Reumatología Píndaro 6ta Ed PDF

6a.
N
INTRODUCCIÓN A LA
REUMATOLOGÍA
E DI C I Ó
6
DR. PÍNDARO MARTÍNEZ-ELIZONDO
EDITOR
FONDO EDITORIAL DEL COLEGIO MEXICANO DE REUMATOLOGÍA

6
ADVERTENCIA
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc.,
deben verificarse en forma individual. El(los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso
derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Los conceptos vertidos en esta obra son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan el criterio del
patrocinador.
Introducción a la Reumatología, Sexta Edición.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema
de recuperación de datos inventado o por inventarse, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o
mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del titular de los derechos de autor.
DERECHOS RESERVADOS © 2017, por:

Colegio Mexicano de Reumatología, A.C., e Intersistemas, S.A. de C.V.
www.colmexreuma.org.mx
ISBN- 978-607-443-638-9
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: info@cempro.org.mx
Cuidado de la edición: Dr. Píndaro Martínez-Elizondo, Director Médico de Intersistemas

Diseño y diagramación de interiores: LDG Marcela Solís Mendoza
Diseño de portada: LDG Edgar Romero Escobar
Control de calidad: J. Felipe Cruz Pérez
PORTADA
Obra de Salvador Dalí a propósito del Año Mundial del Reumatismo 1977, así designado por la Organización Mundial
de la Salud. El propio Dalí explicó su contenido: “La figura alargada que parte del extremo izquierdo en oblicuo hacia
arriba y hacia la derecha es una pipa cuya boquilla se convierte en una epífisis; de la cazoleta de la pipa sale humo que
se dispersa hacia arriba. La figura central es el espíritu del reuma, su causa o su esencia; más abajo se encuentra un
paciente en posición supina que por el efecto del humo (las medidas terapéuticas de que disponen los médicos) sanan
los huesos enfermos por el reuma y transforman al enfermo en imágenes en plenitud de facultades”. Información
proporcionada al editor por el Dr. Pedro Barceló García, Barcelona, España.
Impreso en México Printed in Mexico

Editor
Dr. Píndaro Martínez-Elizondo
Pofesor Emérito de la Escuela Médico Militar.
Miembro Fundador del Colegio Mexicano de Reumatología, A.C. (CMR).
Maestro de la Reumatología. Distinción otorgada por el CMR.
Emeritus Member, American College of Rheumatology.
[31, 42, 45]
Editor asociado
Dr. Píndaro Martínez-Osuna
Miembro del Colegio Mexicano de Reumatología, A.C.
Consultante/Investigador en Reumatología. Hospital y Fundación Médica Sur. CDMX.
[15, 17]
Colaboradores
Los números entre corchetes refieren el capítulo escrito.
Dr. Carlos Abud-Mendoza

Profesor de Pre y Posgrado y Profesor Investigador de la Facultad de Medicina
de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
Jefe de la Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis del Hospital Central.
Profesor Titular y Coordinador de la Residencia de Reumatología. San Luis Potosí, S.L.P.
[5, 10, 15]
Dr. Francisco Javier Aceves-Ávila

Investigador Nacional Nivel I SNI.
Investigador Titular, Unidad de Investigación en Enfermedades Crónico-Degenerativas,
Hospital General Regional Núm. 46. IMSS. Guadalajara, Jal.
[9]
Dr. Everardo Álvarez-Hernández

Reumatólogo.
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. CDMX.
[44]
M. en C. José Álvarez-Nemegyei
Investigador Asociado C.
Reumatólogo. Investigador en Ciencias Médicas. Unidad de Investigación,
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán, Secretaría de Salud.
Investigador Nacional. Nivel II. Mérida, Yucatán.
[29]
III
IV Introducción a la Reumatología
Dr. Luis Manuel Amezcua-Guerra

Investigador en Ciencias Médicas “D”, Departamento de Inmunología,
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Sistema Nacional de Investigadores Nivel I Conacyt.
Profesor Titular de Inmunología, Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle. CDMX.
[13]
Dra. Lilia Andrade-Ortega

Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Servicio de Reumatología.
Profesora Adjunta del Curso de Posgrado de Reumatología, UNAM. CDMX.
[12]
Dr. Yemil Atisha-Fregoso

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Departamento de Inmunología y Reumatología. CDMX.
[6]
Dra. Esperanza Ávalos-Díaz

Profesora e investigadora, UA de Ciencias Biológicas y UA Medicina Humana y CS,
Universidad Autónoma de Zacatecas.
[4]
Dra. Leonor A. Barile-Fabris

Maestra de la Reumatología. Distinción otorgada por el Colegio Mexicano de Reumatología.
Hospital Ángeles del Pedregal. CDMX.
[33]
Dra. Chiara Bertolazzi

División de Neurociencias, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra
Ibarra. CDMX.
[11]
Dr. Rubén Burgos-Vargas

Investigador en Ciencias Médicas “F”. Servicio de Reumatología del Hospital General
de México Dr. Eduardo Liceaga.
Profesor de Asignatura, Facultad de Medicina, UNAM. CDMX.
[23]
Dra. Nancy Camorlinga-Tagle

Departamento de Reumatología e Inmunología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
[8]
Introducción a la Reumatología V
Dr. Juan J. Canoso-Ardigó

Master of American College of Rheumatology.
Fellow of American College of Physicians.
Reumatólogo, Centro Médico ABC, CDMX.
Profesor Adjunto de Medicina de Tufts University School of Medicine, Boston, MA.
[3]
Dra. Sandra Miriam Carrillo-Vázquez

Reumatóloga adscrita, Hospital 1° de Octubre, ISSSTE. CDMX.
[20]
Dr. Julio César Casasola Vargas

Reumatólogo e Internista. Servicio de Reumatología del Hospital General de México
Dr. Eduardo Liceaga. CDMX.
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Anáhuac.
[44]
Dra. Diana Castillo-Martínez

Adscrita al Departamento de Dermatología, Hospital General Naval de Alta Especialidad.
CDMX.
[13]
Dra. Claudia Verónica Cruz-Reyes

Reumatóloga adscrita, Departamento de Reumatología, Hospital de Especialidades
Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. CDMX.
[20]
Dr. Enrique Cuevas-Orta

Profesor de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma
de San Luis Potosí.
Adscrito a la Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis (URRO).
Coordinador de Estudios de Investigación de la URRO. San Luis Potos, S.L.P.
[10]
Dr. Rolando Espinosa-Morales

Jefe del Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis
Guillermo Ibarra Ibarra. CDMX.
[30]
Dr. Luis Felipe Flores-Suárez

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Jefe de Clínica
de Vasculitis Sistémicas Primarias.
Profesor Adjunto de Inmunología y Reumatología, Universidad Panamericana de Medicina.
CDMX.
[38]
VI Introducción a la Reumatología
Dr. Everardo Alonso Fuentes-Lugo

Departamento de Reumatología. Hospital Regional del ISSSTE. Culiacán, Sin.
[32]
Dr. Federico Galván-Villegas

Reumatólogo. Hospital Ángeles Chapalita, Guadalajara, Jal.
Presidente (2009-2010), Colegio Mexicano de Reumatología. Guadalajara, Jal.
[25]
Dr. Ignacio García de la Torre

Jefe del Departamento de Inmunología y Reumatología.
Profesor Titular de la Especialidad de Reumatología del Hospital General de Occidente
de la Secretaría de Salud.
Profesor Investigador Titular “C” de la Universidad de Guadalajara.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel III. Guadalajara, Jal.
[34]
Dr. Conrado García-García

Médico adscrito al Servicio de Reumatología, Hospital General de México Dr. Eduardo
Liceaga. CDMX.
Profesor Titular de asignatura Reumatología, Facultad de Medicina, UNAM.
[18]
Dr. Sergio García-Méndez

Internista y Reumatólogo. Subdirección de Enseñanza e Investigación, Hospital Regional
de Alta Especialidad, Oaxaca, Oax.
[28]
Dr. Ignacio García-Valladares

Médico Internista. Médico Reumatólogo.
Centro de Estudios de Investigación Básica y Clínica, S.C. Guadalajara, Jal.
[34]
Dr. Mario A. Garza-Elizondo

Profesor Titular y Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Dr. José E.
González, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L.
[40]
Dr. Julio Granados-Arriola

[8]
Introducción a la Reumatología VII
Dr. Marwin Gutiérrez

Jefe de la División de Enfermedades Musculoesqueléticas y Reumáticas, Instituto Nacional
de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. CDMX.
[11]
M. en C. Raúl Gutiérrez-Suárez
Médico Interconsultante a la clínica de Reumatología Pediátrica del Hospital General
de México Dr. Eduardo Liceaga y del Hospital Shriners de México.
Médico Asesor de la Asociación Nacional de Apoyo para Niños y Adolescentes
con Enfermedades Reumáticas (ANAER)
[21]
Dra. Alina Hernández-Bedolla

Reumatología. Hospital General de Zona IMSS Zona 8II. CDMX.
[33]
Dra. Cristina Hernández-Díaz

Jefa del Servicio de Ultrasonido Musculoesquelético, Instituto Nacional de Rehabilitación
Luis Guillermo Ibarra Ibarra.
Escuela de Ecografía y Grupo Mexicano de Estudio de Anatomía Clínica del CMR. CDMX.
[3]
Dra. Betina Hernández-Martínez

Internista y Reumatóloga. Fundación Médica Sur. CDMX.
Colegio Mexicano de Reumatología, A.C.
[31]
Dr. Andrés Hernández-Ortiz

Médico Adscrito al Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
[7]
Dr. Rafael Herrera-Esparza

Profesor e investigador, UA de Ciencias Biológicas y UA Medicina Humana y CS,
Universidad Autónoma de Zacatecas.
[4]
Dra. Andrea Hinojosa-Azaola

Médica Adscrita al Departamento de Inmunología y Reumatología,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
[14]
Dra. Argelia Lara-Solares

Jefe del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
[7]
VIII Introducción a la Reumatología
Dr. Carlos Lozada

División de Enfermedades Musculoesqueléticas y Reumáticas, Instituto Nacional de
Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. CDMX.
[11]
Dr. Luis Llorente-Peters

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Departamento de
Inmunología y Reumatología. CDMX.
[6]
Dr. Horacio Lom-Orta

Profesor Titular de Reumatología e Inmunología, Facultad de Medicina de la Zona Veracruz,
Universidad Veracruzana. Veracruz, Ver.
[22]
Dr. Marco Antonio Maradiaga-Ceceña

Departamento de Reumatología. Profesor de Posgrado del Curso de Medicina Interna,
Hospital General de Culiacán, S.S. Dr. Bernardo J. Gastélum. Culiacán, Sin.
[32]
Dr. Alejandro Martínez de la Peña

Reumatólogo.
Centro Médico ISSEMYM Ecatepec.
[44]
Dra. Ana Gabriela Medina-Torres

Egresada del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. CDMX.
[7]
Dr. Gabriel Medrano-Ramírez

Adscrito al Servicio de Reumatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga,
OD. CDMX.
[16]
Dr. José Francisco Moctezuma-Ríos

Posgraduado en Medicina Interna y Reumatología en el Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS.
Médico adscrito al servicio de Reumatología del Hospital General de México
Dr. Eduardo Liceaga.
Profesor de Reumatología de la Universidad Anáhuac. CDMX.
[18]
Introducción a la Reumatología IX
Dr. Daniel Mora-Saucedo

Reumatólogo adscrito a la Unidad Médica de Alta Especialidad No 1, IMSS.
Investigador de Morales Vargas Centro de Investigación. León, Gto.
[41]
Dr. Jorge Morales-Torres

Reumatólogo adscrito al Hospital Aranda de la Parra.
Jefe de la Clínica de Osteoporosis del Hospital Aranda de la Parra. León, Gto.
[41]
Lic. Jorge Morales-Vargas

Nutriólogo y Maestro en Ciencias. Investigador del Centro de Investigación. León, Gto.
[41]
Dra. Mariana Moreno-Ramírez

Reumatología. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. CDMX.
[39]
Dr. Ricardo Moreno-Valdés

Profesor de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de
San Luis Potosí.
Adscrito a la Unidad Regional de Reumatología y Osteoporosis.
Coordinador Académico de la Residencia de Reumatología. San Luis Potosí, S.L.P.
[27]
Dr. José Eduardo Navarro-Zarza

Reumatólogo. Jefe de Enseñanza e Investigación, Hospital General Dr. Raymundo Abarca
Alarcón, Secretaría de Salud.
Investigador Nacional. Nivel I. Chilpancingo, Guerrero.
[3, 29]
Dr. Gerardo Orozco-Barocio

Departamento de Reumatología, Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud.
Guadalajara, Jal.
[37]
Dr. César F. Pacheco-Tena

Especialista en Reumatología, adscrito al servicio de Reumatología del Hospital Central
del Estado de Chihuahua.
Profesor titular de Reumatología, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la
Universidad Autónoma de Chihuahua.
[19, 23]
Dra. Angélica H. Peña-Ayala

Investigadora del Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Rehabilitación
Luis Guillermo Ibarra Ibarra. CDMX.
[30]
X Introducción a la Reumatología
Dr. Carlos Pineda-Villaseñor

Director de Investigación, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra
Ibarra. CDMX.
[11]
Dr. José Ramón Ponce-Martínez

Oftalmólogo graduado en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, OD.
Certificado por el Consejo Mexicano de Oftalmología. CDMX.
[42]
Dr. José Manuel Ramírez-Rodríguez

Infectología Clínica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Unidad de Vigilancia Epidemiológica, Hospital San Javier. Guadalajara, Jal.
[25]
Dra. Dolores Ramos-Bello

Médica Residente de Reumatología. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto y Facultad
de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, S.L.P.
[43]
Dr. Francisco Ramos-Niembro

Maestro de la Reumatología Mexicana.
Veracruz, Ver.
[1, 43]
Dr. César Ramos-Remus

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Jefe del
Departamento de Reumatología.
Investigador Nacional Nivel II Titular A, IMSS. Guadalajara, Jal.
[9, 45]
Dra. Greta Cristina Reyes-Cordero

Especialista en Reumatología, adscrita al servicio de Reumatología del Hospital General
Dr. Salvador Zubirán A. y del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Profesora titular de Reumatología en la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de
la Universidad Autónoma de Chihuahua. Chihuahua, Chihuahua.
[19, 23]
Dr. Pedro A. Reyes-López

Reumatólogo. Investigador Nacional SNI Nivel III. Investigador en Ciencias Médicas “F”.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. CDMX.
[24]
Introducción a la Reumatología XI
Dr. Carlos G. Riebeling-Navarro

Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica. UMAE Hospital de Pediatría, CMN
Siglo XXI, IMSS. CDMX.
[37]
Dr. Juan Rizo-Rodríguez

Hospital Ángeles San Luis Potosí. San Luis Potosí, SLP.
[26]
Dra. Cynthia Rodríguez-Ortiz

[8]
Dra. Claudia Ivette Rodríguez Salinas

Servicio de Reumatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. CDMX.
Becaria de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.
[44]
Dr. Jorge Rojas-Serrano

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Reumatólogo
Adscrito.
Profesor de Bioestadística y Metodología de la Investigación.
Programa de Maestría en Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina, UNAM. CDMX.
[2]
Dra. Natllely Itzel Ruiz-Gómez

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas.
Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias. CDMX.
[38]
Dr. Miguel Ángel Saavedra-Salinas

Jefe de Departamento Clínico de Reumatología, Hospital de Especialidades Dr. Antonio
Fraga Mouret, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. CDMX.
[3, 20]
Dr. Jorge Sánchez-Guerrero

Jefe de la División de Reumatología, Mount Sinai Hospital/University Health Network,
University of Toronto, Toronto, Ontario. Canadá.
[14]
Dr. Carlos Benito Santiago-Pastelín

Reumatólogo. Instituto Hondureño del Seguro Social. Tegucigalpa, Honduras.
[30]
XII Introducción a la Reumatología
Dr. Jesús Sepúlveda-Delgado

Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad
Ciudad Salud, Tapachula, Chiapas.
[35]
Dr. Gilberto Vargas-Alarcón

Laboratorio de Biología Molecular. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
CDMX.
[8]
Dra. Angélica Vargas-Guerrero

Adscrita al Departamento de Reumatología del Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez. CDMX.
[39]
Dra. Janitzia Vázquez-Mellado

Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, OD. Servicio de Reumatología.
Profesora de la Facultad de Medicina, UNAM. CDMX.
[28]
Dra. Olga Lidia Vera-Lastra

Médica especialista en Reumatología y Medicina Interna.
Jefa del Departamento de Medicina Interna, UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Antonio
Fraga Mouret, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS. CDMX.
Profesora de la especialidad en Medicina Interna, UNAM.
[35]
Dr. Miguel Ángel Villarreal-Alarcón

Jefe de Enseñanza de Posgrado, Departamento de Medicina Interna.
Profesor del Servicio de Reumatología, Hospital Universitario José E. González, Universidad
Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L.
[36, 40]
Dr. Pablo Villaseñor-Ovies

Egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Miembro del Grupo Mexicano para el Estudio de la Anatomía Clínica.
Colegio Mexicano de Reumatología, A.C. CDMX.
[3]
Contenido
1. Nomenclatura y clasificación general de las enfermedades reumáticas 1

Francisco Ramos-Niembro
2. Epidemiología de las enfermedades reumáticas 11

Jorge Rojas-Serrano
3. Anatomofisiología del sistema musculoesquelético 21

Juan J. Canoso, Cristina Hernández-Díaz, José Eduardo Navarro-Zarza,
Miguel A. Saavedra-Salinas, Pablo Villaseñor-Ovies
4. Respuesta inmune en las enfermedades reumáticas 31

Rafael Herrera-Esparza, Esperanza Ávalos-Díaz
5. Aspectos patogénicos en enfermedades reumáticas 41

Carlos Abud-Mendoza
6.
Inflamación 55
Luis Llorente-Peters, Yemil Atisha-Fregoso
7.
Dolor en Reumatología 67
Argelia Lara-Solares, Andrés Hernández-Ortiz, Ana Gabriela Medina-Torres
8. Inmunogenética y terapia génica en enfermedades reumáticas 81

Julio Granados-Arriola, Nancy Camorlinga-Tagle, Cynthia Rodríguez-Ortiz,
Gilberto Vargas-Alarcón
9. Abordaje clínico de las enfermedades reumáticas 97

Francisco Javier Aceves-Ávila, César Ramos-Remus
10. Exámenes de laboratorio en Reumatología 103

Enrique Cuevas-Orta, Carlos Abud-Mendoza
XIII
XIV Introducción a la Reumatología
11. Evaluación por imagen de las enfermedades reumáticas 121

Carlos Pineda, Carlos Lozada, Marwin Gutiérrez, Chiara Bertolazzi
12.
Antiinflamatorios no esteroides 153
Lilia Andrade-Ortega
13.
Glucocorticoides 165
Luis Manuel Amezcua-Guerra, Diana Castillo-Martínez
14. Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad 177

Andrea Hinojosa-Azaola, Jorge Sánchez-Guerrero
15. Medicamentos biológicos y otras terapias dirigidas en Reumatologia 187

Carlos Abud-Mendoza, Píndaro Martínez-Osuna
16. Terapia antirreumática durante embarazo y lactancia 199

Gabriel Medrano-Ramírez
17. Rehabilitación, ejercicio y terapia ocupacional en Reumatología 209

Píndaro Martínez-Osuna
18.
Artritis reumatoide del adulto 221
José Francisco Moctezuma-Ríos, Conrado García-García
19.
Artritis reumatoide temprana 241
César F. Pacheco-Tena, Greta Cristina Reyes-Cordero
20. Variantes de la artritis reumatoide del adulto 249

Miguel Ángel Saavedra-Salinas, Sandra Miriam Carrillo-Vázquez,
Claudia Verónica Cruz-Reyes
21.
Artritis idiopática juvenil 261
Raúl Gutiérrez-Suárez
22.
Osteoartritis 285
Horacio Lom-Orta
23.
Espondiloartritis 299
César F. Pacheco-Tena, Greta Cristina Reyes-Cordero, Rubén Burgos-Vargas
24.
Fiebre reumática 323
Pedro A. Reyes-López
25.
Artritis infecciosas 335
Federico Galván-Villegas, José Manuel Ramírez-Rodríguez
Introducción a la Reumatología XV
26. Manifestaciones reumatológicas asociadas con virus de hepatitis B y C 351

Juan Rizo-Rodríguez
27. Manifestaciones reumáticas en pacientes con VIH/SIDA 357

Ricardo Moreno-Valdés
28. Gota y otras artropatías por cristales 365

Janitzia Vázquez-Mellado, Sergio García-Méndez
29. Síndromes reumáticos de dolor regional (reumatismos de tejidos blandos) 379

José Álvarez-Nemegyei, José Eduardo Navarro Zarza
30.
Lumbalgia 405
Rolando Espinosa-Morales, Carlos Benito Santiago-Pastelín,
Angélica H. Peña-Ayala
31.
Fibromialgia 419
Betina Hernández-Martínez, Píndaro Martínez-Elizondo
32. Lesiones ocupacionales y deportivas 429

Marco Antonio Maradiaga-Ceceña, Everardo Alonso Fuentes-Lugo
33.
Lupus eritematoso sistémico 445
Alina Hernández-Bedolla, Leonor A. Barile-Fabris
34. Miopatías inflamatorias idiopáticas 463

Ignacio García de la Torre, Ignacio García-Valladares
35. Esclerosis sistémica y síndromes relacionados 479

Olga Lidia Vera-Lastra, Jesús Sepúlveda-Delgado
36. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 499

Miguel Ángel Villarreal-Alarcón
37.
Síndrome de Sjögren 507
Carlos G. Riebeling-Navarro, Gerardo Orozco-Barocio
38.
Vasculitis 523
Natllely Itzel Ruiz-Gómez, Luis Felipe Flores-Suárez
39.
Síndrome antifosfolipídico 541
Angélica Vargas-Guerrero, Mariana Moreno-Ramírez
40.
Síndrome de Raynaud 551
Mario Alberto Garza-Elizondo, Miguel Ángel Villarreal-Alarcón
XVI Introducción a la Reumatología
41.
Osteoporosis 557
Jorge Morales-Torres, Daniel Mora-Saucedo, Jorge Morales-Vargas
42. Manifestaciones oculares de las enfermedades reumáticas 587

José Ramón Ponce-Martínez, Píndaro Martínez-Elizondo
43. Síndromes y enfermedades reumáticas inducidas por medicamentos

y otros xenobióticos 595
Dolores Ramos-Bello, Francisco Ramos-Niembro

44. Clinimetría en las enfermedades reumáticas 613
Julio César Casasola-Vargas, Alejandro Martínez de la Peña,
Claudia Ivette Rodríguez-Salinas, Everardo Álvarez-Hernández
45. Remedios no comprobados en Reumatología 623

César Ramos-Remus, Píndaro Martínez-Elizondo
Acrónimos 631
Índice 637
Prefacio de la sexta edición
La Organización Mundial de la Salud (WHO) designó 1977 como Año Mundial del Reuma-
tismo y solicitó a las organizaciones de Reumatología contribuir al conocimiento mundial
de la Reumatología entre médicos y público. La Liga Panamericana de Asociaciones de Reu-
matología (PANLAR), residía entonces en México. La Sociedad Mexicana de Reumatología
(hoy Colegio Mexicano de Reumatología), presidida por el Dr. Donato Alarcón Segovia, con
el apoyo de PANLAR decidió realizar una intención que ya tenía en mente: publicar un libro
de Reumatología dedicado a todos los médicos y a los estudiantes de Medicina que se titu-
laría Introducción a la Reumatología, conteniendo lo básico de la especialidad. Estuvo ins-
pirado por lo que aquí tomamos literalmente del prólogo de la que fuera la primera edición:
“El Dr. Leo Eloesser, miembro honorario de la Academia Nacional de Medicina, maestro
de la cirugía de tórax y curiosamente, autor del único trabajo experimental ya clásico sobre
artropatía de Charcot, pidió la palabra en la Academia. Expuso en su forma directa y sincera
cómo la Medicina mexicana ha fallado en poner al alcance de los estudiantes de Medicina y
médicos, libros económicos que aporten conocimientos elementales, pero actualizados y que
no sean traducciones de textos norteamericanos o europeos”.
En los 40 años transcurridos han aparecido 5 ediciones de Introducción a la Reumatolo-
gía con el apoyo que se ha hecho tradición, del Colegio Mexicano de Reumatología. Dada la
aceptación del texto, hoy se ofrece la Sexta Edición, igualmente actualizada.
Debe mencionarse agradecimiento a todos los autores y colaboradores de esta Sexta Edi-
ción, miembros del Colegio Mexicano de Reumatología. Igualmente a la compañía editora
que ha tenido siempre en sus manos la producción del libro: Intersistemas, S.A. de C.V.
Dr. Píndaro Martínez-Elizondo

Editor
XVII
1 Nomenclatura y clasificación general
de las enfermedades reumáticas
Francisco Ramos-Niembro
Introducción palabra, como es el caso de la artrosis, fi-

bromialgia y la gota, la mayoría de las en-
Las enfermedades reumáticas repre- fermedades reumáticas tienen “nombre y
sentan en su conjunto alrededor de 200 apellidos”; de tal forma, la denominación
padecimientos diferentes, mismos que de “artritis reumatoide del adulto” sí es
tienen como características comunes el representativa de una enfermedad bien
cursar con inflamación y/o dolor –loca- caracterizada, y ésta a su vez la podemos
lizado o generalizado– de las diferentes separar de la “artritis reumatoide juvenil”
estructuras del aparato musculoesquelé- como otra categoría diagnóstica, misma
tico, y algunas de ellas con alteraciones que aunque tal vez relacionada con la
inmunológicas dirigidas contra lo propio, primera, patogénica- y clínicamente son
ello es, autoinmunidad, las cuales pueden diferentes entre ellas.
producir afectación generalizada. Por lo antes expresado, es convenien-
La confusión que existe entre los mé- te estar familiarizado con la clasificación
dicos –tanto los no especialistas como y los nombres de las diferentes enferme-
los especialistas– respecto de la denomi- dades reumáticas, aspectos que son tra-
nación de las enfermedades reumáticas, tados en este capítulo.
continúa siendo enorme. Así, es muy fre-
cuente observar el empleo indistinto de Clasificación de las
términos vagos que definitivamente no enfermedades reumáticas
representan ninguna entidad reumáti-
ca. Por citar los ejemplos más comunes, La clasificación o taxonomía de las enfer-
emitir el diagnóstico de “artritis” o “reu- medades tiene sus orígenes en la Escuela
matismo” de manera aislada, equivale a Hipocrática, época en que las mismas se
diagnosticarle tos o diarrea, situaciones clasificaron por su localización anató-
que sabemos perfectamente no corres- mica (p. ej., traumatismos de la cabeza),
ponden a ninguna categoría diagnóstica. síntomas (p. ej., fiebre), signos (p. ej., úl-
De la misma manera, el diagnóstico de ceras). Más adelante las mismas se han
“reumatismo deformante” es igualmente clasificado de diferente manera, gene-
incorrecto, en virtud de que la deforma- ralmente de acuerdo con las teorías pre-
ción articular es un fenómeno que puede valecientes en los diferentes momentos
acompañar a varias de las enfermeda- históricos.
des reumáticas. Por otro lado, aunque Específicamente en la especialidad de
es cierto que algunos padecimientos la Reumatología, organizaciones médi-
reumáticos se identifican con una sola cas, instituciones académicas, clínicos e
1
2 Introducción a la Reumatología
investigadores de diversas latitudes, han lizan más adelante, sigue siendo la más
elaborado en el paso del tiempo diversas apropiada. Como puede apreciarse en el
clasificaciones. Por su enorme trascen- Cuadro 1.1, la Nomenclatura y Clasifi-
dencia en la práctica médica universal cación de las Enfermedades Reumáticas
de inicio se destaca el ICD-10 (Interna- del ACR contempla 10 grupos principa-
tional Statistical Classification of Disea- les de procesos, en los cuales, mediante
ses and Related Health Problems), cuya diversas divisiones y subdivisiones, se
última versión (2017 ICD-10-CM) está incluyen un total 178 padecimientos reu-
disponible en Internet donde puede ser máticos diferentes.
consultada de manera gratuita (https:// Aunque dicha clasificación es repre-
www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm). sentativa del amplio espectro de las en-
No obstante, pese a que el ICD-10 es el fermedades reumáticas, es decir, es un
instrumento rector a nivel mundial fun- instrumento lo suficientemente inclu-
damentalmente para fines estadísticos, yente de la diversidad de estos procesos,
en definitiva, no es útil para la enseñanza así como un marco de referencia dinámi-
de la Reumatología a nivel de pregrado co y fácil de consultar, la misma enfren-
por dos razones principales: primero, su ta actualmente los siguientes problemas
enorme extensión; segundo, por omitirse principales.
algunos padecimientos relevantes en el Primero, en virtud de no haber sido
ejercicio cotidiano de la Reumatología. actualizada oportunamente, es obvio que
Otros instrumentos disponibles son no están incluidos numerosos síndromes
la Clasificación de las Enfermedades del y enfermedades descritas y/o caracteriza-
Aparato Locomotor publicada en 1980 das posterior a su elaboración hace poco
por la Liga Europea de Asociaciones de más de seis lustros.
Reumatología (EULAR: European Lea- Segundo, los enormes avances alcan-
gue of Associations for Rheumatology) zados en el conocimiento de las diversas
en inglés, francés, español y alemán, y la enfermedades reumáticas han derivado
Clasificación Internacional de Enferme- a su mejor caracterización y, por ende,
dades para Reumatología y Ortopedia o algunas de ellas deben de ser reclasifica-
ICD-R&O (International Classification das, y de hecho, actualmente se clasifican
of Diseases to Rheumatology and Ortho- de manera diferente.
pedics) publicada por la Liga Internacio- Tercero, desde su elaboración a la fe-
nal de Asociaciones de Reumatología cha otras entidades reumáticas han cam-
(ILAR: International League of Associa- biando su denominación.
tions for Rheumatology) en 1985. Aunque Cuarto, el esquema es apropiado para
ambas son de utilidad para el especialis- las enfermedades reumáticas del adulto,
ta en Reumatología y/o ortopedistas, su mas no para el campo de la reumatología
extensión, misma que en ambos casos pediátrica.
representa individualmente un volumen, Respecto de las categorías diagnós-
nuevamente las limita para fines de la ticas no incluidas en la clasificación que
enseñanza y difusión de la Reumatología. aparece en el Cuadro 1.1. se destaca en
En el año 1983 la American Rheu- primer término al síndrome antifosfolí-
matism Association, actualmente Ame- pido, patología que a pesar de no cursar
rican College of Rheumatology (ACR) propiamente con “manifestaciones reu-
publicó la Nomenclatura y Clasificación máticas”, fue descrita, ha sido caracteriza-
de las Enfermedades Reumáticas, misma da y es manejada universalmente por los
que con algunas salvedades que se ana- reumatólogos. Por tanto, si esta entidad
Nomenclatura y clasificación general de las enfermedades reumáticas 3
Cuadro 1.1. Nomenclatura y clasificación de las enfermedades reumáticas*

I. Enfermedades del tejido conjuntivo
A. Artritis reumatoide
1. Factor reumatoide IgM positivo
2. Factor reumatoide IgM negativo
B. Artritis juvenil
1. De inicio sistémico
2. De inicio poliarticular
a. Factor reumatoide IgM positivo
b. Factor reumatoide IgM negativo
3. De inicio oligoarticular (pauciarticular)
a. Asociada con uveítis crónica y anticuerpos antinucleares
b. Asociada con el antígeno HLA-B27
c. Factor reumatoide IgM positivo
C. Lupus eritematoso
1. Lupus eritematoso discoide
2. Lupus eritematoso sistémico
3. Lupus eritematoso inducido por drogas
D. Escleroderma
1. Localizada
a. Morfea
b. Lineal
2. Esclerosis sistémica
a. Escleroderma difusa
b. CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia
y telangiectasias)
3. Escleroderma inducida por productos químicos o drogas
E. Fascitis difusa con o sin eosinofilia
F. Polimiositis
1. Polimiositis
2. Dermatomiositis
3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con tumores malignos
4. Polimiositis o dermatomiositis infantil asociada con vasculitis
G. Vasculitis necrosante y otras formas de vasculitis
1. Poliarteritis nudosa
a. Asociada con el virus de la hepatitis B
b. No asociada con el virus de la hepatitis B
2. Granulomatosis alérgica
(p. ej., vasculitis de Churg-Strauss, poliarteritis nudosa
con compromiso pulmonar)
3. Angeítis por hipersensibilidad
a. Enfermedad del suero
i. Antígeno conocido
ii. Antígeno desconocido
b. Púrpura de Henoch-Schönlein
c. Crioglobulinemia mixta
i. Asociada con el virus de la hepatitis B
ii. No asociada con el virus de la hepatitis
d. Asociada con tumores malignos
e. Vasculitis hipocomplementémica
4. Arteritis granulomatosa
a. Granulomatosis de Wegener
b. Arteritis de células gigantes (temporal), con o sin polimialgia reumática
c. Arteritis de Takayasu
5. Enfermedad de Kawasaki (p. ej., síndrome linfomucocutáneo)
incluyendo poliarteritis infantil
6. Enfermedad de Behçet
Continúa
H. Síndrome de Sjögren

1. Primario
2. Secundario, asociado con otras enfermedades del tejido conjuntivo
I. Síndromes de sobreposición
1. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
2. Otros
J. Otros padecimientos
1. Polimialgia reumática (ver arteritis de células gigantes G4b)
2. Paniculitis recidivante (p. ej., enfermedad de Weber-Christian)
3. Policondritis recidivante
4. Granulomatosis linfomatoide
5. Eritema nodoso
II. Artritis asociada con espondilitis (p. ej., espondiloartritis)
A. Espondilitis anquilosante
B. Síndrome de Reiter
C. Artritis psoriásica
1. Con compromiso predominante de las interfalángicas distales
2. Oligoarticular
3. Poliarticular
4. Artritis mutilante
5. Espondilitis
D. Artritis asociada con enfermedades inflamatorias del intestino
1. Artritis periférica
2. Espondilitis
III. Osteoartritis (p. ej., osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa)
A. Primaria
1. Periférica
2. Espinal
B. Secundaria
1. Defectos congénitos o del desarrollo
2. Enfermedades metabólicas
3. Traumatismos
4. Otros padecimientos articulares
IV. Síndromes reumáticos asociados con agentes infecciosos
A. Directos
1. Bacterianos
a. Por cocos grampositivos
b. Por cocos gramnegativos
c. Por bacilos grampositivos
d. Por micobacterias
e. Por espiroquetas
f. Enfermedad de Lyme
2. Virales
3. Hongos
4. Parásitos
5. Sospecha de causa infecciosa
a. Enfermedad de Whipple
B. Reactivas
1. Bacteriana
a. Fiebre reumática aguda
b. Endocarditis bacteriana subaguda
c. Post-cortocircuito (bypass) intestinal
d. Post-disentérica (p. ej., debida a Shigella, Yersinia o Campylobacter)
e. Posterior a otras infecciones (p. ej., meningococo)
2. Virales
3. Post-inmunización
4. Otras clases de agentes infecciosos
Continúa
V. Enfermedades metabólicas y endocrinas asociadas con condiciones

reumáticas
A. Enfermedades inducidas por cristales
1. Urato monosódico (gota)
a. Hiperuricemia hereditaria
i. Deficiencia de hipoxantina-guanina-fosfo-ribosiltransferasa
(síndrome de Lesch-Nyhan)
ii. Actividad aumentada de la sintetasa fosfo-ribosiltransferasa
iii. Asociada con otras enfermedades
(p. ej., enfermedad de células falciformes)
iv. Idiopática
b. Hiperuricemia adquirida
i. Provocada por drogas
ii. Gota saturnina
iii. Debida a insuficiencia renal
2. Pirofosfato de calcio dihidratado (seudogota, condrocalcinosis)
a. Familiar
b. Asociada con enfermedades metabólicas
(p. ej., hiperparatiroidismo)
c. Idiopática
3. Fosfato de calcio básico (p. ej., hidroxiapatita)
B. Otras anormalidades bioquímicas
1. Amiloidosis
a. Discrasia de inmunocitos (primaria), proteína AL
b. Sistémica reactiva (secundaria), proteína AA
c. Otras
2. Hemofilia
3. Otros errores innatos del metabolismo
a. Tejido conjuntivo
i. Síndrome de Marfan
ii. Síndrome de Ehlers-Danlos
iii. Seudoxantoma elástico
iv. Homocistinuria
v. Osteogenia (osteogénesis) imperfecta
vi. Hipofosfatasia
vii. Deficiencia de oxidasa del ácido homogentísico
(p. ej., alcaptonuria, ocronosis)
viii. Mucopolisacaridosis (p. ej., Hurler, Hunter)
b. Hiperlipidemias
c. Hemoglobinopatías
d. Deficiencia de glucocerebrosidasa (p. ej., Gaucher)
e. Deficiencia de galactosidasa (p. ej., Fabry)
f. Deficiencia de ceramidasa ácida (p. ej., Farber)
4. Enfermedades endocrinas
a. Diabetes mellitus
b. Acromegalia
c. Hiperparatiroidismo
d. Hipertiroidismo
e. Hipotiroidismo
5. Enfermedades por inmunodeficiencia
a. Hipogammaglobulinemia (p. ej., Bruton)
b. Deficiencia selectiva de IgA
c. Deficiencia de complemento
d. Deficiencia de adenosina desaminasa
e. Deficiencia de purina nucleósido fosforilasa
C. Enfermedades hereditarias
1. Fiebre mediterránea familiar
2. Artrogriposis múltiple congénita
3. Síndromes de hipermovilidad
4. Miositis osificante progresiva
Continúa
VI. Neoplasias
A. Primarias
1. Benignas (p. ej., ganglión, osteocondromatosis)
2. Malignas (p. ej., sarcoma sinovial, hemangiosarcoma)
B. Secundarias
1. Leucemias
2. Mieloma múltiple
3. Tumores metastáticos malignos
VII. Enfermedades neurovasculares
A. Artropatía de Charcot
B. Síndromes de compresión
1. Atrapamiento periférico (p. ej., síndrome de canal del carpo)
2. Radiculopatía
3. Estenosis espinal
C. Distrofia simpática refleja
D. Eritromelalgia
E. Fenómeno o enfermedad de Raynaud
VIII. Trastornos óseos y del cartílago
A. Osteoporosis
1. Generalizada
2. Regional
B. Osteomalacia
C. Osteoartropatía hipertrófica
D. Hiperostosis idiopática difusa (p. ej., enfermedad de Forestier)
E. Enfermedad de Paget del hueso (osteítis deformante)
F. Osteólisis o condrólisis
G. Necrosis avascular (osteonecrosis)
1. Osteocondritis disecante
2. Asociada con otras condiciones (p. ej., alcoholismo, hipercortisolismo)
3. Enfermedad por descompresión
4. Epifisitis (Osgood-Schlatter)
5. Idiopática
H. Costocondritis (p. ej., Tietze)
I. Osteítis condensans illi, osteítis pubis u osteítis localizadas
J. Displasia congénita de la cadera
K. Condromalacia patelar
L. Alteraciones biomecánicas o anatómicas
1. Xifosis/escoliosis
2. Pie pronado
3. Discrepancia en la longitud de las piernas
4. Genu varo o valgo
5. Pie cavo o plano
IX. Padecimientos extraarticulares
A. Lesiones yuxtaarticulares
1. Bursitis (p. ej., subdeltoidea)
2. Tendonitis (p. ej., de De Quervain)
3. Entesopatía (p. ej., epicondilitis)
4. Quísticas (p. ej., poplíteo [Baker])
B. Trastornos del disco intervertebral
C. Dolor bajo de espalda idiopático
D. Síndromes dolorosos misceláneos
1. Generalizado (fibromialgia)
2. Reumatismo psicogénico
3. Síndromes dolorosos regionales
a. Dolor facial con disfunción de la articulación temporomandibular
b. Dolor cervical
c. Torcedura cervical (p. ej., tortícolis)
d. Dolor cervicobraquial
e. Coccidínea
f. Metatarsalgia
Continúa
X. Padecimientos misceláneos asociados con manifestaciones reumáticas

A. Reumatismo palindrómico
B. Hidrartrosis intermitente
C. Síndromes reumáticos provocados por drogas
(excluyendo al lupus inducido por drogas)
D. Reticulohistiocitosis multicéntrica
E. Sinovitis villonodular
F. Sarcoidosis
G. Deficiencia de vitamina C
H. Enfermedades pancreáticas
I. Hepatitis crónica activa
J. Traumatismos musculoesqueléticos
1. Desgarro interno
2. Cuerpos libres
* Fuente: tomada de: Decker JL and the Glossary Subcommittee of the ARA Committee on Rheuma-
tologic Practice. Arthritis Rheum. 1983;26:1029-32.
debe de ser incluida en las enfermedades te de crioglobulinemia mixta. En el apar-

reumáticas, deberá definirse en el futuro tado de artritis asociada con espondilitis
próximo. Igual de importante es el apar- deben incluirse las espondiloartropatías
tado de las vasculitis, donde se podrían indiferenciadas, la espondilitis sin sa-
tomar como marco de referencia los croileítis y el síndrome SAPHO (sinovitis,
acuerdos del Consenso de Chapell Hill acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis).
actualizado en el 2013 que incluye, entre De los cambios de denominación se
otros tipos, las vasculitis definidas por la enfatizan cuatro: primero, ha llegado el
presencia de anticuerpos anticitoplasma momento de sustituir la denominación
de los neutrófilos (p. ej., anti-pANCA y del síndrome de Reiter por el de artri-
anti-cANCA). Queda también por defi- tis reactiva. Segundo, aunque todavía se
nirse la posible inclusión de numerosos sigue empleando en algunos textos, la
síndromes reumáticos causados por me- tendencia es la denominación de “artri-
dicamentos que se tratan en otro capítu- tis idiopáticas de la infancia” en lugar del
lo de este libro, los síndromes reumáticos de artritis reumatoide juvenil (vide infra).
paraneoplásicos y otras patologías cada Tercero, el síndrome de distrofia simpáti-
vez más aceptadas y mejor caracteriza- co refleja, condición que ha sido referida
das. Por citar tres ejemplos representa- en la literatura en el paso del tiempo con
tivos, el hombro de Milwaukee, el RS3PE múltiples denominaciones, a partir de 1995
(Remitting seronegative symmetrical sy- se le conoce como síndrome doloroso
novitis [S3] with pitting edema) y los sín- regional complejo, con las variedades I y
dromes autoinflamatorios. II. Cuarto, la denominación eponímica de
En relación con el segundo punto te- granulomatosis de Wegener ha sido susti-
nemos que desde hace varios años se ha tuida por el de poliangeítis microscópica.
definido que la granulomatosis linfoma- Por último, como se ha referido pre-
toide es una neoplasia linfoproliferativa viamente, la Clasificación de las enfer-
y no una vasculitis como se consideró medades reumáticas del ACR definiti-
inicialmente, motivo por el cual debe vamente no es representativa de lo que
ser excluida. En el espacio de la crioglo- ocurre en los niños y jóvenes de menos
bulinemia debe agregarse la causada por de 16 años de edad, situación para la cual
el virus de la hepatitis C, mismo que de también se han publicado diversos es-
facto es el agente etiológico más frecuen- quemas. En este sentido, se destaca que
dentro del amplio espectro de las enfer- Resumen y conclusiones

medades reumáticas de la infancia, las de
mayor controversia para su clasificación Primero, partiendo de la premisa que el
han sido las “artritis juveniles”, grupo de lenguaje es la herramienta fundamental
padecimientos referido por autores de de la ciencia, y si a ello sumamos la identi-
Norteamérica desde 1977 como “artri- ficación de nuevos síndromes reumáticos
tis reumatoide juvenil” en tanto que la en los últimos dos decenios, así como los
contraparte europea desde 1978 ha em- enormes avances alcanzados en los meca-
pleado la denominación de “poliartritis nismos patogénicos de los mismos, defi-
crónica juvenil”. Por tanto, y con la in- nitivamente es necesario –y deseable–
tención de crear consenso, una iniciativa contar con una nueva clasificación de las
auspiciada por ILAR que ha sido revisa- enfermedades reumáticas que incluya al
da en tres ocasiones diferentes (Santiago menos las observaciones mencionadas.
de Chile en 1995, Durban, Sudáfrica en Segundo, difundir la nomenclatura y
1998 y Edmonton, Canadá en el 2001) ha clasificación de las enfermedades reumáti-
llevado a integrar, bajo la denominación cas tiene como objetivo fundamental invitar
de “artritis idiopáticas juveniles” (AIJ), al médico a utilizar los términos correctos
un grupo de siete padecimientos que para referirse a estos padecimientos y aban-
son definidos conforme a las caracterís- donar en definitiva todas las imprecisiones
ticas clínicas y serológicas presentes en que desafortunadamente arrastramos hasta
los primeros 6 meses de evolución de la hoy, como son “los diagnósticos” erróneos
enfermedad, a saber: 1. artritis sistémica; de: “reumatismo”, “reumas”, “artritis”, “ar-
2. oligoartritis: a) persistente, b) extendi- tritis deformante”, etc., terminología que no
da; 3. poliartritis (factor reumatoide ne- representa ninguna enfermedad reumática.
gativo); 4. poliartritis (factor reumatoide Tercero, es indudable que identificar
positivo); 5. artritis psoriásica; 6. artri- y referirse con el nombre correcto a una
tis y entesitis, y 7) otras artritis (artritis enfermedad reumática conlleva el enor-
indiferenciadas). me beneficio para el paciente de iniciar
Así, aunque la propuesta de las AIJ de con toda oportunidad el tratamiento más
ILAR ha sido bien recibida en la comuni- apropiado, es decir, implica prescribir
dad de reumatólogos, a la vez que ha sido desde el inicio un tratamiento de mucho
validada en varios trabajos realizados en mayor alcance que el de una prescripción
diferentes países, la misma no está libre meramente sintomática. De forma parale-
de inconvenientes, de los que se destacan la, ello permitirá al médico tratante tener
tres: primero, la aplicación correcta de los una mejor perspectiva sobre la vigilancia
criterios para la clasificación de los pa- requerida y el pronóstico de su paciente.
cientes por médicos con poca experiencia;
segundo, algunos pacientes pueden reunir Lectura recomendada
criterios para más de una categoría; terce-
ro, la imposibilidad de poder identificar Burgos-Vargas R, Rudwaleit M, Siper J. The
y/o clasificar apropiadamente algunos place of juvenile onset spondyloarthro-
pacientes con espondiloartropatías, muy pathies in de Durban 1997 ILAR classifica-
en lo particular a los pacientes con espon- tion criteria of juvenile idiopathic arthritis.
dilitis anquilosante juvenil, aspectos que J Rheumatol. 2002;29:869-74.
posiblemente serán reanalizados y actua- Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheu-
lizados, ello considerando que la iniciativa matology. Philadelphia: WB Saunders; 1995:
de ILAR ha tenido seguimiento. pp. 1-15.
Davies K, Copeman A. The spectrum of pediatric Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomen-
and adolescent rheumatology. Best Pract & clature of systemic vasculitides. Proposal
Res Clin Rheumatol. 2006;20:179-200. of an International Consensus Conference.
Decker JL and the Glossary Subcommittee of Arthritis Rheum. 1994;37:187-92.
the ARA Committee on Rheumatologic Prac- Mathies H, Abbach B, Wagenhäuser FJ, et al.
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nal Information Services. New York, 1985. noamericano de Reumatología. Colombia:
International Statistical Classification of Di- Editorial Nomos; 2007: pp. 105-12.
seases and Related Health Problems 10th The Assessment of SpondyloArthrtitis Interna-
Revision Version for 2007. Consultado: 25 cional Society (ASAS) handbook: a guide
marzo 2010, disponible en: http://www. to assess spondyloarthritis. Ann Rheum
who.int/classifications/icd/en/ Dis. 2009;68(suppl II):ii2-ii44.
2 Epidemiología
reumáticas
de las enfermedades
Jorge Rojas-Serrano
Introducción na de la Ciudad de México. Utilizando

un muestreo aleatorio y estratificado
Las enfermedades reumáticas son un por edad y sexo, representativo de la
grupo de poco más de 200 padecimientos población general mexicana, junto con
que comparten la característica de tener un cuestionario validado (COPCORD)
síntomas y signos del sistema musculoes- estimaron una prevalencia de síntomas
quelético. La gravedad de los diferentes musculoesqueléticos no asociados con
padecimientos es variable, va desde los un antecedente traumático en 17% de la
síndromes dolorosos regionales, hasta población; en la Figura 2.1 se muestran
las enfermedades con manifestaciones los sitios más comunes de dolor mus-
sistémicas que comprometen la vida o la culoesquelético y su frecuencia encon-
función de algún órgano, como el lupus trados en este estudio. En el análisis de
eritematoso sistémico (LES), la artritis los diferentes estratos de la muestra, se
reumatoide (AR) o la esclerosis sistémica observó que los síntomas aumentaron
(ES). En este capítulo se revisa la epide- conforme la edad de los encuestados, y a
miología de las enfermedades reumáticas partir de los 76 años, casi 50% de los indi-
en nuestro medio, se describe la preva- viduos tenía síntomas musculoesqueléti-
lencia de las enfermedades más frecuen- cos. En general, las mujeres tenían mayor
tes, y el patrón de búsqueda de atención prevalencia de síntomas, salvo en el gru-
médica por parte de los pacientes. Se po de mayores de 75 años (Cuadro 2.1).
hace mención de la importancia en la ca- Las enfermedades más frecuentemente
lidad y esperanza de vida de algunos pa- encontradas, todas diagnosticadas con
decimientos reumatológicos frecuentes evaluación clínica y, conforme a criterios
y la importancia de la atención médica aceptados, se anotan en el Cuadro 2.2,
especializada en el pronóstico de estas donde resalta que la enfermedad articu-
enfermedades. lar inflamatoria sistémica más frecuente
fue la AR, y también el padecimiento en
Epidemiología general el que los pacientes presentaron mayor
de las enfermedades limitación funcional con un puntaje del
reumáticas en México cuestionario HAQ de 1 en promedio. La
prevalencia global de osteoartritis fue de
En el año 2002, Cardiel y Rojas-Serrano1 2.3%; sin embargo, la prevalencia de este
informaron de la prevalencia de síntomas padecimiento en el estrato de mayores de
musculoesqueléticos en una muestra 50 años fue de 11%, lo que es congruente
comunitaria de una población suburba- con las características de la enfermedad.
11
Es mayor el porcentaje de pacientes sin-

34 (1.4) 132 (5.3) tomáticos que el de verdaderos pacientes
reumáticos diagnosticados.
59 (2.4) Cerca de la mitad de sujetos con sínto-
117 (4.7)
mas musculoesqueléticos buscaron algún
tipo de atención médica; de éstos, 72% fue
158 (6.3) 186 (7.4) manejado por un médico general y 12%
recibió atención por parte del personal
médico de hospitales generales. Sólo 4.5%
307 (12.3) procuró atención médica especializada
85 (3.4) con un reumatólogo y la misma propor-
ción de aquéllos, recurrió a la automedi-
149 (6) cación. El uso de terapias alternativas fue
de 4%. De los pacientes con AR, 50% era
79 (3.2) atendido por médicos generales.
Los pacientes que buscaron atención
Figura 2.1. Sitios de dolor musculoesquelé- médica tenían mayor edad que los que no
tico más frecuentes en una muestra aleatoria lo hicieron (45 ± 16 vs. 36 ± 14 años, p <
de 2 500 sujetos de una comunidad suburba-
0.0001), tuvieron mayor puntaje en esca-
na de la Ciudad de México, la prevalencia en
esta muestra fue de 17%, los pacientes en las de dolor (5.3 ± 2.4 cm vs. 3.5 ± 1.9 cm,
muchas ocasiones tenían más de un sitio de P < 0.007) y mayor limitación funcional
dolor, por lo que la suma de todos los sitios medida por la escala HAQ (0.45 ± 0.5 vs.
dolorosos en la figura es mayor a 17% de la 0.18 ± 0.33, P < 0.0001). Esta población
prevalencia. suburbana había tenido un contacto cons-
(Fuente: tomado y modificado de: Cardiel MH, Ro-
jas-Serrano J. Community based study to estimate
tante con personal médico y paramédico
prevalence, burden of illness and help seeking be- que practica encuestas de salud mater-
havior in rheumatic diseases in México City. A COP- noinfantil, acceso a un centro de salud
CORD study. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:617-24.)
comunitario, y habitaba a 5 km distantes
Cuadro 2.1. Dolor musculoesquelético en los últimos 7 días*

Hombres Mujeres
(1 169) (1 331) Total
Edad (años) n/N (%) n/N (%) n/N (%) P
18-25 34/335 (10) 67/342 (20) 101/667 (15) 0.001
26-35 37/340 (11) 93/410 (23) 130/760 (17) 0.0001
36-45 467/250 (18) 90/273 (33) 136/521 (26) 0.0001
46-55 30/119 (25) 60/148 (41) 90/267 (34) 0.01
56-65 19/67 (28) 44/88 (50) 63/155 (40.6) 0.01
66-75 13/39(33) 30/49 (61) 43/88 (48.8) 0.1
> 76 9/19 (47) 11/20 (55) 20/39 (51.2) 0.8
* En una muestra aleatoria y estratificada por edad y sexo, de una comunidad suburbana de la
Ciudad de México. La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en las mujeres, en aquellos
mayores de 50 años; casi la mitad de la población tiene síntomas musculoesqueléticos.
Fuente: tomado y modificado de la referencia 1.
Epidemiología de las enfermedades reumáticas 13
Cuadro 2.2. Prevalencia de las enfermedades reumáticas más frecuentes

en una comunidad suburbana de la Ciudad de México
Enfermedad Prevalencia (IC 95%) Puntaje promedio del
cuestionario HAQ
Osteoartritis 2.3 (1.7-2.9) 0.4
Fibromialgia 1.4 (1.0-2.0) 0.4
Dolor bajo de espalda (lumbalgia) 6.3 (5.4-7.3) 0.3

Artritis reumatoide 0.3 (0.1-0.6) 1
Gota 0.3 (0.1-0.7) 0.5
de centros de atención médica de segundo Impacto económico y social

y tercer niveles, características que deben de las enfermedades
tomarse en cuenta al momento de inter- reumáticas
pretar la información mencionada.
Recientemente (2011), Rodríguez- Debido a su alta prevalencia, a la cronici-
Amado J y colaboradores2 informaron dad y a la necesidad de tratamiento espe-
sobre la prevalencia de síntomas mus- cializado, las enfermedades reumáticas
culoesqueléticos en un estudio regional tienen un alto costo social y personal. En
en áreas urbanas y rurales del estado de países de altos ingresos (Estados Unidos
Nuevo León, México. Utilizaron también [EU], Australia, Francia), se estima que el
un muestreo aleatorio estratificado por gasto en el tratamiento de la OA en sus
conglomerados y el cuestionario COP- respectivas poblaciones es equivalente
CORD, encontraron una prevalencia de a 1% o hasta 2.5% del producto interno
27% de dolor musculoesquelético no aso- bruto de estos países.4 En EU, según Ye-
ciado con trauma, en los últimos 7 días lin E. y colaboradores, 5 el tratamiento de
previos a la aplicación del cuestionario. los padecimientos articulares tiene un
Los síntomas musculoesqueléticos fue- costo promedio de $6 978 USD por año
ron significativamente mayores en las por paciente. Sin embargo, hay que ser
mujeres que en los hombres (33% vs. 17%). muy cautos con esta información, ya que
En otro estudio (2011) con metodología debido a la gran heterogeneidad de pade-
COPCORD, Peláez-Ballesteros y colabora- cimientos reumatológicos, el costo tanto
dores3 evaluaron la prevalencia de síntomas directo o indirecto puede variar mucho
musculoesqueléticos no asociados con trau- de paciente a paciente. Por ejemplo, en
ma en cinco regiones geográficas de Mé- el caso del LES, se ha estimado un costo
xico. En este estudio, se encuestaron más anual con una media de 12 643 dólares
de 19 000 individuos, de los cuales 68.8% en Estados Unidos, pero si se toma en
fueron mujeres; se estimó una prevalencia cuenta la pérdida de la capacidad laboral,
de síntomas musculoesqueléticos de un la media del costo se eleva a 20 924 dó-
25%. Sin embargo existió una fuerte varia- lares estadounidenses.6 En México, en el
ción entre las diferentes regiones evaluadas, Instituto Mexicano del Seguro Social, las
con prevalencias de entre 7.1 a 43.5% de enfermedades reumatológicas están den-
síntomas musculoesqueléticos dependien- tro de las 10 primeras causas de atención
do de la región. médica en el primer nivel de atención, y
son la principal causa de pensiones otor- Nuevo León se encontró 16.8% de preva-
gadas por invalidez.1 lencia.1,2 Existe evidencia radiográfica de
Con respecto a la percepción del es- OA en casi cualquier sujeto ≥ 65 años, y
tado general de salud, en estimaciones se estima que en ese grupo de edad, la ex-
recientes,7 se ha informado que 37 y 47% presión clínica de la enfermedad alcanza
de los pacientes con AR y LES descri- 20% de sujetos.4 Por lo anterior, es claro
bieron su estado de salud como malo y que la OA es la enfermedad reumática
aceptable, en una escala de cuatro pun- articular más frecuente.
tos que va de excelente, muy bien, acep- Los factores de riesgo están asociados
table y malo. Es importante mencionar con la edad, el sexo femenino, factores ge-
que un factor fuertemente asociado con néticos, la obesidad y la actividad física.
esta baja calificación de la percepción La OA es una enfermedad que afecta a las
general de salud, fue la incapacidad de articulaciones que cargan peso y que es-
llevar a cabo actividades cotidianas im- tán involucradas en el acto de prensión de
portantes del tipo de autocuidado, labo- las manos.4 Se han clasificado a los facto-
rales y sociales. Esta información tiene res asociados con esta enfermedad como
importancia clínica fundamental ya que modificables (p. ej., obesidad, actividad
uno de los objetivos del tratamiento de física) y no modificables (edad, sexo, ge-
la AR es iniciar el tratamiento con fár- néticos). Las mujeres tienen mayor in-
macos modificadores de la enfermedad cidencia de OA de rodillas y manos, y al
(FARME) lo más pronto posible, con el parecer los factores genéticos tienen re-
fin de disminuir el daño crónico asocia- levancia en la osteoartritis poliarticular,
do con la enfermedad. El único factor con importante presencia de nódulos de
de riesgo claramente identificado para Heberden y Bouchard, en donde el patrón
no alcanzar una respuesta ACR 20, un de herencia es autosómico dominante.
índice clinimétrico que tiene como uno Dentro de los factores potencialmente
de sus ítems la medición de la capacidad modificables tenemos en primer lugar a la
funcional, es la del retraso en el inicio obesidad, que es un factor de riesgo bien
del tratamiento con FARME. 8 A pesar identificado en la osteoartritis de rodillas
de que la supervivencia en el LES y la (OAR), y es claro que le precede y no es
AR han mejorado significativamente, el consecuencia de la pérdida de movilidad
porcentaje de pacientes que tienen una asociada con la enfermedad.4 Las muje-
percepción de aceptable a mala de su res son más susceptibles a este factor de
estado general de salud es muy elevada. riesgo, mientras que en varones, el estra-
Considerando prevalencia e incidencia, to en el que la obesidad se asocia con la
a continuación se describen algunos aspec- gonartrosis son aquellos sujetos que están
tos relevantes de la epidemiología de os- en la quintila superior de distribución del
teoartritis, artritis reumatoide, lupus erite- peso de una población. El aumento de la
matoso sistémico y gota. Existe información prevalencia de obesidad puede traer un in-
adicional de la epidemiología de cada enfer- cremento en la incidencia de gonartrosis.
medad en los capítulos correspondientes. Otros factores que han sido asociados
con OAR son la diabetes mellitus, la hi-
Osteoartritis/osteoartrosis pertensión arterial y la hiperuricemia. La
asociación con la diabetes es sobre todo
Como ya se mencionó, la OA afecta al- con una forma difusa de osteoartritis lla-
rededor de 11% de los sujetos mayores mada hiperostosis esquelética idiopática
de 50 años; en México. En el estado de difusa (DISH, del inglés o enfermedad
de Forestier). Los factores mecánicos son presencia de erosiones óseas articulares

particularmente importantes como fac- y manifestaciones sistémicas de la enfer-
tores de riesgo para la OAR como ocurre medad.10
en las lesiones de ligamentos cruzados y Los factores de riesgo asociados con
las de menisco, las meniscectomías. Otras la AR son genéticos y ambientales. A la
lesiones importantes que afecten la esta- AR se le considera una enfermedad ge-
bilidad y mecánica articular pueden au- nética compleja, esto significa que múl-
mentar el riesgo de osteoartritis en otras tiples factores ambientales y genéticos
articulaciones. Los factores ocupaciona- tienen un papel en la etiología de la en-
les son importantes y es evidente que la fermedad. Dentro de los factores genéti-
mano más afectada en la OA es la que cos asociados con la AR están los alelos
más se ocupa, dependiendo si el paciente HLA-DRB1 que comparten el llamado
es diestro o zurdo; asimismo, son facto- epitopo compartido, en la cadena β de
res de riesgo actividades laborales que rela molécula HLA DR, otro factor gené-
quieran estar en cuclillas o arrodillados tico asociado con la AR es el gen PTPN
y el atletismo o deportes traumatizantes. 22, que codifica para una fosfatasa de
tirosina que tiene un papel en la señali-
Artritis reumatoide zación de las células B y T; ambos casos
se asocian con una enfermedad positiva
La prevalencia de AR en los estudios con al factor reumatoide o a los anticuerpos
adultos mexicanos va de 0.3 a 2%. Para antipéptidos cíclicos citrulinados. En el
poner esto en contexto, en la población Cuadro 2.3 se muestran otros factores
europea se ha estimado prevalencia de 1 de riesgo genéticos asociados con AR.13
y 0.5% en estudios de población española y El único factor de riesgo ambiental
francesa.1,2 En Brasil, Senna y colaborado- consistentemente asociado con la artritis
res utilizando el cuestionario COPCORD reumatoide es el tabaquismo, es posible
estimaron una prevalencia de 0.5%.9 que el acto de fumar produzca un proce-
Afecta más a mujeres, entre 6 a 8 por so inflamatorio persistente, que aumen-
cada hombre.9,10 La incidencia de la AR te la conversión de arginina a citrulina,
se ha reportado desde 42 a 90/100 000 y en el contexto genético adecuado, esta
habitantes/año. Por su frecuencia, cro- exposición persistente desencadene una
nicidad y la naturaleza sistémica de sus respuesta autoinmune. Este mecanismo
síntomas, así como el potencial de des- sólo se ha asociado con la AR seroposi-
truir las articulaciones, debe ser consi- tiva a factor reumatoide o a anticuerpos
derada como una enfermedad grave, y antipéptidos cíclicos citrulinados. Otros
una prioridad en los servicios de salud agentes ambientales que potencialmente
de cualquier nivel. pudieran estar asociados son el alcohol y
Los pacientes con AR tienen una me- el aceite mineral.13
nor esperanza de vida al compararlos Por último, el pronóstico de los pa-
con la población general. Las principales cientes con AR ha mejorado sustancial-
causas de muerte son enfermedades car- mente, existe evidencia importante en
diovasculares, infecciones y cáncer. De el aumento de la esperanza de vida, con
los factores asociados con mal pronós- tasas de mortalidad muy semejantes a las
tico está la presencia elevada de factor de la población general en aquellos pa-
reumatoide, ser portador del HLA DR4, cientes con respuestas al metotrexato; el
menor edad al inicio de la enfermedad uso de este fármaco se ha asociado con
(< 45 años), mayor actividad de la AR, la una reducción en la mortalidad de causa
Cuadro 2.3. Factores de riesgo genéticos asociados con artritis reumatoide

Enfermedad Enfermedad
seropositiva seronegativa
Factor a antipéptidos a antipéptidos
de riesgo cíclicos cíclicos
genético citrulinados citrulinados Mecanismo probable de susceptibilidad
Alelos Sí No Presencia del epitopo compartido.
HLA-DRB1 Probablemente involucrados en la
presentación de antígenos citrulinados
PTPN22 Sí No Codifica para una fosfatasa de
tirosina que tiene un papel en la
señalización de los linfocitos T y B
Locus Sí No Codifican para el receptor del factor de
Traf1-C5 necrosis tumoral-asociado con factor 1
y al componente del complemento C5
Locus Sí --- Codifican para la proteína 3 inducida
OLIG3-AIP3 por el TNF-α, que inhibe al factor NF-
kB, Poca información del OLIG3 (factor
de transcripción de oligodendrocitos)
STAT 4 Sí --- Codifica un factor de transcripción que
transmite las señales inducidas por
varias citocinas, entre ellas la IL-12,
IL-23 e interferones tipo 1, estimula
la transcripción del interferón γ
IRF 5 No Sí Factor regulador del interferon tipo 5
CLEC4A No Sí Este gen codifica para un miembro
de la superfamilia de la lectina tipo C/
dominio semejante a lectina tipo C.
Estas proteínas tienen acciones en
la respuesta inmune e inflamación
HLA DRB1*03 No Sí Alteración en la presentación
de antígenos a los linfocitos T.
Es una molécula de las células
presentadoras de antígenos
cardiovascular.11,12 La disminución de la dos.14 El pronóstico de los pacientes de-

mortalidad en la AR también se ha obser- pende mucho de un diagnóstico correcto
vado con algunos agentes biológicos como y el inicio temprano del tratamiento con
los anti TNF-α y el rituximab.19 Además, FARME. Es muy importante, que ante la
los pacientes de las clínicas de Reumato- sospecha de AR, el paciente sea enviado al
logía actuales están funcionalmente me- reumatólogo lo más pronto posible para la
jor cuando se comparan con los pacientes evaluación y diseño del tratamiento espe-
de las mismas clínicas de decenios pasa- cializado.
Lupus eritematoso sistémico picos, el primero dentro de los primeros 5

años de enfermedad, en donde las princi-
La verdadera prevalencia del lupus eri- pales causas de muerte son las infecciosas
tematoso sistémico (LES) en México es y la actividad del LES. Después, a los 15
desconocida, En el estudio de Cardiel y años del diagnóstico se observa otro pico,
Rojas-Serrano,1 no se logró identificar nin- en el que las causas responsables de éste
gún caso de esta enfermedad. En EU se ha son las relacionadas con la enfermedad
estimado una prevalencia de 40 casos por cardiovascular.15
cada 100 000 habitantes de origen europeo, Es una enfermedad que afecta princi-
y 200 casos por cada 100 000 afroameri- palmente a mujeres, 90% de los pacientes
canos. La incidencia se ha estimado entre son del sexo femenino. Los factores ge-
1.5 casos a 5.6/100 000 habitantes/año.15 néticos son sin duda importantes, ya que
El pronóstico de estos pacientes ha mejo- existe concordancia de la enfermedad en
rado sustancialmente en los años 50 del 25% de los gemelos homocigotos con la
siglo pasado, la mortalidad a los 4 años enfermedad y sólo en 2% de los gemelos
desde el diagnóstico de la enfermedad era dicigotos, sin embargo esos mismos es-
alrededor de 50% y actualmente la super- tudios remarcan la importancia de los
vivencia a los 15 años desde el diagnóstico factores ambientales en la fisiopatolo-
es de 80%. La mortalidad en LES tiene dos gía de la enfermedad. Algunos genes del
Cuadro 2.4. Locis de susceptibilidad con ligamiento confirmado con el lupus eritema-
toso sistémico
Localización citogenética Genes candidatos Nivel al que potencialmente producirían
dentro del loci una alteración inmunológica
1q23 PCR Respuesta innata
FCGR2A Respuesta innata
FCGR2B Respuesta adaptativa
FCGR3A Respuesta adaptativa
FCGR3B Respuesta adaptativa
1q25-31
1q41-42 PARP Apoptosis
TLR5 Respuesta innata
2q 35-37 PDCD1 Respuesta adaptativa
4p16-15.2
6p11-21 MHC clase II: DRB1 Respuesta adaptativa
MHC clase III: TNF-α Respuesta adaptativa
C2, C4 Respuesta innata
12q24
12q24 OAZ Respuesta adaptativa
PCR, proteína C reactiva; FCGR, receptor del FC de la IgG; MHC, complejo principal de histocompa-
tibilidad; OAZ, proteína de dedo de zinc asociada con OLF1/EBF; PARP, poli-ADP-ribosa polimerasa;
PDCD1, muerte celular programada 1; TLR5, receptor tipo Toll 5; TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa.
complejo principal de histocompatibi- Es fundamental que los médicos de pri-

lidad han sido ligados a la fisiopatología mer nivel refieran lo más pronto posible
del LES, como el HLA-A1, B8 y DR3. La a la atención especializada a los pacientes
ausencia de algunos alelos, que causan con sospecha diagnóstica de LES.
deficiencias de elementos del sistema del
complemento, se han asociado con LES, Gota
como la deficiencia de C1q, C2 o C4. En
el Cuadro 2.4 se citan los locis con liga- La gota tiene una prevalencia en México
miento confirmado con LES. Dentro de de alrededor de 0.3%. La incidencia en
los factores de riesgo ambientales asocia- hombres de 35 años o más se ha estima-
dos al LES, la infección por virus Epstein- do de 3/1 000 hombres/año, y en mujeres
Barr (EB) pudiera tener algún papel, ya posmenopáusicas de 0.5/1 000 mujeres/
que se han encontrado niveles más altos año. Es un concepto erróneo de que a
de seropositividad de anticuerpos diri- las mujeres no les da gota, de hecho, se
gidos contra este virus en pacientes con ha observado que el diagnóstico de gota
LES, y 100% de pacientes con LES tenía en mujeres posmenopáusicas puede ser
DNA viral del virus EB.16 Algunos medi- difícil porque pueden iniciar con una
camentos pueden provocar un cuadro de presentación poliarticular, sobre todo
LES que remite una vez que se suspende en la variedad secundaria, asociada con
el desencadenante (procainamida, hidra- la toma de diuréticos para el tratamiento
lazina, quinidina). El lupus inducido por de la hipertensión arterial.
drogas se limita a las manifestaciones El nivel de hiperuricemia está asocia-
articulares y cutáneas. La luz ultraviole- do con la incidencia de gota, los niveles
ta es otro factor ambiental importante, de ácido úrico persistentemente mayo-
ya que está íntimamente asociado con la res a 10 mg/dL tienen un riesgo de hasta
activación de la enfermedad, sobre todo a 30.5%4 de presentar (en el curso de un
nivel cutáneo. año) un ataque articular agudo de gota.
Debido a su naturaleza sistémica y Los factores de riesgo no modificables
cronicidad, el impacto sobre la econo- de la gota son el sexo masculino, la edad
mía del paciente es muy grande; los cos- y la historia familiar. En los hombres,
tos directos de la enfermedad son los la gota puede presentarse desde los 30
relacionados con la atención médica es- años de edad, aunque con el aumento de
pecializada, estudios paraclínicos y me- la prevalencia del síndrome metabólico
dicamentos. Algunos pacientes pueden y la obesidad, es probable que se empie-
desarrollar insuficiencia renal, padeci- ce a observar a menor edad. En mujeres
miento que por sí solo tiene un costo de generalmente aparece después de los 55
estudio y tratamiento muy elevado. Los años (un aforismo de Hipócrates dice
gastos indirectos son la pérdida de ingre- que la gota no ocurre en los eunucos ni
sos por incapacidad laboral, ya que se ha en las mujeres antes de la menopausia).
estimado que hasta 50% de los pacientes Dentro de los factores de riesgo modifi-
no trabaja por alguna causa relacionada cables están algunos fármacos como los
al LES; se añade además el costo de enfer- diuréticos, el alcohol, el ácido nicotínico,
medades concomitantes como la hiper- el etambutol, la ciclosporina, salicilatos
tensión arterial, osteoporosis o hiperco- a dosis bajas, levodopa, y la intoxicación
lesterolemia. Es altamente recomendable por plomo. Otros factores de riesgo po-
que el LES sea atendido en centros de ter- tencialmente modificables son la obesi-
cer nivel, por médicos con experiencia. dad, y las dietas ricas en purinas.
Quizá el aspecto más relevante de la dependiendo de la población y regiones

epidemiología de la gota para el médico geográficas estudiadas. El costo social y
general es su asociación con el síndro- económico de las enfermedades reumáti-
me metabólico (SMet) y la enfermedad cas es alto como también son importantes
cardiovascular. En México, Vázquez- causas de incapacidad temporal e invali-
Mellado y colaboradores17 encontraron dez. El pronóstico de la AR, LES y gota ha
que hasta 82% de los pacientes con gota mejorado sustancialmente y depende en
desarrollan SMet definido con los crite- parte de la pronta referencia de los pacien-
rios del ATP III (≥ tres de los siguientes tes a los centros especializados en la aten-
criterios: hiperglucemia (glucosa ≥ 110 ción de estas enfermedades. La osteoartri-
mg/dL o diagnóstico previo de diabetes tis/osteoartrosis es la enfermedad articular
mellitus), hipertensión arterial (≥ 130/85 más frecuente, ocasiona limitación física
mm Hg o diagnóstico previo de hiperten- importante. La gota, además de la sintoma-
sión arterial, niveles de HDL (high densi- tología articular, se asocia al síndrome me-
ty lipoprotein) < 40 mg/dL en hombres o tabólico y a la cardiopatía isquémica, por
< 50 en mujeres, triglicéridos ≥ 150 mg/ ello, el médico de primer nivel debe tener
dL y obesidad); es importante mencionar un adecuado conocimiento de ambas enti-
que 100% de los pacientes de este estudio dades para, en lo posible, evitar las compli-
tenían al menos una de esas alteraciones caciones asociadas.
metabólicas. Es bien sabido que el SMet
es un factor de riesgo cardiovascular, Referencias
y que los pacientes con gota tienen un
riesgo elevado de cardiopatía isquémica. 1. Cardiel MH, Rojas-Serrano J. Community ba-
En el mismo estudio, 16% de los pacien- sed study to estimate prevalence, burden of
tes sin historia de cardiopatía isquémica illness and help seeking behavior in rheuma-
sintomática tenían evidencia objetiva de tic diseases in México City. A COPCORD study.
enfermedad coronaria demostrada con Clin Exp Rheumatol. 2002;20:617-24.
electrocardiograma y/o SPECT. Este úl- 2. Rodríguez-Amado J, Peláez-Ballestas SL, et
timo dato remarca la importancia de que al. Epidemiology of rheumatic diseases. A
los pacientes con gota son un grupo de community-based study in urban and ru-
riesgo para cardiopatía isquémica. Otro ral populations in the state of Nuevo Leon,
punto relevante con la epidemiología de Mexico. J Rheumatol. 2011;86:S9–S14.
esta enfermedad, es que si bien el trata- 3. Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno-Mon-
miento de la gota está claramente defini- toya J, et al. Epidemiology of the rheumatic
do desde hace decenios, es muy común diseases in Mexcio. A study of 5 regions
observar errores en el mismo.18 La pre- based on the COPCORD methodology. J
valencia de la gota, su asociación con el Rheumatol. 2011;86:S3-S8.
síndrome metabólico, la cardiopatía is- 4. Felson DT. Epidemiology of the rheumatic
quémica, y lo frecuente de los errores en diseases. En: Koopman WJ (ed). Arthitis
el tratamiento, hacen que el estudio de and allied conditions. A textbook of rheu-
esta enfermedad sea una prioridad en el matology. 14th ed. Philadelphia: Lippinco-
primer nivel de atención médica. tt Williams & Wilkins; 2001:3-38.
5. Yelin E, Murphy L, Cisternas MG, Foreman
Conclusiones AJ, Pasta DJ, Helmick CG. Medical care
expeditures and earnings losses among
La prevalencia de síntomas musculoesque- persons with arthritis and other rheuma-
léticos en México va desde 7.1 hasta 43.5%, tic conditions in 2003, and comparisons
with 1997. Arthritis Rheum. 2007;56:1397- tients with severe rheumatoid arthritis.
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3 Anatomofisiología del sistema
musculoesquelético
Juan J. Canoso, Cristina Hernández-Díaz, José Eduardo Navarro-Zarza,
Miguel A. Saavedra-Salinas, Pablo Villaseñor-Ovies
Introducción filogenético que determinan o facilitan

ciertas patologías. Las curvaturas cervical
Los pacientes reumáticos consultan por y lumbar son claras violaciones a la forma
dolor localizado, regional o generalizado, primordial, un arco o xifosis universal. El
síntomas articulares periféricos o axiales, hombro, que nos permitió trepar hace mi-
o manifestaciones multisistémicas que llones de años, está también mal adaptado
generalmente incluyen síntomas mus- para su uso habitual. Como consecuencia,
culoesqueléticos. De ahí la importancia ciertas áreas del sistema musculoesque-
del conocimiento de la anatomofisiología lético son particularmente vulnerables al
musculoesquelética para el clínico. En este deterioro: en el hombro, el manguito ro-
capítulo se revisan algunos conceptos de tador; en las columna cervical y lumbar,
anatomofisiología ósea, muscular, tendino- los discos intervertebrales y las articula-
sa, ligamentosa, enteseal, articular y bursal, ciones facetarias. Estructuras vulnerables
en donde residen la mayoría de las manifes- a la sobrecarga incluyen las caderas y las
taciones de las enfermedades reumáticas. rodillas, donde la artrosis es frecuente, y
El sistema musculoesquelético tiene los pies donde se afectan arcos y estructu-
dos funciones fundamentales. Por un ras tendinosas y ligamentosas.
lado, protege órganos y sistemas, como
el sistema nervioso central, los órganos Sistema óseo
de los sentidos, los sistemas cardiopul-
monar y digestivo en la caja toracoab- Entre los tejidos conectivos, el hueso se
dominal, y el sistema urogenital en el distingue por su rigidez, elasticidad y
retroperitoneo y la pelvis. Por el otro está capacidad para resistir cargas estáticas y
su función primaria, que es el manteni- dinámicas de varias veces el peso corpo-
miento de la postura erecta, el uso de la ral. El hueso está compuesto por células
mano y la marcha bípeda. Hombro, bra- y una matriz intercelular en la cual la
zo y muñeca colaboran para colocar la gran mayoría de las células están inclui-
mano en el campo de visión estereoscó- das. El hueso posee dos estirpes celula-
pica. Columna, musculatura abdominal res que le son propias, los osteoblastos y
y paravertebral, cadera, muslo, rodilla, los osteoclastos, cuya acción coordinada,
pierna, tobillo y pie, conjuntan sus accio- que se describe en el Capítulo 41 Osteo-
nes para la bipedestación vertical, la mar- porosis, mantiene el tejido óseo.
cha, la carrera y el salto. Hay dos tipos de hueso, el cortical
Es importante apreciar algunos ele- que es denso como el marfil, y el tra-
mentos del desarrollo embriológico y becular cuyas cavidades flanqueadas por
21
barras y placas óseas lo asemejan a un que es el sitio de intercambio metabólico

panal de abejas. El hueso cortical es ex- entre la fibra muscular y el medio interno.
tremadamente resistente a las cargas El perimisio, tejido conjuntivo por donde
axiales y predomina en la diáfisis de los transcurren vasos sanguíneos y nervios y
huesos largos. Cerca de la epífisis la diáfi- contiene los husos neuromusculares, ro-
sis se ensancha. Esta zona, activa durante dea grupos de fibras musculares llamadas
el crecimiento, es la metáfisis. El hueso fascículos. Finalmente, el epimisio, que es
trabecular, de por sí débil ante la comparte de la fascia profunda, rodea los gru-
presión, aumenta su resistencia a la carga pos de fascículos musculares que consti-
por la organización espacial de sus trabé- tuyen el músculo. Epimisio, perimisio y
culas. En el fémur, por ejemplo, las trabé- endomisio coalescen donde el músculo
culas se orientan en arcadas, de gran be- conecta con tendón, fascia o aponeurosis.
lleza, que transmiten la carga a la cortical Hay tres tipos de fibras musculares:
diafisiaria. En las vértebras, reflejando la rojas o tipo I de contracción lenta, ricas en
carga habitual de la columna, la organi- mioglobina y enzimas oxidativas, y blan-
zación trabecular es predominantemente cas o tipo II de contracción rápida. Éstas,
vertical. Los huesos están ricamente vas- a su vez, se clasifican en tipo IIA que son
cularizados. En huesos largos, una o más resistentes a la fatiga y poseen un grado
arterias nutricias perforan la cortical y se variable de metabolismo oxidativo y gli-
dividen longitudinalmente alcanzando cólisis anaerobia, y tipo IIX que se fatigan
las metáfisis. Los vasos epifisiarios y me- rápidamente, tienen un bajo metabolismo
tafisiarios provienen de la articulación. oxidativo y una alta glicólisis anaerobia.
Ambos sistemas, interconectados en el Algunas características de los distintos
adulto, están separados por el cartílago tipos de fibras musculares se muestran en
epifisiario durante el crecimiento. El flu- el Cuadro 3.1. La unidad motora es el gru-
jo sanguíneo óseo es centrípeto, progre- po de fibras musculares, todas del mismo
sando de vasos medulares a capilares cor- tipo, inervadas por una neurona del asta
ticales y de éstos al periostio. Los huesos anterior de la médula espinal. La razón
son densamente inervados cerca de las por la cual en una biopsia de músculo se
superficies articulares, las vértebras, los ve un mosaico de tipos celulares (patrón
huesos planos y el periostio. Las lesiones en tablero de ajedrez) es que las fibras
del hueso subcutáneo causan dolor local, musculares dependientes de distintas
mientras que en los huesos profundos el neuronas se entremezclan. Las unidades
dolor tiende a ser percibido distalmente, motoras (relación axón/fibras musculares)
por ejemplo, un tumor de fémur causará varía de acuerdo con la especialización del
dolor difuso de muslo anterior o de la ro- movimiento; por ejemplo, en los músculos
dilla, semejante a la irradiación de dolor extrínsecos del ojo la relación es de 1/10
coxofemoral. y en el músculo gemelo es de 1/1 800. La
unión entre las fibras musculares y los ha-
Músculo ces de colágena tipo 1 del tendón es direc-
ta, actuando como amarres moléculas de
El músculo estriado, el órgano del movi- tenascina C, y por continuidad del tejido
miento, es un tejido altamente estructu- conjuntivo del músculo con el tejido con-
rado. Desde sus elementos más simples juntivo del tendón.
a los más complejos, está compuesto por Existen dos tipos principales de pato-
fibras musculares –largas células mul- logía muscular: neuropáticos y miopáti-
tinucleares– rodeadas por el endomisio, cos. Los primeros resultan de la falta de
Anatomofisiología del sistema musculoesquelético 23
Cuadro 3.1. Tipos principales de fibras musculares

Fibras Tipo I Tipo IIA Tipo IIX
Contracciones Sostenidas Fuertes y rápidas Fuertes y rápidas
(posturales)
Unidad motora* Pequeña Grande Grande
Velocidad de Lenta Rápida Rápida
acortamiento
Fatigabilidad Resistente Resistente Susceptible
Fuerza Baja Intermedia Alta
de acortamiento
Volumen mitocondrial Alto Intermedio Bajo
ATP-asa de la miosina Baja Intermedia Alta
Metabolismo oxidativo Alto Intermedio Bajo
Glicólisis anaerobia Baja Intermedia Alta, rápida
* Número de fibras musculares inervadas por una neurona
estimulación nerviosa, como sucede en mia. En la polimiositis la lesión primaria

la esclerosis lateral amiotrófica o en neu- es en el endomisio y en consecuencia los
ropatías de cualquier etiología. En estos infiltrados linfocíticos, las fibras necróti-
casos se observa atrofia agrupada con cas y las fibras de regeneración son intra-
mayor afección de fibras de tipo 2 además fasciculares.
de fibras anguladas y núcleos agrupados. Desde el punto de vista fisiológico,
El estado de denervación crónica activa llegado el potencial de acción del axón
mecanismos de reinervación donde axo- al área presináptica, la despolarización
nes de células vecinas a las dañadas reca- libera acetilcolina, ésta se une a recepto-
nalizan los canales vacantes y esto causa res específicos postsinápticos, se abren
agrupamiento de fibras musculares del canales de sodio y potasio, y se genera el
mismo tipo. Las enfermedades propias potencial de acción en las fibras muscu-
del músculo incluyen distrofias musculares dependientes de este axón. Como
lares, miopatías inflamatorias, miopatías consecuencia mediata los filamentos de
congénitas y miopatías metabólicas. Los actina se desplazan a lo largo de la mio-
cambios centrales de la patología miopáti- sina, acortando la fibra. Un fenómeno in-
ca son: variación en el tamaño de las fibras verso, desencadenado por flujos de calcio
musculares, fenómenos de degeneración y intracelular, lleva a la relajación.
regeneración, núcleos centrales, inflama- Intuitivamente uno asocia la contrac-
ción, fibrosis y cambios en la arquitectura ción de un músculo a la aproximación
del tejido. En la dermatomiositis, el ataque de sus extremos (contracción concéntri-
inmunológico está dirigido hacia la vas- ca). Sin embargo, durante la contracción
culatura muscular que asienta en el peri- los extremos no sólo pueden mantener-
misio. El infiltrado inflamatorio tiene, por se incambiados (contracción isométrica)
tanto, una distribución perifascicular. La sino separarse (contracción excéntrica).
característica atrofia perifascicular pro- Por ejemplo, al levantar una mancuerna
bablemente es consecuencia de la isque- la contracción del bíceps es concéntrica y
al bajarla es excéntrica. El riesgo de rotura se denominan microfibrillas, subfibrillas,

muscular es mayor en las contracciones fibrillas, fascículos (distinguibles por mi-
excéntricas. A pesar de los grandes avan- croscopia óptica) y por último, el tendón.
ces tecnológicos, los elementos más Hay además células de estirpe fibroblás-
importantes en la evaluación de un in- tica llamados tenocitos, vasos sanguíneos
dividuo con sospecha de enfermedad y linfáticos dispuestos linealmente en el
muscular son la historia clínica y un exa- tejido conjuntivo intersticial con comu-
men físico completo. Los signos y sínto- nicaciones transversales, nervios y termi-
mas de la enfermedad muscular pueden naciones nerviosas encapsuladas y libres.
dividirse en “positivos” como mialgia, Esta disposición de las fibras constituye la
contracturas, miotonía y mioglobulinu- configuración final del tendón.
ria; y “negativos” como debilidad, fatiga y La vascularización tendinosa provie-
atrofia. Kellgren investigó el dolor mus- ne del músculo, del tejido conjuntivo cir-
cular inducido experimentalmente en cundante y del periostio. En inserciones
sujetos sanos por inyección de soluciones sin cartílago interpuesto hay vasos que
hipertónicas. El dolor es difuso, profun- provienen del hueso. Donde hay cartílago
do y segmentario, percibiéndose a lo lar- interpuesto, como en la inserción del man-
go de estructuras inervadas por el mismo guito rotador (Figura 3.1), tales vasos están
segmento motor. Por ejemplo, el dolor mínimamente representados. La inserción
por inyección del supraespinoso (C5) se del tendón de Aquiles es una excepción a
experimenta en la cara lateral o externa esta regla. La vascularización del tendón,
del hombro. Otros elementos de máxima por lo tanto, no es uniforme. Existen áreas
importancia en la evaluación de enfer- hipovasculares en el tendón supraespinoso
medad muscular son: historia familiar, cerca de su inserción humeral, en el ten-
distribución de la afección (distal, proxi- dón largo del bíceps a 2 cm de su inserción
mal, axial, bulbar, etc.), precipitantes de proximal y en varios niveles del tendón de
los síntomas (drogas, fiebre, frío, etc.), y Aquiles. Las roturas tendinosas por fatiga y
temporalidad (edad de inicio, duración y la tendinosis por fluoroquinolonas ocurren
evolución). en la porción media del tendón de Aqui-
les. En los túneles fibrosos de los dedos, la
Tendones y ligamentos muñeca y el tobillo, vainas tenosinoviales
lubricadas por un líquido viscoso rico en
Los tendones son estructuras flexibles de hialuronato facilitan el deslizamiento ten-
gran resistencia y complejidad anatómi- dinoso. En los sitios donde los tendones
ca. Su estructura altamente organizada cambian de dirección es común la meta-
les confiere la capacidad de transmitir la plasia fibrocartilaginosa. Se considera que
contracción muscular al hueso móvil. Los la presión generada entre tendón y eminen-
ligamentos, estructuralmente similares a cia ósea, o entre tendón y polea, causa el
los tendones, son bandas fibrosas conecta- cambio de fenotipo. Adicionalmente puede
das al hueso por sus dos extremos. haber hiperplasia fibrocartilaginosa, como
Un tendón típico está formado por ocurre en la tenosinovitis estenosante digi-
haces de colágena tipo I linealmente distal o dedo en gatillo.
puestos en una matriz de proteoglicanos Las propiedades biomecánicas de ten-
(sustancia amorfa) y en menor proporción dones y ligamentos resultan en la clásica
elastina. Las fibras colágenas (dispuestas curva de tensión-alargamiento (Figura 3.2).
en tripletes helicoidales) se disponen en Las pequeñas tensiones resultan en propor-
unidades que de menor a mayor diámetro cionalmente grandes elongaciones, volvien-
Bursa retrocalcánea
Fibrocartílago sobre calcáneo

Fibrocartílago
en tendón
Calcáneo
Fibrocartílago
en la entesis
Tendón de Aquiles
Figura 3.1. Diagrama de la entesis del tendón de Aquiles. Se observa la inserción del
tendón de Aquiles en la porción inferior de la superficie posterior del calcáneo. Existen 3
formaciones fibrocartilaginosas en esta entesis: en el tendón, en el hueso y en la inserción
tendinosa. La bursa retrocalcánea tiene como paredes a las dos primeras. La pared superior
o proximal es sinovial (no se muestra).
Fuente: modificado de Benjamin y Ralphs. Histol Histopathol; 1997.
do el tendón a su longitud original cuando

la tensión cesa. Tensiones progresivamente
mayores hacen la curva cada vez más em- 5
pinada y al liberarse el tendón de elongacio-
Tensión (kg/mm2)
nes mayores a 6% ya no regresa a la longitud

4
inicial. Pasado ese punto el tendón cede
y se rompe. Los tendones tienen una baja
tasa metabólica y vascularización, ya que 3
su función es que transmita contracciones
fásicas y tónicas sin riesgo de daño hipóxi- 2 B Máxima
co. Por ello, los tendones muestran una baja
Tensión segura
capacidad para recuperarse después de una 1
gran deformación o después de cualquier A
daño. El dolor de origen tendinoso fue tam-
bién investigado por Kellgren. En general, es 2 4 6 8 10
agudamente localizado al tendón afectado, Porcentaje de elongación
aunque el dolor en la tenosinovitis digital Figura 3.2. Curva de tensión-alargamien-
flexora puede percibirse en la interfalángica to obtenida en la fascia lata. Las curvas
proximal y simular sinovitis. obtenidas en tendón y ligamentos son simi-
lares. En A, al pie de la curva, una determi-
nada tensión obtiene máxima elongación.
Entesis B, indica la tensión máxima que todavía es
segura. Tensiones mayores resultan en me-
La entesis es la unión de un tendón, cáp- nor elasticidad, aplanamiento de la curva, y
sula articular, ligamento o fascia muscu- eventual rotura. (Fuente: modificado de Gratz.
lar a la superficie ósea. El término ente- J Bone Joint Surg; 1931.)
sopatía se utiliza para designar cualquier también en la bursa infrapatelar profun-

cambio patológico en la entesis. Desde da, ha sido denominada “órgano enteseal”.
el punto de vista anatómico y estructu- La inflamación del órgano enteseal es una
ral existen dos tipos de entesis; la entesis característica fundamental de las espon-
fibrosa se une directamente al hueso por diloartritis.
tejido conectivo denso y está presente en En las espondiloartritis las erosiones
la unión a las metáfisis y diáfisis de los calcáneas no ocurren en el sitio de in-
huesos largos. La entesis fibrocartilagino- serción del tendón de Aquiles sino más
sa que se encuentra presente en la unión proximalmente, donde el hueso está cu-
a las apófisis y epífisis de huesos largos, bierto por fibrocartílago (ver Figura 3.1).
huesos cortos de manos, pies y varios liga-
mentos de la columna, tiene una estructu- Fibrocartílago
ra compleja que se divide en cuatro zonas
con la siguiente secuencia: tejido conec- Es un tejido blanco opaco, denso y fasci-
tivo fibroso denso similar a un tendón; culado de gran elasticidad y fuerza tensil.
fibrocartílago no calcificado compuesto Se encuentra en discos intervertebrales,
por condrocitos y una matriz extracelu- meniscos, rodetes glenoideo y acetabu-
lar rica en proteoglicanos; fibrocartílago lar, la porción preinsercional de ciertos
calcificado y hueso subcondral. El anclaje tendones, y los cambios condroides en
del tendón a hueso es por interdigitación tendón en los sitios de inflexión. Su or-
del fibrocartílago calcificado con el hueso ganización se presenta como células más
insercional. A su vez, la inserción ósea en grandes y redondeadas que los fibroblas-
las entesis está reforzada por trabéculas tos, dispuestas en capas entre los haces
óseas divergentes que disipan la fuerza de paralelos de colágena tipos I y II.
la tracción a la que está sometida. Esta variedad de cartílago se carac-
El concepto anatomofuncional de ór- teriza por presentar una transición entre
gano enteseal supone que la entesis no está tejido conjuntivo compacto y cartílago
representada simplemente por la unión al hialino. No posee pericondrio ya que tiene
hueso, sino que son fundamentales en su vasos sanguíneos aportados por el tejido
función determinadas estructuras adya- conectivo que lo estructura. En general la
centes especializadas, como el fibrocar- matriz extracelular del fibrocartílago es
tílago sesamoideo y perióstico, tejido adi- semejante a la del cartílago hialino.
poso, tejido sinovial, líquido sinovial, y las
trabéculas óseas subinsercionales. Fascia
La entesis del tendón de Aquiles es
particularmente compleja. Este tendón Fascia es un término derivado del la-
se inserta en la mitad inferior de la super- tín que significa banda o venda. Tra-
ficie posterior del calcáneo pero algunas dicionalmente se distinguen la fascia
fibras contornean el calcáneo y se conti- superficial y la profunda, pero con un
núan como fibras superficiales de la fascia concepto de continuidad entre las regio-
plantar. La bursa retrocalcánea se inter- nes. Aunque las fascias tienen diferentes
pone como cuña entre tendón de Aquiles formas histológicas, todas son de tejido
y calcáneo. Las paredes anterior y poste- conectivo blando. La fascia superficial
rior de esta bursa son fibrocartilaginosas transporta vasos sanguíneos a y desde
y la pared superior es membrana sinovial la piel y frecuentemente promueve los
dispuesta sobre un pelotón adiposo. Esta movimientos entre las estructuras tegu-
compleja estructura, que se encuentra mentarias y las subyacentes, como es el
caso de las articulaciones con mayor mo- actúan como una envoltura a los múscu-
vimiento o el dorso de las manos a través los profundos a ella, y en ciertas regiones
de múltiples vainas de fibras de colágena tiene una función protectora. Una fun-
acopladas con elastina. En determinadas ción primordial de la fascia profunda es
regiones del organismo hay acumulación coordinar la acción muscular de regiones
de grasa en la fascia superficial, como en contiguas. Entre las fascias con un signi-
las regiones abdominal y glútea. En con- ficado clínico considerable se encuentran
traste, la fascia profunda en las extremi- la fascia palmar, la fascia plantar, la fascia
dades está constituida típicamente por iliolumbar, y el tracto iliotibial.
tejido conectivo denso. Las funciones de
la fascia son complejas, y entre ellas se Articulaciones
encuentran: servir como un medio para
contener y separar grupos musculares Hay varias maneras de clasificar las ar-
en espacios relativamente bien defini- ticulaciones. Por el tipo de tejido inter-
dos llamados “compartimentos”. Estos puesto: articulaciones fibrosas, cartila-
espacios, en conjunción con huesos aso- ginosas y sinoviales. Por su movimiento:
ciados y septos intermusculares forman articulaciones fijas o inmóviles (sinartro-
compartimentos osteofasciales, los cua- sis), articulaciones con ligero movimien-
les favorecen el retorno venoso en los to (anfiartrosis), y articulaciones móviles
miembros inferiores. Adicionalmente, (diartrosis).
disipan la concentración del estrés en las Tres características definen a las articu-
entesis, participan en la propiocepción, laciones sinoviales o diartrosis (Figura 3.3):
Cápsula
Membrana
sinovial
Hueso Disco
articular
Cavidad incompleto
sinovial
Cartílago
a articular b
Bursa
Cartílago profunda
articular
c d
Figura 3.3. Articulaciones sinoviales. (a) Componentes esenciales. (b) Articulación con disco
fibrocartilaginoso incompleto. (c) Articulación con disco cartilaginoso completo. (d) Bursa
profunda comunicante (p. ej., la bursa poplítea o la bursa iliopsoas).
• los extremos óseos están cubiertos der de la composición de la matriz y las

por cartílago hialino condiciones del ambiente mecánico.
• la cavidad articular está tapizada por
membrana sinovial Membrana sinovial
• la cavidad articular contiene líquido
sinovial, cuya alta viscosidad refleja su La membrana sinovial es un delicado
alto contenido de ácido hialurónico. manto de tejido conectivo que tapiza in-
ternamente la cápsula articular. Está for-
Cartílago hialino mada por sinoviocitos, de los cuales dos
tercios son de estirpe macrofágica (tipo A)
El cartílago hialino del adulto es un te- y un tercio de estirpe fibroblástica (tipo B).
jido avascular y aneural compuesto por Estas células están dispuestas en una capa
una matriz especializada de colágenas, monocelular sin membrana basal que las
proteoglicanos y proteínas no coláge- soporte, pero están tendidas sobre tejido
nas, en el cual los condrocitos consti- conectivo suelto que consiste de grasa,
tuyen el único elemento celular. Su fun- colágena y vasos sanguíneos. Los sinovio-
ción es proveer una superficie articular citos tipo B se encargan de la producción
resistente y virtualmente carente de del hialuronán presente en el líquido sino-
fricción. Su coeficiente de fricción es de vial. Por debajo de la íntima se encuentra
0.013, lo cual es casi tres veces más res- el tejido conjuntivo subíntimo cuya com-
baladizo que deslizar un cubo de hielo posición varía dependiendo del sitio ana-
sobre otro. Las propiedades del cartíla- tómico: hay áreas areolares aptas para el
go provienen del contenido proteogli- deslizamiento, otras fibrosas y otras adi-
cano en la matriz; el agrecán, formado posas. Estas últimas pueden ser constantes
por una cadena proteica central y ca- e importantes biomecánicamente, como el
denas altamente hidrofílicas de sulfato pelotón adiposo infrapatelar de la rodilla
de condroitina y sulfato de keratán. Las (grasa de Hoffa). En las grandes articula-
macromoléculas de agrecán están uni- ciones que tienen pliegues de sinovial, hay
das a macromoléculas de hialuronán, a típicamente una red vascular bien desa-
su vez entretejidas en la trama colágena. rrollada y tejido adiposo maduro relativa-
La trama colágena, preponderantemen- mente abundante. La capa profunda del
te colágena tipo II, pero también XI, IX tejido conectivo es denso para soportar la
y más recientemente XXVII, da fuerza cápsula articular fibrosa. En las vainas ten-
tensil al cartílago al tiempo que resiste dinosas, la red de soporte del tejido conec-
la presión generada por la ávida hidra- tivo es escaso, y las células sinoviales yacen
tación del agrecán. Un gran número de en estrecha aposición a la capa fibrosa de la
otras moléculas no colágenas, como bi- vaina tendinosa o del tendón.
glicán, decorín, fibromodulina, matrili- El sinovio normal expresa niveles bajos
nas, y la proteína de matriz oligomérica de citocinas proinflamatorias y algunas ci-
del cartílago, también están presentes y tocinas antiinflamatorias. Además, la baja
son esenciales para la adecuada forma- expresión de RANKL con altos niveles
ción y mantenimiento de la matriz del de expresión de osteoprotegerina (OPG),
cartílago articular. Los condrocitos en- resulta en una relación diminuida de
cargados de mantener la homeostasis RANKL:OPG que suprime la formación de
en la matriz extracelular difieren en su osteoclastos. Este balance es probablemen-
morfología de acuerdo con la zona don- te importante para mantener la homeosta-
de se encuentren, lo que parece depen- sis en el sinovio normal no inflamado.
El dolor articular sigue patrones ca- estructura relativamente simple que le

racterísticos, en articulaciones superficia- confiere propiedades viscoelásticas ba-
les como la muñeca, la acromioclavicular sadas en sus características poliméricas
y la esternoclavicular el dolor es local. El y polielectrolíticas. Además, el ácido hia-
dolor glenohumeral se percibe en la cara lurónico también está involucrado en va-
lateral o externa del hombro. El dolor co- rios procesos clave, que incluyen señali-
xofemoral se percibe en la parte anteroin- zación celular, reparación y regeneración
terna de la ingle y del muslo, pudiendo ha- de heridas, morfogenia (morfogénesis),
ber irradiación trocantérica o a la rodilla. organización y patobiología de la matriz.
Discos intraarticulares Cápsula articular

Son formaciones fibrocartilaginosas que La cápsula articular es una estructura fi-
funcionan conciliando la incongruencia de brosa que rodea a las articulaciones com-
las superficies óseas que se articulan, dispuesta predominantemente de colágena
minuyendo la carga articular. En hombro tipo I. En algunas articulaciones, como
y cadera un rodete cartilaginoso aumenta la glenohumeral, existen refuerzos liga-
la profundidad glenoidea y acetabular, res- mentosos incorporados a la estructura de
pectivamente. En la rodilla, la incongruen- la cápsula. En otras, como la rodilla y el
cia entre la superficie tibial plana y la con- tobillo, los ligamentos articulares están
vexidad de los cóndilos femorales se reduce separados de la cápsula por una delicada
con la presencia de los meniscos. capa de tejido areolar, aunque el ligamen-
to colateral medial o tibial de la rodilla es
Lubricación adherente al menisco medial.
La lubricación articular depende de tres Bursas

mecanismos complementarios:
• el cartílago hialino sometido a com- Las bursas son sacos sinoviales que
presión, exuda agua; la delgadísima facilitan el deslizamiento tisular. Hay bur-
capa acuosa entre las superficies carti- sas subcutáneas (superficiales en relación
laginosas opuestas en articulaciones de con la fascia profunda), como la olecra-
carga provee la lubricación hidrostática neana y la prepatelar; y bursas profundas
• en movimientos sin carga la lubrica- adyacentes a articulaciones (como son la
ción depende de la lubricina, adheren- bursa iliopsoas y la bursa gemelo-semi-
te a las superficies cartilaginosas mebranosa la cual da origen al quiste de
• la exquisita lubricación de las frondas Baker) y en la proximidad de ciertas ente-
sinoviales y el libre deslizamiento de la sis (como la bursa retrocalcánea).
membrana sinovial sobre el cartílago
están aseguradas por el ácido hialuró- Lectura recomendada
nico presente en el líquido sinovial
Benjamin M. The fascia of the limbs and back
El líquido sinovial es claro y viscoso, –a review. J Anatomy. 2009;214:1-18.
consiste en un dializado del plasma san- Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P,
guíneo rico en proteínas que contiene McGonagle D, Redman S. The “enthesis
alrededor de 0.3% de ácido hialuróni- organ” concept: why enthesopathies may
co derivado de las células sinoviales. El not present as focal insertional disorders.
ácido hialurónico es un polisacárido de Arthritis Rheum. 2004;50:3306-13.
Benjamin M, Ralphs JR. Tendons and liga- O’Connell JX. Pathology of the sinovium. Am
ments –an overview. Histol Histopathol. J Clin Pathol. 2000;114:773-8.
1997;12:1135-44. Redon-Tavera A. Postura, biomecánica y clínica.
Canoso JJ. Bursae, tendons and ligaments. Programa de Actualización Continua (PAC).
Clin Rheum Dis. 1981;7:189-221. México: Intersistemas Editores; 1999.
Kannus P. Structure of the tendon connective tis- Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels
sue. Scand J Med Sci Sports. 2000;10: 312-20. L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: ana-
Kellgren JH. Observations on referred pain ari- tomy, function and clinical considerations. J
sing from muscle. Clin Sci. 1937-8;3:175-90. Anat. 2012;221:507-36.
4 Respuesta inmune en las enfermedades
reumáticas
Rafael Herrera-Esparza, Esperanza Ávalos-Díaz
Introducción man células presentadoras de antígeno o

CPA (células dendríticas, macrófagos y
La inflamación es el denominador común linfocitos B); ambas respuestas se com-
de muchas enfermedades reumáticas, plementan para eliminar patógenos.
el sistema inmune es el responsable de
la expresión clínica del fenómeno infla- Inmunidad innata
matorio. Este sistema corresponde a un
conjunto de órganos, células y moléculas La interacción entre los agentes patóge-
responsables de la defensa del organismo nos y el huésped es mediada por patro-
contra agentes patógenos. Las células nes moleculares asociados con patógenos
inmunes se producen en los órganos lin- (PAMP), que activan a la célula a través
foides a partir de “células pluripotencia- de receptores de reconocimiento de pa-
les” y se diferencian por señalización de trones (PRR) y son conservados evo-
Notch.1,2 Existen dos tipos de inmunidad. lutivamente. El reconocimiento de los
a) Inmunidad innata, que incluye las PAMP por los PRR ocurre en diferentes
células fagocíticas (neutrófilos, mono- escenarios. En el líquido extracelular por
citos y macrófagos), células que liberan pentraxinas (PCR) y proteínas del com-
mediadores de inflamación (basófilos, plemento. En la membrana celular, por
mastocitos y eosinófilos) y células asesi- los receptores tipo Toll (TLR) expresados
nas naturales o NK. Además hay molécu- por células de la inmunidad innata y en
las muy importantes, entre las que des- forma variable por otras células, inclu-
tacan las del sistema del complemento, yendo los linfocitos B y T. Otros PRR,
las proteínas de fase aguda y las citocinas como los receptores tipo NOD (NLR) y
como la familia de la interleucina 1 (IL-1), tipo RIG (RLR) detectan PAMP en el in-
algunos miembros de la familia del factor terior de la célula, completando el cuadro
de necrosis tumoral (TNF) y los interfe- de activación del proceso inflamatorio
rones, especialmente los tipos I y II por la inmunidad innata. La unión de los
b) Inmunidad adaptativa, es res- diversos ligandos a los distintos PAMP
ponsabilidad de los linfocitos y se activa transduce señales a través de dos vías
cuando sus receptores se unen a un antí- principales; una, activa al factor de trans-
geno que reconocen en forma específica cripción NF-κB y es predominantemente
y su respuesta se caracteriza por la pro- proinflamatoria (induce producción de
liferación de linfocitos T y B. Las células TNF e IL-6) y la otra, activa la familia
especializadas encargadas de capturar, IRF y lleva a la producción de interfe-
procesar y presentar los antígenos se lla- rones tipo I. La inmunidad innata es un
31
prerrequisito para el inicio de la inmuni- Las señales de los NLR inducen acti-
dad adaptativa, que a diferencia de la an- vación de los complejos conocidos como
terior, es específica y lleva a un estado de inflamasoma que, entre otras funciones,
memoria inmunológica. 3 convierten la precaspasa 1 en caspasa 1,
Figura 4.1. Esquema general del sistema inmune y su participación en algunas enfermeda-
des reumáticas.
Respuesta inmune en las enfermedades reumáticas 33
esta enzima activa corta y activa a los de los linfocitos T CD4 en subpoblacio-
precursores de las citocinas de la familia nes funcionales, que llevan a distintas
de la IL-1β (IL-18, IL-33, IL-35 e IL-36), formas de respuesta inmune ideales para
que generan reacciones inflamatorias de combatir a diferentes tipos de patógenos
gran poder y favorecen la diferenciación (Figura 4.1).
CPA, célula presentadora de antígeno; MHC, moléculas del complejo principal de histocompatibilidad; TCR,
receptor de linfocito T; PCR, proteína C reactiva; AR, artritis reumatoide; LES, lupus eritematoso sistémico.
El inflamasoma es un complejo mul- dores de inflamación y su elevación en

tiproteínico que inicia la proteólisis de el suero correlaciona con el aumento de
varias caspasas, además de convertir a la velocidad de sedimentación globular
las citocinas de la familia de la IL-1 a su (VSG). Las pentraxinas son secretadas
forma activa, induce una variante infla- por los hepatocitos en respuesta a citoci-
matoria de muerte celular programada. nas inflamatorias de la familia de la IL-6.
El inflamasoma NLRP3 puede ser acti- De ellas, la PCR es particularmente útil
vado por cristales de monourato sódico para monitorear la artritis reumatoide,
o de pirofosfato cálcico dihidratado, por aunque no necesariamente refleja la ac-
lo que esta vía tiene importancia en las tividad de la enfermedad.6
artropatías por cristales. Finalmente, los Las citocinas son moléculas que ac-
receptores de DNA, que son indepen- túan como mensajeros del sistema in-
dientes de los TLR y son importantes en mune e intervienen en la comunicación
procesos infecciosos por virus de DNA y de las células inmunológicas con otros
algunas bacterias, inducen la producción sistemas, la mayoría de ellas tienen for-
de interferones tipo I. Los receptores des- mas solubles y algunas se expresan en
critos son sensores de diversas moléculas la superficie celular, formando una red
que incluyen proteínas, lípidos, carbohi- compleja de comunicación intercelular,
dratos y ácidos nucleicos.4 donde la presencia de una citocina es de-
Un conjunto de proteínas solubles tectada por receptores específicos en la
pertenecientes a la inmunidad innata in- célula blanco, éstos transducen señales
tegran el sistema del complemento, que que activan diversos procesos biológicos
se activa en cascada e implica el corte celulares. Las citocinas juegan un papel
enzimático de varias de ellas. Un compo- esencial en la regulación inmune, así
nente importante es C3, que al fragmen- como en la diferenciación de las células
tarse a C3b funciona como opsonina, T y B, en la inflamación y algunas parti-
esta molécula al unirse a la superficie de cipan en procesos patológicos. Por ejem-
microorganismos facilita su fagocitosis, plo, el TNF, la IL-1 y la IL-6, entre otras,
en tanto que C3a actúa como quimioa- son citocinas inflamatorias que tienen
trayente aumentando el flujo de fagocitos un papel fisiopatológico muy importante
al foco inflamatorio. Además, C3b frag- en artritis reumatoide; por ello, existen
menta a C5 y produce C5b que activa el actualmente terapias biológicas dirigidas
complejo de ataque de membrana C5b, a bloquear a estas citocinas y para modi-
C6, C7, C8 y C9 lo cual induce lisis de la ficar el curso natural de la enfermedad.6
membrana y muerte de la célula blanco.5
Las proteínas de fase aguda son un Inmunidad adaptativa
grupo de moléculas que se elevan rápida-
mente en el suero en respuesta a infec- Esta respuesta depende de los linfocitos,
ción, inflamación y cuando se produce que se diferencian a partir de precurso-
daño tisular, promoviendo la resistencia res linfoides comunes en la médula ósea
a la infección y la reparación del tejido (linfocitos B) o en el timo (linfocitos T), su
dañado. Entre las que tienen mayor utili- maduración es dirigida por las células del
dad en Reumatología destacan la proteí- estroma local y citocinas como la IL-7, en-
na C reactiva (PCR), la proteína amiloide tre otras. Los precursores de los linfocitos
P (ambas de la familia de las pentraxinas), T y B adquieren su especificidad durante
el fibrinógeno, inhibidores de proteasas y su desarrollo (ontogenia), debido a que los
la haptoglobina, entre otras; son marca- genes que codifican sus receptores de an-
tígeno (TCR en los linfocitos T y BCR/Ig Al alcanzar su estado maduro, los

de superficie en los linfocitos B) sufren un linfocitos T y B salen del timo y de la mé-
reordenamiento en la línea germinal, los dula ósea, respectivamente, para migrar
genes que codifican sus receptores contie- al tejido linfoide periférico, que incluye:
nen segmentos V (variables), de diversidad ganglios linfáticos, bazo y tejido linfoide
o “D”, de unión o “J” y de los segmentos asociado con mucosas, donde permane-
“C” o “constantes”. La combinación va- cen como células vírgenes o naïve has-
riable de uno de múltiples segmentos “V” ta su encuentro con un antígeno, que es
(distintos entre sí) con uno “J” y en otros cuando inician una respuesta primaria.
casos V, D y J, hace que cada receptor ten- La supervivencia, diferenciación y espe-
ga una secuencia de aminoácidos y espe- cialización de los linfocitos T y B maduros
cificidad única, con una gran diversidad, son antígeno-dependientes. La cantidad
potencialmente hasta de 108 receptores de receptores producidos por el reordena-
diferentes. Cada receptor es capaz de re- miento génico es muy grande, por lo que
conocer un determinante antigénico o existen posibilidades muy elevadas de que
epitopo distinto. Cada antígeno tiene múl- cualquier antígeno sea reconocido por un
tiples epitopos, que se distinguen por su receptor (TCR o BCR). Al encuentro entre
estructura estereoquímica, que puede ser el antígeno y su receptor en un linfocito T
heterogénea. El reordenamiento somático o B, éste se activa y prolifera, lo que lleva
es similar para las células T y B, aunque a su expansión clonal, este proceso selec-
los genes de sus receptores son diferen- tivo hace que las células específicas contra
tes7,8 (ver Figura 4.1). ese antígeno estén sobrerrepresentadas.
La generación de especificidad de los Además, las células estimuladas en
receptores de antígeno de los linfocitos la respuesta primaria sufren cambios
ocurre en forma aleatoria en ausencia de funcionales que las hacen más sensibles
antígeno, por lo cual se generan recepto- al antígeno, y también ocurren cambios
res para cualquier posible antígeno exis- cualitativos en la respuesta cuando el
tente (extraño o propio). Esta propiedad mismo antígeno vuelve a entrar en con-
se debe a una selección de genes al azar, tacto con el organismo, el número de cé-
debido a que existen múltiples genes, el lulas específicas contra él es mayor y más
receptor maduro es producto de un “rea- sensible. En consecuencia, la respuesta
rreglo somático” y al finalizar el rearreglo es más rápida y eficaz, ya que preferen-
queda un solo segmento VDJ y un seg- temente se producen mediadores (ci-
mento C. El reordenamiento de los genes tocinas y anticuerpos) más apropiados,
de los receptores de los linfocitos T y B dirigidos a combatir mejor al tipo de
es mediado por un conjunto de enzimas, patógeno que la originó. Esto, en con-
que incluye nucleasas, ligasas, cinasas y junto, es lo que caracteriza a la respues-
la recombinasa RAG-1/RAG-2. Este con- ta secundaria y es la base de la memoria
junto de enzimas permite desde el corte inmunológica, característica cardinal de
del DNA genómico, la adición de nucleó- la inmunidad adaptativa. Una parte de
tidos en los extremos libres del DNA y esto es la diferenciación de los linfocitos
la ligadura del mismo, para “pegar” los T CD4 en subpoblaciones funcionales y
segmentos V(D)J con sus secuencias úni- otra, no menos importante, es el cambio
cas que dan lugar a aminoácidos que di- de clase de anticuerpo producido por los
fieren, el resultado es que cada secuencia linfocitos B, junto con lo que se conoce
confiere una especificidad diferente, que como maduración de afinidad de los an-
es lo que define a una clona.9 ticuerpos.
Los linfocitos T son los encargados nominada desaminasa de citosina indu-

de la respuesta inmune celular, en tanto cida por activación (AID). Lo anterior
que los linfocitos B son responsables de ocurre en los centros germinales de los
la respuesta inmune humoral, a través de órganos linfoides secundarios, durante
la producción de anticuerpos de varias la proliferación de células B, en presencia
clases (IgM, IgG, IgA, IgE). La respues- de linfocitos T CD4+.
ta humoral primaria se caracteriza por La interacción entre un anticuerpo
la producción de anticuerpos clase IgM, y su antígeno es directa, por lo que cada
en tanto que la respuesta secundaria los anticuerpo se une a un número variable
anticuerpos son IgG o de otra clase. Es de epitopos idénticos, dependiendo de
conveniente señalar que para que los la valencia del anticuerpo. Por otro lado,
linfocitos B cambien de clase de inmu- el TCR no reconoce el antígeno directa-
noglobulina y aumente la afinidad de sus mente, sino que éste (siempre de origen
anticuerpos, y en conjunto, la generación proteínico) debe ser degradado a pép-
de memoria inmunológica, es necesaria tidos en el interior de una célula, donde
la participación de linfocitos T CD4+. estos péptidos se unen a glicoproteínas
Así, cuando un linfocito B se une a su an- altamente polimórficas del complejo
tígeno específico, recibe a la vez señales principal de histocompatibilidad (MHC).
provenientes de linfocitos T CD4+ que, Así, la activación de células T por un
dependiendo del microambiente (en gran antígeno se inicia con la interacción del
parte favorecido por el sitio anatómico y TCR, coexpresado en su superficie con
del tipo de patógeno), secretan citocinas el complejo hexamolecular CD3, con un
que selectivamente inducen el cambio de péptido antigénico unido a moléculas del
clase de anticuerpo, junto con la madura- MHC en la superficie de una célula pre-
ción de afinidad. sentadora de antígenos (CPA).
Ambos procesos requieren modi- Las CPA (excepto los linfocitos B)
ficaciones adicionales en los genes que son un componente fundamental de la
codifican los anticuerpos, que son de dos inmunidad innata que constituye un
tipos: el primero, es un reordenamiento puente con la respuesta inmune adapta-
de las regiones constantes, que elimina tiva. Entre las CPA destacan las células
los segmentos μ (que codifican la región dendríticas, los macrófagos y los linfoci-
constante de IgM), lo que aproxima el tos B, las cuales capturan antígenos, los
segmento VDJ que confiere la especifici- degradan parcialmente (los procesan) y
dad, con un nuevo segmento constante, los presentan a los TCR de los linfocitos
haciendo así que un anticuerpo con la T a través de moléculas del MHC, de las
misma especificidad pero con propieda- cuales existen dos clases: MHC I y MHC
des biológicas distintas lo hacen más efi- II. Las MHC I presentan antígenos pro-
ciente para llevar a cabo ciertas funciones cesados por el proteosoma en el citosol
como la opsonización, unión a recepto- (vía endógena) y sus péptidos se unen a
res celulares y transferencia a otros si- la MHC I en el retículo endoplásmico y
tios anatómicos (p. ej., transplacentario). son reconocidos por el TCR de linfocitos
Además, al mismo tiempo que el cambio T CD8+. Por otro lado, las MHC II pre-
de clase, la región variable (VDJ) de los sentan péptidos derivados de proteínas
genes de anticuerpos sufren un proceso endocitadas (vía exógena) que son pro-
adicional llamado hipermutación somá- cesados en organelos de la vía endocítica
tica. Ambos procesos dependen de una parecidos a lisosomas. Los péptidos así
enzima exclusiva de los linfocitos B, de- procesados son presentados a linfocitos
T CD4+. El reconocimiento del complejo timo, y durante su estancia en este órgano,

antigénco MHC-péptido no es suficien- donde se denominan timocitos, se desa-
te para la activación de un linfocito T, ya rrollan y maduran antes de ser exportados
que ésta requiere además de diversas se- a la periferia. Su maduración intratímica
ñales coestimuladoras. ocurre desde la vida intrauterina hasta
Las moléculas del MHC son glicopro- antes de la pubertad. En este proceso las
teínas diméricas expresadas en la super- células T inician la expresión de su re-
ficie celular. Las MHC I son expresadas ceptor o TCR formado por cadenas α y β
por todas las células nucleadas y están (TCRαβ), así como diversas moléculas de
formadas por una cadena pesada α unida superficie, algunas sólo en ciertas etapas
a una β2-microglobulina, mientras que las (transitorias) y otras permanentes. Su
MHC II están formadas por una cadena α nomenclatura “CD”, seguidas de un nú-
y una β, ambas codificadas en el MHC, mero, significa cluster of differentiation.
cuyos genes están categorizados en tres Esta nomenclatura se usa en general para
regiones: clase I, clase II y clase III, loca- designar proteínas de superficie en cual-
lizadas en el brazo corto del cromosoma 6 quier tipo de célula y, además de tener
y son HLA-A, HLA-B y HLA-C, que codi- funciones específicas, son marcadores
fican solamente cadenas α, mientras que que permiten distinguir y clasificar las
la β2-microglobulina es codificada en otro células del sistema inmune.
cromosoma. En cambio, ambas cadenas El reordenamiento de los genes del
de los dímeros MHC II son codificadas TCR ocurre en forma similar que en los
en la región clase II, donde las combina- genes de inmunoglobulina. Los distintos
ciones de genes HLA-DPA1/HLA-DPB1, TCR adquieren especificidad en forma
HLADQA1/HLA-DQB1, y HLA-DRA con aleatoria contra cualquier combinación
un número variable de genes HLA-DRB posible de péptido-MHC. Los timocitos
(DRB1, DRB3, DRB4, etc.), dan lugar a en su etapa de dobles positivos (por expre-
los dímeros HLA-DP, DQ y DR (varios de sar simultáneamente CD4 y CD8), deben
ellos), respectivamente. pasar por un proceso de selección posi-
Los genes del MHC tienen como cativa, donde sólo sobreviven los timocitos
racterística un gran polimorfismo, con dobles positivos cuyos TCR reconocen
múltiples alelos, que en los casos más moléculas del MHC en células epiteliales
extremos (HLA-B y HLA-DRB1), llegan de la corteza del timo. Las que no reco-
a ser más de 1 000. El polimorfismo del nocen moléculas del MHC en esta etapa
MHC tiene gran importancia, ya que éste sufren apoptosis, por lo que el organismo
aumenta la capacidad de defenderse con- sólo retiene a los precursores útiles. Es por
tra patógenos emergentes. Por otro lado, ello que los linfocitos T de un individuo
algunos alelos de HLA, especialmente sólo responden a los antígenos cuando
alelos de MHC II, confieren susceptibi- las CPA son propias, en lo que se conoce
lidad a ciertas enfermedades, la mayoría como restricción genética de la respuesta
de ellas de naturaleza autoinmune, como de linfocitos T. Al mismo tiempo, durante
la artritis reumatoide. Finalmente, los la selección positiva, los timocitos dobles
genes MHC III codifican proteínas con positivos cuyo TCR reconoce MHC II
diferentes funciones relacionadas con la suprimen la expresión de CD8, retenien-
inflamación y otras actividades del siste- do CD4 y una vez maduras responden a
ma inmune. péptidos presentados por MHC II. Estos
Como se mencionó, los precursores de linfocitos T se conocen como cooperado-
las células T emigran de la médula ósea al res. Lo opuesto ocurre con los timocitos
dobles positivos que reconocen MHC I, La activación de células T CD4+ por

los cuales pierden CD4 y retienen CD8 y un antígeno se inicia con la interacción
son células citotóxicas. del complejo TCR-CD3 con comple-
Después de la selección positiva, to- jo MHC II-péptido presentado por una
dos los timocitos reconocen moléculas CPA. Como se mencionó, esto es insu-
propias del MHC, y aunque muchos de ficiente, ya que la célula T requiere de
ellos son específicos contra péptidos otra señal de activación independiente
extraños, otros reconocen péptidos pro- del antígeno, llamada coestimulación. En
pios, lo cual podría causar autoinmuni- la respuesta primaria, la coestimulación
dad si llegaran a madurar. Por ello, en más importante requiere la interacción
la médula del timo, los timocitos son entre CD28 en la célula T, con su ligan-
expuestos nuevamente a moléculas del do, la proteína CD86 (y en menor grado
MHC con péptidos propios unidos a CD80) en la CPA. La suma de las señales
ellas. Para prevenir la autoinmunidad, del TCR con la coestimulación a través de
los timocitos inmaduros que reconocen CD28 induce proliferación de los linfoci-
su complejo péptido-MHC en la médu- tos T y su diferenciación funcional que,
la tímica, tienen dos posibles destinos: como se mencionó, depende del tipo de
el primero es su eliminación (son clonas patógeno y sitio anatómico donde ocurre
autorreactivas) en un proceso conocido la respuesta.
como selección negativa, y el otro es su Alrededor del quinto día, los linfo-
diferenciación a células con función re- citos T activados deben regresar a un
guladora que, a diferencia de las células estado de reposo, la mayoría de los pa-
efectoras, inhiben la respuesta inmune. tógenos son eliminados en un tiempo
Durante la selección negativa o la di- relativamente corto. Por ello, los linfo-
ferenciación a linfocitos T reguladores de citos T activados adquieren la expresión
origen tímico (tTreg), también conocidos de un nuevo receptor de CD86/CD80,
como “naturales”, las células epiteliales denominado CTLA-4. Esta molécula
de la médula del timo expresan una gran compite con CD28 por la unión a su li-
cantidad de genes incluyendo algunos gando, con la ventaja que tiene una afi-
tejidos específicos, ajenos al timo. Esto nidad muy superior por CD86 y CD80.
se debe a que estas células epiteliales ex- Además, CTLA-4 transduce al linfocito
presan el regulador transcripcional AIRE T señales negativas que contrarrestan la
(regulador de expresión autoinmune), el coestimulación y dan por terminada la
cual “libera” la transcripción de múltiples activación de los linfocitos T.11 Este me-
genes sólo con el fin de generar proteínas canismo regulador ha sido aprovechado
que aporten péptidos propios que unidos desde el punto de vista farmacológico
a una MHC II “informen” a los timocitos para controlar la activación de células T
específicos que han generado una res- en algunos padecimientos autoinmunes.
puesta contra ellos y que son autorreacti- Los linfocitos T que sobreviven el pro-
vos, por lo tanto, sus únicas opciones son ceso anterior permanecen como células
“suicidarse” o adquirir un fenotipo Treg; de memoria, muchas de ellas, efectoras
así, AIRE tiene un papel fundamental en de la inmunidad celular se encuentran en
la inducción de tolerancia central.10 Se sitios periféricos distintos del tejido lin-
hace énfasis en los mecanismos de selec- foide, predominantemente en la médu-
ción negativa y de tolerancia por linfoci- la ósea. Otros linfocitos T de memoria,
tos Treg, ya que la falla en cualquiera de especializados en favorecer las respues-
ellos favorece la autoinmunidad. tas de los linfocitos B de la inmunidad
humoral que se diferencian en células más, entre los linfocitos Tfh hay patrones
plasmáticas productoras de anticuerpos de secreción de citocinas que semejan
o en células de centros germinales o en linfocitos Th1 o Th2, por lo que inducen
células de memoria con vida prolongada, cambio de clase de anticuerpos en los lin-
permanecen en el tejido linfoide. focitos B activados por ellos. Finalmente,
Durante su activación inicial por el en la periferia también se pueden generar
contacto con el antígeno, los linfocitos linfocitos reguladores o Treg (pTreg), que
T CD4+ naïve y un ambiente propicio son inducidos por TGFβ e IL-2, los Treg
de citocinas derivadas principalmente de expresan el regulador transcripcional
las células dendríticas, las células CD4 Foxp3. Estas células secretan IL-1 y TGFβ,
se diferencian a varios fenotipos funcio- su función es la regulación negativa de la
nales; bajo el efecto de IL-12 (secretada respuesta inmune y de la inflamación.
por células dendríticas), IFN-γ e IL-18, se Los linfocitos tTreg y pTreg son indis-
diferencian al fenotipo conocido como pensables en los mecanismos de toleran-
Th1 que producen IFN-γ y TNF, activan cia inmunológica, su falla interviene en el
macrófagos y causan inflamación que desarrollo de autoinmunidad. La polariza-
protege contra virus y bacterias intrace- ción de CD4 naïve o Th0 depende además
lulares, e inducen el cambio de clase de de un ambiente particular de citocinas, de
anticuerpo a IgG1 e IgG3; en tanto que un regulador transcripcional específico,
el efecto de IL-4 e IL-33 sobre los linfo- incluyendo a las Treg que regulan a cada
citos CD4 promueven su diferenciación uno de los otros fenotipos.12,13
a células Th2 que producen IL-4, IL-5 e En algunas enfermedades reumáticas
IL-13, que intervienen en la inmunidad se pueden observar diversos mecanismos
contra helmintos y respuesta alérgica. de hipersensibilidad, entre los que desta-
Otro subgrupo son los linfocitos Th17, can el tipo II o de anticuerpos citotóxi-
inducidos por la IL-6, IL-23 e IL-1, que cos, en las anemias hemolíticas o citope-
secretan IL-17 e IL-22 y causan inflama- nias en pacientes con lupus eritematoso.
ción importante, las células Th17 y Th1 El mecanismo de tipo III o de complejos
participan en la patogenia de artritis reu- inmunes, ocurre en la nefritis lúpica o en
matoide y las Th17 en la psoriasis. casos de vasculitis. El mecanismo tipo
El fenotipo Th9 depende de IL-4 y IV de hipersensibilidad tardía, induce el
TGFβ, estas células secretan IL-9, parti- acúmulo de células T y B y macrófagos,
cipan en la patogenia de enfermedades con la formación de granulomas, este
respiratorias y aparentemente en la inmu- cambio tisular es parte de la patología
nidad contra algunas neoplasias. Los lin- que acompaña a la artritis reumatoide o
focitos CD4 que favorecen predominante- algunas vasculitis granulomatosas. Estos
mente la inmunidad humoral se conocen conceptos son de importancia para en-
como Tfh, éstos permanecen en el tejido tender la fisiopatología de varias enfer-
linfoide, su diferenciación depende de la medades reumáticas. Finalmente, debe
IL-6 e IL-21, junto con la molécula coes- quedar claro que el reumatólogo no es un
timuladora Icos y su ligando IcosL, expre- inmunólogo ni viceversa, el reumatólo-
sado por los linfocitos B activados. Los go debe tener un vasto conocimiento de
linfocitos Tfh estimulan el desarrollo de cómo funciona el sistema inmune, ya que
los centros germinales y la diferenciación algunas enfermedades reumáticas tienen
de linfocitos B a células plasmáticas. Ade- fisiopatología inmunológica.
Agradecimiento kine and cytokine-associated cell targets.

Los autores expresan su gratitud al doctor José Rheumatology (Oxford). 2014;53(9):1560-69.
Moreno por la revisión y comentarios críticos 7. Jackson KJ, Kidd MJ, Wang Y, Collins AM.
a este documento.
The shape of the lymphocyte receptor re-
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5 Aspectos patogénicos en enfermedades
reumáticas
Carlos Abud-Mendoza
Lupus eritematoso sistémico anticonvulsivantes, isoniazida, sulfas,

anti-TNF, estatinas, etc.)
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la Además se han implicado a procesos
enfermedad autoinmune por excelencia, infecciones como agentes disparadores
en la que los mecanismos patogénicos como al virus Epstein-Barr. Hay otras
incluyen a aquellos dependientes de lin- infecciones virales que suelen tener ex-
focitos B (desde el microambiente medu- presión clínica mayor que en la población
lar, pro-B, pre-B, estimulación de madu- general como el virus del papiloma huma-
ración B, B reguladoras), T, de complejos no. De los factores ambientales destaca la
inmunes, de autoanticuerpos y la mezcla luz ultravioleta como el de mayor interés
de ellos; adicionalmente a lo anterior, re- en el desarrollo de apoptosis, con inade-
conocemos factores genéticos y ambien- cuado manejo de la misma y subsecuente
tales que también modifican la respuesta autoinmunidad. La concordancia del LES
celular, de receptores que incluyen a los en gemelos monocigotos es de 25% y en
CR1 o para C3b, deleciones genéticas de dicigotos 2%; hay múltiples loci o locus lo-
proteínas de complemento, aumento de calizados en los cromosomas 1, 2, 4, 6, 12
citocinas proinflamatorias y disminu- y 16 y los antígenos A2, B8 y DR3 que son
ción de antiinflamatorias. más comunes en la enfermedad.
Alelos nulos que causan deficiencia
Factores genéticos de alguno de los componentes tempranos
y epidemiológicos del complemento como C1q, C2 o C4 son
importantes factores de riesgo para el
Dada la mayor prevalencia de LES en desarrollo del padecimiento o de enferme-
el género femenino (hasta 9 de cada 10 dad parecida.
pacientes son mujeres), se han impli-
cado factores hormonales (estrógenos, Autoanticuerpos
dehidroepiandrosterona, testosterona,
prolactina, etc.) en la patogenia de la Los autoanticuerpos son los principales
enfermedad; también se ha descrito la efectores de la patogenia del LES y pue-
importancia de ciertos medicamentos den preceder hasta 9 años al desarrollo
que en personas con diátesis lúpica con- de la enfermedad. Los anticuerpos anti-
tribuyen a la aparición del padecimiento DNA nativo de doble cadena (dsDNA)
o del desarrollo directo al denominado son altamente específicos, se presentan
lupus inducido por fármacos, como son en 50 a 70% de los pacientes con LES
procainamida, hidralazina y quinidina, pero sólo en 0.5% de sanos o con otras
41
enfermedades autoinmunes y estos an- una segunda señal requerida para la acti-
ticuerpos se asocian estrechamente con vación de la célula T (Figura 5.1). Existen
actividad de la nefritis grave (tipo IV o alteraciones hormonales (hidroxilación de
proliferativa difusa y global). Existen estrógenos y testosterona), interacciones
otros autoanticuerpos como anti-Ro o con virus y bacterias, medicamentos y luz
SSA, anti-C1q (la subunidad C1q de los ultravioleta, entre otros, que condicionan
componentes del complemento) y Sm incremento de procesos o mecanismos
(altamente específico pero poco sensible, autoinmunes. Uno o varios de los factores
30%) y que también correlacionan con mencionados condicionan aumento y mal
manifestaciones clínicas. manejo de apoptosis celular, las que libe-
La mayor cantidad de anti-dsDNA en el ran cromatina y conducen a la producción
torrente sanguíneo es en forma de nucleo- de autoanticuerpos contra nucleosomas
somas y uno de los modelos de mecanismo o fosfolípidos; estos anticuerpos pueden
de daño mediado por autoanticuerpos está preceder al padecimiento hasta por años.
dado por el complejo anticuerpo-nucleo- Hay factores genéticos que participan
soma con depósito en la membrana basal en alrededor de 25 a 33% de los pacientes
glomerular, que activa la cascada del com- como deficiencia de genes de proteínas
plemento e inicia la glomerulonefritis. El del complemento (C4, C2, C1 inhibidor),
segundo modelo implica que los anticuer- además de la asociación con antígenos de
pos directamente reaccionan con proteí- HLA como A1, B8, DR3 y complotipos. Se
nas del riñón causando daño directo, con reconocen también alteraciones de selec-
la alfa-actinina como posible blanco renal. ción clonal para células autoinmunes que
pudieran tener retraso o cierta resisten-
Papel de las células T y B cia para apoptosis, hay anormalidades de
receptores genéticamente determinados
Los antígenos pueden causar estimula- o adquiridos (CR1 o para C3b con inca-
ción del linfocito B lo cual se refiere al pacidad para depurar inmunocomplejos,
proceso por el que los antígenos se unen CD40, etc.), activaciones celulares y pro-
a la inmunoglobulina en la superficie del ducción de citocinas anormales, modifi-
linfocito B, al que estimulan y prolifera, caciones en el microambiente celular, de
con estímulo adicional a las células pro- reconocimiento y señalización.
ductoras de inmunoglobulinas con alta Las células B específicas para autoan-
afinidad por el antígeno, y al linfocito T a tígenos y las células T que interactúan con
estimular al linfocito B; la célula T estimu- células B para producir autoanticuerpos
la al linfocito B a cambiar la producción dañinos están representadas pobremente
de anticuerpos de IgM a IgG, anticuerpos en sanos. Hay aumento de estímulos para
altamente ligados al daño tisular en LES. maduración B que son células presentado-
El linfocito T tiene múltiples molécu- ras de antígenos y la persistencia de esti-
las (receptores de célula T) capaces de in- mulación B y de células autorreactivas son
teractuar con el antígeno unido a una mo- trascendentes en el LES .
lécula del MHC (major histocompatibility Las histonas constituyen el núcleo pro-
complex); la presentación del MHC-antí- teico de los nucleosomas alrededor del cual
geno no es suficiente para desencadenar se enreda el DNA; se reconoce que los pép-
respuesta inmune, se requiere interacción tidos derivados de histonas de pacientes
de pares de moléculas de “coestimulación” con LES estimulan al linfocito T a producir
incluido CD40 con el ligando de CD40 citocinas y conlleva a que el linfocito B pro-
(CD40L), y CD28-B7 los cuales generan duzca mayor cantidad de autoanticuerpos;
Aspectos patogénicos en enfermedades reumáticas 43
Patogenia LES CD28 y

CTLA4
Factores Reconocimiento
predisponentes de partículas
Rayos UV,
infecciones (virus),
hormonas ( ? ), T
medicamentos, CD40L
predisposición Liberación de TCR
genética (C4Q0, autoantígenos,
C2, A2, B8, DR3) cromatina, nucleosomas MHC CD40
y fosfatidilserina B7 y TNF
CD80,86 B
IFN-γ
Manifestaciones clínicas: IL-10
reumatológicas (artritis), IL-6, IL-17
hematológicas (citopenias),
dermatológicas (dermatosis), Autoanticuerpos:
neurológicas (crisis, psicosis, etc.), nucleosomas, RNP,
nefrológicas (nefritis), DNA, SSA, AAF, anti-P
Complejos inmunes y
neumológicas (neumonitis,
activación del complemento
serositis, etc.),
otras (gastrointestinales,
hepáticas, endocrinológicas)
Figura 5.1. Patogenia del lupus eritematoso sistémico. (Ver explicación en el texto de la
sección “Papel de las células T y B”.)
los anticuerpos antinucleosomas pueden celular y en personas sanas los macrófagos

tener protagonismo y papel patogénico. fagocitan este material, hecho diferente
Las células T reguladoras en humanos ante la deficiencia de uno de los factores
y ratones suprimen la actividad de células del complemento (C1q, C2 y C4), lo que
T cooperadoras y células B. Se ha informa- puede ser un factor importante para la eli-
do reducción en el número y/o función de minación de complejos inmunes y para el
células T reguladoras así como anormali- desarrollo del LES.
dades funcionales y numéricas de células B.
Citocinas en el lupus
Fuente de los autoantígenos
El LES se asienta también en desequili-
El origen de los nucleosomas es el detri- brios de citocinas anti- y proinflamato-
tus celular liberado como resultado de la rias. El factor de necrosis tumoral (TNF)
apoptosis, en ésta, se depositan burbujas puede ser protagónico o antagónico, así su
de material en la periferia de la célula administración en ratones híbridos NZB/
con el material del detritus celular, estos NZW retrasa el desarrollo del lupus. Des-
estímulos antigénicos conducen a la pro- de hace más de un decenio reconocemos
ducción de autoanticuerpos. que la administración de anticuerpos con-
Además, la eliminación del material tra TNF puede asociarse con LES pero
apoptósico en pacientes con LES se en- que puede ser eficaz contra algunas de las
cuentra alterado. C1q se une al detritus manifestaciones del padecimiento.
La interleucina 6 (IL-6) tiene un papel peptidilarginina 4, la que es responsable de

protagónico en la fisiopatogenia del lupus. la citrulinación proteica y la producción de
Está elevada en periodos de actividad y re- anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulina-
sulta de interés que en cepa de ratones en dos (aPCC) y el factor reumatoide (FR).
los que se induce lupus por pristano esta Las proteínas modificadas se unen
interleucina es clave en la patogenia. específicamente a moléculas HLA-DR
Los niveles séricos de IL-10 están en las células presentadoras de antígeno
consistentemente elevados en pacientes que contienen aminoácidos del epíto-
con lupus y se correlaciona con la activi- po compartido, unidores de péptidos.
dad de la enfermedad, la IL-10 estimula El tabaquismo incrementa la activación
la maduración de la célula B. Los niveles de linfocitos T y B, aumenta interac-
séricos de interferón también se encuen- ciones célula-célula lo que finalmen-
tran elevados en pacientes con lupus te resulta en altos niveles de aPCC. En
activo. muchas ocasiones los aPCC preceden
La citocina estimuladora del linfocito al desarrollo de la enfermedad y pue-
B es un miembro de la superfamilia de den contribuir al desarrollo de la AR
TNF-ligando. Promueve la proliferación años después, por medio de la citruli-
y la supervivencia de los linfocitos B y nación proteica que incluye a proteínas
correlaciona con los niveles de anti-DNA. en articulaciones que forma parte de la
inflamación sinovial, esto se realiza des-
Artritis reumatoide pués de que hay formación de complejos
inmunes entre aPCC y proteínas citruli-
De acuerdo con hallazgos en gemelos, nadas lo cual se une a receptores Fc de
se estima que los genes contribuyen en macrófagos de la superficie sinovial y
aproximadamente 30 a 50% en el de- contribuye a la perpetuación de la infla-
sarrollo de la artritis reumatoide (AR), mación. Los anticuerpos anticarbamila-
aunque parece más importante la epi- dos suelen anteceder la elevación de los
genética que puede ser consecuencia niveles de ACPA (aPCC). Tanto el fumar
de tabaquismo y de participación de la como niveles altos de anticuerpos, en
microbiota tanto oral como parenteral. particular los ACPA, son factores de ries-
Así, los factores genéticos son relevantes go para la presentación de la AR.
en la patogenia de la AR, los HLA D/DR Todo lo mencionado implica a la in-
o las moléculas del complejo principal de munidad adaptativa en la patogenia de la
histocompatibilidad (HMC) clase II están enfermedad, sin embargo, existen múlti-
implicados. La mayoría de los alelos HLA- ples grupos de cascadas inflamatorias las
DR que confieren susceptibilidad para AR que probablemente son disparadas por la
tienen cadena común de aminoácidos (en inmunidad adaptativa (todos estos me-
la cadena beta) y la presencia o ausencia canismos de inflamación ocurren tam-
de variantes genéticas del locus DRB1 son bién en pacientes negativos para aPCC)
factores determinantes del desarrollo de y, finalmente, termina en la activación de
la enfermedad. inmunidad innata, en particular trastor-
Otro gen que confiere susceptibilidad nos en la regulación de citocinas y otros
genética es el PTPN22 que codifica para mediadores inflamatorios. De las princi-
fosfatasa de tirosina, permite la señaliza- pales citocinas implicadas están el TNF,
ción de la célula T. El tabaco y aparente- la IL- 6 y la IL-1; también se ha implicado
mente otros factores de polución ambien- al ligando del receptor activador del factor
tal estimulan la enzima desaminasa de nuclear kappa B (RANKL) en la activación
de osteoclastos y destrucción ósea. Se sabe te en la liberación de metaloproteinasas

que participan tanto linfocitos B como T. (MMP), principalmente MMP-1 y MMP-3,
Las células presentadoras de antígeno las que juegan un papel primordial en la
(puede ser una célula B) se comunican a degradación de proteínas estructurales del
través de la interacción del MHC-receptor cartílago (Figura 5.2).
del linfocito T (interacción MHC-TCR), En la Figura 5.2 se muestran los fac-
la activación de la célula T ocurre sólo en tores patogénicos tanto genéticos como
presencia de señales de coestimulación ambientales que intervienen en la AR,
mediadas por la familia de receptores de comprenden tanto factores poligénicos
célula presentadora de antígeno –CD80/86 (polimórficos de susceptibilidad) como
y linfocito T:CD28. Las células B funcionan epítopos compartidos (QKRAA), DR1 y
como células presentadoras de antígenos y DR4 (relevantes no tanto para desarrollo
producen los autoanticuerpos; los macró- de AR pero sí para gravedad del padeci-
fagos activados por señales del linfocito miento y asociación con autoanticuerpos
T producen citocinas proinflamatorias [factor reumatoide y ACPA]) y los multi-
(TNF, IL-1 e IL-6) las cuales incrementan factoriales (tabaco, partículas proteicas,
la expresión de moléculas de adhesión y tóxicos, infecciones) participando en la
producción de citocinas. Existe evidencia producción de autoanticuerpos como
en esta enfermedad, de la participación de factor reumatoide (FR) y ACPA.
células T reguladoras 17 (Th17). Las células Los autoanticuerpos son factores de
Th17 pueden ser estimuladas a través de la riesgo tanto para la gravedad de la AR
IL-6. Las citocinas proinflamatorias como como para comorbilidades o expresión ex-
TNF, IL-1 e IL-17 actúan sinérgicamen- traarticular de la misma como enfermedad
Fisiopatogenia de AR
Predisposición genética MHC-TCR

(polimorfismo y para
pronóstico DR1, DR4) B T
Factores ambientales
(tabaquismo,
infecciones) CD28
CD80
Macrófago
Factor reumatoide
IL-1, IL-6, TNF, FNκB,

metaloproteasas,
quimiocinas,
otras citocinas
Figura 5.2. Patogenia de la AR. Factores patogénicos polimórficos y ambientales. (Ver ex-
plicación en el texto.)
cardiovascular que incluye infarto cardia- granulomatosa con eosinofilia (PAGE).

co. Tales anticuerpos como citocinas y Se asocian con niveles elevados de IgE.
células conducen a la activación de célu- En la fase vasculítica, la PAGE se carac-
las con presentación antigénica, así como teriza por la infiltración de los vasos
activación y proliferación con producción por eosinófilos.
de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-6, Tipo II (citotóxica o citolítica):
IL-8, IL-1), moléculas de adhesión, meta- a) Vasculitis mediadas por anticuer-
loproteasas, quimiocinas, moléculas de pos anticitoplasma del neutrófilo
señalización y otras que conducen a la (ANCA) [PAG o poliangeítis granu-
presencia de sinovitis y en general a la ex- lomatosa —antes Wegener—, po-
presión de la enfermedad. liangeítis microscópica —PAM— y
PAGE –antes síndrome de Churg-
Vasculitis sistémicas Strauss—]. Los ANCA son capaces de
activar los neutrófilos (y NETosis) y
La clasificación más aceptada de las vas- las células endoteliales
culitis es la relacionada con el tamaño de b) Anticuerpos anticélulas endoteliales
sus vasos, también se clasifican de acuer- (AECA). Pueden causar vasculitis
do con la causa desencadenante o si son por daño directo o por activación del
secundarias a enfermedades del tejido complemento, están involucrados en
conectivo. Para su mejor comprensión, la enfermedad de Behcet y en arteritis
de manera simplista, se puede considerar de Takayasu. Tienen especificidad por
a las diversas vasculitis según sus meca- diferentes regiones vasculares, afec-
nismos patogénicos (Cuadro 5.1). tando a vasos de pequeño tamaño en
Es importante descartar alguna cau- la de Behcet y vasos de gran tamaño
sa infecciosa antes de instaurar un tra- en la enfermedad de Takayasu.
tamiento inmunosupresor. La mayoría Tipo III (mediada por inmunocom-
de las vasculitis están mediadas por me- plejos): el depósito de inmunocomplejos
canismos inmunológicos y se clasifican da lugar a la activación del complemento
según los cuatro tipos de reacción de y liberación de los componentes C3 y C5,
hipersensibilidad de Gell y Coombs. que producen quimiotaxis de neutrófilos
Tipo I (vasculitis alérgica o anafi- y liberación de enzimas proteolíticas que
láctica): incluye las vasculitis asociadas dañan la pared vascular. Es el grupo más
con estados atópicos, como la urtica- amplio, entre las que se ubican la vasculi-
riana y parcialmente a la poliangeítis tis leucocitoclástica cutánea, púrpura de
Schönlein-Henoch y poliarteritis nodo-
sa, entre otras.
Cuadro 5.1. Mecanismos patogénicos
Tipo IV (citotóxica): vasculitis media-
en las vasculitis
da por linfocitos T. En este grupo se inclu-
1. Infección directa de los vasos yen las vasculitis granulomatosas que se
2. Inmunológico: caracterizan por la presencia en la pared
Tipo I (alérgico) de los vasos de infiltrados inducidos por
Tipo II (citotóxico) linfocitos T, especialmente Th1, que se-
Tipo III (por inmunocomplejos) rían responsables por medio de la produc-
Tipo IV (mediada por linfocitos T)
ción de interferón de acumulación de ma-
3. Otras: crófagos que fagocitan las fibras elásticas.
Neoplásico En este grupo de vasculitis se encuentra la
Idiopático arteritis temporal.
Factores que determinan ocasiones dentro de los mecanismos de

el patrón del órgano afectado desarrollo de las vasculitis.
Fuerzas físicas y mecánicas Coexistencia de mecanismos
El fenómeno de Arthus y enfermedad En ciertos tipos de vasculitis el patrón

del suero explican el daño en los vasos de daño a un órgano sugiere varios me-
sanguíneos por complejos inmunes (CI). canismos asociados. Esto se vincula
De acuerdo con estos modelos, las carac- con las vasculitis-ANCA, donde estos
terísticas físicas de los CI y las fuerzas anticuerpos exacerban el daño media-
mecánicas contribuyen a la distribución do por neutrófilos.
de la lesión en vasculitis mediadas por CI.
El tamaño del CI determina su capacidad Vasculitis asociadas con ANCA
para evitar ser depurados por fagocitos
mononucleares y depositarse en la micro- Las vasculitis asociadas con ANCA com-
vasculatura, lo cual activa el complemen- prenden un grupo de enfermedades que
to y neutrófilos que condicionan el daño se caracterizan por vasculitis necrosante
vascular. La presión hidrostática incre- de vasos pequeños y daño renal, con es-
menta la extravasación de eritrocitos casos depósitos de CI (pauciinmune). En
en vénulas poscapilares e incrementa la éstas se incluyen las vasculitis que hemos
permeabilidad a los mediadores de infla- mencionado anteriormente como PAG,
mación; tal presión es lo que determina PAM y PAGE así como la vasculitis limi-
la localización preferente de púrpura en tada al riñón.
miembros inferiores en las vasculitis de La descripción inicial de estos an-
pequeños vasos y su relativa mejoría con ticuerpos fue hace casi 4 decenios por
reposo en cama. Davies DJ (Br Med J. 1982;285:506) en
ocho pacientes con glomerulonefritis ne-
Localización del antígeno crosante pauciinmune con sospecha de
infección viral. Los ANCA son predomi-
Los linfocitos T activados y macrófagos nantemente autoanticuerpos clase IgG
son los principales componentes de los dirigidos contra gránulos y lisosomas de
infiltrados inflamatorios en vasculitis los monocitos. Por inmunofluorescencia
sistémicas. Se han identificado células indirecta (IFI) se distinguen dos patro-
dendríticas como células profesionales nes: citoplasmático (c-ANCA) y perinu-
presentadoras de antígenos en la pared clear (p-ANCA) [Figura 5.3]. También se
de los vasos en vasculitis de pequeño y puede determinar su especificidad por
mediano calibre. La naturaleza del agen- ELISA; en su mayoría, los c-ANCA están
te “disparador” no es bien conocida en dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3) y
la mayoría de las vasculitis, pero se han p-ANCA contra mieloperoxidasa (MPO).
considerado agentes infecciosos (bac- Existe un tercer patrón atípico (a-ANCA)
terias, virus, rickettsias, micobacterias, que al igual que p-ANCA está asociado
hongos). Un ejemplo de lo anterior es la con otras enfermedades como LES, AR,
asociación del virus de hepatitis B con artritis idiopática juvenil (AIJ), síndrome
poliarteritis nodosa y el papel patogénico de Sjögren, escleroderma, hepatitis au-
del virus de hepatitis C con la crioglo- toinmune y colangitis esclerosante pri-
bulinemia mixta. El mimetismo mole- maria, así como infecciones y algunos
cular también se ha descrito en algunas fármacos (propiltiouracilo); puede estar
Figura 5.3. Patrones típicos en la vasculitis-ANCA.
dirigido contra lisozima, lactoferrina, Quimiocinas y receptores

elastasa y catepsina G. La sensibilidad es
similar, a través de IF y ELISA. Esta interacción es probablemente el
De forma característica PAG se asocia mecanismo más importante para la cir-
con c-ANCA, PAM y menos frecuente- culación de los linfocitos y determina el
mente PAGE y la vasculitis renal limitada tejido específico en la enfermedad infla-
con p-ANCA. matoria. Se han descrito cuatro familias de
quimiocinas de acuerdo con la posi-
Mecanismos moleculares ción del residuo de cisteína: C, C-C
(β-quimiocina), C-X-C (α-quimiocina) y
Están determinados por la localización C-X3-C. Estas son producidas por las célu-
del antígeno. Tres tipos de interacción las endoteliales y atraen de forma selectiva
específica han sido identificados: a) in- subpoblaciones de leucocitos con recepto-
teracción con células endoteliales me- res específicos. Este receptor determina
diada por moléculas de adhesión; b) el patrón migratorio de los linfocitos
tráfico determinado por interacción de memoria, que circulan en los tejidos
entre quimiocinas y sus receptores, y c) linfoides y extralinfoides.
interacción con proteínas de la matriz
extracelular. Proteínas de la matriz extracelular
Moléculas de adhesión La interacción con algunas de estas pro-

teínas es capaz de alguna manera para
La circulación de linfocitos T tiene inte- determinar el tejido específico a través de
racción dinámica con las células endote- mecanismos no totalmente conocidos.
liales mediada por una red compleja de
receptores de superficie conocidos como Endotelio vascular
moléculas de adhesión: selectinas, inte-
grinas (Cuadro 5.2). Se ha demostrado Las células endoteliales son heterogéneas
que esta interacción participa en el de- en su estructura según el tejido en que
sarrollo de los infiltrados inflamatorios. se ubiquen (hígado, riñón, médula ósea,
La transición del leucocito circulante al bazo), expresan diferentes receptores en
sitio del proceso inflamatorio compren- su superficie.
de diversos eventos coordinados que se Los tres principales leucocitos que
muestran en la Figura 5.4. se ubican en la circulación sanguínea
Cuadro 5.2. Moléculas de adhesión que interaccionan entre leucocitos y células

endoteliales
Leucocitos Endotelio
Selectinas GluCAM-1, GluCAM-2, MadCAM
Selectina L (CD62L) Selectina P
PSGL Selectina E
Selectina E (ligando)
Integrinas
aLb2 CAM-1 (CD54), ICAM-2 (CD102)
aMb2 ICAM-1 (CD54)
aXb2 ICAM-1 (CD54)
a4b1 VCAM-1 (CD106)
PSGL, ligando glicoproteína selectina P; ICAM, moléculas de adhesión intercelular; VCAM, molécula
de adhesión a célula vascular; MadCAM, molécula de adhesión celular a mucosa de adresina.
Extravasación
Contacto inicial Rodamiento Adhesión Integrinas
Selectinas Selectinas Integrinas β2 Polarización Caderina VE
Ligando selectinas Ligando selectinas ICAM-1 y 2 Quimiocinas PECAM-1
VLA-4/VCAM-1 VLA-4/VCAM-1 VLA-4 JAM-1, 2, 3
Activación
endotelial Quimiotaxis
Migración
β1 integrinas Quimiocinas
Receptor de
quimiocinas
Foco
inflamatorio
Figura 5.4. Secuencias de las moléculas de adhesión y extravasación de leucocitos. Nó-

tese que el contacto inicial y rodamiento se permiten en la interacción de las selectinas y
la consecuente activación de célula endotelial, posteriormente a través de integrinas y las
moléculas de adhesión dan lugar a la adhesión firme y la extravasación al sitio inflamatorio
por medio de integrinas, quimiocinas y factores quimiotácticos (proteínas del complemento,
IL-8) entre otros. (Figura con permiso del autor [R. González Amaro].)
(neutrófilos, monocitos, linfocitos) se a los linfocitos T (CD4 o CD8) y pueden

adhieren al endotelio pero su función activar la respuesta inmune celular. La
difiere al llegar al foco inflamatorio. El interacción entre el endotelio y com-
endotelio tiene un papel importante en ponentes vasculares es importante en
la regulación del proceso inflamatorio. la generación de moléculas reguladoras,
Las células endoteliales también actúan como los eicosanoides derivados de la
como células presentadoras de antígeno lipooxigenasa (leucotrienos y lipoxinas).
Los leucotrienos son potentes mediado- nicos incluyen: predisposición genética,

res para el reclutamiento y activación de agentes disparadores (infecciones), an-
neutrófilos en el foco inflamatorio; en ticuerpos, complemento y moléculas de
contraste, las lipoxinas frenan esta res- adhesión. Tres líneas de evidencia sugie-
puesta. También las células endotelia- ren la predisposición genética.
les tienen receptores para, responden y
producen citocinas. 1. Asociación de alelos HLA y desarrollo
de miositis. La asociación de HLA-
Factores adicionales que determinan DQA1*0501 en 87% afroamericanos,
el patrón de vasculitis 92% hispanos y 86% de raza blanca
2. Microquimerismo materno (persisten-
Es conocido que la extensión y localiza- cia de eritrocitos maternos transferi-
ción del vaso afectado determinan las dos por la placenta durante el desarro-
manifestaciones clínicas y gravedad de llo fetal) se ha identificado en células
la enfermedad en la mayoría de los casos. periféricas CD4 o CD8 en sujetos con
Sin embargo, pacientes con característi- lesiones en piel o músculo
cas histológicas similares y misma dis- 3. Varios agentes, infecciones y dispa-
tribución vascular de las lesiones tienen radores han sido relacionados con los
diferentes manifestaciones clínicas; la polimorfismos de genes asociados con
distribución anatómica de las lesiones TNF-α según se resume en el Cuadro 5.3
vasculares, actividad funcional de las cé- 4. Anticuerpos específicos se asocian
lulas que infiltran tienen relación con el con daño pulmonar como los anti-
patrón de expresión de la enfermedad. La NMDA5, Jo1 y otros. En miositis ne-
respuesta vascular a citocinas y factores crosante destacan los dirigidos contra
de crecimiento también contribuye. La metilglutaril-CoA reductasa, aun sin
mayoría de los eventos catastróficos en historia de estatinas
vasculitis sistémica ocurre como con-
secuencia de la respuesta vascular a la La activación del complemento con-
inflamación: oclusión vascular por trom- diciona el daño celular por el complejo de
bosis, con o sin espasmo o hiperplasia de ataque de membrana y es probablemente
la íntima. también responsable del daño vascular.
En conclusión, pacientes con patro- Algunas moléculas de adhesión (ICAM-1,
nes similares de daño vascular pudieran VCAM-1) se encargan del reclutamiento
tener manifestaciones clínicas y evolu- local de células inflamatorias. Otros es-
ción diferente. La respuesta inflamatoria tudios también han sugerido papel pro-
intensa produce niveles altos de ciertas tagónico de IL-1.
citocinas (TNF, IL-6), mientras que pa-
cientes sintomáticos con hiperplasia de la Escleroderma
íntima producen títulos altos de factores
de crecimiento transformante beta y el Caracterizada por esclerosis cutánea, alte-
derivado de plaquetas. raciones vasculares (Raynaud), afecciones
pulmonar y esofágica, entre otras, destaca
Dermatomiositis y polimiositis polimorfismo de genes, citocinas, recep-
tores de citocinas y proteínas extracelu-
La etiología y patogenia de estos padeci- lares como asociadas, sin embargo pocas
mientos autoinmunes no se conoce ad han sido confirmadas como moléculas
integrum. Múltiples mecanismos patogé- HLA clase II para las que hay fuerte evi-
Cuadro 5.3. Agentes disparadores asociados con miopatía inflamatoria inmune

Virus Hepatitis, parvovirus B19, picornavirus, coxsackievirus B,
echovirus influenza, parainfluenza, HTLV-1.
Bacterias Estreptococo piogénico y Borrellia sp.
Parásitos Toxoplasma gondii, triquinosis, filariosis
Vacunas Hepatitis B, tifoidea, cólera
Fármacos D-penicilamina, fibratos, estatinas, hidroxiurea, L-triptófano
Citocinas Interferón-α, IL-2
Hormonas Hormona del crecimiento
Ocupacionales Sílice
Ambientales Rayos UV
dencia para ciertos fenotipos clínicos. Las citos y células de músculo liso proliferan.
alteraciones endoteliales y vasculares con Los fibroblastos orquestan la producción,
proliferación mioendotelial y fibrosis son depósito y remodelación de colágena y
marcadores de la enfermedad. otros componentes de la matriz extrace-
Hay pérdida de la morfología y vacuo- lular, convirtiéndose en miofibroblastos,
lización del citoplasma, con infiltrado sobreexpresando varias citocinas como
perivascular de células mononucleares, factor de crecimiento transformante beta
lesiones microvasculares obliterantes y (TGFb) y proteína quimioatrayente de mo-
rarefacción de capilares. La hipoxia por nocitos (MCP). Otras células importantes
disminución de la irrigación sanguínea en la patogenia de la escleroderma son las
conduce a altos niveles de factor de creci- células mononucleares (macrófagos, linfo-
miento endotelial con defecto paradójico citos B y células cebadas); los linfocitos T
en la vasculogenia (vasculogénesis). La son predominantemente de tipo CD4.
fibrosis reemplaza la fase inflamatoria
vascular, comenzando en la dermis infe- Factores solubles
rior, asciende hasta la capa subcutánea; la
composición de la matriz acumulada va- Tanto el TGFb como el derivado de pla-
ría con el estadio de la enfermedad, con quetas y la endotelina-1 estimulan el paso
mezclas de diferentes tipos de colágena, de pericito a fibroblasto. Existen otras
proteoglicanos, fibras elásticas como la múltiples interleucinas implicadas en la
fibrilina en estadios tempranos mientras patogenia de la enfermedad como son las
que en estadios tardíos se acumula colá- interleucinas 1, 4, 6, 8, 10, 13 y 17, factor
gena tipo I. de necrosis tumoral alfa, MCP-1 y MCP-3.
Alteración celular en escleroderma Autoanticuerpos
Las células endoteliales son afectadas por Diferentes anticuerpos son detectados
apoptosis, alteraciones en la diferenciación en pacientes con escleroderma los cuales
o proliferación. Las únicas células que de- ayudan tanto en diagnóstico como en
sarrollan apoptosis en escleroderma tem- pronóstico, entre ellos se encuentran
prana son las endoteliales ya que los peri- anticuerpos contra topoisomerasa 1
(Scl-70) [mayor fibrosis cutánea y orgá- Falk RJ, Nachman PH, Jennette JC, et al. ANCA
nica en general, crisis renal], proteínas glomerulonephritis and vasculitis: a Cha-
asociadas al centrómero (hipertensión pel Hill perspective. Semin Nephrol. 2000;
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6 Inflamación
Luis Llorente-Peters, Yemil Atisha-Fregoso
Introducción reclutan células al foco inflamatorio, las

que aniquilan a los microorganismos in-
Clínicamente, la inflamación da lugar vasores y a las células infectadas por éstos.
a manifestaciones locales y sistémicas. Posteriormente, contribuyen a licuefac-
Las manifestaciones locales de infla- ción del tejido adyacente para prevenir la
mación incluyen enrojecimiento, calor, diseminación de microorganismos o toxi-
dolor, hinchazón y limitación o pérdida nas y por último, la reparación integral y la
funcional transitoria. Las manifestacio- cicatrización del tejido dañado ya sea por
nes generalizadas abarcan leucocitosis, el agente lesivo o por la propia respuesta
fatiga, náusea, anorexia, fiebre y relacio- del huésped. Si, por una u otra razón, al-
nada con esta última, incremento de la guna de estas señales se ve interrumpida,
frecuencia cardiaca. el proceso inflamatorio puede quedar sin
La inflamación se puede dividir en dos resolución dando lugar a un infiltrado leu-
grandes etapas, la vascular y la celular. El cocitario tisular (granulomas), o a la pro-
evento vascular inicial es la vasoconstricción liferación de fibroblastos (pannus) o quizá
que tiene como objetivo principal delimitar una alteración en la arquitectura del tejido
el área de daño. Posteriormente, comienzan por depósito de colágena (fibrosis). Más
a ser liberadas numerosas sustancias con aún, la inflamación persistente es capaz
propiedades vasoactivas que derivan en la de llegar a oxidar al DNA al grado de pro-
dilatación y aumento de la permeabilidad de mover transformaciones malignas que a la
los vasos sanguíneos. Durante la fase vascu- postre podrían conducir a neoplasia. Por
lar el fibrinógeno se transforma en fibrina eso en ocasiones, cuando se desconoce el
para formar, literalmente, un “tapón” en la origen patogénico primario de una enfer-
lesión. Paralelamente, la respuesta infla- medad, el control de la inflamación puede
matoria celular incluye el traslado de neu- ser la mejor opción terapéutica.
trófilos y monocitos al lugar del daño. Los Desde un punto de vista didáctico, la
neutrófilos tienen como función primaria inflamación se clasifica en aguda o cróni-
la fagocitosis de bacterias y restos celulares. ca. La inflamación aguda es una reacción
Los monocitos, una vez que arriban al foco bien definida, independiente del agente
inflamatorio, se transforman en macrófa- que la desencadena, que se presenta con un
gos, encargados de limpiar y depurar el área cuadro clínico aparatoso. Una vez elimi-
de daño para, finalmente, restaurar la inte- nado el agente causal, en la mayor parte de
gridad del tejido. los casos, el proceso evoluciona favorable-
Durante el proceso inflamatorio son mente con una respuesta reparadora que
liberadas secuencialmente las señales que no deja secuelas. A su vez, la inflamación
55
crónica se caracteriza clínicamente por 1. El de las ciclooxigenasas (COX), res-

un curso más larvado, que aparenta ser ponsables de la síntesis de los prosta-
menos dañino, que puede cursar sin fie- noides (prostaglandinas [PG] y trom-
bre ni dolor por lo que, con frecuencia, boxanos [TX])
el paciente no sabe precisar cuándo ini- 2. El de la 15-lipooxigenasa, que da lugar
ció el cuadro. En general, la inflamación a las lipoxinas
crónica es una respuesta permanente o 3. El de la 5-lipooxigenasa, que da lugar a
sostenida, específica y coordinada por el los leucotrienos (LT)
sistema inmunitario adaptativo frente al
estímulo agresor; por ello, el infiltrado La presencia de una concentración
que se produce es predominantemente elevada de diferentes PG es una constante
mononuclear (macrófagos, linfocitos, cé- en diferentes modelos de inflamación, ya
lulas plasmáticas) y son escasos los leu- sea aguda o crónica. El producto más im-
cocitos polimorfonucleares. Es común la portante es la PGE2, pero también están
aparición de secuelas, consecuencia de la presentes en concentraciones decrecien-
perpetuación de la reacción inmunitaria tes las PGI2, TXA2, PGF2 y PGD2. La PGE2
que, a la postre, produce destrucción tisu- como agente vasodilatador, pirógeno, per-
lar y fibrosis. meabilizador vascular y estimulante noci-
ceptivo indirecto, se adapta bien a las ca-
Mediadores que aumentan racterísticas de la respuesta inflamatoria.
la permeabilidad vascular El avance más importante en los últi-
mos años en este campo deriva de la iden-
Mediadores vasoactivos derivados tificación de dos isoenzimas de la COX.
de células La estructura proteínica de ambas isoen-
zimas, COX-1 y COX-2, es muy similar
Histamina y serotonina y comparten 90% de homología en la se-
cuencia de aminoácidos. La COX-1 es la
La histamina, al ser liberada de las cé- isoenzima responsable de la síntesis de PG
lulas cebadas y basófilos permite la di- necesaria para realizar funciones fisioló-
latación local de capilares, la dilatación gicas, como la protección de la mucosa
arteriolar generalizada, el incremento de gástrica o como inhibidora de la agrega-
la permeabilidad vascular local al inducir ción plaquetaria, mientras que la COX-2 es
contracción de las células endoteliales, responsable del aumento de PG durante la
la contracción del músculo liso no vascu- inflamación. Existen pequeñas diferencias
larizado, quimiotaxis de eosinófilos y el estructurales entre la COX-1 y la COX-2,
bloqueo de las funciones de los linfocitos y en función de estas diferencias, ha sido
T. La serotonina también es capaz de in- posible el diseño de moléculas que inte-
crementar la permeabilidad vascular, di- ractúan específicamente con residuos de la
latar los capilares y producir contracción COX-2 sin afectar la actividad de la COX-1.
del músculo liso no vascularizado.
Factor activador de plaquetas
Metabolitos del ácido araquidónico
El factor activador de plaquetas (PAF)
Existen múltiples sistemas de oxidación es uno de los más potentes mediadores
del ácido araquidónico (AA) en las célu- lipídicos. En las plaquetas causa su acti-
las, pero los más importantes en la sínte- vación, agregación, desgranulación y li-
sis de mediadores son tres: beración de moléculas como serotonina
Inflamación 57
y tromboxano. En los neutrófilos induce Mediadores vasoactivos derivados

agregación, desgranulación, quimio- del plasma
taxis, aumento en la adherencia celular,
aumento del estallido respiratorio, pro- Cininas
ducción de superóxidos, así como pro-
ducción de metabolitos del AA por la vía La bradicinina y la lisilbradicinina son
de la lipooxigenasa. Actúa también sobre mediadores importantes en las res-
linfocitos, en particular los T y direc- puestas inflamatorias. Las cininas son
ta o indirectamente, el PAF aumenta la el producto de los cininógenos; éstos se
permeabilidad vascular, induce la cons- sintetizan en el hígado y son excretados
tricción del músculo liso del intestino al plasma en donde, además de liberar
y pulmón, estimula la glucogenólisis en cininas, funcionan como cofactores en la
el hígado, causa hipertensión, induce vía de la coagulación, inhibidores de las
neutropenia y trombocitopenia y tiene enzimas cisteína-proteasas y como par-
actividad inotrópica negativa y un efec- te de la respuesta de fase aguda. Las ci-
to arritmogénico sobre el miocardio. ninas son proteínas básicas con potente
acción vasoactiva con amplias propieda-
Óxido nítrico des biológicas que van desde el aumento
de la permeabilidad vascular, la vasodi-
El óxido nítrico (ON) es un compuesto latación, la contracción del músculo liso
gaseoso de vida media muy corta que se hasta causar dolor y estimular el metabo-
sintetiza por las enzimas sintasas de ON lismo del AA.
(SON), a partir de la L-arginina. Tiene
gran reactividad como radical libre de El sistema del complemento
oxígeno, e interacciona con numerosas
moléculas intracelulares. Su impor- Las proteínas del complemento se en-
tancia en varias funciones fisiológicas, cuentran en estado inactivo en el plas-
clásicamente en el tono vascular, lo ma. El complemento se puede activar
convierte en el mediador gaseoso más por complejos inmunitarios (vía clásica),
importante en fisiopatología humana. mediante carbohidratos (vía de las lec-
El ON tiene efectos vasodilatadores, tinas) o por otras sustancias, principal-
antiagregantes y miorrelajantes simila- mente de origen bacteriano (vía alterna).
res a los de las prostaglandinas y trom- Las tres vías tienen un final común en
boxanos. El ON puede actuar sobre la sus fases tardías de activación, de C5 a
COX, reaccionando directamente con C9, conocido como complejo de ataque
la proteína y modulando su actividad a la membrana (MAC, membrana attack
enzimática o modificando su expresión. complex) [Figura 6.1]. La activación de
Además de los efectos vasculares y sus cada uno de los componentes del com-
interacciones con el sistema de las PG, plemento ocurre tras la acción de en-
el ON ejerce otros efectos sobre la mi- zimas proteolíticas que resulta en dos
gración y activación de múltiples tipos fragmentos de cada molécula nativa.
celulares implicados en la defensa e Las proteínas del complemento se
inflamación, como linfocitos, macrófa- encuentran en altas concentraciones en
gos y células cebadas, generalmente de sangre y tejidos por lo que cualquier mi-
signo inhibidor, aunque también puede croorganismo que tenga expuestos gru-
activar algunas funciones leucocitarias pos amino o hidroxilo o bien comple-
con efecto inflamatorio. jos inmunitarios, será inmediatamente
Vía clásica Vía de la lectina Vía alterna

Complejos inmunes Carbohidratos Superficies
Activadores no inmunes microbianos activadoras
C1 MBL (MASP-1, 2) C3b

(C1q, C1r, C1s) fB
CD55 (DAF), fH
C4 fD
C2 C41, MCP, fl fl
C3
C1-INH C3
C4b2a3b C3bBbC3b
C4bp fl
C3a C3a
C5
C5a
C5b
C6 Vitronectina
CD59 C7 Proteína S
C8
C9
C5b-C9 (Complejo de ataque a la membrana)

Ingreso de líquidos
LISIS OSMÓTICA
Figura 6.1. El sistema del complemento y sus inhibidores. La cascada del complemento
puede ser activada por tres vías diferentes: la clásica, la de las lectinas y la alterna. La vía clá-
sica generalmente se activa por complejos inmunitarios aunque el C1q puede interactuar con
moléculas no inmunes. La vía de las lectinas se activa por la unión de éstas con la manosa
presente en los microorganismos patógenos. La vía alterna es independiente de complejos
inmunitarios y casi siempre la cascada del complemento como C1-INH, CD55, CD59 vitronecti-
na, proteína S, fH y fl. Estas proteínas actúan en diferentes pasos de las tres vías para inhibir
una sobreactivación de la cascada del complemento. (C1q, factor de complemento 1q; C5b-C9
[C, factor de complemento]); C1-INH, inhibidor del C1; fH, fi, factores H e i del complemento.)
detectado; aunque también toda superfi- teína cofactor de membrana (MCP o

cie celular –y aquí se incluyen las células CD46) y la protectina o CD59. El recep-
del huésped– que no se encuentre prote- tor tipo 1 del complemento (CR1 o CD35)
gida puede potencialmente ser “atacada” también se encuentra involucrado en la
por el complemento. En este sentido, es regulación del fragmento C3b. Un ejem-
importante resaltar que todas las células plo de la importancia de estos inhibido-
humanas normales son resistentes a la lisis res de la cascada del complemento es la
mediada por el complemento por un me- ausencia congénita de CD55 y CD59 que
canismo especial que emplea un sistema se traduce clínicamente en hemoglobinu-
de reconocimiento propio. Este sistema ria paroxística nocturna.
está compuesto por proteínas específicas Algunos fragmentos derivados de los
ancladas a las membranas celulares como componentes del complemento durante
el factor acelerador del consumo (DAF, la activación del sistema ejercen meca-
decay accelerator factor, o CD55), la pro- nismos no citolíticos a través de recep-
Inflamación 59
tores específicos presentes en diferentes Fibrinólisis

grupos celulares. El sistema del comple-
mento es un vigoroso mecanismo capaz Ya resuelta la hemostasia y la reparación
de iniciar y amplificar la inflamación. tisular, el coágulo y el trombo deben ser
Las anafilotoxinas son los fragmentos removidos del tejido lesionado. Esto se
más conocidos en este sentido y son, en logra por la vía fibrinolítica cuyo pro-
esencia, C3a, C4a y C5a. El efecto más ducto final es la plasmina, una potente
importante de las anafilotoxinas es so- enzima con amplio campo de actividad.
bre los vasos sanguíneos, sobre todo La plasmina se forma por la activación
en la contracción del músculo liso y el del plasminógeno o por activadores
incremento en la permeabilidad vascu- tisulares.
lar. Los otros fragmentos formados por Los cuatro sistemas anteriormente
el desdoblamiento de C3 y C4, es de- mencionados, el de las cininas, comple-
cir C3b y C4b, actúan como opsoninas. mento, coagulación y el de la fibrinólisis
se encuentran estrechamente relaciona-
Factores de la coagulación dos entre sí en el proceso inflamatorio
(Figura 6.2).
La vía de la coagulación, al igual que el
sistema del complemento, es una cascada Proteínas de fase aguda
proteolítica. Cada enzima de esta vía se
ubica en el plasma inactiva como zimóge- Las reacciones sistémicas secundarias a la
no. La activación consiste en la proteóli- inflamación aguda comprenden dos res-
sis de una molécula precursora para libe- puestas fisiológicas asociadas. La primera
rar el factor activo. El punto final de esta involucra el cambio de la temperatura cor-
vía es la producción de trombina que, a su poral regulada por el hipotálamo con la
vez, convierte al fibrinógeno soluble en consecuente generación de una respuesta
fibrina. La formación de la trombina se febril. La segunda incluye cambios en el
puede originar por dos caminos distin- metabolismo por inducción de la síntesis
tos –las vías intrínseca y extrínseca– que de numerosas moléculas por el hígado.
derivan en una vía común. La vía intrín- Se considera que la IL-1, el TNF y la
seca se activa cuando la sangre entra en IL-6 –citocinas que se liberan en el sitio
contacto con tejido conectivo subendote- de lesión tisular– son las responsables de
lial o con la superficie con carga negativa provocar la respuesta febril posiblemente
expuesta como resultado de daño tisular. como un mecanismo protector de alarma.
La vía extrínseca es una ruta alterna para Estas citocinas son mediadoras de la fie-
la activación de la cascada de la coagula- bre a través de la inducción de PGE2. Al
ción. Proporciona una respuesta casi ins- mismo tiempo generan la producción de
tantánea a la lesión, comparada con los la hormona adrenocorticotrópica y, por
segundos o incluso minutos que requiere ende, inducen la producción de cortisol,
la vía intrínseca. La principal función de creando así una retroalimentación nega-
la vía extrínseca es aumentar la actividad tiva puesto que los glucocorticoides inhi-
de la vía intrínseca. ben la expresión genética de citocinas.
Los agregados insolubles de fibrina El segundo aspecto en la respuesta de
(coágulo) junto con la agregación plaque- fase aguda es la modificación radical del
taria (trombo) bloquean los vasos san- perfil biosintético del hígado, lo que oca-
guíneos dañados con lo que se detiene el siona la producción de grandes cantidades
sangrado. de proteínas de fase aguda (PFA). Entre
Quimiotaxina
Liberación Activación de fagocitos
de histamina Liberación de histamina
Opsonina
C3a C3b C5a

Vía alterna
COMPLEMENTO
C3 C3b C56789
Vía clásica
Lisis
Proteasas de
fagocitos
Vasodilatación
Permeabilidad
Quimiotaxinas
vascular
Dolor
Fibrinopéptidos
Cininas
Fibrina
α-globulina
Fibrinógeno
Trombina Plasmina Calicreína
COAGULACIÓN VÍA FIBRINOLÍTICA VÍA de las CININAS
XIIa
Figura 6.2. Interacción de las cascadas de coagulación, complemento, fibrinólisis y cininas

durante el proceso inflamatorio. Algunos de los mediadores derivados del plasma que se
observan en el esquema actúan como convertasas de C3, incluyendo proteasas neutrales
derivadas de fagocitos y neutrófilos. El factor de la coagulación XIIa (factor Hageman activa-
do) es capaz de iniciar tres grandes sistemas enzimáticos. A su vez, al formarse la plasmina
se incrementa la síntesis de cininas que regulan la cascada de la coagulación.
las PFA se incluyen el amiloide sérico A tamente neutralizar a agentes inflamato-

(SAA, seric amyloid A), la proteína C reac- rios, ayudan a minimizar la extensión del
tiva (PCR) y el componente P del amiloide tejido dañado y participan en su reparación
sérico (SAP). Las PFA presentan una gran y regeneración.
diversidad de funciones que contribuyen a La PCR cuenta con una gran canti-
la defensa del huésped, que pueden direc- dad de especificidades de unión a diver-
Inflamación 61
sos compuestos y actividades biológicas y adaptativa, así como también en una

–todas ellas dependientes de calcio– re- amplia gama de procesos celulares como
lacionadas con la respuesta inmune inna- crecimiento, desarrollo, diferenciación,
ta. La exquisita respuesta de la PCR a los muerte, activación, angiogénesis y pro-
estímulos de fase aguda aunada a su con- cesos de reparación dirigidos a restaurar
centración en plasma, ha colocado a esta la homeostasis. Ocasionalmente son sin-
proteína como el monitor más fiel para tetizadas de manera constitutiva, aunque
valorar la gravedad de un proceso infla- por lo regular son producidas en respues-
matorio o la eficacia terapéutica durante ta a un estímulo por lo que su vida media
infecciones, aunque algunas enfermeda- suele ser corta. Estas moléculas ejercen
des inflamatorias crónicas como el lupus sus funciones al unirse con gran afinidad
eritematoso sistémico (LES) cursan con a receptores complementarios expresa-
niveles bajos de PCR. dos en las células blanco.
El SAA durante la inflamación facilita Las citocinas modulan múltiples pro-
la fagocitosis del colesterol por los macrófa- cesos biológicos entre los que destacan las
gos en el sitio de inflamación, y éste puede respuestas inflamatorias, mecanismos de
utilizarse para la reparación tisular. Otro inmunidad innata, control de infecciones,
papel protector del SAA es la inhibición hematopoyesis, expansión clonal de célu-
de la activación plaquetaria inducida por las T, proliferación y diferenciación de cé-
trombina, así como la inhibición del estalli- lulas B, activación de células NK (natural
do respiratorio en neutrófilos, previniendo killer), células T citotóxicas, linfocitos B,
así la destrucción tisular por oxidación. neutrófilos, eosinófilos y células cebadas,
Así, el SAA y el SAP representan el entre otros.
más claro ejemplo de proteínas plasmá-
ticas que pueden ser benéficas durante la Quimiocinas
respuesta de fase aguda, pero con mayores
efectos nocivos en la inflamación crónica; Las quimiocinas conforman una gran fa-
como ocurre en la amiloidosis secundaria milia de pequeñas citocinas cuyo peso mo-
o reactiva que se distingue por depósitos lecular oscila entre 7 y 15 kDa. Se dividen
insolubles de fibrillas –generalmente de en subfamilias de acuerdo con la posición
consecuencias fatales– en órganos como de los residuos de cisteína localizados hacia
el bazo, el hígado y el riñón. el extremo amino terminal; según su locali-
zación, se les clasifica como homeostásicas
Mediadores involucrados o inflamatorias. Las quimiocinas homeos-
en el reclutamiento celular tásicas son producidas constitutivamente y
se encargan de mantener el tráfico fisioló-
Citocinas gico de leucocitos. Las quimiocinas infla-
matorias son sintetizadas virtualmente por
Las citocinas son un numeroso grupo todos los tipos celulares en respuesta a un
de proteínas o glicoproteínas solubles estímulo apropiado.
de bajo peso molecular (< 30 kDa) pro- Las quimiocinas-α (CXCL, cisteína-
ducidas transitoriamente por células aminoácido-cisteína-ligando) muestran
nucleadas, aunque su principal origen predilección para atraer neutrófilos, células
son las células del sistema inmunitario endoteliales y linfocitos. Las quimiocinas-β
como linfocitos T, monocitos y linfocitos (CCL, cisteína-cisteína-ligando) suelen
B. Actúan como mensajeros u hormonas, atraer monocitos, eosinófilos, basófilos y,
cruciales en la respuesta inmune innata con selectividad variable, linfocitos.
Una característica importante de las realizar esta función es la generación de

quimiocinas es la “promiscuidad” que ex- peróxido de hidrógeno y radicales libres
hiben; por ejemplo, una quimiocina puede de oxígeno. Sin embargo, los mecanis-
unirse a varios receptores, cambiando así mos de los que disponen los neutrófilos
el efecto biológico final. La interacción de para destruir microorganismos también
la quimiocina con el receptor expresado son los responsables de las lesiones que
en la célula blanco deriva en la activación se producen durante las respuestas infla-
de las vías de señalización y, por lo tan- matorias patológicas agudas, y ocasional-
to, en la expresión de genes involucrados mente en las crónicas.
no sólo en la migración leucocitaria, sino En contraste con los neutrófilos, los
también de algunos involucrados en la eosinófilos presentan muy poca fagocito-
síntesis de otras quimiocinas, proteínas sis, pero constituyen la principal defensa
que participan en apoptosis, liberación de frente a parásitos (sobre todo helmintos),
enzimas, angiogénesis o angiostasis, en a los que destruyen mediante la liberación
señales que transforman las interacciones de sus gránulos al interior de aquéllos. Los
mediadas por integrinas y selectinas de eosinófilos participan, además, en la fase
baja a alta afinidad para permitir la extra- tardía de la respuesta inflamatoria que se
vasación leucocitaria, entre otros. produce en el asma y en procesos respira-
Las quimiocinas están íntimamente torios alérgicos.
relacionadas con la circulación homeos- Las células cebadas y los basófilos
tásica de las células y, claramente, sin su juegan un papel central en las reacciones
participación sería imposible el traslado de inflamatorias y alérgicas. Las células ce-
subpoblaciones específicas de leucocitos badas residen en los tejidos conectivos y
hacia el lugar donde son requeridas. Sin generalmente no circulan en sangre peri-
embargo, el reclutamiento de leucocitos férica. Los basófilos, por el contrario, son
hacia diferentes tejidos no depende exclu- los granulocitos circulantes más peque-
sivamente de las quimiocinas. Éstas deben ños y de los que menos se conoce su fun-
interactuar en armonía con una gran di- ción. Ambas células contienen gránulos
versidad de moléculas como interleucinas, citoplásmicos particulares que almacenan
moléculas de adhesión e integrinas. mediadores potentes de la inflamación. La
desgranulación de estas células puede ser
Células involucradas en inducida por agentes físicos (temperatura,
el proceso inflamatorio trauma), químicos (toxinas, venenos), me-
diadores endógenos (proteasas tisulares,
Leucocitos polimorfonucleares proteínas catiónicas de eosinofilos y neu-
trófilos), pero más comúnmente por me-
La función principal de los granulocitos, canismos inmunológicos que pueden ser
en particular los neutrófilos, es fagocitar dependientes o independientes de la IgE.
y destruir agentes extraños. Una vez que El reclutamiento de las células cebadas
los neutrófilos entran en contacto con y basófilos ocurre, al igual que los demás
una partícula, su membrana se invagina leucocitos, mediante las moléculas de ad-
en dicho punto formando un fagosoma hesión. El incremento de estas células, au-
que se internaliza. A esta vacuola se fu- nado a su desgranulación en los sitios de
sionan los gránulos azurófilos y especí- inflamación pueden acelerar la elimina-
ficos que contienen diversas proteasas ción del agente causal de la lesión tisular
con el fin de destruir la partícula. Otro o, paradójicamente, conducir a una res-
medio que utilizan los neutrófilos para puesta inflamatoria crónica.
Inflamación 63
Macrófagos/monocitos timo, los macrófagos participan en la res-

puesta inmune adaptativa, procesando y
Los macrófagos son células típicamente presentando el antígeno a los linfocitos T
residentes en tejidos que se diferencian junto a las moléculas del complejo princi-
a partir de los monocitos de sangre pe- pal de histocompatibilidad clases I y II.
riférica derivados de la médula ósea.
Los macrófagos son responsables de Plaquetas
múltiples funciones complejas que van
desde la actividad antimicrobiana hasta La principal función de las plaquetas
la inmunorregulación. Participan en la es participar en la hemostasia y repara-
remodelación y cicatrización de los te- ción de las lesiones, aunque desempe-
jidos, eliminan células muertas o dege- ñan cierto papel en el establecimiento
neradas, colaboran en la defensa frente de respuestas inflamatorias. Cuando las
a bacterias, virus y células neoplásicas, plaquetas se activan sufren un proceso de
intervienen en el metabolismo de lípidos desgranulación en el que se liberan dife-
y proteínas, y su acción es crítica en la rentes moléculas, la mayoría de las cua-
inducción, regulación y expresión de los les tiene propiedades proinflamatorias o
componentes humorales y celulares de la quimiotácticas.
respuesta inmune.
La lisozima, que hidroliza las pare- Células endoteliales
des bacterianas, es el principal producto
secretor del macrófago. Otras enzimas El endotelio vascular desempeña un papel
proteolíticas incluyen metaloproteasas fundamental en la respuesta inflamatoria.
(colagenasa, elastasa, estromelisina) con La combinación de la expresión de molé-
un importante potencial lesivo en las en- culas de adhesión específicas en la super-
fermedades articulares, y el activador del ficie del endotelio con la producción de las
plasminógeno que conduce a la degrada- quimiocinas adecuadas, bien sea por las
ción de fibrina y activa los componentes propias células endoteliales o por el tejido
C1 y C3 del complemento. inflamado subyacente, permite la llegada
La síntesis de fibronectina y otras pro- al foco inflamatorio de las subpoblaciones
teínas de la matriz extracelular como pro- leucocitarias que se requieren. Otra función
teoglicanos, estimulada en los macrófagos importante de las células endoteliales es la
activados, contribuye a la quimiotaxis y al angiogénesis, la formación de nuevos vasos
anclaje de otras células en los tejidos infla- capilares a partir de otros capilares o vénu-
mados y puede estimular la fibrogénesis. las preexistentes. Este es un proceso impres-
La activación de macrófagos por productos cindible para el crecimiento y la reparación
bacterianos como liposacáridos (LPS), o de heridas, aunque también puede estar in-
citocinas como interferón (IFN-γ) , factor volucrado en procesos patológicos, como la
estimulante de colonias de granulocitos/ vascularización de tumores sólidos o la hi-
monocitos (GM-CSF) y factor de necrosis perplasia sinovial de la artritis reumatoide.
tumoral (TNF-α), conduce a la producción
de mediadores lipídicos, radicales libres de Linfocitos T
oxígeno y óxido nítrico, que aumentan la
fagocitosis y la capacidad citotóxica sobre Los linfocitos T de ayuda (CD4+) madu-
bacterias y células tumorales. Colateral- ros producen citocinas en respuesta a la
mente, estos mediadores contribuyen a la estimulación antigénica. Este proceso
destrucción del tejido circundante. Por úl- depende de las señales que reciben del
microambiente en el cual existen células sí o con la matriz extracelular, sino que

presentadoras de antígeno profesionales la unión con sus ligandos puede transmi-
(macrófagos y células dendríticas), así tir señales al interior de las células. Las
como también células accesorias de la moléculas de adhesión implicadas en la
respuesta inmunitaria. Los estudios rea- respuesta inflamatoria pertenecen prin-
lizados en linfocitos T CD4+ han demos- cipalmente a tres grandes familias: selec-
trado la existencia de por lo menos tres tinas, integrinas y la superfamilia de las
subpoblaciones que se distinguen entre sí inmunoglobulinas.
por el patrón de citocinas que secretan. La secuencia de eventos que concluye
La subpoblación Th0 comprende aque- en la extravasación de los leucocitos se
llos linfocitos T vírgenes (naive) que aún ha clasificado en cuatro fases: 1) fase de
no han establecido contacto con la célula rodamiento; 2) activación de integrinas;
presentadora de antígeno. Al llevarse a 3) adhesión firme, y 4) migración transen-
cabo la presentación antigénica, el lin- dotelial.
focito T virgen madura y se diferencia
hacia Th1, Th2, o Th3. La subpoblación Conclusión
Th1 se caracteriza por la síntesis de IL-2,
IFN-γ y TNF-α, los que favorecen las res- Lo que describió Aurelio Cornelio Cel-
puestas inmunológicas de tipo celular y so (14 a.C. - 37 d.C.) como “rubor et tu-
las reacciones inflamatorias. El perfil de mor cum calor et dolor” es, actualmente,
citocinas producido por la subpoblación un difícil crucigrama que abarca desde
Th2 incluye a la IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 señales de transducción hasta intrinca-
que, en conjunto, promueven la inmuni- dos sistemas biológicos. Esto incluye el
dad mediada por anticuerpos o humoral. mercado multimillonario de la industria
Las células Th3 sintetizan principalmen- farmacéutica (no por grande menos co-
te TGF-β (transforming growth factor) diciosa), puesto que cuando se descono-
actividad antiinflamatoria y profibrótica. ce el origen patogénico primario de una
Las células Th1 y Th2 regulan mu- enfermedad, el control de la inflamación
tuamente sus actividades por medio de puede ser, en ocasiones, la mejor opción
la producción de citocinas que inhiben la terapéutica. Sin embargo, el número de
proliferación de una u otra subpoblación. padecimientos con importante compro-
Así, el IFN-γ es antagónico para la IL-4 miso inflamatorio necesariamente debe
y la IL-10 en la diferenciación de células disminuir a medida que se descubren
Th2 y viceversa (Figura 6.3). los agentes infecciosos que dan origen a
Recientemente se ha postulado la exis- ellos. Un ejemplo es el caso de la gastri-
tencia de una subpoblación de linfocitos T tis crónica dependiente de Helicobacter
con propiedades reguladoras. Estas célu- pylori que evoluciona a la formación de
las expresan constitutivamente los antíge- úlceras. No obstante, tanto en esta úl-
nos de superficie CD4 y CD25, producen tima como en otras enfermedades in-
IL-10 y TGF-β, por lo que destaca su fun- fecciosas, la respuesta inflamatoria del
ción antiinflamatoria. huésped pareciera ser más deletérea que
el agente causal. Si bien es cierto que la
Moléculas de adhesión. Reclutamiento búsqueda sobre la posible etiología in-
de leucocitos a focos inflamatorios fecciosa de numerosas enfermedades
como la esclerosis múltiple o la artritis
Las moléculas de adhesión no sólo son ca- reumatoide no ha sido abandonada, el
paces de poner en contacto células entre control de la inflamación per se es, ac-
Inflamación 65
IL-12 IL-18
IL-23 IL-27 ThO
IFN-γ
IL-4
IL-25
Th1 Th2 Th3 Treg
IL-2 IL-4 TGF-β

IFN-γ TGF-β IL-10
IL-6
IL-10
IL-13
Figura 6.3. Diferenciación de células T CD4+ a subpoblaciones efectoras. De acuerdo

con las citocinas que producen y secretan los linfocitos T CD4+ se dividen en tres subpo-
blaciones principales denominadas Th1, Th2 y Th3. Las citocinas IL-12, IL-18, IL-23, e
IL-27 inducen la producción de IFN-γ, el cual favorece la diferenciación hacia células Th1.
En cambio, la IL-4 y la IL-25 favorecen la diferenciación hacia células Th2. Las citocinas
producidas por las células Th1 (IL-2 e IFN-γ) inhiben la diferenciación hacia células Th2 y
promueven la respuesta inmune celular. En contraste, las citocinas producidas por células
Th2 (IL-4, IL-6, IL-10 e IL-13, entre otras) promueven la respuesta inmune humoral e inhiben
la diferenciación de las células Th1. Por último, los linfocitos Th3 producen TGF-β el cual
tiene un potente efecto inmunosupresor.
tualmente, el blanco terapéutico princi- Drennam MB, Aspelagh S, Elewaut D. Invariant na-
pal, si no es que el más importante. tural killer T cells in rheumatic diseases: a joint
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7 Dolor en Reumatología
Argelia Lara-Solares, Andrés Hernández-Ortiz, Ana Gabriela Medina-Torres
Introducción Son más de 200 padecimientos que pro-

ducen grados variables de dolor, disca-
El dolor es una de las principales razones pacidad y deformidad. La Organización
por las cuales un paciente busca atención Mundial de la Salud (OMS) consideró la
médica, y el de origen reumatológico es década del 2000 a 2010 como la del hue-
la principal causa de dolor crónico en so y la articulación, esto para resaltar la
la mayor parte del mundo.1 Debido a la importancia de las enfermedades mus-
importancia de su tratamiento, por las culoesqueléticas, y cuatro de ellas se han
graves implicaciones que tiene cuando considerado de especial relevancia: a) la
es mal manejado, en la actualidad se re- artritis reumatoide; b) la osteoporosis;
comienda que el dolor crónico sea con- c) la osteoartritis, y d) el dolor de espal-
siderado una entidad patológica per se (y da baja.6 En Estados Unidos se ha diag-
no sólo como un síntoma adicional), que nosticado alguna forma de artritis hasta
debe ser tratada de forma paralela a la en 21% de la población adulta, y en más
enfermedad de base.2 Incluso ha sido re- de 50% de la población mayor de 60
comendado que se considere la medición años.7 Adicionalmente, el dolor crónico
de su intensidad, como un quinto signo por causas reumáticas es cada vez más
vital, 3 con la finalidad de hacer su evalua- común debido al progresivo envejeci-
ción rutinaria y sistematizada. miento de la población. La demanda de
La Asociación Internacional para el atención médica por este tipo de dolor
Estudio del Dolor (IASP) define el dolor es de dos a tres veces mayor que la de
como “una experiencia sensorial y emo- hace 40 años.8 Cuando el tratamiento
cional desagradable asociada con daño del dolor crónico es inadecuado, acarrea
tisular real o potencial, o bien descrita serias consecuencias para quien lo pade-
en términos de dicho daño”.4 Esta defini- ce, llamadas comorbilidades: depresión,
ción implica que el dolor es siempre una ansiedad, fatiga, insomnio, inmovilidad,
experiencia subjetiva irreductible a prue- demencia, disfunción sexual y social.9,10
bas de laboratorio, de gabinete o diag- A pesar de la vital importancia del
nósticos clínicos; el dolor existe siempre adecuado manejo del dolor crónico, éste
(y únicamente) cuando el paciente lo sigue siendo tratado de forma subóptima
percibe, independientemente de su origen. en todo el mundo. Diferentes estudios
Las enfermedades reumáticas son la en Europa ponen de manifiesto que, en
causa más frecuente de dolor musculoes- las enfermedades reumáticas, alrededor
quelético crónico no oncológico, afectando de 40% de los pacientes presentan un
entre 20 y 50% de la población mundial.5 control insatisfactorio de su dolor.11 Las
67
causas de este déficit pueden encontrarse localización del dolor. Las neuronas de
tanto en los pacientes como en los mé- tercer orden en el tálamo también tie-
dicos, casi todas pueden corregirse con nen proyecciones hacia estructuras del
información y adiestramiento adecuado. sistema límbico, donde se lleva a cabo la
Entre las causas relacionadas con los pa- evaluación emocional y afectiva de la ex-
cientes se encuentran: 1) la idea errónea periencia dolorosa ante la nocicepción.14
de que el dolor es algo inevitable en la La activación de este sistema de aler-
enfermedad reumatológica; 2) pobre ad- ta por la presencia de una lesión tisular o
herencia terapéutica, y 3) miedo irracio- una amenaza de lesión es un fenómeno
nal a la ingesta crónica de medicamentos fisiológico normal esencial para la super-
analgésicos. En tanto que, las causas de vivencia, por lo que el dolor agudo puede
subtratamiento del dolor por parte de los considerarse como un mecanismo de de-
médicos son: a) considerar el manejo del fensa de primera línea. Sin embargo, en
dolor un objetivo secundario y poco re- algunos casos, el dolor puede persistir
levante; b) falta de tiempo y capacitación mucho tiempo después de que una lesión
para evaluar y manejar el dolor intencio- tisular aguda ha sido resuelta.15 En las
nada y adecuadamente, y 3) miedos in- entidades en que existe dolor persisten-
justificados acerca del uso de analgésicos te o crónico, se ha descrito un funciona-
(opioides).12 miento anormal en los mecanismos de la
nocicepción, tanto a nivel sensorial como
Mecanismos fisiopatológicos a nivel cognitivo y afectivo.16 Algunos
del dolor reumatológico de los procesos fisiopatológicos respon-
sables de este funcionamiento anormal
Con excepción del cartílago sano, todas son: hiperexcitabilidad de los nocicep-
las estructuras articulares se encuentran tores periféricos (hiperalgesia primaria),
abundantemente inervadas por axones sensibilización de neuronas de segundo
de neuronas sensoriales, que tienen sus orden en el asta dorsal de la médula es-
cuerpos neuronales en los ganglios de las pinal (hiperalgesia secundaria), estable-
raíces dorsales y actúan como nocicepto- cimiento de interconexiones neuronales
res.13 Estímulos mecánicos, químicos o anómalas, disfunción de mecanismos in-
térmicos son capaces de activar estos no- hibitorios descendentes, aprendizaje de
ciceptores que conducirán estas señales conductas y estrategias de afrontamiento
nociceptivas hacia las astas posteriores poco adaptativas.16 El dolor crónico es en-
de la médula espinal. En estas astas pos- tonces un fenómeno independiente de la
teriores la información nociceptiva hace lesión tisular periférica, una enfermedad
relevo en neuronas de segundo orden por sí sola y puede ser considerado un do-
(o de proyección), que forman a su vez lor patológico.
tractos ascendentes (espinotalámico y En todos los casos de dolor crónico
espinorreticular), dirigidos a estructuras de origen reumático hay una coexisten-
cerebrales específicas. La mayor parte de cia entre la activación de nociceptores y
estos tractos ascendentes hacen relevo disfunción del sistema somatosensorial
en neuronas de tercer orden en el tálamo encargado de la percepción del dolor, el
(núcleos laterales y mediales), desde don- consenso actual indica que, en todos los
de las señales nociceptivas son proyecta- casos de lesión tisular crónica, existe
das hacia la corteza somatosensorial pri- sensibilización central, entendiendo esta
maria y secundaria, donde es finalmente última como un incremento en la fun-
percibida por el sujeto la intensidad y ción de los circuitos y las neuronas de las
vías nociceptivas, causado por el aumen- rición, presentación clínica, evolución y

to en la excitabilidad membranal y la efi- tratamiento determinan su estudio por
cacia sináptica, así como la reducción en separado.21 En un número significativo
la modulación de la inhibición endógena; de lesiones musculoesqueléticas doloro-
es una manifestación de la plasticidad del sas, los síntomas de los pacientes pueden
sistema nervioso somatosensorial17 en ser atípicos y los analgésicos convencio-
respuesta a un proceso de inflamación nales pueden tener poco efecto, esto pue-
persistente, tal y como sucede en ciertas de estar relacionado con la participación
enfermedades reumatológicas, siendo la de dolor neuropático, siendo entonces un
osteoartritis un ejemplo paradigmático.18 mecanismo doloroso coexistente.22
El efecto de la sensibilización central Diferentes intervenciones analgésicas
se traduce en un estado de facilitación, han probado distinta eficacia en síndro-
potenciación o amplificación (hiperalge- mes dolorosos específicos (Figura 7.1).
sia) de la respuesta neuronal.19
Actualmente se sabe que la señal de Evaluación clínica
dolor puede ser generada como resulta- del paciente con dolor
do de la estimulación de nociceptores y
de las fibras de transmisión, así como de La valoración inadecuada del dolor es un
las neuronas sensitivas en el SNC, y que factor que frecuentemente condiciona el
la nocicepción está sujeta a complejas manejo analgésico deficiente. No todos
influencias excitatorias e inhibitorias los pacientes con dolor reumático debe-
descendentes. Los cambios en las propie- rían ser manejados de la misma forma,
dades de todas estas estructuras ante la o con los mismos medicamentos. Para
nocicepción persistente son suficientes decidir la terapéutica más adecuada, es
para disminuir el umbral al dolor e incre- indispensable llegar a un diagnóstico
mentar la duración e intensidad de su se- sindromático (dolor nociceptivo, neuro-
ñal, y permitir que estímulos usualmente pático o ambos), establecer la intensidad
inocuos generen también dolor y, con el del dolor, y evaluar las formas en que éste
tiempo, independizar la generación de la afecta los diferentes dominios de la cali-
señal dolorosa de la presencia, intensidad dad de vida del paciente que lo sufre.
y duración del estímulo nociceptivo pe- El dolor neuropático generalmente
riférico. Este proceso fisiopatológico co- se limita al territorio inervado de la es-
mienza a ser probado en Reumatología.20 tructura nerviosa afectada, sin embargo,
a causa de la enfermedad de base, puede
Categorías sindromáticas estar acompañado de alteraciones mus-
en dolor culares, disfunción en el tono o patrón
del movimiento y en consecuencia dar
La taxonomía clásica del dolor señala lugar a un dolor nociceptivo concomi-
dos categorías sindromáticas fundamen- tante. Existen herramientas de cribado
tales: 1) el dolor nociceptivo, somático o (LANSS, S-LANSS, NPQ, DN4) que han
visceral (aquel dolor ocasionado por la sido cuestionarios útiles y validados para
activación fisiológica de los nociceptores identificar dolor neuropático en general y
y las vías nociceptivas), y 2) el dolor no pueden ofrecer orientación para una ma-
nociceptivo o neuropático (producido y yor evaluación diagnóstica.23
mantenido por disfunción de las vías so- El dolor se valora siempre mediante
matosensoriales, como ocurre en una le- lo que informa el paciente; por tal mo-
sión nerviosa). Las diferencias en su apa- tivo, los pacientes que tienen dificultad
Clasificación sindromática del dolor
Coexistencia
Dolor neuropático Dolor nociceptivo
de dolor nocicéptico
y neuropático
• Neuropatía diabética • Lumbalgias • Procesos inﬂamatorios

• Neuralgia Posherpética s
• Radiculopatía • Dolor articular
• Neuralgia del trigémino • Dolor posterior a cirugía • Fracturas, contusiones
• Neuropatía asociada al cáncer de columna trauma, etc.
y SIDA •Dolor por cáncer
Figura 7.1. Clasificación del dolor de acuerdo con el diagnóstico sindromático.

(Modificado de: Portenoy R. Mechanisms of Clinical Pain Observations and Speculations. Neurol Clin
N Am. 1989;7:205-30.)
para comunicarse con el médico, o aque- Las escalas para la valoración de la in-
llos con delirium o demencia, tienen tensidad del dolor son útiles para guiar el
un alto riesgo de ser inadecuadamente tratamiento, tanto para la elección de los
valorados, y en consecuencia recibir un analgésicos iniciales como para evaluar
esquema de terapia analgésica erróneo. la respuesta a los mismos y permitir su ti-
Es indispensable realizar una buena se- tulación que habitualmente es individual.
miología del síndrome doloroso, e identi- La mayoría de los adultos, así como los ni-
ficar los siguientes puntos: ños mayores de 7 años, pueden registrar
• ubicación del dolor una puntuación de la intensidad del dolor
• características temporales del dolor mediante escalas visuales o verbales.
• intensidad del dolor La escala visual análoga (EVA) con-
• factores que lo exacerban y que lo siste en un segmento lineal horizontal de
mitigan 10 cm de longitud, sin escala numérica,
• efecto del dolor sobre la vida cotidiana con dos acotaciones en los extremos que
• fármacos empleados previamente y llevan un pequeño texto: “ausencia de
efecto logrado dolor” y “máximo dolor” a la izquierda y
a la derecha, respectivamente. El pacien-
Obviamente, queda clara la gran te deberá realizar una marca y el dolor
importancia de hacer un interrogatorio se cuantifica midiendo (en mm) desde
cuidadoso que no pocas veces da más in- el extremo de la izquierda hasta la mar-
formación que la exploración física. Re- ca hecha por el paciente. Otras escalas
cordar la afirmación de sir William Os- se aplican preguntando directamente al
ler: “Escucha al paciente… está tratando paciente: Escala verbal numérica (de 0 a
de decirte el diagnóstico”. 10 o de 0 a 100) y Escala verbal categóri-
ca (leve, moderado, fuerte o intenso, muy funcionamiento físico del paciente y su

fuerte o muy intenso, insoportable), esta autopercepción de salud y satisfacción
última, se utiliza principalmente en pa- con la vida. Existen cuestionarios (SF-36,
cientes con mala comprensión o dificul- EuroQOL, WHO-QOL), que pretenden
tad para entender conceptos abstractos. medir objetivamente la calidad de vida
Estas evaluaciones son cruciales para la (tanto generales como específicos a dis-
toma de decisiones, ya que la mayoría de tintas enfermedades), que permiten eva-
las enfermedades reumáticas causan do- luar dominios como la calidad del sueño,
lor, siendo éste el síntoma con el que de- fatiga, estado de ánimo, habilidad para
butan diversas enfermedades reumáticas funcionar social, lúdica y laboralmen-
y el principal determinante del impacto te. Es importante que el clínico evalúe
de la enfermedad en la vida del paciente.24 y trate de forma sistemática las altera-
Un adecuado entendimiento de los ciones del sueño, la fatiga y los aspectos
mecanismos causales del dolor es indis- emocionales básicos del enfermo. El ob-
pensable para la planeación de un régi- jetivo global es mejorar la calidad de vida
men de tratamiento. Existen condiciones y lograr un buen control del dolor, con
de mal pronóstico para el manejo del do- la finalidad de preservar o restaurar la
lor, dentro de las que destacan las siguien- función, autonomía y la rápida incorpo-
tes: dolor no nociceptivo (neuropático), ración de la vida social de los pacientes.
dolor episódico (incidental o irruptivo), Este objetivo requiere de una vigilancia
escalada rápida de opioides y trastornos periódica y personalizada.27
afectivos (depresión y ansiedad); haciendo
hincapié en los trastornos afectivos, cabe Tratamiento
mencionar que existe una asociación bidi-
reccional entre el dolor crónico y la depre- No todos los cuadros dolorosos se tra-
sión y/o ansiedad, comparten una fisiopa- tan de la misma forma. Existen estudios
tología común, facilitando la estimulación clínicos farmacológicos en los cuales se
de mecanismos moduladores a nivel de la evalúa la eficacia de distintas interven-
sustancia gris periacueductal, la amígda- ciones analgésicas, en escenarios clínicos
la y el hipotálamo y cuando se producen específicos. Con el propósito de elegir la
déficits en estas áreas, la modulación se farmacoterapia analgésica adecuada, los
altera dando lugar a una experiencia más dos puntos principales que se debe obte-
severa del dolor.25 ner de la evaluación clínica son: la inten-
Poniendo como ejemplo una estrate- sidad del dolor (medida a través de una
gia para explorar la presencia de ansie- escala visual o verbal), y el diagnóstico
dad y depresión se han probado diver- sindromático (dolor nociceptivo vs. neu-
sas herramientas, como el cuestionario ropático, o ambos).28 El dolor nociceptivo
HADS (Hospital Anxiety and Depression responde al manejo con analgésicos no
Scale) el cual ha mostrado ser útil para opioides (AINE, inhibidores selectivos
encontrar la relación entre el binomio de COX-2 [IS-COX-2], paracetamol). El
dolor-depresión.26 dolor neuropático responde a fármacos
Cada vez es más evidente que el do- antidepresivos (amitriptilina, duloxeti-
lor crónico afecta diferentes aspectos de na) y antiepilépticos (gabapentina, prega-
la vida del paciente que lo sufre. Siendo balina). Ambos tipos de dolor responden
esto cierto, es importante también se al tratamiento con analgésicos opioides,
evalúe de forma sistemática el efecto que sólo que en el caso del neuropático, la
ha tenido el dolor y la enfermedad en el respuesta a opioides es parcial.
En cuanto a la decisión de la terapia esta condición, al igual que en el dolor

farmacológica de acuerdo con la inten- moderado, de ser necesario podrán em-
sidad del dolor existen numerosas guías plearse adyuvantes (Figura 7.2).
de atención del dolor, siendo la más co- El tratamiento ideal para cada pa-
nocida la de la OMS, que en 1986 imple- ciente se elegirá entonces, de acuerdo
mentó su escalera analgésica29 como una con el diagnóstico sindromático y la in-
pauta para la decisión terapéutica, consi- tensidad del dolor. Cabe mencionar que
derando el binomio intensidad del dolor- el tratamiento del dolor debe ser multi-
potencia analgésica. Cabe aclarar que modal y personalizado, y probablemente
esta escalera fue diseñada exclusivamen- deberá incluir una combinación de inter-
te para dolor oncológico, aunque puede venciones farmacológicas y no farmaco-
ser ilustrativa y de utilidad en el manejo lógicas comenzando con la educación al
del dolor no oncológico; en ella se indica paciente, el desarrollo de hábitos de vida
que el dolor leve deberá ser manejado con saludables como el control de peso, la
analgésicos no opioides (AINE, paraceta- actividad física regular y el ejercicio. 31
mol); para el dolor moderado se emplea-
rán opioides débiles (tramadol, codeína, Analgésicos no opioides
dextropropoxifeno), y de ser necesario
algún adyuvante (glucocorticoides, an- El paracetamol y los AINE son fárma-
tiepilépticos). Para el dolor grave, inten- cos útiles para el alivio del dolor agudo
so, se deben prescribir opioides potentes y crónico generado por diversas causas
(morfina, hidromorfona, metadona);30 en (p. ej., trauma, cirugía, artropatías y cán-
Dolor Dolor Dolor

leve moderado intenso
Opioides
potentes o
mayores
Morfina
Opioides
Hidromorfona
débiles o
menores Metadona
Fentanilo
Dextropropoxifeno
No opioides
Codeína
Paracetamol Tramadol
AINE/COX2
Adyuvantes Adyuvantes
Adyuvantes
Figura 7.2. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

(Modificada de Doyle D, Jeffrey D, Calman K. Palliative care in the home, UK, 2000.)
cer). Estos agentes, como monoterapia, De acuerdo con sus perfiles de efectos
tienen escasa utilidad para el manejo del adversos, en dolor nociceptivo siempre se
dolor moderado a severo. El principal considera al paracetamol como primera
motivo es que con ellos se alcanza rápida- opción de tratamiento. Los AINE tradi-
mente un efecto techo; esto es, que des- cionales y los IS-COX-2 son una segunda
pués de alcanzar una cierta dosis tope, no opción cuando el paracetamol es insufi-
se observa un incremento en la analgesia, ciente. Siempre deben tomarse en cuenta
en cambio sí se observa un incremento sus contraindicaciones, por lo que pese
en los efectos tóxicos. Por tanto el em- al criterio habitual de iniciar invaria-
pleo de medicamentos para el manejo blemente con AINE, muchas veces será
sintomático de las artropatías (común- preferible utilizar un opioide, en pacien-
mente denominadas artritis), en particu- tes con curso crónico y factores de riesgo
lar de AINE, no es del todo satisfactorio, para complicaciones (por uso de AINE o
debido a la alta incidencia de efectos co- IS-COX-2).
laterales (gastrolesividad, nefrotoxicidad
y antiagregación plaquetaria). Hasta 20% Opioides
de los pacientes experimentan alguna
forma de toxicidad, y los usuarios cró- La morfina es el prototipo de los opioi-
nicos de AINE (en menor proporción des, es un alcaloide del jugo extraído de
los IS-COX-2), desarrollan sangrado de la planta del opio. Por eso, a cuantas sus-
tubo digestivo alto, úlcera sintomática o tancias naturales o sintéticas capaces de
perforación intestinal en proporción de aliviar o suprimir el dolor tras interac-
2 a 4% cada año, resultando en hasta tuar con alguno o algunos de los tipos de
200 000 hospitalizaciones y 20 000 muer- receptor opioide, 33 se les denomina como
tes en Estados Unidos. analgésicos opioides. Este término susti-
Con referencia en particular del tuyó al de analgésicos narcóticos porque
daño intestinal, las lesiones en la mala analgesia nada tiene que ver con la nar-
yoría de los pacientes son subclínicas, cosis, por tanto es un término que resulta
y a diferencia de la gastropatía secun- muy impreciso.
daria a la ingesta de AINE, para la que Los opioides son la clase principal
se dispone de fármacos de uso común de analgésicos que se debe utilizar en el
para proteger el tracto gastrointesti- control del dolor de moderado a seve-
nal superior (como los inhibidores de la ro; son altamente eficaces y fácilmente
bomba de protones), aún no hay tera- comparables entre sí, ya que se dispone
pias preventivas probadas y eficaces para de tablas de equianalgesia (equivalencia
prevenir la enteropatía.32 de dosis entre los diferentes opioides), lo
Los inhibidores selectivos de COX-2 cual los hace fácilmente intercambiables
son un subtipo de antiinflamatorios no para realizar ajustes en diferentes mo-
esteroides útiles en el tratamiento del mentos de la enfermedad; y apegándose
dolor musculoesquelético, cuyo perfil de a su posología adecuada, tienen un exce-
seguridad gastrointestinal supera al de lente margen de seguridad.
los AINE tradicionales. Sin embargo, Los fármacos opioides son los anal-
sus posibles efectos adversos cardiovas- gésicos más potentes conocidos. Sin
culares hacen que su prescripción deba embargo su utilización en México es
ser cautelosa, y considerando siempre baja con respecto a otros países, proba-
los factores de riesgo inherentes a cada blemente debido a un desconocimiento
paciente. de su farmacología y al temor sobre sus
potenciales riesgos. Existe una serie de den interpretarse erróneamente como

mitos con respecto a su uso (adicción, casos de adicción. Estos comportamien-
depresión respiratoria, muerte inminen- tos de seudoadicción cesan al establecer
te, uso ilegal, etc.), que lamentablemente un adecuado esquema de dosificación. 36
han entorpecido la difusión de sus enor- Los médicos pueden estar renuentes
mes ventajas terapéuticas.34 a prescribir dosis elevadas de opioides a
En este sentido, vale la pena aclarar pacientes con enfermedad avanzada, por
que no es raro que con el uso crónico de temor a la depresión respiratoria. Mu-
opioides, los pacientes desarrollen to- chos pacientes con dolor desarrollan to-
lerancia y dependencia física, 35 mas no lerancia durante la terapia analgésica, ya
hay que confundir estos términos con que su tiempo de exposición a opioides
adicción. suele ser largo. Por lo tanto, el temor del
La dependencia física es un fenómeno clínico de que se acorte la vida porque se
fisiológico, definido por el desarrollo de incrementan las dosis del opioide, es ge-
un síndrome de abstinencia al suspen- neralmente infundado. El deber ético del
derse bruscamente el fármaco o redu- clínico de beneficiar al paciente alivian-
cirlo de forma sustancial, realizar inade- do el dolor, apoya el que se incrementen
cuadamente la rotación entre distintos las dosis tanto como sea necesario, en
opioides, o por la administración simul- función del mejor alivio sintomático y
tánea de un fármaco antagonista. Se debe confort del paciente.
suponer que los pacientes son físicamen- De acuerdo con las conclusiones37 de
te dependientes, después de unos días de un Simposio de Dolor en Reumatología,
administración continua del opioide (por existe un consenso creciente en aceptar
lo general más de 10 días de uso consecu- el tratamiento con opioides en afeccio-
tivo en el caso de opioides mayores). nes reumáticas en las que han fracasado
El desarrollo de adicción en pacien- otras alternativas terapéuticas, y cuya
tes con dolor crónico no oncológico etiología es clara y/o se sustenta en ha-
tratados con opioides es infrecuente. La llazgos objetivos (artritis reumatoide,
adicción se define como el uso compul- aplastamientos vertebrales, osteoartritis
sivo y continuo de una sustancia a pe- particularmente dolorosa, etc.). En estos
sar del daño y el empeoramiento de la casos, los opioides tienen un papel in-
calidad de vida que pueda causar. Para cuestionable en el control del dolor y la
minimizar el riesgo de su aparición, se calidad de vida del paciente reumático,
aconseja realizar una cuidadosa selec- junto con otras modalidades terapéuticas
ción del opioide y un correcto seguimien- propias de la Reumatología.
to de la terapia en cada paciente, vigilan- Antes de la utilización de opioides,
do la posible aparición de situaciones y es necesario instaurar un tratamiento
conductas anómalas (p. ej., frecuentes correcto con AINE, junto con los trata-
peticiones de recetas, mal apego a la do- mientos antirreumáticos modificadores
sificación prescrita, visitas frecuentes a de la enfermedad, de ser el caso según
otros médicos o servicios de urgencias la afección a tratar. Si su uso no ha sido
requiriendo opioides, o inasistencia en lo suficientemente eficaz para producir
las consultas de seguimiento). En oca- la analgesia buscada, el tratamiento con
siones, pacientes con insuficiente con- opioides es lícito y necesario.
trol del dolor pueden tener conductas de Existen recomendaciones generales
aumento incontrolado de las dosis o de para la indicación de los opioides en el
los requerimientos de opioides, que pue- tratamiento del dolor crónico no onco-
lógico. Con el fin de mejorar la práctica 4. Para mejorar la tolerabilidad del fárma-
clínica y la asistencia a los pacientes reu- co opioide, se recomienda usar, desde
máticos aquejados de dolor, se han elabo- el inicio del tratamiento, fármacos y
rado Guías de Manejo. 38 medidas complementarias, que reduz-
1. Los pacientes presentan una respues- can la aparición de efectos adversos. Se
ta variable ante el consumo de opioi- debe procurar una buena hidratación y
des, por ello las dosis para cada pade ser necesario, el uso de antieméticos
ciente deben individualizarse, ya que y laxantes. Después, la aparición de una
algunos tendrán un alivio importante cierta tolerancia a estos efectos secun-
del dolor con una dosis baja, mientras darios (salvo al estreñimiento) permi-
que en otros habrá que escalar la do- tirá que el paciente se adapte mejor al
sis progresivamente hasta lograr una tratamiento, incluso a dosis más altas
analgesia satisfactoria
2. El manejo debe realizarse con un El estreñimiento es el efecto adverso
horario estricto para mantener con- más común a largo plazo y puede persistir
centraciones constantes del fármaco. durante todo el periodo del tratamiento.
En caso de que el paciente presente Una herramienta simple de evaluación es
dolor episódico, se debe administrar el cuestionario BFI (Bowel Function In-
una dosis de rescate, 39 entendiendo dex) que valora el estreñimiento clínica-
ésta como una dosis adicional fuera mente significativo.40
del horario fijo, que generalmente se Los opioides más modernos han me-
acuerda y preestablece con el pacien- jorado sus perfiles farmacocinéticos, mi-
te, y suele corresponder de 10 a 30% nimizando los efectos secundarios, por
de la dosis diaria. En los siguientes ejemplo, las presentaciones de libera-
días se cuantificará la dosis total del ción prolongada permiten regímenes
opioide en cuestión (dosis horaria + de dosificación más sencillos, mejoran
rescates) y se reajustará la dosis has- la satisfacción del paciente y mejora el
ta llegar a la cifra ideal para cada en- cumplimiento del tratamiento, además,
fermo; a este proceso se le denomina proporcionan concentraciones sanguí-
titulación del opioide, e implica que neas más estables y pueden evitar picos
cada paciente requiere un ajuste per- y valles, situación típica con fármacos de
sonal, partiendo de dosis mínimas y liberación inmediata, dando como resul-
haciendo las escaladas necesarias tado menos efectos adversos.41
3. Para alcanzar la dosis analgésica ade- Una revisión sistemática de la evidencia
cuada, se puede titular la dosis inicial científica realizada por la Sociedad Española
con un opioide de acción rápida, code Reumatología permite concluir que:
menzando con una dosis baja (incluso 1. los opioides son eficaces como mono-
infraterapéutica), incrementándola terapia, aunque lo más habitual es uti-
a razón de 25 a 50% de la dosis pre- lizarlos conjuntamente con paraceta-
via, cada 3 a 5 días, hasta conseguir la mol, AINE o inhibidores selectivos
respuesta adecuada, con el fin de mide la ciclooxigenasa-2 y/o fármacos
nimizar los efectos secundarios y dar adyuvantes. Asimismo, permiten re-
tiempo al desarrollo de tolerancia. ducir la dosis y el consumo de AINE/
Una vez alcanzada la dosis eficaz, se IS-COX-2 y otros analgésicos
puede realizar la rotación de la dosis 2. además de reducir el dolor, los opioi-
total requerida en 24 h a un opioide des poseen otras propiedades en el
de acción retardada control del dolor reumático crónico,
como su efecto sedante potencial y la Diversos agentes farmacológicos han

de que pueden mejorar la capacidad sido evaluados en términos de eficacia y
funcional seguridad, entre ellos los antiepilépticos
3. antes de iniciar el tratamiento con y los antidepresivos (tricíclicos e inihibi-
fármacos opioides, es importante dores selectivos de la recaptura de nora-
considerar que el paciente tenga un drenalina y serotonina) demostrándose
diagnóstico definido que justifique diferentes niveles de éxito terapéutico en
su dolor. No se aconseja instaurar un ensayos controlados.
tratamiento con opioides, en casos de
dolor de origen incierto Antiepilépticos
4. otras consideraciones a tener en cuen-
ta para decidir la administración de Los medicamentos antiepilépticos son
un opioide al paciente con dolor reu- una de las principales alternativas far-
mático crónico incluyen, dolor mode- macológicas para el dolor neuropático;43
rado a intenso (EVA 5/10 o mayor) dentro de este grupo destacan la gabapen-
5. se debe constatar de forma fehaciente tina y la pregabalina, que son moléculas
la ausencia de trastornos de la per- sintéticas con un perfil farmacocinético
sonalidad, y de abuso de alcohol o comparable. Actúan sobre canales ió-
drogas antes de recomendar el uso de nicos de calcio, modulando la respuesta
analgésicos opioides neuronal. Su eficacia analgésica para do-
6. el tratamiento con fármacos opioides lor neuropático ha sido bien estudiada y
en el dolor reumático crónico nunca disminuyen significativamente los pun-
deberá anular ni diferir en exceso la tajes de dolor, típicamente dentro de los
instauración de otras estrategias tera- 7 a 12 primeros días en el caso de gaba-
péuticas oportunas, indicadas en la en- pentina y entre 2 y 7 con pregabalina.
fermedad concreta de cada paciente. Estos fármacos constituyen una valiosa
adición a las todavía limitadas opciones
Adyuvantes para el tratamiento del dolor neuropáti-
co44 y cuentan además con estudios de
Los fármacos adyuvantes son agentes costo-efectividad. Los antiepilépticos
que sin ser propiamente analgésicos, en pueden emplearse como parte de un abor-
ciertas condiciones en particular y ha- daje multimodal en el tratamiento del do-
ciéndolos parte de una mezcla adecuada lor, han probado ser útiles para el alivio de
pueden contribuir al alivio del dolor. una amplia variedad de síndromes dolo-
En el momento de plantearse la utiliza- rosos crónicos como el dolor neuropático
ción de analgésicos coadyuvantes, se debe y la fibromialgia, existiendo cada vez más
tener en cuenta que existen datos estadísti- información acerca de su eficacia en mo-
cos que confirman su indicación pero con delos de dolor inflamatorio. Éstos, como
una variabilidad interindividual más mar- otros potenciales usos de los antiepilépti-
cada en comparación con otros fármacos, cos, requieren ser claramente definidos.45
hoy en día está consensuado que son una
buena alternativa. En ocasiones el objeti- Fármacos antidepresivos
vo no será la supresión total del dolor y las en enfermedad reumática
metas serán más concretas: alivio del dolor
continuo, reducción de la intensidad y la Otros adyuvantes analgésicos como los
frecuencia de los episodios irruptivos, me- medicamentos antidepresivos (tricíclicos
jorar el descanso nocturno, entre otras.42 e inhibidores selectivos de la recaptura
de noradrenalina y serotonina) pueden efecto analgésico pero se ha observado

beneficiar a los pacientes aliviando la que mejora el nivel de fatiga y disminuye
depresión clínica, la cual aumenta la sen- los problemas del sueño secundarios al
sibilidad al dolor, pero también pueden dolor crónico.
aumentar el umbral doloroso incluso en En general, los antidepresivos tricíclicos
individuos no deprimidos; estas respues- (amitriptilina, imipramina) y los inhibido-
tas parecen estar asociadas también con res selectivos de la recaptura de serotonina
el aumento en los niveles de endorfinas. y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina),
Para los pacientes en quienes el sueño son los medicamentos más efectivos, en
está alterado por el dolor, un antidepre- tanto que los inhibidores selectivos de la
sivo a dosis bajas en una toma noctur- recaptura de serotonina (fluoxetina, ser-
na puede mejorar significativamente el tralina), muestran beneficios mucho más
sueño. Hay depresión clínica asociada en modestos y en varios estudios clínicos no
pacientes con artritis reumatoide (AR), muestran efectos analgésicos.
especialmente las mujeres, con una in- Además, y atendiendo los mecanis-
cidencia anual estimada de hasta 15% en mos de sensibilización central descritos
algunos estudios prospectivos.46 previamente, donde se ha evidenciado que
Adicionalmente, los pacientes con en- este mecanismo es parte fundamental del
fermedad reumática pueden experimentar origen, mantenimiento y perpetuación del
también dolor neuropático y beneficiarse dolor reumático crónico, se ha generado
del tratamiento con adyuvantes neuromo- un planteamiento terapéutico innovador,
duladores, grupo terapéutico que ha apor- que con la finalidad de obtener una me-
tado drogas de gran utilidad en el manejo joría en la función de las vías de modula-
exitoso del dolor neuropático. ción inhibitoria descendente, además del
Entre los fármacos adyuvantes mere- tratamiento antiinflamatorio, propone la
cen mención especial los fármacos anti- adición de un fármaco neuromodulador.
depresivos. Recientemente se han llevado El clorhidrato de duloxetina, un inhibidor
a cabo estudios clínicos que evalúan la presináptico de recaptura de serotonina
eficacia de los fármacos antidepresivos y noradrenalina, que mejora el funciona-
para el tratamiento del dolor en enfer- miento del sistema analgésico endógeno
medades reumáticas, como fibromialgia, descendente, ha demostrado eficacia en
artritis reumatoide, espondiloartropatías, varias condiciones de dolor reumático
dolor de espalda baja y osteoartritis.47 El crónico (p. ej., fibromialgia, lumbalgia
mecanismo de acción analgésico de los crónica y dolor por osteoartritis).50 Su in-
antidepresivos es independiente del efecto greso en la terapéutica del paciente con
que tienen sobre el afecto, y parece estar dolor crónico en Reumatología deberá
mediado por mecanismos centrales, ya ser evaluado paulatinamente conforme su
que actúan en sistemas inhibitorios desuso defina al paciente ideal y el momento
cendentes dependientes de noradrenalina más adecuado para iniciarlo.
y serotonina.48
En una revisión sistemática49 acerca Conclusiones
de la eficacia analgésica de los antide-
presivos en dolor reumático, se encontró Los profesionales de la salud deberían
que su mayor eficacia se observa en el tratar eficientemente el dolor, al mismo
tratamiento de la fibromialgia. Por otro tiempo que evalúan y alivian la causa
lado, en artritis reumatoide y espondilitis del problema subyacente. Monitorear los
anquilosante, no se ha comprobado un efectos secundarios, en particular de los
AINE en personas mayores de 60 años, así como diferentes modalidades de tera-

así como el empleo objetivo y moderado pia física y psicológica, pueden ser efec-
de cualquier grupo farmacológico (anti- tivos en la disminución del dolor y de la
inflamatorios u opioides), debería hacerse incapacidad en pacientes con artritis.
rutinariamente, basándose en la respuesta En resumen, en la mayoría de los pa-
clínica del paciente (mediante el empleo cientes con enfermedades reumáticas, el
de escalas validadas). dolor puede ser reducido significativa-
La meta del tratamiento no es el alivio mente, mejorando de forma sustancial el
completo del dolor, puesto que esto mu- desempeño funcional y la calidad de vida
chas veces no es posible debido al efecto global (Figura 7.3).
techo de los medicamentos (AINE), o sus
efectos colaterales (AINE y opioides). Referencias
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8 Inmunogenética y terapia génica
en enfermedades reumáticas
Julio Granados-Arriola, Nancy Camorlinga-Tagle, Cynthia Rodríguez-Ortiz,
Gilberto Vargas-Alarcón
Inmunogenética al desarrollo de un gran número de tras-

tornos autoinmunes como la diabetes
Estructura y función del complejo mellitus tipo 1, la artritis reumatoide y la
principal de histocompatibilidad espondilitis anquilosante.
Dada su intervención en la regulación
Los seres humanos son heterogéneos con de la respuesta inmunitaria, muchos ale-
respecto a la susceptibilidad a la enferme- los de los genes HLA se han relacionado
dad, lo cual tiene un sustento genético. Di- con predisposición a determinadas en-
cha susceptibilidad genética está influida fermedades; entre estos loci predominan
por las moléculas HLA (human leukocyte los de clase II. La magnitud de esta rela-
antigen) que unen péptidos e interactúan ción se cuantifica mediante el riesgo rela-
con el receptor de linfocitos T. Las molécu- tivo (RR). Estudios recientes indican que
las HLA se codifican en el cromosoma 6 y cambios en un solo aminoácido en re-
son parte del complejo principal de histo- giones críticas de una molécula de HLA
compatibilidad (MHC, major histocompati- pueden alterar la predisposición a una
bility complex). Se le considera la región más enfermedad y se ha encontrado también
polimórfica del genoma humano, lo cual ha que regiones idénticas en su secuencia de
conducido a un detallado mapeo molecular aminoácidos (epítopos) en moléculas dis-
de esta región y hasta el año 2010 se han tintas al HLA pueden causarla.
identificado más de 300 genes, cada uno de Las enfermedades relacionadas con
ellos con una gran cantidad de alelos; cerca los antígenos HLA tienen características
de 10% de estos genes tiene funciones rela- comunes. En general no tienen causa co-
cionadas con el sistema inmune. El MHC nocida y no se han descifrado sus meca-
está constituido por 4 millones de pares de nismos fisiopatológicos, muestran un pa-
bases (Mb) de DNA lo que corresponde a trón hereditario autosómico recesivo, de
0.1% del genoma. Se ubica en el brazo corto penetración débil y, por lo tanto, no hay
del cromosoma 6 en la región 6p21.3. Clási- una relación absoluta con un antígeno
camente el MHC se divide en clases I, II y III HLA específico; se asocian con anorma-
según el producto de los genes. lidades inmunitarias y no tienen efecto
sobre la reproducción o este es mínimo.
Asociación de los genes Los antígenos del HLA varían de una
HLA con enfermedades población a otra; por ejemplo, el antígeno
HLA-A30 predomina en el grupo étnico
Varios estudios genéticos sugieren que africano 28%, en el blanco europeo 5% y
los genes dentro del MHC contribuyen está ausente en orientales. La frecuencia
81
de los haplotipos también varía de una algunos lo están desde el punto de vista
población a otra. En los individuos blan- funcional. Los genes del HLA involucra-
cos europeos es frecuente el haplotipo dos en la respuesta inmune caen dentro
HLA-A1/-B8/-DR3/-DQ2; mientras que de dos categorías: clase I y clase II, es-
en mexicanos, los haplotipos frecuentes tructural y funcionalmente diferentes.
son HLA-A2/-B35/-DR4-DQ8; A9/-B39/- Los genes clase I codifican para una ca-
DR4-DQ8 y el A28/-B40/-DR8-DQ4. El dena polipeptídica alfa de la molécula
desequilibrio genético es otra caracterís- clase I; la cadena beta de dicha molécula
tica particular del MHC y consiste en la está codificada por un gen no polimórfi-
combinación preferencial de antígenos co ubicado en el cromosoma 15, llamado
de los diferentes loci en un mismo indivi- beta 2-microglobulina. La cadena alfa
duo, en proporción mayor a lo esperado al tiene cinco dominios: dos dominios de
azar, por lo que son marcadores distinti- unión al péptido (α-1 y α-2), un dominio
vos de las poblaciones humanas. parecido a las inmunoglobulinas (α-3), la
Es muy probable que los haplotipos región transmembranal y la cola intra-
que aparecen en desequilibrio confie- citoplásmica. Existen aproximadamente
ran ventajas selectivas, pues fueron se- 20 genes de HLA clase I, tres de éstos
leccionados a través de la evolución al (HLA-A, HLA-B y HLA-C) son clásicos
enfrentarse a los agentes infecciosos. La en los estudios de inmunogenética.
principal característica de los genes HLA Los genes clase II codifican para las
asociados con enfermedad es el polimor- cadenas polipeptídicas alfa y beta de la
fismo estructural que identifica al alelo molécula de clase II. La nomenclatura de
asociado con dicha enfermedad. Final- sus loci consisten en 6 letras: la primera
mente, debe enfatizarse que las contri- (D) indica la clase, la segunda (M, O, P, Q
buciones genéticas en la predisposición o R) la familia y la tercera (A o B) hace re-
a enfermedades autoinmunes no son su- ferencia a la cadena (alfa y beta, respecti-
ficientes por sí mismas para la expresión vamente). A continuación aparece un nú-
del padecimiento ya que existen factores mero que indica el número de gen al que
epigenéticos como el ambiental e infec- se refiere. Posterior a la nomenclatura del
cioso que intervienen también en el desa- gen, ya sea de clase I o clase II, se anota la
rrollo de algunas de ellas. variante correspondiente a ese gen. Aquí
se inserta un ejemplo: HLA-DRB1*0401,
Sistema HLA variante 0401 del gen 1 que codifica para
la cadena beta de la molécula DR de la
Las moléculas del HLA se asocian por in- clase II.
teracciones moleculares con fragmentos Cada cadena alfa y beta tiene cuatro
peptídicos de antígenos que se presentan dominios: el de unión al péptido (α1 y β1),
en la superficie de las células profesiona- el semejante a la inmunoglobulina (α2 y
les presentadoras de antígeno (CPA) para β2), la región transmembranal y la cola
ser reconocidas por el receptor de antíge- intracitoplásmica.
no de las células T. Las moléculas clase I se expresan en
El complejo HLA en el cromosoma 6 casi todas las células somáticas aunque
contiene más de 300 genes, de los cua- el nivel de expresión depende del tejido.
les aproximadamente 40 codifican para Los genes clase II sólo se expresan en un
antígenos leucocitarios. El resto son un subgrupo de células del sistema inmune:
grupo de genes no relacionados evoluti- linfocitos B, T activados, macrófagos, cé-
vamente con los genes del HLA aunque lulas dendríticas y células epiteliales del
Inmunogenética y terapia génica en enfermedades reumáticas 83
timo. En presencia de IFN-γ muchos otros na alfa se encuentre con la beta y que se
tipos de células pueden expresar molé- unan en el momento adecuado.
culas HLA clase II. La función de ambos Entonces, una molécula clase I se une a
tipos de moléculas HLA es presentar pép- una molécula TAP para que al salir el pép-
tidos patógenos a células T para iniciar la tido adecuado por el canal encaje en su sitio
respuesta inmune adaptativa. de unión. La molécula HLA se desprende
de la TAP y emprende su viaje a la super-
Procesamiento y presentación ficie celular, donde permanece anclada a
de antígenos la membrana celular y expone el péptido
a otras células.
Una molécula llamada ubiquitina Mientras tanto, las moléculas clase II
sirve como marcador de proteínas inser- también son preparadas para recibir pép-
vibles para que sean desechadas. Estas tidos generados por la vía de procesa-
proteínas son desdobladas con la ayuda miento proteínico endoplásmico. Al igual
de moléculas especializadas, llamadas que las dos cadenas de clase I, las cadenas
chaperones, y las cadenas polipeptídicas de las moléculas de clase II se fabrican
son entonces introducidas en estructu- por separado en la superficie citosólica
ras con forma de barril llamadas pro- del retículo endoplásmico y posterior-
teosomas que las degradan a pequeños mente son unidas, plegadas y colocadas
fragmentos. Los péptidos que salen de en la superficie luminar de la estructura
los proteosomas son degradados a ami- con ayuda de chaperones. A diferencia de
noácidos en el citosol o transferidos al las moléculas de clase I, no son cargadas
retículo endoplásmico. con péptidos en el retículo endoplásmi-
Las proteínas extracelulares siguen co sino asociadas con este sitio con una
una ruta de degradación diferente. Son proteína no variable que impide la unión
introducidas al citoplasma donde son inde un péptido de manera prematura. En
ternalizadas en proteosomas. Las proteí- vesículas membranosas, los complejos de
nas del citosol interactúan para formar clase II y cadenas no variables viajan a la
un canal de transporte para los péptidos región del citoplasma donde se encuen-
a través de la membrana del retículo entran con endosomas que contienen pro-
doplásmico; los péptidos liberados por teínas exógenas y se fusionan con éstas
los proteosomas se unen a la superficie formando el compartimento MHC clase
citosólica de la molécula TAP y en la su- II en el que las proteasas degradan a la
perficie luminar del retículo endoplásmi- proteína exógena y a la cadena no varia-
co se encuentran las moléculas clase I. ble (las moléculas de clase II son muy re-
Las dos cadenas de las moléculas clase I sistentes a la acción de estas enzimas). Es
se fabrican por separado en los riboso- entonces cuando las moléculas de clase
mas adheridos a la superficie luminar del II son exportadas a la superficie celular.
retículo endoplásmico y van abriéndose El procesamiento de antígenos y su aco-
paso para llegar a la superficie luminar plamiento por moléculas de clase I ocurren
donde las cadenas emergentes son aten- constantemente en todas las células; sin
didas por chaperones moleculares –cal- embargo, dicho proceso con las moléculas
nexina, calreticulina, p57, proteína de de clase II está restringido a linfocitos B,
unión a TAP (tapasina)– que aseguran macrófagos y células dendríticas. Aunque
que los polipéptidos no se plieguen pre- las moléculas de clase I y clase II forman
maturamente, que se encuentren glico- complejos con péptidos endógenos y exó-
silados de forma apropiada, que la cade- genos, respectivamente, esta demarcación
no es absoluta: las moléculas clase I pueden El receptor de la célula T puede dis-

contener péptidos derivados de proteínas criminar moléculas clase I y clase II. Un
exógenas (p. ej., bacterianas) y las de clase timocito cuyo receptor de célula T se aco-
II con péptidos generados endógenamente pla con un complejo HLA clase I y pépti-
como los virales. do, generalmente aumenta sus correcep-
La superficie celular, en consecuen- tores CD8 y disminuye la regulación de
cia, se encuentra atiborrada de molécu- la expresión de moléculas CD4 y vicever-
las HLA acopladas con péptidos llegando sa. Casi siempre los linfocitos CD4+ se
a ser unas 100 000 a 300 000 molécu- convierten en células T ayudadoras que
las clase I o II por célula, presentando inducen respuestas de los linfocitos B y
péptidos propios o extraños. macrófagos mientras que los linfocitos T
CD8+ se convierten en células T citotóxi-
HLA y la selección en el timo cas capaces de eliminar a células blanco
por la interacción de los receptores de cé-
Los progenitores linfocitarios que en- lulas T y el complejo HLA-péptido.
tran en el timo están programados para Al entrar las células progenitoras al
morir a menos que reciban señales que timo y avanzar hacia el centro, se dividen
les indique una diferenciación. Estas se- y diferencian en el camino, expresando
ñales emanan de la interacción entre el sus genes de receptor de célula T de modo
epitelio del timo y varias moléculas, dos que cada clona produce un receptor es-
de las cuales son críticas: los receptores pecífico para cada ligando; al entrar a la
de las células T y los correceptores CD4 corteza tímica, pueden encajar con sus
y CD8; los ligandos para ambos son los receptores en los complejos HLA-pépti-
complejos HLA-péptido pero el receptor do en las células epiteliales de la corteza;
de célula T embona con el péptido y su la mayoría no encuentran ligandos que
sitio de unión en la molécula HLA y los combinen con sus sitios por lo que sufren
correceptores con partes fuera del surco apoptosis, y una minoría sí lo hace, con
de unión de la molécula HLA. baja afinidad, por lo que la interacción no
Los timocitos inmaduros expresan es suficientemente fuerte como para que
tanto moléculas CD4 como moléculas queden unidos a una célula cortical pero
CD8 pero la unión con moléculas HLA sí lo previene de la apoptosis.
los diferencia convirtiéndose en células En la unión corticomedular, los timo-
T maduras CD4+CD8- o CD4-CD8+. El citos se enfrentan a muchos macrófagos y
receptor de célula T determinará cuál de células dendríticas que presentan grandes
las dos moléculas expresará la célula; al- cantidades de complejos HLA-péptidos.
gunos interactúan preferentemente con Estas células presentadoras de antígenos
moléculas clase I y otros con clase II, deno son pasivas sino que expresan molécu-
pendiendo de su región variable, en par- las que actúan como señales coestimula-
ticular las regiones 1 y 2 (CDR1 y CDR2) doras a los timocitos en maduración. És-
en la cadena α. tas expresan proteasas (catepsinas) en sus
El receptor de la célula T consiste en lisosomas gracias a las cuales procesan la
dos cadenas polipeptídicas, una α y otra cadena no variable y otras proteínas por
β, las cuales poseen una región variable lo que se hace posible una interacción de
y una constante. En la región V, la mayor mayor afinidad entre el receptor de célula
variabilidad se encuentra en tres segmen- T y el complejo HLA-péptido, con lo que
tos: CDR1, CDR2 y CDR3. Estos dominios se generan señales que instruyen a los
envuelven al complejo HLA-péptido. timocitos a sufrir apoptosis. Así se elimi-
nan los timocitos autorreactivos que po- po de péptidos, generalmente miles de

drían iniciar una respuesta autoinmune ligandos. Los péptidos pueden diferir
(selección negativa). en sus secuencias pero comparten dos o
Las células que sobreviven tanto a las tres residuos de aminoácidos que encajan
selecciones positiva y negativa salen del en los bolsillos de anclaje. La unión con
timo y llegan a la periferia como células moléculas clase II se rige por principios
T salvajes. De todas las células progeni- similares.
toras que entran al timo, maduran menos Visto desde arriba, el sitio de unión
de 3%. En la periferia, las células T que del péptido presenta una superficie pla-
aún no entran en contacto con el antíge- na rodeada de alfa hélices de la molécula
no, se mantienen vivas por interacciones HLA con el péptido en la parte media.
de baja afinidad con complejos HLA- Esta es la superficie con que interactúa el
péptido propio. Durante una infección, receptor de célula T. El receptor se coloca
las células T que reconocen complejos de diagonalmente con las regiones CDR1 y
moléculas HLA-péptido extraño con alta CDR2 de la cadena α sobre la porción N-
afinidad son estimuladas para iniciar una terminal del péptido y las regiones CDR1
respuesta inmunitaria. Se desconoce el y CDR2 de la cadena β sobre la porción C
origen de lo que ocurre cuando se da una terminal del péptido.
interacción de alta afinidad en el timo y La región CDR3 de las cadenas α y
en la periferia. β, localizada centralmente, está en con-
tacto con la mayor parte de las cadenas
Interacción entre el receptor laterales protruyentes del péptido. Las
de la célula T y los complejos regiones menos variables CDR1 y CDR2
HLA-péptido interactúan con los residuos de aminoá-
cidos más conservadas de las alfa héli-
El sitio de unión del péptido en una mo- ces de la molécula HLA, mientras que la
lécula consiste en dos partes: un piso y región CDR3 toca la parte más variable
dos paredes. En el piso, la cadena α de del péptido, lo cual quiere decir que las
la molécula clase I o las cadenas α y β de primeras establecen la orientación gene-
la molécula clase II forman una lámina ral y configuración de la interacción y la
beta plegada. En cada pared, la cadena segunda determina la especificidad de
forma una alfa hélice. En el sitio de unión la interacción.
de la molécula clase I los extremos de las
alfa hélices convergen para cerrar el surco, Asociación de enfermedades
mientras que en la molécula clase II queda con moléculas clase I del MHC
abierta, lo cual permite unirse a péptidos
de mayor tamaño que la molécula clase I. Espondilitis anquilosante
Típicamente, la molécula clase I tiene y el HLA-B27
seis bolsillos (A a F) distribuidos a lo largo
de todo el surco. Dos o tres de los bolsillos La asociación del HLA-B27 con la espon-
(casi siempre los bolsillos B y F en el caso de dilitis anquilosante (EA) se descubrió en
las moléculas HLA-A, -B y -C) son particu- 1973 y desde entonces se ha comproba-
larmente importantes en determinar a qué do en casi todos los grupos étnicos, in-
péptido se unirá la molécula pues las cade- cluidos los mexicanos. El grupo étnico
nas que encajan en ellos sirven como anclas. mexicano es particularmente importan-
El producto de un alelo particular es te pues la incidencia de enfermos HLA-
capaz de unirse a cualquiera de un gru- B27 negativos es alrededor de 30% (una
de las más altas a nivel mundial). En la Uveítis primaria

EA, la asociación con el HLA-B49, -B39 y
-B35, que son estructuralmente diferen- Como se sabe, la uveítis puede ocurrir
tes al HLA-B27, el fenómeno de reacción asociada con alguna de las enfermedades
cruzada que se sustenta en la similitud reumáticas que pertenecen a la familia
estructural de los distintos antígenos del de las espondiloartropatías seronegativas
locus HLA-B, no participa en la suscepti- (uveítis secundaria), pero también puede
bilidad a la enfermedad. ocurrir en forma aislada (uveítis prima-
Otro dato importante en este tipo ria). En esta última forma se ha encontra-
de enfermedades es que el cromosoma do asociación con el HLA-B27, aunque
homólogo del HLA-B27 no es cualquier su positividad es de 25% (riesgo relativo
antígeno sino que tiende a ser HLA- = 12.5). Esto sugiere que la enfermedad
B40, lo cual es relevante pues estudios es heterogénea; de la misma manera,
recientes realizados en poblaciones au- también se ha encontrado en mexicanos
tóctonas del continente americano han vinculación con el HLA-DR1, por lo que
mostrado una relación ancestral entre la tipificación de los antígenos HLA en
algunos subtipos del B27 y otros del estas enfermedades es de trascendental
B40. El significado de esta relación po- importancia no sólo para el diagnóstico
dría sugerir que los individuos con estos sino también para el pronóstico.
dos antígenos tienen un doble riesgo de
susceptibilidad. Asociación de enfermedades
Con respecto a los subtipos molecu- con moléculas clase II del MHC
lares del HLA-B27, en México, como en
el resto del mundo, los pacientes portan Artritis reumatoide
la variante HLA-B*2705.
La artritis reumatoide (AR) es una enfer-
Espondiloartropatías medad relativamente común en todos los
grupos étnicos y está asociada en la mayo-
En este grupo se incluyen el síndrome de ría de ellos con ciertos subtipos del HLA-
Reiter, la artritis reactiva, la artropatía DRB1*04. En la actualidad se sabe que
secundaria a la enfermedad inflamato- existen más de 30 subtipos moleculares
ria intestinal (Crohn, CUCI) y la artritis que se designan según la nueva nomen-
psoriásica. clatura, desde DRB1*0401 hasta *0430.
Todas estas enfermedades se asocian De éstos, sólo el *0401 y el *0404 están
también con el HLA-B27 aunque el por- asociados con la AR; en judíos e hindúes,
centaje de positividad varía en cada una la asociación primaria es con el DRB1*01
de ellas. Es interesante que la prevalen- y/o el DRB1*10 y en indígenas america-
cia de ellas cambia en las distintas re- nos con el DRB1*04. Es interesante que
giones de México. Por ejemplo, son más los subtipos *0401 y 0404 del DRB1*04,
prevalentes en el noroccidente del país el DRB1*10 y el DRB1*14, comparten una
y característicamente, la prevalencia va secuencia de seis aminoácidos de la ter-
aparejada a la frecuencia de reacción cru- cera región hipervariable alrededor del
zada (B17, B22, B40) en dichas regiones aminoácido 70 de la cadena beta 1, que
geográficas, lo que sustenta el papel de parece ser la primariamente asociada y
los antígenos HLA-B en la fisiopatología que generó el concepto de “epítopo com-
de las espondiloartropatías (anteriormen- partido”. Más aún, un paciente que en
te denominadas seronegativas). sus dos cromosomas tenga alelos con el
epítopo compartido (“homocigotos” para al no contener los subtipos de DRB1*04

el epítopo) presenta una forma más gra- que portan el epítopo de susceptibilidad.
ve de artritis reumatoide (con muchas
manifestaciones extraarticulares como Lupus eritematoso sistémico
nódulos reumatoides o vasculitis) refor-
zando con ello el papel directo de estas Si bien es una enfermedad heterogénea
variantes en la susceptibilidad a la AR. desde el punto de vista clínico y genético,
En poblaciones latinoamericanas es muy clara la asociación del lupus erite-
como la de México, la frecuencia de ale- matoso sistémico (LES) con marcadores
los con el epítopo compartido no rebasa genéticos. El estudio con técnicas mole-
30%, lo que sugiere la existencia de ge- culares que analizan simultáneamente to-
nes y alelos adicionales al DRB1*04 en dos los cromosomas (wide genome screen
la susceptibilidad. En estas mismas po- analysis), ha identificado tres loci de sus-
blaciones la AR es más heterogénea que ceptibilidad, ubicados en los cromosomas
en poblaciones con marcada ancestría 1, 6, y 14; de éstos, el mejor estudiado está
europea, las formas clínicas son más ate- ubicado dentro del MHC y en particular,
nuadas y en esas últimas, el subtipo de en la región de las moléculas clase II. De
DRB1*04 no contiene el epítopo compar- éstas, existen dos asociaciones indepen-
tido (o sea, tiene otro subtipo molecular dientes, una en el locus HLA-DRB1 y otra
diferente al DRB1*0401 y al DRB1*0404), en el locus HLA-DQ (DQA y DQB). Los
no existen homocigotos para el epítopo alelos de susceptibilidad de estos loci son
en las formas graves de la enfermedad HLA-DRB1*03, -DRB1*02, -DQA1-0501,
y en su lugar, aparecen haplotipos de -DQB*0201 y -DQB*0501.
autoinmunidad adquiridos por mesti- Puesto que la enfermedad es hetero-
zaje con linajes europeos como el HLA- génea en cada uno de los grupos étnicos,
B*08/-DRB1*03. Por todo ello, la AR en es necesario conocer la estructura de po-
América es una fuente importante de blación en cada país para así poder inter-
investigación sobre los mecanismos de pretar los resultados obtenidos en los pa-
susceptibilidad genética. cientes con lupus. De la misma manera es
Por último, los pacientes mexicanos necesario asociar los estudios de HLA con
con AR refractaria a tratamiento y los la prevalencia de la enfermedad en cada
que hacen toxicidad a los inductores de grupo étnico. Así, por ejemplo, en mesti-
remisión tienen exactamente la misma zos mexicanos la enfermedad es muy pre-
combinación de haplotipos extendidos valente (ver el Capítulo 2 Epidemiología
con autoinmunidad (-B*08, -DRB1*03) y de las enfermedades reumáticas), aunque
haplotipos con el HLA-DRB1*04 (subtipo en indígenas mexicanos la enfermedad, o
*0404) asociados con títulos elevados de no existe o tiene una frecuencia extraor-
factor reumatoide, denotando con ello la dinariamente baja. De la misma manera,
gran heterogeneidad que tiene la AR en las el padecimiento en europeos es conside-
poblaciones mestizas mexicanas, donde rablemente menos frecuente que en mes-
el HLA-DRB1*04 tiene la frecuencia más tizos mexicanos, a pesar de que el mestizo
elevada de los alelos HLA-DRB1 (cercana tiene cerca de 40% de genes europeos se-
a 25%) pero en donde el subtipo más ca- gún estudios de genética poblacional rea-
racterístico en la población sin AR (tanto lizados en México.
indígena como mestiza) es el *0407. Esto Lo anterior sugiere que el mestizaje
sugiere que los indígenas mexicanos es- es determinante en la susceptibilidad al
tán protegidos contra el desarrollo de AR LES y puesto que la forma de herencia
es recesiva, se requerirán dos copias del y con el HLA-DQB1*0302, alelos muy

alelo de susceptibilidad. Esto quiere de- frecuentes en las poblaciones orientales y
cir, por ejemplo, que los homocigotos en en poblaciones con un fuerte componen-
HLA-DRB1 o HLA-DQB tienen mayor te amerindio de Latinoamérica. Puesto
riesgo que los heterocigotos. que esta enfermedad tiene componentes
En mexicanos, se ha encontrado asocia- de escleroderma, artritis reumatoide y
ción con el HLA-DRB1*03 y el –DRB1*02. LES (lo que motiva la confusión), es im-
El primero de los alelos es parte del haploti- portante que los pacientes estén bien ca-
po extendido HLA-A*01/-B*08/-DRB1*03/- racterizados y claramente separados de
DQA1*0501/-DQB1*0201 y el haplotipo del las enfermedades con las que se confun-
complemento factor B*S, C2*C, C4A*Q0, den. Así, en mexicanos se ha encontrado
C4B*1, el cual contiene una deleción en el una asociación con DRB1*04 y otra con
locus estructural del cuarto componente los alelos de la familia sexológica HLA-
del complemento, lo que hace al individuo DR5, y su asociación con el anticuerpo
susceptible a la enfermedad por complejos anti-RNP de 70 kDa. De la misma ma-
inmunitarios. nera, en algún momento de la enferme-
La deleción del cuarto componente del dad puede también ocurrir la presencia
complemento muestra desequilibrio gené- de anti-SCL70 (anti-topoisomerasa 1).
tico con los alelos HLA-A, -B y -DR descri-
tos en el párrafo anterior, pero sólo en la Síndrome de Sjögren primario
población de ancestría europea. Sin embar-
go, la misma deleción es el único gen aso- Desde el punto de vista inmunogenético,
ciado en la población de ancestría africana esta enfermedad se parece mucho al lupus
y no se ha descrito desequilibrio genético eritematoso sistémico, ya que muestra
HLA-B y HLA-DR en poblaciones de an- asociación con el HLA-DRB1*03 y con el
cestría africana. Esto sugiere un papel pri- HLA-DRB1*02, ambos alelos median sus-
mario de la deleción en la susceptibilidad ceptibilidad a través de la producción de
(recordar que el LES es más prevalente en los autoanticuerpos contra los antígenos
mujeres de ancestría africana respecto de nucleares anti-Ro (con -DRB1*03), anti-La
cualquier otro grupo étnico en el mundo). (con -DRB1*02) y anti-Sm (con -DRB1*03
y -DRB1*02). Esto, en algún momento de
Enfermedad mixta del tejido la enfermedad, ocurre en 30% de los pa-
conectivo cientes con síndrome de Sjögren primario
(SSP). Al igual que con las otras enferme-
Aunque dicho padecimiento ha sido dades reumáticas, es importante tener en
puesto en duda por connotados reuma- cuenta los aspectos epidemiológicos en
tólogos de distintos países, también es cada grupo étnico, como la prevalencia e
claro que su existencia como entidad incidencia.
aislada es muy clara en ciertos grupos ét-
nicos como mexicanos y orientales, por Dermatopolimiositis
lo que los estudios de inmunogenética en
dichos grupos es muy informativa. Esta enfermedad, relativamente rara en
También es necesario correlacionar todo el mundo, incluidas las poblacio-
ciertos subtipos de HLA con la produc- nes latinoamericanas, es en particular
ción de anticuerpos, en particular el anti- importante por la tendencia a vincularse
RNP (antirribonucleoproteína). La aso- con neoplasias y se asocia con los antí-
ciación primaria es con el HLA-DRB1*04 genos HLA-DRB1*03 y HLA-DRB1*04.
Aunque en algunos pacientes que tienen te de la fisiopatogenia de la enfermedad.

tumores sólidos, como el cáncer cervi- En contraposición, los pacientes europeos
couterino, también se muestra asocia- con el SAFP muestran asociación con el
ción con el haplotipo del MHC HLA- HLA-DRB1*04 y con el HLA-DQB1*0501,
B*35/-DR5. sugiriendo con ello también gran hetero-
geneidad debida al distinto patrón de mes-
Síndrome de antifosfolípido tizaje en esos países.
primario y secundario
Enfermedad de Takayasu
Algunos pacientes con enfermedades au-
toinmunes, en especial el lupus eritema- Este padecimiento pertenece a la fa-
toso sistémico, se acompañan, además de milia de las vasculitis, que es un grupo de
las manifestaciones clínicas propias de la enfermedades donde ha sido difícil en-
enfermedad de base, de pérdida fetal re- contrar asociaciones con el MHC y den-
currente, úlceras en las piernas, trombo- tro de las que se incluye el síndrome de
sis de arterias y venas, livedo reticularis Buerger, el síndrome de Churg-Strauss
y, ocasionalmente, vasculitis del sistema y la arteritis de la temporal (asociación
nervioso. con el HL-DRB1*04 y muy prevalente en
Este conjunto de manifestaciones europeos). La enfermedad de Takayasu
clínicas, cuando se acompaña de citope- es una forma muy rara de vasculitis, ex-
nias (anemia hemolítica, linfocitopenia y traordinariamente rara en todo el mun-
trombocitopenia) constituye el síndrome do pero muy prevalente en poblaciones
de antifosfolípido, que al acompañar a orientales, sobre todo de Japón, Tailandia
las manifestaciones clínicas de la enfer- y en ciertas regiones de la India. En Lati-
medad de base le da la connotación de noamérica, si bien es rara, se han descrito
síndrome de antifosfolípido secundario casos en México, en Colombia e incluso
(SAFS). Dicho síndrome se caracteriza, en algunas regiones de Brasil (cuyo mes-
además, por la presencia de un autoanti- tizaje difiere significativamente del resto
cuerpo dirigido contra los fosfolípidos de de Latinoamérica). En japoneses, la aso-
membrana (anticuerpos anticardiolipina ciación con alelos del MHC se describió
y anti-b2 glicoproteína 1) y desde el pun- al inicio con el HLA-B*51 y -B*52; recien-
to de vista inmunogenético, se asocia con temente también con el HLA-B*39. El ad-
el HLA-DRB1*07. venimiento de las técnicas moleculares
Algunos pacientes tienen todas las mostró asociación con los subtipos HLA-
manifestaciones del síndrome, incluida la B*5201 y HLA-B*3901, los que muestran
presencia del autoanticuerpo anticardioli- desequilibrio genético con los alelos de
pina sin que haya una enfermedad de base, genes vecinos a la región del locus HLA-
lo que da lugar al nombre de síndrome de B como son los genes MIC-A y MIC-B,
antifosfolípido primario (SAFP). Esta en- ubicados dentro del MHC y cuya función
tidad, a diferencia del SAFS, se asocia con se relaciona con la actividad citotóxica de
el HLA-DRB1*12 y en mexicanos, el más las células NK.
frecuente de los subtipos moleculares es el En mexicanos, se ha encontrado aso-
HLA-DRB1*1201, un alelo extraordinaria- ciación con el HLA-B*35 y con el HLA-
mente raro en la población normal mexi- B*39, pero al hacer los subtipos molecula-
cana pero muy prevalente en poblaciones res existen diferencias con las poblaciones
de ancestría africana, lo que sugiere que orientales, ya que los subtipos encontra-
el mestizaje con africanos pudiera ser par- dos fueron HLA-B*3501 y -B*3906, dos
alelos muy prevalentes en las poblaciones tura y función de los genes clase I, en
indígenas del continente americano, sugi- donde la asociación por el HLA-B27 es
riendo que las mutaciones autóctonas en la más documentada, y otro por los ge-
América difieren de las orientales a pesar nes clase II, donde los loci relevantes son
de los ancestros comunes de hace más de el HLA-DR y el HLA-DQ.
25 000 años. Para conciliar las diferen-
cias entre orientales y latinoamericanos, Participación de los genes clase I
se estudió el polimorfismo, no sólo de los
exones del MHC sino también el de los in- Puesto que la función de estos genes es
trones, encontrando que orientales y ame- la presentación de antígenos endógenos
ricanos, aunque difieren en los exones, a los linfocitos T citotóxicos (CD8+), es
comparten secuencias en los intrones, lo de esperarse que los microorganismos
que sugiere que los exones han sido im- intracelulares estrictos participen en la
portantes en los mecanismos de adapta- fisiopatogenia de la susceptibilidad. Por
ción pero los intrones lo han sido en las ello se ha estudiado en la espondilitis an-
huellas evolutivas. quilosante y otras espondiloartropatías
seronegativas, el papel de las bacterias,
Escleroderma tanto en la génesis como en las recaídas
de la enfermedad, habiéndose demos-
Este padecimiento tiene dos variantes trado que el HLA-B27 tiene homología
clínicas muy estereotipadas: una de ellas estructural con algunas enzimas (ni-
es la forma difusa y la otra la variedad de trogenasa) de Klebsiella pneumoniae,
CREST, que se caracteriza por calcinosis, hallazgo que se ha extendido también a
fenómeno de Raynaud, esclerodactilia y otros agentes infecciosos de los géneros
telangiectasias además de la escleroder- Chlamydia, Shigella y Salmonella y re-
ma. Ambas tienen distintos marcadores cientemente se ha asociado la infección
asociados: la forma difusa, también lla- por bacterias del género Campylobacter
mada escleroderma generalizada, con el con la aparición de artritis reactiva. Pa-
HLA-DR5 y la variedad de CREST con el rece ser que, como resultado de la seme-
HLA-DR3 y DR1. El mecanismo de aso- janza estructural, estas bacterias generan
ciación también está mediado por la pro- péptidos artritogénicos en los individuos
ducción de autoanticuerpos, los que son genéticamente susceptibles que, aun
distintivos de las dos variantes clínicas, la después de desaparecida la infección,
forma generalizada con el autoanticuerpo continúan estimulando a los linfocitos
anti-SCL70 (anti-topoisomerasa I) y la va- T citotóxicos originando cronicidad en
riante de CREST con los anticuerpos an- la respuesta inflamatoria. Resulta intere-
ticentrómero. Esta enfermedad también sante que dicha reactividad se incremen-
se ha estudiado con marcadores genéticos ta ante cada nueva infección, perpetuan-
de los alotipos de las cadenas pesadas de do con ello el daño crónico característico
las inmunoglobulinas, pero su estudio que ocurre en estos pacientes.
debe hacerse en conjunto con la clínica, El papel directo del HLA-B27 quedó
los autoanticuerpos y los antígenos HLA. demostrado desde los experimentos en
modelos de ratas transgénicas en las que
Mecanismos de asociación se incorporó exclusivamente el gen del
HLA-B27 humano y desarrollaron una
Se distinguen claramente dos mecanis- forma de la enfermedad muy semejante a
mos: uno ejercido a través de la estruc- la que ocurre en el ser humano.
Participación de los genes clase II munes. Estos hallazgos también son con-
gruentes con el papel del mestizaje en cada
En esta sección es importante el extraor- uno de los grupos étnicos, donde aparecen
dinario desequilibrio genético entre los estas enfermedades y confirman la forma
distintos loci de clase II. Esto hace difícil de herencia recesiva para las enfermedades
separar cuál de ellos es el primariamente reumáticas autoinmunes.
involucrado. Es decir, a cada asociación
del HLA-DR le corresponde otra de la Terapia génica de las
misma magnitud en el locus HLA-DQ enfermedades reumáticas
(p. ej., HLA-DRB1*03/-DQB1*02). El me-
canismo por el cual los alelos de estos Antecedentes y aplicaciones
loci ejercen la susceptibilidad es a través
de su función en la producción de autoan- Desde el advenimiento de la tecnología
ticuerpos. Cabe mencionar que el produc- del DNA recombinante, se planteó la po-
to de los genes es total y absolutamente sibilidad de generar modelos transgénicos
normal, por lo que la anormalidad deberá (incorporación de un gen de una especie en
buscarse en el mecanismo de producción otra) en animales de experimentación. De
del anticuerpo; puesto que existen los an- la misma manera, desde entonces y hasta la
tígenos nucleares y estructuras propias en actualidad ha sido posible generar también
la génesis de las enfermedades reumáticas, modelos experimentales en donde se ex-
se asume un mecanismo de producción de trae un gen de un animal para ver el efecto
neoantígenos que las moléculas HLA nor- que ello produce y de esa manera conocer
males detectan como extraño generando la función de dicho gen. A este último se le
así los autoanticuerpos. conoce como modelo de deprivación géni-
La estructura de las moléculas clase ca (knockout). Es obvio que tanto transgé-
II permite exclusivamente la presentación nicos como deprivados génicos son la base
a los linfocitos T CD4+ de péptidos de no para experimentar nuevos fármacos para
más de 30 aminoácidos, de los cuales uno el tratamiento de enfermedades específicas
de ellos es el que ancla en un sitio especí- como la artritis reumatoide y el lupus erite-
fico de la molécula clase II. Los distintos matoso sistémico. Esto, en conjunto, se co-
alelos, tanto del HLA-DR como del HLA- noce como investigación farmacogenética
DQ difieren en su secuencia de aminoáci- o farmacológica basada en la genética.
dos en el sitio de anclaje del péptido por lo El conocimiento de la genómica es im-
que algunos alelos son muy eficientes en portante para saber la ubicación de genes,
esa función y otros no lo son. Esto ocurre su función y aplicación, tanto en el área
en particular en los alelos del locus HLA- diagnóstica como en el área de la terapia
DQ. La función deficiente de algunos alelos génica (o geneterapia).
es compensada por la de otro alelo conte-
nido en el cromosoma homólogo (paterno Conceptos básicos
o materno); sin embargo, los homocigotos
para alelos deficientes están en desventaja A continuación se ofrece un glosario a
con respecto a los heterocigotos por lo que propósito de la terminología relacionada
no sorprende que un heterocigoto HLA- con terapia génica.
DRB1*0301/-DQA*0501/-DQB1*0201 sea
normal mientras que un homocigoto para codón tres nucleótidos adyacentes en el
ese mismo haplotipo tenga susceptibili- DNA o RNA que puede ser identificado
dad al desarrollo de enfermedades autoin- por un aminoacil-tRNA con base en el
código genético. El codón de inicio codi- 2’-desoxirribonucleótido apareado en la

fica las instrucciones que inician la trans- cadena, promoviendo la formación de una
cripción de una secuencia génica. cadena complementaria de DNA sobre
deprivado génico (gen knockout, gen KO) una cadena blanco o templete. La energía
línea celular, tejido u organismo que ca- liberada por la rotura del enlace trifosfa-
rece de una región codificante por lo que to ayuda a la formación del nuevo enlace
carece de la expresión fenotípica asociada fosfodiéster.
con tal secuencia. polimerasa del RNA (RNA pol) enzimas
exón fragmento de DNA que codifica un cuya función es sintetizar mRNA a partir
gen que será transcrito a mRNA y tradu- de un gen. Para realizar esta función se
cido a una proteína. desliza a lo largo de una cadena de DNA
gen unidad hereditaria; una o más se- acoplada a un factor transcripcional y ca-
cuencias de ácidos nucleicos que incor- taliza la unión de ribonucleótidos libres a
poran la información necesaria para la una cadena de mRNA basada en el tem-
generación de un mRNA que a su vez será plete original del DNA leído.
traducido a una proteína. promotor segmento de DNA reconocido
intrón segmento de DNA que se trans- por el factor transcripcional en el cual, una
cribe pero eventualmente es removido del vez acoplado este último, se forma el com-
mRNA transcrito a través de un proceso plejo factor transcripcional-RNA pol. Esta
de remoción por enzimas (splicing out). región termina en el sitio de inicio de la se-
liposoma vesículas esféricas de origen sin- cuencia del gen y ciertas variaciones en su
tético con una bicapa lipídica que funciona secuencia pueden aumentar o disminuir la
como un sistema artificial de membrana frecuencia de transcripción de un gen.
para la transferencia de DNA a una célula. ratón atímico ratón sin timo por defecto
nucleosoma unidad estructural básica congénito o timectomía. Los ratones atí-
de cromosomas eucariotas que consiste micos no poseen linfocitos T y, por tanto,
en un complejo de DNA enrollado a una son útiles en la investigación ya que no
proteína. rechazan células tumorales o normales
oligonucleótido del griego oligos (pocos), trasplantadas de otros ratones, humanos
es un polímero de trifosfatos de ribonucleó- u otros animales. También son conocidos
tidos (NTP) en el caso de RNA o 2’-des- como ratones desnudos.
oxirribonucleótidos (dNTP) en el caso de reacción en cadena de la polimerasa téc-
DNA. Los oligonucleótidos naturales de nica en la cual se sintetiza DNA in vitro
RNA o DNA pueden o no tener propieda- obteniendo en pocas horas varios millones
des antisentido. Los oligonucleótidos antide copias de una región específica a partir
sentido son piezas sintéticas de DNA (más de una secuencia blanco de DNA o RNA.
de 15 dNTP) que pueden hibridar secuen- Permite la detección y análisis de secuen-
cias en el RNA blanco por apareamiento. cias génicas específicas de una muestra
plásmido fragmento natural de DNA au- de un paciente sin clonarla. Los análisis
torreplicativo que se encuentra en las bacte- pueden realizarse en tan sólo unas células
rias; se utiliza como vector para genes en las presentes en líquidos corporales o en una
células para la producción de proteínas re- gota de sangre. Elimina la necesidad de pre-
combinantes y estudios de expresión génica. parar grandes cantidades de DNA a partir
polimerasa del DNA (DNA pol) enzimas de igualmente grandes cantidades de tejido
que catalizan la formación de los enlaces o muestras. La PCR se basa en la replica-
fosfodiéster entre el último nucleótido ción enzimática de un fragmento blanco de
del extremo 3’ y el siguiente trifosfato de DNA que se flanquea por dos cebadores, un
oligonucleótido que hibrida con las hebras como modelos de enfermedades humanas
complementarias de la secuencia blanco y o para la producción de sustancias pep-
la síntesis de la cadena complementaria co- tídicas o no peptídicas en un linaje que
rrespondiente de DNA por una polimerasa inicialmente no produce tal sustancia.
de DNA termorresistente. Los péptidos se obtienen por la expresión
RNA de transcripción (tRNA) secuencia directa de tal secuencia introducida y los
de RNA que puede estar acoplada a un productos no peptídicos se obtienen por
aminoácido específico asociado con la rela producción de enzimas codificadas a
gión de apareamiento con el codón (ami- partir de la secuencia introducida que son
noacil-tRNA) o no estarlo (tRNA). Su fun- capaces de generar un producto a partir
ción es reconocer la secuencia del codón en de sustratos contenidos en el medio de de-
turno en el ribosoma y aportar el siguiente sarrollo del linaje transgénico.
aminoácido a la cadena peptídica en for- vector portador para la transferencia de
mación. Es gracias a los aminoacil-tRNA genes a células, siendo virales o no virales.
específicos que se asocia una secuencia es-
pecífica con una cadena de aminoácidos; Ácido desoxirribonucleico (DNA)
esta relación codón-aminoacil-tRNA se
compila en el código genético. Todas las células, sea cual fuere su origen,
RNA mensajero (mRNA) transfiere la in- contienen información genética en forma
formación genética de una secuencia codi- de DNA. El DNA se replica y pasa a la si-
ficante a los ribosomas donde se sintetizará guiente generación y consiste en dos hebras
la proteína correspondiente. Es el templete que semejan una escalera helicoidal com-
que siguen los aminoacil-tRNA para en- puestas cada una por una cadena lineal de
samblar el siguiente aminoácido a la cadena nucleótidos, cada uno de los cuales contie-
peptídica naciente. ne una base nitrogenada, una 2’-desoxirri-
transcriptasa inversa enzima que cataliza bosa y un grupo fosfato. En el DNA, las ba-
la formación de DNA a partir de una se- ses nitrogenadas son citosina (C), guanina
cuencia de RNA mediante su complemen- (G), adenina (A) y timina (T), las cuales se
tación por incorporación de dNTP. Esta aparean por medio de puentes de hidró-
enzima es primordialmente encontrada en geno, dos en el caso de la asociación A-T
retrovirus y presenta un flujo de informa- y tres en el caso de C-G. Ambas hebras se
ción contrario al del dogma central de la encuentran unidas en su porción constan-
Biología celular, de ahí su calificativo de te por enlaces fosfodiéster y se encuentran
reversa o inversa. alineadas en forma antiparalela por lo que
transcrito templete de mRNA producido el extremo 5’ de una cadena se encuentra
como resultado de la transcripción de un gen. frente al extremo 3’ de la complementaria.
transfección método no viral para trans- El DNA contiene las instrucciones para
ferencia exógena de DNA a las células la producción de proteínas y es una molé-
blanco donde se expresará, resultando en cula muy versátil. Su replicación se lleva a
nuevas características celulares. cabo antes de la división celular de modo
transgénico cuando se inserta un gen ex- que cada célula hija reciba una copia idén-
traño a una célula de la línea germinal, tica de DNA.
todo el linaje celular derivado de tal cé-
lula, sea cual fuere su origen (animal ve- Ácido ribonucleico (RNA)
getal, bacteriano, etc.) contendrá el gen
al diferenciarse. Esto puede resultar en El ácido ribonucleico es otro ácido nu-
un organismo transgénico y se utilizan cleico que, a diferencia del DNA, consiste
en una sola cadena y contiene ribosa en tras la transcripción y permanecen en el

lugar de 2’-desoxirribosa, así como uraci- núcleo. El mRNA maduro tiene aproxi-
lo (U) en vez de timina (T). madamente 1/10 de la longitud del gen a
Existen tres tipos de RNA: el mRNA partir del cual fue transcrito.
(3 a 5% del total del RNA celular) que El porcentaje de genes que codifica
funciona como intermediario de corta para las principales actividades celulares
vida en la transferencia de la información en el ser humano es el siguiente: síntesis
genética desde el DNA a la proteína. La de RNA y proteínas, 22%; división celu-
enzima polimerasa de RNA lo sintetiza lar, señalización celular y defensa, 12%
acoplada a un factor transcripcional es- cada función; metabolismo 17%, estruc-
pecífico de región promotora a partir de tura celular 8%, y función desconocida
un templete de DNA (fenómeno conocido 17%. Únicamente un número limitado
como transcripción) y el mRNA funciona de genes, cerca de 15 000, se expresan en
a su vez como templete o blanco para la una célula humana típica, aunque los ge-
síntesis de una cadena de aminoácidos nes expresados varían de un linaje celular
que eventualmente podría llegar a ser a otro. Los patrones de desarrollo tipo-
una proteína (llamada traducción). Sin gráfico, histológico y fisiológico en que
embargo, también es posible la síntesis de se expresa un gen proporcionan indicios
DNA a partir de RNA mediante la enzi- acerca de su papel biológico. Por lo tanto,
ma transcriptasa reversa o inversa que se la expresión génica se utiliza para estu-
encuentra en algunos virus de la familia diar la función génica.
Retroviridae, y también se ha logrado por Los genes son ahora expresados de
medio de la ingeniería genética. rutina en células en cultivo utilizando
Los otros tipos de RNA son el tRNA vectores virales con cDNA. La proteína
(RNA de transferencia), que es el encarga- producida a partir de dicho cDNA con-
do de transferir los aminoácidos a la cade- fiere funciones específicas y detectables
na peptídica naciente a partir de su correc- en las células que expresan dicho gen.
to apareamiento con el codón del templete También es posible manipular el cDNA
mRNA, y el rRNA (RNA ribosomal) que en para que las proteínas se expresen en
su mayor parte conforma a los ribosomas una forma soluble unidas a marcadores
y algunas ribozimas del mismo organelo. polipeptídicos. Esto permite la purifica-
ción de grandes cantidades de proteínas
Gen utilizadas para producir anticuerpos. El
conocimiento de qué genes son expresa-
Un gen es la secuencia de DNA cromo- dos en tejidos normales y no lo son en te-
sómico requerida para la creación de un jidos patológicos permitiría identificar a
producto funcional: un péptido o una las proteínas necesarias para una función
molécula de RNA funcional. Incluye normal. Esto ayudaría en el desarrollo de
no sólo las secuencias codificantes sino nuevas pruebas bioquímicas y fármacos
también los nucleótidos adyacentes reque alteren la actividad de los genes o
queridos para la expresión apropiada proteínas alterados.
de genes, es decir, la producción de un
mRNA adecuado. Los segmentos codi- Técnicas y vectores
ficantes de los genes se llaman exones,
los cuales se encuentran separados por Contrario a lo que se pensaría, el apren-
intervalos de secuencias no codificantes dizaje de las técnicas de biología molecu-
nombrados intrones, que son escindidos lar es extraordinariamente sencillo y ac-
cesible hoy en día; más aún, la gente joven nósticos; ejemplo de ello son los métodos
sin prejuicios lo aprende a implementar de microarreglos de DNA y RNA con-
en el laboratorio casi al mismo tiempo tenidos en placas de vidrio que contie-
que lo va leyendo. Por esta razón, no sor- nen miles de sondas (RNA copias, hasta
prende que en las reuniones internacio- 500 000 por placa) de genes listos para hi-
nales de cualquier especialidad médica bridarse con las copias de RNA provenien-
los artículos relevantes con técnicas de tes de tejidos afectados; todo ello cons-
biología molecular sean presentados por tituye lo que hoy en día se conoce como
investigadores cuyo promedio de edad es “chip-technology”, la cual es muy útil para
de 20 años. conocer no sólo si un gen está o no expre-
Todas las técnicas de biología mo- sado en un tejido afectado (expresión cua-
lecular, sin importar si sólo se extrae el litativa) sino, mejor aún, cuántas veces se
DNA o se clona un gen o incluso un orga- expresa ese mismo gen en el tejido afectado
nismo entero, se basan en unas cuantas (expresión cuantitativa).
técnicas: extracción de DNA, PCR, reve-
lado por electroforesis o por hibridación Terapia génica en AR
con sondas marcadas.
Existen múltiples técnicas de terapia Los principios del tratamiento en la ar-
génica. La corrección de genes mutados tritis reumatoide (AR) son el alivio del
puede llevarse a cabo por introducción dolor, la disminución de la inflamación,
de genes normales en las células o por rela preservación de la capacidad articular
paración directa. Otro enfoque es la in- funcional, la resolución del proceso pato-
troducción de nuevos genes manipulados lógico y la facilitación de la curación. El
y funcionales a células que les confieran manejo del paciente es interdisciplinario
nuevas propiedades. y los medicamentos más utilizados son
La mayoría de estas técnicas son co- para el alivio sintomático del dolor y la
nocidas como técnicas de transferencia inflamación y son principalmente an-
génica. La terapia génica involucra tres tiinflamatorios no esteroides (AINE) y
pasos esenciales: administración (intro- más reciente los inhibidores selectivos de
ducción de gen o vector que lo contiene, ciclooxigenasa 2. Otros medicamentos
al cuerpo), entrega (transferencia del utilizados incluyen glucocorticoides, in-
gen desde el sitio de administración al munosupresores y medicación modifica-
núcleo de la célula blanco) y expresión dora de la enfermedad como compuestos
(creación del producto génico terapéuti- de oro, antipalúdicos sintéticos, D-peni-
co en la célula). Se utilizan diversos tipos cilamina, metotrexato, leflunomida y los
de vectores, tanto virales como no vira- inhibidores de TNF y de interleucinas.
les. La implantación de células genética- La cirugía se reserva para pacientes con
mente modificadas también se considera articulaciones gravemente dañadas. Los
una forma de terapia génica; otra forma medicamentos biotecnológicos disponi-
de la misma es la inhibición de la expre- bles en la actualidad para AR son:
sión anormal de ciertos genes, lo cual se • anticuerpos anti-CD4 monoclonales.
logra con terapia antisentido, mas no in- Las células T hiperactivas pueden ori-
volucra la transferencia génica. ginar que el sistema inmune ataque y
No sólo es posible incorporar e incrus- destruya tejido sano. Al bloquear a los
tar genes de un individuo a otro, sino que linfocitos T con un anticuerpo mono-
las técnicas en las que se basa la terapia clonal anti-CD4 se les inhibe tempo-
génica han sido adoptadas con fines diag- ralmente
• antagonista del receptor de IL-1 re- manera exitosa desde 1993. Un problema
combinante humano (rhIL-1ra). An- con los manejos in vivo es que los condro-
tagoniza el efecto de la IL-1 en la pa- citos no se replican y son de alto contenido
togenia de las manifestaciones de AR en matriz extracelular. En 1997 también se
• la proteína de fusión con el receptor desarrolló un método in vivo eficiente y no
del factor de necrosis tumoral (TNFR- tóxico utilizando el virus hemaglutinante
FC) elimina el exceso de TNF e inte- del Japón (HVJ), liposomas y proteínas nu-
rrumpe el ciclo de destrucción de la cleares. La eficacia de la terapia génica ha
membrana sinovial. El TNF es un me- sido probada en modelos animales con AR.
diador temprano de una variedad de Se ha demostrado la efectividad de terapia
respuestas inmunitarias e inflamato- génica local con células N1H/3T3 transdu-
rias. Promueve la liberación de enzi- cidas con HuIL-1ra en las rodillas de ratones
mas proteolíticas que destruyen el te- con artritis inducida con colágena. Dicha
jido articular y favorecen la liberación artritis es de tipo autoinmune y muestra ca-
de otros mediadores como citocinas, racterísticas en común con la AR. Al hacer
que reclutan más células inflamato- transferencia ex vivo retroviral de sIL-1ra
rias a la articulación (antagonista del receptor de IL-1 secretado)
se suprime significativamente la artritis in-
Ninguno de estos tratamientos cura ducida por la membrana celular.
la enfermedad pues los síntomas reapare-
cen tras descontinuar el esquema de tra- Lectura recomendada
tamiento. El mapeo y clonación de genes
involucrados en la AR puede ser la clave Colbert RA. The immunobiology of HLA-B27:
para identificar las vías bioquímicas de la variations on a theme. Curr Mol Med. 2004;
enfermedad autoinmune y proporcionar 4(1):21-30.
nuevos blancos para la terapia génica. De Castro JA. HLA-B27 and the pathogenesis of
La AR es un buen candidato para te- spondyloarthtopaties. Immunol Lett. 2007;
rapia génica basada en la administración 108(1):27-33.
de genes terapéuticos en el espacio sino- Gregersen, PK. Genetics. En: Klippel JH (ed). Pri-
vial. Dichos genes se incorporarían a la mer on the rheumatic diseases. 12th ed. At-
membrana sinovial y sus productos se li- lanta GA: Arthritis Foundation. 2001;6:111-6.
berarían directamente al espacio sinovial. Hannu T, Mattila L, Rautelin H, Pelkonen P, Lah-
Existen dos métodos para depositar genes denne P, Siitonen A, et al. Campylobacter-
a una membrana sinovial, in vivo y ex vivo. triggered reactive arthritis: a population-ba-
Uno de estos métodos, ex vivo, consiste sed study. Rheumatology. 2002;41(3):312-8.
en realizar una sinovectomía y cultivo de Harley JB, Moser KL, Gaffney P, Behrens TW. The
sinoviocitos tipo B, transducción in vitro y genetics of human systemic lupus erithema-
reimplantación de los sinoviocitos transdu- tosus. Curr Opin Immunol.1998;10:690-6.
cidos a la rodilla por inyección intraarticu- Jain N. Textbook of gene therapy. Chapter:
lar. Al aplicarlo en seres humanos (iniciado Rheumatoid arthritis. USA: Hogrefe & Hu-
en 1994), este método tiene la ventaja de ber Publishers. 1998;282-4.
que no se introducen partículas virales a Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, Akkoc N. The
la articulación por lo que no sensibiliza al pathogenetic role of HLA-B27 and its subty-
paciente a las mismas. Se ha realizado tam- pes. Autoimmun Rev. 2007;6(3):183-9.
bién transferencia génica exitosa in vivo en Sigal LH. Basic science for the clinician tole-
ratas (1995). También en el ratón se ha he- rance-mechanisms and manifestations. J
cho transferencia génica con adenovirus de Clin Rheumatol. 2005;26(2):113-7.
9 Abordaje clínico de las enfermedades
reumáticas
Francisco Javier Aceves-Ávila, César Ramos-Remus
Generalidades médico cuando interroga al enfermo reu-

mático es la barrera cultural y no pocas
A pesar del sorprendente avance tecno- veces pide ayuda porque afirma, emplean-
lógico logrado a partir del siglo pasado, do un concepto vago y erróneo, que tiene
no hay sustitutos para la historia clínica y o padece “reumas”, “reumatismo” o “artri-
la exploración física directa del enfermo. tis” y lo grave es que con cierta frecuencia,
Y esto es válido en Reumatología porque el ambiente familiar, no médico y aun mé-
no hay duda que la identificación de una dico le han inculcado estos vocablos como
enfermedad reumática tiene un compo- diagnóstico. El principal motivo del mé-
nente eminentemente clínico. dico es ayudar a su semejante, y aunque
La consulta médica se procesa desde la generación de información científica,
antes de que el paciente llegue al consul- el reconocimiento social y el bienestar
torio. El proceso se inicia con la decisión económico son importantes, deberían
de a quién consultar, misma que depende quedar supeditados a la ayuda al prójimo.
de múltiples factores, incluidas las opi- Si no es así, la relación médico-paciente
niones del enfermo y su núcleo social, estará viciada desde su inicio. Debe en-
factores culturales, experiencias previas tonces aclararse la confusión que impli-
en la atención de la salud, la facilidad de can tales vocablos y otros muchos más del
acceso a servicios de salud, de las ofertas lenguaje coloquial.
tanto de la Medicina como de tratamien- Las normas y los consejos generales
tos alternativos, de la calidad percibida para la exploración clínica son de todos
de los servicios de consulta en su medio conocidos, mas no por todos recorda-
y de la capacidad económica del pacien- dos y aplicados al estudio de quien pide
te, entre otros. Es a partir de la selección ayuda al médico, sea sano o enfermo. En
del “experto” a consultar cuando inicia Reumatología, la base del estudio es el
el tratamiento. Más adelante se comenta abordaje clínico, puesto que la informa-
también la repercusión que tiene el abor- ción clínica es esencial para el diagnósti-
daje clínico del paciente sobre el resulta- co de certeza y el tratamiento adecuado,
do y las consecuencias del diagnóstico y aunque con frecuencia se comente la-
la terapéutica. mentablemente como un consejo baldío.
A diferencia de algunas enfermedades, ¿Por qué el médico debería exigirse a
cuyo diagnóstico depende de hallazgos sí mismo un buen estudio clínico? La bue-
característicos, más que patognomónicos, na información clínica garantiza la igual-
o de resultados de laboratorio o gabinete, mente buena calidad del proceso de in-
el problema inicial y a veces principal del terpretación y semiología para reducir así
97
el factor error en el diagnóstico que es la de las molestias y síntomas comunes a las

base innegable de la terapéutica y sus con- más de 200 entidades que estudia y mane-
secuencias. El contacto verbal (interroga- ja la Reumatología. En resumen, “reuma”
torio) y físico (exploración) con el paciente y “reumatismo” son términos que deben
es garantía de la calidad de la información abandonarse para permitir una más clara
obtenida, fundamental para la semiología conversación entre profesionales.
y el resultado final, el diagnóstico del que Por otra parte, los estudios auxiliares
dependerán la terapéutica y el pronóstico. se inspiran en el estudio clínico. Nunca
El abordaje clínico del paciente reu- error tan lamentable como dejar descan-
matológico incluye también un conte- sar toda la responsabilidad del estudio y
nido terapéutico que se inicia desde el manejo de un paciente en lo secundario,
primer contacto verbal del interrogato- los exámenes auxiliares, cuyo nombre lo
rio. Gran parte del apego al tratamiento dice, son sólo ayuda. Los estudios de la-
que se indique posterior al diagnóstico boratorio (y gabinete) son tan acertados
depende directamente de la confianza como el médico que los emplea. Como
lograda durante este contacto con el pa- regla general y en bien del buen nombre
ciente. Despreciar este componente tan del médico, nunca solicite un estudio
valioso es lamentablemente frecuente si no sabe interpretarlo correctamen-
porque se le considera superfluo o sub- te, pues muchos de los resultados útiles
jetivo sin pensar en algo tan elemental en Reumatología no tienen un punto de
como es el valor que representa esta re- corte preciso que separe definitivamente
lación médico-paciente que favorece el a los sanos de los enfermos, sino que de-
interrogatorio y enriquece la exploración penden en gran parte de la interpretación
física y el trato continuo con el paciente. que proporciona el contexto general del
El concepto actual de enfermedad reu- paciente y sus males.
mática comprende un grupo de algo más La tarea del médico, sea o no reuma-
de 200 entidades y síndromes que abarcan tólogo, es esclarecer:
desde problemas localizados como aque- • si se trata de una enfermedad reumá-
llos que ocurren en sitios tan pequeños tica articular u ósea, o no articular (de
como son las entesis, hasta los que afectan partes blandas), localizada, sistémica
múltiples órganos y sistemas como es el o generalizada
lupus eritematoso sistémico. • si el problema reside en una o más de
Por eso, el abordaje del portador de un esas posibilidades
problema (o supuesto problema) reumato- • luego de identificado el problema si-
lógico merece un cuidado que no se limite gue la tarea para establecer la natura-
al aparato locomotor por tradición con- leza de la enfermedad y darle nombre:
siderado como asiento de “reumatismo”, el diagnóstico, la entidad patológica
término que tanta confusión ha creado y • o bien, no se trata de una enfermedad
que ha sido ya sustituido (aunque no con reumatológica
el éxito deseado) por el de enfermedad • sea cual fuere el problema, sugerir el
reumática. “Reumatismo” es un término curso de acción que proporcione al pa-
añejo que tiene un significado compren- ciente el máximo beneficio a su alcance
dido por todo aquel que no ha recibido
una educación médica profunda. Incluso La clave del diagnóstico reside en la
es aún comprendido y utilizado por mé- información obtenida del paciente y la
dicos de otras especialidades, aunque su calidad de esta información depende de
empleo es obsoleto pues abarca muchas la calidad del médico para interrogar y
Abordaje clínico de las enfermedades reumáticas 99
explorar al paciente, de donde obtendrá La historia clínica, cuyo inicio es el in-

la orientación adecuada para solicitar terrogatorio, debe incluir detalles precisos
auxilio al laboratorio o a estudios de ga- de los síntomas, abarcando la secuencia
binete. El médico debe ser consciente de precisa de aparición, su patrón de exacer-
sus límites, muchas veces marcados por baciones y remisiones, el efecto de inter-
los conocimientos y la experiencia adqui- venciones previas, y cómo ha sido afecta-
rida por la práctica y el estudio. Así, dado do el paciente por ellos. El médico debe
el caso, será capaz de solicitar oportuna- orientar el interrogatorio para establecer
mente el apoyo de otras especialidades la cronología en forma precisa, pero es de
como el ortopedista, el neurólogo y otros gran interés la importancia que el pacien-
especialistas que ayudarán a esclarecer el te da a ciertas molestias que pueden o no
problema. ser síntomas (manifestación de enferme-
Existen elementos en la relación mé- dad) así como la forma en que el pacien-
dico-paciente que por ser frecuentemente describe su propia historia. Ello puede
te olvidados conviene recordar por obvio dar una idea clara de la importancia de las
que parezca (Cuadro 9.1). molestias para la limitación de las activi-
dades regulares del paciente. Las señales
Interrogatorio no verbales o lenguaje corporal permiten
conocer un poco más del paciente, saber si
La entrevista al paciente, método pri- tiene interés en lo que el médico le comu-
mario de obtención de información, es nica, detectar su incomodidad, su incre-
indispensable. Por demás válido el con- dulidad y otras barreras en la comunica-
sejo de Sir William Osler: “Escucha al ción y en el seguimiento de indicaciones.
paciente; está tratando de decirte el diag- Debe tenerse siempre en mente que
nóstico”. La clínica es el camino inelu- el paciente no busca al médico sólo para
dible, basta revisar la literatura médica resolver un problema biológico. Busca re-
(Pinckney RE, Pinckney C. The Sciences. solver su problema, compuesto por el sín-
1989;29:20-7) en donde las cifras mues- toma y el contexto en el que se presenta.
tran que 70% del diagnóstico reside en Un ejemplo burdo de esto es un nódulo de
el interrogatorio, 20% en la exploración Heberden doloroso; de poca importancia
física y 10% en el laboratorio y gabinete. para un chofer, de capital importancia en
Cuadro 9.1. Algunas barreras que pueden entorpecer la relación médico-paciente *

Ambientales Privacidad del consultorio, limpieza y aspecto del lugar
Físicas Déficit sensorial del médico o del paciente
Psicológicas Emociones (enojo, tristeza, atracción, mie-
do, etc.), negación del problema, dependen-
cia, lenguaje corporal, señales no verbales
Económicas Forma de pago, tipo de seguro médico
Culturales Vestido, creencias, religión, idioma, lenguaje, expre-

siones verbales, actitud hacia el problema de salud
Propias del médico Edad del médico, sexo, experiencia, capa-
cidad de comunicación, empatía
* Modificado de: Quill TE. Ann Intern Med. 1989;111:51-7.
un pianista. Así, un síntoma similar tiene debilidad muscular, etc. Ello con el fin de
connotaciones distintas en lo social, en lo detectar oportunamente una enfermedad
familiar y en lo económico. Para obtener sistémica.
la información fina que representan los Debe interrogarse con profundi-
temores y las expectativas de los pacientes dad acerca de los tratamientos médicos,
debe cuidarse la relación con ellos y favo- no médicos y quirúrgicos recibidos y la
recer su confianza en el médico, la empa- respuesta a ellos. También acerca de su
tía indispensable. estado previo de salud. Es importante
La información obtenida a través del registrar cómo ha sido su salud general,
interrogatorio y de la exploración física si- cómo fue su salud durante la infancia y
gue siendo lo más importante para lograr la adolescencia, cualquier enfermedad
un correcto diagnóstico en Reumatología. crónica presente, la historia de interven-
El paciente acude a la consulta reumato- ciones quirúrgicas previas o en puerta,
lógica por quejas simples y diversas que accidentes, inmunizaciones y alergias, y
a veces se antojan absurdas, vistas desde en las mujeres una amplia historia gine-
una perspectiva diferente de la del afec- coobstétrica.
tado. Estas molestias pueden ser dolor, Son también de gran interés los an-
inflamación, aumento de volumen de ar- tecedentes familiares de enfermedad,
ticulaciones específicas, dificultad para además de mostrar la existencia de pro-
realizar ciertos movimientos, limitación blemas similares en la familia, que en su
funcional, fiebre, fatiga, lesiones cutá- oportunidad el médico deberá aclarar
neas, y no pocas veces porque le han en- como herencia o predisposición genética,
contrado que está “reumático” o que tiene permiten hacerse una idea del tipo de res-
“principios de artritis”, ya que le hicieron puesta que pudiera esperarse del paciente
estudios de laboratorio o gabinete que al enfrentar un problema crónico y poten-
mostraron que tiene algo anormal; o bien cialmente grave de salud. No se debe tam-
porque le han dicho que tiene “reumatis- poco dejar de registrar el estado marital,
mo”, “artritis”, “reuma” o porque tiene un la religión y de ser posible las relaciones
“dolor reumático” (¡!). entre los miembros de la familia cercana.
Estos términos tienen un significado Ello permite definir las redes de apoyo
reconocido dentro de grupos culturales social, tan importantes para el cuidado y
específicos, pero pierden utilidad dentro buen pronóstico de los pacientes con en-
del lenguaje médico pues ya no traducen fermedades crónicas. Siempre debe hacer-
información útil para definir las molestias se además un buen interrogatorio acerca
y su significado biológico en casos parti- de síntomas y enfermedades comunes de
culares. Son términos imprecisos y des- los diversos aparatos y sistemas orgánicos.
orientadores: la obligación del médico es
buscar una oportunidad para aclarar tales Exploración física
conceptos y así contribuir a entender el
problema del paciente, y a que éste entien- Además de la exploración física general,
da su problema y coopere al tratamiento debe hacerse una completa exploración ar-
en su oportunidad. ticular pues puede ser el origen de las mo-
Es de capital importancia identificar si lestias que limitan la función. Siempre de-
existen manifestaciones clínicas extraar- ben revisarse los arcos de movilidad activa
ticulares, como cambios de consistencia o y pasiva de todas las articulaciones. Siem-
en la coloración de la piel, afección ocu- pre se debe ver y palpar. A continuación se
lar, fiebre, dolor abdominal, fatiga, dolor o anotan algunos ejemplos ilustrativos.
Abordaje clínico de las enfermedades reumáticas 101
En cualquier articulación, lo primero la mecánica y como explicación en los

es la inspección. En manos, desde la llega- síntomas del paciente. Sus arcos de mo-
da del paciente, en la forma de saludar y de vilidad deben evaluarse por segmentos.
mover y acomodar las manos se puede ha- Como regla general, los problemas aso-
cer una evaluación rápida de su función. ciados con la porción anterior de la co-
También hay que ver la alineación de los lumna, como son discos intervertebrales,
dedos, buscar atrofia de los músculos in- se agravan con la flexión. Los problemas
teróseos y de las palmas, y el aspecto de vinculados con la porción posterior de la
las uñas. En los pulpejos deben buscarse columna, como son las articulaciones fa-
cambios de coloración y úlceras. En los cetarias, se agravan con los movimientos
dedos, pueden verse aumento de volu- de extensión y de flexión lateral.
men en las articulaciones interfalángicas La rodilla también debe inspeccionar-
proximales y distales, que corresponden a se por las caras anterior y posterior, ideal-
inflamación o a crecimiento óseo; en caso mente con el paciente de pie. La atrofia
de los nódulos de Heberden y de Bouchard de cuádriceps suele indicar un problema
en la osteoartrosis: es la palpación la que crónico en la rodilla. Cualquier aumento
permitirá diferenciarlos. de volumen, simétrico o asimétrico, debe
En el codo también hay que ver la registrarse y hallársele explicación. Debe
alineación y el aumento de volumen. A buscarse intencionadamente limitación
la palpación debe buscarse dolor en los en los arcos de movilidad. En el tobillo, la
epicóndilos y entre los epicóndilos y el alineación también es importante y nos
olécranon, en el sitio de proyección de la puede explicar algunas de las molestias
membrana sinovial. El hombro debe ins- comunes en Reumatología; los trastornos
peccionarse tanto por el frente como por mecánicos asociados con deformidades
la espalda, buscando asimetrías tanto en del tobillo y con pérdida de los arcos na-
la altura de las referencias óseas como en turales del pie condicionados por diver-
zonas de atrofia muscular. Deben explo- sas enfermedades reumáticas o por so-
rarse las cuatro zonas que permiten los brepeso, se cuentan entre las causas más
arcos normales de movilidad del hombro: frecuentes y deben sospecharse desde la
la articulación glenohumeral, la acromio- inspección directa. No hay que olvidar re-
clavicular, la esternoclavicular y el movi- visar los dedos de los pies, uno por uno,
miento escapulotorácico. incluidos los espacios interdigitales.
La cadera no puede explorarse direc-
tamente, por lo que su estado debe infe- Laboratorio y gabinete
rirse a partir del tipo de marcha del pa-
ciente, el estado de la musculatura y sus Con base en la información obtenida en el
movimientos activos y pasivos. Las arti- interrogatorio y la exploración directa del
culaciones sacroiliacas pueden palparse paciente, se plantea comúnmente el pro-
buscando dolor, y hay múltiples manio- blema y quizá el diagnóstico. En ocasiones,
bras para forzar el cierre o la abertura de esto debe ser corroborado o complemen-
la articulación y también despertar dolor tado para definir el grado de afección con
en caso de que exista inflamación en ella. técnicas de laboratorio y gabinete seleccio-
En la columna debe observarse, a la nados siempre de acuerdo con la informa-
inspección, la existencia de las curvatu- ción clínica. Para cada entidad nosológica,
ras naturales. Cualquier desviación de en este libro se proponen y comentan los
lo esperado debe registrarse y evaluar estudios auxiliares y sus alcances para
su causa y sus posibles repercusiones en el reconocimiento del problema y del
diagnóstico de los que está dicho, son tan paciente y un análisis de los diferentes
buenos como el médico que los usa. factores sociales que influyen en ella.)
Polley HF, Hunder GG. Rheumatologic interviewing
Lectura recomendada and physical examination of the joints. 2nd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978.
Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, Weatherhall DJ. Scientific method and the art
articular y muscular. Barcelona: Masson, 1997. of healing. En: Weatherhall DJ, Ledingham
Laín-Entralgó P. Doctor and patient. New York, JGG, Warrel DA (ed). Oxford Textbook of
Verona, Italia: McGraw Hill Book Company; Medicine. 3rd ed. New Jersey: Oxford Uni-
1969. (La historia de la relación médico- versity Press; 1996;1:7-10.
10 Exámenes de laboratorio en Reumatología
Enrique Cuevas-Orta, Carlos Abud-Mendoza
Introducción anti-TIF1 y anticuerpos anti-aminoacil-

RNAt con daño pulmonar, neoplasias y
El diagnóstico de cualquier enfermedad y síndrome antisintetasa, respectivamen-
en particular de las enfermedades reumá- te, es de gran ayuda en la práctica clínica.
ticas se sustenta en el conocimiento de la Solicitar un panel extenso de prue-
incidencia, prevalencia y características bas de laboratorio sin un sustento clínico
clínicas de los diversos padecimientos en correcto sólo incrementa el costo de la
una población determinada. El interroga- atención a la salud y no incrementa la po-
torio intencionado y el examen físico son sibilidad de un diagnóstico acertado, no
herramientas invaluables e insustituibles existe un mínimo necesario de pruebas
para el diagnóstico. Las pruebas de la- de laboratorio a solicitar, se deben obte-
boratorio utilizadas de forma correcta y ner las pruebas que se consideren perti-
razonada son de gran ayuda para orien- nentes y más aún el clínico bien informa-
tar, ratificar o excluir un diagnóstico e do debe ser capaz de anticipar y explicar
incluso pueden utilizarse para cuantifi- un resultado positivo esperado o negati-
car la respuesta a tratamiento o con fines vo inesperado.
de pronóstico. Las pruebas de laboratorio De manera arbitraria podemos se-
deben ser interpretadas en el contexto clí- ñalar que existen en el campo de la Reu-
nico específico del paciente, una prueba matología pruebas de laboratorio no es-
positiva sin un contexto clínico adecua- pecíficas y específicas (Cuadro 10.1), las
do no es suficiente para el diagnóstico, lo primeras nos dan información general,
contrario también es cierto, una prueba aunque no menos importante y se utilizan
negativa en un contexto clínico apropiado comúnmente en la evaluación inicial de
no excluye el padecimiento. pacientes con sospecha de enfermedades
Conocer la sensibilidad y especifici- reumáticas con o sin afección sistémica
dad de pruebas clínicas relevantes como e incluyen a los reactantes de fase aguda
el factor reumatoide (FR), anticuerpos a (PCR y VSG), citología hemática, creati-
péptidos citrulinados (anti-CCP), anti- nina sérica, ácido úrico, análisis general
cuerpos antinucleares (ANA Hep-2), etc., de orina, sedimento urinario, pruebas de
es fundamental para una interpretación funcionamiento hepático, ferritina, enzi-
adecuada de los resultados. Reconocer el mas musculares, tiempos de coagulación,
valor predictivo positivo o negativo de al- etc., que frecuentemente dan información
gunas pruebas para sustentar la presen- de la intensidad de la respuesta inflama-
cia actual o futura de un evento, como toria y del compromiso de algún órgano
ocurre con los anticuerpos anti-MDA5, o sistema en particular. Los exámenes
103
Cuadro 10.1. Pruebas de laboratorio en Reumatología

No específicas Específicas
Citología hemática Factor reumatoide
Creatinina sérica Anti-CCP
Análisis de orina Complemento
Sedimento urinario Crioglobulinas
Enzimas musculares Anticuerpos antinucleares
Pruebas de función hepática ANCA
Reactantes de fase aguda Anticuerpos antifosfolípidos
AELO (antiestreptolisina O) HLA (Human Leucocyte Antigen)
Ácido úrico
Análisis de líquido sinovial
Otras
específicos se utilizan encaminados a sus- minada como anemia de enfermedad cró-

tentar la existencia de una entidad reu- nica) que con frecuencia correlaciona con
mática definida como lupus eritematoso actividad de la enfermedad y con respues-
sistémico (LES), artritis reumatoide (AR), ta a tratamiento. La presencia de anemia
síndrome de Sjögren (SS), granulomatosis hemolítica, en particular la mediada por
con poliangeítis (PAG), etc., e incluyen en- anticuerpos (Coombs positiva) acompaña-
tre otros a los anticuerpos antinucleares da o no de síntomas articulares o sistémi-
(AAN), anticuerpos antifosfolípidos (aPL), cos debe de alertar al médico a considerar
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo la posibilidad de LES o de síndrome de an-
(ANCA), etc., que deben ser requeridos ticuerpos antifosfolípidos (SAAF). La ane-
en un contexto clínico específico y consi- mia microcítica hipocrómica (deficiencia
derando la probabilidad de que la prueba de hierro) puede asociarse con pérdida
resulte positiva. sanguínea gastrointestinal, no rara vez
asociada con el empleo de antiinflamato-
Pruebas de laboratorio rios no esteroides (AINE).
inespecíficas El valor de glóbulos blancos puede ser
de ayuda para el diagnóstico de algunas
Citología hemática enfermedades reumáticas (Cuadro 10.3)
y aunque la leucocitosis (> 10.0 K/μL) es
La anemia es un hallazgo común en las un dato comúnmente relacionado por el
enfermedades reumáticas (Cuadro 10.2), médico a infección, en Reumatología es
su mecanismo de producción es variable y un dato poco específico y comúnmente
en muchas ocasiones multifactorial. Algu- asociado con la respuesta inflamatoria,
nas enfermedades reumáticas de compor- sin embargo la persistencia de leucocito-
tamiento crónico como la AR, el LES, la sis habitualmente > 15.0 K/μL es un dato
artritis idiopática juvenil (AIJ) y la espon- característico en algunas enfermedades
dilitis anquilosante (EA) se caracterizan reumáticas entre las que destacan la AIJ
por la presencia de anemia habitualmente de inicio sistémico y la enfermedad de
de tipo normocítica normocrómica (deno- Still del adulto. La leucopenia (< 4.5 K/μL)
Exámenes de laboratorio en Reumatología 105
Cuadro 10.2. Diversos tipos de anemia en enfermedades reumáticas

Anemia de enfermedad crónica Artritis idiopática juvenil
(normocítica-normocrómica) Artritis reumatoide
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Espondilitis anquilosante
Anemia hemolítica autoinmune LES
(prueba de Coombs directa +) SAAF
Anemia microcítica-hipocrómica Hemorragia GI asociada con AINE
Cuadro 10.3. Alteraciones en la cuenta de leucocitos

Leucocitosis Artritis séptica
AIJ (inicio sistémico)
Enfermedad de Still del adulto
Vasculitis sistémica
AR muy activa
Artropatía por cristales
Leucopenia LES
Síndrome de Felty
Síndrome de Sjögren
Síndrome de activación macrofágico
Empleo de inmunosupresores
Eosinofilia Síndrome de Churg-Strauss
Otras
es un dato sobresaliente del LES, se pre- geítis granulomatosa con eosinofilia),

senta hasta en 70% de los pacientes y suele entidad previamente conocida como sín-
correlacionar con actividad de la enferme- drome de Churg-Strauss, una vasculitis
dad; en pacientes con AR la presencia de sistémica que se presenta en pacientes
leucopenia se relaciona más comúnmente con historia de asma y que afecta carac-
al efecto mielotóxico de los inmunosu- terísticamente al pulmón con vasculitis
presores y menos frecuente al síndrome de pequeño y mediano calibres. Otras
de Felty, entidad poco frecuente, que se causas poco frecuentes de eosinofilia
caracteriza por neutropenia, esplenome- incluyen: artritis reumatoide, empleo de
galia, trombocitopenia, úlceras en las ex- metotrexato y otros medicamentos, sín-
tremidades inferiores e infecciones recu- dromes hipereosinofílicos, tuberculosis,
rrentes en pacientes con AR deformante, enfermedades linfoproliferativas, etc.
títulos altos de FR y nódulos reumatoides. El incremento en el número de pla-
La presencia de eosinofilia mayor a quetas (trombocitosis) puede acompa-
10% en un paciente con manifestaciones ñar a las enfermedades inflamatorias
sistémicas, historia de rinitis alérgica y sistémicas (vasculitis, AIJ inicio sistémi-
asma bronquial debe hacer considerar al co, enfermedad de Still del adulto, AR,
clínico la posibilidad de PAGE (polian- etc.). La trombocitopenia con o sin otras
manifestaciones clínicas es un hallazgo enfermedades que en forma temprana

relevante que debe incrementar la sos- comprometen al riñón como el LES y las
pecha particularmente de LES y SAAF, vasculitis sistémicas. El deterioro rápi-
aunque se ha descrito su presencia en do de la función renal con elevación de
otras enfermedades difusas del tejido azoados y caída de la depuración de crea-
conectivo, un descenso de plaquetas tinina en un paciente previamente sano
significativo incluso sin alcanzar rangos con o sin manifestaciones sistémicas es
de trombocitopenia puede ser heraldo característico de la glomerulonefritis
de síndrome de activación macrofágico rápidamente progresiva (GMNRP) cuya
en pacientes con AIJ de inicio sistémico etiología más común incluye LES, vascu-
activa. La asociación de trombocitopenia litis sistémicas, en particular la PAG (an-
con hemólisis y esquistocitos debe aler- teriormente denominada granulomatosis
tar a la posibilidad de microangiopatías de Wegener) y poliangeítis microscópica
trombóticas. (PAM). El sedimento activo en un pa-
ciente con manifestaciones pulmonares
Pruebas de función renal (disnea, hemoptisis y/o imágenes pul-
monares difusas) orienta al diagnóstico
La evaluación de cualquier padecimiento de síndrome neumorrenal, expresión de
sistémico sin contemplar la función re- vasculitis sistémicas (PAG y PAM, prin-
nal y el examen de orina pueden generar cipalmente), LES, GMN posinfecciosa
omisiones graves de diagnóstico y retra- (estreptocócica) y síndrome de Goodpas-
so en el tratamiento. La presencia de pro- ture, entre otras (Cuadro 10.4).
teinuria significativa en una mujer joven
debe alertar al médico y considerar la po- Enzimas musculares
sibilidad de LES. La presencia de eritro-
citos, leucocitos y cilindros granulares o La determinación de enzimas muscula-
hemáticos en la orina en un paciente con res, en particular de creatinfosfocinasa
manifestaciones sistémicas o articulares (CPK), deshidrogenasa láctica (DHL) y
debe incrementar la sospecha de algunas transaminasas (TGO y TGP) son rele-
Cuadro 10.4. Alteraciones de las pruebas de función renal en enfermedades

reumáticas
Proteinuria LES, EMTC
Vasculitis sistémicas
Síndrome de Sjögren primario (SSP)
SAAF
Espondilitis anquilosante (con amiloidosis)
Sedimento activo LES
Vasculitis sistémicas (PAG, PAM)
EMTC
SSP
Glomerulonefritis pauciinmune
Síndrome neumorrenal LES
Vasculitis sistémicas (PAG, PAM)
Púrpura de Schönlein-Henoch
Síndrome de Goodpasture
vantes en la evaluación de pacientes con incremento de reactantes de fase aguda

debilidad muscular, síntoma cardinal de no es exclusivo de las enfermedades reu-
las miopatías inflamatorias; 80 a 90% máticas inflamatorias o autoinmunes, pa-
de los pacientes con estas enfermedades decimientos de diversas etiologías, entre
muestran elevación de CPK. En caso de ellas infecciones, neoplasias, alergias o
sospecha de miopatía inflamatoria con traumatismos pueden condicionar eleva-
enzimas normales (CPK, TGO, TGP, ción de estas proteínas. Existen diversas
DHL) que ocurre en 10 a 20% de los pa- proteínas de fase aguda entre las que se
cientes se puede solicitar aldolasa cuyos incluyen a la proteína C reactiva, proteína
valores elevados ratifican la impresión amiloide del suero (SAA), ceruloplasmi-
diagnóstica. na, ferritina, transferrina, prealbúmina,
B2-microglobulina, haptoglobina, fibri-
Pruebas de funcionamiento nógeno, alfa 1-antitripsina y proteína que
hepático (PFH) une retinol, entre otras. El incremento en
los valores de estas proteínas varía de dos
El incremento en las enzimas hepáti- a tres veces su valor normal como ocurre
cas (TGP, fosfatasa alcalina) obedece con el fibrinógeno y haptoglobina, hasta
frecuentemente al efecto indeseable de varios cientos de veces como sucede con
algunos medicamentos empleados en la PCR, ferritina y SAA.
el manejo de enfermedades reumáticas La velocidad de eritrosedimentación
(AINE, metotrexato, azatioprina, leflu- globular (VSG) es una prueba utilizada
nomida, sulfazalacina). Sin embargo, en a menudo como medida de la respues-
algunas entidades como la enfermedad ta inflamatoria, la prueba determina la
de Still y AIJ de inicio sistémico, estas velocidad en que sedimentan o se preci-
alteraciones ocurren como característica pitan los glóbulos rojos en una muestra
de la enfermedad en 70% de los pacientes. de sangre anticoagulada, la velocidad de
Las infecciones por virus B y C de precipitación es una medida indirecta
hepatitis cursan con manifestaciones del contenido de proteínas en el plasma,
extrahepáticas que incluyen poliartritis, en particular del fibrinógeno. El méto-
púrpura vascular y daño renal, las que do preferido para la determinación de
pueden estar asociadas con la presencia la VSG es el Westergren, cuyos límites
de crioglobulinas, aun en ausencia de al- superiores aceptados para los hombres
teraciones en las PFH. es 15 mm/h y para mujeres 20 mm/h,
La afección hepática en LES ocurre aunque la VSG incrementa con la edad
en 10 a 15% de los pacientes y contribuye y valores > 40 mm/h pueden observarse
a mayor morbilidad. en personas sanas de edad avanzada
En la práctica clínica las pruebas uti-
Reactantes de fase aguda lizadas con mayor frecuencia para medir
la respuesta inflamatoria son la VSG y la
Los denominados reactantes de fase agu- PCR. En términos generales se considera
da son proteínas que por definición in- que la PCR tiene mayor sensibilidad para
crementan su concentración al menos un evaluar la respuesta inflamatoria y mayor
25% en presencia de un estímulo infla- capacidad para detectar cambios tem-
matorio. Estas proteínas son sintetizadas pranos de la misma. Los niveles de PCR
principalmente en el hígado bajo el efecto se incrementan rápidamente después de
de diversas citocinas proinflamatorias, un estíulo inflamatorio, tiene una vida
en particular la interleucina 6 (IL-6). El media de 18 h, pero ante la persistencia
del estímulo se mantiene crónicamente Ante paciente en edad pediátrica

elevada, hecho que ocurre en muchas encon oligoartritis o poliartritis se deberá
fermedades que cursan con inflamación considerar primero la posibilidad de ar-
crónica como la AR, en la que además tritis idiopática juvenil, entidad mucho
predice daño o progresión de la enfer- más prevalente en la actualidad que la
medad de manera independiente. En el fiebre reumática. La determinación de
Cuadro 10.5 se anotan algunas ventajas AELO como evidencia de infección es-
y desventajas de la PCR y VSG. treptocócica es de cierta utilidad ante
la sospecha de glomerulonefritis poses-
Antiestreptolisinas O (AELO) treptocócica, con presentación en niños
más que en adultos y que se manifiesta
La determinación de anticuerpos contra con hematuria micro- o macroscópi-
componentes del estreptococo beta he- ca aparente 2 a 3 semanas después de
molítico del grupo A, en particular las una infección cutánea por estrepto-
AELO se utilizan de manera cotidiana coco B hemolítico del grupo A de las
y poco razonada en la evaluación de pa- cepas nefritogénicas y también con
cientes con síntomas reumáticos. Su in- incremento en los títulos de AELO.
dicación precisa ocurre en padecimientos
donde pudieran participar como dispara- Uricemia
dores del padecimiento infecciones por
estreptococos del grupo mencionado, la El ácido úrico es un ácido débil con
determinación seriada en el contexto ade- propiedades antioxidantes, su forma
cuado con incremento en los títulos de principal como urato es soluble a concen-
AELO es de mayor relevancia que la de- traciones menores a 6.7 mg/dL, por enci-
terminación aislada positiva o negativa. ma de este valor se pierde su capacidad de
Las indicaciones para determinación de solubilidad, ocurre sobresaturación del
AELO incluyen la sospecha de glomeru- plasma y líquidos corporales y se generan
lonefritis posinfecciosa, artritis reactiva depósitos tisulares. Se reconoce que las
poliarticular y la presencia de uno o más concentraciones de ácido úrico se incre-
de los criterios mayores de Jones para fie- mentan con la edad, los varones desde
bre reumática. el segundo decenio de la vida muestran
Cuadro 10.5. Ventajas y desventajas del empleo de VSG y PCR

Ventajas Desventajas
VSG < Costo Medida indirecta
> Rapidez de la prueba Se modifica por edad y género
Información adecuada Se modifica por anemia, insuficiencia
cardiaca, embarazo, insuficiencia renal
Afectada por otras proteínas del plasma
PCR Cuantificación precisa > Costo
Reproducible Incrementa en obesidad, diabe-
Respuesta rápida al cambio tes mellitus y tabaquismo
del estado inflamatorio
No afectada por
edad y género
Límite amplio de valores
concentraciones más altas de ácido úri- tico. Ante un líquido hemático se debe
co. Hiperuricemia se define como nive- considerar la posibilidad de hemartrosis
les de ácido úrico por encima del punto postraumática, empleo de anticoagulan-
de saturación, es decir por arriba de 6.7 tes, deficiencia de factores de la coagula-
mg/dL. Aproximadamente 5 a 10% de la ción o neoplasia. Un líquido sinovial de
población general tiene hiperuricemia. aspecto purulento es característico aun-
En Reumatología la principal indicación que no exclusivo de artritis infecciosa ya
para determinación de ácido úrico es la que puede ocurrir como manifestación
sospecha de artropatía por cristales de de artritis gotosa aguda. El análisis cito-
urato monosódico (gota), el principal químico del líquido sinovial nos permite
factor de riesgo para desarrollar gota es clasificar la patología articular como in-
la presencia de hipeuricemia persistente, flamatoria y no inflamatoria. El ejemplo
sin embargo la mayoría de los pacientes más apropiado de patología no inflama-
con hiperuricemia no desarrollan gota. toria es la osteoartritis que en ocasiones
La presencia de monoartritis en extre- puede condicionar dolor y derrame arti-
midades inferiores de inicio agudo, en cular en particular a nivel de la rodilla.
un varón de 30 a 50 años es sugerente de Múltiples patologías en Reumato-
gota, es importante reconocer que 20 a logía concursan con derrame articular
30% de los pacientes con episodio agudo inflamatorio como AR, artritis psoriá-
de gota tienen en ese momento niveles sica, EA, LES, etc., no obstante por su
normales de ácido úrico. presentación clínica característica en
raras ocasiones es necesario la punción
Análisis de líquido sinovial articular diagnóstica. Por el contrario,
patologías con presentación monoarti-
El análisis de líquido sinovial (Cuadro cular como artritis séptica, artropatía
10.6) es de gran utilidad en la evaluación por cristales, en particular gota y seudo-
de pacientes con monoartritis aguda, en gota, y artritis reactiva requieren para un
particular ante la sospecha de artropatía diagnóstico de certeza la evaluación del
por cristales (gota, seudogota, etc.) y ar- líquido articular.
tritis séptica. De acuerdo con las carac- La cuenta de leucocitos en líquido
terísticas macroscópicas del líquido arti- sinovial superior a 50 000 y en particu-
cular se puede considerar como normal lar el predominio de polimorfonuclea-
(transparente), turbio, purulento y hemá- res (PMN) > 90% son característicos de
Cuadro 10.6. Análisis del líquido sinovial

Característica Normal No inflamatorio Inflamatorio Purulento
Viscosidad 3-6 cm 3-6 cm < 3 cm < 3 cm
Color Paja Amarillo Amarillo Verdoso
Aspecto Transparente Transparente Opaco Lechoso
Celularidad < 200 200-2 000 > 2 000 > 100 000
PMN < 25% < 25% 25-75% > 75%
Tinción de Negativa Negativa Negativa -/+
Gram
Cultivo Negativo Negativo Negativo -/+
artritis séptica; sin embargo no es raro los cristales de aspecto romboidal y bi-
que pacientes con artropatía por cristales rrefringentes positivos son característi-
de urato monosódico puedan presentar cos de artropatía por cristales de pirofos-
valores similares o superiores de leuco- fato de calcio (seudogota). Es importante
citos y PMN. El diagnóstico definitivo de reconocer que los cristales de hidroxia-
artritis séptica descansa en la tinción patita implicados en la fisiopatogenia del
de Gram y cultivo de líquido sinovial ya hombro de Milwaukee no muestran bi-
que la presencia de formas bacterianas o rrefringencia a la luz polarizada y requie-
crecimiento de un agente infeccioso rati- ren una tinción especial de rojo alizarina
fica el diagnóstico; una tinción de Gram para su reconocimiento.
sin formas bacterianas y cultivo negativo
no descarta en su totalidad el diagnósti- Pruebas de laboratorio
co de artritis séptica pero lo hace menos específicas
probable.
El estándar de oro para el diagnóstico Crioglobulinas
de artropatía por cristales es la revisión de
líquido sinovial mediante microscopia de Las crioglobulinas son inmunoglobulinas
luz polarizada, la presencia de cristales que de forma característica se precipitan
en forma de aguja birrefringentes nega- al reducir la temperatura del suero por
tivos son característicos de artropatía debajo de 37° y se vuelven a resolubilizar
por cristales de urato monosódico (gota), al incrementar nuevamente la tempera-
la presencia de cristales de urato mono- tura a 37°. Crioglobulinas en pequeñas
sódico puede ocurrir en articulaciones concentraciones pueden ocurrir en su-
asintomáticas sin inflamación aguda, jetos sanos, o pueden aparecer de forma
la presencia de cristales fagocitados por transitoria durante procesos infecciosos.
leucocitos PMN en lo que se ha denomi- El incremento en las concentraciones cir-
nado el signo de la “aceituna en el palillo culantes de crioglobulinas se reconoce
de dientes” ratifica la existencia de un clínicamente como crioglobulinemia.
ataque agudo de gota. Por el contrario, Es importante reconocer que no to-
dos los pacientes con crioglobulinemia
Cuadro 10.7. Indicaciones para la tienen síntomas, las manifestaciones clí-
determinación de crioglobulinas nicas asociadas con crioglobulinemia se
deben principalmente a dos mecanismos
Púrpura palpable
de daño ya sea por hiperviscosidad de-
Úlceras cutáneas bido al incremento en las concentracio-
Isquemia digital nes de proteínas en el suero o bien por
Livedo reticular intenso la formación y depósito de complejos
inmunes con activación de complemen-
Fenómeno de Raynaud grave
to en las paredes de vasos sanguíneos,
Neuropatía periférica en particular de pequeño calibre como
Glomerulonefritis por vénulas, capilares y arteriolas (vasculi-
complejos inmunes tis crioglobulinémica). Las indicaciones
Hemorragia alveolar para la determinación de crioglobulinas
se indican en el Cuadro 10.7, la crioglo-
Síndrome de hiperviscosidad
bulinemia puede ser causada por diver-
Poliartralgias con sas patologías incluyendo neoplasias, in-
síntomas constitucionales fecciones, enfermedades autoinmunes o
de causa desconocida en la denominada Las crioglobulinemias tipos II y III se

crioglobulinemia esencial. conocen genéricamente como mixtas, la
El punto crítico más importante para causa más común es la infección por virus
la determinación de crioglobulinas es la C de hepatitis, otras causas importantes
toma y manejo adecuado de la muestra incluyen a las enfermedades autoinmunes
ya que un buen porcentaje de resultados como LES, SSP y EMTC, entre otras.
falsos negativos se debe al manejo inco-
rrecto de la misma. De manera ideal los Factor reumatoide (FR)
tubos para colección de la muestra de- y anticuerpos a péptidos cíclicos
ben ser precalentados a 37°, mantenidos citrulinados (anti-CCP)
a esta temperatura durante la obtención
y durante su transporte, la muestra debe El FR es una inmunoglobulina habitual-
ser centrifugada a 37° y el suero separa- mente de clase IgM (también existe IgA
do debe ser colocado en 2 tubos y alma- e IgG) dirigida contra una inmunoglo-
cenados a 4 °C durante al menos 7 días. bulina de isotipo IgG. La principal indi-
Al cabo de este lapso se puede verificar cación para esta prueba es la sospecha
la formación del crioprecipitado en los clínica de AR, el FR puede preceder por
casos positivos, se puede calcular de for- años al inicio de síntomas de AR; en pa-
ma cualitativa el porcentaje de criocrito cientes con AR temprana el FR puede
tomando en cuenta el tamaño del preci- ser negativo y posteriormente aparecer
pitado en relación al suero total. En los positivo. En pacientes con AR estableci-
casos con resultado positivo el paso sida el FR es positivo en 70 a 80% de los
guiente es conocer cuál es el componente pacientes, se reconoce que 20 a 30% de
inmunoquímico del crioprecipitado melos pacientes con AR son seronegativos
diante inmunofijación, inmunoelectro- a la determinación de FR. Es importante
foresis o inmunobloting. Con base en el reconocer que sólo 50% de los pacientes
origen y contenido de inmunoglobulinas con AR de inicio tardío (inicio > 60 años)
la crioglobulinemia puede ser clasificada tiene FR positivo. Los títulos elevados de
como sigue: FR correlacionan con agresividad o gra-
Tipo I: inmunoglobulina habitualmen- vedad del padecimiento articular y con
te isotipo IgM (puede también manifestaciones extraarticulares como
ser IgG o IgA) de origen mono- nódulos reumatoides, afección pulmonar
clonal por lo general asociado grave y vasculitis (incluye la asociada con
con trastorno neoplásico de cé- mononeuritis múltiple). Los títulos de FR
lulas B se pueden modificar y disminuir como
Tipo II: compuesta por inmunoglo-
respuesta a tratamiento, incluso en casos
bulina isotipo IgM de origen excepcionales pueden desaparecer, sin
monoclonal con actividad de embargo en la práctica clínica diaria no
factor reumatoide contra ines indispensable la determinación seria-
munoglobulina isotipo IgG de da de los títulos de FR.
origen policlonal La determinación de FR se puede rea-
Tipo III: compuesta por inmunoglo-
lizar por la prueba de aglutinación y dilu-
bulina isotipo IgM de origen ciones por látex (se considera positiva a tí-
policlonal con actividad de tulos ≥ 1:80); actualmente se reconoce de
factor reumatoide contra in- mayor utilidad y sensibilidad a la nefelo-
munoglobulina isotipo IgG de metría con positividad a títulos ≥ 14 UI. El
origen policlonal FR no es especifico de AR, puede aparecer
positivo en otras enfermedades de origen progresión de la enfermedad y afección

autoinmune, incluso en algunos pade- pulmonar intersticial. Los anti-CCP no
cimientos como EMTC (80%) y SSP (60 son exclusivos de la AR y pueden apare-
a 70%) la frecuencia de positividad pue- cer en otras enfermedades autoinmunes
de ser similar a la AR. La asociación con como LES, SSP, escleroderma, hepatitis
otros padecimientos es menos frecuente, autoinmune, CBP, enfermedad inflama-
se observa en 30% de los pacientes con toria intestinal, etc., así como en padeci-
escleroderma, 25 a 30% de pacientes con mientos infecciosos como tuberculosis.
LES, 20% en miopatías inflamatorias y 30 La determinación de ambas pruebas al
a 40% en vasculitis sistémicas. Como con- mismo tiempo puede mejorar la espe-
secuencia de estimulación policlonal de cificidad para el diagnóstico de AR, el
células B el factor reumatoide puede apa- resultado negativo en ambas pruebas no
recer positivo en diversos padecimientos excluye el diagnóstico de AR.
infecciosos como en vasculitis crioglobu- Otro grupo de autoanticuerpos de
linémica asociada con virus C de hepatitis reciente descripción en pacientes con AR
(50%), endocarditis bacteriana subaguda son los anticuerpos dirigidos a proteínas
(30 a 40%), tuberculosis (20 a 30%), etc. El carbamiladas (anti-CarbP) que de forma
FR puede aparecer positivo en 10 a 15% de similar al FR y anti-CCP parecen prece-
la población sana. der por años al inicio de síntomas de AR,
Los anti-CCP son autoanticuerpos la sensibilidad y especificidad de estos au-
dirigidos a diversas proteínas que han toanticuerpos en pacientes con AR esta-
sido citrulinadas mediante modificación blecida es de 40 a 45% y 95 a 97%, respec-
postraslacional por la enzima desamina- tivamente. Estos anticuerpos anti-CarbP
sa de arginina, entre estas proteínas se parecen predecir mayor riesgo de erosio-
incluyen a filagrina, vimentina, colágena nes y al parecer participan en la fisiopa-
tipo 2 y fibrinógeno. En los primeros in- togenia de la enfermedad. En el Cuadro
formes se consideró a los anti-CCP con 10.8 se describen algunas características
mayor sensibilidad y especificidad para el relevantes del FR, anti-CCP y anti-CarbP.
diagnóstico de AR en relación con el FR,
hoy en día se reconoce una sensibilidad Complemento
similar y discreta mayor especificidad.
Al igual que el FR los anti-CCP pueden Las proteínas del complemento se inclu-
preceder por años al diagnóstico de AR y yen dentro de las proteínas de fase aguda
se asocian con mayor riesgo de erosiones, y pueden incrementar su producción en
Cuadro 10.8. Pruebas serológicas en AR

Prueba Sensibilidad Especificidad Previo al Asociación clínica Positivo
inicio de población
síntomas sana
FR 60-70% 80-90% Años Manifestaciones 10%
extraarticulares,
daño pulmonar,
artritis agresiva
Anti-CCP 60-70% 90-95% Años AR agresiva, 5%
daño pulmonar
Anti-CarbP 40-45% 95-97% Años Erosiones < 5%
varios padecimientos reumáticos infla- los AAN pueden ocurrir asociados al em-
matorios como la AR, AIJ de inicio sisté- pleo de drogas como agentes biológicos,
mico, enfermedad de Still del adulto, vas- hidralazina, procainamida, etc., con o sin
culitis sistémicas, etc., su determinación manifestaciones parecidas a lupus.
en este grupo de padecimientos no tiene La determinación de AAN se reco-
mayor relevancia y no existe una indica- mienda para pacientes con manifestacio-
ción precisa para ello. La determinación nes sistémicas sugerentes de entidades
de componentes del complemento es de específicas como LES, EMTC, SSP y es-
suma relevancia en aquellos padecimien- cleroderma, entre otras; en los Cuadros
tos que forman complejos inmunes, ac- 10.9 y 10.10 se señalan algunas indica-
tivan y consumen complemento, de tal ciones para determinación de AAN y la
forma que la presencia de hipocomple- sensibilidad de la prueba en diferentes
mentemia (C3, C4 o CH50) puede apoyar padecimientos autoinmunes.
la existencia de entidades como LES, SSP, La prueba inicial para escrutinio de
glomerulonefritis por complejos inmu- AAN se debe realizar mediante inmu-
nes, vasculitis crioglobulinémica, etc. nofluorescencia indirecta (IFI), utili-
zando como sustrato células Hep-2, una
Anticuerpos antinucleares (AAN) línea celular humana procedente de car-
cinoma laríngeo y células HeLa.
Los AAN son inmunoglobulinas dirigi- Por IFI los laboratorios entrenados
das contra diversos constituyentes del y certificados en la determinación de
núcleo y en ocasiones del citoplasma de AAN deben informar, independiente de
las células entre los que destacan el DNA, su relevancia clínica, si existe positividad
cromatina, nucleosoma, histonas, RNA,
ribonucleoproteínas, RNA de transfe-
rencia, helicasas, mitocondrias, etc. La Cuadro 10.9. Indicaciones para
presencia de AAN no es sinónimo de determinaciones de AAN-Hep-2
enfermedad ya que pueden ocurrir en
Poliartritis simétrica
individuos sanos, habitualmente a título
bajo y con característica de baja afinidad Síndrome seco
por su antígeno. Los AAN se consideran Síntomas constitucionales
el marcador serológico característico de sin otra causa aparente
LES ya que suelen ser positivos en > 95% Fiebre de causa desconocida
de los pacientes, los AAN al igual que el
Fenómeno de Raynaud
FR y los anti-CCP pueden preceder por
años el diagnóstico de lupus, sin embar- Síndrome nefrótico
go la especificidad de los AAN para el Glomerulonefritis rápidamente
diagnóstico de lupus es baja ya que pue- progresiva
den ser positivos en otros padecimientos Hemorragia alveolar
incluyendo otras enfermedades difusas Síndrome pulmón-riñón
del tejido conectivo como SSP, EMTC,
Derrame pleural/pericárdico
AR, etc., padecimientos autoinmunes ór-
gano-específicos como hepatitis autoin- Púrpura palpable
mune, enfermedad tiroidea autoinmune, Debilidad muscular proximal y simétrica
etc., padecimientos infecciosos crónicos Daño hepático de causa desconocida
como tuberculosis, endocarditis bacte-
riana, infecciones virales, y otras, incluso Otras
Cuadro 10.10. Sensibilidad de los AAN que este reporte se reserva para labora-
mediante Hep-2 en diversos padecimientos torios expertos en AAN (Figura 10.1).
Enfermedad Porcentaje La IFI positiva a nivel del núcleo puede
de positivos generar uno o más de seis patrones de in-
LES 95 munofluorescencia que deben ser repor-
EMTC 95-100
tados por el laboratorio de inmunología,
de manera adicional se debe informar
SSP (Sjögren primario) 60-80 si existe positividad de la IFI a nivel del
Miopatías inflamatorias 60-80 citoplasma en donde se reconocen cinco
Escleroderma 60-70 patrones que deben ser informados por
el laboratorio. Clínicamente se reconoce
AR 20-30
que cada uno de estos patrones correla-
AIJ 20-25 ciona con la presencia de anticuerpos
Enfermedad tiroidea 40-60 dirigidos contra antígenos específicos y
Hepatitis autoinmune 95-100 de manera aún más relevante con pade-
cimientos autoinmunes específicos, sin
Endocarditis infecciosa 40
embargo es importante resaltar que la
Sanos 10 determinación de AAN por IFI es sólo la
prueba inicial y en caso de resultar posi-
tiva es aconsejable solicitar pruebas espe-
de anticuerpos dirigidos al núcleo o cíficas en fases sólidas como ELISA para
citoplasma de la célula; una tercera po- corroborar la presencia de anticuerpos
sitividad de inmunofluorescencia puede específicos como Anti Ro, Anti Sm, Anti
ocurrir a nivel del aparato mitótico, aun- U1RNP, etc.
IFI positiva en células Hep-2
Patrón nuclear Patrón citoplásmico Patrón mitótico
Homogéneo
Moteado fino
Moteado grueso Fibrilar
Moteado fino denso Moteado mitocondrial
Nucleolar Polar
Varas y anillos
Centromérico Puntos nucleares discretos
Figura 10.1. Patrones relevantes clínicamente por IFI en células Hep-2.

Diagrama modificado y simplificado de Report of the First international consensus on standardized
nomenclature of antinuclear antibody HEp-2 cell pattern 2014-2015. Frontiers of Immunology. Aug
2015, vol 6.
Cuadro 10.11. Diferentes patrones de inmunofluorescencia indirecta (IFI) en el núcleo

Patrón Antígeno Asociación
Homogéneo DNAdc, nucleoso- LES, lupus induci-
mas, histonas do por drogas, AIJ
Patrón periférico DNAdc, nucleoso- LES
mas, cromatina
Moteado denso fino DFS70 Su presencia puede excluir
LES, SSP, escleroderma
Moteado fino Ro/SSA, La/SSB, Ku, LES, SSP, Sd. sobre
Scl70, RNAp, Mi-2, posición, escleroderma,
TIF1, RNA helicasa dermatomiositis
Moteado grueso Sm, U1RNP, RNA po- LES, EMTC, escleroderma
limerasa III
Nucleolar Scl70, RNAp, fibrila- Escleroderma y sd.
rina, Th/to, Pm/Scl sobreposición
Centromérico CENP-AB(C) Escleroderma, CBP
Puntos nucleares discretos Sp100, MJ/NXP-2 CBP, PM/DM
Cuadro 10.12. Diferentes patrones de IFI en el citoplasma

Patrón citoplásmico Antígenos Asociación clínica
Fibrilar, moteado, reticu- Actina, vimentina, Hepatitis crónica
lar, polar y varas y anillos PL-7, PL-12, proteínas activa, CBP, síndrome
P-ribosomal, Jo-1(histidil antisintetasa, lupus
RNAt sintetasa), otras neuropsiquiátrico, etc.
En los Cuadros 10.11 y 10.12 se des- grueso correlaciona con la presencia de

criben los diferentes patrones reconoci- anticuerpos a ribonucleoproteínas, este
dos por IFI en células Hep-2, sus blancos patrón es característico de la EMTC, en
antigénicos y la posible asociación clíni- esta enfermedad los anticuerpos están
ca. Los patrones homogéneo y periférico dirigidos a U1RNP; la presencia de anti-
se describen como característicos de lu- cuerpos a U1RNP confirma el diagnós-
pus, son positivos en 95% de los pacientes tico de EMTC. El patrón moteado fino
y correlacionan con la presencia de anti- correlaciona con diversas especificidades
cuerpos dirigidos contra DNA, cromati- de autoantígenos incluyendo Ro/SSA, La/
na, nucleosomas e histonas. Ambos pa- SSB, Mi-2, TIF1, etc., los dos primeros
trones, moteado fino y grueso, también son característicos del SSP; 90 a 95% de
pueden aparecer positivos en pacientes los pacientes con esta patología cursan
con lupus, en particular el patrón motea- con AAN positivos, 50 a 60% de los pa-
do grueso correlaciona con la presencia cientes con SSP tienen anti-Ro positivos,
de anticuerpos anti-Smith (Sm), estos y sólo 30 a 35% anti-La positivos.
autoanticuerpos son altamente especí- Los anticuerpos anti Ro se han asocia-
ficos de lupus aunque su sensibilidad es do con lupus neonatal, bloqueo cardiaco
tan sólo de 30 a 40%. El patrón moteado congénito y lupus cutáneo subagudo.
El patrón moteado fino denso es de suma turas manifestaciones, por ejemplo los
relevancia y debe ser informado por la- pacientes con LES y títulos altos de an-
boratorios con experiencia en análisis ticuerpos anti-DNA tiene mayor riesgo
de AAN, se debe diferenciar del patrón de compromiso renal (glomerulonefri-
homogéneo y de otros patrones motea- tis), los pacientes con anticuerpos anti-
dos, su relevancia clínica estriba en que Ro con o sin lupus tienen mayor riesgo
su presencia desfavorece el diagnóstico de bloqueo cardiaco congénito duran-
de LES, SSP o escleroderma. El patrón te sus embarazos y deben ser vigiladas
centromérico corresponde al subgrupo para esta eventualidad. En el grupo de
denominado de puntos nucleares, este las miopatías inflamatorias se han des-
patrón corresponde con la presencia de crito dos grupos de autoanticuerpos
autoanticuerpos dirigidos a proteínas del denominados asociados con miositis y
centrómero A, B o C y se asocia clínica- específicos de miositis, estos últimos
mente con el diagnóstico de escleroderma son relevantes ya que parecen describir
variedad limitada o síndrome de CREST. subgrupos específicos de pacientes con
Otro patrón clínicamente relevante miositis con un fenotipo clínico particu-
es el nucleolar, los autoantígenos espe- lar, como ejemplo los pacientes con an-
cíficos en este patrón incluyen PM/Scl, ticuerpos anti-MDA5 habitualmente se
Th/To, fibrilarina, RNAPI y se asocian presentan con la variante clínica de der-
con manifestaciones clínicas de escle- matomiositis amiopática y enfermedad
roderma o síndromes de sobreposición. pulmonar intersticial de la variante rápi-
Finalmente la positividad o negatividad damente progresiva; de forma similar los
de anticuerpos dirigidos contra el cito- pacientes con miopatía inflamatoria y
plasma de las células Hep-2 debe ser in- autoanticuerpos anti-ARNAt (anti-ami-
formada por los laboratorios que realizan noacil RNA de trasferencia) presentan
determinación de AAN por método de manifestaciones clínicas características
IFI, estos autoanticuerpos tienen dife- incluyendo fenómeno de Raynaud, artri-
rentes especificidades antigénicas entre tis, manos de mecánico y daño pulmo-
los que destacan PL7, PL12, Anti Jo-1, nar que en forma conjunta se denomina
anti P ribosomal, diversos antígenos mi- como síndrome antisintetasa. En el Cua-
tocondriales, etc., el patrón citoplásmico dro 10.13 se citan otros autoanticuerpos
puede asociarse con miopatías inflama- descritos de miopatías inflamatorias y
torias con daño pulmonar, síndrome an- sus manifestaciones clínicas asociadas.
tisintetasa y lupus neuropsiquiátrico, entre
otras. Como se mencionó previamente, la Anticuerpos anticitoplasma
positividad de cualquier patrón nuclear o del neutrófilo (ANCA)
citoplásmico debe ser verificado en la me-
dida de lo posible con la determinación Los ANCA son anticuerpos dirigidos
mediante ensayos de fases sólidas como contra constituyentes de los gránulos in-
ELISA, inmunoblot, inmunofijación, etc., tracitoplásmicos de neutrófilos y mono-
de la determinación de autoanticuerpos citos, entre los que se incluyen proteinasa
contra antígenos específicos. 3 (PR3), mieloperoxidasa (MPO), elas-
La determinación de autoanticuer- tasa, lisozima, catepsina G, lactoferrina,
pos contra antígenos específicos es im- proteína que incrementa la permeabi-
portante ya que pueden ser asociados lidad bactericida, etc.; los antígenos de
con manifestaciones específicas de la mayor relevancia clínica son PR3 y MPO.
enfermedad o predecir el riesgo de fu- Los ANCA pueden ser determinados
Cuadro 10.13. Autoanticuerpos específicos de miositis

Autoanticuerpos Manifestaciones clínicas asociadas
Anticuerpos anti- Síndrome antisintetasa (artritis, fenómeno de Raynaud,
ARNAt) (Jo-1, OJ, EJ, manos de mecánico) y mayor riesgo de EPI
PL7, PL12, KS, Zo, Ha)
Anti-MDA5 Dermatomiositis amiopática, EPI rápidamente progresiva
Anti-Mi-2 Dermatomiositis clásica con signos cutáneos exantemáticos
en heliotropo, pápulas y signo de Gottron, signo de la V del
cuello, signo del Chal, etc. Buena respuesta a tratamiento
Anti-SRP Inicio agudo, miopatía necrosante, daño miocárdico
Anti-SAE Dermatomiositis al inicio amiopática y posterior síntomas
sistémicos, disfagia
Anti-TIF1 Dermatomiositis juvenil con manifestaciones cutáneas
severas, DM del adulto con riesgo elevado de cáncer
Anti-NXP2 DM juvenil, mayor prevalencia de calcinosis, en DM adulto
riesgo de neoplasia
Anti-HMGCR Miopatía necrosante autoinmune inducida o no por estatinas
Anti-ARNAt, antiaminoacil RNA de transferencia; Anti-MDA5, antígeno 5 de diferenciación del melano-
ma; Anti-SRP, antipartícula de reconocimiento de la señal; Anti-SAE, enzima modificadora activadora
parecida a ubiquitina; Anti-TIF1, factor 1 intermediario de la transcripción; Anti-NXP2, proteína 2 de
la matriz nuclear; Anti-HMGCR, antihidroximetlglutaril CoA reductasa.
mediante varios métodos incluyendo IFI, forma limitada o en remisión sólo 50% de
ensayos inmunoenzimáticos, etc. La in- los pacientes son positivos para cANCA.
dicación principal para la determinación El patrón perinuclear denominado
de ANCA es la sospecha de vasculitis pANCA correlaciona con la presencia de
sistémicas, en particular las de vasos pe- anticuerpos a MPO, el patrón pANCA
queños denominadas vasculitis asociadas es característico de la PAM y PAGE y se
con ANCA que a menudo concursan con observa en 60 y 40% de los casos, respec-
afecciones pulmonar, renal y cutánea; tivamente; también puede correlacionar
otras condiciones médicas asociadas con
ANCA se incluyen en el Cuadro 10.14.
Como prueba inicial se recomienda la Cuadro 10.14. Padecimientos asociados
determinación de ANCA mediante IFI, con ANCA
en caso de positividad se debe ratificar Poliangeítis microscópica
la especificidad de los anticuerpos me-
Granulomatosis con poliangeítis
diante ensayos específicos como ELISA.
Existen tres patrones positivos median- Granulomatosis eosinófilica con
te IFI, citoplásmico, perinuclear y atípi- poliangeítis
co. El patrón citoplásmico denominado Otitis media crónica refractaria
cANCA correlaciona con la presencia de Capilaritis pulmonar aislada
anticuerpos a PR3, el patrón cANCA se
Glomerulonefritis pauciinmune
observa en 90% de los pacientes con PAG
en su fase activa o generalizada, en su Vasculitis cutánea leucocitoclástica
Cuadro 10.15. Indicaciones para la Anticuerpos antifosfolípidos (anti-aFL)

determinación de ANCA
Otitis media crónica refractaria Los anticuerpos antifosfolípidos son in-
munoglobulinas principalmente de isoti-
Pérdida auditiva neurosensorial
po IgG e IgM dirigidos contra proteínas
Sinusitis crónica del plasma, fosfolípidos cargados negati-
Lesiones destructivas de la línea media vamente y/o complejos fosfolípidos-pro-
Nódulos pulmonares cavitados teínas; entre los blancos antigénicos más
importantes se incluyen protrombina,
Infiltrados pulmonares cambiantes
B2-glicoproteína 1, anexina 5, fosfatidil-
Hemorragia alveolar difusa serina y fosfatidiletanolamina. La presen-
GMNRP cia de estos autoanticuerpos han sido aso-
Síndrome pulmón-riñón ciados con manifestaciones trombóticas,
sin embargo de manera paradójica la pre-
Púrpura palpable
sencia de anticuerpos antifosfolípidos en
Escleritis-episcleritis suero prolongan las pruebas de coagula-
Úlceras cutáneas ción in vitro (prolongación del tiempo de
Neuropatía periférica/mononeuritis protrombina [TP] y tromboplastina par-
múltiple cial [TPT]) al interferir con fosfolípidos
Isquemia digital
necesarios para la coagulación in vitro.
La prolongación de TP y TPT sin una
explicación etiológica aparente y que
no corrigen al añadir plasma sugieren
con otras especificidades incluyendo la existencia de un inhibidor circulante
elastasa, catepsina G, etc. como los anticuerpos antifosfolípidos.
El patrón atípico denominado aAN- Los anti-aFL oficialmente recomendados
CA correlaciona con anticuerpos con- para su determinación ante la sospecha
tra antígenos como elastasa, catepsina de SAF incluyen anticuerpos anticardioli-
G, lactoferrina, lisozima, etc., no es un pina (aCL) isotipo IgG e IgM, anti-B2GPI
patrón característico de las vasculitis isotipo IgG e IgM y anticoagulante lú-
sistémicas y puede aparecer como ex- pico. La determinación de anticuerpos
presión de procesos infecciosos, infla- anticardiolipina y anti-B2GPI se realiza
matorios o asociados con drogas. No es mediante métodos comerciales de ELISA,
habitual la presencia de varias especifi- los resultados se informan en unidades de
cidades en un mismo paciente, la pre- fosfolípidos, se consideran positivos por
sencia de ANCA a varios antígenos y en encima de dos desviaciones estándar.
particular a títulos altos es un dato que La determinación de anticoagulante
favorece vasculitis sistémica asociada lúpico se puede realizar mediante cual-
con drogas como cocaína contaminada quiera de tres métodos recomendados que
con levamizol. incluyen la prueba del veneno de víbora
En el Cuadro 10.15 se enlistan las diluido de Rusell, el tiempo de Kaolín y la
indicaciones clínicas para la determi- determinación del tiempo de tromboplas-
nación de ANCA. Los títulos de ANCA tina parcial activado; algunos expertos re-
pueden llegar a ser negativos durante la comiendan la determinación de al menos
remisión de la enfermedad, incremento dos de las pruebas. La prueba de anticoa-
en los títulos mediante determinaciones gulante lúpico mediante la determinación
seriadas puede indicar posible recaída. del tiempo de tromboplastina parcial ac-
Cuadro 10.16. Indicaciones para la determinación de anti-aFL

Abortos recurrentes durante el primer trimestre del embarazo
Pérdida fetal
Trombosis venosa o arterial recurrente
Evento vascular cerebral en menores de 40 años
Trombocitopenia autoinmune
Anemia hemolítica autoinmune
Síndrome EVANS
Microangiopatía trombótica multisistémica
Microangiopatía trombótica renal
Prolongación de TP y TTP sin corrección con plasma
tivado se realiza mediante los tres pasos especificidades de autoanticuerpos en

siguientes: 1) determinación de la prolon- una sola prueba, donde la positividad
gación del TTPa en el suero del paciente; simultánea de varios anticuerpos pudie-
2) la no corrección de la prolongación del ra ser suficiente para el diagnóstico sin
TTPa al añadir plasma, y 3) la corrección la espera del tiempo recomendado para la
de la prolongación del TTPa al añadir ex- repetición de la prueba, algo que puede
ceso de fosfolípidos. En los diversos estu- ser muy útil en la evaluación de pacien-
dios clínicos se reconoce que la presencia tes con sospecha del síndrome antifosfo-
de anticoagulante lúpico y anti-B2GPI, en lípido catastrófico, un subtipo grave de
particular isotipo IgG, correlaciona más síndrome antifosfolípido que conlleva un
fuertemente con el riesgo de trombosis y riesgo de 50% de mortalidad y en donde
eventos obstétricos. También se reconoce la espera del tiempo para la repetición
que la triple positividad, es decir el pacien- de la prueba no es una opción.
te que es positivo para la tres pruebas que
incluyen anticardiolipinas, anti-B2GPI Lectura recomendada
y anticoagulante lúpico, conlleva mayor
riesgo de presentar manifestaciones trom- Aggarwal R, Liao K, Nair R, Ringold S, Cos-
bóticas u obstétricas del síndrome o de su tenbader KH. Anti-citrullinated peptide
recurrencia. antibody assays and their role in the diag-
En el Cuadro 10.16 se destaca las ma- nosis of rheumatoid arthritis. Arthritis
nifestaciones clínicas como indicación Rheum. 2009 Nov 15;61(11):1472-83.
para la determinación de anticuerpos Ballow S, Kushner I. Laboratory evaluation
antifosfolípidos. De acuerdo con los cri- of inflammation. En: Kelley´s Textbook I
terios de clasificación para el síndrome se Rheumatology. 6th ed. 2001;45:697-704.
debe de contar con dos determinaciones Chan EKL, et al. Report of the First internatio-
positivas con un lapso entre ellas de al nal consensus of standardized nomencla-
menos 12 semanas en adición a las ma- ture of antinuclear antibody HEp-2 cell pat-
nifestaciones trombóticas venosas o ar- terns 2014-2015. Frontiers in Immunology.
teriales recurrentes u obstétricas. 2015;6:1-13.
Estudios recientes señalan la posible Cornec D, Cornec-Le Gall E, Fervenza FC, et al.
utilidad de la determinación de varias ANCA-associated vasculitis-clinical utility
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11 Evaluación por imagen
Carlos Pineda, Carlos Lozada, Marwin Gutiérrez, Chiara Bertolazzi
Introducción ricamente vascularizado, que produce el

líquido sinovial contenido dentro de la
La evaluación mediante técnicas de ima- cavidad articular.
gen forma parte del proceso de diagnós- Los extremos terminales de los hue-
tico, seguimiento y decisión terapéutica sos están cubiertos por cartílago articu-
en los pacientes con enfermedades reu- lar, con excepción de las llamadas “áreas
máticas y otros padecimientos del siste- marginales”, en estas áreas desprovistas
ma musculoesquelético. El presente capí- de cartílago, la membrana sinovial se
tulo enfatiza los aspectos más relevantes encuentra directamente adosada al
de las aplicaciones e indicaciones de las
técnicas de imagen en el manejo de los
principales padecimientos reumáticos.
Anatomía de las
articulaciones sinoviales
MS
MS
El tipo de articulaciones más a menudo
afectadas por los diferentes padecimien- CA
tos reumáticos son las articulaciones si-
noviales, localizadas principalmente en FC
el esqueleto apendicular. En una articu-
lación sinovial (Figura 11.1), dos extre-
mos óseos se encuentran acoplados por C
una cápsula articular, misma que está MS
reforzada por ligamentos y tendones; la
cápsula articular está constituida por
tejido fibroso poco vascularizado que ro-
dea a la articulación, conforma los lími-
tes de la cavidad articular y se encuentra
firmemente adherida al periostio de los Figura 11.1. Anatomía de una articulación
huesos articulados, a una distancia va- sinovial normal. Cápsula articular (CA),
riable de la interlínea articular. La cara membrana sinovial (MS), cartílago articular
interna de la cápsula articular se encuen- (C). Las flechas señalan las áreas despro-
tra recubierta por la membrana sinovial, vistas de cartílago, donde la membrana
sinovial se adosa directamente al periostio.
una delgada capa de tejido especializado,
121
periostio; siendo más vulnerables al las anormalidades, nos permitirá hacer

efecto deletéreo de un padecimiento in- una aproximación diagnóstica certera a
flamatorio desde sus etapas iniciales, través de la radiología convencional.
dando lugar a cambios erosivos tempra- Adicionalmente, el conocimiento de
nos en los márgenes de la articulación. los mecanismos patogénicos es impor-
tante para comprender los signos radio-
Radiología convencional gráficos y sus características particula-
res, por lo que en el análisis de entidades
Las estructuras articulares reaccionan específicas, se debe hacer una correlación
en un número limitado de formas ante entre las principales alteraciones fisiopa-
los diferentes procesos patológicos, sean togénicas y su traducción radiográfica
éstos de tipo inflamatorio, degenerativo, (patrón y distribución radiográfica de las
metabólico, infeccioso o neoplásico, por anormalidades) [Cuadros 11.1 y 11.2].
lo que en la radiología del sistema mus-
culoesquelético existen pocas alteracio- Semiología radiográfica
nes morfoestructurales patognomónicas.
Al conjunto de anormalidades o le- Signos radiográficos en el esqueleto
siones elementales observadas en la apendicular
radiografía convencional o simple de
una articulación individual se le conoce Inflamación de los tejidos
como patrón radiográfico, el cual es dis- blandos periarticulares
tinto en cada padecimiento reumático
y permite efectuar su diagnóstico dife- La tumefacción de las partes blandas
rencial. Por otro lado, es bien conocida que rodean a una articulación sinovial
la predilección de los diferentes padeci- se reconoce en los estudios radiográficos
mientos reumáticos por afectar ciertos simples como un abultamiento periarti-
grupos articulares y respetar otros. Por cular y/o como un incremento de la den-
lo que el conocimiento tanto del patrón sidad radiográfica normal de los tejidos
radiográfico característico de cada enfer- blandos. También se identifican despla-
medad como de la distribución típica de zamiento u obliteración de estructuras
Cuadro 11.1. Correlación de la imagenología con los hallazgos anatomopatológicos

en artritis reumatoide
Imagen radiográfica Anatomopatología
Imagen fusiforme de los tejidos blandos Inflamación e hiperplasia sinovial
Osteopenia yuxtaarticular o generalizada Hiperemia
Disminución simétrica del espacio Deterioro generalizado del cartílago
articular articular
Erosiones óseas marginales Degradación ósea en las zonas
no cubiertas por cartílago
Quistes subcondrales Destrucción del hueso subcondral
Anquilosis fibrosa / ósea Fusión articular
Deformidades y subluxaciones Afección de ligamentos, tendones
y cápsula articular
Evaluación por imagen de las enfermedades reumáticas 123
Cuadro 11.2. Correlación de la imagenología con los hallazgos anatomopatológicos

en osteoartritis
Imagen radiográfica Anatomopatología
Disminución asimétrica del espacio Fisuras, ulceraciones y erosiones del
articular cartílago articular
Esclerosis del hueso subcondral Celularidad y vasculatura incrementadas
en el hueso subcondral
Quistes subcondrales Intrusión de líquido sinovial o contusión
ósea
Osteofitos Revascularización de los remanentes
cartilaginosos, osificación endocondral
y tracción de la cápsula articular
Signo del reforzamiento y osteofitosis Estimulación de la membrana sinovial
y del periostio
Colapso de hueso subcondral Trabéculas óseas comprimidas,
debilitadas y deformadas
Fragmentos intraarticulares libres Superficie osteocartilaginosa
fragmentada
Alteración de la alineación y deformidades Desorganización de ligamentos, tendones
y cápsula articular
de huso) de los tejidos blandos (Figura

11.2) en la que el abultamiento se distri-
buye por igual alrededor de la interlínea
articular, es sugestiva de padecimientos
inflamatorios como la artritis reumatoi-
de, espondiloartropatías, infecciones ar-
ticulares o hemorragias intraarticulares.
Si el abultamiento de los tejidos blandos
adopta una configuración lobulada o no-
dular y produce una sombra radioopaca
o de mayor densidad que los tejidos blan-
Figura 11.2. Inflamación fusiforme de dos normales, sugiere que su origen es
los tejidos blandos de articulaciones inter-
falángicas proximales en un caso de AR.
sinovitis villonodular pigmentada, gota,
xantomatosis, o amiloidosis. En la artri-
tis gotosa las masas nodulares pudieran
anatómicas secundario al acúmulo de contener zonas calcificadas, son un re-
líquido sinovial intraarticular, disten- flejo de la presencia de tofos y muestran
sión de la cápsula articular y edema o una conformación y localización excén-
infiltración de los tejidos periarticula- trica. Los xantomas suelen presentarse
res o intraarticulares. La morfología que como una prominencia localizada ha-
adopta esta tumefacción de los tejidos bitualmente en estructuras tendinosas
blandos representa una clave diagnós- como los extensores de la mano o el ten-
tica; una tumefacción fusiforme (forma dón de Aquiles.
Osteopenia La radiología convencional no es un

método adecuado para evaluar alteracio-
La disminución de la densidad ósea ob- nes en la masa ósea, ya que la densidad
servada en las radiografías convenciona- radiológica del tejido óseo puede estar
les se denomina osteopenia. Su distribu- influenciada por diferentes factores téc-
ción y características radiográficas son nicos; estudios sobreexpuestos pueden
útiles en el diagnóstico diferencial de las hacer que los huesos aparezcan osteopé-
artropatías. La osteopenia localizada en nicos; por el contrario, una técnica radio-
las regiones yuxtaarticulares se observa gráfica “blanda” hace aparecer los huesos
en las artropatías inflamatorias (Figura densos. El diagnóstico por imágenes de la
11.3). La osteopenia en parches se distin- osteoporosis se realiza mediante la den-
gue por la presencia de imágenes “apo- sitometría ósea.
lilladas” y es indicativa de una pérdida
rápida de matriz mineral; ocurre en dos Reducción del espacio articular
contextos: como resultado de inmovili-
zación prolongada (evento vascular ce- El espacio articular está ocupado por el
rebral o inmovilización de extremidades cartílago articular, estructura anatómica
por férulas), o asociada al síndrome de que no es visible a los rayos X, por lo que
dolor regional complejo. La osteopenia la disminución o estrechamiento del es-
generalizada se observa en padecimien- pacio articular es indicativo de anormali-
tos articulares degenerativos como la dades en la integridad y el grosor del car-
osteoartritis (OA) e inflamatorios como tílago. El cartílago puede ser de dos tipos
la artritis reumatoide (AR), asociada con estructuralmente diferentes: cartílago
sarcopenia, o bien como manifestación hialino, que es el más común en las arti-
de desuso prolongado y también como culaciones diartrodiales, tiene un grosor
complicación del tratamiento esteroide. que va de 1 a 7 mm (promedio 2 a 3 mm)
El grosor de la corteza ósea (hue- y está desprovisto de vasos sanguíneos,
so cortical) evidencia alteraciones en el linfáticos e inervación; y el fibrocartílago,
contenido óseo; a medida que el hueso se localizado principalmente en las sínfisis
torna osteopénico, la corteza se va adel- y otras articulaciones del plano medio-
gazando y la densidad trabecular de la sagital, constituye los meniscos de algu-
zona medular disminuye hasta desapa- nas articulaciones como las rodillas y las
recer las trabéculas, dando al hueso una esternoclaviculares.
imagen de vidrio sin pulir. La disminución del espacio articular
representa un hallazgo comúnmente ob-
servado en diferentes artropatías y pue-
de ser de tipo concéntrico, con pérdida
uniforme y difusa del espacio articular, o
bien de tipo excéntrico o asimétrico, en
donde sólo un segmento articular pre-
senta disminución del espacio interóseo.
Los padecimientos de tipo inflamatorio
dan lugar a reducción del espacio articu-
lar concéntrico y los de tipo degenerativo,
excéntrico o asimétrico.
En la AR es característica la destruc-
Figura 11.3. Osteopenia yuxtaarticular.
ción amplia y temprana del cartílago
articular, que conduce a pérdida concén-

trica o difusa del espacio articular, más
evidente en las pequeñas articulaciones
de los dedos de manos y pies, así como
en las rodillas y coxofemorales. En las
espondiloartropatías, es común la dismi-
nución difusa y concéntrica del espacio
articular. La artritis bacteriana presenta
una pérdida temprana y rápida del espa-
cio interóseo mientras que en las artritis
tuberculosas y fúngicas, la disminución
del espacio articular es una manifesta-
ción radiográfica tardía. La alteración del
espacio articular constituye una mani-
festación tardía y menos constante en la
artritis gotosa, por lo que un patrón de
Figura 11.4. Reducción asimétrica del es-
erosión ósea con espacio articular nor- pacio articular. En este caso, reducción del
mal es sugestivo de gota. compartimiento medial de la rodilla en un
La pérdida del espacio articular es un paciente con osteoartritis.
hallazgo predominante en la OA, pero
tiene una distribución segmentaria y
afecta sólo una zona de la articulación; cartílago y se hace aparente en estas con-
en las radiografías aparece como una diciones como un estrechamiento difuso
disminución asimétrica del espacio ar- del espacio interóseo.
ticular, ya que éste se estrecha sólo en la
zona cartilaginosa dañada (Figura 11.4). Anquilosis
La pérdida del espacio articular de la ar-
ticulación coxofemoral suele ser máxima En algunas enfermedades reumáticas se
en el aspecto superolateral de la articula- desarrolla fusión ósea intraarticular, defi-
ción, mientras que en la rodilla los espa- nida como anquilosis, y se presenta radio-
cios femorotibial interno y patelofemoral gráficamente como pérdida de los espacios
son los que sufren mayor disminución del entre los huesos. Existen dos variedades
espacio, preservándose el espacio femoro- de anquilosis, la ósea y la fibrosa; en la
tibial externo. primera, además de la pérdida del espacio
La necrosis ósea avascular se asocia articular se observan bandas o puentes
con alteraciones en la región subcondral trabeculares que cruzan de un extremo a
como esclerosis, colapso y formación de otro las superficies óseas; en la segunda, las
quistes en presencia de un espacio arti- radiografías sólo mostrarán la ausencia del
cular normal; esta combinación de anor- espacio articular.
malidades refleja la integridad del cartí- En la AR, la anquilosis suele limitarse
lago articular, el cual no se ve afectado al carpo (Figura 11.5) y al tarso y es de
por la interrupción del flujo sanguíneo al tipo fibroso, con excepción de la artritis
hueso subcondral. idiopática juvenil. En las espondiloartro-
Por otro lado, la atrofia del cartílago patías la anquilosis puede ser más exten-
se debe también a la falta de uso o la in- sa; en la artritis psoriásica, la anquilosis
movilización prolongada, ya que el líqui- afecta las articulaciones interfalángicas
do sinovial no nutre adecuadamente al de las manos y los pies; en la espondilitis
1. La presencia de depósitos cálcicos en

los tejidos blandos pudiera indicar
existencia de padecimientos sistémicos
como esclerosis sistémica progresiva,
síndrome de CREST, lupus eritemato-
so sistémico, dermatomiositis (Figura
11.6), hiperparatiroidismo, hipoparati-
roidismo, hipervitaminosis D, seudohi-
poparatiroidismo, etc. También ocurre
en asociación con padecimientos que
causan elasticidad anormal de los teji-
dos subcutáneos como en el síndrome
de Ehlers-Danlos. En otras ocasiones
la presencia de calcificaciones de los
tejidos blandos puede ser secundaria a
trauma, necrosis grasa o lesiones por
agentes físicos como quemaduras, con-
gelamiento o radiación
2. Las calcificaciones intraarticulares
Figura 11.5. Anquilosis ósea. Ausencia de
espacios articulares en el carpo en una pa- podrían estar representadas por de-
ciente adulta con artritis idiopática juvenil. pósitos cálcicos amorfos o bien, estar
localizadas dentro del cartílago ar-
ticular, en cuyo caso se denominan
anquilosante, además de las articulacio-
nes sacroiliacas puede presentarse an-
quilosis de las articulaciones coxofemo-
rales y es particularmente frecuente en la
región del mediopie en la forma juvenil
(tarsitis anquilosante).
La anquilosis se presenta también en
la variedad erosiva o inflamatoria de la
OA y afecta predominantemente a las in-
terfalángicas distales. La anquilosis ósea
es infrecuente en la gota, las neuroartro-
patías, tuberculosis, sinovitis villonodu-
lar pigmentada y condromatosis sinovial,
aunque ocurre como secuela en la artritis
bacteriana.
Calcificaciones
Además del estudio de la inflamación de

los tejidos blandos, la presencia, locali- Figura 11.6. Calcificaciones en los teji-
zación y características de los depósitos dos blandos. Se observan extensos de-
cálcicos ofrece importante información pósitos de cristales de hidroxiapatita de
para el diagnóstico de ciertas condicio- calcio en diversos planos tisulares en un
paciente con dermatomiositis.
nes reumatológicas.
condrocalcinosis. Las calcificaciones les de hidroxiapatita también se pre-

masivas o tumorales son intra- o ex- senta en pacientes en hemodiálisis, se
trarticulares y pudieran ser secunda- ha relacionado con los cambios súbitos
rios al depósito de tres sustancias prin- del pH tisular posteriores al procedi-
cipales: hidroxiapatita de calcio, urato miento dialítico
monosódico y pirofosfato de calcio.
Las calcificaciones del cartílago hia- Erosiones óseas
lino o del fibrocartílago representan
un signo radiográfico fundamental en Las erosiones óseas suelen presentarse en
la enfermedad por depósito de crista- las zonas marginales que, como se mencio-
les de pirofosfato cálcico dihidratado. nó, están desprovistas de cartílago articu-
Los depósitos cálcicos del fibrocartí- lar. En algunos padecimientos se presentan
lago son irregulares, de aspecto pun- en la zona central de las articulaciones y en
teado y se localizan con mayor fre- otros en las zonas marginales.
cuencia en los meniscos de la rodilla, Las erosiones marginales son típicas
en el cartílago triangular del carpo de padecimientos inflamatorios como
y en la sínfisis del pubis. La calcifi- AR y artritis psoriásica. Inicialmente
cación del cartílago hialino produce aparece una disminución en la definición
líneas delgadas, radioopacas y parale- de la zona periférica del hueso y peque-
las al hueso subcondral; este tipo de ños defectos corticales, los que se van
calcificaciones ocurre en cualquier haciendo más evidentes a medida que se
articulación, aunque afecta princi- destruyen zonas más extensas del hue-
palmente las rodillas y las muñecas. so. Con el avance de la enfermedad, la
En el hiperparatiroidismo primario proliferación sinovial y la liberación de
y en la hemocromatosis se observan componentes proinflamatorios condu-
depósitos intraarticulares de piro- cen también a destrucción de mayores
fosfato cálcico dihidratado con con- porciones de hueso subcondral, crean-
drocalcinosis. Los depósitos son casi do una superficie ósea irregular. La ex-
idénticos a los observados en la en- tensión transcondral del tejido sinovial
fermedad idiopática por cristales de inflamado (pannus) se presenta a veces
pirofosfato cálcico dihidratado. En como lesiones de apariencia quística ce-
forma muy ocasional existen calcifi- rradas pero que suelen comunicarse con
caciones cartilaginosas en la gota, los la cavidad articular en el estudio anato-
depósitos son menos extensos y se li- mopatológico.
mitan a una o dos articulaciones Las erosiones óseas que acompañan a
3. Las calcificaciones localizadas en las espondiloartropatías como la espon-
los tendones son frecuentemente se- dilitis anquilosante, la artritis reactiva, la
cundarias al depósito de cristales de artritis psoriásica y las artropatías ente-
hidroxiapatita de calcio. La tendini- ropáticas suelen tener bordes mal defini-
tis cálcica suele afectar al hombro, dos y en su interior se observan algunas
aunque también se ve en los aparatos trabéculas óseas que dan el aspecto de
tendinosos de las articulaciones del “deshilachamiento”.
carpo, cadera y codo. La radiografía La variedad inflamatoria o erosiva
convencional en estos casos mostra- de la OA se presenta con erosiones cen-
rá líneas o agregados radioopacos trales de las articulaciones interfalángi-
localizados en el cuerpo tendinoso. cas de las manos; la localización central
La enfermedad por depósito de crista- característica de estas lesiones óseas
colgante” o “borde sobresaliente” (Figu-

ra 11.7); además, los procesos erosivos
usualmente no se asocian con disminu-
ción del espacio articular, pero sí a tu-
mefacción de los tejidos blandos de tipo
lobulado. Cuando el proceso erosivo
afecta el segmento articular, las ero-
siones son centrales o marginales, pero
pueden presentarse en cualquier lugar,
incluso a distancia de las articulaciones,
cuando se localizan en segmentos extra-
articulares.
La sinovitis villonodular pigmentada
y la condromatosis sinovial idiopática
también se asocian con erosiones óseas
intraarticulares; en el primer caso, las
erosiones afectan articulaciones grandes
como rodilla y coxofemorales y morfoló-
gicamente se distinguen por erosiones en
ambos lados del segmento óseo, dando la
apariencia de una “manzana mordida”.
Figura 11.7. Erosiones óseas de bordes
En la condromatosis sinovial las erosio-
bien definidos con espículas óseas en
“borde sobrecolgante”, en un paciente nes se asocian con múltiples calcifica-
con gota. ciones y osificaciones intraarticulares.
Quistes subcondrales
puede deberse a un colapso del hueso
subcondral debilitado y no a un intenso Son lesiones radiolúcidas únicas o múl-
padecimiento inflamatorio, de manera tiples localizadas en las porciones sub-
similar a las lesiones observadas oca- condrales de las articulaciones, rodea-
sionalmente en el hiperparatiroidismo, das por hueso de apariencia normal y
donde es patente el debilitamiento óseo. debidas a una invaginación sinovial den-
En la OA inflamatoria las erosiones centro del hueso; pudieran tener un tamaño
trales se acompañan de osteofitos de lo- tal que simulan neoplasias y en algunos
calización periférica, dando un aspecto casos conducir a fracturas espontáneas.
a los bordes articulares de “alas de pája- Los quistes subcondrales no represen-
ro” o de “gaviota en vuelo”. tan un hallazgo patognomónico en nin-
Las erosiones óseas en la gota pueden gún caso.
tener localización tanto intraarticular En la artritis reumatoide y otras ar-
como extraarticular y están en estrecha tropatías inflamatorias se deben a exten-
relación con los depósitos tofáceos de sión transcondral del pannus; rara vez los
urato monosódico; se caracterizan por quistes intraóseos se desarrollan antes de
tener sus bordes muy bien definidos, ser la destrucción cartilaginosa, dando en-
de tamaño variable, tener márgenes es- tonces la apariencia de una enfermedad
cleróticos y presentar una espícula ósea metabólica. La artritis reumatoide del
que se proyecta hacia afuera de la lesión hombre robusto se caracteriza por la pre-
erosiva, conocido como “borde sobre- sencia de múltiples formaciones quísticas
en los huesos del carpo y en general se de-

sarrollan en pacientes que realizan activi-
dades manuales muy pesadas.
En la OA es frecuente la formación
de quistes que aparecen por debajo de
la zona de mayor desgaste del cartílago
articular; suelen ser múltiples, afectan
a ambos lados de la articulación y se
acompañan de esclerosis ósea y dismi-
nución del espacio articular.
En la necrosis ósea avascular, la inte- Figura 11.8. Esclerosis del hueso subcon-
dral a nivel de interfalángicas proximales y
rrupción del flujo sanguíneo a la médula distales en una paciente con osteoartritis.
ósea es seguida por resorción osteoclás-
tica de las trabéculas con la consecuente
formación de quistes; a diferencia de lo quistes óseos. Es especialmente evidente
que ocurre en la OA, estos quistes no se en la artrosis de la articulación coxofe-
acompañan de disminución del espacio moral y de la rodilla, en donde la zona de
articular, ya que el cartílago articular incremento de la densidad ósea radioló-
carece de irrigación sanguínea propia. gica se extiende a distancia de la interlí-
La formación de quistes acompaña nea articular.
también a la enfermedad por depósi- En la artrosis interfalángica de las
to de cristales de pirofosfato de calcio manos, la zona de esclerosis no es tan
dihidratado; los cambios estructurales extensa y se limita a una delgada banda
que sufren tanto los huesos como el car- radioopaca en la zona de daño cartilagi-
tílago articular se denominan artropatía noso. La esclerosis intensa es caracterís-
por pirofosfatos e incluyen, además de tica de la enfermedad articular neuropá-
la formación de quistes subcondrales, tica (en particular la secundaria a sífilis y
esclerosis, fragmentación ósea y osteofi- siringomielia).
tosis, dando así la apariencia de tratarse Los osteofitos son un hallazgo ca-
de OA; sin embargo, la calcificación del racterístico de la osteoartritis. Gene-
cartílago articular y la afección de zo- ralmente comienzan como un pequeño
nas articulares poco frecuentes o atípi- borde de hueso que sobresale del margen
cas para OA, como el carpo y el codo, articular; en general, surgen a unos mi-
permiten un diagnóstico preciso en la límetros por afuera del borde articular,
mayoría de los casos. En la hemofilia, tienen trayectoria horizontal y forma
la amiloidosis y la sinovitis villonodular triangulares con base interna y vértice
pigmentada se observan también quis- externo.
tes subcondrales múltiples. Los osteofitos son resultado de un
fenómeno reparativo de osificación en-
Esclerosis ósea y osteofitosis docondral, característicamente se pre-
sentan en la cara interna de la articula-
La esclerosis o eburnación del hueso ción coxofemoral y en la cara medial de
subcondral es una lesión elemental pre- la rodilla. La OA de las interfalángicas
sente en la OA (Figura 11.8). Aparece en de las manos (nódulos de Heberden o
la zona de mayor desgaste de la articula- de Bouchard) se acompaña de osteofitos
ción afectada, junto con la disminución capsulares, que aparecen en la inserción
del espacio articular y la formación de ósea de la cápsula articular.
Esqueleto axial apófisis espinosas), los interespinosos

(conectan apófisis espinosas contiguas) y
Elementos anatómicos fundamentales los intertransversos (conectan las apófi-
sis transversas).
El disco intervertebral es una estructura
cartilaginosa formada por una porción Signos radiográficos
central o núcleo pulposo y una periféri-
ca denominada anillo fibroso. La porción Disminución del espacio intervertebral
central del disco intervertebral está ocu-
pada por el núcleo pulposo, estructura de La OA afecta al anillo fibroso, al núcleo
consistencia suave y gelatinosa al naci- pulposo o ambos. En la osteocondrosis
miento, compuesta por material mucoi- intervertebral los fenómenos degenera-
de; gradualmente al paso de los años, la tivos se localizan preponderantemen-
sustancia mucoide es reemplazada por te a nivel del núcleo pulposo, donde se
fibrocartílago. El anillo fibroso rodea al producen fisuras e irregularidades en la
núcleo pulposo, contiene una zona exter- superficie cartilaginosa que conducen al
na de fibras colágenas y la parte interna estrechamiento progresivo del espacio
está constituida por fibrocartílago; en su ocupado por el disco intervertebral; este
cara anterior el anillo fibroso se encuen- signo radiográfico se puede acompañar
tra adherido a las placas terminales ver- de una colección de gas nitrógeno (fenó-
tebrales, al anillo vertebral y al periostio meno de vacío) en la zona central (núcleo
del cuerpo vertebral por medio de un pulposo) del disco intervertebral. La os-
tejido fibroso especializado denominado teocondrosis intervertebral también se
fibras de Sharpey. El espacio entre dos asocia con esclerosis de segmentos conti-
vértebras contiguas está normalmen- guos de vértebras adyacentes y pequeños
te ocupado por el disco intervertebral, osteofitos en los márgenes de los cuerpos
estructura no visible a los rayos X con- vertebrales.
vencionales, aunque su integridad podría En la AR, el segmento cervical es el
inferirse por la altura del espacio inter- más afectado, aquí se presenta dismi-
vertebral. nución en la altura del disco interverte-
Las articulaciones apofisiarias se lo- bral asociado con irregularidades en las
calizan entre las facetas articulares de superficies de contacto de los cuerpos
dos vértebras adyacentes; poseen mem- vertebrales o placas terminales. Aunque
brana sinovial, menisco y una delgada la artritis reumatoide no se vincula pri-
cápsula articular. El ligamento longitu- mariamente con osteofitos, éstos pue-
dinal se extiende a través de la superfi- den aparecer en casos de larga evolución
cie anterior de la columna vertebral y se como manifestación de una biomecánica
adhiere al borde de los cuerpos verte- anormal y fenómenos degenerativos se-
brales cerca de la unión disco-vertebral. cundarios. La subluxación atlanto-axial
El ligamento longitudinal posterior se (C1-C2) y las subluxaciones subaxiales
extiende a través de la cara interna de la son frecuentes en esta enfermedad; las al-
columna vertebral y está adherido a la teraciones son mejor demostradas en las
cara posterior de los cuerpos vertebrales radiografías laterales de columna cervical
y los discos intervertebrales. Otros liga- o con el empleo de proyecciones especia-
mentos son: el amarillo (que conecta las les. Las articulaciones interapofisiarias
láminas de vértebras adyacentes), el su- presentan a menudo disminución de su
praespinoso (conecta los vértices de las espacio articular asociado con procesos
erosivos. La afección de los segmentos sencia de acentuados y extensos cambios

vertebrales dorsales y lumbares son ex- degenerativos asociados con marcadas
cepcionales en la artritis reumatoide. alteraciones de la alineación, que simu-
Los procesos infecciosos de la co- lan una pared de ladrillos cayendo.
lumna vertebral suelen comenzar en el La ocronosis (alcaptonuria), la en-
cuerpo vertebral, extendiéndose pos- fermedad por depósito de cristales de
teriormente al disco intervertebral y al pirofosfato de calcio y algunos casos
cuerpo vertebral adyacente. En las radio- de espondilitis anquilosante se vinculan
grafías convencionales se observa osteó- a calcificaciones de los discos interver-
lisis de un segmento vertebral asociado tebrales a varios niveles. La calcificación
con esclerosis de los cuerpos vertebrales discal limitada a un solo nivel en gene-
y a una disminución de la altura del dis- ral no está asociada con una enfermedad
co intervertebral; a menudo dos cuerpos metabólica o historia de trauma local.
vertebrales contiguos se ven afectados, Los tumores óseos primarios (que rara
los bordes vertebrales suelen estar mal vez se presentan en el esqueleto axial) y los
definidos o presentar deshilachamien- metastásicos (más frecuentes), se distin-
to y no existe fenómeno de vacío; estos guen por la presencia de lesiones destruc-
hallazgos radiográficos suelen facilitar el tivas que afectan tanto al cuerpo vertebral
diagnóstico diferencial entre osteomieli- como a los elementos posteriores y que
tis vertebral y OA (Figura 11.9). característicamente no afectan las placas
Otra causa de pérdida del espacio in- terminales ni al disco intervertebral, da-
tervertebral con esclerosis e irregularida- tos radiográficos que distinguen una pa-
des de los cuerpos vertebrales es la artro- tología neoplásica de una infecciosa.
patía neuropática o columna de Charcot, La disminución del espacio inter-
en donde la clave diagnóstica es la pre- vertebral asociada con calcificaciones
discales o ligamentarias ocurre tanto en
condiciones traumáticas, hernias disca-
les intraesponjosas (nódulos de Schmorl)
como en la enfermedad por depósito de
cristales de pirofosfato de calcio.
Osteofitosis y otras excrecencias óseas
Los osteofitos se caracterizan radiográ-

ficamente por poseer una configuración
triangular, estar bien definidos, surgir a
escasos milímetros de la unión discover-
tebral e inicialmente tener una trayec-
toria horizontal y después vertical. Los
cambios degenerativos del anillo fibroso
de los discos intervertebrales conducen
a la formación de una amplia osteofito-
Figura 11.9. Tomografía convencional de
la columna vertebral en un paciente con sín- sis vertebral conocida como espondilosis
drome de destrucción vertebral secundario deformante (Figura 11.10), entidad que
a endocarditis bacteriana. La tomografía la- se asocia con discos intervertebrales de
teral de L4-L5 muestra un área osteolítica altura normal y ausencia de fenómeno
intervertebral. de vacío; estas dos últimas alteraciones
tos vertebrales afectados, en ausencia

de marcados fenómenos degenerativos
del disco intervertebral como son el
fenómeno de vacío y la esclerosis de los
márgenes de los cuerpos vertebrales
3. La ausencia de anquilosis ósea de las
articulaciones apofisiarias y de ero-
siones, esclerosis y fusión ósea de las
articulaciones sacroiliacas
Estos tres criterios radiográficos de-

ben existir para establecer el diagnós-
tico definitivo de DISH (Figura 11.11).
Cada uno de los criterios ha sido ele-
gido para eliminar otros padecimien-
tos de la columna vertebral que po-
tencialmente pueden confundirse con
este padecimiento. El primer criterio
Figura 11.10. Osteofitos. Excrecencias es de ayuda para diferenciar DISH de
óseas de forma triangular ubicadas en
los márgenes de los cuerpos vertebrales la espondilosis deformante, el segundo
en osteoartritis. criterio distingue DISH de la osteocon-
drosis intervertebral y el tercer criterio
elimina a los pacientes con espondilitis
radiográficas distinguen la espondilosis anquilosante.
deformante de la osteocondrosis inter-
vertebral y ambas entidades son varian-
tes de la OA de la columna vertebral.
La hiperostosis idiopática esqueléti-
ca difusa (DISH) presenta excrecencias
vertebrales múltiples con predilección
por los segmentos dorsales bajos y lum-
bares altos; las radiografías muestran un
patrón de osificación ondulante a lo largo
de la porción anterolateral de la columna
vertebral, contornos vertebrales irregu-
lares y preservación de la altura de los
discos intervertebrales; aunque a cual-
quier nivel los cambios semejan a los de
la espondilosis deformante, el diagnósti-
co preciso de DISH se hace por la presen-
cia de los tres criterios siguientes.
1. La presencia de calcificación u osi-
ficación ondulante a lo largo de la
cara anterolateral en al menos cuatro Figura 11.11. Hiperostosis esquelética
cuerpos vertebrales contiguos idiopática difusa (DISH). Excrecencias óseas
2. La preservación relativa de la altura que unen cuerpos vertebrales contiguos por
del disco intervertebral en los segmen- osificación de los ligamentos vertebrales.
La espondilitis anquilosante cursa

con excrecencias óseas denominadas
sindesmofitos (Figura 11.12), definidos
como una espícula ósea delgada, de tra-
yectoria vertical, que tiene su origen en el
vértice o arista de un cuerpo vertebral y
se extiende de un cuerpo vertebral a otro
contiguo; los sindesmofitos predominan
en la unión dorsolumbares, pero se pue-
den presentar a lo largo de toda la co-
lumna vertebral. Otros hallazgos radio-
gráficos característicos de la espondilitis
anquilosante son la esclerosis reactiva
que se presenta en los ángulos anteriores
de los cuerpos vertebrales (osteítis) y se
denominan “esquinas brillantes”; el apla-
namiento o cuadratura de los márgenes
anteriores de las vértebras (pérdida de Figura 11.12. Sindesmofitos típicos. Ex-
la concavidad normalmente presente crecencias óseas delgadas que nacen en la
en la cara anterior del cuerpo verte- unión discovertebral, siguen una trayectoria
vertical, sus bordes son bien definidos y
bral) y la anquilosis de las articulaciones
unen cuerpos vertebrales contiguos.
costovertebrales e interapofisiarias. En
ocasiones estos cambios se vinculan a
calcificación u osificación de los liga- aparece como una zona radiodensa cur-
mentos interespinosos y supraespinosos vilínea, gruesa, localizada a un lado de
conformando el signo radiográfico de- la columna vertebral cuya trayectoria es
nominado “riel de tranvía”, caracterizado paralela a la superficie lateral de los cuer-
por la presencia de tres bandas radioo- pos vertebrales y del disco intervertebral;
pacas verticales a nivel lumbar, las dos eventualmente puede conducir a la for-
exteriores constituidas por la anquilo- mación de una excrecencia ósea grande
sis de las articulaciones apofisiarias y la y gruesa que une dos cuerpos vertebrales
intermedia por la calcificación u osifi- contiguos; su mayor tamaño, distribu-
cación de los ligamentos interespinosos ción asimétrica y localización a un lado
y supraespinosos. La intensa formación de la columna vertebral son los hallazgos
de hueso que caracteriza a la espondili- radiográficos que distinguen las osifica-
tis anquilosante produce la “columna en ciones paravertebrales de los sindesmo-
caña de bambú”, con un contorno verte- fitos. No todos los pacientes con artritis
bral ondulante. Muchos de estos hallaz- psoriásica o artritis reactiva cursan con
gos se presentan también en la espondi- osificaciones paravertebrales; algunos
litis de las enfermedades inflamatorias pueden presentar sindesmofitos idénticos
intestinales (Cuadro 11.3). a los comúnmente observados en la es-
Las osificaciones paravertebrales, pondilitis anquilosante.
también llamadas sindesmofitos atípicos, La fluorosis, la acromegalia, el hipo-
se ven en la artritis psoriásica y en la artri- paratiroidismo, la ocronosis y en raros
tis reactiva y su apariencia difiere consi- casos la osteomielitis tuberculosa pue-
derablemente de los sindesmofitos típicos den cursar con excrecencias óseas de la
(Figura 11.13). Inicialmente la osificación columna vertebral.
Cuadro 11.3. Términos aplicados a las alteraciones radiográficas de columna

en espondilitis anquilosante
Osteítis Erosiones óseas en las esquinas de los cuerpos vertebrales
producidas por la entesopatía que ocurre en las uniones
discovertebrales
Signo Zonas de radiodensidad incrementada en las esquinas de
de las “esquinas los cuerpos vertebrales; se produce por la esclerosis reactiva
brillantes” asociada con la reparación de las erosiones de la osteítis y se
acentúa por la osteopenia adyacente
Cuadramiento Pérdida de la concavidad normal de la superficie vertebral
vertebral anterior que crea un contorno cuadrado del cuerpo vertebral;
es secundario a la combinación de erosiones y formación reactiva
de hueso nuevo
Sindesmofitos Son excrecencias óseas verticales, delgadas, que surgen del
margen del disco intervertebral y que representan osificación
de la zona periférica del anillo fibroso (fibras de Sharpey). Los
sindesmofitos predominan en los aspectos anterior y lateral de
los cuerpos vertebrales, especialmente en la unión toracolumbar.
Eventualmente forman un “puente” sobre el espacio del disco
intervertebral, conectando un cuerpo vertebral con otro
Columna En etapas avanzadas, los extensos sindesmofitos contactantes
en “bambú” producen un contorno vertebral ondulante que semeja una caña
de bambú
Discitis Anormalidades erosivas en la unión discovertebral asociadas con
osteoporosis, cambios inflamatorios intraóseos, entesopatía,
fractura o anquilosis
Abalonamiento Conformación biconvexa de los discos intervertebrales
discal relacionada con deformidades osteoporósicas de los cuerpos
vertebrales (“vértebras de pescado”)
Signo de “riel Presencia de tres líneas verticales radiodensas en las radiografías
de tranvía” frontales, donde las líneas externas representan la osificación
intracapsular y extracapsular de las articulaciones apofisiarias,
y la línea central representa la osificación de los ligamentos
supraespinosos e interespinosos
Signo Línea radiodensa central aislada en la proyección frontal que
de la “daga” representa la osificación de los ligamentos supraespinosos
e interespinosos sin afección grave de las articulaciones
apofisiarias
Calcificación de los discos calcificación de uno o más discos a nivel

intervertebrales cervical se puede vincular con hallazgos
clínicos importantes (discitis) que son
La presencia de calcificaciones lamina- autolimitados y desaparecen en semanas
res extensas de varios discos interver- o meses. En la enfermedad por depósito
tebrales es muy sugerente de ocronosis. de cristales de pirofosfato de calcio dihi-
La calcificación globular de uno o varios dratado puede aparecer calcificación de
discos intervertebrales representa un las fibras externas del anillo fibroso que
cambio distrófico que aparece después simulan la forma de los sindesmofitos.
de una lesión o infección. En los niños, la En las espondiloartropatías puede haber
A B
Figura 11.13. Osteomielitis vertebral. Imágenes sagitales de RM en T1 y densidad de

protones que muestran anormalidades consistentes con infección vertebral a nivel L4-L5.
En A existen imágenes hipointensas dentro de los cuerpos vertebrales. En B, la intensidad
de la señal intervertebral es mayor que la de la médula ósea adyacente.
calcificaciones centrales o excéntricas, cal por un aumento en la distancia que

circulares o lineales, en uno o varios hay entre el arco anterior del atlas y la
niveles; estos depósitos cálcicos suelen apófisis odontoides de C-2 (normalmen-
estar asociados con sindesmofitos y ante en el adulto no excede 3 mm); este
quilosis de las articulaciones apofisiarias. hallazgo puede acentuarse en la imagen
Las calcificaciones discales se acentúan realizando radiografías en flexión del
por la presencia de osteopenia de los cuello. La subluxación atlanto-axial se
cuerpos vertebrales. Depósitos similares observa en la artritis reumatoide, la artri-
pueden acompañar otros trastornos de la tis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis
columna vertebral que están caracteriza- idiopática juvenil y la espondilitis anqui-
dos por anquilosis, como el DISH y la ar- losante; esta alteración en la alineación de
tritis idiopática juvenil, sugiriendo que la los cuerpos vertebrales cervicales puede
inmovilización de un segmento de la co- asociarse con erosiones de la superficie
lumna puede interferir con la nutrición anterior, posterior o del vértice del pro-
del disco, dando por resultado cambios ceso odontoides.
degenerativos y calcificaciones. La artritis reumatoide afecta pre-
dominantemente el segmento vertebral
Subluxación atlanto-axial cervical. Además de la subluxación C1-
C2 pudieran producirse luxaciones a
La inflamación de la membrana sinovial niveles inferiores, denominadas luxa-
que existe entre el ligamento transverso ciones subaxiales; otros hallazgos son
de la primera vértebra cervical (atlas) y la erosiones, esclerosis y fusión en las arti-
superficie posterior de la apófisis odon- culaciones apofisiarias, disminución del
toides de la segunda vértebra cervical espacio intervertebral, erosiones y es-
(axis) puede producir una subluxación clerosis de los márgenes de los cuerpos
atlanto-axial, que se observa en las ra- vertebrales, erosiones de los procesos
diografías laterales de la columna cervi- espinosos y osteopenia.
Otros métodos de imagen detector opuesto que permite captar las

variaciones energéticas al atravesar un
En la mayoría de ocasiones los estudios de volumen determinado. La imagen de TC
radiología convencional son suficientes está compuesta por una matriz de ele-
para corroborar un diagnóstico clínico, mentos denominados pixeles que corres-
efectuar diagnóstico diferencial, evaluar ponden a un volumen de tejido o voxel.
y cuantificar el daño morfoestructural y Los cortes se realizan casi siempre en
valorar la progresión del daño. Sin em- plano transversal (transaxial) y el grosor
bargo, en algunas ocasiones se requieren y espaciamiento entre ellos es variable
estudios avanzados de imagen como mé- (oscilan entre 1 y 10 mm); por lo general
todos complementarios. dependen del tipo, tamaño y localización
Debe tenerse presente que algunas de la patología a explorar. Mediante el
técnicas avanzadas de imagen son general- uso de diferentes algoritmos se pueden
mente de costo elevado, en algunos casos generar imágenes en dos o tres dimensio-
no están exentas de riesgos y su principal nes. Las imágenes obtenidas en el plano
utilidad es resolver preguntas muy especí- transaxial con esta técnica pueden ser re-
ficas acerca del estado de una articulación, construidas satisfactoriamente en cual-
de un órgano específico o de los tejidos quier plano (sagital y coronal). La recons-
blandos, por lo que no se recomienda su trucción tridimensional se utiliza para el
uso como recurso de diagnóstico general estudio de áreas con anatomía compleja
ni como método de evaluación inicial. como la columna vertebral.
A continuación de manera breve y La TC es a menudo considerada como
resumida describiremos las principales el patrón oro para la detección de erosio-
técnicas de imagen usadas en el diagnós- nes óseas, ya que combina las ventajas de
tico, seguimiento y evaluación de la res- radiología convencional para la evalua-
puesta terapéutica de las enfermedades ción de la estructura ósea con las forta-
reumáticas. El lector interesado en cono- lezas de las técnicas tomográficas tales
cer con más detalle estas técnicas, deberá como su alta resolución y su carácter tri-
remitirse a literatura especializada. dimensional.
Debido a que diversas enfermedades
Tomografía computada reumáticas afectan el parénquima pul-
monar, la TC de alta resolución de esta
La tomografía computada (TC) se ha zona anatómica provee detalles no vis-
constituido en un valioso recurso diag- tos en cortes tomográficos más gruesos.
nóstico para la evaluación tanto de alte- La técnica juega un papel preponderante
raciones óseas como de los tejidos blan- en la evaluación de la fibrosis pulmonar
dos del sistema musculoesquelético. La asociada con diferentes condiciones reu-
TC también tiene un importante papel máticas. La demostración de infiltrados
en el diagnóstico de las manifestaciones en vidrio despulido denota un proceso
sistémicas de las enfermedades reumáti- activo que potencialmente responde a
cas, por ejemplo fibrosis pulmonar, even- tratamiento.
tos vasculares cerebrales, etc. La TC helicoidal permite exámenes
El modo de adquisición de las imáge- más rápidos y elimina muchos artefactos
nes es complejo y requiere conocimientos (que son factor de error para la interpre-
avanzados de física; no obstante, la TC tación), como el artefacto de movimiento
consiste simplemente en un tubo emisor provocado por la respiración. En recien-
de rayos X en rotación y un receptor- tes avances tecnológicos se permite vi-
sualizar en tiempo real la imagen, permi- 5. Tiene mayor sensibilidad para detec-
tiendo su uso en intervencionismo. tar y diferenciar calcificaciones, aire y
La micro-TC es una técnica de alta grasa
resolución que permite estudiar la arqui- 6. Amplia disponibilidad
tectura del hueso y detectar la presencia 7. Guía para punciones-aspiraciones
de pequeñas erosiones óseas, así como
cuantificar su volumen. Desventajas
La angio-TC se utiliza para obtener
tanto una visión panorámica como selec- 1. La presencia de objetos metálicos en
tiva del árbol arterial sin todos los riesgos el campo exploratorio, por ejemplo
que implica la angiografía. Permite dife- los materiales de oseosíntesis, produ-
renciar entre enfermedad aterosclerosa ce artefactos que disminuyen la cali-
y vasculitis por su capacidad de identi- dad de la imagen
ficar placas de ateroma calcificadas. La 2. Emplea radiación ionizante
resolución de la angio-TC es menor que 3. El campo de visión es limitado, ya que
la de la ultrasonografía (US) y requiere se requiere focalización de la zona a
administración de medio de contraste y explorar
exposición a radiación ionizante, aunque 4. La angio-TC y artro-TC requieren la
permite evaluar adecuadamente las es- administración parenteral de medio
tructuras anatómicas circundantes a los de contraste
vasos estudiados. 5. Dosis de radiación elevadas
La artro-TC es una técnica de estu-
dio de las estructuras internas que con- Resonancia magnética
forman la articulación; constituye una
técnica invasiva y requiere de la adminis- Los principios físicos de las imágenes por
tración intraarticular de medio de con- resonancia magnética (RM) se basan en el
traste. Permite diferenciar claramente el hecho de que los núcleos de hidrógeno (los
cartílago articular, la membrana sinovial más abundantes en los tejidos) con número
y los meniscos. impar de protones situados en un campo
magnético externo, tienen un momento
Ventajas magnético y se pueden alinear con el cam-
po externo. Cuando se aplican señales o
Las principales ventajas de la TC sobre la pulsos de radiofrecuencia a los protones
radiología convencional son: alineados, se desplaza el momento magné-
1. Tiene mayor resolución espacial tico que poseen con respecto al del campo
2. Muestra la anatomía en diferentes magnético externo. Al cesar la señal de ra-
planos, además de tener la capacidad diofrecuencia, los protones regresan a su
de reconstruir las imágenes en tres posición inicial y vuelven a alinearse con
dimensiones el campo magnético externo generando
3. Posee mayor sensibilidad para detec- una energía que es detectada, amplificada y
tar cambios patológicos en las etapas procesada para crear una imagen.
iniciales o tempranas de algunas ar- Para la adquisición de imágenes por
tropatías RM, se dispone de varios tipos de secuen-
4. Es la mejor técnica para evaluar la cias de pulso. La secuencia básica o estándar
estructura ósea, ya que proporciona es la eco de espín (spin-eco) que se genera
una excelente definición de la cortical con un pulso inicial de radiofrecuencia de
y la médula 90° seguido de otro de 180°. En la secuencia
eco de espín se obtienen imágenes potencia- Ventajas

das en T1, T2 y densidad de protones.
La intensidad de la señal de las imá- 1. Permite el estudio en varios planos
genes en RM se debe a diferencias en los (multiplanar)
tiempos de relajación, de los que el tiem- 2. Permite el estudio de áreas anatómi-
po de relajación T1 representa el tiempo cas amplias (campo extendido)
que necesitan los protones para reali- 3. Tiene una excelente resolución de
nearse con el campo magnético externo contraste entre las diferentes estruc-
después de ser desplazados por un pulso turas de los tejidos blandos
de radiofrecuencia. Y el tiempo de rela- 4. Tiene la capacidad de detectar lesiones
jación T2 representa el tiempo necesario óseas en fases iniciales, no visibles por
para que los protones se desfasen unos de radiología convencional; es el caso de
otros al cesar la señal de radiofrecuencia. erosiones o fracturas por estrés
La equivalencia en IRM de la densidad 5. Provee una excelente resolución entre
en radiología convencional y en TC es la el hueso y los tejidos blandos
intensidad de señal: cuando la imagen es 6. No utiliza radiación ionizante
oscura (negra) es de baja intensidad (hi- 7. Permite la visualización vascular sin
pointensa), si es gris su señal es intermedia medio de contraste endovenoso
(isointensa) y si es brillante (blanca) es de 8. Las imágenes obtenidas tienen una
alta intensidad (hiperintensa). De acuerdo relación estrecha con la anatomía real
con estas tres intensidades, la correspon- 9. No presenta efectos biológicos inde-
diente a cada elemento es la siguiente: seables o secundarios.
Agua = T1 señal hipointensa y T2 señal
hiperintensa Desventajas
Grasa = T1 señal hiperintensa y T2 señal
hipointensa 1. Tiene limitaciones en el estudio de
Hueso = tendones y ligamentos: T1 y T2 estructuras con aire, hueso y calcio
hipointensos 2. En enfermedades óseas muestra alta
Músculo = T1 señal isointensa y T2 señal sensibilidad a expensas de una baja
isointensa especificidad
Cartílago = T1 señal isointensa y T2 se- 3. Los equipos cerrados podrían provo-
ñal hiperintensa car claustrofobia
4. Está contraindicada en pacientes con
Las imágenes en T1 brindan mayor de- implantes ferromagnéticos como mar-
talle anatómico y las imágenes en T2 ofrecen capasos o implantes cocleares
mayor información fisiológica. La IRM es la 5. Costo elevado
única modalidad de imagen que permite el 6. Insuficiente disponibilidad
despliegue de los componentes óseo (cor- 7. Tiempos de espera prolongados
tical y medular), cartilaginoso y de tejidos
blandos intra- y extraarticulares (ligamen- Aplicaciones de tomografía computada
tos, tendones, músculos, tejido celular sub- y resonancia magnética en Reumatología
cutáneo) de forma nítida y simultáneamen-
te. Esto es debido a su excelente contraste de Estos métodos de imagen pueden em-
tejidos blandos. La RM tiene la capacidad de plearse como guía para procedimien-
visualizar de forma multiplanar al cartílago tos intervencionistas percutáneos como
articular, por lo cual constituye el método biopsias, aspiraciones o drenaje de abs-
más adecuado para su evaluación. cesos. Además, son de gran utilidad para
el diagnóstico y seguimiento de algunas la inestabilidad cervical y evaluación de

enfermedades. déficit neurológico. En pacientes con al-
Condromatosis sinovial. Hiperplasia teraciones estructurales de la columna
sinovial con nódulos de metaplasia car- cervical, la IRM muestra el grado de pro-
tilaginosa frecuentemente calcificados; liferación sinovial así como la presencia
aunque la radiología convencional la y el grado de compresión de la médula
demuestra en la mayoría de los casos, la espinal, por lo que constituye un método
TC y la IRM dan una mejor definición- ideal para la valoración de subluxaciones
cuando los nódulos tienen escasa o nula atlantoaxiales y subaxiales.
calcificación. Hernias discales y estenosis del canal
Depósito de sustancia amiloide en la medular. Ante la sospecha de hernia de
sinovial. Ocurre secundariamente a en- disco a nivel cervical o torácico, se indica
fermedades inflamatorias crónicas y se preferentemente la realización de IRM,
visualiza como un engrosamiento difu- ya que la TC tiene baja sensibilidad en es-
so de la membrana sinovial. En la TC, el tos casos. A nivel de la columna lumbar
amiloide presenta una densidad similar se indica estudio de TC por su equivalen-
a la del músculo, mientras que en IRM cia en sensibilidad con la IRM y su menor
aparece como zonas de hipointensidad. costo (Figura 11.14).
Complicaciones de la artritis reu- Tenosinovitis nodular. Forma loca-
matoide. La TC es de particular utilidad lizada de sinovitis villonodular pigmen-
para detectar el grado exacto de despla- tada; los quistes sinoviales y los ganglio-
zamiento de la cabeza femoral en casos nes pueden ser detectados tanto por TC
de protrusión acetabular, así como para como por IRM (Figura 11.15).
identificar la necrosis avascular de la ca- Quistes sinoviales. Aparecen en di-
beza femoral en etapas tempranas que versas localizaciones anatómicas; la más
no ha sido detectada por la radiología común es en el hueco poplíteo (quiste de
convencional. La IRM y la gammagrafía Baker), su evaluación completa (tamaño,
articular pueden detectar osteonecrosis extensión y compresión de estructuras
aun en etapas más tempranas que la TC. vecinas se logra por ultrasonografía (US)
En los pacientes con artritis reumatoide o IRM. Los quistes sinoviales localizados
existe una predilección por presentar un
infiltrado inflamatorio crónico y forma-
ción de pannus entre C1-C2.
La TC con reconstrucción multipla-
nar nos permite hacer una evaluación
ósea detallada (visualización de la anato-
mía, erosiones, presencia de anquilosis y
seudoartrosis) por lo cual es importante
para realizar una planeación quirúrgica,
sin embargo al momento de realizar una
evaluación detallada de los tejidos blan-
dos, médula espinal y raíces nerviosas su
resolución es subóptima. Figura 11.14. Sinovitis villonodular pig-
Por su parte la IRM es el estándar de mentada de la cabeza femoral (TC). Lesio-
oro para la evaluación en tejidos blan- nes líticas bien definidas de la superficie
dos y medula ósea, además de ser más anterior y posterior de la cabeza y cuello
sensible y específico en la evaluación de femorales en dos pacientes.
Figura 11.15. Imágenes sagitales de la rodilla con tiempo de relajación T2 (A) y T1 (B)
que muestran un fragmento osteocartilaginoso alojado en un quiste poplíteo, además de
osteofitosis patelar y derrame sinovial. (1, Derrame sinovial; 2, Osteofito patelar; 3, Quiste
poplíteo; 4 Fragmento osteocartilaginoso.)
Figura 11.16. RM de rodilla en un paciente con AR y osteomielitis. Imagen sagital (A) y co-
ronal (B). Observe las áreas heterogéneas hiperintensas e hipointensas en la zona medular
de la tibia y el fémur que representan un absceso de Brodie (flecha), que comunica a través
de una cloaca con los tejidos blandos adyacentes (flecha curva).
en sitios más profundos, por ejemplo en valorar la membrana sinovial, cartílago,

la columna vertebral, las coxofemorales, hueso, ligamento, tendones y vainas ten-
son detectados adecuadamente por IRM dinosas. Más aún, con IRM es posible
o por artro-TC. detectar edema óseo, considerado un
Discriminación de formaciones cavi- predecesor de erosiones.
tadas. Entre quistes, abscesos y focos de Enfermedades de la región del carpo.
necrosis, tanto la TC como la IRM son La RM es más sensible que la radiología
útiles por su mayor resolución y alto con- simple y más específica que la gamma-
traste (Figura 11.16). grafía para detectar necrosis del polo
Enfermedades que involucran arti- proximal en las secuelas de fracturas del
culaciones axiales. La TC es de utilidad escafoides y la necrosis del semilunar en
para valorar cambios degenerativos (Fi- la enfermedad de Kienböck (osteocon-
guras 11.17 y 11.18), destrucción de hueso drosis del semilunar).
cortical, reacción perióstica y cambios en Vasculitis sistémicas. La RM permite
los tejidos blandos aledaños. evaluar de forma no invasiva el estado
Procesos erosivos tempranos. En la de la pared arterial, teniendo la venta-
artritis reumatoide la TC es capaz de ja de valorar a las arterias en múltiples
Figura 11.17. IRM con técnica de supresión de grasa; imagen axial que muestra claramen-
te el cartílago femororrotuliano además de osteofitosis en un paciente con gonartrosis.
y monitorear el edema vascular en vasos

de gran calibre. Permite realizar estu-
dios angiográficos de alta resolución
espacial o temporal con contraste, es-
tudiar la pared vascular y cuantificar el
flujo. Es de elección en el estudio de las
alteraciones del sistema nervioso cen-
tral secundarias a vasculitis. Sus prin-
cipales limitaciones son: a) la visualiza-
ción de afectaciones de la pared vascular
submilimétricas, donde es superada por
la resolución del US en casos de vasos
superficiales; b) la detección de calcifi-
caciones vasculares, y c) el uso de medio
de contraste (gadolinio, que puede in-
ducir fibrosis sistémica nefrogénica en
pacientes con insuficiencia renal).
Figura 11.18. IRM en secuencia T1 que Las enfermedades sistémicas au-
muestra engrosamiento e irregularidades toinmunes son un grupo heterogéneo
de las paredes de la aorta ascendente,
de trastornos inflamatorios sistémicos
arco aórtico y aorta descendente en un
paciente con arteritis de Takayasu. que se caracterizan por la presencia de
autoanticuerpos circulantes que ocasio-
nan daño a diferentes órganos y siste-
planos: axial, sagital y coronal. Además, mas. Entre los principales sitios dañados
identifica el engrosamiento vascular y la se encuentra la vía aérea, el parénquima
formación de aneurismas de vasos gran- pulmonar, la vasculatura pulmonar, la
des (Figura 11.19). Permite estudiar, con pleura y el pericardio. De tal manera que
gran detalle, distintos aspectos de las la TC de alta resolución juega un papel
manifestaciones de la vasculitis, prácti- importante en la detección de alteracio-
camente en cualquier territorio anató- nes principalmente a nivel pulmonar.
mico. Es la mejor técnica para detectar Algunos de los hallazgos principales que
A B
fp m
Figura 11.19. A. Ecografía de la articulación metacarpofalángica en un paciente con

artritis reumatoide. Presencia de señal power doppler en el área intraarticular indicando
actividad del proceso inflamatorio. B. El examen ecográfico en escala de grises muestra
la presencia de una marcada erosión a nivel del cuello del metacarpo (flecha) que indica la
severidad del proceso inflamatorio. (fp, falange proximal; m, cabeza del metacarpo.)
se pueden localizar en la TC de alta reso- gravedad y predictor del efecto del trata-
lución son los siguientes. miento de las espondiloartritis. En 2009
a. Neumonía intersticial no específica se publicaron los criterios de ASAS para
(NINE): opacidades en vidrio des- realizar el diagnóstico de espondiloartri-
pulido de predominio basal bilateral tis, tanto criterios clínicos como radioló-
con distribución peribroncovascu- gicos, en estos últimos se debe de demos-
lar con o sin reducción subpleural. trar sacroileítis mediante radiografía
Reticulación y bronquiectasias por simple o mediante IRM. Con el fin de
tracción pueden observarse en la establecer unos criterios comunes para
NINE no fibrótica diagnosticar la sacroileítis mediante
b. Neumonía intersticial usual: reticu- IRM, el grupo ASAS/Outcome Measures
lación y bronquiectasias por retrac- in Rheumatology Network (OMERACT)
ción/bronquioloectasis de predomi- agrupó los signos de las espondiloartritis
nio basal y periférico. Distorsión de descritos en los estudios de IRM y esta-
la arquitectura, panal de abejas y dis- bleció cuáles eran necesarios para diag-
minución de volumen en la enferme- nosticar una sacroileítis asociada con
dad avanzada espondiloartritis.
c. Neumonía organizada (NO): áreas de Las lesiones detectadas en las articu-
vidrio despulido o consolidación con laciones SI con la IRM se clasificaron en
distribución basal con predominio pe- dos grupos: lesiones inflamatorias acti-
ribroncovascular o periférico. Se puede vas (o agudas) y lesiones estructurales.
apreciar el signo del “halo invertido” Existen cuatro tipos de lesiones in-
d. Neumonía intersticial linfoide: opaci- flamatorias en la sacroileítis asociada
dades en vidrio despulido con quistes con espondiloartritis: edema óseo y
pulmonares de pared delgada disemi- osteítis, sinovitis, entesitis y capsuli-
nados con distribución perivascular tis. Sólo el edema óseo y la osteítis son
principalmente. Tericulación y nódu- indispensables para el diagnóstico de
los pueden presentarse sacroileítis activa. El edema se definió
como una hiperintensidad de señal en
Actualmente la IRM ha tomado gran STIR, y frecuentemente es hipointenso
relevancia en el diagnóstico, monitoreo en secuencias potenciadas en T1. El real-
de la actividad, monitoreo de cambios ce en secuencias T1 con supresión grasa
estructurales, predictor de desenlace y tras inyectar contraste paramagnéti-
co (gadolinio) intravenoso (T1-SG-Gd) cuencias, en ocasiones rodeadas de depó-

refleja un aumento de la vascularización sitos de médula ósea grasa. Inicialmente
y la perfusión reactiva a la inflamación, y aparecen “brotes óseos” que se enfrentan
se denominó osteítis. uno al otro y, finalmente confluyen for-
Existen cuatro tipos de lesiones mando puentes que atraviesan la articu-
estructurales previa afectación inflama- lación y, en casos graves, borran el espa-
toria de las articulaciones sacroiliacas: cio articular (anquilosis).
esclerosis subcondral, erosión, depósi- El protocolo de estudio de las sacroi-
to de médula ósea grasa periarticular liacas debe incluir: una secuencia STIR
y puentes óseos/anquilosis. (TR/TE/TI 4 000/60/150 ms), secuen-
La esclerosis subcondral se definió cia T1 (TR/TE 500/10 ms) y secuencia
como focos o áreas con baja intensidad T2 TSE (turbo eco de espín) (TR/TE
o vacío de señal en todas las secuencias, 4 000/60 ms) o T2 EG (eco gradiente)
sin captación en las secuencias con ga- [TR/TE 180/7.15 ms]. Posteriormente
dolinio. Las erosiones aparecen como puede añadirse una secuencia T1-SG-Gd
defectos óseos de la superficie articular, (TR/TE 660/16 ms) para detectar lesio-
hipointensos en T1 e hiperintensos en nes inflamatorias activas y aclarar sig-
STIR si están activas; al confluir pueden nos sospechosos vistos en el estudio sin
producir un “seudoensanchamiento” ar- medio de contraste.
ticular. El depósito de médula ósea grasa
se observa característicamente en zonas Ultrasonido
donde se localizan las lesiones inflama-
torias activas. Se caracteriza como un La aplicación del ultrasonido (US) en la
aumento de la intensidad de señal en se- imagenología médica se basa en el des-
cuencias T1. Puentes óseos y anquilosis pliegue de las propiedades acústicas de
son lesiones hipointensas en todas las se- los tejidos. Un transductor (transmisor
m
fp
Figura 11.20. Ecografía de la articulación metacarpofalángica en paciente con artritis tem-

prana. Notar la presencia de intensa señal power doppler al interior de la almohadilla grasa
sin otra alteración aparente. No existe presencia de sinovitis en particular. El cuadro pertenece
a un paciente con 3 meses de dolor. (fp, falange proximal; m, cabeza del metacarpo.)
pa
Figura 11.21. Infiltración bajo guía ecográfica en paciente con bursitis séptica. Notar la
hiperecogenicidad de la aguja (flecha) que permite una clara visión de su posicionamiento
en la bursa prepatelar, evitando tocar el tendón patelar (p). [pa, patela.]
y receptor de pulsos de US) envía ondas enfermedad, tanto a nivel diagnóstico

de sonido hacia los tejidos, las diferentes como de seguimiento en las enfermeda-
interfases tisulares reflejan el haz ultra- des reumáticas.
sónico enviando los ecos de regreso al En la actualidad el reumatólogo debe
transductor o sonda y convirtiendo las adquirir nociones básicas de US para su
amplitudes de los ecos en imágenes di- aplicación en la investigación o en la
gitalizadas. La resolución de la imagen consulta, como instrumento cotidiano
y la atenuación de la energía del ultraso- para detectar y cuantificar actividad
nido dependen de la longitud de onda y y severidad de una proceso inflamato-
frecuencia. rio a nivel articular (ver Figura 11.19),
En los últimos 15 a 20 años, el US se en especial en fases tempranas (Figura
ha ido empleando en el manejo de los 11.20). Adicionalmente el US encuentra
pacientes reumáticos y afecciones mus- aplicación en la evaluación detallada
culoesqueléticas. Hoy en día representa del proceso patológico a nivel de tejidos
una técnica esencial en la práctica clí- blandos, en evaluar la respuesta al tra-
nica de cualquier consulta de Reumato- tamiento y en la guía de procedimientos
logía debido a la evidencia demostrada invasivos (Figura 11.21).
en relación con su potencial diagnóstico Cabe señalar que el US no encuentra
y pronóstico, además de su capacidad una particular utilidad en determinadas
para detectar alteraciones inflamatorias zonas anatómicas, especialmente a nivel
tempranas (inclusive en fases subclíni- del esqueleto axial, en donde otros méto-
cas) y brindar un adecuado seguimien- dos de imagen como la RM y la TC son el
to de la evolución del paciente y de la estándar de oro.
tp
Figura 11.22. Examen ecográfico del tobillo en paciente con espondiloartritis. Notar la
presencia de una importante distensión de la vaina tendinosa (asterisco) del tibial posterior
con presencia de intensa señal power doppler. (tp, tibial posterior.)
Ventajas el diagnóstico diferencial entre afección

intraarticular o extraarticular, sobre todo
1. Estudio no invasivo en aquellos casos en los que existe una
2. Portátil artropatía crónica de base.
3. Accesible El tejido celular subcutáneo puede
4. De bajo costo evaluarse por US en los casos de duda
5. No utiliza radiación ionizante diagnóstica entre celulitis, absceso, ede-
6. Se puede repetir el examen tan fre- ma, hematoma y tumoraciones de los te-
cuentemente como se requiera, sin jidos blandos. Las imágenes por US dan
mayor riesgo precisión en la evaluación de tendones
y vaina tendinosa, pudiendo diagnosti-
Desventajas car procesos inflamatorios, degenerati-
vos, subluxaciones y roturas tendinosas
1. Dependencia de un operador entre- (Figura 11.22).
nado y con experiencia El dolor producido por bursitis es
2. Curva de aprendizaje prolongada en ocasiones difícil de distinguir sobre
bases puramente clínicas del producido
Tejidos blandos periarticulares por patología tendinosa adyacente. El US
ofrece la posibilidad de visualizar pato-
La patología de las partes blandas que logía en las bursas (Figura 11.23), que
rodean a una articulación diartrodial es puede tener un origen mecánico (fric-
muy frecuente. Debido a su proximidad ción), inflamatorio (artritis reumatoide,
o cercanía anatómica (tendones, bursas, espondiloartropatías), infeccioso o mi-
vainas tendinosas), estas estructuras pro- crocristalino (urato monosódico).
ducen signos y síntomas tan parecidos El US es útil para detectar neuromas
que en ocasiones resulta difícil discernir y otras tumoraciones benignas de los ner-
cuál es la fuente de las manifestaciones vios periféricos que aparecen como pe-
dolorosas. En otros casos, el problema es queñas masas hipoecoicas conectadas con
Figura 11.23. Marcada bursitis olecraneana (asterisco) con presencia de proliferación sinovial.
(t, tríceps; o, olécranon.)
los nervios. Un buen ejemplo es el neuro- articulaciones pequeñas antes de ser vi-
ma de Morton (nervios plantares interno sibles por radiología convencional. Así,
y externo). es un método útil para el diagnóstico y
En algunos síndromes de atrapa- seguimiento en pacientes con AR.
miento, el US sirve como prueba diag- El uso de este método y de la RM se
nóstica y puede sugerir la etiología si se recomienda en casos de sospecha de en-
logra identificar la estructura anatómica fermedad inflamatoria articular no bien
o patológica que comprime al nervio. En definida, para determinar la presencia o
el caso del síndrome de túnel del carpo, ausencia de sinovitis, tenosinovitis, ente-
el US es de gran utilidad, ya que el nervio sitis y/o erosiones óseas; así como en ca-
mediano se visualiza fácilmente. sos de enfermedad inflamatoria articular
Una rotura completa y reciente de un temprana no clasificada, para apoyar en el
tendón se manifiesta en el US como una proceso de diagnóstico diferencial. Su utili-
interrupción del patrón fibrilar. Los des- dad en osteomielitis es limitada ya que tan
garros tendinosos parciales son también sólo se logra visualizar de forma adecuada
adecuadamente evaluados por esta técni- el periostio.
ca de imagen (Figura 11.24). El US de alta resolución posee una alta
Una aplicación valiosa del US es en la sensibilidad y especificidad para lesiones
detección del derrame sinovial. Su sensi- estenóticas de los vasos carotídeos y tem-
bilidad es muy alta, llegándose a apreciar porales en casos de vasculitis. La adición
volúmenes tan pequeños como 1 mL en de doppler de color permite además una
una articulación profunda y de no fácil evaluación del flujo intravascular.
acceso como es la coxofemoral. Además, Se han comentado estos ejemplos por
es capaz de detectar erosiones óseas en ilustrar el papel del US en el estudio de
<
t
h cb
Figura 11.24. Ecografía del hombro. Notar la presencia de una marcada discontinuidad
de las fibras del tendón supraespinoso (círculo). Es igualmente apreciable la presencia de
fibras residuales (cabeza de flecha) lo que indica una ruptura parcial del tendón, y el refor-
zamiento de margen del cartílago que indica el signo del “cartílago desnudo” (cabeza de
flecha llena). [h, húmero; t, tendón supraespinoso; cb, cabeza del bíceps.]
los tejidos del sistema musculoesqueléti- la arteritis de Takayasu, también es apro-

co, siendo una importante ayuda para el piadamente estimada mediante panaor-
diagnóstico, tratamiento y seguimiento tografía; los largos segmentos arteriales
de diversos padecimientos reumáticos. estenosados y la abundante circulación
colateral son características que pueden
Angiografía confirmar la impresión clínica; adicional-
mente, los estudios angiográficos permi-
El abordaje radiológico para el diagnósti- ten la medición de presiones a través de las
co de las vasculitis se ha sustentado tra- lesiones estenóticas.
dicionalmente en la angiografía; incluso, Se ha desarrollado un refinamiento
esta técnica permanece como el estándar de la angiografía convencional mediante
de oro para el diagnóstico de algunos ti- la técnica de sustracción digital, con la
pos de vasculitis. que se eliminan los tejidos blandos y se
La enfermedad inflamatoria de los atenúan los óseos; se logra así minimizar
vasos de mediano y gran calibre es eva- el riesgo y los efectos adversos de la técni-
luada de manera adecuada mediante esta ca convencional al permitir el uso de ca-
técnica de imagen; la extensión del daño téteres de menor calibre y utilizar menor
vascular en algunas vasculitis, como en cantidad de medio de contraste.
sirve como marcador de actividad tisular

extravascular para ayudar a diferenciar os-
teomielitis de infecciones de tejidos blandos.
Las articulaciones afectadas por pro-
cesos degenerativos o inflamatorios mues-
tran un incremento en la captación del
radiotrazador y pueden presentar un mapa
de la extensión y distribución del daño ana-
tómico en un solo examen.
La principal ventaja de la gammagra-
fía es que las imágenes se pueden obte-
ner sin señal de fondo, lo que significa
que los tejidos que no captan el radio-
trazador no contribuyen a la generación
de la imagen. La principal desventaja es
que las imágenes obtenidas tienen me-
nor detalle y resolución que otras técni-
cas (TC o IRM).
Figura 11.25. Angiografía por RM en la

que se observa ausencia del flujo en la arteria
subclavia derecha (flechas curvas), así como
estenosis de la subclavia izquierda (flechas)
en un paciente con arteritis de Takayasu.
Ningún método no invasivo permite la

evaluación de las arterias de pequeño calibre
de manera siquiera cercana a la angiografía.
La arteriografía, como la angio-IRM
(Figura 11.25) y angio-TC, son de gran
utilidad en algunas vasculitis sistémicas
ya que aportan información valiosa para
confirmar el diagnóstico, distinguir en-
tre sus variedades y definir la extensión
de la afección vascular.
Gammagrafía
La gammagrafía es una modalidad única

que provee no sólo información morfoló-
gica sino también fisiológica con respecto
al estado metabólico de los tejidos. Pueden
utilizarse diferentes tipos de radiotrazado- Figura 11.26. Gammagrafía ósea que
res y agentes de acuerdo con la patología muestra hipercaptación del radiofármaco
que se estudie. (Tc99) en las extremidades inferiores de
Puede ser particularmente de utilidad un paciente con metástasis óseas de car-
en la evaluación de osteomielitis, donde cinoma de próstata.
La gammagrafía ósea tiene gran crocirculación, es en la ES donde se han

sensibilidad para una variedad de alte- concentrado mayormente las investiga-
raciones óseas, como trauma, infección, ciones, contando en la actualidad con da-
isquemia, neoplasias (Figura 11.26) y ar- tos que permiten establecer y demostrar
tritis; aunque no tiene ninguna especifi- una correlación entre las alteraciones ca-
cidad diagnóstica. pilaroscópicas y el diagnóstico y pronós-
tico de la enfermedad. La capilaroscopia,
Capilaroscopia además, se ha demostrado de eficaz valor
en el estudio del fenómeno de Raynaud,
La capilaroscopia es un método no inva- permitiendo distinguir la forma primaria
sivo que permite la visualización directa de la forma secundaria.
de los capilares. El estudio capilaroscópi- Una de sus principales indicaciones
co in vivo de la microcirculación es uno es el estudio del fenómeno de Raynaud
de los más útiles y eficaces métodos para (muchas veces aislado), para la diferen-
el diagnóstico precoz de la escleroderma ciación entre el Raynaud primario y el
y las afecciones relacionadas. secundario y en el seguimiento de pa-
El patrón patológico principal es el cientes con Raynaud primario, ya que de
“patrón esclerodérmico” (PE; scleroder- 10 a 13% de los pacientes con fenómeno
ma pattern) [Figura 11.27], que repre- de Raynaud primario pueden evolucio-
senta un conjunto de anormalidades de nar hacia una forma secundaria. El 15 a
la microcirculación que caracteriza a las 20% de los enfermos con fenómeno de
enfermedades del tejido conectivo, entre Raynaud y autoanticuerpos o anomalías
ellas, esclerosis sistémica (ES), dermato- capilaroscópicas terminan por desarro-
miositis, síndrome de Sjögren, enferme- llar una enfermedad del tejido conectivo
dad mixta del tejido conectivo. Si bien dentro de los siguientes dos años.
en cada una de estas patologías pueden La detección precoz de expresiones
ser detectadas anormalidades de la mide microangiopatía esclerodérmica o de
A B
Figura 11.27. Examen capilaroscópico. A. Sujeto sano. Notar el número normal de capila-
res (densidad capilar) con la morfología homogénea de los capilares que están distribuidos
en forma de horquilla (cabezas de flecha). Son visibles también las papilas ungueales
(flechas). B. Paciente con escleroderma. Notar la presencia de un desorden arquitectónico,
agrandamiento de los capilares (capilares gigantes) y la reducción de la densidad capilar
que indican un cuadro de patrón esclerodérmico.
alteraciones de la microcirculación en Lectura recomendada

sujetos con fenómeno de Raynaud clí-
nicamente aislado juega un papel fun- Ahuja J, Arora D, Kanne JP, Henry TS, God-
damental en el diagnóstico, evolución y win JD. Imaging of pulmonary manifes-
pronóstico de las enfermedades reumáti- tations of connective tissue diseases.
cas del tejido conectivo. Radiol Clin N Am. 2016 Nov;54(6):1015-31.
En la actualidad un amplio número doi: 10.1016/j.rcl.2016.05.005.
de trabajos científicos refuerza el hecho Alparslan L, Yu JS, Weissman BN. Imaging. En:
de que la capilaroscopia no debe conti- Harris ED, et al (ed). Kelley’s Textbook of
nuar siendo considerada como un instru- Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Else-
mento de rara aplicación; al contrario, las vier-Saunders; 2005;51:739-97.
ventajosas cualidades que la caracterizan Amezcua-Guerra LM, Pineda C. El papel de los
permiten proponerla como un método de estudios de imagen en las vasculitis sisté-
imprescindible valor en la práctica clíni- micas. En: Vera-Lastra OL, Halabe-Cherem
ca reumatológica. J. Vasculitis. México: Alfil; 2006;7:67-76.
Banegas Illescas ME, López Menéndez C, Ro-
Otros estudios zas Rodríguez ML, Fernández Quintero
RM. New ASAS criteria for the diagnosis of
La TC por emisión de fotón único (SPECT) spondyloarthritis: diagnosing sacroiliitis
detecta diversas lesiones con imágenes by magnetic resonance imaging. Radiolo-
en tres planos y separa la actividad so- gía. 2014; 56 (1):7-15.
brepuesta o debajo del área de interés, Bouffard A, Naredo E, Van Holsbeeck M. Eco-
desplegando la lesión en toda su exten- grafía del aparato locomotor. En: Pascual
sión. A nivel de hueso sirve como com- E, Rodríguez V, Carbonell J, Gómez-Reino
plemento a otras modalidades de imagen JJ (ed). Tratado de Reumatología. Madrid:
dando información funcional acerca de Aram; 1998;26:267-90.
la lesión. Coindreau J, Gurza A, Pineda C, Miranda JM.
La tomografía por emisión de po- Osteoartrosis. En: PAC ME-1 Sociedad
sitrones (PET) se basa en la detección Mexicana de Reumatología. Programa
y análisis de la distribución de un ra- de Actualización Continua en Enferme-
dioisótopo, 18FDG, que se depositaría dades del Sistema Musculoesquelético.
selectivamente en zonas de alta activi- México: Intersistemas Editores; 1999-
dad metabólica. Las imágenes adolecen 2000;1(A-4).
de una baja resolución espacial; para re- Coindreau J, Gurza A, Pineda C. Osteoartrosis. En:
solver esta limitación, se puede comple- PAC ME-1 Sociedad Mexicana de Reumatolo-
mentar con una TC realizando un co- gía. Programa de Actualización Continua en
rregistro simultáneo, y posteriormente Enfermedades del Sistema Musculoesque-
superponiendo ambas imágenes, la me- lético. México: Intersistemas Editores;1999-
tabólica del PET con la morfológica del 2000;1(A-4).
TC en la denominada PET-CT. Sus prin- Favus MJ. Primer on the metabolic bone disea-
cipales aplicaciones han sido en onco- ses and disorders of mineral metabolism.
logía, cardiología y neurología, aunque 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
recientemente también ha demostrado Wilkins, 1999.
su utilidad en el estudio de las vasculitis Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, et al. Ra-
de grandes vasos. diological evaluation of cervical spine in-
volvement in rheumatoid arthritis. Neuro-
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Lang P. Imaging principles and techniques. En: En: Orozco-Alcalá JJ (ed). Reumatología en
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las enfermedades reumáticas de la infancia. Saunders; 2001.
12 Antiinflamatorios no esteroides
Lilia Andrade-Ortega
Introducción En 1971 Sir John Vane describió que

los AINE actúan al bloquear la acción
Los AINE (antiinflamatorios no este- de la enzima ciclooxigenasa (COX), res-
roides) constituyen un grupo de medi- ponsable de la producción de prostaglan-
camentos con efecto analgésico, anti- dinas mediadoras del dolor y la infla-
inflamatorio y antipirético. Aunque sus mación. Posteriormente se conoció que
estructuras químicas son heterogéneas, existen varias isoformas de esta enzima
comparten un mecanismo común de ac- ciclooxigenasa, lo que permitió el desa-
ción. En conjunto, son uno de los grupos rrollo de un nuevo grupo de fármacos
de fármacos más empleados en todo el antiinflamatorios, los inhibidores espe-
mundo (con o sin prescripción médica) cíficos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2 o
para el tratamiento sintomático del dolor COXIB) [ver adelante].
nociceptivo y de la inflamación tanto en
afecciones musculoesqueléticas como de Mecanismos de acción
otros órganos y sistemas. Tienen induda-
ble beneficio clínico, aunque por sus in- Las propiedades farmacológicas de los
teracciones medicamentosas y por la po- AINE se explican principalmente por su
sibilidad de que causen efectos adversos capacidad para disminuir la producción
es de suma importancia conocer a fondo de prostaglandinas (PG) a través de la in-
su mecanismo de acción, indicaciones y hibición de la enzima ciclooxigenasa.
perfil de seguridad. Como parte del proceso inflamato-
Desde el principio de la historia, médi- rio (ver Capítulo 6 Inflamación), el ácido
cos como Hipócrates, Celsus y Galeno co- araquidónico, que es un constituyente
nocieron que algunas cortezas vegetales, de las membranas celulares, es liberado
como la del sauce y el álamo, tenían la ca- por la enzima fosfolipasa A2. El ácido
pacidad de paliar el dolor. El tratamiento araquidónico libre, por acción de la ci-
medicamentoso del dolor y la inflamación clooxigenasa se transforma en diversos
inició a finales del siglo xix con la síntesis endoperóxidos cíclicos de vida media
del ácido acetilsalicílico y poco después el muy corta, como las prostaglandinas G2
paracetamol; a partir de entonces apare- y H2, que a su vez se convierten en PGE2,
cieron en el mercado distintos grupos de PGF2 y PGI2. Estas son prostaglandinas
fármacos que se conocen en forma global más estables que tienen diversos efectos
como AINE: salicilatos, pirazolonas, in- proinflamatorios, como eritema, vaso-
dometacina, ibuprofeno, diclofenaco, na- dilatación y dolor y que actúan sobre los
proxeno y muchos más. receptores periféricos del dolor, aunque
153
también existen evidencias recientes de cipan en la formación de tromboxano A2,

su efecto sobre receptores del sistema necesario para la función hemostática.
nervioso central (SNC) [Figura 12.1]. La COX-2 es una isoenzima principal-
Los AINE inhiben a la ciclooxige- mente inducible, su expresión aumenta
nasa, con lo que evitan la formación de en casos de inflamación y es liberada por
las prostaglandinas dependientes de esa fibroblastos y monocitos-macrófagos.
acción enzimática. Como se mencionó Esta isoenzima parece ser la principal
previamente, existen por lo menos tres responsable de los efectos proinflama-
isoformas de ciclooxigenasa. torios mediados por las prostaglandinas.
La COX-1 es una isoforma principal- Sin embargo, en algunos tejidos, como el
mente constitutiva, se expresa en canti- riñón y el SNC, parece tener cierta fun-
dad relativamente constante en la mayo- ción constitutiva.
ría de los tejidos y parece tener un papel Se ha descrito una tercera isofor-
primordial en la homeostasis tisular. Por ma, la COX-3, y se sugiere que esta es la
ejemplo, media la producción de prosta- isoenzima que pudiera mediar la acción
glandinas que, a nivel del tubo digestivo del paracetamol.
participan en la integridad de la mucosa Existen otros mecanismos de acción,
gastroduodenal, en la conservación de la al parecer secundarios en importancia,
capa protectora de moco, en la produc- que pueden explicar también el efec-
ción de ácido clorhídrico y en la adecuada to benéfico de los AINE. Se ha descrito
circulación regional; en el riñón actúan que inhiben factores de transcripción
manteniendo la circulación renal y pre- de crecimiento celular y otras molécu-
sión de perfusión, y en las plaquetas parti- las que regulan la apoptosis, inhiben en
Dolor e inflamación:
cascada del ácido araquidónico
Fosfolípidos de membrana
Fosfolipasa A2
Ácido araquidónico
ICOX-2
AINE
Prostaglandina G2
COX-1 y COX-2 COX-2

Prostaglandina H2
Isomerasas tisulares específicas
Prostaciclina TXA2 PGD2 PGE2 PGF2α
Figura 12.1. Mecanismo de acción de los AINE. Los AINE tradicionales actúan sobre ambas
isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), los inhibidores COX-2, específicamente
sobre esta isoenzima. (Adaptado de Fitzgerald GA, et al. N Engl J Med. 2001;345:433-42.)
forma parcial la cascada de leucotrienos, Inhibidores de COX-2

así como la migración, agregación y des-
granulación de neutrófilos. Al parecer Los inhibidores COX-2 representan un
modifican la transcripción del óxido ní- avance en el manejo del dolor y la in-
trico al actuar sobre el factor NF-κB. En flamación; la inhibición específica de la
forma experimental se ha demostrado isoenzima principalmente inducible y
que los AINE pueden inhibir a los lin- proinflamatoria (COX-2) con conserva-
focitos T. Todos estos efectos influyen, ción relativa de la isoenzima constituti-
probablemente de modo aditivo, en el va (COX-1) confiere, al menos en teoría,
efecto analgésico y antiinflamatorio de una gran ventaja en términos de eficacia
este grupo de fármacos. y seguridad. Sin embargo, al usarse los
inhibidores COX-2 en forma generaliza-
Clasificación da, han surgido algunas consideraciones
prácticas importantes de seguridad que
En principio, los AINE pueden clasificarse analizan más adelante (ver Efectos ad-
se en tres grupos: salicilatos, AINE no versos). Estos medicamentos comenza-
específicos e inhibidores específicos de ron a comercializarse en el año 1999. El
COX-2, esta clasificación deriva del gra- primer fármaco en aparecer en el merca-
do relativo en el que inhiben las isofor- do fue el celecoxib, seguido pronto por el
mas de COX: COX-1 y COX-2. rofecoxib (que fue retirado del mercado
Los salicilatos (ácido acetilsalicílico, en 2004 por su perfil de toxicidad cardio-
salicilato, diflunisal) se consideran inhi- vascular) y posteriormente aparecieron
bidores específicos de la COX-1, sin efec- el valdecoxib (retirado del mercado por
to sobre la COX-2. Actualmente el ácido efectos adversos cutáneos serios), pare-
acetilsalicílico no se usa como antiinfla- coxib (prodroga parenteral del valdeco-
matorio porque la dosis requerida se aso- xib), etoricoxib y lumiracoxib.
cia con efectos tóxicos muy importantes. Son múltiples los estudios clínicos
El grupo de los AINE no específicos controlados que han demostrado la efi-
o tradicionales se caracteriza porque cacia de los inhibidores COX-2 para el
inhibe ambas isoenzimas. Se divide por manejo del dolor nociceptivo y la inflama-
su estructura química en los siguientes ción tanto para uso agudo como crónico.
subgrupos: ácidos enólicos (fenilbutazo- La mayoría de los estudios sobre dolor
na, piroxicam, meloxicam, lornoxicam); crónico se han realizado en pacientes con
ácidos acéticos (diclofenaco, etodolaco, osteoartritis, artritis reumatoide y espon-
ketorolaco, aceclofenaco); ácidos propió- dilitis anquilosante; los modelos de dolor
nicos (ibuprofeno, naproxeno, ketoprofe- agudo incluyen pacientes con dolor den-
no, loxoprofeno); indoles (indometacina, tal, dismenorrea y dolor posoperatorio.
sulindaco, acemetacina, tolmetín); fena- En los pacientes con problemas reu-
matos (ácido mefenámico, meclofena- matológicos la eficacia de los inhibido-
mato), y AINE no ácidos (nabumetone) res COX-2 ha sido semejante a la de los
(Cuadro 12.1). AINE tradicionales que se usan como
Los inhibidores COX-2 específicos prototipo de comparación, estos son el
actúan sólo a través de la inhibición de diclofenaco y el naproxeno. En relación
la COX-2, sin inhibir la COX-1 incluso a al dolor agudo, los inhibidores de COX-
dosis terapéuticas máximas. A este gru- 2 han demostrado una potencia similar
po pertenecen el celecoxib, etoricoxib, a la combinación paracetamol-hidroco-
parecoxib y lumiracoxib. dona, muy empleada en Estados Unidos,
Cuadro 12.1. Clasificación de los AINE según su estructura química

Grupo químico Fármaco Dosis diaria Vida media
en adultos (mg) en plasma (h)
Salicilatos o ácidos Ácido acetilsalicílico 1 300 a 1 500 15 a 30 min

carboxílicos Salicilato de colina-Mg 1 500 a 3 000 4 a 15 h
Diflunisal 500 a 1 500 7 a 15
Ácidos propiónicos Ibuprofeno 1 600 a 3 200 2a4
Naproxeno 500 a 1 000 10 a 20
Ketoprofeno 150 a 300 2
Ácidos indolacéticos Indometacina 75 a 200 3 a 11
Sulindaco 300 a 400 8 a 16
Tolmetín 800 a 1 600 1
Acemetacina 60 a 90 4.5
Ácidos fenilacéticos Diclofenaco 100 a 200 1a2
Etodolaco 600 a 1 200 6a7
Ketorolaco 20 a 40 2a6
Aceclofenaco 100 a 200 4
Ácidos mefenámicos Ácido mefenámico 500 a 1 000 2
Meclofenamato 200 a 400 2a3
Ácidos enólicos Fenilbutazona 200 a 600 40 a 80
Piroxicam 10 a 20 30 a 86
Meloxicam 7.5 a 15 15 a 30
No ácidos Nabumetona 500 a 1 000 19 a 30
Inhibidores de COX-2 Celecoxib 200 a 400 11
Etoricoxib 60 a 90 22
Lumiracoxib 100 a 200 4a6
Parecoxib 20 a 40 8
permitiendo disminuir los requerimien- Farmacocinética

tos de opioides. Además de su eficacia clí- y farmacodinámica
nica, los COX-2 tienen como gran ventaja de los AINE
un mejor perfil de seguridad gastrointes-
tinal, aunque existe cierta preocupación Los AINE pueden administrarse por vía
sobre su seguridad cardiovascular (ver oral, parenteral, mucosa o tópica. Des-
adelante Efectos adversos). pués de su administración oral o rectal,
todos los AINE se absorben en forma ancianos o con sobrepeso que tienen me-
completa; sin embargo, la velocidad de nor proporción de peso corporal magro,
absorción puede modificarse en algunos como en su difusión al SNC. Algunos de
casos ante la presencia de alimento o en los efectos adversos de la indometacina,
casos de alteración en la motilidad gas- como cefalea, mareo o alucinaciones, se
trointestinal o reducción del flujo san- explican por la mayor liposolubilidad de
guíneo regional. Los AINE con cubierta este fármaco.
entérica pueden tener también menor Los AINE son metabolizados prin-
velocidad de absorción, sin que eso signi- cipalmente en el hígado, en donde se
fique mejor tolerabilidad como original- transforman a metabolitos inactivos. Al-
mente se pensó, ya que la inhibición de la gunos AINE, como la indometacina, el pi-
ciclooxigenasa es sistémica. roxicam y el sulindaco, tienen circulación
Casi todos los AINE son ácidos orgá- enterohepática, lo que prolonga su vida
nicos débiles que circulan en el torrente media en forma significativa.
sanguíneo unidos a proteínas (específica- Aunque algunos AINE se excretan
mente a albúmina sérica en 90%). Debido en parte en forma directa en la bilis, la
a que su efecto se debe principalmente a su excreción de los AINE es básicamente
concentración tisular y no sérica, cualquier renal. Los AINE que tienen cierta eli-
condición que disminuya en forma relativa minación directa por la bilis pueden ser
la concentración de albúmina (edad avan- de elección en los casos en que la fun-
zada, desnutrición, padecimientos cróni- ción renal está disminuida. El sulinda-
cos), aumentará su fracción libre y, por tan- co constituye un caso especial porque
to, el riesgo de efectos adversos. Este grado en el riñón se convierte a su metabolito
de unión a proteínas parece constituir una inactivo.
ventaja porque en los sitios de inflamación
aumenta la permeabilidad a las proteínas Indicaciones
plasmáticas, lo que permite niveles aumen-
tados de AINE en las áreas de lesión. Es Recientemente el American Colllege of
también la unión a proteínas lo que limita Rheumatology ha emitido recomenda-
su libre difusión al SNC. ciones para el uso de los fármacos anti-
Incluso dentro del mismo grupo quí- inflamatorios no esteroides, selectivos y
mico, los AINE pueden tener vidas meno selectivos (ver Lectura recomendada).
dias en plasma muy diversas (ver Cuadro Es importante hacer algunas consi-
12.1) y de la vida media depende tanto deraciones respecto al uso de los AINE
el efecto clínico, como la dosificación y en la práctica clínica. Son medicamentos
la posible toxicidad. Los AINE de vida que actúan sobre la expresión final del
media más breve tienen un efecto más proceso inflamatorio y por ello deben
rápido, mientras que la respuesta clínica considerarse sintomáticos. Esto significa
de los AINE con vida media prolongada que su uso debe ser parte del manejo in-
puede ser más lenta por el mayor tiempo tegral de la enfermedad que esté causan-
en que se alcanza la concentración plas- do el proceso de dolor y/o inflamación.
mática máxima. También la toxicidad Las propiedades antiinflamatorias de
puede ser mayor con los fármacos de ma- un AINE se relacionan en forma directa
yor vida media (ver Efectos adversos). con su capacidad para inhibir la síntesis
La liposolubilidad de los diferentes de prostaglandinas. El efecto analgésico
AINE influye tanto en su acumulación de este grupo de medicamentos se explica
en el organismo, sobre todo en pacientes por la inhibición del proceso inflamatorio
en el sitio de lesión, pero también por este grupo de medicamentos por parte de
efecto sobre la COX que se expresa en los la población general debido a que muchos
sistemas nervioso central y periférico. De se adquieren sin necesidad de prescripción
ahí el efecto benéfico que se atribuye a los médica. Un gran porcentaje de las reaccio-
AINE sobre el dolor de tipo nociceptivo. nes adversas asociadas con el uso de AINE
El efecto antipirético se explica también puede relacionarse con el empleo no justi-
por la inhibición de la producción de pros- ficado o adecuado de estos medicamentos,
taglandinas, que son las responsables de la que son de indudable eficacia clínica.
respuesta febril en el SNC.
La elección de un AINE depende de Interacciones medicamentosas
varios factores: el tipo de dolor o infla-
mación de que se trate (agudo o cróni- Los AINE interactúan con muchos otros
co), la gravedad del proceso, la vida me- fármacos. Es importante conocer estas
dia, la liposolubilidad, el metabolismo y interacciones para evitar combinaciones
la excreción del fármaco, la experiencia que pueden inducir eventos adversos o, en
previa del individuo con otros AINE (an- todo caso, ajustar de modo adecuado las
tecedente de ineficacia, intolerancia o dosis cuando así sea necesario, con una
toxicidad), la comorbilidad del paciente y, vigilancia cuidadosa. En el Cuadro 12.2 se
por supuesto, la experiencia del médico. describen las interacciones medicamento-
Al final, esta elección debe siempre indi- sas más importantes entre AINE y otros
vidualizarse considerando la indicación, grupos de fármacos de uso común.
la dosis adecuada para cada paciente, la
duración probable del tratamiento, el Efectos adversos
empleo simultáneo de otros medicamen-
tos, los riesgos del medicamento y los Los efectos adversos de los AINE pueden
riesgos inherentes al paciente mismo. depender de su inhibición sobre prosta-
Al elegir un AINE debe prescribirse glandinas o ser de tipo idiosincrásico.
una dosis en rango terapéutico (emplear Alrededor de la tercera parte de los pa-
una dosis menor sólo crea resultados falsos cientes que reciben un AINE presentarán
de ineficacia y una dosis mayor incrementa un efecto adverso que, cuando es grave,
la toxicidad) (ver el Cuadro 12.1) y el trata- puede aumentar el riesgo de hospitaliza-
miento debe mantenerse durante el tiempo ción y muerte.
necesario para alcanzar concentraciones Existen algunos factores que clara-
plasmáticas estables (en promedio cinco mente aumentan el riesgo de toxicidad
vidas medias) antes de juzgar sobre su efi- por AINE. La edad avanzada es uno de
cacia o decidir modificar la terapéutica. ellos, por la menor proporción de peso
Es importante no combinar diferen- corporal magro en los ancianos, por las
tes AINE, está bien demostrado que esto modificaciones que ocurren en el meta-
sólo incrementa la toxicidad y no tiene bolismo y porque con frecuencia existen
efecto sobre la eficacia clínica. Tampoco tanto comorbilidad como uso de varios
debe combinarse el uso de AINE con es- fármacos que pudieran interactuar con
teroides o anticoagulantes (ver el aparta- los AINE. La historia de enfermedad
do Interacciones medicamentosas). acidopéptica, úlcera gástrica o duodenal
Por último, idealmente todo AINE debe aislada o asociada con infección por He-
ser prescrito por un médico, indicando el licobacter pylori, así como de hemorra-
fármaco, dosis y tiempo de uso del mismo. gia gastrointestinal, son todos factores
Es muy frecuente el uso indiscriminado de que incrementan en mucho el riesgo de
Cuadro 12.2. Principales interacciones medicamentosas de los AINE

Fármaco Efecto
> 1 AINE Aumentan toxicidad y eventos adversos
Anticoagulantes orales Aumenta su efecto
Antihipertensivos Disminuye su efecto
Hipoglucemiantes Aumenta su efecto
Aminoglucósidos Aumenta la toxicidad
Probenecid Aumenta la toxicidad de los AINE
Metotrexato, ciclosporina y litio Aumenta la toxicidad del medicamento
Antiácidos Disminuye la absorción de los AINE
Digoxina Aumenta la toxicidad.
Diuréticos Disminuye el efecto
Anfotericina B, ganciclovir Aumenta la toxicidad renal
Fenitoína Aumenta su efecto
Colestiramina Reduce la absorción intestinal de los AINE
efectos adversos gastrointestinales. El al tubo digestivo. Éste se explica tanto por

tabaquismo, el alcoholismo, los hábitos la inhibición sistémica de prostaglandinas,
alimentarios y las enfermedades serias que tienen un efecto homeostásico en la
también parecen influir en la toxicidad citoprotección de la mucosa gástrica, la con-
gastrointestinal. El uso concomitante servación de la capa de moco, el gradiente
de fármacos como los glucocorticoides y de pH y la circulación regional, como por
los anticoagulantes incrementa el riesgo un efecto directo del fármaco al penetrar la
de sangrado del tubo digestivo. Los pa- capa de bicarbonato y causar daño local y
cientes con hábitos alimentarios inade- muerte celular en la mucosa. A nivel local, la
cuados, hipertensión arterial sistémica, mayoría de los AINE son ácidos débiles que
enfermedades cardiovasculares y even- lesionan el epitelio y aumentan la permeabi-
tos trombóticos previos pueden también lidad de la mucosa; sin embargo, se conside-
constituir una población de mayor ries- ra que el factor más importante que causa la
go para sufrir toxicidad por AINE. Ya se formación de úlceras lo constituye el efecto
mencionó que la combinación de dos o sistémico de los AINE.
más AINE o la administración de dosis Los AINE pueden ocasionar alteracio-
excesivas incrementa los efectos adversos. nes a todo lo largo del tubo digestivo. Se
El perfil de efectos adversos abarca han observado esofagitis, estenosis esofá-
las áreas gastrointestinal y hepática, re- gica, gastritis, úlcera gástrica y duodenal,
nal, cardiovascular, hematológica, neuen ocasiones con hemorragia y perfora-
rológica y cutánea. ción; lesiones en el intestino delgado y aun
en el colon. La incidencia de estas compli-
Toxicidad gastrointestinal caciones depende mucho de la población
estudiada, el método de diagnóstico y la
Sin duda el efecto adverso más significativo búsqueda intencionada de lesiones sub-
asociado al uso de los AINE es la afección clínicas. La molestia más común sin duda
es la dispepsia, aunque la ulceración gas- A pesar de que no existe un consen-

troduodenal es la más importante. Ya se so sobre prevención, parece claro que en
mencionaron los factores que incremen- los pacientes con factores de riesgo para
tan el riesgo de toxicidad gastrointestinal toxicidad gastrointestinal o con historia
en pacientes que reciben AINE. de una complicación previa deben evi-
Asimismo, entre los pacientes que re- tarse los AINE hasta donde sea posible
ciben AINE se ha informado un riesgo y, en caso necesario, deberá preferirse un
general de 4 a 6% de úlcera gástrica y sus inhibidor COX-2. Aunque la presencia de
complicaciones y de 1 a 2% de úlcera duo- una complicación gastrointestinal justifi-
denal. No siempre estas complicaciones ca el tratamiento adecuado con inhibido-
están relacionadas con el uso crónico y res de la bomba de protones, misoprostol
pueden ocurrir desde las primeras sema- y/o sucralfato, existe controversia sobre la
nas de administración del AINE e incluso utilidad real del tratamiento profiláctico
en ausencia de síntomas acidopépticos pre- con estos fármacos con el fin de proteger
vios. Se calcula que la incidencia de efectos la mucosa gástrica. Algunos estudios su-
adversos en el tubo digestivo bajo puede ser gieren que en realidad no se previenen los
de 0.9 a 4% por año de tratamiento. eventos graves y que incluso el empleo de
Se ha descrito que los pacientes que inhibidores H2 (ranitidina y otros) no es
reciben AINE podrían tener un riesgo sie- conveniente, porque da una falsa sensa-
te a diez veces mayor de hospitalización ción de seguridad al disminuir la sintoma-
por efectos gastrointestinales adversos se- tología acidopéptica sin evitar en realidad
rios en comparación con la población ge- las complicaciones ulcerosas gástricas.
neral. La mortalidad anual por complica- También es controversial el papel que
ciones gastrointestinales se ha calculado pudiera tener la infección por H. pylori
en 0.22% en algún estudio a largo plazo. sobre la incidencia de úlceras gastroduo-
El efecto gastrointestinal adverso de denales vinculadas con AINE; de cual-
los diferentes AINE no es idéntico, aun- quier modo, en el caso de una úlcera con
que parece existir cierta susceptibilidad presencia demostrada de H. pylori deberá
individual, los AINE con circulación en- darse tratamiento de erradicación antes de
terohepática y vida media larga se vincu- decidir el reinicio de la terapia con AINE.
lan con mayor riesgo. Por otra parte, una Como ya se mencionó, el uso de in-
de las ventajas claras de los inhibidores hibidores específicos COX-2 constituye
específicos de COX-2 es su menor toxici- una mejor alternativa al uso de AINE
dad gastrointestinal. tradicionales en el paciente con ma-
Desde los primeros estudios de eficacia yor riesgo de toxicidad gastrointestinal.
clínica y seguridad de los inhibidores COX-
2, ha sido evidente la mejor tolerabilidad de Toxicidad hepática
los mismos a nivel gastrointestinal, tanto
por sintomatología clínica como por es- El daño hepático grave por AINE es muy
tudios endoscópicos. En general, todos los poco frecuente. Se ha informado con el
estudios publicados han demostrado que el uso de fenilbutazona, por lo que no se re-
empleo de inhibidores específicos COX-2 comienda ya el uso de este medicamento.
se asocia con un riesgo significativamente En forma ocasional se observa elevación
menor de complicaciones gastrointestina- subclínica de aminotransferasas, en espe-
les que el uso de AINE tradicionales, tan- cial con el uso de diclofenaco. También se
to en el caso de los esquemas terapéuticos ha informado que el sulindaco puede cau-
breves como en los tratamientos crónicos. sar lesión colestásica o mixta. Reciente-
mente ha surgido preocupación por la po- con más frecuencia a nefritis intersticial
sible toxicidad hepática del lumiracoxib. son los derivados del ácido fenilpropiónico
y los indolacéticos. La nefritis se manifiesta
Toxicidad renal típicamente por proteinuria, hematuria y
piuria, y el cuadro se resuelve al suspender
Las prostaglandinas tienen un efecto ho- el agente agresor. La necrosis papilar agu-
meostásico a nivel renal al regular la pre- da es una complicación rara e irreversible
sión de filtración glomerular, el tono vas- que suele ocurrir cuando se administran
cular y el equilibrio de sodio y agua. En dosis altas de un AINE en un paciente con
el riñón se expresan tanto COX-1 como deshidratación intensa. La necrosis papilar
COX-2, la primera en el túbulo colector, crónica ocurre con el uso por tiempo muy
las células intersticiales, el endotelio y prolongado de AINE, en especial cuando
las células del músculo liso vascular, y la se combinan ácido acetilsalicílico y fenace-
COX-2 en las células endoteliales, las cé- tina con AINE del tipo de las pirazolonas.
lulas del músculo liso vascular y los po-
docitos del glomérulo. Toxicidad cardiovascular
Hasta 5% de los pacientes que reci-
ben un AINE pueden desarrollar efectos Ya se mencionó el efecto que tienen los
adversos de tipo renal. Tanto los AINE AINE sobre la homeostasis cardiovascular,
tradicionales como los inhibidores espe- lo que puede provocar descompensación
cíficos de COX-2 parecen tener efectos del paciente previamente hipertenso, que
similares sobre el riñón. sufre insuficiencia cardiaca o con ateros-
Los AINE, al interferir con la pro- clerosis grave.
ducción de prostaglandinas, pueden Todos los AINE inducen elevaciones
disminuir la filtración glomerular e in- pequeñas en la presión arterial y este cam-
ducir retención de agua, sodio y potasio, bio es más marcado entre los pacientes
provocando un estado de hipoaldostero- hipertensos y/o de edad avanzada, aun-
nismo hiporreninémico con incremento que la incidencia de hipertensión parece
de la presión arterial, edema e hiperpo- similar en pacientes que toman AINE no
tasiemia. Las alteraciones renales por específicos o inhibidores COX-2. Sin em-
AINE pueden tener consecuencias clí- bargo, algunos fármacos parecen tener
nicas significativas, en especial en pa- un mayor efecto hipertensivo, como la
cientes de edad avanzada, hipertensos, indometacina, el piroxicam, el naproxeno
aquellos que sufren insuficiencia cardia- y el etoricoxib (este último está contrain-
ca o con daño renal previo, hepatópatas dicado por las autoridades europeas para
y cuando se combina el uso de AINE con emplearse en pacientes hipertensos). Por
diuréticos. Al parecer los AINE también lo tanto, todos los pacientes que inicien
incrementan la acción de la hormona an- un tratamiento con AINE por tiempo
tidiurética. En los pacientes con deple- prolongado requieren vigilancia periódi-
ción intravascular importante o hipo- ca de la presión arterial.
perfusión renal los AINE pueden causar Los AINE pueden precipitar insuficien-
reducción aguda de la función renal, que cia cardiaca congestiva en pacientes con
suele ser reversible. cardiopatía ya conocida y menor función
Además de la toxicidad renal mediada del ventrículo izquierdo. Además, ciertos
por la inhibición de prostaglandinas, los AINE pueden incrementar el riesgo de
AINE pueden causar nefritis intersticial y trombosis vasculares e infarto de miocar-
necrosis papilar. Los AINE que se asocian dio. Es ya bien conocido el efecto benéfico
del ácido acetilsalicílico en dosis bajas para Toxicidad hematológica

prevenir síndromes coronarios agudos y
eventos cerebrovasculares. Con la apari- Los AINE favorecen los trastornos he-
ción de los inhibidores COX-2 ha surgido morragíparos al bloquear la síntesis de
una preocupación significativa por su po- tromboxano A2 en las plaquetas. Esta
sible asociación con eventos cardiovascu- inhibición es reversible en el caso de los
lares; esta vinculación se detectó por vez AINE e irreversible en el caso del ácido
primera en el estudio VIGOR ya citado, en acetilsalicílico. El efecto plaquetario de
el que rofecoxib se asoció con mayor riesgo los AINE puede tener importancia clí-
de eventos vasculares, lo que determinó la nica en pacientes con hepatopatía, en
salida de este medicamento del mercado. pacientes con alcoholismo intenso y en
No existe una explicación definitiva para personas que reciben anticoagulantes.
esta asociación, que parece ser multifac- Rara vez ocurren otros trastornos he-
torial; sin embargo, se ha propuesto que la matológicos, que en especial se asociaron
inhibición específica de COX-2 (con escasa con el uso de fenilbutazona, como anemia
o ninguna acción sobre COX-1) produce hemolítica, anemia aplásica, trombocito-
un desequilibrio entre la menor síntesis de penia y neutropenia. Por eso casi se ha
prostaciclina (que evita la agregación pla- abandonado ya el uso de fenilbutazona.
quetaria y causa vasodilatación) y mayor de
tromboxano (que induce agregación pla- Toxicidad neurológica
quetaria), lo que podría explicar este mayor
riesgo trombótico. Aunque por su unión a la albúmina en el
Aunque no se ha demostrado del todo, torrente circulatorio los AINE difunden
existe la hipótesis de que el grado de inhi- poco hacia el SNC, pueden llegar a oca-
bición selectiva de COX-2 en relación con sionar efectos adversos. Es principalmente
COX-1 puede definir en parte el perfil de su capacidad lipofílica lo que determina el
riesgo cardiovascular. La mayoría de los grado en que atraviesan la barrera hema-
estudios clínicos controlados, estudios po- toencefálica. Los salicilatos pueden causar
blacionales y metaanálisis reportados en la hipoacusia, acúfenos, mareo, confusión e
literatura han encontrado que los COX-2 incluso, en dosis altas, alucinaciones, crisis
disponibles en la actualidad no comparten convulsivas y estado de coma. Es relativa-
el excesivo riesgo trombótico del rofeco- mente frecuente que la indometacina pro-
xib y que tanto AINE tradicionales como duzca mareo, cefalea y somnolencia; éste
COX-2 tienen cierto riesgo cardiovascular, y otros AINE pueden causar también fos-
exceptuando quizá el naproxeno, que pa- fenos, insomnio y trastornos psiquiátricos
rece tener un mejor perfil de seguridad en (disfunción cognitiva). Se han descrito ca-
este sentido. Por ello, es necesario usarlos sos de meningitis aséptica principalmente
con precaución en los pacientes con ma- con ibuprofeno, aunque también con indo-
yor riesgo cardiovascular (hipertensión, metacina, tolmetín y sulindaco.
cardiopatía isquémica, etc.). Debido a la
controversia que aún prevalece sobre la se- Reacciones alérgicas
guridad cardiovascular de AINE y COX-2,
se encuentran en curso estudios multicén- Las reacciones alérgicas causadas por los
tricos y a largo plazo en los que el objetivo AINE son de tipo idiosincrásico y pueden
principal es definir con objetividad y en ser muy diversas. La mayoría de las veces
forma prospectiva la seguridad cardiovas- se limitan a un grupo químico específico
cular de este grupo de fármacos. (p. ej., indoles, propiónicos, etc.) pero en
ocasiones ocurren con todos los AINE. Los AINE se excretan en la leche ma-
Se han descrito fotosensibilidad, urtica- terna en muchos casos, por lo que no se
ria, eritema multiforme, lesiones vesico- recomienda su uso en mujeres lactando.
bulosas, dermatitis exfoliativa, vasculitis
e incluso necrólisis epidérmica tóxica y Nuevos compuestos
síndrome de Stevens-Johnson.
Algunos pacientes presentan, ade- Recientemente están en desarrollo fár-
más de las lesiones cutáneas, rinitis, macos antiinflamatorios que donan mo-
pólipos nasales, asma, laringoespasmo léculas de óxido nítrico (ON). Estos com-
y broncoespasmo; esto último es más puestos, denominados CINOD (en inglés;
frecuente en asmáticos y pacientes con inhibidores de la ciclooxigenasa donado-
enfermedad pulmonar obstructiva cró- res de ON) han demostrado, en estudios
nica. Estos pacientes tienen mayor riesgo animales, tener propiedades antiinflama-
de angioedema y anafilaxia al recibir un torias y además disminuir la disfunción
AINE. Algunos pacientes alérgicos a sul- endotelial. Se sabe que la disfunción en-
fas pueden tener reacciones adversas al dotelial es una característica importante
recibir celecoxib. Cuando un paciente re- en las artropatías inflamatorias y el efecto
fiere una reacción alérgica al emplear un que tienen los CINOD sobre la disfunción
AINE debe suspenderse el medicamento endotelial se traduce en vasodilatación,
y posteriormente podrá prescribirse otro reducción de la hipertensión y el daño
de un grupo químico diferente con vigi- isquémico cardiaco. A la fecha se han
lancia estrecha. Los pacientes con alergia desarrollado CINOD derivados de ácido
al ácido acetilsalicílico suelen tener aler- acetilsalicílico, flurbiprofeno, naproxeno,
gia también a casi todos los AINE y en diclofenaco e ibuprofeno. Aún existen
ellos el manejo del dolor y la inflamación pocos datos sobre sus efectos benéficos y
constituye un verdadero reto. seguridad en humanos, pero estos agentes
pudieran ser promisorios para el manejo
Uso durante el embarazo del dolor y la inflamación con un mejor
perfil de seguridad.
Aunque los estudios en animales han de-
mostrado que algunos AINE pueden dis- Lectura recomendada
minuir el implante exitoso de embriones
por interferir con las prostaglandinas, American College of Rheumatology. Recommen-
no existen datos que indiquen que los dations for use of selective and non selec-
AINE modifican la fertilidad en los seres tive nonsteroidal anti-inflammatory drugs:
humanos. an American College of Rheumatology whi-
En modelos animales el uso de AINE te paper. Arthritis Rheum. 2008;59:1058-73.
se ha asociado con distocia y retraso en Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Compari-
el parto; sin embargo, estudios con ácido son of upper gastrointestinal toxicity of ro-
acetilsalicílico, naproxeno e ibuprofeno fecoxib and naproxen in patients with rheu-
no han demostrado efectos teratogénicos. matoid arthritis. NEJM. 2000;343:1520-8.
Algunos informes vinculan menor peso Castellsague J, Holick CN, Hoffman CC, Gime-
al nacer con el uso de AINE y se prefiere no V, Stang MR, Perez-Gutthann S. Risk of
no emplear estos medicamentos hacia el upper gastrointestinal complications asso-
final del embarazo por la posibilidad de ciated with cyclooxygenase-2 selective and
cierre prematuro del conducto arterioso nonselective nonsteroidal antiinflammatory
o hipertensión pulmonar neonatal. drugs. Pharmacotherapy. 2009;29:1397-407.
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13 Glucocorticoides
Luis Manuel Amezcua-Guerra, Diana Castillo-Martínez
Introducción los fármacos inmunomoduladores y an-

tiinflamatorios más efectivos (y baratos)
El descubrimiento, caracterización quí- que existen.
mica y descripción de los efectos bioló- Por convención, la hidrocortisona se
gicos de las hormonas de la corteza su- toma como el referente cuando se reali-
prarrenal tuvo lugar durante la primera zan comparaciones entre diferentes GC;
mitad del siglo xx, culminando en 1949 sin embargo, en la práctica clínica reu-
con la publicación sobre la utilidad clíni- matológica es más frecuente el uso de la
ca de la cortisona y la hormona adreno- prednisona, por lo que la terminología
corticotrópica (ACTH) en pacientes con habitual se ha estandarizado alrededor
artritis reumatoide. Tal fue el impacto de de este compuesto (Cuadro 13.1).
la llegada de los glucocorticoides (GC) en
la terapéutica médica, que los profesores Eje hipotálamo-hipófisis-
Edward Kendall y Tadeusz Reichstein jun- suprarrenal
to con el doctor Philip Hench fueron lau-
reados con el Premio Nobel de Medicina y El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
Fisiología en 1950. El uso de GC se exten- (HHS) forma un intrincado sistema que
dió rápidamente a diferentes ramas de la regula la liberación de GC, tanto en su
medicina, demostrando sus efectos bené- producción basal como en la induci-
ficos en una gran cantidad de patologías. da por estrés. El hipotálamo produce la
De manera paralela, también se fueron hormona liberadora de corticotropina en
perfilando los diferentes efectos adversos pequeños pulsos circadianos liberados
asociados con el uso de estos esteroides. directamente hacia la circulación portal
A más de 60 años de su introducción hipofisiaria, donde estimula la libera-
en el mundo de la terapéutica, los GC ción de ACTH por la adenohipófisis; esta
representan la clase de fármacos antiin- hormona llega finalmente a la corteza
flamatorios más utilizados alrededor del suprarrenal donde regula la producción
mundo. Se estima que 0.5% de la pobla- de cortisol. Los GC suprarrenales corti-
ción general consume GC orales de ma- cales no son almacenados, por lo que se
nera regular, y esta cifra aumenta a 1.75% requiere de síntesis y liberación conti-
en mujeres mayores de 55 años; entre 56 nuada para mantener su secreción basal y
y 68% de los pacientes con artritis reuma- para incrementar los niveles circulantes
toide son tratados de manera continua durante los periodos de estrés. La secre-
con esta clase de fármacos. La razón de ción basal de cortisol es de 10 a 20 mg/
su uso generalizado es simple, los GC son día, con un pico de producción temprano
165
Cuadro 13.1. Nomenclatura estandarizada para las dosis y regímenes de tratamiento

con glucocorticoides
Terminología Dosis* Aplicación Acciones Acciones no Efectos
clínica genómicas genómicas adversos
Dosis baja ≤ 7.5 Dosis de < 50% ? Relativamen-
mantenimiento te pocos
en enfermeda-
des reumáticas
Dosis media 7.5 a 30 Dosis de inicio 50 a 100% (+) Dependientes
en enfermeda- de dosis, en
des reumáticas especial usado
crónicas por periodos
prolongados
Dosis alta 30 a 100 Dosis de inicio ~100% + Uso sólo en
en enfermeda- el corto plazo
des reumáticas por efectos
subagudas adversos
Dosis muy > 100 Dosis usada en ~100% ++ Uso sólo en
alta exacerbaciones muy corto
agudas graves plazo por
efectos adver-
sos graves
Terapia > 250 Manifestacio- 100% +++ Baja incidencia
en pulsos nes graves en uso por uno
que ponen en a unos pocos
riesgo la vida días (3 a 5)
* Las dosis están expresadas en miligramos de prednisona por día.
por la mañana. Este eje HHS tiene un nece como cortisol libre, el cual es el GC
asa de retroalimentación negativa, don- biológicamente activo. La transcortina se
de los niveles plasmáticos incrementados satura con relativa facilidad, por lo que
de cortisol o de GC sintéticos inhiben la a mayor dosis de GC, mayores serán las
síntesis y liberación tanto de hormona fracciones libres y las unidas a albúmina.
liberadora de corticotropina como de Algunos GC sintéticos son profárma-
ACTH. Así, al mantener suprimido el cos que requieren activación hepática para
eje por periodos prolongados se produce transformarse en productos activos; tal es
atrofia de las glándulas suprarrenales y el caso de la prednisona que se transforma
bloqueo del eje HHS. en su producto activo, la prednisolona. La
eliminación se lleva a cabo por hidroxi-
Farmacocinética lación y conjugación hepáticas, con ex-
creción urinaria de los metabolitos. La
Los GC son bien absorbidos por vía oral, excreción biliar y fecal es mínima.
con una biodisponibilidad de 60 a 100%. El principal GC endógeno en el hu-
Una vez en el plasma, 80% se une de ma- mano es el cortisol, pero la mayor parte
nera reversible a la transcortina y 10% a al- de fármacos para uso clínico son este-
búmina, mientras el 10% restante perma- roides sintéticos. Al comparar los GC
Cuadro 13.2. Mecanismos moleculares de los glucocorticoides

Mecanismos Efectos moleculares Efectos celulares
Genómicos
Transcripcional Interacción de los receptores Producción de citocinas
de glucocorticoides con sus antiinflamatorias
elementos de respuesta
Supresión de citocinas
proinflamatorias
Inducción de factores
proapoptósicos
Supresión de quimiocinas
y moléculas de adhesión
Supresión de metaloproteasas
Postranscripcional Modificación de la estabilidad Inhibición de la ciclooxigenasa 2
del RNA mensajero y proteínas Inhibición de la sintasa de óxido
ribosomales nítrico inducible
No genómicos
Mediados por receptores Interacción citosólica Inhibición de la fosfolipasa 2
de glucocorticoides del complejo Liberación de lipocortina
clásicos Receptor-Glucocorticoide con
complejos multiproteínicos
Mediados por receptores Interacción con otros Inducción de apoptosis
no clásicos receptores
se deben hacer algunas consideraciones aquellos con síndrome nefrótico e hipoal-

farmacológicas importantes, ya que cada buminemia. Existe una relación inversa
uno es diferente con respecto a vida me- entre la edad y la depuración renal y hepá-
dia plasmática, potencia glucocorticoide/ tica de esteroides, con una mayor concen-
mineralocorticoide, y duración de la acti- tración de GC libres en sujetos ancianos.
vidad biológica (Cuadro 13.2). En el hipertiroidismo se encuentran
En pacientes con insuficiencia hepá- concentraciones menores de GC tanto
tica puede observarse una disminución libres como unidos a proteínas, secun-
discreta en la conversión de profármacos dario a absorción disminuida y a depura-
a productos activos (p. ej., prednisona a ción hepática incrementada; lo contrario
prednisolona); sin embargo, al estar tam- es cierto en el hipotiroidismo.
bién disminuido el catabolismo de los Aunque los GC pueden causar retar-
GC, el efecto neto es una mayor actividad do en el crecimiento fetal, no parecieran
biológica; la hipoalbuminemia casi no al- tener efectos teratógenos. La placenta es
tera las concentraciones de cortisol libre. capaz de metabolizar la prednisolona a
Aunque la excreción renal de GC acti- prednisona, mientras que la dexameta-
vos es de poca importancia, en pacientes sona cruza bien la barrera placentaria.
con insuficiencia renal es posible encon- Así, si la meta terapéutica es la madre y
trar niveles elevados, especialmente en no el feto, es recomendable administrar
prednisona o prednisolona; por el con- están mediados predominantemente por

trario, si la meta es el feto, la elección de- mecanismos genómicos. Los GC ingre-
bería ser dexametasona. san a las células por difusión pasiva a
través de la membrana. En el citosol exis-
Mecanismos de acción ten receptores α de GC (GRα), complejos
proteicos conformados por un dominio
Los efectos celulares de los GC son com- de unión a GC, un dominio de unión al
plejos, están regulados de manera espe- DNA y dos dominios de activación fun-
cífica para cada tejido y son dependientes cional. El GRα inactivo se encuentra
del ciclo celular. En general, los GC in- retenido en el citoplasma dentro de un
hiben eventos inflamatorios e inmunoló- complejo que contiene dos proteínas de
gicos tanto por mecanismos genómicos choque térmico (HSP90). Al unirse el GC
como no genómicos (Figura 13.1). con su receptor, las proteínas de choque
térmico se disocian y el nuevo complejo
Mecanismos genómicos GC-GRα migra al núcleo, donde forma
dímeros y se une a ciertos sitios del DNA
Los efectos antiinflamatorios de los GC llamados elementos de respuesta a GC,
Receptor de citocinas Glucocorticoide

Membrana
celular
GRα HSP90
Efectos
1 κβ específicos no
NFκB
genómicos
GRα
1 κβ
Membrana
nuclear
Efectos
Trans- metabólicos
NFκB GRα activación
Bloque
factores de GRα Aumenta IL-4,
transcripción IL-10,
lipocortina
GRα Trans-represión
Genes de respuesta Inhibe IL-1
IL-β, IL-6 y TNF
sustancias
inflamatorias
Figura 13.1. Mecanismos generales de acción de los glucocorticoides. Los glucocorticoi-

des difunden a través de la membrana celular y disocian al complejo GRα/HSP90 citosólico.
El nuevo complejo GRα/glucocorticoide migra hacia el núcleo donde se une a genes diana,
induciendo mecanismos de trans-activación o trans-represión.
activando o reprimiendo la transcripción y suprimir su acoplamiento a nivel de ri-

de diferentes genes. Aun cuando única- bosomas. Esto es, también tienen efectos
mente 10 a 100 genes por célula son di- de regulación a nivel postranscripcional.
rectamente regulados por GC, muchos Existen variantes del receptor de GC
otros son regulados indirectamente me- generadas por religación alternativa. La
diante la interacción de diferentes facto- variante GRβ es un receptor truncado
res de transcripción y se estima que los incapaz de unir ligandos o inducir trans-
GC pueden modular aproximadamente a cripción génica, aunque su producción es
1% del genoma entero. estimulada por citocinas inflamatorias
Según repriman o activen elementos como TNF. La variante GRγ incluye en
de respuesta a GC, se pueden distinguir su secuencia de aminoácidos un residuo
dos mecanismos genómicos de acción: adicional de arginina en el dominio de
A) Mecanismo de trans-represión: los unión al DNA, lo que disminuye su po-
GRα regulan cambios específicos en tencial transcripcional en comparación
la transcripción del DNA y, por tanto, con el GR nativo. La función de estas va-
regulan la producción de proteínas. riantes del GR no está bien definida, pero
El complejo GC-GRα interactúa con es posible que estén involucradas en la
factores de transcripción como NF- sensibilidad y resistencia a los GC.
κΒ y AP-1, “silenciando” la transcrip-
ción de los genes que codifican para Mecanismos no genómicos
citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1β,
TNF, IL-2, IL-8, IL-12), enzimas (ci- Aunque las acciones de los GC son efec-
clooxigenasas, sintasa de óxido nítri- tuadas predominantemente por cam-
co, metaloproteinasas) y moléculas bios en la transcripción génica, algunas
de adhesión (ICAM-1, VCAM, selec- ocurren demasiado rápido (segundos a
tina-E) minutos) como para ser explicadas por
B) Mecanismo de trans-activación: los esta vía. Por ejemplo, el cortisol polari-
complejos GC-GRα pueden activar la za las neuronas del hipocampo dentro de
transcripción de genes para proteínas los dos minutos posteriores al contacto,
antiinflamatorias. En este sentido, los deprimiendo la liberación de ACTH de la
GC disminuyen la actividad del factor adenohipófisis en un periodo de tiempo
de transcripción NF-κΒ a través de la similar. Si bien los mecanismos subya-
transcripción de su inhibidor (IκΒ), centes son desconocidos, es evidente que
así como estimulando la transcrip- ellos reflejan perturbaciones en la mem-
ción de citocinas antiinflamatorias brana, comprometiendo funciones celu-
como IL-4 e IL-10. Los complejos lares dependientes de energía, alteracio-
GC-GRα también activan genes para nes en los flujos de Ca++ e interacciones
proteínas involucradas en el meta- con receptores específicos de membrana
bolismo de carbohidratos y grasas asociados con proteínas G.
(6-fosfatasa de glucosa y carboxici- En general, los GC inhiben rápida-
nasa de fosfoenolpiruvato), proteínas mente la producción de eicosanoides
(aminotransferasa de tirosina) y teji- (mediadores inflamatorios como prosta-
do muscular (sintasa de glutamina) glandinas y leucotrienos) al activar a la
lipocortina-1; adicionalmente, son inhibi-
Más recientemente se ha descrito la dores selectivos de la enzima ciclooxige-
capacidad de los GC para desestabilizar nasa 2. Los GC pueden ser incorporados
el mRNA de proteínas proinflamatorias a los lípidos de las membranas celulares,
modificando sus propiedades fisicoquí- zón. Sus efectos adversos resultan prin-
micas y estabilizando las membranas de cipalmente de la exposición prolongada
los lisosomas (partículas intracelulares aun a dosis bajas, tanto como 5 mg de
que contienen muchos mediadores in- prednisona o su equivalente por cuatro
flamatorios). Otros efectos comprenden a seis semanas. La vigilancia de las con-
la inhibición en la expresión endotelial de centraciones plasmáticas no parece ser
moléculas de adhesión, disminución en la útil en pacientes individuales para mini-
permeabilidad vascular y el exudado infla- mizar los efectos adversos.
matorio, inhibición de la sintasa del óxido
nítrico inducible (iNOS) y de metaloprotei- Osteoporosis
nasas, así como aumento en la producción
de endopeptidasas neutras y de enzima La osteoporosis es la complicación po-
convertidora de angiotensina, ambas invo- tencial más importante en pacientes
lucradas en la degradación de bradicininas. con uso prolongado de GC, y su preva-
lencia alcanza 50%. Los GC disminuyen
Efectos sobre células la absorción de calcio, la producción de
del sistema inmune hormonas sexuales y de crecimiento e in-
crementa las pérdidas renales de calcio.
A través de mecanismos genómicos y Además, induce debilidad muscular y
no genómicos, los GC ejercen un amplio modula la señalización ósea de RANKL/
rango de efectos antiinflamatorios e in- osteoprotegerina y otros factores de
munomoduladores, y la función de vir- transcripción, incrementando la capaci-
tualmente cualquier célula del sistema dad osteolítica de los osteoclastos.
inmune es modulada en alguna medida La osteoporosis inducida por GC
por esta clase de fármacos (Cuadro 13.3). afecta inicialmente al hueso trabecular;
sin embargo, el hueso cortical es también
Efectos adversos afectado durante la exposición crónica.
La mayor pérdida de hueso se da en los
Comparado con otros agentes antiinfla- primeros seis a 12 meses de administra-
matorios empleados en Reumatología, ción (1.5 hasta 20% de pérdida de densi-
los GC tienen una baja incidencia de dad mineral ósea), seguida de una pérdi-
toxicidad a corto plazo y rara vez los pada posterior de 1 a 3% anual. El riesgo de
cientes descontinúan su uso por esta ra- fractura se empieza a incrementar desde
Cuadro 13.3. Efectos antiinflamatorios sobre diferentes células

Estirpe celular Efectos
Neutrófilos Incrementa el número de neutrófilos circulantes, aunque disminuye su
tráfico. Casi no se modifica su función
Macrófagos Disminuye el número y su tráfico. Disminuye la fagocitosis, la presenta-
ción antigénica y la secreción de citocinas y eicosanoides
Linfocitos Disminuye el número y su tráfico. Disminuye la producción de citocinas,
la proliferación y activación. No tiene efectos sobre la producción
de inmunoglobulinas
Eosinófilos Disminuye su número e incrementa su apoptosis
Basófilos Disminuye su número y la liberación de mediadores inflamatorios
el tercer mes de administración de GC, 35% de los casos de necrosis avascular

confiriendo un riesgo de 1.6 para fractu- de cadera están asociados con el uso de
ra de cadera y de 2.6 para fractura verte- GC. Cuando se administran los GC en
bral. Con el uso oral crónico de tan sólo dosis bajas, la osteonecrosis ocurre en
8.6 mg/día en promedio de prednisona, menos de 3% de pacientes. Los pacien-
34% de los pacientes presentarán al me- tes con lupus eritematoso sistémico
nos una fractura en los siguientes cinco tienen una predisposición alta de sufrir
años. La suspensión de los GC puede re- osteonecrosis cuando son expuestos a
vertir parcialmente la pérdida de masa GC en comparación con pacientes con
ósea en el largo plazo. artritis reumatoide, aunque ésta ocurre
Las principales estrategias para mi- rara vez con dosis de prednisona meno-
nimizar la osteoporosis inducida por res a 20 mg/día.
GC comprenden el uso de la menor do-
sis efectiva (aunque no existe un umbral, Miopatía
parece ser que las dosis menores de 5
mg/día de prednisona no se asocian con De manera análoga a la osteonecrosis, la
pérdida de masa ósea o esta es mínima), ocurrencia de miopatía en pacientes que
eliminar otros factores de riesgo para os- reciben dosis bajas de GC es rara. Habi-
teoporosis (consumo de alcohol o tabaco, tualmente se presenta como debilidad
sedentarismo) y asegurar una adecuada muscular gradual de predominio proxi-
dosis diaria de calcio (1 000 a 1 500 mg) y mal, pero sin elevación de enzimas de li-
de vitamina D (400 a 800 UI). sis muscular. Los GC fluorados como la
Para el tratamiento de osteoporosis triamcinolona se han asociado con ma-
establecida, la elección será el tratamien- yor frecuencia de miopatía, aun en dosis
to con fármacos antirresortivos o con de 8 mg/día durante sólo tres meses. La
inductores osteogénicos. La terapia de miopatía atribuible a la prednisona re-
reemplazo hormonal ha demostrado uti- quiere mayores dosis (> 30 mg/día) por
lidad en pacientes posmenopáusicas; sin periodos prolongados.
embargo, los riesgos cardiovasculares y
neoplásicos asociados pueden limitar su Hipertensión arterial
uso si la única indicación es la osteopo-
rosis. Los derivados de la hormona para- Aunque los GC sintéticos tienen poca
tiroidea han mostrado ser útiles en os- potencia mineralocorticoide, algunos
teoporosis inducida por GC, tanto como estudios sugieren que la terapia en altas
terapia primaria como en pacientes con dosis puede favorecer la retención de lí-
falla a bisfosfonatos. quidos; sin embargo, otros sugieren que
dosis menores de 40 mg de prednisona
Osteonecrosis no incrementan la retención de líquidos
en pacientes con edema por otras causas.
La patogenia es desconocida, aunque A pesar de esto, la inducción de hiperten-
varios mecanismos como la embolia sión en pacientes que reciben GC es un
grasa y la compresión de vasos san- efecto adverso bien reconocido (20% de
guíneos intramedulares por adipoci- los pacientes expuestos). La hipertensión
tos hipertróficos han sido propuestos. inducida por GC está en directa relación
La necrosis avascular del hueso es más con la dosis administrada, aunque fac-
consecuencia del uso de altas dosis dia- tores individuales como la función renal
rias que de la dosis acumulada, y hasta basal, la ingesta de sal, enfermedades
asociadas y la administración de fárma- neos es de aproximadamente 5% anual

cos también juegan un papel importan- cuando se administran dosis ≥ 5 mg/día
te. En pacientes con hipertensión arte- de prednisona, y la facies de “luna lle-
rial previa la vigilancia debe ser mucho na” se presenta en 13% de los pacientes
más estrecha, requiriendo ajustes en recibiendo triamcinolona 4 a 12 mg/día
el tratamiento antihipertensivo. Dado durante 60 días. Otros efectos adversos
que los GC inducen liberación de la en- dermatológicos son hirsutismo, acné y
zima convertidora de angiotensina, los estrías, aun con dosis bajas de GC. Es
inhibidores de ésta no son la terapia de probable que la administración de GC en
elección; hay una menor interacción far- días alternos disminuya la incidencia de
macológica con los bloqueadores de los efectos dermatológicos.
canales de calcio o con agentes bloquea-
dores de receptores beta adrenérgicos. Úlcera péptica
Aterosclerosis Los GC por sí solos son menos gastrotóxi-

cos que los antiinflamatorios no esteroides,
El desarrollo de aterosclerosis prematu- con un incremento del riesgo relativo para
ra en enfermedades autoinmunes es una desarrollar eventos adversos gastrointesti-
constante, por lo que evaluar la contribu- nales (gastritis, ulceración o sangrado) de
ción de los GC a su desarrollo es difícil. En 1.8; sin embargo, la administración con-
estudios observacionales realizados en pa- comitante de ambos fármacos produce
cientes con asma y en individuos trasplan- efectos sinérgicos, incrementando el riesgo
tados, se ha demostrado elevación en los hasta en doce veces. No hay datos fiables de
niveles séricos de colesterol total, lipopro- la combinación con inhibidores selectivos
teínas tanto de baja como de alta densidad de ciclooxigenasa 2. Los GC pueden en-
y de triglicéridos. En contraste, la adminis- mascarar los síntomas y signos asociados a
tración de GC a pacientes con artritis reu- complicaciones abdominales, produciendo
matoide puede revertir perfiles de lípidos retraso en el diagnóstico.
desfavorables. El efecto de los GC sobre el
perfil de lípidos es dependiente de la do- Infecciones
sis, observándose cambios significativos
sólo cuando se administran dosis diarias La administración de GC en dosis me-
mayores de 10 mg de prednisona. En este dias a altas por periodos prolongados in-
momento, la evidencia existente no mues- crementa el riesgo de infecciones, tanto
tra una fuerte asociación entre la adminis- leves como graves; sin embargo, no se ha
tración de dosis bajas de GC y enfermedad encontrado incremento significativo de
cardiovascular en pacientes reumáticos. infecciones cuando la dosis promedio
de prednisona es < 10 mg al día. El uso
Dermatológicos de GC incrementa el riesgo de algunas
infecciones como herpes zóster o Pneu-
El adelgazamiento de la piel y las equi- mocystis jiroveci aun con dosis de pred-
mosis se presentan a menudo, aun con nisona de 16 mg/día durante 8 semanas.
dosis bajas de GC. Los efectos catabóli-
cos sobre la piel son generados por atrofia Neuropsiquiátricos
cutánea y alteraciones en la integridad de
la vascularización con fragilidad capilar Muchos pacientes con artritis reumatoi-
excesiva. La incidencia de cambios cutá- de que reciben GC informan un incre-
mento en su sensación de bienestar, de de éstos. Adicionalmente, los GC inducen

manera independiente a la mejoría de la redistribución de la grasa corporal, con
actividad inflamatoria. Acatisia, insom- depósito predominante en la cara, tronco
nio, depresión, alteraciones en el estado y giba, conformando parte del fenotipo
de ánimo y la memoria se presentan aun del síndrome de Cushing. El desarro-
con dosis bajas, especialmente en ancia- llo de novo de diabetes mellitus es poco
nos. La frecuencia de verdadera psicosis frecuente y habitualmente es reversible
es dependiente de la dosis, presentándo- después de la suspensión del fármaco.
se en 1.3% de pacientes que reciben dosis
menores de 40 mg/día, 4.6% en aquellos Supresión del eje HHS
recibiendo entre 40 y 80 mg/día, y 18.4%
cuando la dosis es mayor de 80 mg. En La supresión del eje HHS es dependien-
pacientes con actividad lúpica grave, es te tanto de la dosis como del tiempo de
difícil distinguir entre manifestaciones administración de GC. La terapia en al-
neuropsiquiátricas de la enfermedad y tas dosis suprime el eje en tan sólo cinco
psicosis inducida por GC. días, mientras que dosis subfisiológicas
(< 7.5 mg/día de prednisona) requieren
Oftalmológicos cuatro a seis semanas para bloquearlo.
De manera análoga, la recuperación de la
La catarata subcapsular es un efecto bien función normal del eje es inversamente
descrito y aparentemente no existe nin- proporcional a la duración e intensidad
guna dosis segura, habiendo informes de la terapia, pudiendo requerir hasta
de su desarrollo posterior al uso de GC un año para su funcionamiento normal.
inhalados. Cuando se administra predni- Cuando el eje HHS está suprimido, la
sona en dosis de 15 mg o más al día por discontinuación súbita de los GC resulta
más de un año, hasta 80% de los pacien- en insuficiencia suprarrenal aguda ma-
tes pueden desarrollar catarata. nifestada con hiponatriemia, hiperpota-
Los GC incrementan la presión in- siemia, hipoglucemia, eosinofilia, hiper-
traocular, produciendo un cuadro de tensión arterial, náusea, vómito, diarrea,
franco glaucoma, aunque parece haber confusión y fiebre; en casos extremos,
predisposición genética y asociación fa- choque circulatorio y muerte.
miliar. Dosis mayores de 20 mg al día
de prednisona incrementan el riesgo de Nuevos desarrollos
glaucoma de 1.4 a 3.5. en la terapéutica
con glucocorticoides
Metabólicos
Como ya se ha mencionado, la mayor par-
Los pacientes con diabetes mellitus a te de los mecanismos moleculares descri-
menudo sufren elevación de la glucosa tos para los GC involucran mecanismos
plasmática mientras reciben GC. En do- genómicos. Recientemente se ha encon-
sis diarias de 1 a 7.9 mg de prednisona, el trado que la mayoría de los efectos anti-
riesgo de hiperglucemia se incrementa a inflamatorios radican en mecanismos de-
1.8; esta cifra aumenta a 7 cuando la do- pendientes de trans-represión, mientras
sis es > 25 mg. La cetoacidosis diabética que muchos de los efectos indeseables su-
es extremadamente rara en pacientes con ceden a través de trans-activación génica.
diabetes asociada con GC debido a los Se están explorando diferentes es-
efectos gluconeogénicos y glucogénicos trategias encaminadas a disminuir los
efectos adversos y complicaciones de los Modificaciones en la bioactividad

GC. Aún faltan ensayos clínicos para
definir los perfiles de seguridad y efi- La asociación de GC con óxido nítrico
cacia de estos nuevos compuestos y, por (nitroesteroides) de liberación lenta ha
el momento, no existe ninguno de estos demostrado efectos antiinflamatorios si-
fármacos en uso clínico con fines dife- nérgicos, lo que los hace más potentes que
rentes a la investigación. Los principales el GC solo, pero sin inducir activación de
acercamientos en investigación se citan osteoclastos, lo que conlleva a la preser-
en seguida. vación del hueso. El primer nitroesteroi-
de que actualmente está ya en evaluación
Agonistas selectivos del receptor clínica es la 21-NO-prednisolona (NCX-
de glucocorticoides (SEGRA) 1015). Estos nitroesteroides son más
potentes que la prednisolona en reducir
En el entendido que la trans-activación tanto inflamación aguda como crónica,
requiere de la homodimerización de 2 sin inducir la actividad osteoclástica in
GRα para unirse a los elementos de res- vitro. Más aún, los nitroesteroides facili-
puesta a GC, el diseño de moléculas que tan la producción de IL-10 vía linfocitos
no se unan entre sí puede potencialmen- T reguladores. Aún no se tiene evidencia
te suprimir los mecanismos de trans- de utilidad en la práctica clínica.
activación, dejando inalterados los de
trans-represión con la consecuente baja Modificaciones en la formulación
en la síntesis de mediadores inflamato-
rios resultado de la represión de los fac- Una vez administrados, los GC alcanzan
tores NFκΒ y AP-1. un volumen de distribución muy amplio,
Varias moléculas han sido diseñadas. impidiendo que su efecto sea localizado
AL-438 es un ligando selectivo que pre- a los sitios de inflamación. En la actuali-
senta una eficacia antiinflamatoria simi- dad se está probando la administración
lar a la de los GC, pero con un reducido de GC contenidos dentro de liposomas
efecto negativo sobre el metabolismo del de larga duración. Estos liposomas impiden
hueso y el control de la glucosa. ZK216348 la liberación de GC a nivel sistémico; sin
es un agonista del GRα que muestra la embargo, son capturados por macrófagos
misma actividad antiinflamatoria que la activados en los sitios de inflamación, don-
prednisolona, pero con mínimos efectos de liberan su contenido de manera selecti-
sobre la atrofia cutánea y el metabolismo va. Esta liberación selectiva de GC lleva a
de la glucosa. A276575 suprime la produc- concentraciones muy elevadas del fármaco
ción de IL-6 dependiente de IL-1β de una en sitios inflamados, contrastando con ni-
manera similar a la dexametasona; sin veles plasmáticos bajos y consecuentemen-
embargo, a diferencia de ese GC induce te pocos efectos adversos. Estos efectos
baja actividad de aromatasas. han sido mostrados en modelos múridos
Desafortunadamente, algunos estu- de artritis inducida por adyuvantes y falta
dios recientes en modelos múridos su- demostrar su eficacia en la práctica clínica.
gieren que estos agonistas selectivos del
receptor de GC pueden suprimir sólo Combinación de glucocorticoides
algunos procesos inflamatorios y otros con dipiridamol
no, mientras que los animales sí pueden
desarrollar efectos adversos clásicos aso- Recientemente, la combinación de pred-
ciados con GC como la osteoporosis. nisolona y dipiridamol, un fármaco an-
titrombótico, ha mostrado suprimir de Lectura recomendada

manera sinérgica la liberación de citoci-
nas inflamatorias, produciendo efectos Barnes PJ. Molecular mechanisms and cellular
antiinflamatorios aditivos en modelos de effects of glucocorticoids. Immunol Aller-
enfermedades agudas y crónicas, inclu- gy Clin N Am. 2005;25:451-68.
yendo artritis. Aunque los mecanismos Bijlsma JWJ, Saag KG, Buttgereit F, Da Silva
exactos que subyacen a esta sinergia an- JAP. Developments in glucocorticoid the-
tiinflamatoria no están identificados, la rapy. Rheum Dis Clin N Am. 2005;31:1-17.
combinación de ambos fármacos parece Buttgereit F, Burmester GR, Straub RH, et al. Exoge-
permitir el uso de dosis mucho más bajas nous and endogenous glucocorticoids in rheu-
de prednisolona mediante la amplifica- matic diseases. Arthritis Rheum. 2011;63:1-9.
ción selectiva de señales antiinflamato- De Bosscher K, Haegeman G. Minireview: La-
rias mediadas por GC. test perspectives on anti-inflammatory
actions of glucocorticoids. Mol Endocri-
nol. 2009;23:281-91.
Van de Goes M, Jacobs J, Boers M, et al. Mo-
nitoring adverse events of low-dose glu-
cocorticoid therapy: EULAR recommenda-
tions for clinical trials and daily practice.
Ann Rheum Dis. 2010;69:1913.9.
14 Fármacos antirreumáticos modificadores
de enfermedad
Andrea Hinojosa-Azaola, Jorge Sánchez-Guerrero
Introducción b) FARME biológicos: dirigidos específi-

camente contra moléculas definidas
Diversos fármacos con estructuras quími- expresadas en las células o secretadas al
cas distintivas han demostrado capacidad espacio extracelular
para suprimir la actividad inflamatoria en b.1 Biológicos originales: incluyen inhibi-
artritis reumatoide (AR), por lo que se les ha dores de TNF (adalimumab, certoli-
denominado fármacos antirreumáticos mo- zumab pegol, etanercept, golimumab,
dificadores de enfermedad (FARME). Estos infliximab), anticélulas B (rituximab),
compuestos difieren entre sí en cuanto a sus anticélulas T (abatacept) y anti-IL-6R
propiedades modificadoras de la enfermedad, (tocilizumab)
perfil de toxicidad, vida media y eficacia.1 b.2 Biológicos biosimilares: son bioló-
Los FARME tienen la capacidad de su- gicos que copian la estructura pri-
primir la respuesta inflamatoria de fase agu- maria, secundaria y terciaria de un
da, disminuir los niveles de autoanticuerpos, compuesto original, incluyen sus
reducir la progresión radiológica del daño modificaciones post-translaciona-
articular, mejorar la funcionalidad, supervi- les y poseen eficacia y seguridad se-
vencia y calidad de vida a largo plazo. mejante al compuesto original
La nomenclatura más reciente clasi-
fica a los FARME en las siguientes cate- Los FARME están indicados en diver-
gorías:2,3 sas artropatías inflamatorias y sus mani-
a) FARME sintéticos: los primeros en con- festaciones extraarticulares, así como en
formar el armamentario de tratamiento el tratamiento de enfermedades reumato-
para AR. Sus propiedades modificado- lógicas sistémicas. En este sentido, deben
ras de la enfermedad fueron descubier- considerarse de acuerdo a si poseen efecto
tas de forma fortuita o empírica inmunosupresor (p. ej., azatioprina, ciclo-
a.1 Sintéticos convencionales: incluyen fosfamida, ciclosporina A, micofenolato
metotrexato (MTX), sulfasalazina, de mofetilo), o si sólo poseen propieda-
sales de oro, antimaláricos y leflu- des modificadoras de la enfermedad sin
nomida inmunosupresión (p. ej., sales de oro, D-
a.2 Sintéticos dirigidos: desarrollados penicilamina, sulfasalazina, antipalúdicos
para modular un blanco particular y tetraciclinas).
previamente identificado e implica- El presente capítulo se enfoca a los
do en la generación de inflamación. FARME sintéticos en AR, y se menciona
Incluyen los inhibidores de Janus ci- también su aplicación en otras enfermeda-
nasa (tofacitinib). des reumáticas.
177
Sales de oro nefrótico, diarrea, citopenias (leucopenia,

trombocitopenia y aplasia medular), enfer-
Son los FARME más antiguos, fueron utili- medad pulmonar intersticial, síndrome ni-
zados por vez primera en 1928 por Forestier, tritoide (hipotensión, diaforesis, en ocasio-
quien especuló que las propiedades antitu- nes lipotimia) y neuropatía periférica. Por lo
berculosas de estos compuestos podrían ser anterior es importante vigilar el tratamiento
útiles en el tratamiento de las artropatías con biometría hemática y examen general
crónicas.4 Desde entonces constituyeron la de orina en búsqueda de proteinuria.8
base del manejo de la AR, hasta el adveni-
miento del MTX y de otros FARME. Existen Glucocorticoides
dos presentaciones: parenteral y oral, am-
bas con efecto modificador de la enferme- El uso de estos fármacos en el tratamiento
dad pero con distinta potencia (mayor en la de AR ha sido controvertido. Si bien se re-
forma parenteral). El oro parenteral puede conoce su eficacia a corto plazo para mejo-
detectarse en el organismo hasta 25 años rar los síntomas de la enfermedad, los be-
posterior a la suspensión del tratamiento, neficios antiinflamatorios a largo plazo son
mientras que la forma oral tiene una vida motivo de cuestionamiento.9
media aproximada de 67 días. Entre los mecanismos de acción de los
Interactúan con aminoácidos que con- glucocorticoides destacan la inhibición de
tienen sulfuro en plasma o proteínas intra- la transcripción de citocinas, moléculas de
celulares. Inhiben la transducción de señales adhesión y metaloproteasas; la señalización
y la presentación antigénica.5 Además, inter- a través de receptores de membrana y se-
fieren con la función in vitro de linfocitos y gundos mensajeros; y el efecto directo sobre
monocitos, y reducen los niveles de comple- linfocitos, al reducir la función y cantidad
jos inmunes y del factor reumatoide.6 de células T circulantes.10 El principal efec-
Entre los efectos terapéuticos de las sa- to antiinflamatorio se produce mediante la
les de oro destacan la prolongación de la inhibición de la enzima fosfolipasa A2 y de
apoptosis de neutrófilos; la inhibición de la la expresión de COX-2.6
activación de linfocitos B y de la resorción Algunos estudios aleatorizados controla-
osteoclástica; el incremento en la produc- dos con placebo han demostrado que los glu-
ción del receptor de IL-1; la inhibición de cocorticoides a dosis bajas (prednisona < 10
caspasa-1 y de la liberación de TNF-α por mg/d) son capaces de prevenir la destrucción
monocitos.7 articular radiológica en AR.11,12 Sin embargo,
La forma parenteral se administra de es importante considerar los efectos adver-
forma semanal a dosis progresiva de 10 a sos, que incluyen osteoporosis, incremento
50 mg hasta una dosis acumulada de 1 g y en el riesgo de enfermedad cardiovascular,
posteriormente 50 mg cada 2 a 4 semanas dislipidemia, trastornos electrolíticos, hiper-
hasta efecto o toxicidad; mientras que la glucemia y diabetes, miopatía, hipertensión,
presentación oral se administra a una dosis cambios cutáneos, enfermedad acidopéptica,
de 3 mg cada 12 h.6 susceptibilidad a infecciones, síntomas neu-
En la actualidad el uso de sales de oro es ropsiquiátricos y catarata, entre otros.13
limitado debido a su toxicidad. Los efectos El uso de glucocorticoides en AR se reser-
secundarios más comunes incluyen reaccio- va para los casos que persisten con actividad
nes en el sitio de inyección; mucocutáneos de la enfermedad a pesar de otros FARME, y
(dermatitis, estomatitis, prurito); depósi- se recomienda una dosis baja (≤ 10 mg/día)
to de oro en córnea y piel; disgeusia. Con de prednisona o equivalente. También pue-
menor frecuencia se presentan síndrome den usarse como “terapia puente” mientras
Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad 179
se ven los efectos de otros FARME, durante La dosis inicial es de 150 mg/día, con in-
exacerbaciones de la enfermedad a la menor cremento hasta una dosis máxima de 900 a
dosis posible y por periodos < 3 meses,14 así 1 200 mg/día.6
como para las manifestaciones extraarticula- Los efectos adversos de este fármaco son
res graves (vasculitis reumatoide, neumonitis comunes y limitan en la actualidad su uso.
aguda).6,15 Incluyen reacciones mucocutáneas; toxici-
Los glucocorticoides tienen un amplio dad medular (trombocitopenia, leucopenia y
uso en las enfermedades reumáticas, inclui- anemia aplásica); glomerulonefritis membra-
dos el lupus eritematoso sistémico (LES), nosa con proteinuria; disgeusia; intolerancia
síndrome de Sjögren, miopatías inflamato- gastrointestinal y desarrollo de síndromes au-
rias, enfermedad mixta del tejido conjun- toinmunes como miastenia grave, polimiositis,
tivo (EMTC), y vasculitis sistémicas, entre pénfigo, lupus farmacológico y anticuerpos
otras. contra insulina.6
D-penicilamina Antipalúdicos
Es un producto de degradación de la penici- El uso de fosfato de cloroquina (CLQ) y sul-
lina con propiedades quelantes del cobre. Su fato de hidroxicloroquina (HCQ) en el trata-
uso en AR se ha documentado desde hace miento de AR data de la década de los años
más de 40 años, demostrando mejoría en los 1950 cuando se documentaron sus propieda-
parámetros clínicos y serológicos de la enfer- des antiinflamatorias, inmunomoduladoras
medad. Tiene una vida media en suero de 2 a y modificadoras de la enfermedad.
4 horas, con incremento hasta 4 a 6 días en el El mecanismo preciso de acción de estos
tratamiento a largo plazo.16 fármacos no es del todo entendido, aunque
El mecanismo por el cual tiene propieda- se ha postulado que depende del incremen-
des modificadoras de la enfermedad se des- to del pH de las vesículas lisosomales con la
conoce, aunque se ha observado que inhibe consiguiente disrupción del procesamiento
la angiogénesis y la proliferación de fibro- antigénico e interferencia con la citotoxi-
blastos sinoviales, previniendo la formación cidad mediada por células. Asimismo, han
de panus. La reducción de las globulinas demostrado capacidad para disminuir los
posiblemente se deba a la acción inhibitoria complejos inmunes circulantes y un efecto
sobre la expansión y activación de células B inhibitorio sobre la producción de citocinas
mediada por células T cooperadoras.6 proinflamatorias (IL-1, IL-6 e IFN-γ), con
Estudios que han comparado D-peni- lo que dificultan la quimiotaxis y la fagoci-
cilamina a dosis moderadas contra placebo tosis.18 Además, impiden la actividad de las
en pacientes con AR han demostrado una células asesinas naturales, bloquean la res-
reducción significativa de la inflamación ar- puesta mediada por anticuerpos e inhiben
ticular y de la velocidad de sedimentación las fosfolipasas A y C.19
globular. Sin embargo, al compararla con Se han reconocido otras propiedades be-
otros FARME, no ha mostrado una diferen- néficas de los antipalúdicos (antimaláricos),
cia significativa en cuanto a eficacia, salvo dentro de las cuales destacan la reducción
la comparación contra sales de oro oral y en la incidencia de diabetes en pacientes con
cloroquina.17 No se han observado ventajas AR; disminución de la glucosa plasmática;
de su uso combinado con otros FARME, y la mejoría en los niveles de lípidos, efecto en la
mayoría de los estudios no muestra un be- expresión de moléculas de adhesión vascu-
neficio claro en la progresión radiológica de lar; atenuación de la progresión de ateroscle-
la enfermedad. rosis, y efectos antitrombóticos.18,20
Los antipalúdicos tienen un modera- ductasa. Sin embargo, los mecanismos an-
do efecto modificador de la enfermedad y tirreumáticos no se limitan al antagonismo
un inicio tardío de acción respecto a otros de folatos, sino que afectan también la in-
FARME (máxima eficacia a los 3 a 6 meses). flamación a través del incremento en la ex-
Son efectivos para controlar los signos y presión de adenosina extracelular (una mo-
síntomas de la enfermedad, aunque no han lécula antiinflamatoria potente). Asimismo,
demostrado eficacia significativa como mo- disminuye la acumulación de leucocitos
noterapia en la prevención de la progresión en modelos in vivo, inhibe la angiogénesis,
radiográfica en AR.21 Sin embargo, mues- induce apoptosis, suprime la expresión de
tran un efecto sinérgico al combinarse con moléculas de activación y adhesión, modu-
otros FARME (MTX y sulfasalazina).18 la la expresión de citocinas, disminuye la
La dosis de HCQ es de 200 a 400 mg/día producción de inmunoglobulinas e inhibe
(6.5 mg/kg/día), y la de CLQ es de 150 a 300 a las enzimas ciclooxigenasa y lipooxige-
mg/día (3.5 mg/kg/día). nasa. También inhibe a la enzima 5-ami-
La HCQ es menos potente que la CLQ, noimidazol-4-carboxamida ribonucleótido
pero también menos tóxica. Entre los efec- transformilasa (AICAR), involucrada en la
tos adversos de estos fármacos destacan la síntesis de purinas y con un papel crucial en
erupción cutánea y cambios en la pigmenta- la inflamación.6,24
ción, intolerancia gastrointestinal, miocar- Diversos estudios han demostrado la
diopatía, cefalea y afección neuromuscular. eficacia de MTX a corto y largo plazos, con
El efecto adverso más temido es la toxicidad superioridad respecto de otros FARME en
retiniana (manifestada por visión borrosa y cuanto a inicio de acción más rápido, efec-
déficit en la acomodación); los factores de to sostenido, mejoría clínica y radiográfica
riesgo asociados incluyen disfunción hepá- (potencial para evitar la formación de ero-
tica o renal, edad > 60 años, duración de la siones).6,18
terapia > 5 años y dosis elevadas. Si se detec- A pesar de tener un perfil de toxicidad
ta oportunamente es reversible al disconti- favorable, un tercio de los pacientes suspen-
nuar el fármaco. Se recomienda la evalua- de el tratamiento por los eventos adversos.
ción oftalmológica basal y cada 6 a 12 meses Éstos incluyen intolerancia gastrointestinal
si el tratamiento ha tenido una duración de (náusea, dispepsia, anorexia), estomatitis
2 años.6,18,22 ulcerativa, hepáticos (elevación de transa-
Los antipalúdicos también se emplean minasas, esteatosis, cirrosis, fibrosis), pul-
en LES y en dermatomiositis (DM). monares (neumonitis intersticial, fibrosis,
nódulos), hematológicos (citopenias, ma-
Metotrexato (MTX) crocitosis), cutáneos (alopecia, erupción,
nodulosis), riesgo de síndromes linfoproli-
Desde 1980 se ha convertido en la piedra an- ferativos y teratogénesis.6
gular de las terapias antirreumáticas debido El tratamiento con MTX debe monito-
principalmente a su perfil de seguridad, a rearse con biometría hemática, pruebas de
las propiedades modificadoras de la enfer- función hepática y renal cada 2 a 4 semanas
medad y a la capacidad para incrementar el durante los primeros 3 meses, cada 8 a 12
efecto de otros fármacos. Con frecuencia es semanas entre los 3 a 6 meses y cada 12 se-
el primer medicamento prescrito en AR y manas después de los 6 meses de tratamien-
constituye el punto de referencia para com- to.14 Es importante descartar hepatitis viral al
parar la eficacia de otros FARME.23 inicio del tratamiento y evitar el consumo de
Es un antimetabolito que inhibe com- alcohol y medicamentos como TMP/SMX
petitivamente la enzima dehidrofolato re- ya que incrementan el riesgo de toxicidad.25
La dosis inicial de MTX es de 10 mg se- La eficacia de la sulfasalazina se observa

manales, y se escala a 25 mg semanales en a partir de las 6 a 10 semanas de tratamiento,
el transcurso de 4 a 8 semanas, ya sea en con efecto sostenido hasta 5 a 10 años. Diver-
presentación oral o parenteral (subcutá- sos estudios han demostrado la superioridad
neo o intramuscular). La biodisponibilidad de sulfasalazina respecto a HCQ y placebo, e
y tolerancia gastrointestinal es mayor para igual eficacia en parámetros clínicos, radio-
la administración subcutánea respecto de gráficos y de laboratorio al compararla con
la oral a la misma dosis, por lo que se con- sales de oro parenterales, D-penicilamina y
sidera que la adminsitración subcutánea es leflunomida.28
más efectiva que la oral.26 Es necesaria la Los efectos adversos de este FARME in-
suplementación con ácido fólico (1 mg/día) cluyen la toxicidad gastrointestinal (náusea,
para prevenir los efectos adversos. De no vómito, anorexia, dolor abdominal), neuro-
ser efectivo el ácido fólico y persistir efectos lógicos (cefalea, mareo), erupción cutánea,
tóxicos, se recomienda el ácido folínico. elevación de enzimas hepáticas, hematoló-
El MTX también se emplea en las espon- gicos (leucopenia, trombocitopenia, agranu-
diloartropatías seronegativas, en LES, mio- locitosis) e infertilidad masculina reversible
patías inflamatorias y vasculitis sistémicas. (oligospermia). Su uso debe evitarse en per-
sonas con deficiencia de deshidrogenasa de
Sulfasalazina 6-fosfato de glucosa y en alérgicos a ácido
acetilsalicílico o sulfas.6,18
Es otro de los FARME de uso más antiguo La dosis de sulfasalazina es de 1 a
(1930), desde que Nana Svartz en colabo- 3 g/día y requiere vigilancia periódica con
ración con Willseadt y Askelof formuló biometría hemática y pruebas de función he-
la combinación de sulfapiridina y ácido pática, con la misma periodicidad que para
5-aminosalicílico con la idea de que la AR MTX.
tenía etiología infecciosa, y por tanto, el tra- La sulfasalazina también se usa en el
tamiento debía incluir un antibiótico y un manejo de las artropatías seronegativas.
antiinflamatorio.27
De forma semejante a otros FARME, Leflunomida
el mecanismo de acción exacto es desco-
nocido, aunque se ha demostrado que es Es un derivado de isoxazol con propiedades
un inhibidor débil de la cascada del ácido inmunomoduladoras y modificadoras de la
araquidónico y un regulador a la baja de enfermedad. El metabolito activo es la ma-
la quimiotaxis y desgranulación de neu- lononitrilamida (A77 1726), un inhibidor
trófilos, así como de la producción de reversible de la enzima dehidro-orotato
enzimas proteolíticas. También modu- deshidrogenasa, involucrada en la prolifera-
la la inflamación a través del incremento ción de células B y en la síntesis de inmuno-
en la liberación de adenosina y la inhibición globulinas.18
de la proliferación de células T (a través del El mecanismo de acción consiste en la
factor de transcripción nuclear κB), de la inhibición de la síntesis de novo de pirimi-
actividad de células asesinas naturales y dina y de la proliferación de las células T
activación de células B. Al igual que MTX, activadas. También inhibe la adhesión leu-
inhibe la enzima dependiente de folatos cocitaria al endotelio vascular y altera los
AICAR transformilasa. Otros efectos son niveles del factor transformador de creci-
la supresión de IL-1 y TNF-α, reducción de miento β (TGF-β) y de IL-2. Otros mecanis-
reactantes de fase aguda e inhibición de la mos son la inhibición de cinasas de tirosina
proliferación de fibroblastos.6,18 y de la quimiotaxis de neutrófilos en sangre
periférica, así como la reducción de macró- de Jak2 disminuye la señalización de IL-3,

fagos sinoviales.29 IL-5, interferón γ y los factores de creci-
El inicio de acción es a la cuarta sema- miento hematopoyéticos.32
na del tratamiento y la vida media de elimi- Los principales efectos secundarios de
nación es de 2 semanas. Estudios que han tofacitinib son gastrointestinales, cefalea,
comparado leflunomida contra placebo nasofaringitis y náusea,33 así como altera-
han demostrado superioridad de ésta en ciones de laboratorio (elevación de transa-
cuanto a la mejoría clínica y radiográfica, minasas y citopenias). Tiene efecto sobre
e igual eficacia que sulfasalazina y MTX a la elevación de las concentraciones de LDL
dosis moderadas en prevenir la progresión circulantes, sin afectar las concentraciones
radiográfica.30,31 Por lo anterior, leflunomide HDL.20 Se ha observado una mayor inci-
da constituye una alternativa viable y efec- dencia de infecciones por herpes zóster con
tiva para aquellos pacientes que no toleran tofacitinib.
MTX o en quienes está contraindicada su Está indicado en pacientes con AR esta-
administración.18 blecida y activa a pesar de tratamiento con
Los efectos adversos incluyen síntomas otros FARME.14 La eficacia de tofacitinib
gastrointestinales (diarrea, dispepsia, náusea, en combinación con MTX es similar a la
vómito, dolor abdominal), neurológicos (cefa- de los FARME biológicos. La dosis es de 5
lea, mareo, parestesias), descontrol hiperten- mg vía oral cada 12 horas, en monoterapia
sivo, cutáneos (erupción, prurito, alopecia), o combinado con MTX.3 Debe monitorear-
hepatotoxicidad (elevación de transamina- se biometría hemática, lípidos y pruebas de
sas), leucopenia, pulmonares (bronquitis, tos), función hepática basales y posteriormente
pérdida de peso, entre otros. En caso de even- cada 4 a 12 semanas.
tos adversos severos o deseo de embarazo es
necesaria la administración de colestiramina Azatioprina (AZA)
para depurar el metabolito activo.18,29
La dosis inicial de leflunomida es de Es un agente citotóxico utilizado des-
100 mg/día durante 3 días, posteriormen- de la década de los años 1960 para el tra-
te la dosis de mantenimiento es de 10 a tamiento de AR y otras enfermedades
20 mg/día. Es importante vigilar el trata- autoinmunes.
miento (especialmente si es combinado El mecanismo de acción es a través de la
con MTX) mediante biometría hemática y interferencia con ribonucleótidos de adeni-
pruebas de función hepática a los mismos na y guanina vía supresión de la síntesis de
intervalos que para MTX, y evitarlo en ca- ácido inosínico. Su principal metabolito ac-
sos de falla renal o hepática. tivo es la 6-tioguanina, a su vez metabolito
del producto 6-mercaptopurina. La metila-
Tofacitinib ción de 6-mercaptopurina en sus metaboli-
tos activos es catalizada por la enzima me-
Es el primer FARME sintético dirigido tiltransferasa de tiopurina (TPMT), la cual
aceptado para el tratamiento de AR. Es presenta variación interindividual debido a
una molécula pequeña con alta afinidad y los polimorfismos genéticos.
actividad inhibitoria hacia Jak3 y Jak1, y en Entre los efectos de AZA destacan la
menor grado Jak2. El bloqueo de Jak3 in- inhibición de la actividad y proliferación de
terfiere con los efectos de IL-2, IL-4, IL-15 células B y T, de la síntesis de inmunoglobu-
e IL-21; el bloqueo de Jak1 inhibe la seña- linas (IgG e IgM) y de la secreción de IL-2.6
lización por interferón α, interferón β, in- Diversos estudios han demostrado
terferón γ e IL-6, mientras que el bloqueo mayor eficacia de AZA respecto de place-
bo en AR y eficacia similar a otros FAR- cidad y a la existencia de otros FARME más

ME (D-penicilamina, sales de oro, CLQ). seguros, su uso en AR se reserva a los casos
Sin embargo, la toxicidad limita su uso a refractarios a otros medicamentos y a las
los casos refractarios a otros FARME y a manifestaciones extraarticulares (vasculitis y
las manifestaciones extraarticulares de neumonitis intersticial). La CFM es utilizada
AR.34 Las principales indicaciones para principalmente en el tratamiento de LES, es-
su uso se encuentran en el tratamiento de cleroderma y vasculitis sistémicas.
LES, miopatías inflamatorias y vasculitis Los efectos adversos incluyen carcinogé-
sistémicas. nesis (principalmente linfoma no Hodgkin y
Los efectos adversos incluyen toxicidad cáncer vesical), gastrointestinales, riesgo de
medular, intolerancia gastrointestinal (náu- infecciones, infertilidad (azoospermia y falla
sea y diarrea), erupción cutánea, pancreati- ovárica prematura), toxicidad medular y cistitis
tis, estomatitis, hepatitis colestásica, riesgo hemorrágica causada por el metabolito urina-
de infecciones virales y carcinogénesis. La rio acroleína. La toxicidad urológica se reduce
toxicidad (especialmente hematológica) se si se administra de forma intravenosa e inter-
relaciona con los niveles bajos de la enzima mitente, así como con la administración con-
TPMT.6 El uso concomitante de alopurinol, comitante de sulfonato de 2-mercaptoetano
ciclofosfamida (CFM) y bloqueadores neu- (MESNA).36
romusculares requiere una reducción en la La dosis de CFM oral es de 1.5 a 2 mg/kg/
dosis de AZA. día (75 a 125 mg/día) y existen diversos esque-
La dosis inicial de AZA es de 25 a 50 mg/ mas para su uso intravenoso, principalmente
día, con incremento paulatino hasta una do- en manifestaciones graves de LES (0.5 a 0.75
sis máxima de 2 a 3 mg/kg/día. Es importante g/m2). La dosis requiere ajuste en caso de
monitorear la toxicidad mediante biometría insuficiencia renal. El tratamiento debe moni-
hemática y pruebas de función hepática a las torearse principalmente con biometría hemá-
2 semanas de iniciar el tratamiento y poste- tica y examen general de orina con sedimento
riormente cada 4 a 12 semanas. a los 7 a 14 días de inicio de tratamiento
y posteriormente cada 2 a 4 semanas.
Ciclofosfamida (CFM)
Micofenolato
Es un agente citotóxico que impide la re- de mofetilo (MMF)
plicación de DNA tanto en linfocitos en re-
poso como en células en división, a través Es un inmunosupresor derivado de especies
de sus metabolitos activos (principalmente de Penicillium y la forma activa es el ácido
mostaza fosforamida). Suprime las funcio- micofenólico, que inhibe potentemente a la
nes de las células T cooperadoras, dismi- enzima deshidrogenasa de monofosfato de
nuye las células T activadas en 30 a 40% y inosina, bloqueando la síntesis de novo
las células B durante meses. Tiene efecto de nucleótidos de guanosina e inhibiendo la
supresor sobre las respuestas inmunes ce- función endotelial y de células T.37
lulares y humorales, sobre todo si se ad- Existe evidencia limitada sobre el uso de
ministra inmediatamente después del reto MMF en el tratamiento de AR. Sin embra-
antigénico. go, en otras enfermedades como LES, vas-
Estudios que comparan CFM con place- culitis sistémicas y escleroderma se utiliza
bo en AR han demostrado eficacia clínica, en ampliamente.
reactantes de fase aguda y en la formación de Los efectos adversos son similares a
erosiones similar a AZA y sales de oro intra- los observados con AZA, e incluyen toxi-
musculares.35 Sin embargo, debido a la toxicidad gastrointestinal (diarrea, náusea),
hematológica (leucopenia, anemia, trom- independientemente de la actividad de la en-

bocitopenia), hepática y riesgo de infec- fermedad, o de si es o no temprana. El objetivo
ciones virales. ideal es alcanzar la remisión o la menor activi-
La dosis de MMF varía entre 1 a 3 g/día, dad de la enfermedad.
el incremento debe ser gradual para evitar En los pacientes con AR temprana se
intolerancia gastrointestinal, y el tratamien- sugiere iniciar un FARME en monoterapia
to debe monitorearse con biometría hemáti- si la actividad de la enfermedad es leve, de
ca, creatinina y pruebas de función hepática preferencia MTX. Si la actividad de la en-
cada 1 a 3 meses. fermedad es moderada o alta a pesar de un
FARME con o sin glucocorticoides, se re-
Otros fármacos comienda la combinación de FARME sin-
téticos, o biológicos con o sin MTX.14
Existen otros fármacos que poseen propie- En pacientes con AR establecida y vír-
dades modificadoras de la enfermedad y que genes a tratamiento, se sugiere monoterapia
se usan en el tratamiento de AR y de otras con FARME sintético. En casos de actividad
enfermedades reumáticas. Sus principales moderada a alta a pesar de monoterapia con
indicaciones se resumen en el Cuadro 14.1. FARME incluyendo MTX, se recomien-
da combinar FARME sintéticos o agregar
Tratamiento dirigido FARME biológico o tofacitinib. De persistir
a un objetivo con actividad moderada a alta o presentarse
recaída a pesar del tratamiento con FARME
La estrategia terapéutica dirigida a un objeti- pueden agregarse glucocorticoides por un
vo (treat to target) es la recomendada en AR, periodo < 3 meses.14
Cuadro 14.1. Otros FARME

Fármaco Mecanismo de acción Usos
Ciclosporina A Bloqueador de calcineurina Eficacia en AR y LES
Suprime la síntesis y liberación Uso limitado por nefrotoxicidad
de IL-2 e hipertensión
Suprime la respuesta e
interacción de células T
Tetraciclinas Disminuyen la actividad de metalo- Mejoran parámetros clínicos y
proteasas de matriz (colagenasa reactantes de fase aguda en AR,
y gelatinasa). pero no previenen la progresión
Interfieren con la función celular y radiográfica
la proliferación de linfocitos
Talidomida Inhibe la producción de TNF-α y otras En AR, LES y afecciones cutáneas
citocinas proinflamatorias (vasculitis, eritema nodoso, pio-
Reduce la expresión de moléculas de derma gangrenoso)
adhesión intracelular y vascular Uso limitado por sus efectos
adversos (neuropatía periférica,
teratogenicidad)
Dapsona Propiedad antiinfecciosa y antiinfla- En AR mejora síntomas y reactantes
matoria de fase aguda
Modula actividad de neutrófilos, inhi- Uso en vasculitis cutánea
biendo la formación y liberación de
productos inflamatorios
Conclusiones 3. Smolen JF, Aletaha D, McInnes I. Rheumatoid

arthritis. Lancet. 2016.
• Existen diversos fármacos con propie- doi: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8.
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• El metotrexato constituye la piedra an- matoid arthritis: A historical perspective.
gular en el tratamiento de AR debido a Part 1: the older drugs. Am J Therapeutics.
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• Otros fármacos, con efectos inmunosu- 7. Mangalom AK, Aggarwal A, Naik S. Mechanism
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de la enfermedad, pueden considerarse agent, gold sodium thiomalate (GSTM). Int Im-
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• La estrategia terapéutica en AR es diri- monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis.
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• En la prescripción de los FARME es im- 9. Hansen M, Podenphant J, Florescu A, et al.
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entre eficacia y toxicidad, individuali- lone treatment in active rheumatoid arthritis.
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que debe mantenerse durante su admi- Rheum Dis. 1999;58:713-8.
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en que debe suspenderse el tratamiento 12. Everdingen AA, Jacobs JWG, Reesema DRS, et
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15 Medicamentos biológicos y otras terapias
dirigidas en Reumatología
Carlos Abud-Mendoza, Píndaro Martínez-Osuna
Introducción rrollado anticuerpos monoclonales que impi-

den la estimulación secundaria del linfocito T
Uno de los avances de mayor importancia en (CD28) y su interacción con la célula dendríti-
Reumatología es el advenimiento de los de- ca presentadora de antígeno (CD80/86) como
nominados productos biológicos. Los agen- abatacept (anti-CTLA4), además de la terapia
tes biológicos se han desarrollado e investi- depletora de linfocitos B (rituximab, ocrelizu-
gado con base en los conocimientos sobre los mab, tabalumab) que condiciona disminución
protagonistas patogénicos de las enfermeda- de los autoanticuerpos.
des con fondo autoinmune, como artritis Los inhibidores de cinasas son medica-
reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico mentos modificadores de la enfermedad con
(LES), vasculitis sistémicas y espondiloartritis estructura química muy sencilla pero efectos,
(EA) como la artritis psoriásica (APs). Se eficacia y tolerancia similares a los biológi-
trata de medicamentos que se fabrican uticos. Entre éstos, tofacitinib y baricitinib son
lizando sustratos biológicos específicos, que ejemplos de moléculas pequeñas que recien-
tienen una estructura química compleja y un temente se han denominado medicamentos
efecto sobre procesos biológicos específicos sintéticos dirigidos (por lo pronto para AR),
de una enfermedad, al tiempo que preservan han escalado rápidamente y tienen un lugar
las funciones inmunológicas normales. Esto merecido en el armamentario terapéutico.
ha permitido disponer de tratamiento más La experiencia mundial con inhibidores
preciso dirigido a protagonistas responsables del TNF (iTNF) es vasta y comprende su
tanto del proceso inflamatorio como de los aplicación terapéutica principal en millones
cambios estructurales, permitiendo así mode pacientes con AR, EA, APs, artritis idio-
dificar, retrasar o detener la evolución agre- pática juvenil, vasculitis y escleroderma, en-
siva natural de la enfermedad. tre otras.
De acuerdo con el conocimiento de las ba- Inicialmente, los anti-TNF se limitaban
ses inmunopatogénicas de las enfermedades a pacientes en quienes no había habido res-
reumáticas con fondo autoinmune, se recono- puesta a dos o más MARME [o FARME]
cen ciertos protagonistas celulares y solubles (medicamentos antirreumáticos modifica-
como el factor de necrosis tumoral (TNF), la dores de enfermedad, DMARD en inglés).
interleucina 6 (IL-6), y la interleucina 1 (IL-1), Esto ocurría en un 11% de los pacientes, en
dando lugar a la producción de anticuerpos la actualidad se ha elevado a 35% y se calcula
monoclonales y proteínas de fusión como mayor, dada su eficacia y seguridad. Actual-
los agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, mente la tendencia es utilizar los productos
adalimumab, golimumab y certolizumab) y biológicos en etapas más tempranas de la
anti-IL-6 (tocilizumab). También se han desa- enfermedad.
187
Aunque inicialmente se sospechó que del uso de dosis bajas de esteroides y antiin-
la tuberculosis y otros procesos infecciosos flamatorios no esteroides (AINE).
eran frecuentes en pacientes que reciben Para evaluar la respuesta terapéutica
iTNF y otros biológicos, la selección cuida- se han diseñado medidas cuantitativas va-
dosa de los pacientes ha resultado en que no lidadas como la puntuación de la actividad
se asocian comúnmente con biológicos –inde la enfermedad (DAS, Disease Activity
cluyendo iTNF. Sin embargo, es imperativa Score) y la respuesta clínica, de laborato-
la realización de pruebas de tamizaje que in- rio y del cuestionario de calidad de vida
cluyen la intradermorreacción o PPD (deri- (HAQ, Health Assessment Questionnaire)
vado proteico purificado de micobacterias) por el American College of Rheumatolo-
y telerradiografía del tórax, así como serolo- gy (ACR20, ACR50 y ACR70). En ellas se
gía para hepatitis B y C y VIH. El PPD debe incluyen el número de articulaciones con
considerarse positivo si la induración es ≥ 5 dolor y con inflamación, además de la cuan-
mm, en pacientes con inmunosupresión. Si tificación de reactantes de fase aguda, como
el PPD es positivo o si hay evidencia radio- la proteína C reactiva.
lógica de infección, el paciente deberá ser Para la EA, se utilizan el índice de ac-
tratado con antifímicos durante por lo me- tividad de la enfermedad (BASDAI, Bath
nos 6 meses. En caso de decidir tratamiento Ankylosing Spondylitis Disease Activity
con iTNF, éste podrá iniciarse al cabo de 1 Index) y el índice funcional de la enferme-
a 2 meses con antifímicos y, según el caso, dad (BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis
continuará quimioprofilaxis con isoniazida. Functional Index).
La AR es la enfermedad inflamatoria po- Para el empleo de estos instrumentos
liarticular, simétrica, persistente y crónica de clinimetría se requiere la evaluación por
por excelencia, que condiciona daño irrever- médicos experimentados en el diagnóstico
sible con discapacidad funcional e incapaci- y tratamiento de las enfermedades reumá-
dad; ha sido calificada como catastrófica. Lo ticas. Estos médicos necesitarán definir a
anterior se asocia con impacto personal, so- corto y a largo plazos la eficacia y la toxici-
cial y eco- nómico sustancial. El pronóstico dad de la terapia empleada. El paciente debe
vinculado a esta enfermedad es pobre ya que recibir toda la información sobre riesgos y
sin tratamiento adecuado, 80% de las perso- ventajas potenciales.
nas afectadas están discapacitadas luego de
20 años y la esperanza de vida se reduce por 3 Agentes bloqueadores
a 18 años en la población que la padece. Es en o inhibidores del tnf-α
la AR donde se tiene mayor experiencia en (anti-tnf-α, iTNF)
el empleo de los medicamentos biológicos.
Asimismo, en las EA y APs (y la psoriasis cu- El TNF-α es una proteína soluble de 17 kDa
tánea misma) se ha acumulado experiencia compuesta de tres subunidades idénticas. La
con resultados favorables. producen los monocitos y los macrófagos
En general, los medicamentos o agentes fundamentalmente, aunque también los lin-
biológicos se emplean en casos refractarios focitos B, los linfocitos T y los fibroblastos.
a los tratamientos convencionales, en par- El papel mejor estudiado del TNF es
ticular cuando los pacientes persisten con como promotor de la inflamación. Es un es-
datos de actividad de la enfermedad a pesar timulador autocrino que también actúa como
de FARME sintéticos convencionales, como inductor paracrino de otras citocinas inflama-
metotrexato, hidroxicloroquina, cloroqui- torias como IL-1, IL-6, IL-8 y el factor estimu-
na, azulfidina, leflunomida, azatioprina, de lador de granulocitos–monocitos (GM-CSF);
manera aislada o en combinación, además promueve además la inflamación al estimular
Medicamentos biológicos y otras terapias dirigidas en Reumatología 189
a los fibroblastos para que expresen molécu- Hay evidencia de que los iTNF son efi-
las de adhesión como la molécula de adhesión caces para el tratamiento de la AR en los
intercelular 1 (ICAM-1). Al bloquear el TNF-α pacientes vírgenes a tratamiento con MTX
con anticuerpos específicos o monoclonales y y pueden ser parte del manejo inicial. La
proteínas de fusión, disminuyen significativa- combinación de iTNF con MTX resulta en
mente los niveles de IL-1, IL-6 e IL-8, entre mayor eficacia. Adicionalmente, reconoce-
otras. En animales transgénicos experimen- mos que algunos iTNF deben de emplearse
talmente se ha disregulado el gen para TNF-α asociados con MTX para mantener eficacia
lo que condiciona artritis erosiva–destruc- y evitar el desarrollo de anticuerpos neu-
tiva, semejante a la que ocurre en los seres tralizantes ante los que se puede requerir
humanos con AR y al bloquear con proteí- mayor dosis o menor tiempo entre admi-
na de fusión para el receptor para TNF-α o nistraciones, como ocurre con infliximab y
con anticuerpos monoclonales disminuye menos comúnmente con adalimumab.
la enfermedad, tanto en ratones como en Adalimumab es un iTNF totalmente
humanos. humanizado con eficacia y tolerabilidad
El TNF-α contrarregula la inflamación a muy adecuadas, lo que representa también
través de la liberación de la hormona adre- una excelente alternativa para el tratamien-
nocorticotrópica que estimula la liberación to de AR, EA, APs, psoriasis, y uveítis.
del cortisol por las glándulas suprarrenales. Una ventaja adicional es la administra-
El TNF-α tiene efecto pleiotrópico en ción quincenal por vía subcutánea.
diversas células y citocinas, en la expresión Golimumab es muy semejante y su ven-
de algunos genes que interrelacionan con el taja es la administración mensual. Certolizu-
proceso inflamatorio, por lo que su inhibi- mab iTNF está pegilado lo que otorga tam-
ción a través de anticuerpos monoclonales bién la ventaja de administración mensual.
ya sea dirigidos contra el receptor (inflixi- En general, lo aprendido con el empleo
mab, monoclonal quimérico) o a la proteína de estos iTNF por más de 15 años de expe-
de fusión del receptor Ig-G1 (etanercept, riencia es que además de que la mayoría de
ETN), o con el monoclonal humano (ada- los pacientes obtienen respuesta satisfacto-
limumab) ha dado resultados muy satisfac-
torios tanto clínicos como de laboratorio
y en la expresión de cambios articulares o 90 ACR20
85 ACR50
erosiones radiológicas, con disminución 80
ACR70
75 76
o hasta remodelación y reparación estruc- 70
69
tural. A éstos se han sumado golimumab y 60
certolizumab con vidas medias más largas. 50

48
Los iTNF son los biológicos más utiliza- 40 43 43
dos en Reumatología y mientras más niveles 30
de TNF tenga el paciente, mejor es la res- 20 24
19
puesta a ellos y a otros biológicos. 10
Los iTNF se recomiendan para el tra- 0
tamiento de la AR activa, con factores de
mal pronóstico o agresiva, habitualmente
Figura 15.1. Respuesta terapéutica a meto-
trexato, a etanercept y a la combinación de
seropositiva (factor reumatoide y anticuer-
ambos en pacientes con artritis reumatoide
pos contra péptidos citrulinados cíclicos o agresiva. Este estudio es a 12 meses, continua-
ACPA) por lo general después de respuesta do posteriormente el periodo de observación a
inadecuada a metotrexato (MTX) o algún o 3 años, con resultados similares.
algunos otros FARME. (Klareskog L, et al. Lancet. 2004;363:675-81.)
Infliximab + MTX vs. sólo MTX en AR refractaria

Número de erosiones
4
3
MTX
2 IFX 3/8
IFX 3/4
1
IFX 10/8
0 IFX 10/4
p < 0.001
-1
54 semanas
Figura 15.2. Disminución, retraso o no progresión radiológica en pacientes con artritis reuma-
toide agresiva bajo tratamiento con infliximab (IFX). Las dosis empleadas del medicamento son de
3 y 10 mg cada ocho y cuatro semanas.
(Lipsky PE, et al. N Engl J Med. 2000;343:1594-602.)
ria, 40% de los pacientes con AR alcanza la mucho mayor a los tres meses y la eficacia
remisión (Figura 15.1). suele mantenerse o incrementar al paso de
Adicional a lo anterior, no hay progre- meses o años. Si los pacientes no muestran
sión en los cambios estructurales (radioló- respuesta alguna a estos agentes, la conti-
gicos) como son erosiones óseas y reduc- nuación del tratamiento debe ser reevalua-
ción del espacio articular (índice de Sharp), da. Ciertas observaciones sugieren que el
además de que hay mejoría ostensible en la aumento de la dosis o la reducción de los in-
calidad de vida. La falla terapéutica a uno de tervalos de dosificación pudiera proporcio-
estos agentes no es limitante para lograr res- nar beneficio adicional en AR, al igual que la
puesta con otro, pero actualmente se reco- adición o la sustitución por otros FARME.
noce que es mejor utilizar otro producto no Como mencionamos, una ventaja in-
iTNF con un mecanismo de acción diferente. negable de los iTNF es que evitan o retra-
Hay diversos informes en la literatura san los cambios estructurales, más aún en
sobre la eficacia de los iTNF para tratar ma- pacientes con pobre respuesta clínica, es-
nifestaciones mucocutáneas de la enferme- tos medicamentos suelen dar casi las mis-
dad de Behçet, uveítis primaria o idiopática mas ventajas de no progresión radiográfica
o secundaria a alguna enfermedad reumá- (Figura 15.2).
tica como EA, AR, vasculitis sistémica, etc.
Aunque los iTNF se han utilizado con Eventos adversos
base en argumentos científicos en el síndro- asociados con itnf
me de Sjögren primario y en vasculitis como
en poliangeítis granulomatosa, no parecen Cualquier proceso infeccioso pudiera aso-
ser eficaces. ciarse con mayor frecuencia al empleo de
En general, se suelen observar respues- inmunosupresión. La susceptibilidad in-
tas desde los primeros días de inicio del crementada a tuberculosis o reactivación
tratamiento, aunque en AR se habla de res- de tuberculosis latente debe considerarse
puesta desde la segunda semana con efecto como característica del empleo de iTNF
y es característico también el que la Tb es III y IV y en particular con infliximab se du-

más frecuente, incluso extrapulmonar y di- plica el riesgo de eventos cardiovasculares
seminada (40 a 50% para cada forma); esto en este grupo de pacientes. Por otro lado, se
se observa más comúnmente con infliximab reconoce que la morbimortalidad cardiovas-
y certolizumab, y menos con etanercept. cular de la población con AR disminuye im-
Otras infecciones que pueden observarse portantemente con el empleo de los iTNF y
en quienes reciben agentes iTNF son aque- parece que este beneficio también se observa
llas por gérmenes oportunistas, micosis y lis- con otros biológicos y moléculas pequeñas.
teriosis; esta última en particular en pacien- Aunque es relativamente frecuente la aso-
tes de edad avanzada que reciben infliximab. ciación con fenómenos autoinmunes como
Se han descrito como eventos adversos la presencia de anticuerpos antinucleares, es
característicamente asociados con esta te- rara la enfermedad autoinmune como el lu-
rapia biológica algunos fenómenos y enfer- pus eritematoso sistémico y la psoriasis.
medades autoinmunes que incluyen al lupus Con etanercept no parece incremen-
eritematoso sistémico, morbimortalidad tarse el riesgo en el caso de que el pacien-
cardiovascular (más con infliximab), prete sea portador de virus B o C de hepatitis,
sentación más temprano de enfermedades hecho contrario pudiera relacionarse con el
desmielinizantes que incluyen a la esclerosis empleo de infliximab o golimumab. No hay
múltiple y aplasia medular, pero no neopla- estudios al respecto para adalimumab.
sias malignas. Excepcionalmente pueden Con los iTNF puede observarse neutro-
ocurrir neumonitis intersticial, psoriasis y penia y elevación de transaminasas.
uveítis, así como hepatitis granulomatosa. Los iTNF no parecen condicionar ries-
Ante la posibilidad de ser portador de tu- go adicional en mujeres embarazadas. Hace
berculosis latente, todo paciente debe ser eva- años se reportó la potencial asociación
luado mediante interrogatorio intencionado con malformaciones congénitas múltiples
sobre factores de riesgo (antecedentes fami- (VACTERL, siglas en inglés de alteraciones
liares, zona endémica, HIV, etc.), exploración vertebrales, atresia esofágica, cardiacas, tra-
física y exámenes de tamizaje (intradermo- queales, esofágicas, renales y de extremida-
rreacción –PPD con 5 U– y telerradiografía des); no hay tal relación ni riesgo.
del tórax). En caso de tuberculosis latente, por El empleo de iTNF aumenta el riesgo
lo menos habrá que iniciar tratamiento profi- de infecciones en pacientes diabéticos que
láctico, habitualmente con 300 mg de isonia- se someten a cirugía y en particular a cirugía
zida durante 6 a 9 meses y es posible que en ortopédica de los pies, pero no para otras in-
nuestro medio a pesar de PPD negativo y tele tervenciones quirúrgicas.
de tórax normal, se deba de dar profilaxis; el
iTNF puede iniciarse después del primer mes Agentes bloqueadores de il-1
de terapia con isoniazida.
Aunque suelen ser comunes las molestias Sólo el bloqueador del receptor de IL-1 anakin-
en el sitio de la administración por lo general ra ha sido aprobado y hay, por ende, referencias
son banales, transitorias y autolimitadas. a este producto, aunque en México y otros paí-
La incidencia de linfoma es mayor en ses americanos no está aún disponible.
pacientes con AR que en la población gene- Anakinra puede emplearse en casos se-
ral y esto se aplica también a los pacientes leccionados para el tratamiento de AR, solo
que reciben terapia con iTNF aunque su o con MTX, con particular aceptación para
empleo no parece incrementar tal riesgo. artritis idiopática juvenil y síndrome de ac-
Estos medicamentos no se recomiendan tivación macrofágica, lugar que comparte
en pacientes cardiópatas en clase funcional con tocilizumab.
Cuadro 15.1. Información sobre eficacia por respuesta ACR50

Estudio Abatacept Placebo RR 95% CI
Moreland 2002 (3 m) 32 32 2.50
Genovese 2005 (6 m) 256 133 5.40
Kremer 2003 (6 m) 115 119 3.10
Kremer 2006 (6 m) 424 214 2.37
Schiff 2008 (6 m) 156 110 2.02
Weinblatt 2007 (6 m) 85 36 1.33
Kremer 2003 (12 m) 115 119 2.07
Kremer 2006 (12 m) 424 214 2.37
Weinblatt (12 m) 85 36 1.69 2 5
Probabilidad de alcanzar ACR50 con abatacept vs. placebo a 3, 6 y 12 meses.
(Maxwell LJ, Singh JA. J Rheum. 2010; Jan 15.)
No hay, al parecer, experiencia amplia bado para su empleo en AR, solo o en com-
para recomendar este medicamento en AR binación con FARME como MTX en AR
temprana, aunque puede ser el de elección activa refractaria. Se administra IV mensual
para la enfermedad de Still del adulto, para (10 mg/kg) o subcutáneo semanal. La res-
la enfermedad inflamatoria multisistémi- puesta clínica es similar en tiempo de inicio
ca neonatal, para el síndrome de Muckle- y eficacia a los iTNF, incluidos el retraso o
Wells (amiloidosis renal, urticaria febril y inhibición de la progresión radiológica. A
afección musculoarticular) y para el síndro- largo plazo con 5 o más años, la remisión
me periódico asociado con iTNF, así como suele ser mayor de 40% y se mantiene, como
para gota refractaria. Anakinra se ha utiliza- se ha destacado también para iTNF.
do en: EA, artritis idiopática juvenil; PAPA Abatacept es excelente opción tera-
(artritis piógena, pioderma gangrenoso y péutica para los pacientes con AR y ar-
acné), síndrome de Schnitzler (urticaria, tritis idiopática juvenil, en particular en
fiebre, artritis y gammapatía monoclonal) y respuesta inadecuada a iTNF. Asimismo,
lupus eritematoso sistémico. algunos reportes aislados indican cierta
Las reacciones en el sitio de la inyec- utilidad en síndrome de Sjögren primario
ción del medicamento son comunes (70%), refractario.
habitualmente no importantes y se han La tasa de infecciones suele ser similar a
informado infecciones graves, aunque no la del placebo y no aumenta la ocurrencia o
tuberculosis. No hay experiencia en el em- asociación con tuberculosis.
barazo. El empleo de manera conjunta con Al igual que con otros biológicos o inhi-
iTNF debe de considerarse proscrito por la bidores de cinasas, no se recomienda el em-
elevada tasa de eventos adversos graves in- pleo simultáneo de vacunas con virus vivos
fecciosos. atenuados.
En el Cuadro 15.1 se anotan algunos
Agentes biológicos que inhiben de los estudios realizados con abatacept y
la coestimulación linfocitaria su eficacia consistente en todos ellos para
alcanzar respuesta ACR50 (50% de pará-
Abatacept (ABA) es hasta ahora el único metros clínicos y por cuestionario de salud,
agente bloqueador de la coestimulación se- de acuerdo con el American College of
cundaria del linfocito T que ha sido apro- Rheumatology).
Tratamiento con anti-il-6 años en puntaje de actividad de la enfer-

medad y respuesta moderada y buena de
La respuesta de pacientes con AR refracta- acuerdo con la European League Against
ria a FARME para el bloqueo de la IL-6 tam- Rheumatism (EULAR).
bién ha sido por demás satisfactoria, tanto
en estudios no controlados como en aque- Agentes contra receptores
llos controlados, para adultos y niños, con de linfocitos b
tasas de respuesta por lo menos equipara-
bles a las observadas con iTNF y abatacept. Rituximab (RTX) es un anticuerpo mono-
Tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo clonal anti-CD20 quimérico, aprobado en
anti-IL-6 que puede asociarse con elevacio- 1997 para tratamiento de linfoma no Hodg-
nes reversibles de enzimas hepáticas; en la kin de células B con CD20. Alrededor de un
tercera parte de los que la reciben hay eleva- millón de pacientes han sido tratados.
ciones de colesterol y en pocos pacientes hay Este producto ha sido aprobado en
neutropenia. Debido a su acción inhibitoria México y por la FDA como tratamiento para
de la producción de PCR, los niveles de este pacientes con AR quienes tienen respuesta in-
reactante, que es marcador de actividad y de adecuada a iTNF. Rituximab se administra IV
mal pronóstico en la AR, disminuyen desde en dos infusiones, de 1 g cada una, precedidas
la primera administración. La dosis es de 8 por premedicación con 100 mg de metilpred-
mg/kg cada cuatro semanas o puede admi- nisona o equivalente, con intervalo de dos se-
nistrarse cada semana por vía subcutánea. manas. Recientemente se acepta que con 50%
En la Figura 15.3 se enfatiza la eficacia de la dosis mencionada, pueden alcanzarse las
sostenida de tocilizumab a través de los mismas medidas de desenlace.
601 pts. (2 188 pts/año), tratamiento con TCZ 3.8 años

100%
90%
80%
70%
60%
DAS 28 > 2.6 VSG
50%
EULAR buena
40%
EULAR moderada
30%
20%
10%
0
< 2 años > 2 a 5 años > 5 años a < 10 años > 10 años
Duración de la enfermedad
Figura 15.3. Eficacia de tocilizumab (TCZ). [Nishimoto N, et al. Mod Rheumatol. 2010;20:222-32.]
Artritis reumatoide
activa a pesar de MTX
60 Placebo (122)
RTX 0.5 × 2 (123)
50 RTX 1 g × 2 (122)
40
30
20
10
Figura 15.4. Eficacia terapéutica de rituximab, anticuerpo monoclonal anti-CD20 (depletor de lin-
focitos B). Como se observa, el rituximab es superior a placebo y las dosis de 1 g son más eficaces
que las de 500 mg. (Emer y P, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:1390-400.)
Figura 15.5. Representación esquemática de algunas de las bases inmunopatogénicas y tera-

péuticas de la artritis reumatoide. Ante antígeno no conocido se activan las células presentadoras
de antígeno que junto con los macrófagos expresan receptores de activación en su membrana,
producen citocinas de importancia trascendente en el proceso inflamatorio que pueden condicionar
alteraciones estructurales, como IL-1 y el TNF. Los linfocitos T se diferencian a Th1 y Th2 con sus
productos celulares que interactúan con los linfocitos B para madurar y producir autoanticuer-
pos como el factor reumatoide. Los agentes biológicos interactúan en los sitios característicos,
modificando o bloqueando los diversos protagonistas del daño en la enfermedad.
80 ACR20
ACR50
70 ACR70
60
50
40
30
20
10
0
ETC IFX AD A RT X ABA TCZ
Figura 15.6. Eficacia de diversos agentes biológicos en la artritis reumatoide.
En un estudio doble ciego, controlado sas, con su potencial interacción con pro-
con placebo en pacientes con AR activa con tagonistas responsables del proceso infla-
falla a un iTNF, se incluyeron 209 con ritu- matorio y daño estructural. La Figura 15.6
ximab y 311 con placebo junto con MTX. Se resume la eficacia de los diversos productos
observó mejoría en la semana 24 en ACR20 biológicos, lo que aparentemente es similar
y el rituximab fue mejor que placebo (51 entre ellos y extrapolable a tofacitinib.
vs. 18%), ACR50 (27 vs. 5%), y ACR70 (12 vs.
1%), respectivamente (Figura 15.4). Además Agentes que interfieren
de la mejoría del estado articular, se obtuvo con la activación de cinasas
también reducción de la fatiga, mejoría en de tirosina
el cuestionario de salud y calidad de vida
(HAQ), y se observó menor progresión De interés ha resultado el bloqueo de estas
radiográfica. La frecuencia de infecciones cinasas, en particular las cinasas de Jano
graves fue baja (5.2/100 pacientes/año). (Janus), que participan en la señalización
Este monoclonal suele acompañarse de intracelular desencadenada por diversas
reacciones alérgicas, sobre todo en la pri- citocinas proinflamatorias. La inhibición
mera administración. Suele ser útil también de las cinasas de Jano (Jak) es un mecanis-
en lupus eritematoso sistémico incluso en mo de acción diferente al de los biológicos,
pacientes con afección grave (salvo en he- pero permite un efecto semejante con mo-
morragia pulmonar dada su acción tardía), léculas químicamente más sencillas. Por
miopatías inflamatorias autoinmunes, vas- ejemplo, la inhibición del complejo Jak1/
culitis y púrpura trombocitopénica autoin- Jak3 o Jak1/Jak2 que se traduce en efectos
mune, entre otras. variables en la activación tanto de linfoci-
En la Figura 15.5 se anotan los meca- tos T como B, en la producción de inmuno-
nismos inmunopatogénicos de la artritis globulinas y de varias citocinas (TNF, IL-1,
reumatoide y el sitio de acción de diferentes IL-6, GM-CSF) con eficacia importante
productos biológicos e inhibidores de cina- tanto en animales de experimentación a los
que se les produce artritis inducida por co- The PREMIER study: a multicenter, random-
lágena, como en el ser humano en artritis ized, double blind clinical trial of combination
reumatoide, aunque en estos últimos la en- therapy with adalimumab versus methotrexate
fermedad recurre posterior a la suspensión alone or adalimumab alone in patientes with
del tratamiento. early, agressive rheumatoid arthritis who had
Otros “Jakinib” y moléculas inhibidoras not previous methotrexate treatment. Arthritis
de la cinasa de Bruton (BTK) están en estu- Rheum. 2006;54;26-37.
dio para enriquecer el armamentario tera- Cohen G, Courvoisier N, Cohen JD, Zaltri S, Sany
péutico para la artritis reumatoide. J, Combe B. The efficiency of switching from
Un anticuerpo monoclonal contra la IL- infliximab to etanercept and viceversa in
17 no fue tan eficaz en AR pero parece te- patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp
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Belimumab es un anticuerpo monoclo- ximab for rheumatoid arthritis refractory to
nal IgG1 contra activador de linfocitos B, antitumor necrosis factor therapy: Results of
disminuye anti-dsDNA, aumenta comple- a multicenter, randomized, double-blind, pla-
mento, disminuye proteinuria y tasa de re- cebo-controlled, phase III trial evaluating pri-
caídas en lupus eritematoso sistémico; ya ha mary efficacy and safety at twenty-four weeks.
sido aprobado por la FDA y en nuestro país. Arthritis Rheum. 2006;54:2793-2806.
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16 Terapia antirreumática durante embarazo
y lactancia
Gabriel Medrano-Ramírez
Introducción antes del embarazo para disminuir o evitar

el riesgo de la toxicidad medicamentosa al
Un elevado porcentaje de mujeres embara- feto y evitar una reactivación o deterioro de
zadas (80%) está expuesta a algún medica- la enfermedad en una paciente.
mento durante la gestación, se estima que 2 Uno de los grandes problemas para de-
a 3% de los recién nacidos podrían presen- finir el posible efecto teratogénico de los
tar alguna anomalía congénita, y de éstos al fármacos es que no es ético realizar ensayos
parecer sólo 5% estarían relacionados con el clínicos en mujeres embarazadas; por tal
empleo de algún medicamento durante el motivo las sugerencias o indicaciones médi-
embarazo.1 cas están basadas en los resultados de mo-
El uso de fármacos para el tratamiento delos animales o bien en el reporte anecdó-
de las diversas enfermedades reumáticas es, tico de eventos adversos de algunos casos.
y ha sido siempre un reto, específicamente La decisión de continuar un plan de
por los efectos secundarios adversos ya que a tratamiento antirreumático farmacológico
consecuencia de éstos pudiera causarse una durante el embarazo deberá estar funda-
comorbilidad adicional. El embarazo es una mentada en las siguientes premisas.
de las etapas más difíciles para la toma de • El diagnóstico específico de la enferme-
decisiones, debiéndose evaluar riesgo contra dad reumática
beneficio en la elección de una terapéutica. • El efecto del embarazo en la enferme-
Se debe considerar que todos los medad reumática y viceversa (definir si la
dicamentos cruzan la barrera placentaria y enfermedad pudiera mejorar, empeorar
pueden circular dentro del feto. El primer o mantenerse sin cambios durante el
trimestre del embarazo es el periodo en el embarazo)
que el riesgo de teratogenicidad al feto es • La gravedad y la actividad de la enfer-
mucho más alto, debido a que es el momen- medad reumática
to de la organogénesis.2 • Qué se sabe de la seguridad del medica-
A la fecha poco se sabe de los efectos a mento a utilizar durante el embarazo3
largo plazo de diversos fármacos para el tra-
tamiento de las diversas enfermedades reu- Es difícil desarrollar el tema tratando
máticas durante el periodo de gestación y de argumentar la mejor indicación tera-
lactancia. Muchos fármacos tienen una vida péutica de un fármaco durante el emba-
media larga, y la suspensión del tratamien- razo cuando no hay elementos fuertes
to al conocerse el embarazo realmente no para emitir un grado de recomendación
protege al feto de la toxicidad potencial. Por seguro basándose en que no son éticos los
tal motivo, se sugieren evaluación y consejo ensayos clínicos controlados con drogas
199
antirreumáticas en mujeres embarazadas. D. Evidencia positiva de riesgo en los fetos

Por ello, la mejor manera de abordar el humanos, basado en datos de reaccio-
tema será mencionar cada fármaco utiliza- nes adversas de proyectos de investiga-
do, mecanismo posible de lesión, así como ción o post-mercadeo, pero el beneficio
resultados de los ensayos en modelos ani- potencial del uso de estos fármacos en el
males y reportes de casos en relación con embarazo humano puede ser aceptable
los medicamentos más frecuentemente a pesar de los riesgos potenciales. Ejem-
utilizados en Reumatología. plo: cuando el medicamento es necesa-
rio para tratar una enfermedad grave o
Clasificación de la fda una situación límite y no existen alter-
nativas más seguras
Como contribución al entendimiento del X. Medicamentos contraindicados en muje-
problema se incluye a continuación la cla- res que están embarazadas o que pueden
sificación en cinco categorías desarrollada embarazarse. Los estudios en animales o
por la FDA (Food and Drug Administration) en humanos han demostrado la aparición
por ser una norma legal, si no absoluta, di- de anormalidades fetales y/o existen evi-
señada con experiencia en Estados Unidos dencias de riesgo teratogénico basado en
(EU) y considerada como orientación gene- la experiencia humana, por lo que el riesgo
ral: FDA Pharmaceutical Pregnancy Cate- de su empleo en embarazadas claramente
gories: http://edocket.access.gpo.gov/2008/ supera al posible beneficio.
pdf/E8-1806.pdf. Y está accesible on line
bajo el título Current categories for drug Glucocorticoides
use in pregnancy: http://www.fda.gov/fdac/
features/2001/301_preg.html La exposición a altas dosis de prednisona en
A. Existencia de estudios controlados que los fetos de modelos murinos ha sido asociada
no han demostrado riesgo para el feto con la presencia de labio y/o paladar hendido,
durante el primer trimestre, sin evi- aunque estas alteraciones no han sido demos-
dencia de riesgo en los dos trimestres tradas en fetos de humano en cualquier do-
siguientes. La posibilidad de teratogé- sis.3,4 En los fetos roedores se han encontrado
nesis parece remota conductas agresivas, no así en los fetos huma-
B. Sin riesgo teratogénico demostrado en nos; sin embargo, el bajo peso al nacimiento
animales, sin existir estudios controla- ha sido común para ambas especies cuando se
dos en el embarazo humano. En el pri- exponen a los esteroides in utero.
mer trimestre de gestación humana, sin Lo que se sabe es que la placenta puede
existir evidencia de riesgo en los trimes- metabolizar la prednisona, y la prednisona
tres posteriores, se ha demostrado efec- que alcanza al feto no puede ser convertida
to teratogénico en animales, mas no así al metabolito activo en el hígado fetal; por tal
en estudios en humanos motivo el feto sólo recibe 10% de la predni-
C. En esta categoría se incluyen los medi- sona ingerida por la madre.5 En estudios de
camentos que sólo han de administrarse grandes poblaciones de mujeres embaraza-
si el beneficio esperado justifica el ries- das que tomaban prednisona, sin importar
go potencial para el feto. Comprende la dosis o la vía de administración, no hubo
fármacos con los que no se han demos- reportes de teratogenicidad; sin embargo
trado efectos teratogénicos en animales, existe el informe de un caso de catarata con-
sin existir estudios en mujeres; o bien génita.6 La metilprednisolona puede alcanzar
aquellos con los que no existen estudios al feto y a la fecha no se ha documentado algún
ni en humanos ni en animales efecto deletéreo. Probablemente el mayor
Terapia antirreumática durante embarazo y lactancia 201
riesgo para el feto por el uso de glucocorti- razadas toman ácido acetilsalicílico (ASA) en
coides para el tratamiento de la enfermedad algún momento durante el embarazo.
de la madre sea por los efectos secundarios Se sabe que el ASA traspasa la barre-
del fármaco sobre la madre como son el dera placentaria tanto en modelos animales
sarrollo de hipertensión arterial, preeclamp- como en humanos y en el tercer trimestre
sia o bien diabetes gestacional.7 También se del embarazo a dosis bajas inhibe selecti-
ha observado que el uso diario de prednisona vamente la ciclooxigenasa de las plaquetas
a dosis altas ha sido asociada con rotura pre- maternas, sin afectar la agregación plaque-
matura de la membrana amniótica. taria fetal o bien la circulación pulmonar.8,9
Se recomienda que los glucocorticoi- Se ha demostrado que las dosis bajas de
des fluorados como la dexametasona y la ASA son rápidamente desesterificadas y
betametasona no sean utilizados durante tras suspenderlo, los niveles séricos de éste
el embarazo ya que traspasan la barrera en la madre caen a las 2 h, y a las 6 h en
placentaria, y tal vez sólo debieran ser em- el producto. Al contrario, algunos casos de
pleados para el tratamiento de la madura- ingestión de dosis altas (2 a 3 g/día) duran-
ción del pulmón del feto en caso necesario. te el primer y segundo trimestres han sido
En la leche humana sólo se han detectado asociados con muertes fetales, bajo peso
pequeñas cantidades de prednisona; en una al nacer y paladar hendido; asimismo, no
mujer que toma aproximadamente 80 mg/d, se recomienda la toma de esta dosis en el
se ha documentado que el recién nacido in- tercer trimestre del embarazo por riesgo de
giere sólo 0.1% de la dosis (que corresponde cierre prematuro del conducto arterioso,
a menos de 10% de la producción del cortisol falla renal en el producto, riesgo de muerte
endógeno). Sin embargo, se sugiere que la fetal, hemorragia del sistema nervioso cen-
madre debe esperar 4 h antes de amamantar. tral en el feto, prolongación de la gestación
A propósito de los pulsos de metilpred- y del trabajo de parto; la ingestión de do-
nisolona es aconsejable no emplearlos du- sis entre 325 a 1 500 mg/día de ASA se ha
rante la lactancia y se recomienda precau- asociado con sangrado neonatal. El ácido
ción durante el embarazo. Esto parecerá acetilsalicílico en dosis bajas (hasta 100 mg/
impreciso pero no hay información publi- día), parece ser seguro durante todos los tri-
cada en animales y humanos. La FDA no ha mestres del embarazo, adicionando efectos
asignado categoría. benéficos a la madre y al producto.10 Cate-
goría C en dosis antiagregantes, categoría D
Antiinflamatorios en dosis altas. B y D en el tercer trimestre
no esteroides del embarazo.
Incluyen ácido acetilsalicílico (aspirina) y Antiinflamatorios no esteroides

derivados, y los inhibidores de la ciclooxi- no selectivos
gensa 2 (COX-2) no selectivos (la mayoría
de los AINE tradicionales), selectivos (cele- La mayor experiencia que se tiene con los
coxib, etoricoxib, parecoxib, lumiracoxib) y AINE durante el embarazo es cuando se
preferentes (meloxicam, nimesulide y, se- utilizan como tocolíticos en las 24 y 48 h
gún algunos autores, el diclofenaco sódico). durante el tercer trimestre. Probablemente
la mayor información que se tiene es con el
Ácido acetilsalicílico y derivados uso de ASA y la indometacina.
Algunos estudios en modelos animales
Diversas encuestas han demostrado que han demostrado que los AINE no selecti-
aproximadamente 61% de las mujeres emba- vos COX-2 bloquean la implantación del
blastocisto (efecto sospechado en los huma- el fármaco; en algunos lactantes que fueron
nos). Otros estudios de vigilancia y prospec- amamantados no se registraron eventos
tivos no han podido demostrar incremento adversos.
en el riesgo de malformaciones congénitas
o teratogenicidad específicamente con el uso Fármacos modificadores
de ibuprofeno, indometacina, naproxeno, de la enfermedad reumática
piroxicam, ketoprofeno y sulindaco. (FARME) e inmunosupresores
El diclofenaco es uno de los AINE que
no ha demostrado anormalidades congéni- Antipalúdicos sintéticos
tas, por lo cual se considera que su uso es se-
guro durante el primer y segundo trimestres Los estudios en modelos animales y segui-
del embarazo en las dosis antiinflamatorias miento en humanos no han demostrado
habituales. alteraciones genéticas o teratogenicidad
Los AINE no deben ser prescritos a la cuando el sulfato de hidroxicloroquina se
madre en el tercer trimestre del embarazo toma en dosis igual o menor a 6.5 mg/kg/
por el riesgo de cierre prematuro del conduc- día.12,13 Los fármacos antipalúdicos (antima-
to arterioso y potencialmente el desarrollo de láricos) sintéticos (fosfato de cloroquina y
hipertensión arterial pulmonar, deterioro de sulfato de hidroxicloroquina), atraviesan la
la función renal, oligohidramnios, hemorragia barrera placentaria y se unen con avidez a
pulmonar, y gestación prolongada.11 Se reco- los tejidos del feto que contienen melanina;
mienda descontinuar la terapia con AINE 6 a 8 se ha documentado en algunos estudios el
semanas antes del parto; sin embargo, algunos desarrollo de toxicidad retiniana y oto-
autores aconsejan suspenderlos en la semana toxicidad fetal, aun cuando esta alteración
27 de la gestación, y si se requiere la terapia an- ha sido dependiente de la dosis, principal-
tiinflamatoria se debe optar por el uso de pred- mente con el uso de cloroquinas con do-
nisona vía oral en la menor dosis posible. sis mayores a las comúnmente empleadas
(> 200 mg/día para el sulfato y > 500 mg/día
Antiinflamatorios selectivos de COX-2 para el fosfato).
Un estudio doble ciego, placebo contro-
No se recomienda emplear estos medica- lado demostró que los pacientes con lupus
mentos durante el embarazo debido a que eritematoso sistémico que tomaron sulfato
no se han publicado estudios en los dos pri- de hidroxicloroquina durante todo el emba-
meros trimestres. En modelos murinos, su razo tuvieron un buen desenlace del emba-
administración se ha asociado con disminu- razo; comparado con aquellas pacientes que
ción en la mineralización vertebral (especí- no recibieron ese antipalúdico, no se regis-
ficamente la L-5). En el tercer trimestre se traron efectos secundarios en las madres
han documentado datos similares a los en- o en los fetos.14,15 La recomendación es la
contrados con el uso de los AINE clásicos posibilidad de indicar sulfato de hidroxiclo-
en modelos animales y en humanos. De ma- roquina durante todo el embarazo con un
nera general y debido a no existir informa- perfil razonable de seguridad.16
ción que apoye su seguridad durante el em-
barazo, la FDA los clasifica como categoría Sulfasalazina
C para las primeras 29 semanas del embra-
zo y D para 30 semanas o más de embarazo. La información que se tiene de este fárma-
En relación con la lactancia, se han en- co deriva de la experiencia obtenida para el
contrado concentraciones de estos fárma- tratamiento de la enfermedad inflamatoria
cos casi 36 h después de que la madre tomó intestinal durante el embarazo.
Aproximadamente 30% de la dosis toma- El metotrexato se almacena en tejidos

da se absorbe por el intestino delgado, y el maternos y atraviesa la barrera placentaria
resto es transformado a 5-ASA y sulfapirina hacia el feto, la ingestión de metotrexato
en el colon. Tanto la sulfasalazina como la previamente al embarazo (tres meses antes,
sulfapiridina atraviesan libremente la barrera a las dosis usuales para el tratamiento de las
placentaria demostrando los mismos niveles enfermedades reumáticas y seis meses antes
séricos en la madre y en el feto. Existen al- para el tratamiento de neoplasias) y durante
gunos reportes de malformaciones congéni- el embarazo ha sido asociada significativa-
tas después de la exposición a sulfasalazina; mente con la presencia de abortos espontá-
sin embargo, uno de los comentarios son, si neos y embriotoxicidad, causando múltiples
estas alteraciones estaban relacionadas o no anormalidades fetales y retardo en el creci-
con la enfermedad reumática de la madre.17 miento intrauterino. El patrón de malforma-
La sulfasalazina es un antagonista del ciones que se presentan en los recién nacidos
ácido fólico que potencialmente puede cau- que fueron expuestos a metotrexato durante
sar defectos en el tubo neural y otros defec- la gestación o bien algún otro antagonista
tos relacionados con el ácido fólico (altera- del ácido fólico, específicamente durante el
ciones cardiovasculares y paladar hendido), primer trimestre del embarazo, es conocido
se considera que las anormalidades congé- como síndrome aminopterino.
nitas para la edad gestacional del feto de Se aconseja cambiar a otro fármaco mo-
madres que toman sulfasalazina durante el dificador de la enfermedad con mejor perfil
embarazo no es significativa.18,19 Algunos de seguridad, si el manejo de la paciente lo
estudios de casos y controles de defectos en requiriera. En pacientes con alguna enfer-
el nacimiento en Estados Unidos y Cana- medad sistémica autoinmune grave es re-
dá no demostraron incremento en el ries- comendable cambiar de fármaco seis meses
go relativo para eventos relacionados con antes de planeado el embarazo, con la fina-
la ingestión de sulfasalazina; sin embargo, lidad de estabilizar la enfermedad antes del
como advertencia se sugiere que toda mujer embarazo.19,21-24 Metotrexato está contrain-
en edad reproductiva que tome sulfasalazi- dicado tanto en mujeres como en hombres
na debe tomar un mínimo de 1 mg/día de cuando se desea un embarazo y debe ser
ácido fólico. Se ha observado hiperbilirru- suspendido al menos tres meses antes de
binemia en fetos expuestos a sulfasalazina la decisión del embarazo; una vez suspen-
cerca del término, aunque en ningún caso dido el metotrexato, debe de continuarse la
kernícterus. toma de ácido fólico durante el embarazo
Se debe informar a la paciente y familia con la finalidad de evitar defectos en el tubo
sobre el riesgo del uso de sulfonamidas cer- neural. La FDA contraindica este fármaco
ca de término por riesgo de ictericia, motivo durante el embarazo y la lactancia, y lo
para suspender la sulfasalazina dos semanas clasifica como categoría X.
antes del parto.20
Azatioprina
Metotrexato
Es un inmunosupresor que traspasa la ba-
La mayor parte de la información del uso rrera placentaria, pero el hígado fetal carece
del metotrexato durante el embarazo de- de la enzima para transformar la azatiopri-
riva de su uso para el tratamiento del cán- na hacia el metabolito activo 6-mercapto-
cer, siendo que las dosis utilizadas para esta purina, lo cual parece proteger al feto de
entidad son mucho más altas que para el tra- efectos teratogénicos. La azatioprina es
tamiento de las enfermedades reumáticas. uno de los principales fármacos utilizados
en pacientes embarazadas bajo tratamiento can Academy of Pediatrics (AAP) no reco-

para trasplante de órgano, enfermedad in- mienda la lactancia mientras la madre esté
flamatoria intestinal sin ningún reporte de tomando azatioprina debido en estos mo-
anormalidad congénita; hoy en día es una mentos a la falta de información con res-
las terapéuticas utilizadas exitosamente en pecto a los desenlaces en los productos.25-27
mujeres con lupus eritematoso sistémico
embarazadas, a pesar de estar relacionado Ciclosporina A
con varios grados de citopenias y bajos ni-
veles de IgM, A y G en el recién nacido que La experiencia con el uso de este inmunosu-
ha sido expuesto in utero a la azatioprina. presor (CsA) deriva de manera similar que
En la mayoría de los casos, con resolución el empleo de la azatioprina en otras patolo-
sin complicaciones, parece ser que esta gías. Actualmente la CsA tiene diversas in-
alteración es dosis-dependiente. dicaciones: en enfermedades como artritis
Un estudio demostró correlación directa reumatoide grave, lupus eritematoso sisté-
entre el conteo de leucocitos maternos a la mico, enfermedad inflamatoria intestinal y
semana 32 de gestación y el conteo de leu- polineuropatías desmielinizantes durante el
cocitos en cordón umbilical, por tal motivo embarazo.28
diversos investigadores sugieren la dismi- No hay reportes en humanos de alguna
nución o la suspensión de la azatioprina si malformación asociada con el uso de CsA
la cuenta leucocitaria está por debajo de la durante el embarazo y de manera similar a
desviación normal para una paciente em- la azatioprina su uso se relaciona con abor-
barazada; a partir de este protocolo no se ha tos espontáneos (aproximadamente 35%),
observado inmunosupresión en los recién IUGR (50%) y partos prematuros (54%).29,30
nacidos, ha habido casos aislados de translo- La CsA tiene baja toxicidad en la mé-
cación y deleción parcial del cromosoma 7, dula ósea y bajo potencial carcinogénico,
así como otras aberraciones cromosómicas la comorbilidad relacionada con su uso en
reversibles, sin embargo, no ha sido factible la madre es de hipertensión arterial sisté-
establecer causalidad. Aún no hay respues- mica (56%), preeclampsia (29%), y diabetes
tas en relación con la fertilidad y riesgo de gestacional. En algunos casos se han repor-
carcinogénesis en un futuro en productos tado anormalidades en el tracto urinario
expuestos a azatioprina in utero. (10%), partos pretérmino y bajo peso al nacer.
De acuerdo con la FDA, la azatioprina La CsA es un inmunosupresor seguro
está clasificada en la categoría D o sea fár- para su aplicación previa al y durante el em-
macos para los que existe clara evidencia de barazo y de acuerdo con la FDA este medi-
riesgo teratogénico, aunque los beneficios camento se ubica en la categoría C. La AAP
pudieran hacerlos aceptables. A la fecha el contraindica su uso en la lactancia debido
mayor riesgo conocido tras la exposición a ser factor causal de neutropenias y señala
in utero es la IUGR (intrauterine growth reque se desconoce su efecto sobre el creci-
tardation) y parto prematuro, aunque este miento así como la posible carcinogénesis
riesgo no parece estar relacionado sólo con a largo plazo.
azatioprina. A pesar de esto parece ser que
la azatioprina en la dosis más baja es segura Leflunomida
durante el embarazo, sobre todo pensando
en que el beneficio supera al riesgo. Se ha observado que el uso de leflunomida
Se ha documentado que la azatioprina induce malformaciones en ratas y conejos
es excretada en la leche materna en bajas y por tal motivo se han emitido precaucio-
concentraciones, por tal motivo, la Ameri- nes por parte de los fabricantes. Un infor-
me de seguridad emitido por el fabricante Acenocumarina/warfarina

reportó 310 mujeres expuestas a lefluno-
mida, con desenlace conocido en 164: 85 La exposición a los derivados cumarínicos
embarazos llegaron a término, 36 pérdidas al inicio de la gestación (primer trimestre)
fetales y las malformaciones se presenta- está asociada con el desarrollo del síndro-
ron en siete niños. me warfarínico fetal. Estos anticoagulantes
El uso de leflunomida está contrain- pueden ser utilizados durante la gestación
dicado durante el embarazo y en mujeres pero hasta finales del segundo y tercer tri-
que potencialmente desean embarazarse. mestres, cuando los beneficios son mayores
Debido a su larga vida media y difícil elimi- que los riesgos.32 Un metaanálisis de más de
nación del plasma, se debe suspender varios 200 mujeres expuestas a estos anticoagulan-
meses antes del embarazo y se sugiere el tes durante el segundo al tercer trimestre
uso de colestiramina o carbón activado para demostró que 84% de las mujeres tuvo hijos
contribuir a su eliminación.31 normales y no hubo casos de síndrome war-
farínico fetal; la exposición cerca del térmi-
Tacrolimus no estuvo asociada con sangrado neonatal;
por tal motivo debe evitarse en ese perio-
No existen estudios controlados del uso do.33 La FDA la incluye en la categoría D.
de tacrolimus en el embarazo, aunque el
empleo en número limitado de pacientes Terapias biológicas
embarazadas no ha demostrado teratogé-
nesis, se ha observado hiperpotasiemia en El uso de terapias biológicas para el tra-
neonatos (la cual se ha resuelto en un lapso tamiento de diversas enfermedades reu-
de 24 a 48 h), toxicidad renal, retraso en el máticas es relativamente nuevo, por tal
crecimiento intrauterino y parto prematu- motivo los datos disponibles son escasos;
ro. En general la incidencia de malforma- este tipo de anticuerpos monoclonales
ciones asociada con el uso de tacrolimus son proteínas de gran peso molecular, que
no fue superior a lo reportado con otros no cruzan la placenta y al parecer no pue-
inmunosupresores (extrapolado del uso en den alcanzar la circulación fetal.
trasplantes).35,36 Existe información de una serie de 96
mujeres embarazadas bajo tratamiento con
Anticoagulantes infliximab (algunas tenían enfermedad de
Crohn y otras artritis reumatoide), algu-
Heparinas de bajo peso molecular nas con exposición a este fármaco desde
el primer trimestre sin haberse encontra-
Estas heparinas (enoxiparina o daltepari- do complicaciones durante la gestación.34
na) han sido ampliamente utilizadas como Con adalimumab se han hecho estudios en
profilaxis de la trombosis en mujeres em- monos con dosis hasta 26 veces superiores
barazadas que padecen síndrome antifos- a las utilizadas en el humano sin encontrar-
folípido, tienen un índice terapéutico muy se daño fetal; no hay datos en el trabajo de
adecuado y un riesgo menor de ocasionar parto ni se sabe si se elimina por la leche.
trombocitopenias a diferencia de las hepa- No hay tampoco estudios concluyentes con
rinas no fraccionadas; sin embargo, están etarnecept.
asociadas con pérdida de la masa ósea du- A pesar de ser limitados los estudios, la
rante el embarazo, y por tal motivo se sugie- información existente sugiere que los anti-
re coadministrar un suplemento de calcio TNF-α no tienen efectos embriotóxicos o
de 1 g al día más 400 UI de vitamina D.32 teratogénicos; sin embargo, aunque no se
excluyen los riesgos, tiene cierta validez y Referencias

pudiera haber alguna excepción difícil de
precisar. En la clasificación D emitida por 1. Rubio-Borbon S, et al. Utilización de fármacos
la FDA, en relación con la lactancia, no se durante el embarazo y la lactancia. Farm Hosp.
recomiendan debido a que se excretan por 1993;17:3-24.
la leche. 2. Briggs GD, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in
Con respecto al rituximab existe un caso pregnancy and lactation. 5th ed. Baltimore:
de una mujer embarazada con uso acciden- Wlliams & Wilkins; 1998.
tal de esta terapia durante el primer trimes- 3. Bermas B, Hill JA. Effects of immunosuppre-
tre debido a linfoma no-Hodgkin; el emba- sive drugs during pregnancy. Arthritis Rheum.
razo fue normal, así como el desenlace y los 1995;38:1722-32.
estudios hematológicos e inmunológicos no 4. Lockshin MD, Sammaritano LR. Corticosteroids
demostraron alteraciones. during pregnancy. Scand J Rheumatol. Suppl
De manera general, aunque aún no se 1998;107:136-8.
emite una recomendación terminante, se 5. Ostensen. Optimisation of anti-rheumatic drug
sugiere antes de obtener más evidencias, treatment in pregnancy. Clin Pharmacokinetic.
no prescribir estas terapéuticas durante el 1994;27:486-503.
embarazo. 6. Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosup-
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tratamiento de diversas enfermedades au- munosuppressive and antiinflamatory me-
toinmunes. Reportes en humanos sugieren dications on fertility, pregnancy and lacta-
un óptimo perfil de seguridad, sus princi- tion. Arch Intern Med. 2000;160:160-9.
pales indicaciones en Reumatología son la 9. Schoenfeld A, Bar Y, Merlob P, et al. NSAIDS.
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anti-inflammatory drugs in pregnant patients with
Indicadas para el tratamiento de la xeros- rheumatic disease. J Rheumatol. 1996;23:1045-9.
tomía en el síndrome de Sjögren, su uso 12. Ostensen M, Ramsey-Goldman R. Treatment
ha sido relacionado con alteraciones en of inflammatory rheumatic disorders in preg-
la implantación del huevo y muerte fetal nancy: what are the safest treatment options?
en modelos murinos, en dosis cinco veces Drug Saf. 1998;19:389-410.
la recomendada en los humanos. Ambas 13. Parke AL. Antimalarial drugs in pregnancy. Lu-
sustancias son de bajo peso molecular y pus. 1996(suppl 1):S67.
cruzan la barrera placentaria,2 además se 14. Levy RA, Viela VS, Cataldo MJ, Ramos RC,
excretan por la leche materna; por lo tan- Duarte JL, Tura BR, et al. Hydroxichloroquine
to, debe evitarse su uso durante este pe- in lupus pregnancy double blind and place-
riodo.33 La FDA las clasifica como C. bo-controlled study. Lupus. 2001;10:401-4.
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17 Rehabilitación, ejercicio y terapia ocupacional
en Reumatología
Píndaro Martínez-Osuna
Visión general necesidades particulares del enfermo en la

evolución de su padecimiento.
El cuidado y el tratamiento completos de La Clasificación Internacional del Fun-
los pacientes con enfermedades reumáti- cionamiento, de la Discapacidad y de la
cas requieren la intervención de un grupo Salud (ICF o CIF), dada a conocer por
multidisciplinario de profesionales encabe- la Organización Mundial de la Salud (OMS)
zados por el reumatólogo. Ortopedistas, en- el 15 de noviembre de 2001, ha sido aceptada
fermeras, terapistas físicos y ocupacionales, por 191 países como el patrón internacio-
entrenadores en acondicionamiento físico, nal de descripción y medición de la salud y
psicólogos y nutriólogos, entre otros, par- la discapacidad. Esta nueva clasificación es
ticipan en la atención integral del enfermo. trascendente pues mientras que los indica-
Como parte de su padecimiento o de ma- dores tradicionales de la salud están basa-
nera asociada, los pacientes reumáticos tie- dos en tasas de mortalidad, la CIF despla-
nen a menudo afección de diversos aparatos za el interés hacia la “vida”, considerando
y sistemas, como el nervioso central y perifé- cómo vive la gente sus problemas de salud y
rico, digestivo, genitourinario, mucocutáneo, cómo se pueden intentar corregir para que
hematológico, respiratorio y cardiovascular. consigan llevar una vida productiva y satis-
Así, no sólo la afección musculoesquelética factoria. Este planteamiento repercute en el
puede causar incapacidad física y mental, ejercicio de la medicina, la legislación y las
sino también reducción de la capacidad fun- políticas sociales para mejorar el acceso y el
cional del individuo. La intensidad y modali- tratamiento, así como en la protección de los
dad de la rehabilitación depende entonces de derechos individuales y colectivos. La CIF
cada caso y puede hacerse de manera ambu- considera los aspectos sociales de la discapa-
latoria o bien intrahospitalaria.1 cidad, documenta la repercusión del entorno
El reumatólogo debe estar entrenado social y físico en el funcionamiento del sujeto
para coordinar programas de tratamiento y proporciona perspectivas para encauzar las
complejos, incluyendo los relacionados con medidas pertinentes y optimizar la capaci-
terapia física y ocupacional. Su participa- dad del afectado para seguir formando parte
ción no se debe limitar al componente clí- de la fuerza laboral y disfrutar de una vida
nico de la atención del paciente, a investiga- plena en la comunidad.2
ción básica, al diagnóstico y al tratamiento La rehabilitación es un proceso de “con-
agudo o inmediato, sino que debe extender valecencia creativa”, representa la contribu-
su papel al seguimiento estrecho y la vigi- ción activa del personal clínico y del pacien-
lancia de la convalecencia de cada paciente. te para la recuperación de la salud durante
Deben tomarse en cuenta los intereses y las la fase de seguimiento y/o convalecencia
209
luego de tratamiento agudo e intenso. Al- En 1999 se publicó la Norma Oficial

gunos consideran a la rehabilitación como Mexicana para la Atención integral a per-
la tercera etapa de la Medicina, después de sonas con discapacidad9 donde se define a
la prevención y la clínica. Otros la ubican la rehabilitación como el “conjunto de me-
como la aplicación de terapias, ejercicios y didas encaminadas a mejorar la capacidad
programas de entrenamiento con un obje- de una persona para realizar por sí misma,
tivo limitado. actividades necesarias para su desempeño
De una manera más completa y de acuer- físico, mental, social, ocupacional y econó-
do con la CIF, la OMS define a la rehabilita- mico, por medio de ortesis, prótesis, ayudas
ción como “el uso combinado y coordinado funcionales, cirugía reconstructiva o cual-
de medidas médicas, sociales, educacionales quier otro procedimiento que le permita
y vocacionales para entrenar y reentrenar al integrarse a la sociedad”.
individuo hasta el nivel más alto posible de su Los programas de rehabilitación para
capacidad funcional”. Según Mair,3 es “...la res- las enfermedades reumáticas, particu-
tauración de los pacientes hasta sus máximas larmente la AR, son útiles a corto y largo
capacidades físicas, mentales y sociales, den- plazos.10,11 Hace algunos años Spiegel lo
tro de los límites de su incapacidad” y Rusk4 confirmó al analizar por lo menos 15 estu-
aclara que se trata “no sólo de una serie de dios formales que demostraron una mejo-
técnicas restauradoras, sino de una filosofía de ría funcional tanto de pacientes internados
responsabilidad médica” para lograr en cada como de aquellos tratados en forma ambu-
sujeto “su óptimo nivel de autocuidado, de latoria.12
autonomía y de actuación funcional”. La fisio-
terapia es el fundamento científico y técnico Terminología
para lograr los objetivos de la rehabilitación;
la fisiatría comprende las técnicas específicas. La rehabilitación en Reumatología está
Los padecimientos del aparato muscu- orientada en términos de función, por lo que
loesquelético ocupan el primer lugar como se requiere de un análisis de los efectos de la
causa de limitación de la actividad, particu- enfermedad sobre la misma. El tratamiento
larmente en individuos en edad productiva específico se determina según los efectos de
y reproductiva.5 Si se considera la natura- los cambios patológicos sobre la función, la
leza sistémica o generalizada de la mayoría naturaleza y magnitud de dichas pérdidas
de las enfermedades reumáticas, se puede funcionales y la posibilidad de mejoría. Los
deducir la gran proporción de inválidos a siguientes términos son relevantes.13,29
causa de las mismas. actividad de una enfermedad estado bio-
En México se calcula que unos 9.5 mi- lógico de un padecimiento en función de
llones de personas sufren algún tipo de in- síntomas, signos y exámenes asociados.
validez o discapacidad; los reumáticos ocu- des[a]condicionamiento cambios fisio-
pan el décimo lugar en el grupo de pacientes lógicos inducidos por inactividad y des-
de 25 a 44 años, el séptimo entre los de 45 y uso (barbarismo).
64 años y el tercero en personas de más de enfermedad proceso que provoca un cam-
65 años.6,7 Se ha demostrado que la atención bio en la estructura o función del cuerpo
médica puede asegurar por lo general la su- y que se manifiesta por síntomas y signos.
pervivencia de adultos que padecen alguna estado de salud, calidad de vida estado
incapacidad grave que haya limitado su vida completo de bienestar físico, mental y
funcional, pero sólo sumado a la rehabilita- social del individuo.
ción puede restaurar a los individuos a su función desempeño de un individuo en
más alto nivel de funcionamiento.8 las actividades de la vida diaria (AVD).
Rehabilitación, ejercicio y terapia ocupacional en Reumatología 211
La capacidad funcional está determina- Medición y evaluación

da por la interacción de variables psico- de la función
sociales, fisiológicas y ambientales.
impedimento del latín impedimentum El Cuadro 17.1 muestra un listado del papel
—obstáculo, estorbo—, algo que imposi- de la terapia física y ocupacional, que se de-
bilita la ejecución de una acción (o una talla a continuación. En términos generales,
función). Es una anormalidad o pérdida el terapista físico evalúa el estado muscu-
de la estructura y la función psicológica, loesquelético mediante una historia clínica
fisiológica o anatómica; es decir, se refie- y examinando de los arcos de movimiento,
re a las consecuencias de una enferme- la fuerza muscular, el estado articular (esta-
dad y ocurre a nivel de los órganos. bilidad, alineación), la postura y la marcha.
incapacidad capacidad física limitada Quienes tengan entrenamiento y experien-
de un individuo para cumplir con sus cia adicional en enfermedades reumáticas
necesidades. Según el Diccionario de la también pueden evaluar la actividad de la
Real Academia Española de la Lengua enfermedad, lo que es importante en artro-
(23ª edición, 2014) es la falta de capa- patías inflamatorias porque guarda relación
cidad para hacer, recibir o aprender al- directa con el grado de actividad física que
guna cosa. Discapacidad significa “cali- un paciente puede tolerar.
dad de discapacitado (minusválido), es La terapia física consta de ejercicios para
decir, persona incapacitada por lesión mejorar la fuerza muscular, la movilidad arti-
congénita o adquirida...”, pero su uso cular, la coordinación, el acondicionamiento
se ha generalizado como sinónimo de cardiovascular y la resistencia física en gene-
incapacidad. ral. El uso de modalidades como calor, frío,
invalidez desventaja para cualquier suje-
to, como resultado de un impedimento
Cuadro 17.1. Objetivos de la terapia
o una incapacidad, que limita o evita el
física y la terapia ocupacional
desempeño de un papel normal según
su edad, sexo y factores sociocultura- Terapia física
les. Según la NOM,9 resulta del “efecto Evaluación de la condición muscu-
loesquelética
de una o más discapacidades que inte-
Manejo del dolor
ractúan con el medio ambiente físico
Diseño de programas de ejercicio
y social en el desempeño considerado Educación sobre las enfermedades y
como normal de un individuo, en fun- sus diversas formas de trata-
ción de su edad y sexo”. Es la socializa- miento
ción del impedimento o la incapacidad. Entrenamiento para continuación de
limitación o incapacidad funcional pér- la terapia en casa
dida de la capacidad de ejecutar tareas Análisis de la marcha y la postura
de las AVD, el trabajo y la recreación a Terapia ocupacional
causa de un impedimento; es una altera- Valoración funcional
ción a nivel de la persona. Protección articular y paraarticular
terapia física aplicación de los medios fí- Dispositivos para adaptación y
sicos con fines terapéuticos. ayuda
terapia ocupacional conjunto de accio- Férulas
nes que contribuyen a la utilización Educación sobre modificación
de actividades de la vida diaria
de las capacidades funcionales y al logro
Modificación de ambiente doméstico
de la máxima independencia en las AVD.
y laboral
Cuadro 17.2. Clasificación de la función en padecimientos reumáticos

Clase I Capacidad funcional completa; se pueden ejecutar todas las actividades de la
vida diaria sin limitación
Clase II Capacidad funcional adecuada para las actividades normales a pesar de moles-
tia o limitación de la movilidad de una o más articulaciones
Clase III Capacidad funcional adecuada sólo para pocas o ningunas de las actividades
de ocupación habitual o de autocuidado
Clase IV Incapacidad mayor o total; paciente confinado a cama o silla de ruedas, con
poca o ninguna capacidad de autocuidado
electricidad y agua, entre otras, proporcio- Independence Measure,22 ASES (Arthritis

na alivio temporal de dolor y reducción del Self-Efficacy Scale)23 para autoevaluación
espasmo muscular. Estas modalidades son de capacidad funcional, etc. Varios de estos
auxiliares —no son el tratamiento en sí— y instrumentos han sido validados en espa-
se emplean para preparar al enfermo con ñol.24-26 Todos tienen aplicaciones específi-
artritis para el ejercicio. Debe enfatizarse el cas si bien hay variaciones en cuanto a su
ejercicio y la educación para que el paciente exactitud, sensibilidad, especificidad, senti-
pueda continuar un programa independien- do biológico y factibilidad.27
te en su casa. En ocasiones puede ser nece- Se ha reconocido la utilidad de otros
saria la evaluación de la marcha y la postura instrumentos de evaluación: los índices
para diseñar el tratamiento de sus defectos. de las AVD28 y el FSI (Functional Status
Por su parte, el terapista ocupacional tra- Index).29 Ambos se basan en la observa-
baja para mejorar la capacidad del paciente ción objetiva, confiable y reproducible del
para desempeñar las AVD, ayudar a conser- desempeño funcional tanto por el médico
var su estilo de vida y evitar la pérdida de la como por el paciente. Incluyen como parte
función. Evalúan y entrenan a los pacientes fundamental a la exploración física comple-
para desarrollar destrezas de autocuidado, ta, ciertos métodos de análisis objetivo de la
adaptación, modificaciones ambientales en movilidad y otros psicométricos, el estudio
casa y el trabajo, protección de las estructu- del contexto socioeconómico y cultural del
ras musculoesqueléticas, reducción del es- paciente y, sobre todo, la educación del pa-
fuerzo, conservación de energía y, en suma, ciente sobre las enfermedades que causan
para recuperar su independencia tanto in- limitación funcional. Para uso diario en el
dividual como en calidad de miembros de la trabajo clínico, la clasificación funcional
comunidad.14 de Steinbrocker30 sigue siendo práctica y
Como la función y la capacidad fun- universal (Cuadro 17.2).
cional son blanco de todas las enfermeda-
des reumáticas, hay una gran diversidad Modalidades de tratamiento
de herramientas multidimensionales para
medir, definir, evaluar y calificarlas.15-18 En el tratamiento y la rehabilitación del
Hay cuestionarios, escalas y formatos como paciente reumático se emplean formas
el índice de Karnovsky, HAQ (Health As- diversas de terapia física y otras técnicas
sessment Questionnaire), AIMS (Arthritis relacionadas31,32 (Cuadro 17.3). Sus objeti-
Impact Measurement Scale) y AIMS-II19-21 vos primordiales son mejorar la función y
cuya escala de Likert para dolor y actividad aliviar e incluso suprimir el dolor, ya que
de la enfermedad es muy usada, Functional éste juega un papel muy importante porque
Cuadro 17.3. Técnicas auxiliares en fisioterapia y rehabilitación

Ejercicio programado
Métodos para alivio de dolor Fenómeno de placebo
Termoterapia
Calor superficial y profundo (diatermia)
Frío (crioterapia)
Estimulación eléctrica
Láser
Métodos locales Infiltración articular o periarticular de antiinflamatorios y
anestésicos
Iontoforesis (preparaciones tópicas)
Masoterapia
Acupuntura
Ortesis Férulas
Aparatos y dispositivos de apoyo, fijación y tracción
Guantes neumáticos
Otras Relajación
Biorretroalimentación
Terapia conductual
es causa y consecuencia de deformidades, y de artropatías inflamatorias como AR38,39

atrofia, limitación, incapacidad y depresión. y otras como espondilitis anquilosante
Asimismo, permiten preparar al pacien- (EA), miopatías, escleroderma, lupus erite-
te para un programa racional de ejercicio matoso sistémico (LES) y enfermedad mix-
balanceado y sientan la base para su reafir- ta del tejido conjuntivo (EMTC). Asimis-
mación como individuo y como miembro mo, se ha demostrado su efectividad como
de un grupo social. parte del manejo integral de la fibromial-
gia, síndromes miofasciales, periartritis del
Terapia con ejercicios hombro y otras formas de reumatismo no
articular.40-42
El ejercicio se diseña para conservar y/o Se han efectuado estudios —algunos
restaurar la movilidad y la fuerza muscu- de ellos rigurosos y controlados— que de-
loesquéletica (específicamente la articular) muestran la efectividad de técnicas como
y evitar la atrofia y la anquilosis. Se trata de yoga, Qi Gong y T’ai Chi en osteoartrosis,43
conservar la función muscular (p. ej., en ca- artritis reumatoide44 y fibromialgia.45 Más
sos de inmovilización articular), preservar recientemente se está estudiando la utili-
la movilidad distal y/o proximal a una arti- dad de programas de acondicionamiento
culación inmovilizada (o rígida), fortalecer físico como ejercicios de tono y fuerza, así
la musculatura, restablecer la coordinación como pilates en pacientes seleccionados.
neuromuscular, preparar al paciente para la Estas prácticas combinan ejercicio aeróbi-
actividad funcional y el desarrollo de desco supervisado y gradual con técnicas de
trezas y estimularle para ser lo más autosu- relajación individuales y de grupo, además
ficiente y autónomo posible. de que enfatizan la noción de conciencia y
El ejercicio programado es clave en el autopercepción (propriocepción) del cuer-
tratamiento de la osteoartrosis (OA),33-35 po, el control de movimientos que causan
sobre todo de los miembros inferiores36,37 dolor y la interpretación de señales físicas
Cuadro 17.4. Diferentes tipos significativa de la inflamación y el dolor si

de ejercicios terapéuticos el nivel no se calcula correctamente o no
De estiramiento se hace de manera apropiada, por lo que la
pasivos progresión de las rutinas deberá ser siempre
activos individualizada y gradual.47
asistidos En el Cuadro 17.4 se describen los tipos
De fortalecimiento principales de ejercicios terapéuticos que se
isométricos (estáticos) emplean en fisioterapia y rehabilitación del
isotónicos (dinámicos) aparato musculoesquelético.
isocinéticos (dinámicos) Los ejercicios pasivos son efectuados
De resistencia por una fuerza externa (el terapeuta, un
estática aparato mecánico o la fuerza de la grave-
dinámica dad) sobre un miembro relajado. El múscu-
lo responde con una contracción activa nula
o mínima, de manera que no experimenta
corporales. Por otra parte, la integración ganancia de fuerza. Su objetivo es esencial-
de los pacientes en programas de ejercicio mente preventivo (p. ej., de contracturas y
en gimnasios semejantes a los diseñados adherencias) y para conservar o aumentar
para personas sanas puede ser de utilidad la movilidad de una articulación. Los ejer-
para mejorar la autoestima, la capacidad de cicios activos son los que el paciente hace
trabajo en equipo y la posibilidad de reinte- por su propio esfuerzo y los asistidos son
gración a la vida social de los enfermos. aquellos en los que el paciente puede iniciar
Por otro lado, es importante considerar un movimiento parcial pero requiere de
las aplicaciones terapéuticas del reposo. El ayuda para completar el ejercicio. Además
reposo absoluto no es útil en las artropa- de la ayuda directa por parte del terapeuta,
tías inflamatorias e incluso puede causar un buen ejemplo de movilización asistida es
efectos adversos como atrofia, anquilosis la hidroterapia, en cuyo caso se aprovecha
y osteoporosis. La inmovilización se refie- el efecto de la flotación para efectuar mo-
re al reposo selectivo de las articulaciones vimientos con menor esfuerzo. La hidro-
afectadas, al reposo general programado e terapia tiene además un efecto sedante y
intercalado con periodos de mayor o menor relajante por la temperatura generalmente
actividad física, a la adopción de ciertas pos- elevada del agua y otro psicológico, ya que
turas y posiciones para lograr la relajación.46 aun el menor esfuerzo de movilidad volun-
En resumen, el balance entre ejercicio y taria ayuda al paciente a mantener una ima-
reposo, así como la intensidad y frecuencia gen corporal dinámica.48
del primero dependerán en cada caso de la Tanto los ejercicios activos como los pa-
infraestructura del aparato musculoesque- sivos o asistidos pueden ser de estiramiento.
lético en términos de acondicionamiento, El objetivo de éstos es evitar las contracturas
de las lesiones activas o secuelas de la en- y aumentar los arcos de movimiento. Con-
fermedad y del grado de actividad de esta trarrestan los efectos de restricción mecáni-
última. Debe tenerse cautela pues un ejerci- ca por adherencias, posturas viciosas, pérdi-
cio muy intenso puede acentuar o exacerbar da de elasticidad articular y paraarticular y
manifestaciones inflamatorias articulares y atrofia muscular.
paraarticulares. Un nivel de ejercicio ade- Los ejercicios de fortalecimiento y
cuado puede ir seguido de un periodo corto de resistencia son predominantemente
(de unas 2 h) de molestias moderadas. Sin de tipo activo. Hay tres tipos posibles de
embargo, puede haber una exacerbación contracción:
• Isométrica o estática, donde se ejerce Fenómeno de placebo

una fuerza o tensión máxima contra un
objeto inmóvil pero sin que ocurra al- Este efecto depende en gran medida de la
gún cambio de la longitud del músculo comunicación apropiada entre el médico
• Isotónica o dinámica, que puede ser y el paciente. Es importante la educación
concéntrica o excéntrica. En la con- y la orientación del enfermo en relación con
céntrica, el movimiento resultante de su padecimiento, enseñándole a enfrentar-
la fuerza o tensión está en la misma lo y manejarlo. Se han descrito numerosos
dirección en la que los extremos del métodos de entrenamiento psicológico para
músculo se aproximan; es decir, ocurre enfermos crónicos −y específicamente reu-
un fenómeno de acortamiento. La varie- máticos− que van desde técnicas de terapia
dad excéntrica se caracteriza porque el ocupacional hasta otras de relajación y bio-
músculo se alarga por acción de fuerzas rretroalimentación, por ejemplo, para tratar
opuestas y en dirección centrífuga; o de estimular la capacidad de autocontrol y
sea, ocurre un fenómeno de tracción autosugestión. Sus efectos son satisfactorios
• Isocinética, también dinámica, que es y deben emplearse como auxiliares de otras
una función de la tensión máxima que formas de tratamiento.
se desarrolla a una determinada veloci-
dad. El esfuerzo se mantiene constante Termoterapia
a pesar de que cambie la distancia del
músculo a su polea Es la forma de tratamiento más común, co-
nocida y antigua para aliviar el dolor desde
Ortesis y dispositivos de apoyo los baños y termas del Imperio Romano.
Puede usarse calor o frío y en diferentes
En el mismo sentido terapéutico que los variedades (seco, húmedo) y formas de
ejercicios debe mencionarse a las férulas y aplicación (compresas, ultrasonido, masa-
demás aparatos de fijación y tracción (apo- je, hidroterapia, preparaciones tópicas, ra-
yos, bastones, sillas, collares, diversos dis- diación, conducción, convección, etc.). Por
positivos domésticos) que se emplean con lo general se combina con otras técnicas,
fin de proporcionar estabilidad, favorecer la usualmente ejercicio.
alineación, reducir la inflamación (mediante Calor. Esta modalidad es muy popular
inmovilización en posiciones funcionales), y puede favorecer relajación, reducción del
reducir las cargas directas sobre una articula- espasmo muscular y aumento de la flexibili-
ción determinada, evitar o corregir contrac- dad muscular y periarticular.51 El efecto se-
turas y, en suma, para conservar y promover dante y analgésico ocurre quizá por acción
la máxima capacidad funcional. Lo mismo es sobre terminaciones nerviosas libres, ner-
aplicable a educación en cuanto a posturas vios periféricos y fibras gamma de los haces
anómalas, sobre todo en el trabajo.47 musculares. Esto último causa disminución
de la sensibilidad al estiramiento y de la ca-
Métodos para el alivio del dolor pacidad para disparar reflejos mediados por
termorreceptores, lo que puede explicar la
La reducción o abolición de la sensación do- relajación del espasmo. Por otro lado, el ca-
lorosa resulta en recuperación de la capaci- lor aumenta la elasticidad de la colágena por
dad funcional, por lo que las modalidades lo que a mayor temperatura habrá mayor
farmacológicas y no farmacológicas al efec- estiramiento de las fibras con cargas ma-
to son esenciales para una rehabilitación yores,52 lo que explica por qué disminuye la
completa.31,32,49,50 rigidez articular. Asimismo, el calor induce
Cuadro 17.5. Efectos fisiológicos locales del calor superficial y profundo

Incremento del umbral al dolor
• Aumento del flujo sanguíneo por dilatación arterial y capilar (que puede ayudar
a la remoción de productos inflamatorios como prostaglandinas, cininas e histamina)
• Aumento de la permeabilidad vascular (capilar)
• Aumento de la velocidad de difusión a través de membranas biológicas
• Aceleración de la velocidad de las reacciones metabólicas
respuestas fisiológicas locales (Cuadro 17.5) El calor profundo penetra unos 4 a 5 cm

y a distancia. Así se logran los efectos clí- por debajo de la piel en promedio. Se le co-
nicos de analgesia, resolución más rápida noce también como diatermia. Se ha defini-
de las secuelas de reacciones inflamatorias, do su utilidad especialmente en AR, OA y
edema y exudados. fibromialgia.54-56 No siempre se ha asociado
El calor se puede administrar en for- con alivio; de hecho, en ocasiones puede au-
ma superficial o profunda. El calor su- mentar el dolor o la inflamación y debe te-
perficial penetra hasta 1 cm por debajo nerse cautela ya que un aumento de 5 grados
de la piel. Puede aplicarse por conduc- o más dentro de una articulación puede faci-
ción (transferencia por contacto direc- litar la activación de colagenasas sinoviales.
to con una fuente de calor), convección Hay varias modalidades:
(transmisión a través de un líquido en Onda corta, que penetra unos 4 cm, con
movimiento) o radiación. Las compresas corrientes de alta frecuencia a 13.66, 40.98 y
húmedas o de preferencia secas (porque 27.33 MHz (correspondientes a longitudes
las primeras se enfrían relativamente rá- de onda cortas de 22, 75 y 11 m, respectiva-
pido a menos que estén hechas de algún mente). Se aplica mediante condensadores
material especial) y los baños de parafina (placas), tambores o espirales que se colo-
producen calor por conducción que pene- can en sitios específicos con fines primaria-
tra de 0.5 a 1 cm, al igual que los baños mente de relajación.
de lodo y la aplicación de arena caliente. Microondas, que también penetra unos
Por otro lado, la hidroterapia con torbelli- 4 cm por debajo de la piel, y emplea ondas
nos, sauna y baños de vapor tienen efecto electromagnéticas de frecuencia alta (915 y
por convección además del masaje que 2 456 MHz) y longitudes de onda más cortas
producen los primeros. Por último, los ra- que la forma anterior, con objeto de calen-
diadores y focos de luz infrarroja produ- tar la musculatura superficial y profunda.
cen calentamiento que penetra hasta 2 a Los tejidos que tienen un gran contenido de
3 mm por debajo de la superficie de la piel. agua absorben a estas ondas selectivamen-
Se han hecho algunos estudios controla- te, por lo que son útiles para tratar espasmo
dos sobre la parafina en el tratamiento de las muscular (p. ej., en fibromialgia y síndro-
manos y los pies reumatoides (AR) y, aunque mes miofasciales). Las microondas son ca-
no se ha demostrado un incremento esta- paces de calentar los huesos y los metales,
dísticamente significativo de la movilidad o por lo que su uso en zonas vecinas a prótesis
la fuerza ni reducción del dolor y la rigidez metálicas está proscrito.
en comparación con los grupos de control, Ultrasonido, que tiene una mayor capa-
su uso se recomienda para proporcionar un cidad de penetración (> 5 cm), incluso hasta
alivio (al menos temporal) del dolor en forma cavidades articulares. Se emplea un apa-
fácil, rápida y barata.53 rato que produce corriente alterna de alta
frecuencia (0.8 a 1 MHz) que se convierte de la médula espinal. También estimula al

en vibraciones acústicas que son una forma sistema nervioso simpático y a núcleos del
de energía mecánica. Es útil para contrac- tallo cerebral para producir endorfinas y es
turas, periartritis y capsulitis adhesivas. No posible que inhiba algunos mediadores de
hay riesgo de calentamiento de estructuras inflamación. Además, el fenómeno de “con-
metálicas u óseas. El ultrasonido de alta fre- trairritación” inducido por vibración y esti-
cuencia (Sonocur) puede tener aplicación mulación eléctrica repetitiva con frecuencias
para ciertas tendonitis superficiales como de 70 Hz puede elevar el umbral al dolor.
la epicondilitis interna y externa, la bursitis Las variantes más recientes de TENS (de
trocantérica, el síndrome piriforme y la ten- frecuencia alta o en pulsos) proporcionan
donitis de De Quervain. alivio del dolor por 2 a 18 h.59 Su efectividad
El calor profundo está contraindicado se ha demostrado en la AR,60,61 OA62 y espon-
en áreas isquémicas o con trastornos de la dilitis anquilosante.63 Puede además ser útil
sensibilidad (p. ej., hipoestésicas), así como para tratar al vasoespasmo del fenómeno de
en presencia de hemorragia, edema, infla- Raynaud puesto que induce vasodilatación
mación aguda o tumores.52 periférica sostenida.
Frío. La crioterapia es útil porque el Láser. Los rayos láser son fuente de
enfriamiento tiene efecto analgésico local energía radiante con aplicaciones terapéu-
y puede reducir el edema y la inflamación ticas. Los láseres de alto poder se usan en
aguda (al aumentar la viscosidad sanguínea cirugía pues tienen efectos biológicos me-
y del líquido intersticial) y el espasmo mus- diante generación de calor. Por otro lado,
cular. Esto se logra porque reduce el dolor al los láseres de baja energía o fríos no causan
tiempo que inhibe el ciclo dolor-espasmo- respuesta térmica y se usan para control del
dolor. Esto es porque aumenta la viscosidad dolor. Su empleo se ha probado en AR64,65 y
sanguínea y del líquido intersticial, causa OA,66,67 aunque algunos estudios han mos-
inhibición de la neurotransmisión, altera el trado efectos benéficos transitorios, ningún
flujo sanguíneo a músculos y nervios y au- estudio controlado68 ni metaanálisis69 ha
menta la producción de endorfinas.57 Hay podido comprobar su eficacia, de manera
varias modalidades, como compresas frías, que aún no hay bases para recomendarlo
aerosoles para enfriamiento (cloruro de eti- como terapia estándar.
lo, fluorimetano), hidroterapia y masaje con Para el alivio del dolor y la mejoría de
hielo. Se ha usado a la crioterapia (sobre la función hay otras técnicas alternativas,
todo las últimas dos) con buenos resultados algunas todavía experimentales, como la in-
para el tratamiento de OA, AR y fibromial- yección local de puntos “dolorosos” o “gati-
gia.58 La aplicación del frío está contrain- llo” con anestésicos o mezclas de éstos y an-
dicada en casos de fenómeno de Raynaud, tiinflamatorios,70,71 iontoforesis (aplicación
urticaria e hipersensibilidad al frío y crioglo- de cremas y otras preparaciones tópicas (p.
bulinemia, así como en zonas isquémicas. ej., a base de anestésicos locales o capsaici-
Estimulación eléctrica. Esta forma tera- na), acupuntura72 y “acupresión con masaje”
péutica se basa en la noción de que la electri- (shiatsu),52 entrenamiento del paciente con
cidad puede alterar la percepción del dolor. técnicas psicológicas y otras opciones.
La técnica más común es la de TENS (siglas
en inglés de estimulación nerviosa eléctrica Corolario
transcutánea). El efecto biofísico más impor-
tante de la TENS es estimulación de fibras La fisiatría y la rehabilitación realizan una
nerviosas aferentes que transmiten o inhiben función fundamental en la atención integral
señales dolorosas hacia el cerebro a través del paciente reumático. Aunque muchas
técnicas y procedimientos derivan del em- 11. Minor MA. Efficacy of physical conditioning exer-
pirismo, su estudio y sistematización han cise in patients with rheumatoid arthritis and os-
sido difíciles, pero la experiencia clínica teoarthritis. Arthritis Rheum. 1989;32:1396-405.
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18 Artritis reumatoide del adulto
José Francisco Moctezuma-Ríos, Conrado García-García
Introducción factor reumatoide, la clase funcional (Cua-

dro 18.1), los cambios radiográficos (Cuadro
Se define la artritis reumatoide (AR) como 18.2) y las manifestaciones extraarticulares.
una enfermedad inflamatoria, sistémica,
de etiología desconocida, crónica, usual- Epidemiología
mente progresiva, caracterizada por afec-
ción y proliferación de la membrana sino- Se estima que la artritis reumatoide afecta
vial, bilateral, simétrica que produce daño entre 0.5 y 2% de la población general mun-
irreversible de las estructuras articulares y dial. La prevalencia en México es de 0.3%
periarticulares y también manifestaciones (0.1 a 0.6).
extraarticulares. No hay evidencias que indiquen la in-
La AR es de curso variable en donde el fluencia de factores como la etnicidad o el
objetivo del tratamiento está encaminado área geográfica en la frecuencia de la artritis
a la reducción de la inflamación, aliviar la reumatoide en la población general; sin em-
intensidad de los síntomas y evitar la des- bargo, la enfermedad es más frecuente en
trucción articular que por sí es irreversible ciertas familias y en individuos portadores
y como consecuencia evitar la discapacidad. del HLA-DR4.
La AR se clasifica de acuerdo con la edad, La AR predomina en el sexo femenino
el tiempo de evolución, la presencia del (3 a 4 mujeres por cada hombre) y aunque
Cuadro 18.1. Criterios actualizados para la clasificación del estado funcional en la

artritis reumatoide (American College of Rheumatology)*
Clase I El paciente es absolutamente capaz de realizar todas las actividades habi-
tuales de la vida diaria (cuidado personal, profesión, entretenimiento)
Clase II El paciente es capaz de realizar las actividades habituales de su cuidado
personal y profesionales, pero está limitado en las actividades de entrete-
nimiento
Clase III El paciente es capaz de realizar las actividades usuales de su cuidado
personal, pero está limitado en las actividades profesionales y de entrete-
nimiento
Clase IV El paciente tiene limitada su capacidad para realizar las actividades usua-
les de su cuidado personal, profesionales y de entretenimiento
* Hochberg MC, Chang RW, Dwosh I, et al. Artritis Rheum. 1992;498-502.
221
Cuadro 18.2. Aspectos radiográficos tor reumatoide y otros anticuerpos refleja

de la artritis reumatoide* un fenómeno paralelo de activación poli-
Aumento del volumen y la densidad de clonal de células B.
las partes blandas periarticulares La destrucción de las articulaciones
Osteopenia yuxtaarticular parece estar mediada por sustancias proin-
Disminución del espacio articular flamatorias, principalmente las producidas
Erosiones en los márgenes de la por neutrófilos, fibroblastos sinoviales y fa-
superficie articular gocitos. Las enzimas más importantes son
Erosiones en la superficie articular metaloproteinasas y otras proteinasas que
Quistes y erosiones subcondrales
degradan la colágena y los proteoglicanos
Destrucción y anquilosis ósea. del cartílago articular.
* Aunque la mayoría de estas alteraciones
se presenta en forma secuencial, el estadio Patología
radiográfico final de las articulaciones afectadas
varía de región a región.
En las etapas iníciales se observa edema en
la pared de los vasos sanguíneos, oclusión de
la edad de presentación más frecuente se la luz de los mismos, proliferación de las
encuentra entre los 25 y 45 años, la enfer- células sinoviales superficiales, específi-
medad puede iniciar en la infancia o en la camente sinoviocitos tipos A y B, edema
tercera edad. intersticial y exudado de fibrina. La infil-
tración celular inicial está constituida por
Etiopatogenia linfocitos T que tienden a formar nódulos
e inclusive folículos linfoides con centros
La AR es de etiología hasta ahora no cono- germinales en los que también se encuen-
cida y de patogenia multifactorial puesto tran células plasmáticas y células gigantes
que están involucrados fenómenos autoin- en la etapa tardía. Tanto los vasos sanguí-
munes, genéticos y ambientales. En rela- neos como los fibroblastos y las células
ción con los factores genéticos se ha asocia- sinoviales proliferan en forma intensa y la
do con el antígeno de histocompatibilidad membrana sinovial se hipertrofia y prolife-
DR4 (HLA-DR4) especialmente al epítopo ra invadiendo y destruyendo los tejidos ve-
DRB01*04. Con respecto a los factores am- cinos. El aspecto de los nódulos reumatoi-
bientales se ha implicado a diversos tipos de des en cualquiera de los sitios estudiados
virus en la patogenia de la enfermedad. muestra un aspecto granulomatoso con
La asociación de la AR con el HLA- necrosis fibrinoide multicéntrica rodeada
DRB1 parece tener interacción de esta por células en empalizada. En algunos si-
molécula con el receptor de células T. La tios se puede encontrar vasculitis de me-
interacción de linfocitos T CD4 y células diano o pequeño calibre.
del endotelio venular está relacionada con
la producción de citocinas y moléculas de Cuadro clínico
adhesión entre las que se encuentran selec-
tinas, las integrinas b1 y b, ICAM y CD44. El cuadro clínico varía de acuerdo con el
Adicionalmente, moléculas como las pros- tiempo de evolución. En etapas tempranas
taglandinas, el interferón gamma (IFN-γ), la ocurren las manifestaciones provocadas
interleucina 2 (IL-2) y el factor de necrosis por la inflamación y en etapas tardías no
tumoral alfa (TNF-α) intervienen en la apa- sólo a la inflamación (Figura 18.1), sino
rición y perpetuación de la inflamación en que se agregan los síntomas relacionados
la membrana sinovial. La presencia de fac- con las secuelas (Figura 18.2).
La inflamación de la sinovia en la fase

aguda es responsable del dolor, la rigidez
y la disminución de la capacidad funcio-
nal al igual que el aumento de la cantidad
de líquido sinovial dentro de la articula-
ción, añadiendo aumento de volumen por
hidrartrosis. La fase crónica se caracteriza
por la recurrencia de episodios similares y
especialmente por síntomas y signos que
resultan de las alteraciones estructurales de
la articulación por afección del cartílago, el Figura 18.1. Artritis reumatoide (AR) de
hueso, los ligamentos, los tendones, las bur- inicio temprano, menos de 6 meses.
sas y la cápsula articular.
Síntomas y signos
Comprenden aquellos que reflejan la activi-

dad inflamatoria, predominantemente do-
lor y el daño articular y sus secuelas.
El proceso inflamatorio es de curso va-
riable, se caracteriza por exacerbaciones y
remisiones. El inicio de la inflamación pue-
de ser muy agudo con afectación poliarticu-
lar en 75% o subagudo con presentación que
Figura 18.2. AR tardía, cambios estruc-
puede ir de monoarticular a oligoarticular y turales irreversibles.
de curso aditivo e insidioso con un número
creciente de articulaciones afectadas hasta
llegar a la forma clásica conocida como bi-
lateral y simétrica en un periodo que puede
ir de algunas semanas a meses.
Un síntoma importante que acompaña
al conjunto de signos y síntomas es la rigi-
dez articular matutina subjetiva (que perci-
be el paciente) de duración variable, gene-
ralmente fugaz y hasta de varias horas.
La AR puede afectar cualquier articu-
lación sinovial. Al inicio, las articulaciones
más frecuentemente afectadas son las inter-
Figura 18.3. Inflamación carpiana meta-
falángicas proximales (IFP) de las manos, carpofalángica e interfalángica proximal.
las metacarpofalángicas (MCF), las muñe-
cas (Figura 18.3) y de las extremidades pél-
vicas las metatarsofalángicas (MTF) y con mento de la temperatura, disminución de
menor frecuencia los hombros y las rodillas. la movilidad articular, hipotrofia muscular
La exploración física revela hipersen- y disminución de la fuerza muscular. En las
sibilidad al presionar las articulaciones vainas tendinosas y otras estructuras pe-
afectadas con dolor al moverlas, aumento riarticulares se pueden detectar nódulos de
de volumen fluctuante acompañado de au- tamaño y duración variables.
La inflamación crónica acompañada de

proliferación de la membrana sinovial pro-
duce alteraciones estructurales que contri-
buyen a la persistencia del dolor, al aumen-
to de volumen e incapacidad funcional. La
afección de las estructuras articulares pro-
duce diversos grados de inmovilidad arti-
cular. La afección de ligamentos y tendones
afecta la alineación y la movilidad articular.
Las deformaciones más características es-
Figura 18.4. Cambios estructurales que tán constituidas por contracturas en los co-
condicionaron los dedos en cuello de cisne. dos por flexión, desviación cubital del eje de
los metacarpianos y en las IFP de las manos:
dedos en cuello de cisne (Figura 18.4) o en
botonero (Figura 18.5) debido a la afección
de los ligamentos y tendones de las falan-
ges; las coxofemorales, las rodillas condicio-
nando geno valgo; en los pies hallux valgus,
imbricación y contractura en flexión de los
dedos y caída de los arcos tanto el longitudi-
nal como el transverso (Figura 18.6).
Además del dolor e inflamación, el as-
pecto de mayor trascendencia en la AR se
refiere a la reducción progresiva de la capa-
Figura 18.5. Cambios estructurales que cidad funcional (ver el Cuadro 18.1).
condicionan los dedos en botonero. Las repercusiones psicológicas, familia-
res, educativas, laborales y sociales de la AR
son de suma importancia. Las repercusio-
nes alcanzan el ámbito social y económico
dando como consecuencia que el enfermo
tiene que depender en mayor o menor gra-
do de otras personas.
Manifestaciones extraarticulares
Como ya se mencionó, la AR es una enfer-

medad sistémica, por lo tanto, diversos ór-
ganos y sistemas sufren de las consecuen-
cias del proceso inflamatorio y proliferativo
vascular y perivascular que la caracteriza.
Generales
Las manifestaciones generales más frecuentes

Figura 18.6. Daños en los pies con son la fatiga, pérdida de peso y ocasional-
cambios en la alineación, provocando entre mente fiebre. En la mayoría de los casos
otros hallazgos hallux valgus.
estas alteraciones se asocian con episodios
de actividad inflamatoria articular o en las otros, sólo produce sequedad de las mucosas
manifestaciones extraarticulares. conjuntival, oral, respiratoria alta y vaginal.
Musculoesqueléticas Hematológicas y linfáticas
Además de la artropatía, la afección muscu- La anemia, especialmente normocítica nor-

loesquelética en pacientes con AR incluye mocrómica (de las enfermedades crónicas)
osteoporosis regional (yuxtaarticular) y ge- o hipocrómica es un hallazgo frecuente de
neralizada, tenosinovitis, mialgias, debili- origen central al que se le atribuye la defi-
dad muscular y en raras ocasiones miositis. ciencia de hierro o por pérdida sanguínea.
La trombocitosis (reactiva) es un hallazgo
Cutáneas frecuente en las etapas de actividad. En ca-
sos con afección generalizada importante se
La piel se torna frágil y seca y en los sitios puede encontrar crecimiento ganglionar y
de presión o fricción constante aparecen esplenomegalia.
nódulos subcutáneos de duración y tama-
ño variables (Figura 18.7). Puede haber Oftalmológicas
vasculitis cutánea tipo púrpura o úlceras
necróticas en las extremidades inferiores, El enrojecimiento de la capa más superficial
esta vasculitis involucra vasos de pequeño y del ojo (escleritis) [Figura 18.8] y el adelga-
mediano calibre. zamiento de la esclera (escleromalacia) cons-
tituyen las manifestaciones oculares más
Glándulas exocrinas y mucosas graves en la artritis reumatoide. En casos ex-
tremos, la esclera se perfora (queratomalacia
En las glándulas exocrinas, principalmente perforante) de tal forma que la función ocu-
las parótidas, las lagrimales y las glándulas lar se pone en grave peligro. La sequedad de
mucosas y serosas de las vías respiratorias la mucosa conjuntival por queratoconjunti-
altas y del cuello uterino ocurre un proceso vitis seca induce úlceras corneales.
inflamatorio crónico que da lugar a fibrosis
glandular y en consecuencia una reducción Pulmonares
marcada de la cantidad y calidad de sus se-
creciones. En algunos casos la inflamación El pulmón de los enfermos con AR se pue-
produce dolor y aumento de volumen de la de afectar de diversas formas. La fibrosis
glándula afectada, por ejemplo parotiditis; en pulmonar, que en muchos pacientes es
Figura 18.7. Nódulo reumatoide. Figura 18.8. Escleritis, una de las mani-
festaciones oculares más frecuentes.
una alteración de tipo subclínico, es una de presión medular cervical por subluxación o
las manifestaciones más importantes de la luxación atlantoaxoidea y la compresión del
AR ya que constituye uno de los factores nervio mediano en el túnel del carpo. La pri-
que contribuyen a la mortalidad por esta mera suele ocurrir en forma silenciosa a lo
enfermedad. Uno de los datos característi- largo de años antes de producir síntomas
cos en enfermos con fibrosis pulmonar de y signos de compresión o sección medular
larga evolución es la imagen radiográfica y en algunos casos la muerte por daño directo al
en panal de abeja, igualmente importantes bulbo raquídeo. El síndrome de túnel del carpo
pero menos frecuentes son la bronquioli- puede ser una manifestación altamente incapa-
tis reumatoide y la neumonitis intersticial. citante en una o ambas manos. La neuropatía
En algunos enfermos se pueden encontrar periférica no compresiva se presenta como
nódulos reumatoides en el parénquima y en polineuritis, mononeuritis simple o mononeu-
la pleura; los primeros aparecen como nó- ritis múltiple y resulta de procesos vasculares
dulos solitarios o múltiples y los segundos y neurológicos periféricos. Las manifestaciones
como parte de pleuritis. Con respecto a la clínicas de la mayoría de este tipo de manifesta-
afección de la pleura, es posible observar el ciones son sensitivas, motoras o mixtas.
engrosamiento progresivo de esta estruc-
tura en forma independiente a la aparición Renales
de derrame con reducción progresiva de la
capacidad vital pulmonar. La afección renal por AR es rara aunque en
algunos casos se puede encontrar microal-
Cardiacas buminuria y/o microhematuria en forma
intermitente. En general, la afección del ri-
Las alteraciones cardiacas de mayor im- ñón en estos pacientes indica la posibilidad
portancia, aunque poco frecuentes, son de eventos adversos por medicamentos.
valvulares y vasculares. Con respecto a las
primeras, las válvulas que se afectan con Síndromes específicos en pacientes
mayor frecuencia son la mitral y la aórtica con artritis reumatoide
en donde además de nódulos reumatoides
se puede desarrollar un proceso inflamato- La combinación de artritis reumatoide con
rio y fibrosante crónico que produce altera- algunas de las manifestaciones extraarticu-
ciones funcionales subclínicas y clínicas de lares mencionadas conforma una serie de
intensidad variable. La vasculitis coronaria síndromes caracterizados por datos clínicos
es un evento raro en la artritis reumatoide y/o de laboratorio. Los más importantes
pero la afección por aterosclerosis es fre- son el síndrome de Sjögren, el síndrome de
cuente. Al igual que la afección pulmonar, Felty y el síndrome de Caplan.
la cardiaca acorta la supervivencia del pa- En la AR, el síndrome de Sjögren se
ciente con artritis reumatoide. considera una condición secundaria carac-
terizada por la coincidencia de la propia ar-
Neurológicas tritis reumatoide, queratoconjuntivitis seca
y xerostomía.
La afección del sistema nervioso tiene dos El síndrome de Felty consiste en la coin-
modalidades principales: la compresiva y la cidencia de AR, esplenomegalia y leucope-
no compresiva. Los síndromes que resultan nia a expensas de los neutrófilos. Es raro y
de la compresión de estructuras que forman casi siempre ocurre en enfermos con AR
el sistema nervioso central o periférico en- grave complicada con vasculitis y úlceras
contradas con mayor frecuencia son la com- vasculares en las extremidades inferiores.
El síndrome de Caplan es extrema- Los estudios radiográficos de mayor uti-

damente raro en la actualidad; es la coin- lidad diagnóstica son los de las manos y los
cidencia de AR, nódulos reumatoides pies; los estudios radiográficos subsecuen-
pulmonares y neumoconiosis descritas tes tienen por objeto la evaluación detallada
originalmente en trabajadores en minas de de algunas articulaciones.
carbón. Para la valoración radiográfica del daño
La amiloidosis es una situación rara que articular en la AR se han diseñado diferen-
puede producir alteraciones principalmen- tes métodos de medición. Los más emplea-
te renales aunque puede afectar a otros sis- dos son: el método de Sharp modificado por
temas. Está relacionada con la actividad y la Van der Heidje, Steinbrocker, Larsen y Lar-
cronicidad de la enfermedad. Los pacientes sen modificado.
con AR y amiloidosis tienen proteinuria de El método de Sharp modificado por Van
intensidad variable y frecuentemente insu- der Heidje (SHS) es considerado el estándar
ficiencia renal. de oro. Evalúa 16 áreas en forma politómica
de 0 a 5 las erosiones, obteniendo puntaje
Radiología e imagenología máximo de 160 en las manos y 120 en los
pies, y además, de 0 a 4, la disminución del
El daño articular secundario por la inflama- espacio articular (incluidas subluxación y
ción crónica de la AR puede valorarse con la anquilosis) en 15 áreas, con puntaje máxi-
medición del deterioro radiográfico que se mo en las manos de 120 y 48 en los pies.
asocia con el grado de actividad de la infla- Existe otro método simplificado, del
mación y la gravedad en un periodo especí- SHS, el SENS (Simplified Erosion Narrowing
fico durante su curso. El deterioro radiográ- Score). El método SENS requiere menos
fico se asocia con discapacidad y reducción tiempo (7 min) en contraste con SHS (20
de la calidad de vida en la mayoría de los min) y es más fácil al calificar en forma dico-
pacientes (Figuras 18.9 y 18.10). tómica la ausencia o presencia de erosiones
El estudio radiográfico de las articula- y disminución del espacio articular en las
ciones afectadas en pacientes con artritis mismas articulaciones que el SHS. Evalúa
reumatoide es fundamental en los procesos erosiones en 32 áreas de las manos y 12 en
no sólo para confirmación del diagnóstico y los pies (total de 44), además de la disminu-
clasificación sino especialmente para la eva- ción del espacio articular en 30 áreas de las
luación del curso de la enfermedad. manos y 12 en los pies (total de 42).
Figura 18-9. Cambios radiográficos en Figura 18-10. Cambios radiográficos avan-

AR de inicio reciente. zados.
La presencia de erosiones, independien- imágenes que corresponden a quistes sino-

temente de su número o tamaño, se puntea viales periarticulares y tendinosos.
1 por zona, igual que la disminución del Las imágenes de otra naturaleza están
espacio articular por cada zona, dando un indicadas con fundamento clínico en casos
puntaje máximo de 86. específicos. Tomografía computada o reso-
Estos métodos han sido validados com- nancia magnética nuclear tienen también
parativamente y su confiabilidad es similar indicaciones particulares. Otros procedi-
para la detección del deterioro radiográfico mientos de imagenología son artrografía,
por encima del cambio mínimo detectable. ultrasonografía, tomografía y resonancia
El método SHS muestra 4.98 (1.1% posible magnética. Lo mismo ocurre con la artros-
máximo) y el método SENS 2.28 (3.5% po- copia.
sible máximo). El método de SHS muestra
una sensibilidad de 88.7% y especificidad de Estudios de laboratorio
97.3%. En el SENS la sensibilidad es de 45%
y la especificidad de 81.5%. La validación del En la evaluación inicial es recomendable
coeficiente kappa entre métodos, ha sido in- solicitar estudios para confirmar y clasificar
formada ser de 0.58 a 0.66 lo que indica que el caso, por otro lado evaluar la existencia y
el mejor de estos métodos es el SHS. Ambos cuantificar la actividad inflamatoria, además
métodos presentan como debilidades el re- el estado general para el conocimiento inte-
querir evaluadores entrenados y fiables. gral del problema de salud y como apoyo a
El sistema de consensos con base en la la administración de medicamentos. En cier-
experiencia adquirida facilita los esfuerzos tos casos se pueden necesitar estudios para
empleados para definir y medir cada vez descartar enfermedades con manifestacio-
mejor y de forma sencilla los resultados para nes parecidas a la AR en su etapa inicial, por
estadificar objetivamente el estado lesional ejemplo lupus eritematoso sistémico y otras
de la artritis reumatoide y así permitir la enfermedades del tejido conectivo, enferme-
aplicación de medidas oportunas evitándo- dades infecciosas y neoplásicas.
se el daño irreversible y la discapacidad. Las alteraciones más frecuentes en las
El aspecto radiográfico de la AR depen- pruebas de laboratorio relacionadas con
de del tiempo de evolución y de la gravedad la actividad de la enfermedad son anemia
de la enfermedad (ver el Cuadro 18.2). En normocítica normocrómica o hipocrómica,
las etapas tempranas, el aumento de volu- trombocitosis y aumento de la concentra-
men por sinovitis y líquido sinovial confiere ción de proteína C reactiva y de la velocidad
un aspecto fusiforme a las articulaciones lo de sedimentación globular, el factor reuma-
que a menudo se acompaña de osteopenia toide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos
yuxtaarticular. En estas etapas las radiogra- citrulinados (anti-CCP). Estos anticuerpos
fías simples tienen baja sensibilidad, lo que son altamente específicos para la AR y po-
se ha usado con mejor éxito de detección de seen valor de predicción para ésta según se
la inflamación son técnicas de imagen como ha informado sobre su detección algunos
la ultrasonografía y la resonancia magnética. años antes del inicio de la enfermedad, ade-
La persistencia de la inflamación y la más están asociados con erosión ósea, una
proliferación sinovial producen erosiones evolución agresiva de la enfermedad. La AR
marginales que se extienden a la superficie se puede dividir en anti-CCP negativos y
articular, quistes y erosiones subcondrales anti-CCP positivos; este último se ha aso-
y en algunas articulaciones proliferación ciado a tabaquismo y con el HLA-DRB1. Es-
osteocartilaginosa por osteoartrosis secun- tos alelos han sido descritos como factores
daria. En algunos casos se pueden observar de riesgo para el desarrollo de la AR.
De igual forma algunos exámenes de criterios ACR 2010 (Cuadro 18.4). Fueron
laboratorio ayudan para monitorear los desarrollados para aplicarse en pacientes
efectos de los medicamentos; son causa, por nuevos con enfermedad indiferenciada in-
ejemplo, de anemia megaloblástica por de- cluso, ayudan a identificar a los pacientes
ficiencia de folatos por metotrexato; leuco- con riesgo de enfermedad erosiva, además
penia, granulocitopenia y trombocitopenia, sirven como base para iniciar el tratamien-
especialmente por citotóxicos; elevación to modificador de la enfermedad en etapas
transitoria o permanente de enzimas hepá- tempranas y no excluyen a los pacientes tar-
ticas y retención de azoados o disminución díos en el curso de la enfermedad.
de la función renal; hiperglucemia y trastor- El único parámetro de laboratorio que
nos hidroelectrolíticos (en particular por se incluye en los criterios hasta ahora vi-
glucocorticoides) y sangre oculta o macros- gentes es el factor reumatoide (FR). Sin em-
cópica en las heces por lesión del tubo di- bargo, vale la pena aclarar que el FR es un
gestivo inducidos por los antiinflamatorios parámetro que puede apoyar el diagnóstico
no esteroides. pero no es una prueba definitiva. Alrede-
Se debe tener en cuenta, como evento dor de 80% de los pacientes como auxiliar,
adverso, la formación de autoanticuerpos su presencia implica un parámetro más de
como los antinucleares con algunos pro- diagnóstico: 70 a 80% de los pacientes con
ductos biológicos, principalmente los anti artritis reumatoide tiene factor reumatoi-
TNF-α y en esos casos es recomendable este de, 20% no lo posee; por otro lado 5% de la
estudio. población general tiene esta prueba positiva
sin tener la enfermedad.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
El reconocimiento de la AR y su diagnóstico
definitivo pueden representar un proble- El diagnóstico de AR en los primeros meses
ma importante en pacientes cuyos signos de evolución puede ser muy difícil, en espe-
y síntomas tienen una evolución menor de cial porque la inflamación no es característi-
seis meses (AR temprana) y en pacientes ca y no se cuenta con otros parámetros. En
con manifestaciones extraarticulares más esta etapa resulta difícil diferenciar la enfer-
notorias que la artropatía. En estos casos, medad de cuadros transitorios de dolor y/o
el diagnóstico diferencial incluye una gran inflamación articular como los que ocurren
variedad de situaciones clínicas y la obser- en pacientes con infecciones virales (p. ej.,
vación del enfermo por periodos de dura- infección por parvovirus) o en pacientes con
ción variable. neoplasias en su etapa inicial (p. ej., mieloma
El elemento fundamental para el reco- múltiple, leucemia, cáncer de mama). En es-
nocimiento de la AR está constituido por tos casos es necesario dar seguimiento a lo
poliartritis persistente a lo largo de varias largo de varias semanas o meses antes de es-
semanas de evolución, sobre todo si afecta tablecer el diagnóstico definitivo.
las articulaciones pequeñas de las manos Un segundo problema es la presenta-
con distribución bilateral y si se acompaña ción mono- u oligoartritis o en su defecto la
de rigidez articular matutina. La clasifica- poliartritis asimétrica ya que el patrón pue-
ción correcta del caso se fundamenta en la de sugerir gota, artritis séptica, y la artropa-
presencia de una serie de parámetros que tía de las espondiloartritis (artritis reactiva,
abarcan aspectos clínicos, radiográficos las asociadas con enfermedad inflamatoria
y de laboratorio (Cuadro 18.3). Reciente- intestinal crónica, artritis psoriásica y la es-
mente se han añadido los anti-CCP en los pondilitis anquilosante). La artritis séptica
Cuadro 18.3. Criterios revisados en 1987 para la clasificación de la artritis reumatoide*

Criterio Definición
1. Rigidez Rigidez matutina y en las articulaciones y alrededor de ellas por
matutina lo menos de una hora de duración antes de la mejoría máxima
2. Artritis de Al menos tres áreas articulares deben tener simultáneamente
tres o más hinchazón de tejidos blandos o derrame (no sólo crecimiento
articulaciones óseo), observado por un médico. Las 14 áreas articulares posibles
son: interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF),
muñecas, codos, rodillas, tobillos, y metatarsofalángicas (MTF),
derechas e izquierdas
3. Artritis de las Al menos un área articular inflamada, según se describe antes de
articulaciones la muñeca, MCF o IFP proximal
de las manos
4. Artritis Afección simultánea de las mismas áreas articulares (como en el
simétrica criterio 2) en ambos lados del cuerpo (el trastorno bilateral de
IFP, MCF y MTF es aceptable sin absoluta simetría)
5. Nódulos Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies
reumatoides extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico
6. Factor Demostración de cantidades anormales de “factor reumatoide” en
reumatoide el suero por un método que sea positivo en menos de 5% de la
en el suero población de controles normales
7. Cambios Cambios radiológicos típicos de artritis reumatoide en la
radiológicos radiografía PA de manos y muñecas, los cuales deben de incluir
erosiones u osteopenia inequívoca localizada o más acentuada
en zonas adyacentes a las articulaciones afectadas (los cambios
de osteoartritis no califican)
Para clasificar a un enfermo es necesario que satisfaga por lo menos cuatro de los siete parámetros y, por
otro lado, que la duración de los criterios 1 al 4 (“rigidez matutina”, “artritis de tres o más áreas articulares”,
“artritis de las articulaciones de las manos” y “artritis simétrica”) sea de por lo menos seis semanas.
* Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315-24.
produce alteraciones clínicas y radiográfi- osteoporosis; el MTX puede producir neu-

cas significativas en un tiempo muy corto. monitis intersticial. El síndrome de Sjögren
La artritis psoriásica y las espondiloartritis primario, el lupus eritematoso sistémico y
se suelen acompañar de manifestaciones la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
extraarticulares como psoriasis cutánea o pueden inducir cualquiera de las manifes-
ungueal, entesopatía, lumbalgia y dactilitis. taciones extraarticulares vistas en la AR y
El tercer problema son las manifestacio- además una artropatía con características
nes extraarticulares. El uso de medicamen- parecidas a ésta en las etapas recientes de
tos, por ejemplo antidepresivos y antihiper- la enfermedad.
tensivos puede producir sequedad de las
mucosas; los antiinflamatorios/analgésicos Diagnóstico temprano
y ciertos medicamentos modificadores del
curso de la enfermedad pueden producir La AR temprana es considerada cuando
eritema fijo, alteraciones hepáticas y en el tiene menos de 6 meses y la AR establecida
examen general de orina y las pruebas de cuando tiene ≥ 6 meses. Algunos decenios
función renal; los glucocorticoides generan atrás se ha investigado la importancia del
Cuadro 18.4. Criterios de clasificación de artritis reumatoide 2010

Población objetivo
1) Tengan al menos una articulación con sinovitis definida (inflamación)
2) Con sinovitis que no se explique mejor por otra enfermedad
Criterios de clasificación para la AR (algoritmo basado en puntuación: sumar las
puntuaciones de las categorías A a D: se necesita una puntuación de > 6/10 para
clasificar a un paciente como persona con AR definida
A. Afección articular
1 articulación grande 0
2 a 10 articulaciones grandes 1
1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin afección de articulaciones grandes) 2
4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afección de articulaciones grandes) 3
> 10 articulaciones (al menos una articulación pequeña) 5
B. Serología (se necesita al menos un resultado para la clasificación)
FR negativo y anti-CCP negativos 0
FR positivo bajo o anti-CCP bajo 2
FR positivo alto o anti-CCP alto 3
C. Reactantes de fase aguda (se necesita al menos un resultado para la clasificación
PCR normal y VSG normal 0
PCR anormal o VSG anormal 1
D. Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
≥ 6 semanas 1
FR, factor reumatoide; anti-CCP, antipéptido cíclico citrulinado; PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad
de sedimentación globular.
Fuente: Arthritis Rheum. 2010;62:2569–81.
diagnóstico temprano de la AR que permite Es tal la trascendencia de identificar y

iniciar tratamiento inmediato al diagnóstico tratar temprano la AR desde su inicio, que
y conduce al mejor pronóstico. Los enfer- se ha incluido el Capítulo 19 sobre este par-
mos tratados con medicamentos modifica- ticular problema.
dores de la enfermedad desde los primeros
seis meses de evolución de la AR ofrecen un Evaluación de la actividad
riesgo menor de desarrollo de erosiones y de la enfermedad
alteraciones radiográficas representativas
de daño articular irreversible y la discapaci- La actividad y evolución de la enfermedad
dad consecuente. En la actualidad es válida son fluctuantes y por eso es importante
la recomendación de iniciar tratamiento no el monitoreo obligatoriamente continuo
sólo sintomático sino modificador de la en- empleando instrumentos apropiados y va-
fermedad en el momento mismo de la cer- lidados que permitan la aplicación de con-
teza del diagnóstico de la AR. ductas terapéuticas eficientes y seguras.
Existen diversos instrumentos de medición medición del estado general de salud y los
que permiten establecer el estado de activi- reactantes de fase aguda.
dad y lesional de la AR y monitorear tam- El DAS 28 está basado en la cuenta de 28
bién la respuesta al esquema terapéutico articulaciones dolorosas e inflamadas, con
instituido. un marcador (score) de 0 a 94 y es usado para
Los criterios de mejoría del American evaluar objetivamente la respuesta al trata-
College of Rheumatology (ACR) están basa- miento del paciente con AR. Un nivel abso-
dos en un grupo de siete rubros de evalua- luto de buena respuesta para la actividad de
ción: número de articulaciones dolorosas e la enfermedad es de ≤ 3.2 definido como el
inflamadas, evaluaciónes globales por parte umbral de baja actividad y < 2.6 el umbral
de paciente y médico, de la capacidad fun- para la remisión. Alternativamente la Euro-
cional por parte del paciente y del médico, pean League Against Rheumatism (EULAR)
del dolor y estado global también por parte combina los criterios de respuesta de DAS
del paciente y del médico, y DAS (Disease 28 con el tiempo de evaluación con el cam-
Activity Score) que son los instrumentos bio en DAS 28 entre dos puntos del tiempo
más empleados. y habilita su uso para definir mejoría o res-
El método del ACR es manejado por el puesta al tratamiento. El DAS 28 combinado
porcentaje que se modifica con la interven- con la velocidad de sedimentación globular
ción terapéutica. Y así, ACR 20 = mejoría de (DAS 28 VSG) ha sido ampliamente valida-
al menos 20% en la cuenta articular, doloro- do para su uso en los estudios clínicos en
sa e inflamada y al menos tres de cinco de la combinación con los criterios EULAR.
medidas adicionales; ACR 50/70 = lo men- Recientemente se ha propuesto, desa-
cionado pero la mejoría debiera ser de 50 y rrollado y validado una fórmula alternativa
70%, respectivamente (Cuadro 18.5). Existen combinando DAS 28 con proteína C reacti-
otros índices menos utilizados pero no me- va contra progresión radiográfica y función
nos importantes pues al igual que los otros física, demostrando tener mejor respuesta
han seguido el protocolo de validación como que el DAS 28 VSG.
el RADAI que utiliza 5 rubros y se mide con Es de suma importancia hacer contras-
una escala de 0 a 10; SDAI y CDAI que ma- te con los reactantes de fase aguda, los más
nejan escalas de medición de ≤ 3.3 a ≥ 7 y de utilizados son la velocidad de sedimen-
≤ 2.8 a ≥ 6.5, respectivamente. tación globular y la proteína C reactiva,
El índice DAS combina la información aunque también existen otros parámetros,
relacionada con el número de articulacio- menos específicos, relacionados con la acti-
nes dolorosas e inflamadas, además de la vidad de la enfermedad.
Cuadro 18.5. Criterios de respuesta de la Organización Mundial de la Salud y de la

Liga Internacional contra el Reumatismo (WHO/ILAR)
1. > 20% de mejoría de las articulaciones hinchadas
2. > 20% de mejoría de las articulaciones dolorosas a la presión > 5 si la cuenta es
entre 16 y 20.
I. > 20% de mejoría por lo menos en dos de los tres parámetros siguientes:
II. evaluación global de la actividad de la enfermedad por el paciente o por el médico
III. dolor
IV. velocidad de sedimentación globular
Tratamiento con avanzado desarrollo de metodología

para su evolución.
La meta del tratamiento de los diversos me- En la AR, el tratamiento sintomático
dios medicamentosos y no farmacológicos se hace mientras se tiene la certeza del
bien puede resumirse indicando que des- diagnóstico pero una vez logrado, se aña-
cansa en la AR en tres pilares: la terapéutica de tratamiento tan agresivo como la en-
sintomática (inflamación, dolor, contractu- fermedad que bien ha sido calificada como
ra muscular, esfera afectiva), los medios es- grave porque, aunque se conoce la posible
peciales e incluso especializados (informa- evolución y los factores de riesgo, difícil-
ción al paciente, fisioterapia, rehabilitación, mente puede definirse de forma individual
adaptación ocupacional, ortopedia, cirugía) el futuro de un paciente en particular.
y los específicos orientados a la etiología o Lograr la inactividad o la remisión de la
la patogenia o bien con indicaciones y obje- AR (puesto que pocas veces desaparece
tivos particulares dependientes de la enfer- la enfermedad) es el ideal para mantener la
medad en cada paciente. estructura articular en las mejores condi-
Cuántas veces ocurre mutua frustración ciones sin mayor afección estructural, lo
cuando el médico supone que en la entre- cual está demostrado que ocurre con los
vista él es quien sabe cómo abordar el pro- farmacos antirreumáticos modificadores
blema de salud cuando en realidad hay dos de enfermedad (FARME), demostrado con
expertos: sin duda el médico, que conoce la su empleo temprano. El tratamiento tem-
enfermedad y además el paciente, puesto prano y agresivo reduce e impide el pro-
que vive con el problema; esto se mencio- greso sintomático y del daño estructural
na a propósito de la conveniencia de indi- articular y funcional culpables del deterio-
vidualizar el tratamiento, siempre aplicable. ro físico y funcional.
La intercomunicación médico-paciente es Los criterios de remisión clínica se
esencial; el enfermo bien informado e iden- anotan en el Cuadro 18.6 y su objetivo es
tificado con el médico contribuye al apego uniformar el concepto de remisión. Éstos
y logro de objetivos del tratamiento, sobre tienen la intención de definir tanto la re-
todo cuando es a largo plazo. misión espontánea como la inducida por el
El manejo de la AR ha tenido avan- tratamiento medicamentoso y no medica-
ces muy importantes en los últimos años. mentoso. Se les califica como clínicos por-
Recientemente se han publicado diversas que no pretenden definir la ausencia total
guías internacinales incluyendo las guías de inflamación articular o extraarticular y
mexicanas, adaptando las nuevas terapias de la actividad inmunológica.
Cuadro 18.6. Debe cumplirse con 5 o más de los criterios y deben ser persistentes
durante por lo menos dos meses consecutivos
1. Rigidez subjetiva matutina: no debe existir o durar más de 15 min
2. Ausencia de astenia y fatiga
3. Ausencia de artralgias
4. Ausencia de dolorimiento o dolor articular al movimiento
5. Ausencia de inflamación en tejidos blandos articulares o vainas tendinosas
6. VSG y PCR normales
Fuente: adaptado de Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.
Tratamiento sintomático tásicos y citoprotectores relacionados con

esa isoforma de la COX (tubo digestivo,
Habrá de utilizarse en todos los casos con las cardiovasculares, hidroelectrolíticos, pla-
variantes propias de cada paciente. El bene- quetarios).
ficio es dar bienestar y capacidad funcional El conocimiento comentado añade, a la
al paciente mientras se logra influir sobre la eficacia semejante a los AINE tradicionales,
actividad de la enfermedad; en ocasiones se un grado mayor de seguridad por eventos
requieren a largo plazo y en una u otra cir- adversos de menor proporción e intensidad.
cunstancias, mejorar la calidad de vida del Es oportuno mencionar que la selección del
paciente. Tanto el médico como el paciente antiinflamatorio-analgésico de estos grupos
deben saber que no es la única solución para farmacológicos está en manos del médico
el control de la enfermedad, que el trata- quien habrá de individualizar el tratamiento
miento sintomático tiene limitaciones. sintomático evaluando los factores de ries-
go inherentes a cada paciente.
Antiinflamatorios no esteroides
Analgésicos
Son los medicamentos más empleados para
suprimir inflamación y dolor. Aunque la La mayoría es un componente obligado del
historia se inicia siglos atrás, fue en la se- tratamiento sintomático. El manejo farma-
gunda mitad del siglo xx cuando se hizo cológico es esencial. Aunque fueron diseña-
la investigación y desarrollo del mayor nú- dos para el dolor oncológico, es recomen-
mero de compuestos. Su efecto principal dable seguir las normas de la Organización
es suprimir la síntesis de prostaglandinas Mundial de la Salud: el dolor leve habrá
al inhibir la ciclooxigenasa que tiene dos de manejarse con analgésicos no opiáceos
isoformas: COX-1 y COX-2. La primera es (p. ej., AINE, parecoxib, ketorolaco, parace-
constitutiva, se expresa en muchos tejidos y tamol); el dolor moderado requiere opiáceos
su función principal está relacionada con la débiles (tramadol, anticonvulsivantes, codeí-
producción de prostaglandinas con efectos na, dextropropoxifeno, y añadir los ya anota-
homeostásicos y citoprotectores del tubo dos para el dolor leve); y para el dolor grave
digestivo, adhesividad plaquetaria, perfu- se emplean los opiáceos potentes (morfina,
sión glomerular, y endotelio vascular, entre hidromorfona, metadona) e incluso aña-
otros. La COX-2 es inducida, en contraste dir adyuvantes (antidepresivos, inhibidores
con COX-1 no se encuentra en muchos te- selectivos de serotonina y/o norepinefrina,
jidos y su expresión se induce por estímulos analgésicos para dolor neuropático).
desarrollados por inflamación y procesos
proinflamatorios celulares. Glucocorticoides
En relación con sustancias antiinfla-
matorias, los AINE convencionales tienen Los preparados sintéticos en uso actual son
ese efecto mediante inhibición de COX-2 esencialmente antiinflamatorios y su efecto
(inducible, relacionada con inflamación) analgésico deriva de esa propiedad. Su efec-
y también inhiben COX-1 (constitutiva, to es sintomático aunque hay algunas evi-
con capacidad citoprotectora e influencia dencias de que parecería ser modificador de
homeostásica). En contraste, los inhibido- enfermedad (FARME). Administrados en
res específicos de COX-2 lo son en menor dosis bajas y a largo plazo.
proporción sobre COX-1, lo que se traduce No se recomiendan como monotera-
en disminución evidente de los eventos ad- pia y algunos sugieren su uso añadido a los
versos resultantes de los cambios homeos- FARME como apoyo sintomático puesto
que con estos últimos su efecto modificador y hasta la fecha se emplean azatioprina y su
ocurre generalmente después de algunas se- metabolito activo (6-mercaptopurina), ciclo-
manas. Sin embargo, debe considerarse que fosfamida, ciclosporina A y el micofenolato
es común que la reducción y suspensión del de mofetilo (este último se limita a la nefro-
glucocorticoide no es un problema fácil. patía lúpica y al escleroderma).
Por su parte, la aplicación intramus- Aparece años después el metotrexato
cular e intraarticular tiene su lugar para el para su empleo en la AR en donde es ac-
control temporal de eventos agudos y pro- tualmente el FARME más empleado, se
blemas locales de sinovitis rebelde ha convertido en el “estándar de oro” y se
aplica también al tratamiento de otras en-
Fármacos antirreumáticos fermedades reumáticas como las miopatías
modificadores de enfermedad inflamatorias, la esclerosis sistémica, el lupus
(FARME) eritematoso sistémico, la enfermedad mixta
del tejido conjuntivo y algunas vasculitis. Su
Como se ve en los siguientes párrafos, la mecanismo de acción hoy se considera que
puerta de entrada de los FARME a la tera- es la regulación negativa de los trayectos
péutica ha sido la AR. Por esa razón se da proinflamatorios intracelulares mediante la
aquí información global que incluye los inhibición de la enzima 5-aminoimidazol-
agentes biológicos, además de la AR. Tam- 4-carboxamidorribonucleico transformilasa.
bién se les identifica como MARME y otros Así como se conoce su utilidad terapéutica,
sinónimos poco empleados (DMARD, di- que le ha convertido en el FARME más uti-
sease modifying antirheumatic drugs). Son lizado, también se han identificado sus even-
inductores de remisión, medicamentos anti- tos adversos: intolerancia gastrointestinal,
rreumáticos de acción lenta o modificadores ulceración bucal, alopecia, anemia megalo-
de síntomas; son medios terapéuticos que blástica y hepatotoxicidad, toxicidad que el
deberán ser manejados por el médico que médico atiende con el mayor celo y es con-
conozca sus ventajas e inconvenientes para trolable; un miligramo diario de ácido fólico
evitar que el beneficio se convierta en daño. oral es el preventivo obligado.
Sus indicaciones son la AR, para artritis cró- Son de mencionarse la D-penicilamina
nica juvenil, espondilitis anquilosante, artri- oral que poco se emplea en AR y algo más
tis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, en la esclerosis sistémica, también minoci-
miopatías inflamatorias, nefropatía lúpica, clina y otros derivados de las tetraciclinas
síndrome de Sjögren, vasculitis, granuloma- que no han merecido la confianza de la ma-
tosis de Wegener, escleroderma y en otras yoría de los reumatólogos.
entidades en menor proporción. Por su parte, la leflunomida, inhibidor
El primero de este grupo terapéutico fue de la síntesis de dehidroorotato deshidroge-
el oro (1929) que en la actualidad está casi en nasa, bloqueando así la producción de novo
desuso, seguido de los antipalúdicos de los de pirimidinas necesarias para la síntesis de
que aún se emplean los sintéticos (fosfato DNA en linfocitos activados, es un medi-
de cloroquina y sulfato de hidroxicloroqui- camento diseñado específicamente para la
na). En 1942 aparece la sulfasalazina (confor- AR, aunque su empleo se ha extendido, en-
mada por dos moléculas: sulfapiridina + áci- tre otras enfermedades, al LES, la granulo-
do 5-aminosalicílico). Más tarde aparecieron matosis de Wegener y la artritis psoriásica.
los glucocorticoides de los que aunque hay Los agentes biológicos ingresan en el
evidencias, todavía no hay consenso sobre siglo xxi a la terapéutica de AR y las es-
su propiedad modificadora de enfermedad. pondiloartritis y casi de inmediato a otras
Los inmunosupresores se iniciaron en 1950 enfermedades reumáticas. Son opciones
terapéuticas más específicas y potencial- Moleculas utilizadas por vía oral anti-
mente más efectivas, denominadas así por- Jak (tofacitinib), éste inhibe preferencial-
que tienen una acción particular sobre pro- mente la señalización por receptores hete-
cesos biológicos participantes en el inicio o rodiméricos asociados con Jak 3 y Jak 1, con
perpetuación de la respuesta inflamatoria selectividad funcional sobre los receptores
autoinmune bloqueando la síntesis, expre- que la señal a través de pares de Jak 2.
sión o acción de citocinas proinflamatorias Agentes biológicos en desarrollo e inves-
y/o sus receptores (TNF-α, IL-6 e IL-1). Y tigación en AR y otras enfermedades: anti-
también la acción o activación de ciertas cé- IL-17, anti-IL-22, anti-CSF-1, y otros más.
lulas participantes en el fenómeno autoin- Casi todos los pacientes con AR son
mune (linfocitos B y T, células presentado- candidatos al tratamiento con FARME. El
ras de antígenos, señales coestimuladoras paciente debe saber que estos medicamen-
que activan linfocitos B y T). tos no tienen efecto analgésico sino que son
Los agentes biológicos se desarrollaron moderadores de la actividad de la enfer-
para la AR, se han ampliado a la artritis medad, que su efecto sintomático no es in-
psoriásica y otras espondiloartritis, lupus mediato sino que se hace aparente después
eritematoso sistémico y vasculitis sistémi- de semanas y en ocasiones después de dos
cas y están probándose en otros procesos o más meses, que deben administrarse por
autoinmunes reumáticos y de otra índole un largo plazo, que en ocasiones se requie-
como la enfermedad inflamatoria intestinal re más de un medicamento y que existen
y la esclerosis múltiple, entre otras riesgos que deben vigilarse continuamente.
Se reservan, en general, para pacientes Además del seguimiento clínico, se requie-
que no hubieran respondido al metotrexato ren estudios de laboratorio y radiológicos
o a las combinaciones con otros FARME. para cuantificar la actividad de la AR y la
Sin embargo, la respuesta clínica y estruc- tolerancia al o los medicamentos, así como
tural, la rapidez de acción, la mejoría fun- los logros del tratamiento y en cierta forma
cional y anatómica y la influencia sobre la el pronóstico.
calidad de vida, ha estimulado la investiga-
ción para fundamentar el empleo de estos Tratamiento quirúrgico
recursos desde las etapas tempranas de las
enfermedades. El objetivo del tratamiento es reducir e
Las desventajas del empleo de biológi- idealmente suprimir la actividad de la AR
cos son el costo derivado de la investigación siguiendo la norma de que mientras haya
y desarrollo por ingeniería molecular, algu- enfermedad debe haber tratamiento y así
nos eventos adversos por gérmenes oportu- lograr que los pacientes evolucionen en
nistas y la infección tuberculosa. Ese riesgo condiciones orgánicas y funcionales satis-
se ha reducido con el desarrollo de técnicas factorias. Esto depende, claro está, del trata-
y conductas preventivas. miento farmacológico y no medicamentoso
Los agentes biológicos disponibles y algu- (medicina física y rehabilitación). Sin em-
nas opciones significativas (Cuadro 18.7) son: bargo, esto no siempre se logra como es de-
Anti-TNF-α: infliximab, etarnecept, ada- seable y ocurren estados lesionales articu-
limumab, certolizumab pegol, golimumab. lares que requieren cirugía que comprende
Antirreceptor de IL-1: anakinra (vir- tres tipos: preventivos (sinovectomía, lim-
tualmente en desuso). pieza articular quirúrgica, cirugía de tendo-
Anti-IL-6: tocilizumab. nes y ligamentos, osteotomías); correctivos
Anti-celular T/presentadoras de antíge- (prótesis parcial o total), y de último recur-
no: abatacept. so (artrodesis como ejemplo típico).
Cuadro 18.7. Nuevos medicamentos para la artritis reumatoide: terapia biológica

y molécula oral
Agente biológico Acción primaria Ruta de Dosis
administración
Infliximab Bloquea la acción del IV 3 mg/kg de peso a las
TNF-α (aC quimérico) 0, 2 y 6 semanas cada
8 semanas
Etanercept Se une al receptor SC 25 mg dos veces

de TNF-α a la semana o
50 mg cada semana
Adalimumab Bloquea la acción SC 40 mg cada
del TNF-α (aC totalmente 2 semanas
humanizado)
Anakinra Antagonista del receptor SC 100 mg/día
de la IL-1
Rituximab Bloqueo de la acción de IV 1 000 mg cada
las células B 3 semanas
Abatacept Inhibición selectiva de la IV 10 mg/kg de peso
activación de la células T
con una Ig (CTLA4Ig)
Golimumab Bloqueo de TNF-α SC 100 mg cada 4 semanas
Certulizumab Bloqueo de TNF-α SC 200 mg cada 2 semanas
pegol o 400 mg cada
4 semanas
Tocilizumab Inhibidor del receptor de IV 8 mg/kg cada
IL-6 4 semanas
Tofacitinib Inhibidor de Jak 1 y Jak 3 VO 5 o 10 mg
dos veces al día
SC, subcutáneo; IV, intravenoso; VO, vía oral; aC, anticuerpo.
La decisión del tratamiento quirúrgico Arnett F, Edworthy S, Bloch D, McShane DJ, Fries
debe ser multidisciplinaria: reumatólogo, JF, Cooper NS, et al. The American Rheuma-
cirujano ortopedista, consejo rehabilitador, tism Association revised criteria for the clas-
social y ocupacional. El paciente y la familia sification of rheumatoid arthritis. Arthritis
deben siempre intervenir en tal decisión. Rheum. 1988;31:315-24.
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Lectura recomendada Wollenhaupt J, Zerbini C, Benda B, et al. To-
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19 Artritis reumatoide temprana
César F. Pacheco-Tena, Greta Cristina Reyes-Cordero
Introducción biológica y a la posibilidad real de lograr la

remisión de la enfermedad o por lo menos
La artritis reumatoide (AR) es una enferme- reducir su actividad a un nivel mínimo.
dad sistémica, autoinmune, inflamatoria, Como se ha demostrado en varios es-
crónica, y que de no ser controlada puede tudios, la gravedad de la AR puede mejo-
tener un curso incapacitante por la destruc- rarse a largo plazo de manera significativa
ción articular. si se induce el control de la actividad de la
La enfermedad afecta de 1 a 2% de la po- enfermedad y este beneficio es más acen-
blación mundial. Puede causar deformidad tuado cuanto más temprano se inicie el tra-
articular, disminuir la capacidad funcional y tamiento. De hecho, los primeros tres me-
laboral de los pacientes, además de reducir ses de la enfermedad influyen en el desenlace
su expectativa de vida entre 8 y 18 años debi- a 5 años. La excelente respuesta observada
do principalmente a aterosclerosis acelerada. a las combinaciones de los FARME sintéti-
En los últimos años los conceptos del cos convencionales (metotrexato, lefluno-
tratamiento de la AR se han modificado mida, sulfasalazina, hidroxicloroquina, clo-
radicalmente. Han evolucionado desde un roquina) con FARME biológicos (abatacept,
paradigma centrado en una visión paliativa, adalimumab, certolizumab, etanercept, goli-
sintomática y cauta ante eventos adversos, mumab, infliximab, rituximab, tocilizumab)
a una postura de iniciar tratamiento en las o FARME sintéticos dirigidos (tofacitinib,
etapas más tempranas con escalonamientos baricitinib), ha generado la inquietud entre
de niveles de tratamiento en periodos más algunos investigadores de si un tratamien-
cortos. Además, hoy en día se plantea lograr to en etapas muy tempranas, francamente
metas específicas a corto plazo en el control incipientes, pudiera lograr una remisión
de la enfermedad; incluso, dado que pun- más profunda o incluso una modificación
to intermedio exacto no existe, se prefiere más definitiva en el curso de la enfermedad.
tratar de más (bajo vigilancia cercana) que Esta visión justifica tratar a los pacientes con
tratar de menos. FARME inmediatamente después del inicio
Los elementos que han modificado los de los síntomas, incluso antes del diagnós-
conceptos en el tratamiento de la artritis tico de certeza.
reumatoide incluyen el reconocimiento de El término que resume esta nueva hipó-
la gravedad de la enfermedad y la afortuna- tesis de iniciar tratamiento en etapas tem-
da invención y producción de nuevos medi- pranas es la llamada “ventana terapéutica”
camentos; también a la optimización en el o “ventana de oportunidad”, la cual se refie-
uso de fármacos modificadores de la enfer- re a que en etapa muy temprana (y sólo en
medad (FARME), a la aparición de la terapia ésta) la AR despliega un fenotipo particular
241
en el cual las alteraciones inmunorregulato- síntomas hasta la referencia al reumatólo-

rias pueden ser bloqueadas o corregidas defi- go, en el entendido que esto ocurra en los
nitivamente con tratamiento adecuado. Esta primeros seis meses de la enfermedad. Los
“ventana de oportunidad” existe en varios pacientes con artritis temprana no necesa-
modelos animales experimentales en donde riamente desarrollarán artritis reumatoide
se induce alguna enfermedad inflamatoria (o alguna otra artritis crónica); por lo tanto,
crónica de forma controlada (incluidos dis- artritis temprana y artritis reumatoide tem-
tintos tipos de artritis); para ellos es posible prana no son sinónimos, la diferencia entre
abortar la presentación clínica en etapas muy ambos la establece el hecho de que el pa-
incipientes con maniobras terapéuticas. ciente cumpla con los criterios de clasifica-
La detección de este grupo de pacientes ción para artritis reumatoide (Cuadro 19.1).
es complicada en el contexto de las clínicas En general, los pacientes que no cum-
tradicionales de Reumatología, al ser la AR plen con estos criterios tienen un riesgo
una enfermedad crónica, su prevalencia es menor de cronicidad y la posibilidad de
veinte veces mayor a su incidencia, lo cual otros diagnósticos (espondiloartritis u otras
dispersa a estos pacientes entre la mayoría enfermedades del tejido conjuntivo) deben
y dificulta su seguimiento. Por lo tanto, la ser consideradas. La detección positiva de
búsqueda de pacientes incipientes requiere factor reumatoide y de anticuerpos antipép-
de estrategias específicas para su detección, tido cíclico citrulinado es un factor pronós-
la cual es generalmente oportunidad de los tico para el desarrollo eventual de artritis
médicos de primer contacto mediante es- reumatoide. Los pacientes con artritis que
trategias claras de referencia, protocolos no son clasificables por los criterios de al-
de evaluación, tratamiento y seguimiento. guna enfermedad reumática bien definida
Además de la “ventana de oportunidad” al- se les conoce como artritis indiferenciadas
gunos otros elementos de curiosidad cientí- y en general su pronóstico es favorable.
fica han llevado a los autores a justificar el La artritis reumatoide temprana se con-
estudio aislado y selectivo de pacientes con virtió en un relevante motivo de interés al
artritis incipiente. lograr en varias cohortes internacionales la
Desde el punto de vista etiológico, las referencia casi inmediata de pacientes con
asociaciones genéticas descritas se enfocan artritis de muy reciente aparición. La defini-
a la persistencia y la gravedad del curso clí- ción en duración para la artritis temprana es
nico, más que a la susceptibilidad, la bús- aún un tema de debate y depende en parte
queda de factores ambientales precipitantes del tipo de enfoque en la investigación, para
será más sencilla en casos incipientes, en estudios básicos se prefieren lapsos de unos
especial de agentes infecciosos. cuantos meses, para estudios de repuesta te-
rapeútica o pronóstico la duración puede ser
Definición un poco mayor. Si bien no existe una defi-
nición universal o propuesta por sociedades
El concepto de artritis temprana (AT) se internacionales como ACR o EULAR, se esti-
define por la presencia de inflamación arma que una duración de 6 meses o menos es
ticular en un periodo tan corto como su un lapso aceptable. Algunos ensayos clínicos
detección sea posible, esto sin embargo es dan un rango más amplio que considera me-
variable entre paciente y paciente. El lapso nos de un año desde el inicio de la sinovitis y
debe medirse en semanas o si acaso pocos después de este año ya se considera el térmi-
meses después del inicio de los síntomas. no “artritis reumatoide establecida”.
Un punto de referencia útil suele ser el pe- La insistencia en la detección y capta-
riodo que transcurre desde el inicio de los ción de pacientes en esta etapa debutante
Cuadro 19.1. Criteros EULAR/ACR para artritis reumatoide

Los pacientes serán diagnosticados si tienen una calificación mayor a 6 puntos
Dominio Afección articular (artritis)
• 1 articulación mediana-grande (cero puntos)
• 2-10 articulaciones medianas-grandes (1 punto)
• 1-3 articulaciones pequeñas (2 puntos)
• 4-10 articulaciones pequeñas (3 puntos)
• Más de 10 articulaciones pequeñas (5 puntos)
Dominio Serología
• Negativo a factor reumatoide o a anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (0 puntos)
• Positivo al menos a uno de ambos pero a títulos bajos, definidos como un valor
superior al límite pero no mayor de tres veces el valor de punto de corte (2 puntos)
• Positivo al menos a uno de ambos a títulos altos, mayores a tres veces el valor
máximo de referencia (3 puntos)
Dominio Duración de la artritis
• Menos de 6 semanas (0 puntos)
• Seis semanas o más (1 punto)
Dominio Reactantes de fase aguda
• Velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva (cero puntos)
• Velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva anormales (1 punto)
de la enfermedad tiene como objetivo el de cronicidad. La proporción de pacientes

disminuir o detener el daño articular y con con AT que desarrollarán AR oscila entre 25
ello permitir que el paciente tenga la mayor y 40%, siendo 30% un estimado aceptable.
integración posible en los ámbitos laboral, Los factores pronósticos incluyen as-
funcional y social. pectos clínicos, genéticos y exámenes de
Esta necesidad de contar con un diag- laboratorio.
nóstico más temprano es crucial para deter- La presentación del cuadro clínico es
minar el inicio de tratamientos con FARME relevante, la edad al inicio de la artritis ha
y biológicos. Con base en esos objetivos sur- sido señalada tanto como factor protector
gió la modificación de los criterios de cla- o de riesgo en diferentes series por lo que no
sificación para artritis reumatoide del ACR hay una conclusión al respecto. En cuanto
y la aparición de los criterios ACR-EULAR al género, los hombres tienen menor riesgo
del 2010 (ver el Cuadro 19.1). de progresión. El número de articulaciones
afectadas (> 3 grupos) y que la artritis sea
Factores pronósticos simétrica es factor de mal pronóstico y no
en la artritis temprana así la afección de las manos tomado como
criterio aislado. La rigidez matinal prolon-
Un porcentaje de pacientes con artritis tem- gada (> 30 min) se asocia también con el
prana se clasificará eventualmente como ar- desarrollo de artritis erosiva. La afección
tritis reumatoide; algunos desarrollarán otra de rodillas predice daño radiográfico en pe-
forma de artritis crónica (espondiloartritis, queñas articulaciones, y la persistencia de
enfermedades del tejido conjuntivo), sin em- los síntomas por 6 semanas o más es pre-
bargo la mayoría remitirá de manera espon- dictor de cronicidad.
tánea. Se ha logrado identificar factores que Los estudios de laboratorio se han revi-
permitan discernir a los pacientes con riesgo sado extensivamente, en particular el factor
reumatoide y los anticuerpos antipéptido representará un reto adicional a los servicios

cíclico citrulinado (APC) al igual que los actuales de atención en Reumatología, por
reactantes de fase aguda (velocidad de se- lo que un ejercicio de planeación en salud es
dimentación globular y proteína C reacti- requerido para fortalecerlos y desarrollarlos.
va). La detección positiva de FR o APC, así Un punto importante a destacar es que
como títulos más elevados son marcadores se debe de reeducar a los médicos de primer
de cronicidad y progresión altamente espe- contacto en los puntos clave para determi-
cíficos, pero lamentablemente poco sensi- nar si ha habido o hay inflamación articu-
bles, ya que de sólo 15 a 40% de pacientes lar, y no sólo por referencia del paciente,
con AT son positivos para alguno de los específicamente se le debe mostrar cómo
dos en el primer año de la enfermedad y la explorar las articulaciones y con ello discer-
frecuencia así como los títulos suelen in- nir entre presencia de aumento de volumen
crementarse en etapas más avanzadas. Los por inflamación o por otra causa.
reactantes de fase aguda, en especial los de Los criterios de referencia al reumatólo-
proteína C reactiva, son predictores de pro- go (Cuadro 19.2) son extremadamente sim-
gresión y cronicidad. Finalmente, la eviden- ples e incluyen: artritis en ≥ 3 articulaciones,
cia de daño radiográfico en etapas incipien- afección en metarcapofalángicas y/o meta-
tes de la enfermedad, medido por índices tarsofalángicas y rigidez matinal ≥ 30 min.
como el de Sharp (y modificaciones), son La detección de la afección de metacar-
marcadores de cronicidad y avance. pofalángicas o metatarsofalángicas puede
evaluarse por la maniobra de “apretón”.
Criterios de referencia para
médicos de primer contacto Tratamiento de la artritis
temprana
Como se mencionó previamente, la detec-
ción oportuna de pacientes con AT requiere La finalidad de la detección de los pacientes
la participación de médicos de primer con- con artritis temprana es el seguimiento y el
tacto. Para facilitar la toma de decisión, se tratamiento oportuno, con una tendencia
generaron guías simplificadas, inicialmente a un manejo integral y de escalonamiento
inglesas y después extendidas a la comuni- farmacológico rápido. Con la finalidad de
dad europea que simplifican el juicio clínico homologar conductas basadas en evidencia
y unifican el proceso de referencia. sustentable, un grupo de expertos euro-
Si bien es cierto que una evaluación tem- peos propuso guías de tratamiento para AT
prana es crucial para los pacientes por los (Cuadro 19.3).
motivos antes expuestos, es necesario con- Algunos aspectos son evidentes en estas
siderar que el flujo de dichos pacientes (que guías, a diferencia de lo planteado en la pi-
sería adicional de los actualmente referidos) rámide terapéutica de la AR, los AINE jue-
gan un papel sintomático y no son la base
del tratamiento. Se debe iniciar con FARME
Cuadro 19.2. Criterios para referencia en cuanto se obtengan marcadores de cro-
de pacientes con artritis temprana nicidad (serológicos, clínicos o radiográfi-
al reumatólogo cos) y dentro de ellos el metotrexato tiene
Artritis en ≥ 3 articulaciones un papel preponderante.
El uso de glucocorticoides (GC) ha sido
Afección en metarcapofalángicas
y/o metatarsofalángicas
controversial y desestimado. Se recomien-
da dar dosis bajas para lograr un control
Rigidez matinal ≥ 30 min. de la enfermedad más cercano a los niveles
Cuadro 19.3. Guías de manejo para artritis temprana (EULAR) 2016

Principios generales
A. El manejo de la artritis temprana debe tener como objetivo la mejor atención del
paciente y debe basarse en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo
B. Los reumatólogos son los especialistas encargados de la atención a los pacientes
con artritis temprana
C. Un diagnóstico definitivo en un paciente con artritis temprana sólo debe hacerse
después de una cuidadosa historia clínica, exploración física, y el apoyo con pruebas
de laboratorio y procedimientos adicionales
Recomendaciones
1. Los pacientes que presenten artritis (cualquier inflamación articular, asociada con do-
lor o rigidez) deben ser referidos y vistos por el reumatólogo dentro de las 6 semanas
posteriores a la aparición de los síntomas
2. La exploración física es el método de elección para la detección de la artritis, la
ultrasonografía es un recurso para su confirmación en casos poco claros
3. Si no se puede llegar a un diagnóstico definitivo y el paciente tiene artritis indiferen-
ciada temprana, se deben evaluar la presencia de factores de riesgo para el desarrollo
de una enfermedad persistente y/o erosiva. Estos factores incluyen el número de arti-
culaciones inflamadas, reactantes de fase aguda, factor reumatoide, y los anticuerpos
antipéptido cíclico citrulinado
4. Los pacientes con riesgo de artritis persistente deben iniciarse tan pronto como
sea posible (idealmente dentro de los 3 meses) con FARME, incluso si no cumplen los
criterios de clasificación para una enfermedad reumática inflamatoria
5. Entre los FARME, se considera que el metotrexato es el fármaco de elección inicial y,
a menos que esté contraindicado, debe formar parte de la primera estrategia de trata-
miento en pacientes con riesgo de enfermedad persistente
6. Los AINE son tratamientos sintomáticos eficaces pero deben utilizarse a la dosis mí-
nima efectiva durante el menor tiempo posible, después de la evaluación de los riesgos
gastrointestinales, renales y cardiovasculares
7. Los glucocorticoides sistémicos reducen el dolor, la inflamación y la progresión estructu-
ral, pero en vista de sus efectos secundarios acumulados, deben ser utilizados en la dosis
más baja útil como tratamiento auxiliar temporal (< 6 meses). Las inyecciones intraarticula-
res de glucocorticoides deben considerarse para aliviar los síntomas locales de inflamación
8. El principal objetivo del tratamiento con FARME es lograr la remisión clínica; las
decisiones en su elección y en los ajustes en el tratamiento deben basarse en el moni-
toreo regular de la actividad de la enfermedad, la aparición de eventos adversos y en
las comorbilidades
9. El monitoreo de la actividad de la enfermedad debe incluir conteos de articulaciones
dolorosas e inflamadas, evaluaciones globales de la enfermedad por parte de los pa-
cientes y los médicos, mediciones de la velocidad de sedimentación globular y proteína
C reactiva; lo ideal es condensar estas mediciones en índices compuestos. La actividad
de la enfermedad debe evaluarse a intervalos de 1 a 3 meses hasta que la remisión
clínica se logre. Las radiografías y las mediciones de la enfermedad derivada de los pa-
cientes (tales como índices funcionales) deben usarse para complementar el monitoreo
de la actividad de la enfermedad
(Continúa)
Cuadro 19.3. Guías de manejo para artritis temprana (EULAR) 2016 (continuación)
10. Las intervenciones no farmacológicas, como los ejercicios dinámicos y la terapia

ocupacional, son consideradas como complementos del tratamiento farmacológico en
pacientes con artritis temprana
11. En los pacientes con artritis temprana, el abandono del hábito de fumar, el cuidado
dental, el control del peso, la evaluación del estado de vacunación y de las comorbili-
dades son parte de la atención general del paciente
12. Informar al paciente en relación con su enfermedad, sus consecuencias (incluidas

las comorbilidades) y su tratamiento es muy importante. Los programas de educación
destinados al manejo del dolor y la discapacidad, al mantenimiento de la capacidad
de trabajo y de la participación social pueden utilizarse como elementos adicionales al
tratamiento.
de remisión, y de ser posible continuar la de incidir en la historia natural de algunas

reducción y suspensión cuando sea posible. enfermedades inflamatorias se ha modifica-
Este cambio en la recomendación del uso do gracias al conocimiento de los mecanis-
de los GC deriva de estudios recientes que mos de desregulación inmune y de las vías
muestran que el uso crónico de los mismos efectoras que conducen al daño estructural.
tienen un impacto acumulativo menor a lo Sin embargo, somos casi incapaces de corre-
previamente pensado en la disminución de gir las alteraciones estructurales una vez que
la masa ósea, descontrol metabólico (dis- se establecen más allá de cierta progresión.
lipidemia, diabetes) y riesgo coronario; en La suma de las dos premisas previas nos co-
contraparte su impacto a mediano y largo loca en un dilema poco grato, por una parte,
plazos sobre la mejoría de la actividad de la somos capaces de ofertar tratamientos pro-
enfermedad y la reducción de la progresión misorios a los pacientes incipientes y por la
del daño radiográfico. otra, a una proporción significativa de nues-
El uso de tratamientos biológicos (anti- tros pacientes (avanzados en la cronicidad)
TNF, anti-CD20, abatacept, etc.) se limita podemos entregarles sólo un mayor nivel
a pacientes con marcadores de progresión de alivio sintomático y una disminución en
presentes, es decir, a pacientes en quienes el ritmo de aparición de sus complicaciones.
se pronostique un curso muy agresivo, y La Reumatología actual, por lo tanto,
debe iniciarse sólo después de que el trata- continúa sus esfuerzos investigando me-
miento con dosis óptimas de metotrexato canismos potenciales de reparación para el
(en combinación con GC u otros FARME) daño estructural a la vez que realiza un es-
no logre la inducción de remisión; el alto fuerzo cada vez mayor para detectar opor-
costo de la terapia biológica impide su apli- tunamente a los pacientes en “ventana de
cación indiscriminada y exige un esfuerzo oportunidad”. La segunda de estas misiones
crítico de optimización. nos rebasa desde cualquier perspectiva y,
para cumplirla, se requiere reforzar las po-
Conclusión líticas en salud pública que logren incidir y
actualizar a la comunidad médica.
La Reumatología se encuentra en una etapa En general un paciente reumático en
de dinamismo sin precedente, la posibilidad etapas debutantes de la enfermedad repre-
senta en nuestra época actual una oportuni- Combe B, et al. 2016 update of the EULAR recommen-
dad y no una sentencia de minusvalía, una dations for the management of early arthritis. Ann
exigencia a nuestros diversos sistemas de Rheum Dis. 2016;0:1–12.
salud nacional para lograr que la atención Fleischmann RM, Huizinga TW, et al. Efficacy of tofaci-
médica y dirección oportuna a un especia- tinib monotherapy in methotrexate-naive patients
lista, sea garantizada. with early or established rheumatoid arthritis.
RMD Open. 2016 Jul 26;2:e000262.
Lectura recomendada Huizinga TW, Machold KP. Criteria for early rheuma-
toid arthritis: from Bayes’ law revisited to new
Bosello S, Fedele AL, et al. Very early rheumatoid ar- thoughts on pathogenesis. Arthritis Rheum.
thritis is the major predictor of major outcomes: 2002;46:1155-9.
clinical ACR remission and radiographic non-pro- Mouterde G, Lukas C, et al. Predictors of radiographic
gression. Ann Rheum Dis. 2011;70:1292-5. progression in the ESPOIR cohort: the season
Breedveld FC, Emery P, et al. Infliximab in active of first symptoms may influence the short-term
early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. outcome in early arthritis. Ann Rheum Dis. 2011
2004;63:149-55. Jul;70:1251-6.
20 Variantes de la artritis reumatoide del adulto
Miguel Ángel Saavedra-Salinas, Sandra Miriam Carrillo-Vázquez, Claudia Verónica Cruz-Reyes
Enfermedad de Still del adulto citomegalovirus; bacterias como Yersinia

enterocolitica, Chlamydia pneumoniae,
La enfermedad de Still del adulto (ESA) es Brucella abortus, Mycoplasma pneumoniae
un síndrome clínico relativamente raro, y Borrelia burgdorferi; y parásitos como
inflamatorio sistémico, de causa descono- Toxoplasma gondii. Aunque el componente
cida y patogenia aún no clara, caracteriza- genético se ha considerado como un factor
do por la tríada de fiebre en picos, artritis importante en el desarrollo de la enferme-
y erupción maculopapular evanescente. Fue dad, los estudios no son concluyentes. La
descrita en 1971 por Bywaters, de hecho en enfermedad se ha asociado con los alelos
1897 George Frederic Still había descrito a de antígeno leucocitario humano (HLA)
22 niños con la ahora denominada artritis B17, HLA-B18, HLA-B35, HLA-DR2, HLA-
idiopática juvenil de inicio sistémico (AIJs) Bw35 y HLA-DR7; otro estudio sugiere que
con las mismas características clínicas. Esta el alelo HLA-Bw35 es un factor protector.
entidad frecuentemente se acompaña de Polimorfismos IIa y IIIa de RγFc también
linfadenopatías, serositis, odinofagia, hepa- han sido asociados.
toesplenomegalia, leucocitosis con neutro- Las alteraciones inmunológicas inclu-
filia, trombocitosis y anemia con elevación yen títulos elevados de inmunoglobulina
de reactantes de fase aguda. Se ha calculado G (IgG) en 40 a 80% de los pacientes con
una incidencia de 0.16 por 100 000 habitan- ESA activa en forma de complejos inmunes
tes, con dos picos de edad al diagnóstico, (CI); ambos pueden influenciar la expre-
entre 17 y 25 años y entre los 36 y 46 años. sión de receptores gamma Fc (RγFc) que
La relación mujer-hombre es de 3:2; los se encuentran presentes en la superficie de
hombres pueden presentar síntomas a edad células fagocíticas como monocitos, macró-
más temprana y se ha asociado a condicio- fagos, células naturales killer (NK) y neutró-
nes como estrés físico y emocional. filos. A la luz de los resultados de los estu-
La etiología de la enfermedad de Still dios realizados en el último decenio se ha
del adulto no está completamente clara; demostrado la participación de diferentes
sin embargo, se ha descrito una asociación citocinas proinflamatorias, principalmente
entre factores genéticos, ambientales y neu- interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6),
ropsicógenos. No se ha podido demostrar se ha reclasificado este trastorno en enfer-
un agente infeccioso como causa de la en- medad de Still sistémica y enfermedad de
fermedad, pero hay varios agentes involu- Still con afección articular, donde las citoci-
crados, entre ellos virus como parvovirus nas predominantes son IL-1, IL-18, IFN-γ,
B19, rubéola, virus ECHO, herpes virus 6, IFN-α/β, IL-4. Para el caso de la variante
virus parainfluenza, virus Epstein-Barr y con afección articular, IL-6 principalmente,
249
IL-17, IL 23, factor de necrosis tumoral alfa adulto representa hasta 2% de pacientes con
(TNF-α). La IL-6 junto con la IL-18 puede fiebre de origen oscuro. La erupción cutá-
estimular la síntesis de ferritina y la prolife- nea o rash es evanescente, de color salmón-
ración de células B que han sido asociadas rosa y maculopapular; está presente durante
con los síntomas sistémicos y niveles eleva- la fiebre y afecta típicamente las extremida-
dos de PCR. des superiores y el tronco, respetando cara
y extremidades inferiores. El dolor articular
Cuadro clínico es el segundo síntoma más común y suele
presentarse con la fiebre. La artritis aparece
Las manifestaciones de la enfermedad de en dos tercios de los pacientes; en general,
Still del adulto se muestran en el Cuadro es migratoria, oligoarticular y afecta usual-
20.1; la frecuencia de presentación varía de mente carpos, rodillas, y tobillos; en algunos
acuerdo con la serie de casos consultada. La pacientes ésta puede ser poliarticular y si-
fiebre típicamente es alta (> 39 °C), en es- métrica y simular artritis reumatoide (AR).
pigas, usualmente diaria, en general vesper- Un tercio de los pacientes puede desarrollar
tina y es un criterio para el diagnóstico de artritis erosiva crónica; el hallazgo radiográ-
la enfermedad; puede estar precedida por fico más común es la anquilosis del carpo,
disfagia y síntomas constitucionales como que sin afección de articulaciones metacar-
anorexia, mialgias y/o artralgias, fatiga y pofalángicas e interfalángicas proximales es
pérdida de peso. La enfermedad de Still del altamente sugestivo de la enfermedad.
Síntomas menos comunes incluyen fa-
ringitis, linfadenopatía simétrica difusa aso-
Cuadro 20.1. Frecuencia de las princi- ciada con hepatomegalia y esplenomegalia, o
pales manifestaciones de la enfermedad en forma de nódulos únicos de gran tamaño.
de Still del adulto La serositis (pleuritis y pericarditis) es una
Manifestación clínica Frecuencia (%) manifestación común, en forma de derrames
Fiebre ≥ 39 °C 82 a 100 pequeños, pero en ocasiones pueden evolu-
cionar a taponamiento. Responden adecua-
Episodios durante la niñez 10 a 15
damente al tratamiento convencional, sin
Artralgias 95 a 100 embargo, es común su recurrencia una vez
Artritis 72 a 100 suspendido el tratamiento. Otras manifesta-
Exantema cutáneo 77 a 100 ciones raras de la enfermedad incluyen re-
nales (proteinuria aislada o bien secundaria
Disfagia o faringitis1 35 a 92
a glomerulonefritis membranosa), neuroló-
Mialgias 38 a 84 gicas (infarto cerebral, meningitis aséptica
Linfadenopatía/ 35 a 71 o encefalitis), oculares (síndrome sicca, con-
esplenomegalia juntivitis, uveítis, escleritis y retinopatía), he-
Serositis 20 a 25 páticas (hepatitis autoinmune) y pulmonares
(neumonitis).
Leucocitosis ≥ 10 000/mm 3
89 a 94
Cuenta de neutrófilos 83 a 88 Diagnóstico
polimorfonucleares
≥ 80%
Los hallazgos de laboratorio ayudan al diag-
Anemia ≤ 10 g/100 mL 50 a 75 nóstico y correlacionan con la intensidad
Fuente: tomado de Fautrel B. Adult-onset Still de la actividad sistémica y niveles elevados
disease. Best Pract Res Clin Rheum. 2008;22: de citocinas. La mayoría de los pacientes
773-92.
tienen leucocitosis con neutrofilia; anemia
Variantes de la artritis reumatoide del adulto 251
Sospecha clínica • Fiebre

Presencia de • Exantema
síntomas clínicos • Artritis
• Hemocultivos
negativos
• Síndromes virales (al menos 3)
• Artritis reactiva • Falta de respuesta
• Otras enfermedades a antibióticos
reumáticas • Respuesta a esteroides
• Linfadenitis de Kikuchi Exclusión de enfermedades
• Síndrome hemofagocítico sistémicas
• Enfermedades
hematológicas
malignas
• FR y ANA negativos
Evidencia de laboratorio • Elevación de VSG y PCR
• Ferritina glucosilada
≤ 20%
• Elevación
de transaminasas
• Albúmina sérica baja
• Trombocitosis reactiva
Evidencia radiográfica
Figura 20.1. Abordaje diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto.
moderada normocítica-normocrómica y valores normales) tiene una sensibilidad de

trombocitopenia que habitualmente es 74.8% y una especificidad de 83.2%, y algu-
transitoria. En la mayoría de los pacientes nos autores sugieren que cifras > 4 000 µg/L
hay un incremento de reactantes de fase son altamente sugestivos de la enfermedad
aguda (VSG y PCR), elevación del comple- de Still del adulto.
mento, amiloide sérico y haptoglobulina. El diagnóstico de la enfermedad es clíni-
Se encuentra una elevación discreta de las co y requiere la exclusión de otras causas de
transaminasas. Hay hipergammaglobuline- fiebre como infecciones y neoplasias (Figu-
mia y el factor reumatoide y los anticuerpos ra 20.1). Diversos criterios de clasificación
antinucleares generalmente son negativos. han sido propuestos. Los de Yamaguchi
La elevación importante en los niveles sé- (Cuadro 20.2) tienen una sensibilidad de
ricos de ferritina (mayor a cinco veces los 96.2% y una especificidad de 92.1%. Cabe
Cuadro 20.2. Criterios de Yamaguchi para la enfermedad de Still del adulto

Criterios mayores Criterios menores
1. Fiebre > 39 °C por un lapso mayor a 1. Disfagia
una semana 2. Linfadenopatía y/o esplenomegalia
2. Artralgias > 2 semanas 3. Disfunción hepática
3. Erupción cutánea típica 4. Anticuerpos antinucleares y factor
4. Leucocitosis (> 10 000 /mm3), reumatoide negativos
> 80% de granulocitos
Criterios de exclusión: 1. Infecciones (sepsis, mononucleosis); 2. Neoplasias (linfoma maligno); 3. Enfer-
medades reumáticas (poliarteritis nodosa, artritis reumatoide con manifestaciones extraarticulares).
Fuente: tomado de Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of
adult Still´s disease. J Rheumatol. 1992.29:424-30.
Cuadro 20.3. Criterios de Fautrel para la enfermedad de Still del adulto

Criterios mayores Criterios menores
1. Fiebre en espigas ≥ 39 °C 1. Exantema maculopapular
2. Artralgias 2. Leucocitos ≥ 10 000/mm3
3. Eritema transitorio
4. Faringitis
5. Conteo de polimorfonucleares ≥ 80%
6. Ferritina glucosilada ≤ 20%
Fuente: tomado de Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al. Proposal for a new set of classification criteria
for adult-onset Still’s disease. Medicine (Baltimore). 2002;81:194-200.
resaltar que estos criterios de clasificación 3. Patrón crónico articular. Predominan las
no fueron implementados con fines diag- manifestaciones articulares que pueden
nósticos sino para estudios epidemiológi- ser severas y llevar al paciente a daño arti-
cos. Fautrel et al., propusieron nuevos cri- cular importante. En general, es el patrón
terios de clasificación en donde incluyeron más incapacitante y de peor pronóstico
la ferritina glucosilada (FG), una isoforma
de ferritina (Cuadro 20.3); niveles de FG ≤ Los factores predictores de daño articular
20% con una ferritina sérica arriba de lími- severo son la presencia de exantema, la afecta-
tes normales, confiere una sensibilidad de ción mayor a cinco articulaciones y de articu-
70.5% y especificidad de 83.2%. Los criterios laciones grandes (p. ej., hombro y/o cadera).
de clasificación de Fautrel tienen una sensi-
bilidad de 80.6% y especificidad de 98.5% y Tratamiento
se requieren cuatro o más criterios mayores
o tres criterios mayores más dos criterios El tratamiento de la enfermedad de Still del
menores para clasificar a un paciente con la adulto está dirigido al control de los sínto-
enfermedad. mas sistémicos agudos, y una fase crónica o
El curso clínico puede seguir tres patro- recurrente. La evidencia disponible sobre las
nes distintos, con implicaciones pronósti- terapias efectivas en esta enfermedad deriva
cas significativas; cada patrón se presenta de estudios abiertos que incluyen un núme-
aproximadamente en un tercio de pacientes ro reducido de pacientes. Los estudios han
con enfermedad de Still del adulto. mostrado que sólo 10 a 30% de los pacientes
1. Patrón autolimitado o monocíclico. Se con ESA responden adecuadamente al uso de
caracteriza por síntomas sistémicos antiinflamatorios no esteroides (AINE); por
(fiebre, exantema, serositis y organome- ello, los glucocorticoides se consideran como
galia). La mayoría de los pacientes que primera línea de tratamiento con respuesta
se encuentran dentro de este patrón ob- favorable en 76 a 95% de los pacientes. El uso
tienen remisión dentro de un año pos- de prednisona (o su equivalente) a dosis de 0.5
terior al inicio de la sintomatología. En a 1 mg/kg/día por lo general lleva a un control
general el pronóstico es favorable rápido de los síntomas. Ocasionalmente, los
2. Patrón intermitente o policíclico. El pa- pacientes requieren de pulsos de metilpred-
ciente experimenta exacerbaciones recu- nisolona debido a una enfermedad grave. Sin
rrentes con o sin sintomatología articular. embargo, la dependencia o resistencia a estos
Hay remisión completa entre exacerba- fármacos es común y hasta 50% de los pacien-
ciones y pueden pasar años entre una y tes recurrirán al suspender éstos.
otra, además pueden ser de menor inten- El tratamiento de la enfermedad crónica
sidad que el episodio inicial (aquella que persiste por 12 meses) incluye
diversos fármacos. Con el uso de metotrexa- aunque la baja prevalencia y la presentación

to, se ha reportado remisión de la enferme- clínica diversa de la enfermedad, limita la rea-
dad en aproximadamente dos tercios de los lización de ensayos clínicos controlados.
pacientes con una reducción significativa de
los niveles de reactantes de fase aguda, la leu- Síndrome de Felty
cocitosis y de los niveles de ferritina sérica,
permitiendo disminuir e incluso desconti- En 1924, Felty describió la tríada de artritis
nuar los glucocorticoides. En casos resisten- reumatoide (AR), neutropenia y espleno-
tes, se han utilizado azatioprina, ciclosporina megalia, luego denominado síndrome de
A y ciclofosfamida a dosis bajas. Felty (SF). Este síndrome es una manifesta-
Dosis altas de inmunoglobulina intrave- ción sistémica rara de la AR que ocurre en
nosa puede inducir remisión de la enferme- menos de 1% de los casos; se caracteriza por
dad resistente a glucocorticoides, debido a destrucción articular severa que contrasta
que induce apoptosis de células B e inhibe la con inflamación articular moderada o au-
producción de inmunoglobulinas y prolife- sente y un alto porcentaje de manifestacio-
ración de células B. Su uso se prefiere en ca- nes extraarticulares como linfadenopatía,
sos con afección sistémica grave, y aunque se hepatopatía, vasculitis, úlceras en piernas,
obtiene una respuesta rápida es transitoria. pigmentación cutánea, etc. De forma recu-
La terapia biológica ha supuesto un rrente se presentan infecciones bacterianas
avance significativo en el control de diver- debido a una neutropenia grave (< 1 000/
sas enfermedades reumáticas y varios blan- mm3), donde, por un lado la granulopoiesis
cos terapéuticos se han explorado. Se ha está disminuida y por otro está incrementa-
demostrado que el TNF-α participa en la da la destrucción periférica de granulocitos.
patogenia de la enfermedad, por lo que se Las infecciones pueden ser complicaciones
han usado agentes bloqueadores del TNF-α fatales, aunque también pueden presentar
para tratar a pacientes con enfermedad re- remisión espontánea. Alrededor de 95% de
sistente a terapia de primera línea. Etaner- los pacientes con síndrome de Felty tiene
cept e infliximab (en combinación con me- factor reumatoide positivo (FR), 47 a 100%
totrexato), se han utilizado en un número anticuerpos antinucleares (AAN) positivos,
limitado de estudios con resultados favora- e inmunocomplejos circulantes (IgG, IgM,
bles a corto plazo, sobre todo en aquellos IgE). Con menor frecuencia se encuentran
pacientes con afección poliarticular erosiva. anticuerpos antigranulocitos, antihistonas,
Anakinra, una forma recombinante del an- ANCA-p y crioglobulinas.
tagonista del receptor de la interleucina 1
(IL-1Ra), se ha usado también en pacientes Cuadro clínico
con enfermedad resistente, observándose
mejoría de los síntomas a los pocos días de La patogenia del SF es compleja y no se co-
iniciado; sin embargo, éstos reaparecen al noce completamente. Cerca de 78% tiene
suspender el fármaco. el antígeno de histocompatibilidad HLA-
La monoterapia con tocilizumab, un anti- DR4*0401 y rara vez se presenta en pobla-
cuerpo monoclonal contra el receptor de in- ción de raza negra, debido quizá a la baja
terleucina 6 (IL-6), se ha usado en pacientes frecuencia de este alelo. Cerca de un tercio
con enfermedad grave refractaria con resul- de los pacientes con SF tiene una expansión
tados satisfactorios, pero la evidencia deriva clonal significativa de linfocitos de gránulos
sólo de reportes de caso. Aún se requieren gruesos CD3+ CD4+ en sangre periférica.
estudios que incluyan un mayor número de El papel de la célula T también es soporta-
pacientes para confirmar estos resultados, do por su participación en otras entidades
relacionadas con el SF como la leucemia miento con esteroides. El deterioro de la

linfocítica crónica de gránulos grandes, una fagocitosis, muerte intracelular, defectos de
enfermedad linfoproliferativa que se origina la quimiotaxis y producción de superóxido
de células T CD3+ y/o de células asesinas na- también pueden contribuir a incrementar
turales CD3-. Recientemente, se ha sugerido el riesgo de infecciones; éstas afectan más a
que la NETosis (un tipo de muerte celular), menudo la piel, cavidad oral y tractos respi-
puede tener un papel en la patogenia de la ratorios alto y bajo.
enfermedad al proporcionar autoantígenos El incremento en la mortalidad de los
que pueden estimular la respuesta de células pacientes se debe al riesgo elevado de in-
B, una célula a menudo involucrada en el SF. fecciones; algunos autores han encontrado
El síndrome de Felty es más frecuente que la mortalidad del síndrome de Felty
en pacientes con historia familiar de AR, es similar a la de pacientes con AR y otras
clásicamente se desarrolla en pacientes con manifestaciones extraarticulares severas. El
AR de largo tiempo de evolución. Un estu- recuento de neutrófilos puede regresar a la
dio de 100 pacientes con síndrome de Felty normalidad con o sin esplenectomía, pero
mostró que algunos de ellos a pesar de tener aun en los pacientes con neutrófilos en ci-
sinovitis leve o incluso ausente sufrían de fras normales el riesgo de infecciones recu-
destrucción articular severa. Otro reporte rrentes sigue siendo elevado.
mostró que a lo largo del tiempo el porcen- La anemia que presentan los pacientes
taje de pacientes con sinovitis activa dismi- con síndrome de Felty es similar a la anemia
nuyó de 50 a 30% a pesar de lo cual el índice crónica de la AR, y raramente es hemolítica;
radiográfico empeoró considerablemente. la capacidad total de fijación de hierro está
Esto sustenta la hipótesis de que la activi- generalmente disminuida, las reservas de
dad de la sinovitis y la destrucción articular hierro están ausentes, y la trombocitopenia
no se correlacionan lo que puede obedecer también puede presentarse.
a diferentes causas. Hasta ahora no hay es- La esplenomegalia es de tamaño varia-
tudios histopatológicos de sinovial de pable, puede no ser fácilmente palpable. Se
cientes con síndrome de Felty que puedan puede realizar ultrasonido o tomografía
ayudar a explicar este fenómeno. De hecho, computada para medir el tamaño del bazo;
ha habido reportes esporádicos de SF sin se ha sugerido que la esplenomegalia no es
manifestaciones articulares. indispensable para confirmar el diagnóstico
de síndrome de Felty, ya que la presencia
Diagnóstico de AR más neutropenia inexplicable son su-
ficientes para el mismo. La afección hepáti-
La neutropenia es la más importante de las ca es poco frecuente e histológicamente se
manifestaciones; la leucopenia se define con describe como hiperplasia nodular regene-
un conteo < 3 000 × 109/L, y la neutropenia rativa, su patogenia no es conocida del todo.
< 2.0 × 109/L, pero hay una alta incidencia Por otro lado, se ha observado un riesgo
de infecciones bacterianas con neutrófilos incrementado de neoplasias (hasta dos ve-
< 0.5 × 109/L. El grado de neutropenia va- ces) en los pacientes con síndrome de Felty.
ría con el tiempo y en algunos casos puede El riesgo de presentar linfoma no Hodgkin
remitir, pero esto es poco frecuente; otros es similar al asociado con el síndrome de
factores de riesgo para infecciones en estos Sjögren.
pacientes incluyen, discapacidad severa, ni- Otras manifestaciones extraarticulares
veles altos de inmunocomplejos, hipocom- asociadas con este síndrome incluyen nódu-
plementemia, neuropatía, úlceras cutáneas, los reumatoides (76%), pérdida de peso (68%),
síndrome de Sjögren secundario y trata- pigmentación secundaria (17%), neuropa-
tía (17%), epiescleritis (8%), hepatomegalia tralgias y rara vez vasculitis severa, lo cual
(21%), pirexia (22%), vasculitis independiente puede condicionar suspensión del trata-
de úlceras en piernas (28%), fibrosis pulmo- miento. El incremento de neutrófilos va
nar (27%) y síndrome de Sjögren secundario de 1 a 4.5 × 109/L, el tratamiento a largo
(53%). La hiperpigmentación puede ser difusa plazo no ha demostrado exacerbación en la
o localizada, de predominio en la superficie artritis. Se recomienda su uso por periodos
extensora del tercio distal de las piernas, con cortos. Algunos pacientes no responden a
extravasación y estasis venosa, probablemen- este tratamiento.
te debido a enfermedad de pequeños vasos; la Habitualmente la esplenectomía revier-
neuropatía y fragilidad capilar inducida por te las anormalidades hematológicas, inclu-
esteroides también puede estar asociada con sive minutos u horas después de la cirugía,
la presencia de úlceras en piernas. se ha considerado como el tratamiento de
Los pacientes con AR pueden desarrollar elección; actualmente se reserva para pa-
enfermedades intercurrentes con espleno- cientes sin respuesta a fármacos. La neu-
megalia o neutropenia, como efectos tóxicos tropenia puede recurrir hasta en 25% de los
a fármacos, alteraciones mieloproliferativas, casos; la esplenectomía en general no incre-
neoplasias reticuloendoteliales, cirrosis he- menta el riesgo de infecciones. La trombo-
pática, amiloidosis, sarcoidosis, tuberculosis citopenia y anemia también mejoran des-
y otras infecciones crónicas por lo que deben pués de la cirugía.
excluirse de forma razonable antes de esta- Dada la naturaleza de la enfermedad la
blecer diagnóstico de síndrome de Felty. terapia biológica también se ha utilizado.
Rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-
Tratamiento CD20) ha producido buena respuesta en al-
gunos reportes de caso. Los antagonistas del
No hay un tratamiento específico para el TNF-α no han dado resultados sostenidos.
síndrome de Felty, excepto en pacientes que
tienen infecciones bacterianas recurrentes Reumatismo palindrómico
lo cual es más frecuente en pacientes con
neutrófilos < 1 000/mm3. El reumatismo palindrómico se caracteriza
A menudo la neutropenia mejora con por ataques múltiples, episódicos y recurren-
inductores de remisión; con las sales de oro tes de artritis, acompañados de inflamación
se ha reportado respuesta completa en 60% periarticular sin daño articular residual, que
de los casos. El uso de D-penicilamina no ha ocurre a intervalos regulares y con duración
mostrado mejoría y sí mayor toxicidad; el de algunas horas a varios días. Este trastor-
metotrexato es el inductor de remisión más no fue descrito originalmente por Hench y
comúnmente utilizado, y aunque no hay estu- Rosenberg en 1942. La prevalencia exacta de
dios controlados, los resultados son similares esta enfermedad es difícil de establecer, pero
a las sales de oro, su uso prolongado evita re- se sabe que es notablemente menos frecuen-
caídas de las infecciones. Los glucocorticoides te que la AR, que no existe un claro predo-
no han mostrado beneficio y su uso se relacio- minio del género femenino y que la edad de
na con mayor frecuencia de infecciones. presentación más común está entre el 4o. y
El factor estimulante de colonias de 5o. decenios de la vida. Recientemente, sin
granulocitos (FECG) es útil para corregir embargo, se ha reconocido que el reuma-
la neutropenia y resolver las infecciones, tismo palindrómico probablemente ocurre
pero la terapia debe ser continua y el alto con más frecuencia de lo que se pensaba. Di-
costo limita su uso. El FECG tiene efectos versos criterios diagnósticos se han sugerido
secundarios como malestar general, ar- (Cuadro 20.4).
Cuadro 20.4. Criterios diagnósticos propuestos para el reumatismo palindrómico

• Ataques recurrentes de inicio súbito de monoartritis o poliartritis o de inflamación
periarticular, con duración de pocas horas a una semana
• Verificación por un médico de al menos un ataque
• Ataques subsecuentes en al menos tres diferentes articulaciones
• Exclusión de otras formas de artritis
Fuente: tomado de Hannonen P, Mottoten T, Oka M. Palindromic rheumatism. A clinical survey of sixty
patients. Scan J Rheumatol. 1987;16:413-20.
Cuadro clínico superfamilia 1A del factor de necrosis tu-

moral (TNFRSF1A). Asimismo una mayor
En la clínica, la característica distintiva del frecuencia del epítopo compartido también
reumatismo palindrómico son los ataques se ha reportado. Recientemente, se informó
recurrentes de artritis de inicio súbito y una alta prevalencia de mutaciones del gen
sin un factor desencadenante identificado. MEFV (un gen asociado con fiebre familiar
Aunque cualquier articulación puede estar del Mediterráneo) en pacientes con reuma-
involucrada, los ataques afectan princi- tismo palindrómico y anticuerpos anti-CCP
palmente las muñecas y las articulaciones negativos.
pequeñas de las manos, seguidos de las Tres patrones de evolución de la enfer-
rodillas, típicamente de manera monoar- medad se han descrito: 1, remisión clínica de
ticular. La afección periarticular se puede los episodios; 2, ataques recurrentes sin afec-
encontrar hasta en 30% de los pacientes, en ción articular persistente, y 3, evolución a una
especial cuando las manos se encuentran enfermedad crónica, generalmente AR. Al
involucradas. En general, la duración de respecto, el reumatismo palindrómico pue-
los ataques es corta (∼ 48 horas), raramente de preceder al desarrollo de enfermedades
va más allá de una semana. Por otro lado, inflamatorias crónicas, en especial AR (hasta
síntomas constitucionales acompañantes en 50% de los casos), y menos frecuente lupus
son infrecuentemente observados durante eritematoso sistémico, espondiloartritis o vas-
los episodios de artritis. El daño radiológi- culitis primarias. De hecho, existe controver-
co no es una característica de esta enfer- sia si el reumatismo palindrómico es una en-
medad, inclusive cuando se utiliza imagen tidad separada o debe considerarse como una
de resonancia magnética. Sin embargo, la variante o un modo de presentación de la AR.
sinovitis puede ser evidenciada mediante Diversos factores pronósticos se han implica-
ultrasonido en periodos de actividad de la do en la probabilidad de desarrollar otra en-
enfermedad, principalmente en aquellos fermedad reumática definida. Entre ellos, se
pacientes que son FR y anti-CCP positivos. encuentran el FR, afección articular simétrica
de las manos, género femenino, edad mayor
Diagnóstico a la presentación, elevación de VSG, y homo-
cigocidad para el epítopo compartido.
La etiopatogenia del reumatismo palindró- Más recientemente, la presencia de an-
mico permanece desconocida, pero factores ti-CCP ha emergido como una prueba con
genéticos pueden predisponer a su desarro- especificad, sensibilidad y razones de pro-
llo. Diversos genes han sido involucrados, babilidad superiores al FR para predecir la
entre ellos HLA-DR4, HLA-DR5 y algunos evolución a AR. En un seguimiento a 1 año,
polimorfismos del gen del receptor de la sólo 33.3% de los pacientes con reumatismo
palindrómico progresó a AR y 12.5% a lupus Still´s disease and membranous glomeru-

eritematoso sistémico, no se encontraron lonephritis with infliximab. Clin Rheumatol.
diferencias entre aquellos pacientes con an- 2010;29:423-6.
ti-CCP positivos y los que fueron negativos. Bagher M, Mehrpoor G. Adult-onset Still´s disease:
Asimismo, se ha reportado una alta preva- A review. Indian J Med Sci. 2009;63:207-21.
lencia de anti-CCP en pacientes blancos Bywaters E. Still´s disease in the adult. Ann Rheum
con reumatismo palindrómico comparado Dis. 1971;30:121-33.
con pacientes no blancos; además se ha Efthimiou P, Paik PK, Bieloy I. Diagnosis and man-
observado que no hay sinovitis subclínica agement of adult onset Still´s disease. Ann
(por ultrasonido) en periodos intercríticos Rheum Dis. 2006;65:564-72.
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Tratamiento Fautrel B, Sibilia J, Mariette X, Combe B. Tumor
necrosis factor α blocking agents in refractory
Las modalidades terapéuticas para el reu- adult Still´s disease: an observational study
matismo palindrómico han sido amplias y of 20 cases. Ann Rheum Dis. 2005;64:262-6.
muy variadas. Los ataques agudos pueden Fautrel B, Zing E, Golmard JL, et al. Proposal for a new
responder bien al uso de AINE, aunque los set of classification criteria for adult-onset still
resultados pueden variar de acuerdo con la disease. Medicine (Baltimore). 2002;81:194-200.
población evaluada. El uso de drogas modi- García E, Saavedra MA. Enfermedad de Still del
ficadoras de la enfermedad (FARME, MAR- adulto, descripción clínico-terapéutica. Rev
ME o DMARD) ha sido propuesto debido a Mex Reumat. 2004;19:345-54.
la probabilidad de estos pacientes de desa- Husni ME, Maier AL, Mease PJ, Overman SS, Fraser
rrollar AR. Sin embargo, no se han realizado P, et al. Etanercept in the treatment of adult
estudios clínicos controlados, los resultados patients with Still´s disease. Arthritis Rheum.
de su eficacia deriva de estudios abiertos no 2002;46:1171-76.
controlados; por ello no existe un consen- Jamilloux Y, Gerfaud-Valentin M, Henry T,
so sobre cuál es el FARME de elección. El Sève P. Treatment of adult-onset Still’s dis-
uso de antipalúdicos (especialmente cloro- ease: a review. Therapeutics and Clinical Risk
quina) ha mostrado ser eficaz para reducir Management. 2015:11 33–43.
la intensidad y/o frecuencia de ataques y Kalliolias G, Georgiou P, Antonopoulos A, An-
también para minimizar el riesgo de desa- donopoulos P, Liossis S. Anakinra treatment
rrollar AR; por otro lado, la eficacia de la in patients with adult-onset Still´s disease is
hidroxicloroquina parece ser menor. Otros fast, effective, safe an steroid sparing: experi-
FARME que también han mostrado su efi- ence from uncontrolled trials. Ann Rheum Dis.
cacia en esta enfermadad incluyen las sales 2007;66:842-3.
de oro y sulfasalazina así como la colchicina Kontzias A, Efthimiou P. Adult-onset Still´s dis-
de manera análoga a la fiebre familiar del ease. Drugs. 2008;68:319-37.
Mediterráneo. Con todo, aún un porcentaje Kuek A, Weerakoon A, Ahmed K, Östör A. Adult-
de pacientes desarrollarán AR a pesar del onset Still´s disease and myocarditis: suc-
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21 Artritis idiopática juvenil
Raúl Gutiérrez-Suárez
Introducción prevalencia de 16 a 150 por 100 000 niños

menores de 16 años.1,2
Bajo el término de artritis idiopática juve-
nil (AIJ), se agrupan siete entidades clínicas Clasificación
diferentes que se caracterizan por inflama-
ción articular, principalmente del esqueleto Con el objetivo principal de agrupar de la
apendicular, y grados variables de afección manera más homogénea la diversidad feno-
extraarticular. Cada entidad o subtipo de AIJ típica de esta enfermedad, la International
tiene una susceptibilidad inmunogenética League of Associations of Rheumatology
que predispone al niño al desarrollo de mani- (ILAR),3 define a la AIJ como un diagnóstico
festaciones clínicas diversas que se presentan de exclusión en pacientes menores de 16 años
durante el inicio o el curso de la enfermedad. de edad que se presentan con inflamación ar-
ticular persistente de más de 6 semanas de
Epidemiología duración. Inflamación articular es definida,
según los criterios del American College of
La AIJ es la enfermedad reumática más fre- Rheumatology (ACR), como la presencia de
cuente en niños y una de las enfermedades aumento de volumen en la articulación o por
crónicas más comunes en la infancia. No lo menos dos de los siguientes signos en una
se conocen las medidas de su frecuencia, o más articulaciones: limitación del grado de
debido principalmente a la heterogenei- movimiento, hipersensibilidad o dolor a la
dad clínica propia de la enfermedad y, por movilidad e incremento en la temperatura
lo tanto, a la inconsistencia en la obten- local. La clasificación establece siete subtipos
ción de una clasificación adecuada de los de AIJ con base en el número de articula-
pacientes. Las medidas de frecuencia de la ciones afectadas y en otras manifestaciones
misma varían dependiendo del subtipo de clínico-serológicas al inicio y hasta después
afección, el cual tiene diferencias raciales y de 6 meses del curso de la enfermedad con
étnicas. Por ejemplo, las formas de oligoar- criterios de exclusión bien definidos, lo que
tritis persistente se sabe que son las formas establece siete categorías de diagnóstico ho-
más frecuentes en la población caucásica, mogéneas (Cuadro 21.1):
en comparación con el mestizo mexicano, 1. Artritis sistémica
donde los subtipos: poliarticular seropositi- 2. Oligoartritis
vo o de entesitis relacionada con artritis son 3. Poliartiritis con factor reumatoide (+)
más frecuentes. Sin embargo, en términos (seropositiva)
generales se ha estimado una incidencia 4. Poliartiritis con factor reumatoide (-)
que va de 2 a 20 niños por 100 000 y una (seronegativa)
261
Cuadro 21.1. Clasificación de artritis idiopática juvenil (AIJ) según la International League
of Associations of Rheumatology (ILAR). Revisión de Edmonton 2001
1. Artritis sistémica
Definición: artritis con o precedida de fiebre diaria de por lo menos 2 semanas de
duración, con documentación cotidiana de por lo menos 3 días acompañada de uno o
más de los siguientes signos:
1. Exantema eritematoso evanescente no fijo
2. Linfadenopatía generalizada
3. Hepatomegalia o esplenomegalia
4. Serositis
Exclusión: criterios a, b, c, d
2. Oligoartritis
Definición: artritis que afecta 1 a 4 articulaciones durante los primeros 6 meses de en-
fermedad. Se reconocen dos subcategorías:
1. Oligoartritis persistente: afección de no más de 4 articulaciones a través del curso
de la enfermedad
2. Oligoartritis extensa: afección de más de 4 articulaciones después de los 6 meses
de la enfermedad
Exclusión: criterios a, b, c, d, e
3. Poliartritis seronegativa
Definición: artritis que afecta 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses de
la enfermedad con pruebas para factor reumatoide negativo
Exclusión: criterios a, b, c, d, e
4. Poliartritis seropositiva
Definición: artritis que afecta 5 o más articulaciones durante los primeros 6 meses de
la enfermedad asociada con factor reumatoide positivo, determinado en por lo menos
dos ocasiones con 3 meses de diferencia
Exclusión: criterios a, b, c, e
5. Artritis psoriásica
Definición: la presencia de artritis o psoriasis o solamente artritis con dos o más de los
siguientes signos:
1. Dactilitis
2. Anormalidades ungueales (onicólisis)
3. Historia familiar de psoriasis en por lo menos un familiar de primer grado
Exclusión: criterios b, c, d, e
6. Entesitis relacionada con artritis
Definición: entesitis relacionada con artritis o artritis o entesitis con por lo menos dos
de los siguientes signos:
1. Historia o presencia de hipersensibilidad en articulaciones sacroiliacas y/o dolor
lumbosacro de tipo inflamatorio
2. Presencia de antígenos HLA-B27
3. Inicio de artritis en un masculino mayor de 6 años
4. Uveítis anterior aguda
5. Historia en familiar de primer grado de: espondilitis anquilosante juvenil, ente-
sitis relacionada con artritis, sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda
Exclusión: criterios a, d, e
Continúa
Cuadro 21.1. continuación

7. Otras artritis
Definición: niños con artritis de causa desconocida que llene los criterios para más de
una categoría o no complete los criterios para alguna categoría
Criterios de exclusión
a) La presencia de psoriasis o antecedentes de psoriasis en familiares de primer grado
b) Artritis con positividad para el antígeno del complejo principal de histocompatibili-
dad (HLA) B27 en un niño mayor de 6 años
c) Diagnóstico de espondiloartropatía o historia en familiares de primer grado (espon-
dilitis anquilosante, sacroileítis con enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de
Reiter o uveítis anterior aguda)
d) La presencia de factor reumatoide (IgM) en por lo menos dos ocasiones con tres
meses de separación
e) Manifestaciones sistémicas de AIJ
Cuadro 21.2. Principales entidades en el diagnóstico diferencial en los diferentes

subtipos de artritis idiopática juvenil (AIJ)
Sistémica
• Infecciones: artritis infecciosa; infecciones multisitémicas (Parvovirus B19)
• Enfermedades de tejido conectivo: lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis,
vasculitis (poliarteritis nodosa)
• Otras artritis: artritis enteropática (enfermedad inflamatoria intestinal)
• Fiebres periódicas familiares y otros síndromes inflamatorios sistémicos: síndromes
por deficiencia de mevalonato cinasa, síndromes periódicos asociados con factor de
necrosis tumoral, síndromes periódicos asociados con crioporina, fiebre mediterránea
familiar, otros síndromes piogénicos, enfermedad de Castleman
• Síndromes linfoproliferativos y otras neoplasias: leucemia linfoblástica, neuroblasto-
ma, linfoma no-Hodgkin
Poliartritis
• Infecciones: artritis infecciosa (N. gonorrhoeae, enfermedad de Lyme)
• Enfermedades de tejido conectivo: lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis,
escleroderma
• Otras artritis: espondiloartropatías
• Síndromes linfoproliferativos y otras neoplasias
• Otros: sarcoidosis, mucopolisacaridosis
Oligoartritis
• Artritis aguda: atritis séptica o reactiva, hemartrosis (coagulopatías), neoplasias,
osteocondrosis
• Artritis crónica: artritis infecciosa (tuberculosis, enfermedad de Lyme), sinovitis vello-
nodular, menisco discoide, sarcoidosis, espondiloartropatías, artritis psoriásica,
Entesitis relacionada con artritis
• Artritis infecciosa
• Otras artritis: espondiloartropatías: artritis psoriásica, artrtitis enteropática
• Otros: osteocondrosis
• Síndromes linfoproliferativos y otras neoplasias
Cuadro 21.3. Manifestaciones clínicas al inicio y curso de la enfermedad en pacientes con artritis idiopática j
Manifestación clínica Poliarticular
y de laboratorio Artritis sistémica Oligoarticular seropositiva
Inicio Curso Inicio Curso Inicio Curso
Artritis +++ ++ ++ + +++ +++
Entesitis - - - - + +
Tenosinovitis ++ + + + ++ ++
Pérdida de peso +++ ++ - - ++ +
Anorexia +++ ++ - - + +
Fatiga +++ ++ - - ++ ++
Rigidez matutina ++ + + - +++ +++
Fiebre +++ ++ - - ++ ++
Exantema +++ ++ - - + -
Afección a piel y mucosas +++ ++ - - - -
Afección ocular ± ± + +++ ± +
Afección a serosas +++ ++ - - ++ +
Hepatoesplenomegalia +++ ++ - - ++ +
Linfadenopatía +++ ++ - - + +
Alteraciones en crecimiento - ++ - ++ - +++
óseo local o generalizado
Osteopenia - ++ - + - +++
Dolor dorsolumbar - - - - - +
inflamatorio
Nódulos subcutáneos - ± - - - ++
Afección cardiaca + ± - - - -
5. Artritis psoriásica pañantes, así como las complicaciones y su

6. Entesitis relacionada con artritis pronóstico, son diversos y definen grupos
7. Otras artritis o artritis indiferenciadas diferentes (Cuadros 21.3 y 21.4).

El diagnóstico de AIJ es de exclusión, Artritis sistémica
debiéndose descartar otras causas de ar-
tritis previo al diagnóstico (Cuadro 21.2). Las características clínicas más importan-
tes que distinguen a este subtipo de AIJ son
Cuadro clínico la inflamación en una o más articulaciones
acompañada de fiebre prolongada y otras
La artritis es la característica clínica princi- manifestaciones sistémicas como la presencia
pal que comparten todos los grupos de AIJ. de exantema, linfadenopatía generalizada, he-
Sin embargo, la predisposición genética, la pato- y/o esplenomegalia así como serositis.3-5
edad de presentación, el género en el que Se desconocen en nuestra población
se presenta, las manifestaciones clínicas medidas de frecuencia de esta forma de ar-
iniciales, el curso y evolución clínica, las tritis, que en poblaciones caucásicas llega a
características inmunoserológicas acom- ser de 10 a 15% de los casos de AIJ. Se pre-
juvenil (AIJ)
Entesitis relacionada
Poliarticular seronegativa con artritis Artritis psoriásica
Inicio Curso Inicio Curso Inicio Curso
+++ ++ +++ ++ +++ ++
- - +++ ++ ++ ++
++ + ++ + + ++
+ + + ± ± ±
+ + + ± ± ±
+ + + + ± ±
++ ++ +++ ++ ++ ++
+ - - - - -
- - - - - -
- - ++ ++ +++ +++
± ± + ++ + +
+ ± - - - -
+ - - - - -
+ - - - - -
- ++ - ++ - ++
- ++ - ++ - ++
- ± + +++ - +
- + - - - -
- - - + - -
senta entre el año y los 5 años de edad sin se presenta principalmente en el tronco y en
predominio de género. las regiones proximales de miembros toráci-
Inicia generalmente de manera aguda cos aunque la cara, palmas y plantas pueden
con fiebre, astenia, adinamia, hiporexia, do- también estar involucradas.
lor y una serie de manifestaciones extraarti- La inflamación articular al inicio es de
culares intensas que hablan del compromi- patrón oligoarticular y a menudo de curso
so sistémico inflamatorio de la enfermedad. poliarticular siendo las rodillas, tobillos y mu-
Este compromiso sistémico puede preceder ñecas las articulaciones más frecuentemente
al desarrollo de la artritis por semanas, me- afectadas; sin embargo, la columna cervical y
ses o años hasta en 10% de los casos. la articulación temporomandibular pueden
La fiebre es característica: cotidiana, in- inflamarse hasta en la mitad de los casos. Una
termitente, vespertina, con picos de hasta tercera parte de los pacientes desarrollan ar-
40 ºC, acompañada de un exantema erite- tritis intensa, con erosiones óseas, refractarie-
matoso con máculas de 2 a 5 mm de tamaño, dad a tratamiento y discapacidad.
de color asalmonado, evanescentes y migra- Entre 70 y 85% de los pacientes cursan
torias, en donde se puede demostrar el fenó- con linfadenopatía generalizada y hepatoes-
meno isomórfico de Koebner. El exantema plenomegalia.
Cuadro 21.4. Marcadores de predisposición inmunogenética dentro del complejo principal

de histocompatibilidad (MHC) en los diferentes tipos de AIJ
Marcadores serológicos
Marcadores
Subtipo de AIJ (ILAR) Factor Anticuerpos genéticos asociados
reumatoide antinucleares
Sistémica* - - DR5, DR8,
DW7, DR4
Oligoartritis persistente - + A2†, DRB1*0801
(DRw8), DR5,
DR6, DQ4
Oligoartritis extendida + -
Poliarticular seropositiva + - DR1, DR4
Poliarticular seronegativa ‡
- + DR5, DRB1*0801
(DRw8), DP3
Artritis psoriática¶ - + B13, B17, B19,
B39, Cw6
Entesitis relacionada con artritis** - - B27
* No consistente en todas las poblaciones estudiadas. Se ha asociado también con polimorfismos en DPB1.
†
Principalmente en oligoartritis persistente de inicio temprano. DR1 se ha asociado con formas
oligoarticulares extendidas.
‡
Leve asociación en diferentes estudios. El antígeno DRB1*0801 (DRw8) se presenta también en formas
oligoarticulares.
¶
Principalmente en poblaciones adultas. La presencia de B27 (+) se relaciona con afección axial
y sacroileítis.
** Alta susceptibilidad familiar. Alta asociación con el desarrollo de la enfermedad.
El pericardio es la serosa que más a me- 2 a 5 años de enfermedad acompañadas casi

nudo se afecta, encontrándose esta compli- siempre de inflamación articular.
cación hasta en 50% de los casos. Acompaña En términos generales, se observan dos
a una exacerbación de actividad sistémica cursos clínicos según el patrón de afección
inflamatoria y por lo general es asinto- articular. El curso oligoarticular, por lo ge-
mática, por lo que es importante tener en neral de buen pronóstico articular y una
cuenta esta complicación para realizar una baja frecuencia de manifestaciones sisté-
detección oportuna con estudio electrocar- micas inflamatorias después de 6 meses de
diográfico y/o ecocardiográfico. Son poco evolución; y el curso poliarticular, que tiene
comunes el taponamiento y la pericarditis mal pronóstico para la función debido a la
crónica constrictiva. actividad inflamatoria articular continua
Durante el evento de inflamación sis- y al desarrollo de una enfermedad erosiva
témica existen alteraciones hematológicas, ósea importante (Figura 21.1).
principalmente: anemia microcítica hipo-
crómica, leucocitosis, trombocitosis y ele- Artritis poliarticular seropositiva
vación de reactantes de fase aguda. El factor
reumatoide (FR) es raramente positivo. Esta forma de AIJ comparte todas las carac-
En general, las manifestaciones sistémicas terísticas de la artritis reumatoide (AR) del
tienen un curso autolimitado, aunque pueden adulto. Se presenta con poliartritis simétri-
tener una duración de semanas a meses y pre- ca de grandes y pequeñas articulaciones, de
sentarse de manera insidiosa en los primeros curso crónico, con un patrón erosivo óseo,
presentar al inicio de la enfermedad o duran-

te eventos de exacerbación de la misma; sin
embargo, estas manifestaciones nunca serán
tan intensas como en las formas sistémicas.
De 5 a 10% de los pacientes desarrollan
nódulos reumatoides. Éstos tienen las ca-
racterísticas de ser firmes, duros, móviles y
no dolorosos, solitarios o múltiples y pue-
den variar de tamaño con el tiempo estando
presentes por meses o años.
El involucro articular semeja a la artritis
reumatoide del adulto iniciando de manera
temprana con una enfermedad erosiva ósea
importante, con manifestaciones extraarti-
culares prominentes con una respuesta te-
rapéutica deficiente y el desarrollo de inca-
pacidad funcional (Figuras 21.2 y 21.3).
Son factores de mal pronóstico en esta
variedad la afección a la cadera o de la co-
Figura 21.1. Artritis Idiopática Juvenil,
variedad sistémica de curso poliarticular. lumna cervical, la presencia de FR o APCC
Obsérvese el desarrollo de erosiones óseas que se correlacionan con daño erosivo ra-
importantes, en radio, huesos del carpo y diológico.6,7
tercer metacarpo (flechas); además de la
pérdida de espacios articulares en huesos
del carpo y la osteopenia generalizada.
Artritis poliarticular seronegativa
Se presenta como inflamación en más de

manifestaciones extraarticulares, factor reu- cinco articulaciones durante los primeros
matoide (FR-IgM) y anticuerpo antipéptido seis meses de enfermedad, con FR (IgM)
cíclico citrulinado (APCC) positivo.3,4,6,7 negativo.6,9,11
En algunos grupos étnicos como en ame-
rindios y mestizo-mexicanos, es la forma
más frecuente de AIJ (40%), mientras que en
caucásicos es muy poco frecuente (3 a 5%).
Se presenta en mujeres de manera bifásica,
entre el año y los 4 años de edad y posterior-
mente entre los 6 y 12 años, siendo este úl-
timo periodo la edad típica de presentación.
La afección articular por lo común es
insidiosa, con afección simétrica en gran-
des articulaciones, principalmente: rodillas,
muñecas, codos y tobillos; aunque peque-
ñas articulaciones como la columna cervi-
Figura 21.2. Artritis idiopática juvenil, va-
cal o articulaciones temporomandibulares riedad poliarticular seropositiva. Obsérvese
también se pueden afectar. la disminución de los espacios articulares, y
Fiebre de bajo grado, con otras manifes- principalmente a nivel de la meseta lateral
taciones constitucionales, con ligera linfade- tibial derecha (flecha), esclerosis subcondral
nopatía y hepatoesplenomegalia, se pueden y erosiones óseas.
so de la artritis es mejor para la función ya

que no desarrollan una enfermedad erosiva
temprana; sin embargo, el pronóstico ocu-
lar ante el desarrollo de uveítis en los casos
con ANA positivos es reservado.
Artritis oligoarticular
Es la variedad más frecuente de AIJ en cau-

cásicos (50 a 60%). Sin embargo, en mesti-
Figura 21.3. Enfermedad erosiva ósea zo-mexicanos o amerindios se presenta con
importante, con el desarrollo de anquilosis mucha menor frecuencia. Se caracteriza por
entre huesos del carpo y III y IV metatarso- inflamación persistente de cuatro o menos
falángicas (flecha) en la artritis idiopática articulaciones durante los primeros seis
juvenil variedad poliarticular seropositiva. meses de enfermedad.
La clasificación de ILAR reconoce dos
La edad de inicio presenta el mismo pa- categorías de oligoartritis: a) oligoartritis
trón bifásico de las formas seropositivas, sin persistente, y b) oligoartritis extendida, que
embargo, en este grupo de AIJ, una mayor inicia un curso poliarticular después de los
proporción de pacientes se presenta con primeros 6 meses de evolución.3,4,10 Es con-
artritis a temprana edad. Al igual que otras troversial si estas dos formas representan la
formas poliarticulares el género femenino misma enfermedad.8,9
es más a menudo afectado. La oligoartitis persistente se presenta en el
Es más común la afección asimétrica a género femenino entre el primer y los 5 años
grandes articulaciones aunque se puede ob- de vida, principalmente en mujeres con una
servar también un patrón simétrico. El de- razón de hasta 3 por cada hombre afectado,
sarrollo de complicaciones oculares como aunque cuando se evalúan sólo casos de oli-
uveítis es frecuente y se presenta principal- goartritis con desarrollo de uveítis la razón
mente en pacientes con anticuerpos antinu- puede llegar a 5 a 6 mujeres por cada varón.
cleares positivos, los cuales pueden ocurrir Inicia con monoartritis en 50% de los
hasta en 85% de los pacientes. casos de grandes articulaciones en miem-
Dentro de este grupo se pueden di- bros pélvicos, rodillas (89%) y tobillos
ferenciar dos subgrupos clínicos: A) Un (36%). Un alto porcentaje de estos pacientes
bajo porcentaje de pacientes, que inician (85%) presenta ANA positivos, los cuales se
en etapa escolar con poliartritis simétrica asocian con el desarrollo de iridociclitis8,9
de grandes y pequeñas articulaciones con (Figura 21.4)
autoanticuerpos negativos, similar al curso La afección oligoarticular generalmen-
de la AR seronegativa del adulto. B) Un nú- te sigue un curso asimétrico. El involucro
mero mayor de pacientes del género feme- de pequeñas articulaciones, en particular
nino, que inician a temprana edad con un en los huesos del carpo, metacarpofalán-
patrón poliarticular asimétrico, anticuerpos gicas y la temporomandibular es extrema-
antinucleares (ANA) positivos, y la predis- damente rara y para algunos autores no se
posición al desarrollo de uveítis. Este últi- presenta en la oligoartritis persistente y
mo subgrupo es semejante a las formas de debe de hacer sospechar en otra forma de
oligoartitis persistente en aspectos clínico artritis juvenil.10
e inmunoserológicos.8,9 A diferencia de las El pronóstico de la función articular
formas poliarticulares seropositivas, el cur- en este subtipo de AIJ casi siempre es bue-
Figura 21.5. Artritis idiopática juvenil,

variedad oligoarticular extendida. Aplana-
Figura 21.4. Gonartritis (flecha). Afección miento de cabeza femoral, disminución del
monoarticular más frecuente en niñas me- espacio articular y esclerosis acetabular. El
nores de 5 años con anticuerpos antinuclea- curso clínico de estas formas es similar a
res positivos y el desarrollo de iridociclitis. los casos poliarticulares seropositivos.
no.10 Sin embargo, hasta un 85% de estos variaciones étnicas importantes. Su edad de
pacientes presenta anticuerpos antinu- presentación tiene un patrón bifásico, con
cleares (ANA) positivos, lo que confiere un primer pico en la etapa preescolar y un
un riesgo relativo alto para el desarrollo de segundo alrededor de los 10 años de edad.
iridociclitis y un pronóstico ocular varia- La artritis psoriásica es más frecuente en
ble, pudiendo desarrollar complicaciones mujeres con una razón aproximada de 2 por
oculares serias.8-10 cada varón afectado. Los pacientes presen-
Las formas extendidas, de presenta- tan artritis y/o psoriasis, dactilitis, alteracio-
ción a edad mayor, se observan con una nes ungueales y antecedentes familiares de
frecuencia de 5 a 10% de los casos de oli- psoriasis.3,4,11
goartritis. Inician con afección a más de Inicia en menores de 16 años, a menudo
cuatro articulaciones después de 6 meses con afección a piel y posteriormente el de-
de evolución (patrón oligoarticular exten- sarrollo de artritis. Sin embargo, se pueden
dido). Los pacientes con este curso a me- presentar ambas alteraciones de manera
nudo tienen factor reumatoide (IgM) po- concomitante en 10% de los casos y pue-
sitivo y comparten características clínicas, de inclusive aparecer el problema dérmico
inmunoserológicas y de pronóstico con las años después del problema articular.
formas poliarticulares seropositivas10 (Fi- La afección articular suele iniciar en eda-
gura 21.5). des tempranas como forma oligoarticular,
En estas formas son factores de mal asimétrica de grandes articulaciones, pero
pronóstico la artritis de la cadera, tobillo más a menudo de pequeñas articulaciones y
o muñeca y la elevación importante o pro- en algunas ocasiones como forma poliarticu-
longada de RFA o la presencia de daño ra- lar, por lo común en el preadolescente.
diológico erosivo. La oligoartritis de pequeñas articulacio-
nes, en particular muñecas y/o dactilitis ais-
Artritis psoriásica lada, incrementa las posibilidades de que la
artritis sea psoriásica y no una forma de AIJ
La artritis psoriásica llega ser entre 2 y 15% oligoarticular. La dactilitis puede observar-
de todas las formas de AIJ, se presenta con se hasta en 50% de los casos (Figura 21.6).
Figura 21.6. Artritis idiopática juvenil, variedad de artritis psoriásica. Obsérvese la dactilitis
importante en el tercer dedo del pie derecho.
El curso poliarticular es frecuente pero La presencia de uveítis anterior no

también pueden observarse patrones oli- granulomatosa, muy similar a la observada
goarticulares refractarios. en las formas oligoarticulares de AIJ, se pue-
La presencia de entesitis y más aún sa- de observar en 15 a 20% de los pacientes y
croileítis es poco común y se ve principal- en un porcentaje significativo suele ser asin-
mente en individuos positivos para el antí- tomática por lo que se tiene que vigilar esta
geno del MHC clase I: B27 (HLA-B27). complicación en el curso de la enfermedad.
El 80% de los pacientes presenta afección
dermatológica en forma de psoriasis vulgar, Entesitis relacionada con artritis
aunque pueden ocurrir otras formas de pso-
riasis. Las lesiones típicas que se observan La presencia de artritis y/o entesitis acom-
son eritematoescamosas bien delimitadas en pañada de antecedentes familiares u otros
las superficies extensoras de codos, antebra- signos o síntomas definen la enferme-
zos, rodillas y articulaciones interfalángicas. dad.3,12-15
En los niños, las lesiones en localización tí- Es frecuente encontrar en familiares
pica es poco común y se debe tener especial de primer y segundo grado el desarrollo de
cuidado en evaluar lesiones en la línea de im- espondilitis anquilosante (EA), psoriasis,
plantación del cuero cabelludo. uveítis aguda, artritis reactiva o enfermedad
Los cambios ungueales son caracterís- inflamatoria intestinal (EII).12-15
ticos de esta forma de artritis e incluyen: Este subtipo de AIJ se presenta en niños
hoyuelos, distrofia y onicólisis. mayores de 6 años, con un curso oligoarti-
En esta variedad de AIJ también se reco- cular asimétrico en articulaciones distales de
nocen dos subgrupos: 1) pacientes del géne- miembros pélvicos: rodilla, tobillo y tarso me-
ro femenino de inicio a temprana edad con dio. El curso poliarticular se puede presentar
oligoartritis asimétrica de grandes articula- hasta en un 25% de los casos (Figura 21.6)
ciones, desarrollo de uveítis (20%), positivi- La artritis se acompaña por inflamación
dad para ANA y otros antígenos del MHC en los sitios de inserción de vainas tendino-
clase II similares a la variedad oligoarticular sas y músculos (entesis), más a menudo en
persistente, 2) preadolescentes varones con la inserción del tendón de Aquiles y la fascia
un patrón poliarticular con dactilitis, ente- plantar (Figura 21.7)
sitis y características serológicas sugestivas La entesitis relacionada con artritis
de espondiloartropatía.8,9 (ERA) es la forma más predecible de recono-
Figura 21.7. Artritis idiopática juvenil, variedad de entesitis relacionada con artritis. Obsérve-
se la inflamación importante en tarso medio en este subtipo de afección.
cer el inicio de EA, ya que hasta 90% de los Este grupo de enfermedades incluyen
niños con esta entidad presentan ERA en las aquellas formas clínicas indiferenciadas
primeras etapas de la enfermedad; la mayo- caracterizadas por afección aislada a articu-
ría de estos pacientes completará criterios de laciones y entesis, como la ERA y también
Nueva York modificados para el diagnóstico abarca entidades mejor definidas que mues-
de EA entre los 5 y 10 años de haber inicia- tran cambios erosivos estructurales y mani-
do con ERA12-15 (Figura 21.8). Para el ACR, festaciones extraarticulares diversas, dentro
esta entidad se clasifica en el grupo de las de las que se encuentran la EA, el síndrome
espondiloartropatías: enfermedades relacio- de Reiter o la artropatía relacionada con EII.
nadas al antígeno HLA-B27, que pueden te- Otra característica importante de este
ner como factor desencadenante infecciones grupo de enfermedades, además de la alta
genitourinarias o enterales y que cursan con agregación familiar que comúnmente se ob-
artritis principalmente de miembros pélvi- serva, es la ausencia de FR IgM y otros autoan-
cos y afección progresiva al esqueleto axial ticuerpos en el suero de estos pacientes.16
con desarrollo de espondilitis y sacroileítis, El desarrollo de iritis en pacientes con
así como una amplia variedad de manifesta- este subtipo se ve más frecuente en los que
ciones extraarticulares (Figura 21.9). han desarrollado las formas diferenciadas
Figura 21.8. Inflamación difusa del pie en la entesitis relacionada con artritis. Radiológica-
mente se aprecian datos de tarsitis anquilosante con anquilosis completa entre las articulacio-
nes tarsales y metatarsianas. Existen bandas de proliferación ósea (flechas) que se extiende
sobre la superficie de varios huesos, sugiriendo proliferación perióstica y remodelación ósea.
Figura 21.9. Desarrollo de sacroileítis en grado III bilateral: con esclerosis subcondral, ero-
siones óseas, seudoensanchamiento y anquilosis parcial (imagen izquierda) y grado IV con
anquilosis total de articulaciones sacroiliacas (imagen derecha) en dos pacientes con espondi-
loartropatía indiferenciada que en los subsecuentes 5 años al inicio de la enfermedad se han
diferenciado a una forma de espondilitis anquilosante.
de enfermedad como la EA. A menudo es Formas indiferenciadas

unilateral, recurrente y por lo general no
deja secuelas oculares. Este grupo mal caracterizado y por definición
Los criterios de inclusión de ILAR para muy heterogéneo, incluye a los pacientes que
el grupo de ERA son excluyentes de muchas no completan criterios para ninguna catego-
formas de espondiloartropatías indiferen- ría o completan criterios para más de una.3,4
ciadas (SpAI): formas de artritis reactiva,
artritis enteropática o SpAI, al tener antece- Laboratorio e imagen
dentes familiares de psoriasis, por lo que es
controversial incluir pacientes con estas en- La realización de estudios de laboratorio y
tidades dentro de la clasificación de ILAR: estudios complementarios de imagen son
los criterios de clasificación de espondi- de utilidad en el diagnóstico diferencial
loartropatías del European Spondyloarthro- de la AIJ.19,20
pathy Study Group (ESSG) incluyen de una Durante el cuadro agudo de inflama-
mejor manera a todas las formas de SpAI ción articular es común encontrar anemia
sin exclusión de casos como en la clasifica- normocítica normocrómica de moderada
ción de ILAR.16-18 a grave de forma secundaria a enfermedad
Cuadro 21.5. Alteraciones en el laboratorio en pacientes con artritis idiopática juvenil

Oligoarticular Oligoarticular
Alteraciones de laboratorio Artritis sistémica persistente extendida
Respuesta de fase aguda +++ + +++
Anemia +++ - ++
Leucocitosis +++ - ++
Factor reumatoide - -
Anticuerpos antinucleares + +++
HLA-B27 - -
(-) Ausente; (±) Variable o raro; (+) Poco frecuente; (++) Frecuencia media; (+++) Muy frecuente
crónica, aunque en algunos casos, la defi- El análisis del líquido sinovial en la AIJ
ciencia de hierro puede ser parte importante demuestra características inflamatorias: de
de la misma, encontrándose entonces micro- color amarillo-opaco, baja viscosidad y po-
citosis e hipocromia. Leucocitosis y trombo- bre formación de coágulo de mucina; con
citosis son acompañantes del cuadro infla- un número aproximado de entre 15 000 y
matorio agudo, al igual que incremento en 20 000 leucocitos, de los cuales, no más de
la velocidad de eritrosedimentación y la pro- 75% pueden corresponder a polimorfonu-
teína C reactiva, incremento en factores del cleares y con niveles de complemento de
complemento e hipergammaglobulinemia. normales a disminuidos. El análisis del lí-
Estos cambios inflamatorios correlacio- quido articular es de suma importancia en
nan de manera adecuada en algunos subti- el diagnóstico diferencial.
pos de AIJ como en las formas sistémicas y Los estudios de imagen siempre son
en las poliarticulares, sobre todo las seropo- útiles en el diagnóstico diferencial de un
sitivas; sin embargo, en la ERA y hasta en cuadro inflamatorio articular. Las anor-
un tercio de pacientes con artritis psoriásica malidades radiológicas que se observan al
no existe una franca correlación con los ín- inicio de la enfermedad incluyen: aumen-
dices inflamatorios y la evaluación clínica, to de volumen de tejidos blandos, incre-
pudiéndose observar en el evento agudo de mento del espacio articular, osteopenia
inflamación articular valores normales de generalizada o yuxtaarticular con aumento
laboratorio (Cuadro 21.5). del patrón trabecular óseo y aposición de
El factor reumatoide, en poblaciones cau- hueso en periostio. Durante el curso de la
cásicas, llega a ser positivo en un 10% de los ca- enfermedad se observa: disminución de es-
sos de AIJ, por lo que su utilidad en el diagnós- pacio articular con erosiones marginales,
tico es limitada; sin embargo, su especificidad subluxación, anquilosis y la posibilidad de
es alta y cuando está presente se correlaciona osteonecrosis.
a menudo con edad tardía al inicio de enfer- Aunque el estudio radiológico es el de
medad, enfermedad de larga duración, pobre primera elección, otras técnicas de imagen
capacidad funcional, nódulos reumatoides, como el ultrasonido (US), la tomografía
vasculitis reumatoide y erosiones óseas. computada (TC) y la resonancia magnética
Los ANA son importantes en la identifi- nuclear (RMN) son herramientas impor-
cación de un grupo de pacientes con AIJ en tantes que contribuyen en el diagnóstico. El
riesgo al desarrollo de uveítis. Su prevalen- US de alta definición es útil en la detección
cia es muy alta (65 a 85%), principalmente de líquido articular, sobre todo en articu-
en pacientes del sexo femenino con oligoar- laciones como la cadera, los hombros y las
tritis de inicio temprano.8,9 muñecas en donde puede diferenciar éste
Poliarticular Poliarticular Entesitis relacionada Artritis

seropositiva seronegativa con artritis psoriásica
+++ ++ + ++
++ ++ ++ +
++ + - +
+++ - - -
- ++ - ++
- - +++ +
de un proceso inflamatorio tenosinovial. La desarrollo de osteoporosis y el incremento

TC puede demostrar lesiones pobremen- en el riesgo de fracturas.
te definidas en articulaciones sacroiliacas, El desarrollo de osteoporosis en estos
temporomandibulares, en tobillo y tarsales, pacientes con AIJ es multifactorial e inter-
mientras que la RMN con reforzamiento viene no sólo el estado nutricional sino tam-
con gadolinio, puede diferenciar sinovial bién la predisposición genética, el estado de
inflamada y ser un instrumento importan- desarrollo puberal, la actividad de la enfer-
te en el diagnóstico diferencial de distintas medad, el tratamiento recibido (esteroides)
enfermedades que cursan con monoartritis. y la actividad física del paciente.
Entre el 15 y hasta 35% de pacientes,
Complicaciones frecuentemente los subtipos de oligoartritis
persistente, poliartritis seronegativa y de ar-
La AIJ puede comprometer el crecimiento tritis psoriásica con anticuerpos antinuclea-
local de algunas articulaciones afectadas o res positivos, desarrollan uveítis anterior no
afectar el crecimiento generalizado del pa- granulomatosa con afección principalmen-
ciente y llevarlo al desarrollo de talla baja. te al iris y el cuerpo ciliar (iridociclitis).20,21.
Se presentan alteraciones locales en el La uveítis es más frecuente en niñas con una
crecimiento de extremidades debido a que edad media de 4 años y una media de dura-
en niños mayores de 9 años, la inflamación ción de enfermedad de entre 5 y 7 años. Pue-
articular lleva a un arresto en el crecimiento de ser bilateral en casi dos terceras partes
óseo por daño a la placa de crecimiento y de los pacientes y se presenta clínicamente
una maduración epifisiaria acelerada; mien- como dolor ocular o enrojecimiento (25%),
tras que en niños menores, la inflamación con cambios en la visión (20%), fotofobia o
articular y la hiperemia secundaria a ésta cefalea (8%); sin embargo, es asintomática
desencadena un sobrecrecimiento óseo. hasta en 65% de los pacientes y de ahí la
Ejemplos de estas alteraciones locales en importancia de conocer esta complicación
crecimiento son la micrognatia y la braqui- y vigilar su presentación en pacientes con
dactilia que se llega a ver en pacientes con subtipos de alto riesgo, ya que en algunos
poliartritis seropositiva u otras formas de casos se puede presentar el paciente de ma-
artritis juvenil. nera tardía con el desarrollo de complica-
El retardo en el desarrollo puberal pue- ciones secundarias como sinequias poste-
de ser una complicación en la AIJ y siem- riores (62%), queratopatía en banda (37%),
pre sugiere una forma de afección grave catarata (40%), glaucoma (19%), ceguera (15
con un control inadecuado del problema a 30%) y ptisis bulbi (9%).
inflamatorio. El retardo puberal se puede El curso de la iridociclitis no es paralelo
acompañar de talla baja y alteraciones en el al curso de la artritis y se han considerado
crecimiento local de extremidades. Otros factores de mal pronóstico para una inflama-
factores contribuyentes al desarrollo de es- ción ocular persistente como la presencia de
tas alteraciones en el crecimiento son: el uso uveítis antes de la artritis (10% de los casos),
crónico de esteroides, el desarrollo de osuna inflamación grave al inicio de la enfer-
teoporosis y la posibilidad de desnutrición. medad, la actividad persistente y crónica de
Esta última, se ha reportado hasta en 50% la enfermedad y la ausencia de ANA.20
de niños con artritis juvenil y es secundaria El desarrollo de manifestaciones agudas
al estado catabólico que se ve a menudo en de inflamación con fiebre persistente, linfade-
problemas inflamatorios crónicos, correla- nopatía, hepatoesplenomegalia, pancitopenia
cionándose con una disminución de la masa periférica con velocidad de eritrosedimenta-
y la densidad ósea mineral que conlleva al ción baja, aminotransaminasemia, coagulopa-
tía hiperferritemia y hemofagocitosis, como Un equipo multidisciplinario supervisado

patrón histopatológco en el aspirado de mé- por un reumatólogo pediatra deberá mane-
dula ósea (linfohistiocitosis hemofagocítica), jar idóneamente al paciente con AIJ desde su
orientan al diagnóstico de un síndrome de diagnóstico y durante la transición a la edad
activación macrofágica que se presenta casi adulta. La comunicación entre este equipo
exclusivamente como complicación de las multidisciplinario, así como la que se tenga
formas sistémicas de artritis juvenil.22 con el paciente, es de suma importancia para
Otras complicaciones menos frecuentes alcanzar los objetivos terapéuticos y disminuir
en pacientes con AIJ del subtipo poliarticu- las posibilidades de un mal apego al trata-
lar seropositivo y de artritis sistémica son: miento, que es un problema frecuente.
vasculitis, miositis, pericarditis, miocarditis, La adherencia terapéutica en estos
endocarditis, enfermedad pleuropulmonar, pacientes se ve afectada por la misma na-
hepatoesplenomegalia y síndrome de Felty. turaleza crónica de la enfermedad, su baja
La presencia de fiebre, neuropatía peri- predictibilidad y eficacia terapéutica, sus
férica, úlceras cutáneas, arteritis digital, fe- frecuentes exacerbaciones, el inicio tardío
nómeno de Raynaud, hemorragia gastroin- de un efecto terapéutico, la necesidad de un
testinal, trombosis mesentérica, infarto de tratamiento continuo y la prescripción de
miocardio o el desarrollo de nefritis pueden regímenes terapéuticos complejos.
sugerir el desarrollo de vasculitis reumatoi- Otros aspectos importantes en el tra-
de, observada poco frecuente en las formas tamiento de pacientes con AIJ, tomados a
poliarticulares seropositivas. menudo poco en cuenta, son las actividades
lúdicas y recreativas. Éstas incrementan la
Tratamiento autoestima del paciente, su capacidad física,
promueven el autocuidado y la indepen-
Generalidades dencia de la familia; además de favorecer
la posibilidad de conocer a otros niños con
El objetivo principal del tratamiento es in- problemas similares.
terferir con la historia natural de esta enfer- La educación en diferentes aspectos de
medad, en donde el problema inflamatorio la enfermedad es indispensable en el ma-
persistente lleva a un deterioro de la capaci- nejo de toda enfermedad de tipo crónico,
dad funcional y, por ende, interfiere con la debe de incluirse durante la edad pediátrica
calidad de vida del paciente, llevándolo al y mantenerse con programas estructurados
desarrollo de discapacidad.23 durante la adolescencia y el periodo de tran-
Así, el tratamiento a corto plazo preten- sición hacia la edad adulta. Múltiples aspec-
de aliviar el dolor, preservar la función, pre- tos deben de abordarse incluidos aquellos
venir deformidades e impedir o reducir la relacionados con la enfermedad y activi-
inflamación articular. A largo plazo, los ob- dades de la vida diaria, familia, educación
jetivos intentan mantener una adecuada ca- y vocación, actividad sexual, uso de drogas,
lidad de vida del niño con AIJ, procurando entre otras.
disminuir comorbilidad, tanto por la enfer- La salud dental es un aspecto impor-
medad como por efecto de los medicamen- tante en la vigilancia del estado de salud de
tos; además de mantener un crecimiento y todo paciente con AIJ. En estos pacientes,
desarrollo adecuado en los aspectos físico, se ha demostrado pobre higiene dental y
psicosocial y cognitivo. La rehabilitación un incremento en la frecuencia de enfer-
y la educación en diferentes aspectos de la medad periodontal relacionado principal-
enfermedad son de suma importancia para mente con el involucro de las articulacio-
alcanzar estos objetivos. nes temporomandibulares, así como el uso
de medicamentos orales con altas concen- riencia de dolor” y las estrategias que tiene
traciones de azúcares. éste para controlar o manejar por sí mismo
Otro aspecto importante en la vigilan- este síntoma.
cia de este tipo de pacientes es la inmuni-
zación activa para prevenir enfermedades. Tratamiento farmacológico
Las vacunas de virus vivos atenuados (polio,
triple viral, varicela, adenovirus) y bacteria- El uso de analgésicos antiinflamatorios no
nas (BCG y Salmonella typhi), están contra- esteroides (AINE) continúa siendo parte
indicadas durante el tratamiento activo de importante del tratamiento sintomático
estos pacientes, se sugiere que no se deben para el dolor y la inflamación en todas las
de colocar hasta 3 meses después de haber variedades de AIJ e inclusive pueden ser
terminado tratamiento inmunosupresor. En considerados como monoterapia en formas
particular, la aplicación de polio oral (OPV), de oligoartritis persistente con actividad
no se debe de administrar a ningún miem- leve y sin factores de mal pronóstico.
bro de la familia en contacto con un pacien- El uso de esteroides intraarticulares (EIA)
te que reciba tratamiento inmunosupresor y [hexacetónido de triamcinolona], es el tra-
deberá utilizarse vacuna intramuscular para tamiento de primera elección en las formas
polio (IPV), en estos casos. oligoarticulares persistentes o en las mo-
noartritis refractarias de cualquier variedad.
Tratamiento no farmacológico Los esteroides sistémicos se utilizan en caso
de fiebre y otras manifestaciones no articu-
El manejo del dolor, el mantenimiento de lares activas de la variedad sistémica de AIJ.
los arcos de movilidad, el fortalecimiento No existe evidencia reportada en la literatura
muscular y el incremento en la capacidad acerca de otras indicaciones para la utiliza-
física y funcional del paciente son algunos ción de esteroides sistémicos en diferentes
de los objetivos que persigue el tratamiento dosis o vías de administración; sin embargo,
no farmacológico para estos pacientes. en dosis bajas antiinflamatorias y por lapsos
El uso adecuado de ortesis puede mejo- cortos, los esteroides sistémicos son una op-
rar significativamente el dolor secundario a ción en las formas de poliartritis refractaria
la marcha y a la postura, mejorar la deam- ante la presencia de otras complicaciones en
bulación, la capacidad funcional y la activi- la variedad sistémica o en las formas poliarti-
dad del paciente. culares seropositivas.23-25
La fisioterapia/hidroterapia, la tera- El metotrexato (MTX) es el tratamien-
pia ocupacional y la terapia con frío-calor to de elección para todas las formas de AIJ,
pueden ser alternativas para el manejo del con excepción de la variedad sistémica sin
dolor de estos pacientes y ayudan en el au- manifestaciones articulares y la variedad
mento de la movilidad articular, el fortale- de ERA, donde no existe evidencia de
cimiento muscular y el aumento de la capa- eficacia terapéutica. En las formas de oli-
cidad física y funcional del paciente. goartritis y poliartritis se sugiere iniciar-
El ejercicio periódico tiene efectos simi- lo como tratamiento de primera elección
lares además de disminuir el riesgo de os- ante actividad clínica importante y/o la
teoporosis y promover el desarrollo social presencia de factores de mal pronóstico;
del paciente. así como en aquellos con actividad leve/
Otro aspecto importante en el manejo moderada bajo tratamiento previo con
del dolor y en la educación del paciente es AINE o EIA con/sin factores de mal pro-
la adecuada dirección y evaluación de las nóstico, respectivamente. El MTX puede
creencias del paciente acerca de la “expe- continuarse como terapia combinada con
biológicos en las variedades de poliartritis en la variedad sistémica con manifestacio-

severa cuando se tuvo respuesta parcial al nes articulares con datos de actividad mo-
mismo o en los casos en donde se inicia derada/severa, con/sin factores de riesgo,
infliximab ya que reduce la incidencia de respectivamente, después de haber recibido
anticuerpos para este biológico.23-27 tratamiento con MTX o anti-TNF-α.
La sulfasalazina (SFZ) está indicada en El tociluzumab no sólo está indicado para
la variedad de ERA con actividad modera- las formas sistémicas de AIJ, sino que también
da a severa con respuesta parcial a AINE o en el tratamiento de las formas poliarticula-
EIA.23-25 res seropositivas y ha demostrado eficacia y
La leflunomida (LFD) se sugiere en las seguridad en las formas sistémicas.35
poliartritis con actividad moderada/severa sin El uso de rituximab, anticuerpo mo-
respuesta a tratamiento previo con/sin facto- noclonal anti-CD20, está indicado como
res de mal pronóstico, respectivamente.23-25 terapia secuencial a falla de anti-TNF-α y
En el Cuadro 21.6 se muestran algunos abatacept en la variedad poliarticular sero-
de los principales medicamentos no bio- positiva.25,29
lógicos utilizados en el tratamiento de la Anakinra y recientemente canakinu-
artritis idiopática juvenil. mab, antagonistas del receptor de IL-1,
Dos inhibidores TNF-α (anti-TNF-α): aunque no han sido aprobados para su uso
etanercept30-32 y adalimumab;33 un inhibi- en pediatría, ambos medicamentos son el
dor de la coestimulación linfocitaria: aba- tratamiento de elección para las formas en
tacept,34 y tociluzumab35 son los biológicos la variedad sistémica con fiebre persistente
aprobados para su uso en pacientes pediá- y factores de mal pronóstico o en aquellos
tricos con AIJ (Cuadro 21.7). casos con mala respuesta terapéutica a es-
Se sugiere utilizar anti-TNF-α con las teroides. Además, se sugiere su uso en las
siguientes consideraciones:25,29 variedades sistémicas con manifestaciones
a) oligoartritis después de 3 meses con tra- articulares antes del curso con anti-TNF-α.
tamiento con AINE, EIA y MTX y activi- Tocilizumab y rilonacept, son dos opciones
dad moderada a severa o 6 meses con ac- adicionales para el tratamiento de las for-
tividad leve y factores de mal pronóstico mas sistémicas con manifestaciones sisté-
b) pacientes con ERA con actividad mode- micas persistentes.35,36
rada a severa después de un curso de 3 Anakinra, tocilizumab y canakinumab
meses de SFZ son medicamentos que han demostrado
c) en la variedad poliarticular y en la sis- también efectividad en el tratamiento del
témica con manifestaciones articulares síndrome de activación de macrófagos.35-37
después de 3 meses con actividad mode-
rada a severa o 6 meses con actividad leve Tratamiento en las oligoartritis
aún con MTX o LFD a dosis máxima. El
cambio entre agentes anti-TNF-α se su- El uso de un AINE o la aplicación de EIA
giere cuando existe actividad moderada a como el hexacetónido de triamcinolona,
severa después de 4 meses con el uso de son de primera elección para la oligoartritis
un agente de este tipo. persistente, en particular este último, en la
afección monoarticular refractaria.
El abatacept se sugiere iniciarlo en los La SFZ, el MTX y la terapia biológica
siguientes casos: a) poliartritis con actividad mediante anticuerpos monoclonales contra
moderada/severa, con/sin factores de ries- el TNF-α se reservan generalmente para los
go, respectivamente, después de 4 meses de casos de oligoartritis extendida con artritis
tratamiento con uno o más anti-TNF-α; b) progresiva de mal control.22-29
Cuadro 21.6. Dosis, dosis máxima y efectos colaterales de los principales medicamentos
no biológicos utilizados en la artritis idiopática juvenil (AIJ)
Medicamento Dosis Dosis máxima Eventos adversos
reportados
AINE
Naproxeno† 10-20 mg/kg/día 1 000 mg/día Gastrointestinales,
seudoporfiria
Ibuprofeno† 30-40 mg/kg/día 2 400 mg/día No significativos
Tolmetin †
20-30 mg/kg/día 1 800 mg/día No significativos
Indometacina 1-3 mg/kg/día 200 mg/día Gastrointestinales,
cefalea, nefritis
intersticial
Diclofenaco 2-3 mg/kg/día 150 mg/día Hepatotoxicidad
Metotrexato 10-15 mg/m sc*/sem
2
15 mg/m 2
Gastrointestinales,
100/mg/ m2 sc*/día dosis sc*/sem hepatotoxicidad
de carga inicial por 1 a
3 días y continuar con
10-20 mg/ m2 sc*/día
Leflunomida Dosis de carga: Hepatotoxicidad,
100mg; gastrointestinales
20 mg/día
en dosis
subsecuente
Sulfasalazina 30-40 mg/kg/día 2 000 mg/día Hepatotoxicidad,
alteraciones
hematológicas
Hidroxicloroquina 4-6.5 mg/kg/día 400 mg/día Toxicidad retiniana
Prednisona 5-15 mg/día 60 mg/día Síndrome de.
Cushing, supresión
de crecimiento,
osteoporosis,
necrosis avascular,
inmunosupresión,
entre otros
Metilprednisolona 15-30 mg/día 1 000 mg/do Hipertensión
arterial, arritmias
cardiacas, psicosis
aguda, crisis convul-
sivas, hiperglucemia
con o sin cetosis,
anafilaxia, infección,
osteonecrosis
†
AINE aprobados por la FDA para su uso en niños
* m2 sc: metro cuadrado de superficie corporal
El tratamiento óptimo de la uveítis, flamatoria sistémica, la terapia en pulsos

que se observa en estas formas oligoarti- con metilprednisolona y/o el uso de gluco-
culares, se basa en la detección oportuna corticoides orales en dosis plenas está indi-
del problema inflamatorio ocular. Por lo cado.22,23 Posteriormente, el descenso de las
general sólo el uso local de midriáticos y dosis altas de esteroide se prefiere gradual en
esteroides tópicos resuelve el problema un periodo de 3 a 4 meses, utilizando conco-
inflamatorio, aunque se puede requerir mitantemente algún otro medicamento in-
esteroide a dosis plenas (1 mg/kg/día; do- munosupresor que se indica dependiendo de
sis máxima de 60 mg), hasta en 30 a 40% las manifestaciones clínicas predominantes.
de los pacientes. El uso de anticuerpos De esta manera, si el paciente continúa con
monoclonales contra el TNF-α, en par- inflamación articular sin manifestaciones
ticular infliximab y adalimumab, son de sistémicas se sugiere el uso de MTX y/o glu-
primera elección en los casos con infla- cocorticoides intraarticulares; estos últimos,
mación ocular refractaria y para los cuales en el caso de que el paciente tenga afección
se han utilizado con eficacia y seguridad monooligoarticular persistente.
en series de casos aislados; tocilizumab Por otro lado, si las manifestaciones
también ha demostrado recientemente sistémicas son refractarias al tratamiento,
eficacia. La ciclofosfamida o el micofe- son recomendables el uso concomitante de
nolato de mofetilo son parte del arma- MTX y biológicos. Dentro de éstos, la tera-
mentario terapéutico para las formas más pia anti-IL-1 (anakinra y canakinumab)36,37
refractarias de inflamación ocular.20,21,24,29 y anti-IL-6 (tocilizumab)35 son de primera
elección. El uso de anticuerpos monoclo-
Tratamiento en las poliartritis nales contra el TNF-α, en particular eta-
nercept, no ha demostrado eficacia en este
Principalmente en las formas poliarticula- subtipo de AIJ.22,29
res seropositivas, aunque también en aque-
llas con FR negativo, es de primera elección Tratamiento en la artritis psoriásica
al diagnóstico el iniciar con MTX25,26,28 y
esteroides orales a dosis bajas no mayores Las formas de artritis psoriásica son ma-
de 10 mg/día con base en prednisona, dosis nejadas de manera similar a las formas oli-
suficiente para la inflamación articular y el goarticulares de AIJ, requiriéndose a menu-
dolor articular. Son pocos los pacientes que do del uso de MTX para el control de las
responden sólo al AINE. El uso de EIA se manifestaciones extraarticulares. El uso de
reserva para monooligoartritis refractarias. emolientes, queratolíticos y en ocasiones
La LFD27 y la terapia con biológicos esteroides tópicos son necesarios para el
como etanercept,29-31 adalimumab,32 aba- problema en piel.22
tacept33 y tocilizumab35 ha demostrado se-
guridad y eficacia en el tratamiento de estas Tratamiento en las entesitis
formas de artritis, reservándose para las for- relacionadas con artritis
mas refractarias con dosis altas de MTX y
esteroides sistémicos. El uso de AINE es el tratamiento de primera
línea en la entesitis relacionada con artri-
Tratamiento en las tis. Los glucocorticoides intraarticulares se
artritis sistémicas utilizan también para el control del dolor y
la inflamación monooligoarticular persis-
Al inicio de la enfermedad o durante los tente. La SFZ ha demostrado eficacia en el
periodos de exacerbación de actividad in- tratamiento de estas formas y a menudo se
Cuadro 21.7. Características de los principales biológicos utilizados para el tratamiento

de la artritis idiopática juvenil
Nombre Mecanismo de acción Indicación para artritis juvenil
Etanercept Unión específica a de TNF-α Sí: cursos poliarticulares desde los 2 años
y linfotoxina de edad (FDA) vs. 4 años de edad (EMEA)
Infliximab Unión específica a de TNF No.

Se ha utilizado en formas
poliarticulares y en ERA
Adalimumab Unión específica a de TNF AIJ variedad poliarticular, entesitis
y bloqueo de receptores uni- relacionada con artritis, uveí-
dos a membrana de TNF p-55 tis en > 4 años
y p75
Golimumab Unión específica a de TNF-α No.
Se ha utilizado en formas poliarticulares,
artritis psoriásica y en ERA
Certolizumab Unión específica a de TNF-α No.
Se ha utilizado en formas poliarticulares
Abatacept Inhibición de coestimulación Sí: cursos poliarticulares en

linfocitaria mediada por CD28 > 4 años (FDA)
al unirse a receptores CD80/ vs. falla previa a anti-TNF (EMEA)
CD86 en células presentadoras Falla terapéutica en artritis sis-
de antígeno témica curso poliarticular
Tocilizumab Inhibición específica por Sí para AIJ sistémica
unión a receptor de IL-6 Curso poliarticuar y formas
poliarticulares en > 2 años
Anakinra Inhibición competitiva por No. Es tratamiento de primera
receptores Il-1 α y 1β al unirse elección para AIJ sistémica y
al receptor de IL-1 tipo 1 síndrome de activación macrófagica
Canakinumab Unión específica a IL-1β No. Es tratamiento de primera
elección para AIJ sistémica y
síndrome de activación macrofágica
Rituximab Unión al receptor específico No
CD20 con apoptosis secundaria
de linfocitos B
EMEA, Agencia de Medicina Europea; FDA, Food and Drugs Administration; IL, interleucina;
TNF, factor de necrosis tumoral; sc, subcutáneo; iv, intravenoso.
Dosis Ruta Tiempo medio de respuesta

0.8 mg/kg/sem (FDA); 0.4 mg/kg/ dos veces sc < 3 meses
a la semana (EMEA):
dosis máxima 50 mg; sc
6 mg/kg/do en semanas 0, iv < 3 meses
2, 6 y cada 8 semanas
Paciente < 30 kg: 20 mg sc cada 15 días sc < 3 meses

Paciente > 30 kg: 40 mg sc cada 15 días
50 mg cada mes (dosis del adulto) sc 14 semanas
400 mg al inicio y en semanas 2 sc < 3 meses

y 4 y posteriormente 200 mg cada
2 semanas o 400 mg cada 8 semanas
(dosis del adulto)
10 mg/kg (dosis máxima 1 g) en semanas iv < 3 meses
0, 2, 4 y cada 4 semanas posteriormente
Paciente < 20 kg: 8 mg/kg/do iv < 10 semanas

iv, cada 15 días. Paciente > 20 kg:
12 mg/kg iv cada 15 días
1 mg/kg, dosis máxima 100 mg diarios sc < 1 semana
150 mg cada 8 semanas (dosis del adulto) sc < 1 semana
375-500 mg/m2 cada semana iv < 3 meses

por 2 dosis y hasta 1 g (dosis adulto)
cada semana por dos dosis
asocia con el AINE. Sin embargo, el MTX 9. Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S, Pistorio
no ha demostrado ser eficaz para el control A, Novarini C, et al. Patients with antinuclear
de la inflamación articular; pero puede uti- antibody–positive juvenile idiopathic arthritis
lizarse ante la presencia de manifestaciones constitute a homogeneous subgroup irrespec-
extraarticulares (uveítis, psoriasis).38 De tive of the course of joint disease. Arthritis
igual manera, en las formas refractarias al Rheum. 2005;52:826–32.
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22 Osteoartritis
Horacio Lom-Orta
Introducción Definición
La osteoartritis (del griego osteo, hueso; En 1995 la American Academy of Ortho-
arthro, articulación; itis, inflamación) es la paedic Surgeons y los National Institutes of
enfermedad reumática más frecuente y an- Health de Estados Unidos definen a la OA
tigua del ser humano, a través del tiempo como el resultado de la sobreposición de
ha sido reconocida con diferentes nombres, un grupo de enfermedades distintas, pero
que generalmente hacen referencia sobre con similares efectos biológicos, morfoló-
ciertos datos clínicos o de conceptos que se gicos y clínicos. El proceso patológico no
tenían de su patogenia, algunas de estas de- sólo afecta el cartílago articular sino la ar-
nominaciones continúan utilizándose sien- ticulación entera, incluyendo el hueso sub-
do las más comunes: enfermedad articular condral, membrana sinovial, ligamentos,
degenerativa, osteoartropatía degenerativa, cápsula articular y músculos periarticula-
artritis degenerativa, artrosis deformante, res. Característicamente se observa pérdida
artritis hipertrófica, osteoartrosis o simple- gradual del cartílago articular, acompañada
mente artrosis. de engrosamiento del hueso subcondral y
En ediciones previas de Introducción a formación de hueso nuevo en el margen ar-
la Reumatología se empleaba el de Osteoar- ticular (osteofitos), todo ello producto tanto
trosis, más conocido en la Reumatología de eventos mecánicos como biológicos que
mexicana y europea, el término encierra alteran el equilibrio normal entre la sínte-
el concepto que la enfermedad es conse- sis y degradación del cartílago articular,
cuencia principalmente de los cambios ar- condrocitos, matriz extracelular y el hueso
ticulares degenerativos que acompañan el subcondral. El proceso se puede desarro-
proceso natural del envejecimiento, y por- llar en cualquier articulación diartrodial del
que tradicionalmente se consideraba una cuerpo e iniciar por deficiencias o fallas de
enfermedad reumática no inflamatoria; sin múltiples factores, incluyendo genéticos,
embargo, evidencias recientes a nivel ex- del desarrollo, metabólicos y traumáticos,
perimental y de estudios de imágenes han de cualquiera de los tejidos que constituyen
revelado que es mucho más que un proceso la articulación.
degenerativo. El título Osteoartritis (OA) El concepto establece que la OA repre-
describe más cabalmente los conocimientos senta el deterioro de la articulación en su
actuales que se tienen sobre su patogenia, conjunto, en donde el daño al cartílago ar-
que incluyen varios mecanismos e involu- ticular es uno de los rasgos característicos,
cran todos los componentes de la articula- pero el inicio puede ocurrir en cualquiera de
ción como órgano. los tejidos que forman la articulación como
285
órgano, por lo tanto, puede haber muchas detectado evidencias de OA en cerca de

causas de OA. En otras palabras la OA es el 50% de las personas de 65 años de edad,
punto final de varias vías fisiopatogénicas. aunque menos de la mitad tienen sínto-
A pesar de que la definición es la más mas de la enfermedad. En examen post
ampliamente aceptada, no cubre todos los mortem se documentan datos de OA de
aspectos que se observan en la clínica, sobre rodillas en 70% de las personas mayores
todo aquellos que ocurren en articulaciones de 60 años de edad sin conocerse si fueron
no diartrodiales como las de la columna sintomáticos.
vertebral. Los hallazgos radiográficos de Estudios comparando la sensibilidad
estrechamiento del espacio intervertebral, de la radiografía con la resonancia magné-
esclerosis subcondral y formación de os- tica (RM) han demostrado que los rayos X
teofitos, son similares a otras articulaciones, tienen sólo una sensibilidad de 25% para la
sin embargo la anatomía y patología son di- pérdida del cartílago articular observada en
ferentes, debido principalmente a que care- la resonancia. Por otra parte, es evidente
cen de cartílago articular y membrana sino- que existen discrepancias entre la frecuen-
vial, lo que ha llevado a clasificar no como cia de OA demostrada por hallazgos de la
OA sino como espondilosis, o enfermedad RM, radiológicos e histopatológicos y la OA
discal degenerativa. sintomática, que se incrementan conforme
mayor es la edad del grupo poblacional es-
Epidemiología tudiado, lo que obliga a ser cauto en la eva-
luación de los informes publicados y su apli-
La osteoartritis es el padecimiento reumá- cación en un paciente en particular.
tico más frecuente en la práctica clínica La OA afecta por igual al hombre y la
cotidiana y es también la principal causa de mujer, pero al parecer los síntomas se pre-
morbilidad y de incapacidad en personas sentan más temprano y con mayor inten-
mayores de 65 años de edad. sidad en la mujer, en particular después
La OA es un padecimiento universal de la menopausia. Antes de los 50 años, la
que acompaña al hombre desde que éste prevalencia de OA en la totalidad de las ar-
hizo su aparición en la faz de la tierra, pero ticulaciones es mayor en el hombre; sin em-
su prevalencia varía según grupos de po- bargo, después de esa edad, la mujer es más
blación. A pesar de ser la más común de frecuentemente afectada sobre todo a nivel
las enfermedades reumáticas, raramen- de las manos, los pies y las rodillas.
te afecta personas menores de 40 años La edad es sin duda la determinante
de edad y cuando esto ocurre, coexiste más importante para el desarrollo de la
con otros procesos mórbidos primarios OA y su prevalencia para todas las arti-
o precipitantes. En Estados Unidos se es- culaciones diartrodiales aumenta con ella,
tima que 40 millones de personas de to- por lo tanto al ser mayor la expectativa de
das las edades presentan OA, cifra que se vida de la población, que se espera sea de 85
calcula aumentará, por la mayor expec- años para el año 2050, el número de pa-
tativa de vida esperada, a 60 millones en cientes con OA se incrementará signifi-
el año 2020. La OA está presente en 70 cativamente lo que se traduce en mayor
a 90% de las personas por arriba de los necesidad de recursos económicos, mé-
75 años, en al menos una articulación. dicos, ortopédicos, de rehabilitación y de
Mediante estudios radiológicos de otro tipo, convirtiéndose en un problema
rodillas y utilizando criterios previamen- grave tanto de salud como de impacto
te establecidos para ello por el American económico y social para países de media-
College of Rheumatology (ACR), se han nos ingresos como México.
Osteoartritis 287
El Instituto Mexicano del Seguro So- Factores predisponentes

cial reporta que la OA ocupa el tercer lugar
como causa de incapacidad laboral. En Es- Se han identificado claramente diversos
tados Unidos se estima que los costos por factores que actuando solos o en conjunto
los problemas articulares incluyendo la OA, conducen al desarrollo de la OA (Cuadro
supera 2% del producto interno bruto. En 22.2) y en los que cada uno tendrá una par-
Inglaterra, la OA es motivo de 97% de los ticipación diferente en grupos específicos
137 000 casos de reemplazos articulares que de individuos o en un paciente en particu-
se efectuaron en el 2007, correspondiendo a lar. Los factores predisponentes mejor co-
prótesis de cadera y rodilla. nocidos y que más a menudo se observan
son: la edad, la susceptibilidad genética, la
Clasificación raza, el sexo, la obesidad y las alteraciones
biomecánicas ocasionadas por factores
El American College of Rheumatology cla- ambientales o por defectos locales de las
sifica la OA de acuerdo con lo que se co- articulaciones.
noce sobre su patogenia, en dos grupos:
primaria o idiopática y secundaria (Cuadro Edad
22.1). Asimismo, ha establecido criterios de
clasificación para la OA de manos, cadera Aunque la OA no es una consecuencia inevi-
y rodillas, lo cuales son empleados más con table del envejecimiento, la edad es el factor
fines epidemiológicos y de investigación clí- de riesgo más importante para su desarrollo.
nica que para la evaluación de pacientes en Estudios recientes indican que en el proce-
lo individual. so del envejecimiento hay acumulación de
Cuadro 22.1. Clasificación de la osteoartritis

I. PRIMARIA o IDIOPÁTICA
A. Localizada
1. Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, rizartrosis del pulgar
2. Pies: hallux valgus, hallux rigidus, otros
3. Rodilla: compartimiento medial, lateral, patelofemoral
4. Cadera: excéntrica, concéntrica, difusa
5. Columna vertebral: apofisiaria, intervertebral y otras localizaciones
B. Generalizada. Incluye tres o más áreas de las mencionadas
II. SECUNDARIA
A. Postraumática
B. Enfermedades congénitas o del crecimiento
1. Localizada: luxación congénita de cadera, geno-varo, geno-valgo, desbalance
pélvico, escoliosis y otras
2. Generalizada: displasias óseas, enfermedades metabólicas
C. Enfermedades por depósito de calcio
D. Otras enfermedades articulares y óseas: necrosis avascular, artritis reumatoide,
artritis gotosa, otras
E. Otros padecimientos: enfermedades endocrinas, artropatía neuropática y misceláneos
Cuadro 22.2. Factores predisponentes para osteoartritis

Factores genéticos
Alteraciones hereditarias de la colágena tipo II (síndrome de Stickler)
Mutación del gen de la colágena tipo II, cromosoma 2q, polimorfismo en varios: FRZB,
GDF5
Otras enfermedades óseas y articulares hereditarias
Sexo
Raza
Factores personales
Envejecimiento
Obesidad
Menopausia
Alteraciones del crecimiento: mal alineamiento articular, desbalance pélvico, otros
Enfermedades óseas y articulares adquiridas
Cirugía articular previa
Uso excesivo articular por actividades laborales
Traumatismos y lesiones articulares
Actividades deportivas
Desuso articular
productos terminales de la glicosilación de evidente en la forma primaria de las ma-

las proteínas (PTGP) en todos los tejidos, lo nos con nódulos de Heberden, en donde
que es más notable en aquellos con proteínas la herencia se informa que ocurre hasta
de larga duración y recambio metabólico re- en 65% de los casos. Estudios en otras for-
lativamente bajo como ocurre en el cartílago mas de OA familiar han demostrado que
articular. Esto trae como consecuencia una la enfermedad es de tipo poligenético con
disminución en la síntesis y contenido de participación de varios genes, sobre todo
los proteoglicanos y de la cantidad de agua los implicados en la síntesis de la colágena,
intersticial, lo que ocasiona que el cartílago siendo el más estudiado la mutación del
envejecido se reduzca en espesor y tenga me- gen COL2A1 que altera la estructura de la
nor capacidad de deformación y resistencia colágena tipo II.
que el de los sujetos jóvenes. El análisis genómico ha reportado la
Asimismo, la edad es un factor inde- participación de múltiples genes indivi-
pendiente que predispone a los condrocitos duales o su polimorfismo en la expresión
articulares a la apoptosis, se ha demostrado fenotípica de la OA, lo que explicaría la
altos niveles de genes proapoptósicos en el afectación y severidad en articulaciones
cartílago envejecido. Por otra parte, el estrés específicas (mano, cadera, rodilla, colum-
mecánico de la articulación relacionado con na, etc.). Se ha reportado la relación de OA
la edad y ocasionado por diversos factores de rodilla con genes localizados en el cro-
como alteraciones en la marcha por mala mosoma 2q, particularmente en la región
alineación articular, hipotrofia muscular, al- del gen de familia de IL-1, asimismo, se ha
teración propioceptiva y cambios en el peso señalado la asociación de polimorfismo en
corporal, se correlacionan con el desarrollo el gen denominado FRZB con el riesgo
de la OA. de OA de cadera en la mujer, y del GDF5
Factores genéticos influyen en la inci- con OA de cadera y rodilla, ambos genes
dencia de la OA y esto es particularmente regulan la diferenciación y función de los
Osteoartritis 289
condrocitos. Otros genes relacionados con Las alteraciones biomecánicas se refiere

formas específicas de OA están bajo estudio. principalmente a la mala alineación articular,
A pesar de que la OA se presenta en to- que puede ser de tipo congénito o primario
das las razas, existen variaciones étnicas en o bien de tipo secundario. Las alteraciones
la prevalencia de qué articulación es afec- biomecánicas primarias, que son factor de
tada. La OA de cadera es más frecuente en riesgo para OA, son de índole muy diverso y
europeos que en chinos, la de manos ocurre ejemplo de ello son la hipermovilidad articu-
en mujeres europeas más que en afrocari- lar, genu varo, genu valgo, la subluxación de
beños, la OA de rodillas más frecuente en cadera, la displasia acetabular y el desbalance
afroamericanos que en anglosajones. pélvico, entre los más comunes.
La alta incidencia de OA en la mujer Una articulación normal puede presen-
después de la menopausia sugiere que la de- tar alteración secundaria debido a cambios
ficiencia de estrógenos tiene un papel causal producidos por lesiones y traumatismos ar-
en el desarrollo de la enfermedad, estudios ticulares y extraarticulares (de tejidos blan-
a nivel básico han encontrado que los con- dos), que modifican la geometría articular
drocitos tienen receptores para estrógenos normal. El daño primario puede presentar-
y que éstos incrementan la síntesis de pro- se a nivel de meniscos, ligamentos, cápsu-
teoglicanos. Este hallazgo puede explicar los la articular, tendones y músculos, a través
resultados de algunos estudios en pacientes de diversos mecanismos como ocurre en
que reciben tratamiento hormonal de reem- las actividades deportivas y ocupacionales,
plazo, que aunque no son concluyentes, sí por el uso repetitivo y exagerado de las ar-
sugieren un efecto protector de los estróge- ticulaciones, traumatismos, sobrecarga y
nos a nivel del cartílago articular. Por otra otros. Es común observar OA de rodillas
parte, hay evidencias de una relación inver- en deportistas (fútbol, levantamiento de
sa entre la OA y la osteoporosis pues se ha pesas, maratón, etc.). Ejemplos de activi-
informado que cuando la densidad ósea es dades ocupacionales que se relacionan con
mayor, se incrementa la prevalencia de OA OA incluyen a los trabajadores del campo
de cadera, manos y rodillas. con OA de cadera, los mineros con OA de
El sobrepeso está íntimamente relacio- rodillas y columna, personas dedicadas al
nado con la OA. Las personas obesas tienen hilado y tejidos y mecanógrafos o trabaja-
cuatro a cinco veces más posibilidades de dores de computación con OA de manos.
desarrollar OA de rodillas que las personas Por último, enfermedades reumáticas
con peso normal, también existe mayor previas o coexistentes (artritis reumatoide,
riesgo en otras articulaciones que sopor- artritis infecciosa y otros procesos articu-
tan carga como las caderas y la columna lares), padecimientos endocrinológicos
vertebral. En la actualidad se considera a (acromegalia, hiperparatiroidismo) y me-
la obesidad como un proceso inflamatorio, tabólicos (gota, condrocalcinosis), pueden
de tal manera que algunas hipótesis indi- dañar el cartílago u otras estructuras arti-
can que la obesidad predispone a la OA no culares, alterando la biomecánica articular
sólo por el factor mecánico, sino también que dará lugar a OA.
por la multitud de alteraciones metabóli-
cas que ocasiona, entre ellas la resistencia a Patología
la insulina y la producción de diversas adi-
pocinas y citocinas, ocasionando un estado En la mayoría de los casos y sobre todo en
inflamatorio crónico de bajo grado, que la OA primaria, al parecer la lesión inicial
podría explicar la mayor frecuencia de OA ocurre a nivel del cartílago articular y
particularmente de manos en los obesos. los cambios que se observan en el hueso
subcondral y otras estructuras de la articula fuerza tensil y la rigidez compresiva que

lación son secundarios a ese evento. El le caracteriza.
cartílago hialino tiene funciones muy im- El primer signo, histológico, de OA en
portantes en la biomecánica de las articu- el cartílago es el edema de la matriz extra-
laciones, absorbe el estrés producido por el celular, acompañado de reblandecimiento y
choque de fuerzas a través de su capacidad microfracturas, con pérdida focal de condro-
de deformación y resistencia, distribuyendo citos alternando con otras de proliferación.
el impacto en toda su extensión, y además Conforme avanza el proceso, las microfrac-
proporciona una superficie blanda y lubri- turas se profundizan perpendicularmente a la
cada de poca fricción a los movimientos. fuerza de corte tangencial y a lo largo de las fi-
El cartílago articular es un tejido avas- bras de colágena, formándose grietas vertica-
cular y aneural compuesto de una matriz les en el cartílago hacia el hueso subcondral;
especializada de colágena, proteoglicanos y en el estadio final, las fisuras causan fragmen-
otras proteínas no colágena, en los cuales el tación del cartílago que se desprende dentro
condrocito constituye el único componente de la cavidad articular produciendo los cuer-
celular. El condrocito es una célula termi- pos libres osteocartilaginosos y dejando al
nalmente diferenciada que por lo regular descubierto el hueso subcondral. En este sitio
no se divide y que produce de forma cons- hay formación de esclerosis ocasionada por la
tante la matriz extracelular en respuesta a aposición de bandas de hueso nuevo, además
estímulos del medio ambiente a través de de formación de quistes subcondrales y de
receptores sensibles a cambios osmóticos, osteofitos en los márgenes por entesitis cró-
bioquímicos y mecánicos. Así, el cartílago nica e incremento del recambio óseo.
no es un tejido inerte, se encuentra en per- El proceso patológico no sólo afecta al
manente recambio metabólico de bajo gra- cartílago y hueso subcondral, sino a la es-
do de actividad de síntesis y degradación de tructura articular completa incluyendo a
proteínas. la membrana sinovial, ligamentos, entesis,
Recientemente se ha demostrado que tendones, cápsula y músculos periarticu-
el condrocito posee una gran variedad de lares. La membrana sinovial en la OA pre-
receptores entre los que se encuentran: los senta grados variables de inflamación que
receptores tipo Toll (TLR), los receptores a persisten durante todos los estadios de la
patrones moleculares asociados con pató- enfermedad, encontrándose desde la infla-
genos (DAMPS), con productos terminales mación focal inespecífica hasta, en los casos
de la glicolización (PTGP), y probablemen- graves, una inflamación sinovial semejante
te otros, además de los receptores mecano- a la que ocurre en la artritis reumatoide. En
sensibles ya señalados. etapas tardías se puede observar ruptura de
La matriz extracelular está formada por ligamentos y meniscos, entesitis, aumento
fibras altamente entrelazadas de colágena de la cápsula articular y atrofia muscular.
tipo II y de pequeñas cantidades de coláge-
na tipos IX y XI, además de proteoglicanos Patogenia
y de agua. El componente más grande de
los proteoglicanos es el agrecano, que está A pesar de que se desconoce la etiología de
formado por una proteína central unida a la OA primaria, las evidencias sugieren que
cadenas de sulfato de condroitina y sulfa- se desarrolla en una o por la combinación
to de keratán. La red de fibras de coláge- de las siguientes situaciones: los biomate-
na junto con el agrecano que tiene carga riales que constituyen los tejidos de la ar-
altamente negativa, atrapan el agua y todo ticulación son normales pero el estrés que
en conjunto confiere al cartílago articular se ejerce sobre ellos es excesivo y/o la car-
Osteoartritis 291
ga sobre la articulación es normal, pero los de membrana tipo I (MMP-14), así como
biomateriales son defectuosos. otras enzimas estrechamente relacionadas
De los datos obtenidos in vitro, in vivo y denominadas agrecanasas, miembros de
en modelos animales, se puede concluir que la familia desintegrina y metaloproteinasas
los factores predisponentes previamente se- (ADAM, a desintegrin and metaloproteina-
ñalados actuando solos o en combinación y se) y especialmente la variedad ADAMTS-4
seguramente de manera crónica, modifican (agrecanasa-1) y ADAMTS-5 (ADAM con
el microambiente del cartílago y estimulan trombospondina-1 dominio 4 o 5), que ac-
los receptores del condrocito, sensibles al tualmente son identificadas como las res-
estrés mecánico, a los cambios bioquímicos ponsables de la degradación del agrecano.
y osmóticos, que terminan por alterar su Una vez que el metabolismo del cartílago
función normal. Recientemente, se ha in- se altera, trae como resultado la producción
volucrado la participación de la inmunidad anormal de matriz extracelular, cambiando
innata en la patogenia de la OA, el condro- radicalmente su contenido y de ser la colá-
cito a través de los receptores tipo Toll, de gena tipo II la predominante, existe mayor
los productos terminales de la glicolización cantidad de colágena tipos I, III, VI y X así
y otros de la inmunidad inespecífica, son como de agua, lo que ocasiona que el cartí-
activados por moléculas de degradación de lago tenga menor capacidad de resistencia y
glucosaminoglicanos, pirofosfato de calcio, elasticidad; esta situación se torna más grave
cristales de urato sódico y fragmentos de la en el cartílago que ha sufrido cambios es-
matriz extracelular de tejido envejecido. En tructurales por el envejecimiento que lo hace
respuesta a estos estímulos, el condrocito más vulnerable a la degradación.
promueve dos mecanismos fundamentales Otra consecuencia de la activación de
en la degradación del cartílago: activa genes los receptores del condrocito es la produc-
de numerosas enzimas proteolíticas que de- ción de citocinas asociadas con la inflama-
gradan la matriz e induce la producción de ción, principalmente interleucina 1 (IL-1)
citocinas proinflamatorias. y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).
De las enzimas proteolíticas o protei- La IL-1 y el TNF-α a través de actividad
nasas que degradan el cartílago, las que han autocrina y paracrina estimulan su propia
demostrado tener mayor participación son elaboración e inducen al condrocito a la
las denominadas metaloproteinasas de la producción de proteinasas, quimiocinas,
matriz (MMP), que corresponden a una óxido nítrico, prostaglandinas y leucotrie-
familia formada por más de 20 enzimas; se nos, así como la activación de otras células
dividen en cuatro categorías: gelatinasas, como el fibroblasto, macrófago y la célula
estromelisinas, enzimas unidas a membra- sinovial. La acción final de todos estos ele-
na y colagenasas. La actividad de las MMP mentos dentro del cartílago es incremen-
está regulada por inhibidores específicos tar las vías catabólicas, inhibir la síntesis de
(TIMP, tisular inhibitor of matrix meta- la matriz y promover la apoptosis celular.
loproteinase), cuya capacidad inhibitoria Todas estas evidencias de la participación
es superada por la gran cantidad de MMP de la inflamación en la degradación del
producidas por el condrocito y la célula cartílago han cambiado el concepto de la
sinovial que degradan progresivamente la OA considerada antes, como una enferme-
fibras de colágena y los proteoglicanos. Las dad reumática no inflamatoria, ahora se
MMP más directamente implicadas en la reconoce que la inflamación generalmente
OA son las colagenasas (MMP-1, MMP- de bajo grado de actividad interviene de
8 y MMP-13), las gelatinasas (MMP-2, y manera importante en el inicio y progre-
MMP-9), la estromelisina-1 (MMP-3) y la sión del padecimiento.
Otras citocinas liberadas durante la Manifestaciones clínicas

reacción inflamatoria tienen un papel regu-
lador (IL-6, IL-8, factor inhibidor de linfoci- El inicio de la OA primaria sintomática es ge-
tos [FIL]) o bien, inhibitorio (IL-4, IL-10, IL- neralmente después de los 50 años de edad;
13, antagonista del receptor de IL-1); de tal en la OA secundaria dependerá de la enfer-
manera que la intensidad de la inflamación medad que la origina, pero habitualmente
en la OA dependerá del balance de fuerzas también ocurre en personas de más de 40
entre las diversas citocinas producidas. años. Se puede presentar en una, dos o va-
En los casos de OA en articulaciones rias articulaciones a la vez, pero la gravedad
que soportan peso, en la mala alineación de la enfermedad no es igual en todas ellas.
articular o la relacionada con trauma repe- Independiente del número y articulaciones
tido, el evento inicial es la carga excesiva y la comprometidas, las manifestaciones clínicas
distribución anormal de la fuerza y presión son casi las mismas con ciertas caracterís-
sobre el cartílago, que estimula los recepto- ticas que dependen del segmento articular
res del estrés mecánico del condrocito, lle- afectado.
vando a su activación y a los eventos en cas- Los síntomas y signos clínicos del pacien-
cada anteriormente descritos, que conduce te con OA son: dolor, rigidez, aumento de
al desarrollo de la lesión; otros investigado- volumen articular, deformidad, crepitación
res han sugerido que el microtraumatismo y diversos grados de incapacidad funcional.
sobre el hueso subcondral per se es capaz de El dolor es el síntoma principal, por lo
alterar de modo secundario la función del general es de instalación insidiosa y lenta-
condrocito. mente progresiva a través de meses y años,
Por otra parte, se ha demostrado que de leve a moderada intensidad que se pre-
factores secundarios pueden ocasionar bro- senta con el uso de la articulación afectada
tes intermitentes de inflamación aguda en y disminuye o desaparece con el reposo,
articulaciones previamente dañadas, como aunque con frecuencia se describe aumen-
ocurre cuando se desprenden fragmentos os- to en la intensidad al iniciar el movimien-
teocartilaginosos; en el depósito concomitan- to o marcha después de un periodo de in-
te de cristales de pirofosfato de calcio (con- actividad. Además de la actividad física, la
drocalcinosis) o de otro tipo de cristales, por intensidad del dolor está influenciada por
estrés traumático, etc., que activan células y diversos factores entre los que destacan las
mediadores de la inmunidad innata exacer- variaciones en el clima, la humedad, el frío,
bando la inflamación. Estos procesos secun- los cambios bruscos de temperatura, las
darios explican los cuadros de inflamación alteraciones psicológicas (depresión, ansie-
aguda que se observan en el curso de la OA. dad), el nivel sociocultural y el sexo.
Aparte del proceso destructivo articular Al principio, el dolor puede ser intermi-
es evidente que existen intentos de repara- tente con intervalos variables de días y se-
ción, tanto por parte del cartílago como del manas, pero con el paso del tiempo el dolor
hueso subcondral (este último tiene mayor puede ser constante, aun en reposo y noc-
actividad metabólica), que se manifiesta en turno, lo que se correlaciona con el avance
la liberación de diversos factores de creci- de la enfermedad o con proceso inflamato-
miento (factor de crecimiento plaquetario, rio agregado.
factor de crecimiento semejante a la insu- Dado que el cartílago hialino no tiene
lina, factor transformador del crecimiento inervación, el dolor en la OA se origina en
beta), lo que trae como consecuencia pro- otras estructuras: distensión de la cápsu-
ducción de hueso nuevo en forma de os- la articular por osteofitos, periostitis en los
teosclerosis y osteofitos. sitios de remodelación ósea, microfracturas
Osteoartritis 293
subcondrales, ligamentos, músculos y bursas óseos en las articulaciones interfalángicas

periarticulares, inflamación sinovial, hiper- distales de las manos, genu varo, genu val-
tensión intraósea y edema de la medula ósea. go, hallux valgus, hiperlordosis, cifosis y
La rigidez articular, sobre todo matuti- cifoescoliosis.
na y después de periodos de reposo, es bas- La crepitación es el ruido que se detecta
tante común en la OA, casi siempre de cor- al realizar el movimiento pasivo de la ar-
ta duración (5 a 30 min); puede ocurrir en ticulación y es producido principalmente
cualquier articulación y semejante al dolor, por las irregularidades de la superficie del
su presencia se relaciona con la gravedad cartílago, fragmentación del mismo, cuer-
de la enfermedad, la inflamación sinovial pos libres intraarticulares y condromatosis;
agregada, y con factores ambientales y psi- a menudo se acompaña de inestabilidad y
cológicos. deformidad articular, comúnmente encon-
A la exploración física casi siempre se trado en la OA de rodillas.
encuentra al paciente en buen estado ge- La limitación de los movimientos de la
neral, sin manifestaciones de compromi- articulación afectada se debe a varios facto-
so sistémico, con excepción de que tenga res, entre los que destacan el dolor, la in-
otra enfermedad concomitante y cuya sin- congruencia de las superficies articulares y
tomatología está localizada a una o pocas el espasmo o contractura de los músculos
articulaciones o regiones corporales. Los periarticulares.
hallazgos más frecuentes al examen físico El sitio y el número de las articulaciones
son aumento del volumen articular, defor- comprometidas en la OA es muy variable, el
midad, crepitación y limitación a los movi- compromiso puede ser axial y/o periférico
mientos por dolor incluso a la movilización y se considera localizada si sólo afecta una
pasiva. Las maniobras realizadas para la articulación o grupo articular y generali-
exploración pueden o no provocar dolor, el zada si se encuentra en tres o más grupos
cual si está presente es de intensidad varia- articulares.
ble y en ocasiones no correlaciona con los Algunas formas de OA tienen caracte-
hallazgos clínicos. rísticas peculiares, a continuación se descri-
El aumento de volumen articular se ben las más frecuentemente observadas en
relaciona con el engrosamiento de la cáp- la práctica clínica.
sula articular a consecuencia de osteofitos El compromiso de las manos se observa
marginales y del tejido fibroso para man- casi siempre en la OA primaria; a menudo
tener la articulación estable; con el cre- hay antecedentes familiares y se hereda con
cimiento de la masa ósea (formación de carácter autosómico dominante, predo-
hueso nuevo) como ocurre en las articu- mina en la mujer y su inicio ocurre en los
laciones interfalángicas (nódulos de He- años de la perimenopausia, se caracteriza
berden y Bouchard), aumento del líquido por la presencia de osteofitos marginales
sinovial, bursitis, tendonitis y aumento en las articulaciones interfalángicas distales
de otras estructuras paraarticulares. Las y proximales (IFD e IFP), lo que produce
deformidades ocurren cuando existen al- deformidad nodular, denominada nódulo
teraciones estructurales importantes pro- de Heberden y nódulo de Bouchard para
ductoras de cambios en la alineación de la localización IFD o IFP, respectivamente
la articulación, lo que es favorecido por el (Figura 22.1).
desequilibrio de las fuerzas musculares, Recientemente, se ha reportado que la
la carga y la pérdida irregular del cartíla- entesitis es una característica común en el
go articular. Entre las deformidades más inicio de los nódulos y se ha sugerido que
a menudo observadas están los nódulos la lesión primaria en este tipo de OA es la
la cápsula articular y de los tejidos blandos

periarticulares, sin datos propiamente infla-
matorios. Otra alteración en la alineación
observada es el genu valgo y la inestabilidad
articular. En la OA de rodillas también se ha
sugerido que en un grupo de pacientes la le-
sión inicial ocurre por entesitis del ligamen-
to cruzado posterior y anterior, observado
por imagen de resonancia magnética (IRM),
Figura 22.1. Osteoartritis primaria de ma- y en otros casos por lesión de menisco.
nos. Se aprecian nódulos de Heberden y de Similar a la OA de rodilla, es causa fre-
Bouchard en ambas manos. cuente de discapacidad e invalidez, el dolor
lo pueden referir a la ingle, glúteo, muslo
e inclusive rodilla y la exploración física es
inflamación en la inserción ósea (entesitis) determinante para localizar el compromiso
de los ligamentos colaterales. coxofemoral puesto que revela limitación
Los nódulos llegan a ser duros, de con- de la rotación interna. Los cambios destruc-
sistencia ósea; crecen lentamente y durante tivos del cartílago ocurren con más frecuen-
una etapa de su desarrollo pueden presentar cia en el polo superior de la articulación y
fenómenos inflamatorios, sobre todo pos- se considera que la mayoría de los pacientes
traumáticos, lo que produce dolor intenso tienen anormalidades leves en el desarrollo
aun con traumatismos leves de las labores articular, como displasia acetabular, luxa-
cotidianas; en ocasiones evolucionan a for- ción congénita de cadera y otras.
mación de quistes gelatinosos. La articulación intervertebral pertenece
En una entidad diferente denominada al grupo de la anfiartrosis, que se caracteriza
OA erosiva, la inflamación en los nódulos por estar desprovista de cartílago articular y
de Heberden y de Bouchard es constante e membrana sinovial, en esta situación la le-
intensa, con sinovitis agregada y ocasionan- sión inicial puede ocurrir en el disco inter-
do cambios erosivos subcondrales con ten- vertebral y ser secundario a microtraumatis-
dencia a la anquilosis. mo repetido ocasionando desgarro del anillo
Otros sitios de la mano que se afecta en fibrocartilaginoso que protege el núcleo pul-
la OA son las primeras articulaciones car- poso, alterando su integridad y producien-
pometacarpianas así como de la metacarpo- do degeneración, fibrosis y estrechamiento
falángica del pulgar (rizartrosis). articular, por tal motivo algunos autores la
Es una de las formas más frecuentes de han denominado enfermedad degenerativa
presentación clínica y causa de discapacidad discal. Igualmente se han reportado entesi-
e invalidez en gran parte de los pacientes. El tis como daño previa al desarrollo de los os-
dolor se presenta o exacerba generalmente teofitos de los cuerpos vertebrales.
al inicio de la deambulación posreposo, y al La espondilosis en la columna se pre-
bajar y subir escaleras. Es más común la afec- senta en varias regiones y de diferente for-
ción del cartílago a nivel del compartimiento ma, siendo los segmentos más móviles el
medial y patelofemoral que dan como resul- lumbar y el cervical los más comúnmente
tado genu varo y condromalacia, respectiva- afectados, sobre todo a nivel de las articu-
mente. laciones interapofisiarias, el disco interver-
Los pacientes describen inflamación de tebral y los cuerpos vertebrales. La forma-
las rodillas, pero el examen físico habitual- ción de osteofitos prominentes es un rasgo
mente revela sólo aumento de volumen de característico de la afectación de la columna
Osteoartritis 295
y contribuyen de manera importante en la Como la mayoría de los pacientes tie-

sintomatología por compresión de los tejidos nen más de 50 años, el factor reumatoide
vecinos, sobre todo músculos, ligamentos y puede ser positivo a títulos bajos y la velo-
raíces nerviosas, ocasionando dolor, rigidez, cidad de sedimentación globular reportarse
limitación a los movimientos y a veces sín- moderadamente elevada, como alteraciones
dromes radiculares o de canal estrecho. que acompañan al envejecimiento mas no
Se presenta principalmente en la prime- relacionados con la OA, ya que si bien existe
ra articulación metatarsofalángica, produ- inflamación articular, esta es de bajo grado,
ciendo la deformación característica deno- localizada y sin repercusión sistémica. El
minada hallux valgus. Esta alteración tiene análisis del líquido sinovial revela caracte-
factores hereditarios pero también ocurre rísticas arbitrariamente consideradas no
por traumatismos constantes. Los sínto- inflamatorias por cuenta baja de leucocitos
mas son dolor y rigidez articular. Cuando (< 2 000 cel/mm3) y viscosidad normal.
se añaden brotes inflamatorios, deberá di- Los estudios de imagenología más útiles
ferenciarse de la gota. son las radiografías simples de la o las ar-
Hombros, codos, muñecas y tobillos ticulaciones afectadas y siempre compara-
pueden desarrollar cambios de OA pero con tiva. Los hallazgos más característicos son:
menor frecuencia y por lo general en la for- disminución asimétrica del espacio articu-
ma secundaria a otras entidades como son lar, esclerosis o eburnación del hueso sub-
las enfermedades reumáticas sistémicas, condral, proliferación ósea en los márgenes
las inducidas por depósitos de cristales, las articulares (osteofitos), quistes subcondra-
endocrinológicas y otras. les y en casos avanzados, colapso cortical
(Figura 22.2).
Datos de laboratorio La resonancia magnética ofrece mayo-
e imagenología res datos que las radiografías ya que per-
mite tener una imagen anatómica del car-
Hasta el momento no se cuenta con algún tílago articular y de otras estructuras como
dato de laboratorio que sea específico para meniscos, entesis y ligamentos, y puede
el diagnóstico o seguimiento de los pacien- servir como parámetro pronóstico; sin em-
tes con OA. Están en investigación diver- bargo, las radiografías continúan siendo las
sas sustancias denominadas biomarcado- más recomendadas debido a la información
res entre los que se encuentran la proteína valiosa, su disponibilidad en cualquier sitio
oligomérica del cartílago, el telepéptido y el bajo costo. Es conveniente hacer hin-
de colágena tipo II, el ácido hialurónico, capié que en muchos pacientes no hay co-
la pentosidina y los productos terminales rrelación clínico-radiológica, de tal manera
de la glicosilación de las proteínas, cuya que no es raro encontrar pacientes con sín-
concentración en el líquido sinovial, suero tomas intensos y datos radiológicos míni-
y orina, podrían ayudar a identificar a las mos y en contraste, sujetos asintomáticos
personas en alto riesgo para el desarrollo y con evidencia radiológica de OA grave.
o avance de la enfermedad, pero aún no se Otros estudios como el ultrasonido y el
ha encontrado plenamente la sustancia de gammagrama no ofrecen mayores ventajas
mayor utilidad diagnóstica. Los exámenes sobre las radiografías.
clínicos habituales en Reumatología son
normales y su utilidad se limita a proble- Diagnóstico
mas concurrentes y probablemente como
orientadores en la selección de medica- El diagnóstico es esencialmente clínico, siem-
mentos a utilizar. pre clínico, lo que recomienda con amplitud
sí son útiles para establecer las diferencias

entre la OA y otras entidades (ver la Lectura
recomendada).
Tratamiento
No hay tratamiento etiológico para la OA.
El manejo terapéutico está reservado a la
OA sintomática cuya expresión clínica es
muy variable en intensidad, desde leve a
grave; por lo tanto, el tratamiento deberá
ser estrictamente individualizado para tra-
tar de lograr los siguientes objetivos: aliviar
los síntomas al máximo posible, mantener
y aumentar la capacidad funcional y la au-
tosuficiencia, corrigiendo las alteraciones
mecánicas; evitar producir daño por efecto
secundario de los medicamentos y lograr
mejor calidad de vida.
El manejo integral de la OA está com-
Figura 22.2. Radiografía de mano en os- puesto por: medidas generales no farmaco-
teoartrosis primaria. Se aprecia disminu- lógicas, tratamiento farmacológico sistémi-
ción del espacio articular, esclerosis del co y localizado, y tratamiento quirúrgico.
hueso subcondral y osteofitos margina- Estas medidas comprenden desde la in-
les. La tríada clásica para el diagnóstico
formación que siempre se debe proporcio-
radiológico.
nar al paciente sobre la posible causa de su
enfermedad, factores precipitantes, pronós-
el buen interrogatorio y la exploración física tico y cuidados de las articulaciones afec-
cuidadosa e intencionada. El estudio radio- tadas, así como las recomendaciones sobre
lógico no debe siempre considerarse como ejercicios, control del peso y otras medidas
determinante e infalible y una vez más, la que eviten mayor daño articular incluyendo
interpretación basada en la clínica tiene la el uso de aparato de apoyo mecánico, plan-
última palabra pues podría no existir co- tillas, evitar posiciones viciosas y en oca-
rrelación entre síntomas y signos e imagen siones indicar modificaciones y adaptación
radiológica. Es importante establecer el diag- laboral.
nóstico diferencial con otras enfermedades Un aspecto importante que nunca de-
reumáticas (un buen ejemplo es la OA erosi- berá de omitirse es el referente a las medi-
va versus artritis reumatoide) así como tratar das de medicina física, la aplicación de com-
de identificar algunas entidades susceptibles presas húmedo-calientes, rayos infrarrojos,
de tratamiento que condicionan OA secun- para reducir el dolor y la contractura mus-
darias como las que producen alteraciones cular a menudo presente en estos pacien-
metabólicas y endocrinológicas. tes, y por otra parte la aplicación de frío, de
El American College of Rheumatolo- utilidad cuando existe proceso inflamatorio
gy ha establecido criterios de clasificación agregado. Algunos pacientes pueden tener
de OA de manos, cadera y rodillas, que si una leve mejoría de corta duración con el
bien no fueron creadas con el propósito de empleo de acupuntura, en particular en la
diagnóstico de un paciente en lo individual, OA de rodillas.
Osteoartritis 297
El empleo de medicamentos, dada la comprobado plenamente y no son reco-

edad de los pacientes y problemas de salud mendables hasta tener evidencias de su efi-
propios de esa edad, requieren atención es- cacia y seguridad.
pecial en la selección y empleo a largo plazo. En aquellos casos en donde el trata-
Hasta el momento no se cuenta con un miento sintomático, la fisioterapia y otras
medicamento específico o que modifique medidas resultan insuficientes o existen li-
el curso de la OA. Los agentes terapéuticos mitaciones, puede estar indicado el empleo
empleados tienen como único fin aliviar el de otros recursos terapéuticos como la in-
dolor sin provocar daño. Hasta muy recien- filtración local o intraarticular (anestésicos
temente el medicamento más recomenda- locales y/o glucocorticoides, sobre todo en
do era el paracetamol (o acetaminofén), brotes inflamatorios articulares), conside-
por sus propiedades analgésicas y excelente rando siempre las posibles contraindicacio-
tolerancia; sin embargo, el análisis de los es- nes. No perder de vista los inconvenientes
tudios comparativos entre el paracetamol y del uso repetido y demasiado frecuente de
los antiinflamatorios no esteroides (AINE) estos procedimientos, en particular de los
en pacientes con OA y dolor moderado, han glucocorticoides intraarticulares, así como
demostrado superioridad de estos últimos de su aplicación sin contar con la debida
en el alivio del dolor, por lo que la tenden- instrucción y experiencia. Otras medidas
cia actual es considerar a los AINE como como la aplicación de AINE en forma tópi-
medicamentos de primera elección solos o ca son de utilidad no consistente; la viscosu-
acompañados de paracetamol en pacientes plementación aún no tiene un papel plena-
con OA moderadamente sintomática. Para mente definido en el tratamiento de la OA y
tratar de evitar la toxicidad de los AINE a se requiere acumular experiencia.
nivel del aparato digestivo es conveniente la El tratamiento quirúrgico está reservado
adición de misoprostol o de inhibidores de para aquellos pacientes que no se controlan
la bomba de protones. adecuadamente con el manejo médico y se
Con la disponibilidad de los antiinfla- consideran tres categorías: cirugía preventi-
matorios que inhiben específicamente la va (sinovectomía, limpieza quirúrgica, osteo-
enzima COX 2, de los que están demostra- tomías), correctiva (prótesis parciales o tota-
das su buena tolerancia y eficacia, su papel les) y recursos quirúrgicos de último recurso
en el manejo de la OA parece estar bien de- (artrodesis). La decisión del empleo de estos
finido y únicamente deberá cuidarse, como procedimientos debe ser siempre multidisci-
con los AINE, dosis y tiempo de adminis- plinaria con participación del reumatólogo,
tración, para evitar sus efectos colaterales a el cirujano ortopedista especializado en esta
nivel cardiovascular. Asimismo, se ha infor- disciplina, fisioterapia, rehabilitación, eva-
mado que la combinación de paracetamol luación psicológica del paciente e informa-
y tramadol (derivado opiáceo) tiene efecto ción a la familia del paciente, así como valo-
sinérgico para mejor control del dolor. Re- rar el factor ocupacional y laboral.
cientemente se ha propuesto el uso de col-
chicina 1 mg al día como opción terapéutica Pronóstico
a largo plazo, por su efecto sobre la inmuni-
dad innata. La OA es una enfermedad reumática cróni-
Por último, las expectativas que se ha- ca con periodos de remisión y exacerbación,
bían hecho con el empleo de medicamen- causa importante de morbilidad y discapa-
tos como la glucosamina y el sulfato de cidad, que deteriora la calidad de vida y
condroitina, la doxiciclina, la diacerina y cuya prevalencia aumentará en los años por
derivados del ácido hialurónico, no se han venir conforme se incremente el promedio
de vida de la población mundial. A pesar Martel-Pelletier J, Barr AJ, Cicuttini FM, et al.
de que no se cuenta con un tratamiento Osteoarthritis. Nature Rev Dis Primers. Pub-
específico, los avances recientes en la in- lished online 13 Oct 2016. Doi:10.1038/nrdp.
vestigación básica han establecido posibles 2016.72
blancos terapéuticos como la inhibición de McGonagle D, Tan AL, Grainger AJ, Benjamin N.
las metaloproteinasas, de citocinas proinfla- Heberden’s nodes and what Heberden could
matorias, de la producción de óxido nítrico not see: the pivotal role of ligaments in the
y de otras sustancias que participan en la pathogenesis of early nodal osteoarthritis and
degradación del cartílago, aspectos muy in- beyond. Rheumatology. 2008;47:1278-85.
teresantes que deberán valorarse cuidado- Middleton K, Fish DE. Lumbar spondilosis: clini-
samente en relación con riesgo-beneficio. cal presentation and treatment approaches.
Por otra parte, se abre la posibilidad aún en Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2:94-104.
el terreno experimental, de poder emplear Pottie P, Presle N, Terlain B, et al. Obesity and
el trasplante de cartílago y la terapia génica osteoarthritis: more complex than predicted!
en los próximos años. Asimismo, los avan- Ann Rheum Dis. 2006;65:1403-05.
ces en las técnicas quirúrgicas y en las pró- Robinson WH, Lepus CM, Wang Q, et al. Low-grade
tesis articulares hace esperar que la calidad inflammation as a key mediator of the patho-
de vida de los pacientes con OA ya es y será genesis of osteoarthritis. Nature Rev Rheum.
mucho mejor en un futuro próximo. Published on line 19 Aug 2016. Doi:10.1038/
nrrheum.2016.136
Lectura recomendada
Criterios para clasificación de osteoartritis
Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, et al. The Amer-
disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) ican College of Rheumatology criteria for the
Osteoarthritis Cartilage. 2013;21:16-21. classification and reporting of osteoarthritis of
Felson DT. Developments in clinical understanding the hand. Arthritis Rheum. 1990;33:1601-10.
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Glyn-Jones S, Palmer AJR, Agricola R, et al. Osteo- Altman R, Asch E, Bloch G, et al. Development
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uses. Semin Arthritis Rheum. 2015;45: 341-50. 1039-49.
23 Espondiloartritis
César F. Pacheco-Tena, Greta Cristina Reyes-Cordero, Rubén Burgos-Vargas
Definición En 2009 el grupo de expertos ASAS

(Assessment of SpondyloArthritis interna-
Las espondiloartritis (Espa) son un grupo de tional Society) definió el espectro comple-
enfermedades reumáticas de naturaleza in- to de estas enfermedades. Además, modi-
flamatoria caracterizadas por: inflamación ficó el término de espondiloartropatías a
de las articulaciones sinoviales y las entesis espondiloartritis para resaltar el compo-
(inserciones tendino-ligamentarias), asocia- nente inflamatorio y la dividió en dos en-
ción genética (principalmente por el antíge- tidades de acuerdo al mayor compromiso
no de histocompatibilidad clase I, HLA-B27), de afección: espondiloartritis axial (esque-
y distintivamente por la proliferación ósea en leto axial como columna y articulaciones
los sitios previamente inflamados lo que lleva sacroiliacas) y espondiloartritis periférica
a anquilosis ósea en etapas crónicas. (articulaciones de miembros superiores
y/o inferiores).
Antecedentes
Epidemiología
Inicialmente las Espa fueron consideradas
como variantes de la artritis reumatoide. A continuación se destacan los puntos más
En 1963 se acuñó el término espondiloar- importantes sobre la epidemiología en las
tropatías seronegativas (por presentar fac- espondiloartritis.
tor reumatoide negativo). Este grupo inicial • Son de distribución mundial y la preva-
incluyó a la espondilitis anquilosante (EA), lencia va de 0.5 a 2%, las cuales las hace
el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica casi tan comunes como la artritis reu-
(APs), la artritis enteropática, la enferme- matoide
dad de Whipple, la enfermedad de Behçet y • La prevalencia se correlaciona con la
la entonces denominada poliartritis crónica presencia del antígeno HLA-B27 en la
juvenil. Más tarde, en 1973 se describió la población, existen zonas de baja pre-
intensa asociación del HL-Aw27 (hoy HLA- valencia del HLA-B27 en poblaciones
B27) con la espondilitis anquilosante; esta nativas del África subsahariana o en los
asociación se confirmó después con otras aborígenes australianos (0 a 3%), en es-
enfermedades del grupo. Las entidades no tas poblaciones las Espa casi no existen.
asociadas con HLA-B27 (enfermedades de En contraparte en poblaciones de alta
Behçet y Whipple y la poliartritis crónica prevalencia como en los indios Haida
juvenil) se excluyeron del grupo y se suma- en Alaska y Canadá (40 a 50%), la fre-
ron la artritis reactiva (descrita en 1969) y cuencia de Espa puede llegar de 6 a 10%
las espondiloartropatías indiferenciadas. en varones jóvenes
299
• En México, en población mestiza la pre- a 27% en gemelos heterocigotos; se estima que

valencia del HLA-B27 va de 3.5 a 5% la enfermedad es genética en 90% (y ambien-
• El 90% de los pacientes con el diagnósti- tal en 10%); que el HLA-B27 explica 30% de
co de EA tienen HLA-B27 positivo esta susceptibilidad y el resto por la interac-
• Sólo 2% de los individuos con HLA-B27 ción de entre 9 y 11 genes adicionales.
positivo desarrollarán EA y hasta un 4%
alguna otra espondiloartritis Factores genéticos
• En México se estima una prevalencia de
espondiloartritis de 0.6% y de espondili- Existen genes que confieren susceptibilidad
tis anquilosante de 0.1% específica para alguna Espa en particular y
• La EA tiene predominio por el sexo otros de manera genérica. El cromosoma más
masculino, un estimado aceptable de implicado en la aparición de estas enfermeda-
relación hombre:mujer de 5:1; en las des es el 6, la porción es el complejo principal
Espa indiferenciadas la proporción de de histocompatibilidad y el gen más asociado
mujeres es mayor que en la espondilitis es el HLA-B27; otros alelos implicados son el
anquilosante HLA-B13, HLA-B40, HLA-B47 y HLA-DRB1
• Predomina en pacientes jóvenes (antes pero debe señalarse que el grado de asocia-
del cuarto decenio de la vida). La enfer- ción es mucho menor que HLA-B27.
medad puede iniciar desde la infancia
en periodos cercanos a la pubertad HLA-B27
• Su incidencia alcanza un máximo alre-
dedor de los 25 años; después declina y La participación de HLA-B27 en la patogenia
rara vez debuta después de los 40 años. de las Espa se confirmó con el modelo trans-
La edad de presentación difiere entre génico en rata que expresa la combinación de
diferentes grupos sociales y étnicos HLA-B27 y beta 2-microglobulina. Esta rata
siendo más temprana en países de bajos desarrolla en forma espontánea artritis, en-
ingresos y más tardía en pacientes cau- tesitis, cambios cutáneos que recuerdan a la
cásicos blancos psoriasis e inflamación intestinal, por lo tanto
• La edad de inicio suele influenciar la la sola expresión de HLA-B27 permite replicar
presentación y el curso de la enferme- características primarias de la enfermedad.
dad, los pacientes de inicio juvenil son Existen al menos 90 subtipos de HLA-B27 y la
más susceptibles a la artritis y entesitis mayor parte de ellos confieren susceptibilidad
periféricas, y los de edad adulta más ten- para el desarrollo de la enfermedad, en espe-
dientes a un curso predominantemente cial HLA-B27*02, B27*04 y B27*05.
axial desde las etapas iniciales. Si bien el papel patogénico de HLA-B27
no es cuestionable, nuestra comprensión
Patogenia y fisiopatogenia de los mecanismos que explican su partici-
pación es incompleta. Desde una perspec-
La etiología es multifactorial, con gran peso tiva tradicional, la función de HLA-B27 es
al componente genético y con detonadores presentar antígenos proteicos a linfocitos
ambientales como las infecciones ante cier- CD8+. Esfuerzos por localizar antígenos
tas bacterias. específicos presentados por HLA-B27 no
El riesgo relativo de padecer cualquiera han demostrado un “péptido artritogénico”
de estas enfermedades se incrementa si un y tampoco han logrado demostrar reacción
miembro de la familia padece algunas de ellas. cruzada con antígenos bacterianos.
La concordancia de EA en gemelos monoci- Existe evidencia de que HLA-B27 par-
góticos varía entre 50 y 75% y ésta disminuye ticipa en la enfermedad no como molé-
cula presentadora de antígenos. Dos de Factores ambientales

estas interacciones han despertado in-
terés aunque no se ha definido. Existen Entre los factores ambientales estudiados,
conformaciones atípicas, presentaciones la participación bacteriana es el más fun-
diméricas o tetraméricas generadas por damentado y el mejor ejemplo es la artri-
enlaces atípicos de residuos de cisteína, tis reactiva (ARe). La ARe tiene una clara
las cuales pueden tener o no péptidos in- conexión con procesos infecciosos y un
crustados en el nicho y que son capaces de subgrupo de pacientes desarrollan EA, por
unirse a moléculas involucradas (NIKRII, lo cual se asume que las infecciones bac-
receptores de moléculas similares a las in- terianas pueden inducir EA. En pacientes
munoglobulinas) en el estímulo de célu- mexicanos con Espa, las infecciones bac-
las inmunes como linfocitos CD4, células terianas agravan el curso en pacientes con
asesinas naturales. Espa pues incrementan su severidad y au-
Otras conformaciones adicionales in- mentan el número de recaídas. El papel
cluyen formas solubles de B27, moléculas de las infecciones también es evidente en
monoméricas vacías expresadas en la super- el modelo de la rata transgénica HLA-B27
ficie sin unión a la beta 2-microglobulina y pues ésta no desarrolla artritis si las ratas
formas plegadas “inmaduras” acumuladas son criadas y mantenidas en un medio es-
en el retículo endoplásmico, lo cual genera téril, por lo que las bacterias son un factor
una reacción autoinflamatoria asociada con detonante determinante en un individuo
elevación intracelular de NF-κB. genéticamente susceptible para la aparición
de la enfermedad.
Genes no HLA-B27 La búsqueda de componentes bacte-
rianos en las articulaciones ha evidenciado
Además de HLA-B27, otros genes que con- la diseminación de estructuras bacterianas
fieren susceptibilidad a EA se relacionan en desde los puntos de infección (gastrointes-
general con mecanismos proinflamatorios tinal o genitourinario) hasta las estructuras
de la respuesta inmune, tanto innata como sinoviales.
adquirida; se incluyen: genes asociados con En la actualidad se considera que altera-
la IL-1 (IL-1R2), polimorfismos de los ge- ciones en el microbioma intestinal tendría
nes de receptores de las interleucinas 23 un papel patogénico en la EA más que las
(IL-23R), IL-7 (IL-7R), IL-6 (IL-6R), tam- infecciones activas. Estas modificaciones en
bién polimorfismos en la IL-27, la IL-12, y el microbioma generan inflamación local
en las cadenas de activación dependientes (a nivel del íleon) y esto inducir un estadio
del factor de necrosis tumoral (TNFRSF1 propenso al desarrollo de la inflamación en
y SH2B3). entesis o en articulaciones sinoviales.
En forma relevante, ERAP1 y ERAP2,
codifican aminopeptidasas que cortan pép- Inflamación
tidos en el retículo endoplásmico como par-
te del procesamiento de antígenos endóge- La respuesta inmune innata juega un rol
nos a ser presentados por moléculas clase I de suma importancia, se ha implicado a los
derivados del procesamiento de proteínas TLR (Toll-like receptors), específicamen-
endógenas por el proteosoma y previo a su te TLR-2 y TLR-4, los cuales reconocen
inclusión en las moléculas de HLA clase I componentes bacterianos y desencadenan
incluido HLA-B27. ERAP 1 y ERAP 2 han la activación de vías de inflamación como
sido asociados a psoriasis y también a enfer- la NF-κB condicionando la transcripción
medad de Crohn. de genes de respuesta inflamatoria como
interleucinas citocinas (IL-1, IL-6, IL-17, IL-23A, IL-23B, IL-12B, IL-13 y otros); los
IL-23), quimiocinas, factor de necrosis tu- que alteran el funcionamiento de la respues-
moral, factores de crecimiento leucocitario ta inmune innata, en especial en torno al fac-
y factores de crecimiento. tor de necrosis tumoral (TNFAIP3, TNIP1,
NFκBIA y otros); la tercera categoría incluye
Osteoproliferación a genes que son constitutivos de la barrera
epidérmica (LCE3B, LCE3C, DEFB4, GJB2).
Por otro lado, particularmente en este gru- La imagen histológica de la piel con
po de enfermedades la inflamación no es psoriasis muestra un recambio acelerado
sólo el producto de daño, característica- de queratinocitos en los estratos basales,
mente existe además un proceso de osteo- alteraciones en el proceso de cornificación
proliferación o neoformación ósea en tejido y presencia de neutrófilos entre las células
previamente inflamado que condiciona a la epiteliales (microabscesos de Munro). En el
osificación de estructuras como tendones y espacio subepitelial existe un infiltrado in-
ligamentos. Esta osificación explica la limi- flamatorio de predominio mononuclear que
tación progresiva de la columna vertebral. incluye a linfocitos T y B activados además
La proliferación ósea en las espondiloartri- de células dendríticas. Dentro de los linfoci-
tis las diferencia de otras artropatías como tos T se considera que existe un predominio
la artritis reumatoide, donde la consecuen- de CD4+ y entre ellos del subtipo TH-17.
cia de la inflamación es la osteoprolifera- En estos infiltrados inflamatorios se han de-
ción y no la destrucción articular . tectado concentraciones elevadas de cito-
cinas proinflamatorias, en particular TNF,
Patogenia en psoriasis IL-12, IL-23, IL-17. IL-22, IL-23 e interferón
y artritis psoriásica gamma (IFN-γ). Algunas de estas citocinas
han sido seleccionadas como blancos tera-
La relación entre la psoriasis y la artritis es péuticos en forma exitosa. La histología de
compleja. La psoriasis tiene una base infla- la membrana sinovial no difiere significati-
matoria y probablemente autoinmune, tiene vamente de la de la artritis reumatoide.
una importante asociación familiar y predo- En la actualidad se desconoce cuál es el
minio racial; algunos genes responsables se mecanismo patogénico que asocia las alte-
han identificado. Adicionalmente algunos raciones cutáneas con la inflamación articu-
genes confieren riesgo para el desarrollo de lar. Se asume que algunos antígenos pueden
artritis e incluso a algún subtipo específi- existir tanto en las articulaciones como en
co. La región que explica la mayor suscep- la piel afectada y ello montar una respuesta
tibilidad genética (alrededor de 30%) es el cruzada; además el estado de hiperactividad
complejo principal de histocompatibilidad de la respuesta inflamatoria puede generar
(HMC), dentro de ellos el gen más asociado una extensión del proceso; como se men-
es HLA-Cw6, esta asociación se ha confir- cionó antes, no existe un vínculo claro entre
mado en varias poblaciones y se le considera la severidad de la afección cutánea con la
consistente; otros genes del HMC asociados aparición o la severidad de la artritis aun-
son el: HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39, HLA- que se asume que una dermatitis más severa
B57 y el HLA-DR4. confiere un riesgo mayor. También la pre-
El resto de genes involucrados tiene im- sencia de lesiones por psoriasis en las uñas
plicaciones funcionales y se divide en tres o en la piel del cráneo parece incrementar el
categorías: los que afectan el funcionamiento riesgo de padecer artritis.
de la respuesta inmune adaptativa, en espe- En la psoriasis y APs la repercusión
cial el eje de las interleucinas 17 y 23 (IL23R, sistémica del proceso inflamatorio es muy
acentuada. Los pacientes desarrollan sín- dades pueden replicar sus características en
drome metabólico el cual es, además, de estadios avanzados.
difícil control. La obesidad se asocia con En la actualidad, según la propuesta de
la presencia y severidad de la psoriasis, y a ASAS se describen como espondiloartri-
su vez la psoriasis y la artritis son predispo- tis a: la espondilitis anquilosante, la artri-
nentes para la obesidad. Adicionalmente, el tis psoriásica, la artritis reactiva, la artritis
tabaquismo es factor de riesgo para el desa- asociada con colitis ulcerativa crónica ines-
rrollo de la Ps y Aps y en los pacientes con pecífica o enfermedad de Crohn, la espon-
estas enfermedades, el tabaquismo reduce diloartritis juvenil y la espondiloartritis in-
la eficacia de los tratamientos. diferenciada (Figura 23.1)
La clasificación de las Espa es compleja
Clasificación pues agrupa a entidades heterogéneas. Hoy
en día existen varias propuestas que no son
Las espondiloartritis son heterogéneas en mutuamente excluyentes. Las Espa pueden
su presentación, pueden coexistir o super- clasificarse con base en la edad de inicio de
ponerse entre ellas en un mismo paciente. la enfermedad o en su presentación clínica.
Las manifestaciones clínicas iniciales pue- Por lo anterior se mencionan a continua-
den ser los datos clínicos de mayor rele- ción las diversas clasificaciones.
vancia en el curso de la enfermedad como
limitación del esqueleto axial o bien mani- Diferenciadas e indiferenciadas
festaciones extraarticulares como psoriasis,
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y Las Espa se han clasificado según la inte-
uveítis. Se considera que la espondiloartritis gración del cuadro clínico: diferenciadas e
axial radiográfica (espondilitis anquilosan- indiferenciadas. En las primeras es posible
te) es la enfermedad prototipo del grupo de poner nombre a la enfermedad de acuerdo
espondiloartritis ya que todas las otras enti- con la presentación de los signos y síntomas
Axial Periférica
AEn
Indiferenciada
APs
No radiográfica
Radiográfica
ARe
Figura 23.1. Esquema general del agrupamiento y relación de las espondiloartirits con base
en su clasificación como predominantemente axiales o predominantemente periféricas.
al momento en el que se evalúa al paciente, Sitios de afección:

por ejemplo: espondilitis anquilosante en predominantemente axial o
un paciente con limitación en la movilidad predominantemente periférica
del esqueleto axial, que además tiene o ha
tenido dolor de espalda de tipo inflamatorio En la actualidad existe un interés en detec-
y que en las radiografías presenta los cam- tar a los pacientes con Espa en las etapas
bios clásicos de anquilosis. En las segundas, más tempranas de la enfermedad ya que en
se presentan algunos datos clínicos que no este punto existe una oportunidad terapéu-
satisfacen aún criterios para clasificarlas tica y la posibilidad de limitar el avance de
(p. ej., oligoartritis asimétrica) pero que la enfermedad. Con este fin, la clasificación
presentan características clínicas compati- y nomenclatura de las Espa se encuentran
bles o sugestivas; habitualmente esto ocurre bajo revisión, y nuevos términos como es-
en las etapas iniciales de este grupo de pondiloartritis axial (radiográfica y no ra-
enfermedades. diográfica) y espondiloartritis periférica, se
Desde una perspectiva taxonómica las han incorporado para simplificar la detec-
Espa diferenciadas son aquellas que cum- ción de los pacientes.
plen criterios de alguna entidad específica, Se considera Espa axial (predominan-
como los de Nueva York para espondilitis temente) cuando la estructura principal-
anquilosante o los de CASPAR para artritis mente afectada es la columna vertebral y
psoriásica, en el caso de la artritis reactiva las articulaciones sacroiliacas, manifestado
se han propuesto los criterios de Berlín los sobre todo por dolor de espalda de tipo in-
cuales no están universalmente aceptados, y flamatorio, dolor glúteo y limitación en los
para la artritis enteropática no se han pro- rangos de movilidad de éstos. Por otro lado,
puesto este tipo de criterios. la Espa predominantemente periférica es
Para la enteropática (AE) debe estable- aquella donde se presenta artritis persisten-
cerse un diagnóstico concurrente de enfer- te o de difícil control, como: coxofemorales,
medad inflamatoria intestinal; el diagnósti- rodillas, tobillos, tarsos, inclusive hombros
co de artritis reactiva (ARe) suele ser más y muñecas; y donde además la afección axial
complejo y debe haber asociación temporal aún no debuta o no es la manifestación clí-
entre una infección en proceso y la apari- nica que limite al paciente.
ción de la artritis.
En los pacientes en quienes no se inclu- Espondiloartritis axial no radiográfica
yen estas características diferenciadoras el y espondiloartritis axial radiográfica
diagnóstico de Espa puede hacerse con base
en los criterios del ESSG (European Spon- La espondiloartritis axial no radiográfica
dylarthropathy Study Group) y este subgru- (Espa-nrx) es un término nuevo en el cam-
po de pacientes son portadores de una Espa po de las espondiloartritis. Se ha considera-
indiferenciada. do dicha definición para poder describir a
aquellos pacientes que presentan espondi-
Edad de inicio loartritis axial en una etapa temprana en la
cual no hay daño estructural detectable con
De acuerdo con la edad de inicio de los sig- una radiografía simple de las articulaciones
nos y síntomas las Espa se dividen en for- sacroiliacas. De acuerdo con los criterios de
mas de inicio juvenil o del adulto, si inician New York modificados la puntuación debe
antes o después de los 16 años. Esta defini- ser < 2/< 2. En cambio, la Espa-rx se deter-
ción es independiente de la edad a la cual se mina con una puntuación ≥ 2 bilateral, o
establece el diagnóstico. bien 3 o 4 unilateral.
El grado radiográfico que contemplan A continuación del Cuadro 23.1 se

los Criterios de New York modificados se muestran imágenes de la localización de la
basa en las diversas etapas de daño en las articulación sacroiliaca y ejemplos de es-
articulaciones sacroiliacas, como se descri- tadios de sacroileítis (Figuras 23.2 a 23.6).
be en el Cuadro 23.1.
Cuadro 23.1. Grado radiográfico de sacroileítis por Criterios de New York modificados
Grado 0 Normal
Grado 1 Anormalidades sospechosas: dudoso borramiento del borde articular
Grado 2 Anormalidades mínimas: pequeñas áreas de esclerosis subcondral y erosiones,
sin alteración en la amplitud del espacio articular
Grado 3 Anormalidad franca, grado moderado a avanzado de sacroileítis por: erosiones,
esclerosis, disminución de espacio articular, puentes óseos o anquilosis parcial
Grado 4 Anormalidades graves: anquilosis total
Grado 0: normal, ambas sacroiliacas Grado 1: 1 derecha, 1 izquierda
Figura 23.2. Articulaciones sacroiliacas Figura 23.3. Articulaciones sacroiliacas

normales. grado 1 bilateral.
Grado 2: 2 derecha y 2 izquierda Grado 3: 3 derecha y 3 izquierda
Figura 23.4. Articulaciones sacroiliacas Figura 23.5. Articulaciones sacroiliacas

normales. grado 3 bilateral.
Grado 4: 4 derecha y 4 izquierda

y no con el reposo, asociarse con rigidez
matutina, tener predominio nocturno y de
hecho despertar al paciente en la segunda
mitad de la noche, además no se limita a la
columna lumbar sino que afecta además a
los glúteos los cuales son el dolor referido
de la inflamación de las articulaciones sa-
croiliacas. La lumbalgia puede ser intensa y
limitar al paciente en sus actividades recrea-
tivas, laborales e incluso de autocuidado.
Conforme la enfermedad progresa, al
Figura 23.6. Articulaciones sacroiliacas dolor y rigidez se asocia una limitación fun-
grado 4 bilateral mostrando fusión total. cional progresiva. El término espondilitis
anquilosante deriva de las palabras griegas
Aspectos clínicos spondylós (vértebra) y ankylós (fusión). La
por enfermedad enfermedad suele iniciar en forma insidio-
sa y su presentación varía según la edad de
Espondilitis anquilosante inicio. En adultos, la enfermedad suele pre-
sentarse en el tercer decenio de la vida, en
Es la enfermedad prototipo del grupo y ade- tanto que las formas de inicio juvenil su fre-
más, la etapa final del resto de las Espa. Se cuencia aumenta desde la edad escolar has-
caracteriza por el compromiso del esquele- ta la adolescencia. Los pacientes con menor
to axial. En etapas iniciales, predomina la edad al inicio tienen con mayor frecuencia
inflamación y en etapas posteriores el daño inflamación en las articulaciones periféricas
estructural secundario el cual se manifiesta con un franco predominio por los miem-
como osificación de las entesis. Esta osifi- bros pélvicos (rodillas, tobillos y tarsos) y
cación limita de manera progresiva la mo- en las entesis (fascias plantares, tendón de
vilidad de la columna por la formación de Aquiles, y trocánteres). La característica de
puentes óseos en las articulaciones sacroi- la enfermedad es el involucro de las articu-
liacas e intervertebrales. laciones sacroiliacas y el diagnóstico de la
En las etapas tempranas el cuadro clínico enfermedad se basa en cambios estructu-
se caracteriza por dolor y rigidez, este dolor rales detectables en radiografías simples de
reúne algunas características que lo diferen- las articulaciones sacroiliacas, lumbalgia in-
cian de otras causas de lumbalgia, el término flamatoria y limitación a la movilidad axial.
bajo el cual se le define es dolor lumbar infla-
matorio y su contraparte es el dolor lumbar Dolor axial inflamatorio y rigidez
mecánico. Distinguir esta semiología del do-
lor lumbar inflamatorio es un elemento fun- En etapas tempranas cuando predomina la
damental en el reconocimiento de pacientes inflamación sobre los cambios estructura-
con Espa en etapas tempranas. les, el dolor dorsolumbar característico de
Existen tres definiciones del dolor lum- la espondilitis anquilosante es crónico, pro-
bar inflamatorio (Calin, Berlin y ASAS) las gresivo, asociado con rigidez y más intenso
cuales son similares. La característica fun- y duradero durante el reposo prolongado,
damental es el inicio en pacientes jóvenes por ejemplo al dormir en la noche.
(menores de 40 años), además el inicio debe El dolor dorsolumbar inflamatorio se
ser insidioso, tener una duración de al me- asocia con dolor en las articulaciones sa-
nos 3 meses, mejorar con el ejercicio leve croiliacas lo que suele manifestarse como
Cuadro 23.2. Diagnóstico de ambos tipos de dolor

Dolor de espalda de tipo inflamatorio Dolor de espalda de tipo mecánico
Etiología Inflamación de las articulaciones Mal alineación, postural, biomecánico,
del esqueleto axial (interfacetarias, traumático
interespinosas, sacroiliacas)
Inicio Insidioso (mayor a 3 meses) Agudo
Población Habitualmente jóvenes (menores de Habitualmente en mayores de 45
45 años) años y en oficios o labores de carga
Atenuantes La actividad física habitual (caminar) El descanso
Exacerbantes El reposo prolongado, por ejemplo Las actividades de carga o
por la noche, inclusive despierta bipedestación prolongada
al paciente por la madrugada
Respuesta Es buena inicialmente No suele tener buena respuesta
a AINE analgésica
dolor glúteo alternante. A menudo, el dolor proceso todos los arcos de movilidad; en la
asciende de la región sacroiliaca a la cervical columna lumbosacra, que es la inicialmente
conforme pasa el tiempo. El dolor, la rigidez afectada, se pierde la lordosis fisiológica; en
y la reducción de la movilidad en las regiones la dorsal se acentúa la xifosis; y en la cervical
dorsolumbar y cervical aumentan progresi- se rectifica la lordosis. La progresión de la
vamente lo que en algunos casos resulta en afección axial reduce su movilidad en todos
la fusión total de la columna vertebral. En la los ejes (Figura 23.7).
región torácica se afectan las articulaciones
costovertebrales y esternocostales lo cual Artritis periférica
causa dolor al inspirar, al bostezar o al toser;
la consecuencia estructural final de este tipo El compromiso de las articulaciones pe-
de afección es la fusión de la caja torácica la riféricas en pacientes con EA es variable y
cual se manifiesta como una reducción de predomina en pacientes de presentación
la expansión torácica; en la mayoría de los juvenil. La artritis predomina en las rodillas
casos, este fenómeno no repercute de forma y tobillos en forma asimétrica (oligoartritis
significativa en la función respiratoria debi- asimétrica) y a menudo se acompaña de en-
do a una exitosa compensación del diafrag- tesitis (de la fascia plantar, aquílea y rotulia-
ma y los músculos abdominales. na). En pacientes mexicanos es frecuente la
Es importante hacer diagnóstico del inflamación del tarso, este cuadro suele te-
dolor de espalda de tipo inflamatorio del de ner mayor cronicidad e impacto que la artri-
tipo mecánico, este último es muy frecuen- tis o entesitis aislada. El curso de la afección
te, inclusive se considera que 70% de la po- periférica suele ser episódico, alternando
blación en algún momento tendrá al menos periodos de inflamación y remisión, la du-
un cuadro de lumbalgia mecánica a lo largo ración de estos periodos suele ser de sema-
de su vida (Cuadro 23.2). nas y existe correlación de infecciones (en
En etapas tardías de la enfermedad, la particular gastrointestinales) con el reinicio
columna lumbar se convierte en una estruc- o recaída . Durante los periodos de artritis
tura rígida y suele fusionarse adoptando y/o entesitis periférica el paciente puede es-
posturas antálgicas, restringiendo en este tar severamente incapacitado. La extensión
Limitación para la flexión lateral Limitación para la flexión lumbar
Limitación para la rotación cervical Limitación para la

extensión cervical
Figura 23.7. Aspectos clínicos relevantes de la afección axial en etapas tardías en pacientes
con espondiloartritis axial.
Figura 23.8. Radiografía simple AP y lateral de columna lumbosacra mostrando fusión

completa de las articulaciones sacroiliacas (sacroileítis grado IV) y entesofitos (puentes)
intersomáticos dando una imagen en caña de bambú.
de la artritis periférica hacia el esqueleto La asociación temporal entre la psoria-

axial suele verse en los primeros 5 años de sis y la artritis es variable, en la mayor parte
la enfermedad. En un grupo minoritario de de los casos la psoriasis precede a la artri-
pacientes la separación entre un episodio de tis y por lo común aparecen en un lapso de
artritis periférica que remite por completo y 6 meses, este inicio se denomina concu-
uno de lumbalgia de nueva aparición es tan rrente y representa 60% de los casos, en el
prolongada que dificulta asociarlos. La eta- resto la psoriasis puede preceder por años a
pa más agresiva de la artritis periférica suele la artritis o viceversa, situación que dificulta
ser las más temprana y las secuelas más se- el diagnóstico de APs.
rias suelen observarse en pacientes de inicio Cualquiera de los distintos tipos de pso-
juvenil con afección tarsal. riasis se puede asociar con la artritis (psoria-
En pacientes con un curso clínico pu- sis en placas, eritroderma, psoriasis gutata).
ramente axial suelen afectarse los hombros De hecho ante la sospecha de artritis psoriá-
y las articulaciones coxofemorales. La afec- tica en ausencia de lesiones cutáneas, los
ción de los hombros suele ser bilateral y ca- cambios ungueales pueden ser de utilidad.
racterizada por limitación progresiva en los Existen descritos cinco subgrupos de
arcos de movimiento. La afección de las ar- APs (oligoartritis, poliartritis simétrica, es-
ticulaciones coxofemorales suele manifes- pondilitis, artritis mutilante y afección prin-
tarse como dolor inguinal durante la deam- cipal a interfalángicas distales), pero debe
bulación, después en la bipedestación y en ser claro que éstos no son mutuamente
etapas más avanzadas, incluso en reposo. El excluyentes y la enfermedad iniciar en uno
reemplazo articular es una opción terapéu- de ellos y en su curso cambiar su patrón.
tica apropiada cuando el daño en las coxo- En general al inicio de la artritis suele ver-
femorales ha sido grave e incapacitante. se un patrón oligoarticular y en etapas más
tardías por un proceso aditivo los pacientes
Artritis psoriásica desarrollan poliartritis; sin embargo, a di-
ferencia de lo que se observa en la artritis
Al igual que la EA la APs es una entidad he- reumatoide, el patrón de daño es muy va-
terogénea y cambiante, la diversidad de su riable y pueden coexistir en un mismo dedo
expresión clínica señala a una enfermedad articulaciones muy dañadas con articula-
progresiva e incapacitante con un potencial ciones casi sanas, y en una mano dedos casi
destructivo aún más intenso que la artritis destruidos en la vecindad de dedos casi sin
reumatoide. alteraciones. Otro elemento que caracteriza
La prevalencia de psoriasis es mayor en a la enfermedad es la coexistencia, a veces a
poblaciones caucásicas llegando a 1% y alre- milímetros de distancia, de destrucción con
dedor de 30% de éstos desarrollan artritis. proliferación ósea.
La búsqueda intencionada de alteraciones
clínicas y radiográficas ha demostrado que Oligoartritis
la incidencia está subestimada. En Méxi-
co se desconoce la prevalencia exacta de La afección recuerda el patrón de la ARe
psoriasis o APs pero un estudio reciente o de las Espa-i, suele involucrar de mane-
del Hospital General de México sugiere ra asimétrica las grandes articulaciones de
que ambas son subdiagnosticadas; esto se los miembros pélvicos aunque su tendencia
confirma por estudios epidemiológicos la- a involucrar pequeñas articulaciones de las
tinoamericanos y en distintas regiones de manos es mayor. Su frecuencia varía depen-
México sugieren también que la APs es más diendo de las distintas series (10 a 70%); es el
prevalente de lo antes percibido. subtipo más predominante al inicio (90%),
posteriormente, puede aparecer compro- Artritis mutilante

miso de otros grupos articulares e inclusi-
ve cursar con entesitis. El curso clínico es También denominada artritis mutilans, es
variable e intercala periodos de artritis in- un subtipo que afecta a 5% y se caracteriza
tensa con remisiones más prolongadas que por destrucción y desorganización de las ar-
las observadas en la poliartritis; al igual que ticulaciones de los dedos de las manos cau-
con las otras Espa oligoarticulares, el pro- sando pérdida de la alineación, subluxación
nóstico es más favorable si no se desarrolla y eventualmente colapso articular, lo que
compromiso axial. Este subtipo predomina permite a los dedos tener una longitud va-
en varones e inicia en la juventud. riable como un telescopio. Suele predominar
en mujeres y en pacientes de larga evolución.
Poliartritis simétrica Por fortuna los avances en el tratamiento y la
detección de la APs han reducido la frecuen-
Este patrón afecta de manera simétrica las cia de este subtipo en forma importante.
grandes y pequeñas articulaciones de las
cuatro extremidades con un patrón pare- Artritis con afección predominante
cido a la artritis reumatoide que, sin em- a interfalángicas distales (“Clásica”)
bargo puede afectar las interfalángicas dis-
tales; el engrosamiento sinovial es menor. Se caracteriza por afectar las articulaciones
Este subgrupo predomina en mujeres del interfalángicas distales de las manos, repre-
tercer y cuarto decenios de la vida y se aso- senta menos de 5% de los casos. A menudo
cia al HLA-DR4. El factor reumatoide es se asocia con distrofia ungueal por psoria-
negativo en la mayoría de los pacientes. La sis y dactilitis. Puede ser una presentación
enfermedad suele ser constante, progresi- inicial que en el curso de la enfermedad se
va y con periodos de exacerbación y con- extienda a otras articulaciones.
trol parcial pero difícilmente de remisión
prolongada en ausencia de medicamentos, Artritis reactiva
es el subtipo que acumula más daño es-
tructural. Los términos síndrome de Reiter y artritis
reactiva definen a una misma entidad clíni-
Espondilitis ca desde dos ópticas diferentes; el síndrome
de Reiter es una definición simplificada de la
Su presentación clínica recuerda con mu- descripción que Hans Reiter hizo en 1916 de
cho a la EA, la afección de las articulacio- un cuadro de artritis post-disentérica en un
nes sacroiliacas es bilateral pero suele ser soldado prusiano; en 1932, Engelman, et al.
asimétrica y la afección a secciones más sugirieron el término síndrome de Reiter
cefálicas puede afectar de manera más tem- para la tríada de artritis, uretritis y conjun-
prana las regiones torácica y especialmente tivitis (sin priorizar el componente posin-
cervical. Los pacientes presentan en etapas feccioso). En contraparte, el término artri-
tempranas de la enfermedad dolor axial in- tis reactiva fue acuñado por Aho, et al. en
flamatorio y acumulan en su avance limi- 1969 al describir la asociación de yersiniosis
tación de la movilidad, su pronóstico es en complicada con artritis en una serie de pa-
general más benigno que la EA y la afección cientes. Por lo tanto, síndrome de Reiter es
del esqueleto axial puede ser asintomático; una definición clínica en tanto que artritis
la espondilitis aislada ocurre en 5% de los reactiva es una definición fisiopatológi-
pacientes, pero la afectación del esqueleto ca. Ambas son inadecuadas todas vez que
axial se ve hasta en un 40%. la mayoría de los pacientes no presentan
la tríada descrita para el síndrome de Reiter, poliartritis, la que en general no afecta las
por lo que es un término poco sensible; y, articulaciones de las extremidades supe-
en contraparte, varios factores ambientales riores. En ocasiones, desde el ataque inicial
están implicados en la aparición de artritis pueden aparecer síntomas axiales como
por lo que el términos de artritis reactiva dolor glúteo alterante y dorsolumbalgia in-
es confuso en la literatura ya que implica a flamatoria; la aparición de síntomas axiales
condiciones no asociadas con las Espa. En es un marcador de mal pronóstico ya que
la actualidad, el uso del término síndrome indica un mayor riesgo de cronicidad.
de Reiter no es recomendable debido a los Además de la artritis, la entesitis es
antecedentes del doctor Reiter durante la frecuente en las fascias plantares y el ten-
Segunda Guerra Mundial. El término en la dón de Aquiles. En el caso de la tendinitis
literatura sigue siendo utilizado con mucha aquílea, puede haber datos clínicos eviden-
laxitud y aun cuando existen criterios de tes de inflamación como hipersensibilidad,
clasificación propuestos, el apego en la lite- aumento de volumen y a veces eritema. La
ratura es inconsistente. fascitis plantar suele manifestarse como ta-
Aunque una diversidad de agentes infec- lalgia, es decir dolor en el talón, el cual suele
ciosos han sido implicados en la aparición incrementarse a la bipedestación.
de artritis o autoinmunidad, las bacterias
artritogénicas incluyen diversas especies de Artritis enteropática
los géneros: Salmonella, Shigella, Yersinia y
Campylobacter y al menos dos especies del La enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
género Chlamydia (trachomatis y pneumo- incluye a la colitis ulcerativa crónica inespe-
niae); la participación del género Strepto- cífica (CUCI) y a la enfermedad de Crohn
coccus es controversial y la fiebre reumática (EC). La EII tiene una distribución hetero-
no se considera como artritis reactiva por génea entre distintas poblaciones y México
la divergencia de su cuadro clínico con las es un país con baja incidencia de EII. La en-
Espa y sus mecanismos patogénicos tam- fermedad de Crohn es más frecuente en po-
bién particulares. blaciones caucásicas mediterráneas mien-
La asociación entre las infecciones por tras que la distribución de CUCI muestra
bacterias artritogénicas y la génesis de la ar- menor predominio étnico.
tritis es un fenómeno ampliamente recono- La primera descripción de la artritis
cido por múltiples descripciones de brotes como una manifestación extraintestinal en
epidémicos de infecciones por enterobac- la EII data de 1929 y se refería a pacientes
terias, donde varios pacientes desarrollan con colitis ulcerativa crónica inespecífica,
artritis en periodos muy cercanos a la infec- la descripción de casos asociados con EC
ción incitante. apareció pocos años después y el término
La presentación clínica más frecuente artritis enteropática (AE) se utiliza desde
es aguda o subaguda, el lapso que transcu- entonces para denominar a ambas. Inicial-
rre entre la infección bacteriana y la artritis mente la AE fue descrita como una variante
oscila entre 2 y 8 semanas siendo 4 la más de la artritis reumatoide, pero en 1972 fue
común. El patrón de esta artritis mues- incluida en el grupo de las Espa al caracteri-
tra un franco predominio por las grandes zarse los subtipos.
articulaciones en miembros inferiores; el La AE se presenta en 20% de pacientes
inicio suele ser monoarticular y conforme con EII y es una entidad heterogénea para
el cuadro avanza, en días, una oligoartritis la cual se han descrito al menos tres varian-
asimétrica es el patrón más predominante, tes: espondilitis, oligoartritis asimétrica y
progresando en los casos más severos a una poliartritis. Estos tres subtipos no muestran
predominio hacia el subtipo de EII (EC o Espondilitis

CUCI) y en su expresión parece ser defini-
torio el perfil genético del paciente. Se presenta en 14% de los pacientes, es clí-
En pacientes con ARe, EA y Espa-i sin nica- y radiográficamente similar a la EA,
síntomas intestinales pero sí datos de activi- comparte también con ella su predilección
dad articular, se puede encontrar infiltración por el sexo masculino y su presentación en
de la lámina propia y la submucosa simila- el adulto joven, es el subtipo con asociación
res a las descritas en formas leves de CUCI. más intensa con B27. El curso clínico es
En estudios seriados, se ha observado que la progresivo.
mejoría de la artritis coincide con mejoría de
la inflamación intestinal; este hallazgo esta- Espondiloartropatías
blece un vínculo patogénico entre la inflama- indiferenciadas (Espa-I)
ción intestinal y las manifestaciones muscu-
loesqueléticas. Se han descrito tres patrones Las Espa-I representan cuadros clínicos
de AE que se mencionan en seguida. que comparten algunas de las caracterís-
ticas del grupo de las Espa pero que care-
Artritis simétrica cen de los elementos para ser clasificados
como diferenciadas (psoriasis, EII, antece-
Denominada artritis periférica subtipo A, se dente infeccioso o cambios estructurales
presenta en 15 a 20% de los pacientes con axiales), incluye a un grupo heterogéneo
EII; es una poliartritis simétrica, aditiva, de pacientes en el cual están al menos las
erosiva que recuerda en su patrón articular siguientes categorías: pacientes con formas
a la artritis reumatoide. Predomina en mu- leves o frustradas de EA (posiblemente por
jeres adultas, con una incidencia máxima en una estructura genética más favorable), pa-
el quinto decenio de la vida. El curso clínico cientes que con el tiempo desarrollarán EA
es progresivo, la inflamación articular suele a medida que acumulen daño estructural,
ser persistente y la intensidad de la artritis pacientes con ARe en los cuales la infec-
guarda relación con las reactivaciones en la ción incitante ha pasado inadvertida o ca-
CUCI, tiene una vinculación menos clara sos de APs o AE en los cuales la artropatía
con la actividad basal de la EC. precede a las manifestaciones cutáneas o
intestinales.
Oligoartritis asimétrica A medida que la enfermedad progresa
en el tiempo y no aparecen las “caracterís-
También clasificada como artritis perifé- ticas diferenciadoras” es más probable el
rica subtipo B, tiene el patrón clásico de la diagnóstico de Espa-I y éste puede acuñarse
afección periférica en las Espa. Predomina de forma definitiva señalando a una entidad
en varones y la edad de inicio suele ser el clínica con un perfil más benigno; además,
segundo y tercer decenios, tiene una fuer- este subgrupo de pacientes difiere de los pa-
te asociación con HLA-B27 y las articula- cientes con EA en algunos aspectos y estas
ciones afectadas predominantemente son diferencias han permitido identificar fac-
rodillas y tobillos. El curso clínico suele tores clínicos y genéticos asociados con la
mezclar periodos de actividad con remi- cronicidad y/o gravedad.
siones de duración variable y es frecuente Su reconocimiento de manera siste-
durante los periodos de actividad un patrón mática se basa en los criterios del ESSG y
migratorio de la artritis. Además de la infla- algunas características de estos pacientes
mación articular, se puede encontrar ente- incluyen: un rango de edad más amplio en
sopatía periférica. su presentación, una mayor proporción de
mujeres (1:1) con respecto a la EA y una tienen un inicio en articulaciones y entesis

menor prevalencia de B27 (20 a 25%). periféricas y la afección axial aparece 5 a 10
El cuadro clínico suele ser insidioso y las años después. Los factores patogénicos gené-
manifestaciones axiales suelen estar ausentes ticos y ambientales son compartidos con el
o en contraparte son leves, tardías y autoli- resto de las Espa, sin embargo algunos facto-
mitadas. Las manifestaciones extraarticulares ambientales tales como medidas sanita-
res son menos frecuentes (uveítis ~2%). Los rias deficientes o bien la presencia de algunos
hallazgos radiográficos suelen ser muy leves, genes (LMP2, DRB1*08, DPB1*0301) se aso-
ocasionalmente en pacientes de muy larga cian con un inicio juvenil.
evolución existe proliferación perióstica en La artritis y entesitis periférica se repor-
la entesis aquílea o en la fascia plantar. ta en casi 100% de este grupo de pacientes,
Desde el reconocimiento de este sub- tiene un franco predominio por los miem-
grupo de pacientes se ha convertido en un bros inferiores y en algunas ubicaciones
reto el diferenciar a los que se mantendrán como los pies o las articulaciones sacroi-
como indiferenciados de aquellos que ad- liacas puede ser difícil distinguirlos. Las ar-
quirirán alguna característica diferencia- ticulaciones y entesis afectadas no difieren
dora. La edad de presentación es un factor de las señaladas para la EA, sin embargo la
pronóstico relevante ya que los pacientes de gravedad de la afección, en especial de las
inicio juvenil y Espa-i desarrollan EA con rodillas y los tarsos, suele dejar secuelas es-
una frecuencia mayor (60 a 90%) que aque- tructurales más acentuadas.
llos de inicio en la edad adulta (35 a 50%),
de igual manera, la severidad del episodio Tarsitis anquilosante
inicial definido como un mayor número de
articulaciones y entesis inflamadas así como Es una Espa diferenciada, predominante-
su duración en semanas o bien una recaída mente de inicio juvenil en la cual prevalece
temprana (menos de 6 meses) entre un epi- la inflamación del medio y retropié la cual
sodio de artritis y el siguiente, empobrecen es intensa, persistente e incapacitante; en
el pronóstico. En pacientes mexicanos, la etapas posteriores, hay una disminución
aparición de síntomas axiales o cambios ra- progresiva de los espacios articulares y
diográficos en las sacroiliacas aumentan la eventualmente existe proliferación ósea
posibilidad de un curso hacia EA. con un patrón que recuerda a los que se
Ante el potencial terapéutico actual de observa a nivel axial en pacientes con EA.
los inhibidores del TNF, dos nuevas catego- En casos severos es posible observar una
rías de Espa han sido propuestas para opti- fusión completa de las articulaciones inter-
mizar la detección temprana de casos, éstas tarsales la cual inicia habitualmente con las
incluyen a la Espa-axial y la Espa periférica. articulaciones escafocuneana y astrágalo-
escafoidea. Los pacientes con tarsitis an-
Espondiloartritis de inicio juvenil quilosante desarrollan en su mayoría EA y
la anquilosis tarsal suele preceder a la axial
Se define como formas de inicio juvenil a (Figura 23.9).
aquellos cuadros clínicos que inician antes
de los 16 años. En países como México, las Manifestaciones extraarticulares
formas de inicio juvenil representan de 30 a
50%. Existen formas juveniles de todas las va- Oftálmicas
riantes de Espa (EA, ARe, APs, AE y Espa-I).
En contraparte con las formas de inicio en el Las lesiones oculares inflamatorias son
adulto, los niños y adolescentes con Espa-J parte de la enfermedad y pueden ser uni- o
A B
C D
Figura 23.9. Afección de los pies en pacientes con Espa. A. Dactilitis del tercer dedo en
un paciente de 12 años con una Espa-I. B. Inflamación difusa del tarso en un paciente de 11
años con EA juvenil. C. Tarsitis, hiperextensión tarsiana y queratoderma blenorrágico en spots
en un paciente de 16 años con artritis reactiva crónica. D. Inflamación difusa del retropié
incluyendo tobillo y tendones aquíleo, peroneos y tibiales en un niño de 12 años con Espa-I.
bilaterales y abarcan a la conjuntivitis y la visión borrosa; en etapas más avanzadas la

uveítis anterior aguda. La conjuntivitis se inflamación se traduce en fibrosis, sinequias
manifiesta por eritema e inyección conjun- entre el cristalino y el iris y en consecuencia
tival y puede incluir una descarga purulen- opacidad del cristalino, catarata y glaucoma.
ta, la cual es estéril. El tratamiento oportuno con corticoesteroi-
La uveítis anterior es una patología in- des (e inmunosupresores en casos refracta-
flamatoria idiopática de la porción anterior rios), incluidos agentes midriáticos, suele
de la úvea, es más frecuente en individuos controlar a la mayoría de los pacientes.
HLA-B27 positivos y puede presentarse en
ausencia de manifestaciones musculoesque- Cardiovasculares
léticas o precederlas por varios años. Suele
ser unilateral y episódica y no es raro que en La inflamación en la base de la aorta suele
las recaídas se afecte el ojo contralateral y presentarse en pacientes de larga evolución
se produzca un grave daño visual en casos y rara vez tiene repercusión funcional, en
no tratados. Las etapas agudas se caracteri- casos severos puede generar insuficiencia
zan por hiperemia conjuntival, fotofobia y aórtica leve por modificaciones en el anillo
valvular. En forma reciente se ha recono- tes de muy larga evolución, en cuyo caso
cido en las Espa un incremento en la fre- el material depositado es un derivado de la
cuencia y severidad de manifestaciones car- proteína sérica del amiloide (que es un reac-
diovasculares asociadas con aterosclerosis. tante de fase aguda) por lo que se ha relacio-
La morbilidad cardiovascular representa la nado con inflamación crónica; se manifiesta
principal causa de mortalidad en estos pa- con proteinuria progresiva y reducción del
cientes. Las alteraciones secundarias (isque- filtrado glomerular que puede llegar a insu-
mia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, ficiencia renal crónica, aunque esto es muy
etc.) representan una pérdida en la expecta- eventual. Se ha descrito además glomerulo-
tiva de vida de entre 8 y 15 años con respec- nefritis asociada al depósito de IgA.
to a su población de referencia.
El vínculo entre la morbilidad cardiovas- Pulmonares
cular y el proceso patogénico de estas en-
fermedades se explica por el incremento de Suele observarse neumopatía restrictiva ex-
mediadores que tienen su origen en los teji- trínseca en etapas tardías de la enfermedad
dos inflamados (piel, membrana sinovial, in- debido a la afección costo-esternal y costo-
testino) y que impactan funcionalmente a los vertebral, por fortuna la rigidez torácica es
vasos sanguíneos. Dentro de estos mediado- compensada con una respiración abdominal,
res, algunos elementos de la respuesta de fase por lo que incluso casos muy avanzados de
aguda, incluida la proteína C reactiva, corre- fusión y rigidez torácica no tienen un dete-
lacionan en forma directa con el proceso de rioro respiratorio significativo. En casos tar-
aterosclerosis; de hecho, es un factor pronós- díos existe fibrosis apical la cual puede llevar
tico incluso en individuos sin enfermedades a cavitación y colonización por Aspergillus;
inflamatorias de base. Esta conexión entre la dicha colonización se manifiesta como tos,
inflamación y la morbilidad cardiovascular ha disnea y ocasionalmente hemoptisis.
modificado en forma importante la lógica del
tratamiento de estas enfermedades. Neurológicas
El proceso inflamatorio debe ser contro-
lado no sólo con el objetivo de reducir los Las complicaciones neurológicas pueden
síntomas como el dolor o la limitación física, ocurrir debido a traumatismos sobre la
sino como una estrategia para prolongar la columna fusionada (la cual es más frágil)
expectativa de vida. De igual manera la de- o bien como consecuencia del avance de
tección de factores adicionales de movilidad la enfermedad; se ha reportado luxación
cardiovascular (hipertensión arterial, dislipi- atlantoaxial y mielopatía secundaria o bien
demia, diabetes mellitus) es parte central del síndrome de cauda equina también en pa-
cuidado y seguimiento de los pacientes. En cientes de muy larga evolución.
este entorno, la suspensión del consumo de
tabaco debe ser altamente recomendada para Gastrointestinales
los pacientes ya que además de complicar el
panorama de las enfermedades cardiovascu- Hasta un 60% de pacientes con EA desarro-
lares empobrecen el curso de la enfermedad, llan inflamación intestinal asintomática la
esto se ha demostrado en EA y en APs. cual se ubica en la región distal del íleon y
proximal de colon y la intensidad de la in-
Renales flamación intestinal suele correlacionar con
la intensidad de la inflamación articular, a
El compromiso renal es raro (< 5%); se ha pesar de la frecuencia de este hallazgo, los
descrito amiloidosis secundaria en pacien- pacientes rara vez desarrollan EII.
Se asume que este riesgo es heterogéneo el laboratorio con un potencial diagnóstico

y que es más importante en pacientes con es el HLA-B27.
actividad inflamatoria persistente a pesar Los hallazgos en la biometría hemática
del tratamiento adecuado. son similares a los descritos para el resto de
enfermedades inflamatorias: debido a la ac-
Mucocutáneas tividad de la enfermedad puede presentarse
anemia normocítica y normocrómica que
La afección de la piel, principalmente que- es habitualmente leve pero que en casos se-
ratodermia blenorrágica, se ve en 12% de los veros progresa a microcítica o hipocrómica;
pacientes. La queratodermia blenorrágica en todo paciente con anemia, sin embargo,
consiste en una erupción papulodescamativa deben considerarse como causas probables
de predominio en las plantas de los pies que la toxicidad del tratamiento a nivel medular
se asemeja a formas leves de psoriasis; suele o gastrointestinal. Suele observarse leuco-
coincidir con los episodios de artritis, es au- citosis a expensas de neutrofilia y también
tolimitada, por lo general asintomática y no trombocitosis.
suele requerir tratamiento específico. En el La velocidad de sedimentación globu-
glande o en el surco balanoprepucial pueden lar y la proteína C reactiva suelen fluctuar
presentarse lesiones eritematosas finamente en relación con la actividad de la enferme-
descamativas, casi siempre lineales y de cur- dad, pero su vinculación es menos directa a
so redundante que reciben el nombre de ba- la observada en la artritis reumatoide y es
lanitis circinada; en ocasiones se acompañan aún menos clara en paciente con enferme-
de ulceraciones muy pequeñas, raramente dad predominantemente axial. Lo anterior
supurativas; por lo común, el paciente no es- reduce su utilidad en la evaluación de la
tablece relación entre el cuadro articular y las actividad de la enfermedad; sin embargo,
manifestaciones en el pene e interpreta erró- niveles elevados de proteína C reactiva en
neamente a éstas como un proceso infeccio- pacientes con EA se asocian con un mayor
so. En cuadros más intensos se ha descrito riesgo de progresión estructural y una me-
involucro de estructuras urogenitales más jor respuesta a los agentes biológicos.
profundas, por ejemplo cervicitis, salpingitis, En pacientes con artritis reactiva es re-
prostatitis, orquiepididimitis e incluso enfer- comendable buscar la infección incitante
medad pélvica inflamatoria. mediante serología o en forma retrospectiva
Puede presentarse enteritis aséptica en a través de cultivos. Dado que un porcenta-
pacientes con ARe de origen genitourina- je no despreciable de los casos con artritis
rio y ésta se manifiesta como diarrea acuo- reactiva está relacionado con Chlamydia
sa y molestias abdominales leves, el cuadro trachomatis, se recomendada su búsqueda
clínico es autolimitado y está indicada la aun en pacientes sin síntomas genitourina-
toma de cultivos para descartar una nueva rios. En México la interpretación de la sero-
infección. logía de enterobacterias se complica debido
a que estas bacterias son endémicas.
Estudios complementarios Los pacientes con psoriasis cursan con
hiperuricemia como consecuencia de la
Laboratorio acelerada tasa de replicación de querati-
nocitos por lo que en las presentaciones
El diagnóstico de los pacientes debe basar- monoarticulares el diagnóstico diferencial
se, como puede entenderse, en los criterios con gota debe basarse en las características
mostrados en una historia clínica detallada clínicas y en el último de los casos en la bús-
y métodos de imagen; el único elemento en queda de cristales en el líquido sinovial.
El uso del HLA-B27 como prueba de ta- tebrales y ocasionalmente erosiones en las
mizaje se descartó hace decenios debido a esquinas de los mismos con aumento de la
la baja prevalencia de la enfermedad en pa- densidad ósea (lesiones de Romanus); des-
cientes B27 positivos (2 a 4%) y no se consi- pués se observa proliferación ósea en las ca-
deró como un elemento diagnóstico en los pas más externas del annulus fibroso en la
sets de criterios previamente. Sin embargo forma de entesofitos que crecen en sentido
y en el contexto del diagnóstico temprano vertical (sindesmofitos), del margen de una
de espondilitis anquilosante, antes de la vértebra a otra a manera de un puente óseo.
aparición de alteraciones estructurales, se Cuando estos puentes involucran varias
recomienda su utilización. La presencia de vértebras se constituye la imagen radiográ-
B27 en un individuo con dolor dorsolumbar fica llamada “caña de bambú”, representan-
inflamatorio incrementa de manera directa te del mayor deterioro en pacientes con EA.
(cuadro) la posibilidad de que el paciente A continuación se señalan los sindes-
llene los criterios de clasificación de Espa mofitos a nivel cervical y la fusión vertebral
axial y eventualmente de EA. posterior (Figuras 23.10 y 23.11).
La baja incidencia de la enfermedad en En entesis periféricas los cambios ra-
individuos HLA-B27-positivo ha desalenta- diográficos muestran una interfase en la
do su uso como prueba de tamizaje; sin em- cual se intercalan cambios erosivos con os-
bargo en la actualidad se considera como teoproliferación, dichos cambios son muy
criterio diagnóstico diferencial en pacientes acentuados en las inserciones aquíleas y
con dolor axial de tipo inflamatorio. de la fascia plantar y ésta “lucha” entre la
destrucción ósea y una respuesta prolife-
Imagenología rativa cicatrizal del periostio, parecería
Los estudios radiográficos cumplen un

papel en el diagnóstico, el pronóstico y el
seguimiento de los pacientes con Espa. En
el caso de los pacientes con dolor dorso-
lumbar inflamatorio es necesario evaluar
también las articulaciones sacroiliacas en
forma periódica para establecer en algunos
de ellos el diagnóstico de EA durante el se-
guimiento. La interpretación radiográfica
de las articulaciones sacroiliacas es difícil,
especialmente en las etapas iniciales (grados
0, 1 y 2). Los cambios más característicos
empiezan como esclerosis subcondral (con
predominio en el hueso iliaco), erosiones
en la superficie articular y eventualmente la
proliferación ósea con fusión parcial o com-
pleta de la articulación.
En la columna vertebral se encuentran
alteraciones intersomáticas y también en
las estructuras posteriores de la columna Figura 23.10. Presencia de entesofitos
vertebral. En etapas tempranas se observan en las uniones intersomáticas en la co-
erosiones en las inserciones del annulus fi- lumna cervical de un paciente con espon-
broso, encuadramiento de los cuerpos ver- diloartritis axial.
Figura 23.11. Extensa fusión de vértebras

cervicales en un paciente con espondiloar-
tritis axial radiográfica, las flechas señalan
la presencia de entesofitos anteriores y
posteriores.
Figura 23.12. Resonancia magnética nu-

clear de columna toracolumbar mostrando
ser la marca más distintiva de este grupo puentes óseos (entesofitos) en las caras
de enfermedades, en especial diferencián- anteriores de los cuerpos vertebrales.
dolas del proceso puramente erosivo de la
artritis reumatoide.
La resonancia magnética nuclear se ha
convertido en una herramienta fundamen-
tal para el diagnóstico temprano de pacien-
tes con Espa, en especial para aquellos con
enfermedad axial. La RMN es capaz de de-
tectar cambios inflamatorios que preceden
a las alteraciones estructurales detectables
mediante radiografía simple. Los cambios
más tempranos incluyen edema de la mé-
dula ósea y eventualmente alteraciones
erosivas y/o proliferativas. Los hallazgos
incipientes se localizan en las articulaciones
sacroiliacas, sitio en el cual pueden ser el Figura 23.13. Resonancia magnética
nuclear de articulaciones sacroiliacas de-
criterio para la clasificación de los pacientes mostrando cambios inflamatorios (flechas)
en ausencia de cambios radiográficos defi- en una paciente con espondiloartritis axial
nidos. En la actualidad la RMN se considera en una etapa previa a que las alteraciones
como un elemento de escrutinio de gran fueran evidentes en las radiografías simples
utilidad limitado únicamente por su costo. de pelvis.
En la Figura 23.12 se muestra la fusión utilidad en la Ps y la Aps, en especial en la

progresiva anterior de las vértebras. poliartritis. Con respecto al tratamiento de
En la Figura 23.13 se muestra la infla- la EA, metotrexato no ha demostrado tener
mación en las articulaciones sacroiliacas. efecto benéfico alguno.
En el tratamiento de la artritis psoriási-
Tratamiento ca y de sus formas poliarticulares, la leflu-
nomida y la ciclosporina han demostrado
Antiinflamatorios no esteroides ser útiles.
En el caso de Ps/APs el apremilast (que
Son ampliamente utilizados por su capa- no es considerado como FARME ni es un
cidad para disminuir la intensidad de va- agente biológico) es una pequeña molécula
riados síntomas asociados con la actividad que inhibe a la fosfodiesterasa 4 y de esta
inflamatoria de las Espa. Se indican para manera interfiere con la señalización intra-
el tratamiento sintomático de la artritis y celular de varias citocinas. Ha demostrado
entesitis periféricas y para mejorar el do- utilidad tanto en la mejoría del componente
lor dorsolumbar inflamatorio. En algunos cutáneo como el articular, su perfil de segu-
casos de ARe o de Espa-I los AINE pue- ridad es muy aceptable.
den ser el único tratamiento requerido,
aunque en la mayoría de los pacientes los Glucocorticoides
AINE son una parte del tratamiento inte-
gral; el desconocimiento de esta eficacia La respuesta de las Espa a los glucocorti-
“limitada” de los AINE explica algunos coides es de menor magnitud y rapidez que
de los errores más frecuentes en su pres- la observada en la artritis reumatoide. En
cripción, como la sobredosificación o una gran proporción de los pacientes con
peor aún, la combinación de los mismos. EA el efecto es nulo. En cambio, la mayo-
A pesar de una amplia variedad de com- ría de los pacientes con artritis psoriásica
puestos, ningún AINE ha demostrado ser que tiene afección articular periférica se
superior a los demás y el riesgo de toxici- nota un beneficio sustancial de la actividad
dad existe con cualquiera de ellos aunque inflamatoria. La aplicación intraarticular
el perfil de toxicidad depende en parte de de estos medicamentos en su forma far-
idiosincrasia y cada AINE tiene riesgos de macéutica de depósito es una herramienta
toxicidad específica. útil en muchos casos. La uveítis requiere
de corticoterapia sistémica y tópica, la cual
Medicamentos antirreumáticos es habitualmente de corta duración y debe
modificadores de enfermedad ser iniciada por el oftalmólogo y de acuer-
do con el reumatólogo.
El calificativo MARME (mejor que FARME,
también empleado) corresponde al efecto Terapia biológica
de ciertos medicamentos en la artritis reu-
matoide y no en las Espa en cuyo caso se En la Espa axial el tratamiento con bio-
ha reportado cierta utilidad por el uso de lógicos se concreta fundamentalmente al
sulfasalazina y metotrexato. La sulfasalazi- bloqueo del TNF-α con cualquiera de los
na se dosifica entre 1.5 y 3 g diarios y está cinco agentes disponibles: infliximab, ada-
indicada para la artritis y entesitis periféri- limumab, etanercept, certolizumab y go-
ca en casi cualquier Espa; su utilidad en la limumab, los cuales se han empleado con
afección del esqueleto axial no ha sido de- éxito para el control de síntomas articula-
mostrada con claridad. El metotrexato es de res (axiales y periféricos), manifestaciones
Cuadro 23.3. Instrumentos de evaluación de actividad de la enfermedad

Función BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
Actividad BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
Se compone de seis enunciados que se consideran

son los de mayor impacto funcional en el paciente
Se miden por escala visual análoga 0 a 10 de forma

independiente
Se mide con la sumatoria de los enunciados 1 al 4

más el promedio de la sumatoria de 5 y 6, y dividido
entre 5:
[(1 + 2 + 3 + 4) + ([5+6]/2)] / 5
Fatiga BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
Uno de los componentes de este instrumento se enfo-

ca específicamente en fatiga
Escala visual análoga que va de 0 a 10

Rigidez Escala visual análoga Hace énfasis en cuánto tiempo tarda el paciente en
sobre la rigidez moverse desde que se despierta por la mañana, no
matutina involucra que se pase el dolor, sólo la movilidad
Escala numérica de 0 a 10, va desde 0 horas hasta 2

o más
Dolor Escala visual análoga Escala numérica de 0 a 10
Movilidad BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
Se mide expansión torácica
Rotación cervical
Flexión lumbar (Schober modificado)
Distancia occipucio-pared
Flexión lateral de la columna
extraarticulares, incluida la psoriasis, la EII na C reactiva, velocidad de sedimentación

y la uveítis. globular, nivel de citocinas), histopatología
El tratamiento con bloqueadores del de la membrana sinovial (disminución de
TNF reduce significativamente la activi- la intensidad de los infiltrados inflamato-
dad inflamatoria medida a través de pa- rios, vascularización y expresión de feno-
rámetros clínicos (tasas de respondedores tipos celulares proinflamatorios y proli-
con BASDAI50, ASAS20, 50 y 70, ASAS ferativos y moléculas proinflamatorias),
remisión parcial), de laboratorio (proteí- y de imagen, específicamente resonancia
magnética (disminución del edema óseo e Instrumentos de evaluación

inflamación de la membrana sinovial). Por de la actividad de
otro lado, el uso de bloqueadores de TNF la enfermedad
mejora la calidad de vida y reduce el costo
global de la enfermedad. Hasta ahora, no En el intento de describir objetivamente
existe ninguna evidencia de que los blo- el grado de actividad de las enfermedades
queadores del TNF sean capaces de inter- reumáticas, se han desarrollado múltiples
venir en los procesos de proliferación ósea instrumentos que combinan parámetros
y anquilosis. clínicos, de laboratorio y preguntas especí-
Es importante mencionar que antes de ficas con el fin de poder medir la evolución
iniciar terapia biológica con bloqueadores de la enfermedad.
del TNF, se debe descartar que el paciente En las espondiloartritis se toma en cuen-
presente tuberculosis (Tb), ya que de pre- ta tanto la afección axial como la periférica.
sentar tuberculosis activa el tratamiento Algunos ejemplos de dichos instrumentos
biológico no debe iniciarse hasta primero se mencionan en el Cuadro 23.3.
llevar el esquema de tratamiento completo
para tuberculosis. Conclusiones
Por otro lado, en caso de presentar tu-
berculosis latente, se considera iniciar al La información mostrada en este capítulo
menos 4 semanas de tratamiento profilácti- pretende difundir e informar que las en-
co antes del inicio del bloqueador de TNF, fermedades reumáticas requieren una in-
y continuar el tratamiento hasta completar tervención terapéutica pronta, para ello es
9 meses. importante distinguirlas de otros padeci-
En el caso de la APs los agentes anti- mientos y contemplar que ante un análisis
TNF han demostrado ser útiles tanto para de la historia clínica podemos obtener gran
el tratamiento de la Ps como de las mani- información para solicitar la valoración
festaciones musculoesqueléticas (artritis, oportuna por un reumatólogo.
entesitis, dactilitis) lo cual los convierte en
una excelente opción en caso de respuesta Lectura recomendada
subóptima del tratamiento con FARME.
Afortunadamente, otros agentes bio- Bennett PH, Burch TA. New York Symposium on pop-
lógicos destinados a bloquear otras vías ulation studies in the rheumatic diseases. New Di-
se han empleado con éxito en APs y han agnostic Criteria. Bull Rheum Dis. 1967;17:453-8.
demostrado efecto tanto en el componente Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of ac-
cutáneo como en el articular. tive ankylosing spondylitis with infliximab: a
El ustekinumab, que inhibe a las IL-12 randomized controlled multicentre trial. Lan-
e IL-23, se ha utilizado con éxito y logra cet. 2002 Apr 6;359(9313):1187-93.
una reducción importante de la superficie Burgos-Vargas R, Granados-Arriola J. Ankylosing
afectada por la psoriasis así como la seve- spondylitis and related diseases in the Mexi-
ridad; el perfil de seguridad es más conve- can mestizo. Hanley-Belfus Spine: State of the
niente en general que el de los anti-TNF, art Reviews. 1990:665-78.
en especial en el riesgo de reactivación de Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vázquez-Mellado
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24 Fiebre reumática
Pedro A. Reyes-López
Definición infantil. En contraste, en los países de altos

ingresos e incluso en algunos de esos países
La fiebre reumática aguda (FRA) es una mencionados, la incidencia entre los niños
complicación inflamatoria, no supurante de población no aborigen es mucho menor;
y recidivante de la infección faríngea con sucede igual en las sociedades de otros paí-
estreptococo grupo A β hemolítico (EGA). ses de altos ingresos, donde antes de 1960 la
Afecta articulaciones, corazón, piel, tejido incidencia fue mayor y alcanzaba 100 casos
subcutáneo, cerebro y tal vez otros órga- por 100 000 habitantes.
nos. Excepto por el compromiso cardiaco La prevalencia de CR en la población
valvular, cardiopatía reumática (CR), la en- infantil es mayor en África subsahariana,
fermedad es reversible si es correctamente seguida de la población aborigen de Aus-
diagnosticada y tratada. Incluso las compli- tralia, Nueva Zelanda y los países de Asia
caciones valvulares pueden reducirse con sudcentral. En los países de altos ingresos,
profilaxis secundaria en la mayoría de los casos. la prevalencia de CR en la población menor
de 14 años suele ser de 5 por 10 000.
Epidemiología La FRA es una enfermedad de niños y
jóvenes. Antes de los 2 años de edad es ex-
La FRA y su secuela, la CR, son, de acuerdo cepcional, y antes de 5 años de edad afecta
con la Organización Mundial de la Salud, solamente 5%, pero entre los 5 y 20 años es
un serio problema mundial; se estima que una enfermedad importante que debe re-
300 a 500 × 103 de los que adquieren FRA conocerse y tratarse en forma adecuada sin
podrían desarrollar CR; hay casi 16 × 106 olvidar la profilaxis secundaria. Aunque sí
personas con CR y con una u otra mueren ocurre, es excepcional el primer brote en
233 000 personas cada año.1 adultos; además hay casos no reconocidos
La incidencia de la FRA en estos tiem- en la infancia y otros que, aunque diag-
pos depende en gran parte del desarrollo nosticada, no recibieron o abandonaron la
socioeconómico y de la justicia social, así lo profilaxis secundaria. En cambio la CR au-
señalan informes recientes2-6 que muestran menta con la edad, la prevalencia es mayor
que los niños entre 5 y 14 años tienen en en el grupo adulto joven, entre 25 y 34 años,
Australia, Nueva Zelanda, Brasil, México, y refleja la FRA reconocida o no, o tratada
India, Martinica, Túnez y Omán, incidencia en forma incompleta, sin la profilaxis se-
por arriba de 30 por 100 000 al año; mien- cundaria. Esta experiencia ocurre en todo
tras que en Malasia, Rusia, Rumania, Israel, el mundo. La FRA y CR son más comunes
Qatar, Argelia muestran incidencia entre en mujeres, y hay una susceptibilidad entre
20 y 10 por 100 000 al año en la población 0.3 y 6.0% de los casos con antecedente de
323
infección faríngea según sea endémica o que causan CR o la recrudecen son facto-
epidémica, respectivamente, como se docu- res etiopatogénicos muy importantes. Hay
mentó antes del uso generalizado de anti- también determinantes socioeconómicos
microbianos. modificables, que favorecen la interacción
La FRA ocurre en todo el planeta, las entre EGA y huésped. Los términos para
reactivaciones son frecuentes en los pri- comprender esta revisión se definen en el
meros tres años desde el brote inicial, y la Cuadro 24.1.
CR suele asociarse con la reactivación, que
es evitable con profilaxis secundaria. Se in- El agente infeccioso
siste en que los programas para combatir la
FRA como en muchas otras enfermedades, Streptococcus pyogenes son gérmenes gram-
deben ser integrales incluyendo aspectos positivos (azules), no esporulados, en ge-
médicos y epidemiológicos, siempre to- neral no móviles, esféricos u ovales, que se
mando en cuenta los factores de índole agrupan en cadenas de longitud variable.
ambiental que inciden en la enfermedad: Esta observación tiene firme soporte
servicios médicos y sanitarios adecuados y epidemiológico y clínico: después de 2 a 3
factores psicosociales entre los que desta- semanas de la infección faríngea hay casos
can la educación y vivienda, como se prue- de FRA, pero no los hay ni con infecciones
ba cada día en todo el mundo cuando las en otras localizaciones ni con otro grupo. A
autoridades sanitarias aplican programas continuación se comentan las característi-
apropiados.7,8 cas de EGA, indispensables para compren-
der la patogenia.9,10
Etiopatogenia Su cápsula, formada por carbohidratos,
define 14 grupos identificados inicialmente
La relación entre la infección faríngea con por Lancefield, el primer grupo A es el res-
estreptococo grupo A β hemolítico, la sus- ponsable de más infecciones humanas y es
ceptibilidad individual y las recurrencias reumatogénico y nefritogénico.
Cuadro 24.1. Terminología en fiebre reumática aguda (FRA) y cardiopatía reumática (CR)
Recurrencia. Un episodio nuevo de faringitis estreptocócica seguido de FRA, general-
mente en las ocho semanas después de suspender el tratamiento antimicrobiano y
cuando se suspende profilaxis secundaria
Recaída. La FRA empeora durante el tratamiento y a menudo con carditis
Rebote. Hay manifestaciones de FRA en las 4 a 6 semanas durante la reducción del
tratamiento con glucocorticoides en caso de carditis
Carditis subclínica. En el examen clínico no hay datos de carditis, pero el estudio
ecocardiográfico muestra daño valvular, esto puede ocurrir hasta en 30% de los casos
con corea
Cardiopatía reumática inactiva o indolente. Hay progresión del daño valvular sin
manifestaciones de recaída ni recurrencia, cuando el enfermo llega al médico viene
con valvulopatía, cardiomegalia, fibrilación auricular o en insuficiencia cardiaca. Esta
presentación es común en México
Profilaxis secundaria. Todo enfermo con FRA o con CR debe recibir antimicrobianos
que sean efectivos para evitar la colonización o infección de la faringe por estrepto-
coco grupo A β hemolítico y evitar así la recurrencia de la FRA
Las glicoproteínas M, R y T forman parte reservorio de todos los estreptococos inde-

de la cápsula, definidas por serología; algu- pendiente del sitio de aislamiento. Esto se
nos serotipos M, de los que hay unos 90, y el encontró en Tailandia y en Arabia Saudita:
carbohidrato del grupo A son factores pato- la secuencia emn no diferenció el sitio de in-
génicos pues impiden la fagocitosis por leu- fección ni las secuelas no supuradas.
cocitos. También hay en la cápsula ácido hia- En la patogenia de la FRA la respuesta
lurónico, en los cultivos puede estar ausente inmune contra EGA es muy importante.
por efecto de la enzima hialuronidasa, pero Hay anticuerpos contra componentes
en el humano es idéntico a un componente de EGA, y dado que es una célula procario-
del tejido conectivo del mamífero y por tanto te, viva, con metabolismo genera muchos
no es antigénico; se incluye entre las molécu- productos que, colectivamente, se llaman
las que inducen virulencia del EGA. productos extracelulares (PEC) e incluyen
Otro componente son las fimbrias, que enzimas con diferente acción: hemolisina
contienen ácido lipoteicoico, con capacidad O y S (la última no es antigénica) que pro-
de “anclaje” en receptores de células epite- ducen lisis de eritrocitos. Otras enzimas
liales humanas. son hialuronidasa, estreptocinasa, estrep-
Si se cultiva al EGA en medio hipertó- todornasa, desoxirribonucleasa, difosfopiri-
nico y en presencia de penicilina se desa- dinucleotidasa, nicotinamida adenina dinu-
rrollan formas acapsulares llamadas “L” o cleotidasa y toxina eritrogénica, esta última
protoplastos, que son capaces de síntesis de implicada en la erupción característica de la
enzimas, y de propagarse y permanecer en fiebre escarlatina.12
el cuerpo aunque no se conoce su papel en Las proteínas M, purificadas con su es-
la patogenia de FRA. Los EGA de la faringe tructura en hélice α, inducen anticuerpos de
y de la piel son diferentes en el laboratorio, reacción cruzada con miosina y tropomio-
se clasifican como clases I y II. Estos últimos sina. El peptidoglicano contiene muramil
se unen a fibronectina y producen opacidad dipéptido, también hay anticuerpos contra
del suero de caballo; se asocian con la otra este componente en FRA pero rara vez en
glomerulonefritis. Los estreptococos clase suero de niños sanos o con glomerulonefri-
I no producen opacidad del suero equino y tis. Incidentalmente el mucopéptido es el
no se unen a fibronectina. sitio donde actúan los antibióticos β lactá-
Se ha propuesto una hipótesis para ex- micos muy efectivos contra el estreptococo.
plicar la FRA de los países de clima tem- Los anticuerpos contra PEC son útiles
plado y en países tropicales.11 Supone en en el laboratorio clínico. El suero de sujetos
los últimos los estreptococos cutáneos son con FRA tiene anticuerpos individuales con
reservorios que participan en la infección títulos altos contra estreptolisina O, hialu-
faríngea. Dentro del grupo A se distinguie- ronidasa y estreptocinasa, aun en casos que
ron en el DNA bacteriano dos formas de no recuerdan faringitis estreptocócica. Las
un gen (alelos) llamadas emn y emn-like pruebas serológicas son importantes para
y a través de éstas se encontró que se po- mostrar la respuesta inmune y hay dos: la
dían clasificar a los estreptococos en cinco antiestreptolisina O (AEL-O), con positi-
grupos, de los que A, B y C eran capaces vidad en 80 a 85% de los casos con FRA; y
de colonizar e infectar la garganta, D cau- otras contra cada uno de los antígenos hia-
saba infección en piel y el grupo E podía luronidasa y estreptocinasa.
causar infección cutánea o faríngea. Sin La otra forma (prueba rápida) es útil en
embargo, el estreptococo grupo A emn no casos sin respuesta AEL-O, la Streptozyme®
se comportó igual en población aborigen incluye casi a todos los PEC, tiene sensibili-
australiana, donde mostró que la piel era dad de casi 100%, pero puede no ser accesible
Cuadro 24.2. Anticuerpos contra EGA con reacción cruzada con tejidos humanos
Componente de EGA Tejidos humanos
Carbohidrato de grupo Válvulas cardiacas
Proteína M Válvulas cardiacas, miosina y otras proteínas, sarcolema
Membrana celular Sarcolema en corazón, estructuras citoplásmicas
en neuronas del sistema nervioso central
Cápsula y membrana celular Miocardio, membrana y estructuras en el citoplasma
en todos los lugares. La lista de anticuer- unas. Si hay predisposición, el “terreno

pos de “reacción cruzada” es larga (Cuadro reumático” del Dr. I. Chávez, habrá FRA y
24.2). Sin embargo, el diagnóstico de la FRA su consecuencia la CR. Cuando esas con-
es clínico y la participación de la respuesta diciones se modifican, cae la incidencia de
inmune aún no ofrece explicación. estreptococia y de FRA, aunque el “terreno
reumático” siga allí. El diagnóstico y mane-
El huésped jo adecuado de la faringitis estreptocócica y
del impétigo eliminan o al menos reducen
La susceptibilidad a la FRA en los humanos a la FRA, la glomerulonefritis aguda poses-
fue notada por Cheadle13 a fines del siglo treptocócica y sus consecuencias. También
xix, cuando informó que los hijos de suje- la profilaxis secundaria en el caso de FRA
tos con historia de FRA tenían cinco veces previene la CR.
más riesgo que los que no tenían anteceden-
tes familiares. Los estudios en gemelos mo- Patología
nocigotos también mostraron concordan-
cia en relación con el desarrollo de FRA en La FRA es una enfermedad inflamatoria
comparación con gemelos dicigotos, pero aguda y afecta el tejido conectivo de arti-
con bajo nivel y eso no sugiere un carácter culaciones, zonas periarticulares, las tres
mendeliano simple.14 La diversidad de eta- capas del corazón, la piel y el tejido sub-
pas de estudio, la continuidad y el número cutáneo, cerebro y pulmones con cambios
de estudios de este aspecto de la patogenia agudos que se resuelven. Hay una lesión
contrastan con la poca información y la in- patognomónica: el nódulo de Aschoff en
suficiencia para esclarecer la patogenia de el miocardio.25 Sus características incluyen
la FRA y su consecuencia más importante, células mononucleares en proliferación,
la CR. El diagnóstico clínico sigue siendo lo con histiocitos y fibrosis, algunas multinu-
más importante. (Para aquellos interesados, cleadas y gigantes. En la actualidad estas
se recomiendan las referencias bibliográfi- lesiones se encuentran si acaso en 40% de
cas 15 a 24.) las biopsias tomadas durante el cambio val-
vular si se buscan en la orejuela izquierda,
El papel de las condiciones de vida lo que muestra su persistencia por muchos
años después de que la inflamación aguda se
Es muy importante enfatizar que la FRA resolvió en todos los órganos involucrados
ocurre en población que vive en condicio- en la FR.
nes muy precarias. La pobreza genera mala Durante la FRA también hay hallazgos
nutrición y hacinamiento, y favorece la di- en las válvulas cardiacas como son lesiones
seminación de infecciones muy distintas, endocárdicas en el borde libre con vegeta-
entre las que las estreptocócicas son sólo ciones pequeñas y cambios en “gota de ro-
cío” que el patólogo reconoce y diferencia antiestreptolisina O biometría hemática

de las endocarditis: infecciosa, asociada con completa, eritrosedimentación y proteína C
enfermedades reumáticas o trombóticas reactiva. Si es posible guardar suero será útil
con hallazgos autoinmunes e incluso en la como evidencia de la situación basal.
llamada endocarditis de los enfermos onco- El tratamiento debe incluir antimicro-
lógicos, desnutridos y sépticos.26 bianos β-lactámicos como son penicilina G
La CR, enfermedad valvular progresiva o V, o cefalexina, estos dos últimos por vía
con hallazgos distintivos como retracción oral. Si hay sensibilidad a penicilina o ce-
y deformidad de las cuerdas tendinosas y falosporinas, que suele cruzar, se prescribe
retracción, por fibrosis de los velos val- eritromicina, roxitromicina o azitromicina.
vulares, con o sin verrugas en los bordes Las tetraciclinas, sulfonamidas y cloranfe-
libres, es muy probable que sea otra en- nicol no se usan pues hay resistencia atribuí-
fermedad, donde la fibrosis es la respuesta ble a automedicación o a empleo excesivo.
tisular dominante.27 Hasta ahora no se ha descrito resisten-
cia a β-lactámicos ni a macrólidos. Lo di-
Clínica cho aplica a un caso típico, pero hay casos
atípicos y en esos se prescriben los mismos
La prevención de la FRA comienza cuan- (Cuadro 24.3).
do se diagnostica y trata correctamente la
faringitis estreptocócica (prevención pri- Diagnóstico de fiebre reumática aguda
maria). La presentación típica es de inicio
súbito, con fiebre elevada, odinofagia, en la Los criterios de T. Duckett Jones, es-
pared faríngea y en las amígdalas hay pústu- tablecidos en 194428 y revisados periódica-
las y enantema, la lengua es “de fresa”, roja mente, la última vez en 2002,29 son usados
con papilas gustativas prominentes, hay en la práctica clínica habitual en el primer
petequias en el paladar duro y adenome- episodio de FRA. Se considera el diagnósti-
galia cervical. En este caso hay que indicar co si hay dos criterios mayores o uno mayor
un cultivo de exudado faríngeo, una prueba (artritis, carditis, corea, nódulos subcutá-
rápida del tipo de Streptozyme® y solicitar neos, eritema marginado) y dos menores
Cuadro 24.3. Tratamiento de la faringitis estreptocócica en niños y adultos jóvenes.

