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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(5):325–328

Nota clínica

Síndrome de web axilar secundario a la biopsia selectiva del ganglio

centinela en cáncer de mama
S.M. Nieves Maldonado a,∗ , V. Pubul Núñez a , S. Argibay Vázquez a , M. Macías Cortiñas b
y Á. Ruibal Morell a
a
Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
b
Servicio de Servicio de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Paciente de 49 años diagnosticada de carcinoma lobulillar infiltrante de mama derecha, intervenida
Recibido el 12 de marzo de 2016 mediante mastectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). Los ganglios linfáticos centinela
Aceptado el 18 de abril de 2016 resecados fueron negativos para malignidad, motivo por el cual no fue necesaria la realización de linfa-
On-line el 31 de mayo de 2016
denectomía axilar. En el periodo posquirúrgico temprano la paciente presentó una sensación de tensión
cutánea en el hueco axilar asociada a un cordón palpable doloroso, manifestación típica del síndrome
Palabras clave: de web axilar (SWA), una complicación poco conocida de las intervenciones quirúrgicas axilares, tanto
Biopsia selectiva del ganglio centinela
invasivas como conservadoras. Mediante la presentación de este caso queremos centrar la atención en
Cáncer de mama
Síndrome de web axilar
una entidad patológica cuya incidencia podemos estar infravalorando al no incluirla en estudios pros-
Complicaciones posquirúrgicas pectivos de BSGC. Es importante que los médicos nucleares seamos conscientes de la existencia del SWA
como una posible consecuencia de la BSGC, más frecuente que la infección, el seroma o el linfedema y de
que debemos informar a los pacientes que firman el consentimiento.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

Axillary web syndrome following sentinel node biopsy for breast cancer

a b s t r a c t

Keywords: A 49 year-old woman diagnosed with infiltrating lobular breast carcinoma, underwent a right mastec-
Selective sentinel node biopsy tomy and sentinel node biopsy (SLNB). The resected sentinel lymph nodes were negative for malignancy,
Breast cancer with an axillary lymphadenectomy not being performed. In the early post-operative period, the patient
Axillary web syndrome
reported an axillary skin tension sensation, associated with a painful palpable cord. These are typical
Post-operative morbidity
manifestations of axillary web syndrome (AWS), a poorly known axillary surgery complication, from
both invasive and conservative interventions. By presenting this case we want to focus the attention on a
pathological condition, for which its incidence may be underestimated by not including it in SLNB studies.
It is important for nuclear medicine physicians to be aware of AWS as a more common complication than
infection, seroma, or lymphoedema, and to discuss this possible event with the patient who is consenting
to the procedure.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved.

Introducción embargo, también puede suceder como consecuencia de interven-

La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) proporciona
una estadificación ganglionar adecuada para el cáncer de mama,
con menos complicaciones respecto a la linfadenectomía axilar.
Actualmente se encuentra incluida en todas las guías de manejo
del cáncer de mama con un número creciente de indicaciones1 .
El síndrome de web axilar (SWA) es una complicación rela-
tivamente frecuente (hasta en un 72% en algunas series) de las
intervenciones axilares, aunque muy infradiagnosticada. Es fre-
cuentemente observado después de una linfadenectomía axilar, sin
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sniemal@gmail.com (S.M. Nieves Maldonado).
ciones menos invasivas, como la BSGC2 .
Presentamos un caso en el que se desarrolló un SWA tras una
BSGC y mastectomía derecha, en una paciente joven y sin comorbi-
lidades. Su importancia radica en que constituye una complicación
posible de la BSGC en el cáncer de mama que habitualmente los
médicos nucleares no tienen en mente.
Caso clínico
Mujer de 49 años de edad, exfumadora, con antecedentes de
enfermedad fibroquística de mama bilateral y antecedentes fami-
liares de cáncer de mama, que fue diagnosticada de carcinoma
lobulillar infiltrante (citoqueratina 19 positiva) tras biopsia asistida
por vacío de una lesión no palpable en cuadrante superior externo

http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.04.008
2253-654X/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
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326 S.M. Nieves Maldonado et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(5):325–328

Figura 2. Linfogammagrafía para localización del ganglio centinela. Proyección

anterior y lateral derecha. Se observa la presencia de 2 ganglios linfáticos en la región
axilar derecha.

