DECLARACION JURADA DE

ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

(CLIENTE PERSONA NATURAL)

El(los) suscrito(s):

Nombre de la(s) persona(s) No. de documento de identificación personal

a.___________________________________ _______________________
b.___________________________________ _______________________
c.___________________________________ _______________________
d.___________________________________ _______________________

en adelante EL(LOS) CLIENTE(S), por medio del presente documento declar(o)amos bajo gravedad de
juramento que los dineros, bienes, valores, títulos, que serán depositados en cualesquiera de las cuentas
bancarias a nuestro(s) nombre(s) en METROBANK, S.A. provienen de actividades lícitas y su origen derivan de:

o Cuenta de ahorros
o Cuenta corriente
o Depósito a Plazo fijo
o Cuentas de Inversión
o ACH Recibidos (Transferencia Local)
o Transferencia Internacional
o Préstamo Local
o Venta de Bien mueble o Inmueble
o Cheque
o Salario
o Actos de comercio
o Herencia
o Donación
o Arrendamiento o alquileres
o Efectivo
o Otro _________________________

EL(LOS) CLIENTE(S), en el ejercicio de nuestras facultades y bajo gravedad de juramento en conocimiento de

lo establecido en las Leyes No.41 y No.42 del 02 de octubre del 2000 y el Acuerdo No.12-2005 del 14 de
diciembre de 2005, emitido por la Superintendencia de Bancos de Panamá, declaramos a favor de
METROBANK, S.A. y demás entidades que formen o llegaren a formar parte del Grupo Económico al cual
pertenece, que nuestras actividades están enmarcadas dentro del ámbito de la Ley; y que los fondos que se
encuentren depositados en cualquier momento durante toda la vigencia de la relación bancaria, provienen y
serán utilizados para actividades o fines lícitos. La presente declaración se extiende a todos los fondos
depositados, incluyendo aquellos que sean depositados por terceras personas, a través de giros, cheques,
transferencias y demás instrumentos, sean estos de carácter nacional e internacional.

Para los efectos legales pertinentes, EL(LOS) CLIENTE(S) serán responsable de la legitimidad y procedencia
de todos y cada uno de los efectos depositados.

Cuando se trate de efectos depositados por terceros, EL(LOS) CLIENTE(S) garantizan adicionalmente que
dichos terceros serán personas ampliamente conocidas con las cuales mantiene relaciones comerciales licitas
en el giro de sus negocios o actividades regulares.

Fecha: ____ de _____________________ de __________.

Nombre de la(s) persona(s) Firma(s)

a.___________________________________ _______________________

b.___________________________________ _______________________

c.___________________________________ _______________________

d.___________________________________ _______________________

BP-GSC-55-Ver.01