CLASE-18: LA ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS

Dra. Verónica Vitriol

Psicosis primarias
 ESQUIZOFRENIA
 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES
 TRASTORNO PSICOTICO BREVE
 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO y ESQUIZOFRENIFORME ( trastorno de personalidad
 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Definición
La Esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo cerebral con base genética y ambiental, que se manifiesta
clínicamente en la adolescencia, antes en los hombres que en las mujeres.
A pesar que no tiene síntomas patognomónicos, se alteran casi todas las funciones del aparato mental y también el
desarrollo de la personalidad, produciéndose un quiebre biográfico (discontinuidad).
ENFERMEDAD ENIGMÁTICA
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA ( con muchos avances para entender su neurobiología )
NO TIENE SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS (diversas áreas del aparato mental alteradas)
Historia concepto esquizofrenia
MOREL ( antes del siglo XIX) “ demencia precoz” síntomas de deterioro en pacientes jóvenes que presentaban
además estupor y alteraciones del animo
LA ESQUIZOFRENIA DE KRAEPELIN
KRAEPELIN distinguió
SÍNTOMAS FUNDAMENTALES: repliegue afectivo, indiferencia, falta de voluntad, perturbación del curso del
pensamiento y del razonamiento, “pérdida de la unidad interior”;
SÍNTOMAS ACCESORIOS alucinaciones, ideas delirantes, automatismos gestuales, accesos depresivos o exitatorios,
impulsiones.
DEMENCIA para este autor las alteraciones están en la afectividad, la voluntad y el razonamiento (y en
consecuencia la personalidad) en cambio no están afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientación.
LA ESQUIZOFRENIA DE BLEULER
Consideraba que:
No todas las esquizofrenias eran demencia, ni todas tenían inicio precoz
La disociación / escisión (Spatug) de las funciones mentales el mecanismo principal, producto de una
lesión cerebral
Síntomas primarios: Disgregación del pensamiento ,Autismo
Discordancia ideo-afectiva
Bleuler y las cuatro A
Autismo , Ambivalencia, Alteración de la Asociación y Afectividad (síntomas principales)
Alucinaciones y delirio ( síntomas accesorios)
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ESQUIZOFRENIA DE SCHNEIDER
INTERRUPCION DE LA CONTINUIDAD DEL SUJETO
SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN ( no porque sean patognomónicos de la enfermedad sino porque son muy
frecuentes)
Pensamiento sonoro.
Escuchar voces que discuten entre sí.
Escuchar voces que comentan las propias acciones.
Experimentar influencias corporales (todo lo vivido como hecho por otros).
Robo y otras influencias sobre el pensamiento (sentir que el pensamiento propio es robado o controlado
por otros).
Divulgación del pensamiento (sensación de que los demás escuchan el pensamiento propio).
Percepciones delirantes.
Psicopatología Clásica
Otras características:
Autismo ( Bleuler)
Actos sin proyección en el mañana (Mikowski)
Pérdida de contacto vital con la realidad (Mikowski)
Falta de propositividad vital (Roa)
Resumiendo
Epidemiología
OMS: 16-40 por 100.000 al año utilizando criterios de la CIE 10
Hay diferencias entre países factores de mayor riesgo
Prevalencia mediana entre 1,9 a 4,6 por mil personas
En Chile la prevalencia se estima en un 1% 12 casos nuevos por 1000
Factores de mayor prevalencia:
Migración
Urbanidad
Género masculino
Inicio: 15-35 años
Hombres debutan más precozmente
A menor edad de aparición, peor pronóstico y mayor resistencia al tratamiento
Se asocia a condiciones socioeconómicas dsiminuídas, pero se ve en todos los estratos sociales
Hay una base genética en el origen del trastorno, pero puede encontrarse casos sin antecedentes familiares.
Prevalencia: 1%
Fases de la esquizofrenia

Fase prodrómica
DIFICIL DE EVALUAR (Pueden Presentarse Hasta 10 Años Antes De La Fase Aguda)
ALGUNAS ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD ( ESQUIZOTIPICA, ESQUIZOIDE)
ABUSO DE SUSTANCIAS
ALTERACIONES DEL ANIMO
DEFICIT ATENCIONAL
ALTERACIONES VINCULARES
SINDROME NEGATIVISTA
ALTERACIONES COGNITIVAS
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SINTOMAS FASE PRODROMICA