Figura 1. Mamografía. Microcalcificaciones en CSE de mama derecha, aproximada-

mente de 1,5 cm de área.

de la mama derecha, que había sido evidenciada en estudios radio-

lógicos (fig. 1). En el examen físico no existían ganglios axilares
palpables, ni sugestivos de malignidad en los estudios radiológicos.
Por tal motivo, el Comité de Mama decidió la realización de cirugía
conservadora y BSGC, sin embargo, la paciente prefirió la opción de
mastectomía.
El día previo a la intervención quirúrgica se realizó una lin-
fogammagrafía para determinar el drenaje linfático y localizar el
ganglio centinela, tras la administración de 111 MBq (3 mCi) de
99m Tc-nanocoloide. En las imágenes adquiridas se evidenciaron

2 depósitos focales axilares contiguos en relación con los posi-

bles ganglios centinela (fig. 2). Durante la intervención quirúrgica,
se realizó la BSGC y se extirparon 4 ganglios centinela, los cua-
les fueron analizados intraoperatoriamente mediante el método
OSNA con un resultado negativo para malignidad, por lo que
no fue necesario llevar a cabo la linfadenectomía axilar.
En el mismo acto quirúrgico, fue realizada la mastectomía dere-
cha y el resultado final de la anatomía patológica del tumor primario
fue un carcinoma lobulillar infiltrante de 20 mm, grado 2, índice de
proliferación (Ki67) bajo, Her2 neu negativo, RE positivo y RP posi-
tivo (diagnóstico molecular: luminal A). En la anatomía patológica
no se encontró evidencia de invasión perineural, pero se encontró
escasa invasión vascular. El diagnóstico definitivo fue carcinoma
lobulillar de mama estadio I (T1, N0, M0). Debido al tamaño limí-
trofe de la lesión, entre T1 y T2, asociado a la juventud de la paciente
y los datos de invasión vascular, se decidió la administración de
quimioterapia.
La evolución durante el postoperatorio inmediato fue favora-
ble, no se evidenciaron complicaciones, y se le dio de alta con
drenaje. En las consultas de seguimiento, la paciente describió la
aparición de «un cordón» localizado en el hueco axilar derecho, que
limitaba moderadamente su movimiento y se asociaba a sensación
de tensión cutánea y dolor (fig. 3). En la anamnesis se descartó
la posibilidad de un episodio traumático asociado. En el examen
Figura 3. Fotografía de la región axilar derecha de la paciente, en la que se visualiza
el «cordón» descrito.
físico se palpó una banda fibrosa, muy dolorosa, no inflamatoria,
que se extendía desde el hueco axilar hacia el brazo ipsolateral a la
intervención quirúrgica. No se evidenció la presencia de edema de
miembro superior derecho.
El cuadro clínico fue catalogado como un SWA y se inició trata-
miento con analgesia y terapia física en el Servicio de Rehabilitación
hasta la remisión de los síntomas. La paciente continuó con su trata-
miento sistémico establecido y permaneció sin otras complicacio-
nes hasta la finalización. En los controles subsecuentes se comprobó
que la banda fibrosa palpable había desaparecido por completo
(fig. 4) y no existía alteración funcional del brazo ni en la axila.
Discusión
En la literatura científica sobre la linfadenectomía axilar y
su morbilidad posquirúrgica se suelen encontrar complicaciones
como el linfedema crónico, con una incidencia variable entre el 2 y
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Figura 4. Fotografía de la región axilar derecha de la paciente, se evidencia la desa-
parición completa del «cordón fibroso».
el 37%. Del mismo modo, se mencionan otras complicaciones con
rangos inferiores al 10% de incidencia como las infecciones de la
zona quirúrgica, el seroma, las lesiones nerviosas, la limitación del
balance articular del brazo y la tromboflebitis de la vena axilar. El
SWA no suele ser tenido en cuenta, sin embargo, es más frecuente
que estos, con una incidencia variable según el tipo de intervención
axilar realizada que oscila entre el 6 y el 72% si se ha realizado una
linfadenectomía, y entre el 0,5 y el 20% si la intervención ha sido
una BSGC3 en casos de cáncer de mama; del mismo modo tiene una
incidencia del 4,5% secundaria a BSGC en la región axilar en casos
de melanoma4 .
El SWA es un nombre acuñado por Moskowitz et al. en el año
2001, pero la entidad clínica ha estado presente en publicaciones
desde 1960, descrita con nombres diferentes. Tales como: flebitis en
cuerdas, trombosis linfática superficial, variante axilar de enferme-
dad de Mondor, «webbing», linfedema en cordón, cuerda vascular,
cuerdas fibrosas, linfangitis aséptica, anillo vascular, entre otros5 .
Clínicamente se caracteriza por la formación de una «red» pal-
pable o visible a modo de cordones fibrosos en el tejido celular
subcutáneo, llamados también «cuerdas de guitarra». Suele apare-
cer en el postoperatorio temprano (después de la 1.a y antes de
la 8.a semana). Los pacientes pueden describirlo como una cuerda,
una banda, un tendón, un cordón o un cable bajo la piel que forma
una red. En la mayoría de los casos los pacientes se quejan de dolor
o limitación de la abducción del hombro, asimismo pueden apare-
cer nódulos subcutáneos en la axila intervenida. Algunos pacientes
notan la sintomatología cuando acuden para la simulación de radio-
terapia y no pueden alcanzar o mantener los 90◦ de abducción con
rotación externa requeridos. En el examen físico las «cuerdas» se
hacen más notables con la abducción del brazo y son más eviden-
tes en pacientes delgados. Se extienden desde la axila hasta la parte
interna del brazo por el espacio antecubital del lado intervenido; se
ha descrito que en algunos casos severos pueden extenderse hasta
la base del dedo pulgar5,6 .
Las teorías sobre su etiología están basadas en la estasis, trom-
bosis y fibroesclerosis de las venas y de los conductos linfáticos del
327
sistema fascial superficial del brazo y la axila intervenida, que for-
man un trayecto fibroso similares a la consistencia de un tendón6 .
Se asume que estas bandas fibrosas podrían formarse después
de detener el flujo linfático en la axila, formación que puede ser
secundaria a una linfadenectomía axilar, disección del ganglio cen-
tinela, trauma, o incluso puede ser secundaria al cáncer en sí mismo
en pacientes no intervenidas. Fukushima et al. afirman, en su estu-
dio observacional, la existencia de un mayor riesgo de desarrollar
SWA en pacientes jóvenes, y una relación directamente proporcio-
nal con la cantidad de ganglios linfáticos resecados. En general, se
considera que el SWA es una variante de la enfermedad de Mondor.
Esta última es una tromboflebitis de las venas subcutáneas toráci-
cas, en concreto, de las venas toracoepigástricas. La enfermedad de
Mondor puede estar asociada a tumores ocultos de mama, trauma-
tismos, cirugía mamaria, infecciones, esfuerzos físicos excesivos y
artritis reumatoide7 .
No existe una modalidad terapéutica estandarizada para el SWA,
sin embargo, en términos generales el tratamiento consiste en anal-
gesia con AINE u opioides, asociado o no a terapia física para la
limitación funcional. La fisioterapia puede ser beneficiosa en redu-
cir la limitación funcional posterior del hombro8 . Los síntomas
suelen desaparecer espontáneamente entre las 8 y las 16 semanas
después de la intervención quirúrgica, sin embargo, se cree que los
tiempos de recuperación son inferiores en los casos secundarios a
BSGC. Se ha descrito que en un 10% de los pacientes afectos de SWA
existe aparición de linfedema o recurrencia de este tras el inicio de
la quimioterapia o de la radioterapia2–6 .
Para mejorar el diagnóstico y la educación del paciente, fue
creado y puesto en práctica en el Instituto Europeo de Oncología
(IEO) el cuestionario SWA Test de cribado (ST-AWS por sus siglas
en inglés). El principal objetivo de este es aumentar la conciencia
del problema tanto al paciente como al médico. Este cuestionario
fue aplicado a todas las pacientes intervenidas de BGC o linfade-
nectomía axilar; si la puntuación obtenida en la autoevaluación era
superior a 3 puntos, recomendaban consultar con Fisioterapia y los
hallazgos se confirmaron mediante examen físico. Se encontró una
incidencia de SWA del 36% en la población estudiada. El cuestiona-
rio se repetía después de finalizado el tratamiento en las pacientes
diagnosticadas con SWA9 .
En las publicaciones disponibles se afirma que identificar el SWA
evita la realización de pruebas complementarias o tratamientos
erróneos3 , de este modo se debe realizar el diagnóstico diferencial
con la limitación del balance articular, el acortamiento muscular
o el dolor al movimiento que pueden existir tras una linfadenec-
tomía axilar. Se ha encontrado una mayor incidencia de SWA en
estudios prospectivos que en los estudios retrospectivos, algunos
de los casos han estado relacionados con BSGC en enfermedades
como el cáncer de mama y el melanoma maligno10 .
Este caso nos ha hecho notar que los médicos nucleares nece-
sitamos conocer esta entidad autolimitada, y tener la información
suficiente para informar al paciente de la posibilidad de esta com-
plicación desde el momento en que se firma el consentimiento
informado para la BSGC. De este modo, el paciente estará más tran-
quilo si se enfrenta a ella, sabiendo que responderá favorablemente
al tratamiento sintomático y que el proceso se resolverá con el
tiempo4 . Del mismo modo, consideramos relevante conocer la exis-
tencia del SWA para incluir esta complicación entre las evaluadas
en futuros estudios y esclarecer su incidencia real tras una BSGC en
nuestro medio.
Conflicto de intereses
Todos los autores firmantes en este manuscrito cumplimos los
requisitos de autoría y declaramos que no existen conflictos de
intereses.
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328 S.M. Nieves Maldonado et al. / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(5):325–328

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