GUÍA CLÍNICA

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS

NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

(SOCLARTD)

Nuria Ruiz López

Beatriz Martínez Rafael

Rodrigo Poves Álvarez

Félix Buisán Garrido

 2

Autores:

Nuria Ruiz López

Beatriz Martínez Rafael

Rodrigo Poves Álvarez

Félix Buisán Garrido

 3

ÍNDICE Pág.

PREFACIO 4

INTRODUCCIÓN 5

BASES FISIOLÓGICAS PARA EL USO DE ANTIEMÉTICOS 5

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN ADULTOS 6

Antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3) 6

Droperidol 7

Dexametasona 7

Metoclopramida 7

Otros tratamientos 8

Técnicas no farmacológicas 8

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN NIÑOS 8

FACTORES DE RIESGO EMÉTICO 9

Dependientes del paciente 9

Dependientes de la anestesia 10

Dependientes de la cirugía 11

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMÉTICO 11

PROFILAXIS RECOMENDADA PARA LAS NVPO 12

Riesgo emético muy bajo 12

Riesgo emético bajo 12

Riesgo emético moderado 12

Riesgo emético alto 13

Riesgo emético muy alto 13

TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS NVPO 13

Pacientes que no recibieron profilaxis 14

Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona o droperidol 14

Pacientes donde falla la profilaxis con antagonistas de los receptores de la serotonina 14

Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona y

antagonistas de los receptores de la serotonina 14

Pacientes donde falla la profilaxis con droperidol y

antagonistas de los receptores de la serotonina 14

Pacientes con náuseas y vómitos persistentes 14

CONCLUSIONES 15

BIBLIOGRAFÍA 16
 4

PREFACIO

Se estima que alrededor de uno de cada tres pacientes sometidos a cirugía y

anestesia experimentará náuseas, vómitos o ambos, en las horas o días posteriores a la

intervención. Los pacientes describen que las náuseas y los vómitos postoperatorios son

mas desagradables incluso que el dolor posquirúrgico, por lo que no es de extrañar que

la prevención y el tratamiento adecuado de las náuseas y vómitos mejore la satisfacción

de los enfermos. Los vómitos incrementan el riesgo de aspiración y se han asociado a

diferentes complicaciones (dehiscencia de suturas, rotura esofágica, enfisema

subcutáneo, neumotórax, etc.). Además, las náuseas y vómitos postoperatorios,

frecuentemente, retrasan el alta hospitalaria. Por tanto, éste es un asunto que interesa al

anestesiólogo y por este motivo se ha elaborado esta guía clínica que, de manera

esquemática y útil, pretende hacer llegar las últimas recomendaciones propuestas en la

literatura. Es intención de la SOCLARTD editar guías de práctica clínica basadas en la

evidencia científica, siendo esta Guía de PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS NÁUSEAS

Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS el primer exponente. En este compromiso estamos

todos.

Dr. Félix Buisán Garrido

Presidente de la SOCLARTD

Valladolid, septiembre de 2004

 5

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) han sido descritos como “el

pequeño gran problema”1,2, tan antiguo como la propia cirugía. Consultando la base de

datos MEDLINE aparecen más de 300 publicaciones, sólo en el año 2003, dedicadas al

tema. Aunque recientemente han sido divulgadas diferentes guías de consenso3,4,5, la

estrategia para la prevención y el tratamiento de NVPO sigue siendo aún controvertida.

La incidencia de NVPO es del 10% en la Unidad de Recuperación Postanestésica

(URPA) y alcanza el 30% durante las primeras 24 horas de postoperatorio6.

Considerando ambos términos por separado, la incidencia de náuseas es del 20% en la

URPA y alcanza el 50% en las primeras 24 horas; los vómitos acontecen en un 5% de los

pacientes en la URPA y en un 25% en el primer día de postoperatorio7. Cuando se

desarrollan NVPO después de cirugía ambulatoria, muchos pacientes experimentan el

primer episodio cuando ya han recibido el alta8.

BASES FISIOLÓGICAS PARA EL USO DE ANTIEMÉTICOS

El vómito es el resultado de un proceso complejo en el que se diferencian tres

componentes principales que conforman el reflejo emético9-11:

a) El centro coordinador, denominado “centro del vómito”. Se encuentra

localizado bilateralmente en la formación reticular lateral de la médula.

b) Los impulsos aferentes que proceden de faringe, tracto gastrointestinal,

mediastino, centros corticales superiores (visual, olfatorio, gustativo, límbico y

vestibular) y de la zona quimiorreceptora gatillo (ZQG). Esta zona se sitúa en

el área postrema en la parte caudal del IV ventrículo, próxima al centro del

vómito, y no posee protección de la barrera hematoencefálica, estando

expuesta, por tanto, a sustancias endógenas y exógenas. La ZQG procesa los

estímulos a través de diversos receptores: adrenalina, acetilcolina,

 6

noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, sustancia P, endorfinas y

opioides. Otras sustancias, como los agentes quimioterápicos, pueden actuar

sobre la ZQG sin precisar receptores específicos. Los antieméticos actualmente

disponibles actúan bloqueando uno o más de los cuatro sistemas receptores

mayores implicados en la etiología de las NVPO: dopaminérgico (D2),

colinérgico (muscarínico), histaminérgico (H1) y serotoninérgico (5-HT3).

c) Los impulsos eferentes que se vehiculan a través de los nervios vago, frénico y

los espinales de la musculatura abdominal.

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN ADULTOS

El uso profiláctico de antieméticos tiende a ser el estándar, más que el

tratamiento de las náuseas y vómitos una vez establecidos9, especialmente en pacientes

de alto riesgo emético12. La utilización preferente de unos medicamentos con respecto a

otros, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de las NVPO, viene determinada por

su eficacia, vida media, reacciones adversas y coste del fármaco13. En conclusión, la

relación coste-efectividad de los distintos antieméticos es la que va a marcar su utilidad.

Antagonistas de los receptores de la serotonina (5-HT3)

Los miembros de este grupo (ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón),

ejercen sus efectos mediante la unión a receptores 5-HT3 en la ZQG y en las aferencias

vagales en el tracto intestinal. No se han demostrado diferencias entre ellos, en cuanto a

eficacia y perfil de seguridad. Son fármacos que para ser efectivos deben administrarse

al final de la cirugía14,15. Carecen de interacciones medicamentosas de importancia y son

bien tolerados. El ondansetrón es más efectivo como antiemético que como

antinauseoso16. Respecto a la dosis óptima de ondansetrón, ésta varía entre 4-8 mg iv17.
 7

Droperidol

Ha demostrado ser un fármaco eficaz en la profilaxis de las NVPO18,19. Debido a su

corta vida media se debe administrar al final de la cirugía4. El droperidol es igual de

efectivo que el ondansetrón en la profilaxis de las NVPO20. A dosis altas (> 1,25 mg) es

capaz de producir sedación y reacciones extrapiramidales. Sin embargo, cuando se

administra a dosis bajas (0,625-1,25 mg), no presenta diferencias, con respecto al

ondansetrón, en la incidencia de efectos secundarios18. Comunicaciones aisladas sobre

problemas cardiacos (prolongación del intervalo QT y arritmias graves) han hecho que la

Food and Drug Administration (FDA) norteamericana, recomiende la realización de un

ECG antes y después de la administración de droperidol, aunque sea a dosis bajas.

Aunque un reciente análisis sugiere que incluso dosis bajas de droperidol (1,25 mg o

menos, por vía iv) pueden prolongar el intervalo QT21, esto no parece tener relevancia

clínica, no habiendo ni un solo caso comunicado sobre problemas cardiacos asociados a

estas dosis. A pesar de todo, muchas farmacias de los hospitales han retirado el fármaco.

En España, el droperidol se ha dejado de comercializar, desapareciendo del

armamentarium del anestesiólogo, pudiéndose conseguir, en el momento actual,

únicamente como medicación extranjera.

Dexametasona

Previene las NVPO, cuando se administra como profilaxis en dosis de 8-10 mg22.

Recientemente, se ha señalado que dosis bajas de dexametasona (2,5-5 mg) son igual

de efectivas23,24. El momento más adecuado para su administración es antes de la

inducción anestésica25. No se han comunicado efectos adversos a las dosis utilizadas para

el tratamiento de las NVPO.

Metoclopramida

Es un procinético que bloquea los receptores D2 en el tracto gastrointestinal y

centralmente en la ZQG y área postrema. A pesar de ser el fármaco más ampliamente

utilizado en nuestro medio como antiemético, no ha demostrado ser adecuado para la

 8

profilaxis o tratamiento de las NVPO26, ni siquiera a dosis altas. En una revisión

sistemática de estudios aleatorizados, controlados con placebo, Henzi et al26 comunicaron

que la metoclopramida no tiene un efecto antinauseoso significativo y el NNT (número

necesario de pacientes a tratar) para prevenir los vómitos fue cercano a 10. Por tanto, no

parecen existir evidencias que apoyen el uso de la metoclopramida para prevenir o tratar

las NVPO, reservándose su prescripción para otras indicaciones.

Otros tratamientos

El midazolam27, la efedrina28, suplementos de oxígeno (80%)29, los antagonistas

de los receptores NK-130,31, la escopolamina transdérmica32 y los antihistamínicos33 han

demostrado ser eficaces en la prevención de las NVPO. No obstante, el papel de cada uno

de ellos en el control de las NVPO está todavía poco claro. Podrían ser útiles en

situaciones en las que el mecanismo de producción de los vómitos tuviera cierta

especificidad [ej., los antihistamínicos (dexclorfeniramina, dimenhidrinato) para el control

de los vómitos tras cirugía de oído medio].

Técnicas no farmacológicas

Entre las técnicas no farmacológicas que han sido usadas para la profilaxis de las

NVPO se incluyen: acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea, acupresión y la

hipnosis. Se muestran eficaces si se practican previamente a la cirugía. En la prevención

de las NVPO, estos métodos resultan ser superiores al placebo, durante un periodo

limitado en el postoperatorio inmediato (6 primeras horas del postoperatorio)34,35. A

diferencia de los adultos, la población pediátrica no parece ser beneficiada con dichos

procedimientos36.

PROFILAXIS ANTIEMÉTICA EN NIÑOS

Los niños, más que los adultos, han demostrado ser candidatos a la profilaxis de

las NVPO, debido a su mayor frecuencia de NVPO (2 veces más que los adultos)37.
 9

Se han propuesto varios fármacos con propiedades antieméticas para su uso en

pediatría: ondansetrón (50-100 µg/Kg), dolasetrón (350 µg/Kg), dexametasona (150

µg/Kg) y droperidol (50-75 µg/Kg). En contraposición a los adultos, en los pacientes

pediátricos parece ser más efectiva la profilaxis con los antagonistas de la serotonina que

con el resto de los fármacos3.

FACTORES DE RIESGO EMÉTICO (Tabla I)

Dependientes del paciente

Sexo

Las mujeres tienen entre dos y tres veces más riesgo de padecer NVPO que los

hombres. La influencia que podría tener el momento del ciclo menstrual en este hecho es

controvertida y requiere de futuras investigaciones38. No existen diferencias entre sexos

antes de la pubertad39.

Antecedentes eméticos

Los pacientes con historia previa de cinetosis o episodios anteriores de NVPO

padecen con más frecuencia NVPO40.

Edad

La incidencia de NVPO es mayor durante la infancia, alcanzando su máxima

frecuencia en la pubertad13. En el caso de adultos, existen discrepancias con respecto a

la influencia de la edad sobre la aparición de NVPO41.

No tabaquismo

Existe consenso, según el resultado de diversos estudios, de la acción protectora

del tabaquismo en la aparición de NVPO40.

 10

Dependientes de la anestesia

Opioides

La administración de opioides en el período perioperatorio está implicada en una

mayor incidencia de NVPO13. Por otra parte, una analgesia insuficiente en el

perioperatorio induce con mayor frecuencia NVPO11.

Óxido nitroso

La no utilización de óxido nitroso durante la anestesia general reduce el riesgo de

NVPO, pero exclusivamente en el caso de procedimientos con alto riesgo emético41.Sin

embargo, este hecho podría estar relacionado más con el uso de altas concentraciones de

oxígeno inspirado que con un efecto directo de la ausencia de óxido nitroso42.