FASE PRODROMICA
Humos delirante ( Schneider)
Trema delirante
Es la experiencia subjetiva que el mundo y el si mismo se está desintegrando
CLINICA FASE PODROMICA
Retraimiento en casa y colegio : aislamiento
Conducta extraña o bizarra :
Surgen intereses y conductas “raros”, muy discordantes con historia previa
El sujeto es encontrado raro por lo compañeros
Pueden aparecer conductas agresivas
Consumo de alcohol y drogas de perfil poco habitual
CLINICA FASE AGUDA
SINTOMAS POSITIVOS: alucinaciones, delirio , alteración del pensamiento.
SINTOMAS NEGATIVOS: ensimismamiento, abulia , aplanamiento afectivo , falta de proyecto
SINTOMAS COGNITIVOS : déficit memoria , atención , función ejecutiva
SINTOMAS AFECTIVOS: disforia , humor depresivo, impulsividad
SINTOMAS POSITIVOS
Ideas delirantes
Alucinaciones
Síntomas catatónicos
Agitación
Alteraciones del pensamiento
ALUCINACIONES SINTOMAS POSITIVOS
Percepción sin objeto
Características de las alucinaciones EQZ: Principalmente de tipo auditivo
Sintomas de primer orden de Schneider
Oír voces que dialogan entre sí
Oír que acompañan las acciones del sujeto con comentarios
Vivencias de influencia física
Robo del pensamiento y otros fenómenos de influencia (pensamiento impuesto)
Ideas delirantes
Los juicios de realidad patológicamente falseados.
1.- Son de certeza subjetiva incomparable , o sea el sujeto las afirma con una convicción extraordinaria.
2.- No son influenciables por la experiencia, ni por las conclusiones irrefutables.
3.- Su contenido es imposible.
SON: APODÍCTICAS, INCORREGIBLES Y ABSURDAS
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Ideas delirantes primarias
1.- Incomprensibles
2.- No trascienden a la conducta
3.- No se verifican, no intenta probarlas
4.- Se lucha poco o nada contra estas ideas
5.- Se guardan más en la intimidad
Delirio Primario
Percepción Delirante: Cuando a auténticas percepciones se agrega un significado anormal , la mayoría de las veces
en el sentido de la autorreferencia y sin que exista para ello un motivo comprensible de tipo racional o emocional.
Ocurrencia Delirante: Fenómenos tales como ideas respecto a capacidades especiales o misiones especiales, etc.
En la ocurrencia no hay una percepción, sólo se trata de un figurarse puramente ideativo (es sobre lo
representado, ya sea normal o patológico: sueños, lecturas, fantasías, imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del
recuerdo.
Son vividas con un significado especial.
CARACTERISTICAS DEL DELIRIO ( Schneider)
Presenta experiencia de pasividad o delirio influencia ( todo impuesto desde afuera)
Pasividad corporal: sensaciones cenestésicas que le son impuestas
Pasividad de los sentimientos
Pasividad de los impulsos
Pasividad de los actos voluntarios
SíntomaS positivos : Catatónicos
Aparecen como movimientos, actos y conductas carentes de finalidad evidente:
 Catalepsia
 Flexibilidad cérea, pseudoflexibilidad cérea
 Catalepsia rígida
 Cataplexia
 Parakinesias
 Automatismos
 Estereotipias (cinéticas, verbales, posturales)
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO SINTOMA POSITIVO
INTERFERENCIA DEL PENSAMIENTO ( Schneider)
Robo de pensamiento
Bloqueo de pensamiento
Inserción del pensamientio
Transmision de pensamiento, difusión de pensamiento rwepartición del penasmiento ( pueden ir mas alal
del si kismo)
Síntomas catatónicos (cont.)
Amaneramientos (manierismos)
Muecas
Musitación
Monólogo
Síntomas negativos
Disminución de la actividad
Falta de iniciativa
Retraimiento social
Apatía emocional
Anhedonia
Aplanamiento afectivo
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Pensamiento desorganizado
Pensamiento estereotipado
Conducta desorganizada
Alogia ( limitación en la fluidez y la productividad dl discurso)
Deterioro atencional
SINTOMAS COGNITIVOS
 Déficit de atención
 Déficit de memoria
 Déficit procesamiento de la información
 Pobreza ideativa
 Déficit en funciones ejecutivas (problemas para estructurar una meta, concentrarse, priorizar,
organizar el pensamiento)
SINTOMAS AFECTIVOS
 Disforia
 Humor depresivo
 Desesperanza
 Ideas e intentos suicidas
 Hostilidad
 Impulsividad
 Conducta antisocial
EVOLUCION
1° brote EQZ ( fase aguda) y episodios sucesivos
Predominio de síntomas positivos
Duración uno a seis meses (fase aguda)
Fase recuperación: disminuyen síntomas positivos y predominan síntomas negativos, con desorganización,
síntomas anímicos y cognitivos.
CURSO Y PROMOSTICO
75% recaída y recurrencia y puede tener curso deteriorante
Un tercio puede tener un solo episodio y recuperación ad integrum
Un tercio nunca lograra la recuperación completa, sin embargo con el tratamiento adecuado puede tener una
calidad de vida adeacuada.
Mejora el pronostica si el diagnostico se realiza precozmente
FACTORES ETIOPATOGENICOS
Estudios vulnerabilidad
Canno y Kaprio 1
Encontró que había una prevalencia mas alta de EQZ en gemelos monocigotos que dicigotos
50% en monocigotos 15% en dicigotos
Hay mucha importancia de antecedentes geneticos
Gottesman 1991
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HERENCIA Y ESQUIZOFRENIA

TEORIA DEL NEURODESARROLLO

La mayoría de los eventos que se asocian al desarrollo de la esquizofrenia ocurren en el periodo pre y perinatal
Conjunto de hipótesis que intentan explicar la etiopatogenia de la Esquizofrenia
Murray en Inglaterra 80
Weinberger en EEUU 80
Pilares fundamentales
Anatomia Patologica: Dilatación ventricular
Epidemiologia : Mayor incidencia de sujetos nacidos el primer semestres del año
Genetica : Heredabilidad
Para algunos autores habría un estado preesquizofrenico
TEORIA DEL NEURODESARROLLO
Anomalias ambientales y conductuales
Factores periodo prenatal
Infecciones virales Influenza segundo trimeste embarazo
Anomalias físicas menores
Infancia y adolescencia
Alteraciones neuromotoras
Alteraciones cognitivas : Neuropsicologicas ( blanchard 1994)
Alteraciones sociales
80% de los sujetos esquizofrénicos presentan aumento de los ventrículos laterales en estudios con RSNM
Esto implica disminución de la masa gris en lóbulo temporal medial, giro temporal superior y corteza
prefrontal
En estudios con emisión de positrones se constato que habría una desconectividad funcional entre interacciones
frontotemporales y frontoparietales
Existiría además una alteración en la poda neuronal tardía que se da en la adolescencia, esto explicaría su mayor
vulnerabilidad en la adolescencia
POSIBLES FACTORES Y MECANISMOS
Tempranos
 Noxa en segundo trimestre vida uterina
 Genetica
 Complicaciones obstetricas
 Tardíos
Alteración en migración celular de corteza
 Alteración congénita en estructura
 Lesion periventricular mayor daño en predisposición genética
 Alteración en poda
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ASPECTOS FUNDAMENTALES PARA EL DIAGNOSTICO

Diagnostico
o Clínico . Entrevista
o Examen Mental
o Evolución
La mayoría debuta o consulta con síntomas positivos sin embargo pueden también consultar en los síntomas
prodrómicos y por eso importante sospecharla
Acuérdense que puede tener una evolución insidiosa
DSM 5 y CIE 10
A .- (dos o más), por un período de 1 mes
Delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta muy desorganizada o catatónica, síntomas negativos
B .- deterioro funcionamiento social y ocupacional
Duración mínima 6 meses (DSM 5) y 1 Mes (CIE 10)
D, E, F .- Exclusión de tr. Mental orgánico, depresión mayor o manía o tr. Global del desarrollo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No puede hacerse si hay una
ENFERMEDAD AFECTIVA: DEPRESIVA O BIPOLAR
Cuando síntomas de las dos enfermedades están juntos se llama enfermedad esquizoafectiva
ENFERMEDAD NEUROLOGICA
PRESENCIA DE INTOXICACION O DEPRIVACION DE DROGAS

COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
 50% comorbilidad
 Conducta suicida
 Trastornos de ansiedad
 Consumo de sustancias ( hasta en un 80%)
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 Enfermedades crónicas Diabetes ; síndrome metabolico

Manejo
Toda persona con sospecha de síndrome sicótico sin diagnostico previo, o que se sospeche EQZ primer brote debe
ser derivado a nivel secundario.
Nivel secundario evaluación por equipo multidisciplinario y se plantea una observación hasta seis meses
Se hace estudio de laboratorio completo y según necesidad EEG standard y con privación de sueño, TAC , screening
de drogas , VIH
Manejo integral con Farmacoterapia
Tratamiento psicosocial integral
ETAPAS DEL TRATAMIENTO
 FASE AGUDA Control síntomas mas interferentes
 FASE DE RECUPERACION disminuyen síntomas
 FASE DE ESTABILIZACION : Pueden quedar síntomas residuales

NIVELES DE ATENCION DE LA EZQUIZOFRENIA

Medico general
 Sospechar EQZ Primer brote
 Manejo de la psicosis aguda
 Manejo de EQZ estabilizado el paciente
OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS PRIMARIOS
TRASTORNOS DELIRANTES
Son cuadros no muy frecuentes, cuya sintomatología esencial consiste en la presencia de ideas delirantes,
que aunque no son extrañas, son persistentes y no se deben a ningún otro trastorno mental.
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Aparte de las ideas delirantes y sus ramificaciones, no hay conductas manifiestamente extrañas en general
y, en caso de que haya alucinaciones auditivas o visuales, no son predominantes. No hay alteración en el
curso del pensamiento
En general hay adaptación psicosocial.
Kraepelin separó la paranoia de la demencia precoz y restringió el término a aquellos escasos pacientes
que presentaban una enfermedad crónica, de curso insidioso, caracterizada por un sistema delirante fijo, en
ausencia de alucinaciones y sin deterioro de la personalidad.
Situaciones que favorecen el desarrollo de tr. Delirante
Eventos o situaciones que aumentan la suspicacia
La envidia o celos
Aislamiento social
Hechos que disminuyen la autoestima
Situaciones que hacen que las personas vean sus propios defectos en otros
Situaciones que hacen reflexionar sobre los posibles significados y motivaciones de las actitudes de otros
Subtipos
 Erotomaniaco
 De grandiosidad
 Celotípico
 Somático
 Persecutorio
Trastorno Psicótico Breve
A.- Presencia de uno (o más) de:
1) delirio
2) alucinaciones
3) lenguaje desorganizado
4) conducta desorganizada o catatónica
B.- duración al menos 1 día y menos de un mes, con retorno total del funcionamiento premórbido
Trastorno Psicótico Breve (cont.)
C.- no es por otra causa (EDM, TAB, EQZ, TUS, fármacos, o condición médica)
Especificar si :
Con un estresor importante
Sin un estresor importante
De inicio en el post-parto: durante embarazo 4 semanas del post-parto
Trastorno Esquizofrenico
Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad
que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías
características y definidas de este trastorno.
No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:
La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia.
El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares.
Relaciones personales escasas o ausentes y una tendencia al retraimiento social.
Ideas de referencia o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras
ideas delirantes.
Suspicacia. Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna (egosintónicas), sobre contenidos dismórficos, sexuales o
agresivos.
Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones somáticas o manifestaciones de despersonalización o
desrealización ocasionales.
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Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo
estereotipados, sin llegar a una clara laxitud o disgregación.

TRASTORNO PSICOTICO INDUCIDO (Folié a deux)

Trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido por dos o más personas que mantienen
estrechos lazos emocionales.
Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el otro o los otros las ideas delirantes
son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa.
El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni
necesario ni constante.
Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra, son crónicas,
de naturaleza persecutoria o de grandeza.
Las creencias delirantes sólo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco
frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua,
cultura o por factores geográficos.
Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una
relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina.