COMITÉ DE ANÁLISIS DE

INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
Fecha: junio 2012
Alerta 04

ALERTA ESPECIAL

ETIQUETADO ERRÓNEO DE FARMACOS ANESTESICOS

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

Etiquetado erróneo de fármacos utilizados en anestesia (quirófano) y/o en cuidados

críticos.
Se rotulan o identifican erróneamente jeringuillas cargadas en UCI o quirófano
con fármacos anestésicos, lo que conlleva la administración de un fármaco equivocado
con riesgo vital para el paciente
- administración de paralizante muscular en lugar de medicación sedante en
quirófano
- administración de paralizante en lugar de un antagonista de benzodiacepinas
en UCI
- administración de mórfico (FENtanilo) en lugar de un anticomicial
(FENobarbital) en Cuidados Intensivos Neonatales con el añadido de
similitud de nombres

POSIBLES CAUSAS
Presencia de personal con poca experiencia en el área quirúrgica o cuidados
críticos
Rotulado incorrecto de la medicación o ausencia de identificación
Administración de la medicación por personal distinto al que efectúa la preparación
Traslado de medicación sobrante o no utilizada desde otro box de críticos o desde
otro quirófano.
Diferente etiquetado entre los centros hospitalarios y entre los quirófanos o
unidades de críticos del mismo centro.
Diferente organización de la medicación anestésica entre los quirófanos de los
centros hospitalarios y entre los quirófanos de un mismo centro.

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 COMITÉ DE ANÁLISIS DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
Fecha: junio 2012
Alerta 04

ALERTA ESPECIAL

RECOMENDACIONES
Mayor especialización del personal
Almacenamiento correcto en los cajones o armarios
Organizar la medicación de forma similar en todas las bandejas de anestesia
(quirófanos) o UCIs del complejo hospitalario.
Estandarización del Etiquetado de Fármacos en la Comunidad Autónoma con una
adecuada identificación de las jeringas y vías de administración, y de los envases
que contienen medicación con el “Código Internacional de Colores para
medicamentos anestésicos”.
Leer siempre el etiquetado del medicamento cuando se va a utilizar
Comprobación de los medicamentos por otra persona antes de su administración.
Que la persona que ha cargado el medicamento sea la persona que lo administra.
Implantar la estandarización de las concentraciones de los medicamentos,
velocidades de administración, etc.
No se recomienda el traslado de medicación desde otro quirófano u otro box de
críticos.

REFERENCIA:
- Recomendaciones para etiquetado en Anestesia. SENSAR e ISMP-España. Enero 2011.

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