Ética em saúde
A missão da seção Ética em Saúde é de incrementar a qualidade da assistência médica e da capacidade de decisão por parte
de profissionais e pacientes, por meio da divulgação e discussão de temas que envolvem a ética médica, em especial os que
constituem dilemas ou desafios consequentes aos avanços tecnológicos da Medicina.
Reynaldo André Brandt
Paulo Helio Monzillo
Editores da seção
Conflitos de interesses e a
desonestidade das pessoas honestas
Reynaldo André Brandt*
* Neurocirurgião; Presidente do Conselho Deliberativo e do Comitê de Ética Institucional, Sociedade
Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein – SBIBHAE, São Paulo (SP), Brasil.
A crescente necessidade de resolver o dilema entre ra-
cionalizar e racionar os recursos existentes para os cha-
mados cuidados da saúde (incluindo diagnóstico, tra-
tamento, prevenção e reabilitação) vem acompanhada
de um número crescente de estudos sobre os mecanis-
mos que influem no comportamento dos profissionais
da saúde e que influenciam positiva ou negativamente
nos respectivos custos. Em artigo recente(1), Brody cha-
mou a atenção para o custo do desperdício na prática
médica, correspondente aos gastos com procedimentos
que não trazem benefícios aos pacientes, calculados em
30% dos gastos totais em saúde nos Estados Unidos.
Cita, como exemplo, a quimioterapia em altas doses
seguida de transplante de medula óssea para pacientes
com carcinoma de mama metastático, que não trouxe
qualquer benefício para sobrevida e apenas aumentou
o sofrimento das pacientes tratadas. Além do desperdí-
cio, cita as fraudes e os abusos como causas do cresci-
mento exagerado e desnecessário dos custos da saúde
naquele país. Conclui pela necessidade de se desenvol-
ver uma ética própria relativa à gestão de recursos fini-
tos, sem prejuízo aos serviços de comprovada eficácia,
juntamente da prevenção do desperdício e da fraude.
As relações financeiras entre a indústria farmacêu-
tica e os médicos têm sido fortemente criticadas e par-
cialmente responsabilizadas pelo aumento desnecessá-
rio dos custos da medicina, dos respectivos desperdícios
de recursos e de sérios conflitos de interesses. Stelfox et
al.(2) analisaram a literatura médica relativa à segurança
no uso de antagonistas dos canais de cálcio para o trata-
mento da hipertensão arterial. Encontraram uma forte
correlação entre publicações favoráveis ao seu uso e o
suporte financeiro de laboratórios farmacêuticos aos
seus autores, apesar das evidências de que esses medi-
camentos aumentavam o risco de infarto do miocárdio.
Esse suporte financeiro ocorreu sob as formas de pa-
gamentos de viagens, honorários por palestras cientí-
ficas, programas educacionais, fundos para pesquisas,
em­prego ou consultoria.
O mesmo fenômeno foi descrito com relação ao uso
de uma proteína recombinante em artrodeses da colu­­­na
vertebral. Carragee et al.(3) avaliaram 13 estudos pros-
pectivos e controlados, patrocinados pela indústria de
implantes vertebrais. Incluíram 780 pacientes submeti-
dos a artrodeses da coluna vertebral com a utilização da
referida proteína (rhBMP-2) e que foram comparados
a pacientes cujos enxertos ósseos foram obtidos a partir
da crista ilíaca. Esses estudos concluíram que inexistem
eventos adversos. No entanto, comparando os dados
desses artigos com os do Food and Drug Administration
(FDA) e publicações posteriores, foram identificados
eventos adversos em 10 a 50% dos pacientes, depen-
dendo da técnica de abordagem cirúrgica adotada. Em
editorial sobre o assunto, Carragee et al.(4) chamam a
atenção para o elevado risco de conflitos de interesses
e para as limitações dos experimentos clínicos patroci-
nados pela indústria de materiais e de medicamentos.
Co­­­mentam a retórica relativa à honestidade da profis­­­são
médica, sua integridade e a existência de padrões éticos
capazes de impedir desvios do rigor científico em expe-
rimentos clínicos. No entanto, são crescentes as publi-
cações com provas em contrário, tanto nos meios cien­
tíficos como na literatura jornalística e jurídica.
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Em um comunicado especial publicado em 2006,
um grupo de pesquisadores de grandes centros de pes-
quisas norte-americanos apresentou uma proposta de
política de prevenção de conflitos de interesses para
centros médicos acadêmicos(5). Os autores desmisti-
ficam a ideia de que pequenos presentes não influem
no comportamento dos médicos e de que a menção pú-
blica da ausência de conflitos financeiros é suficiente
para garantir a proteção dos interesses dos pacientes.
Trata-se de um conjunto de regras mais rigorosas, com
a finalidade de garantir a idoneidade das pesquisas e
do profissionalismo médicos. Dentre essas regras estão:
proibição do fornecimento de amostras de medicamen-
tos a médicos, substituindo-o pelo fornecimento de
vales para pacientes de baixa renda e que deles neces-
sitem; médicos que tenham relações financeiras com
laboratórios ou que recebam qualquer tipo de benefí-
cios dos mesmos devem ser excluídos de comitês que
decidam sobre a compra de medicamentos; proibição
de patrocínio, direto ou indireto, a cursos de educação
médica continuada, podendo o mesmo ser substituído
pela criação de um fundo único para cursos; profes-
sores e pesquisadores deverão ser proibidos de fazer
propaganda ou divulgação de produtos, assim como de
publicar artigos ou editoriais preparados por escritores-
-fantasmas empregados pela indústria.