Anestésicos halogenados

Su uso podría estar relacionado con un aumento de la incidencia de NVPO durante

el periodo postoperatorio inmediato (dentro de las 2 primeras horas)43.

Anticolinesterásicos

El efecto de la utilización de neostigmina como agente de reversión del bloqueo

neuromuscular sobre la aparición de NVPO es controvertido. Hay autores que encuentran

un aumento de la incidencia, tanto en niños44 como en adultos45, en contraposición a

otros que no hallan diferencias46.

Propofol

Cuando es utilizado únicamente para la inducción anestésica no tiene ninguna

influencia sobre la aparición de NVPO, pero si se realiza el mantenimiento anestésico con

propofol se produce una disminución en la incidencia de NVPO durante las primeras 6

horas del postoperatorio47.

 11

Dependientes de la cirugía

Duración de la cirugía

Por cada 30 minutos de incremento en la duración de la cirugía, el riesgo de NVPO

aumenta alrededor de un 60%11.

Tipo de cirugía

Algunos tipos de cirugía podrían estar relacionados con una mayor incidencia de

náuseas y vómitos postoperatorios: cirugía laparoscópica, cirugía abdominal, cirugía

ginecológica mayor, cirugía de oído y nariz, neurocirugía, cirugía de mama, cirugía del

estrabismo y cirugía plástica41.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMÉTICO

Para el manejo correcto de las NVPO es preciso identificar a los pacientes de

riesgo emético, con el fin de adecuar la profilaxis y tratamiento según criterios de coste-

efectividad. Se han elaborado diferentes escalas de clasificación11,40,41 que identifican qué

pacientes necesitarán medicación para las NVPO. Siguiendo las recomendaciones de

Apfel40,41, proponemos una escala de estratificación de riesgo emético que combina

cuatro factores:

1. Sexo femenino o edad menor de 18 años.

2. Antecedentes de NVPO previos o cinetosis.

3. No fumador.

4. Necesidad de opioides postoperatorios.

Estos factores nos permiten clasificar a los pacientes en 5 grupos, según el riesgo

previsto de sufrir NVPO:

1. Muy bajo (<10%): 0 factores de riesgo

2. Bajo (10-30%): 1 factor de riesgo

 12

3. Moderado (30-50%): 2 factores de riesgo

4. Alto (50-70%): 3 factores de riesgo

5. Muy alto (>70%): 4 factores de riesgo

PROFILAXIS RECOMENDADA PARA LAS NVPO

Riesgo emético muy bajo

No todos los enfermos van requerir profilaxis antiemética. La profilaxis universal

no es coste-efectiva y es improbable que se beneficien pacientes con muy bajo riesgo,

salvo aquellos en los que los vómitos postoperatorios pudieran afectar seriamente los

resultados de una intervención.

Riesgo emético bajo

Está indicada la profilaxis con un único fármaco: dexametasona, droperidol u

ondansetrón. Los tres fármacos parecen tener similar eficacia, siendo los dos primeros

más baratos.

Riesgo emético moderado

Puede utilizarse como profilaxis un régimen combinado de fármacos48,49, o bien un

régimen multimodal50:

Régimen combinado

Consiste en la asociación de dos antieméticos de los tres propuestos

anteriormente. Aunque la combinación más barata es, sin duda, dexametasona más

droperidol, se ha demostrado que es más eficaz51 y, probablemente, más coste-efectiva52

la combinación ondansetrón más droperidol o bien ondansetrón más dexametasona.

 13

Régimen multimodal

Otra alternativa para la profilaxis de las NVPO en pacientes con riesgo moderado

es la utilización de un solo fármaco (dexametasona, droperidol u ondansetrón),

asociando una técnica anestésica no emetizante (preferiblemente anestesia regional y, si

se precisa anestesia general, evitar anestesia inhalatoria, evitar óxido nitroso, asociar

analgésicos antiinflamatorios para disminuir la dosis de opioides, etc.).

Riesgo emético alto

Se recomienda un manejo multimodal, con la asociación de dos fármacos

(ondansetrón más dexametasona u ondansetrón más droperidol) junto con una técnica

anestésica no emetizante.

Riesgo emético muy alto

Además de las asociación de fármacos y una técnica anestésica no emetizante, se

deben utilizar otras medidas que pueden disminuir la incidencia de NVPO: utilizar oxígeno

a concentraciones elevadas (> 80%), hidratación adecuada, ansiolisis, evitar

movimientos bruscos, etc.).

TRATAMIENTO DE RESCATE DE LAS NVPO

Existen situaciones en las que las náuseas y los vómitos persisten o se repiten

durante el postoperatorio a pesar de una adecuada profilaxis. Dependiendo del tipo de

paciente, el tratamiento de rescate será distinto. Deben seguirse las siguientes

recomendaciones:

1. Comprobar que la profilaxis ha sido adecuada (dosis/peso).

2. Tratar con un fármaco diferente al utilizado en profilaxis.

3. Repetir la dosis de antiemético según su vida media:

a. Ondansetrón: Repetir a las 6 horas53 .

b. Dexametasona: No repetir dosis (su efecto dura 36 h).

 14

c. Droperidol: Repetir a las 12 horas si es necesario.

Pacientes que no recibieron profilaxis

Se aconseja administrar pequeñas dosis de antagonistas de los receptores de la

serotonina54, una cuarta parte de la dosis aplicada en la profilaxis55: ondansetrón, 1 mg;

granisetrón, 0,1 mg o tropisetrón, 0,5 mg. El droperidol (1,25 mg) parece tener menor

efecto antiemético que el ondansetrón, pero su eficacia antinauseosa es mayor18,19.

Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona o droperidol

Se recomienda aplicar pequeñas dosis de antagonistas de los receptores de la

serotonina56.

Pacientes donde falla la profilaxis con antagonistas de los receptores de la

serotonina

Administrar dexametasona o droperidol.

Pacientes donde falla la profilaxis con dexametasona y antagonistas de los

receptores de la serotonina

Se recomienda hacer uso de otros antieméticos, tales como droperidol57.

Pacientes donde falla la profilaxis con droperidol y antagonistas de los

receptores de la serotonina

Se recomienda administrar dexametasona.

Pacientes con náuseas y vómitos persistentes

Cuando a pesar de la aplicación del protocolo anterior persisten las NVPO, se

recomienda iniciar otro tipo de medidas antieméticas alternativas, tales como propofol

(20 mg iv), si el paciente se encuentra aún en una URPA58,59. La naloxona a dosis de 0,25

µg/kg/h puede disminuir los vómitos inducidos por opioides sin eliminar la analgesia60.
 15

También podría valorarse la utilización de antihistamínicos tras cirugía vestibular o

efedrina en caso de hipotensión arterial.

CONCLUSIONES

Debido a que la etiología de las NVPO es multifactorial, y que hay evidencia de

que una terapia combinada es más efectiva que el empleo de un simple agente, una

aproximación multimodal debería ser adoptada48-50 (figura 1). Primero, los pacientes de

alto riesgo deben ser identificados; segundo, se deben dar los pasos para reducir el

riesgo basal y, por último, considerar el uso de una combinación de antieméticos.

Un reciente ensayo multicéntrico (el más grande que se ha hecho sobre la

materia) con más de 5.000 pacientes quirúrgicos de hospitales de toda Europa,

demuestra y confirma que hay maneras económicas y efectivas para reducir las NVPO.

En este trabajo, Apfel et al61 evalúan, entre otras intervenciones, la eficacia del

droperidol, dexametasona y ondansetrón. Los autores encuentran que los tres fármacos

poseen una eficacia antiemética similar. Además, en este trabajo se corrobora el efecto

antiemético del propofol (en comparación con los anestésicos halogenados) cuando se

emplea para el mantenimiento de la anestesia. En cambio, el efecto del óxido nitroso y el

oxígeno sobre las NVPO no parece tener relevancia clínica. Finalmente, y desde una

perspectiva coste-beneficio, los datos disponibles actualmente nos indican que hay que

ser cautos en el uso de antagonistas de los receptores de la serotonina (unas 10 veces

más caros) para la profilaxis antiemética de rutina62.

 16

BIBLIOGRAFÍA

1. Kapur PA. The big “little problem” (editorial). Anesth Analg 1991; 73: 243-
245.

2. Fisher DM. The big little problem of postoperative nausea and vomiting: do we
know the answer yet? Anesthesiology 1997; 87: 1271-1273.

3. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S et al. Consensus
guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg
2003; 97: 62-71.

4. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and

vomiting: evidence from systematic reviews, I: efficacy and harm of
antiemetic interventions, and methodological issues. Acta Anaesthesiol Scand
2001; 45: 4-13.

5. Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative nausea and

vomiting: evidence from systematic reviews, II: recommendations for
prevention and treatment, and research agenda. Acta Anaesthesiol Scand
2001; 45: 14-19.

6. Junger A, Hartmann B, Benson M, Schindler E, Dietrich G, Jost A et al. The use

of an anesthesia information management system for prediction of antiemetic
rescue treatment at the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2001; 92:
1203-1209.

7. Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S. A survey of postoperative nausea

and vomiting. Anaesthesia 1997; 52: 443-449.

8. Carrol NV, Miederhoff P, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and
vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;
80: 903-909.

9. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting: its etiology,
treatment and prevention. Anesthesiology 1992; 77: 162-184.

10. Figueredo E. Náuseas y vómitos postoperatorios. Controversias, evidencias y

nuevos fármacos. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 81-89.

11. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be
predicted? Anesthesiology 1999; 91: 109-118.

12. Hill RP, Lubarsky DA, Phillips-Butte B, Fortney JT, Creed MR, Glass PS et al.
Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with ondansetron,
droperidol or placebo. Anesthesiology 2000; 92: 958-967.

13. Watcha MF. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiology Clin N Am

2002; 20: 709-722.

14. Sun R, Klein KW, White PF. The effect of timing of ondansetron administration
in outpatients undergoing otolaryngologic surgery. Anesth Analg 1997; 84:
331-336.

15. Graczyk SG, McKenzie R, Kallar S, Hickok CB, Melson T, Morrill B et al.
Intravenous dolasetron for the prevention of postoperative nausea and
 17

vomiting after outpatient laparoscopic gynecologic surgery. Anesth Analg

1997; 84: 325-330.

16. Tramer MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy, dose-response,
and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and
vomiting: a qualitative systematic review of randomized placebo-controlled
trials. Anesthesiology 1997; 87: 1277-1289.

17. Zarate E, Watcha MF, White PF, Klein KW, SA Rego M, Stewart DG. A
comparison of the cost and efficacy of ondansetron versus dolasetron for
antiemetic prophylaxis. Anesth Analg 2000; 90: 1352-1358.

18. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and
safety of ondansetron, droperidol and metoclopramide for preventing
postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:
1370-1379.

19. Fortney JT, Gan TJ, Graczyk S, Wetchler B, Melson T, Khalil S et al. A
comparison of efficacy, safety, and patient satisfaction of ondansetron versus
droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical procedures: S3A-409
and S3A-410 Study Groups. Anesth Analg 1998; 86: 731-738.

20. Henzi I, Sonderegger J, Tramer MR. Efficacy, dose response and adverse
effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Can
J Anaesth 2000; 47: 537-551.

21. Zhang Y, Luo Z, White PF. A model for evaluating droperidol’s effect on the
median QTc interval. Anesth Analg 2004; 98: 1330-1335.

22. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of

postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth
Analg 2000; 90: 186-194.

23. Liu K, Hsu CC, Chia YY. The effective dose of dexamethasone for antiemesis
after major gynaecological surgery. Anesth Analg 1999; 89: 1316-1318.

24. Wang JJ, Ho ST, Lee SC, Liu YC, Ho CM. The use of dexametasone for
preventing postoperative nausea and vomiting in females undergoing
thyroidectomy: a dose-ranging study. Anesth Analg 2000; 91: 1404-1407.

25. Wang JJ, Ho ST, Tzeng JI, Tang CS. The effect of timing of dexametasone
administration on its efficacy as a prophylactic antiemetic for postoperative
nausea and vomiting. Anesth Analg 2000; 91: 136-139.

26. Henzi J, Walder B, Tramer MR. Metoclopramide in the prevention of

postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of
randomized placebo-controlled studies. Br J Anaesth 1999; 83: 761-771.

27. Splinter WM, MacNeill HB, Menard EA, Rhine EJ, Roberts DJ, Gou MH.
Midazolam reduces vomiting after tonsillectomy in children. Can J Anaesth
1995; 42: 201-203.

