HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

FECHA: HORA: ANAMNESIS

1) FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Estado Civil:
 Religión:
 Grado de Instrucción:
 Ocupación:
 Fecha y Lugar de Nacimiento:
 Procedencia:
 Domicilio:
 Persona Responsable:
 Fecha de Ingreso:

2) PERFIL DEL PACIENTE

2.1) DATOS BIOGRÁFICOS

2.2) MODO DE VIDA ACTUAL

 Paciente refiere una dieta balanceada:

 Desayuno:

 Almuerzo:

 Cena: de

3) MOLESTIA PRINCIPAL


4) ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

FORMAR DE INICIO:

CURSO:
Funciones Biológicas:
 Apetito:
 Sueño:
 Sed:
 Diuresis:
 Deposiciones:
 5) ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Menarquía:
 Menopausia:
 Primera relación sexual:
 Primer embarazo:
 Uso de métodos anticonceptivos:

6) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Enfermedades anteriores:
 Hospitalizaciones previas:
 Intervenciones quirúrgicas:
 Inmunización:
 Radiografías:
 Último control oftalmológico:
 Alergia a medicamentos:
 Medicina de Consumo:

7) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre (74 años) – Aparentemente sana.
 Padre – Falleció a los 70 años de un infarto cardiaco. Diagnóstico de diabetes
desde los 35 años de edad y sufrió amputación de pierna derecha un año antes
de morir.
 Hermanos – Aparentemente sanos.
 Tíos paternos – 2 aún vivos y 3 fallecidos, todos con diagnóstico de diabetes
mellitus.

II. EXAMEN FÍSICO

1) EXAMEN GENERAL

1.1) SIGNOS VITALES

 Tº axilar derecha:
 Pulso radial izquierdo:
 Frecuencia Respiratoria:
 Presión arterial (brazo: posición: ):
 Saturación de oxígeno:
 Peso:
 Talla:
 IMC: (peso normal)
1.2) ASPECTO GENERAL

Estado de conciencia:

Lenguaje:

Hábito:

Postura:

Marcha:

Uso de dispositivo:

1.3) PIEL

1.4) UÑAS

 Uñas de las Manos:

 Uñas de los Pies:

1.5) SISTEMA PILOSO

  Cabello:

 Vello Axilar:

 Vello de Brazos:

 Vello de Piernas:

 Vello Púbico:

1.6) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

1.7) LINFÁTICOS

2) EXAMEN REGIONAL

2.1) CABEZA

 CRÁNEO

 OJOS
, no enoftalmos ni exoftalmos.
 Conjuntiva:

 Esclerótica:

 Córnea:

 Iris:

 Pupílas:

 Reflejos:

 Movimientos extraoculares:

 Fondo de ojo:

 Párpados:

 Cejas:

 NARIZ

 OÍDOS
  Otoscopía:

 Prueba del Reloj:

 Prueba de Rinne y Weber:

 BOCA

 Labios:

 Paladar:

 Mucosa bucal:

 Encías:

 Lengua:

 Dientes:
 Úvula:
  Amígdalas:

 Orofaringe: con

2.2) CUELLO
Conformación cilíndrica, simétrica y movimientos conservados
bilateralmente. No dolor la palpación, ni lesiones en la piel que lo cubre.

 Arterias carótidas:

 Tráquea:

 Glándula tiroides:

 Pulso venoso yugular:

2.3) MAMAS

2.4) TÓRAX Y PULMONES

  A la inspección:

 A la palpación:

 A la percusión:

 A la auscultación:

2.5) CARDIOVASCULAR

 A la inspección:

 A la palpación:

 A la percusión:
  A la auscultación:

 Arterias (pulsos periféricos):

ARTERIA DERECHA IZQUIERDA

Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
CARÓTIDA conservada y frecuencia conservada y frecuencia
de 67 x min. de 67 x min.
Rítmico, de amplitud
No evaluada por
RADIAL conservada y frecuencia
dispositivo de venoclisis.
de 72 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
HUMERAL conservada y frecuencia conservada y frecuencia
de 71 x min. de 71 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
POPLÍTEA conservada y frecuencia conservada y frecuencia
de 70 x min. de 70 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
TIBIAL conservada y frecuencia conservada y frecuencia
de 69 x min. de 69 x min.
Rítmico, de amplitud Rítmico, de amplitud
PEDIA conservada y frecuencia conservada y frecuencia
de 68 x min. de 68 x min.

 Venas:

2.6) ABDOMEN

 A la inspección:

 A la auscultación:
  A la percusión:

 A la palpación:

 .
2.7) ANO Y RECTO

2.8) GENITOURINARIO

 A la inspección:

 A la palpación:

 A la percusión:
  A la auscultación:

 Aparato genital no evaluado.

2.9) SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

 Marcha:

 Columna vertebral:

 Extremidades Superiores:

 Extremidades Inferiores:

2.10) SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia:

 Bipedestación:

 Marcha:

 Función motora:

 Movimiento voluntario:

 Movimiento pasivo:

 Movimiento involuntario:

 Función sensitiva:

 Coordinación:

 Trofismo:
 Signos meníngeos: NERVIOS CRANEALES:
o Par craneal I:

o Par craneal II:

o Par craneal III, IV, VI:

o Par craneal V:

o Par craneal VII:

o Par craneal VIII:

o Par IX:

o Par X:

o Par craneal XI:

o Par craneal XII:

 Funciones cerebrales superiores:

o Lenguaje:

o Praxia:

o Gnosia:
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA
PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO