Psicólogo Responsável: Keven Wiliam S.

Rodrigues CRP 09/10808

Data: ____/____/2018

ANAMNESE - ADULTO

1 – Identificação

Nome:___________________________________________________________________________

Idade: ____________________ Data de Nascimento:______________________________________

Sexo:_______________________

Naturalidade:_______________________________________________

Escolaridade ________________________________ Ocupação ____________________________

Trabalho atual ou último _____________________________________________________________

Estado Civil ____________________________ Preferência lateral ___________________________

Acompanhante ____________________________________________________________________

Parentesco________________________________________________________________________

Pai:______________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:________________________________________________

Mãe:______________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:_______________________________________________

Telefones__________________________________________________________________________

Lista de todos os parentes, ou cuidadores, que coabitam com o paciente:

Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde

Espaço Vida
Avenida José Messias Ferreira, 2026, Setor Aeroporto, Buriti Alegre-GO.
Fone: (64) 3444-1905 WhatsApp: (64) 98455-1278
E-mail: espacovidaba@hotmail.com
 2 – Encaminhamento:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:___________________________________________________________________________________

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Os sintomas surgiram de repente, mostrando uma doença repentina ? Os sintomas surgiram aos

poucos, sugerindo um declínio progressivo?

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 Outras Queixas:

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O paciente se queixa da memória?

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Algum parente se queixa da memória do paciente?

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Tratamentos:

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Atitude frente as queixas:

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Medicamentos:______________________________________________________________________

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Solicitar exames

4 – História Médica

O paciente sofreu:

( ) Uma operação. Quando? Idade? Duração?

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 ( ) Algum tipo de internação. Quando? Idade? Duração? Porque? ___________________________

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Histórico de desordem emocional

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Histórico afetivo da família (perdas, eventos importantes, etc)

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Histórico familiar de doenças sérias / neurológicas / desordens emocionais ____________________

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Problemas neurológicos (descreva como foi, quanto tempo sem consciência, se teve amnésia

Anterógrada / Retrógrada

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Outros danos cerebrais (AVC, hemorragias, epilepsia, traumatismo craniano, etc) ________________

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 Consumo de álcool

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Cigarro

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Drogas

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Sintomas associados

( ) Infarto

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( ) Diabetes

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( ) Hipertensão

_________________________________________________________________________________

( ) Infecção

_____________________________________________________________________________________

( ) Doença Venérea

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5 – Sintomas físicos e mudanças

( ) Sonolência excessiva – manhã, tarde_______________________________________________

( ) Dor-de-cabeça – enxaqueca, quando, tempo_________________________________________

( ) Tonteira – vertigem ____________________________________________________________

( ) Perdas auditivas e / visuais ______________________________________________________

( ) Escuta ou vê algo que os outros não conseguem – alucinação / conteúdo __________________

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 ( ) Acredita em alguma história ou diz acontecer algo que não corresponde com a realidade

– delírio, conteúdo

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( ) Problemas urinários ou de intestino – incontinência urinária / fecal, de dia, de noite ____

_______________________________________________________________________________________

( ) Mudanças no peso, apetite ______________________________________________________

( ) Mudanças no processo de dormir __________________________________________________

( ) Ataques – surtos, manias, quando, tipo _____________________________________________

( ) Período de languidez – tristeza, apatia ______________________________________________

( ) Mudança na mobilidade redução na velocidade __________________ marcha

arrastada_____________________________________ dificuldade de se levantar da cadeira_____________

quedas freqüentes____________________________

6 – Aspectos comportamentais

( ) Tendência destrutiva – da casa ( ) Isolamento social

( ) Irritabilidade ( ) Agressividade

( ) Auto-destrutivo ( ) Impaciência

( ) Inflexibilidade ( ) Comportamento imaturo - inapropriado

( ) Obediente demais – passivo ( ) Mudanças repentinas de humor

( ) Pensamentos suicidas ( ) Paciente se queixa de estar deprimido

( ) Perda de memória para acontecimentos recentes

( ) Paciente se queixa de estar deprimido ( ) E ansioso?

( ) Paciente piora em certos momentos do dia ( ) E da noite?

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( ) O interessa sexual mudou? ( ) A moral sexual mudou?

( ) A conduta sexual mudou? ( ) Prosa mudou?

( ) A habilidade em realizar tarefas simples mudou?

Precisa de ajuda para realizar as seguintes tarefas diárias:

( ) Alimentação ( ) Pentear o cabelo ( ) Higienização oral

( ) Usar o banheiro ( ) Tomar banho ( ) Barbear

( ) Vestir-se

Consegue exercer as seguintes atividades

( ) Controle das finanças ( ) Preencher cheques ( ) Fazer compras

( ) Planejar passeios ( ) Acompanhar o noticiário ( ) Fazer telefonemas

( ) Lembrar de compromissos ( ) Anotar recados ( ) Transmitir recados

( ) Controlar a própria medicação ( ) Preparar refeições – o próprio prato

7 – Aspectos intelectuais

Dificuldade de planejamento – organização _______________________________________________

Dificuldades em terminar uma tarefa ____________________________________________________

Dificuldades de concentração __________________________________________________________

Impulsivo – atos, fala ________________________________________________________________

Dificuldades de compreensão __________________________________________________________

Dificuldades de expressão ____________________________________________________________

Dificuldade de escrever ______________________________________________________________

Dificuldades de ler __________________________________________________________________

Dificuldades de cálculo – dinheiro ______________________________________________________

Períodos de confusão – desorientação __________________________________________________

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 8 – Aspectos psicossociais

Alguma mudança na personalidade – humor _____________________________________________

Alguma mudança na habilidade de cuidar da casa ou no trabalho _____________________________

Alguma mudança na forma de tratar a (o) esposa (o), filhos, outros

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

9 – Descrições adicionais

Os sintomas estão estáveis ou piorando

________________________________________________________________________________________

10 – Consequências

O que mudou na rotina ou que vem mudando com o passar do tempo __________________________

________________________________________________________________________________________

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11 - Observações

Durante a entrevista observe

Aparência geral (contato visual, modulação da voz e da face, higiene pessoal, vestimenta) ___

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Atividade motora (hemiplegia, tiques, tensão muscular, h-cinesia) _____________________________

________________________________________________________________________________________

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 Humor

________________________________________________________________________________________

Grau de cooperação

________________________________________________________________________________________

Anormalidades da linguagem (prosa) -

________________________________________________________________________________________

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Anormalidades da memória

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Assinatura e carimbo do psicólogo responsável

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