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“702”
SIMMOM
Las hemorragias que se presentan en el tercer trimestre del embarazo suelen ser todo un reto para el medico
anestesiólogo, pues estos sangrados son los que con mayor frecuencia ponen en riesgo la vida de la madre y el feto.
En el 3º trimestre la hemorragia vaginal afecta al 3-5% de los embarazos, y más del 20% de los partos pretérminos
tienen una hemorragia como causa.
Algunos problemas comunes que causan un grado leve de sangrado en las ultimas etapas del embarazo son
inflamación, masas o tumores en el cuello uterino. Un signo de un problema mas grave es la presencia de sangrado
intenso.
Causas
Problemas placentarios
Placenta previa: inserción parcial o total de la placenta sobre el segmento inferior del útero. Fisiopatología: la
formación del segmento uterino inferior hace que se desprendan pequeñas partes de la placenta por lo que sangra.
Dicho sangrado provoca contracciones uterinas que, a su vez, provocan más sangrado, produciéndose un círculo
vicioso.
Clasificación:
b) Placenta marginal: borde caudal placentario llega justo hasta el OCI, sin sobrepasarlo.
Rotura Uterina
Rotura incompleta: apertura del miometrio sin solución de continuidad en la serosa uterina. Si se produce sobre
una cicatriz previa se denomina dehiscencia.
Rotura de vasos previos: La rotura de vasa previa (VP) es una entidad en la que los vasos umbilicales, situados
sobre el OCI y sin la protección del tejido placentario o la gelatina de Wharton, sufren una rotura debido a un
descenso brusco de la presentación fetal, habitualmente tras la amniorrexis.
Parto prematuro
En las ultimas etapas el embarazo, la presencia de sangrado vaginal puede ser un indicio de trabajo de parto.
Cuando el trabajo de parto comienza antes de la semana 37 del embarazo, se le llama trabajo de parto prematuro.
Otros signos de trabajo de pato prematuro son los siguientes:
Cambio en las secreciones vaginales (se vuelven aguadas, con mucosidad o teñida de sangre) o aumenta la
cantidad de estas secreciones.
Presión pélvica o presión en la parte inferior del abdomen
Dolor constante y sordo en la espalda
Cólicos abdominales leves con o sin diarrea
Contracciones regulares o frecuentes, u opresión uterina, que a menudo no producen dolor (cuatro veces
cada 20 minutos u ocho veces por hora durante mas de 1 hora).
Ruptura de membranas
Cuantificación de sangrado
Manchas de sangre: tipo de sangrado que solo se observa cuando se limpia.
Sangrado leve: flujo de sangre mas ligero que el del periodo menstrual habitual.
Sangrado intenso: flujo de sangre con la misma o mayor intensidad que el flujo de sangre mas intenso de un
periodo habitual.
Estimación visual de volumen de sangre perdido:
Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aproximadamente 60 cc sangre
Compresa de gasa grande de 30x30 cm: 140 ml aproximadamente
Peso de gasas: 1000 gramos contienen 1000 ml de sangre
Sabanas de la camilla con abundante sangre: aproximadamente 1000 ml y si se derrama al suelo común
diámetro de 1 metro supera los 1500 ml.
Manejo
El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina.
El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales:
Medidas generales
Resucitación
Control del sangrado:
- Tratamiento no quirúrgico
a. Medico (primera línea)
b. Intervencionista (segunda línea)
c. Radiológico
- Tratamiento quirúrgico
a. Cirugía conservadora
b. Cirugía radical
Medidas generales:
Historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado genital: sonda Vesical para vaciar vejiga y
cuantificar diuresis horaria, identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital, cuantificar la
perdida sanguínea.
Monitoreo del estado hemodinámico y la resucitación adecuada: electrocardiograma, presión arterial y
saturación de oxígeno, Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable
Resucitación: Es restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos, para ello se debe seguir los
siguientes pasos:
1. Volumen alto de oxígeno 8L/minuto.
2. Cabeza baja, recostada de lado izquierdo si aún no hubo parto, para evitar compresión aortocava.
3. Acceso venoso Branula 14 o 16, se requiere dos vías, previa toma de hemograma, coagulograma y pruebas
cruzadas, fibrinógeno.
4. Líquidos: cristaloides, coloides evitando dextranos para no alterar la agregación plaquetaria (no exceder 3
a 5 litros) previa transfusión sanguínea. Para iniciar la reposición y expansión del volumen circulante se
puede usar 1000-2000 ml de soluciones cristaloides. La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica
múltiple y coagulopatía, por lo que los líquidos a reponer deben estar alrededor de los 37 grados para evitar
la hipotermia.
5. Corregir la acidosis y la hipocalcemia.
6. Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40% de la volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado
activo.
7. Se recomienda transfusión de plaquetas, cuando < 75 x103. La dosis recomendada es una unidad de
plaquetas por 10 kg. de peso.
8. Evitar coagulopatía dilucional, con productos de coagulación, se acepta hemoglobina de 8 mg/dl.
Objetivos para alcanzar: Fibrinógeno, >100 mg/dL, Hematocrito, 21 % (hemoglobina, 7 g/dL), Recuento de
plaquetas, >50x103/ μL, Tiempo de protrombina y APTT, < 1.5 tiempos control (Relación Internacional Normalizada
INR < 1.5)
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento. El éxito es del 90%, más aún si se
tiene el dato de placenta ácreta por su alto riesgo de morbi-mortalidad materna.
Ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%.
Balón del Catéter Fogarty, colocado en arteria iliaca interna durante el preoperatorio sin complicaciones
en la cesárea histerectomía.
Las suturas de compresión uterina (B-Lynch), son efectivas en el 91% de los casos. Sin embargo, existe
riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterinas y abdominales, así como piometra.
Múltiples suturas cuadradas, procedimiento seguro para hemorragia masiva post parto, asociada a pocas
complicaciones de infección, isquemia y adherencias.
Cirugía radical: La histerectomía continúa siendo la opción de control de sangrado para salvar la vida de la paciente,
se realiza para salvar la vida y antes de desencadenar una coagulopatía.
Complicaciones
Choque hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Isquemia de miocardio
Síndrome de dificultad respiratoria
Panhipopituitarismo (Síndrome de
Sheehan)
Muerte
Medicamentos para control de hemorragias
Uso de balones
El balón de Bakri surgical obstetric silicone (Bakri SOS), diseñado para aplicación intrauterina en casos de
hemorragia obstétrica y autorizado por la FDA, consiste en un balón de silicona de 24 Fr, con 54cm de longitud, que
tiene un extremo proximal para drenaje y un globo con diseño anatómico para la cavidad uterina.
El mecanismo de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal sobre las paredes uterinas contra la
presión hidrostática capilar. El resultado es la reducción de hemorragia capilar y venosa persistente del endometrio.
Prueba de taponamiento: En todos los casos se realizó llenado del balón hasta el cese de la hemorragia o máximo
de 600 mL; la prueba de taponamiento se consideró positiva si la hemorragia se inhibió y negativa en caso de
persistencia.
El balón puede aplicarse después de un parto, aborto, transcesárea o postcesárea. El volumen óptimo de llenado
se calcula fácilmente con variables clínicas.
Bibliografía
GPC: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/162GER.pdf
Hemorragia obstétrica y choque hemorrágico:
http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/09/hemorragia-obstetrica-y-choque-hemorragico.pdf
Hemorragias del tercer trimestre:
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/tcg/document
os/Protocolos/Hemorragias%20III%20Trim%202013.pdf
El sangrado durante el embarazo: https://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-
Spanish/Files/El-sangrado-durante-el-embarazo
Williams Obstetricia 23ª edición: Capítulo 35 Hemorragia Obstétrica