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OBJETIVOS DE LA UNIDAD
Conocer cómo debe iniciarse el diseño del Plan de Acción Personalizado
mediante la anticipación y delineación de problemas en pacientes
pluripatológicos o con necesidades complejas de salud, reflexionando sobre las
relaciones existentes entre todos los problemas identificados.
Aprender a definir metas y objetivos concretos, individualizando el Plan de
Acción según las características y necesidades de cada paciente.
Reflexionar sobre la planificación de intervenciones transversales integradas en
el Plan de Acción Personalizado.
Adquirir habilidades para consensuar el Plan de Acción con el/la paciente y
descubrir la importancia del lenguaje para lograr el compromiso.
Como ya se ha ido plasmando con anterioridad y durante este curso, el plan de acción
personalizado (PAP) se realizará basado en el consenso entre el equipo de profesionales
responsables de la atención multidisciplinar y el paciente, incorporando a la persona
referente y/o persona cuidadora con la autorización del paciente. En los casos de
incapacidad de hecho del paciente, se incorporará la persona referente y/o la persona que
cuida.
En cada caso habrá una persona responsable que elabore un borrador del PAP. Este
profesional se encargará de presentar el caso para la elaboración definitiva del plan. La
elección de la persona responsable de cada caso dependerá de los problemas del/la
paciente y de los elementos que confieren complejidad al caso. El protagonismo de unos
u otros perfiles profesionales dependerá en ocasiones de las dificultades del manejo
clínico, pero en otras vendrá derivado de las necesidades de cuidados o de problemas
sociales. Frecuentemente el/la paciente requerirá intervención en ambos ámbitos
asistenciales, actuando el/la referente de Medicina Interna como agente hospitalario
principal. En ocasiones el/la paciente puede no necesitar de la intervención de
profesionales hospitalarios en el diseño inicial del PAP, pero la intervención de estos es
esencial para garantizar la continuidad asistencial en intervenciones no programadas,
como los ingresos hospitalarios urgentes.
En todos los casos dentro del EMP han de estar identificados nominalmente los
siguientes profesionales: el médico de familia, la enfermera de familia, la enfermera
Para anticipar y delinear los problemas en el paciente caso, se exige de una reflexión
sobre la posible relación entre los distintos diagnósticos emitidos por todos y cada uno
de los integrantes del equipo multidisciplinar, y para ello el equipo puede apoyarse en el
modelo de co-ocurrencia que identifica tres situaciones en las que los juicios clínicos
pueden ser concurrentes:
Los distintos profesionales llegarán a tipificar los problemas del sujeto desde
perspectivas y lenguajes diferentes pero confluentes, y es esta confluencia la que debe
ser trasladada al paciente, el resultado final debe ser una elaboración sincrética de todas
ellas, más que la provisión de tres perspectivas distintas, debe ser la síntesis de todas
ellas.
posibles problemas que pondrían en riesgo la salud y propiciará el desarrollo del resto de
los apartados del plan de acción personalizado (PAP).
En definitiva resume los principales problemas de salud de este/a paciente y surge tras
las conversaciones mantenidas entre el/la paciente y personas cuidadoras con su Equipo
Básico de Salud.
Se trata de un acercamiento anticipado a el/la paciente para reflexionar con las personas
afectadas (paciente, familiares y personas que cuidan) y anticipar aquellos problemas
que deben ser discutidos para tomar decisiones consensuadas.
Para delinear los problemas es necesario realizar una revisión sistemática de la historia
clínica del paciente por parte del médico de familia y enfermera y, en aquellos casos en
los que se estime, por la enfermera gestora de casos y en caso de identificación de riesgo
social, también por el trabajador social.
Médico de familia
El médico de familia realizará una revisión y/o actualización en los casos en que se
estime oportuno de los siguientes apartados de la historia clínica del paciente:
9. Valoración pronóstica. Valoración del pronóstico vital mediante el uso del índice
PROFUND. En pacientes sin ingresos hospitalarios en los últimos tres meses se aplicará
la estimación pronostica a dos años del PROFUND-AP. Se podrá utilizar el índice
PALIAR para poder estimar el pronóstico a los seis meses en los pacientes
*Estimación pronostica a dos años para pacientes sin ingreso hospitalario en los últimos
tres meses.
