UD4 Contenidos PAP

UNIDAD DIDÁCTICA 4
ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

PERSONALIZADO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
INMACULADA GABALDÓN RODRIGUEZ

MANUEL OLLERO BATURONE
MIGUEL ÁNGEL CASTRO TURRIÓN
EFRÉN RAMOS CALERO
CARMEN PÉREZ ROMERO
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medio, siempre que se cite explícitamente la fuente y autoría.
No se permite un uso comercial de la obra original ni la generación de

obras derivadas.
Unidad 4
Elaboración del Plan de Acción Personalizado:
De la teoría a la práctica
UNIDAD 4. ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

PERSONALIZADO: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
A la finalización de la unidad, el alumnado será capaz de:
 Conocer un conjunto de pautas y recomendaciones prácticas para elaborar el

informe del PAP.
 Reproducir la elaboración del PAP mediante la realización de un caso práctico.
VISIONADO DE PRESENTACIÓN DE LA UNIDAD 4

A continuación podrá visualizar la presentación de esta Unidad Didáctica por
Inmaculada Gabaldón Rodriguez. En ella, la coordinadora de la unidad explica los
objetivos a conseguir y la secuencia de trabajo que se aconseja seguir.
Para acceder al vídeo pulse aquí.
Una vez visualizado, le animamos (OPCIONALMENTE) a que lo puntúe (valorando su

formato, contenido, realización, etc.) a través de las estrellas situadas en la parte
superior izquierda de esta sección, y a que lo comente (con otra información,
preguntas, planteamientos, propuestas, referencias, datos, etc.) pulsando en el cuadro
de 'Comentarios' de la parte superior de esta sección a la derecha.
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Unidad 4
CONTENIDOS
Los contenidos de esta Unidad Didáctica se estructuran en torno a 5 temas
específicos:
 Tema 1: Documentación, coordinación, soporte y revisión del PAP.

 Tema 2. Aplicación disponible en Diraya para la elaboración del PAP.
 Tema 3. Caso práctico.
TEMA 1: DOCUMENTACIÓN, COORDINACIÓN, SOPORTE Y

REVISIÓN DEL PAP
Los contenidos de este tema se estructuran en torno a:
1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para conocer la

documentación, coordinación, soporte y revisión del PAP.
Lectura 1: Documentación, coordinación, soporte y revisión del PAP

Recordamos con este esquema el proceso estructurado de las fases que configuran el
plan de acción personalizado (PAP).
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Unidad 4
En esta lectura nos centramos y recordamos los pasos D, E, F y G, pasos que

ejecutan y confluyen en un documento coordinado/consensuado entre todos los
actores, que se plasma en un soporte que lo hace revisable. Desde mi punto de vista la
fase Revisable, es la más importante ya que facilita la continuidad de cuidados,
compara la evolución y nos permite evaluar los resultados.
Para consensuar el PAP no basta con la consideración de lo que el/la paciente

necesita en base a las evidencias disponibles y lo que quiere en base a sus valores y a
través de la toma de decisiones compartidas. Es necesario incorporar en el PAP tres
ámbitos fundamentales:
a. El ámbito de la viabilidad clínica: es necesario considerar la complejidad del

tratamiento y la viabilidad al tomar decisiones de gestión clínica para pacientes con
necesidades complejas de salud. Es imprescindible, por tanto, considerar la carga
terapéutica y la capacidad del/la paciente y personas cuidadoras.
b. El ámbito de la optimización de la terapia y planes de cuidados: es necesario

utilizar estrategias para la elección de terapias que optimicen los beneficios, minimicen
los daños y mejoren la calidad de vida de personas adultas mayores con comorbilidad.
c. El ámbito de la autogestión de las enfermedades y la preservación funcional:

es necesario intervenir en el conocimiento y autogestión de las enfermedades que
padece el/la paciente, con el objetivo de conseguir la máxima capacidad de
autogestión, adaptando las estrategias a las características propias de cada paciente.
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Unidad 4
Igualmente es necesario incorporar estrategias explícitas de prevención de la

fragilidad, de las caídas, de preservación funcional, y del abordaje de la fragilidad,
adaptadas al estadio evolutivo de las enfermedades del/la paciente, así como a las
posibilidades estimadas de reversión de la dependencia y/o el mantenimiento de la
funcionalidad.
TEMA 2: APLICACIÓN DISPONIBLE EN DIRAYA PARA LA

ELABORACIÓN DEL PAP
1.- Lectura comprensiva del texto que se propone para conocer y explorar la
aplicación para la elaboración del PAP.
2.- Visionado de un vídeo sobre la aplicación disponible en Diraya para la elaboración

del PAP.
Visionado de presentación: "Aplicación disponible en Diraya para la

elaboración del PAP".
A continuación podrá visualizar la presentación en PDF sobre la aplicación disponible
en Diraya para la elaboración del PAP.

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Unidad 4

La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si la realiza contribuirá a evaluar

y mejorar este contenido.
Lectura 2: Aplicación: Plan de Acción Personalizado. Guía Rápida
Aplicación: Plan de Acción Personalizado. Guía Rápida
Descargar PDF aquí.
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Unidad 4
Visionado de vídeo opcional: "Aplicación de Diraya para la elaboración del

PAP"
El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración utilizado en

gestión de condiciones crónicas de salud en el cual los pacientes o cuidadores y los
sanitarios identifican y debaten los problemas causados o derivados del estado de
salud de la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En
esencia, se trata de un diálogo, o una serie de diálogos, en los que se acuerdan
conjuntamente los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del paciente.
Para ello se ha diseñado una herramienta accesible desde la historia de salud de cada
usuario/a, en la que se facilita la elaboración de este plan de forma normalizada, le
recomendamos acceder al siguiente vídeo que explica en detalle cómo realizar y
visualizar un Plan de Acción Personalizado (PAP).
Videotutorial realizado por Efrén Ramos Calero, enfermero y técnico de salud en el

Distrito Salud Sevilla.
Pulse aquí para visualizar el vídeo.


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Unidad 4
Visionado de presentación opcional: "Consensuar el plan de acción. Ejemplo

práctico"
A continuación podrá visualizar la presentación sobre cómo consensuar el Plan de

Acción Personalizado mediante un ejemplo práctico. Material elaborado por PICUIDA,
incluye el uso de la aplicación DIRAYA.
Para acceder la presentación pulse aquí.


TEMA 3: CASO PRÁCTICO

1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para el entrenamiento en la

elaboración de un caso práctico.
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Unidad 4
Lectura 3: "Caso Práctico: Elaboración del Plan de Acción Personalizado"

Os invitamos a realizar este caso práctico con el que desarrollaremos un ejemplo de
elaboración del Plan de Acción Personalizado.
El caso se estructura en 7 apartados, a los que podréis acceder directamente a través

del índice situado a la izquierda de esta página:
1. Presentación del caso clínico, en el que se exponen los antecedentes

personales y la enfermedad actual de Alfonso, varón de 83 años.
2. Reunión de equipo, en el que a través de la visualización del cortometraje Un
equipo podréis comprobar cómo se desarrolló la reunión del equipo en la que
se planteó el Plan de Acción Personalizado de Alfonso.
3. Preparación del entregable del Plan de Acción Personalizado. Este
apartado incluye 3 PREGUNTAS DE REFLEXIÓN sobre la detección de los
problemas y riesgos para la salud, la definición de metas y objetivos y la
descripción de signos de alarma e indicaciones para contactar con
profesionales de referencia.
4. Mi Plan de Acción. Este apartado incluye 1 PREGUNTA DE REFLEXIÓN
sobre la descripción de los puntos a incluir en el Plan.
5. Coordinación de las tareas pendientes. Se incluye en este apartado 1
PREGUNTA DE REFLEXIÓN sobre la redacción del apartado de coordinación
de las tareas pendientes.
6. Revisión y seguimiento. Este apartado incluye 1 PREGUNTA DE REFLEXIÓN
sobre la cumplimentación del apartado de revisión y seguimiento del Plan.
7. Validación y firma del documento del Plan de Acción Personalizado. En
este último apartado se revisan aspectos clave a tener en cuenta en la
validación y firma del Plan.
Para descargar el enunciado completo del Caso Práctico pulse aquí.
Al finalizar el curso le facilitaremos un documento con la propuesta de

solución completa del Caso Práctico.
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Unidad 4
1. Caso clínico
Alfonso es un varón de 83 años al que Carlos, su médico de familia y Carmen, su

enfermera de familia, tienen serias dificultades para poder seguir. Presentó una crisis
con intensa disnea que le obligó a ingresar de urgencias en Medicina Interna.
Antecedentes personales:
- Entre sus hábitos destaca una ingesta enólica difícil de estimar, pero
probablemente entre 40 y 80 gramos de alcohol día.
- Antecedentes clínicos:
 Hipertensión Arterial desde hace más de 15 años con escasos controles.

 Diabetes tipo 2 de más de 15 años de evolución con muy mal control. Realizaba
tratamiento con metformina aislada manteniendo cifras de hemoglobina
glicosilada en torno a 9 mg/dl. Se le propuso en diferentes ocasiones
insulinización pero nunca la aceptó por rechazo a los inyectables.
 Como complicaciones vasculares ha presentado:
o Retinopatia diabética panfotocoagulada hace unos tres años.
o Nefropatía diabética que hace dos años se evaluó como Insuficiencia
renal estádio G3b-A2 con filtrado de 40 y albuminuria de 250 mg/g.
o Dolores en miembros inferiores que fueron catalogados de
palineuropatía diabética y arteriopatía periférica hace unos cinco años.
- Desde la perspectiva funcional, destaca la autonomía para todas las actividades

básicas e instrumentales con un Barthel de 100 aunque reconoce haber sufrido dos
caídas en su casa durante el último año.
- Desde la perspectiva afectiva y cognitiva, su actitud asocial y de rechazo a su

enfermedad llevó a plantearse si realmente el paciente estaba capacitado. Se intentó
una valoración por salud mental que el paciente no aceptó. Consultando el caso se
consideró que no existía una psicopatología grave de base. Alfonso entiende la
información y mantiene un discurso coherente, pero tiene un claro rechazo a las
opciones terapéuticas que se le plantean.
- Desde la perspectiva farmacológica, es un paciente no adherente que reconoce

olvidar o abandonar la medicación cuando le sienta mal. Tiene prescrito IECAs,
diuréticos, Antagonistas del calcio, metformina, gabapentina, suplementos de calcio y
vitamina D, calcitriol, aspirina, diazepan nocturno, pentoxifilina, omeprazol.
- Desde la perspectiva pronóstica, es de destacar que en la actualidad el índice

Profund es de 5 puntos por anemia y cuidador diferente a la pareja. Tiene un índice
Profunction de 1 punto.
- En la valoración de su capacidad de autogestión destacó el claro rechazo a la

enfermedad. El paciente tiene capacidad de aprendizaje, pero no tiene interés en
realizarse los controles.
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Unidad 4
- Desde la perspectiva social, vive solo. Tiene una hija en Barcelona y un hijo en
Sevilla con el que no mantiene relación. Tiene una pensión contributiva pero la vivienda
presentaba una situación higiénica deficiente. Se consideró una situación de riesgo
social y Víctor el trabajador social del Centro de Salud estaba valorándolo y había
conectado recientemente con él.
Enfermedad actual:
Al acudir Víctor a su domicilio, encontró a Alfonso en la cama con intensa disnea. La

situación parecía de gravedad. Llamó al servicio de urgencias que envió una
ambulancia medicalizada que trasladó a Alfonso al Hospital.
En urgencias se constató que Alfonso estaba con taquipnea, aumento de trabajo

respiratorio y ruidos de olla audibles. Saturaba a 85, presentaba una fibrilación
auricular con frecuencia de 140, tenía una creatinina de 3,05, glucemias de 430 mg/dl y
una anemia de 7,4 g de HgB.
En urgencias con tratamiento tónico depletivo, frenando la frecuencia cardiaca y

transfundiendo lentamente, se estabilizó e ingresó en planta.
Durante la hospitalización se completó estudio con ecografía abdominal y eco-

cardiografía y se estabilizó clínicamente.
La complejidad de la situación para planificar el alta hospitalaria llevó a programar una

reunión presencial del Equipo Multidisciplinario de Profesionales responsable del
tratamiento.
2. Reunión de equipo
Visualizando el cortometraje Un equipo podréis comprobar cómo se desarrolló la
reunión de equipo en la que se planteó el Plan de Acción Personalizado de Alfonso. En
esta reunión afloraron determinantes claves que condicionaron la definición de metas y
objetivos, así como el diseño del Plan de Acción.
El cortometraje Un equipo ha sido elaborado para el curso Atención Psicosocial en

Pacientes con Enfermedades Crónicas Avanzadas. El cortometraje forma parte de un
proyecto de innovación docente en el que se plantea la realización de cortometrajes de
ficción diseñados con finalidades docentes para, con el lenguaje del cine, compartir
emociones y promover la modificación de actitudes. Este cortometraje analiza los
diferentes roles en el trabajo en equipo, intentando aflorar elementos facilitadores y
dificultadores. Si ya ha realizado este curso, le invitamos a volver a verlo analizándolo
no ya desde las perspectivas de los diferentes roles en el equipo, sino desde la
perspectiva de Alfonso, el paciente, y del equipo que tiene que diseñar un Plan de
Acción Personalizado y ha de conocer las características individuales del paciente.
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Unidad 4
Visionado de cortometraje: "Un equipo”
A continuación, podrá visualizar el cortometraje "Un equipo", en cuya producción han

participado profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía y de la Escuela
Andaluza de Salud Pública.
Este cortometraje se ha rodado con finalidad docente y tiene como objetivo

mostrar buenas y malas prácticas relacionadas con la toma de decisiones en
equipo. En el cortometraje se presenta el desarrollo de una reunión de un equipo
multidisciplinar de profesionales, en la que se valora la idoneidad de que un paciente,
Alfonso, se dialice. Al visualizarlo podrá observar la dinámica de la reunión y los roles
que asumen cada una de las personas que forman parte del equipo de trabajo.
A continuación podrá visualizar el cortometraje "Un equipo".

de 'Comentarios' de arriba a la derecha.
La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar

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Unidad 4
Visionado del vídeo explicativo del cortometraje (opcional): "Un equipo"
A continuación para ampliar conocimientos podrá visualizar el vídeo explicativo del

cortometraje "Un equipo", por Joan Carles March.

de 'Comentarios' de arriba a la derecha.
La valoración de este vídeo no es obligatoria, pero si lo realiza contribuirá a evaluar

Lectura (opcional): "Trabajo en equipo"
Para ampliar conocimientos sobre esta materia, os ofrecemos una lectura específica
sobre el Trabajo en Equipo, material que elaboramos para el curso de "Atención
Psicosocial en Pacientes con Enfermedades Crónicas Avanzadas".
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Unidad 4
Para descargar la lectura en PDF pulsa aquí.
3. Preparación del entregable del Plan de Acción Personalizado

El informe del Plan de Acción Personalizado resume los principales problemas de
salud de cada paciente tras la Valoración Integral Exhaustiva y surge tras las
conversaciones mantenidas entre el/la paciente y personas cuidadoras con su Equipo
Multidisciplinario de Profesionales, reflejando los acuerdos y compromisos alcanzados
para intentar mejorar su estado de salud.
La iniciativa de iniciar la preparación del Plan puede surgir de cualquier profesional del
equipo, pero debe designarse a uno/a de los/las profesionales como responsable de la
preparación del Plan y motor de la iniciativa de llevar el proceso de diálogo a buen
término con la ejecución final del Plan.
Las reuniones preparatorias del Plan podrán ser presenciales o virtuales, ya sea por
comunicación telefónica o telemática. Las características de cada paciente y las
circunstancias de cada equipo determinaran la forma óptima de hacer la preparación
del Plan. La utilización de videoconferencia, la reunión presencial, las conversaciones
telefónicas puntuales o la revisión individualizada del Plan por cada profesional no son
objetivos en sí mismo, sino herramientas que han de ser utilizadas según la pertinencia
de las mismas.
En este ejercicio desarrollaremos un ejemplo de elaboración del Plan de Acción

Personalizado. Con cada una de las preguntas que os proponemos a continuación
hemos querido animaros a la redacción de los distintos apartados que componen
el informe del Plan, animándoos a la reflexión sobre el motivo por el que incluis
cada uno de los contenidos.
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Unidad 4
Para cada pregunta os facilitaremos una propuesta de respuesta elaborada por el

equipo docente. Sin embargo, muchos de vuestros comentarios y reflexiones sobre los
distintos apartados del Plan de Acción Personalizado serán más enriquecedores que
los que os sugerimos. ¡Os invitamos a compartirlos en el foro y a comentarlos entre
todos/as!
Para acceder a las preguntas de reflexión, pulse en el índice que aparece en el

menú de la izquierda.
Principales problemas detectados y riesgos para la salud derivados de ellos

En este apartado del Plan de Acción Personalizado deben describirse de forma
comprensible para el/la paciente sus principales problemas de salud y las
repercusiones prácticas, sociales y emocionales para su vida diaria, así como los
riesgos que estos problemas conllevan. Los problemas pueden hacer referencia a
entidades patogénicas, déficit de cuidados o problemas sociales. No se trata de la
traslación literal de la lista de problemas, sino de identificar aquellos problemas que
tienen más impacto y generan más riesgo en el/la paciente y sobre los que hay que
tomar decisiones.
 Puede ejemplificarse describiendo las situaciones y las precauciones a tomar

para minimizar los riesgos encontrados en su valoración, por ejemplo, riego de
recaída o agravamiento, riesgo de caídas, de deterioro de la integridad cutánea,
de manejo inefectivo, de bronco-aspiración y de desnutrición.
 Se trata de un acercamiento anticipado a el/la paciente para reflexionar con las

personas afectadas (paciente, familiares y personas que cuidan) y anticipar
aquellos problemas que deben ser discutidos para tomar decisiones
consensuadas.
ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN 1
Pregunta Nº 1: Identifica los principales problemas detectados y riesgos para la
salud derivados de ellos en los diferentes ámbitos.
En esta actividad de reflexión el alumnado ha de identificar al menos cinco problemas

que hagan referencia al ámbito clínico, funcional y social. Estos problemas tienen que
tener relación directa con los principales nudos de decisión en los que tiene que
participar Alfonso para planificar la toma de decisiones que han de realizarse en el Plan
de Acción Personalizado. Tiene que centrarse en aquellos problemas que pueden
tener más impacto y que dependen de la participación y preferencias del paciente.
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Unidad 4
En la pregunta nº 1 se pide al alumnado:
 Escribir el listado de PROBLEMAS Y RIESGOS.

 Escribir un comentario o reflexión del motivo por el que se han priorizado esos
riesgos o problemas.
Para iniciar la actividad práctica Actividad de Reflexión pulse el botón de "Iniciar" que
aparece bajo esta sección.
Una vez pulsado ese botón, y tras unos segundos, aparecerá el cuestionario a
rellenar.
Se trata de un cuestionario autoevaluado.
Al finalizarlo podrá acceder a la plantilla de autocorrección para compararla con sus

respuestas.
Metas y objetivos
 Se deben explicar de forma comprensible aquellas biomedidas que son de

interés para controlar sus problemas. Ofrecer formación y adiestramiento para
cumplimentar la auto-monitorización por el/la paciente o la persona cuidadora si
es posible o en su defecto explicar los circuitos para el control por los/las
profesionales.
 Las metas deben atender también a las modificaciones del estilo de vida o
cambios en el comportamiento de tipo práctico incluyendo relaciones sociales,
así como retos emocionales.
 Las metas han de incluir los objetivos funcionales en actividades básicas o

instrumentales a alcanzar, ajustados a las limitaciones detectadas.
Supone el compromiso para lograr unas metas e implica un proceso de toma de

decisiones y una acción planificada, enfocada a determinar prioridades. Ha de tener
presente acordar objetivos realistas, solucionar problemas específicos, e identificar
fuentes pertinentes de soporte. En algunos casos puede colaborar un miembro familiar,
la persona que cuida o un/a amigo/a.
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Unidad 4
Pregunta Nº 2: Define cuáles serían las metas y objetivos para Alfonso en el Plan
de Acción Personalizado, tanto desde la perspectiva clínica como funcional o
psicosocial.
Ha de intentarse vincular las metas y objetivos definidos según las preferencias del
paciente a los principales problemas identificados.
En esta actividad de reflexión se pide al alumnado:
 Escribir el listado de METAS Y OBJETIVOS.

objetivos.
rellenar.

respuestas.
Signos de alarma e indicaciones para contactar con profesionales de

referencia
 Se deben describir los rangos aceptables de bio-medidas y aquellos que

requieren ser informados a sus profesionales de referencia.
 Asimismo, describir los signos y síntomas de alarma que deben ser

comunicados a sus profesionales de referencia y la prioridad o urgencia que
comportan. Facilitar vías de comunicación adaptadas a sus posibilidades,
sincrónicas o diacrónicas según sea pertinente.
Puede incluir la inclusión en los diferentes programas de seguimiento proactivo

telemáticos o presenciales como los programas de Salud Responde.
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Unidad 4
Pregunta Nº3: Describe los signos de alarma e indicaciones para contactar con
profesionales de referencia.
Ha de intentarse adecuar estas indicaciones a la carga terapéutica asumible y a las

metas y objetivos definidos según las preferencias del paciente a los principales
problemas identificados.
En esta ocasión, se pide al alumnado:
 Escribir el listado de los SIGNOS DE ALARMA.

signos.
rellenar.

respuestas.
4. Mi Plan de Acción
Es desarrollado conjuntamente para surtir el efecto y lograr las metas convenidas.
 Incluirá una referencia expresa a los hábitos dietéticos. No solo hará referencia
a restricciones, sino que incluirá las recomendaciones más importantes para
una dieta saludable. Debe ser complementado con diferentes materiales
educativos.
 Ha de indicar las recomendaciones básicas respecto a los ejercicios físicos y,

especialmente, a los ejercicios de rehabilitación. Puede incluir e identificar
formas prácticas con las que el/la paciente puede lograr sus metas (cómo y
cuándo hacer más ejercicio), derivaciones a proveedores externos
18
Unidad 4
(polideportivo del barrio, etc.) u otros servicios de atención a la salud (por

ejemplo, rehabilitación) o de la comunidad (por ejemplo, clases de cocina sana)
o el soporte de un/a amigo/a o activo en salud.
 Ha de incluir las actividades programadas para modificar los estilos de vida y

las relaciones sociales y emocionales.
 Ha de incluir una referencia a la prescripción farmacéutica actualizada en receta

XXI. Se realizarán consideraciones sobre la adherencia. Se hará referencia a
aquellos fármacos esenciales en la gestión de sus problemas de salud. Se
incluirán consideraciones sobre los fármacos con los que hay que tener una
especial vigilancia.
 El plan ha de hacer referencia a la utilización de recursos y programas como

materiales educativos, cursos, acceso a ayudas o recursos técnicos, recursos
telemáticos recomendados o programas de asistencia domiciliaria.
Pregunta Nº 4: Describe los puntos a incluir en Mi Plan de Acción.
Ha de intentarse adecuar las acciones del Plan a las prioridades establecidas y a la

carga terapéutica asumible.
 Escribir el listado de los puntos de MI PLAN DE ACCIÓN.

puntos del Plan.
rellenar.

respuestas.
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Unidad 4
5. Coordinación de las tareas pendientes

 Ha de incluir todas las actividades programadas para poder ejecutar el Plan,
incluyendo el calendario de las mismas y la vía de comunicación ya sea
presencial, telefónica o telemática:
- Citas programadas con su médico/a de familia, enfermera de familia, trabajador/a

social o internista de referencia, ya sean fechas o periodicidad de las mismas.
- Pruebas pendientes y la periodicidad de las mismas.
- Derivaciones a otros/as especialistas.
- Cursos de formación individual o grupal, así como otros paquetes de soporte

disponibles.
- Actividades programadas con los diferentes activos comunitarios.
 Han de quedar definidos el papel que tienen cada uno de los profesionales del
equipo en las tareas programadas en el Plan.
 Han de ser revisados específicamente los criterios de intervención de la

enfermera gestora de casos.
 En el caso de enfermedades avanzadas, incorporar referencias a la

planificación anticipada.
Se debe garantizar que todas las pruebas, tratamientos, intervenciones, educación o

paquetes de soporte que se detallan en el plan de acción están disponibles.
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Unidad 4
Pregunta Nº 5: Escribe el apartado coordinación de las tareas pendientes.
 Escribir el listado de TAREAS PENDIENTES, especificando el/la profesional

que ha de intervenir en cada una de ellas.
 Escribir un comentario o reflexión del motivo por el que se han priorizado esas
tareas y de por qué son asignadas a ese/a profesional.
Al redactar este apartado del Plan de Acción Personalizado, deben especificarse qué
tipo de tareas debieran ser preferentemente asignadas al médico/a, a la/el enfermera/o
y a el/la trabajador/a social.
rellenar.

respuestas.
6. Revisión y seguimiento
 Ha de existir una referencia a los miembros del equipo profesional
multidisciplinario responsable del plan y del seguimiento del mismo.
 Ha de existir una referencia expresa a las circunstancias que llevan a revisar el

plan, tales como la revisión anual o tras ingreso hospitalario.
 Se ha de registrar, si se acuerda, un dispositivo de seguimiento proactivo para

reforzar el cumplimiento del plan, ya sea por su equipo sanitario o por
plataformas de telemedicina.
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Unidad 4
Pregunta Nº 6: Completa el apartado de revisión y seguimiento.
Para finalizar el caso práctico, se pide al alumnado:
 Escribir qué incluiría en el apartado de REVISIÓN Y SEGUIMIENTO.

 Escribir un comentario o reflexión del motivo por el que se han incluido esos
comentarios.
rellenar.

respuestas.
7. Validación y firma del documento del Plan de Acción Personalizado
 Los contenidos de los apartados tienen que poder ser generados en formato de
informe listo para ser entregado a el/la paciente e incorporado a su historia de
salud.
 El borrador del Plan ha de ser generado por el/la profesional que se designe
entre las personas que componen el Equipo Básico.
 El documento final ha de ser fruto del proceso de reflexión de todas las

personas que forman parte del equipo multidisciplinario de profesionales
responsables del seguimiento del/la paciente.
 En el apartado observaciones tiene que figurar de forma explícita el tipo de

participación que han tenido los y las diferentes profesionales, ya sea reunión
presencial de todos/as, reunión presencial de parte del equipo y revisión
telefónica o telemática del resto. Si la participación de los y las profesionales
hospitalarios es telemática, se debe de dejar constancia en observaciones con
un comentario respecto a su participación.
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Unidad 4
 El cierre del Plan implica la entrega presencial a el/la paciente o personas

cuidadoras en caso de dependencia. Se recomienda la entrega presencial del
Plan a el/la paciente o persona responsable, así como la firma del documento
por parte del/la paciente o persona responsable, para reforzar el carácter de
compromiso explícito.
ACTIVIDAD 1: "TEST DE EVALUACIÓN DE LA UNIDAD 4"

Finalizamos el curso con esta actividad práctica consistente, como en las Unidades
anteriores, en un "Test de Evaluación del Aprendizaje de la Unidad Didáctica 4".
En esta actividad debe responder a unas preguntas con respuesta múltiple, con el
objetivo de revisar algunos aspectos clave que se han abordado en esta Unidad.
Antes de iniciar el Test, tenga en cuenta los siguientes aspectos:
 Tiene DOS INTENTOS para realizar el test.

 En cada intento deberá realizar el test completo.
 Cuando realice el test, APARECERÁ EN SU PANTALLA UN MENSAJE
INDICÁNDOLE SI LO HA SUPERADO CON ÉXITO. En caso de superarlo en el
primer intento, no es necesario que realice el segundo intento del test.
Al finalizar el curso, podrá acceder a una plantilla con las respuestas correctas del
Test.
Recuerde que debe superar con éxito el 80% de las preguntas que se formulan en
el Test de Evaluación del Aprendizaje para obtener la certificación del curso con
aprovechamiento, acreditado por la Escuela Andaluza de Salud Pública con la
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
Para iniciar la actividad práctica Test de evaluación UD4 pulse el botón de "Iniciar"
que aparece bajo esta sección.
rellenar.
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Unidad 4
LECTURA: "SÍNTESIS DE LA UNIDAD: RESUMEN DE IDEAS CLAVE"

 Le mieux est l'ennemi du bien Voltaire. Lo mejor es enemigo de lo bueno. Un
Plan de Acción Personalizado perfecto probablemente plantee cosas irreales o
alternativas idealizadas.
 El mejor documento del Plan no es el más exhaustivo, sino el que mejor se
adapta a las necesidades, compromisos y capacidad de comprensión del
paciente. Al igual que cada paciente o familia puede asumir una determinada
carga terapéutica, cada paciente o familia puede asimilar un determinado PAP.
 No todo lo acordado por los profesionales tiene que estar reflejado en el Plan.
Los profesionales disponemos de la historia donde recoger muchos matices. El
documento del Plan puede ir desarrollándose progresivamente con el tiempo en
la medida que el paciente pueda ir tomado las riendas de sus problemas de
salud.
 La iniciativa de iniciar la preparación del Plan puede surgir de cualquiera de los
profesionales del equipo, pero uno de los profesionales ha de ser designado
como responsable de la preparación del Plan y motor de la iniciativa.
 Los equipos tienen que tener una comunicación personal fluida. Sobre esta
base ha de acordarse según el caso la mejor fórmula para la preparación ya
sean sesiones presenciales, virtuales o consultas puntuales.
 No es necesario recoger en el informe todos los problemas. Hay que centrase
en aquellos problemas que más impacto pueden tener en la salud del paciente
y en los que las decisiones dependen de su participación y preferencias.
 Adoptar la perspectiva del paciente en la descripción de problemas y riesgos no
consiste solo en ponerlo en primera persona, sino en centrarse en el impacto
que va a tener el problema en el paciente y no en el daño del órgano.
 El documento del PAP ha de recoger explícitamente las metas y objetivos que
hemos pactado en base a los intereses del paciente. En ningún apartado
hemos de perder la perspectiva de compromiso que tiene el documento. A
veces simplemente hay que mirar a la gente a los ojos y escuchar la verdad.
 En el apartado de Mi Plan se concentra la mayor carga terapéutica. Hemos de
reflexionar siempre si es asumible.
 El PAP no es la hoja de seguimiento farmacológico. Es necesario recoger las
bases del tratamiento, pero no sustituye la hoja de tratamiento actualizado
 En los enfermos con índice Profund de siete o más puntos el apartado de Mi
Plan ha de recoger una referencia explícita a la planificación anticipada.
 La coordinación de tareas reflejada tiene que ser acorde con los distintos
perfiles profesionales.
 En el apartado de revisión y seguimiento tiene que quedar recogido quienes
son los miembros del equipo multidisciplinario de profesionales responsables
del Plan.
 En el apartado observaciones tiene que figurar de forma explícita el tipo de
participación que han tenido los diferentes profesionales.
 El cierre del Plan implica la entrega presencial del Plan al paciente o persona
responsable así como la firma del documento por parte del paciente o persona
responsable, para reforzar el carácter de compromiso explícito.
 La entrega del Plan debe ser realizada salvo excepciones por el médico de
familia y enfermera de familia.
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Unidad 4
EQUIPO DOCENTE
Material didáctico elaborado por:
Inmaculada Gabaldón Rodríguez. Médica de Familia. Directora de la Unidad de

Gestión Clínica de Atención Primaria Las Palmeritas. Distrito de Atención Primaria
Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes
con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía.
Miguel Angel Castro Turrión. Enfermero de Familia. Centro de Salud de Santa Fe.
Distrito Granada Metropolitano. Servicio Andaluz de Salud.
Efrén Ramos Calero. Enfermero. Técnico de Salud del Distrito Sevilla. Servicio
Andaluz de Salud.
Carmen Pérez Romero. Profesora. Coordinadora del Observatorio de Prácticas

Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC). Escuela
Andaluza de Salud Pública.
Diana Gosálvez Prados. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública.
Tutorización de la Unidad didáctica:
Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes
con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC). Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía, Sevilla.
Mª Dolores Nieto Martín. Médica Internista. Unidad Clínica de Medicina Interna,

UCAMI (Unidad Clínica de Atención Médica Integral). Hospital Universitario Virgen del
Rocío. Servicio Andaluz de Salud.
Inmaculada Gabaldón Rodríguez. Médica de Familia. Directora de la Unidad de

Gestión Clínica de Atención Primaria Las Palmeritas. Distrito de Atención Primaria
Juan Pedro Batres Sicilia. Enfermero Gestor de Casos. Unidad de Gestión Clínica de
Atención Primaria de Úbeda. Área de Gestión Sanitaria Norte de Jaén. Servicio
Andaluz de Salud.
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Unidad 4
María de la O Caraballo Camacho. Farmacéutica. Distrito de Atención Primaria de

Miguel Angel Castro Turrión. Enfermero de Familia. Centro de Salud de Santa Fe.
Distrito Granada Metropolitano. Servicio Andaluz de Salud.
Mª José García Lozano. Médico dispositivo de apoyo EBAP. UGC Camas. Distrito de
Atención Primaria Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud
Remedios Reina Campos. Enfermera. Enfermera Gestora de Casos de Centro de

Salud de Huelín. Distrito Málaga. Servicio Andaluz de Salud.
Mª Dolores Rodríguez Fernández. Trabajadora Social. Área de Gestión Sanitaria Sur

de Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
Nicomedes Rodríguez Rodríguez. Enfermero de Familia. Centro de Salud de Cabra.

AGS Sur de Córdoba. Servicio Andaluz de Salud
Carmen Pérez Romero. Profesora. Coordinadora del Observatorio de Prácticas

Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas (OPIMEC). Escuela
Andaluza de Salud Pública, Granada.
Diana Gosálvez Prados. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública,

Granada.
Begoña Isac Martínez. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública,

Granada.
LICENCIA CREATIVE COMMONS
Unidad 4. Elaboración del Plan de Acción Personalizado: de la teoría a la práctica por

Gabaldón I, Ollero M y Castro MA, está bajo licencia Creative Commons
Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.
LICENCIA CEDRO
La Escuela Andaluza de Salud Pública cuenta con una licencia legal de CEDRO que
cubre el uso de los textos (artículos, capítulos de libros, etc.) utilizados por el alumnado
de este curso.
26

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UNIDAD DIDÁCTICA 4

ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

INMACULADA GABALDÓN RODRIGUEZ

Esta obra está bajo una licencia Creative Commons

Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier

No se permite un uso comercial de la obra original ni la generación de

UNIDAD 4. ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

 Conocer un conjunto de pautas y recomendaciones prácticas para elaborar el

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Visionado de presentación: "Aplicación disponible en Diraya para la

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Lectura 2: Aplicación: Plan de Acción Personalizado. Guía Rápida

Aplicación: Plan de Acción Personalizado. Guía Rápida

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El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración utilizado en

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1.- Lectura comprensiva de los textos que se proponen para el entrenamiento en la

Lectura 3: "Caso Práctico: Elaboración del Plan de Acción Personalizado"

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- Desde la perspectiva afectiva y cognitiva, su actitud asocial y de rechazo a su

- Desde la perspectiva farmacológica, es un paciente no adherente que reconoce

- Desde la perspectiva pronóstica, es de destacar que en la actualidad el índice

- En la valoración de su capacidad de autogestión destacó el claro rechazo a la

Al acudir Víctor a su domicilio, encontró a Alfonso en la cama con intensa disnea. La

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En urgencias con tratamiento tónico depletivo, frenando la frecuencia cardiaca y

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