28. Naguib K, Osman HA, Al-Khayat HC, Zikri AM. Prevention of post-operative
nausea and vomiting following laparoscopic surgery: ephedrine vs propofol.
Middle East J Anesthesiol 1998; 14: 219-230.
 18

29. Goll V, Akca O, Greif R, Freitag H, Arkilic CF, Scheck T et al. Ondansetron is no
more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2001; 92: 112-117.

30. Diemunsch P, Schoeffler P, Bryssine B, Cheli-Muller LE, Lees J, McQuade BA et

al. Antiemetic activity of the NK-1 receptor antagonist GR205171 in the
treatment of established postoperative nausea and vomiting after major
gynaecological surgery. Br J Anaesth 1999; 82: 274-276.

31. Gesztesi Z, Scuderi PE, White PF, Wright W, Wender RH, D’Angelo R et al.
Substance P (Neurokinin-1) antagonist prevents postoperative vomiting after
abdominal hysterectomy procedures. Anesthesiology 2000; 93: 931-937.

32. Kranke P, Morin AM, Roewer N, Wulf H, Eberhart LH. The efficacy and safety of
transdermal scopolamine for the prevention of postoperative nausea and
vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2002; 95: 133-143.

33. Rowbothan DJ. Current management of postoperative nausea and vomiting. Br

J Anaesth 1992; 69 (7 Suppl 1): 46S-59S.

34. Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi P, Loskota W et al. The use of
transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and
vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 629-635.

35. Enqvist B, Bjorklund C, Engman M, Jakobsson J. Preoperative hypnosis

reduces postoperative vomiting after surgery of the breasts: a prospective,
randomized and blinded study. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1028-1032.

36. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent

postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88:
1362-1369.

37. Lerman J. Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and
vomiting. Br J Anaesth 1992; 69 (7 Suppl 1): 24S-32S.

38. Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker CA. Postoperative nausea and vomiting in

regional anesthesia: a review. Anesthesiology 2003; 98: 530-547.

39. Rowley MP, Brown TCK. Postoperative vomiting in children. Anaesth Intensive
Care 1982; 10: 309-313.

40. Apfel CC, Greim CA, Haubitz I, Goepfert C, Usadel J, Sefrin P et al. A riskscore
to predict the probability of postoperative nausea and vomiting in adults. Acta
Anesthesiol Scand 1998; 42: 495-501.

41. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score
for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-
validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.

42. Divatia JV, Vaydia JS, Badwe RA, Hawaldar RW. Omission of nitrous oxide
during anesthesia reduces the incidence of postoperative nausea and
vomiting: a meta-analysis. Anesthesiology 1996; 85: 1055-1062.

43. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S et al. Volatile
anaesthesics may be the main cause of early but not delayed postoperative
vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002;
88: 659-668.
 19

44. Watcha MF, Safavi FZ, McCulloch DA, Tan TS, White PF. Effect of antagonism
of mivacurium-induced neuromuscular-block on postoperative emesis in
children. Anesth Analg 1995; 80: 713-717.

45. Ding Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium during laparoscopy surgery:
effect of reversal drugs on postoperative recovery. Anesth Analg 1994; 78:
450-454.

46. Nelskyla K, Yli-Hankala A, Soikkeli A, Korttila K. Neostigmina with

glycopirrolate does not increase the incidence of severity of postoperative
nausea and vomiting in outpatients undergoing gynaecological laparoscopy. Br
J Anaesth 1998; 81: 757-760.

47. Tramer M, Moore A, McQuay H. Propofol anesthesia and postoperative nausea

and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled
studies. Br J Anaesth 1997; 78: 247-255.

48. Habib AS, Gan TJ. Combination therapy for postoperative nausea and
vomiting: a more effective prophylaxis? Ambulatory Surg 2001; 9: 59-71.

49. Eberhart LM, Morin AM, Bothner U, Georgieff M. Droperidol and 5-HT3-
receptor antagonists, alone or in combination, for prophylaxis of postoperative
nausea and vomiting: a metanalysis of randomized controlled trials. Acta
Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1252-1257.

50. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR. Multimodal antiemetic management
prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy. Anesth
Analg 2000; 91: 1408-1414.

51. Sanchez-Ledesma MJ, Lopez-Olaondo L, Pueyo FJ, Carrascosa F, Ortega A. A

comparison of three antiemetic combinations for the prevention of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2002; 95: 1590-1595.

52. Pueyo FJ, Lopez-Olaondo L, Sanchez-Ledesma MJ, Ortega A, Carrascosa F.

Cost-effectiveness of three combinations of antiemetics in the prevention of
postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2003; 91: 589-592.

53. Kovac AL, O´Connor TA, Pearman MH, Kekoler LJ, Edmonton D, Baughman VL
et al. Efficacy of repeat intravenous doping of ondansetron in controlling
postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-
controlled multicenter trial. J Clin Anesth 1999; 11: 453-459.

54. Kazemi-Kjellberg F, Henzi I, Tramer MR. Treatment of established

postoperative nausea and vomiting: a quantitative systemic review. BMC
Anesthesiol 2001; 1: 2.

55. Tramer M, Moore RA, Reynols DJM, McQuay HJ. A quantitative systemic review
of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting.
BMJ 1997; 314: 1088-1092.

56. Scuderi PE, James RL, Harris L, Mims GR. Antiemetic prophylaxis does not
improve outcomes after outpatient surgery when compared to symptomatic
treatment. Anesthesiology 1999; 90: 360-371.
 20

57. Kreisler NS, Spiekermann BF, Ascari CM, Rhyne HA, Kloth RL, Sullivan LM et
al. Small-dose droperidol effectively reduces nausea in a general surgical adult
patient population. Anesth Analg 2000; 91: 1256-1261.

58. Gan TJ, El-Molem H, Ray J, Glass PSA. Patient-controlled antiemesis.

Anesthesiology 1999; 90: 1564-1570.

59. Gan TJ, Glass PSA, Howed ST, Canada AT, Grant AP Ginsberg B.
Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50%
reduction in postoperative nausea. Anesthesiology 1997; 87: 779-784.

60. Gan TJ, Ginsberg B, Glass PS, Fortney J, Jhaveri R, Perno R. Opioid-sparing
effects of a low-dose infusion of naloxone in patient-administered morphine
sulphate. Anesthesiology 1997; 87: 1075-1081.

61. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I et al. A factorial
trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and
vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-2451.

62. White PF. Prevention of postoperative nausea and vomiting: a multimodal

solution to a persistent problem. N Engl J Med 2004; 350: 2511-2512.
 21

Tabla I
Factores de riesgo para náuseas y vómitos postoperatorios

Dependientes del paciente Dependientes de la anestesia Dependientes de la cirugía

1. Sexo femenino 1. Opioides 1.Cirugía de larga duración

2. Historia de NVPO o cinetosis 2. Óxido nitroso 2. Tipo de cirugía: ORL, mama,

3. Infancia 3. Anestésicos halogenados estrabismo, intraabdominal,

4. No tabaquismo 4. Neostigmina plástica, laparoscópica

 Figura 1. Guía para la profilaxis y tratamiento antiemético 22

Riesgo de NVPO previsto

Riesgo muy bajo Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto Riesgo muy alto
moderado

No profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis Profilaxis

Un fármaco: Dos fármacos: Un fármaco + Dos fármacos + Dos fármacos +

Dexametasona o Ondansetrón + Técnica anestésica no Técnica anestésica no Técnica anestésica no
emetizante. Considerar emetizante. Considerar emetizante. Considerar
Droperidol u Dexametasona o
anestesia regional anestesia regional anestesia regional
Ondansetrón Droperidol +
Otras medidas

Tratamiento Tratamiento

Si vómitos: Un fármaco
Ondansetrón 1-4 mg (Diferente a los utilizados
Si náuseas: en la profilaxis)
Droperidol 1,25 mg

Persistencia de NVPO

Propofol, 20 mg. iv (perfusión si el efecto es pasajero)

Naloxona, 0,25 µg/kg/h

Efedrina, 5-10 mg iv (si hipotensión)

Dexclorfeniramina, 5 mg iv (si cirugía vestibular)

Metoclopramida 10 mg iv (sólo si estómago lleno).

NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios