Tema 7: Hemorragia Obstétrica

Rodrigo Navarro Martínez

“702”

SIMMOM

Dra. Dulce Gutiérrez

Cd. Victoria Tamaulipas, 22/10/19

 Tema 7: Hemorragia Obstétrica
Se define como aquel sangrado que se produce a través de la vagina en cualquier momento del embarazo y cuya
presencia no esta justificada.
Clasificación
En términos generales, la hemorragia obstétrica puede ser:
 Preparto (placenta previa o el desprendimiento prematuro de placenta)
 Posparto (atonía uterina o desgarros del aparato genital)
Hemorragia preparto
La hemorragia vaginal leve es frecuente durante el trabajo de parto activo. Esta “expulsión del tapón mucoso” es
la consecuencia de la borradura y dilatación del cuello uterino, con desgarro de venas de pequeño calibre.
Puede seguir a cierto gado de separación de una placenta implantada en la vecindad inmediata del conducto
cervicouterino: placenta previa.
Puede provenir de la separación de una placenta localizada en otro lugar de la cavidad uterina: desprendimiento
prematuro de placenta.
No siempre se identifica la fuente de la hemorragia uterina. Por lo tanto, suele empezar con pocos síntomas, o
ninguno y después cesa. En el momento del parto no se identifica una causa anatómica.
La hemorragia vaginal en el embarazo temprano puede deberse a:
 Embarazo ectópico
 Aborto espontaneo
 Enfermedades del trofoblasto
 Lesiones vaginales y cervicales locales
 Trastornos de la coagulación
 Cáncer
Las causas mas frecuentes de hemorragia a la mitad del embarazo incluyen:
 Anomalías de la implantación placentaria (placenta previa)
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
 Trabajo de parto pretérmino
Hemorragia posparto
Describe mas un suceso que un diagnóstico. Y cuando se encuentra, es necesario determinar su causa. Entre las
etiologías frecuentes están hemorragia procedente del sitio de implantación de la placenta, traumatismo del
aparato genital y de estructuras adyacentes, o ambas.
Tradicionalmente, la hemorragia posparto se ha definido como la perdida de 500 ml o más de sangre después que
se completa el tercer periodo del trabajo de parto. Esto plantea problemas porque la mitad de las mujeres que dan
a luz por vía vaginal pierde esa cantidad de sangre o más cuando se miden las pérdidas de manera cuantitativa.
Por ende, una perdida estimada de sangre de mas de 500 ml debe llamar la atención hacia madres que están
presentando hemorragia excesiva.
Hemorragia posparto tardía: hemorragia después de las primeras 24 horas.
Causas:
 Trauma del canal del parto
 Desgarros cervicales
 Atonía uterina
 Inversión uterina
Características clínicas
Puede comenzar antes o después de la separación de la placenta. En lugar de una hemorragia abundante súbita,
casi siempre hay un sangrado abundante. En un momento determinado puede parecer solo moderado, pero si
persiste causa hipovolemia grave. En especial con la hemorragia después del alumbramiento, la perdida constante
puede constituir una hemorragia muy abundante.
Los efectos de la hemorragia dependen en gran medida del volumen sanguíneo en ausencia de embarazo y de la
magnitud correspondiente de hipervolemia inducida por el embarazo.
Un dato engañoso de la hemorragia posparto es que el pulso y la presión arterial se alteran muy poco en tanto no
se han perdido cantidades grandes de sangre.
Hemorragia del primer trimestre en el embarazo
Aproximadamente un 15-25% de las mujeres embarazadas sangran en el primer trimestre.
El sangrado que ocurre en las primeras etapas del embarazo no siempre indica que hay un problema.
Puede ocurrir un grado leve de sangrado o manchas de sangre en la primera o segunda semana después de la
fertilización cuando el ovulo fertilizado se implanta en el revestimiento del útero.
El cuello uterino podría sangrar con mayor facilidad durante el embarazo porque se están formando más vasos
sanguíneos en esta área.
No es poco común presentar manchas de sangre o un leve grado de sangrado después e las relaciones sexuales, de
una prueba de Papanicolaou o de un examen pélvico. No obstante, a veces, la presencia de sangrado en las primeras
etapas del embarazo puede indicar que hay algo mas grave, como una infección, perdida prematura del embarazo
o un embarazo ectópico.
Causas
Perdida prematura del embarazo
La perdida de un embarazo, antes de que termine la semana 13 del embarazo, se denomina perdida prematura del
embarazo o aborto natural. Sucede en casi un 10% de los embarazos confirmados.
Algunos signos de perdida prematura del embarazo son sangrado y cólicos estomacales.
Para saber si se ha perdido el embarazo, se podría hacer un ultrasonido para determinar si el embrión aun esta
creciendo en el útero. Se podrían hacer pruebas de sangre para medir la hCG.
Cuando se pierde un embarazo, es posible que quede tejido del embarazo en el útero. Este tejido se tiene que
extraer. Puede esperar a que se secrete naturalmente o tomar un medicamento para facilitar que se secrete. Estas
dos opciones a menudo causan sangrado intenso y cólicos estomacales
Embarazo ectópico
Ocurre cuando el ovulo fertilizado no se implanta en el útero si no en otra parte, generalmente en una de las
trompas de Falopio. Un gran riesgo con este tipo de embarazo ocurre cuando se rompe la trompa de Falopio. Esta
situación requiere atención de inmediato ya que es posible que ocurra hemorragia interna. La perdida de sangre
puede provocar debilidad, desmayo, dolor, choque o incluso la muerte. A veces el único signo de un embarazo
ectópico es el sangrado vaginal.
Hemorragia del tercer trimestre en el embarazo