Enfermería de familia
La enfermera realizará una revisión y/o actualización en los casos en que se estime
oportuno de los siguientes apartados de la historia clínica del paciente:
caída de 20 puntos en la escala de Barthel se realizará una VIE para intentar identificar
las causas del deterioro funcional y evaluar la reversibilidad del mismo.
12. Valoración del riesgo de caídas. Los pacientes pluripatológicos autónomos frágiles
se consideraran con alto riesgo de caídas. Los pacientes pluripatológicos autónomos no
frágiles se consideraran con alto riesgo de caídas si presentan respuesta positiva a una o
más de las siguientes tres preguntas:
¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo?
13. Valoración cognitiva. En los casos en los que se sospeche la presencia de deterioro
cognitivo se procederá según las recomendaciones PAI Demencias realizando el mini
examen cognoscitivo de Lobo. En los pacientes pluripatológicos mayores de 65 años en
los que no se sospeche deterioro cognitivo se realizará el cribado de deterioro cognitivo
utilizando el cuestionario del estado mental de Pfeiffer:
14. Valoración del área afectiva. Se valorará la presencia de trastornos del área afectiva
en todos los pacientes mediante la anamnesis. En los casos en los que se sospeche la
presencia de alteraciones en esta área se evaluará según las recomendaciones PAI
Ansiedad, depresión, somatizaciones. En mayores de 65 años se realizará el cribado de
cuadros depresivos larvados mediante la escala abreviada o mini Yesavage de una sola
pregunta: ¿siente que su vida está vacía? en caso afirmativo, se administra la escala de
depresión de Yesavage con 4 ítems y se valorará el diagnóstico clínico de depresión.
Trabajador/a social:
El trabajador social definirá un diagnóstico social que compartirá con el resto del equipo.
cuidadoras para manejar las enfermedades crónicas y sus tratamientos, así como para
evitar la progresión de la enfermedades y sus complicaciones. Se evaluará la
participación e implicación de los pacientes o personas cuidadoras con su propia salud,
así como con la organización y el uso de los diferentes servicios sanitarios. Los
profesionales evaluaran específicamente la capacidad del paciente y personas cuidadoras
para utilizar materiales educativos y de registro de la evolución de la enfermedad en
formatos impresos, formatos audiovisuales y telemáticos, así como las posibilidades de
acceso a su historia de salud a través de clic salud u otras aplicaciones de salud.
Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las
diferentes opciones terapéuticas. Utilizar los instrumentos de ayuda a la toma de
decisiones en aquellas circunstancias en las que exista herramientas validadas.
Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido
suficientemente informado.
Mujer 78 años en la actualidad, Hasta septiembre 2011: Vive con su esposo, de similar
edad. 6 hijos Vivos sanos con los que se relaciona bien, tienen empleada de hogar
interna. Buena calidad de vida. Independiente para las ABVD. Funciones superiores
conservadas.
ANEXO 1.
Criterio de entrada: Persona con una o más enfermedades crónicas en estadíos avanzados
E1: Persona sin apoyo familiar, fragilidad de los soportes familiares o claudicación
familiar
E2: Personas que cuidan con capacidad limitada (mayores de 75 años o aquellas con
deterioro funcional y/o cognitivo)
E3: Preparación insuficiente de la persona que cuida para el manejo de los cuidados
E4: Vivienda con barreras arquitectónicas o con condiciones inadecuadas para que la
persona afectada pueda recibir la prestación del cuidado
1.5. Referencias
Una vez hemos priorizado aquellos problemas que más impacto pueden tener en la salud
del paciente pluripatológico o con necesidades de salud complejas y en los que la toma
de decisiones dependen de su participación y preferencias, pasamos a la siguiente fase:
a. Ámbito de las preferencias del/la paciente: hay tres consideraciones básicas para
incorporar las preferencias de los/las pacientes. En primer lugar, es necesario reconocer
en qué escenarios clínicos es especialmente necesario considerar las preferencias de la
persona. Un claro ejemplo puede ser la decisión de anti coagular a un paciente ante una
fibrilación auricular. En segundo lugar, es necesario asegurarse de que los/las pacientes
reciben información sobre los beneficios y riesgos de las diferentes opciones
terapéuticas. En el ejemplo referido, los riegos de trombosis y de hemorragia y la carga
terapéutica que conlleva la anticoagulación. En tercer lugar, considerar las preferencias
de la persona una vez que esta haya sido suficientemente informada y se haya constatado
que comprende la información.
En la tabla 1 se detalla una guía orientativa para definir las metas y objetivos según la
estratificación pronostica de los pacientes:
Como herramienta de trabajo a la hora de definir los objetivos podemos utilizar el health
coaching en el seguimiento de personas con enfermedad crónica; es el término que se
utiliza para definir la aplicación de procesos de coaching en relación con la consecución
de objetivos de salud de forma consensuada.
Y no sólo para fomentar la obtención de hábitos y estilos de vida saludable, sino también
para ayudar a las personas con enfermedades crónicas a desarrollar sus potencialidades,
habilidades, descubrir sus recursos, proporcionarles herramientas, conocimientos y
confianza para tener una actitud proactiva con su autocuidado, para que puedan
alcanzar sus objetivos de salud, identificados por ellos mismos.
Existen barreras de los pacientes a la hora de establecer metas y objetivos, entre ellas
podemos encontrar:
Por último una vez definidos las metas y objetivos podemos identificar una serie de
buenas prácticas que nos pueden hacer ver si hemos llevado a cabo el proceso de forma
adecuada.
En la elaboración del apartado de las metas y objetivos del Plan de acción personalizado:
Se debe explicar de forma comprensible aquellas biomedidas que son de interés para
controlar sus problemas. Ofrecer formación y adiestramiento para cumplimentar la auto-
monitorización por el paciente o su cuidador si es posible o en su defecto explica los
circuitos para el control por los profesionales.
Las metas deben atender también a las modificaciones del estilo de vida o cambios en el
comportamiento de tipo práctico incluyendo relaciones sociales, así como retos
emocionales.
En este apartado del PAP se describen al paciente los rangos aceptables de biomedidas y
aquellos que requieren ser informados a sus sanitarios de referencia. Se detallan los
signos y síntomas de alarma que deben ser comunicados a sus sanitarios de referencia y
la prioridad o urgencia que comportan. Facilitar vías de comunicación adaptadas a sus
posibilidades, sincrónicas o diacrónicas según sea pertinente. Puede incluir la inclusión
en los diferentes programas de seguimiento proactivo telemáticos o presenciales como
los programas de Salud Responde.
90-50 tendrá que consultar con su médico para ajustar el tratamiento. Si es muy
baja tendrá cuidado al levantarse para evitar mareos y caídas.
Anotar la frecuencia del corazón o el pulso, la digoxina que toma puede bajar en
exceso la frecuencia del corazón, consulte a su médico si es menor de 45 latidos
por minutos.
Si presenta aumento de la tos, de las balsas o estas se vuelven verdes o
amarillentas debe consultar con su médico para que valore si necesita
tratamiento.
Le facilitamos un cuadernillo con información sobre la insuficiencia cardiaca y
respiratoria para que conozca mejor sus signos de alarmas y pueda prevenirlos.
Incluye consejos prácticos muy útiles. No dude en pregunta todo aquello que no
entienda.
Incluirá una referencia expresa a los hábitos dietéticos. No solo hará referencia a
restricciones sino que incluirá las recomendaciones más importantes para una dieta
saludable. Debe ser complementado con diferentes materiales educativos. Ha de indicar
las recomendaciones básicas respecto a los ejercicios físicos y especialmente a los
ejercicios de rehabilitación. Puede incluir e identificar formas prácticas con las que el
paciente puede lograr sus metas (cómo y cuándo hacer más ejercicio), derivaciones a
proveedores externos (polideportivo del barrio, etc.) u otros servicios de atención a la
salud (por ejemplo, rehabilitación) o de la comunidad (por ejemplo clases de cocina
sana) o el soporte de un amigo o activo en salud. Ha de incluir las actividades
programadas para modificar los estilos de vida y las relaciones sociales y emocionales.
Ha de incluir una referencia a la prescripción farmacéutica actualizada en receta XXI.
Se realizarán consideraciones sobre la adherencia. Se hará referencia a aquellos
fármacos esenciales en la gestión de sus problemas de salud. Se incluirán las
consideraciones a los fármacos con los que hay que tener una especial vigilancia. El plan
ha de hacer referencia a la utilización de recursos y programas como materiales
educativos, cursos, acceso a ayudas o recursos técnicos, recursos telemáticos
recomendados o programas de asistencia domiciliaria.
Debo de evitar el tabaco, no puedo fumar y tengo que evitar que lo hagan
delante mía.
No debo de tomar sal con las comidas, alimentos precocinados o enlatados
porque tienen mucha sal y me viene mal para el corazón. La sal me hará retener
más liquido.
Realizaré todos los días durante 15 minutos los ejercicios respiratorios que me
han prescrito.
El oxigeno me ayuda a vivir más y mejor, debo de tenerlo al menos 16horas al
día a 2 litros minutos. Puedo usar la mascarilla tipo Venturi al 26% (a 5 litros)
si lo necesito.
Tomaré todas las pastillas que tengo prescritas por mi equipo sanitario
respetando el horario y las indicaciones. Son muy importantes las siguientes
pastillas:
La furosemida me ayuda a orinar, debo de tomarla en ayunas o una hora antes
de las comidas porque hace mucho más efecto. La dosis mínima en mi caso
serán una a las 8 y la segunda a las 12h. Puedo subir hasta 2 a las 8 y 2 a las
13h si tengo mas hinchazón, aumenta de peso o me ahogo más. La eplerenona
baja la tensión y ayuda a mi corazón a funcionar mejor.
La digoxina hace que mis latidos no vayan muy rápidos y mi corazón funcione
mejor.
El enalapril 2,5 es para la tensión y el corazón.
Por mi arritmia debo de tomar el dabigatram cada 12horas, evita que se formen
trombos en el corazón pero a su vez puede hacer que sangre con facilidad.
La levotiroxina sustituye a su tiroides que hace años dejó de funcionar, no
puedo dejar de tomar esta pastilla, es muy importante para que su cuerpo
funcione bien.
Para respirar mejor debo de aplicarme mis inhaladores ( Spiriva respimat
1cap/12h y Formoterol+beclometasona (formodual) 6/100 mcg inh puff 2 cada
12 horas).
Para el dolor de sus huesos tomaré paracetamol de 1 gr, hasta cada 6 horas, así
como utilizaré un parche de fentanilo de 25mcgy.
Los antiinflamatorios como el ibuprofeno o dexketoprofeno pueden perjudicar
gravemente mi corazón y mi riñón.
He sido incluida recientemente en el proyecto FISEA. Los ejercicios de
rehabilitación me ayudarán a mejorar mi movilidad y autonomía para sentirme
mejor.
Para evitar el estreñimiento debo ir al baño varias veces al día. Intentaré que
siempre sea a la misma hora. Usaré el tiempo necesario, no iré con
prisasTomaré alimentos que favorezcan la eliminación.
Mi cuidador y yo conocemos a la trabajadora Social del centro y a la
Enfermera Gestora de Casos. Concertaré nueva cita con ella/s en caso de
necesitar ampliación de la información sobre el mapa de activos o ayuda para
formalizar las prestaciones sociales a las cuales tengo derecho y de las cuáles se
me ha informado.
He manifestado mi deseo de no volver a ingresar en un hospital ni de recibir
ventilación mecánica no invasiva, debo decidir si quiero registrar mis
voluntades vitales anticipadas para que en caso de que me encuentre en
situación de requerir atención médica y esté en situación de no poder expresar
mis deseos, los profesionales que me atienden puedan consultarlo.
Las enfermedades crónicas suelen afectar a las diferentes funciones para una vida
independiente y plena ya sea por sí mismas, ó indirectamente (por los síntomas, los
tratamientos que requieren).
El objetivo que se ha de plantear con estos programas específicos no es otro que tener un
efecto sinérgico con los generales de abordaje de la fragilidad detallados en el apartado
previo. Por ello estos programas se centrarán en las categorías y patologías protagonistas
de cada paciente.
(1) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca
(2) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/enfermedades-respiratorias/epoc
(3) https://escueladepacientes.es/mi-enfermedad/enfermedad-renal-cronica
(4) https://escueladepacientes.es/cuidados-y-autonomia/paliativos/guias-paliativos
El siguiente vídeo nos sitúa en el año 2020, proyectando cómo sería la prevención y
promoción de la salud en el ámbito de las múltiples enfermedades crónicas o
polipatología, tema desarrollado en el tercer capítulo del libro 'Cuando las personas
viven con múltiples enfermedades crónicas: aproximación colaborativa hacia un reto
global emergente'.
Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Kaknani S, García Mayor S. Situaciones de
cronicidad compleja y coordinación sociosanitaria. Enferm Clin 2016; 26:55-60.
Caso práctico
Esta guía, que ya ha sido analizada en diferentes momentos del curso, se puede
considerar orientativa para definir el Plan de Acción Personalizado y la definición de
metas y objetivos en pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud en
función de su estratificación pronóstica según el Índice PROFUND.
Uno de los objetivos fundamentales del diseño del Plan de Acción Personalizado es
acabar con el divorcio entre las guías clínicas y la realidad. Planificar las intervenciones
con una persona no es cuestión de aplicar linealmente ninguna guía. Se trata de
planificar las intervenciones considerando lo que la persona necesita, lo que quiere y lo
que es posible. Para ello, tenemos que aproximarnos a la realidad con la información
clínica disponible y los instrumentos de medida que tenemos a nuestro alcance, pero
sobre todo con la reflexión y el dialogo entre el equipo de profesionales y con el/la
paciente y su familia.
Para realizar este proceso de reflexión aconsejamos tener presente la perspectiva que
desarrolla Victor Montori para la toma de decisiones. En ella se considera cómo las
guías clínicas nos orientan hacia qué es lo que el/la paciente necesita en base al estado
del arte. Sin embargo, la toma de decisiones compartida obliga a incorporar otras
dimensiones como son qué es lo que el/la paciente quiere en base a sus valores y qué es
lo que en realidad puede hacerse en base al contexto. Para ello, es imprescindible evaluar
la carga terapéutica asumible por el paciente y su familia.
2. CASO CLÍNICO
Juan es un varón de 77 años de edad que vive en el campo con María, su mujer. Tenían
un hijo que murió hace un año. Juan siempre se había asfixiado un poco, pero no
consultó porque lo atribuía a su trabajo en la mina de joven. Desde hacía años había
tenido la TA y la glucemia algo alta, pero se había cuidado poco. Tras la muerte de su
hijo comenzó con disnea progresiva. En un principio, se atribuyó al proceso de duelo.
Sin embargo, tuvo un primer episodio de edema pulmonar por el que tuvo que ingresar.
En el Hospital se le detectó una insuficiencia renal crónica G3b-A1 secundaria a la
Diabetes Méllitus. Se realizó una eco-cardiografía transtorácica que constató una
Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección deprimida y disnea clase III de la
NYHA. Tras el alta se realizó seguimiento en Medicina Interna. Las pruebas de estrés no
evidenciaron isquemia.
3. CONOCIENDO A JUAN
Visualizando el cortometraje Malas Hierbas podrás conocer mejor a Juan, ponerle cara y
aproximarte a las vivencias de su enfermedad tanto en el Hospital como en su domicilio.
La perspectiva del paciente es imprescindible para diseñar el Plan de Acción
Personalizado. Tras visualizar este cortometraje podrás conocer los elementos clave que
permiten abrir el diálogo con Juan y María y contextualizar el Plan.
Sin embargo, muchos de vuestros comentarios serán más destacados que los del equipo
docente. ¡Os invitamos a compartirlos en el foro y a comentarlos entre todos/as!
Para acceder a las preguntas de reflexión, pulse en el índice que aparece en el menú de
la izquierda.
Actividad de Reflexión 1
Se le pide:
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Actividad de Reflexión 2
Para iniciar la actividad práctica Actividad de Reflexión pulse el botón de "Iniciar" que
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Actividad de Reflexión 3
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Actividad de Reflexión 4
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Actividad de Reflexión 5
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Actividad de Reflexión 6
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Actividad de Reflexión 7
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12. El documento del PAP que ha sido entregado al paciente quedará registrado en la
Historia de Salud, siendo accesible tanto para los profesionales de salud como
para el paciente a través de la página de salud del paciente (click-salud).
EQUIPO DOCENTE
María Rosa Sánchez Pérez. Médica de Familia. UGC Ciudad Jardín. Servicio
Andaluz de Salud.
Unidad 3. Diseño del Plan de Acción Personalizado por Gabaldón I, Batres Sicilia JP,
Rodríguez Fernández MD, Rodríguez N, Sánchez MR, Lafuente N y Reina R. está bajo
licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0
España License.
CEDRO
La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que
cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado
de este curso.