UNIVERSIDAD DEL SINÚ ELIAS BECHARA ZAINÚM

SECCIONAL MONTERIA

HISTORIAS CLINICAS

VALERIA MILLAN COGOLLO

SEPTIMO SEMESTRE
CIRUGIA

DR. WILFRIDO ROMERO

MONTERÍA – CÓRDOBA
2018
 IDENTIFICACIÓN

Nombre: Carlos Manuel Bolaños Castillo

Observación: 8
Edad: 68 años
ID: -------
Género: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil:
Religión: Evangélica
Escolaridad: Ninguna
Nacimiento: San Bernardo del viento
Residente: Canalete
Dirección: Canalete
Ocupación: Jornalero
Régimen de seguridad social: Subsidiado
Entidad: Confacor
Remisión: E.S.E camu de canalete
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: Alta
Acompañante: Luci Bolaños
Parentesco: Hija
Vía de ingreso: Urgencias
Fecha de ingreso: 10/09/18 (8:00 am)
Lugar de realización de la historia clínica: Hospital San Jerónimo
Fecha y hora de realización de la historia clínica: 11/09/18 (6:30 am)

 MOTIVO DE CONSULTA: Me duele la barriga

 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 68 años de edad con cuadro

clínico de aproximadamente 48 horas de evolución consistente en dolor
periumbilical que migra a fosa iliaca derecha de tipo sordo con una intensidad
5/10 en la escala del dolor que no se irradia a ningún sitio y se alivia en
posición decúbito supino, concomitante con anorexia y vómitos en 4 ocasiones
de contenido alimentario y cantidad variable por lo que es remitido desde el
E.S.E camu de canalete al hospital san jerónimo para ayuda medica
especializada

ANTECEDENTES:

- PERSONALES:

Patológicos: HTA desde hace 7 años tratada con Losartan 50mg, Enalapril
5mg, ASA 100mg y Amlodipino de 5mg.
 Alérgicos: Niega

Traumatológicos: TCE por caída de un caballo hace 8 años

Fractura de tibia hace 6 años por accidente en motocicleta.

Transfusionales: Niega

Hospitalarios: 3 hospitalizaciones.

Quirúrgicos: Herniorrafia inguinal izquierda hace 4 años.

Infeccioso: chikungunya hace 4 años

Toxicos: niega

Estilo de vida: hace ejercicio moderado diariamente durante media hora.

- FAMILIARES: Niega

- PSICOSOCIALES: Niega

 REVISION POR SISTEMAS:

 NERVIOSO: Refiere haber presentado convulsiones con posterior perdida

de la consciencia.

 SENSORIAL: No refiere alteraciones de este sistema.

 MUSCULAR: niega alteraciones de este sistema.

 OSEO: niega alteraciones de este sistema.

 ARTICULAR: niega alteraciones de este sistema.

 CARDIOVASCULAR: niega alteraciones de este sistema.

 RESPIRATORIO: niega alteraciones de este sistema.

 DIGESTIVO: Niega alteraciones de este sistema.

 Genital: niega
  URINARIO: niega alteraciones de este sistema.

 PSIQUISMO: niega alteraciones de este sistema.

 EXAMEN FÍSICO:

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PACIENTE.

Paciente en buenas condiciones generales, de hábito constitucional normolineo
orientada en persona, tiempo y espacio, atenta durante todo el interrogatorio, su
expresión verbal es clara y coherente, la piel se observa hidratada de color
uniforme y no se observan anomalías morfológicas.

SIGNOS VITALES:

TA: 150/80mmhg FC: 80 lpm FR: 15 rpm

T°: 37,5° C

CABEZA

Cabeza y bóveda craneana normocefálica, no se encuentran malformaciones. Se

encuentra cabellos bien implantado, se encuentran conservadas las estructuras
óseas, no se perciben fisuras, hundimientos ni tumoraciones. La cara se encuentra
simétrica, sin coloraciones anormales ni tumoraciones, ojos simétricos conjuntivas
hiperémicas y húmedas; escleras anictericas, cornea lisa y transparente; pupilas
redondas, simétricas, isocóricas con 2mm de diámetro, normoreactivas a la luz. Se
observa simetría de los labios y mucosa bucal húmeda.

CUELLO

A la inspección se encontró cuello cilíndrico, simétrico, tráquea centrada, sin

presencia de masas ni ingurgitación yugular. A la palpación no se encuentran
masas ni adenomegalias y a la auscultación no se encuentran soplos.

TORAX

Se observa tórax simétrico sin presencia de deformaciones o cicatrices, no se

evidencia tirajes. A la palpación no se encuentran masas y megalias, a la
percusión se encuentran ruidos resonantes en ambos campos pulmonares y la
matidez cardíaca del tercer al quinto espacio intercostal izquierdo. A la
auscultación se encuentra murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se auscultan ruidos agregados. A la auscultación se encuentra
ruidos cardiacos normofoneticos, rítmicos sin soplos ni ruidos agregados.

ABDOMEN

Abdomen plano, simétrico sin presencia de alteraciones morfológicas o cicatrices.

a la auscultación se encuentran ruidos hidroaéreos presentes y no se auscultan
soplos .A la palpación se encuentra doloroso, con defensa muscular en todo el
territorio abdominal con predominio de fosa iliaca derecha, se encuentran signos
de bloomberg, rovsing y dumphy positivos.

EXTREMIDADES Y VASCULAR PERIFERICO

Miembros superiores no presentan cambios en la consistencia de la piel,

coloración, nevus, ni ulceras, no se observa deformidad en las articulaciones, no
presenta dedos en palillo de tambor, estado de los músculos eutróficos, se
observa simetría en longitud y diámetro de los miembros y se encuentra un
llenado capilar normal.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Apendicitis

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hemograma
- Ecografía

MANEJO MEDICO:

- Hidratación
- Analgesia
- Antibioticoterapia
- Suspender antiagregante.

MANEJO QUIRURGICO:

- Apendicectomia urgente.