Las hemorragias que se presentan en el tercer trimestre del embarazo suelen ser todo un reto para el medico
anestesiólogo, pues estos sangrados son los que con mayor frecuencia ponen en riesgo la vida de la madre y el feto.

En el 3º trimestre la hemorragia vaginal afecta al 3-5% de los embarazos, y más del 20% de los partos pretérminos
tienen una hemorragia como causa.

Algunos problemas comunes que causan un grado leve de sangrado en las ultimas etapas del embarazo son
inflamación, masas o tumores en el cuello uterino. Un signo de un problema mas grave es la presencia de sangrado
intenso.

Causas

Problemas placentarios

Placenta previa: inserción parcial o total de la placenta sobre el segmento inferior del útero. Fisiopatología: la
formación del segmento uterino inferior hace que se desprendan pequeñas partes de la placenta por lo que sangra.
Dicho sangrado provoca contracciones uterinas que, a su vez, provocan más sangrado, produciéndose un círculo
vicioso.

Clasificación:

a) Placenta de inserción baja: borde caudal placentario a menos de 2 cm del OCI.

b) Placenta marginal: borde caudal placentario llega justo hasta el OCI, sin sobrepasarlo.

c) Placenta oclusiva parcial: borde caudal placentario cubre parcialmente el OCI.

d) Placenta oclusiva total: borde caudal placentario cubre totalmente el OC

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: es la separación de la placenta de la decidua basal antes

del nacimiento fetal. Se clasifica en marginal, preplacentaria (el menos frecuente) y retroplacentaria (el más
peligroso).

Rotura Uterina

Rotura completa: solución de continuidad que afecta al miometrio y serosa uterina.

Rotura incompleta: apertura del miometrio sin solución de continuidad en la serosa uterina. Si se produce sobre
una cicatriz previa se denomina dehiscencia.

Rotura de vasos previos: La rotura de vasa previa (VP) es una entidad en la que los vasos umbilicales, situados
sobre el OCI y sin la protección del tejido placentario o la gelatina de Wharton, sufren una rotura debido a un
descenso brusco de la presentación fetal, habitualmente tras la amniorrexis.

Parto prematuro

En las ultimas etapas el embarazo, la presencia de sangrado vaginal puede ser un indicio de trabajo de parto.
Cuando el trabajo de parto comienza antes de la semana 37 del embarazo, se le llama trabajo de parto prematuro.
Otros signos de trabajo de pato prematuro son los siguientes:

 Cambio en las secreciones vaginales (se vuelven aguadas, con mucosidad o teñida de sangre) o aumenta la
cantidad de estas secreciones.
 Presión pélvica o presión en la parte inferior del abdomen
 Dolor constante y sordo en la espalda
 Cólicos abdominales leves con o sin diarrea
 Contracciones regulares o frecuentes, u opresión uterina, que a menudo no producen dolor (cuatro veces
cada 20 minutos u ocho veces por hora durante mas de 1 hora).
 Ruptura de membranas

Cuantificación de sangrado
 Manchas de sangre: tipo de sangrado que solo se observa cuando se limpia.
 Sangrado leve: flujo de sangre mas ligero que el del periodo menstrual habitual.
 Sangrado intenso: flujo de sangre con la misma o mayor intensidad que el flujo de sangre mas intenso de un
periodo habitual.
 Estimación visual de volumen de sangre perdido:
 Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aproximadamente 60 cc sangre
 Compresa de gasa grande de 30x30 cm: 140 ml aproximadamente
 Peso de gasas: 1000 gramos contienen 1000 ml de sangre
 Sabanas de la camilla con abundante sangre: aproximadamente 1000 ml y si se derrama al suelo común
diámetro de 1 metro supera los 1500 ml.

Manejo
El manejo inicial de la hemorragia obstétrica se basa en la identificación y la corrección de la causa que lo origina.
El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales:
 Medidas generales
 Resucitación
 Control del sangrado:
- Tratamiento no quirúrgico
a. Medico (primera línea)
b. Intervencionista (segunda línea)
c. Radiológico
- Tratamiento quirúrgico
a. Cirugía conservadora
b. Cirugía radical
Medidas generales:

 Historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado genital: sonda Vesical para vaciar vejiga y
cuantificar diuresis horaria, identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital, cuantificar la
perdida sanguínea.
 Monitoreo del estado hemodinámico y la resucitación adecuada: electrocardiograma, presión arterial y
saturación de oxígeno, Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable
Resucitación: Es restaurar el volumen sanguíneo y mantener la perfusión de los tejidos, para ello se debe seguir los
siguientes pasos:
1. Volumen alto de oxígeno 8L/minuto.
2. Cabeza baja, recostada de lado izquierdo si aún no hubo parto, para evitar compresión aortocava.
3. Acceso venoso Branula 14 o 16, se requiere dos vías, previa toma de hemograma, coagulograma y pruebas
cruzadas, fibrinógeno.
4. Líquidos: cristaloides, coloides evitando dextranos para no alterar la agregación plaquetaria (no exceder 3
a 5 litros) previa transfusión sanguínea. Para iniciar la reposición y expansión del volumen circulante se
puede usar 1000-2000 ml de soluciones cristaloides. La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgánica
múltiple y coagulopatía, por lo que los líquidos a reponer deben estar alrededor de los 37 grados para evitar
la hipotermia.
5. Corregir la acidosis y la hipocalcemia.
6. Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40% de la volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado
activo.
7. Se recomienda transfusión de plaquetas, cuando < 75 x103. La dosis recomendada es una unidad de
plaquetas por 10 kg. de peso.
8. Evitar coagulopatía dilucional, con productos de coagulación, se acepta hemoglobina de 8 mg/dl.

Resucitación hemorrágica: Se basó en la administración de cristaloides, coloides y paquetes globulares, el uso de

otros productos como plasma fresco congelado, crioprecipitados, y plaquetas en hemorragias masivas donde las
plaquetas son < 50000 mm3, fibrinógeno menor a 100 mg/dl, tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina
mayor a 1,5xnormal, con el fin de prevenir una coagulopatía dilucional, hipotermia y acidosis que llevan a una
coagulopatía disfuncional.

Resucitación hemostática: La resucitación hemostática ha demostrado la reducción de la mortalidad en un 15 a

62%. Involucra los siguientes aspectos:

 Limitar el uso de cristaloides, siendo permisivos con la hipotensión.

 Administración temprana de plasma fresco y plaquetas concomitantemente con paquetes globulares, en
una relación (1:1:1), sin esperar pruebas de coagulación.
 Uso temprano de factor VII activado recombinante.

Objetivos para alcanzar: Fibrinógeno, >100 mg/dL, Hematocrito, 21 % (hemoglobina, 7 g/dL), Recuento de
plaquetas, >50x103/ μL, Tiempo de protrombina y APTT, < 1.5 tiempos control (Relación Internacional Normalizada
INR < 1.5)
Tratamiento médico

 Oxitócicos: oxitocina 10 U, endovenoso lento, constituye una de las recomendaciones preventivas,

mantener con 20U en 500 ml de solución glucosada.
 Maleato de ergometrina 0,2 mg IM y reevaluar a los 10 minutos.
 Carbetocina 100 ug, IV previa liberación de receptores con 200 ml de solución fisiológica a infusión continua
por 5 a 6 minutos.
 Misoprostol 800 a 1000 Ug, vía rectal.
 El ácido tranexámico se ha sugerido en caso de atonía refractaria o sangrado persistente secundario a
trauma genital.
 Factor VIIa activado recombinante: Constituye terapia de elección en hemorragias masivas siempre y
cuando la paciente tenga más de 50000 mm3 plaquetas, fibrinógeno de 50 a 100 mg/ dl, temperatura > a
32 grados centígrados, pH 7,2 y calcio normal ionizado, activa la cascada de la coagulación, se une a las
plaquetas y formar depósitos de fibrina; si bien la vida media es de 2 a 6 horas existe riesgo de
tromboembolismo pulmonar y/o arterial, la dosis recomendada 90 mg/kg peso. El uso de factor VII activado
recombinante si bien es una alternativa para salvar la vida y ha disminuido la muerte por hemorragia
obstétrica, es costoso y de difícil administración.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía conservadora: Se recurre a ella si las otras medidas son insuficientes.

 Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento. El éxito es del 90%, más aún si se
tiene el dato de placenta ácreta por su alto riesgo de morbi-mortalidad materna.
 Ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%.
 Balón del Catéter Fogarty, colocado en arteria iliaca interna durante el preoperatorio sin complicaciones
en la cesárea histerectomía.
 Las suturas de compresión uterina (B-Lynch), son efectivas en el 91% de los casos. Sin embargo, existe
riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterinas y abdominales, así como piometra.
 Múltiples suturas cuadradas, procedimiento seguro para hemorragia masiva post parto, asociada a pocas
complicaciones de infección, isquemia y adherencias.

Cirugía radical: La histerectomía continúa siendo la opción de control de sangrado para salvar la vida de la paciente,
se realiza para salvar la vida y antes de desencadenar una coagulopatía.

Complicaciones

 Choque hipovolémico
 Coagulación intravascular diseminada
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática
 Isquemia de miocardio
 Síndrome de dificultad respiratoria
 Panhipopituitarismo (Síndrome de
Sheehan)
 Muerte
Medicamentos para control de hemorragias

Uso de balones

El balón de Bakri surgical obstetric silicone (Bakri SOS), diseñado para aplicación intrauterina en casos de
hemorragia obstétrica y autorizado por la FDA, consiste en un balón de silicona de 24 Fr, con 54cm de longitud, que
tiene un extremo proximal para drenaje y un globo con diseño anatómico para la cavidad uterina.

El mecanismo de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal sobre las paredes uterinas contra la
presión hidrostática capilar. El resultado es la reducción de hemorragia capilar y venosa persistente del endometrio.

Prueba de taponamiento: En todos los casos se realizó llenado del balón hasta el cese de la hemorragia o máximo
de 600 mL; la prueba de taponamiento se consideró positiva si la hemorragia se inhibió y negativa en caso de
persistencia.

El balón puede aplicarse después de un parto, aborto, transcesárea o postcesárea. El volumen óptimo de llenado
se calcula fácilmente con variables clínicas.

Bibliografía

 GPC: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/162GER.pdf
 Hemorragia obstétrica y choque hemorrágico:
http://files.sld.cu/anestesiologia/files/2012/09/hemorragia-obstetrica-y-choque-hemorragico.pdf
 Hemorragias del tercer trimestre:
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/tcg/document
os/Protocolos/Hemorragias%20III%20Trim%202013.pdf
 El sangrado durante el embarazo: https://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-
Spanish/Files/El-sangrado-durante-el-embarazo
 Williams Obstetricia 23ª edición: Capítulo 35 Hemorragia Obstétrica