Uma ciência relativamente nova, a economia com-
portamental, estuda o comportamento das pessoas na
tomada de decisões econômicas, com base na psicolo-
gia. Inúmeros trabalhos mostram que, quase sempre,
essas decisões são aparentemente irracionais, apesar de
serem previsíveis. No livro Predictably Irrational, Dan
Arieli(6) descreve vários estudos que demonstram essa
aparente irracionalidade, provam o poder das emoções
na tomada de decisões, como estas dependem de alter-
nativas disponíveis e nem sempre comparáveis e como
é comum haver comportamentos desonestos mesmo de
pessoas que se consideram honestas.
Diversos estudos nessa área mostram que as pessoas
gostam de se considerar honestas, ao mesmo tempo em
que têm consciência de que a desonestidade vale a pena
(e, muitas vezes, vale muito a pena). Esses fatos criam
uma tensão psicológica que precisa ser resolvida. As
pessoas agem desonestamente o suficiente para obter
um benefício, mas honestamente o suficiente para se
iludirem de sua integridade moral. Um pouco de deso-
nestidade não chega a comprometer sua autoimagem
positiva. A manutenção de valores morais internali-
zados pelas pessoas promove uma sensação de prazer
ou de recompensa, ativando centros cerebrais como o
núcleo accumbens e o núcleo caudado, tanto como as
bebidas preferidas e os ganhos monetários. Para man-
ter essas recompensas, mesmo diante de um ganho de-
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sonesto, as pessoas lançam mão de mecanismos com-
pensatórios internos. A categorização é o mecanismo
pelo qual as ações são divididas em categorias, havendo
algumas que são aceitáveis e não afetam o sentimento
de autoestima e consideração. Por exemplo, é mais fácil
roubar um lápis de um amigo do que o mesmo valor em
dinheiro, ou aceitar um presente de um representante
de laboratório do que o seu valor em dinheiro. Outra
forma é não ter sua atenção chamada para os próprios
valores éticos, durante o curso de uma ação desones-
ta(7). A desonestidade de uma pessoa ou um grupo de
pessoas não depende apenas da análise do seu custo-be-
nefício, mas também das normas sociais relacionadas à
desonestidade dos demais(8). Sabe-se que as pessoas tra-
paceiam, se tiverem a oportunidade e o incentivo para
fazê-lo. Pessoas que se consideram honestas procuram
limitar suas trapaças, de modo a fazê-lo apenas ocasio-
nalmente. No entanto, se ultrapassarem os limites de
tolerância autoimpostos, fica criada uma nova situação
em que desistem e passam a trapacear sistematicamen-
te, caracterizando um fenômeno do tipo “que se dane”,
como ocorre comumente ao ser quebrada uma dieta
alimentar(9). Pesquisas recentes mostram que a proba-
bilidade de punição é mais importante do que sua se-
veridade(9). Por exemplo, é muito mais provável alguém
passar por um farol vermelho correndo um risco de 5%
e de ser multado em $500,00 do que cometer a mesma
infração com a certeza de ser flagrado mesmo se a multa
for de $25,00. O mesmo princípio vale para a aceitação
de presentes, incentivos ou outras recompensas, desde
que velados ou ainda para a publicação de dados “cien-
tíficos” que não venham a ser contestados ou que não
possam ser confrontados. Por outro lado, a existência
de códigos de conduta ou de honra e a sua aceitação tá-
cita nas organizações comprovadamente reduz os com-
portamentos antiéticos e a tendência das pessoas de se
separarem dos próprios valores morais(10).
Em suma, a desonestidade é um traço humano com-
plexo e dependente de inúmeros fatores que incluem
normas culturais, sociais e a intensidade dos padrões
morais individuais. Sua influência na atividade profis-
sional e científica apenas começa a ser avaliada de ma-
neira objetiva, apesar dos enormes custos humanos e
financeiros.
REFERÊNCIAS
1. Brody H. From an ethics of rationing to an ethics of waste avoidance. N Engl
J Med. 2012;366(21):1949-51.
2. Stelfox HT, Chua G, O’Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate
over calcium-channel antagonists. N Engl J Med. 1998;338(2):101-6.
3. Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. A critical review of recombinant human
bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery: emerging safety concerns
and lessons learned. Spine J. 2011;11(6):471-91. Review.

4. Carragee EJ, Ghanayem AJ, Weiner BK, Rothman DJ, Bono CM. A challenge
to integrity in spine publications: years of living dangerously with the
promotion of bone growth factors. Spine J. 2011;11(6):463-8.
5. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen
JJ, et al. Health industry practices that create conflicts of interest: a
policy proposal for academic medical centers. JAMA. 2006;295(4):
429-33.
6. Ariely D. Predictably irrational: the hidden forces that shape our decisions.
Revised and expanded edition. Harper Perennial: Canada, 2010, p. 384.
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7. Mazar N, Amir O, Ariely D. The dishonesty of honest people: a theory of self-
concept maintenance. J Marketing Res. 2008;45(6):633-44.
8. Gino F, Ayal S, Ariely D. Contagion and differentiation in unethical behavior:
the effect of one bad apple on the barrel. Psychol Sci. 2009;20(3):393-8.
9. Mazar N, Amir O, Ariely A. More ways to cheat. Expanding the scope of
dishonesty. J Marketing Research. 2008;45(6):651-3.
10. Shu LL, Gino F, Bazerman MH. Dishonest deed, clear conscience: when
cheating leads to moral disengagement and motivated forgetting. Pers Soc
Psychol Bull. 2011;37(3):330-49.
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