Prevención primaria de la FRA
Fármaco Dosis Duración y vía de administración
Penicilina combinada: < 30 kg* Dosis única, IM profunda en un glúteo
Penicilina G benzatínica > 30 kg* IM en cada glúteo
Penicilina G procaínica
Penicilina G potásica
Penicilina V Niños 250 mg* 10 días, oral, 3 veces al día
Adultos 500 mg*
Cefalexina 15-20 mg/kg/d* 10 días, oral, 2 veces al día
Eritromicina 20 mg/kg/d** 10 días, oral, 3 veces al día
Máxima 500 mg
Roxitromicina 5 a 8 mg/kg d** 10 días, oral, 2 veces al día
Azitromicina 12.5 mg/kg/d** 3 a 5 días, oral, una vez al día
* Buscar alergia por interrogatorio y en duda hacer pruebas cutáneas o en suero.
La penicilina G benzatínica se usa también en profilaxis de CR.
** Si hay posibilidad de falla hepática no usar. Dosis dependiente de edad, requiere ajuste.
(artralgias, neumonitis, glomerulonefritis) sueño, pues la taquicardia suele persistir si

más evidencia de faringitis estreptocócica hay miocarditis, en ocasiones se encuentra
reciente (Cuadro 24.4). En caso de recu- galope, ocasionalmente hay cardiomegalia.
rrencia sin enfermedad cardiaca demos- Puede llevar a la muerte y tiene un hallazgo
trada, se mantienen las mismas considera- histopatológico característico descrito en
ciones. La corea, CR subclínica o CRI no 1904, el nódulo de Aschoff que se considera
requieren criterios dado que se acepta que patognomónico.25
la profilaxis secundaria es obligada. La endocarditis se manifiesta con soplos
mitrales o aórticos de insuficiencia (diastó-
Manifestaciones mayores licos) en la fase aguda, pero no persisten
como tal si se trata con éxito.
Carditis La FRA suele afectar dos o más válvulas y
la enfermedad valvular tardía suele ser mitral
Es la manifestación más importante10,30,31 con insuficiencia, estenosis o ambas. La en-
y la que tiene mayor consecuencia, es una fermedad valvular aórtica sigue en frecuen-
pancarditis y eso la distingue de otras en- cia y es muy raro que exista compromiso
fermedades reumáticas. La pericarditis se tricuspídeo y más aún pulmonar. Las recu-
manifiesta con dolor precordial, puede ha- rrencias de la FRA aumentan el daño val-
ber frote y en raras ocasiones hay derrame, vular, se suman válvulas, y además, el daño
pero generalmente es asintomática. Nunca valvular puede ser subclínico y progresivo.
es aislada. Si es así cabe la posibilidad de La serie cardiaca con radiografías PA,
otra enfermedad reumática. La miocar- laterales y oblicuas, la ecocardiografía y el
ditis es muy común. El paciente debe ser electrocardiograma son herramientas muy
revisado en cama, si es posible durante el útiles en estos casos.
Cuadro 24.4. Diagnóstico de fiebre reumática aguda. Criterios de Jones modificados

Clínicos y laboratorio Datos de infección reciente por estreptococo
(esencial excepto en caso de corea)
Criterios mayores
— Carditis *Antiestreptolisina O, anti-DNA B
— Oligo/poliartritis (seguir valores de laboratorio local)
— Corea
— Nódulos subcutáneos
— Eritema marginado
Criterios menores
— Fiebre Historia previa (45 días) de faringitis
— Artralgias estreptocócica*
fiebre escarlatina*
— Laboratorio: eritrosedimentación acelerada, proteína C reactiva positiva, biometría
hemática con leucocitosis y polimorfonucleares elevados.
* Con cultivo o prueba rápida confirmatoria.
Los criterios de Jones deben excluir otras enfermedades reumáticas y no se aplican en la corea pura, la
carditis tardía y las recurrencias de la FR.
Además:
Electrocardiograma: intervalo P-R prolongado según edad, 3 a 12 años 0.16 s, 12 a 14 años 0.18 s, > 17
años 0.2 s.
Telerradiografía de tórax: para conocer al inicio el índice cardiotorácico. Ecocardiografía no es usual aunque
conviene hacerla para reconocer cardiopatía subclínica, dato por demás importante para el seguimiento.
Artritis diografías simples muestran subluxaciones

pero no erosiones. En estos tiempos la ar-
Tan común como la carditis, se caracteriza tropatía de Jaccoud podría ser más común
por ser muy dolorosa, incapacitante, migra- en casos de lupus eritematoso sistémico.34
toria o aditiva y con excelente respuesta al
ácido acetilsalicílico (aspirina), que elimina Nódulos subcutáneos
el cuadro en horas.10,32,33 Afecta cualquier
articulación, pero hay cierta preferencia Se llaman de Meynet, por el autor que los
por las grandes como son: rodillas, tobillos, reconoció primero.10 Alguna vez se descri-
codos, y muñecas y menos compromiso bieron en una quinta parte de los casos de
en manos y pies, coxofemorales y aún más FRA, se encuentran cercanos a prominen-
raro es el compromiso de la columna dor- cias óseas periarticulares, en los codos, la
solumbar. El patrón oligoarticular es el más columna dorsal o dorsolumbar, son rela-
común, seguido de poliartritis y rara vez tivamente pequeños, menores de 2.0 cm,
monoartritis. Suele ser “saltona” de una a indoloros, duros y móviles; a veces se agru-
otra articulación. pan, duran pocos días, suelen acompañar a
La flogosis articular puede ser muy im- la carditis y menos a la artritis.
portante y se establece en unos pocos días,
si no es tratada desaparece lentamente, en Eritema marginado
el transcurso de 1 o 2 semanas el cuadro se
resuelve; el dolor, desproporcionado para Tal vez se asocia con carditis. Hay que bus-
los hallazgos físicos, es una característica carlo, pues es raro, evanescente y transito-
muy notable en la enfermedad, sobre todo rio,10,35 las lesiones en piel toman formas
por su rápida respuesta a la aspirina, no hay geográficas, bordes rojos o rosados, centro
datos importantes en las radiografías y el pálido, no pruriginosas, aparecen en la fase
líquido sinovial, cuando se hace la artrocen- temprana de la enfermedad y duran horas,
tesis, es estéril e inflamatorio. acaso días. Se extienden en forma centrí-
La presencia de alteraciones caracterís- fuga y rara vez dejan huella. Se dice que el
ticas en reactantes de fase aguda y los títulos agua caliente las hace evidentes, pero no se
altos de antiestreptolisina O (indicadores de sabe nada sobre qué tan caliente debe ser el
infección estreptocócica), sumados a la rá- agua, esa maniobra no se recomienda.
pida respuesta a la aspirina afirman el diag-
nóstico. En adolescentes y adultos jóvenes la Corea
artritis es mucho más común que en niños,
de hecho puede ser una manifestación aisla- La corea10,31,36 merece consideración espe-
da y requiere de gran habilidad clínica para cial. Fue descrita por Sydenham y lleva su
diferenciarla de otras enfermedades reumá- epónimo, también se conoce como baile de
ticas. Hay una complicación rara ahora en la San Vito. Suele ocurrir hasta en 30% de los
artritis de la FRA, la artropatía de Jaccoud, casos y es el único criterio mayor en algunos
con deformidad corregible a voluntad en las casos (corea pura), lo que presenta dificul-
articulaciones del metacarpo y metatarso tades muy serias en el diagnóstico de FRA.
con desviación cubital y desviación lateral Se describe como manifestación neuroló-
externa en los pies. Se ve en sujetos que no gica sin sustrato anatómico, se considera
tienen signos de flogosis ni otra actividad en extrapiramidal. Hay movimientos involun-
articulaciones, pero sí tienen compromiso tarios, en la cara y en las extremidades, ge-
valvular mitroaórtico; las pruebas de labo- neralmente marcados hacia un hemicuerpo,
ratorio no muestran anormalidades y las ra- en ocasiones tan marcado que se habla de
hemicorea. Suelen ser persistentes en el re- El diagnóstico clínico es obligado en

poso, pero no en el sueño, se exacerban en FRA. El laboratorio suele ser de ayuda
condiciones de tensión y con frecuencia se en casos de primer brote; la anemia nor-
acompañan de labilidad emocional, llanto e mocítica normocrómica por inflamación,
hipotonía de los músculos. Hay, cuando los leucocitosis y neutrofilia, y trombocitosis
niños ya escriben, dificultades en la escritu- moderada, la eritrosedimentación acelerada
ra, la marcha y el lenguaje, y gestos y risa en y la PCR son muy comunes. No hay factores
situaciones no explicables. reumatoides ni anticuerpos antinucleares.
Afecta a las mujeres 2:1, aparece antes La determinación de AEL-O, está disponi-
de la pubertad y, esto es importante, puede ble en todos los laboratorios clínicos.
ser una manifestación única y tardía de la Hay que tomar en cuenta que esta res-
FRA. A menudo han pasado meses desde puesta inmunoserológica no es un criterio
la infección faríngea o ésta ya no se recuer- mayor, sino sólo sirve para confirmar un
da. El curso es benigno, se limita, toma me- diagnóstico clínico probable y tiene limi-
ses y generalmente no hay secuelas, pero taciones. Cultivo de orofaringe. Puede ser
se ha dicho que en algunos casos hay tras- negativo y hay que interrogar cuidadosa-
tornos de atención, depresión, tics y tal vez mente a los padres o al paciente (con lo que
otras manifestaciones neuropsiquiátricas. se logra su confianza), no es obligado, pero
se recomienda tomar cultivos dentro de las
Manifestaciones menores primeras 24 h desde que se conoce el caso y
antes de dar antimicrobianos. De hecho, los
Artralgias. Pueden ser parte del cuadro, sin antimicrobianos no tienen indicación real
artritis como tal. en caso de FRA, no es así en el caso de fa-
Epistaxis. Suele acompañar a la carditis ringitis en donde aún se puede esperar hasta
grave, es abundante y muy impresionante, y 72 h y prevenir la FRA con antimicrobianos
puede ser bilateral. apropiados (vide supra).
Dolor abdominal. En ocasiones es im- No hay posibilidades en la práctica clí-
portante, tanto que se puede llegar a sospe- nica habitual de encontrar otros anticuer-
char irritación peritoneal, pero si hay otras pos, como antisarcolema, anti D8/17, de-
manifestaciones de FRA esto sirve para no terminación de HLA ni otras formas que se
precipitar una intervención quirúrgica inútil. aplican en investigación clínica.
Neumonitis. No se sabe si es manifesta- Para la evaluación total del paciente son
ción de FRA o si es de insuficiencia cardiaca indispensables la serie cardiaca con la tele-
pues, aunque excepcional, se acompaña de rradiografía de tórax, el electrocardiograma
carditis grave. En todo caso es excepcional. de superficie de 12 derivaciones y de estar
Encefalitis. Actualmente es muy rara, disponible, el ecocardiograma.
pero hubo en los años 40 y 50 del siglo pasa-
do, cuando la FRA era enfermedad común Tratamiento
en México, casos que murieron y se encon-
tró edema cerebral, vasculitis, y nódulos lla- Medidas generales
mados de Costero por quien los describió.37
Glomerulonefritis. Más rara aún, la biop- Se recomienda el reposo en cama, si es po-
sia renal ha mostrado algunos cambios y hay sible en el hospital si hay artritis, carditis o
casos descritos con hallazgos típicos de glo- corea, se individualiza de acuerdo con las
merulonefritis aguda, suele haber en casos de condiciones del caso. Si hay sólo artritis,
FRA importantes alteraciones en sedimento dos semanas de reposo pueden ser suficien-
urinario, casi siempre transitorias.38 tes; en carditis sin falla cardiaca se prolonga
hasta 4 o 6 semanas, pero si hay falla cardia- ta fraccionada en pequeñas porciones, usar
ca se recomienda el reposo hasta que ceda sucralfato entre comidas y nunca deben
esa complicación y se aconseja siempre la darse medicinas en estómago vacío.
intervención del cardiólogo. La corea será la Las complicaciones cardiacas, falla
que dicta el tiempo de hospitalización. cardiaca o arritmia por fibrilación auricu-
Si hay artritis y duda en el diagnóstico se lar o miocarditis deben ser manejadas por
debe usar aspirina como prueba terapéutica un cardiólogo. No es común que exista un
pues la artritis cede con resultados espec- compromiso valvular importante en la fase
taculares en horas o pocos días, la dosis de aguda de la enfermedad; de existir, puede
100 mg/kg/d suele ser bien tolerada por los ser estenosis o insuficiencia en las válvulas
niños y se debe repartir en cuatro tomas. mitral, aórtica, o combinaciones de este-
Las medidas dietéticas no son especia- nosis e insuficiencia. El compromiso de las
les, excepto en casos con falla cardiaca. válvulas tricúspide y pulmonar es muy raro
en esta etapa inicial.
Manejo de la inflamación
Corea
En caso de artritis y carditis moderada
se usan antiinflamatorios no esteroides Si es moderada se puede tratar con diaze-
(AINE), comenzando por aspirina, en niños pam; si no responde se escala a haloperi-
100 mg/kg/d y en adultos 3 a 4 g/d hasta que dol (0.25 a 0.5 mg/kg/d), valproato sódico
cedan síntomas, más adelante se reduce la (15 mg/kg/d) o carbamazepina (7 a 20 mg/
dosis a la mitad y se mantiene hasta alcanzar kg/d) durante 4 semanas, dependiendo de
12 semanas. Si hay intolerancia a la aspirina la respuesta. Los casos que son resistentes
o no hay respuesta en 4 días, se puede usar se refieren al neurólogo. La corea no cursa
naproxeno 10 a 20 mg/kg/d u otro AINE y si con indicadores de inflamación, pero si hay
hay intolerancia o no hay respuesta se reco- eritrosedimentación elevada y/o PCR posi-
mienda recurrir a los glucocorticoides. tiva, habrá de emplearse tratamiento antiin-
En carditis grave se inicia prednisona flamatorio concomitante.
2 mg/kg/d hasta 80 mg como dosis diaria
máxima; se administra en tres dosis (30 mg Prevención secundaria
por la mañana a primera hora y al mediodía
y 20 por la tarde) por 2 días y después 30 mg La administración intramuscular mensual
a primera hora en la mañana y la dosis del repetida de 1 200 000 U de penicilina G
día se divide en 20 mg y 10 mg al medio- benzatínica es la base de la prevención se-
día y al anochecer durante una semana. Se cundaria, obligada en todo sujeto con FRA
vigila la eritrosedimentación cada semana y ya que es eficaz para evitar la CR, al impedir
cuando se normaliza se inicia reducción de la colonización e infección de la faringe por
prednisona, con eliminación de la dosis ves- EGA y ataques recurrentes de FRA. Se debe
pertina y reducción de la dosis intermedia a iniciar una vez establecido el diagnóstico de
la mitad por otras dos semanas. Finalmente FRA, y se continúa después de la intervención
se elimina la dosis intermedia y cada tercer quirúrgica en caso de CR con compromiso
día se reduce a la mitad la dosis matutina valvular. La duración de la profilaxis secun-
hasta que desaparezca lo que puede tomar daria es motivo de controversia, pero se reco-
varios meses. Ante no respuesta o recaída se mienda que sea por el mayor tiempo posible
refiere al enfermo a un hospital de nivel más y cuando menos hasta los 45 años de edad,
elevado. En todos los casos hay que evitar pero si el paciente acepta se debe mantener
irritación gástrica por alimentos, usar die- de por vida.
La historia de alergia a β-lactámicos no 5. Madden S, Kelly L. Update on acute rheumatic

debe ser una contraindicación y si hubiera fever. Can Fam Physician. 2009;55:475-8.
una sospecha fuerte se debe probar con in- 6. Bryant PA, Robins-Browne R, Carapetis JR, Cur-
tradermorreacción con determinantes anti- tis N. Some of the people, some of the time.
génicos mayores y menores de penicilina, e Susceptibility to acute rheumatic fever. Circu-
incluir el control con solución salina: inyec- lation. 2009;119:742-53.
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25 Artritis infecciosas
Federico Galván-Villegas, José Manuel Ramírez-Rodríguez
Introducción lación con pérdida de la función en forma de-

finitiva, que obliga a un drenaje inmediato de
Artritis infecciosa es denominación gené- la articulación e inicio de antimicrobianos. El
rica aplicable a padecimientos articulares término comprende las infecciones articula-
infecciosos comprendiendo padecimientos res causadas por bacterias piógenas e incluye
articulares infecciosos agudos y crónicos los términos artritis piógena, artritis supurati-
causados por microorganismos patógenos, va, artritis purulenta y pioartrosis.
bacterias, virus, hongos. Esta denominación Todas la articulaciones son suscepti-
y las que luego se anotan son válidas y en bles de ser infectadas pero implican mayor
uso actual. El agente infeccioso llega a la ar- riesgo en las articulaciones con patología
ticulación por vía directa, por extensión de inflamatoria previa y con prótesis. Se pre-
un proceso infeccioso local o por vía hema- senta en dos picos de incidencia de acuerdo
tógena. El término comprende patologías con la edad, la primera antes de los 15 años
agudas y crónicas. de edad y otra después de los 55 años. La
La artritis séptica es una artritis infec- morbimortalidad es importante; en adultos
ciosa aguda, bacteriana, causada por mi- la tasa de mortalidad va de 10 a 50% y al me-
croorganismos y comúnmente con derrame nos en 30% de los casos deja secuelas fun-
purulento. La artritis piógena es consecuen- cionales de la articulación, principalmente
cia o sinónimo de séptica y es aquella que en articulaciones como la coxofemoral.
evoluciona a pioartrosis. El diagnóstico de artritis séptica al inicio
La artritis viral o vírica tiene como cau- puede ser muy impreciso y difícil de esta-
sales comunes: rubéola, parotiditis, varicela, blecer. La cuenta de células polimorfonu-
hepatitis, mononucleosis infecciosa, VIH. cleares (PMN) en el líquido sinovial es muy
Las artritis infecciosas crónicas com- variable, una cuenta leucocitaria > 50 000
prenden tuberculosis (1 a 5% de pacientes células/mm3 como guía para el inicio de te-
con Tb sistémica): articular periférica y es- rapia antimicrobiana empírica, no siempre
pondilitis. Se incluyen las micóticas: cocci- asegura la etiología bacteriana, como suce-
diomicosis, esporotricosis, Blastomyces sp. de por ejemplo en las artropatías por crista-
y Candida sp. les, mientras que al menos un tercio de los
casos de articulaciones infectadas tienen lí-
Artritis séptica quido sinovial con cuentas leucocitarias por
debajo de 50 000 células/mm3. La utilidad
La artritis séptica (AS) es una verdadera emer- del cultivo de líquido sinovial se incrementa
gencia reumatológica que puede llevar a una con la inoculación en medio para hemocul-
destrucción rápida e irreversible de la articu- tivo en comparación con medios sólidos.
335
Cuando existe la duda de la posibilidad de artritis séptica, los bacilos gramnegati-

infección, se justifica iniciar con tratamien- vos entéricos son responsables en 43% de
to empírico antimicrobiano, dado el riesgo los casos de bacteriemias adquiridas en la
de secuelas irreversibles en la articulación comunidad pero sólo causan 10% de los
afectada. Hasta el momento no está bien casos de artritis séptica. Esto probablemen-
definido con ensayos clínicos controlados te está relacionado con la mayor capacidad
si la irrigación artroscópica es superior a la de los gérmenes grampositivos para unirse
artrocentesis. al tejido conjuntivo y las proteínas de la ma-
triz extracelular. Staphylococcus aureus es
Epidemiología el germen más común causante de artritis
séptica, produce varias adhesinas de super-
La información acerca de la epidemiología ficie que se unen a las proteínas de la matriz
de la artritis séptica está limitada por: pri- extracelular conocidas como “componentes
mero, los datos provienen principalmente de la superficie bacteriana que reconocen
de cohortes retrospectivas y por la naturale- moléculas adhesivas de la matriz”. Las bac-
za poco frecuente de la patología, el realizar terias que carecen de estos componentes
estudios prospectivos implica dificultades son menos artritogénicas en modelos ex-
logísticas importantes; y segundo, la defi- perimentales. Algunas cepas de S. aureus
nición de caso generalmente restringe a los son positivas para el factor de virulencia
que han sido probados desde el punto de leucocidina Panton-Valentine (LPV), que
vista microbiológico. es una citocina que permite a las bacterias
sobrevivir en los neutrófilos. Esas cepas han
Patogenia sido asociadas con infecciones fulminantes,
incluyendo infecciones en articulaciones en
Es importante tener en cuenta algunos fac- pacientes previamente sanos con una tasa
tores: la membrana sinovial es un tejido alta- mayor de complicaciones que con las cepas
mente vascularizado, que además carece de LPV negativas. Se han reportado cepas LPV
membrana basal, haciéndola más vulnerable positivas de estafilococo dorado resistentes
para la implantación bacteriana. La vía he- a meticilina (MRSA, methicillin resistant
matógena de focos primarios en piel o mu- Staphylococcus aureus).
cosas es una vía común para la infección por El daño articular en la artritis séptica es
estafilococo o estreptococo. Los gérmenes resultado de la invasión bacteriana, la res-
gramnegativos arriban más frecuentemente puesta inflamatoria del huésped e isquemia
por bacteriemia del tracto gastrointestinal o tisular. Las enzimas bacterianas toxinas
urinario. En otras ocasiones puede ser produ- son directamente dañinas al cartílago. El
cida por herida penetrante a la articulación así cartílago puede sufrir daño como un “es-
como heridas por mordedura o uso de drogas pectador inocente”, ya que los neutrófilos
ilegales. Esta es la vía más común en el caso de liberan radicales libres de oxígeno y protea-
infección de pequeñas articulaciones de masas lisosomales. Las citocinas activan meta-
nos y pies. En raras ocasiones la artroscopia loproteinasas del huésped produciendo la
o aplicación intraarticular de glucocorticoides autodigestión del cartílago, inhibición de
o hialurónicos puede complicarse con artritis la síntesis de nuevo cartílago y pérdida de
séptica, por lo que al realizar estos procedi- hueso en forma irreversible. La lesión isqué-
mientos se deben cuidar en forma importante mica juega un papel sobresaliente. El cartí-
las medidas de asepsia y antisepsia. lago es avascular y altamente dependiente
Los gérmenes grampositivos son res- de la difusión de oxígeno y nutrientes de la
ponsables de la mayoría de los casos de membrana sinovial; al acumularse el exuda-
do purulento, aumenta la presión intraar- nerativa. Un alto índice de sospecha para

ticular y el flujo sanguíneo disminuye en la artritis séptica existe en pacientes con otra
sinovial resultando en anoxia del cartílago. enfermedad articular como artritis reuma-
Menos común, las bacterias pueden toide (AR), osteoartritis, gota, seudogota,
infectar directamente una articulación por trauma reciente, cirugía articular previa o
una herida penetrante profunda, como la lupus eritematoso sistémico. De éstos, la AR
herida por una espina de plantas, presen- es la más común y, además, se asocia con un
tando una inflamación crónica causada por peor pronóstico.
una reacción a cuerpo extraño o artritis Los pacientes con AR tienen un riesgo
aguda seudoséptica. Se ha descrito un caso mayor para artritis séptica (AS) por la com-
de artritis séptica de las facetas lumbares binación de factores como daño articular
en un paciente con historia de dolor de previo, medicamentos inmunosupresores
espalda baja que recibió acupuntura como y lesiones de la piel. Puede existir infección
tratamiento. periarticular como resultado de bursitis y
Las bacterias pueden ser introducidas ruptura de quistes sinoviales. La enferme-
también durante una cirugía articular como dad poliarticular es frecuente, con peor pro-
artroscopia, reducción abierta de fracturas nóstico funcional y la mortalidad es elevada
que involucran la articulación y artroplastia en pacientes con AR que desarrollan AS.
total. Las infecciones tardías de articulacio- El diagnóstico a menudo se retrasa por la
nes protésicas que ocurren después de un confusión de si el cuadro es producido por
año o más de la artroplastia exitosa pueden una reactivación de la AR, aunque general-
resultar por contaminación durante la ciru- mente el cuadro es desproporcionado para
gía o del resultado de siembras bacterianas reactivación, por lo que el clínico debe tener
por bacteriemias transitorias. siempre en cuenta la posibilidad de infec-
Por otro lado, aunque no muy a menuo, ción. En pacientes con gota, el diagnóstico
la infección puede resultar de la introduc- diferencial puede ser difícil, ya que el proce-
ción de bacterias dentro de la articulación so inflamatorio de la artropatía por cristales
durante la inyección intraarticular, aunque suele ser intenso dándole al líquido sinovial
ocurre con poca frecuencia. un aspecto purulento. Todos los pacientes
con gota deben someterse a artrocentesis
Factores de riesgo y estudiar el líquido con tinción de Gram y
cultivo para excluir una artritis séptica con-
Factores del huésped comitante.
Otros factores de riesgo importantes
En modelos animales por manipulación para artritis séptica son aquellos donde se
genética para inducirles la enfermedad, pierde la integridad de la piel como la pso-
existen factores del huésped que afectan la riasis, eccema, úlceras cutáneas y aplica-
respuesta a S. aureus. La deleción genética ción de drogas intravenosas y condiciones
de citocinas derivadas del macrófago que asociadas con inmunocompromiso como
incluye linfotoxina-α, factor de necrosis tula diabetes mellitus, insuficiencia renal, ci-
moral (TNF) y el receptor para interleuci- rrosis y medicamentos inmunosupresores.
na-1, reduce la protección del huésped en Actualmente también se describe el uso de
sepsis por S. aureus, produciendo aumento medicamentos bloqueadores de factor de
de la morbimortalidad. necrosis tumoral como riesgo importan-
El factor de riesgo más importante para te para desarrollar artritis séptica. Se han
desarrollar artritis séptica es la enfermedad descrito infecciones letales por gérmenes
articular preexistente, inflamatoria o dege- no comunes como Listeria, Salmonella,
Actinobacillus ureae y otros gérmenes no de los casos, casi siempre involucra tres o
habituales, sobre todo en artritis séptica cuatro articulaciones en forma asimétrica.
asociada con prótesis (Cuadro 25.1). La rodilla es la articulación más a menudo
afectada en más de la mitad de los casos,
Cuadro clínico pero cualquier articulación se puede afec-
tar. En la evaluación del paciente con mo-
El diagnóstico de artritis séptica no presenta noartritis aguda, siempre se debe mantener
dificultades cuando el paciente muestra fie- en mente la posibilidad de artritis séptica,
bre, calosfríos y una articulación inflamada, especialmente en pacientes con fiebre, apa-
caliente y exquisitamente dolorosa, general- riencia tóxica y con una fuente extraarticu-
mente en una actitud de defensa, sin embar- lar de infección.
go no siempre es tan sencillo, ya que las ma- Los individuos con artritis séptica típi-
nifestaciones clínicas y datos de laboratorio camente se presentan con historia de 1 a
suelen ser un tanto imprecisos. La fiebre alta 2 semanas con aumento de volumen de la
sólo se presenta en 58% de los casos, aunque articulación, la cual se encuentra roja, do-
hasta 90% pueden tener fiebre de bajo grado. lorosa y limitado el movimiento. Algunos
La leucocitosis está presente sólo en poco factores incluyendo baja virulencia del or-
más de la mitad de los casos. El dolor pue- ganismo causal e infecciones por hongos
de estar enmascarado en pacientes inmuno- o por micobacterias pueden retrasar la
comprometidos o que reciben esteroides, lo presentación. En el caso de una enferme-
que condiciona un retraso en el diagnóstico y dad articular preexistente, la articulación o
la mayor posibilidad de complicaciones. articulaciones afectadas mostrarán signos
Como se ha mencionado, generalmen- que están desproporcionados a la actividad
te la afección es monoarticular, pero puede de la enfermedad detectada en otras articu-
tener un patrón poliarticular en 10 a 20% laciones. Por lo general se afectan grandes
Cuadro 25.1. Factores de riesgo para artritis piógena

Enfermedades sistémicas Factores locales
Artritis reumatoide Traumatismo directo a las articulaciones
Diabetes mellitus Reducción abierta de fracturas
Psoriasis Cirugía articular reciente
Enfermedades hepáticas Artroscopia
Insuficiencia renal crónica Artritis reumatoide
Alcoholismo Osteoartritis
Drogadictos con drogas intravenosas Prótesis articulares de rodilla y
Pacientes en hemodiálisis coxofemoral
Neoplasias malignas
SIDA Edad
Hemofilia Recién nacidos y ancianos (> 80 años)
Hipogammaglobulinemia
Trasplante de órganos Factores sociales
Medicamentos inmunosupresores: Exposición ocupacional a animales
glucocorticoides (brucelosis)
Tratamiento con medicamentos Bajo ingreso: tuberculosis
antifactor de necrosis tumoral alfa
Fuente: adaptado de: García-De la Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Infect Dis
Clin N Am. 2006;20:773-88.
articulaciones, más a menudo en miembros na aguda, los cocos grampositivos son los
inferiores. patógenos más comunes. Staphylococcus
aureus es el más común agente causal tan-
Distribución de la afección articular to en articulaciones nativas como protési-
cas, pero S. epidermidis es el más común en
La rodilla es la articulación más frecuente- articulaciones protésicas que en las nativas
mente afectada por artritis séptica (45% de (Cuadro 25.2).
los casos en adultos); la carga recibida por Se ha reportado a S. aureus como causa
las rodillas parecería predisponer. Otras ar- primaria de artritis bacteriana en 40% de los
ticulaciones también suelen afectarse como casos en Inglaterra y Gales, 56% de los ca-
son cadera (15%), tobillo (9%), codo (8%), sos en Francia y 37% en Australia. S. aureus
muñeca (6%) y hombro (5%) en adultos. La causa 80% de las infecciones articulares en
afección poliarticular es más comúnmente pacientes con artritis reumatoide concu-
producida por gonococo, neumococo, es- rrente y en pacientes con diabetes mellitus.
treptococo del grupo B y gérmenes gramne- Es también el germen más común en infec-
gativos. La poliartritis séptica generalmente ciones de la coxofemoral y artritis séptica
es asimétrica e involucra un promedio de poliarticular. En general la causa de artritis
cuatro articulaciones, con afección de la ro- séptica no gonocócica en adultos se debe en
dilla involucrada en la mayoría de los casos. 75 a 80% a cocos grampositivos y 15 a 20%
por bacilos gramnegativos.
Artritis séptica de articulaciones Después de S. aureus, el estreptococo,
cartilaginosas incluyendo Streptococcus pyogenes (gru-
po B) y S. pneumoniae, son los gérmenes
El involucro de articulaciones cartilaginosas aerobios grampositivos más comunes. Aun-
del esqueleto axial no es frecuente, excepto que la artritis por neumococo ha sido poco
en usuarios de drogas. La afección de sa-
croiliacas se presenta en pacientes jóvenes.
Los pacientes muestran dolor en las nalgas y Cuadro 25.2. Microorganismos más
fiebre; a menudo es difícil localizar el dolor comunes causantes de artritis séptica
a la exploración física; es de utilidad clínica, Gérmenes grampositivos aerobios
aunque no específica; la maniobra de Pa- Staphylococcus aureus
trick o FABERE (flexión, abducción, rota- Streptococcus pyogenes, Streptococcus
ción externa y extensión) que se realiza en pneumoniae
decúbito dorsal colocando el maléolo me- Bacilos gramnegativos
dial ipsilateral sobre la rodilla contralateral. Haemophilus influenzae
La rodilla ipsilateral se presiona junto con Escherichia coli
presión en la cresta iliaca anterior opuesta, Neisseria gonorrhoeae
lo que produce dolor a nivel de la sacroilia- Borrelia burgdorferi
ca. La afección de la sínfisis del pubis, rara Micobacterias
por cierto, se presenta con fiebre, dolor su- Hongos
prapúbico con actitud antálgica. Sporothrix schenckii
Cryptococcus neoformans
Bacteriología Blastomyces dermatitidis
Anaerobios
Virtualmente cualquier patógeno es ca- Fuente: adaptado de: García-De la Torre I.
paz de causar artritis bacteriana. Entre las Advances in the Management of Septic Arthritis.
Infect Dis Clin N Am. 2006;20:773-88.
causas no gonocócicas de artritis bacteria-
frecuente en la mayoría de las series, en los Bacilos gramnegativos

pasados 35 años, 10% de las artritis bacte-
rianas de un estudio del Reino Unido en un Los bacilos gramnegativos causan aproxi-
periodo de 4 años, de 1990 a 1993, fueron madamente 10% de las artritis sépticas en
causadas por S. pneumoniae. Estas bacterias adultos, los grupos de mayor riesgo son los
son importantes agentes causales de artritis pacientes ancianos y con estados comórbi-
bacteriana en huéspedes comprometidos o dos y pacientes jóvenes usuarios de drogas
en pacientes con infecciones genitourina- intravenosas. El pronóstico es mejor en los
rias o gastrointestinales graves. Las infec- individuos jóvenes. La mortalidad en los ca-
ciones por gérmenes anaerobios son más sos de artritis séptica por gérmenes gram-
comunes en infecciones de articulaciones negativos ha sido descrita en 25%, con un
protésicas, y en diabéticos que desarrollan pronóstico funcional también pobre en 79%
artritis séptica. Es importante resaltar que de los sobrevivientes y dependerá de la ra-
en la mayoría de las series, 10 a 20% de las pidez con que se establezca el diagnóstico y
artritis sépticas diagnosticadas clínicamen- tratamiento específico.
te no se confirma el agente causal por culti-
vo del líquido sinovial o hemocultivo. Artritis por meningococo
Artritis por gonococo Desde el siglo xix, se reconoció a la artritis

séptica por meningococo como complica-
La artritis séptica gonocócica, poco frecuen- ción durante las epidemias por este germen.
te en México, es una entidad clínica diferen- El líquido sinovial puede ser seroso o puru-
te con un buen pronóstico. El 75% ocurre lento. La incidencia de artritis en enferme-
en mujeres. La menstruación y el embarazo dad invasiva por meningococo es de 14%.
incrementan el riesgo de infección gonocó- La presentación usual es una monoartritis
cica diseminada; 72% de los casos son po- u oligoartritis, que afecta rodillas y otras ar-
liarticulares. Los pacientes generalmente ticulaciones grandes. En muchas ocasiones
refieren poliartritis migratoria o en forma se desarrolla después de varios días de ha-
más convencional de artritis séptica con ber iniciado el tratamiento antimicrobiano
varias articulaciones inflamadas, calientes y y el líquido es estéril. Menos frecuente, los
muy dolorosas. La rodilla es la articulación pacientes presentan una articulación infec-
más a menudo involucrada. Las caracterís- tada aislada (artritis séptica meningocócica
ticas pústulas hemorrágicas de la infección primaria) o como un síndrome artritis-
gonocócica diseminada se encuentran hasta dermatitis por una infección gonocócica
en 42% de los pacientes y cursan con te- diseminada. El pronóstico por lo general
nosinovitis en 21%. Los signos y síntomas es excelente con preservación de la función
urinarios están presentes en sólo 32% de articular.
los pacientes. Se puede aislar el gonococo
del líquido sinovial en menos de 50% de los Estafilococo coagulasa-negativo
casos. Esto puede ser debido a la dificultad y artritis séptica posartroscópica
en sí en el aislamiento del germen, pero la
ausencia del microorganismo en el líquido La mayoría de los cultivos de estafilococo
sinovial puede sugerir que algunos casos de coagulasa-negativo de articulaciones na-
artritis gonocócica son mediados en forma tivas son contaminantes, pero pueden ser
autoinmune. La recuperación completa es verdaderos patógenos después de artros-
la regla con un tratamiento adecuado y las copia, reconstrucción de ligamento cruza-
secuelas son raras. do anterior u otros procedimientos orto-
pédicos. Existen factores predisponentes de todas la infecciones musculoesqueléticas

como el uso de esteroides intraarticulares, en niños, incluyendo 50% de artritis séptica
tiempos quirúrgicos prolongados, procedi- por estafilococo. En estos casos, el antibió-
mientos múltiples previos y condroplastia tico de primera elección será clindamicina,
o debridación de tejidos blandos. Tiende a en caso de resistencia mayor a 10%, deberá
presentarse de una forma indolente fiebre considerarse a la vancomicina como el anti-
de bajo grado, cuentas leucocitarias norma- biótico de primera elección.
les, molestias articulares leves a moderadas. El uso concomitante de esteroides po-
El uso de antibióticos parenterales por dos dría acortar el tiempo de evolución y redu-
semanas es generalmente curativo en artri- cir el riesgo de daño articular. En un estu-
tis séptica posartroscópica. La artritis sépti- dio, Fogel et al. analizaron 116 pacientes
ca que se presenta posterior a la reconstruc- pediátricos con artritis séptica, 90 fueron
ción del ligamento cruzado anterior se trata tratados sólo con antibióticos y 26 con an-
con irrigación y debridación artroscópica, tibióticos y la adición de dexametasona por
seguida de antibióticos por 6 semanas. algunos días, este último grupo experimen-
tó una duración menor de la fiebre 2.3 vs.
Artritis séptica en niños 3.9 días y una mejoría clínica más rápida,
promedio de 6.3 días vs. 10 días y sin dolor
En los niños, la artritis séptica tiene ca- o limitación funcional; además con dismi-
racterísticas especiales. La rodilla y la co- nución más rápida de los niveles de pro-
xofemoral se infectan en un tercio de los teína C reactiva. Sin embargo se requieren
casos en niños y estafilococo y estrepto- más estudios para definir el papel del uso de
coco son responsables de la mayoría de los esteroides en la artritis infecciosa, sobre
los casos. Actualmente Haemophilus in- todo en niños.
fluenzae tipo B es menos frecuente debido Las secuelas son importantes en los
al uso de vacunas conjugadas. niños como alteraciones del crecimiento,
Kingella kingae ha sido reconocida re- disminución del rango de movimiento y
cientemente como un importante agente claudicación son más comunes con infec-
causal de artritis séptica, osteomielitis y es- ciones por MRSA.
pondilodiscitis en niños menores de 2 años.
A menudo está precedida de faringitis o es- Exámenes de laboratorio
tomatitis. Se ha observado cierto comporta-
miento estacional, probablemente relaciona- En todo paciente con sospecha de artritis
do con infecciones virales y otros cofactores. séptica se debe realizar hemocultivo antes
Se debe inocular la muestra de líquido sino- de iniciar la terapia antimicrobiana para
vial de niños en medios para hemocultivo incrementar la posibilidad de aislar al ger-
además de hacerlos en placas o medios só- men causal. En un estudio, el hemocultivo
lidos, para mejorar la posibilidad de aislar a fue positivo en 24% de los casos en los que
Kingella. los organismos fueron identificados en el
El estafilococo dorado resistente a la líquido sinovial, y en 9% de los pacientes
meticilina adquirido en la comunidad es el hemocultivo fue la única fuente de con-
el principal patógeno pediátrico en varias firmación del diagnostico microbiológico.
regiones de Estados Unidos. En un estudio Ocurren leucocitosis, VSG acelerada, ele-
realizado en Rhode Island, 40% de las in- vación de proteína C reactiva; sin embargo,
fecciones de piel y tejidos blandos en niños se han reportado valores normales en fases
fueron causados por MRSA; en otra comu- iniciales en pacientes con artritis séptica,
nidad de Houston, fue el causante de 53% por lo que valores normales de reactantes
de fase aguda no excluye el diagnóstico de para hemocultivo incrementa la posibilidad

artritis séptica. de aislar al germen causal, aunque no existe
La cuenta leucocitaria, la eritrosedi- suficiente evidencia para esa afirmación.
mentación y la proteína C reactiva podrían La artrocentesis como procedimiento
no distinguir la artritis séptica de otras for- diagnóstico ha sido subvaluado en los pro-
mas de artritis aguda, aunque los niveles de cedimientos que se enseñan a los médicos
procalcitonina en suero podría ser útil para jóvenes; sin embargo, este es un método
el diagnóstico diferencial. Esta prueba es la indispensable al evaluar a un paciente con
última que se ha incluido en la batería de es- una articulación evidentemente inflamada.
tudios serológicos y marcadores sinoviales La única excepción sería realizar el proce-
para poder discriminar entre inflamación dimiento en una articulación protésica ya
infecciosa y no infecciosa de las articulacio- que la artrocentesis en estos casos deberá
nes. Hasta la fecha ninguna prueba ha te- realizarse en un quirófano con las medidas
nido la suficiente sensibilidad, especificidad de asepsia y antisepsia adecuadas.
o valor predictivo para ser tomada de una En el caso de sospecha de artritis por
forma rutinaria en la práctica clínica. depósito de cristales, la muestra de líqui-
La tinción de Gram y el cultivo de líqui- do sinovial debe examinarse en fresco con
do sinovial debe obtenerse rutinariamente microscopio de luz polarizada, ya que las
en cualquier caso de artritis no diagnostica- muestras refrigeradas pueden formar cris-
da. La tinción de Gram del líquido sinovial tales artificiales. Si la cuenta leucocitaria del
no tiene la suficiente sensibilidad para el líquido sinovial es útil para el diagnóstico
diagnóstico de artritis séptica, ya que es po- de artritis séptica es controversial. Algunos
sitiva sólo en 71% en los casos de infección autores han sugerido que esta variable es
por gérmenes grampositivos, en 40 a 50% útil como discriminador de artritis séptica,
de los casos de artritis séptica por gramne- estableciendo que un valor ≥ 50 000 células/
gativos y menos de 25% en casos de artritis mm3 es muy compatible con el diagnósti-
gonocócica. co, aunque para otros esta cuenta no ayu-
La cuenta leucocitaria, eritrosedimen- da para el diagnóstico diferencial de artritis
tación y proteína C reactiva deben medir- séptica y artritis por depósito de cristales.
se en todos los pacientes a pesar de no ser La glucosa de líquido sinovial menor de
muy sensibles y específicos pero son útiles 40 mg/dL asociado con la cuenta leucocitaria
para monitorear la respuesta al tratamiento. mencionada y ausencia de cristales pudiera
Debe evaluarse también la función renal y ser sugestiva del diagnóstico. La concentra-
hepática, ya que su anormalidad es marca- ción de procalcitonina en líquido sinovial
dor de mal pronóstico y la función anormal se encuentra aumentada en artritis séptica,
podría afectar la selección del antibiótico pero si este marcador pudiera discriminar
así como la dosis del mismo. Cuando esté la artritis séptica de otras formas de artritis
indicado se deberán tomar también cultivos aguda permanece aún sin establecerse.
de úlceras cutáneas, orina, faringe y geni- El análisis del líquido sinovial es indispen-
tourinario para incrementar la posibilidad sable para establecer el diagnóstico y ayuda al
de un diagnóstico etiológico antes de iniciar diagnóstico diferencial (Cuadro 25.3).
con el tratamiento antibiótico.
Los especímenes del líquido sinovial de- Estudios de imagen
ben ser tomados antes del inicio del antibió-
tico y hacer de inmediato el estudio de la- En el estudio de artritis séptica, se han uti-
boratorio. Existe cierta controversia sobre si lizado diversos procedimientos de imagen
la inoculación del líquido sinovial en medio como radiografías convencionales, gamma-
Cuadro 25.3. Diagnóstico diferencial del líquido sinovial

Prueba Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico (piógeno)
Claridad Transparente Transparente Transparente Opaco
Color Claro Amarillo Amarillo Amarillo verdoso
opalescente
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
Leucocitos/mm3 < 200 200-2 000 2 000-10 000 > 50 000
% PMN < 25 ~25 > 50 > 75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente
positivo
Glucosa (mg/dL) Cercano o Cercano o igual ~25, más bajo < 25, o aun más
igual al plasma al plasma que en plasma bajo que en plasma
grafía, tomografía computada (TC) y re- antecedente de monoartritis recurrente, la

sonancia magnética nuclear (RMN), con típica podagra y la presencia de tofos o evi-
el fin de obtener mayor información que dencia radiológica de condrocalcinosis son
ayude al diagnóstico diferencial de artritis más compatibles con artritis por depósito
séptica con otras artritis agudas, y aunque de cristales. El estándar de oro para el diag-
han sido útiles para evaluar la presencia y nóstico de estas entidades es la demostra-
extensión de la inflamación, destrucción y ción de cristales de urato monosódico y de
respuesta tisular, no son capaces de diferen- pirofosfato de calcio para gota y seudogo-
ciar una artritis infecciosa de otras artritis ta, respectivamente. Sin embargo, hay que
inflamatorias agudas. Sin embargo la RMN tener en cuenta que la artritis séptica y la
pudiera ayudar a evaluar la coexistencia gota y seudogota pueden coexistir por lo
de osteomielitis, que además puede indique uno debe rutinariamente cultivar el lí-
car la necesidad de intervención quirúrgi- quido sinovial y buscar intencionadamente
ca. Además permite evaluar articulaciones cristales en el mismo de cualquier articu-
profundas como coxofemoral y sacroiliacas lación con inflamación aguda de etiología
en pacientes con septicemia con dolor mus- desconocida.
culoesquelético localizado y además es un Cualquier forma de artritis crónica
buen método para evaluar la extensión de como síndrome de Reiter, artritis psoriási-
colecciones purulentas adyacentes a la arti- ca, espondilitis anquilosante y artritis aso-
culación infectada. ciada con enteropatías crónicas, pueden
presentarse con una nueva articulación in-
Diagnóstico diferencial flamada que puede simular artritis séptica.
En estas enfermedades existe una agrega-
El diagnóstico diferencial de artritis bac- ción familiar importante, están asociadas
teriana incluye varias enfermedades in- con la presencia del antígeno de histocom-
flamatorias articulares (Cuadro 25.4). Las patibilidad HLA-27 en 50 a 95% de los ca-
artritis inducidas por cristales (gota y seu- sos. La mayoría de estos pacientes puede
dogota) son las formas más importantes presentar otros datos clínicos como: signos
de artritis aguda que pueden dificultar el y síntomas genitourinarios y gastrointesti-
diagnóstico diferencial al examen clíni- nales, conjuntivitis o uveítis, entesopatía o
co. Los pacientes con gota se presentan a lesiones de piel y mucosas además de una
menudo con una monoartritis aguda, con predilección por la afección de articulacio-
calosfríos, fiebre elevada y leucocitosis. El nes sacroiliacas.
Cuadro 25.4. Artritis séptica. rrelia burgdorferi, que debe ser confirmado
Diagnóstico diferencial por un método más específico como Western
Artritis inducida por cristales blot.
Gota Otras enfermedades infecciosas pueden
Seudogota causar artritis y deben ser incluidas en el
Artritis reumatoide diagnóstico diferencial de artritis bacteria-
Seudoartritis séptica na. La artritis por hongos y por micobac-
Artritis crónica seronegativa terias son mucho menos frecuentes que la
Síndrome de Reiter artritis bacteriana, pero en los últimos años
Artritis psoriásica han resurgido en el contexto de la infección
Espondilitis anquilosante del virus de la inmunodeficiencia humana
Artritis asociada con enteropatías (VIH). Casi siempre tienen un curso cróni-
crónicas co e indolente, ambas tienen predilección
Enfermedad de Lyme por articulaciones que soportan peso y la
Artritis por micobacterias y hongos columna. Por lo común no hay síntomas
sistémicos, con aumento de volumen ar-
Fuente: adaptado de: García-De la Torre I.
Advances in the management of septic arthritis. ticular pero pocos signos de inflamación
Infect Dis Clin N Am. 2006;20:773-88. aguda. Los cultivos de líquido sinovial son
positivos en 80 a 90% de los casos de artritis
por tuberculosis y por hongos. En los casos
La artritis reumatoide es el principal de tuberculosis, la biopsia sinovial mostrará
padecimiento inflamatorio articular asocia- granulomas con o sin necrosis caseosa en
do con artritis séptica, por lo que ante una 90% de los casos.
reactivación articular que involucre una o
pocas articulaciones con una presentación Pronóstico
atípica, con fiebre y leucocitosis, deberá in-
vestigarse la posibilidad de infección articu- La mortalidad por artritis séptica varía en
lar y realizar artrocentesis y los exámenes y diferentes estudios, pero en promedio es
cultivos pertinentes. alrededor de 11% para afección monoar-
La enfermedad de Lyme puede presen- ticular. Como hemos mencionado, los
tarse como una monoartritis aguda o crónica pacientes con AR que desarrollan artritis
de rodilla. Los síntomas tempranos incluyen séptica tienen también peor pronóstico. Se
las lesiones típicas de eritema migratorio, cita tambien una mala evolución funcional
poliartralgias transitorias y manifestaciones en 24% y complicación con osteomielitis en
generales como fiebre, cefalea y una varie- 8%, enfatizando la necesidad de un diagnós-
dad de signos neurológicos. Por lo general tico temprano y una estrategia de manejo
los pacientes son o han estado en una zona adecuada.
endémica de la enfermedad. La inflamación
articular puede ser generalizada, pero casi Tratamiento
siempre se resuelve sin tratamiento pero
tiende a recurrir. La sinovitis crónica persis- Una vez que se sospecha el diagnóstico de
tente se desarrolla en 20% de los pacientes artritis séptica y haberse tomado las mues-
con enfermedad de Lyme sin tratamiento. Al tras adecuadas para los estudios microbio-
mismo tiempo de presentación de la artritis, lógicos, se debe iniciar tratamiento antibió-
casi todos los pacientes deben tener títulos tico y un método apropiado de drenaje de la
elevados de anticuerpos tipo IgG contra Bo- articulación.
Los exámenes del líquido sinovial care- ed. Jones & Bartlett Pub. 2010:15-7) que pu-
cen de la precisión para el diagnóstico de diera aplicarse en nuestro medio.
artritis séptica, y teniendo en cuenta que • Cocos grampositivos en racimos, con
esta entidad es rápidamente destructiva, la factores de riesgo para Staphylococcus
epidemiología del paciente puede ayudar aureus resistente a meticilina (MRSA) o
para decidir el tratamiento antimicrobiano alergia a β-lactámicos: vancomicina 15
más adecuado en forma empírica. De inicio mg/kg IV cada 12 h
se deben indicar antibióticos de amplio es- • Cocos grampositivos en racimos sin fac-
pectro hasta que se cuente con el resultado tores de riesgo para MRSA: nafcilina u
del cultivo. Si el gram del líquido sinovial oxacilina 2 g IV cada 4 h
es negativo, una cefalosporina de primera • Cocos grampositivos, sin factores de
generación es una elección empírica razo- riesgo para MRSA: cefazolina 2 g IV
nable en pacientes con bajo riesgo de tener cada 8 h
infección por MRSA y gonorrea con una • Cocos grampositivos en cadenas (sospe-
cobertura satisfactoria para estafilococo, char estreptococo): penicilina G 12 a 18
estreptococo y algunos gérmenes gramne- millones de unidades IV/día o ampicili-
gativos. Los pacientes con alto riesgo de inna 2 g IV cada 4 h.
fección por gérmenes gramnegativos como • Cocos gramnegativos (sospechar Neis-
son ancianos y pacientes inmunocompro- seria): ceftriaxona 1 a 2 g IV/IM cada 12
metidos podrían ser tratados con cefepima a 24 h o cefotaxima 2 g IV cada 8 h
como agente único de amplio espectro con- • Bacilos gramnegativos: ceftazidima 2 g
tra estreptococos, estafilococo sensible a IV cada 8 h o cefepima 2 g IV cada 8 h
meticilina y bacilos gramnegativos. • Tinción de Gram negativa, previamente
En los usuarios de drogas intravenosas sanos, sin factores de riesgo para MRSA:
con artritis séptica pueden ser cubiertos cefazolina 2 g IV c/8 h
empíricamente con vancomicina y un beta- • Tinción de Gram negativa, asociado con
lactámico antiseudomonas considerando a medidas sanitarias u otros factores de
MRSA y Pseudomonas sp. La vancomicina riesgo para MRSA: vancomicina 15 mg/
puede ser una terapia empírica razonable kg IV cada 12 h MAS ceftazidima 2 g IV
en pacientes con riesgo de infección por cada 8 h, cefepima 2 g IV cada 8 h o pipe-
MRSA tales como pacientes en hemodiá- racilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 h
lisis, diabéticos o en pacientes reciente- o • Mordeduras de perro y gato: ampicili-
actualmente hospitalizados. Para infec- na/sulbactam 1.5 a 3 g IV cada 4 h
ciones difíciles como aquellas que afectan • El tratamiento empírico debe ser modi-
articulaciones protésicas, se pueden usar ficado de acuerdo con los resultados de
glicopéptidos en combinación con rifam- los cultivos
picina ya que los glicopéptidos penetran • Factores de riesgo para infección por
pobremente dentro de la articulación y el MRSA adquirida en hospital: hospitali-
tejido óseo. La clindamicina penetra bien zación reciente o cuidados de enfermería
dentro del tejido articular y óseo y puede en casa, hemodiálisis, diabetes, uso de
usarse como alternativa en cepas sensibles drogas intravenosas ilegales, exposición
a macrólidos. reciente a antimicrobianos, encarcela-
Existen diversas guías o recomenda- ción reciente, infección reciente de piel
ciones para el manejo empírico en los pa- y tejidos blandos en pacientes con con-
cientes con artritis séptica. A continuación tacto estrecho. Infección por MRSA ad-
se anotan las del doctor Eric Nuermberger quirida en la comunidad, a menudo sin
(En: The Johns Hopkins ABX Guide. 2nd otros factores de riesgo preexistentes
Estas guías pueden ser consultadas en crecimiento, indicado en infecciones de piel

línea en la siguiente dirección: http://hop- y tejidos blandos así como endocarditis de
kins-abxguide.org corazón derecho. Se administra intravenoso
Sin embargo, estas son sólo sugerencias y puede causar toxicidad muscular en 0.4 a
de inicio de manejo, ya que el esquema defi- 2.5% de los casos.
nitivo deberá ajustarse según las cepas aisla- Las enterobacterias gramnegativas son
das y preponderantes en el medio en que se más comúnmente agentes causales de ar-
labora, la susceptibilidad de las mismas y la tritis séptica en ancianos o pacientes inmu-
disponibilidad de antimicrobianos, para así nosuprimidos. Desafortunadamente existe
establecer un esquema propio, el cual sería gran multirresistencia a diversos antibióti-
desde luego el más adecuado. cos, en particular E. coli es el agente causal
más frecuente en la comunidad y las infec-
Nuevos antibióticos ciones asociadas con cuidados de salud. La
resistencia está asociada con β-lactamasas
La resistencia a glicopéptidos ha surgido de espectro extendido que incluye a ce-
como un problema en algunas cepas MRSA, falosporinas de tercera generación como
particularmente en pacientes con infección ceftriaxona. La multirresistencia bacteria-
crónica en tejidos profundos tratados por na hace difícil la elección del tratamiento
largo plazo con glicopéptidos. Los organis- empírico y aumenta la necesidad del uso de
mos que generalmente tienen un nivel de carbapenems como el meropenem.
susceptibilidad intermedia (tienen una con-
centración mínima inhibitoria elevada) se Duración del tratamiento antibiótico
conocen como S. aureus intermedio (SAGI).
La emergencia de SAGI y la intolerancia a No existen estudios plenamente confiables
glicopéptidos en algunos pacientes ha lleva- que muestren cuál es el mejor tiempo de
do al uso de nuevos agentes para infecciones duración del tratamiento; casi siempre se
osteoarticulares por agentes grampositivos, recomienda por 6 semanas, con las primeras
ya que tienen actividad extendida contra dos semanas administrado vía endovenosa y
estos agentes multirresistentes. el resto por vía oral si existe alguna opción
La daptomicina y el linezolid son an- de antibiótico por esta vía. El uso de trata-
tibióticos contra agentes grampositivos miento antimicrobiano parenteral ambula-
que recientemente se han aceptado para torio (TAPA), con antibióticos con una vida
infecciones de piel y tejidos blandos. Has- media larga como ceftriaxona, ertapenem,
ta donde se sabe, no se han realizado ensa- vancomicina, teicoplanina y daptomicina,
yos clínicos controlados comparando estos se han usado en el último decenio. El TAPA
agentes con el tratamiento tradicional de permite egresos más tempranos con segui-
infecciones articulares. El linezolid es un miento ambulatorio, sobre todo cuando no
antibiótico oxazolidinona con actividad existe una opción de antibiótico vía oral.
bacteriostática contra organismos gram- Este tipo de terapia debe ser llevado a cabo
positivos, que puede ser administrado vía por equipos bien adiestrados con adecuada
oral con 100% de biodisponibilidad, puede supervisión y seguimiento de los pacientes.
causar supresión reversible de médula ósea
y neuropatía periférica y en forma más rara Aspiración con aguja o intervención
pero importante neuropatía óptica. La dap- quirúrgica
tomicina es un lipopéptido con actividad
bactericida contra gérmenes grampositivos Además del inicio del tratamiento antibió-
incluyendo aquellos en fase estacionaria de tico, el manejo exitoso de la artritis séptica
aguda requiere de la remoción del pus intraarticular es debida a reactivación de un foco
articular. Evidencia en relación con el méto- sembrado vía hematógena. La tuberculosis
do de drenaje ideal es escasa. Las opciones articular a menudo es secundaria a osteo-
incluyen drenaje cerrado por aspiración con mielitis adyacente. La osteomielitis tuber-
aguja y aspirado quirúrgico vía artroscópica. culosa puede ocurrir sin involucro articular.
Los autores sólo encontraron una publica- En adultos es más común que se encuentre
ción, un trabajo que comparó la aspiración una lesión única, involucrando usualmen-
con aguja y la intervención quirúrgica y no te las metáfisis de los huesos largos. En los
se encontró suficiente evidencia para re- niños las manos y pies se ven involucrados
comendar un procedimiento sobre el otro causando una dactilitis tuberculosa.
(Coakley G et al. Rheumatology [Oxford]. Los hallazgos radiológicos característicos
2006;45:1039-41). Cualquiera de los méto- de artritis tuberculosa son: osteoporosis yux-
dos debe repetirse cuantas veces sea necesa- taarticular, erosiones marginales y disminu-
rio hasta que ya no se acumule pus. ción gradual del espacio articular (tríada de
Phemister). Otros hallazgos suelen ser aumen-
Otras artritis infecciosas to de partes blandas, quistes subcondrales, es-
clerosis ósea, periostitis y calcificaciones.
Brucelosis El líquido sinovial por lo general es tur-
bio, pero puede llegar a ser hemático con
La brucelosis es una causa común de artri- cuentas de leucocitos en el mismo elevadas
tis subaguda o crónica en países donde se con predominio de los polimorfonucleares
consumen productos lácteos no pasteuriza- y glucosa baja en el líquido sinovial. El fro-
dos. La articulación sacroiliaca se ve afec- tis con tinción para ácido-rápido es positi-
tada en 54% de los casos por razones no vo en 20% de los casos y el cultivo positivo
claras. La espondilodiscitis ocurre en 7%. en más de 80%. El diagnóstico es más fácil
Otros pacientes presentan monoartritis u hacerlo al examinar el tejido con examen
oligoartritis con predominancia de miem- microbiológico del mismo, demostrando
bros inferiores. Se ha sugerido que la artritis granulomas con o sin necrosis caseosa. Casi
brucelócica puede ser de tipo reactivo. Se siempre responde bien al tratamiento con
diagnostica por hemocultivo o serología. antimicrobianos combinados, pero puede
Las tasas altas de curación se obtienen con requerirse manejo quirúrgico para sinovec-
la combinación de doxiciclina por 45 días y tomía, debridación, estabilización articular
estreptomicina por 14 días. o remoción de prótesis infectadas.
Artritis tuberculosa Enfermedad de Poncet
La artritis tuberculosa ocurre principal- Es una forma de artritis reactiva que ocurre
mente en caderas y rodillas, pero puede durante una tuberculosis activa. No se aísla
involucrar otras articulaciones. La mayoría M. tuberculosis de las articulaciones. Se ca-
de los pacientes son de mediana edad o ma- racteriza típicamente por un cuadro poliarti-
yores, a menudo con estados comórbidos o cular que involucra manos y pies y que des-
inyecciones previas de esteroides intraar- aparece con el tratamiento antituberculoso.
ticulares. Típicamente la afección es mo-
noarticular y con curso insidioso. El dolor Micobacterias atípicas
y el aumento de volumen están presentes
pero por lo general la inflamación puede La afección musculoesquelética con mico-
ser limitada. Casi siempre la tuberculosis baterias atípicas puede simular tuberculosis
y afectar huesos, articulaciones, tendones y do sinovial o tejido, pero a menudo suelen

bursas, la evolución es indolente con un ini- ser negativos lo que no descarta el diagnós-
cio insidioso. El pico de edad es entre 40 y tico pero lo dificulta en forma importante.
69 años con una relación hombre-mujer de El tratamiento de la infección articular por
3:1. El 32% está causado por M. marinum micobacterias atípicas involucra la combi-
y 24% por M. kansasii, el complejo de M. nación de medicamentos antituberculosos
avium causa 11% y el resto por otras cepas y cirugía.
menos frecuentes, incluyendo algunas no
clasificadas. Puede existir el antecedente Mycobaterium leprae
de un trauma, operación o inyección in-
traarticular, pero también puede ocurrir La lepra puede causar varias formas de ar-
diseminación hematógena. El uso de gluco- tritis. El eritema nodoso leproso ocurre en
corticoides y enfermedades articulares sub- pacientes con lepra lepromatosa. Las mani-
yacentes son factores de riesgo adicionales. festaciones incluyen brotes de nódulos sub-
Cualquier articulación, bursa o vaina cutáneos, fiebre y artralgias poliarticulares
tendinosa puede ser infectada, pero las ma- o artritis. Casi siempre las manifestaciones
nos son las más frecuentemente involucra- articulares son mediadas inmunológica-
das, seguidas de las muñecas y rodillas. El mente. La artritis séptica por M. leprae den-
involucro poliarticular ocurre en menos de tro de la articulación es muy rara. La artritis
la cuarta parte de los pacientes, más a me- erosiva crónica de grandes y pequeñas ar-
nudo con M. kansasii, M. avium y M. ma- ticulaciones semeja a la artritis reumatoide
rinum. Es muy característico que el diag- que mejora con el tratamiento para la lepra.
nóstico se retrase y se han reportado hasta En estadios avanzados la lepra puede causar
con 10 años de retraso en el diagnóstico. Las artropatía de Charcot por neuropatía sen-
manifestaciones más frecuentes son infla- sorial y trauma repetido.
mación articular, dolor y limitación de los
movimientos, lo cual es muy inespecífico. Artritis por hongos
El encontrar una herida de lenta cicatriza-
ción sobre la articulación puede orientar al La mayoría de las infecciones musculoesque-
diagnóstico. Pueden presentarse síntomas léticas por hongos tiene un inicio insidioso,
constitucionales incluidos fiebre, calosfríos, un curso indolente y generalmente poca in-
pérdida de peso y malestar general. Puede flamación, los exámenes de laboratorio dife-
manifestarse por un síndrome del túnel car- rente a los cultivos son inespecíficos.
piano por afección de los tendones flexores
de la muñeca. Candida
Las radiografías generalmente son nor-
males, aunque puede identificarse aumento Las especies de Candida raramente causan
de partes blandas, un patrón de preserva- artritis séptica, purulenta; éta puede surgir
ción central de la articulación con erosio- de una inoculación directa o por disemina-
nes marginales, con bordes escleróticos del ción hematógena. La inoculación intraarti-
hueso adyacente. El líquido sinovial puede cular puede ocurrir durante una artrocen-
ser no inflamatorio o marcadamente infla- tesis o cirugía articular. Cuando la infección
matorio, la imagen histológica muestra for- es por inyección, la artritis es típicamente
mación de granulomas no caseosos, pero la crónica, monoarticular y casi siempre cau-
ausencia de granulomas no excluye el diag- sada por especies diferentes a Candida al-
nóstico. El diagnóstico definitivo se estable- bicans. La rodilla es la más a menudo invo-
ce por la identificación del germen en líqui- lucrada. Los hongos causan apenas 1% de
las infecciones en prótesis articulares. C. encadenar artritis reactiva, especialmen-

albicans es el agente causal más frecuente. te en pacientes HLA-B27 positivos como
La infección es indolente, monoarticular y Chlamydia, Salmonella, Yersinia, Shigella,
crónica. Los síntomas suelen desarrollarse Campylobacter, pueden contribuir al
hasta 2 años posteriores a la cirugía. Las desarrollo de la artritis.
radiografías muestran aflojamiento de los La artritis séptica debida a agentes in-
componentes de la prótesis. fecciosos usuales no está aumentada en
La diseminación hematógena de C. albi- pacientes con VIH, pero la infección mus-
cans hacia las articulaciones puede ocurrir culoesquelética debida a micobacterias atí-
con candidosis diseminada, la cual está aso- picas sí está aumentada. Esas micobaterias
ciada con el uso de drogas intravenosas; en atípicas que causan artritis séptica u osteo-
los no usuarios de drogas intravenosas se ve mielitis incluyen: Mycobacterium avium in-
en pacientes gravemente enfermos que re- tracellulare, M. kansasii, M. haemophilum,
ciben cuidados intensivos, principalmente M. terrae y M. fortuitum. Éstas inducen in-
niños hospitalizados; en éstos, el cuadro de fección generalizada y a menudo infectan
artritis es casi siempre poliarticular y se aso- varias articulaciones o sitios esqueléticos.
cia con la presencia de osteomielitis local. Pueden presentarse lesiones cutáneas como
Otro grupo de pacientes en riesgo son aque- nódulos, úlceras, fístulas y otras. Estas in-
llos que tienen enfermedades graves y que fecciones casi siempre aparecen en forma
reciben antibióticos, quimioterapia o inmu- tardía en los pacientes con VIH y pueden
nosupresores. El curso puede ser agudo con presentar también infecciones por hongos
sinovitis importante o más indolente; por lo que pueden causar artritis séptica. Un pa-
general es monoarticular, la articulación de ciente con infección por gérmenes oportu-
la rodilla es la más a menudo involucrada y nistas debe ser investigado para la presencia
puede causar también bursitis. de infección por el VIH.
El diagnóstico se establece por medio
de cultivo de Candida del líquido sinovial o Resumen y conclusiones
tejido, el tratamiento con anfotericina B por
vía parenteral ha sido exitoso. La 5-fluocito- El diagnóstico de artritis infecciosa, la sép-
sina puede ser útil junto con la anfotericina tica (piógena) en particular, reviste una im-
B, pero no debe usarse sólo por el desarro- portancia capital, ya que el pronóstico fun-
llo rápido de resistencia. Pueden también cional y de la vida del paciente dependen de
ser útiles el ketoconazol o el fluconazol. El la prontitud en que se haga el diagnóstico y
tratamiento de las infecciones articulares se inicie el tratamiento adecuado. Los mé-
protésicas requiere generalmente del retiro dicos de primer contacto deben tener siem-
de la prótesis. pre en mente esta entidad en un individuo
que se presenta a la sala de urgencias o en el
Artritis en pacientes con VIH consultorio con una articulación inflamada
de apenas unas horas o días de evolución,
Los pacientes infectados con el virus de la con limitación funcional y manifestaciones
inmunodeficiencia humana (VIH) tienen sistémicas con fiebre, malestar general, dia-
una incidencia elevada de manifestaciones foresis, etc., analizar si tiene los factores de
musculoesqueléticas. En la patogenia de la riesgo que se han mencionado y realizar a
artritis, la diseminación directa del virus a la brevedad posible una artrocentesis diag-
las articulaciones, la respuesta inmunológi- nóstico-terapéutica. Si no se tiene experien-
ca del huésped a la infección y la infección cia en la realización de este procedimiento
del huésped con bacterias capaces de des- deberá llamarse o enviar al paciente con el
especialista. En los niños representa una Goldenberg DL, Brandt KD, Cathcart ES, et al.
verdadera emergencia ya que requerirá de Acute arthritis due to gram-negative bacilli: a
un drenaje adecuado que podría ser quirúr- clinical characterization. Medicine (Baltimore).
gico desde el inicio, sobre todo en articula- 1974;53:197-208.
ciones de difícil acceso para artrocentesis Goldenberg DL, Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES.
como la coxofemoral, para minimizar la po- Treatment of septic arthritis: comparison of nee-
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26 Manifestaciones reumatológicas asociadas
con virus de hepatitis B y C
Juan Rizo-Rodríguez
Introducción cuentran expuestos al sistema inmune,

o bien, mediante la estimulación directa
Las artritis virales se asocian con cierta fre- de las células autorreactivas
cuencia a las familias de virus Parvoviridae,
Hepadnaviridae, Togaviridae y Paramixo- En la producción de la artritis viral inter-
viridae; rara vez ocurren asociadas con in- vienen los siguientes factores:
fecciones por Adenoviridae, Poxviridae, Pi- 1) del huésped: edad, genética, historia de
cornaviridae, Herpesviridae, Arenaviridae y infección y respuesta inmune
Plavoviridae. 2) virales: puerta de entrada, tropismo ce-
Los mecanismos por los cuales los virus lular, estrategias de replicación, efecto
provocan artritis son variados. citopatogénico, capacidad de establecer
a) Por infección directa del tejido sinovial una infección crónica, expresión viral
(efecto citopatogénico), por ejemplo, en de antígenos similares a los del huésped
la rubéola y en la vacuna antirrubéola y capacidad de alterarlos
b) Por infección latente o persistente en
la cual la destrucción celular puede ser Clásicamente las manifestaciones clí-
mediada por mecanismos inmunológi- nicas de las artritis virales son de comien-
cos que dan lugar a la formación local zo agudo con fiebre de corta duración y no
de complejos inmunes. Los antígenos dejan secuelas: suelen acompañarse de odi-
virales se alojan en la membrana celu- nofagia y erupciones cutáneas a veces pruri-
lar y son reconocidos como extraños. La ginosas. El compromiso articular habitual-
interacción entre los antígenos virales y mente sigue un patrón migratorio que afecta
los celulares puede generar determinan- las rodillas, los tobillos y las articulaciones de
tes antigénicos nuevos, que serán luego las manos. En la mayoría de los casos predo-
“diana” para las respuestas inmunológi- minan las artralgias sobre los signos inflama-
cas, las que pueden llevar a la destruc- torios articulares. Por lo general, las artritis
ción celular virales son más frecuentes en adultos.
c) La infección viral por sí misma puede
formar complejos antígeno-anticuerpo Hepatitis B
que activan la vía del complemento y
esto lleva a una respuesta inflamatoria Etiología
d) Las infecciones virales pueden provo-
car reacciones autoinmunes mediante El virión completo está constituido por una
la liberación o expresión de antígenos nucleocápside o core interno rodeado por una
que en condiciones normales no se en- envoltura que es el antígeno de superficie
351
(HBs Ag). La nucleocápside consta del geno- La duración de la poliartritis oscila en-
ma viral (DNA) y la polimerasa de DNA entre 2 y 3 semanas y desaparece al inicio de la
dógena, contiene dos partículas antigénicas: ictericia. En casos de hepatitis crónica activa,
el antígeno core (HBc Ag) que se replica en los síntomas articulares pueden prolongarse
el núcleo de los hepatocitos, no es detectable o ser recurrentes, asociados con viremia
en la sangre periférica y es un marcador de persistente.
replicación viral activa, y el antígeno e (Hbe Poliartritis nodosa (PAN): en infección
Ag), marcador de infecciosidad. viral crónica con antigenemia persistente se
La transmisión viral se produce por ino- ha descrito la PAN, manifestada por afec-
culación percutánea, por mucosas, sangre y ción gastrointestinal, orquitis, HTA, afec-
otros líquidos: saliva, semen, etc. ción renal con GMN membranoproliferati-
va. En 35 a 70% de los casos se demuestra
Clínica el antígeno superficial HBs Ag. La vasculitis
generalmente precede a la hepatitis y sus
La hepatitis B tiene un periodo de incuba- manifestaciones clínicas son similares a las
ción de 2 a 6 meses y luego una fase prodró- de aquellas PAN negativas para el antígeno
mica caracterizada por náusea, malestar ge- de superficie; no hay relación directa entre
neral, pérdida del apetito y fiebre, artralgias la gravedad de la hepatitis y la vasculitis.
y manifestaciones cutáneas (erupción macu- En los vasos sanguíneos se demuestra
lopapular eritematosa) que desaparece a las la necrosis fibrinoide con depósito del an-
dos semanas al presentarse la ictericia. La tígeno superficial del virus de la hepatitis B,
erupción puede también presentarse como inmunoglobulinas y complemento.
exantema purpúrico o incluso urticariano. Otro síndrome reumático relacionado
La ictericia tiene duración de 2 a 6 con la antigenemia persistente es la crioglo-
semanas y puede acompañarse de hepa- bulinemia mixta esencial (CME) cuyo cua-
toesplenomegalia y adenomegalias. Poste- dro clínico no difiere del de aquellos casos
riormente se presenta el periodo de con- sin hepatitis B.
valecencia y se normalizan las alteraciones Otros datos que se pueden presentar
bioquímicas. Sólo 30% de los pacientes con son déficit motor, mialgias, GMN, fenóme-
infección aguda cursan con ictericia y en 1% no de Raynaud y uveítis, entre otros.
de los mismos, hepatitis fulminante. Alre-
dedor de 30% de los casos presentan hepati- Patogenia
tis crónica activa.
Se desconoce el mecanismo exacto por el
Manifestaciones articulares cual se producen las manifestaciones arti-
culares. Parecerían ser debidas al depósito
Presentes en 25% de los casos y varía de tisular de complejos inmunes circulantes
artralgias difusas a artritis poliarticular. formados por antígenos virales y sus corres-
Es de comienzo agudo durante la fase pondientes anticuerpos. Prueba de esta hi-
prodrómica y acompaña al exantema. La pótesis es el hallazgo de tales complejos en
poliartritis suele ser migratoria, simétri- la membrana sinovial y los vasos sanguíneos.
ca y aditiva, con afectación de las articu-
laciones interfalángicas proximales de las Diagnóstico
manos, las rodillas y, menos frecuente, en
tobillos, hombros y codos. Se acompañan El hemograma y la eritrosedimentación
habitualmente de rigidez matinal y edema suelen ser normales; pueden demostrarse
de manos. crioglobulinas y asociarse con descenso del
Manifestaciones reumatológicas asociadas con virus de hepatitis B y C 353
complemento. Por lo general, el líquido si- la aparición de artritis (5%), aunque en su

novial es inflamatorio y con predominio de mayoría da poliartralgias agudas (60%); el
polimorfonucleares. Ocurre un ligero au- patrón que se presenta es poliarticular, con
mento de las transaminasas. compromiso de pequeñas y grandes articu-
Cuando se presentan las manifestacio- laciones, como son manos, rodillas princi-
nes articulares, se detecta el antígeno super- palmente. La mialgia es común. El líquido
ficial HBs Ag en el suero de los pacientes; sinovial es inflamatorio con predominio
su título desciende al aparecer la ictericia. mononuclear y tanto en él como en la mem-
El diagnóstico de la hepatitis B se establece brana sinovial se demuestra la presencia de
por la serología típica. RNA viral.
Los marcadores inmunológicos en pa-
Tratamiento cientes con VHC están presentes con fre-
cuencia, los más comunes son AAN 61%,
No hay evidencia que indique que la tera- FR 57%, hipocomplementemia 52%, crio-
pia temprana para infección aguda de VHB glogulinemia 51%, antimúsculo liso 42%,
con interferón o antivirales como lamivu- anticardiolipina 22% (Cuadros 26.1 y 26.2)
dina disminuyan el riesgo de cronicidad, ya En años recientes diversos trabajos han
que la mayoría de los pacientes en la etapa establecido la asociación entre la infección
temprana o aguda se recuperan sin dejar se- crónica por el VHC y la CME de los tipos II
cuelas hasta en 60% de los pacientes. Cuan- y III, con demostración de anticuerpos con-
do persisten los síntomas, el interferón ha tra el VHC en el crioprecipitado. Alrededor
demostrado ser eficaz en algunos casos, al de 90% de los casos de CME son positivos
igual que en la PAN. Los salicilatos mejoran para el VHC positivo y entre 36 y 54% de los
la sintomatología articular, pero no acortan pacientes VHC positivos tienen CME.
la duración de la artritis. La tríada compuesta por púrpura pal-
pable, neuropatía y artritis, denominada
Hepatitis C tríada de Meltzer, parece ser la asociación
más característica de las CME.
Etiología Las artralgias son frecuentes al comienzo
de la enfermedad y comprometen las rodillas,
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus los codos y las articulaciones de las manos. La
con ácido ribonucleico cubierto que per- artritis, sin embargo, es menos frecuente y se
tenece a la familia de los Flaviviridae. Su presenta en alrededor de 5 a 10% de los pa-
mecanismo de transmisión es fundamental- cientes, la mayoría tiene presentación poliar-
mente a través de la vía parenteral. ticular y simétrica y en menor medida oligoar-
ticular; se resuelve sin dejar secuelas. Además
Clínica puede presentar vasculitis necrosante, sobre
todo en los tipos II y III, donde coexiste con
Por lo general las manifestaciones clíni- fenómeno de Raynaud, púrpura palpable,
cas de la hepatitis C son leves y a menudo livedo reticular, úlceras distales, gangrena y
inexistentes; la mayoría de los casos son del neuropatía periférica.
género femenino (72%), con edad promedio Se ha descrito síndrome de Sjögren
de 50 años de edad, más de 60% son cróni- en numerosos pacientes con afección por
cos, en 20% desarrollan cirrosis y en menor VHC, la prevalencia de VHC en síndrome
porcentaje hepatocarcinoma. de Sjögren es de 15%; también hay informes
Tanto en la fase aguda como en la cróni- de la asociación con fibromialgia, LEG, PAN
ca, la infección por el VHC puede provocar SAAF, sarcoidosis y miopatías inflamatorias.
Cuadro 26.1. Enfermedades autoinmunes en 1 020 pacientes con infección por VHC
% %
Síndrome de Sjögren 47.5 Artritis 14.7
reumatoide
Lupus eritematoso sistémico 12.6 Poliarteritis 7.6
nodosa
SAAF 5.8 Miopatías 3.8
inflamatorias
Sarcoidosis 2.7 Escleroderma 1.1
Behcet, A. temporal, GN-ANCA, vasculitis- < 1 cada una
urticaria, EA, Wegener, Churg-Strauss, Henoch-
Schönlein, VASNC, policondritis recurrente,
poliangeítis microscópica, polimialgia reumática,
EMTC, Takayasu, Goodpasture
Fuente: Ramos-Casals, et al. J Rheumatol. 2009;36:1442-48.
Cuadro 26.2. Marcadores inmunológicos en 1 020 pacientes con infección por VHC
AAN FR C Criog.
Síndrome de Sjögren 68 53 50 47
Artritis reumatoide 53 99 55 34
Lupus eritematoso sistémico 98 32 70 58
Poliarterirtis nodosa 25 52 42 50
SAAF 33 38 56 44
Miopatías inflamatorias 53 8 13 17
Otras vasculitis sistémicas 25 21 42 68
Escleroderma 90 50 0 20
Sarcoidosis 25 13 0 11
AAN, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; C, complemento; Criog., crioglobulinemia
Fuente: Ramos-Casals, et al. J Rheumatol. 2009;36:1442-48.
Patogenia Diagnóstico
No es desconocida, se ha sugerido que la La presencia de crioglobulinas en el suero

vasculitis de la subsinovial por complejos de estos pacientes es un dato a favor del
inmunes es responsable de las manifes- diagnóstico, el cual se establece por la sero-
taciones articulares. Otros autores han logía típica de la infección por el VHC.
postulado que el factor desencadenante
de la artritis en estos pacientes son los Tratamiento
cristales de crioglobulinas, el sialo y lin-
fotropismo del VHC, daño directo al te- AINE, antipalúdicos, prednisona a dosis
jido sinovial. bajas (< 7.5 mg/día), interferón alfa-2b (3
Manifestaciones reumatológicas asociadas con virus de hepatitis B y C 355
a 5 millones U) y ribavirina han mostrado of 104 patients. Arthritis Rheum. 2000;43:

utilidad en esta entidad; en fechas recientes S369.
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27 Manifestaciones reumáticas en pacientes
con VIH/SIDA
Ricardo Moreno-Valdés
Introducción sitio. Nuestro país se clasifica como un país

con una epidemia de SIDA concentrada, ca-
La magnitud de la crisis del SIDA supera racterizada por una prevalencia de infección
las peores previsiones realizadas hace una por VIH (alrededor de 5%) que se ha difundi-
década. A finales del 2016, ONUSIDA (Pro- do rápidamente en uno o más subgrupos de
grama Conjunto de las Naciones Unidas la población, pero que aún no se establece en
dedicado al VIH/SIDA) estimó que a nivel la población en general. De acuerdo con es-
mundial existen 36.7 millones de personas timaciones realizadas por el Centro Nacional
que viven con el virus de la inmunodeficien- para la Prevención y Control del SIDA (Cen-
cia humana (VIH), de los cuales 31.3 millo- sida), de manera conjunta con el ONUSIDA,
nes eran adultos, 15.7 millones mujeres, en México existen 220 000 personas adultas
y 2.1 millones menores de 15 años. Cada infectadas por el VIH (2009), de las cua-
año desde el 2010, cerca de 1.9 millones de les 60% corresponden a hombres que tiene
adultos contrajeron la infección por el VIH, sexo con otros hombres, 23% a mujeres he-
donde aproximadamente 50% de las nuevas terosexuales, 6% a clientes de trabajadoras
infecciones se producen en jóvenes de entre sexuales (principalmente heterosexuales),
10 y 24 años de edad y tan sólo en el 2015, 3.1% a trabajadoras sexuales y 2% a varones
cerca de 1.1 millones de personas fallecie- heterosexuales, mientras que los usuarios de
ron a causa de enfermedades relacionadas drogas inyectadas y las personas privadas de
con el SIDA. Sin embargo, a nivel mundial su libertad contribuyeron cada uno con 1.5%
la epidemia ha mostrado, en los últimos del total de personas infectadas. De estos
años, una tendencia a la estabilización y a portadores 27% se encuentra recibiendo tra-
pesar de que el crecimiento en el número tamiento antirretroviral (TARV), en alguna
de personas que viven con VIH es sostenido de las instituciones de salud del país o en la
en los últimos años, la prevalencia mundial medicina privada; 14% han sido detectados
del virus ha permanecido relativamente es- como portadores del VIH, pero aún no re-
table en los últimos ocho años con una cifra quieren iniciar el TARV y hasta 59% restan-
de alrededor de 0.8%, observándose además te, son personas que se encuentran infecta-
una disminución en un 50% en los casos de das por el VIH, pero no lo saben.2,31
nuevas infecciones en niños desde el 20101. Una amplia variedad de manifestacio-
Considerando el número total de infec- nes clínicas han sido asociadas con la in-
ciones, México ocupó en el 2007 el segundo fección por VIH, incluyéndose también las
lugar en América Latina con > 200 000 per- de tipo reumatológico. Las manifestaciones
sonas viviendo con VIH, después de Brasil reumáticas se han informado con mayor
que, con 730 000 personas ocupó el primer frecuencia que en la población general,
357
hasta en 40 a 71%; a menudo en estadíos cual le da la propiedad de, una vez dentro de
avanzados, aunque pueden aparecer en la célula infectada, transcribir su información
cualquier momento de la evolución clínica genética portada en un sistema RNA a una se-
de la infección y en ocasiones estar en rela- cuencia proviral en DNA, la cual es integrada
ción con el estado inmunológico de los pa- al DNA de la célula huésped, desde donde or-
cientes.3,4,26 Dichas manifestaciones pueden dena la síntesis de réplicas virales.10
variar en prevalencia de acuerdo al grupo Reconocemos que el antígeno gp 120 de
étnico, región geográfica y aparentemen- la pared del VIH tiene alta afinidad por la
te también de acuerdo con las infecciones molécula del receptor CD4, el cual es expre-
bacterianas o virales asociadas,5 reduciendo sado principalmente en la membrana celu-
además la calidad de vida cuando se com- lar de los linfocitos T cooperadores, macró-
para con aquellos pacientes infectados, pero fagos tisulares, células dendríticas y células
sin manifestaciones reumáticas.27 epiteliales. A consecuencia de esta afinidad,
El abanico de síntomas es muy amplio, la característica principal de la infección
así como la forma de presentación de éstas por VIH es la disregulación inmune causa-
y ha sufrido cambios en los últimos años; da por un defecto cuantitativo y cualitativo
probablemente en relación con la mayor de los linfocitos T portadores del receptor
supervivencia de los pacientes infectados, CD4, y dado el papel crítico que esta célula
el mejor estado inmunológico y los nuevos cumple en la compleja regulación inmune,
tratamientos antirretrovirales disponibles. se produce una propensión a infecciones
En un inicio, predominaban las manifesta- oportunistas y neoplasias no habituales.9,10
ciones asociadas con espondiloartropatías Sin embargo, la mayoría de manifesta-
(similares al síndrome de Reiter, ahora de- ciones reumatológicas vistas en el curso de la
nominado artritis reactiva),6 mientras que infección por VIH no son explicadas como
en la actualidad lo son las infecciones os- consecuencia directa de infecciones o neopla-
teoarticulares, además de otras nuevas en- sias, lo cual ha obligado a plantear diferentes
tidades, que se han descrito en asociación mecanismos etiopatogénicos para su produc-
con la infección por el VIH, como la osteo- ción, tales como: destrucción de linfocitos T
porosis y osteonecrosis.7,8 En esta revisión reguladores, mimetismo molecular entre pro-
se expondrán las principales manifestacio- teínas del virus y moléculas propias y exposi-
nes reumatológicas en los pacientes infecta- ción de autoantígenos que se producen ante
dos por el VIH divididas en cinco secciones: la destrucción tisular originada durante la in-
inflamatorias, infecciosas, autoinmunes, del flamación crónica. Por otra parte también, los
metabolismo óseo y misceláneas. pacientes infectados presentan hipergamma-
globulinemia policlonal, responsable de la alta
Etiopatogenia tasa de autoanticuerpos (sin o con implicación
clínica y patogénica) que pudieran desencade-
El VIH es un retrovirus (familia retroviridae nar el inicio de las manifestaciones reumáticas.
y subfamilia lentiviridae), llamado anterior- Por último, muchas de estas manifestaciones
mente virus humano linfotrópico a células autoinmunes ocurren en el contexto de un
“T” tipo 3 (human T-lymphotrophic virus type síndrome de reconstitución inmune (SIR) pos-
3, HTLV-III), aunque desde 1986 es llamado terior a la instauración de la TARV.11
VIH, con variedades 1 y 2. El VIH-2 ha sido
recuperado en regiones del Oeste del África Manifestaciones inflamatorias
casi exclusivamente y el VIH-1 en el resto
del mundo.9 El VIH es un virus de tipo RNA Las artralgias son la manifestación reumáti-
que posee la enzima transcriptasa inversa, la ca más común asociada con la infección por
Manifestaciones reumáticas en pacientes con VIH/SIDA 359
el VIH, presentándose en alrededor de 45% mientras que en africanos suele ser nega-
de los casos, siendo poco común que esta tivo).29 Es común la respuesta a analgésicos
alteración se acompañe de artritis,12 aunque convencionales y AINE. El uso de inmuno-
en algunas series la prevalencia puede va- supresores está indicado en las formas gra-
riar entre 1 y 79%.27 Se pueden ver también ves o progresivas de la enfermedad.14,15,28
como parte del síndrome retroviral agudo La artritis reactiva como tal es una de
y en términos generales se afectan princi- las complicaciones reumatológicas más fre-
palmente las rodillas, los hombros y codos, cuentes en pacientes con infección por VIH.
aunque puede afectarse cualquier articula- Su frecuencia es mayor que en la población
ción. Suelen ser de intensidad moderada, general, probablemente en relación con la
intermitentes (duración de menos de 24 h) incapacidad para eliminar las bacterias artri-
y habitualmente aparecen en etapas tardías. togénicas, la mayor frecuencia de infeccio-
El síndrome doloroso articular, también nes gastrointestinales y genitourinarias.11,13
descrito en asociación con el VIH, se ca- Suele presentarse como oligoartritis asi-
racteriza por artralgias habituales, pero de métrica de grandes articulaciones, aunque
mayor intensidad, con afección de una de- también se ha descrito poliartritis simétrica
terminada articulación, incapacidad transi- de pequeñas articulaciones. Su curso es más
toria, persistencia de los síntomas de 2 a 24 h grave, recurrente y refractario al tratamien-
y por lo general se requiere el uso de analgé- to. La artritis persiste de 2 a 24 semanas
sicos de tipo narcótico para su control. En con un promedio de 4 semanas. El líquido
general se considera que las artralgias y las articular es de tipo inflamatorio y la biop-
mialgias son de naturaleza reactiva, más que sia sinovial suele revelar sinovitis crónica
una consecuencia directa de la infección inespecífica.5,9,11,13 En el tratamiento, el uso
por el VIH. El tratamiento es sintomático de AINE resulta fundamental; sin dejar de
mediante analgésicos y/o antiinflamatorios considerar la utilización de otros inmunosu-
no esteroides (AINE).11,12,28 presores como sulfasalazina, metotrexato e
La artritis puede aparecer en cualquier hidroxicloroquina, en casos refractarios.15,27
momento de la infección del VIH, con pre- La artritis psoriásica tiene una preva-
valencia de 30 a 35%.2,5,13 El patrón clínico lencia similar a la de la población general
habitual asociado al VIH es como poliar- (1.3%), de acuerdo con la serie de Duvic,16
tritis aguda, asimétrica, no deformante, de aunque otros autores sugieren mayor pre-
pequeñas y grandes articulaciones, febril, valencia.9,17 El curso clínico es más agresi-
de curso corto (2 semanas) y no recurrentes. vo y la psoriasis puede preceder o seguir a
El factor reumatoide y el antígeno HLA-B27 la presentación de la inmunodeficiencia.
son negativos y habitualmente responden a En estos pacientes la artritis se manifiesta
tratamiento con AINE.4 como una poliartritis asimétrica, u oligoar-
La evolución de las espondiloartropatías tritis, en ocasiones erosiva, con entesitis y
es diferente de lo que respecta a la pobla- dactilitis, que afecta predominantemente
ción general y destacan la artritis reactiva y las extremidades inferiores. Las lesiones
la psoriásica.27 En 1985 Fisher y colaborado- en piel pueden presentarse incluso como
res14 informaron por primera vez la asocia- la primera manifestación de la afección por
ción del síndrome de Reiter con la infección VIH, aunque generalmente ocurren en las
por VIH y actualmente se reconoce con fre- fases iniciales de la enfermedad. En cuanto
cuencia entre 4 a 10%; esta artritis reactiva al tratamiento, el uso de luz ultravioleta y
puede preceder, coincidir o más común- retinoides constituyen la mejor opción.
mente seguir al inicio del VIH, la mayoría Otras opciones terapéuticas incluyen las sa-
tienen HLA-B27 (80 a 90% en caucásicos, les de oro, el metotrexato y la ciclosporina,
mientras que el uso de biológicos es con- tica, en caso de monoartritis aguda en estos
trovertido debido a los efectos adversos e pacientes, que habitualmente es de un curso
infecciones oportunistas que pueden pre- más agresivo y acompañada de fiebre de alto
sentarse con ellos. grado y reactantes de fase aguda elevados.
Puede afectarse casi cualquier articulación
Manifestaciones infecciosas y el recuento celular típico del líquido sino-
vial es > 50 000 células/mL. En caso de dolor
Las manifestaciones reumáticas de causa dorsal o lumbar, siempre debe descartarse
infecciosa son frecuentes en pacientes con la posibilidad de espondilitis tuberculosa.
VIH (30%).13,18 La mayoría son producidas El tratamiento consiste en reposo articular,
por Staphylococcus aureus (60%), aunque lavado quirúrgico de la articulación y anti-
también se han descrito por Streptococcus bióticos por vía intravenosa.13,20
pyogenes, Salmonella enteritidis, mico-
bacterias (M. tuberculosis, M. kansasii) y Enfermedades autoinmunes
hongos (Candida albicans, Cryptococcus asociadas con el VIH
neoformans, Aspergillus), además de otros
gérmenes como Nocardia asteroides y Bar- Varias enfermedades reumáticas (además
tonella henselae.4 de las ya mencionadas) y distintos autoanti-
En términos generales la infección del cuerpos han sido asociados con la presencia
músculo (piomiositis) es rara en la pobla- del VIH, muchos de ellos de significado in-
ción general, sin embargo en pacientes con cierto y nula significancia clínica.5,20,21 Entre
VIH/SIDA ocurre con mayor frecuencia, los principales autoanticuerpos destacan:
principalmente por S. aureus, además de anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), an-
otros microorganismos (S. pyogenes, M. tu- tinucleares (AAN), antifosfolípidos (AFL) y
berculosis, N. asteroides y C. neoformans). factor reumatoide (FR).
De manera habitual se localiza a nivel del Los ANCA son comúnmente vistos en
cuadríceps y conlleva tres fases: inicialmen- pacientes con síntomas de enfermedad activa
te dolor e induración, seguido de fiebre y y en asociación con la presencia de tuberculo-
edema, y finalmente la formación de abs- sis pulmonar (53.8% de pacientes sintomáti-
ceso y necrosis. El diagnóstico etiológico cos vs. 4.1% de pacientes asintomáticos). Hay
requiere de la punción aspirativa y cultivo. hipergammaglobulinemia casi en 100% de los
El tratamiento incluye el uso de antibióticos pacientes, títulos elevados de FR en 8%, AAN
intravenosos y debridación quirúrgica.13,19 en 17% y anti-DNA de doble cadena en 21%.
La osteomielitis afecta con mayor fre- Los AFL anticardiolipina IgG en 23% e IgM
cuencia la columna vertebral (unión dorso- en 32%, además de otros como anticoagulan-
lumbar), aunque puede afectar casi cualquier te lúpico, anticuerpos antiprotrombina y anti-
hueso del organismo. Los gérmenes habitua- beta 2 glicoproteína 1, los que en su mayoría
les son: S. aureus y M. tuberculosis. La vía de carecen de significancia clínica.
diseminación es hematógena y el diagnóstico El síndrome de linfocitosis infiltrativa
definitivo se obtiene por aspiración de líqui- difusa (SLID) simula al Sjögren (SS) y se
do y cultivos. El tratamiento depende de la caracteriza por replicación del virus e infil-
sospecha etiológica y en casos de déficit mo- tración de linfocitos CD8 a nivel de las glán-
tor, procedimiento quirúrgico.13,19 dulas salivales, hay hipertrofia parotídea y
La frecuencia de la artritis séptica es si- síndrome sicca, habitualmente anticuerpos
milar a la de la población general, excepto anti-Ro y anti-La negativos y una mejor
en drogadictos intravenosos. Debe sospe- respuesta a glucocorticoides. El 5% de los
charse siempre la posibilidad de artritis sép- pacientes con VIH presenta esta expresión
clínica y 48% se acompaña del infiltrado por tes infectados por el VIH en relación con
biopsias.11,13 Las medidas generales de trata- el deterioro inmunológico que aparece en
miento no difieren del tratamiento ya esta- fases terminales de la enfermedad.5,11,13,22,30
blecido en pacientes con SS sin VIH. En cuanto al tratamiento el uso de terapias
Las vasculitis sistémicas pueden ser fa- reumatológicas estandarizadas (FARME
cilitadas directamente por acción del VIH, convencional, anti-TNF) parece ser seguro
producidas por infecciones oportunistas, y bien tolerado, particularmente si la cuenta
uso de drogas o bien sin causa aparente. Se de CD4+ es mayor de 200 células/mm.3,27,28.
han descrito casos de granulomatosis de
Wegener, púrpura de Henoch-Schönlein, Enfermedades del
poliarteritis nodosa, arteritis de células gi- metabolismo óseo
gantes, enfermedad de Behcet, vasculitis
necrosante con formación de aneurismas, La osteopenia y la osteoporosis tienen
arteritis de células gigantes, policondritis prevalencia elevada (> 50%) y en su fisio-
recurrente, angeítis aislada del sistema ner- patogenia se destaca el uso de la terapia
vioso central y enfermedad de Kawasaki, antirretroviral combinada (principalmente
esta última con afección principal en adul- inhibidores de proteasa), también partici-
tos (20%) y característicamente con mayor pan en forma importante el efecto dado por
riesgo de recurrencia.5,11,13,22 el mismo virus del VIH, la desnutrición, el
La polimiositis puede ser de origen in- uso crónico de esteroides, la poca o nula
feccioso, autoinmune o secundario a fár- actividad física, postración, etc. El trata-
macos (toxicidad mitocondrial), se carac- miento es similar al de la población general
teriza clínicamente por debilidad muscular (medidas generales, suplementos de calcio y
proximal (en ocasiones distal), además de vitamina D, drogas antirresortivas, etc.), así
elevación de enzimas musculares y un pa- como el seguimiento mediante densitome-
trón miopático en la electromiografía. La tría ósea seriada.5,7,8,11
forma autoinmune es la más común de las La necrosis avascular (osteonecrosis)
tres. El tratamiento incluye el uso de gluco- tiene una mayor frecuencia en la población
corticoides e inmunosupresores, antibióti- infectada por el VIH y se ha relacionado con
cos (infecciosa) y en su caso, el retiro de la el uso de inhibidores de proteasas (principal-
droga causal (p. ej., miopatía asociada con mente a nivel de la cabeza femoral), aunque
zidovudina).5,13,23 también depende de otros factores como el
Mientras que en la artritis reumatoide uso de esteroides, dislipidemia y presencia
(AR) se ha propuesto un papel protector de anticuerpos antifosfolípido.5,7,8,11
del VIH, para explicar lo infrecuente de su
coexistencia (al parecer dada por la dismi- Miscelánea
nución en el número de linfocitos T coo-
peradores observado en estos pacientes),24 El síndrome de reconstitución inmunoló-
en ocasiones es difícil establecer un diag- gica ocurre en pacientes infectados por el
nóstico de certeza, sobre todo en el caso de VIH que inician TARV, se caracteriza por
pacientes con VIH que además cursan con un empeoramiento clínico de una condi-
AAN y manifestaciones típicas del lupus ción preexistente o por la aparición de una
eritematoso sistémico (LES) [fiebre, males- nueva condición una vez iniciada la terapia.
tar general, pérdida de peso, alteraciones Puede manifestarse como la aparición de
neurológicas, musculoesqueléticas, renales, novo de manifestación autoinmune en 80%
mucocutáneas, etc.]. Se ha relacionado la de los pacientes o como exacerbación de
mejoría clínica del LES y de la AR en pacien- enfermedad autoinmune previa en 20%. Se
han descrito también cuadros de osteopatía rus de la inmunodeficiencia humana. Rev Mex
hipertrófica, enfermedad de Graves, síndro- Reumatología. 2001;16(6):381-94.
me de Guillain-Barré, enfermedad de Still, 6. Winchester R, Bernstein DH, Fisher AD, Enlow
sarcoidosis y tiroiditis autoinmune, entre R, Salomon G. The co-ocurrence of Reiter’s
otros.11,13,25 syndrome and acquired immunodeficiency.
Ann Intern Med. 1987;106:19-26.
Conclusiones 7. Tebas P, Powderly WG, Claxton S, Marin D,
Tantisiriwat W, Teitelbaum SL, et al. Accelerat-
Las manifestaciones reumáticas en pacien- ed bone mineral loss in HIV-infected patients
tes con VIH/SIDA son numerosas y diver- receiving potent antiretroviral therapy. AIDS.
sas. Algunas de ellas ocurren con mayor fre- 2000;14(4):F63-7.
cuencia que en la población general o bien 8. Belmonte MA, García-Portales R, Doménech I,
tienen un curso más agresivo, en el que los Fernández-Nebro A, Camps MT, de Ramón E.
tratamientos utilizados comúnmente para Avascular necrosis of bone in human immuno-
tratarlas, al inicio se pensaba que podían deficiency virus infection and antiphospholipid
agravar una condición de inmunosupre- antibodies. J Rheumatol. 1993;20:1425-8.
sión; sin embargo, utilizados con precau- 9. Aguilar JL, Gutiérrez F, Espinoza LR. Manifesta-
ción en estos pacientes parecen ser seguros, ciones reumatológicas asociadas a la infección
aunque son necesarios más estudios aleato- por el virus de inmunodeficiencia humana: As-
rizados y a largo plazo, que corroboren estas pectos etiopatogénicos, clínicos y terapéuti-
tendencias. El médico general, especialista cos. Rev Med Hered. 1990;1(1):40-6.
o subespecialista en contacto con estos pa- 10. Fauci AS. The human immunodeficiency virus:
cientes, debe estar familiarizado con estas Infectivity and mechanisms of pathogenesis.
manifestaciones, para así poder identificar- Science. 1988;239:617-22.
las y tratarlas lo antes posible. 11. Roessler P. Manifestaciones reumatológicas
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28 Gota y otras artropatías por cristales
Janitzia Vázquez-Mellado, Sergio García-Méndez
Introducción La prevalencia de la gota a nivel mundial

se ha incrementado en los últimos decenios,
Las artropatías por cristales son un grupo esto se debe en parte a la mayor longevidad
de enfermedades metabólicas caracteriza- de la población y a una mayor prevalencia
das por el depósito de microcristales en las de algunas entidades asociadas con gota
articulaciones o estructuras paraarticulares. secundaria como hipertensión arterial, tras-
Los cristales que se han asociado con mani- plante de órganos y uso de medicamentos
festaciones musculoesqueléticas son diver- como salicilatos a dosis bajas y diuréticos.
sos, los más frecuentes están formados por A pesar de ser una enfermedad cuyas
urato monosódico, pirofosfato de calcio, características clínicas se conocen desde
fosfato de calcio, oxalato de calcio, coles- hace siglos, es frecuente que los pacientes
terol, inmunoglobulinas, glucocorticoides reciban un diagnóstico y/o tratamiento
sintéticos y por hemoglobina. inadecuados.
En ocasiones el curso del padecimiento La gota se caracteriza por episodios de
es asintomático, pero en otros casos se aso- inflamación articular aguda que se inter-
cia con cuadros de inflamación aguda o cró- calan con periodos asintomáticos; en su
nica y daño articular variable; el diagnóstico fase crónica además de la artritis, podemos
definitivo se establece mediante la demos- encontrar depósitos de cristales de urato
tración de los cristales. Las dos artropatías monosódico (gota tofácea) en la membrana
por cristales más frecuentes son la gota y la sinovial y otros tejidos, incluso extraarticu-
enfermedad por depósito de cristales de pilares (piel, tejido subcutáneo, periarticulaes,
rofosfato de calcio (CPP). tendinosos, bursas y otros).
Se considera hiperuricemia cuando las
Gota cifras de ácido úrico en suero son > 7 mg/dL
en hombres y > 6 mg/dL en mujeres. Cuan-
Es la forma más común de artritis en hombres do no existen antecedentes de litiasis renal o
adultos, afecta aproximadamente a 4% de la gota se le denomina hiperuricemia “asinto-
población. De 90 a 95% de los pacientes son mática” y ocurre en 5 a 15% de la población
hombres, la edad promedio de inicio es de 50 adulta.
años, aunque en algunos países como el nues- La hiperuricemia se produce por au-
tro es menor, incluso antes de los 25 años. En mento en la producción de uratos o por la
las mujeres, la gota se presenta con mayor disminución en la excreción renal de los
frecuencia después de la menopausia; ocasio- mismos (Cuadro 28.1). El 90% de los suje-
nalmente puede presentarse en mayores de 65 tos con hiperuricemia son hipoexcretores
años tanto en mujeres como en hombres. de uratos.
365
Cuadro 28.1. Causas de hiperuricemia

Por hipoexcreción
Hiperuricemia primaria (idiopática)
Hiperuricemia secundaria
Función renal disminuida
• Mecanismo desconocido: hipertensión, dosis bajas de salicilato, etambutol, nefro-
patía por plomo
• Inhibición de la secreción de uratos (cetoacidosis, acidosis láctica)
Por hiperproducción
Hiperuricemia primaria
• Hiperactividad de la fosforribosil fosfato sintetasa
• Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa
Hiperuricemia secundaria
• Ingesta excesiva de purinas
• Recambio de nucleótidos elevado: psoriasis, enfermedades mieloproliferativas
y linfoproliferativas
• Incremento de la degradación de ATP (ejercicio intenso)
Hiperproducción con hipoexcreción concomitante
Alcoholismo
Deficiencia de glucosa-6 fosfatasa
Hipoperfusión tisular
La hiperuricemia precede a la gota du- ciones de los miembros inferiores: en orden

rante años; sin embargo, sólo una minoría de frecuencia puede afectar la primera me-
(15%) de los sujetos con hiperuricemia de- tatarsofalángica (podagra), rodilla (gona-
sarrollarán gota y el riesgo de desarrollarla gra), tobillo o tarso. El cuadro es agudo y
está directamente relacionado con el incre- muy intenso, alcanza su punto máximo en
mento persistente de las concentraciones menos de 24 h y tiene una duración de 5
séricas de ácido úrico ya que esto favorece la días en promedio; los pacientes a menudo
formación de cristales por sobresaturación cursan con aumento de volumen, eritema y
cuando se supera el límite de solubilidad del dolor intenso sobre la articulación afectada,
ácido úrico. esto les impide usar zapatos y caminar. En
algunos casos puede ocurrir fiebre y leuco-
Cuadro clínico citosis. En la tercera parte de los pacientes,
las cifras de ácido úrico pueden ser norma-
La persistencia y la magnitud de la hiperu- les durante el cuadro agudo.
ricemia están relacionadas con la aparición Cuando la enfermedad se presenta en
de los datos clínicos de la gota. Se conside- mujeres, en sujetos de edad avanzada o que
ra que la enfermedad inicia clínicamente a reciben regularmente antiinflamatorios o
partir del primer cuadro de inflamación ar- inmunosupresores, el cuadro inicial puede
ticular característico. ser insidioso, con ataques agudos de mayor
duración y con afección de más de una ar-
Ataque agudo de gota ticulación. En ocasiones, los ataques agudos
son precedidos de ingestión excesiva de
En la mayoría de los pacientes, la primera purinas, alcohol, o en estados de demanda
manifestación clínica es un cuadro de mo- metabólica aguda como un infarto agudo
noartritis que afecta alguna de las articula- de miocardio, cirugía o traumatismos.
Gota y otras artropatías por cristales 367
Periodo intercrítico
Se denomina así al tiempo que transcurre

entre un ataque agudo y otro, durante este
periodo el paciente está completamente
asintomático y su duración varía de meses
a incluso años.
Sin tratamiento adecuado, los ataques
aumentan en frecuencia, intensidad y dura-
ción, dando lugar a cuadros de oligoartritis
y más tarde de poliartritis, que afectan ade-
más las articulaciones de miembros supe- Figura 28.1. Tofos en pabellón auricular.
riores; en consecuencia, los periodos inter-
críticos son de menor duración.
Gota tofácea
Aunque desde antes del inicio de la enfer-

medad existan depósitos microscópicos de
cristales de urato en la membrana sinovial y
otros tejidos, dichos depósitos llamados to-
fos, son clínicamente aparentes después de
7 a 10 años de evolución de la enfermedad,
particularmente en pacientes que no han
recibido el tratamiento adecuado.
Las localizaciones más frecuentes de
los tofos son el pabellón auricular, bursa Figura 28.2. Tofo de gran tamaño ulcera-
do sobre la rótula.
olecraneana, bursa prepatelar, primera me-
tatarsofalángica e interfalángicas (Figuras
28.1 y 28.2). Sin embargo, también se pue-
den encontrar tofos en tendones, órganos
internos (corazón, páncreas, ojo, médula
espinal) e intradérmicos. Sin un tratamien-
to adecuado, el número de tofos aumenta y
los ya existentes aumentan de tamaño. Por
sí mismos, los tofos pueden dar lugar a al-
gunas complicaciones como inflamación,
infección, ulceración, favorecer rupturas
tendinosas, compresión nerviosa y trastor-
nos en la función del sitio afectado. Figura 28.3. Cristales UMS bajo micros-
copio de luz polarizada.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de gota se estable- en forma de aguja, presentan birrefringen-

ce al demostrar cristales de urato mono- cia negativa al examen con luz polarizada
sódico (UMS) en líquido sinovial o en un y pueden encontrarse intracelulares o ex-
tofo (Figura 28.3). Los cristales son largos, tracelulares. Es posible demostrar cristales
en el líquido sinovial de articulaciones pre- caracterizada por hipertrigliceridemia y dis-

viamente inflamadas, aunque el número de minución del colesterol de lipoproteínas de
éstos es menor. alta densidad (HDL).
En la etapa crónica de la enfermedad Los sujetos con síndrome metabólico
realizar el diagnóstico de gota suele ser un cursan a menudo con hiperuricemia asinto-
ejercicio relativamente sencillo, sin embargo, mática y algunos de ellos desarrollan gota.
ocasionalmente podemos encontrar dificul- Por otra parte, un porcentaje muy elevado
tades para establecerlo (pacientes de reciente de pacientes con gota tiene síndrome meta-
inicio, gota atípica, gota en mujeres o cuando bólico o la combinación de una o más de las
por condiciones técnicas no es posible rea- entidades mencionadas.
lizar la evaluación microscópica de líquido En la mayoría de los pacientes, el primer
sinovial). En decenios anteriores, diversos ataque agudo de gota precede por años al
grupos propusieron criterios de clasificación diagnóstico de las entidades asociadas con
de la enfermedad y con base en los criterios síndrome metabólico, principalmente car-
previos, en 2015 un estudio multinacional diopatía isquémica e insuficiencia renal;
derivó en los Criterios de clasificación de gota algunas de estas comorbilidades pueden ya
que actualmente se usan y son aceptados a estar presentes de forma subclínica y, por
nivel internacional (Cuadro 28.2). tanto, el primer ataque agudo de gota es
Estos nuevos criterios incluyen carac- una oportunidad para valorar y diagnosticar
terísticas clínicas, bioquímicas y de imagen adecuadamente al paciente.
que pueden ocurrir durante un ataque agu-
do, en el estado intercrítico o en la etapa Cardiopatía isquémica y nefropatía
crónica; de forma adicional. En el grupo de
validación, estos criterios alcanzaron una Los pacientes con gota cursan con mayor
sensibilidad de 92% y una especificidad de riesgo de presentar enfermedades cardio-
89%. Existe una herramienta en línea que vasculares, en particular cardiopatía isqué-
nos permite evaluar estos criterios en la mica y/o insuficiencia renal.
práctica clínica (http://goutclassification- El mecanismo subyacente parece ser
calculator.auckland.ac.nz). el efecto del exceso de ácido úrico sobre el
endotelio vascular y el daño agregado de
Entidades asociadas la hipertensión arterial, diabetes mellitus,
síndrome metabólico, dislipidemia, obesi-
Los pacientes con gota tienen mayor riesgo dad y edad.
que la población general de padecer síndrome En el caso de la nefropatía además
metabólico o sus componentes. La hiperuri- del daño vascular, también ocurre depósito
cemia y la gota por sí mismas son factores de de cristales de UMS en el parénquima renal
riesgo independientes para cardiopatía isqué- y hasta 40% de los pacientes tienen nefro/
mica, nefropatía, mortalidad cardiovascular y urolitiasis; a estos factores también debe-
mortalidad por todas las causas. mos sumar el consumo crónico de antiin-
flamatorios.
Síndrome metabólico
Estudio del paciente con gota
Es un conjunto de entidades que tienen
como mecanismo subyacente la resisten- Una vez hecho el diagnóstico de gota y una
cia a la insulina. El síndrome se caracteri- evaluación clínica completa en búsqueda
za por hipertensión arterial, hiperglucemia de las entidades asociadas, es recomenda-
o diabetes, obesidad central y dislipidemia ble solicitar: química sanguínea completa,
Cuadro 28.2 Criterios de clasificación de gota ACR/EULAR 2015

Criterio de entrada
Al menos un cuadro de inflamación/dolor/hipersensibilidad en una articulación
periférica o bursa
Criterio suficiente
Presencia de CUMS en una articulación o bursa sintomática o en un tofo
Además > 8 puntos: Puntos
1. Patrón: articulación(es) afectadas durante algún episodio Tobillo o tarso 1
sintomático mono/oligoarticular 1ª MTF 2
2. Características del episodio sintomático en la articulación Características
afectada: 1 1
Eritema / no tolera el tacto / dificultad para caminar o mover 2 2
la articulación 3 3
3. Tiempo y duración durante el episodio sintomático
Episodios
Presencia > 2 en algún momento
típicos:
independiente de tratamiento 1
Uno
Acmé en < 24 h / resolución < 14 días / resolución completa 2
Recurrentes
entre episodios
4. Tofo clínicamente evidente: drenando material tipo gis,
Presente
nódulo subcutáneo, la piel es transparente, con más 4
vascularidad y en sitios típicos
5. Ácido úrico en sangre. Idealmente sin tratamiento con < 4 mg/dL -4
hipouricemiante y 4 semanas después de un cuadro 6-<8 2
agudo. Considerar el valor más alto detectado 8 - 10 3
> 10 4
6. Análisis de líquido sinovial en una articulación sintomática
CUMS negativo -2
o bursa
7. Evidencia por imagen de depósito de uratos en alguna
articulación o bursa sintomática: USG: doble contorno Presente 4
o DECT1 mostrando depósito de uratos
8. Evidencia por imagen de daño articular relacionado con
gota: radiografías convencionales de las manos y pies con Presente 4
al menos una erosión típica
MTF, metatarsofalángica; CUMS, cristales de urato monosódico; DECT, tomografía computada de energía dual.
Fuente: adaptado de: Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. 2015
Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015;67:2557-68.
perfil de lípidos, depuración de creatinina, de tejidos blandos, después se pueden en-

excreción de ácido úrico en orina de 24 h, contrar quistes subcorticales y más tardía-
determinación de proteínas en la orina, ramente, erosiones en sacabocado con escle-
diografías de las articulaciones afectadas, rosis y borde colgante (Figura 28.4). En las
ultrasonido articular y renal. radiografías es posible encontrar también
Las radiografías en estadios iniciales algunas calcificaciones de tejidos blandos
únicamente muestran aumento de volumen en los sitios que corresponden a los tofos.
Tratamiento del ataque agudo

de gota
Está encaminado a disminuir la inflama-

ción y el dolor, se recomienda la aplicación
de hielo local, reposo, antiinflamatorios no
esteroides (AINE) a dosis antiinflamatorias.
Ocasionalmente están indicados los glu-
cocorticoides y también la colchicina; sin
embargo, el uso de glucocorticoides deberá
restringirse siempre al cuadro agudo y bajo
Figura 28.4. Radiografía anteroposte- estricto control médico.
rior de los pies de un paciente con gota.
En la 1ª metatarsofalángica se observan
quistes y erosiones en sacabocado con Tratamiento en el periodo
borde colgante. intercrítico o de la gota crónica
El objetivo del tratamiento crónico es dismi-

En años recientes se ha demostrado nuir y mantener las cifras de ácido úrico por
que el ultrasonido musculoesquelético es debajo de 6 mg/dL; el control de la enfer-
útil para detectar cambios tempranos de la medad es directamente proporcional a los
enfermedad y también para establecer diag- niveles de ácido úrico sérico, las cifras por
nóstico diferencial con otras artropatías por debajo de los 6 mg/dL (idealmente meno-
cristales. Los hallazgos ultrasonográficos res a 5.0 mg/dL) disminuyen el número de
sugestivos de gota son diversos y acordes al ataques agudos, la consistencia y el número
tiempo de evolución, las imágenes caracte- de tofos, disminuye la inflamación crónica y
rísticas son: el signo de doble contorno, las se puede obtener mejoría en la función re-
manchas hiperecoicas, tofos suaves, duros nal. Las guías actuales recomiendan cifras
y mixtos, las erosiones y la imagen de “tor- de ácido úrico ≤ 6.0 mg/dL como la meta
menta de nieve” en el líquido sinovial. terapéutica para asegurar el control de las
manifestaciones articulares de la enferme-
Tratamiento dad. Esto se obtiene con dieta, medicamen-
tos, tratamiento profiláctico y control de las
En el tratamiento del paciente con gota tie- enfermedades concomitantes.
nen la misma importancia la educación del
paciente en relación con su enfermedad, las Tratamiento farmacológico
medidas generales y el tratamiento farma-
cológico; de forma adicional, se sugiere que 1. Los antiinflamatorios no esteroides son
antes de iniciar el tratamiento es importan- los medicamentos de primera elección,
te evaluar la posible suspensión de medica- casi cualquier AINE, a dosis antiinfla-
mentos concomitantes que induzcan hipe- matorias por vía oral o parenteral, es
ruricemia y que pudieran ser sustituidos. útil. Los que han mostrado eficacia en
Durante los últimos años han surgi- pacientes con gota son indometacina
do diversas guías para el tratamiento de la (150 mg/d), diclofenaco (150 mg/d),
gota, en ellas hay medidas farmacológicas ketoprofeno (100 mg/d), flurbiprofeno
y no farmacológicas, tanto para el cuadro (400 mg/d), naproxeno (1 500 mg/d) y
agudo como para el tratamiento crónico de etoricoxib (120 mg/d). Durante el ata-
la enfermedad (Cuadro 28.3). que agudo se recomienda que el AINE
Cuadro 28.3. Recomendaciones para el tratamiento de la gota

Ataque agudo de gota
Objetivo: disminuir y suprimir el dolor y la inflamación
Opciones:
• Hielo local y reposo
• AINE: indometacina, naproxeno o diclofenaco, aunque otros AINE también son efectivos
• Inhibidores de COX-2: etoricoxib
• Colchicina
• Glucocorticoides
Etapa intercrítica y gota crónica
Objetivo: mantener las cifras de ácido úrico sérico < 6.0 mg/dL
Medidas de desenlace:
• Disminuir y evitar aparición de más ataques agudos
• Evitar la formación de tofos nuevos y disminuir el tamaño o eliminar tofos ya existentes
• Mantener o mejorar el daño renal crónico
• Control de enfermedades asociadas
Opciones:
• Modificaciones en el estilo de vida: reducir ingesta de alcohol y reducción de peso
por medio de ejercicio y dieta (baja en purinas y carbohidratos, rica en fibra)
• Hipouricemiantes: alopurinol, febuxostat, uricosúricos (probenecid y lesinurad) siem-
pre iniciando con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente, asociado con tra-
tamiento profiláctico
Profilaxis: AINE a dosis bajas o colchicina
Fuente: adaptado de: Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 American
College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and
pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;10:1431-46.
Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, Bae S, Neogi T, et al. 2012 American College of Rheumato-
logy guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty
arthritis. Arthritis Care Res. 2012;10:1447-61.
seleccionado debe ser administrado a 2. La colchicina por vía oral es útil cuando
dosis adecuadas por un periodo de 4 se usa en las primeras horas del ataque
a 7 días; de forma adicional, en cuanto al agudo, aunque las dosis recomendadas
tratamiento crónico, se ha demostrado suelen asociarse con náusea, vómito y
que la ingesta diaria de una dosis baja de diarrea. A pesar de que la colchicina es
AINE (p. ej., 250 mg/día de naproxeno) útil en el tratamiento del ataque agudo,
ofrece efectos profilácticos ante nuevos su eficacia es menor que la mostrada
ataques agudos. por los AINE; en caso de utilizarla, esto
Es importante recordar que los AINE se deberá ser a dosis bajas (0.5 mg una o
deben evitar en pacientes con insuficien- dos veces al día) y no debe administrar-
cia cardiaca, insuficiencia renal, en pase en intervalos menores a 2 h
cientes con historia de úlceras gastroin- 3. Los glucocorticoides intraarticulares o
testinales, antecedente de hemorragia o sistémicos son de gran utilidad durante
perforación gastrointestinal. Deben utili- el cuadro agudo, se recomiendan única-
zarse con precaución en pacientes ancia- mente en pacientes en los que los AINE
nos con múltiples patologías, y cuando y la colchicina están contraindicados o
éstos sean usados, la recomendación es no han dado resultado. La aplicación
que se utilice terapia gastroprotectora intraarticular de glucocorticoides es
generalmente suficiente para el control Hipouricemiantes

del ataque agudo cuando éste es mo-
noarticular y cuando se ha descartado El tratamiento específico a largo plazo tie-
una artritis séptica ne el objetivo de disminuir las concentra-
ciones plasmáticas de ácido úrico a cifras
Durante el ataque agudo los pacientes menores a 6 mg/dL. Esto debe considerar-
también muestran mejoría con el trata- se siempre en pacientes con gota tofácea,
miento sistémico, se han utilizado ACTH, en pacientes con gota y nefropatía y/o con
prednisona y triamcinolona; sin embargo, litiasis renal.
su uso debe restringirse a aquellos pacientes Por su mecanismo de acción los hipou-
con contraindicación para AINE y colchici- ricemiantes se dividen en dos grupos: los
na, su ingesta debe limitarse únicamente a que disminuyen la producción de uratos y
unos días debido a los efectos adversos del aquellos que aumentan la excreción.
uso crónico de glucocorticoides ya que pue- El alopurinol y el febuxostat son inhibi-
den agravar el curso de la enfermedad. dores de la xantino-oxidasa y disminuyen
la producción de uratos; el más utilizado
Medidas generales actualmente es el alopurinol, este es el fár-
maco de primera línea para disminuir los
Dieta. Dada la frecuencia del síndrome me- niveles plasmáticos de ácido úrico. Es un
tabólico en estos pacientes, se sugiere que medicamento que se ha utilizado por más
consuman una dieta equilibrada, rica en de 50 años, es barato, bien tolerado y eficaz
fibra y lácteos (bajos en grasas) pero con en la mayoría de los pacientes si se obser-
restricción de purinas, grasas y carbohidra- van algunas consideraciones: a) iniciar con
tos. La disminución de peso en los pacientes dosis bajas de 100 a 150 mg/día, ajustadas
obesos se asocia por sí misma con disminu- de acuerdo con la función renal del pacien-
ción en la uricemia y mejor control de la te; b) incrementar la dosis paulatinamente
enfermedad. hasta obtener cifras de ácido úrico < 6.0
Los alimentos de origen animal, en par- mg/dL, esto se logra en menos de 50% de
ticular las vísceras, embutidos, las carnes los pacientes con gota cuando se usan do-
de res, cerdo, pollo y algunos pescados in- sis de 300 mg/día, por tanto, la dosis deberá
crementan las cifras de uratos; la cantidad ajustarse en cada paciente; la dosis máxima
de purinas varía dependiendo de la pieza recomendada es de 900 mg/día, y c) usar
de carne o pollo, la preparación y si se con- alopurinol con cautela en pacientes de ma-
sume o no con piel. Por otra parte, está de- yor edad, aquellos bajo tratamiento conco-
mostrado que los lácteos tienen cierto efec- mitante con diuréticos y ampicilina y está
to protector en los pacientes con gota. contraindicado cuando se usa azatioprina.
Restricción del consumo de alcohol. To- Los efectos adversos secundarios al alo-
das las bebidas alcohólicas, principalmente purinol se presentan en menos de 5% de los
la cerveza y el vino de oporto incrementan pacientes y van desde reacciones cutáneas
los niveles de ácido úrico; el incremento menores hasta reacciones de hipersensi-
se asocia directamente con la cantidad y el bilidad al alopurinol que son graves y se
tipo de bebidas alcohólicas. Las recomenda- acompañan de insuficiencia renal, hepática
ciones sugieren restringir el consumo de al- y mortalidad elevada. En los pacientes con
cohol a menos de 21 unidades/semana para alergia al alopurinol está indicado el uso
los hombres y 14 unidades/semana para las de febuxostat, anteriormente los pacientes
mujeres, tomar dos copas de vino de mesa alérgicos podían ser manejados con un es-
se considera seguro. quema de desensibilización con alopurinol.
El febuxostat es un fármaco ahora dis- vencional. Aún se están realizando estudios

ponible en México, aprobado por la EMA clínicos para valorar la eficacia y seguridad
(2008) y por la FDA (2009); es un inhibidor de éstos.
no purínico de la xantino-oxidasa que al pa- En los pacientes con gota es indispen-
recer tiene un efecto hipouricemiante más sable el tratamiento adecuado de las enfer-
potente y prolongado que el alopurinol, la medades asociadas. La hipertensión arterial
dosis oscila entre 80 y 120 mg/día. También debe ser controlada de manera adecuada
se han observado potenciales beneficios para prevenir los efectos a largo plazo, es
adicionales sobre la hipertensión arterial recomendable el uso de losartán en estos
sistémica, el síndrome metabólico, insufi- pacientes por el efecto antihipertensivo y
ciencia renal crónica e insuficiencia cardia- uricosúrico agregado. La dislipidemia debe
ca congestiva. manejarse con dieta además de fibratos, de
En el grupo de medicamentos que au- los cuales el fenofibrato es el más recomen-
mentan la excreción de uratos o también dable en pacientes con gota.
llamados uricosúricos, encontramos al pro- El ácido acetilsalícilico (aspirina) a dosis
benecid, la sulfinpirazona, la benzobroma- bajas y los diuréticos, en particular las tia-
rona y lesinurad; de estos medicamentos, zidas, disminuyen la excreción de uratos y
sólo el probenecid está disponible a la venta se asocian con incremento en la uricemia,
en nuestro país. Estos fármacos han demos- aunque si el paciente los requiere deben uti-
trado su utilidad y serían los más indicados lizarse y tomarse en cuenta para los ajustes
en pacientes hipoexcretores. El probenecid al tratamiento.
es útil solo o en combinación con alopuri- En años recientes encontramos reportes
nol pero debe ajustarse de acuerdo con la de casos de gota refractaria a tratamiento
función renal, no es recomendable su uso convencional o con contraindicación para
en pacientes con antecedente de litiasis el uso de AINE, colchicina o glucocorti-
o en pacientes hiperexcretores. La dosis ini- coides, en quienes el bloqueo de la IL-1
cial es de 500 mg dos veces por día y puede in- o la IL-6 con anticuerpos monoclonales
crementarse gradualmente hasta 2 a 3 g/día, (anakinra, rilonacept, canakinumab y toci-
estas dosis ofrecen un control adecuado lizumab) ha permitido la mejoría del estado
hasta en 85% de los pacientes. El lesinurad clínico e incluso disminución de los niveles
es un uricosúrico que recientemente fue de ácido úrico sérico; sin embargo su uso es
aprobado por la FDA (2015) y por la EMA anecdótico y limitado a situaciones en las
(2016), está indicado en pacientes que no que es imposible el tratamiento con fárma-
han alcanzado los niveles recomendados cos convencionales.
de ácido úrico a pesar del tratamiento con A menudo los pacientes con gota re-
alopurinol; este medicamento debe admi- quieren tratamiento multidisciplinario de-
nistrarse de forma conjunta con alopurinol bido a la gran cantidad de enfermedades
o con febuxostat. asociadas, complicaciones y eventos adver-
La uricasa recombinante es un uricolí- sos; por lo tanto, los pacientes deben ser
tico, se trata de una enzima que degrada el evaluados por Reumatología, Medicina in-
ácido úrico a alantoína, sustancia más solu- terna, Endrocrinología, Nutrición, Cardio-
ble que es excretada fácilmente en la orina. logía, Nefrología, Rehabilitación, Urología y
La rasburicasa y la pegloticasa son los fár- eventualmente Ortopedia y Neurología en
macos más representativos de este grupo de algunos casos.
medicamentos; en 2010 la FDA aprobó a la Los pacientes con gota tienen muy buen
pegloticasa para su uso en el tratamiento de pronóstico si se diagnostican y reciben tra-
la gota grave refractaria a tratamiento con- tamiento y educación adecuados, el cual es
barato, seguro y eficaz; un buen tratamiento 3. Familiar o hereditaria. Esta forma se ha

y el estricto apego a éste ofrece mejoría en descrito en poblaciones de Chile, Espa-
cuanto a la afección articular (disminuyen y ña, Inglaterra, República Checa y Rusia.
desaparecen los cuadros agudos, no apare- El patrón de herencia que predomina es
cen tofos nuevos y los ya existentes dismi- autosómico dominante y debe sospe-
nuyen de tamaño e incluso desaparecen) y charse en sujetos jóvenes con enferme-
se mejora o mantiene la función renal. dad por CPPD
Enfermedad por depósito Cuadro cínico

de cristales de pirofosfato
de calcio dihidratado Las manifestaciones clínicas son variables,
la mayoría de los pacientes son asintomáti-
Es la más frecuente de las artropatías aso- cos y aquellos que cursan con síntomas pue-
ciadas con la formación de cristales de cal- den tener presentaciones aguda y crónica.
cio dihidratado (CPP). Esta entidad cursa La artropatía por CPPD es una imitadora
frecuentemente asintomática y se caracteri- versátil, tambien conocida como la enferme-
za por el depósito de cristales de pirofosfato dad de las “seudo”, ya que puede imitar a la
de calcio (CPPD) en el cartílago articular y osteoartrosis primaria (seudoartrosis), gota
otros tejidos como membrana sinovial, ten- (seudogota), infección articular (seudoar-
dones y ligamentos. tritis séptica), enfermedad articular seudo-
El término radiográfico “condrocalci- neuropática, seudoespondilitis anquilosante
nosis” está relacionado con esta enferme- y seudopolimialgia reumática. En 2011 la
dad pero no es sinónimo de la misma ya que EULAR emitió su propuesta de clasificación
la condrocalcinosis puede ser secundaria a basada en el fenotipo clínico dominante
CPP pero también puede ocurrir por depó- (Cuadro 28.4)
sito de otros cristales de calcio.
La edad, forma clínica de presentación Cuadro agudo
y enfermedades asociadas son variables. En
cuanto a su etiopatogenia comprende tres La forma de presentación más frecuente es
formas. con monoartritis intensa, el episodio agu-
1. Idiopática o esporádica. Es la forma más do a menudo tiene una duración de 2 a 4
frecuente, se presenta en sujetos mayores semanas y en hasta 50% de los casos la arti-
de 40 años y la frecuencia aumenta con la culación afectada es la rodilla; otra forma
edad; en el noveno decenio de la vida, hasta de presentación frecuente es la inflamación
50% de los sujetos tiene datos radiográficos de la primera articulación metatarsofalángica,
de condrocalcinosis. Puede observarse en ésta puede ocurrir en 25% de los pacientes lo
sujetos más jóvenes con antecedentes de que originó que se le llamara “seudogota”. Los
trauma repetido o menisectomía cuadros de monoartritis en las rodillas o de la
2. Asociada con enfermedades metabóli- primera metatarsofalángica son agudos y muy
cas. Esta forma se presenta en 10% de intensos y debe hacerse diagnóstico diferen-
los pacientes, las entidades que se han cial con artritis traumática, séptica y gota.
asociado con enfermedad por CPPD son El 5% de los pacientes tiene cuadros
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, de poliartritis simétrica, acompañada de
hipotiroidismo, amiloidosis, hipomagne- rigidez articular matutina y aumento en la
siemia, hipofosfatemia, hipercalciemia hi- velocidad de sedimentación globular; en
percalciúrica familiar e insuficiencia renal estos pacientes se debe hacer diagnóstico
crónica dependiente de diálisis diferencial con artritis reumatoide.
Cuadro 28.4. Clasificación propuesta por EULAR de los principales fenotipos clínicos
de enfermedad por depósito de cristales de CPPD
Fenotipo clínico Características
CPPD asintomática Hallazgos radiográficos o ultrasonográficos fortuitos
Osteoartritis con Hallazgos radiográficos o histopatológicos de CPPD en una
depósito de CPPD articulación que también tiene cambios de OA
Artritis aguda por Inicio agudo, sinovitis por CPPD que generalmente se auto-
cristales de CPPD limita (reemplaza el término seudogota).
Artritis crónica por Se presenta con síntomas y signos inflamatorios (oligo/poliar-
cristales de CPPD tritis crónicas) y ocasionalmente ataque al estado general (con
elevación de la PCR y VSG); la aparición de ataques agudos
con características de inflamación por cristales apoya el diag-
nóstico
Fuente: adaptado de: Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barksova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. European
League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology
and diagnosis. Ann Rheum Dis. 2011;4:563-70.
Cuadro crónico miento hepático, cinética de hierro y de-

terminaciones séricas de calcio, fósforo y
Generalmente se manifiesta con un cua- magnesio, en particular si hay otros datos
dro de poliartralgias simétricas con grados clínicos de alguna enfermedad metabólica
variables de degeneración articular y limi- asociada.
tación funcional, tanto en articulaciones La búsqueda y demostración de CPP
de miembros superiores (hombros, codos, en el líquido sinovial es siempre recomen-
muñecas, metacarpofalángicas) como infe- dable, éstos pueden encontrarse intra- o
riores (caderas, rodillas y tobillos). En esta extracelulares y en ocasiones cercanos a
forma clínica debe distinguirse si el pacien- redes de fibrina; los cristales son romboi-
te tiene osteoartrosis primaria o la combi- dales, poco brillantes y con birrefringencia
nación de osteoartrosis y enfermedad por positiva débil.
CPPD. La coexistencia de estas dos enfer- En los estudios radiográficos se obser-
medades es muy frecuente y se ha relacio- van depósitos lineales en puntilleo, radio-
nado a que existen mecanismos fisiopato- opacos, en el cartílago hialino o fibrocartí-
génicos que implican lesión cartilaginosa lago de las articulaciones afectadas (Figura
como un paso importante para la formación 28.5). Las radiografías que deben solicitarse
de cristales de pirofosfato de calcio. Esto es son: anteroposteriores de rodillas (depósi-
más importante cuando el cuadro predomi- tos en los meniscos), de pelvis (depósitos en
na en las caderas y las rodillas, a diferencia la articulación coxofemoral y sínfisis del pu-
de la enfermedad por cristales de CPP, la os- bis) y de manos (depósitos en el ligamento
teoartrosis a menudo afecta interfalángicas triangular de las muñecas).
distales y proximales de las manos. En años recientes se ha demostrado
la utilidad del ultrasonido para estable-
Estudios paraclínicos cer el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades articulares y se han desa-
En los pacientes con esta artropatía es rrollado criterios preliminares de diag-
recomendable solicitar química sanguí- nóstico ultrasonográfico de artropatía
nea, perfil tiroideo, pruebas de funciona- por CPPD.
Figura 28.5. Radiografía anteroposterior de la rodilla en la que se muestran datos de

osteoartrosis y condrocalcinosis.
Diagnóstico Las recomendaciones actuales (EULAR

2011) están basadas en la evidencia existen-
Es importante realizar una historia clínica te para el tratamiento de los episodios agu-
y exploración física detalladas que per- dos, la etapa crónica, profilaxis de episodios
mitan establecer diagnóstico diferencial agudos y también en caso necesario de las
con otras artropatías, de manera adicio- comorbilidades o de la enfermedad subya-
nal se debe considerar que esta enferme- cente (hiperparatiroidismo, hemocromato-
dad puede ser secundaria a enfermedades sis, hipomagnesiemia, entre otras).
metabólicas. Medidas generales: se recomiendan las
Al igual que en la gota, el diagnóstico mismas medidas de cuidado articular que
definitivo se establece demostrando la pre- en la osteoartrosis como disminución de
sencia de cristales de pirofosfato de calcio peso y de los factores traumáticos y mecá-
dihidratado en líquido sinovial o biopsia de nicos sobre las articulaciones.
cartílago articular. Para el cuadro agudo se recomiendan
En 2011 la EULAR emitió las conclusio- casi siempre AINE, ocasionalmente aspi-
nes de un consenso que evalúo el peso que rado de líquido sinovial con aplicación de
tienen las caracteristicas clínicas, análisis glucocorticoides, colchicina (0.5 mg tres o
del líquido sinovial, imagen, comorbilida- cuatro veces por día), aplicación de hielo lo-
des y factores de riesgo, las recomendacio- cal y reposo temporal.
nes establecen considerar el fenotipo de la Para el tratamiento crónico y para la
enfermedad en el diagnóstico de esta artro- profilaxis de nuevos episodios se conside-
patía (Cuadro 28.4). ran como posiblemente benéficos, además
de los AINE, la colchicina a dosis bajas (0.5
Tratamiento a 1 mg/día), metotrexato e hidroxicloroqui-
na; en situaciones especiales y en pacientes
El tratamiento es básicamente sintomático en quienes sea posible el control estricto,
para el dolor, inflamación y prevención de se puede recurrir al uso de dosis bajas de
cuadros agudos y la educación del paciente. glucocorticoides.
De forma adicional, en la actualidad no Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schum-

existe un tratamiento específico para remo- acher HR, Berendsen D, et al. 2015 Gout Clas-
ver o eliminar los cristales y no se sabe si sification Criteria: an American College of Rheu-
la remoción de cristales podría mejorar la matology/European League Against Rheumatism
sintomatología. collaborative initiative. Arthritis Rheumatol.
2015;67:2557-68.
Lectura recomendada Pascual E, Jovani V. Synovial fluid analysis. Best
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Burns CM, Wortmann RL. Gout therapeutics: new drugs Pascual E, Pérez F. Manual de diagnóstico y trata-
for an old disease. Lancet. 2011;377:165-77. miento de la Gota. Madrid: Imago Concept
Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. and Image Development; 2005.
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Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh Rheumatol. 2006;24:233-8.
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Rheumatology guidelines for management of Guerne PA, Jansen TL, et al. European League
gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and Against Rheumatism recommendations for
pharmacologic therapeutic approaches to hyper- calcium pyrophosphate deposition. Part I:
uricemia. Arthritis Care Res. 2012;10:1431-46. terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis.
Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, 2011;4:563-70.
Bae S, Neogi T, et al. 2012 American College Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barksova V, Guerne
of Rheumatology guidelines for management of PA, Jansen TL, et al. European League Against
gout. Part 2: therapy and antiinflammatory pro- Rheumatism recommendations for calcium py-
phylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care rophosphate deposition. Part II: management.
Res. 2012;10:1447-61. Ann Rheum Dis. 2011;4:571-5.
29 Síndromes reumáticos de dolor regional
(reumatismos de tejidos blandos)
José Álvarez-Nemegyei, José Eduardo Navarro-Zarza
Generalidades cuál de ellos es el más apropiado. Para los

fines de este texto, consideramos que “sín-
Los síndromes reumáticos de dolor regio- dromes reumáticos de dolor regional” es el
nal (SRDR) son un grupo de padecimientos nombre más adecuado.
que se caracterizan por la presencia de do- La importancia de los SRDR es que,
lor percibido en un área circunscrita de las como grupo están entre los primeros luga-
extremidades y que resultan primariamen- res en frecuencia entre los padecimientos
te de anomalías localizadas en estructuras reumáticos. En los estudios de prevalencia
musculoesqueléticas paraarticulares, en el de padecimientos reumáticos realizados en
cuerpo o la inserción de los tendones, en población abierta con el mismo método de
las uniones de ligamentos a hueso, en las escrutinio (metodología COPCORD) y de-
bursas, o en las fascias. Una excepción a lo finiciones diagnósticas estandarizadas, los
anterior lo constituye el caso de las neuro- SRDR se ubican, independiente del contex-
patías por atrapamiento, como el síndrome to poblacional, de manera consistente entre
de túnel del carpo, las cuales son convencio- los tres primeros lugares en frecuencia, con
nalmente agrupadas dentro de este colecti- una prevalencia que fluctúa alrededor de
vo debido a que producen un cuadro doloro- 5%. En el Cuadro 29.2 se exponen las pre-
so de localización similar, que por lo general valencias individuales de los 12 SRDR más
dirige al paciente a consultar con un médico frecuentes encontrados en una encuesta
dedicado al diagnóstico y tratamiento de las realizada que abarcó a 12 709 adultos de
enfermedades musculoesqueléticas. Aun- tres regiones de la República Mexicana.
que pueden aparecer como parte del cuadro Otro aspecto interesante de la epide-
clínico de una enfermedad musculoesque- miología de los SRDR es que, a pesar de su
lética inflamatoria sistémica, la forma más consistente prevalencia global interpobla-
usual de presentación de los SRDR es como cional, la prevalencia específica para cada
la única dolencia que dirige al paciente para uno de los SRDR varía de manera impor-
la búsqueda de atención médica. tante entre cada una de las poblaciones.
Un aspecto que vale la pena resaltar es Este hecho refuerza la idea de que los SRDR
el hecho de que hasta el momento no hay tienen etiología multifactorial en la que pa-
consenso respecto al nombre colectivo recen intervenir tanto factores biológicos,
apropiado para este grupo de entidades. En como la resistencia diferencial al estrés bio-
el Cuadro 29.1 se presenta una lista de los mecánico de las diferentes variantes alélicas
sinónimos que se han empleado para este de los componentes estructurales de la uni-
grupo de padecimientos. Sin embargo, has- dad tendino-ósea, como socioculturales, por
ta ahora persiste la controversia acerca de ejemplo, el tipo de trabajo y la realización de
379
Cuadro 29.1. Denominaciones colectivas que se han utilizado para los síndromes
reumáticos de dolor regional
Nombre utilizado Defecto conceptual o de contenido
Bursitis/Tendinitis En la gran mayoría de los síndromes la inflamación no es
un evento fisiopatogénico relevante
Reumatismos Excluye a las neuropatías por atrapamiento
extraarticulares
Reumatismos Excluye a las neuropatías por atrapamiento
de tejidos blandos
Incluye a fibromialgia y lumbalgia
Excluye a las tendinopatías insercionales
Reumatismos En una buena parte de los síndromes la estructura
no articulares afectada tiene localización periarticular
Síndromes Es demasiado incluyente (podría abarcar los síndromes
dolorosos regionales compartimentales agudos y las polineuropatías sensitivas
entre otros)
Síndromes dolorosos Excluye a las neuropatías por atrapamiento
musculoesqueléticos
regionales
actividades lúdicas que imponen distintas mentario o tendinoso, el origen más común
cargas biomecánicas a diferentes regiones es el abuso agudo o crónico de la estructura
corporales, dependiendo de las peculiari- musculoesquelética en un contexto ocupacio-
dades económicas y socioculturales de cada nal o deportivo, lo cual desencadena una serie
grupo poblacional. de eventos que dan origen a alteraciones, ini-
Un aspecto paradójico es que, no obs- cialmente bioquímicas, las cuales de persistir
tante que los SRDR tienen un alto impacto el factor causal progresan hacia alteraciones
epidemiológico y que constituyen una de ultra-, o microestructurales y posteriormen-
las principales causas de demanda de aten- te macroestructurales. La imagen histopa-
ción en la medicina musculoesquelética, los tológica encontrada de manera consistente
recursos dedicados para su investigación corresponde a un cuadro caracterizado por
no son paralelos a su alto impacto, ya que desorganización de las fibras de colágena,
constituyeron únicamente 1.2% de toda la incremento en la cantidad de sustancia inter-
producción científica reumatológica du- celular, hiperplasia miofibroblástica y vascu-
rante la década comprendida entre 1997 y lar, así como fibrometaplasia condroide. Una
2007, lo cual explica la necesidad de mayo- corriente de expertos ha sugerido la denomi-
res evidencias científicas para el enfoque nación de tendinosis angiofibroblástica para
diagnóstico terapéutico de la mayor parte este cuadro histopatológico.
de las entidades que forman este colectivo. Este hecho tiene importantes reper-
Desde el punto de vista etiopatogénico cusiones, no sólo desde el punto de vis-
en la mayoría de los SRDR no asociados con ta semántico, ya que la denominación de
enfermedades musculoesqueléticas inflama- los SRDR más frecuentes incluye el sufijo
torias crónicas, en especial aquellos en los “itis” que da la connotación de inflamación
cuales la estructura afectada es de tipo liga- como evento fisiopatogénico relevante. De
Síndromes reumáticos de dolor regional (reumatismos de tejidos blandos) 381
Cuadro 29.2. Prevalencia de los prin- Cuadro 29.3. Intervenciones terapéuticas

cipales síndromes reumáticos de dolor empleadas en los síndromes reumáticos
regional en tres regiones de la República de dolor regional
Mexicana (n = 12 709) • AINE
Diagnóstico Prevalencia  Orales
%  Tópicos
Sujetos con SRDR 5.0 • Fisioterapia y rehabilitación
Tendinopatía manguito 2.3  Ultrasonido
rotador del hombro  Fonoforesis
 Estimulación eléctrica
Talalgia plantar 0.6  Yag Láser
Epicondilitis lateral 0.6  Manipulación
Epicondilitis medial 0.5  Ejercicios de estiramiento y distensión
 Movilización de tejidos blandos
Dedo engatillado 0.4
• Dispositivos ortóticos
Síndrome 0.4
del túnel carpiano • Glucocorticoides locales
 Inyección
Síndrome anserino 0.3  Ionoforesis
Enfermedad 0.3 • Ondas de choque extracorpóreas
de De Quervain  Punción seca
Tendinopatía 0.3  Inyección local de toxina botulínica
bicipital del hombro  Aplicación local de ondas de radio-
frecuencia
Síndrome trocantérico 0.1
• Acupuntura
Tendinopatía 0.07
aquílea no insercional • Cirugía
Tendinopatía 0.03
aquílea insercional
manera adicional y más importante, esto re que el enfoque terapéutico en la mayoría

tiene implicaciones terapéuticas, ya que de los SRDR debe seguir una secuencia que
las principales intervenciones terapéuticas inicia, de acuerdo al contexto del paciente,
para estas entidades tienen a la acción an- con la identificación seguida por la supre-
tiinflamatoria como supuesto mecanismo sión (cuando es posible), o la modificación
básico de acción. El hecho de que algunas del factor biomecánico desencadenante o
de esas intervenciones han sido mostradas bien, por el control de la enfermedad mus-
como eficaces conduce a la hipótesis de si el culoesquelética inflamatoria subyacente,
efecto de estas intervenciones sería a través además de medidas de fisioterapia y rehabi-
de la modificación de vías no inflamatorias litación, dispositivos ortóticos, y farmacote-
aún no clarificadas. rapia con analgésicos o antiinflamatorios no
Existe una gran cantidad de modali- esteroides sistémicos u orales. Esta secuen-
dades de intervenciones que se usan en el cia básica resulta en éxito terapéutico en la
abordaje terapéutico de los SRDR (Cuadro mayoría de pacientes. Cuando hay fracaso
29.3), algunas de ellas tienen hasta el mo- a estas medidas básicas, el escalón terapéu-
mento poco sustento científico de eficacia. tico siguiente incluye la inyección local de
El consenso de expertos actualmente sugie- glucocorticoides.
En años recientes algunas modalidades cuentemente por ionoforesis, es una de las

se han sumado al arsenal terapéutico para modalidades terapéuticas más utilizadas en
los SRDR, algunas de ellas como el uso de los SRDR; sin embargo su implementación
dispositivos que proveen ondas de choque debe ser restringida a profesionales con
extracorpóreas han mostrado eficacia indis- amplia experiencia en medicina musculoes-
cutible para el manejo de síndromes especí- quelética y profundo conocimiento, tanto
ficos, como la fasciopatía plantar refractaria de sus contraindicaciones, como de sus
a las medidas previamente enlistadas. Sin efectos secundarios (Cuadro 29.4). Aunque
embargo, otras como la punción seca, las es usada, en ocasiones con extrema libe-
inyecciones locales de plasma rico en pla- ralidad en el manejo de los SRDR, las evi-
quetas y de toxina botulínica, así como la dencias científicas de eficacia de la terapia
aplicación local de ondas de radiofrecuen- local con glucocorticoides se limitan a sólo
cia, han dado resultados contradictorios en ciertas condiciones como el síndrome de
las evaluaciones de eficacia terapéutica, tan- pinzamiento subacromial, la epicondilalgia
to proveniente de ensayos clínicos, como de lateral, la tendinopatía de De Quervain, el
revisiones sistemáticas, por lo que aún no síndrome anserino, la talalgia plantar y el dedo
hay consenso para su uso rutinario. En los engatillado.
pocos casos refractarios a todas las medidas Una vez abordados los aspectos genera-
previas, la realización de cirugía ortopédica les comunes a estas entidades, revisaremos
por un profesional calificado es la opción de los aspectos particulares más relevantes de
último recurso. los SRDR de mayor impacto epidemiológico.
La aplicación local de glucocorticoi-
des, en forma de inyecciones o menos fre- Síndromes reumáticos
de dolor regional del
miembro superior
Cuadro 29.4. Contraindicaciones y efec-
tos adversos de la terapia local con glu-
Hombro doloroso, enfoque diagnóstico
cocorticoides
Contraindicaciones: El dolor de hombro es uno de los motivos
 Glaucoma descompensado
más comunes de búsqueda de atención en la
 Diabetes mellitus descontrolada
medicina musculoesquelética, se ha estima-
 Hipertensión arterial descontrolada
 Coagulopatía do que al menos una de cada cinco personas
 Infección sistémica o en tejidos su- desarrollará algún tipo de afección dolorosa
prayacentes del hombro durante el transcurso de su vida.
Efectos adversos: El síndrome de hombro doloroso puede ori-
 Sistémicos: ginarse por padecimientos debido a lesiones
 Hiperglucemia de estructuras anatómicas del hombro, o bien
 Hipertensión arterial ser un síntoma referido por enfermedades del
 Síndrome de Cushing iatrogénico cuello, tórax o abdomen (Cuadro 29.5), por
(por uso repetido) lo que el abordaje diagnóstico debe dirigirse
 Locales: inicialmente a develar si el origen del sínto-
 Hematoma ma corresponde a una alteración de alguna
 Dolor post-inyección de las estructuras musculoesqueléticas que
 Lesión de estructuras neurovasculares componen el complejo articular del hombro,
 Infección o es producto de una patología referida des-
 Atrofia cutánea
de el tórax, columna cervical o el abdomen.
 Discromía
La presencia de dolor persistente en reposo y
Cuadro 29.5. Causas de síndrome de La presencia de dolor en reposo y en to-

hombro doloroso dos los arcos de movilidad orienta hacia un
 Articulares: origen desde una articulación inflamada,
 Artropatía glenohumeral mientras que la presencia de dolor durante
 Artropatía acromioclavicular la actividad y restringido a los planos de mo-
 Artropatía esternoclavicular vilidad que pone en estrés biomecánico la es-
 Capsulitis adhesiva tructura periarticular afectada orienta hacia
 Lesiones de lambrum glenoideo un SRDR como la causa del dolor de hom-
(SLAP) bro. Finalmente, el examen clínico detallado
 Síndromes reumáticos de dolor regional nos ayudará a llegar al diagnóstico correcto
 Tendinopatía del maguito de los ro- en la inmensa mayoría de los pacientes.
tadores
 Síndrome de pinzamiento subacromial Tendinopatía del manguito rotador
 Tendinitis cálcica
El extremo distal de los músculos supra-
 Tendinosis senil (hombro de Milwaukee)
 Tendinopatía bicipital espinoso, infraespinoso, redondo menor y
 Neuropatía axilar subescapular forman un manguito tendi-
 Neuropatía subescapular noso que se inserta alrededor de la epífisis
 Neuropatía del circunflejo humeral proximal. Su integridad funcional
 Referidas es fundamental para los movimientos de
 Tórax: tumor de Pancoast, angor, rotación y la abducción del hombro, esta
neuropatía frénica última debido a su papel de fulcro (punto
 Columna cervical: radiculopatía, de apoyo) para la acción del deltoides. La
herpes zóster afección de este complejo tendinoso es la
 Abdomen: colescistopatía, úlcera pe- causa más común de hombro doloroso. El
netrada o perforada mecanismo que más a menudo resulta en
 Mamarias: cáncer mamario
tendinopatía del manguito rotador tiene su
 Miscelánea: fibromialgia, síndrome
origen en el atrapamiento (o pinzamiento)
de dolor miofascial, síndrome com-
plejo de dolor regional, síndrome del de la porción distal del tendón durante su
túnel carpiano paso por el estrecho que forman la articu-
lación acromioclavicular, la parte distal del
acromión y el ligamento coracoacromial en
su parte superior; y la epífisis proximal de
que no se modifica con la movilización activa húmero en su parte inferior, a esto se co-
o pasiva del hombro sugiere fuertemente que noce con el nombre de síndrome de pinza-
el cuadro tiene un origen referente no muscu- miento subacromial.
loesquelético. Una vez que se ha contestado En los sujetos jóvenes, la causa más fre-
esta pregunta y se ha establecido que el dolor cuente del pinzamiento es de naturaleza
de hombro es debido a una entidad muscu- intrínseca al tendón y se origina de altera-
loesquelética, el clínico debe contestarse las ciones ultra- y microestructurales inducidas
siguientes preguntas: por sobreabuso deportivo u ocupacional, las
• ¿Es el cuadro originado por una artro- cuales conducen a falla como estabilizado-
patía glenohumeral, acromioclavicular res de los ligamentos de la articulación gle-
o esternoclavicular? nohumeral. Esto resulta en inestabilidad y
• ¿O es producido por una alteración de al- luxación superior progresiva de la epífisis
guna de las estructuras periarticulares del proximal del húmero y machacamiento del
hombro; es decir, corresponde a un SRDR? tendón contra la superficie inferior del arco
coracoacromiohumeral. En los sujetos de comprendido entre los 60 y 120 grados du-

edad avanzada, la coexistencia de situacio- rante la abducción pasiva, o además de las
nes comórbidas como obesidad, diabetes, maniobras de Neer, de Hawkins-Kennedy
o secuelas de un evento vascular cerebral y de Jobe (Figuras 29.1 a 29.3) están pre-
incrementan la probabilidad de que ano- sentes de manera simultánea en un pacien-
malías del continente fibroóseo, como acro- te con los síntomas sugestivos.
mión en gancho, presencia de os acromiale, En la inmensa mayoría de pacientes en
hipertrofia del ligamento coracoacromial quienes se sospecha la presencia de un sín-
u osteofitos acromioclaviculares inferiores drome de pinzamiento subacromial el diag-
resulten pinzamiento tendinoso de origen nóstico se establece en bases clínicas y no
extrínseco. Independiente del origen, la se requieren estudios de imagen para con-
lesión mecánica del tendón conduce a una firmación diagnóstica. La realización de es-
tendinopatía angiofibroblástica, por lo ge- tudios de imagen como las radiografías sim-
neral del supraespinoso. ples, la ultrasonografía y la imagen por RM
Cuando el padecimiento es dejado a su deben ser restringidas para los pacientes
historia natural, la lesión tendinopática pro- refractarios a las medidas conservadoras,
gresa hacia ruptura tendinosa parcial y comen quienes se sospecha ruptura tendinosa,
pleta, lo cual finalmente resulta en alteracio- o si el diagnóstico diferencial con otras en-
nes estructurales groseras con remodelación, tidades no es aún un asunto resuelto. Los
tanto de la epífisis proximal del húmero (mi- pacientes en estas situaciones deben ser
gración superior, “femoralización”, y quistes referidos para atención por un experto en
subcondrales), como del complejo coracoaa- enfermedades musculoesqueléticas.
cromial (“acetabulización”), con importante
pérdida funcional, usualmente irreversible del
complejo articular del hombro. Este estadio
final se conoce con el nombre de artropatía
por ruptura del manguito de los rotadores.
En raras ocasiones, la causa de la tendi-
nopatía del manguito rotador del hombro
puede deberse a una anomalía tendinosa
primaria, por ejemplo, el depósito de sus-
tancias tendinotóxicas como sucede en la
tendinopatía cálcica.
El cuadro clínico de la tendinopatía
por pinzamiento subacromial por afección
del músculo supraespinoso se caracteriza
por dolor percibido en la región lateral del
hombro, el cual es de curso progresivo en
días o semanas y se acompaña de limita-
ción funcional, fundamentalmente para la
rotación interna y la abducción. A menu-
do el dolor es nocturno y tiene irradiación
hacia la zona de la inserción deltoidea. El Figura 29.1. Maniobra de Neer. Es po-
diagnóstico puede establecerse con alta sitiva cuando se produce dolor durante la
confiabilidad si la maniobra del arco dolo- flexíón anterior progresiva del hombro, pre-
roso es positiva cuando el dolor aparece de sionando inferiormente la escápula con la
manera exclusiva en el arco de movilidad otra mano para evitar su rotación
La tendinopatía cálcica del manguito ro- experto en enfermedades musculoesque-

tador, que es causada por el depósito de cris- léticas de aquellos pacientes que, después
tales de fosfato básico de calcio, adopta un de unos pocos días de manejo conservador
patrón clínico diferente al del síndrome de han mostrado falla terapéutica. El manejo
pinzamiento subacromial, ya que el inicio de de la artropatía por ruptura del manguito
dolor y la limitación funcional del hombro rotador requiere referencia con un ciruja-
son rápidamente progresivos en el curso de no ortopédico. La adición, tanto de corti-
horas, además de que la limitación funcional coterapia sistémica de corta duración con
puede ser significativa. En estos pacientes es descenso rápido (una vez que la presencia
obligatoria la exclusión de infección mus- de infección musculoesquelética ha sido ra-
culoesquelética. La presencia de depósitos zonablemente excluida), como de fisiotera-
radioopacos en la radiografía simple del pia temprana a las medidas conservadoras
hombro, usualmente cercanos (1 a 2 cm) a iniciales resultan en éxito terapéutico en los
la región correspondiente a la inserción hu- pacientes con tendinopatía cálcica.
meral del supraespinoso, son de gran ayuda
para el diagnóstico de esta entidad. Capsulitis adhesiva
El manejo del paciente con tendinopa-
tía del manguito rotador por pinzamiento Esta entidad, también conocida con el nom-
subacromial sigue los lineamientos ya re- bre de “síndrome de hombro congelado”,
feridos para el tratamiento de los SRDR. no encaja, desde un punto de vista estricto
Con el fin de disminuir el periodo sinto- en el concepto genérico de los SRDR, ya que
mático y prevenir la atrofia por desuso es se origina desde una patología intraarticular
fundamental la referencia oportuna con el glenohumeral. El punto de partida etiopa-
togénico parece ser una sinovitis glenohu-
meral que característicamente, y por vías
aún no dilucidadas por completo, progresa
hacia fibrosis y retracción capsular seve-
ras. Casi siempre existe una enfermedad
Figura 29.3. Maniobra de Jobe. Es positi-

va cuando se produce dolor durante la reali-
Figura 29.2. Maniobra de Hawkins-Kennedy. zación de rotación interna simultáneamente
Es positiva cuando se produce dolor durante con el desplazamiento anterior a 30° desde
la rotación interna del hombro desde una una posición con el hombro a 90° de abduc-
posición neutral con el hombro en flexión ción y rotación neutral (los pulgares deben
anterior de 90 grados. apuntar hacia abajo).
subyacente como diabetes mellitus tipo 2, men. En los casos en los cuales es necesario
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el diagnóstico diferencial con patología in-
tiroidopatía, cardiopatía isquémica, evento flamatoria de la articulación glenohumeral,
vascular cerebral, o diátesis fibrótica como la imagen por RM, en especial la técnica
la contractura de Dupuytren, entre otras artrográfica, muestra una característica re-
patologías. En otras ocasiones, el hombro tracción capsular con pérdida del volumen
congelado puede ser el estadio final (en este intraarticular, lo que es fácilmente aprecia-
caso se habla de un forma secundaria) de ble por la pérdida del receso subaxilar. Por
cualquier condición, ya sea de origen trau- su menor eficacia que la RM, la artrografía
mático o no, que produzca dolor y limita- radiológica ya no es considerada un auxiliar
ción funcional crónicas de la articulación diagnóstico adecuado en esta entidad.
glenohumeral. El manejo del síndrome de capsulitis
El cuadro clínico típico es el de una mu- adhesiva incluye el control de la enferme-
jer de edad madura con alguna de las con- dad subyacente y el manejo sintomático
diciones predisponentes previamente men- con analgésicos, antiinflamatorios no este-
cionadas que inicia con dolor y disfunción roides. Es fundamental el inicio de fisiotera-
progresivos en todos los planos de movilidad pia y rehabilitación en fases tempranas. La
del hombro. La mayor restricción selectiva infiltración intraarticular con glucocorti-
para la rotación externa en comparación con coides de depósito en una o más ocasiones,
la restricción funcional para realizar los otros si no hay contraindicación metabólica, ha
planos de movilidad del hombro parece ser probado ser una medida que incrementa la
una característica clínica específica del sín- posibilidad de éxito terapéutico. En los ca-
drome de capsulitis adhesiva. sos refractarios la realización de artrografía
De manera tradicional, en la historia con distensión capsular, la liberación de las
natural del síndrome de hombro congelado retracciones capsulares por vía endoscópi-
se habían delineado tres fases consecutivas: ca, o la movilización bajo anestesia pueden
I, dolor de predominio nocturno con poca ser opciones terapéuticas. Aunque la última
limitación funcional; II, dolor y limitación de ellas tiene mayor posibilidad de compli-
funcional de la misma intensidad, y final- caciones posquirúrgicas.
mente, III, severa limitación funcional con
dolor ausente o mínimo. La duración pro- Tendinopatía bicipital
medio del cuadro cuando es dejado a su
historia natural es de 3 años y la mayoría Aunque puede presentarse como entidad
de los pacientes experimentan regresión aislada originada por sobreuso ocupacional
parcial de los signos y síntomas. Sin embar- o deportivo, o como manifestación de una
go, esta concepción tradicional de su histo- artropatía inflamatoria, la tendinopatía de
ria natural debe tomarse actualmente con la porción larga del bíceps braquial a menu-
ciertas reservas, ya que estudios de cohorte do se asocia con la presencia de patología
recientes han mostrado una importante su- del manguito rotador debido a la proximi-
perposición entre estas supuestas fases en la dad anatómica entre estas estructuras. La
mayoría de pacientes, además de que la fase tendinopatía bicipital se presenta con dolor
de regresión espontánea tardía podría no en la cara anterior del hombro, específica-
presentarse en una significativa proporción mente localizado a nivel de la proyección
de pacientes. cutánea de la corredera bicipital. Al exa-
El diagnóstico de capsulitis adhesiva es men clínico se aprecia hipersensibilidad al
clínico en la mayoría de los casos, con base rodar el tendón bicipital con el dedo pulgar
solamente en los datos de la historia y el exa- del examinador a su paso por la corredera
bicipital. La positividad al realizar las ma- múnmente encontrado es el abuso muscu-

niobras de Yergason y Speed (Figuras 29.4 loesquelético crónico en ocupaciones que
y 29.5) sugiere fuertemente su presencia. En requieren extensión repetitiva y/o contra
ocasiones esta tendinopatía puede resultar resistencia de la muñeca. Recientemente
en ruptura, usualmente indolora, con re- se ha demostrado que la presencia de un
tracción del vientre muscular y aparición bajo umbral al dolor y la existencia de sen-
de una masa en la cara anterior del tercio sibilización, tanto central como periférica
medio del brazo (“signo de Popeye”). El ma- al dolor, son factores de riesgo adicionales.
nejo sigue las guías generales para los SRDR El cuadro clínico está caracterizado por
previamente mencionadas. dolor en la cara lateral del codo acompaña-
do de disfunción, los cuales pueden llegar a
Epicondilalgia (“epicondilitis”) lateral ser severos. El examen clínico muestra mo-
vilidad pasiva completa del codo y caracte-
Es una entidad relativamente común, con rísticamente hay hipersensibilidad al pre-
una prevalencia estimada en población sionar el epicóndilo lateral. La realización
mexicana de 0.6%; lo que la sitúa en el ter- de extensión resistida de la muñeca (Figura
cer lugar de frecuencia entre los SRDR que 29.6), de la tercera articulación metacarpo-
afectan a la población mexicana. El sustento falángica (prueba de Maudsley), o la eleva-
etiopatogénico de la epicondilalgia lateral ción de una silla asida por la parte superior
es una tendinopatía angiofibroblástica del de su respaldo con la mano pronada (prue-
complejo tendinoso denominado tendón ba de Gardner) producen dolor localizado
extensor común, en especial de la porción en el epicóndilo lateral.
correspondiente al extensor radial corto del
carpo en un sitio cercano a, o al nivel de su
inserción proximal en el epicóndilo hume-
ral lateral.
Aunque es también conocida como
“codo del tenista”, en la actualidad es un
evento raro en tenistas aficionados o profe-
sionales. El factor desencadenante más co-
Figura 29.4. Maniobra de Yergasson. Es Figura 29.5. Maniobra de Speed. Es posi-

positiva cuando hay dolor en la cara anterior tiva si se despierta dolor en la fosa bicipital
del hombro durante la supinacion del ante- durante la flexión anterior del hombro con-
brazo contra resistencia con el codo flexio- tra resistencia con el codo extendido y la
nado a 90 grados. mano en supinación.
Figura 29.6. Extensión resistida de la Figura 29.7. Flexión resistida de la mu-

muñeca para el diagnóstico de epicondi- ñeca para el diagnóstico de epicondilitis
litis lateral. medial.
El diagnóstico del paciente estándar con llevado de una manera sistemática son po-
epicondilalgia se puede establecer con bases cos los pacientes que requerirán referencia
clínicas en la inmensa mayoría de pacientes, para manejo quirúrgico de último recurso.
el uso de las modalidades de imagen, como
la ultrasonografía y la RM deben reservarse Epicondilalgia (“epicondilitis”) medial
para pacientes refractarios al manejo están-
dar, o en quienes el diagnóstico no quede Desde los puntos de vista histopatológico,
clarificado y se desee descartar la presencia etiopatogénico y terapéutico la epicondilitis
de otras patologías musculoesqueléticas que medial del codo, también conocida como
produzcan dolor en la cara lateral del codo. “codo del golfista”, es una condición parale-
El enfoque terapéutico es exitoso en la la estrechamente a la epicondilalgia lateral,
mayoría de pacientes si se siguen las pautas se puede considerar como su “imagen en es-
generales para el manejo de los SRDR, sin pejo”. La diferencia entre estas condiciones
embargo vale la pena recalcar la importan- estriba en el hecho de que en la epicondi-
cia en este caso de la supresión o modifica- lalgia medial los tendones afectados corres-
ción del factor biomecánico desencadenan- ponden a la inserción proximal, a nivel del
te para prevenir recaídas. Aunque estudios epicóndilo humeral medial, del tendón co-
de seguimiento pronóstico realizados con mún de los músculos que realizan la flexión
una muestra adecuada de pacientes han de la muñeca, por lo que el dolor y la zona
demostrado que, a largo plazo la mayoría de hipersensible a la palpación se localizan so-
los pacientes se recuperan independiente- bre la proyección cutánea de esa apófisis
mente de la terapéutica empleada, hay su- ósea y las maniobras provocativas en los
ficiente evidencia científica proveniente de casos dudosos consisten en la reproducción
metaanálisis que demuestran que la inyec- del dolor durante la flexión de la muñeca
ción local de glucocorticoides es eficaz para contra resistencia (Figura 29.7).
acortar el periodo sintomático. La acupun-
tura, las ondas de choque extracorpóreas, Bursitis olecraneana
y las inyecciones locales de plasma rico en
plaquetas o de toxina botulínica pueden ser Se debe a la presencia de derrame al interior
auxiliares terapéuticos en casos refractarios de la bursa olecraneana, la cual está localiza-
al manejo tradicional, pero su eficacia es aún da entre la piel y la apófisis olecraneana en el
motivo de controversia. Si el tratamiento es ápice del codo. Eventos como traumatismo
crónico por presión de origen ocupacional contenido del túnel, como en el caso de la
y la sinovitis intrabursal por artropatías in- tenosinovitis por artritis reumatoide, del
flamatorias crónicas, como la artritis reu- edema de tejidos blandos como en el caso
matoide, o una enfermedad por depósito de del mixedema o el embarazo, el depósito de
cristales como la gota, son condiciones des- materiales como sucede en la amiloidosis y
encadenantes frecuentes. En algunas ocasio- la acromegalia; o que resulte en una dismi-
nes, el acceso de microorganismos a la bursa nución del espacio del túnel por la intrusión
desde abrasiones o fisuras cutáneas produce de las estructuras que componen el conti-
un cuadro de bursitis séptica. nente fibroóseo, como sucede en la luxación
Aunque el cuadro clínico depende del del hueso semilunar, tienen la capacidad
contexto desencadenante, en todos los casos de generar el síndrome (Cuadro 29.6). El
existe aumento de volumen localizado en el síndrome de túnel del carpo muestra una
ápice del codo. En los casos originados por fuerte asociación epidemiológica con abuso
microtraumatismo crónico es notable la au- musculoesquelético del miembro superior,
sencia de dolor. La presencia de dolor y sig- específicamente el que se presenta en labo-
nos cardinales de inflamación están consis- res que comprenden altos niveles de vibra-
tentemente presentes cuando el factor causal ción manual, largos periodos de flexión o
es una artropatía inflamatoria, o en la enfer- extensión de la muñeca, altos requerimien-
medad por depósito de cristales, y son muy tos de fuerza manual, movimientos manua-
marcados en los casos de bursitis séptica. les repetitivos o una combinación de ellos.
El manejo depende fundamentalmente Por otro lado, la asociación inicialmente
de la etiología, los casos atribuibles a micro- sugerida entre esta entidad y las labores
traumatismo suelen responder al drenaje
bursal desde la vía lateral, vendaje compre-
Cuadro 29.6. Condiciones asociadas
sivo y supresión del evento desencadenan-
con el síndrome de túnel del carpo
te. Los casos que aparecen en el contexto
de una enfermedad inflamatoria articular • Idiopático
o depósito de cristales responden con el • Ocupacional
tratamiento dirigido a la enfermedad sub- • Embarazo
yacente. La presencia de bursitis séptica, en
• Mixedema
especial cuando hay una condición asocia-
da de imunosupresión requieren referencia • Acromegalia
del paciente para manejo especializado con • Artritis reumatoide
estancia hospitalaria basada en la adminis- • Paraplejía
tración de antimicrobianos y drenaje bursal
• Tumores de tejidos blandos
repetido, ya que 5% de estos pacientes desa-
rrollan septicemia u otro tipo de complica- • Amiloidosis
ciones graves. • Gota
• Neuropatías hipertróficas (lepra)
Síndrome de túnel del carpo
• Seudogota
Es una neuropatía por atrapamiento del • Fractura del escafoides del carpo
nervio mediano durante su paso, adyacen- • Luxación del semilunar del carpo
te a otras estructuras vasculares y tenosi- • Hematoma
noviales, por un túnel fibroóseo en la cara
• Infección de tejidos blandos
ventral de la muñeca. Por lo tanto, cualquier
condición que incremente el volumen del • Mucopolisacaridosis
que implican exposición a uso de equipo de den ser obviados en el enfoque diagnóstico
cómputo es considerada en el mejor de los y terapéutico inicial y se reservan para ca-
casos como débil y circunscrita a aquellos sos refractarios al manejo conservador, o
contextos catalogados como de exposición si el paciente va a ser referido para mane-
prolongada y “pesada”. jo quirúrgico o bien, para casos que tienen
El cuadro clínico típico se caracteri- repercusiones médico-legales. La imagen
za por dolor parestésico, inicialmente de por ultrasonido con sondas de alta fre-
predominio nocturno, que despierta al cuencia ha emergido recientemente como
paciente y se percibe en la distribución una modalidad de diagnóstico por imagen
sensorial de las ramas aferentes del nervio prometedora en el enfoque diagnóstico de
mediano que atraviesan el túnel del carpo pacientes con síndrome de túnel del carpo.
(primeros tres dedos y cara radial del IV En este caso, la presencia de aumento del
dedo). En esta fase los síntomas son tran- área de corte transversal del nervio previo
sitorios. Al inicio, la sintomatología se ali- a su entrada al túnel y el aplanamiento del
via transitoriamente si el paciente sacude mismo (con disminución del área de sec-
la mano afectada durante un breve tiempo ción transversal) parecen hallazgos con alto
(signo de la sacudida), el cual parece ser al- valor predictivo. Sin embargo, hasta el mo-
tamente predictivo de la presencia del pa- mento no se ha establecido su rendimiento
decimiento. Con el paso del tiempo, la sin- diagnóstico comparativo (al igual que el de
tomatología se vuelve persistente y aparece la neurografía por RM) en relación con el
debilidad muscular de los abductores del I estándar de oro electrofisiológico.
dedo y atrofia de la eminencia tenar. En los Puesto que en una significativa propor-
casos tempranos los síntomas característi- ción de casos el síndrome del túnel carpia-
cos pueden ser evocados mediante la per- no es la primera manifestación o la causa de
cusión de la cara ventral del carpo (signo búsqueda de atención para una enfermedad
de Tinnel, Figura 29.8), o pidiéndole al pa- subyacente, el manejo debe dirigirse inicial-
ciente que mantenga los carpos en flexión mente a la identificación, la supresión o la
de 90° por al menos 1 minuto (maniobra de modificación de la enfermedad subyacente
Phallen, Figura 29.9). cuando esto es posible. La referencia a fisio-
La realización de estudios de electro- terapia, el uso de férulas nocturnas en posi-
miografía y velocidad de neuroconducción ción neutra y el tratamiento farmacológico
aunque desde el punto de vista estricto son para control del dolor son medidas útiles.
considerados como el estándar de oro, pue- La inyección local con glucocorticoides ha
Figura 29.8. Maniobra de Tinnel para el Figura 29.9. Maniobra de Phallen para el
diagnóstico de síndrome de túnel del carpo. diagnóstico de síndrome de túnel del carpo.
mostrado eficacia en aquellas condiciones de una puerta y las llaves de una cerradura
originadas por inflamación de las estructu- son afectadas de manera característica. La
ras tenosinoviales y en caso de origen por referencia por el paciente de limitación fun-
sobreuso, aunque en este último, la mejoría cional significativa, además de la ausencia
tiende a ser transitoria si el factor biome- de inflamación sinovial de la muñeca con
cánico o la enfermedad de fondo desenca- flexoextensión pasiva de la muñeca intacta
denantes no son suprimidos o modificados. son datos altamente sugestivos para el diag-
Esta modalidad terapéutica debe ser nóstico. Casi siempre hay hipersensibilidad
administrada sólo por personal con amplia al palpar los tendones afectados en la región
experiencia debido a la posibilidad de pro- inmediatamente proximal a la tabaquera
ducir lesión de las estructuras neurovascu- anatómica. El dolor puede ser fácilmente
lares contenidas en el túnel. En aquellos pa- reproducido si se pide al paciente que cu-
cientes que presentan síntomas persistentes bra el I dedo con los demás y se realiza de
y refractarios al manejo conservador, o en manera simultánea, por el examinador, una
quienes hay evidencia de debilidad o atrofia aducción súbita de la muñeca (maniobra de
muscular, la referencia para la realización Finkelstein, Figura 29.10). El diagnóstico es
de sección del techo fibroso del túnel, que clínico casi en todos los casos.
puede ser realizada por técnica abierta o por En la mayoría de los pacientes el ma-
endoscopia, es la opción terapéutica más nejo requiere la orientación del paciente
apropiada. para la identificación, y modificación o
supresión del factor biomecánico desen-
Enfermedad de De Quervain cadenante, el uso de AINE y férulas de in-
movilización, y si todo esto no resulta, la
Es causada por una lesión de tipo angio- inyección local con glucocorticoides. Con
fibroblástico que afecta al retináculo que el empleo de estos recursos son pocos los
forma el techo del primer compartimiento pacientes que requerirán referencia para
extensor de la muñeca el cual contiene a cirugía ortopédica.
los tendones que conforman la tabaquera
anatómica (extensor corto y abductor largo Dedo engatillado
del pulgar). Usualmente no hay evidencia
de patología tenosinovial. Las condiciones En los adultos el síndrome del dedo enga-
predisponentes más a menudo encontradas tillado se origina a partir de una lesión de
son la presencia de septos en el primer com-
partimiento extensor de la muñeca, el sexo
femenino y el abuso musculoesqulético la-
boral por empleo repetitivo de herramien-
tas manuales. Es común la asociación con
el hecho de estar a cargo del cuidado de un
lactante, en este caso, estrés biomecánico
resultante de la acción repetitiva de levantar
y cargar al infante parece ser el factor que
impone abuso biomecánico a las manos.
La enfermedad de De Quervain de la
muñeca produce dolor progresivo localiza-
do en la cara radial de la muñeca acompa- Figura 29.10. Maniobra de Finkelstein
ñado de disfunción significativa de dicha ar- para el diagnóstico de tendinopatía de De
Quervain.
ticulación. Actividades como girar el pomo
tipo angiofibroblástico en la polea flexora 6 semanas. Una segunda inyección eleva la

A1, la cual mantiene a los tendones flexores tasa de éxitos a 86%. La presencia de diabe-
en un plano de movilidad paralelo a la ar- tes mellitus incrementa el riesgo de falla te-
ticulación metacarpofalángica. Los factores rapéutica o recidiva posterior a la inyección
de riesgo identificados para el desarrollo de local de glucococorticoides.
esta entidad son el sobreuso laboral por em- La liberación quirúrgica del tendón está
pleo repetitivo de herramientas manuales y indicada en caso de falla o contraindica-
la diabetes mellitus, posiblemente como re- ción para recibir el tratamiento local con
sultado de glucosilación de la colágena de glucocorticoides y puede ser realizada con
los tejidos conectivos en el contexto de una técnica abierta o cerrada. Esta última puede
queiroartropatía diabética. Existe adicional- efectuarse en el consultorio y se ha demos-
mente una forma infantil en la cual no se trado que es igualmente de eficaz (100%),
han identificado condiciones predisponen- resulta en menor tiempo de recuperación,
tes, pero parece asociarse con una inserción y tiene menor tasa de complicaciones que la
anómala de los músculos lumbricales. técnica abierta. Es fundamental la supresión
La manifestación característica del sín- de la actividad mecánica desencadenante,
drome es la presencia de “dedo engatilla- así como el control metabólico adecuado
do” o “dedo en resorte”. Éste consiste en el en pacientes con diabetes mellitus. El dedo
bloqueo, generalmente doloroso del dedo engatillado infantil requiere manejo quirúr-
cuando se realiza la flexión digital. Este gico por lo que es necesaria la referencia a
fenómeno se produce por atrapamiento un cirujano de mano.
compresivo del tendón flexor por la polea
A1 hipertrófica. La dificultad o imposibili- Síndromes reumáticos de dolor
dad para extender activamente el dedo es regional del miembro inferior
explicado porque los tendones extensores
tienen mucha menos fuerza que la nece- Bursitis iliopectínea (iliopsoas)
saria para vencer el atrapamiento. El dedo
puede volver a ser extendido pasivamen- Aunque no hay datos sobre su prevalencia,
te por el paciente y casi siempre esto se éste parece ser un síndrome relativamente
acompaña de un chasquido. Por lo general poco frecuente, aunque esta baja prevalencia
hay hipersensibilidad al palpar la cara pal- en parte podría ser explicada por descono-
mar de la articulación metacarpofalángica cimiento del cuadro y omisión diagnóstica.
afectada. Cualquier dedo puede ser afec- La estructura afectada es la bursa ilio-
tado y en ocasiones hay afección digital pectínea, que es la mayor bursa sinovial del
múltiple, lo cual es frecuente en el paciente cuerpo y se localiza inmediatamente ante-
diabético. rior a la cápsula de la articulación coxofemo-
El dedo engatillado es una condición ral por detrás del tendón distal del múscu-
usualmente fácil de resolver, pero que pue- lo psoasiliaco. Es importante recordar que
de conducir a contractura permanente si no hasta en 20% de sujetos normales existe una
recibe tratamiento adecuado. La inyección comunicación entre la articulación coxofe-
local con glucocorticoides de depósito es la moral y la bursa iliopectínea, de tal manera
modalidad terapéutica con mayor eficacia y que esta bursa puede aumentar de tamaño
costo-efectividad, por lo que está justifica- en caso de derrame articular coxofemoral
da emplearla de primera instancia si no hay como en la sinovitis reumatoide o la artritis
contraindicación para ello. Cerca de 57% de séptica, sin embargo las asociaciones etioló-
pacientes experimentan curación con una gicas más a menudo reportadas son trauma-
sola inyección, la cual puede repetirse en 4 a tismo y/o sobreuso agudo o crónico.
El cuadro se caracteriza fundamental- correlativo con su sustrato etiopatogéni-

mente por dolor, casi siempre acompaña- co. De manera consistente, los hallazgos
do de masa palpable en la cara anterior de anatomopatológicos de bursas resecadas
la articulación coxofemoral. Sin embargo quirúrgicamente y los estudios de imagen
estos hallazgos son bastante inespecíficos por RM en diversas series de pacientes con
y requieren confirmación con estudios de este síndrome han fallado en demostrar la
imagen. Existen reportes de casos cuya presencia de derrame o inflamación de al-
presentación clínica es el edema global del guna de las bursas adyacentes al trocánter
miembro pélvico a consecuencia de com- mayor. Por otro lado, en múltiples reportes
presión extrínseca de vasos femorales por el hallazgo explicativo más consistente en
una bursa iliopectínea de gran tamaño. Hay la imagen por RM o ultrasonografía es la
controversia sobre el estudio de imagen con presencia de tendinopatía y/o desgarro del
mayor eficacia diagnóstica y relación costo- músculo glúteo medio, y en menor propor-
beneficio entre la ultrasonografía, la burso- ción del glúteo menor en un sitio cercano
grafía y la imagen por RM. a su inserción distal en el trocánter mayor.
El manejo inicial recomendado consiste Estudios controlados recientes han
en un curso corto de antiinflamatorios no mostrado que el sexo femenino, y la pre-
esteroides, la identificación y eliminación, sencia de osteoartritis de cadera, obesidad,
si es posible, de algún factor predisponente discrepancia en la longitud de miembros
(p. ej., sobreuso agudo o crónico) y apoyo inferiores, distensión de la banda iliotibial,
fisioterápico. En casos que no respondan a además de ciertas ocupaciones como la
estas medidas terapéuticas se recomienda práctica profesional de fútbol y la danza,
la realización de aspiración e infiltración de además del antecedente de dolor lumbar
la bursa con glucocorticoide de depósito, son factores de riesgo para el padecimiento.
preferible mediante guía ultrasonográfica, Todas estas condiciones están en concor-
previa exclusión de bursitis séptica durante dancia con la causa anatómica identificada
el acto de la bursografía. Cuando la bursitis actualmente como el origen más frecuente
iliopectínea es consecuencia de derrame de del síndrome trocantérico a partir de una
la articulación coxofemoral, a través de una tendinopatía de los abductores de la cadera
comunicación entre ambas, el manejo de- (glúteos medio y menor), ya que todas es-
pende de la resolución de la etiología de la tas condiciones resultan en sobreuso mus-
sinovitis primaria. Esto es muy importante culoesquelético mediante la generación de
en caso de etiología infecciosa, ya que una vectores de fuerza anómalos y alteración
bursitis iliopectínea piógena proveniente de de la biomecánica articular en la articula-
una artritis infecciosa de la cadera que no sea ción coxofemoral. De manera adicional, el
detectada y drenada se comportará como un síndrome trocantérico parece ser una com-
absceso que retardará de manera significati- plicación tardía en pacientes que han sido
va la resolución del cuadro infeccioso. sometidos a artroplastia total de cadera. En
estos pacientes, la incidencia durante el pri-
Síndrome trocantérico mer año después de la cirugía se ha estima-
do en 12%.
A la luz de las evidencias actuales, el nom- El paciente típico es un sujeto entre los
bre con el que tradicionalmente se conocía 40 y 60 años de sexo femenino (relación
a este síndrome: bursitis trocantérica, no mujer-hombre: 4:1) que presenta dolor de
parece ser apropiado para la condición, por semiología mecánica percibido en la cara la-
lo que la propuesta de cambio de nombre teral de la cadera con discapacidad asociada
hacia síndrome trocantérico parece ser más para la deambulación, que puede llegar a ser
de longitud de los miembros inferiores parece

ser útil para evitar su reincidencia. La inyec-
ción local con glucocorticoides en los casos
que no responden a las medidas no invasivas
aporta una tasa de éxitos de entre 60 y 100%
después de la primera inyección. Los pacien-
tes que no responden a la inyección local de
glucocorticoides pueden beneficiarse de la
terapia con ondas de choque extracorpóreas.
Los pacientes refractarios a manejo conserva-
Figura 29.11. Hipersensibilidad localiza-
da en el trocánter mayor para el diagnóstico dor mejoran con cirugía ortopédica que con-
de síndrome trocantérico. siste en reparación del desgarro del músculo
afectado.
significativa. Es frecuente el desencadena- Meralgia parestésica

miento del dolor cuando el paciente adopta
la posición de decúbito lateral sobre el lado Este padecimiento, cuya incidencia anual se
afectado. Un rasgo clínico interesante del ha establecido en 4.3/10 000 es una neuro-
síndrome trocantérico producido por ten- patía por atrapamiento del nervio cutáneo
dinopatía de los músculos glúteo medio y/o lateral del muslo, el cual es un nervio exclu-
menor es que el paciente no presenta dolor sivamente sensorial derivado de las raíces
proximal de la extremidad inferior durante L1 a L3. El sitio más común de atrapamien-
el acto de ponerse y quitarse los zapatos y to es cuando el nervio perfora el arco crural
calcetines, en tanto que los pacientes con para distribuirse y aportar la sensibilidad de
dolor por artropatía coxofemoral presentan la cara anterolateral o lateral del muslo. En
limitación para estas actividades de la vida algunas ocasiones puede desencadenarse
diaria. Cuando se realiza el examen clínico por compresión del nervio a lo largo de su
es sorprendente que, a pesar del nivel de trayecto abdominal y retroperitoneal. Los
discapacidad aludido por el paciente, la mo- factores asociados más comúnmente son la
vilidad pasiva de la cadera está conservada. presencia de abdomen prominente, como
El diagnóstico se corrobora mediante la en la obesidad mórbida, la ascitis o el emba-
evocación de hipersensibilidad al ejercer pre- razo, o el uso de ropa o cinturones de seguri-
sión firme en la región cutánea suprayacente dad ajustados. Puede presentarse como par-
al trocánter mayor, en especial en su ángulo te de una neuropatía diabética (incidencia
posterior (Figura 29.11). Puesto que el diag- anual en diabéticos: 24.7/10 000); o ser una
nóstico es fácilmente realizable en bases ex- complicación después de cirugía de cadera
clusivamente clínicas, casi nunca es necesaria (incidencia hasta 81%), de columna lumbar
la realización de estudios de imagen, como (incidencia 12%); o abdominal como apen-
la ultrasonografía o la imagen por RM. Éstas dicitis o procedimientos gineco-obstétricos.
deben efectuarse en caso de fracaso al manejo Es más común en el hombre que en la mujer
habitual, o cuando se desee excluir la presen- y la edad usual de presentación es entre los
cia de patología que cause sintomatología si- 30 y 40 años.
milar en cuanto a localización del dolor, como El cuadro de la meralgia parestésica está
una verdadera bursitis peritrocantérica. caracterizado por la presencia de dolor de
El manejo debe apegarse a los lineamien- tipo urente, continuo, que es más intenso
tos terapéuticos ya enunciados para los SRDR. por la noche, que se percibe en la cara lateral
La corrección de discrepancias significativas (73% de pacientes) o anterolateral (27% de
pacientes) del muslo y se acompaña de dé- adyuvantes para control del dolor neuropá-
ficit sensorial en dicha zona. En algunos su- tico, como la carbamazepina, gabapentina,
jetos se percibe una sensación de vibración, pregabalina o amitriptilina. Otras medidas
similar a la producida por la activación de no invasivas que se han utilizado con re-
un teléfono celular en la zona afectada. Se sultados positivos son la terapia manual,
han propuesto tres pruebas clínicas para el el vendaje neuromuscular (kinesiotape) y
auxilio diagnóstico de esta condición, pero la acupuntura. En casos refractarios en los
hasta el momento no se ha establecido ple- cuales se sospecha que la causa está a nivel
namente el rendimiento diagnóstico de nin- del arco crural es de utilidad la infiltración
guna de ellas. con glucocorticoides de depósito en un si-
1. Prueba de la compresión pélvica, que tio a 1 cm medial e inferior a la espina iliaca
consiste en aplicar compresión inferior anterosuperior. Una alternativa emergente
a la pelvis durante al menos 45 segundos a la infiltración con glucocorticoides es la
con el paciente en decúbito lateral sobre neuroablación por radiofrecuencia. En los
el lado sano. Esta prueba se considera pacientes que no han respondido a las me-
positiva cuando el paciente experimen- didas previas, y que tienen sintomatología
ta mejoría de los síntomas que impacta significativamente en su cali-
2. Prueba neurodinámica, consiste en rea- dad de vida, el manejo quirúrgico mediante
lizar la extensión y aducción máxima la neurólisis o resección del nervio cutáneo
de la cadera del lado afectado con el lateral del muslo son opciones de último
paciente colocado en decúbito lateral recurso. Debe recordarse que ambos pro-
sobre el lado sano. Es positiva si el pa- cedimientos quirúrgicos y la ablación por
ciente reporta agravamiento o aparición radiofrecuencia dejarán como secuela una
de los síntomas zona permanente de déficit sensorial.
3. Prueba de Tinnel, también se puede
realizar (como en el caso del paciente Síndrome del piriforme
en quien se sospecha síndrome de túnel
del carpo), pero en este caso el sitio de Aunque hay cierta controversia sobre su
percusión es en el sitio de salida de ner- existencia como entidad clínica definida, el
vio hacia el muslo, que usualmente se consenso es que existe suficiente evidencia
localiza 1 cm medial y distal a la espina para definir al síndrome del piriforme como
iliaca anterosuperior una neuropatía por atrapamiento del nervio
ciático, además de la compresión de otras
La historia clínica es suficiente para lle- estructuras neurovasculares, a nivel de la
gar al diagnóstico en la inmensa mayoría escotadura ciática mayor por un músculo
de pacientes, de tal manera que los estu- piriforme que ha desarrollado alteraciones
dios paraclínicos confirmatorios, ya sean de morfológicas o funcionales, como contrac-
tipo electrofisiológico, como la velocidad de ción excesiva o prolongada. Por estos mo-
neuroconducción y los potenciales evoca- tivos, esta entidad clínica es también de-
dos somatosensoriales, o de imagen como nominada síndrome del glúteo profundo o
la neurografía por RM, o invasivos como el síndrome de la salida pélvica.
bloqueo del nervio con lidocaína en el sitio Se considera que el síndrome pirifor-
de emergencia del ligamento inguinal, son me es la explicación anatómica de 5 a 6%
raramente necesarios. de los pacientes con síndrome ciático, y se
El manejo consiste en la identificación y presenta a una media de edad de 38 años,
control de la condición subyacente, el em- siendo más común en el sexo femenino con
pleo de fármacos analgésicos, y el uso de relación mujer:hombre de 6 a 1. Los facto-
res causales más comunes son la presencia máxima de la cadera con el paciente en
de traumatismo previo en la región glútea decúbito supino
y la presencia de variantes anatómicas del • Signo de Pace, que resulta en dolor y de-
músculo piriforme (doble vientre), o de la bilidad durante la abducción y rotación
relación del músculo con el nervio ciático externa resistida del muslo durante la
en su sitio de convergencia. posición sedente
El cuadro clínico se caracteriza por • Maniobra de Beatty, el paciente es co-
dolor y síntomas neuropáticos (parestesia, locado en decúbito lateral sobre el lado
disestesia) en la región glútea (97%), irra- sano y se procede a realizar la abducción
diado a la cara posterior del muslo (82%) y de la cadera con la rodilla flexionada. La
pantorrilla (59%). Sitios sintomáticos me- presencia de dolor glúteo sugiere sín-
nos frecuentes son: la ingle, cara lateral de drome del piriforme, en tanto que la
la cadera, espalda baja y región coccígea. aparición de dolor lumbar sugiere que el
Usualmente el dolor aparece o se incremen- origen de la ciática es una radiculopatía
ta durante la posiciones sedente, en cucli- lumbosacra por hernia discal.
llas, o al defecar.
Aunque pueden ser complicados de Los estudios paraclínicos son de gran
justificar y realizar por el contexto sinto- utilidad para el diagnóstico definitivo en
mático, los exámenes rectal y vaginal se vista de la inespecificidad del cuadro clínico
han preconizado clásicamente como las y la cantidad de diagnósticos diferenciales
pruebas con mayor rendimiento diagnósti- implicados (con manejo radicalmente dife-
co para la condición, ya que parecen tener rentes). Los estudios electrofisiológicos de
una sensibilidad cercana a 100%. En estos neuroconducción dinámica, que comparan
casos es posible percibir el extremo medial los hallazgos entre las posiciones neutras
del músculo piriforme afectado como una sin estrés y la posición de la cadera en fle-
estructura en forma de salchicha que es xión, aducción, y rotación interna (prueba
dolorosa a la palpación en la pared pélvica FAIR) se pueden considerar el estándar de
lateral. oro. Recientemente, las modalidades de
Se han mencionado varias pruebas clíni- imagen, como la RM con o sin neurografía
cas de auxilio diagnóstico para la condición, pueden ser de gran utilidad complementa-
pero ninguna de ellas tiene una combinación ria para el diagnóstico.
adecuada de sensibilidad y especificidad. El manejo del paciente con síndrome
• Prueba de la palpación (firme con el del piriforme es multidisciplinario y mul-
dedo pulgar en extensión) del punto timodal. Las intervenciones conservadoras
piriforme, que se encuentra localizado iniciales incluyen fisioterapia, modificacio-
en la unión de los tercios medio y dis- nes del estilo de vida y terapia farmacológica
tal de una línea que se extiende entre el mixta (analgésicos, AINE, relajantes muscu-
trocánter mayor y el borde superior del lares y fármacos gabaérgicos). En pacientes
foramen ciático mayor refractarios a las medidas conservadoras, la
• Signo del piriforme, es la presencia de inyección local del nervio piriforme es una
una postura continua en rotación ex- medida de gran utilidad. Es importante co-
terna de la extremidad inferior del lado mentar que, debido a la posibilidad de daño
afectado por contracción tónica del iatrogénico a las estructuras neurovascula-
músculo piriforme res adyacentes al músculo piriforme, este
• Signo de Freiberg, consiste en el agra- procedimiento debe realizarse por personal
vamiento o desencadenamiento del do- con amplia experiencia en el procedimiento,
lor mediante la rotación interna pasiva idealmente mediante guías ultrasonográficas
y/o electrofisiológicas. La inyección de toxi- lizada en la cara medial de la epífisis tibial

na botulínica parece asociarse con mayor medial a 3 a 5 cm por debajo de la línea arti-
tasa de éxitos y mayor duración del efecto cular (Figura 29.12). Dado que el diagnósti-
benéfico en comparación con la adminis- co puede ser basado en los datos históricos
tración de una mezcla de glucocorticoides y y la exploración en casi todos los pacientes,
anestésico local. La terapia quirúrgica (teno- la realización de estudios de auxilio diag-
tomía o resección del piriforme) debe reser- nóstico no es necesaria, salvo en casos de
varse cuando los otros tipos de intervención duda diagnóstica.
han fallado y los síntomas resultan en dete- El manejo se dirige al control o supre-
rioro de la calidad de vida. sión del factor predisponerte y el empleo de
fisioterapia, más fármacos analgésicos y/o
Síndrome anserino AINE. En casos refractarios, la inyección
local con glucocorticoide es una medida
Esta entidad es el SRDR más frecuente de la eficaz casi en todos los pacientes. El diag-
rodilla, su prevalencia en población mexica- nóstico de síndrome anserino en realidad es
na se ha estimado en 0.3%. A semejanza de una buena noticia para el paciente, ya que
lo comentado en el apartado del síndrome se trata de una condición curable con rela-
trocantérico, parece haber también un error tiva facilidad en un paciente en el cual ge-
en su nominación tradicional: bursitis anse- neralmente se le ha realizado el diagnóstico
rina, ya que hasta el momento no hay nin- de entidades de curso crónico o de control
gún estudio que haya demostrado de mane- parcial, por ejemplo la osteoartritis, como
ra consistente inflamación o distensión de causantes de su dolor de rodilla.
la bursa anserina en los sujetos afectados.
Lo más notable del caso es que hasta el mo- Tendinopatía patelar
mento no se ha establecido plenamente cual
es la estructura afectada que da origen al Esta condición clínica, que es el SRDR que
síndrome. Los factores predisponentes más más a menudo produce dolor en la región
comúnmente asociados son sexo femenino, anterior de la rodilla, se caracteriza por
sobrepeso, diabetes mellitus, osteoartritis la presencia específica de dolor en el polo
de rodilla y la deformidad en valgo con ines- rotuliano inferior o distal. La causa está
tabilidad colateral de la rodilla. condicionada por la generación de una ten-
El paciente típico con el síndrome an- dinopatía angiofibroblástica inducida por
serino es una mujer de edad madura con sobreuso musculoesquelético que por lo
sobrepeso que busca atención por dolor de
semiología mecánica en la cara medial de la
rodilla. A menudo hay incremento de la sin-
tomatología para subir o bajar escaleras, así
como desencadenamiento del dolor por la
noche cuando el paciente junta las rodillas
en la posición de decúbito lateral. Al exa-
men clínico por lo general hay una marcada
discrepancia entre la magnitud del dolor
referido y la pobreza de los hallazgos, espe-
cialmente por la presencia de flexoexten-
sión completa pasiva indolora de la rodilla. Figura 29.12. Anquilosis ósea. Ausencia
El diagnóstico se confirma por la evocación de espacios articulares en el carpo en una
de dolor al presionar un área cutánea loca- paciente adulta con artritis idiopática juvenil.
general tiene su origen en los haces tendi- patías por sobreuso en el contexto atlético:
nosos profundos del origen del tendón en inicia con medidas conservadoras como
el borde rotuliano distal. Esto explica que la identificación y corrección de la técnica
mayor parte de sujetos que la padecen son del salto, analgésicos y AINE, fisioterapia
atletas, tanto profesionales como aficiona- (como crioterapia), rehabilitación basada
dos, que practican deportes en los que se en ejercicios excéntricos y el uso de venda-
requiere la realización de salto de manera jes neuromusculares (kinesiotape). En casos
repetitiva. Por este motivo la tendinopatía refractarios a las medidas conservadoras no
patelar también recibe el nombre de “rodi- invasivas se han preconizado como de utili-
lla del saltador”. En los basquetbolistas la dad el uso de terapia con ondas de choque
incidencia de tendinopatía patelar durante extracorpóreas, o la inyección local de glu-
su vida deportiva es de 31.9% y en los voli- cocorticoides de depósito, de agentes escle-
bolistas es de 44.6%. Con menos frecuencia rosantes como el polidocanol, o de base bio-
es posible encontrar esta condición en suje- lógica como la sangre autóloga o el plasma
tos con actividades laborales que impliquen rico en plaquetas. Las terapias quirúrgicas
saltos repetidos. abiertas o con técnica endoscópica se han
El cuadro clínico se caracteriza por do- realizado con éxito en atletas que no han
lor en la cara anterior de la rodilla, especí- respondido a las medidas conservadoras
ficamente localizado en el borde rotuliano previamente enlistadas.
inferior, el cual puede llegar a irradiarse a
todo el tendón rotuliano hasta su inserción Quiste poplíteo (de Baker)
en la espina tibial anterior. Típicamente
la sintomatología se exacerba durante la Aparece por la presencia de derrame de la
flexión y la actividad física prolongada de bursa del gastrocnemio/semimembranoso,
la rodilla. En etapas iniciales el dolor se la cual se encuentra localizada en la región
presenta sólo durante la actividad atlética posteromedial de la rodilla. En alrededor de
o laboral, pero con el paso del tiempo pro- la mitad de las personas hay una comunica-
gresa hasta estar presente durante las ac- ción entre la cavidad articular de la rodilla
tividades de la vida diaria. El signo clínico y la bursa, lo que permite el paso de líqui-
característico es la presencia de hipersen- do unidireccionalmente hacia la bursa du-
sibilidad a la palpación del borde rotuliano rante la flexión. De esta manera, cualquier
distal. El signo de las cuclillas implica que condición que produzca inflamación y de-
el paciente sólo puede realizar unas cuan- rrame de la articulación de la rodilla puede
tas repeticiones de cuclillas sin comenzar a resultar en la producción del síndrome por
sentir dolor. el paso de líquido hacia la bursa con disten-
La imagen por ultrasonografía con sión progresiva de la misma. Las entidades
doppler de poder y la RM tienen una alta que más comúnmente se asocian con la
sensibilidad para la identificación de cam- presencia de quiste poplíteo son: desgarros
bios tendinopáticos en el sitio afectado, meniscales o de ligamento cruzado ante-
pero no pueden ser considerados como el rior, osteoartritis, y artropatías inflamato-
estándar de oro para el diagnóstico, ya que rias, como la artritis reumatoide y la gota.
es relativamente frecuente encontrar altera- Recientemente se han reportado casos de
ciones del tendón patelar en sujetos asinto- quiste poplíteo como complicación de una
máticos con ambas modalidades de imagen. falla después de una artroplastia de rodilla.
Por eso el estándar de oro para el diagnósti- El cuadro clínico está dominado por la pre-
co es aún el examen clínico. sencia de una tumoración casi siempre doloro-
El manejo es similar al de las tendinosa en la región poplítea. De manera caracterís-
tica, la masa aumenta su consistencia durante dad subyacente o referente como causa del
la extensión de la rodilla y la disminuye durante dolor. La presencia de dolor de talón puede
la flexión (signo de Foucher). Algunos pacientes ser la primera manifestación o el motivo de
pueden experimentar complicaciones como la búsqueda de atención médica en pacientes
extensión del quiste hacia el compartimiento con espondiloartritis, artritis reumatoi-
posterior de la pantorrilla con compresión de de, enfermedad por depósito de cristales,
los vasos tibiales posteriores y seudotrombofle- y dislipidemias, entre otras condiciones
bitis, o una ruptura aguda de la bursa con ex- relativamente frecuentes. De manera adi-
travasación del contenido hacia los comparti- cional, este síndrome puede ser el sínto-
mientos profundos de la pantorrilla, generando ma inicial en pacientes con radiculopatía
un cuadro de síndrome compartimental. lumbosacra. Una vez que se ha descartado
La realización de estudio ultrasono- una enfermedad subyacente, es de extrema
gráfico y la imagen por RM de la región utilidad categorizar la talalgia en poste-
poplítea son auxiliares de gran eficacia rior (o plantar), o inferior. La probabilidad
diagnóstica para la corroboración del diag- diagnóstica varía grandemente en función
nóstico, sin embargo por su bajo costo en del sitio específico del dolor en el retropié
comparación con la RM, el estudio ultra- (Cuadro 29.7).
sonográfico es de primera elección para la La causa más común de talalgia poste-
confirmación diagnóstica. rior es la tendinopatía aquílea. Ésta puede
El manejo incluye reposo en semiflexión ser a su vez clasificada, de acuerdo al sitio
de la rodilla en casos de dolor intenso o in- específico de afección, en insercional o no
minencia de ruptura. Puesto que el quiste insercional.
poplíteo es consecuencia de un derrame La tendinopatía aquílea no insercional
proveniente de inflamación de la rodilla, es una lesión de tipo angiofibroblástico por
el control de la sinovitis en caso de artritis sobreuso, por lo general en un contexto atlé-
reumatoide u osteoartritis mediante terapia tico profesional o recreativo. Usualmente el
específica e inyección intraarticular de la origen del cuadro puede rastrearse hasta la
rodilla con glucocorticoides resulta en con- presencia de errores de técnica deportiva o
trol de la sintomatología en la inmensa ma- equipo deportivo inadecuado. Clínicamente
yoría de pacientes. El manejo quirúrgico en se presenta con dolor progresivo, al inicio
la actualidad parece estar restringido a los durante la actividad y después durante la
pacientes con quiste de tamaño masivo con ambulación normal en una parte del tendón
compresión de estructuras vasculares de la aquíleo localizada entre los 2 y 6 cm proxi-
región poplítea o la pantorrilla. males a su inserción calcánea. Casi siempre
Existe una forma infantil congénita de esto corresponde a una zona tendinosa que
quiste poplíteo caracterizado por la presen- presenta aumento de volumen e hipersensi-
cia de masa palpable en la región. El manejo bilidad a la palpación. En casos extremos la
se dirige a la exclusión de tumores de tejidos tendinopatía puede progresar hacia la rup-
blandos por estudios de imagen y observa- tura tendinosa. Aunque el diagnóstico pare-
ción, ya que 80% de los casos desaparecen ce ser obvio en la mayoría de los casos basa-
con el paso del tiempo. dos en los síntomas y la exploración clínica,
suele requerirse la corroboración mediante
Dolor de retropié ultrasonografía o imagen por RM, aunque la
relación costo-beneficio de la ultrasonogra-
El enfoque diagnóstico del paciente con fía la sitúa como la modalidad de imagen de
dolor de retropié o talalgia implica de ma- primera elección.
nera inicial, la búsqueda de una enferme- El enfoque terapéutico implica la refe-
Cuadro 29.7. Causas de dolor del retro- mentadas. La infiltración peritendinosa con
pié de acuerdo con su localización glucocorticoides de depósito mediante guía
Talalgia posterior: ultrasonográfica es una medida que ha su-
gerido ser eficaz en casos refractarios a las
 Tendinopatía aquílea no insercional:
 Por sobreuso medidas conservadoras, sin embargo su
 Por fluoroquinolonas seguridad, específicamente en lo referente
 Dislipidemia (xantomas) a la producción o desencadenamiento de
 Artritis reumatoide (nódulos) ruptura tendinosa, es una preocupación
 Gota (tofos) aún no resuelta. Terapias invasivas locales
 Tendinopatía aquílea insercional: como la inyección de agentes esclerosantes
 Entesitis por espondiloartropatías (p. ej., el polidocanol), de soluciones hi-
 Por fluroquinolonas pertónicas (proloterapia), y de plasma rico
 Dislipidemias (xantomas) en plaquetas han emergido recientemente
 Por isotretinoína como alternativas con menor posibilidad de
 Fluorosis complicaciones, como la ruptura tendinosa,
 Ocronosis
aunque su eficacia no está aún plenamente
 Deformidad de Haglund establecida. La presencia de ruptura tendi-
 Bursitis retrocalcánea superficial nosa obliga a la referencia del paciente con
 Bursitis retrocalcánea profunda
un cirujano ortopédico.
En la tendinopatía aquílea insercional
Talalgia plantar:
el dolor e hipersensibilidad están localiza-
 Fasciopatía plantar dos justo en la inserción del tendón en el
 Entesitis por espondiloartopatías calcáneo. Esta es una presentación o com-
 Fractura de fatiga del calcáneo
plicación frecuente en pacientes con espon-
diloartroartritis y se acompaña en este caso
 Atrofia del cojinete adiposo subcalcáneo de inflamación de la bursa profunda que está
 Neuropatías: situada entre la inserción aquílea y la cara
 Rama medial calcánea del nervio posterior de la tibia. En sujetos con zapato
tibial posterior ajustado, puede haber inflamación de una
 Neuropatía del abductor del V dedo
bursa adventicia localizada entre la inserción
 Tumores de tejidos blandos y de hueso, calcánea del tendón y la piel, ésta responde
primarios o metastásicos fácilmente a modificación del calzado. La de-
 Enfermedad de Paget del hueso formidad de Haglund es el desarrollo de una
 Enfermedad de Sever proliferación ósea, fácilmente apreciable en
el estudio radiográfico, a nivel de la inserción
 Dolor referido por radiculopatía de S1
calcánea del tendón de Aquiles, lo cual con-
duce a dolor por compresión de los tejidos
rencia al paciente con un experto en me- blandos adyacentes. Requiere referencia del
dicina deportiva e incluye identificación paciente para cirugía ortopédica.
y supresión del factor desencadenante, fi- Una mención especial lo requiere la
sioterapia (como láser de baja intensidad), tendinopatía inducida por fluoroquinolo-
rehabilitación (ejercicios excéntricos), y nas, que son una clase de antibióticos en
AINE. Evidencia reciente sugiere que la uso creciente en la actualidad. Acorde con
aplicación perilesional de nitroglicerina en observaciones experimentales que les atri-
parches subcutáneos es útil para el con- buyen efecto tendinotóxico, hay reportes
trol sintomático en pacientes que no han múltiples de tendinopatía asociadas al uso
respondido a las medidas previamente code casi todos los antibióticos de esta clase,
padecimiento sólo durante las etapas ini-

ciales de la marcha, y en fases más avanza-
das, durante toda la deambulación. El sig-
no clínico característico es la presencia de
hipersensibilidad al palpar la región central
o centromedial de la cara inferior del talón
(Figura 29.13). El cuadro clínico es tan ca-
racterístico que la realización de estudios
de auxilio diagnóstico es raramente nece-
saria, por lo que no se requiere la búsqueda
Figura 29.13. Hipersensibilidad en la
región inferomedial en la cara plantar del de un espolón calcáneo en los estudios ra-
talón, característica de la talalgia plantar. diográficos.
El manejo debe incluir el uso de ele-
vación de talón con ortesis taloneras, far-
la cual parece limitarse a la afección del ten- macoterapia con analgésicos y AINE, y
dón de Aquiles. Usualmente se refiere su fisioterapia-rehabilitación. En los casos
aparición durante el primer mes de exposi- que no responden a estas medidas, la ad-
ción a las drogas, en ocasiones aun después ministración de glucocorticoides locales
de las primeras dosis, adopta un patrón clí- por inyección o ionoterapia han mostrado
nico doloroso, y muy discapacitante ya que ser eficaces en reducir el periodo sintomá-
tiende a ser bilateral. El riesgo de ruptura tico. La administración de ondas de choque
parece ser muy elevado en comparación extracorpóreas con dispositivos similares a
con otros tipos de tendinosis aquílea. La los de litotricia ha conseguido la remisión
coexistencia de edad avanzada y tratamien- sintomática en pacientes que habían fallado
to con glucocorticoides parecen ser factores al empleo de glucocorticoides locales. Otras
que incrementan el riesgo de su presencia. medidas emergentes cuya eficacia no ha
La talalgia plantar o inferior, que es sido plenamente establecida en este síndro-
el segundo SRDR en frecuencia, con una me son la inyección local de plasma rico en
prevalencia estimada en poblacion adul- plaquetas, o de toxina botulínica y la pun-
ta mexicana de 0.6%, se caracteriza por la ción seca. Los casos refractarios a medidas
presencia de dolor en la región inferior del no operatorias requieren referencia con el
talón. Aunque puede ser producida por una cirujano ortopédico.
entesopatía en el contexto de una espondi-
loartritis, en la mayoría de pacientes la cau- Dolor del mediopié
sa es una lesión de tipo angiofibroblástico
de la fascia plantar en la zona cercana a su El dolor del mediopié es menos común que
inserción proximal en el tubérculo infero- la talalgia, en estos casos la causa del dolor
medial del calcáneo. La presencia de sobre- con frecuencia corresponde a la presencia
peso y espolón calcáneo se han identificado de pie plano longitudinal o una fractura
como factores de riesgo definitivos, en tan- por fatiga en los huesos del tarso, las cua-
to que la edad avanzada, el trabajo en bipe- les son comunes en atletas aficionados al
destación prolongada, y disminucion en los inicio de su práctica. En estos casos, hay
rangos de movilidad del tobillo y la primera que interrogar de manera intencionada el
articulación metatarsofalángica, muestran inicio reciente de actividad atlética recreati-
asociación controversial. va, ya que los pacientes raramente asocian
El cuadro clínico se caracteriza por do- la presencia del dolor con el inicio de la
lor que aparece en las etapas tempranas del actividad. El síndrome de túnel del tarso
es una causa rara del dolor del mediopié del zapato femenino contemporáneo. Se
y el antepié que se produce por atrapa- caracteriza por dolor de semiología mecá-
miento del nervio tibial posterior durante nica que puede llegar a ser intenso, locali-
su paso en un túnel fibroóseo localizado zado en el espacio intermetatarsofalángico
en la cara posterior del maléolo tibial. Su afectado y que es fácilmente evocado hacer
origen puede trazarse hacia estrés biome- compresión manual simultánea a nivel de
cánico por sobreuso, o por inflamación de la primera y la quinta articulaciones meta-
las estructuras tenosinoviales que acompa- tarsofalángicas. Su manejo requiere modifi-
ñan al nervio, usualmente en el contexto cación del calzado, medidas de fisioterapia
de una artropatía inflamatoria como la e inyección local con glucocorticoides en
artritis reumatoide. Se caracteriza por do- los casos que no respondan a las medidas
lor urente, parestesia y disminución de la iniciales.
sensibilidad en la región plantar del medio
y el antepié. A semejanza de lo que ocurre Lectura recomendada
con el síndrome del túnel carpiano, la ma-
niobra provocativa de Tinnel, mediante la Ahmad Z, Siddiqui N, Malik SS, et al. Lateral epi-
percusión de la cara posterior del maleólo condylitis: a review of pathology and manage-
medial puede reproducir los síntomas. El ment. Bone Joint J. 2013;95-B(9):1158-64.
manejo debe dirigirse a la supresión o con- Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. 21. Evidence based
trol del factor desencadenante. Soft Tissue Rheumatology III: Trochanteric
bursitis. J Clin Rheumatol. 2004;10:123-4.
Dolor del antepié Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence based
Soft Tissue Rheumatology II: Epicondylitis and
La causa del antepié doloroso suele ser muy hand stenosing tendinopahty. J Clin Rheuma-
obvia como en el caso del hallux valgus o tol. 2004;10:33-40.
la metatarsalgia por colapso del arco trans- Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence based
versal del pie. En ocasiones el dolor del an- Soft Tissue Rheumatology IV: Anserine bursi-
tepié es debido a causas menos evidentes tis. J Clin Rheumatol. 2004;10:205-6.
como el hallux rigidus, el cual es causado Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence based
por una imposibilidad para la extensión de Soft Tissue Rheumatology. V: Plantar talalgia.
la primera articulación metatarsofalángica J Clin Rheumatol. 2004;10(5):259-62.
debido a la presencia de un osteofito dorsal, Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Heel pain: Diagno-
lo que conlleva a limitación funcional y dosis and treatment, step by step. Clev Clin J
lor, sobre todo en la fase de propulsión de Med. 2006;73:465-71.
la marcha. Otras causas de dolor en antepié Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Nombre y clasifi-
son las fracturas por fatiga de las diáfisis de cación de los reumatismos de tejidos blandos.
los metatarsianos en atletas amateurs sin Reumatol Clin. 2007;3:151-2.
consejería adecuada y la osteocondritis de Alvarez-Nemegyei J, Peláez-Ballestas I, Goñi M, et
la epífisis distal del segundo metatarsiano al. Prevalence of rheumatic regional pain syn-
(enfermedad de Freiberg). dromes in Latin-American indigenous groups:
El neuroma de Morton corresponde a A census study based on COPCORD methodol-
una hiperplasia inducida por sobreuso de ogy and syndrome-specific diagnostic criteria.
los nervios interdigitales, usualmente en Clin Rheumatol. 2016;35(suppl 1):63-70.
el III o el IV espacios intermetatarsofalán- Alvarez-Nemegyei J, Peláez-Ballestas I, Rodríguez-
gicos. Parece ser producido por el uso de Amado J, et al. Prevalence of rheumatic re-
zapatos de tacón muy elevado y muy estre- gional pain syndromes in adults from Mexi-
chos en la parte anterior, como es el caso co: A community survey using COPCORD for
screening and syndrome-specific diagnostic Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Examina-
criteria. J Rheumatol. 2011;38(suppl 86):15-20. tion systematic review. Does this patient with
Alvarez-Nemegyei J. Eficacia de la terapia local con shoulder pain have rotator cuff disease?: The
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30 Lumbalgia
Rolando Espinosa-Morales, Carlos B. Santiago-Pastelín, Angélica H. Peña-Ayala
Definición Nervio espinal

Nervios
paravertebrales
Nervio espinal
intervertebral
Nervios
Disco
Faceta
La lumbalgia se define como un síndro- articular
me de dolor por debajo del margen cos-
tal posterior y por arriba de los pliegues
glúteos, con o sin dolor referido a la(s)
extremidad(es) inferior(es). Puede originar- Venas
se en diversas estructuras espinales como intervertebrales
ligamentos, facetas articulares, periostio
vertebral, musculatura y fascias paraver- Figura 30.1. Esquema que muestra el
tebrales, anillo fibroso y/o raíces nerviosas origen de las raíces nerviosas en columna
(Figura 30.1) y también en estructuras ex- lumbar. (Dibujo realizado por el Dr. Ignacio
traespinales, como abdominal: pancreatitis, Dorantes Mancebo del C.)
colecistitis, úlcera perforada, aneurisma de
aorta; retroperitoneal: litiasis renal, absce- de dólares cada año; dos terceras partes de
so perirrenal, pielonefritis; espacio pélvi- este gasto están representados por costos in-
co: prostatitis, endometriosis, enfermedad directos, como son incapacidades laborales,
pélvica inflamatoria. pérdida de productividad y familiares.
Hay diferencias epidemiológicas en re-
Prevalencia e historia natural lación con la lumbalgia según estadísticas
de países de altos ingresos. Es más frecuen-
La lumbalgia es un problema de salud públi- te en el género femenino (70.3 por 1 000
ca. En México, representa la segunda causa habitantes) que en el masculino (57.3 por
de consulta con el médico familiar. Actual- 1 000 habitantes); los caucásicos se ven más
mente se considera que cada año cerca de afectados en comparación con la raza negra
50% de las personas laboralmente activas su- (68.7 por 1 000 vs. 38.7 por 1 000, respecti-
fren un episodio de esta enfermedad y que en vamente).
algún momento de su vida, hasta 80% de la La mayoría de los episodios de dolor
población en general padecerá al menos un agudo tienen una evolución benigna y autoli-
cuadro agudo de la misma. Los costos anua- mitada, resultando no incapacitantes a largo
les por lumbalgia exceden los 100 billones plazo. El dolor cede en cerca de 50% de los
405
pacientes después de una semana, aproxima- • Retroperitoneales

damente 90% de los trabajadores que la pa- B. Infecciones
decen regresan a su actividad laboral en tres • Osteomielitis
meses y sólo entre 7 y 10% de los pacientes • Abscesos epidurales
se mantienen sintomáticos por más de seis • Infecciones del disco intervertebral
meses. La recurrencia a lo largo de la vida es C. Espondiloartropatías
hasta en 85%. D. Otras
Algunos de los factores de riesgo rela- 3. Lumbalgia de causa visceral
cionados son ocupacionales, cuando el tra- • Órganos pélvicos
bajo requiere levantamiento de carga por • Enfermedades renales
encima de las capacidades físicas del traba- • Enfermedades gastrointestinales
jador o posiciones aberrantes; los trabaja-
dores mayores de 45 años involucrados en Diagnóstico diferencial
“trabajo pesado” tienen un riesgo 2.5 veces
mayor de ausentismo laboral comparados Hay numerosas causas de lumbalgia. La lo-
con los menores de 24 años. Influyen tam- calización anatómica generadora de dolor
bién condiciones psicológicas como neu- no es siempre evidente, sobre todo en los
rosis, histeria y reacciones de conversión y episodios agudos. Aunque la lumbalgia es
otros factores contribuyentes son el taba-
quismo y la obesidad, de los que el último es Cuadro 30.1. Diagnóstico diferencial del
el más importante en la perpetuación de los dolor lumbar bajo
episodios dolorosos. Dolor lumbar bajo no complicado
Degeneración discal
Clasificación
Ciatalgia no complicada
Hay diversas clasificaciones de lumbalgia. Dolor miofascial
Se incluyen las de mayor utilidad práctica: Fracturas
I. Según el tiempo de evolución Estenosis espinal
• Aguda, duración menor de seis semanas Inestabilidad espinal
• Subaguda, duración de 6 a 12 semanas Artropatía facetaria
• Crónica, persistente por más de 12 se- Infecciones
manas Neoplasias
II. De acuerdo con la etiología Dolor referido
1. Causas mecánicas isquemia
• Tensión de partes blandas dolor visceral orgánico
• Procesos degenerativos de discos y Deformidad congénita
facetas articulares Dolor neuropático
• Estenosis espinal periférico
• Fracturas primarias o secundarias central
• Enfermedades congénitas síndrome de dolor regional complejo
fibromialgia
• Escoliosis, vértebras transicionales
• Espondilolistesis Dolor psicogénico
• Dolor lumbar radicular asociado con estrés
reacción exagerada
2. Causas no mecánicas
trastornos de somatización
A. Neoplasias
Seudoadicción
• Columna lumbar
• Hematológicas Espondiloar tropatías
Lumbalgia 407
manifestación de muchas enfermedades, Factores de mejoría o exacerbación.

es importante considerar que hasta un El dolor y rigidez matutinos que mejoran
90% de los casos se debe a trastornos durante el día al iniciar actividades físicas
degenerativos (óseos, articulares, liga- sugieren proceso inflamatorio como las
mentosos o del disco intervertebral), espondiloartropatías, cuyo prototipo es la
biomecánicos secundarios y a lesiones espondilitis anquilosante. Los trastornos
musculares. mecánicos se asocian comúnmente con una
Es necesario considerar todas las causas. descripción opuesta, ya que se agravan con
En el Cuadro 30.1 se listan los diagnósticos el ejercicio físico.
a considerar. Síntomas y signos neurológicos como el
dolor irradiado al efectuar maniobra de Val-
Valoración del paciente salva por aumento de la presión del líquido
cefalorraquídeo, la presencia de parestesias
Es válido recordar el consejo de William que según su localización orienta hacia el
Osler: “Deja que el enfermo hable, está tra- nivel de la lesión y la disfunción vesical o
tando de decir el diagnóstico.” Es necesario intestinal que combinada con dolor sacro
valorar algunos antecedentes importantes y/o perineal, sugiere compresión a nivel de
como: traumatismos, infecciones sistémi- la cola de caballo.
cas o localizadas, artropatías inflamatorias y
trastornos óseos metabólicos. En el cuadro Exploración física
agudo se deben evaluar:
Comienzo y cronología del dolor. Agudo Paciente en posición de pie
y súbito sugiere afección ósea, radicular o
en tejidos blandos. • Alineación de la columna, observando en
Localización e irradiación. La identifi- busca de contracturas musculares, esco-
cación del punto de máxima sensibilidad liosis estructural y alteraciones de la lor-
ayuda a distinguir lesiones óseas de las de dosis lumbar normal
tejidos blandos. El dolor irradiado por der- • Marcha activa y postura
matomas es propio de compresión radicu- • Flexión, hiperextensión y rotación de la
lar secundaria a problemas degenerativos columna lumbar, valorando la capacidad
y mecánicos vertebrales y/o daño de disco del paciente para ejecutar estos movi-
intervertebral. mientos
Figura 30.2. Maniobras de exploración física utilizadas para investigar compromiso neu-
ropático. A. Maniobra de Lasègue. B. Maniobra de Bragard.
Cuadro 30.2. Patrones de lumbalgia según la localización del punto máximo de dolor y su
uniformidad
Localización Uniformidad Exploración física Origen
Primer Predominante en Constante Agrava con la flexión y Disco inter-
patrón espalda o nalgas o intermitente mejoría con extensión = vertebral o
respondedor rápido. ligamentos
Empeora con la flexión y adyacentes
sin cambios o empeora-
miento con la extensión
= respondedor lento
Segundo Predominante Siempre Empeora con la extensión Complejo arti-
patrón en espalda intermitente Sin cambios con flexión cular posterior
Tercer Extremidades Constante Modificación del dolor Irritación
patrón inferiores, por con los movimientos radicular
debajo de las de la espalda química
nalgas Mejoría con una y mecánica,
posición concreta de la causa más
espalda = respondedor común hernia
rápido discal reciente
Sin cambios o empeo-
ramiento con cualquier
postura de la
espalda = respondedor
lento
Resultados positivos
en pruebas de irritación
Cuarto Extremidades Intermitente Se desencadena con la Claudicación
patrón inferiores y leve actividad y alivia con neurogénica
reposo por estenosis
Pruebas irritación nega- vertebral
tivas
Paciente en decúbito supino • Pulsos periféricos

• Exploración de las articulaciones sacroi-
• Elevación dolorosa del miembro inferior liacas, puntos dolorosos y “gatillo”
con la rodilla extendida entre 30 y 60 gra-
dos (signo de Lasègue) [Figura 30.2]. Paciente en decúbito prono
• Flexionar la extremidad inferior con
la rodilla en extensión hasta producir • Dolor a la percusión y presión
dolor; si al dorsiflexionar el pie en estas • Estiramiento femoral (extensión de la cadera)
circunstancias aumenta el dolor, indica • Sensibilidad en la parte posterior de la ex-
compresión ciática (signo de Bragard) tremidad inferior y espalda
• Exploración de cadera y rodilla para des- • Dolor en escotadura ciática
cartar dolor irradiado de estas zonas • Signos de intervenciones o lesiones previas
• Exploración neurológica: tono, fuerza y
motilidad voluntaria, motilidad refleja, Según la localización del dolor, se ha pro-
sensibilidad superficial puesto una clasificación utilizada en Ortope-
Lumbalgia 409
dia que resulta útil para tener una aproxima- sumen recomendaciones para lograr el estu-
ción anatómica del dolor y, por ende, ofrecer dio completo.
mejores alternativas terapéuticas. En el Cua-
dro 30.2 se describen las características prin- Laboratorio
cipales de cada uno de estos patrones de
dolor según su localización. El aspecto más Deberán realizarse estudios básicos de labo-
importante en la evaluación inicial de los pa- ratorio como biometría hemática completa,
cientes con dolor agudo y no traumático de así como determinación de reactantes de
la columna vertebral consiste en determinar fase aguda (proteína C reactiva y velocidad
la localización del dolor dominante. de sedimentación globular) cuya positivi-
La mayoría de los pacientes refiere do- dad asociada con leucocitosis hace pensar
lor tanto en la espalda como en las extre- en un proceso inflamatorio y/o infeccioso.
midades inferiores, pero la intensidad de Si se sospecha neoplasia resulta útil la deter-
los síntomas no suele ser igual en ambas minación de marcadores tumorales y estu-
regiones; es imprescindible que el pacien- dios para detectar actividad tumoral según
te identifique el punto más intenso o in- sea el caso; por ejemplo, cáncer de próstata
capacitante del dolor. Una vez hecho esto, (antígeno prostático específico, fosfatasa
se deberá determinar su uniformidad para ácida), mieloma múltiple (electroforesis de
distinguir entre el dolor constante y el in- proteínas en suero y orina). Existen cau-
termitente. Es conveniente preguntar si hay sas no vertebrales que requieren estudios
algún momento del día cuando los síntomas
se desvanezcan y si se reducen más con al- Cuadro 30.3. Datos clínicos que indican
gún movimiento o alguna posición. estudios de laboratorio y/o gabinete
por sospecha de patología asociada
Durante la exploración física se evalua-
con lumbalgia
rán los movimientos de flexión y extensión,
Banderas rojas
que podrán reproducir el dolor típico de
espalda y/o agravarán el dolor agudo de las • Edad < 20 o > 55 años
extremidades inferiores. Se deberán realizar • Dolor no mecánico
(sin relación con tiempo o actividad)
pruebas de irritación nerviosa.
Basándose en el tiempo de respuesta al • Dolor torácico
tratamiento, los pacientes con los patrones • Antecedente de uso de esteroides,
1 y 3 se han subclasificado en respondedo- carcinoma o VIH positivo
res rápidos y respondedores lentos. • Sentirse indispuesto
• Pérdida de peso
Medios de apoyo diagnóstico • Síntomas neurológicos diseminados
• Deformidad estructural
La clínica, como siempre, es prioritaria. En indicadores de problemas en raíces
general, los pacientes con lumbalgia no com- nerviosas
plicada, con o sin irradiación a las extremi- • Dolor unilateral en la pierna > dolor
dades inferiores y en ausencia de hallazgos en la espalda
clínicos durante el examen físico pueden • Irradiación a pies o dedos de los pies
mantenerse en observación, sin necesidad • Entumecimiento y parestesias en la
de practicar estudios diagnósticos. Si el dolor misma distribución
empeora o persiste al cabo de un mes a pesar • Al levantar la pierna en extensión
de tratamiento médico, deben recurrirse a aumenta el dolor en la pierna
estudios complementarios aun en ausencia • Datos neurológicos localizados
de hallazgos físicos. En el Cuadro 30.3 se re- (limitados a una raíz nerviosa)
adicionales orientados al probable proble- La tomografía computada (TC) y la re-

ma sospechado o detectado clínicamente. sonancia magnética (RM) tienen mayor sen-
sibilidad y especificidad para el diagnóstico
Estudios de gabinete de hernias de disco y estenosis espinal. En
infecciones y neoplasias malignas, las imáge-
Los estudios tempranos de imagen deben nes por RM son más precisas que otros estu-
solicitarse si el paciente muestra signos dios de gabinete, tomando en cuenta que la
de alarma (“bandera roja”) que sugieran prevalencia de estas patologías es baja. Sin
enfer-medades sistémicas como causa de embargo, la RM tiene una alta frecuencia de
la lum-balgia, por ejemplo déficit neuro- falsos positivos y se ha informado (Jensen
lógico pro-gresivo, escasa mejoría con el et al., 1994) 64% de 98 pacientes sin lumbal-
tratamiento, antecedente de trauma y alto gia con alteraciones del disco intervertebral
riesgo de desa-rrollar neoplasias malignas y 38% con anormalidades lumbares en más
(Cuadro 30.3). de un nivel.
Las radiografías convencionales son En el estudio prospectivo LAIDBack
útiles para el diagnóstico inicial de espon- (longitudinal assessment of imaging; Jarvik
dilolistesis, fracturas vertebrales, datos su- et al., 2001), se concluyó que la RM se aso-
gerentes de osteomielitis/discitis y cáncer cia con un porcentaje no despreciable de
metastásico. Debido a que los hallazgos ra- hallazgos anatómicos sin repercusión clíni-
diológicos no siempre correlacionan con el ca mediante la evaluación de cohorte de 148
cuadro clínico, no se recomienda practicar pacientes sin lumbalgia ni radiculopatía. Al
otros estudios de gabinete en etapas tem- inicio de su estudio se les practicó RM, en-
pranas, exceptuando aquellos pacientes que contrando deshidratación de uno o más dis-
muestran síntomas y/o signos sugerentes cos intervertebrales en 83%, abultamientos
de enfermedades sistémicas. No obstante, de disco en 64%, 32% con protrusión por lo
en pacientes mayores de 65 años con lum- menos en un nivel y 6% presentaron una o
balgia, la radiología es un estudio que debe más hernias del mismo.
practicarse ya que en ellos pudieran ocurrir,
por ejemplo, fracturas por osteoporosis Otras modalidades diagnósticas
que ocasionan lumbalgia.
Las radiografías simples en proyección La gammagrafía ósea (estudio de medicina
anterior y lateral de la columna lumbar nuclear) está indicada en pacientes con sos-
son suficientes para valoración inicial en la pecha de cáncer, osteomielitis o fracturas
mayoría de los pacientes. No obstante, si el por estrés, así como en la búsqueda de cán-
paciente tiene datos sugerentes de espon- cer metastásico en pacientes con historia
dilolisis, las proyecciones oblicuas son de previa de cáncer.
utilidad para evaluar los agujeros de con- La mielografía se utiliza para valorar
junción. En caso de sospecha de inestabili- los casos de compresión radicular y se ha
dad de la columna lumbar se deben tomar informado que la mielo-TC es superior a
imágenes en flexión y extensión. la RM como prueba para la planificación
Roland y Van Tulder (1998) informaron preoperatoria de la descompresión por una
que 40 a 50% de pacientes sin lumbalgia tie- estenosis raquídea lumbar. Por último, la
nen alteraciones radiológicas que muestran discografía se utiliza para valorar anomalías
degeneración y espondilosis; debido a esto, del disco intervertebral.
los estudios radiológicos sólo están indica- Los estudios de velocidades de con-
dos en casos de “bandera roja” y su interpre- ducción (VC) y electromiografía (EMG)
tación deberá hacerse con cautela. son útiles en correlación con los hallazgos
Lumbalgia 411
de RM y el cuadro clínico. Los estudios de Medicamentos

conducción nerviosa son herramientas úti-
les cuando el paciente presenta datos de Los analgésicos juegan un papel importan-
entumecimiento, hormigueo y debilidad te en el tratamiento de la lumbalgia aguda,
muscular, así como signos de hiporreflexia, tanto los de acción periférica como los de
hiperreflexia o arreflexia osteotendinosa. acción central. Los antiinflamatorios no
Se utilizan para diferenciar entre lesiones esteroides (AINE) son la primera opción
preganglionares (radiculares) o posganglio- de tratamiento; hay suficiente evidencia de
nares (tronculares), determinar la localiza- su efectividad aunque debe evitarse su uso
ción de la lesión en mononeuropatías com- a largo plazo. Van Tulder et al. (2005), han
presivas o traumáticas, establecer el grado informado sobre la efectividad sintomáti-
de afección (desmielinización focal frente a ca de los AINE para aliviar el dolor a corto
degeneración axonal) y definir el pronósti- plazo, sin diferenciar superioridad de algún
co de las neuropatías. Por ejemplo, la dege- AINE. En el tratamiento de la lumbalgia
neración axonal motora reduce la amplitud crónica, los AINE inhibidores selectivos de
del potencial motor evocado, con relativa la ciclooxigenasa 2 (COX-2) son igualmente
conservación de la velocidad de conduc- eficaces y reducen el riesgo de efectos ad-
ción, fenómeno que sucede en las enferme- versos gastrointestinales y cardiovasculares.
dades de motoneurona inferior, radiculopa- Se pueden emplear para lumbalgia anal-
tías, algunas neuropatías, trastornos de la gésicos opiodes y no opioides. Como parte
transmisión neuromuscular y también en de los analgésicos no opiodes está el para-
las miopatías, debido a la pérdida de fibras cetamol (acetaminofén), aunque algunos
musculares funcionantes. estudios demuestran que no es más efecti-
La EMG se debe efectuar siempre como vo que los AINE. Los analgésicos opiáceos
prueba complementaria; pudiera mostrar fi- como clorhidrato de tramadol, oximorfina
brilación y ondas positivas, descargas espon- y oxicodona, solos o combinados con para-
táneas anormales que se producen cuando cetamol y/o AINE, deben ser administrados
una fibra muscular está desnervada; aparecen con precaución considerando los efectos
habitualmente en los trastornos neurogénicos adversos que pudieran ocurrir y en particu-
(enfermedades de neurona motora inferior, lar en adultos mayores.
radiculopatías, plexopatías y neuropatías) y Los relajantes musculares pudieran ser
significa la presencia de de-generación axonal. de gran ayuda en cuadros graves de lumbal-
gia, recomendándose sólo por un lapso cor-
Tratamiento to, usualmente de días. Se ha demostrado la
efectividad de los relajantes musculares en
El mejor tratamiento para la lumbalgia es el manejo de la lumbalgia inespecífica; sin
aquel que resuelve las condiciones precipi- embargo, se recomienda su uso con precau-
tantes del dolor basándose en el diagnóstico ción por los efectos adversos.
rápido, exacto y organizado, cumpliendo así El uso de antidepresivos tricíclicos y
con un propósito claro y objetivos precisos. antiepilépticos es efectivo en pacientes con
Los pacientes con causas sistémicas de lum- componente neuropático. La amitriptilina
balgia deben ser tratados con terapias espe- es el antidepresivo tricíclico más estudia-
cíficas para la enfermedad responsable. do y utilizado a dosis de 25 a 75 mg/día; se
El tratamiento inicial más adecuado debe tener cuidado con los efectos secun-
para la lumbalgia aguda, aun con irradiacio- darios como sedación, efectos anticolinérgi-
nes a las extremidades inferiores, es el macos secundarios y caídas en pacientes de la
nejo conservador, tanto como sea posible. tercera edad. Los anticomiciales más usados
son gabapentina, pregabalina, duloxetina y en bipedestación, con las manos sobre las
topiramato. nalgas y las rodillas juntas. Para lograr un
Se ha demostrado un efecto sinérgico control eficaz del dolor se recomienda ha-
de la combinación de gabapentina con mor- cer series de diez repeticiones cada hora.
fina, dando por resultado el mejor control Una postura ideal es la que mantiene
del dolor neuropático, requiriendo dosis o exagera la hiperlordosis lumbar. En es-
menores de ambos medicamentos y con- tos casos se suele presentar un cambio del
secuentemente menor número de efectos patrón de dolor, centralizándose en la línea
secundarios. media, lo cual es un signo de buen pronós-
Las inyecciones epidurales con cortico- tico pese a que el dolor en ocasiones se in-
esteroides están indicadas sólo en casos de crementa de manera pasajera en su nueva
radiculopatía, aunque recientemente en localización.
una revisión sistemática se concluyó que Para recuperar la lordosis se reco-
falta evidencia convincente sobre la utilidad mienda el uso de un rollo de gomaespuma
de este tipo de terapia en el tratamiento de para apoyo lumbar. Durante la noche, los
lumbalgia. pacientes podrán usar una toalla enrollada
a nivel de la cintura, que ayuda a mantener
Reposo y Fisioterapia la columna en una postura neutra, presu-
miblemente reduciendo la carga sobre las
Para el tratamiento de la lumbalgia, el repo- estructuras que generan dolor.
so en cama es menos efectivo que el perma- 2. Respondedores lentos
necer en actividad y no hay diferencia entre Los que responden con lentitud tienen
reposo en cama comparado con terapia físi- dolor con la flexión pero también con la
ca o ejercicios. En caso necesario de reposo extensión lumbar, por lo que el arqueo de
en cama, se recomienda sólo por dos a tres la espalda hacia atrás puede resultar más
días y posteriormente intentar reanudar las molesto. Inicialmente se hacen flexiones
actividades cotidianas. repetidas, aunque el objetivo final es reali-
La división por patrones descrita pre- zar extensión repetida. La flexión de las ro-
viamente, también es una manera adecuada dillas en decúbito supino reduce el dolor y
de abordar el tratamiento, como se muestra permite continuar realizando ejercicios de
en el Cuadro 30.2. Una vez más se realiza la extensión de la columna lumbar, que se ha-
división de respondedores rápidos y lentos cen con la variante de utilización de una o
en los patrones 1 y 3. En la Figura 30.3 se dos almohadas y el apoyo de las manos para
resume el tratamiento para cada uno de los la realización de ejercicios de extensión. Se
patrones. utiliza también un rollo de toalla, aunque de
menor tamaño. Si hay dolor durante la no-
Patrón 1. Comprende dos tipos de che se usará un rollo cuyo tamaño permita
respuesta conservar una posición neutra de la colum-
na. Estos pacientes son propensos a exacer-
1. Respondedores rápidos baciones bruscas de dolor si la fisioterapia
Se benefician de la realización de ejer- es insuficiente. Generalmente su respuesta
cicios con la técnica de McKenzie (Figura es más lenta.
30.4) que consisten en extensión en decú-
bito prono, de tal forma que el paciente Patrón 2
eleve los hombros y arquee la espalda, sin
levantar la pelvis. Otra técnica similar pero El movimiento repetido idóneo es la flexión
menos agresiva se practica con el paciente hacia adelante. Lo ideal es que el paciente se
Lumbalgia 413
Respondedores
rápidos (RR)
• Movimiento:
 Extensión programada
 Evitar fexión según sea necesario
Patrón • Postura:
I  Rollo lumbar
 Rollo nocturno
 Añadir modalidades necesarias
Respondedores
lentos (RL) • Movimiento:
 Flexión a voluntad
 Extensión limitada programada
 Rollo lumbar
 Rollo nocturno
 Añadir modalidades necesarias
Patrón
2 • Movimiento:
 Flexión programada
 Evitar la extensión
• Postura:
 Rollo nocturno
 Flexión prolongada
• Añadir modalidades aguda
Lumbalgia
aguda Respondedor • Postura:
rápido  Extensión en decúbito prono
 Decúbito supino en “Z”
 Rollo lumbar
 Rollo nocturno
Patrón • Movimiento:
3  Extensión limitada prolongada
 Añadir medicación necesaria
Respondedor
lento • Postura:
 Extensión en decúbito prono
 Decúbito supino en “Z”
 Rollo lumbar
 Rollo nocturno
• Movimiento:
 Ninguno
 Añadir medicación
Patrón
4 • Movimientos:
 Ejercicios abdominales programados
• Postura:
 Rollo nocturno
 Flexión prolongada
 Basculación pélvica
Figura 30.3. Resumen del tratamiento del dolor por patrones.

A B
D E
F G
Figura 30.4. Ejercicios de McKenzie. A a C. Extensión pasiva. D a G. Extensión y flexión.
encuentre en decúbito con las manos sobre trón presentan dolor de manera intermitente
las rodillas. Se carga el peso del tronco sobre y casi siempre descubren que la inclinación
los brazos y se acerca el tronco todo lo posi- hacia adelante alivia las molestias. Rara vez
ble hacia los muslos. A continuación, con la es necesario corregir la postura. El empleo de
ayuda de los brazos se flexiona el torso, redu- una toalla enrollada por la noche para conse-
ciendo así la actividad de los músculos para- guir una postura neutra en la columna ver-
vertebrales. Los pacientes con el segundo pa- tebral resulta tan eficaz como en el Patrón 1.
Lumbalgia 415
Patrón 3 Sólo pocas personas con dolor agudo

y predominante en las extremidades infe-
El dolor agudo con irradiaciones a las extre- riores pueden desempeñar sus actividades
midades responde al reposo. Por lo general, cotidianas. El reposo en cama no es acon-
los movimientos repetidos en cualquier sejable; sin embargo, estos pacientes re-
dirección empeoran el cuadro. Algunos quieren periodos frecuentes de descanso.
pacientes experimentan alivio del dolor Es importante recomendar una postura de
cuando se colocan en decúbito prono sobre alivio durante 15 minutos cada hora, con
una almohada; otros prefieren el decúbito lo que se consigue disminuir el dolor, pu-
prono descansando el peso sobre sus codos diendo dedicar los restantes 45 minutos a
y otros pacientes perciben un alivio parcial las labores cotidianas indispensables.
cuando se colocan en decúbito supino con
las rodillas flexionadas sobre el abdomen y Patrón 4
las pantorrillas apoyadas sobre una silla. Es-
tos son ejemplos de que conviene tratar el Generalmente no hay dificultad para con-
síndrome clínico y no la supuesta enferme- trolar el dolor del Patrón 4. La incapacidad
dad; aunque la lesión puede ser la misma, y el dolor están vinculados a los intentos por
el mecanismo físico del control temprano mantener una función normal. El cuarto pa-
del dolor varía de manera considerable. trón es el único cuyo tratamiento inicial se
El empleo de toallas enrolladas durante basa en ejercicios de fortalecimiento y resis-
la noche resulta benéfico. tencia debido a que la flexión es un método
Figura 30.5. Ejercicios de Williams.

eficaz para controlar este tipo de patrón; déficit neurológicos progresivos y cumplen
por ello se recomienda mantener la flexión los criterios que se describen a continuación.
al caminar y para esto se necesita cierto gra- 1. Dolor de la pierna más intenso o igual
do de control sobre los músculos del tronco. que el lumbar
Se recomiendan los ejercicios de Wi- 2. Maniobra positiva al levantamiento de la
lliams (Figura 30.5) para este tipo de dolor pierna recta positiva
que incluyen ejercicios de basculación de la 3. Ausencia de respuesta al tratamiento
pelvis; con estas maniobras se nivela la lor- médico durante 4 a 6 semanas en una
dosis lumbar. En el Patrón 4 se puede au- hernia de disco u 8 a 12 semanas en es-
mentar el periodo sin dolor caminando con tenosis espinal
la pelvis basculada. El objetivo es la correc- 4. Confirmación por imagenología de la le-
ción prolongada de la postura. sión correspondiente
A diferencia de los patrones previos,
estos pacientes requieren una supervisión Hay algunas excepciones a la regla
profesional continua o repetida, lo que bo- como los abscesos epidurales que requieren
rra los límites entre el tratamiento inmedia- ser drenados quirúrgicamente, fracturas
to y la rehabilitación crónica. por compresión o columna vertebral ines-
table, que pueden necesitar la colocación
Tratamiento de la lumbalgia de instrumentos de fijación para estabilizar.
crónica
Pronóstico
En la lumbalgia crónica, la eliminación
completa del dolor se obtiene en pocos ca- El pronóstico de la lumbalgia aguda es favo-
sos. Los objetivos del tratamiento son mo- rable en la mayoría de los casos. Hasta 90%
deración del dolor, incremento de la fun- de los pacientes se recuperan dentro de las
ción y disminución del uso de los servicios primeras 4 a 6 semanas. Una revisión siste-
de salud. Para alcanzar esos objetivos se in- mática de 15 estudios demostró que en el
cluyen modalidades de educación, cambios primer mes los dolores disminuyen entre 12
conductuales, terapia física, ejercicios, esti- y 84% y más adelante, el dolor continúa dis-
mulación nerviosa transcutánea, acupuntu- minuyendo más lentamente. Entre 68 y 86%
ra, manipulación y cirugía. Éstos se utilizan de los pacientes con lumbalgia regresan a sus
como terapia conjunta y no necesariamente trabajos en el primer mes. Sin embargo, hay
sustituyen la farmacoterapia. Otras terapias un riesgo acumulado de recurrencia del cua-
como manipulación vertebral y tracción dro clínico entre 66 a 84% en el primer año
vertebral no han generado evidencia sufi- de convalecencia. Se han reconocido algu-
ciente a pesar de mostrar efectividad. nos factores de riesgo para recurrencia de la
lumbalgia: historia de lumbalgia, depresión,
Tratamiento quirúrgico alteraciones psicológicas, abuso de sustan-
cias, litigio pendiente o pasado, búsqueda
La cirugía para lumbalgia aguda es poco fre- de compensación económica, bajo nivel so-
cuente y sólo una minoría de pacientes con cioeconómico e insatisfacción en el trabajo.
lumbalgia crónica requiere de intervención
quirúrgica. Los pacientes con compresión Lectura recomendada
del cordón espinal, síndrome de cauda equi-
na y dolor radicular pueden ser sometidos a Bartleson J. Evidence for and against the use of
descompresión quirúrgica o discectomía. La opioid analgesics for non malignant low back
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31 Fibromialgia
Betina Hernández-Martínez, Píndaro Martínez-Elizondo
Introducción extensión de la palabra: “provocación o ci-

tación al duelo o desafío”.
La fibromialgia (FM) es un síndrome mus- En el primer decenio del siglo xx, Wi-
culoesquelético de dolor generalizado cró- lliam R. Gowers (Brit Med J. 1904;I:117) pro-
nico que afecta 2 a 4% de la población ge- puso denominarle “fibrositis” para significar
neral, predominante en las mujeres en edad cambios inflamatorios en los tejidos fibrosos
reproductiva (80 a 90%) y también en niños descritos por R. Stockman (Edimb Med J.
e incluso en la edad avanzada. Al dolor ge- 1904[14];107:223); el término fue abandonado
neralizado difuso y la hipersensibilidad en y sustituido por fibromialgia al no haber con-
puntos anatómicos específicos, se añaden sistencia ni comprobación histológica de tales
fatiga, trastornos del sueño, rigidez matuti- cambios. Es válido afirmar que la FM ha evo-
na subjetiva, parestesias de lo más diverso, lucionado hasta ahora de una entidad de natu-
ansiedad y humor depresivo, cefalea, colon raleza confusa hasta un prototipo de síndrome
irritable y otros síntomas más. Un algorit- de dolor central.
mo diagnóstico recomendable parte del
estudio clínico cuidadoso del paciente, el De los antecedentes históricos
diagnóstico por exclusión y la identificación a la práctica actual
clínica del “perfil” hiperalgésico de la FM así
como la exclusión de lesión orgánica, aun- Hace más de un siglo que se estudia la FM,
que un segundo problema clínico no exclu- es posible incluso que esté descrita en la
ye el diagnóstico concurrente de FM. Medicina antigua desde el siglo xix bajo
El progreso en su entendimiento, diag- etiquetas como “neurastenia”. En su trata-
nóstico y terapéutica, ha tropezado con el do “Nervous Exhaustion” (Neurasthenia, or
conocimiento de su fisiopatología y otro nervous exhaustion. Boston Medical and
tanto ha sucedido con la etiología. Y el re- Surgical Journal. 1869;80:217-21) Georges
sultado es una situación de dificultad para Beard menciona “…una enfermedad del
entender la fenomenología clínica, fisiopa- sistema nervioso caracterizada por dismi-
tológica y patogénica que han conducido nución de la fuerza nerviosa… Las mujeres
por un camino clínico y terapéutico difícil, jóvenes aparecen como particularmente
mas no intransitable en el mundo de la FM. susceptibles a ella y su inicio suele ver-
Así, su conocimiento ha ido a los mecanis- se desencadenado por una infección”, es
mos para percepción del dolor y otras fuen- “...una patología de nervios exhaustos, ca-
tes de información que venturosamente racterizada por fatiga extrema al más mí-
han cambiado el concepto y el abordaje de nimo ejercicio, tanto físico como mental…”
la FM. Para el clínico, es un reto en toda la son “los principales síntomas”.
419
A principios del siglo xx, la FM comen- rante la última semana. La puntuación

zó a ganar el interés de algunos médicos del WPI se da sumando un punto por
especialistas en las áreas de Reumatología y cada área dolorosa (la puntuación va de
manejo del dolor. El término fue acuñado 0 a 19). La escala SSS se determinó te-
haciendo analogía de alguna manera con la niendo en cuenta la presencia de: fatiga,
supuesta pero no existente “celulitis”. Den- sueño no reparador, manifestaciones
tro de este síndrome ya entonces empiezan cognitivas y síntomas somáticos. Cada
a destacarse algunas de las características uno con una puntuación de 0 a 3, de
alteraciones en el sueño. Sin embargo, es acuerdo con la gravedad en el caso de
hasta 1980 que la FM es claramente descrita los tres primeros o de la intensidad en el
y se divulgan los criterios para su clasifica- caso de los síntomas somáticos
ción: la combinación de dolor generalizado 4. la FM no excluye la presencia de otras
y el hallazgo de moderada a gran sensibili- enfermedades
dad en 11 o más de 18 puntos con sensibi-
lidad dolorosa; no está por demás citar que Y el dolor generalizado ya no es reque-
esos criterios fueron desarrollados precisa- rimiento para diagnosticar FM de acuerdo
mente para clasificar y seleccionar las enfer- con los criterios preliminares del ACR del
mas para estudios clínicos, epidemiológi- 2010 y su posterior modificación en 2011.
cos, terapéuticos o de otra naturaleza, mas Siempre será importante considerar que
no para abordar clínicamente la enferme- en la FM no existe alteración tisular; este
dad porque, como luego se hizo evidente, hecho hace que no pocos médicos nieguen
pierden especificidad y sensibilidad (aun- la existencia de este síndrome y que los cri-
que tienen cierta utilidad clínica) cuando se terios deban de basarse en observaciones
aplican para diagnóstico individual. subjetivas y que requieren de una labor
Los criterios a partir de entonces se casi artesanal (la agudeza del clínico) por
han redefinido y revisado en más de una parte de quien esté interesado en investi-
ocasión. En el 2010 fueron publicados los gar y en apoyar a estas pacientes.
llamados criterios “provisionales” del Ame- En varias ocasiones a lo largo de la historia
rican College of Rheumatology (ACR) con universal de la Medicina, se han demostrado
su modificación por autorreporte en el las limitaciones del pensamiento reduccio-
2011, mismos que a la fecha son amplia- nista en la ciencia. Aunque el reduccionismo
mente usados. Para determinar su validez, puede, legítimamente organizar disciplinas
utilidad y potenciales problemas, estos cri- científicas en un orden jerárquico (p. ej., la
terios se revisitaron en 2016 (Semin Arthri- física de partículas y la física de cuerpos, quí-
tis Rheum. 2016 Dec;46[3]:319-29). Dicha mica, biología molecular, celular, fisiología y
revisión concluye que la FM puede diag- ciencias sociales), se ha puesto de manifiesto
nosticarse cuando los siguientes criterios se que esto no implica que una ciencia es tan
satisfacen: Adultos con sólo una versión aplicada de la ciencia que la
1. dolor generalizado, definido como do- precede. En cada escalón, se hacen necesarias
lor en al menos 4 de 5 regiones leyes completamente nuevas, conceptos y ge-
2. síntomas presentes por al menos 3 me- neralizaciones, requiriendo tanta inspiración
ses a un nivel similar y creatividad como en el grado previo. Un
3. índice de dolor diseminado (WPI) ≥ 7, y concepto interesante que conviene tener pre-
escala de gravedad del síntoma (SSS) ≥ sente en los tiempos modernos donde a me-
5 o WPI de 4 a 6 y SSS ≥ 9. El WPI com- nudo se hacen diagnósticos mecánicos y fríos.
prende 19 áreas del cuerpo y el paciente El concepto de la FM en la mente de los
debe señalar donde ha tenido dolor du- médicos ha evolucionado, así como la colitis
Fibromialgia 421
espástica se convirtió en el síndrome de in- ción muscular generalizada debido a alte-

testino irritable, el síndrome temporomandi- raciones anormales en el procesamiento
bular se convirtió en un trastorno temporo- sensorial central, probablemente por una
mandibular y la infección crónica por el virus combinación entre neurotransmisores, si-
Epstein-Barr se convirtió en el síndrome de tuaciones de estrés, hormonas y sistema
fatiga crónica, eventualmente la fibrositis se simpático, entre otros, no cesa la investiga-
convirtió en FM. Y seguirá transformándose ción de un componente genético basándose
en una entidad cada vez más clara. El acer- en su presencia familiar. La FM persiste por
camiento a la FM requiere de un paradigma acción neurovegetativa advirtiéndose sig-
científico-holístico en el cual las emociones nos de hiperactividad simpática, que podría
están incorporadas en el sentido estricto de estar mediada por una mutación de la en-
la palabra y el estudio etiopatogénico está enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT);
focado no al daño estructural sino a la altera- dicho polimorfismo produce una enzima
ción funcional. Sólo así se puede entender a incapaz de eliminar las catecolaminas.
la FM como síndrome clínico. En el último Se ha informado que individuos sanos
decenio del siglo xx, se han dado importan- con un genotipo val-158-val son resisten-
tes avances en el entendimiento de los meca- tes al dolor, mientras que lo opuesto ocurre
nismos que llevan a la FM. con el genotipo met-158-met. También se
ha reportado una asociación entre la FM y
La mujer y la fibromialgia el polimorfismo del val-158-met COMT, así
como que el genotipo met/met está asocia-
La mayoría de pacientes con FM son muje- do con valores más elevados en el Cuestio-
res y constituyen un grupo de personas con nario de Impacto de la Fibromialgia. Recien-
dolor pobremente comprendido; suelen ser temente el grupo de Arnold y colaboradores
polisintomáticas y a menudo frustradas y publicó que el riesgo de recurrencia entre
ansiosas por la falta de un diagnóstico de- hermanos sugiere un fuerte componente
finitivo y su tratamiento adecuado. Con genético. Se reportó relación de la FM con
frecuencia tienen historia de trastornos del el cromosoma 17 (17p11.2-q11.2) [Arthritis
ánimo y un cúmulo grande de estrés a lo Rheum. 2013 Apr;65(4):1122-28].
largo de la vida acentuado por la búsque-
da incesante y a menudo infructuosa de un Factores ambientales
médico que les pueda creer y de esa manera
resultar de ayuda al acertar en el diagnós- Así como pasa con muchas enfermedades
tico de su problema de salud y tratamien- que pueden tener un sustrato genético, los
to. Lamentablemente, no pocos médicos se factores ambientales juegan también un pa-
muestran reticentes, hasta la fecha, a recibir pel prominente en disparar el desarrollo de
en su consulta a este grupo de pacientes lo FM y otras enfermedades relacionadas. Los
cual alimenta el círculo vicioso en el camino llamados “estresantes” temporalmente aso-
hacia el diagnóstico y aumenta los niveles ciados con el desarrollo de la FM incluyen:
de incertidumbre, ansiedad y pesimismo. trauma físico (especialmente involucrando
el tronco o el cuello), ciertas infecciones (p.
Etiopatogenia ej., hepatitis C, virus Epstein-Barr, Parvovi-
rus, y Lyme), y estrés emocional de diversa
Factores genéticos índole. Cabe mencionar que cada uno con-
duce a dolor generalizado o FM en alrede-
Si bien la FM es un padecimiento caracte- dor de 5 a 10% de los individuos afectados.
rizado principalmente por una sensibiliza- El peso específico de cada factor ambiental
y de los cambios y aflicciones en la vida per- espinal. Varios neurotransmisores han sido
sonal, no han sido cabalmente entendidos. relacionados al aumento en la transmisión
neural, entre ellos glutamato, aspartato,
La sensibilización central péptido intestinal vasoactivo, colecistocini-
na y neurotensina. La SC no sólo depende
El resultado más significativo de la investiga- de mecanismos neuronales puesto que la
ción contemporánea en torno a la FM es qui- activación de la glía por citocinas, quimio-
zá la demostración de un proceso llamado de cinas o neurotransmisores puede también
amplificación del procesamiento de las señales contribuir de manera significativa a los me-
del dolor en el sistema nervioso central (SNC), canismos de dolor incrementado.
la llamada “sensibilización central” (SC). La Varios grupos de investigadores con-
SC implica hasta ahora, hablar de varios sín- cuerdan en el hallazgo de que las pacientes
dromes que se traslapan entre sí y carecen de con SC tienen niveles elevados de sustancia P
una patología estructural demostrable. Éstos en el líquido cefalorraquídeo; la sustancia
incluyen a la FM, algunas cefaleas crónicas, P es el neurotransmisor del dolor por an-
el síndrome de intestino irritable, la disme- tonomasia. Esta evidencia es un argumento
norrea primaria, el síndrome de fatiga cróni- contundente a favor de la autenticidad del
ca, entre otros. Las manifestaciones clínicas dolor en FM. Nuevos estudios de neuroima-
de la SC son: dolor amplificado, hiperalgesia gen, principalmente la resonancia magnéti-
(incluso alodinia), dolor diseminado, diversas ca funcional, han mostrado que las pacientes
sensaciones desagradables después de un estí- con FM tienen activación cerebral intensa
mulo físico y cronicidad. semejante a los pacientes bajo estímulo in-
Aparte de una sensibilidad a la presión tenso de presión pero con mucho menos
aumentada, las pacientes con FM son se- estímulo de presión del lecho ungueal del
mejantes a las controles en sus respuestas a pulgar. También por neuroimagen se ha
otros tipos de estímulos como calor, frío y demostrado una cierta hipoperfusión talá-
estímulos eléctricos. Las pacientes con FM mica; es importante anotar que el tálamo es
también muestran un bajo umbral a los to- un centro inhibitorio del dolor y también un
nos auditivos nocivos. Además de lo ante- importante centro de control autonómico.
rior, las reacciones de tipo analgésicas nor- En estudios posteriores se demostró que
malmente generadas por el sistema nervioso el umbral de dolor a la presión no se mostró
en respuesta a un estímulo doloroso, parecen alterado por el nivel de estrés del individuo en
estar atenuadas en las pacientes con FM. Se el estudio y que los umbrales de dolor a la pre-
ha demostrado también que las pacientes sión en cualquiera de los cuatro cuadrantes
tienen niveles séricos de serotonina reduci- del cuerpo correlacionaba de manera estrecha
dos, así como de su precursor L-triptófano y con el dolor en los 18 puntos y 4 puntos con-
niveles reducidos del principal metabolito de troles. Además de la sensibilidad aumentada a
la serotonina, el ácido 5-hidroxiindolacético la presión, observada en la FM, otros tipos de
en el líquido cefalorraquídeo. estímulo aplicados a la piel han sido también
El estímulo sensorial puede claramente juzgados como más dolorosos o dañinos. La
originarse en cualquier tejido corporal, pero noción de que en la FM y síndromes semejan-
la activación de los nociceptores muscula- tes exista una amplificación de estímulos sen-
res, en contraste con los cutáneos, es sus- soriales recibe particular apoyo de los estudios
tancialmente más poderosa para causar SC. funcionales que han demostrado que la región
Las áreas involucradas en el procesamiento de la ínsula es la más hiperactiva de manera
del dolor a nivel medular están localizadas consistente; esta región juega un papel crítico
en las láminas I, II, V, VI y X de la médula en la integración sensorial.
Fibromialgia 423
La llamada “sensibilización tisular” desde una analogía con la función inmune, así
pués de un daño ha sido reconocida hace como altos niveles de citocinas proinflama-
tiempo como una causa frecuente de dolor. torias o bajos niveles de citocinas antiinfla-
Dos zonas bien reconocidas de sensibilidad matorias pueden mover a un individuo hacia
incrementada al dolor son el área de daño una función hiperinmune, hay neurotrans-
tisular (hiperalgesia primaria) y el área de te- misores conocidos por aumentar o dismi-
jido no dañado (hiperalgesia secundaria) que nuir la transmisión del dolor en el SNC.
es en particular sensible al estímulo mecáni- En general, la explicación de un “control
co. Sensaciones dolorosas inducidas por vía de volumen” incrementado es sustentado
mecánica, eléctrica o química en estas áreas por numerosos estudios. Los niveles aumen-
son señaladas por aferentes nociceptivos que tados de neurotransmisores propios del do-
codifican la magnitud del dolor percibido por lor o facilitadores (sustancia P, glutamato,
la intensidad de su descarga. La hiperalgesia serotonina, factor de crecimiento nervioso,
primaria está relacionada con cambios de las CCK), o los niveles reducidos de neurotrans-
propiedades de los aferentes nociceptivos pri- misores que inhiben el dolor (norepinefrina,
marios, mientras que la secundaria requiere serotonina, dopamina, GABA, canabinoides,
de cambios funcionales en el sistema nervioso adenosina) tienen una tendencia a incre-
(neuroplasticidad). Estos cambios son rele- mentar la percepción dolorosa.
vantes para muchas formas de hiperalgesia
que puede presentarse clínicamente como Otros hallazgos relevantes
un dolor relacionado con un incidente. Tales
cambios del sistema nervioso pueden resultar Recientemente se han encontrado tam-
en SC que se manifiesta como excitabilidad bién diversos trastornos endocrinológicos
incrementada de las neuronas de la médula asociados con esta patología: el eje hipotá-
espinal después del daño, alargamiento de los lamo-hipófisis-suprarrenal está alterado,
campos receptivos de estas neuronas, reduc- existiendo una respuesta exagerada de la
ción en el umbral del dolor y reclutamiento de hormona adrenocorticotrópica al estímulo
nuevos receptores aferentes. de su hormona liberadora; en contraste, las
En el aspecto conductual, los pacientes respuestas del cortisol a la corticotropina o
sensibilizados centralmente reportan sensi- al ejercicio están disminuidas.
bilidad al dolor anormal/aumentada con hi- El eje de la hormona del crecimiento
persensibilidad con extensión a los sitios no también está alterado, existiendo bajos ni-
dañados y la generación de dolor por me- veles circulantes de somatomedina C, la
canorreceptores de bajo umbral que suelen cual es el producto estable de la hormona
ser silentes en el procesamiento del dolor. del crecimiento. Hay que recordar que la
El dolor que resulta de la conducción de hormona de crecimiento se secreta prefe-
estímulos en los axones aferentes C de la pe- rentemente en la noche durante los estadios
riferia (no mielinizados) aumentan en inten- profundos del sueño.
sidad cuando se aplican estímulos dolorosos
experimentales por más de una vez cada 3 s Variabilidad de la frecuencia cardiaca
(0.3 Hz). Este incremento progresivo repre-
senta una “sumación temporal”. Con la introducción en años recientes de
una nueva técnica para el estudio del sis-
El papel de los neurotransmisores tema nervioso denominada “análisis de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca” se ha
Pudiera ser más comprensible abordar el encontrado que la disautonomía (alteración
dolor y el procesamiento del mismo a través del sistema nervioso autónomo) es frecuente
en quienes sufren de FM. Esta técnica se ñalen un despertar matutino con sensación
basa en el estudio cibernético de los elec- de cansancio o dolorimiento generalizado.
trocardiogramas; por lo tanto, los horizon- Los síntomas fundamentales de la FM se
tes potenciales de desarrollo y de aplicación acompañan a menudo de otras manifestacio-
son inconmensurables. Diversos grupos de nes como sequedad en boca y en ojos, intes-
investigadores, entre ellos Manuel Martínez tino irritable (manifestado frecuentemente
Lavín, del Instituto Nacional de Cardiología como dolor abdominal difuso, distensión y
de México, han mostrado que las pacientes estreñimiento que en ocasiones alterna con
con FM tienen una incesante hiperactividad diarrea). Con frecuencia hay vasoespasmo en
del sistema nervioso simpático, pero al mis- manos y pies que no llega a ser un verdadero
mo tiempo muestran una hiporreactividad fenómeno de Raynaud. Hay también sensa-
a diversos tipos de estrés. ción de hinchazón de todo el cuerpo, en par-
ticular las manos. Puede haber contractura
Manifestaciones clínicas temporomaxilar y la urgencia dolorosa para
orinar (cistitis intersticial); sin embargo, es
El síntoma cardinal de la FM es claramente el importante mencionar que ninguno de ellos
dolor crónico generalizado aunque dicho do- tiene que estar presente para orientar el diag-
lor suele ser más prominente en las regiones nóstico de FM.
cervical y lumbar. El dolor es incapacitante Es importante enfatizar que el hecho de
y suele ser intenso y a veces persistente; se existir un componente emocional en la FM
ha comentado que la intensidad del dolor es no le resta valor como síndrome clínico ni
en general mayor del que informan los pa- tampoco convierte a las pacientes en culpa-
cientes con artritis reumatoide (AR). El dolor bles de su propio sufrimiento. Suele haber
puede empeorar por diversas razones como cierto grado de ansiedad y/o de depresión
el estrés emocional. Se ha sugerido que la asociado con la historia de estas pacientes
dieta, las bebidas con ciertos estimulantes quienes suelen llegar al reumatólogo des-
como la cafeína, el insomnio, los cambios de pués de un largo via crucis en busca de ayu-
clima y los ruidos o sonidos intensos o conti- da. Existe una amplia variación en el impac-
nuos pueden influir en la intensidad del do- to psicológico que produce este síndrome.
lor. El dolor con frecuencia se acompaña de Hay pacientes que entienden y manejan su
parestesias diversas en las extremidades, que ansiedad con cierta facilidad; en cambio,
le brinda un carácter claramente neuropáti- hay otras que tienen crisis de angustia o
co. Este dolor suele ser descrito de maneras están profundamente deprimidas por su
poco comunes, como hormigueo, descargas padecimiento. Ese tipo de sintomatología
eléctricas, sensación semejante a pinchazos, es una tentación para el médico a caer en el
caprichoso y muchas más. error de considerar a la FM como un pro-
La fatiga es un síntoma constante en los blema emocional o de salud mental.
pacientes con FM. De manera típica, no me- El examen físico general muestra hiper-
jora ni con el sueño ni con el reposo. Suele sensibilidad a la presión, particularmente
ser peor por las mañanas, posterior a una en los puntos anatómicos que se muestran
noche casi en vela o al menos con un sueño en la Figura 31.1 cuyo significado semioló-
muy poco reparador. El sueño de las pacien- gico ya ha sido comentado. Hay que presio-
tes con FM se caracteriza por estar continua- nar con el pulgar o con el dedo índice sobre
mente fragmentado debido a una constante dichos puntos, con una fuerza aproximada
intrusión de alertamientos y despertares, lo de 4 kg (la suficiente para que palidezca la
que trae como consecuencia un sueño no parte distal del lecho ungueal del dedo exa-
restaurador. Es común que los pacientes se- minador). Otra alteración a menudo encon-
Fibromialgia 425
trada a la exploración física es la presencia

de vasoespasmo cutáneo manifestado por
cutis marmorata o livedo reticular.
De manera característica todos los exá-
menes de laboratorio y de imagen son norma-
les; sin embargo, es importante apuntar que
el tener FM no hace a las pacientes inmunes
a otras enfermedades, como se comenta en la
sección dedicada al diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
El interrogatorio debe ser algo más que eso
y debe ampliarse a entrevista cuidadosa
para identificar tanto los síntomas como su
influencia en la vida diaria y muchos otros
aspectos que sólo ofrece, muchas veces, una
amplia conversación dirigida. Se basa en la
presencia de dolor generalizado crónico. Figura 31.1. Fibromialgia. Puntos dolo-
rosos: 1) Occipucio: inserciones musculares
Esto es, la paciente debe de referir un dolor
suboccipitales; 2) Trapecio: punto medio
importante, que le impide o reduce sus ac- del borde superior; 3) Supraespinoso: por
tividades cotidianas y que se ha presentado arriba del borde interno de la espina de la
en los cuatro cuadrantes del cuerpo durante escápula; 4) Glúteos: cuadrantes superoex-
algún tiempo, por lo regular mayor a 2 me- ternos de los glúteos; 5) Trocánter mayor:
posterior a la prominencia trocantérica;
ses y en ocasiones hasta por años.
6) Cervical bajo: caras anteriores de los es-
A la exploración física, el médico de- pacios intertransversales a nivel de C5-C7;
berá buscar no sólo dolor o alteraciones en 7) Segunda costilla: segundas articulaciones
el aparato musculoesquelético sino será un costocondrales; 8) Epicóndilo externo: 2 cm
abordaje clínico completo y cuidadoso. distal a los epicóndilos; 9) Rodilla: cojinete
graso interno, proximal a la línea articular.
Diagnóstico diferencial
distribuido en ambos lados del cuerpo y tan-
El reconocimiento de la FM no es tarea fácil, to arriba como debajo de la cintura.
hay que diferenciarla de un buen número de Los pacientes con FM con frecuencia re-
padecimientos reumáticos y no reumáticos fieren “hinchazón” de las manos, lo que daría
que también cursan con dolor generalizado. lugar a confusión con AR. Para diferenciar a
Por otro lado, el médico cada vez se enfren- estas entidades, hay que llevar a cabo un cuida-
ta más a menudo al hecho de que la FM no doso examen articular para descartar sinovitis;
es sólo FM sino parte de un conjunto que por otro lado, se debe definir si existe inflama-
ha sido denominado de muchas maneras ción (proteína C reactiva) y factor reumatoide
incluyendo, en la actualidad, un “síndrome o anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico en
somático funcional”. Es importante diferen- el suero. La ausencia de marcadores séricos de
ciar la FM de la osteoartrosis (OA): recordar inflamación ayudarán a excluir diversas pato-
que la mayoría de las personas mayores de 50 logías sistémicas pero sin duda es la clínica la
años tiene cambios radiológicos de OA. La aliada más importante para distinguir a la FM
FM puede producir artralgias difusas, pero el de otras enfermedades o bien, discernir la pre-
dato pivote es el dolor en los tejidos blandos, sencia de ambas en la misma paciente.
Tratamiento que la ingestión de agua con alto contenido

de minerales es recomendable como contri-
Lo fundamental en el tratamiento de la FM bución al alivio de los síntomas.
es dar una explicación detallada a la pa-
ciente, a la familia con quien convive y en Medidas farmacológicas
ocasiones en el ambiente de trabajo, de las
características del síndrome. Casi siempre La terapia farmacológica debe partir de la
esta explicación sirve de alivio al constatar premisa de evitar la polifarmacia, tenta-
la paciente que no está “loca” ni “son sus ción en la que es fácil caer. Este es un ries-
nervios” sino que existe una explicación go siempre presente en FM debido a sus
coherente para sus múltiples síntomas. manifestaciones tan abigarradas. Hay cier-
Esta información ayuda también a detener to consenso acerca de la opinión de que el
el peregrinaje de las pacientes por los con- dolor fibromiálgico no responde satisfac-
sultorios médicos y evita los innecesarios y toriamente a los AINE o a los glucocorti-
costosos estudios paraclínicos que lamenta- coides ni a los analgésicos. Esto obedece a
blemente se indican sin criterio clínico. Se que la experiencia clínica no indica como
sabe que en México las pacientes visitan en primera opción el uso de ese tipo de medi-
promedio a siete médicos antes de dar con camentos y por ello su uso se ha restringi-
el que será certero en su diagnóstico y tratado pero no cancelado pues, aunque pocas
miento. Por eso, la información continua y veces, ofrecen alivio.
repetida y ofrecer respuesta a todas las pre- Entre los analgésicos no opiáceos, el pa-
guntas de la paciente son, sin duda, lo indis- racetamol es un buen punto de partida y en
pensable en el manejo por parte del médico. este grupo se incluyen los AINE y los inhibi-
Por último, diagnóstico y manejo previe- dores selectivos de COX 2. Otro grupo son
nen también a las pacientes de someterse a los opioides débiles o menores: tramadol,
intervenciones médicas y aun quirúrgicas in- dextropropoxifeno y codeína. Y por último
necesarias; y de caer en la tentación de trata- los opioides potentes o mayores: morfina,
mientos de eficacia dudosa y no comprobada. hidromorfina, metadona y fentanilo que
obviamente están contraindicados en FM.
Medidas no farmacológicas Como los opioides tienen eventos adversos
no deseables en la FM y los otros medica-
Las medidas no farmacológicas deberán mentos citados dan resultados inciertos, su
siempre ser evaluadas por el médico para uso es, en general, muy limitado; sin embar-
su uso y resultado para que la paciente go, hay otras posibilidades terapéuticas que
entienda que no se trata de un entreteni- se comentan a continuación.
miento sino de un medio de tratamiento. Es claro que el tratamiento actual de
Son buenos ejemplos el ejercicio físico ae- la FM es insuficiente para muchos pacien-
róbico y graduado y también las actividades tes. Sin embargo, hay que enfatizar que los
en grupo como yoga, meditación, retroali- avances en el conocimiento de la patogenia
mentación biológica (biofeedback) y tai-chi, de la FM han abierto nuevas posibilidades
entre otras. Es importante comenzar con terapéuticas. El advenimiento de los neuro-
movimientos simples para evitar el empeo- moduladores ha constituido una verdadera
ramiento de la fatiga y el dolor y también innovación en el manejo de la FM. Los es-
recomendable una dieta adecuada en cali- tudios controlados son numerosos y se han
dad y cantidad y libre de sustancias simpati- basado en la exposición razonada de que sí
comiméticas como las bebidas con cafeína, se trata de una patología donde la SC y en
el café mismo y el tabaco. Se ha mencionado general el sistema nervioso juegan un pa-
Fibromialgia 427
pel importante; usar un medicamento que antidepresivos son considerados como me-
module la acción neuronal y en forma espe- dicamentos “duales” ya que inhiben la recap-
cífica la hiperexcitabilidad del sistema ner- tura de dos sustancias: la noradrenalina y la
vioso habrá de tener buenas oportunidades serotonina. La duloxetina fue creada como
de eficacia. antidepresivo y la depresión mayor perma-
La gabapentina se emplea desde hace nece siendo la principal de sus aplicaciones.
algún tiempo y más recientemente la pre- Sin embargo, se ha demostrado su eficacia en
gabalina, medicamento desarrollado como la FM, tanto en pacientes deprimidas como
antiepiléptico y de amplio uso en el dolor en aquellas que no lo están. Algo semejante
neuropático; es, por cierto, uno de los me- ha ocurrido con el milnacipram, si bien, es
dicamentos más estudiados de manera re- necesario acumular cada vez más experien-
ciente en esta patología. cia con estos medicamentos.
La pregabalina se une selectivamente Cabe mencionar que estas no son las
a la neurona presináptica a través de su únicas opciones medicamentosas que se
subunidad α2-δ, localizada en los canales han utilizado en este doloroso e intrincado
de Ca2+ controlados por voltaje. Dentro síndrome. Los antidepresivos tricíclicos y
de sus principales acciones, destaca que sus análogos fueron usados mucho tiempo,
modula el ingreso de calcio en las neuro- e incluso considerados en el pasado medi-
nas hiperexcitadas, reduce la liberación de camentos de elección, si bien, cada vez más
neurotransmisores (glutamato, sustancia están fuera de las primeras opciones debi-
P, norepinefrina), y actúa sobre las neuro- do a su eficacia inconsistente y los eventos
nas hiperfuncionantes. A partir de los pri- adversos.
meros ensayos en años recientes, donde se En ocasiones a las pacientes se les pres-
estudió a la pregabalina como monoterapia criben también benzodiazepinas u otros
en FM vs. placebo, las publicaciones sobre medicamentos con la intención de ayudar
pacientes tratados con este fármaco se han a conciliar el sueño y lograr descansar du-
multiplicado. rante la noche, aunque éstas evidentemente
Pregabalina se ha usado satisfacto- no están exentas de eventos adversos y su
riamente para aliviar el dolor y mejorar el eficacia no es la ideal.
sueño, tan a menudo empobrecido en los Otras alternativas que se acercan más
pacientes con FM. Al ser considerado como a la medicina experimental se han utiliza-
un “ansiolítico funcional” debido a su medo pero con resultados no satisfactorios,
canismo de acción sobre las neuronas hi- muy parciales e inconstantes. Esto incluye
perexcitadas, se han observado también a las vitaminas y sus complejos, los llama-
beneficios sobre la ansiedad que acompaña dos “complementos alimenticios” y la acu-
a las pacientes que sufren de este cuadro de puntura, por citar lo más frecuente. Queda
dolor crónico. claro en la FM que el abordaje terapéutico
Debe mencionarse que la pregabalina debe de incluir no sólo una receta con un
permite fácilmente la coadministración de medicamento sino salir del consultorio
otros medicamentos debido a que carece de con información adecuada, dejar la puerta
metabolismo por vía hepática. Esto puede abierta para el mayor y mejor entendimien-
hacerla candidato probable para conside- to de la FM, un cambio en el estilo de vida
rarla como monoterapia o bien en conjunto y en el cuidado de los aspectos psicológicos
con aquello que la paciente necesite según de la paciente (no necesariamente con me-
la evolución de su enfermedad. dicamento y la consulta especializada habrá
Otros medicamentos aprobados son du- de ser decidida a juicio del médico tratante).
loxetina y milnacipram. Estos medicamentos La comunicación continua con el médico y
el diálogo frecuente resultan siempre de la Mease PJ, et al. Fibromyalgia syndrome: Review
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32 Lesiones ocupacionales y deportivas
Marco Antonio Maradiaga-Ceceña, Everardo Alonso Fuentes-Lugo
Lesiones ocupacionales • el DBE se presenta aproximadamente

en 25% de la población trabajadora cada
Las enfermedades producidas por trauma- año, y llega a ser incapacitante en 2 a 8%
tismos leves, pero repetitivos en las extre- • en Estados Unidos el DBE es uno de los
midades (principalmente las superiores) y el principales motivos de consulta, es la
dolor bajo de espalda (DBE) son extremada- principal causa de incapacidad relacio-
mente comunes en los sitios de trabajo y en nada con el trabajo. El 75% de los pagos
el hogar. Las lesiones y enfermedades ocu- de incapacidad son para pacientes con
pacionales se han situado en un lugar muy dolor bajo de espalda, quienes constitu-
importante en la práctica de la atención pri- yen sólo 3% de todos los pacientes que
maria, urgencias médicas, Reumatología y reciben compensación
en otras especialidades médicas. Lo anterior • las enfermedades musculoesqueléticas
es apoyado por las siguientes observaciones: son la principal causa de incapacidad
• este tipo de enfermedades se diagnosti- laboral en México.
can con frecuencia creciente Los procesos dolorosos “reumáticos”
• la incidencia de enfermedades produci- más frecuentes e importantes en medicina
das por traumatismos sobre los tejidos laboral (Cuadro 32.1) son a nivel del esque-
blandos (ligamentos, tendones, bursas, leto axial (columna) y articular periféricos
músculos y nervios) se han incremen- (hombro, codo, carpos).
tado en gran proporción durante los
últimos años y en algunos países han Columna cervical
alcanzado proporciones epidémicas,
siendo un ejemplo el síndrome de túnel Aproximadamente 10% de la población adulta
del carpo (STC), que se produce con el sufre de dolor cervical en algún momento de
uso excesivo e inadecuado del mouse y su vida, pero a diferencia del DBE, un menor
los tableros de las computadoras número de pacientes requiere de incapacidad
• diversos factores contribuyen a la pre- laboral y sólo 1% desarrolla déficit neurológico.
sencia de los síndromes de uso excesivo El dolor cervical es producido por múl-
laboral, como la condición física general, tiples causas (enfermedades sistémicas
el grado de elasticidad articular, el estrés como la artritis reumatoide, espondiloartri-
emocional o físico, la preparación labo- tis, polimialgia reumática, metástasis óseas
ral, el tipo y las condiciones de trabajo y traumatismos), pero las más frecuentes
• aproximadamente 80% de los individuos son las relacionadas con el estrés físico y
en la población general tendrán por lo me- emocional de la vida diaria y malas posturas
nos un episodio de DBE durante su vida en el trabajo o al dormir.
429
Cuadro 32.1. Enfermedades reumáticas más frecuentes en medicina laboral

Sitio Afección
Columna cervical Tortícolis, cervicalgia, cervicobraquialgia y síndrome de lesión
cervical
Columna lumbar Lumbalgia, lumbociática
Hombro Osteoartritis acromioclavicular, tendonitis calcificante y tendonitis
del manguito rotador
Codo y antebrazo Epicondilitis, epitrocleítis y síndrome de la arcada de Frohse
Muñeca y mano Tenosinovitis, síndrome de túnel del carpo y síndrome del canal
de Guyon
Pie y tobillo Síndrome de túnel del tarso, metatarsalgias y talalgia
Los pacientes con problemas de columna delo de lesión para el dolor lumbar, que implica
cervical pueden referir dolor, rigidez, cefalea, una relación de causalidad con las actividades
síntomas radiculares o una combinación de laborales específicas, es complejo y controver-
ellos. El examen físico de rutina incluye ob- tido. Múltiples factores y líneas de evidencia
servación de los movimientos de la cabeza y impugnan este modelo, éstas incluyen:
el cuello, palpación de los músculos paraes- • el dolor lumbar es una queja omnipre-
pinales y el trapecio y determinación del gra- sente con una prevalencia alta en las
do de lesión radicular. personas en edad laboral
En la mayoría de los casos se puede pres- • en la mayoría de los trabajadores, una
cindir de los estudios de imagen, pero en causa específica de DBE no puede ser
aquellos que son crónicos, de dolor despro- identificada
porcionado o manifestaciones sistémicas son • los factores físicos, ergonómicos y lesio-
de utilidad las radiografías simples en posición nes parecen tener menor influencia en
AP y lateral, y en casos especiales dinámicas predecir el resultado en personas que se
de cuello, tomografía computada (TC), ima- piensa tienen DBE ocupacional, que los
gen de resonancia magnética (IRM) y estudios factores psicosociales y socioeconómicos
neurofisiológicos como la electromiografía. • el DBE es con frecuencia episódico, la
El tratamiento dependerá de la causa mayoría de las veces mejora antes de
subyacente. tres meses, pero su recurrencia es fre-
cuente en los siguientes años
Columna lumbar • los estudios de discapacidad relacionada
con el trabajo indican que cuanto más
Es un reto para el médico determinar si el tiempo pasa un paciente fuera del tra-
DBE es consecuencia de la actividad ocupa- bajo, menor será la probabilidad de que
cional, y cómo tratar mejor la sintomatología vuelva al trabajo. Esta observación ha lle-
para mejorar la función y facilitar el regreso vado a la hipótesis de que la intervención
pleno al trabajo del paciente. Algunos traba- temprana puede reducir la discapacidad
jos son de alto riesgo para padecer de dolor y favorecer el retorno al trabajo.
bajo de espalda, sobre todo los relacionados
con carga y flexión de la columna lumbar. La historia y examen físico de una per-
El modelo de lesión producto del trabajo sona con DBE laboral debe incluir: detec-
propone que las actividades específicas del tra- ción de trastornos musculoesqueléticos,
bajo son la causa del dolor del paciente. El mo- neurológicos y condiciones poco comunes
Lesiones ocupacionales y deportivas 431
pero graves (“banderas rojas”) como in- razones: bajo rendimiento de los estudios,
fecciones y neoplasias; la identificación de pobre correlación entre los síntomas y ha-
factores psicosociales que favorecen DBE llazgos anatómicos, falta de impacto en los
persistente (ambiente inadecuado, conoci- resultados y exposición a la radiación.
mientos y experiencia limitados, depresión, Cuando por la historia y examen físico los
miedo al dolor y uso de drogas). estudios de imagen (radiografías, TC e IMR)
La evaluación del dolor debe incluir lo- no estén justificados el médico debe anotarlo,
calización, severidad, frecuencia, factores pero en casos médico-legales, el médico pue-
que lo agravan o mejoran y asociados como de pedir que se realicen estudios diagnósticos
entumecimiento. Es útil preguntar si el do- como parte de un documento legal. Si se rea-
lor cambia en horas no laborables, los fines lizan, es importante anotar en el expediente
de semana y las vacaciones, y si hay otras que éstos fueron solicitados por el paciente
personas en el trabajo con el mismo dolor. o su abogado. Los estudios de imagen tienen
Es importante investigar la historia labo- dos objetivos principalmente: en el estudio de
ral del paciente ya que no todos los episodios pacientes con factores de riesgo de enferme-
de DBE en el trabajo son atribuibles a la car- dades específicas o dolor radicular y para pla-
ga de objetos. Por ejemplo, la postura en el near intervenciones quirúrgicas en aquellos
trabajo y en reposo puede perjudicar la nutri- pacientes en los que están indicadas.
ción del disco e incrementar el estrés sobre Los pacientes con DBE laboral deben
las articulaciones posteriores; además, algu- programarse para visitas de seguimiento. A
nos trabajadores pueden contraer en exceso su regreso algunos pacientes pueden cumplir
los músculos al realizar una tarea. Entonces, los criterios para el dolor lumbar subagudo
el dolor de espalda puede ser tan común tan- o crónico. El dolor lumbar subagudo se de-
to en aquellas personas que pasan mucho fine como un dolor de espalda de duración
tiempo sentadas, como en trabajadores que de entre 4 y 12 semanas y el dolor de espalda
requieren cargar objetos pesados. crónico como el dolor que persiste por 12 o
El examen físico debe evaluar la capaci- más semanas. Si los síntomas persisten de-
dad funcional que corrobore lo dicho por el ben iniciarse durante el seguimiento pruebas
paciente y debe incluir: de diagnóstico para el tratamiento adecuado.
• inspección de la espalda y la postura En el tratamiento del paciente con DBE
• evaluación de la movilidad ocupacional es importante tener en cuenta
• palpación de la columna vertebral lo siguiente:
• evaluación neurológica • en los últimos años muchas guías de tra-
• evaluación de malignidad (mama, prós- tamiento han sido publicadas por dife-
tata, evaluación de ganglios linfáticos) o rentes sociedades, todas ellas con pocas
de infección (brucelosis) cuando el do- diferencias, el apego a ellas disminuye la
lor persistente o la historia sugieran una realización de estudios no necesarios y
enfermedad sistémica reduce costos. El tratamiento debe de
• tener en mente causas no físicas del DBE, ser individualizado para cada paciente
manifestadas por dolor a la palpación super- • los AINE y el paracetamol son el trata-
ficial, reacción exagerada durante el examen miento de primera línea
físico y déficit neurológico inexplicable • los relajantes musculares no-benzodia-
zepinas tienen efecto en casos agudos
Las pruebas diagnósticas son las mis- • el uso de medicamentos opioides a menu-
mas que para cualquier otro paciente con do no es compatible con las responsabili-
DBE. Un enfoque conservador en los es- dades laborales, en particular con el traba-
tudios de imagen está indicado por varias jo con maquinaria pesada o de transporte
• el tratamiento del DBE para mejorar el Hombro

dolor y la función no siempre lleva a vol-
ver a trabajar más rápido o tener menor El dolor del hombro es la segunda causa
incapacidad para el trabajo más frecuente de dolor musculoesquelético
• el dolor no tiene por qué estar total- en un centro de atención primaria, y pue-
mente aliviado antes de volver al trabajo de ser debido a una lesión intrínseca del
(Grado 2C). Esto es análogo a fomentar hombro (85% de los casos) o puede ser un
la actividad, en lugar de reposo en cama dolor referido, el más frecuente del cuello,
• la modificación del trabajo debe conside- aunque en ocasiones es secundario a otros
rar si es factible de realizarse, así como el problemas médicos (compresión neural en
potencial de que éste cause más temores columna cervical o atrapamiento de nervios
en el paciente. No son necesarias restric- periféricos, irritación del diafragma, tumo-
ciones médicas en la mayoría de los casos res intratorácicos, distensión de la cápsula
• se recomienda no usar los soportes lum- del hígado e isquemia miocárdica). En el as-
bares en el tratamiento (Grado 2C) y en la pecto laboral es más frecuente en aquellos
prevención primaria del dolor (Grado 2B) trabajos que requieren movilidad o carga
• Las indicaciones para cirugía en pacien- frecuente del hombro.
tes con DBE laboral no son diferentes a El conocimiento de la anatomía fun-
la de los pacientes con DBE no relacio- cional del hombro y la historia clínica son
nado con el trabajo importantes ya que permiten establecer el
diagnóstico preciso.
Síndromes por uso excesivo El hombro es una articulación compleja
que está constituida por la articulación gle-
El uso excesivo puede ser definido como el nohumeral (la principal) y las articulaciones
número de microtraumas suficientes que acromioclavicular, esternoclavicular y la es-
exceden la capacidad de los tejidos para adap- capulotorácica. El manguito rotador estabi-
tarse al trauma. Los tejidos afectados sufren liza la articulación y está compuesto de cua-
cambios estructurales y bioquímicos. El daño tro músculos: supraespinoso, infraespinoso,
crónico a los tejidos produce inflamación y subescapular y redondo menor, que rodean
reparación de los mismos con proliferación la cabeza del húmero. La bursa subacromial
de fibroblastos, depósito de colágena, rege- (también llamada subdeltoidea) favorece el
neración y contracción tisular. Estos eventos deslizamiento y protege los tendones del
en forma clínica se pueden traducir en dolor, manguito rotador de la presión y la fricción
inflamación y en algunos casos pérdida de la de la cara inferior del acromion. El hombro
fuerza y del movimiento. es la articulación con mayor movilidad del
Son también factores importantes la cuerpo, lo que la hace susceptible a trauma-
personalidad del individuo y su relación tismos y daño.
con sus compañeros de trabajo y jefes. Un Las causas del dolor del hombro varían
ejemplo es el paciente que en el trayecto de con la ocupación y edad de las personas. En
su casa al trabajo desarrolla contracturas los adolescentes y adultos jóvenes, son muy
musculares en diversos sitios, de tal forma frecuentes las lesiones deportivas por el uso
que cuando llega al trabajo se encuentra ex- excesivo (microtraumatismos repetitivos) y la
hausto, y pronto tiene manifestaciones de subluxación de la articulación glenohumeral.
dolor que relaciona con su ocupación como Los individuos de mediana edad y ma-
dolor miofascial del cuello, a nivel supraes- yores presentan dolor del hombro debido a
capular, de la espalda, del síndrome de túnel lesiones del manguito rotador, como tendi-
del carpo, coccigodinia y cefalea. nitis del supraespinoso y roturas parciales
o completas, bursitis, osteoartritis, hombro Las radiografías del hombro general-

congelado y enfermedades sistémicas. mente tienen un beneficio limitado en la
En el estudio del paciente con hombro evaluación del dolor de hombro no traumá-
doloroso es importante evaluar las caracte- tico, son de utilidad para identificar fractu-
rísticas del dolor, del movimiento pasivo y ras, luxaciones, calcificaciones, osteoartritis
contra resistencia, los cuales proporciona- y tumores óseos.
rán datos de las condiciones que afectan al El tratamiento de las lesiones de hombro
hombro. A diferencia de los problemas in- dependerá de la causa y del tipo de lesión.
trínsecos del hombro, el dolor referido no
altera su movilidad y el interrogatorio in- Codo
tencionado ayuda al diagnóstico causal.
Es importante realizar un examen físi- Epicondilitis
co completo del hombro que incluya la ob-
servación, palpación, estabilidad articular, Es la inflamación de la entesis (sitios de
rangos de movimientos, fuerza muscular y inserción de los ligamentos y tendones al
la evaluación neurovascular. hueso) en los epicóndilos, puede ser lateral
Los pasos en el diagnóstico clínico de las (codo del tenista) o medial (codo del golfis-
lesiones del hombro son: 1) determinar si la ta). La epicondilitis puede relacionarse con
lesión es traumática o no traumática; 2) una la práctica de algunos deportes, pero es más
vez que la lesión traumática ha sido excluida el frecuente en ciertas actividades laborales
segundo paso es determinar si el dolor es por (carpinteros, jardineros, amas de casa, den-
patología extrínseca o intrínseca del hombro; tistas, cargadores, músicos, políticos, etc.)
3) si un problema intrínseco está presente, el debido al uso excesivo.
siguiente paso es determinar si hay daño gle- La epicondilitis se manifiesta por dolor
nohumeral; 4) una vez que se ha descartado agudo que puede irradiarse al antebrazo,
patología extraglenohumeral, el médico debe hipersensibilidad en la inserción tendinosa
tratar de determinar cuál de las lesiones está y dolor ante la extensión resistida de la mu-
causando los síntomas del paciente. ñeca y del tercer dedo.
El diagnóstico por imágenes del hom- Los estudios de laboratorio e imagen
bro puede ser útil cuando es dirigido por la sólo están indicados cuando se desea excluir
historia clínica y el examen físico. Actual- otros diagnósticos. El US puede ser útil para
mente, el ultrasonido (US) se considera una distinguir lesión del tendón de otras condi-
extensión del examen clínico ya que permi- ciones causantes de dolor medial o lateral del
te una evaluación morfológica y funcional codo y para guiar inyecciones terapéuticas.
de las diferentes estructuras de la articu- El tratamiento consiste de reposo, com-
lación, puede realizarse en el momento de presas de hielo, banda o soporte que dismi-
la consulta y ser una guía para la inyección nuya la actividad de los músculos afectados
con mejores resultados. y en algunos casos la inyección de gluco-
La IRM es una técnica de imagen muy corticoides. El tratamiento quirúrgico sólo
útil en el estudio de las lesiones del hombro, es recomendado en aquellos casos con sín-
sobre todo cuando se sospecha pinzamiento tomas discapacitantes que no responden a
o rotura del manguito rotador; también es tratamiento médico.
útil en la evaluación de la necrosis avascular,
la tendinitis y ruptura del bíceps, procesos Síndrome del túnel radial
inflamatorios y tumores. Las limitaciones
son que no permite un examen dinámico en La compresión de la rama profunda del
tiempo real y su costo. nervio radial en la arcada de Frohse en el
antebrazo (síndrome del túnel radial) es una presente también durante el embarazo, en
patología frecuente en deportistas y trabaja- enfermedades sistémicas como la artritis
dores manuales que utilizan con frecuencia reumatoide, enfermedad por depósito de
la extensión, la pronación del antebrazo y apatita de calcio o ser secundaria a trau-
la flexión de la muñeca. Se manifiesta por matismo directo. Se manifiesta por dolor
dolor difuso en la cara lateral del antebrazo en la cara radial de la muñeca, en algunas
por debajo del epicóndilo, y se encuentran ocasiones irradiado al pulgar o a la porción
ausentes síntomas sensitivos por ser la rama distal del antebrazo. El paciente se queja de
profunda del nervio radial exclusivamente dificultad para la prensión y dolor al movi-
motora. El diagnóstico se establece por clí- miento de la muñeca y del pulgar. Al exa-
nica y estudio electromiográfico. men físico se encuentra hipersensibilidad
sobre la porción distal del estiloides radial
Epitrocleítis y la maniobra de Finkelstein es de gran
utilidad diagnóstica (se le pide al paciente
La epitrocleítis se presenta por lesión del flexione el pulgar, lo cubra con los demás
nervio cubital, que se manifiesta como pa- dedos y el médico con sumo cuidado desvía
resia debido a la compresión del mismo en la mano del paciente en sentido cubital).
la corredera epitroclear, que se produce por El US ayuda a confirmar el diagnóstico
el apoyo continuo o movimiento frecuente clínico y a guiar la inyección terapéutica. La
del codo. Por ejemplo, puede presentarse meta del tratamiento es reducir la inflama-
en telefonistas, trabajadores administrati- ción del saco sinovial y prevenir la forma-
vos, perforadores, empleados de mostrador ción de adherencias y tendinitis recurrente.
y en pacientes con artritis reumatoide. Se Son de utilidad la aplicación de hielo al es-
manifiesta por dolor en la epitróclea que tiloides radial, la toma de AINE, el uso de
se irradia hacia el cuarto y quinto dedos de férula de muñeca y la infiltración con gluco-
la mano y más tarde se acompaña de hipo- corticoides principalmente en la fase aguda.
trofia de los músculos epitrocleares y de la Con el tiempo se recurre a la cirugía.
eminencia hipotenar.
El diagnóstico se establece por clínica y Síndrome de túnel del carpo
estudio electromiográfico. El US es útil para
detectar causas de compresión del nervio El síndrome de túnel del carpo (STC) es la
cubital. El tratamiento consiste en reeduca- neuropatía por atrapamiento más frecuen-
ción de postura, analgesia y uso de ortesis. te, causada por un incremento en la presión
El tratamiento quirúrgico sólo está indicado y consecuente compresión del nervio me-
para pacientes con neuropatía moderada a diano dentro del área anatómica conocida
severa con síntomas persistentes y refracta- como túnel del carpo. Esta área es un canal
rios al tratamiento conservador. elíptico formado en su parte ventral por un
retináculo flexor no elástico y en su parte
Muñeca y mano dorsal por los huesos del carpo. Además del
nervio mediano, pasan en el túnel tendones
Tenosinovitis de De Quervain superficiales y profundos y ocasionalmente
bursas (radial y cubital) y la arteria mediana.
Es la tenosinovitis del abductor largo y del El daño en el nervio mediano puede ser
extensor corto del pulgar a su paso por la resultado de enfermedades que invaden el
porción distal del radio. Su causa más fre- túnel del carpo, inflaman las vainas tendi-
cuente es por el uso excesivo de la muñeca nosas dentro del túnel, producen estenosis
y del dedo pulgar de la mano. Puede estar del túnel por sobrecrecimiento óseo o en-
grosamiento y degeneración del ligamento sarrollan síntomas motores, como debilidad

del carpo. El 43% de los casos del STC son o torpeza al utilizar la mano.
idiopáticos y el remanente de pacientes in- Cuando el STC es de inicio bilateral, con
cluye fractura de Colles o traumatismo de frecuencia está asociado con enfermedades
la muñeca (13%), artritis reumatoide u otras sistémicas. En contraste, cuando es de inicio
enfermedades reumáticas inflamatorias unilateral es a menudo debido a traumatis-
(6%), menopausia (6%), diabetes o hipoti- mos repetitivos y en raros casos a infeccio-
roidismo (6%), osteoartritis (5%), embarazo nes, seudogota, gota, osteoartritis y artritis
(5%), y otras (uso de inhibidores de la aro- reumatoide. El diagnóstico es clínico y se
matasa, predisposición genética, mononeu- sospecha cuando están presentes síntomas
ropatía preexistente y acromegalia). y signos característicos. Los más importan-
La prevalencia estimada del STC en la tes son el dolor nocturno o parestesias en el
población general es de 1 a 5%. Es más fre- trayecto del nervio mediano en la mano, el
cuente en mujeres que en hombres con una signo de Tinel-Hoffman, prueba de Phalen,
relación aproximada de 3 a 1, obesos que en la compresión del carpo, la elevación de las
normales y delgados, y en el entorno indus- manos sobre la cabeza durante un minuto y
trial que en la población general. El trau- la disminución o ausencia de sensibilidad en
matismo repetitivo sobre la muñeca que se la distribución del nervio mediano.
produce en ciertos trabajos se ha relaciona- Los estudios de conducción nerviosa
do con el desarrollo del STC hasta en 28% (ECN) y electromiografía (EMG) son útiles
de los casos. Las ocupaciones con mayor para apoyar el diagnóstico del STC, evaluar
prevalencia del STC son el servicio postal, la gravedad y descartar otras anomalías. El
cuidados médicos, construcción, indus- diagnóstico depende principalmente de los
trias (alimentos), servicios de reparación y resultados del ECN. La principal utilidad
transporte. Actualmente, debido al uso de de la EMG es excluir otras condiciones
teclados de computadoras deficientes en tales como la polineuropatía, plexopatía y
el diseño y malas posturas del operador, radiculopatía.
el STC es cada vez más frecuente. En esos Los estudios de laboratorio no son úti-
trabajos el factor de riesgo más fuertemente les en el diagnóstico del STC, sin embargo,
asociado con el STC fue la flexión o torsión en algunos casos las pruebas de laboratorio
repetitiva de las manos y muñecas y el uso pueden excluir la presencia de una enfer-
de herramientas vibratorias. Hoy en día el medad sistémica asociada (p. ej., hipotiroi-
papel de estos factores en el desarrollo del dismo, diabetes, etc.).
STC es controvertido. El US puede ser útil para diagnosticar
El STC clásico se manifiesta clínicamen- causas locales de compresión del nervio
te por dolor o parestesias en el trayecto del mediano en el túnel del carpo, como gan-
nervio mediano en la mano, con la afectación gliones, tenosinovitis y alteraciones muscu-
de los tres primeros dedos y la parte radial lares u óseas y además tiene ventajas sobre
del cuarto. Los síntomas suelen empeorar la IRM ya que permite realizar un estudio
durante la noche y con frecuencia despier- dinámico.
tan al paciente. El dolor se puede irradiar a Existen varias opciones para el trata-
la muñeca, antebrazo y ocasionalmente al miento de los pacientes con STC y la mo-
hombro. El curso clínico del STC puede se- dalidad elegida depende de la severidad de
guir un patrón que alterna periodos de rela disfunción del nervio y de la preferencia
misión y de exacerbación. En algunos casos, y disponibilidad del paciente. En los casos
con el empeoramiento del STC, la sintoma- leves a moderados la terapia conservadora
tología se hace persistente y más tarde se de- es considerada una opción razonable con
resultados exitosos que van desde 20 a 93%. pósito, así como ejercicios de prensión con
Las opciones conservadoras incluyen la pelota blanda y baños de contraste (alter-
colocación de una férula, glucocorticoides nando agua fría y caliente).
orales o inyectables (de preferencia guiados
con ultrasonido) en el túnel del carpo y ejer- Síndrome del canal de Guyon
cicios de los huesos del carpo. El tratamien-
to combinado ha demostrado ser más eficaz Se presenta como resultado de la compre-
que el uso de una modalidad. sión del nervio cubital a su paso por el canal
Tratamientos no comprobados en el de Guyon en la muñeca. Como causa prin-
STC incluyen el ultrasonido, estimulación cipal se describen los microtraumatismos
eléctrica, baños de contraste, masaje mio- de repetición y las caídas con apoyo palmar.
fascial, láser y magnetoterapia. Ineficaces Clínicamente se manifiesta por parestesias
en el tratamiento del STC han resultado los en el terreno del nervio cubital. El diagnós-
AINE, vitamina B6 y los diuréticos. tico se establece con el estudio clínico y
El tratamiento quirúrgico es de utilidad electromiográfico.
en pacientes con STC moderado a severo Los trabajadores dedicados al arte pue-
que es refractario al tratamiento conserva- den sufrir de lesiones musculoesqueléticas
dor (Grado 2B). en igual forma que los trabajadores manua-
les. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo
Tenosinovitis de flexores de la mano de 1 300 músicos de orquesta sinfónica afec-
tados, se encontró que 65% presentó datos
También denominada dedo en gatillo o en re- de algunos de los trastornos descritos previa-
sorte, es la inflamación de la vaina de los ten- mente, neuropatía periférica en 25% de los
dones flexores de uno o más dedos de la mano. casos (nervio cubital el más frecuente) y dis-
El tendón flexor de cada uno de los dedos se tonía focal en 5% (contractura muscular sos-
desliza a través de un túnel fibroóseo localiza- tenida secundaria a posturas inadecuadas).
do entre las articulaciones metacarpianas y la
falange distal; el tendón superficial se inserta Programa de protección
en la falange media y el tendón profundo en articular
las falanges distales. Puede ocurrir irritación
o inflamación del tendón como resultado En todos los pacientes con trastornos mus-
de microtraumatismos repetitivos ocupa- culoesqueléticos debe establecerse un pro-
cionales o deportivos, aunque existen otras grama de protección articular, con el fin de
causas (diabetes, hipotiroidismo, amiloidosis, prevenir contracturas, esguinces o afectación
ocronosis). de ligamentos, tendones y sus vainas y ente-
El paciente se queja de dolor y de in- sis que puedan incrementar la inflamación y
capacidad para extender el dedo una vez degeneración. Los siguientes principios ge-
flexionado y al lograrlo se despierta dolor nerales se aplican a todas las articulaciones:
de intensidad variable; esto representa limi- • el dolor es una señal de que el paciente
tación funcional de la mano. debe moderar o evitar la realización de
El diagnóstico se realiza clínicamente ciertas actividades
con la palpación en la cara palmar de un nó- • deben incluirse periodos de reposo in-
dulo doloroso próximo a la articulación me- tercalados con periodos de trabajo
tacarpofalángica y se corrobora la dificultad • deben mantenerse la fuerza y el rango
o incapacidad para extender el dedo. de movimiento
El tratamiento es con cuidados locales • debe reducirse el esfuerzo musculoes-
e infiltración con glucocorticoides de de- quelético
• debe simplificarse el trabajo o diseñar deportes de alto riesgo como el paracaidis-

medidas de protección mo y montañismo. Por ello, el tipo y locali-
• deben evitarse posiciones que favorez- zación de las lesiones producidas durante la
can deformidades práctica deportiva son de lo más diverso y
• deben emplearse con criterio selectivo hoy son motivo frecuente de consulta y hos-
las articulaciones más fuertes y grandes pitalización médica. Se estima que anual-
si es posible, dependiendo del tipo de mente en Estados Unidos, ocho millones de
actividad laboral jóvenes consultan al médico por esta razón;
• debe evitarse permanecer en una sola 25 a 30% de los casos se presentan en depor-
posición por largo tiempo. El descanso y tes organizados y profesionales y el resto en
los ejercicios intercalados en la jornada deportes no organizados o practicados por
de trabajo son siempre aconsejables placer. Los costos que genera la atención
médica de estas lesiones son enormes.
Lesiones deportivas Existen dos mecanismos de daño en el
deporte: el macrotrauma, definido como
La práctica deportiva ha empezado a ge- daño agudo y súbito producido por una
neralizarse en gran parte de la población gran fuerza, como ocurre en una colisión
general, involucrando todos los grupos de o una caída que produce fracturas óseas,
edad, debido a que la actividad física ha de- esguinces de ligamentos articulares, estira-
mostrado tener un efecto positivo sobre la miento de tendones y contusiones muscu-
longevidad y una variedad de condiciones y lares. Y el microtrauma, que es resultado del
enfermedades. Sin embargo, en la mayoría daño repetitivo crónico a los tejidos durante
de los deportistas no es vigilada por entre- un largo periodo, por ejemplo en fracturas
nadores y médicos del deporte, lo que fa- por estrés, bursitis, tendinitis, apofisitis de
vorece lesiones que pueden ser prevenidas inserciones tendinosas y en ciertos casos
con medidas y programas de entrenamiento osteocondritis. El microtrauma producido
físico sencillos. por el uso excesivo es la forma más común
La diversidad de actividades deportivas de lesión deportiva observado por el médico
es enorme, desde deportes sencillos como de atención primaria.
la caminata simple o la asistencia a centros Las lesiones deportivas no son acciden-
de gimnasia y actividad física, la práctica de tes sino incidentes predecibles que pueden
deportes clásicos (fútbol, béisbol, basquet- prevenirse y ocurren por muchas causas
bol, volibol, atletismo, natación) hasta la de reconocidas.
Cuadro 32.2. Lesiones deportivas: factores contribuyentes

Escasa educación deportiva Falta de examen físico
Campos deportivos inadecuados Falta de o inadecuado equipo de
seguridad
Errores en el entrenamiento o Disminución del nivel físico
acondicionamiento físico
Distribución inadecuada por edad y tamaño Continuar jugando una vez lesionado
Uso de técnicas inapropiadas Nutrición inadecuada
Estrés psicológico Supervisión inadecuada
Condiciones climáticas
Factores de riesgo y clasificación lesiones agudas tienen una duración menor

de dos semanas y el dolor y la inflamación
Cada deportista tiene factores individuales suelen ser intensos. Las lesiones subagu-
de riesgo, y cada deporte posee sus propios das tienen una duración entre 2 y 6 sema-
riesgos de daño (Cuadro 32.2). El número y nas. Las lesiones crónicas duran más de 6
gravedad de las lesiones difiere con el nivel semanas, y los síntomas son en general de
de competencia. A pesar de la publicación intensidad leve a moderada. También se
de considerable literatura dedicada a las le- clasifican de acuerdo con el tejido u órgano
siones deportivas no existe un estudio epi- afectado: tendones, vainas tendinosas, ente-
demiológico completo. En estudios aislados sis, músculos, bursas, ligamentos, articula-
se ha informado la incidencia y frecuencia de ciones, cartílago, huesos y nervios.
lesiones en algunos deportes, pero la meto- Debido a la gran variedad de deportes
dología de recolección de datos y su reporte practicados, escapa a los propósitos y po-
son incompletos, lo cual no permite un aná- sibilidades de este capítulo revisar el tipo
lisis adecuado y las recomendaciones termi- y sitio de lesión de cada uno de ellos (ver
nan siendo en buena parte especulativas. Lectura recomendada) por lo que sólo se
Las lesiones se clasifican según el tiem- describen las lesiones relacionadas con la
po de duración y el tejido afectado (Cuadro carrera y el trote, las formas más populares
32.3). Según el tiempo de duración se clasi- de ejercicio, que practican regularmente
fican en agudas, subagudas y crónicas. Las millones de individuos.
Cuadro 32.3. Tipos de lesión según el tejido

Tendones: Articulaciones:
Tenosinovitis Luxaciones
Tendinitis Subluxaciones
Roturas (parciales o completas) Condromalacia
Músculos: Osteocondritis disecante
Contusiones Artritis traumática
Desgarros fibrilares Huesos:
Hematoma intermuscular Fracturas por impacto directo
Hematoma intramuscular Fracturas por estrés
Bursas: Miscelánea:
Hemobursa Síndromes por compresión nerviosa:
Bursitis por fricción síndrome de túnel del carpo
Ligamentos: síndrome de túnel del tarso
Distensiones o esguinces Neuralgia de Morton
Roturas parciales o completas Distrofia simpática refleja
Síndromes compartimentales
Carrera y trote Antepié
Los beneficios que se obtienen con la prác- El dolor de la parte externa del pie puede
tica de la carrera simple son muy impor- ser causado por una fractura por estrés,
tantes en la función cardiopulmonar, en la artritis, bursitis o un neuroma. El dolor
salud mental y en la disminución del ries- producido por una fractura por estrés se
go de obesidad y osteoporosis. Sin embar- siente como una incomodidad marcada
go, correr no está exento de riesgos pues y localizada por encima de una superficie
aproximadamente 35 a 45% de los corre- ósea. El neuroma de Morton se manifies-
dores sufren una lesión cada año. Puesto ta por dolor y disestesia localizados entre
que las fuerzas asociadas con la carrera son el segundo y tercer dedos del pie, el diag-
principalmente absorbidas por las extremi- nóstico se confirma al palpar un nódulo en
dades inferiores, la mayoría de las lesiones dicho sitio mientras se presionan todas las
ocurren en ellas, son insidiosas y no están articulaciones metatarsianas simultánea-
asociadas con un traumatismo específico. mente (signo de Mulder).
El abordaje clínico general del corredor
dañado, además de una evaluación especí- Mediopié y retropié
fica del sitio de la lesión, debe incluir infor-
mación del modelo de entrenamiento, ex- El mediopié y el retropié son sitios poco fre-
periencia del corredor, distancia semanal en cuentes de dolor y cuando duelen estas re-
kilómetros, inspección del calzado, estudio giones puede deberse a una fascitis plantar
y valoración de la marcha, alineación arti- secundaria al arco medial mal estructurado.
cular, fuerza muscular, equilibrio, flexibili- La fascitis plantar es una de las causas más
dad y palpación de los tejidos. comunes de dolor del pie en los adultos, es
Los factores de riesgo para sufrir una le- frecuente que coexistan espolones del cal-
sión incluyen: el inicio de un programa de cáneo como una respuesta secundaria a la
acondicionamiento físico o de una actividad inflamación.
física sin estar preparado para ello, condi-
ción física insuficiente, flexibilidad excesiva o Tobillo
pobre, vida sedentaria, obesidad y el uso del
tabaco. También se tomarán en cuenta pro- El dolor del tobillo por correr se debe a
blemas de alineación y deformidad anatómica esguinces, tendinitis o bursitis que involu-
(como genu varo, desviación de la rótula, tor- cran estructuras adyacentes. El esguince del
sión de la tibia y pronación del pie). La edad tobillo es resultado de una torcedura que
mayor de 50 años en la mujer es un factor de estira o rasga los ligamentos en inversión o
riesgo y la edad menor de 31 años es un factor eversión. El ligamento lateral es el más co-
de protección contra una nueva lesión. múnmente afectado debido a que la inver-
Los factores mecánicos como sobrepro- sión es más frecuente que la eversión.
nación debido a la deformidad del pie plano La tendosinovitis que afecta los tibia-
y el microtrauma debido al uso excesivo son les anterior y posterior, el extensor largo
los elementos más importantes asociados del primer dedo o los tendones del pero-
con la lesión del pie y el tobillo del corredor. né puede ocurrir en el sitio donde los ten-
Lo anterior puede verse reflejado en que dones se vuelven angulados al tobillo y la
los corredores constantes son aquellos con fricción puede producir inflamación de la
bajas tasas de lesiones, mientras que los co- vaina del tendón. El examen físico revela
rredores que sufren múltiples lesiones son inflamación tubular de la vaina del tendón,
más propensos a renunciar al deporte. debilidad, dolor al estirar en forma pasiva
el tendón y al movimiento activo del tobi- excepto cuando hay condiciones añadidas
llo. La palpación de la articulación del to- como osteoporosis y uso de glucocorticoides
billo es normal y la comparación de los ha- por largo tiempo. Las fracturas por estrés se
llazgos con el lado sano es de gran utilidad. presentan en el tercio distal de la tibia, pero
también pueden ocurrir en los metatarsia-
Tendinitis de Aquiles nos, tarso, peroné y el hueso sesamoideo del
pie. La etiología es multifactorial: aumento
La tendinitis de Aquiles es frecuente en code la distancia en kilómetros, uso de calzado
rredores, puede ser grave al grado de que en inadecuado y correr en superficies duras.
16% de los casos obliga al corredor a suspen- En la mujer corredora pueden estar
der la carrera indefinidamente. Los errores presentes los componentes de la tríada del
al entrenar como el aumento inadecuado atleta femenino: malos hábitos alimen-
en distancia, el paso, o correr en colinas tarios, amenorrea y osteoporosis. En un
pueden causar microrroturas del tendón e estudio retrospectivo de mujeres atletas
inflamación. El paciente refiere dolor e in- se observó que las que tenían historia de
flamación encima del talón, la dorsiflexión oligomenorrea y restricción de alimentos,
del tobillo aumenta el dolor y la palpación tuvieron una probabilidad seis a ocho veces
también es dolorosa. mayor de una fractura por estrés. Las frac-
turas por estrés se manifiestan por dolor
Síndrome de la espina tibial focal y agudo que se exacerba con la carga
del peso y puede irradiarse a sitios distantes
Las causas de dolor en la región tibiopero- de la fractura y disminuir con el reposo, sin
nea distal incluyen el síndrome de la espina embargo, algunas pueden ser asintomáticas.
tibial (SET), fracturas por estrés y el síndro- Al examen físico se observa inflamación
me del compartimento (SC). sin eritema (aumento de volumen, hincha-
El SET se manifiesta por dolor e inco- zón), y a la palpación hay hipersensibilidad
modidad en la región posteromedial de la exquisita. Si el dolor es desproporcionado
pierna, aunque puede ser difuso. Al exa- a los hallazgos físicos deberá excluirse un
men físico se observa inflamación del sitio síndrome isquémico de compartimento in-
afectado e hipersensibilidad a la palpación. termitente o completo. La radiografía y el
Si están presentes alteraciones sensitivas o estudio de IRM pueden confirmar el diag-
motoras debe pensarse en un SC. nóstico de fractura por tensión o estrés. La
El diagnóstico es clínico, aunque en radiografía suele ser normal las primeras 2
ocasiones pueden ser útiles radiografías o 3 semanas después del inicio de la lesión
simples, ultrasonido e IRM. (mas no excluyen la posibilidad de fractura).
El tratamiento consiste en reposo, en- El tratamiento incluye reposo, 6 sema-
friamiento local (hielo o cloruro de etilo), nas son suficientes en casos leves; pueden
vendaje compresivo del sitio dañado y ele- necesitarse muletas si hay dolor al caminar;
vación de la extremidad. El corredor debe en fracturas de metatarsianos es útil la in-
disminuir la distancia semanal, evitar correr movilización con bota o calzado diseñado
en superficie dura y acortar el paso largo al particularmente para estas situaciones, así
correr para reducir el impacto. como la sustitución de la carrera por nata-
ción, ejercicios de estiramiento y fortaleci-
Fracturas por estrés miento, entrenamiento más lento y super-
visar el retorno a la carrera. Deben además
En general las fracturas por estrés deben reconocerse y modificarse los factores bio-
considerarse como lesiones por uso excesivo, mecánicos anormales.
Síndrome del compartimento tratamiento. Otro problema biomecánico

común es la debilidad de los flexores plan-
El síndrome del compartimento (SC) agu- tares que es mejor tratada con ejercicios de
do o crónico, se debe a un aumento en la fortalecimiento excéntrico.
presión dentro del compartimento del La mayoría de los pacientes mejoran
músculo, que compromete la circulación con tratamiento sencillo: reposo, aplicación
local y la función neuromuscular. La pierna de hielo, uso de AINE, ejercicios, zapatos de
tiene cuatro compartimentos fasciales. sostén y elementos ortopédicos (plantillas,
El SC agudo es producido por traumatis- taloneras) y en algunos casos con infiltra-
mos sobre la extremidad, drogas y abuso de ción de glucocorticoides. Rara vez es nece-
alcohol, cirugía e isquemia del miembro; el sario el tratamiento quirúrgico.
reconocimiento temprano es importante para
evitar la pérdida significativa o total de la fun- Rodilla
ción neuromuscular en el miembro afectado.
El SC crónico se presenta debido a mi- La rodilla es uno de los sitios de lesión
crotraumatismos crónicos y las secuelas más frecuentes al correr. El estrés repeti-
neuromusculares a largo plazo son poco tivo que se produce al correr puede causar
probables a menos que coexistan diabetes o dolor de la rodilla debido al uso excesivo
alcoholismo; los pacientes se quejan de do- o la activación de una lesión previa de la
lor o calambres en la distribución anatómica rodilla.
del compartimento después de 10 a 30 min El síndrome de dolor patelofemoral se
de iniciado el ejercicio. Debe sospecharse y ha observado en 25% de los corredores que
diferenciarse del SET cuando la terapia con- asisten a una clínica de medicina deportiva.
servadora no proporciona alivio del dolor. El El dolor se atribuye a la combinación del
estudio de IRM puede ser útil para el diag- entrenamiento excesivo y fuerzas biome-
nóstico. La cirugía es el único tratamiento cánicas y anatómicas. Es más frecuente en
eficaz en los síndromes agudos y crónicos, mujeres porque tienen pelvis más ancha y
aunque en estos últimos no es de urgencia. eso aumenta la anteversión femoral, genu
varum, torsión de la tibia y la sobrepro-
Fascitis plantar nación del pie. Otras variables anatómicas
que refuerzan el riesgo para este síndrome
La fascitis plantar es la causa más frecuente incluyen la inestabilidad de la rótula, estre-
de dolor de pies en corredores, se manifiesta chez del retináculo lateral y la debilidad del
por dolor en la región plantar del pie que se músculo vasto medio.
incrementa al iniciar el empuje mientras se Se manifiesta por dolor difuso en la parte
camina o se corre. El sello distintivo para el anterior de la rodilla que se exacerba con el
diagnóstico es hipersensibilidad en un pun- ejercicio, al subir escalones o sentarse con la
to focal. La causa es poco clara, pero se atri- rodilla flexionada durante un largo tiempo; al
buye a menudo a errores de entrenamiento, correr puede sentirse que la rodilla “estalla” o
problemas biomecánicos y pronación o su- se traba; a la palpación y a la flexión y exten-
pinación excesiva del pie, es más frecuente sión extremas se produce dolor y crepitación
en los corredores de mayor edad y peso. de la rótula. Los músculos cuádriceps y los de
La anomalía biomecánica más frecuen- la corva pueden atrofiarse y perder flexibili-
temente asociada con la fascitis plantar es dad. El tratamiento es conservador debido a
la disminución de la flexión dorsal del pie que es una condición autolimitada que dura
y los dedos de los pies, por lo tanto, el es- desde pocos meses a unos años; la terapia fí-
tiramiento es una parte importante del sica es de gran utilidad.
Pelvis y cadera absorberá más energía y pudiera evitar que

el daño sea mayor.
El dolor en la pelvis y la cadera es raro entre La artroscopia es un procedimiento
los corredores. Puede ser secundario a una quirúrgico que en la OA permite la limpieza
enfermedad previa como la osteoartritis y articular y en algunos casos mejora el do-
se presenta en corredores de mayor edad o lor y restaura la función. En el otro extremo
en aquellos que hubieran incrementado la del tratamiento quirúrgico se encuentra el
distancia en kilómetros. reemplazo articular total, cuando éste se
realiza en la rodilla o la cadera es muy efec-
Contractura y rotura muscular tivo para mejorar el dolor y en muchos casos
permite a las personas mantenerse activas y
Las contracturas y roturas musculares se realizar algunas actividades deportivas.
presentan con mayor frecuencia en los ten- En el tratamiento de la OA deberá uti-
dones de la corva, principalmente en los lizarse la mejor evidencia disponible en la
isquiotibiales, recto femoral, gemelos y el literatura, el médico deberá decidir entre el
aductor largo. Se manifiesta con dolor local tratamiento conservador y el quirúrgico para
y flexibilidad limitada, que se desarrollan mantener a las personas activas y felices, un
en forma aguda o insidiosa, puede desarro- principio básico de la medicina deportiva.
llarse un hematoma en el sitio de la rotura
muscular. El precalentamiento activo con Medidas preventivas
ejercicios de estiramiento, endurecimiento
y flexibilidad muscular pueden proteger de Se ha estimado que más de la mitad de las
la lesión muscular. lesiones deportivas que ocurren pueden
prevenirse. Por lo tanto, son recomendables
Osteoartritis y medicina las siguientes medidas de prevención:
deportiva • entrenadores y profesores deben enfati-
zar la importancia del estado físico en la
La osteoartritis (OA) es una enfermedad práctica de cualquier deporte o de ac-
que debido al dolor y disminución de la tividades físicas (en sanos y enfermos),
función limita la actividad. Ciertos depor- para lograr y mantener una buena con-
tes y problemas físicos pueden contribuir dición física. Recordando que la mayo-
a la OA o a su empeoramiento, un ejem- ría de las lesiones se deben a errores de
plo es una persona joven que sufre rotura entrenamiento y ejercicio excesivo
del menisco de la rodilla jugando fútbol o • los niños deben ser estimulados para la
basquetbol. Si la rotura es irreparable y cau- práctica de diversos deportes y no dedi-
sa síntomas debe ser removida, y la menis- carlos a uno solo
cectomía total o parcial realizada produce • los instructores deportivos deben llevar
cambios en la articulación de la rodilla, que a cabo un programa de entrenamiento
posteriormente en muchos casos conducen físico y estimular a los deportistas a ini-
a osteoartritis. ciar sus entrenamientos con la antici-
Por otra parte, se han publicado expe- pación adecuada para la temporada de
riencias que muestran que el ejercicio es cada deporte
útil para las articulaciones osteoartrósicas, • en la prevención de lesiones por uso
debido a que mantiene el movimiento ar- excesivo es importante que el atleta o el
ticular y fortalece los músculos que rodean que práctica una actividad física conoz-
la articulación afectada. Si la musculatura ca su estado físico y mantenga su activi-
periarticular está en buenas condiciones dad dentro de niveles seguros
• es importante el uso de calzado adecua- sas saludables (20 a 35% del total de ca-
do, que debe cambiarse cada 500 a 800 lorías) y todas las vitaminas y minerales
km debido a la pérdida de protección de esenciales
los mismos • los requisitos de hierro son mayores en
• las reglas de juego deben modificarse los corredores de resistencia, principal-
según el grupo de edad mente en las mujeres, y debe valorarse
• entrenadores y padres que hacen énfasis la medición de ferritina sérica
exagerado en el triunfo pueden contri- • debe mantenerse una adecuada hidrata-
buir al riesgo de lesiones deportivas ción; una regla sencilla es pesarse antes
• los oponentes en cualquier evento de- y después de correr, y beber de 450 a
portivo deben ser distribuidos equitati- 675 mL de líquido por cada 500 mg de
vamente según la edad, estatura, peso, peso perdido durante el ejercicio, y en
madurez y habilidad carreras de larga distancia (maratón) es
• el deporte de competencia debe ser su- importante el reemplazo de electrolitos
pervisado con minuciosidad y las reglas
deportivas aplicadas estrictamente Lectura recomendada
• el tiempo de entrenamiento no debe in-
crementarse más de 10% cada semana Bijlsma JWJ, Hachulla E, Da Silva JAP, et al (ed).
• con excepción de los corredores pro- Textbook on Rheumatic Diseases. 2nd ed.
fesionales, la mayoría de los individuos London: BMJ; 2015.
pueden disminuir las lesiones si no co- Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, et al (ed). Kel-
rren más de 65 km por semana ley and Firestein’s Textbook of Rheumatology.
• las sesiones de entrenamiento deben in- 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
cluir ejercicios de estiramiento y calen- Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al (ed).
tamiento Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier;
• el entrenamiento de resistencia para 2015.
niños y jóvenes debe excluir la carga de Rom WN, Markowitz SB (ed). Environmental and
peso máxima que un individuo puede occupational medicine. 4th ed. Philadelphia:
alcanzar. La cantidad de peso cargado o Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
la resistencia usada no debe ser mayor UpToDate. Callahan LR. Overview of running inju-
que la cantidad con la que el participan- ries of the lower extremity. Philadelphia: Wolt-
te puede realizar por lo menos diez re- ers Kluwer; 2016.
peticiones en buena forma UpToDate. Erdil M. Occupational low back pain:
• la nutrición debe contener una adecua- Evaluation. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.
da cantidad de calorías, ser equilibrada e UpToDate. Goldman RH. Overview of occupational
incluir proteínas (1.2 a 1.7 g/kg de peso), and environmental health. Philadelphia: Wolt-
carbohidratos (6 a 10 g/kg de peso), gra- ers Kluwer; 2016.
33 Lupus eritematoso sistémico
Alina Hernández-Bedolla, Leonor A. Barile-Fabris
“El lupus eritematoso es un padecimiento que cautiva a los médicos,

los vuelve adeptos, les crea devoción y dedicación de por vida…
que podría parecer un ejercicio en el realismo fantástico de García Márquez.”
Dr. Donato Alarcón Segovia †
Introducción La enfermedad es más grave en pacientes

afroamericanos, hispanos y asiáticos.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la Aunque el LES es una enfermedad cró-
enfermedad autoinmune prototipo, está nica que puede llegar a poner en peligro la
asociada con la producción de autoanti- vida, la mayoría de los pacientes evolucio-
cuerpos y con el depósito de complejos nan hacia enfermedad crónica, con afección
inmunes. Es una enfermedad inflamatoria sistémica leve a moderada.
crónica multisistémica y, por lo tanto, pre- Actualmente la supervivencia global a
senta un espectro muy amplio de manifesta- 5 años es 98%, y el pronóstico depende del
ciones clínicas, con un curso y presentación daño orgánico, siendo peor a nivel renal,
heterogéneo caracterizado por remisiones y sistema nervioso central o cardiovascular.
exacerbaciones. Las principales causas de morbimortalidad
en pacientes con LES son: las infecciones
Epidemiología secundarias al uso de fármacos inmunosu-
presores, las neoplasias y la cardiopatía is-
La epidemiología varía a través del mundo. quémica prematura.
Se estima que afecta a más de 5 millones de Al principio del siglo xx, las causas
personas en el mundo; sin embargo, en Mé- principales de mortalidad en lupus eran la
xico no existen indicadores epidemiológicos. actividad grave de la enfermedad y los pro-
En Estados Unidos los estudios han cesos infecciosos; en la actualidad se agre-
informado una incidencia (casos nuevos) gan causas de comorbilidad y mortalidad
de 3.3 a 4.8 por cada 100 000 habitantes como nefropatía crónica, cardiopatía isqué-
por año y una prevalencia de 122 por cada mica prematura y acelerada, y complicacio-
100 000 habitantes. Ocurre predominante- nes derivadas de los tratamientos.
mente en mujeres jóvenes, en edad repro-
ductiva. La edad de inicio más frecuente Patogenia
es entre 20 y 40 años de edad; la relación
mujer:hombre es 9:1; y en niños y adultos El LES es una enfermedad que hasta el mo-
mayores 2:1. Los pacientes del género mas- mento es multifactorial, con base autoin-
culino y los niños tienen un curso más agre- mune caracterizada principalmente por la
sivo y mayor incidencia de manifestaciones producción de diversos autoanticuerpos,
graves de la enfermedad; en contraste, es- la mayoría dirigidos contra componentes
tas últimas dos características se reducen del núcleo celular. La producción de dichos
cuando el LES ocurre después de los 50 anticuerpos involucra múltiples facetas de
años (también denominado LES tardío). la respuesta inmune.
445
La base fisiopatológica de la enfermedad en el sistema fagocítico y en el procesa-

es compleja, en general se presenta en indi- miento de complejos inmunes.
viduos con cierta predisposición por medio Componentes hormonales: en relación
de desencadenantes o triggers (ambientales, con la predominancia del género feme-
químicos, hormonales) que actúan direc- nino en edad reproductiva, hay múltiples
tamente o mediante cambios epigenéticos informes que destacan la importancia de
que favorecen una reacción autoinmune las hormonas y el eje hipotálamo-hipófisis-
aberrante. suprarrenal (HHS); el LES rara vez se pre-
senta antes de la pubertad o después de la
Desencadenantes menopausia.
• Niveles de estrógenos: se ha evidenciado
Factores ambientales: parecen ser los más que las bajas concentraciones de estró-
importantes, incluida la luz ultravioleta genos ofrecen protección contra el de-
(UV-B). sarrollo de la enfermedad, mientras que
Procesos infecciosos (virales y bacteria- los títulos bajos de andrógenos aumen-
nos, principalmente): el mayormente des- tan el riesgo. Los niveles de estrógenos
crito es el virus Epstein-Barr. y de sus metabolitos muestran una ma-
Factores químicos: algunas aminas aro- yor correlación con la actividad clínica
máticas, fármacos (hidralazina, procaina- de la enfermedad tanto en hombres
mida, clorpromazina, isoniazida), el humo como en mujeres, ya que los estrógenos
de tabaco. El consumo de grandes cantida- disminuyen la apoptosis de linfocitos
des de grasas saturadas o de alfalfa se aso- autorreactivos que contribuyen en el
cian con el desarrollo de LES. proceso autoinmune. Los niveles de an-
En algunos casos posterior a la presen- drógenos se correlacionan de forma in-
tación de diversas enfermedades autoinmu- versa a la actividad de la enfermedad en
nes órgano-específicas como anemia hemo- mujeres y en hombres con niveles bajos
lítica, púrpura trombocitopénica y tiroiditis de andrógenos
autoinmune. • Neuroendrocrinos: algunos pacientes
Predisposición genética: la concordancia con la enfermedad tienen hiperpro-
entre gemelos monocigóticos es de 25% y lactinemia, que se correlaciona con la
menos de 5% en gemelos dicigóticos, la alta actividad de la enfermedad, de ahí que
incidencia en familiares de primera y segun- la bromocriptina pudiera ser poten-
da línea, la diferente frecuencia en grupos cialmente de utilidad en casos particu-
étnicos (mayor en hispanos, afroamerica- lares. Otros pacientes tienen defectos
nos y asiáticos) lo cual demuestra la predis- en el eje HHS. Se ha demostrado que
posición genética para su desarrollo. durante el ciclo menstrual presentan
Se conocen múltiples genes de suscep- una fluctuación cíclica de la actividad
tibilidad para desarrollar la enfermedad, del LES, así como en el embarazo y el
los más importantes relacionados con el parto. Posterior a la menopausia las pa-
complejo principal de histocompatibilidad cientes que desarrollan LES muestran
(HLA), así como cerca de 80 polimorfis- menor actividad clínica y tienen un
mos que codifican diferentes proteínas que mejor pronóstico
forman parte del sistema inmune, entre los
cuales destacan: las que intervienen en la Aunque las hormonas no tuvieran un
degradación del DNA, depuración de den- papel patogénico directo, la asociación con
dritos celulares, en la señalización de linfo- anormalidades o fluctuaciones de hormo-
citos B y T, en la tolerancia inmunológica, nas hipotálamo-hipofisiarias y gonadales
pueden crear un ambiente endógeno propi- linas, los cuales son más propensos a la acti-
cio para que individuos genéticamente sus- vación policlonal, además de un incremento
ceptibles desarrollen la enfermedad. en la secreción de citocinas como IL-6 e IL-
10; asimismo, la respuesta de estas células
Alteraciones histopatológicas tiende a ser anormal, por autotolerancia in-
munológica. Se han descrito anormalidades
Las características básicas del LES son: in- en células pro-B y pre-B y en el microam-
flamación y anormalidades en los vasos biente medular.
sanguíneos, lo cual incluye vasculopatía Hiperactividad, alteraciones en la seña-
oclusiva, vasculitis y depósito de complejos lización y función del linfocito T: el núme-
inmunes. Estos fenómenos han sido carac- ro de células activadas en sangre periférica
terizados extensamente en el tejido renal en es mayor y la activación de estas células es
donde se observa inflamación, proliferación anormal, con menor producción de IL-2
de células mesangiales y depósito de com- (como una aparente preactivación) y de ser
plejos inmunes. autorreactivos. La regulación de la actividad
En otros órganos como el SNC es po- supresora de los linfocitos T y las células
sible observar microinfartos y vasculopatía NK es inadecuada, mientras que existe una
con o sin inflamación. La vasculopatía oclu- falta en la regulación de la red anti-idiotí-
siva se ha relacionado con la presencia de pica. Hay una disminución en la capacidad
anticuerpos antifosfolípidos. Otro hallazgo para remoción de los complejos inmunes a
muy común es la aterosclerosis asociada través de los receptores CR1 (para C3) en
tanto con la actividad inflamatoria propia los eritrocitos, lo que puede ser congénito
de la enfermedad como con el efecto adver- o adquirido
so de los fármacos. Alteraciones en los macrófagos: tienen
una menor capacidad para unirse a comple-
Alteraciones inmunológicas jos inmunes, removerlos de la circulación
general y se generan defectos en la remo-
Sobreproducción de inmunoglobulinas y ción de células apoptósicas y, por lo tanto,
generación de autoanticuerpos: son la prin- citocinas proinflamatorias.
cipal alteración autoinmune, éstos se en- Defectos en la apoptosis: el material
cuentran dirigidos en contra de diversos apoptósico debe eliminarse y generalmente
autoantígenos presentes en el núcleo celu- produce diversas citocinas antiinflamato-
lar y se presentan en 95% de los pacientes. rias, cuando es defectuoso pueden enviarse
El más característico se dirige contra el señales de daño (HMGB-1), liberación de
DNA, mientras que otros autoanticuerpos autoantígenos (DNA, RNA y cromatina)
se dirigen contra antígenos nucleares, en que culminan en la producción de citocinas
el citoplasma y en la superficie celular, así proinflamatorias por parte del macrófago
como algunas moléculas solubles (inmu- (IL-1, IL-6 y TNF-α) y en la perpetuación de
noglobulinas y factores de la coagulación). la respuesta autoinmune.
La característica más notable de los anti- Defectos en el sistema del complemen-
cuerpos anti-DNAds es su asociación con to: otro de los mecanismos que impiden
la glomerulonefrítis lúpica. Se ha descrito la la adecuada remoción de complejos in-
detección de autoanticuerpos años antes de munes, ya sea por defectos cualitativos
la expresión clínica de la enfermedad. o cuantitativos en los receptores para
Aumento de la activación del linfocito B: factores del complemento. Puede ser la
evidenciada por un aumento en el número deficiencia (C4 y C2), o los autoanticuer-
de linfocitos productores de inmunoglobu- pos en contra del receptor. Por ejemplo,
contra C1q se asocia un mayor depósito de dad de las manifestaciones de LES. Existen
complejos inmunes a nivel renal y, por pacientes que no cumplen con los criterios
ende, a glomerulonefritis. requeridos para la clasificación, pero que sí
Rol del interferón (IFN a/b): potencia la tienen el diagnóstico de LES, o bien, pacien-
proliferación de linfocitos T y B autorreac- tes con otros padecimientos sistémicos que
tivos, además libera la llamada trampa de presenten criterios suficientes para clasifi-
neutrófilos extracelulares (NETosis), la cual carlos como portadores de LES sin tener la
produce la liberación de más autoantíge- enfermedad (p. ej., procesos neoplásicos e
nos que interactúan con autoanticuerpos y infecciosos como tuberculosis y endocardi-
complejos inmunes que pueden por medio tis bacteriana, entre otros).
de receptores amplificar el proceso autoin- Los primeros criterios fueron informa-
mune. Considerada “la firma del LES”, ya dos en 1971 por la American Rheumatism
que ha demostrado que los productos de la Association (ARA), posteriormente revisa-
inducción de los genes intervienen también dos en 1982 y 1997 por el American Co-
en la patogenia de LES. llege of Rheumatology (ACR). En el 2012
el grupo SLICC (Systemic Lupus Collabo-
Criterios de clasificación rating Clinics) revisaron los criterios para
incorporar los nuevos conocimientos so-
Los criterios son útiles para definir a un bre la inmunología del lupus eritematoso
grupo homogéneo de pacientes para la rea- sistémico, éstos comprenden 17 criterios
lización de estudios clínicos, que en oca- clínicos e inmunológicos con una sensi-
siones se utilizan como orientación clínica, bilidad de 94% y una especificidad de 92%
pero no como criterios diagnósticos ya que (Cuadro 33.1).
tienen limitantes debido a la heterogenei-
Cuadro 33.1. Criterios de Clasificación de Lupus Eritematoso Sistémico SLICC 2012

Clínicos Inmunológicos
1. Lupus agudo o subagudo 1. Anticuerpos antinucleares (+)
2. Lupus cutáneo crónico 2. Anti-DNA
3. Úlceras orales o nasales 3. Anti-Sm
4. Alopecia no cicatricial 4. Antifosfolípidos
5. Sinovitis anticoagulante lúpico,
anticardiolipinas,
B2-glicoproteína 1
6. Serositis 5. Hipocomplementemia
7. Renal: proteinuria o cilindros 6. Coombs directo +
8. Neurológico; convulsiones, psicosis,
mielitis, NM, neuropatía, SOC
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia o linfopenia
11. Trombocitopenia
Clasificación con: ≥ 4 criterios: con al menos 1 clínico y 1 inmunológico.
O Nefritis lúpica por biopsia + Anticuerpos antinucleares o Anti-DNA
Manifestaciones clínicas do descartado en la medida de lo posible

infecciones, problemas linfoproliferativos u
La presentación clásica de mujer joven con oncológicos.
eritema malar en “alas de mariposa” y artritis
periférica no es tan común como se piensa. Manifestaciones generales
La enfermedad suele manifestarse e iniciar
con síntomas inespecíficos como fatiga, Los síntomas constitucionales, aunque muy
malestar general, úlceras orales, artralgias, frecuentes, son inespecíficos. La fiebre puede
artritis, dermatosis fotosensible, fiebre, linfa- presentarse en cualquier momento durante
denopatía, pérdida de peso, derrame pleural el curso de la enfermedad, aunque casi siem-
por serositis, cefalea, parestesias, ojo seco, fe- pre como manifestación inicial en 36%, en 50
nómeno de Raynaud y caída del cabello. a 80% de los casos en ausencia de infección y
Puede afectar virtualmente a cualquier se asocia con actividad de la enfermedad. La
célula, tejido, órgano o sistema, por lo que fiebre por actividad del LES característica-
es todo un reto para el clínico por el gran mente es poco elevada y ocurre por lo común
espectro de manifestaciones que abarca la sin calosfríos, leucocitosis ni neutrofilia y la
enfermedad. proteína C reactiva es normal o a títulos ba-
La historia clínica completa, el interro- jos. La pérdida ponderal ocurre en 17 a 51% y
gatorio por aparatos y sistemas y la explo- habitualmente no es mayor que 10% del peso
ración física minuciosa guiarán el estudio total, por lo general precede al diagnóstico.
posterior del paciente mediante estudios La fatiga es un síntoma común hasta en
auxiliares diagnósticos como el examen 80% de los pacientes, acompaña a otros sínto-
general de orina (para buscar proteinuria mas e influye negativamente sobre la calidad de
o hematuria asociada con nefritis), la bio- vida de los pacientes; se asocia con depresión,
metría hemática (anemia, leucolinfopenia, dolor musculoesquelético generalizado, tras-
trombocitopenia), pruebas de función re- tornos del sueño y actividad de la enfermedad.
nal y hepática, reactantes de fase aguda (es Puede presentarse incluso en periodos de re-
común que la velocidad de eritrosedimen- misión de la enfermedad y ser la manifestación
tación esté elevada y que la proteína C reac- de enfermedades concomitantes como anemia
tiva sea a menudo normal) y la presencia y o hipotiroidismo. El ejercicio, así como el uso
título de los autoanticuerpos asociados con de antipalúdicos como cloroquina o hidroxi-
la enfermedad (anticuerpos antinucleares, cloroquina se vinculan comúnmente con una
anti-DNAds, anticuerpos anticardiolipina, mejoría general y disminución de la fatiga.
anticoagulante lúpico, factor reumatoide,
etcétera). Manifestaciones
musculoesqueléticas
¿Cuándo pensar en lupus?
Artritis/artralgias
En pacientes previamente sanos, principal-
mente mujeres, con afectación a diferentes Son las manifestaciones iniciales más comu-
aparatos y sistemas, casi siempre con ataque nes (frecuencia 76 a 91%), pueden asociarse
al estado general, fiebre, artritis, fotosensi- con rigidez matutina. Aunque puede afectar
bilidad, evidencia de alteraciones en el sedi- cualquier articulación, las más frecuentes
mento urinario, hipertensión arterial sisté- son las manos y las rodillas. La afección ar-
mica o citopenias en pacientes jóvenes; ante ticular puede ser simétrica y erosiva en un
manifestaciones sistémicas en personas porcentaje de los casos, por lo cual puede
jóvenes, sin otra causa definida, y habien- confundirse con artritis reumatoide (AR).
La sinovitis es menos frecuente en LES que tores de riesgo antes descritos. En pacientes
en AR, habitualmente la artritis no es defor- que requieren del uso de glucocorticoides
mante y pudiera provocar desviación cubital se recomienda la profilaxis con bisfosfona-
y deformidades; la afectación de estructu- tos, además de calcio y vitamina D. En casos
ras periarticulares (ligamentos y tendones) muy específicos o seleccionados podrían
suele conformar la “artropatía de Jaccoud”, emplearse estrógenos.
observada hasta en 35% de los casos, carac- El tratamiento de las manifestaciones
terísticamente artropatía reductible. musculoesqueléticas es generalmente sen-
cillo y en la mayoría de los pacientes se re-
Miopatía quiere sólo de la administración de AINE
en etapas agudas y antipalúdicos en caso de
Mialgias aisladas en 50 a 80% de los casos, persistencia de las mismas; cuando es grave
hasta dolor musculoesquelético difuso o y refractaria a lo anterior, es útil la utiliza-
fibromialgia secundaria se han reportado ción de metotrexato semanal.
en el LES (asociación 11.7%). En sólo 8%
de casos puede observarse miositis indis- Manifestaciones mucocutáneas
tinguible de la polimiositis, con debilidad
muscular proximal, elevación de enzimas Las manifestaciones dermatológicas son
musculares, cambios electromiográficos frecuentes (65 a 85%) y diversas. La denomi-
compatibles con patrón miopático y al- nada “banda lúpica” representa los depósi-
teraciones histopatológicas con diversos tos de complejos DNA-antiDNA in situ que
grados de inflamación y necrosis del tejido suelen ratificarse mediante inmunofluores-
muscular. cencia con patrones granulares en la unión
dermoepidérmica. La gran variedad de ma-
Osteonecrosis nifestaciones cutáneas se clasifican en es-
pecíficas (agudas, subagudas y crónicas) e
Ocurre hasta en 20% en niños y 7% en adul- inespecíficas.
tos, siendo los sitios más a menudo afec- Las lesiones inespecíficas incluyen: fo-
tados las epífisis de fémur y húmero, los tosensibilidad, definida como eritema cutá-
huesos del carpo y los cóndilos femorales. neo ocasionado por exposición a la luz so-
El uso de glucocorticoides es un factor de lar, específicamente a la luz utravioleta B, su
riesgo importante para su desarrollo; otros presencia se asocia con anticuerpos anti-Ro
factores son el fenómeno de Raynaud, la en 30 a 60%; lesiones vasculares como telan-
vasculitis y la presencia de anticuerpos an- giectasias, vasculitis y nódulos reumatoides;
tifosfolípidos, con o sin síndrome de anti- livedo reticularis (a menudo vinculado con
cuerpos antifosfolípidos asociado. Para la anticuerpos anticardiolipina); alopecia, ur-
osteonecrosis además del tratamiento sin- ticaria, úlceras orales y hemorragia subun-
tomático puede requerirse la descompre- gueal, entre otras.
sión quirúrgica o el reemplazo protésico del Debe sugerirse para todos los pacien-
sitio afectado. tes el empleo de filtro solar y evitar la ex-
posición prolongada a la luz solar. Son de
Osteoporosis utilidad para la manifestaciones cutáneas:
cloroquina, hidroxicloroquina, glucocorti-
Su prevalencia en premenopáusicas es de 12 coides tópicos y sistémicos por lo general
a 25%. La densitometría ósea es el método a dosis bajas.
diagnóstico de elección. En cuanto al trata- Sólo 15% de los pacientes con lupus dis-
miento, es importante incidir sobre los fac- coide desarrollan la enfermedad sistémica.
Las manifestaciones en mucosas (úl- rara vez con dolor abdominal, se caracteriza
ceras orales y genitales) y otras (alopecia) por disminución de hemoglobina, ictericia,
suelen responder de manera adecuada a an- aumento de bilirrubina indirecta y deshi-
tipalúdicos. Cabe recordar que éstos tienen drogenasa láctica (DHL) y muy a menudo
beneficios adicionales: un discreto efecto prueba de Coombs directa positiva.
antitrombótico, hipolipemiante e hipoglu- Se ha documentado la presencia de an-
cemiante, y aunque rara vez se asocian con ticuerpos antieritrocito como responsables
maculopatía, se recomienda evaluación pe- de la hemólisis y pueden ser de tipo “calien-
riódica por oftalmología. te o frío”; los más frecuentes son los calien-
tes de isotipo IgG con predominio de IgG1
Manifestaciones hematológicas que fijan complemento in vivo pero no in
vitro y los principales antígenos son los de
Son extraordinariamente comunes, se pre- grupo Rh y glicoproteínas.
sentan en más de 80% de los pacientes y al- La hemólisis se determina por tres ti-
gunas están incluidas dentro de los criterios pos: el 1 es el de mayor frecuencia (45%) y
de clasificación y en los índices de actividad se caracteriza porque el eritrocito está cu-
del LES. bierto por inmunoglobulinas; en el 2 (36%)
el eritrocito se encuentra recubierto por
Anemia inmunoglobulinas y complemento, y en el
3 por las fracciones C3 y C4 del comple-
Puede ser de causa inmunológica o no inmu- mento (18%).
nológica, puede acompañar a la mayoría de Se ha encontrado una fuerte asociación
los pacientes con actividad de la enfermedad. entre AHAI y presencia de anticuerpos an-
No inmunológicas: por enfermedad ticardiolipina (aCL) por lo que se piensa que
crónica, anemia ferropénica, nefropatía y estos anticuerpos pueden dirigirse contra el
en algunas ocasiones anemia inducida por eritrocito.
fármacos. Una vez que los eritrocitos han sido re-
Inmunológicas: la hemolítica autoinmu- cubiertos por inmunoglobulinas o comple-
ne (AHAI), la hemolítica microangiopática, mento, son depurados mediante fagocitosis
la inducida por fármacos, anemia aplásica, por macrófagos localizados principalmente
la aplasia pura de células rojas y la anemia en los sinusoides esplénicos.
perniciosa.
La más frecuente es la anemia de la en- Trombocitopenia
fermedad crónica, la cual es normocítica
normocrómica y de causa multifactorial. La trombocitopenia en LES se define como
una cuenta plaquetaria menor de 100 000/
Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) mL y tiene prevalencia de 15 a 30%. La
trombocitopenia grave (< 10 000/mL) se
Se presenta en 7 a 15% de los pacientes con presenta en 10% de los pacientes y suele
LES, como manifestación inicial de LES en 2 asociarse con síndrome purpúrico con pe-
a 6% de los casos, y se asocia con actividad de tequias, equimosis o hemorragias espontá-
la enfermedad. De 15 a 40% de los pacientes neas. En algunos casos la trombocitopenia
con LES tienen prueba de Coombs directa puede ser la manifestación inicial de LES
positiva sin tener hemólisis. La AHAI puede e incluso preceder por varios años al diag-
acompañarse de trombocitopenia autoin- nóstico. Se ha calculado que cerca de 30%
mune, a lo cual se denomina síndrome de de pacientes con PTI presentan anticuer-
Evans. Aunque puede asociarse con fiebre y pos antinucleares (AAN) positivos y 10%
desarrollan otras manifestaciones de LES de La pancitopenia también puede presen-

manera subsecuente. tarse en LES, puede asociarse con actividad
Puede presentarse de forma aguda, lo o con mielofibrosis reversible, o como con-
cual se asocia con actividad de la enferme- secuencia de fármacos, poco frecuente por
dad, o secundaria a algún fármaco; la trom- lo que deben descartarse otras causas he-
bocitopenia de forma crónica es la presen- matológicas de forma inicial
tación más frecuente en LES.
Se ha demostrado que con frecuencia Tratamiento
los anticuerpos responsables son de tipo
IgG, en particular IgG 3 y, a diferencia de la La base del tratamiento de la AHAI y de la
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), trombocitopenia grave son los glucocor-
estos anticuerpos son fijadores de comple- ticoides a dosis altas, así como pulsos de
mento. Se ha demostrado también la exis- metilprednisolona en etapas agudas, pos-
tencia de inmunocomplejos de tipo DNA- teriormente dosis bajas de glucocorticoides
antiDNA en la superficie de las plaquetas y en combinación con azatioprina; se ha uti-
se han identificado diferentes determinan- lizado con éxito danazol y dapsona; existen
tes antigénicos, tanto en la superficie como algunas series que informan buena respues-
en el citoplasma de las mismas. ta a ciclosporina A.
La presencia de aCL se asocia fuerte- En pacientes refractarios suele ser de
mente con trombocitopenia en pacientes utilidad la inmunoglobulina IV, la plasmafé-
con y sin LES; se ha sugerido que los an- resis y el rituximab, en casos refractarios
ticuerpos aCL pueden tener una reacción aun controversial la esplenectomía.
cruzada con fosfolípidos de la membrana El tratamiento de la neutropenia grave
plaquetaria provocando activación y se- incluye la eliminación de los probables fár-
cuestro plaquetario a través del sistema fa- macos mielotóxicos, glucocorticoides y de
gocítico mononuclear. factores estimuladores de colonias de granu-
locitos-macrófagos como el filgastrim.
Leucopenia
Nefropatía
La cuenta de leucocitos totales se encuentra
disminuida en más de 50% de pacientes con El riñón es uno de los órganos que generan
LES (< 4 000/mm3) y se asocia con actividad mayor morbimortalidad. La nefropatía pue-
de la enfermedad. de ser la manifestación inicial hasta en 35%
La linfopenia es uno de los hallazgos de los pacientes, se desarrolla en 50 a 75%
más frecuentes en pacientes con LES, se durante los primeros años del padecimiento
calcula que 95% de los pacientes presenta y es común encontrarla en el estudio histo-
linfocitopenia en algún momento durante patológico con técnicas de inmunofluores-
el curso de la enfermedad. La cuenta abso- cencia y microscopia electrónica.
luta de linfocitos por lo general es menor Alrededor de 25% de las biopsias pre-
a 1 500 y es más común en enfermedad sentan depósitos de complejos inmunes
activa. a nivel glomerular y tubular, sólo un pe-
La neutropenia se presenta de 20 a queño porcentaje de los anticuerpos que
47%, la causa más común es la asociada reaccionan contra DNA parecen ser ne-
con fármacos, en un menor porcentaje se fritogénicos. Los complejos inmunes son
debe a anticuerpos antineutrófilo o dismi- derivados de la circulación o formados in
nución en la producción de neutrófilos en situ, puede haber reacción cruzada de an-
médula ósea. ticuerpos anti-DNA con antígenos de célu-
las glomerulares y con componentes nor- tres decenios; se sabe que agregar inmuno-
males de la membrana basal glomerular y supresores mejora notablemente la supervi-
de la matriz mesangial, lo cual promueve la vencia de los pacientes.
formación in situ y favorece su localización Los National Institutes of Health (NIH)
dentro del glomérulo. Existe participación habían propuesto a la ciclofosfamida vía
de diversas moléculas de adhesión y citoci- IV mensual asociada con glucocorticoides
nas, como la IL-6 y el TNF, así como infil- como el tratamiento de elección, la utiliza-
trados intersticiales de células T activadas ción de azatioprina, ciclosporina A y más
que expresan HLA-DR en su superficie. reciente el micofenolato de mofetilo, son
También la interacción del endotelio con tan eficaces en algunos casos y probable-
linfocinas y linfocitos citotóxicos en el de- mente menos tóxicos. En casos refractarios
sarrollo de daño renal. el uso de rituximab, inmunoglobulina IV y
Además de la nefritis lúpica, también plasmaféresis pueden ser útiles. A pesar de
puede presentarse nefritis intersticial, los avances la nefritis lúpica puede progre-
vasculopatía renal (ya sea microangiopa- sar, pese a tratamiento, a enfermedad renal
tía trombótica, vasculopatía lúpica) o ne- crónica en 10% de los pacientes.
fropatía asociada con las comorbilidades
acompañantes. Afección gastrointestinal
La nefritis lúpica puede tener una gran
diversidad de manifestaciones clínicas de- A pesar de que las manifestaciones gastroin-
pendiendo de la clasificación por parte de testinales (GI) son frecuentes en pacientes
la International Society of Nephrology y la con LES, este tipo de afección ha sido poco
Renal Pathology Society (ISN/RPS) estudiado. Como otras manifestaciones,
Independiente del tipo de afección his- pueden ser la expresión de la actividad de la
tológica es importante conocer la gravedad enfermedad, de complicaciones infecciosas
de la lesión traducida en términos de infla- o de toxicidad por fármacos.
mación o fibrosis, para este propósito se ha
creado lo que se conoce como índices de Cavidad oral
actividad y cronicidad que pueden ayudar a
definir tratamiento y pronóstico. Las úlceras orales se presentan hasta en 66%
Es indispensable el análisis del sedimen- de los pacientes, con frecuencia se exacer-
to urinario en busca de hematuria y cilindros ban durante los periodos de actividad de la
granulosos, leucocitarios o eritrocitarios. La enfermedad, por lo general en paladar duro
piuria microscópica y la hematuria aisladas y en carrillos.
o en combinación pueden ser marcadores de
la lesión glomerular de grado variable. Esófago
Son de utilidad la determinación perió-
dica de depuración de creatinina y la cuan- Afecta hasta 25% de los pacientes con LES.
tificación de proteínas en orina de 24 h. Puede presentarse a disfagia frecuencia
Para evaluación y pronóstico de la enfer- variable 1 a 13% de los pacientes, suele ser
medad son importantes: creatinina sérica, episódica, multifactorial ya que puede ser
proteinuria de 24 h, índice proteinuria/ asociada con: infecciones, disminución del
creatinuria, hematuria, complemento séri- peristaltismo esofágico, síndrome de Sjö-
co e hipertensión arterial. gren secundario, reflujo secundario por
Los glucocorticoides mejoraron sustan- hipotonía del esfínter esofágico inferior,
cialmente la gravedad de la nefropatía des- miopatía del músculo estriado esofágico,
de que empezaron a emplearse hace más de vasculitis con daño del plexo mientérico,
espasmo esofágico y como efectos secunda- 30 casos en la literatura, histológicamente

rios de medicamentos. hay aplanamiento de las vellosidades in-
Otra sintomatología: pirosis, esofagitis testinales con infiltrado inflamatorio, casi
química, estenosis esofágica. Entre los es- siempre se manifiesta con complicaciones
tudios recomendados se encuentran endos- asociadas a hipoalbuminemia y compromi-
copia, manometría y radiología contrastada. so multiorgánico.
El tratamiento depende de la etiología y es La vasculitis mesentérica es poco fre-
sintomático. cuente (va de 0.2 a 9%), se presenta como
abdomen agudo, tiene una elevada morta-
Estómago lidad de más de 50%. La oclusión venosa o
arterial suele estar asociada con anticuerpos
Ocurren tanto complicaciones secundarias anticardiolipinas. Otra manifestación rara
a la enfermedad como secundarias a trata- es la enfermedad inflamatoria intestinal.
miento, estas últimas son las más frecuen-
tes y casi siempre se trata de enfermedad Hígado
acidopéptica secundaria a AINE y otros
medicamentos. Se puede presentar muco- La alteración en las pruebas de función he-
sitis farmacológica (por ciclofosfamida y pática (PFH) es un hallazgo relativamente
metotrexato). común de 39 a 50% de pacienes con LES.
Dentro de las manifestaciones propias Las causas más frecuentes son: toxicidad
de la enfermedad se encuentra la atrofia por fármacos (AINE, azatioprina, danazol,
gástrica asociada con la presencia de anti- ciclofosfamida y glucocorticoides), infec-
cuerpos contra células parietales y/o factor ciones y alteraciones autoinmunes. Hay in-
intrínseco (anemia perniciosa), vasculitis, formes de infección por hepatitis B y C, he-
paresia gástrica secundaria a neuropatía cho que puede representar reto diagnóstico.
visceral y otras como ectasia vascular an-
tral que puede aparecer como sangrado de Hepatitis lupoide
tubo digestivo alto (estómago en sandía).
El tratamiento depende de la etiología, El término se ha referido a hepatopatía
generalmente es sintomático; en caso de crónica autoinmune no necesariamente
enfermedad acidopéptica, deberá descar- asociada con LES, condición que puede
tarse y en su caso tratarse el Helicobacter acompañarse de expresión extrahepática,
pylori. Las manifestaciones secundarias a por lo común púrpura hipergammaglobu-
la enfermedad responden parcialmente a linémica, con afección articular y anticuer-
glucocorticoides. pos antinucleares.
La hepatitis por lupus se presenta hasta
Intestinos delgado y grueso en 12% de los pacientes, generalmente es
de tipo lobular y se asocia con ciertos au-
Son manifestaciones poco frecuentes, inclu- toanticuerpos como anti-DNA nativo y anti
yen serositis, vasculitis, absorción intestinal P-ribosomal, en tanto que la hepatitis au-
deficiente y alteraciones en la motilidad. toinmune tiende a ser periportal (hepatitis
La seudooclusión intestinal secunda- crónica activa) con formación de “rosetas”
ria a compromiso de músculo liso o ple- de hepatocitos e infiltrados linfoides exten-
xopatía visceral ocurre en 0.2 a 3% de los sos; casi siempre se encuentran autoanti-
pacientes, se asocia con hidronefrosis. La cuerpos específicos contra células hepáti-
enteropatía perdedora de proteínas es una cas, contra proteínas o contra microsomas
manifestación poco frecuente, menos de hepáticos y renales.
Cirrosis biliar primaria Los hallazgos histológicos en necropsias

incluyen fibrosis, infiltración linfocítica, ec-
Es una alteración hepática a menudo aso- tasia de los acinos y cambios inflamatorios
ciada con enfermedades autoinmunes, 10% agudos y crónicos en la vasculatura con ne-
en LES. En ella predomina la afectación al crosis fibrinoide.
epitelio biliar manifestada por ictericia,
prurito, hiperbilirrubinemia y elevación de Bazo
fosfatasa alcalina y gammaglutamiltrans-
peptidasa. Se asocia a menudo con la pre- La esplenomegalia asintomática se presenta
sencia de anticuerpos antimitocondriales. hasta en 60% de los pacientes. La afección
esplénica puede deberse a trombosis de la
Afección vascular hepática arteria esplénica y “secuestro esplénico” con
hipoesplenismo funcional secundario. Los
Es una manifestación poco frecuente, con hallazgos histopatológicos incluyen infiltra-
oclusión de venas suprahepáticas (síndro- dos inflamatorios, engrosamiento arteriolar
me de Budd-Chiari) asociado con síndro- en “capas de cebolla” e infartos esplénicos.
me de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF);
menos común es la oclusión de vena porta Abdomen agudo
y los microtrombos intrahepáticos. La vas-
culitis rara vez se presenta en la vasculatura A lo largo de la evolución del lupus, 8 a 40%
intrahepática (suele vincularse con vascu- de los pacientes pueden presentar abdomen
litis de mediano calibre como la observada agudo, complicación grave que requiere de
en la poliarteritis nodosa), y con mayor fre- diagnóstico oportuno y tratamiento urgen-
cuencia en la vesícula biliar. te. Se ha informado una serie de pacientes
con LES y abdomen agudo en la cual se en-
Páncreas contró que aquellos con poca actividad de la
enfermedad (SLEDAI < 5) tenían abdomen
Al igual que todas las manifestaciones di- agudo no por LES sino secundario a apen-
gestivas, la pancreatitis puede deberse a dicitis o pancreatitis aguda, colecistitis litiá-
actividad de la enfermedad o a reacción sica y úlcera gástrica perforada, entre otras
adversa a medicamentos (azatioprina, glu- causas; en esos pacientes la evolución satis-
cocorticoides). La pancreatitis por LES pu- factoria estuvo directamente relacionada
diera presentarse en 8 a 23%, puede ser la con una laparotomía temprana y tratamien-
primera manifestación de la enfermedad to quirúrgico adecuado. Los pacientes con
y los síntomas son los característicos de SLEDAI > 8 y dolor abdominal pueden te-
pancreatitis por otras causas, aunque en un ner a la vasculitis mesentérica en 6% de los
2.7% puede ser subclínica. Puede asociar- pacientes como causa del abdomen agudo.
se con actividad de la enfermedad, si bien
puede ocurrir en forma no relacionada y Neurológico
presentarse incluso en pacientes inactivos.
Recientemente se analizó el curso clínico La frecuencia real de las alteraciones neuropsi-
y comportamiento de la pancreatitis agu- quiátricas (NPs) se desconoce; se ha informado
da en LES y se encontró que tanto la ele- prevalencia entre 25 a 75%, y son causa de dis-
vación de enzimas pancreáticas como la minución en la calidad de vida de los pacientes.
sintomatología son más prolongadas en los La afección del SNC debida a LES se
pacientes con LES que en controles (4.2 vs. ha identificado como un espectro de por
6.8 días). lo menos 19 síndromes neuropsiquiátricos
bien definidos. Es necesario determinar el tratamiento de LES neurológico es com-

cuáles manifestaciones se deben a la infla- plejo y multidisciplinario.
mación del SNC y cuáles a trombosis. Estas
últimas habitualmente son manifestaciones Síndrome anticuerpos antifosfolípido
del SAAF, el cual se puede presentar de for-
ma secundaria al LES. Se caracteriza por la asociación entre trom-
Entre las manifestaciones neuropsiquiá- bosis arteriales o venosas, pérdidas fetales
tricas de ambas enfermedades se ubican: la recurrentes, morbilidad obstétrica y la de-
enfermedad cerebrovascular, las convul- terminación sérica de anticuerpos anticar-
siones, los trastornos del movimiento, la diolipinas, anti-beta2 GP-I o anticoagulante
mielopatía transversa, los síndromes de lúpico.
desmielinización, los ataques de isquemia Aunque en algunas ocasiones el SAF
transitoria, la disfunción cognitiva, la pérdi- primario progresa a lupus, es más común
da de la agudeza visual y la cefalea (incluida ver pacientes con LES que presenten SAF
la migraña). asociado durante el curso de la enferme-
En ocasiones el diagnóstico diferencial dad, lo cual incrementa la morbimortalidad.
de ambas enfermedades depende de es- Aproximadamente un tercio de los pacientes
tudios de imagen. La trombosis a nivel de con LES tienen anticuerpos antifosfolípidos
SNC tiende a ser más prevalente que la vas- circulantes, y de éstos, un tercio desarrolla-
culitis cerebral. rán el síndrome.
La afección neurológica en el lupus re-
presenta una de las complicaciones más Manifestaciones
graves, de mayor morbimortalidad (segun- cardiovasculares
do o tercer lugar), con mayor repercusión
y secuelas de daño orgánico. Las manifes- El LES puede afectar cualquier estructura
taciones neurológicas se pueden presentar del corazón incluyendo pericardio, miocar-
en cualquier etapa de la evolución del LES; dio, endocardio, válvulas, arterias corona-
sin embargo, en la mayoría ocurren meses rias y sistema de conducción. La prevalencia
o años después del diagnóstico y aunque de afección cardiovascular en LES es mayor
pocas veces, pueden ser la primera y única a 50%.
manifestación del padecimiento.
Los principales mecanismos etiopato- Miocarditis
génicos son primarios, mediados por anti-
cuerpos antineuronales, oclusión vascular Es una manifestación poco frecuente (10%)
(vasculitis, daño vascular o coagulopatía aunque en series de autopsia es común (40
por anticuerpos antifosfolípido), efectos de a 50%). Se manifiesta clínicamente con ta-
citocinas o alteraciones en el metabolismo quicardia, disnea, palpitaciones, arritmias,
de carbohidratos en el cerebro. También soplos, insuficiencia cardiaca y diversas
son secundarios a medicamentos, hipoxia, alteraciones electrocardiográficas. Existen
uremia, depresión reactiva y alteraciones numerosos factores que pueden contri-
electrolíticas, entre otras causas. buir a la disfunción miocárdica que deben
El cuadro clínico es tan variable como ser considerados antes de atribuir ésta a
lo son las diversas manifestaciones ya que la actividad de LES; entre estos factores
se han descrito casi todas las alteraciones destacan la anemia, hipertensión arterial,
neurológicas y psiquiátricas, desde cefalea desequilibrio hidroelectrolítico, afección
hasta pseudotumor cerebri y siempre habrá valvular y fármacos como glucocorticoides
de recurrirse al especialista. Habitualmente o antipalúdicos.
Como parte de los mecanismos de le- insuficiencia aórtica es la más frecuente de

sión miocárdica por LES destaca la mediada las disfunciones, seguida por insuficiencia
por depósito de complejos inmunes, tam- mitral, estenosis aórtica y mitral o afección
bién se han identificado anticuerpos anti- multivalvular.
miocardio y en ocasiones se ha observado El tratamiento de la endocarditis y la
su asociación con miopatía y anticuerpos disfunción valvular se orienta a prevenir
del complejo anti-RNP, anti-Ro. En biop- complicaciones (sobre todo tromboembóli-
sias endomiocárdicas se ha demostrado la cas) con antiagregantes plaquetarios, en al-
presencia de infiltrado inflamatorio de cé- gunos casos anticoagulación oral y en caso
lulas plasmáticas y linfocitos y depósito de de disfunción valvular grave, tratamiento
complejos inmunes. La disfunción diastóli- quirúrgico.
ca puede observarse con mayor frecuencia
en los pacientes con LES. Enfermedad arterial coronaria
El tratamiento debe enfocarse a las
manifestaciones cardiacas predominantes, Con prevalencia muy variable (2 a 45%) por-
cuando éstas son graves el tratamiento con- que las manifestaciones clínicas de la enfer-
siste en la administración de prednisona a medad arterial coronaria son el resultado de
dosis altas e inmunosupresores como aza- múltiples mecanismos fisiopatológicos que
tioprina o ciclofosfamida. incluyen aterosclerosis, arteritis, trombosis,
vasoespasmo, trastornos de la coagulación
Endocarditis y afección valvular y presencia de aCL o AAF.
La aterosclerosis es la variedad más fre-
La endocarditis de Libman-Sacks es la le- cuente de enfermedad coronaria por LES, y
sión cardiaca más característica del LES, suele ser prematura y acelerada. La arteritis
su frecuencia va de 13 a 74%. Morfológi- de las coronarias es rara y suele asociarse
camente son vegetaciones de 1 a 4 mm de con otras manifestaciones de actividad.
diámetro, en ambas superficies valvulares
y con menor frecuencia en las cuerdas ten- Disfunción del sistema de conducción
dinosas, músculos papilares y endocardio
auricular o ventricular. Hay depósitos de En 10% de los pacientes existen alteraciones
inmunocomplejos y aCL en el centro de las en el sistema de conducción. El ECG detecta
vegetaciones y con frecuencia se acompaña bloqueos de rama, bloqueos A-V (asociado
de inflamación valvular y necrosis fibrinoi- con anti-Ro), aumento del automatismo au-
de. Se asocian a menudo con aCL. La válvu- ricular, ventricular y extrasístoles. Rara vez
la mitral, habitualmente asintomática y aun condicionan muerte súbita. Hay degenera-
cuando no es la única, sí es la más frecuen- ción y fibrosis del sistema de conducción se-
temente afectada; aunque el diagnóstico es cundario a miocarditis, vasculitis e isquemia.
histopatológico, es detectable por ecocar-
diografía. Las complicaciones más común- Manifestaciones pulmonares
mente informadas son ruptura de cuerdas
tendinosas, estenosis aórtica y fenómenos Son muy variadas, van desde pleuritis asin-
tromboembólicos. tomática hasta complicaciones devastadoras
Puede encontrarse disfunción valvular como hemorragia pulmonar o tromboem-
en ausencia de endocarditis, la prevalencia bolia pulmonar masiva. Las manifestaciones
de afección valvular con traducción clíni- agudas casi siempre se asocian con actividad
ca es alrededor de 4% y cerca de 2% de los de la enfermedad, mientras que las crónicas
pacientes requieren prótesis valvulares. La pueden cursar en forma independiente.
Las manifestaciones agudas más impor- puesta al glucocorticoide no fuera satisfac-

tantes son hipoxemia reversible, neumo- toria. Se cita incluso el empleo de plasmafé-
nitis lúpica, tromboembolia y hemorragia resis en casos refractarios.
pulmonar; entre las crónicas destacan la
neumopatía intersticial, la hipertensión ar- Tromboembolia pulmonar
terial pulmonar y la disfunción diafragmáti-
ca (síndrome del pulmón encogido). Es una complicación aguda que puede evo-
lucionar a la cronicidad. Es frecuente en pa-
Neumonitis lúpica aguda cientes con LES y síndrome de anticuerpos
antifosfolípido (SAF o SAAF) secundario.
Se presenta en 1 a 4% de pacientes con LES. La presencia de tiempo de protrombina
Se manifiesta por disnea, dolor pleurítico, prolongado, trombocitopenia, anticoagu-
hipoxemia y fiebre. La radiografía de tórax lante lúpico (AL) y aCL positivos significa
muestra infiltrado alveolar difuso bilateral un riesgo importante para el desarrollo de
de predominio en los lóbulos inferiores del tromboembolia pulmonar (TEP).
pulmón, puede asociarse con la presencia En menos de la mitad de los casos es po-
de anti-Ro. Las manifestaciones clínicas y sible identificar trombosis venosa profunda
radiológicas son inespecíficas y debe hacer- como fuente embolígena; clínicamente se
se diagnóstico diferencial con neumonía, manifiesta igual a la TEP no asociada con
hemorragia pulmonar, tromboembolia y LES. En los casos crónicos se ha demostra-
uremia, entre otras. do la formación de trombos in situ en los
capilares pulmonares.
Hemorragia alveolar difusa El tratamiento inicial consiste en anti-
coagulación con heparina seguido de anti-
La frecuencia de esta grave complicación del coagulación oral por tiempo indefinido.
LES es baja (promedio de 2% de los casos),
pero la mortalidad es alta, entre 50 y 90%. En Neumopatía pulmonar intersticial
20% de los pacientes puede presentarse como (fibrosis pulmonar)
la manifestación inicial de la enfermedad.
Se caracteriza por insuficiencia respiratoria Su frecuencia en pacientes con LES es 3
aguda y descenso brusco de hemoglobina a 13%, consecuencia de evento agudo de
(> 3 g/día) con o sin hemoptisis, con capaci- neumonitis o manifestación independien-
dad de difusión de monóxido de carbono au- te del LES, se asocia con LES tardío. Por
mentada (DLCO) por la presencia hemática. radiología se detecta en 6 a 24% de los pa-
En la radiografía de tórax se observan cientes y puede presentarse como imagen
infiltrados nodulares homogéneos de pre- de infiltrado reticular bilateral. Cursa con
dominio basal bilateral 2/3 de ambos hemi- alteración en la difusión de gases (DLCO
tórax, a menudo coexiste con manifestacio- bajo) y patrón restrictivo en la espirometría.
nes a otros niveles. Histológicamente suele Histológicamente se ha reportado infiltrado
haber hemorragia y macrófagos con hemo- inflamatorio crónico, hiperplasia linfoide
siderina y rara vez hay datos de inflamación. peribronquial, fibrosis intersticial e hiper-
El tratamiento debe iniciarse de in- plasia de neumocitos tipo II. En la patogenia
mediato, se recomiendan antibióticos de se han implicado factores semejantes a los
amplio espectro asociados con la terapia descritos en esclerosis sistémica con parti-
inmunorreguladora con pulsos de metil- cipación de IL-1, TNF, endotelina, factor de
prednisolona IV a dosis altas 1 g/día (3 a crecimiento transformante, radicales libres,
6 g), añadiendo ciclofosfamida IV si la res- proliferación de fibroblastos y aumento en
la producción de colágena. No hay trata- Peritonitis

miento específico. En algunos casos se ha
demostrado utilidad con la utilización de Es la serositis menos frecuente en el LES
pulsos de ciclofosfamida. (11% de los casos), puede cursar con asci-
tis, dolor abdominal y vómito, por lo cual el
Disfunción diafragmática diagnóstico diferencial con otras causas de
abdomen agudo es obligado. Es una mani-
Provoca un cuadro conocido como “pulmón festación de actividad lúpica.
encogido” caracterizado por disnea progre- El tratamiento indicado para las sero-
siva y disminución de la expansión torácica; sitis es con AINE, dosis bajas de glucocor-
es consecuencia de trastorno muscular dia- ticoides, y en casos graves, se agrega algún
fragmático. Por radiología se observa ele- inmunosupresor. Se requiere, en algunos
vación diafragmática y atelectasias lineales casos, la evacuación por punción para el de-
paradiafragmáticas. El pronóstico es bueno rrame pericárdico, pleural o peritoneal.
y no existe un tratamiento específico.
Riesgo cardiovascular
Serositis
Los pacientes con LES presentan un riesgo
Pleuritis aumentado de aterosclerosis prematura y
acelerada. En la actualidad el LES es consi-
Se presenta en 17 a 60% de los pacientes, derado como factor de riesgo cardiovascu-
se considera dato de actividad, es la mani- lar independiente.
festación torácica más común del LES. Se El LES tiene un patrón de mortalidad
presenta como dolor pleurítico en 45 a 60% bimodal: al inicio de su diagnóstico general-
de los pacientes con derrame pleural clíni- mente es por infecciones, y de forma tardía
camente evidente en 50%; pero en series de por enfermedad cardiovascular secundaria
autopsia se ha informado frecuencia > 90%. a aterosclerosis durante la evolución de la
El derrame casi siempre es bilateral, es un enfermedad, asociado con la actividad infla-
exudado caracterizado por elevación de los matoria, después de 10 a 15 años de evolu-
niveles de proteínas y deshidrogenasa lác- ción debido a la aterosclerosis como efecto
tica, con glucosa normal o baja y comple- adverso de fármacos como los glucocorti-
mento bajo, la cuenta de leucocitos es de coides. Éstos se vinculan con otros factores
230 a 15 000 con predominio de neutrófilos de riesgo cardiovascular
en la etapa aguda y linfocitos en etapas cró-
nicas, evidentes después de 1 a 2 semanas. Valoración de la actividad
Las pruebas sensibles para diagnóstico dife- y cronicidad del LES
rencial (con uremia, infección, insuficiencia
cardiaca o TEP como causales) son AAN, Debido al amplio espectro de manifesta-
anti-DNA, células LE e inmunocomplejos. ciones clínicas resultaba muy difícil evaluar
cuando un paciente cursaba con un perio-
Pericarditis do agudo de actividad de la enfermedad
vs. cuando se encuentra con secuelas de la
Es la manifestación cardiaca más común misma; resultaba igualmente difícil atribuir
(10 a 50%). Asintomática hasta en 50% de determinados síntomas relacionados con la
los casos y asociada con derrame pleural inflamación aguda a la actividad de la enfer-
en 75%. El líquido pericárdico es similar al medad per se, en presencia de otras causas
descrito para el derrame pleural. como procesos infecciosos secundarios, lo
cual continúa siendo un reto. Esta deci- aunque algunos estudios revelan que tras
sión es un punto medular en el tratamiento un año de seguimiento con dosis bajas de
ya que define la duración e intensidad del estrógenos, no hay diferencia significativa
tratamiento del LES. Se han validado ins- en los episodios de actividad de la enferme-
trumentos que permiten hacer una aproxi- dad en mujeres que los recibieron, aunque
mación de la actividad y cronicidad de la en- controversial aún. Estudios controlados
fermedad. En México los más comúnmente muestran que aunque hay más actividad en
empleados son el SLEDAI y su versión en quienes reciben THR, esa actividad tiende a
español MEX-SLEDAI en lo que respecta a ser de leve a moderada.
actividad, y el SLICC para evaluar cronici- Todos los estudios mencionan el riesgo
dad. (Ver Referencias específicas en Lectura de trombosis que implica el uso de hormo-
recomendada.) nas exógenas en pacientes con LES, por lo
tanto no se recomienda en pacientes con
Embarazo y LES LES con actividad, estados de hipercoagu-
labilidad ya sea por anticuerpos antifosfolí-
Hasta el momento se sabe que 80% de las pido, síndrome nefrótico, antecedentes de
pacientes con LES presentan actividad de trombosis.
la enfermedad en mayor o menor grado du- Se tiene un rango mayor de seguridad
rante el embarazo o el puerperio. En presen- con anticonceptivos del tipo de progestáge-
cia de nefritis lúpica activa, hipertensión o nos, aunque un uso no mayor a un año por
afección sistémica aguda al momento de la el riesgo de osteoporosis, o la utilización de
concepción, las complicaciones durante el dispositivo intrauterino ya sea de aleación
embarazo y la actividad persistente son más metálica o con liberación controlada de le-
comunes, motivo por el que no se recomien- vonorgestrel debido que su acción es local.
da el embarazo en mujeres con actividad
grave de la enfermedad. Se recomienda al Manejo del paciente con LES
menos un periodo de 6 a 12 meses de inacti-
vidad de la enfermedad antes del embarazo. En las secciones previas se han incluido
Entre las complicaciones obstétricas las medidas terapéuticas en los diversos
más frecuentes en pacientes con LES se apartados y van desde AINE, antipalúdicos
sitúan la pérdida fetal, la muerte fetal, la (cloroquina e hidroxicloroquina) y glu-
preeclampsia, el retraso en el crecimiento cocorticoides, hasta inmunosupresores y
intrauterino y el parto pretérmino; las mu- algunas medidas específicas para afectacio-
jeres tienen mayor riesgo de trombosis en nes orgánicas como la renal (ciclofosfamida,
el puerperio. Debido a lo anterior, es im- azatioprina, micofenolato de mofetilo), e in-
portante que la mujer lúpica embarazada cluso terapias biológicas relativamente nue-
conozca los riesgos y sea monitoreada y tra- vas como el rituximab y el belimumab. La
tada por un equipo multidisciplinario. decisión del inmunosupresor o ahorrador
de esteroide depende de la manifestación
Anticoncepción y terapia hormonal orgánica predominante.
de reemplazo En el caso de SAF secundario, se reco-
mienda la utilización de anticoagulantes
El papel que juegan los anticonceptivos orales cuando hay antecedente de trom-
orales y la terapia hormonal de reemplazo bosis; si no existe este antecedente pero sí
(THR) en la activación del LES es contro- se encuentran los anticuerpos anticardio-
versial. Los estrógenos parecerían aumen- lipinas positivos, se recomienda al menos
tar el riesgo de mayor actividad del LES, profilaxis con antiagregantes plaquetarios.
Los glucocorticoides siguen siendo la matosus: Emerging concepts Part II: Dermato-
piedra angular en el tratamiento de la ma- logic and joint disease, the antiphospholipid
yor parte de las manifestaciones de activi- antibody syndrome, pregnancy and hormonal
dad lúpica, las dosis y la vía de administra- therapy, morbidity and mortality and patho-
ción dependerán del tipo de manifestación. genesis. Ann Intern Med. 1995;123:42-53.
Debe considerarse como dosis baja de Callen JP. Cutaneous lupus erythematosus: a per-
prednisona aquella que va de 5 a 15 mg/día, sonal approach to management. Australas J
las dosis moderadas se consideran de 17.5 a Dermatol. 2006;47:13.
30 mg/día, y las dosis mayores a 30 mg/día Lopez R, Davidson J, Beeby M, et al. Lupus dis-
son consideradas altas. Se sugiere adminis- ease activity and the risk of subsequent organ
trar prednisona 1 a 2 mg/kg de peso corpo- damage and mortality in a large lupus cohort.
ral por día o su equivalente IV en manifes- Rheumatol. 2012;51:491–8.
taciones graves de la enfermedad. En casos MEX-SLEDAI. Guzmán J, Cardiel MH, Arce SA,
graves se emplean pulsos de metilpredniso- Sánchez GJ, Alarcón SD. Measurement of dis-
lona a dosis promedio de 0.5 a 1 g/día por 3 ease activity in systemic lupus erithematosus.
a 5 días consecutivos. Prospective validation of 3 clinical indices. J
Los pacientes con LES deben ser evalua- Rheumatol. 1992;19:1551-8.
dos periódicamente por un reumatólogo, y Moroni G, Radice A, Giammarresi G, et al. Are
dependiendo de la gravedad del caso, su se- laboratory tests useful for monitoring the ac-
guimiento lo lleva a cabo el especialista. La tivity of lupus nephritis? A 6-year prospective
frecuencia depende de las manifestaciones study in a cohort of 228 patients with lupus
o el médico de atención primaria (en casos nephritis. Annals Rheumatic Disease.2009;
leves a moderados). 68,234–7.
En las visitas de seguimiento siempre es Petri M, Orbai A, Alarcón G, et al. Systemic lu-
útil contar con auxiliares diagnósticos como pus International Collaborating Clinics Classi-
la biometría hemática, la química sanguínea, fication Criteria for LES. Arthritis Rheumatism.
el examen general de orina y las pruebas de 2012;64:2677-86.
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34 Miopatías inflamatorias idiopáticas
Ignacio García de la Torre, Ignacio García-Valladares
Introducción autoinmune (MNA). En este capítulo nos

enfocaremos en las clasificaciones basadas
Las miopatías inflamatorias idiopáticas en signos clínicos, patología y autoanticuer-
(MII) son un grupo de enfermedades sisté- pos que en la actualidad son importantes
micas autoinmunes que involucran princi- para el diagnóstico y tratamiento de estos
palmente el músculo esquelético y en ocasio- pacientes.
nes afectan otros órganos como pulmones,
corazón, el sistema gastrointestinal y la piel. Clasificación
Se conoce desde hace varios años que
las enfermedades musculares inflamatorias Históricamente éstas se han clasificado
son padecimientos de causa desconocida. de acuerdo con la propuesta de 1975 que
Sabemos que su etiopatogenia involucra al Bohan y Peter publicaron y hasta la fecha
sistema inmunológico y poco a poco diver- continúa siendo útil aunque con algunas
sos grupos han redoblado esfuerzos para modificaciones. Debido a las limitaciones
tratar de homogeneizar la clasificación de mismas de la clasificación, un grupo de es-
este grupo de enfermedades. pecialistas interesados en estandarizar el
Además de las clasificaciones tradicio- abordaje y estudio de las miopatías infla-
nales clínico-patológicas, hay un interés matorias formaron el Grupo Internacional
creciente en utilizar nuevos métodos inclu- para los Estudios Clínicos y de Evaluación
yendo las alteraciones serológícas, exposi- de las Miopatías Inflamatorias (IMACS)
ciones ambientales y genética para clasificar quienes han revisado estos criterios para in-
de forma más adecuada a este grupo de pa- cluir algunas modificaciones, así como para
decimientos. Lo que sí está claro es que las sugerir la necesidad de biopsia muscular y
miopatías inflamatorias se caracterizan por que ésta sea consistente con el diagnóstico
un número divergente de signos clínicos, de PM y la presencia de lesiones eritemato-
síntomas, datos patológicos, anormalidades sas específicas para definir la DM.
de laboratorio, respuesta inmune, factores Aunque la clasificación de la MCI pro-
genéticos, factores ambientales y pronóstico. puesta por Griggs en 1995 ha sido bien vista
La clasificación más reciente nos permi- por este grupo internacional de estudio de
te distinguir diferentes subtipos de la enfer- las miopatías, hay evidencias importantes de
medad: dermatomiositis del adulto (DM), que esta ultima sea un trastorno miodegene-
dermatomiositis juvenil (DMJ), dermato- rativo, por lo que la alteración inflamatoria
miositis clínicamente amiopática (DMCA), es todavía motivo de gran controversia.
miositis por cuerpos de inclusión (MCI), A pesar de que la clasificación mo-
polimiositis (PM), miopatía necrosante dificada del IMACS-Bohan y Peter tiene
463
limitaciones, es de utilidad considerar al- promotor del TNF que se ha visto sobreex-
gunos puntos importantes adicionales para presado en pacientes con DM comparados
llegar al diagnóstico, especialmente en casos con controles.
donde la sospecha es poco clara. Estos pun- Por otra parte, la PM no es la excepción
tos incluyen la presencia de ciertos autoanti- y se ha encontrado incluso una relación
cuerpos, historia familiar de autoinmunidad positiva entre algunos alelos del complejo
o datos de otras enfermedades reumáticas principal de histocompatibilidad Clase II
y, sobre todo, una buena respuesta a trata- (MHC II) donde curiosamente se ha encon-
miento con inmunosupresores. trado un alelo del HLA (DQA*0201) que
tiene un efecto protector para PM y MCI
Epidemiología y Genética cuya fisiopatología se caracteriza en ambas
entidades por infiltrado de células T; otros
Las miopatías inflamatorias idiopáticas son genes no asociados con HLA son los poli-
raras, existen pocos estudios epidemiológi- morfismos del gen PTPN22, especialmente
cos que describan esta situación. Sin em- en estos pacientes.
bargo se estima que la incidencia anual en la
población general es de aproximadamente Etiopatogenia
1 caso por cada 100 000 habitantes.
Los datos sobre la prevalencia son aún A pesar de los avances científicos aún hay
más inciertos debido a que no se ha logrado un gran desconocimiento de la patogenia
uniformidad en los criterios diagnósticos. de las MII y grandes esfuerzos se están rea-
En general en todos los grupos de edad, la lizando para describir de manera clara cier-
dermatomiositis es la más frecuente, la potos mecanismos moleculares que conllevan
limiositis es la menos común y la miositis a estas enfermedades, los fenotipos clínicos
por cuerpos de inclusión es la de mayor de éstas son realmente heterogéneos lo que
frecuencia en adultos mayores de 50 años. refleja diferentes mecanismos patogénicos,
La relación mujer:hombre en términos ge- sin embargo la presencia de debilidad mus-
nerales es de 2:1. cular proximal simétrica presentada por la
Sabemos que la susceptibilidad a pa- mayoría de sujetos con MII sugiere que hay
decer estas enfermedades está asociada mecanismos patogénicos que son compar-
de manera cercana con los genes del an- tidos por estas enfermedades (Figura 34.1).
tígeno principal de histocompatibilidad La DM es una microangiopatía que
(HLA), en especial los de clase II; como afecta piel y músculo con activación tem-
HLA-DRB1*0301 y DQA1*0501 en pobla- prana y depósitos de complemento en las
ción caucásica y DRB1*0801 en población fibras musculares y su consecuente mani-
japonesa. Estos alelos se han asociado con festación clínica característica. En cambio
la presencia de anticuerpos antiaminoacil- en la PM y en la MCI las alteraciones ca-
tRNA sintasa (ARS). racterísticas se distinguen por la invasión
Estudios recientes han sugerido que de linfocitos T citotóxicos CD8 positivos en
algunos individuos son genéticamente sus- las fibras musculares.
ceptibles a desarrollar DM, especialmente
aquellos caucásicos con fenotipo Gm 3, 23, Diagnóstico
5, 13 de la cadena pesada de la IgG y algu-
nos con ciertos alelos de HLA, especial- El diagnóstico de las miopatías inflamato-
mente aquellos asociados al 8.1 AH. rias se establece mediante las manifestacio-
Otros hallazgos recientes han sido, por nes clínicas, los datos de laboratorio (enzi-
ejemplo, el polimorfismo -308A en el gen mas musculares, anticuerpos antinucleares,
Miopatías inflamatorias idiopáticas 465
Mecanismo
patogénico Anti-SRP
Autoanticuerpos
probable Anti-TIF-1γ Anti-HMGCR
Anti-Mi-2
Anti-SAE
Anti-NXP-2
Anti-MDA-5
Anti-tRNA Anti-Cortactina
sintasa
Anti-cn1A
Patogenicidad MNA
desconocida DM
Síndrome
antisintasa
MCI
Necrosis
Inflamación
Figura 34.1. Esquema de la patología de las miopatías inflamatorias y el grado de patogeni-

cidad de los anticuerpos específicos de miositis en relación con cada subtipo de las miopatías
inflamatorias. (MCI, miositis por cuerpos de inclusión; DM dermatomiositis; MNA, miopatía necrosante
autoinmune.)
anticuerpos específicos y asociados de las También pueden observarse lesiones

MII), los datos de gabinete (electromio- fotosensibles, eritematosas, planas, difusas,
grafía y resonancia magnética) y la biopsia distribuidas en “forma de chal” sobre la cara
muscular (Figura 34.2). anterior del tórax y los hombros, así como
también en la cara anterior del cuello y tó-
Características clínicas rax, adoptando la forma de la “V” del cuello
de la dermatomiositis y, finalmente, sobre la frente, la región ma-
lar y la barbilla (Figura 34.4).
Esta enfermedad, como su nombre lo indica, El eritema en heliotropo es una erupción
se identifica en forma característica por la de color rojo violáceo que aparece en los pár-
presencia de manifestaciones cutáneas. Puede pados superiores y a menudo se acompaña
afectar tanto a adultos como a niños, cuando de inflamación de los mismos (Figura 34.5).
afecta al segundo grupo se considera la forma Aun cuando es poco frecuente, algunos au-
juvenil. El eritema en la DM es el signo de tores lo consideran como la manifestación
presentación y en ocasiones este dato clínico cutánea más específica de la DM.
puede preceder a la debilidad muscular. El eritema periungueal, la anormalidad
El eritema más común es el signo de de los capilares del lecho ungueal, y un en-
Gottron, una erupción eritematosa y violá- grosamiento doloroso acompañado de ex-
cea, en ocasiones papular, que se presenta coriaciones de la piel en la punta y en la cara
sobre la superficie extensora de las articula- lateral de los dedos de las manos, a lo que se
ciones metacarpofalángicas e interfalángicas le ha dado el nombre de “manos de mecáni-
de las manos. Estas lesiones pueden presen- co”, ocurre algunas veces. La calcinosis cutis
tarse también sobre las superficies extenso- es rara en la PM y la DM del adulto.
ras de los codos y las rodillas, pudiendo si- Otras manifestaciones cutáneas poco
mular lesiones de psoriasis (Figura 34.3). comunes incluyen la ictiosis, la paniculitis, el
a b
d
c
Figura 34.2. Datos histológicos en las principales miopatías inflamatorias. a y b, Polimiositis

y miositis por cuerpos de inclusión: infiltrado de células inflamatorias en el perimisio. El infil-
trado inflamatorio está compuesto principalmente de linfocitos CD8+. c y d, Dermatomiositis:
el infiltrado inflamatorio predomina en la región perivascular y en el endomisio. El infiltrado
está constituido principalmente por linfocitos CD4+. En los capilares se observa depósito de las
proteínas del complejo de ataque a la membrana C5b-9 (MAC por sus iniciales en inglés). El daño
vascular está mediado por células B.
eritroderma, el liquen plano, cicatrices atró-

ficas blanquecinas parecidas a la enfermedad
de Degos (papulosis atrófica maligna), la for-
mación de vesículas y bulas, la hiperquerato-
sis folicular y la mucinosis papular.
La debilidad muscular puede ser de mo-
derada a grave llegando incluso a presentar
mialgias, es simétrica y proximal, y el inicio
puede ser agudo (días) o insidioso (meses).
Los pacientes presentan fatiga y debilidad
al levantarse de la silla, elevar los brazos,
subir escaleras o simplemente al cambiarse
de ropa o peinarse. La presencia de mani-
festaciones cutáneas sin debilidad se conoce
como dermatomiositis amiopática, que es
aún más rara que la DM clásica.
Características clínicas
de la polimiositis
Figura 34.3. Dermatomiositis. Signo de
Gottron. Pápulas eritematosas en la región Esta enfermedad se define mejor como
del codo. una miopatía subaguda que se desarrolla
en un periodo de semanas a meses, afecta

a adultos a partir del segundo decenio de
la vida y es muy rara en niños. La debili-
dad es proximal y sólo en casos crónicos
hay afectación distal. La atrofia muscular
es común en aproximadamente 40% de
los casos y más en estadios avanzados, así
como la debilidad de músculos respira-
torios y del músculo estriado del esófago
pueden ocasionar dificultad respiratoria
y disfagia.
La PM, a diferencia de la DM, con fre-
cuencia no puede identificarse fácilmente
ya que puede simular otras miopatías y
debe considerarse como diagnóstico de
exclusión (Cuadro 34.1). Debe entenderse
como un síndrome que puede deberse a
causas diversas y el cual puede ocurrir por
sí solo (idiopático) o asociarse con otras
enfermedades del tejido conjuntivo o con Figura 34.4. Dermatomiositis. Lesio-
infecciones. nes eritematosas típicas en la cara, en
la región de la “V” del cuello, en la cara
anterior del tórax (“signo del chal”) y en
Características clínicas de la brazos y antebrazos.
miositis de cuerpos de inclusión
Esta enfermedad se caracteriza por ser la

miopatía inflamatoria que más común-
mente se diagnostica por error como PM,
según demuestran varios estudios retros-
pectivos en los que algunos casos diag-
nosticados como PM no respondían a la
terapia instituida. En adultos mayores de
50 años con datos de miopatía inflamato-
ria debe sospecharse MCI hasta no demos-
trarse lo contrario.
En la MCI los músculos distales son los
más afectados al inicio de la enfermedad Figura 34.5. Dermatomiositis. Eritema en
(en especial los flexores de los dedos y mu- heliotropo. Erupción típica de color rojo vio-
ñecas) causando incluso incapacidad para láceo en los párpados superiores. Edema de
las mismas características en labios.
realizar funciones motoras finas. También
hay afección de los extensores del cuello
lo que ocasiona que el paciente tenga di- Características clínicas de la
ficultad aun para sostener su cabeza. La miositis necrosante autoinmune
debilidad y el desgaste muscular son más
notorios en los músculos extensores de las En la actualidad es difícil establecer una
rodillas, los flexores de cadera y los flexo- prevalencia de este tipo de miopatía, se
res largos de los dedos. cree que la afectación de este tipo de
miopatías es de hasta un 20% de las MII, es nerativas, así como atróficas y dismórficas,
más común en adultos y mujeres. La pre- no es extraño encontrar infiltrados infla-
sentación clínica de esta miopatía se ca- matorios caracterizados por la presencia de
racteriza por debilidad muscular proximal macrófagos, células CD4+ y CD8+.
simétrica, suele conllevar a atrofia muscu-
lar y en ocasiones se asocia con disfagia, Otras manifestaciones clínicas
disnea y enfermedad pulmonar intersticial.
Es común que este tipo de pacientes sean Existen varias manifestaciones extramus-
resistentes al tratamiento con corticoides. culares dentro de este grupo de miopatías
Suelen presentar niveles muy elevados de inflamatorias, las más comunes son la
creatininfosfocinasa (CPK) y dichos valores presencia de fiebre, malestar general, ar-
correlacionan con el pronóstico. Asimismo, tralgias y pérdida de peso. Dentro de otras
la presencia de anticuerpos anti-HMGCR manifestaciones está el fenómeno de Ray-
y anti-SRP es común en al menos 66% de naud que suele presentarse hasta en 30%
los pacientes. La exposición a estatinas es de los casos y por lo general ocurre con
un factor de riesgo en estos pacientes. El más frecuencia en la DM y PM cuando
hallazgo histopatológico característico es la se asocian con enfermedades del tejido
presencia de miofibrillas necróticas y rege- conjuntivo.
Cuadro 34.1. Características clínicas de las miopatías inflamatorias

DM PM MCI
Edad de ~ niñez - adulto ~ 20 - 50 años > 50 años
presentación joven
Inicio de la Subagudo Subagudo Crónico
enfermedad
Debilidad Proximal Proximal Lenta, progresiva
y atrófica,
en ocasiones
asimétrica
Manifestaciones Sí No No
dermatológicas
Manifestaciones Disfagia, sinovitis, Disfagia, neumonitis Disfagia
extramusculares neumonitis intersticial
intersticial
Enzimas musculares Elevadas o normales Elevadas o normales Elevadas o
normales
EMG Patrón miopático Patrón miopático Patrón miopático
Biopsia muscular Necrosis, miofibrillas, Necrosis, miofibrillas, Necrosis,
microinfartos, atrofia infiltrado miofibrillas,
perifascicular, inflamatorio inflamación
infiltrado de predominio de primaria con
perivascular con células T CD8+ MHC-I presencia de
características de células T CD8+
respuesta humoral MHC-I y vacuolas
de amiloide
DM, dermatomiositis; PM, polimiositis; MCI, miositis de cuerpos de inclusión.
Las artralgias suelen presentarse en es- Enzimas musculares

tados agudos de la enfermedad pero rara
vez se acompañan de inflamación erosiva. Las enzimas musculares que deben cuanti-
Como parte de otras manifestaciones dér- ficarse en suero para evaluar a un paciente
micas es común observar calcinosis subcu- con sospecha de miopatía inflamatoria son:
tánea asociada con mayor frecuencia a DM la cinasa de creatina o creatincinasa (CK),
juvenil que ocasiona dolor y ulceraciones e que es la más sensible y se eleva en etapas
incluso salida de material cálcico en el área agudas de la enfermedad; la deshidrogena-
afectada. sa láctica (DHL), la aldolasa, la aspartato-
Dentro de las manifestaciones cardia- aminotransferasa (AST) y la alanino-amino-
cas que acompañan a las miopatías ocurren transferasa (ALT) (anteriormente llamadas
electrocardiográficamente trastornos en la TGO y TGP, respectivamente), en las que
conducción cardiaca, así como taquiarrit- también ocurre elevación. Es importante la
mias en hasta 50% de algunos casos aunque cuantificación de estas enzimas antes de rea-
por lo general son hallazgos subclínicos. La lizar una electromiografia en el paciente, ya
miocarditis también ha sido descrita y aunque el trauma que ocasiona la inserción de
que es rara, las formas graves de ésta pue- las agujas para efectuar este procedimiento
den asociarse con falla cardiaca. puede elevar los niveles de estas enzimas.
Las manifestaciones pulmonares tam- En algún momento en el curso de la
bién son comunes y se deben a una debili- enfermedad, casi todos los pacientes tienen
dad de los músculos torácicos así como a la elevación de por lo menos una de estas enzi-
enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis mas aunque la mayoría de los pacientes pre-
pulmonar que puede presentarse hasta en senta elevación de todas ellas. Es raro que los
10% de los casos. pacientes se presenten con valores normales
Las manifestaciones gastrointestinales de dichas enzimas a pesar de tener manifesta-
aparecen con disfagia hasta en 35% de los ciones clínicas evidentes. Suele existir corre-
casos, como consecuencia de la afectación lación entre la gravedad de la debilidad mus-
del músculo estriado esofágico. Las mani- cular y el nivel de la elevación de las enzimas
festaciones renales son raras y por lo general musculares, llegando en casos graves hasta
se asocian con mioglobinuria persistente. presentar elevación de hasta 50 veces por arri-
ba del valor normal en el caso de la CK.
Estudios de laboratorio La isoenzima CK-MB (MB, myocar-
dial bands) también suele elevarse en estos
Las pruebas de laboratorio que se utilizan pacientes debido al aumento en la expre-
para evaluar a los pacientes con sospecha sión de la cadena B de la CK del músculo
de miopatías inflamatorias idiopáticas se estriado inflamado o bien al daño del mio-
dividen en dos categorías principales: 1) la cardio por la misma miositis. En estos casos
cuantificación de enzimas y otras molécu- se puede sospechar erróneamente el infarto
las que detectan el proceso inflamatorio y el agudo de miocardio.
daño muscular per se, y 2) las pruebas que La cuantificación de la troponina I car-
detectan el proceso autoinmune de la enfer- diaca es un marcador más sensible y espe-
medad, en las que se incluyen los distintos cífico de daño cardiaco que la medición de
autoanticuerpos asociados con las miopa- la CK-MB, y de esta manera puede excluir-
tías inflamatorias. El poder conjuntar estos se la sospecha de infarto agudo de miocar-
dos tipos de pruebas de laboratorio resulta dio y saberse la causa de la elevación de
de gran importancia para el diagnóstico y la fracción MB de la CK en pacientes con
manejo de este grupo de miopatías. miositis.
Autoanticuerpos cos de miositis (MSA), y 2) autoanticuerpos

asociados con miositis (Cuadro 34.2).
La investigación de autoanticuerpos en el La búsqueda de estos autoanticuerpos
suero de pacientes con enfermedades reu- se lleva a cabo con el método de inmu-
máticas ha sido muy importante en los últi- nofluorescencia indirecta en células HEp-2,
mos 20 años y aunque su valor diagnóstico que se considera todavía el estándar de oro.
es limitado, su principal utilidad ha sido Con este método, los anticuerpos son posi-
como marcadores para el diagnóstico, y en tivos en 50 a 80% de los pacientes con mio-
algunos casos ayudan, además, a identificar patías inflamatorias y son más frecuentes
subgrupos clínicos de ciertas enfermedades. en pacientes con DM y polimiositis que en
En las miopatías inflamatorias los autoanti- aquellos con miositis por cuerpos de inclu-
cuerpos que se han encontrado se dividen sión. Otro dato importante que debe enfa-
en dos grupos: 1) autoanticuerpos específi- tizarse es que los títulos elevados de estos
Cuadro 34.2. Autoanticuerpos en miositis, naturaleza del antígeno

y su asociación clínica
Autoanticuerpos Naturaleza del antígeno Frecuencia en Asociación clínica
MI (%)
MSA
Anti-ARS
anti-Jo-1 Sintasa de histidil tRNA 15-20 Síndrome antisintasa:
miositis, neumonitis
anti-P1-7 Sintasa de treonil tRNA 5-10 intersticial, poliartritis,
manos de mecánico,
anti-P1-12 Sintasa de alanil tRNA <5 fenómeno de Raynaud
y fiebre
anti-Ej Sintasa de glicina tRNA 5-10
anti-Oj Sintasa de isoleucil tRNA <5 Miositis con necrosis
grave
anti-KS Sintasa de asparaginil tRNA <5
Anti-SRP SRP 5-10 DM
Anti-Mi-2 Proteínas de la familia de 5-10 DM amiopática
las helicasas (218/240 kDa)
Anti-CADM-140 Desconocida (proteína de 50 (DM-AM) DM asociada con
140 kDa) cáncer
Anti-p155/p140 Factor transcripcional 20 (DM)
intermediario 1 γ
MAA
Anti-U1-RNPn RNPn pequeñas U1 10 Miositis en síndrome
de sobreposición y
EMTC
Anti-Ku Subunidad reguladora DNA- 20-30 Sobreposición de PM
PK (70/80 kDa) y escleroderma en
japoneses
Anti-Pm-Scl Complejo de 11-16 proteínas 8-10 Sobreposición de PM
nucleolares y escleroderma en
caucásicos
DNA, ácido desoxirribonucleico; tRNA, ácido ribonucleico de transferencia; DM, dermatomiositis;
MAA, autoanticuerpos asociados con miositis; MI, miopatía inflamatoria; MSA: autoanticuerpos
específicos de miosits; PM, polimiosits; RNPn, ribonucleoproteínas nucleares U1; SRP, partículas de
reconocimiento de señales.
anticuerpos en pacientes con miopatías se

observan con mayor frecuencia en pacien-
tes que tienen un síndrome de sobreposi-
ción con otras enfermedades autoinmunes
y los títulos bajos por lo general se presen-
tan en pacientes con miopatías asociadas
con neoplasias.
Por otra parte, en los pacientes con dis-
trofias y otras miopatías no autoinmunes
los anticuerpos son negativos. El patrón
más frecuente de anticuerpos antinuclea-
res que se observa en estos pacientes es el Figura 34.6. Patrón de anticuerpos an-
tisintasas observado por inmunofluores-
moteado fino/grueso; sin embargo, entre 10
cencia indirecta en células HEp-2. Desta-
y 15% de los pacientes presenta un patrón ca la fluorescencia difusa del citoplasma
citoplasmático puro (Figura 34.6). Cerca de en todas las células, mientras los núcleos
la mitad de los pacientes con miositis tienen son negativos.
autoanticuerpos específicos, cada anticuer-
po de este grupo (MSA) se asocia con algu-
na característica clínica, muchas de las cua- ocurren en 20 a 30% de pacientes con DM
les son manifestaciones extramusculares, y PM asociándose con un curso benigno de
como el eritema en la DM y la enfermedad la enfermedad.
pulmonar intersticial en PM. Los MAA (anticuerpos asociados con
Los MSA suelen estar presentes en alre- miositis) suelen presentarse en otras enfer-
dedor de 40% de pacientes con PM y DM y medades del tejido conectivo. Dentro de este
están dirigidos contra enzimas sintasas del grupo de autoanticuerpos, los más impor-
RNA que se localizan en el citoplasma (ver tantes que se han descrito son los anticuer-
el cuadro 34.2), así como contra otras pro- pos anti-U1-RNPn, los cuales están dirigidos
teínas del citoplasma, ribonucleoproteínas contra ribonucleoproteínas nucleares pe-
y diversos antígenos nucleares. queñas unidas al U1RNA. Estos anticuerpos
Se han identificado y descrito aproxi- se encuentran en 10% de miositis asociada
madamente seis anticuerpos de los 20 que con síndromes de sobreposición y en enfer-
ocurren en estas miopatías inflamatorias; medad mixta del tejido conjuntivo.
sin embargo, el más común sigue siendo el Otro anticuerpo perteneciente a este
anticuerpo antihistidil de la sintasa del RNA grupo es el anticuerpo anti-Ku, el cual está
de transferencia, también conocido como dirigido contra la subunidad reguladora
anticuerpo anti-Jo-1, presente en hasta 20% ADN-PKQ7, una proteincinasa dependien-
y principalmente en asociación con enfer- te de DNA con peso molecular de entre 70 y
medad pulmonar intersticial, fenómeno de 80 kD. Estos anticuerpos se han encontrado
Raynaud, artritis y las “manos de mecáni- en un 20 a 30% de los pacientes japoneses
co”, por lo que a esos pacientes se les descri- que tienen un síndrome de sobreposicion
be como “síndrome de antisintasa”. de PM y escleroderma.
Otros MSA son los anticuerpos anti- Finalmente, el anticuerpo anti-PM-Scl,
Mi-2 y los anticuerpos antiseñal de reco- el cual reconoce como antígeno a un com-
nocimiento de partículas (anti-SRP). Los plejo de 11 a 16 proteínas nucleolares y se ha
primeros están dirigidos contra una pro- detectado en aproximadamente 10% de los
teína nuclear que es parte de un complejo pacientes caucásicos que tienen un síndro-
asociado con la transcripción genética y me de sobreposicion de PM y escleroderma.
Estudios de gabinete camente dolor y debilidad muscular proxi-

mal, algunas veces acompañadas de eleva-
Electromiografía ción de la creatincinasa (CK).
Los hallazgos electromiograficos y de
La electromiografía (EMG) muestra eviden- imagen por resonancia magnética en oca-
cia de un aumento de la irritabilidad de la siones muestran las mismas características
membrana en forma de una tríada clásica: en ambas enfermedades, lo contrario es en
• aumento de la actividad de inserción y la histopatología donde difieren ambas en-
fibrilaciones espontáneas fermedades por sus características específi-
• potenciales motores polifásicos, de baja cas ya bien descritas, en la DM una distribu-
amplitud y de corta duración ción perifascicular de miofibrillas atróficas,
• descargas anormales de alta frecuencia degenerativas y de regeneración.
Se ha propuesto que esto es el resulta-
La presencia de una EMG normal es do de la destrucción de capilares que abun-
muy rara en pacientes con PM, DM o MCI dan en estas regiones y que conllevan a la
típica, se ha observado en cerca de 11% de presencia de hipoxia localizada y el conse-
los casos informados en un estudio. Las al- cuente daño muscular. Además en estu-
teraciones en la EMG mencionadas no son dios previos se ha demostrado la presen-
diagnósticas de una miopatía inflamatoria, cia del complejo de ataque a la membrana
pero apoyan fuertemente este diagnóstico. (C5b-9) incluso previo a la destrucción de
Hallazgos similares pueden encontrarse en capilares y que esta última conlleva a una
diversas miopatías infecciosas, tóxicas o neovascularización predominantemente
metabólicas. Sin embargo, la EMG es muy en DM juvenil, esto inducido por el factor
importante para diferenciar si la debilidad de crecimiento endotelial vascular (VEGF
es de origen miopático o neuropático, como en inglés), un factor de crecimiento angio-
en la enfermedad de neurona motora o en génico que es inducido por la hipoxia.
la polineuropatía periférica. Otra situación Otra característica típica es la presen-
clínica en que es importante la EMG es la cia de inflamación perivascular compues-
miastenia grave, en la cual resulta normal. ta principalmente por células B con una
menor cantidad de células CD4+, antes se
Biopsia de músculo creía que en su mayoría eran células T de
ayuda, sin embargo recientemente se ha
La biopsia de músculo es el examen defini- demostrado que en su mayoría son células
tivo para establecer el diagnóstico de DM, dendríticas.
PM o MCI y para excluir otras causas de En la polimiositis la característica his-
miopatía. La biopsia debe tomarse de un tológica es la presencia de células infla-
músculo clínicamente débil, suele ser del matorias alrededor de las miofibrillas así
cuádrieps o del deltoides; también es im- como la destrucción de las mismas. Ade-
portante no tomar la biopsia de un músculo más se ha visto de forma interesante que
atrófico o de alguno en el que se haya reali- en contraste con el músculo normal, en la
zado el estudio de EMG. Es preferible hacer PM hay una mayor expresión de las molé-
una biopsia abierta que hacerla de manera culas del complejo principal de histocom-
ciega, ya que se puede obtener un fragmen- patibilidad clase I en el sarcolema lo que
to de músculo más grande y la orientación resulta en inflamación y producción de au-
de las fibras se preserva mejor. toanticuerpos.
Los pacientes con DM y PM presentan En la MCI el infiltrado celular es igual
un desarrollo gradual de síntomas, específi- que en la PM, sólo que por lo general hay
presencia de vacuolas con depósitos de Diagnóstico diferencial

amiloide en las fibras musculares que ha-
bitualmente disponen de proteínas ami- Es necesario distinguir DM, PM y MCI de
loideas AB (amiloide y fosforiladas) que diversas situaciones clínicas que cursan con
hacen el diagnóstico definitivo de MCI, debilidad muscular y que además pueden
aunque por lo general se estima que es- o no tener elevación de las enzimas mus-
tas alteraciones ocurren en 30% de estos culares. En este grupo se encuentran la
pacientes. enfermedad de neurona motora (esclero-
sis lateral amiotrófica), la miastenia grave,
Imagenología y espectroscopia las distrofias musculares, las enfermedades
por resonancia magnética metabólicas hereditarias, las inducidas por
medicamentos y los problemas musculares
La imagenología por resonancia magnética secundarios a enfermedades endocrinas
(MRI) y la espectroscopia por resonancia y a enfermedades infecciosas. En el Cua-
magnética (MRS) son técnicas en desarrollo dro 34.3 se incluyen las principales causas
que muy pronto tendrán un papel impor- de miopatías que deben considerarse en el
tante en el diagnóstico y manejo de las mio- diagnóstico diferencial.
patías. La MRI puede demostrar áreas de
inflamación muscular, edema con miositis Tratamiento
activa, fibrosis y calcificaciones; además, a
diferencia de la biopsia de músculo, puede Definir un tratamiento efectivo en estas
examinar grandes áreas musculares evi- enfermedades ha sido difícil dada su baja
tando los problemas por error al momento frecuencia y su tan variable desenlace. Por
de tomar la biopsia. Debido a que la MRI eso la selección del tratamiento y su agre-
es un método no invasivo, tiene la ventaja sividad se basan en ciertas manifestaciones
adicional de que puede repetirse en forma predecibles, la gravedad de las miopatías es
seriada para evaluar el curso de la respues- muy variable y se manifiesta desde debili-
ta al tratamiento; algunos centros utilizan la dad muscular leve que responde favorable-
MRI de manera rutinaria como parte de mente al tratamiento con glucocorticoides,
la evaluación de pacientes con miopatía in- hasta una enfermedad de curso progresivo
flamatoria. que no responde a las modalidades tera-
Por su parte la MRS ofrece una visión péuticas disponibles. Por otra parte, exis-
del metabolismo muscular, ya que com- ten casos en los que ha ocurrido la remi-
para la relación de fósforo en el músculo, sión espontánea.
midiendo el que se ubica en la fosfocreati- La edad de comienzo de la enfermedad
na con el nivel de fósforo inorgánico. Esta en los adultos, el sexo, la raza, la presencia o
relación se encuentra disminuida en el ausencia de eritema y el grado de elevación
músculo anormal, en el cual la generación de la CK no son factores que predicen de
de compuestos de alta energía, como es la manera confiable el curso de la enfermedad
fosfocreatina, se halla disminuida. La MRS o la respuesta al tratamiento. Los factores
es un método muy sensible y se ha utilizado que pueden predecir el desenlace son:
para detectar alteraciones musculares en la • el tiempo transcurrido entre el inicio, el
variante amiopática de la DM en la que la establecimiento del diagnóstico y el co-
fuerza muscular y las enzimas musculares mienzo del tratamiento. La respuesta es
son normales. Es posible que estos procedi- más favorable cuando el tratamiento es
mientos reemplazarán a la EMG y a la biop- temprano, dentro de los primeros seis
sia de músculo. meses de inicio de la enfermedad
• la gravedad de la debilidad muscular Una vez que se ha logrado una respuesta

• la presencia de disfagia completa, se inicia la reducción gradual de
la dosis de prednisona, al mismo tiempo que
En la actualidad, el tratamiento inicial se deberán monitorear la fuerza muscular y
deberá individualizarse considerando los los niveles enzimáticos para evitar la recaída
pocos factores predictivos del desenlace; el y los eventos adversos del GC. No existe un
tratamiento ulterior dependerá de la res- procedimiento estandarizado para dismi-
puesta inicial. nuir la dosis de prednisona y deberá indivi-
dualizarse. Un abordaje razonable es bajar
Glucocorticoides la dosis a razón de 5 mg cada semana hasta
llegar a 20 mg/día, luego disminuir 2.5 mg
Continúan siendo los agentes más impor- cada dos semanas hasta llegar a 10 mg/día, y
tantes y de primera elección para controlar finalmente 1 mg al mes hasta la suspensión
el curso de la enfermedad en sus etapas ini- definitiva. La dosis de prednisona en días
ciales. Hay un consenso general de que los alternos (50 a 60 mg cada tercer día) pue-
glucocorticoides (GC) mejoran la fuerza y de utilizarse desde el inicio en casos leves de
preservan la función muscular. Por ejem- la enfermedad, o después de que ésta se ha
plo, en una serie de pacientes tratados en controlado en los casos más graves.
los National Institutes of Health (NIH), 39% La respuesta al tratamiento debe eva-
de 113 pacientes tratados con esteroides luarse aproximadamente cada tres meses y
tuvieron una normalización completa de dependiendo de la evolución sintomática,
las enzimas musculares y 25% recuperó por evaluando que la fuerza muscular y las ci-
completo la fuerza muscular. fras de las enzimas musculares sean norma-
El tratamiento con GC se inicia casi les. Aquellos pacientes que no respondieran
siempre con prednisona en dosis de 0.5 a por completo al tratamiento inicial con
1.5 mg/kg de peso al día. En los pacientes prednisona o que requirieran dosis elevadas
que responden, la normalización de las en- para controlar su enfermedad, se considera
zimas musculares ocurre en 4 a 6 semanas. que han tenido “falta de respuesta al trata-
La mejoría en la fuerza muscular ocurre por miento”. En estos pacientes se deben con-
lo general dos a tres meses después de haber siderar dos posibilidades antes de utilizar
iniciado el tratamiento. otro medicamento.
Cuadro 34.3. Diagnóstico diferencial de las miopatías inflamatorias

Drogas y medicamentos Infecciones
Cocaína, heroína, alcohol Virales: infuenza, cocksackie, VIH
Esteroides, colchicina CMV, Epstein-Barr
Antipalúdicos, penicilamina Bacterianas: piomiositis
Zidovudina, inhibidores de la HMG-CoA Parasitarias: triquinosis, toxo-
plasma, fúngicas
Enfermedades endocrinas Alteraciones electrolíticas
Hipotiroidismo Hipopotasiemia, hipofosfatemia
Síndrome de Cushing Hipocalciemia, hipo- e hipernatriemia
Miopatías metabólicas Distrofias musculares
Enfermedades metabólicas de Distrofia fascioescapulohumeral
carbohidratos, lípidos y purinas Distrofia miotónica tipo II (PROMM)
Distrofia muscular en cinturón
Rabdomiólisis por cualquier causa: quemaduras, picadura de abejas, traumatismo, delirium tremens,
ejercicio, trauma, hipertermia maligna.
1. Considerar otro diagnóstico, como la tioprina tenían una mejor función muscular
MCI, una de las distrofias musculares, o y requerían una dosis de mantenimiento de
hipotiroidismo, siendo necesario revisar prednisona menor que el grupo de pacientes
la biopsia de músculo y realizar pruebas que sólo recibió prednisona (1.6 mg/día vs.
de función tiroidea 8.7 mg/día en el grupo de prednisona sola).
2. Si se confirma el diagnóstico de PM, DM Una vez que la actividad de la enferme-
o MCI debe considerarse la presencia de dad se ha controlado con alguno de estos dos
miopatía por GC si el paciente persiste medicamentos más la prednisona, se puede
con debilidad muscular o ésta vuelve iniciar la disminución de la dosis del GC has-
a presentarse a pesar de tener niveles ta suspenderlo definitivamente o hasta que
normales de enzimas. En estos casos es aparezcan datos clínicos de reactivación de
aconsejable la disminución empírica de la enfermedad. Estos pacientes con una res-
la dosis de prednisona y observar la respuesta incompleta pudieran requerir dosis
puesta en la fuerza muscular pequeñas de esteroides en forma indefinida.
Aunque la azatioprina y el metotrexato
Azatioprina y metotrexato (MTX) no se han comparado directamente
en ensayos clínicos, existen algunas situacio-
Estos medicamentos deben considerarse en nes que favorecen el uso de un medicamento
el tratamiento a largo plazo de las miopatías sobre el otro. Por ejemplo, el MTX tiene la
inflamatorias. Casi siempre se indican en ventaja de que se utiliza en una sola dosis se-
tres grupos de pacientes. manal y puede administrarse por vía oral o
1. Pacientes con escasos indicadores pro- parenteral, aunque este medicamento debe
nósticos en los cuales deben de usarse evitarse en pacientes con antecedentes de
desde el inicio del tratamiento junto con enfermedad hepática o de alcoholismo. Por
los GC. Por ejemplo, pacientes con dis- otra parte, en aquellos pacientes con enfer-
fagia, o en aquellos con enfermedad de medad pulmonar intersticial es preferible
más de tres meses de duración antes de utilizar azatioprina ya que el MTX puede
haber establecido el diagnóstico correc- producir eventos adversos a nivel pulmonar.
to, o cuando el paciente tiene una debi- La azatioprina se utiliza en dosis de 1.5
lidad intensa que lo obliga a permanecer a 3.0 mg/kg peso/día, se debe contemplar la
en silla de ruedas o en cama vigilancia de los efectos indeseables y la po-
2. Pacientes en quienes existe un riesgo sible supresión de la médula ósea. La dosis
elevado de presentar eventos adversos de MTX en casos con enfermedad leve se
por GC, en los cuales es deseable dismi- inicia con 7.5 mg/semana, con incrementos
nuir rápidamente la dosis de los mismos, graduales de 2.5 mg cada dos semanas has-
como es el caso de mujeres de edad avan- ta alcanzar una dosis de 20 a 25 mg/sem. La
zada que tienen un riesgo elevado de de- toxicidad del MTX puede manifestarse con
sarrollar osteoporosis inducida por GC estomatitis, síntomas gastrointestinales y
3. Falta de respuesta a GC o pacientes que leucopenia. Este riesgo puede minimizarse
no toleran estos medicamentos debido a administrando ácido fólico (1 a 2 mg/día),
efectos adversos serios o si no hubiera una adecuada respuesta, se
puede administrar ácido folínico (5 a 10 mg/
En el único estudio controlado y aleatori- sem) 12 a 24 h después de la dosis del MTX.
zado en el que se ha comparado la respuesta En pacientes que no responden ade-
a prednisona sola vs. prednisona más aza- cuadamente a los GC, azatioprina o MTX,
tioprina, se observó que a los 3 años, los pa- existen otras opciones terapéuticas que se
cientes que recibieron prednisona más aza- mencionan a continuación.
Gammaglobulina intravenosa Agentes bloqueadores del factor

de necrosis tumoral alfa
Se usó por primera vez en 1987 y desde enton-
ces se han hecho estudios que han aportado Estudios recientes han demostrado que los
datos acerca de la eficacia de esta modalidad anti-TNF-α pudieran ser efectivos para el
terapéutica en pacientes con miositis resis- tratamiento de las miopatías inflamatorias.
tente. La dosis que se ha utilizado ha variado Sin embargo, el papel de estos agentes en el
desde 1 g por kg de peso corporal durante dos tratamiento de estas enfermedades aún no
días, a 0.4 g/kg durante 5 días e incluso hasta se ha establecido con certeza y la experien-
2.0 g/kg una vez al mes durante tres meses. cia hasta ahora se ha basado principalmente
Sin embargo, uno de los factores que han lien informes de casos aislados más que en es-
mitado su empleo es su elevado costo. tudios clínicos controlados y aleatorizados.
Ciclosporina Medidas generales
Este medicamento ha resultado eficaz para Además del tratamiento con los medica-
el tratamiento de algunos pacientes con mentos antes mencionados, los pacientes
DM. En un estudio en el que se incluyeron deben recibir tratamiento profiláctico para
10 pacientes con DM de reciente inicio y al- la osteoporosis por GC y se les debe de
gunos con DM que habían recaído a pesar aconsejar no exponerse directamente a los
del tratamiento, hubo una respuesta muy rayos solares, así como incluirlos en un pro-
favorable con una dosis de 5 mg/kg de peso grama de rehabilitación con ejercicios para
corporal/día, comparado con un grupo de mejorar la fuerza muscular.
pacientes tratados con prednisona. Por otra En general todos los pacientes que re-
parte, tres de cuatro pacientes que habían ciben dosis mayores de GC, sobre todo las
fallado al tratamiento con prednisona y aza- mujeres de edad avanzada, tienen un mayor
tioprina respondieron a la ciclosporina; otra riesgo de desarrollar osteoporosis, por lo
observación es que la toxicidad fue mínima. que en estos casos debe hacerse tratamiento
En otros estudios, la dosis de ciclosporina profiláctico.
utilizada ha sido de 3.5 mg/kg de peso cor- El tratamiento de rehabilitación debe
poral/día, también con buena respuesta. En ser de inicio temprano a la capacidad física
cuanto a los efectos adversos se vigilará la de cada paciente estimulando su participa-
elevación de la creatinina que puede ocurrir ción activa. En los encamados o en silla de
hasta en 15 a 20% de los casos, e hiperten- ruedas, son aconsejables ejercicios pasivos
sión arterial hasta en 10% de los pacientes. para evitar contracturas; también deben
tomarse medidas para evitar las úlceras de
Agentes alquilantes decúbito. En los pacientes con DM con le-
siones eritematosas hay que insistir en que
Se ha demostrado que la ciclofosfamida y el deben de evitar la exposición directa a la luz
clorambucilo son efectivos en el tratamien- solar y deben utilizar protectores solares.
to de las miositis. Sin embargo, su uso se ha
visto limitado por el riesgo de que el paciente Conclusiones
desarrolle alguna enfermedad hematológica
maligna. El consenso en la actualidad es que Estudios previos y experiencias propias del
su empleo debe reservarse para aquellos casos autor permiten identificar en la actualidad
en que hubieran fallado todas las demás mo- cuatro tipos de miopatías inflamatorias
dalidades terapéuticas antes mencionadas. idiopáticas: la DM, la PM, la MCI y la MNA.
En esta revisión la intención es diferenciar Lectura recomendada

estos tres tipos de miopatías en términos
clínicos, de laboratorio, histopatológicos y Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyo-
de estudios de gabinete. sitis. N Engl J Med. 1975;292:344-7.
Para lograr un diagnóstico y el trata- Briani C, Doria A, Sarzi-Puttini P, Dalakas MC. Up-
miento adecuado de estas miopatías deben date on idiopathic inflammatory myopathies.
modificarse algunas prácticas comunes. Autoimmunity. 2006;39(3):161-70.
Primero es importante tomar en cuenta que Chinoy H, Salway S, John S, et al. Tumour necrosis
los criterios de Bohan y Peter no incluyen factor-alpha single nucleotide polymorphisms are
como diagnóstico diferencial a la MCI y que not independent of HLA class I in UK Caucasians
muchos pacientes con esta forma de mio- with adult onset idiopathic inflammatory myopa-
patía han sido mal diagnosticados histórica- thies. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1411-16.
mente como PM. Dalakas CM. Intravenous immunoglobulin in auto-
En la actualidad no hay estudios epi- inmune neuromuscular disease. JAMA. 2004;
demiológicos que sustenten la incidencia 291:2367-75.
y prevalencia de cualquiera de estas tres Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and derma-
miopatías, pero se ha visto que la MCI es tomyositis. Lancet. 2003;362:971-82.
mucho más común que la PM, sobre todo Dalakas MC. Current treatment of the inflamma-
en individuos mayores de 50 años de edad, tory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 1994;6:
y que esta miopatía por sí sola es rara en la 595-601.
población en general. Garcia-Valladares I, Garcia-De la Torre I. Alteracio-
Otro error común es que los infiltrados nes de laboratorio y autoanticuerpos. Reuma-
inflamatorios que en forma característica se tol Clin. 2009;5(3):16-9.
observan en la biopsia de músculo, también Greenberg SA, Pinkus JL, Pinkus GS, et al. Inter-
son comunes en algunas miopatías no in- feron-alpha/beta-mediated innate immune
flamatorias, como en las distrofias o en las mechanisms in dermatomyositis. Ann Neurol.
miopatías metabólicas, por mencionar algu- 2005;57:664-78.
nas; por lo tanto debe tenerse mucho cuida- Grundtman C, Tham E, Ulfgren AK, et al. Vascular
do al interpretar los datos clínicos, así como endothelial growth factor is highly expressed
los de laboratorio y los histopatológicos. in muscle tissue of patients with polymyositis
En cuanto al tratamiento, debe tomarse and patients with dermatomyositis. Arthritis
en cuenta que la meta principal es mejorar Rheum. 2008;58:3224-38.
el estado muscular, signo cardinal de la en- Hassan AB, Nikitina-Zake L, Sanjeevi CB, et al. As-
fermedad. Para evaluar la efectividad del sociation of the proinflammatory haplotype
tratamiento es importante también tomar (MICA5.1/TNF2/TNFa2/DRB1*03) with polymyo-
en cuenta las cifras séricas de las enzimas sitis and dermatomyositis. Arthritis Rheum.
musculares ya que son un buen indicador 2004;50:1013-15.
de actividad de la enfermedad. Karpati G, O´Ferrall EK. Sporadic inclusión body
Una vez lograda la remisión de la fuerza myositis: pathogenic considerations. Ann Neu-
muscular del paciente es importante conti- rol. 2009;65:7-11.
nuar con terapia inmunosupresora de sos- Kissel JT, Halterman RK, Rammohan KW, et al. The
tén para evitar recaídas. El paciente debe relationship of complement-mediated micro-
aprender que “mientras haya enfermedad, vasculopathy to the histologic features and
deberá haber tratamiento”; en otras pala- clinical duration of disease in dermatomyosi-
bras, entender que su enfermedad es sólo tis. Arch Neurol. 1991;48:26-30.
controlable. Kissel JT, Mendell JR, Rammohan KW. Microvas-
cular deposition of complement membrane
attack complex in dermatomyositis. N Engl J O´Hanlon TP, Carrick DM, Targoff IN, et al. Immu-
Med. 1986; 314:329-34. nogenetic risk and protective factors for the
Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am idiopathic inflammatory myopathies: distinct
Acad Dermatol. 1998;39:899-920. HLA-A, -B, -Cw, -DRB1 and –DQA1 allelic pro-
Lutz J, Huwiler KG, Fedczyna T, et al. Increased files distinguish European American patients
plasma thrombospondin-1 (TSP-1) levels are with different myositis autoantibodies. Medi-
associated with the TNF alpha-308A allele in cine (Baltimore). 2006;85:111-27.
children with juvenile dermatomyositis. Clin Pachman LM, Liotta-Davis MR, Hong DK, et al. TNF
Immunol. 2002;103:260-3. alpha-308A allele in juvenile dermatomyositis:
Mamyrova G, O´Hanlon TP, Sillers L, et al. Cyto- association with increased production of tu-
kine gene polymorphisms as risk and severity mor necrosis factor alpha, disease duration,
factors for juvenile dermatomyositis. Arthritis and pathologic calcifications. Arthritis Rheum.
Rheum. 2008;58:3941-50. 2000;43:2368-77.
Mastaglia FL, Phillips BA. Rheum Dis Clin N Am. Plotz PH, Dalakas M, Leff RL, et al. Current con-
2002;28:723-41. cepts in the idiopathic inflammatory myopa-
Miller FW. Classification and prognosis of inflam- thies: Polymyositis, dermatomyositis and re-
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35 Esclerosis sistémica y síndromes relacionados
Olga Lidia Vera-Lastra, Jesús Sepúlveda-Delgado
Introducción ción de variaciones en los polimorfismos en

diferentes genes. Varios factores genéticos
La esclerosis sistémica (ES) o escleroderma pueden participar en la modulación de la
es una enfermedad autoinmune, inflamato- susceptibilidad para esta enfermedad y sus
ria crónica del tejido conjuntivo de etiología manifestaciones clínicas.
desconocida que se distingue por fibrosis de Algunos genes que afectan específica-
la piel y algunos órganos internos, alteracio- mente el metabolismo de la matriz extrace-
nes vasculares como la hipertensión arterial lular y la función vascular pueden ser exclu-
pulmonar, afección renal (crisis renal) y sivos para ES y trastornos relacionados. Los
úlceras digitales, así como alteraciones in- pacientes con ES en 1.6% tienen un familiar
munológicas. de primer grado con ES con un riesgo rela-
tivo de 13 y una baja concordancia entre ge-
Epidemiología melos monocigotos y dicigotos; en contras-
te, una alta concordancia en cerca de 100%
La incidencia mundial de ES se estima en en gemelos monocigotos con anticuerpos
2 a 12 casos por millón de habitantes por antinucleares. La exposición a varios agen-
año, y su prevalencia entre 50 a 300 casos tes ambientales: el sílice, resinas epóxicas,
por millón de habitantes. La ES predomi- solventes orgánicos, cloruro de vinilo, acei-
na en el género femenino con una relación te de colza y algunos medicamentos como
mujer:hombre de 3:1 hasta 14:1. bleomicina y pentazocina, se han asociado
con el desarrollo de padecimientos seme-
Etiología jantes a la ES.
La causa de la ES no se conoce con preci- Patogenia

sión, pero existe una compleja interacción
entre factores genéticos y ambientales que En la patogenia de la ES se han identificado
resultan en el desarrollo de la enfermedad. tres procesos: 1) lesiones vasculares en arte-
La susceptibilidad genética en la ES es com- rias pequeñas y arteriolas; 2) fibrosis como
pleja en el sentido de que no parece existir consecuencia del depósito excesivo de colá-
un gen específico que sea suficiente para la geno y otras macromoléculas del tejido con-
expresión de la enfermedad con todas sus juntivo en piel y órganos, y 3) alteraciones
variaciones y, como en todas las enfermeda- inmunológicas tanto de la respuesta humo-
des, con este patrón genético es muy proba- ral como celular (Figura 35.1). Las alteracio-
ble que la expresión clínica predominante o nes inician a nivel vascular con un estímulo
fenotipo esté determinado por la interrela- externo en un individuo genéticamente
479
predispuesto, que conducen a alteraciones Además del infiltrado inflamatorio y

vasculares y a un proceso inflamatorio. La acúmulo de matriz extracelular, los cam-
disfunción vascular produce alteración de bios vasculares son una característica en la
elementos celulares hacia los tejidos, lo patogenia de la ES. El factor de crecimiento
que resulta en un proceso inflamatorio en del endotelio vascular (VEGF), una potente
el que participan macrófagos, linfocitos B y citocina angiogénica, está sobreexpresado
T con la secreción y liberación de citocinas a pesar de la angiogénesis insuficiente. El
y factores de crecimiento. Este conjunto daño vascular es prominente en los vasos
de acciones culmina en el desarrollo de un de pequeño y mediano calibre de los dedos,
proceso fibrótico y la producción de anti- pulmones, corazón y tracto gastrointesti-
cuerpos específicos de la enfermedad. nal. Los cambios se presentan en tres fases:
Agente causal
Predisposición
genética
Alteraciones moleculares y
celulares en células afectadas
Células endoteliales Células endoteliales Linfocitos B Linfocitos T
Fibrosis tisular Obliteración de Producción de Infiltración celular

arterias pequeñas anticuerpos y alteraciones en
y arteriolas citocinas y factores
de crecimiento
Figura 35.1. Patogenia de la esclerosis sistémica.

Esclerosis sistémica y síndromes relacionados 481
a) activación de las células endoteliales, con clerodermia (ESE), sin endurecimiento de la

incremento en la producción de endotelina piel pero con afección orgánica.
y disminución de la liberación de prostaci-
clinas, causando cambios funcionales con Manifestaciones clínicas
vasoconstricción reversible en forma inicial;
b) sobrerregulación de las moléculas de ad- La ES es una enfermedad multisistémica
hesión, y c) generación de especies reactivas cuya manifestación inicial y más frecuente
de oxígeno. es el fenómeno de Raynaud (FR). Uno de
En la ES la fibrosis está mediada por la los primeros signos clínicos que sugieren
activación de fibroblastos con la produc- el diagnóstico de ES es el edema no doloro-
ción, depósito excesivo de colágeno y otras so de las manos, posteriormente aparecen
proteínas de la matriz extracelular que fi- las manifestaciones de diferentes órganos:
nalmente conducen a la fibrosis como ca- tubo digestivo, pulmonares, cardiacas y las
racterística de esta enfermedad. La fibrosis renales, entre otras. Los pacientes con la
tisular está mediada por el reclutamiento de forma difusa tienen endurecimiento de las
precursores de los fibroblastos de la médula extremidades, la cara y el tronco. La ESD se
ósea, y por la activación de fibroblastos re- caracteriza por corto tiempo entre el inicio
sidentes y la transformación del epitelio y el del FR y la afección de órganos internos.
endotelio en fibroblastos activos. Los cambios en la piel aparecen en una
Diversas citocinas y factores de cre- forma rápidamente progresiva durante los
cimiento como el factor de crecimiento primeros meses de evolución y continúan
transformante-ß (TGF-ß), factor de creci- por 2 a 3 años; la fibrosis produce cambios
miento del tejido conjuntivo (CTGF), factor atróficos e irreversibles. Los pacientes con
de crecimiento derivado de las plaquetas ESL cursan con endurecimiento de la piel
(PDGF) y la endotelina-1, secretados en la de las extremidades sin afectar el tronco. El
piel y el pulmón activan los fibroblastos, síndrome de CREST (Calcinosis, fenómeno
promueven la acumulación de colágeno, de Raynaud, Esclerodactilia, dismotilidad
proteoglicanos, fibronectina, elastina, entre Esofágica y Telangiectasias) es una forma
otros. Estudios recientes indican que el sub- limitada de la ES.
tipo de linfocitos Th17 y las citocinas IL-17
e IL-23 están involucrados en el desarrollo Fenómeno de Raynaud
de la fibrosis
El FR se presenta en más de 90% de los pa-
Clasificación de la cientes y se caracteriza por isquemia epi-
esclerosis sistémica sódica (dedos de las manos y los pies), con
manifestaciones de palidez, cianosis y a me-
La ES se divide en 1) esclerosis sistémica nudo rubor de la piel, en respuesta a estímu-
difusa (ESD), que se caracteriza por endu- los como el frío o estrés emocional. El FR se
recimiento generalizado de la piel, fibrosis ha observado en los vasos que irrigan la piel,
pulmonar, afección cardiaca y renal, entre pero también se encuentra en las arterias
otras; 2) esclerosis sistémica limitada (ESL), terminales que irrigan el riñón, el pulmón,
con endurecimiento de la piel que afecta a el corazón y el tracto gastrointestinal. Más
las extremidades en forma distal, la cara y de 90% de los pacientes con ES tiene FR que
afección orgánica, en especial hipertensión está asociado con fibrosis de los dedos y pér-
arterial pulmonar, fenómeno de Raynaud y dida de los pulpejos, úlceras digitales, infec-
alteraciones esofagogastrointestinales, y 3) ciones, isquemia y amputación digital. En la
una variante que es la escleroderma sin es- forma difusa el FR aparece al mismo tiempo
que otros síntomas como el edema de ma- Afección musculoesquelética

nos y endurecimiento de la piel, mientras
que en la forma limitada puede anteceder al La afección del sistema musculoesquelético
resto de manifestaciones clínicas se caracteriza por el involucro de las articu-
laciones (30 a 40%), poliartralgias y poliar-
Afección de la piel tritis de pequeñas y grandes articulaciones,
en especial en la ESD. La afección de los
La afección de la piel se caracteriza por tres tendones, con la presencia de frotes tendi-
fases: nosos es más frecuente en la ESD (20 a 50%)
1) Fase edematosa. Se caracteriza por “hin- y en la ESL (5 a 10%), su localización más
chazón” o edema de las manos con dis- común son los tendones flexores y extenso-
minución de la elasticidad de la piel, en res de los dedos y las muñecas. Las contrac-
especial en los antebrazos, brazos, ma- turas en flexión son muy usuales en la ES,
nos, pies, piernas y muslos; estos sínto- especialmente en la forma difusa. Las calci-
mas se pueden acompañar de prurito nosis son depósitos de sales de calcio que
2) Fase de induración o esclerosis. Aparece se localizan en el tejido celular subcutáneo,
durante la evolución de la ES, la piel tie- en zonas periarticulares, peritendinosas o
ne una textura dura, firme, tensa y acar- zonas de roce.
tonada, con imposibilidad de pellizcarse, Por último, debido a la isquemia cró-
está adherida a planos profundos (tendo- nica, puede aparecer acroosteólisis en las
nes y articulaciones), lo que ocasiona una últimas falanges de los dedos de manos y
marcada limitación de los movimientos y pies. La atrofia y la debilidad muscular (mio-
posteriormente contracturas patía), condicionada en parte por el reposo
3) Fase atrófica o adelgazamiento epidér- prolongado y la inactividad causada por las
mico. La piel se torna delgada y menos contracturas por fibrosis, son una manifes-
dura, el vello no crece; la piel puede tener tación importante. La afección muscular se
un aspecto normal aunque se observan puede asociar con la elevación de las enzimas
telangiectasias musculares. La debilidad muscular se presen-
ta hasta en 80% y es leve. En estos pacientes
Otras manifestaciones cutáneas son las también se puede observar osteoporosis.
úlceras digitales que se observan en la mi-
tad de los pacientes, en una tercera parte las Afección esófago-gastrointestinal
úlceras digitales son persistentes y de éstas
30% son severas que culminan en amputa- El tracto esófago-gastrointestinal (TGI) es
ción. Las úlceras digitales son dolorosas y el órgano más afectado después de la piel
pueden presentarse en sitios de contractu- con cifras de hasta 90% y cursa con alta
ras en flexión, estas úlceras se infectan en morbilidad. En el Cuadro 35.1 se observan
forma frecuente. La calcinosis es más fre- las principales alteraciones a nivel de esófa-
cuente en la forma limitada y se presenta go, estómago e intestino.
como pequeñas placas duras en los dedos y
los antebrazos. Los sitios de la piel con cal- Afección pulmonar
cinosis pueden ulcerarse e infectarse. Exis-
ten otras alteraciones de la piel como son En la ES las dos manifestaciones pulmonares
las manchas hipocrómicas o acrónicas, así más importantes son: la fibrosis intersticial
como hiperpigmentación de la piel (lesión (FIP) hasta en un 75% y la hipertensión arte-
en sal y pimienta), telangiectasias, y úlceras rial pulmonar (HAP) con cifras de 8 a 16%,
asociadas con vasculitis. en la actualidad son la principal causa de
Cuadro 35.1. Manifestaciones esófago-gastrointestinales en esclerosis sistémica

Esófago Intestino grueso
• Dismotilidad • Divertículo (boca ancha)
• Reflujo gastroesofágico • Estreñimiento
• Esófago de Barrett • Úlcera estercoralis
• Otras • Megacolon
• Perforación
• Telangiectasias
Estómago Ano-recto
• Gastroparesia • Relajación esfínter interna
• Telangiectasias • Presión del esfínter anal
• Infección (Helicobacter pylori) • Prolapso rectal
• Gastritis • Insuficiencia esfínter-anal
Intestino delgado Hígado
• Seudoobstrucción intestinal • Cirrosis biliar primaria
• Sobrecrecimiento bacteriano • Hepatitis autoinmune
• Telangiectasias • Hepatitis inducida por droga
• Neumatosis intestinal
• Divertículos (boca pequeña)
Cuadro 35.2. Manifestaciones pulmonares en la esclerosis sistémica

Manifestaciones clínicas, Hipertensión Fibrosis pulmonar
laboratorio y gabinete arterial pulmonar
Tipo de ES ESL ESL o ESD
Frecuencia ~10-15% ~ 50%
~ 75% post mortem
Síntomas Disnea, síncope Disnea, tos
Signo 2° ruido pulmonar intenso Estertores crepitantes
Pruebas de función DLCO
FVC, FEV1, DLCO,
pulmonar (PFP)
FEV1/FVC, TLC
ANA ACA (+) Scl-70 (+)
Rx de tórax Arteria pulmonar (AP) , Normal, o infiltrado
cardiomegalia reticulonodular bibasal
TCAR Parénquima normal, AP Líneas subpleurales y
dilatada septales, opacificación en
vidrio despulido, quistes
subpleurales.
Sobrevida a 5 años ~10% después del ~ 45% desde el
diagnóstico de HP diagnóstico con PFP
ES, esclerosis sistémica; ESL, esclerosis sistémica limitada; ESD, esclerosis sistémica difusa; FVC, capacidad
vital forzada; FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; TLC, capacidad pulmonar total; DLCO,
capacidad de difusión del monóxido de carbono; ACA, anticuerpos anticentrómero; Scl-70, anticuerpos
antitopoisomerasa 1.
morbimortalidad de esta enfermedad. En el disfunción diastólica del ventrículo izquier-

Cuadro 35.2 se observan las principales mado se ha encontrado en un 40%. El infarto
nifestaciones pulmonares tanto en la ESD de miocardio se ha informado en pacientes
como en la ESL. En el Cuadro 35.3 se muestra con arterias coronarias sin aterosclerosis,
el abordaje diagnóstico de la HAP. se ha demostrado mediante estudios con
talio defectos en la perfusión miocárdica.
Afección cardiaca Existe un aumento en la prevalencia de
arritmias y alteraciones de la conducción,
La afección pericárdica es de 5 a 16%, aun- incluidos bloqueos auriculo-ventriculares
que por ecocardiograma esta frecuencia (A-V) completos, en pacientes con ES.
aumenta hasta un 40%. Las manifestacio- La prevalencia de las alteraciones del rit-
nes miocárdicas se caracterizan por fibrosis mo aumenta hasta 65% si se utiliza elec-
miocárdica en parches o bien necrosis en trocardiograma ambulatorio de 24 horas
banda desde el punto de vista histológico. La (Holter) y electrohistograma.
Cuadro 35.3. Métodos diagnósticos en la hipertensión arterial pulmonar

Prueba diagnóstica Hallazgos Comentario
Ecocardiograma doppler Presión arteria pulmonar media > 35-50 mm Hg
Presión sistólica del ventrículo dere- Sensibilidad 90%
cho (velocidad del flujo de regurgita- Especificidad 75%
ción sistólica pulmonar más presión
estimada de la aurícula derecha)
Ecocardiograma: Tricuspide annular TAPSE Severidad HAP
plane systolic excursion (TAPSE ) Función VD
Pruebas de función respiratoria Difusión pulmonar del monóxido de < 55% estimado
carbono (DLCO)
Volúmenes pulmonares conservados
Electrocardiograma Desviación del eje a la derecha Limitada sensibilidad
Hipertrofia del ventrículo derecho y especificidad
Ondas P picudas
Tele de tórax Arterias pulmonares prominentes Exclusión de patología
Acortamiento de los vasos periféricos parénquima pulmonar
Tomografía computada de tórax Parénquima pulmonar normal Exclusión de patología
o con fibrosis mínima parénquima pulmonar
significativa (fibrosis)
Cateterismo cardiaco derecho Presión arteria pulmonar media > 25 mm Hg reposo o
Evaluación de la presión capilar arte- > 30 mm Hg ejercicio
ria pulmonar, gasto/índice cardiaco Estándar de oro para el
diagnóstico de HAP
Capacidad de ejercicio. Prueba de Disminuida Útil para evaluar la
caminata 6 minutos disnea por HAP
Biomarcadores: NT-ProBNP Niveles > 395 pg/mL Severidad y sobre-
vida de HAP
Sensibilidad 56%
Especificidad 95%
Afección renal Escalas de afección multiorgánica
La afección renal, en especial la crisis renal, Para la evaluación de la afección a multior-

es una de las complicaciones más graves de gánica en pacientes con ES existe la Escala
ES que cursa con alta morbimortalidad. Pre- de Severidad de Medsger que evalúa nueve
vio a la era de los inhibidores de la enzima sistemas, incluye: estado general, vascular
convertidora de angiotensina (IECA) era la periférico, piel, articular/tendones, múscu-
principal causa de mortalidad de la ES. lo, tracto gastrointestinal, pulmones, cora-
La crisis renal se caracteriza por hiper- zón y riñones; se asigna una puntuación de
tensión arterial acelerada, insuficiencia renal 0 (no se documentó daño) hasta 4 (estadio
oligúrica rápidamente progresiva, alteracio- final) por cada órgano (Cuadro 35.5).
nes neurológicas, entre otras manifestaciones
como: anemia hemolítica microangiopáti- Exámenes de laboratorio
ca (43% de los pacientes), caracterizada por
eritrocitos fragmentados, trombocitopenia y Los anticuerpos antinucleares están pre-
reticulocitosis, con falla cardiaca congestiva, sentes en cerca de 90% de los pacientes con
arritmias o derrame pericárdico. La crisis renal ES con un patrón moteado, homogéneo o
ocurre aproximadamente en 10% de todos los antinucleolar. En un 20% se encuentran
pacientes con ES, se observa hasta en 20 a 25% anticuerpos contra las ribonucleoproteínas
en pacientes con ESD. Se presenta habitual- (anti-RNP), el factor reumatoide se puede
mente en etapas tempranas de la enfermedad encontrar positivo en un 30%. Los anticuer-
y en 75% de los casos dentro de los primeros pos antipoliisomerasa I o anti-Scl 70 están
4 años del primer síntoma atribuible a ES. presentes en los pacientes en un 30%, prin-
cipalmente en la forma difusa. En indivi-
Manifestaciones endocrinas duos con la variedad CREST son frecuentes
los anticuerpos anticentrómero, se locali-
Alteraciones tiroideas: la asociación de ES y zan en 70 a 80% y corresponden a la ESL.
afección tiroidea se ha demostrado con un La capilaroscopia es una técnica útil que
amplio margen de frecuencia, en especial consiste en utilizar un microscopio este-
con la fibrosis de la glándula tiroides y alte- reoscópico para observar los capilares del
raciones autoinmunes, anticuerpos antipe- lecho periungueal. En la ES se han encon-
roxidasa, hasta 52% que condicionan hipo- trado anormalidades hasta en 90% y se han
tiroidismo clínico o subclínico. Con menor identificado dos patrones: en la ESD existe
frecuencia se ha asociado con enfermedad pérdida de los capilares y algunas dilatacio-
de Graves e hipertiroidismo, hipotiroidis- nes y/o hemorragias, y en la ESL predomina
mo central, síndrome de eutiroideo enfer- la dilatación capilar difusa.
mo y cáncer de tiroides. Otra alteración en-
docrina común es la presencia de tumores Tratamiento
hipofisiarios no funcionantes.
El tratamiento de la ES se ha enfocado a los
Criterios de clasificación aspectos inmunosupresores, antifibróticos
y vasculares.
El diagnóstico de la ES se basa en los cri-
terios de clasificación actualizados en 2013 Inmunosupresores
(Cuadro 35.4). Un puntaje mayor a 9 define
la enfermedad con una sensibilidad de 95% Se han estudiado varios inmunosupresores
y una especificidad de 93%. como la ciclofosfamida (CFX), clorambucilo,
Cuadro 35.4. Diferencias entre escleroderma y trastornos fibrosantes

Escleroderma Escleromixedema
Piel Gruesa e indurada Pápulas cerosas
Distribución Dedos, manos, extremidades, cara, Cara, cuello, extremidades, dedos
tórax; espalda no afectada
Fenómeno de Raynaud Casi siempre No común
Capilaroscopia Anormal Normal
Anticuerpos antinucleares Positivo 95-100% Infrecuentes
Manifestaciones neurológicas Rara Convulsiones, demencia, coma
Biopsia piel
Mucina, biopsia No Sí
Fibrosis Dermis/epidermis Dermis
Fibrocitos No Sí
Inflamación Perivascular Perivascular
Enfermedad clínica Gamopatía (gammapatía)
asociada monoclonal
Cuadro 35.5. Escala Medsger de gravedad de la enfermedad

Órgano o sistema 0 1
(normal) (leve)
General Pérdida de peso < 5% Pérdida de peso 5-10%
hto ≥ 37% hto 33-37%
Hb ≥ 12.3 g/dL Hb 11.0-12.2 g/dL
Vascular periférico Sin Raynaud; Raynaud que Raynaud que requie-
requiere vasodilatadores re vasodilatadores
Piel mRSS 0 mRSS 1-14
Articulaciones/tendones FTP 0-0.9 cm FTP 1.0-1.9 cm
Músculo Fuerza muscular proximal normal Debilidad proximal leve
Gastrointestinal Esofagograma normal; se- Hipoperistaltismo esofági-
rie EGD normal co distal; SEDG anormal
Pulmonar DLCO 80% del predicho o mayor DLCO 70-79%
FVC 80% del predicho o mayor FVC 70-79%
Sin fibrosis en la radiografía Estertores bibasales, fibrosis en la
sPAP < 35 mm Hg radiografía; sPAP 35-49 mm Hg
Cardiaco ECG normal Defecto de conducción por ECG;
LVEF ≥ 50% LVEF 45-49%
Riñón Sin historia de crisis renal; Historia de crisis renal

creatinina sérica < 1.3 mg/dL con creatinina sérica < 1.5 mg/dL
hto, hematocrito; Hb, hemoglobina; mRSS, Escala de Rodnan modificada; FTP, distancia de la palma a los dedos
en flexión; DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono; FVC, capacidad vital forzada; sPAP, presión
sistólica de la arteria pulmonar; ECG, electrocardiograma; LVEF, fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Escleredema Fascitis eosinofílica Fibrosis nefrogénica

Indurada pastosa Indurada leñosa Placas induradas, nodular
Cuello, espalda, cara Extremidades, tronco Extremidades, tronco, manos, pies; cara
Manos y pies no afectados sin afección
No Inusual Inusual
Normal Normal Normal
Negativos Infrecuente Negativos
No Síndrome de túnel del carpo Neuropatía periférica
Sí No Sí
Dermis Dermis/hipodermis Dermis/epidermis
No No Sí
No Sí, con/sin eosinofilia No
Infección Morfea, citopenia mediadas Insuficiencia renal crónica y aguda,
Gammapatía monoclonal inmunológicamente, neoplasias trasplante renal, exposición a gadolinio
Diabetes sólidas y hematológicas
2 3 4
(moderado) (grave) (estadio terminal)
Pérdida de peso 10-15% Pérdida de peso 15-20% Pérdida de peso ≥ 20%
hto 29-33% hto 25-29% hto ≤ 25%
Hb 9.7-10.9 g/dL Hb 8.3-9.6 g/dL Hb < 8.3 g/dL
Cicatrices digitales Úlceras digitales Gangrena digital
mRSS 15-29 mRSS 30-39 mRSS ≥ 40

FTP 2.0-3.9 cm FTP 4.0-4.9 cm FTP > 5.0 cm
Debilidad proximal moderada Debilidad muscular grave Apoyo en silla de ruedas
Requerimiento antimicrobiano Síndrome de malabsorción; Requerimiento de
por sobrecrecimiento bacteriano episodios de seudoobstrucción hiperalimentación
DLCO 50-69% DLCO < 50% Oxígeno dependiente
FVC 50-69% FVC 50-69%
sPAP 50-64 mm Hg sPAP 50-64 mm Hg
Arritmia por ECG Arritmia por ECG que requiere Insuficiencia cardiaca congestiva
LVEF 40-44% estudios complementarios; LVEF < 30%
LVEF 30-40%
Historia de crisis renal Historia de crisis renal Historia de crisis renal con
con creatinina sérica encon creatinina sérica en- creatinina sérica > 5.0 mg/dL
tre 1.5 y 2.4 mg/dL tre 2.5 y 5.0 mg/dL o requerimiento de diálisis
metotrexato y micofenolato de mofetilo FDA para el tratamiento de HAP secundaria a

(MM); otros tratamientos son el trasplante ES. Debido a su vida corta se deben adminis-
de células madre hematopoyéticas autólogas. trar en infusión continua o inhalación como
Algunos estudios han mostrado utilidad el iloprost. El epoprostenol por vía IV y el tre-
en combinación con CFX en el tratamiento prostenil por vía subcutánea. El beraprost es el
de la fibrosis pulmonar en etapas tempranas. análogo de prostaciclina más reciente que se
Los esteroides se deben usar con mucha pre- puede administrar por vía oral. Estos medica-
caución porque pueden inducir crisis renal. mentos han mejorado la prueba de caminata
En relación con la fibrosis pulmonar, estudios de 6 minutos, pero son caros y tienen efectos
no controlados han mostrado que la CFX in- adversos que deben considerarse.
travenosa o vía oral estabilizan las pruebas Los antagonistas de los receptores de
de función respiratoria y las anormalidades endotelina: bosentán, sitaxsentán y ambri-
en la tomografía de alta resolución, y mejora sentán han mostrado efecto benéfico en
la calidad de vida y la sobrevida. Un ensayo el tratamiento de HAP. El bosentán, anta-
clínico placebo controlado reciente informó gonista no selectivo del receptor de endo-
que la CFX no mostró mejoría a los 12 me- telina-1, mejora la tolerancia al ejercicio.
ses, la cual persistió a los 18 meses, pero no se El ambrisentán, un antagonista selectivo
mantuvo hasta los 24 meses. también, mejora la capacidad de ejercicio y
El MM se ha usado con algunos resul- parámetros hemodinámicos. Los inhibido-
tados alentadores, se ha utilizado en varios res de la 5-fosfodiesterasa, como sildenafil,
centros como alternativa a la CFX y ha sido también mejoran la tolerancia al ejercicio.
bien tolerado. Se ha demostrado mejoría en Para el tratamiento de la HAP en las
la difusión de monóxido de carbono, capa- fases III y IV se han realizado estudios con
cidad vital funcional y a nivel de tomografía terapia combinada con buenos resultados.
de alta resolución. Además los antagonistas de los receptores
A pesar de que la D-penicilamina se ha de endotelina son de utilidad para el trata-
empleado durante decenios, estudios contro- miento de las úlceras digitales. Los IECA
lados no han mostrado mejoría significativa. son útiles en el tratamiento de la crisis renal
El rituximab, inhibidor del receptor y del fenómeno de Raynaud.
CD20 en casos refractarios, ha mostrado
mejoría en fibrosis pulmonar y de la piel. Fenómeno de Raynaud y crisis renal
Existe interés por el empleo de imatinib,
inhibidor de Bcr-Abl, y del receptor de PDGF El tratamiento del fenómeno de Raynaud
en el tratamiento de la esclerosis sistémica. incluye vasodilatadores como los bloquea-
dores de los canales de calcio, nitritos, IECA
Afección vascular y los bloqueadores de receptores de angio-
tensina (losartán). Nuevas terapias incluyen
Con base en mecanismos fisiopatogénicos los bloqueadores de receptores de ET-1,
existen tres líneas de medicamentos: 1) an- inhibidores de la fosfodiesterasa, análogos
tagonistas de los receptores de endotelina; de prostaglandinas, antioxidantes. En un es-
2) análogos de prostaglandina I2, y 3) inhi- tudio reciente se demostró que el bosentán
bidores de la 5-fosfodiesterasa. reduce la frecuencia de úlceras digitales por
isquemia. Los IECA son efectivos en el tra-
Hipertensión arterial pulmonar tamiento y prevención de las crisis renales.
En el Cuadro 35.6 se muestran las reco-
Tres análogos de prostaciclinas: epoprostenol, mendaciones para el tratamiento de la ES de
treprostenil e iloprost se han aprobado por la acuerdo con EULAR.
Cuadro 35.6. Recomendaciones de tratamiento en Esclerosis Sistémica (ES)

Grupo de Estudio en Esclerosis Sistémica de la European League Against Rheumatism. Recomendación
1. Vasculopatía digital relacionada con escleroderma
1. Un metaanálisis en los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos y otro ba- A
sado en prostanoides indicó que nifedipino e iloprost intravenoso reducen la frecuencia
y gravedad de los ataques de fenómeno de Raynaud asociado con esclerosis sistémica
2. Dos ensayos clínicos indicaron que iloprost IV es eficaz en la curación de úlceras digitales A
3. Bosentán no ha confirmado su eficacia en el tratamiento de las úlceras digitales en A
pacientes con esclerosis sistémica. Bosentán ha confirmado su eficacia en dos ensayos
clínicos para prevenir la aparición de úlceras
2. Hipertensión arterial pulmonar
1. Dos ensayos clínicos controlados indican que bosentán mejora la capacidad de ejerci- A/E
cio, la clase funcional y algunos parámetros hemodinámicos en la hipertensión arterial
pulmonar. El bosentán debe ser fuertemente considerado para el tratamiento de la
hipertensión pulmonar asociada con esclerosis sistémica
2. Dos ensayos clínicos controlados de alta calidad indican que sitaxsentán mejora la A/E
capacidad de ejercicio, la clase funcional y algunos parámetros hemodinámicos en la
hipertensión arterial pulmonar. Al momento, podría ser considerado como alternativa
en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar asociada con esclerosis sistémica
3. Un ensayo clínico controlado de alta calidad indica que sildenafil mejora la capacidad A/E
de ejercicio, la clase funcional y algunos parámetros hemodinámicos en hipertensión
arterial pulmonar. Sildenafil puede ser considerado para el tratamiento de hipertensión
arterial pulmonar asociada con esclerosis sistémica
4. Un ensayo clínico controlado de alta calidad indica que el epoprostenol intravenoso con- A
tinuo mejora la capacidad de ejercicio, la clase funcional y las medidas hemodinámicas
en hipertensión arterial pulmonar asociada con esclerosis sistémica. El retiro súbito del
fármaco puede poner en peligro la vida del paciente
3. Involucro cutáneo asociado con esclerosis sistémica
1. Dos ensayos clínicos controlados han mostrado que metotrexato mejora el score A
cutáneo en la ES temprana. Los efectos positivos en otros órganos no han sido
establecidos. Metotrexato puede ser considerado para el tratamiento de las
manifestaciones cutáneas en la ES difusa temprana
4. Enfermedad pulmonar intersticial asociada con esclerosis sistémica
1. En vista de los resultados de dos ensayos clínicos controlados de alta calidad y a pesar A
de su toxicidad conocida, la ciclofosfamida debe ser considerada para el tratamiento de
la fibrosis pulmonar intersticial asociada con escleroderma
5. Crisis renal asociada con esclerosis sistémica
1. A pesar de carecer de estudios clínicos, los expertos consideran que los inhibidores de C
la enzima convertidora de angiotensina deben ser utilizados en el tratamiento de crisis
renal asociada con esclerosis sistémica
2. Cuatro estudios retrospectivos sugieren que los esteroides están asociados con un C
riesgo elevado de crisis renal. Los pacientes bajo régimen con esteroides deben ser
cuidadosamente monitoreados de la tensión arterial y función renal
6. Enfermedad gastrointestinal asociada con esclerosis sistémica
1. A pesar de la carencia de ensayos clínicos controlados, los expertos consideran que los B
inhibidores de la bomba de protones deben de ser utilizados en la prevención del reflujo
gastroesofágico asociado con esclerosis sistémica, las úlceras esofágicas y las estenosis
2. A pesar de carecer de estudios clínicos específicos, los expertos consideran que las dro- C
gas procinéticas deben ser utilizadas para el manejo de las alteraciones de la motilidad
asociadas con la esclerosis sistémica
3. A pesar de carecer de estudios clínicos específicos los expertos consideran que cuando D
la malabsorción es causada por sobrecrecimiento bacteriano, la utilización de antibió-
ticos puede ser útil
Fuente: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2009;68:620-8.
Pronóstico Cuadro 35.7. Trastornos fibrosantes

semejantes a escleroderma
El curso de la enfermedad es variable, la Inmunoinflamatorios
actividad de la enfermedad es difícil de • Fascitis eosinofílica
medir. La ESD es la forma más grave y de • Enfermedad de injerto contra huésped
peor pronóstico de la enfermedad, con una • Liquen escleroso y atrófico
sobrevida a 10 años de entre 40 y 60% en • Síndrome de POEMS
comparación con la ESL, con sobrevida de • Síndrome de sobreposición (lupus eri-
tematoso sistémico, dermatomiositis)
más de 70%. Estudios epidemiológicos su-
gieren una disminución en la mortalidad Metabólico
de la ES, que puede deberse al empleo de • Escleredema diabeticorum
• Porfiria cutánea tardía
medicamentos cardiovasculares. El pro-
• Hipotiroidismo
nóstico de las afecciones renal, cardiaca y • Fenilcetonuria
vascular pulmonar ha mejorado, sin embar-
Enfermedades por depósito
go la afección intersticial pulmonar conti-
• Amiloidosis sistémica
núa sin muchos cambios. • Fibrosis sistémica nefrogénica
(fibrosis nefrogénica)
Enfermedades fibrosantes • Escleromixedema
semejantes a esclerosis • Escleredema adultorun
sistémica Ocupacional
• Cloruro de polivinilo
Las enfermedades que generan fibrosis en la • Solventes orgánicos
piel y en los tejidos vecinos comprenden un • Sílice
grupo heterogéneo de entidades de diversa • Resinas epóxicas
etiología y de las que su mejor representan- Tóxicas o iatrogénicas
te es la escleroderma. No existe una relación • Bleomicina
etiopatogénica entre ellas, pero es impor- • Pentazocina
tante que estas enfermedades “fibrosan- • Carbidopa
tes” se tengan presentes en el diagnóstico • Síndrome mialgia eosinofilia
diferencial de la escleroderma; en el Cuadro (L-triptófano)
• Síndrome de aceite tóxico (aceite de
35.7 se enlistan las principales entidades.
colza: anilina adulterada)
Algunas de estas enfermedades tienen re- • Síndrome posradiación
lación con padecimientos sistémicos, otras
Genéticos
con medicamentos o compuestos y otras
• Trastornos progeriformes (progeria,
son sólo descripciones clínicas de causa síndrome de Werner)
desconocida. La evolución de estos padeci- • Síndrome de piel dura (distrofia
mientos que semejan escleroderma puede fascial congénita)
ser benigna con afección cutánea localizada, • Atrofoderma de Pasini-Piereni
hasta manifestaciones sistémicas que ponen
en peligro la vida; su diagnóstico oportuno
permitirá un tratamiento apropiado.
lar de la piel, se ha asociado con gamopatía
Escleromixedema monoclonal. El escleromixedema es una en-
tidad rara cuya prevalencia se desconoce, se
El escleromixedema (mucinosis papular) se han descrito cerca de 150 casos. El prome-
caracteriza por depósitos de mucina en la dio de edad de presentación es de 55 años,
piel con manifestaciones de erupción papu- con una relación mujer:hombre de 3:1.
Los hallazgos histológicos son: depósito mis, ocurre en las siguientes condiciones:
de mucina a nivel intersticial en la dermis 1) diabetes descontrolada; 2) gamopatías
y gruesos haces de colágeno con un incre- monoclonales como mieloma múltiple, ma-
mento de fibrocitos y de células inflama- croglobulinemia de Waldestrom, y 3) infec-
torias. La causa es desconocida, pero se ha ciones, en especial faringitis estreptocócica;
localizado una proteína monoclonal sérica sin embargo, hay pacientes que no entran
y a nivel de piel, por lo que se considera en ninguno de estos tres subtipos y se han
que pueda tener un papel patogénico; sin asociado con estrés mecánico e incluso con
embargo, no en todos los estudios se ha de- el uso de infliximab.
mostrado lo anterior. Se considera que en el El escleredema produce cambios en la
escleromixedema hay un defecto intrínseco piel parecidos a la escleroderma o esclerosis
de los fibroblastos o posiblemente otros fac- sistémica (ver el Cuadro 35.4). El esclerede-
tores circulantes que pueden activarlos. ma es una rara condición cuya prevalencia
Las manifestaciones clínicas son la se desconoce, se han informado alrededor
presencia de induración y pápula en la piel de 175 casos, tiene una distribución que
con un aspecto de empedrado, distribu- es diferente a escleroderma. Los térmi-
ción en cara, siendo el cuello la zona más nos escleredema de Buschke y escleredema
afectada; otras áreas incluyen las extre- adultorum se han usado como sinónimos.
midades y espalda similar a escleroderma La primera descripción de esta entidad fue
o ES. Una diferencia importante es que la hecha por Buschke en un caso asociado con
porción media de la espalda, que está afec- infección.
tada comúnmente en el escleromixedema, Los hallazgos histológicos son un mar-
casi nunca está involucrada en los pacien- cado engrosamiento de la dermis y depósito
tes con ES. La esclerodactilia puede estar de mucina entre los haces de colágeno, no
presente, aunque existen pápulas, también existe diferencia entre los tres subtipos. En
puede haber afección de órganos internos. casos de diabetes se considera que el des-
Puede haber fenómeno de Raynaud, afec- control metabólico conduce a la activación
ción esofágica, miopatía y del SNC con de fibroblastos e incremento de la síntesis
manifestaciones de encefalopatía, convul- de colágeno. En forma similar a lo encon-
siones, coma y psicosis. Las diferencias en- trado en el escleromixedema, también se ha
tre esclerosis sistémica y escleromixedema localizado una proteína monoclonal en los
se ubican en el Cuadro 35.4. pacientes con el subtipo asociado con ga-
Varios tratamientos se han ensayado en mopatía monoclonal.
el escleromixedema con resultados varia- En cuanto a las manifestaciones clínicas,
bles. El melfalán es el tratamiento de elec- el escleredema causa una induración leñosa
ción, otros inmunosupresores empleados de la piel o menos dura y sin fóvea e involu-
son ciclofosfamida y ciclosporina, también cra en forma típica: cuello, espalda, regiones
se ha usado la talidomida. En forma recien- interescapulovertebral, cara y tórax. En for-
te se ha utilizado tratamiento con trasplante ma distintiva no involucra las extremidades,
de células hematopoyéticas en casos refrac- pero en algunos casos sí hay afección de las
tarios, asimismo con inmunoglobulina in- manos. En el escleredema la espalda media
travenosa. está afectada y respeta las manos y dedos.
En algunos casos hay afección de la cara con
Escleredema edema de los ojos y parálisis ocular, dismi-
nución de la apertura bucal y edema perior-
El escleredema también está asociado con bitario. La afección a órganos internos es
depósitos de colágeno y mucina en la der- infrecuente (ver el Cuadro 35.4)
La progresión de la enfermedad de- contraste. Por lo que se recomienda que en

pende de su causa subyacente, en los casos el paciente con IRC moderada a grave no se
asociados con infección las manifestaciones administre el gadolinio.
tienen un inicio rápido de días a meses des- La patogenia se desconoce pero algunas
pués del proceso infeccioso, que suele re- investigaciones han propuesto que el fibro-
solverse de meses hasta dos años; muchos cito tiene un papel fundamental en su pato-
remiten espontáneamente, en otros casos genia. Estas células son diferentes a los fibro-
se recomienda tratamiento con penicilina blastos y expresan en su superficie CD34/
si existe infección reciente por estreptoco- procolágena. Se asume que en pacientes con
co. Los pacientes asociados con gamopatías ciertas condiciones, los eventos inflamato-
tienen un inicio insidioso con avance gra- rios agudos generan citocinas que reclutan
dual. En los casos vinculados con diabetes fibrocitos de la médula ósea y van a depo-
el inicio es lento y puede haber mejoría con sitarse a la piel, tejido subcutáneo y otros
el control, hay datos que sugieren que el tejidos. También se ha propuesto que en la
control de la glucemia mejora los síntomas, génesis de la fibrosis participa el factor de
pero no en todos los casos. Los glucocor- crecimiento transformante β1, el cual es una
ticoides y el metotrexato se han usado con potente citocina fibrogénica en la piel y en
éxito así como la luz ultravioleta incluida los tejidos afectados de pacientes con FSN.
UVA-1, PUVA y fotoféresis. Las biopsias de piel muestran notables
acúmulos de colágena con hendiduras, en
Fibrosis sistémica nefrogénica la dermis se observa por medio de tinciones
con inmunohistoquímica células semejan-
La fibrosis sistémica nefrogénica (FSN), antes a fibroblastos (fibroblastos en espiga)
teriormente conocida como dermopatía que expresan CD34, también en este sitio se
fibrosante nefrogénica indicando su asocia- puede encontrar mucina y células dendríti-
ción con la enfermedad renal e involucro cas (ver el Cuadro 35.4).
de la piel, después se demostró que existía La condición sine qua non para que se
afección sistémica (corazón, músculos, pul- manifieste la enfermedad es la presencia de
món, etc.); es una entidad que se empezó a insuficiencia renal de cualquier causa y evo-
describir en el año 2000, hasta el año 2008 lución, puede aparecer días o años después
se había informado alrededor de 300 casos. de que se ha instalado la falla renal. La en-
Existe una fuerte asociación entre la ex- fermedad se manifiesta por placas o grandes
posición de medios de contraste que con- área de piel endurecida, hiperpigmentada,
tienen gadolinio y el origen de la FSN en con nódulos y/o pápulas aisladas o confluen-
pacientes con insuficiencia renal. En los pa- tes. La afección es simétrica y por lo general
cientes con insuficiencia renal crónica (IRC) se presenta en las extremidades pero puede
la vida media del gadolinio está aumentada afectar el tronco. El endurecimiento de la piel
y puede ser desplazado por otros metales. es de tal magnitud que impide la flexión de las
Esta disociación puede estar incrementada articulaciones de los brazos, piernas, manos y
por acidosis metabólica. Los iones libres de pies. Las lesiones son habitualmente simétri-
gadolinio tienden a precipitarse en los tejidos cas y se han informado lesiones semejantes a
diferentes a través de interacciones con sitios ampollas en manos y pies, así como nódulos
de uniones catiónicas y de la matriz extrace- amarillos en la piel cercana a los ojos.
lular o a través de la microembolizacion. Esto Durante la etapa temprana de la en-
podría explicar la presencia de depósitos de fermedad las áreas afectadas de la piel son
gadolinio en la piel y tejidos blandos de pa- levemente edematosas con aspecto eritema-
cientes con exposición previa a este medio de toso o “piel de naranja”, puede ser confun-
dido con celulitis, linfangitis. Con el tiempo ción leñosa de la piel e hipereosinofilia. Su
la piel se torna dura e hiperpigmentada. El causa es desconocida. Se ha asociado con
área afectada y el tejido celular subcutáneo ejercicio en 50%. También se ha asociado
son duros y levemente calientes. Las articu- con la presencia de infección por Borrelia
laciones se afectan por el involucro del te- burgdorferi mediante PCR, de donde se ha
jido fibroso y causa graves contracturas en obtenido evidencia de Borrelia en tejidos de
flexión (manos, carpos, tobillo y rodillas). pacientes con FE.
De manera característica no se afecta el Las características clínicas de la FE in-
cuello y la cabeza. En ocasiones hay calcino- cluyen induración de la piel de predominio
sis en grandes zonas de la dermis y en teji- en las extremidades (Cuadro 35.8). El invo-
dos internos. La fibrosis se ha demostrado lucro es simétrico y distal; sin embargo, no se
en el diafragma, en los músculos, pulmón, observa esclerodactilia, tampoco existe afec-
esófago, corazón, hígado, tracto genitouri- ción de la cara lo que ayuda a diferenciarla de
nario, sistema nervioso y en los vasos. Los la esclerosis sistémica. La piel es dura debido
pacientes con FNS no cursan con marcado- a la inflamación y fibrosis de los tejidos pro-
res inmunológicos, tampoco existe altera- fundos (tejido celular subcutáneo). Otro de
ciones en la capilaroscopia. La distribución los hallazgos es la presencia de signos de piel
del daño a la piel es similar que en la ES, o “cáscara de naranja” como manifestación
excepto que no afecta la cara. La apariencia de fibrosis subcutánea e induración. Las con-
dura y la hiperpigmentación de la piel tien- tracturas en flexión y la limitación de los ran-
de a ser diferente al de ES así como ausencia gos de movilidad articular se observan en la
de fenómeno de Raynaud. FE y puede mejorar con tratamiento médico
No existe un tratamiento eficaz. Se ha y rehabilitación física.
empleado una gran cantidad de modalida- Los exámenes de laboratorio incluyen
des terapéuticas, esteroides sistémicos y hipereosinofilia, aumento de la velocidad
locales, plasmaféresis, fotoféresis, PUVA, de eritrosedimentación e hipergammaglo-
inmunosupresores, talidomida, pentoxi- bulinemia. También se puede observar an-
filina, inmunoglobulina IV y mesilato de ticuerpos antinucleares positivos a títulos
imatinib; los resultados terapéuticos han bajos y sin anticuerpos específicos de escle-
sido poco alentadores. Por otro lado, se roderma así como elevación de la aldolasa.
carece de ensayos clínicos controlados, El diagnóstico se sospecha clínico y se
sin embargo, mejorar la función renal confirma con la biopsia en bloque (piel y
con cualquier modalidad puede detener músculos) que incluye tejido celular subcu-
el avance de la enfermedad y en lo posible táneo. Los hallazgos histológicos incluyen
debe de intentarse una solución definitiva infiltrado inflamatorio (células plasmáticas,
de la insuficiencia renal a través de tras- eosinófilos y linfocitos) y fibrosis de la fascia
plante renal, con esta última medida se han y tejido subcutáneo.
obtenido los mejores resultados. Es impor- La FE se puede confundir con la esclero-
tante prevenir la enfermedad y una medida sis sistémica, sin embargo, hay varios datos
precautoria es evitar la administración de que permiten diferenciar ambas entidades.
gadolinio en los pacientes que cursan con Los pacientes con FE no tienen esclerodac-
insuficiencia renal. tilia ni fenómeno de Raynaud, tampoco cur-
san con afección de órganos internos como
Fascitis esosinofílica en la ES. Otros trastornos asociados con la
FE son la presencia de hipotiroidismo, artri-
La fascitis eosinofílica (FE) fue descrita por tis y neuropatía por compresión (síndrome
Shulman en 1974, se caracteriza por indura- de túnel del carpo), este último relacionado
Cuadro 35.8. Manifestaciones clínicas de fascitis eosinofílica, síndrome mialgia-

eosinofilia y síndrome tóxico por aceite
Característica clínica Fascitis difusa Síndrome Síndrome tóxico
con eosinófilos mialgia-eosinofilia por aceite
Género Femenino = Femenino > Femenino > Hombres
Hombres Hombres
Edad promedio 45 49 47
(años)
Factor precipitante Ejercicio (30%) L-triptófano Aceite de colza
contaminado (98%) adulterado (100%)
Ocurrencia Esporádica Epidémica Epidémica
Pico de NA 1989 1981
presentación
Fiebre +/- ++ ++++
Mialgia + ++++ ++++
Alopecia +/- ++ ++++
Exantema +/- +++ +++
Lesiones ++++ ++ ++
esclerodermatosas
Artralgias/artritis ++ +++ ++++
Disnea e infiltrados +/- +++ ++++
Neuropatía +/- ++ ++
periférica
Cardiopatía +/- + +
Hipertensión +/- +/- +
pulmonar
Afección hepática +/- +/- +
Tromboembolismo +/- +/- +
NA, no aplica; ++++, ≥ 75% de los casos; +++, ≥ 50 a 75% de los casos; ++, ≥ 25 a 50% de los casos;
+, ≥ 25% de los casos; +/-, < 5% o ausente.
con la excesiva fibrosis y depósitos de co- Síndrome mialgia-eosinofilia

lágena en la FE. La FED se diferencia de la
ES por su respuesta a esteroides aunque no El síndrome mialgia-eosinofilia (SME) fue
se han realizado estudios controlados, se re- descrito en 1989 en Estados Unidos, en
comienda esteroides a dosis de 1 mg/kg/ día tres pacientes con el antecedente de ha-
durante un año y se observa mejoría del en- ber ingerido L-triptófano (1.2 a 2.6 g al
durecimiento de la piel. En los pacientes que día durante un periodo de 3 semanas a 2
no responden a esteroides, la hidroxicloro- meses), manifestaron mialgias severas con
quina puede ser adicionada a los esteroides, hipereosinofilia y elevación de la aldolasa,
también se ha observado efecto benéfico con además referían eritema, disnea transito-
metotrexato más esteroides, asimismo la ci- ria, edema de las extremidades y endure-
closporina A. La terapia física es importante cimiento cutáneo, posteriormente neuro-
en estos pacientes para evitar las contractu- patía, miopatía, afección cardiopulmonar y
ras en flexión. gastrointestinal.
Más de 1 500 casos de SME asociado En pocos casos se demostró destrucción

con la ingesta de L-triptófano contamina- de miofibrillas y necrosis de las fibras. La atro-
do se informaron por los CDC (Centers fia de las fibras tipo II y atrofia por denerva-
for Diseases Control and Prevention). El ción estaba ausente. La neuropatía se informó
L-triptófano es un aminoácido esencial que en cerca de 25% de los pacientes, con manifes-
se encuentra en la dieta de los individuos. tación de parestesias, hipoestesias o debilidad
En el SME se tenía el antecedente de que los en ausencia de miopatía. La electromiografía
pacientes habían consumido L-triptófano informaba patrón de desmielinización y dege-
alrededor de 2 g/día (10 mg a 15 g). neración axonal. Las biopsias mostraban infil-
EL SME puede ser dividido en dos trado celular a niveles perineural, epineural y
etapas, una vez que se ha suspendido el perivascular. La neuropatía era de predomino
L-triptófano la latencia de los síntomas pue- sensitivo-motora o bien sensitiva. Las neuro-
de aparecer hasta 84 días después (rango patías craneales y la encefalopatía se descri-
1-2858). En forma inicial los pacientes refe- bieron en muy bajo porcentaje.
rían inicio abrupto de mialgias e hipereosi- Las manifestaciones cutáneas se carac-
nofilia. Otras manifestaciones son manchas terizan por edema sin godete en las extre-
eritematosas, fiebre, edema periférico y midades en un 60% y se presentaban en las
periorbital, tos no productiva con disnea y etapas tempranas de la enfermedad. Este
artralgias. Se observó que en las siguientes edema mejoraba con esteroides, pero algu-
semanas y meses los síntomas mejoraban nas áreas de edema se endurecían en forma
con excepción de las mialgias. En forma progresiva hasta adquirir el aspecto de “piel
subsecuente los problemas fueron endure- de naranja”, característica de la fascitis eosi-
cimiento de la piel, miopatía y neuropatía nofílica. Otras manifestaciones fueron urti-
(ver el Cuadro 35.8). caria, eritema maculopapular, mancha púr-
Las manifestaciones neurológicas se ca- pura-café, lesiones serpentiginosas, nódulos
racterizaron por mialgias de inicio rápido, subcutáneos, y lesiones parecidas a morfea.
severas, incapacitantes y persistentes. Des- La fascitis del SME desde el punto de vista
pués se agregaban los espasmos musculares clínico e histológico era indistinguible de la
y contracturas en las extremidades inferio- observada en la fascitis eosinofílica.
res (pantorrillas) y abdomen. También es- El infiltrado de células inflamatorias
taban afectadas las extremidades superio- podía incluir eosinófilos con inflamación
res, manos, mandíbulas, cuello y músculos perivascular en la fascia, grasa subcutánea
oculares. Los cambios de movilidad podían y en la dermis profunda. El patrón de infil-
originar espasmos que llevaban al individuo trado difiere de la esclerosis sistémica en
a la inmovilidad. La debilidad muscular era que el infiltrado mononuclear se observa en
simétrica, también podría existir neuropa- la dermis. El incremento de las fibras de la
tía. Los niveles de aldolasa estaban elevados colágena también se observaba en el SME,
en la mitad de los casos; sin embargo, la pero menor que en la ES. La piel era dura y
creatinfosfocinasa era casi normal o discre- leñosa con apariencia de “piel de naranja”
tamente elevada. La histología del músculo como en la fascitis eosinofílica debido al in-
mostraba infiltrado mononuclear en el en- filtrado inflamatorio y la fibrosis del tejido
domisio y perimisio. Estos infiltrados son subcutáneo. Los pacientes con fascitis eosi-
a menudo perivasculares con eosinofilia nofílica tenían el antecedente de ingesta de
ocasional. Los vasos presentaban engrosa- L-triptófano, pero hay algunos casos no vin-
miento de la pared y edema; no obstante, culados con la ingesta de este aminoácido y
en forma general había ausencia de necrosis se relacionó con ejercicio, las manifestacio-
fibrinoide, trombosis o vasculitis. nes sistémicas eran menores.
Las manifestaciones pulmonares más En el tratamiento de SME la respuesta a

frecuentes eran tos y disnea, se presentaban los esteroides no fue exitosa en todos los ca-
en la primera semana, en algunos casos se sos. La eosinofilia respondía bien a esteroides,
asoció con infiltrado pulmonar transitorio pero no en todos los pacientes había mejoría
(síndrome de Loeffler), en el lavado bron- de las mialgias, el edema, el endurecimiento
coalveolar o biopsia mostraba infiltrado de la piel. Las dosis altas de esteroides en un
de eosinófilos, neutrófilos y células plas- inicio eran más efectivas. Los pacientes que
máticas. Las pruebas de función pulmonar no mejoraban en las primeras 4 a 6 semanas,
muestran patrón restrictivo o bien obstruc- era probable que no respondieran posterior-
tivo; sin embargo, es difícil interpretar estas mente a la terapia esteroide. En los pacientes
pruebas debido al pobre esfuerzo realizado sin respuesta a esteroides se consideraron
por los pacientes por el miedo de desenca- otras terapias como el metotrexato, ciclofos-
denar un espasmo. La difusión del monóxi- famida, ciclosporina A, plasmaféresis, entre
do de carbono estaba disminuida en 50% de otros. Las mialgias y espasmos eran mani-
los casos. También se informó la presencia festaciones de difícil tratamiento, para tratar
de HAP. estas complicaciones neurológicas estaban
Las manifestaciones gastrointestinales indicados: antidepresivos tricíclicos, relajan-
referidas eran disfagia y dispepsia, sin em- tes musculares, benzodiazepinas, analgésicos,
bargo no eran tan importantes como en la AINE, entre otros. Asimismo, la terapia física
ES; se informaron alteraciones intestinales y rehabilitación.
como diarrea. La biopsia de intestino mos-
traba infiltrado inflamatorio con eosinófi- Síndrome tóxico por aceite
los, este infiltrado eosinofílico también se
ha encontrado en estómago e hígado. El síndrome tóxico por aceite (STA) se pre-
En relación con la patogenia se emitieron sentó como una epidemia en España en
dos teorías para explicar esta entidad, una de 1981 y afectó alrededor de 20 000 personas,
ella involucraba la ingesta de productos con- tanto niños como adultos, por la ingesta de
taminados (L-triptófano manufacturado por aceite de colza adulterado (ver el Cuadro
la misma compañía), mientras que la otra 35.8). La mortalidad del STA fue de 1.75% a
implicaba trastornos en el metabolismo del los 3 años después del brote, siendo la prin-
L-triptófano. Con respecto a la ingesta de cipal causa de muerte la afección pulmonar.
esta sustancia, se identificó que en el proceso Se informaron alrededor de 365 muertes
de manufactura había un contaminante, el por este síndrome. La causa específica del
1,1-etilidenobis[triptófano] como responsa- STA no se identificó, sin embargo, se asoció
ble del SME, este contaminante se identificó con la presencia de una anilina: 3-(N-fenila-
como el pico E o pico 97. mina)-1,2 propanodiol, empleada para des-
Los principales hallazgos de laboratorio naturalizar el aceite .
en el SME es la hipereosinofilia, la leucoci- El STA se caracterizó por fiebre y neu-
tocis con esosinofilia se manifestaba en la monitis seguida de hiperesinofilia, mani-
primera semana o hasta que la ingesta de festaciones gastrointestinales y después
L-triptófano se suspendió. Esta eosinofilia fibrosis de la piel y severos problemas neu-
disminuye ante la administración de este- romusculares (ver el Cuadro 35.9). Este sín-
roides. Los anticuerpos antinucleares (pa- drome se ha dividido en:
trón moteado) podían estar positivos en la • Fase aguda (primeros 2 meses) que se
SME. Las enzimas musculares CPK se en- manifestó por fiebre, neumonitis (tos
contraban en valores normales; sin embar- y disnea), lesiones dérmicas (eritema),
go, existía un incremento de la aldolasa. mialgias e hipereosinofilia
• Fase intermedia (segundo a cuarto mes), Boin F, Hummers LK. Sclerederma like fibrosin
con presencia de mialgias severas, piel ado- disorders. Rheum Clin N Am. 2008;34:199-
lorida, edema subcutáneo, alteraciones en 220.
las pruebas de función hepática y HAP Domsic R, Fasanella K, Bielefeldt K. Gastrointesti-
• Fase tardía o crónica (después de 4 meses nal manifestations of systemic sclerosis. Dig
a 2 años), se caracterizó por escleroder- Dis Sci. 2008;53:1163-74.
ma, síndrome de Sjögren, polineuropatía, Fonseca MC, Denton CP. Esclerosis sistémica e
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clínicas mejoraron durante la fase tardía. Elsevier; 2010:311-28.
García-Hidalgo L, Vera-Lastra O. Esclerosis sis-
Las secuelas de STA están en relación con témica y manifestaciones cutáneas. En: Vera-
mialgias y polineuropatía. Las complicaciones Lastra OL, Jiménez S (ed). Esclerosis sistémica.
vasculares en el STA incluyeron la vasculopa- México: Elsevier; 2010: p. 257-66.
tía sin necrosis y tromboembolismo venoso, Kowal-Bielecka O, Landewé R, Avouac J, Chwiesko
se observa en la fase crónica del síndrome. S, Miniati I, Czirjak L, et al. EULAR recommen-
Las alteraciones histológicas en STA se dations for the treatment of systemic sclero-
caracterizaron por incremento de la colágena sis: a report from the EULAR Scleroderma Tri-
y edema de la dermis así como infiltrado infla- als and Research group (EUSTAR). Ann Rheum
matorio perivascular, perimisial y perineural. Dis. 2009;68:620-8.
En relación con el tratamiento, el STA Liossis S, Bounas A, Andonopoulos A. Mycophe-
se caracterizó por respuesta adecuada a este- nolate mofetil as first-line treatment improves
roides, en especial en la fase temprana (ede- clinically evident early scleroderma lung dis-
ma, eosinofilia y síntomas pulmonares), sin ease. Rheumatology. 2006;45:1005-08.
embargo la duración de la enfermedad no se Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie
modificó con los esteroides. Para las fases cró- BW, Cooper B, Laing TJ, et al. Prevalence, in-
nicas no se recomendó tratamiento con este- cidence, survival, and disease characteristics
roides sino analgésico, AINE y rehabilitación. of systemic sclerosis in a large US population.
En conclusión, existen varias entidades Arthritis Rheum. 2003;48:2246-55.
que se caracterizan por endurecimiento y Medsger TA Jr, Silman AJ, Steen VD, Black CM,
fibrosis excesiva en la piel que semejan a la Akesson A, Bacon PA, et al. A disease severity
esclerosis sistémica. Estos trastornos tienen scale for systemic sclerosis: development and
diversas causas y sus mecanismos patogé- testing. J Rheumatol. 1999;26:2159-67.
nicos son poco claros. Las características Piera-Velázquez S, Jimenez S. Esclerosis sistémica
clínicas diferentes y las enfermedades aso- y patogenia. En: Vera-Lastra OL, Jiménez S
ciadas pueden distinguirlas de la esclerosis (ed). Esclerosis sistémica. México: Elsevier;
sistémica. Es importante hacer un diagnós- 2010: p. 73-94.
tico oportuno y diferenciarlas de la ES para Santos-Navarro RR, Méndez del Monte R, Del Real-
dar un tratamiento adecuado. Calzada C, Vera-Lastra OL. Manifestaciones clíni-
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36 Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Miguel Ángel Villarreal-Alarcón
Introducción sistémica, polimiositis, lupus eritematoso

sistémico (LES) y artritis reumatoide fueron
Las enfermedades reumáticas sistémicas descritos por primera vez por Gordon T.
comparten varias propiedades que con Sharp, W.S. Irwin, Eng M. Tan y colabora-
frecuencia hacen que sea difícil realizar un dores en 1972 (Am J Med. 1972;52:148-59)
diagnóstico específico. A ese propósito, agrupándolos bajo el término enfermedad
Sir Jonathan Hutchinson escribió en 1880: mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
“Dentro del espectro del lupus... hay ejem-
plos de formas mixtas de la enfermedad a Epidemiología
las que es imposible nombrarlas en forma
concisa sin emplear nombres híbridos” (Br La prevalencia de la EMTC es desconoci-
Med J. 1880;650–4). Enfermedades de la co- da. En la mayoría de los estudios, el nú-
lágena fue el término usado por el Dr. Paul mero de pacientes es alrededor de cuatro
Klemperer en 1942 (JAMA. 1942;119:331- veces menor que el de los pacientes con
2) para describir una serie de enfermedades LES, lo que sugiere una prevalencia global
del tejido conjuntivo y desde entonces se ha de 10 por 100 000 habitantes con una re-
ido estableciendo la diferencia entre varias lación femenino-masculino cerca de 9:1.
enfermedades aparentemente similares, Los pacientes con EMTC varían en edad
aunque a pesar de estos avances, persiste de inicio, aunque más a menudo están en
la controversia y la confusión acerca de la el rango de 20 a 40 años. Se ha descrito una
clasificación en esas y otras enfermedades asociación con HLA-DRB*04:01 así como
reumáticas. una frecuencia incrementada de los aloti-
Es de suma importancia la presencia de pos de inmunoglobulinas Gm 1.3 y 3.
varios signos clínicos compartidos en gra-
do variable por todas las enfermedades del Cuadro clínico
tejido conjuntivo; éstos incluyen al fenóme-
no de Raynaud, la poliartritis, enfermedad Las manifestaciones típicas son: fenómeno
pulmonar intersticial, serositis, anemia y de Raynaud, poliartritis, edema de manos
vasculitis. Por muchos años, se ha sabido que ocasiona dedos en salchicha, escle-
que algunos pacientes desarrollan sintoma- rodactilia, miositis, neumopatía, e hipo-
tología propia de más de una de estas enfer- motilidad esofágica. Otros datos menos
medades y no encajan en las clasificaciones frecuentes son linfadenopatía, alopecia,
tradicionales; los pacientes que manifies- eritema malar, pleuritis, afección renal,
tan a través del tiempo una combinación enfermedad cardiaca, leucopenia y escle-
de hallazgos similares a los de la esclerosis roderma difusa.
499
Participación de piel y mucosas
Fenómeno de Raynaud
El fenómeno de Raynaud de dos o tres fases

en los dedos de las manos y menos frecuen-
te en los de los pies, ocurre en cerca de 90%
de los pacientes y es un síntoma inicial ca-
racterístico, pudiendo preceder a otras ma-
nifestaciones por meses o años.
Edema de manos Figura 36.1. Dermatosis en sal y pimienta.
El edema de manos presente en 85% de los

casos puede abarcar los dedos o la mano
completa, ocasiona la apariencia de dedos en
salchicha y, al presionar la falange media de
los dedos por sus caras laterales, se puede ob-
servar edema, el típico “signo de la muesca”.
Esclerodactilia
La piel de los dedos se muestra gruesa, rí-

gida y tensa con incapacidad para formar
a la exploración física un pliegue de piel en
el dorso de la falange media; esto ocurre en
Figura 36.2 Microstomía.
85% de los pacientes y respeta al tronco; pu-
diendo además encontrar calcinosis cutis.
toscopio o un oftalmoscopio a 40 dioptrías
Otros datos clínicos positivas colocado a menos de 1 cm de dis-
tancia de la base de la uña, ha sido apoyada
La apariencia de las manos además puede por muchos investigadores como una he-
combinar signos de escleroderma, lupus rramienta útil para diferenciar el fenómeno
y dermatomiositis en forma simultánea. de Raynaud primario del secundario (ver el
Otras manifestaciones incluyen úlceras Capítulo 40 Síndrome de Raynaud). Los pa-
orales, perforación del tabique nasal, sicca cientes que tienen EMTC muestran anorma-
ocular y oral, así como cambios de hiper/hi- lidades características en la capilaroscopia
popigmentación que configuran un patrón del lecho ungueal que típicamente semejan
en “sal y pimienta” (Figura 36.1) y apertura al patrón de escleroderma. En especial, son
oral disminuida por surcos radiales [mi- cambios característicos los capilares gigan-
crostomía] (Figura 36.2); estos dos últimos tes y las hemorragias del lecho ungueal, así
simulan escleroderma. como capilares arborescentes y áreas avascu-
lares que rodean asas capilares deformadas y
Capilaroscopia aumentadas de tamaño. Existen reportes de
que los cambios microvasculares pueden ser
La microscopia capilar del lecho ungueal reversibles por remodelación vascular des-
realizada con videocapilaroscopio, derma- pués de inmunosupresión intensa.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo 501
Sistema musculoesquelético Aparato digestivo
Artritis Aunque 70% son asintomáticos, 80% de los

pacientes muestran disfunción demostra-
La mayoría de las veces hay poliartralgias y da por manometría y/o cineesofagograma.
la artritis aparece en 75% de los pacientes. Las alteraciones incluyen disminución de
La mayor parte de las veces es no defor- las presiones en los esfínteres esofágicos
mante, pero puede sugerir artritis reuma- superior e inferior con amplitud peristál-
toide; sin embargo, estos hallazgos están tica disminuida en los dos tercios distales;
limitados primariamente a las manos. En la intensidad de la disfunción correlaciona
ocasiones se pueden observar nódulos con la duración de la enfermedad, pero no
subcutáneos y con radiografía erosiones necesariamente con la intensidad de los
óseas. La intensidad de la participación va síntomas. Además pueden observarse va-
desde una sinovitis periférica relativamen- ciamiento gástrico retardado, dilatación de
te leve semejante a la del lupus, hasta una intestino delgado, tránsito intestinal lento,
forma erosiva y deformante, sobre todo serositis peritoneal, vasculitis mesentérica,
cuando los pacientes son positivos para el perforación de colon, pancreatitis, sangra-
HLA-DR4. También se ha descrito como do de tubo digestivo y síndrome de malab-
artritis mutilans. sorción. La participación hepática puede
incluir hepatomegalia, hepatitis activa cró-
Miositis nica, y síndrome de Budd-Chiari.
La miositis aparece durante el curso de la Enfermedad pulmonar

enfermedad y raramente es el síntoma ini-
cial; las enzimas musculares y la electro- Puede ocurrir fibrosis intersticial o hiper-
miografía pueden ser anormales en forma tensión pulmonar en 80% de los pacientes,
temprana en el curso de la enfermedad aunque hasta 70% son asintomáticos. Las
aun cuando la debilidad muscular sea mí- manifestaciones son disnea de ejercicio, hi-
nima. Además, puede observarse mialgia pertensión pulmonar asociada con lesiones
sin miositis demostrable, atribuible a pér- proliferativas o plexiformes, dolor pleuríti-
dida del acondicionamiento físico, vascu- co, pruebas de función pulmonar, capaci-
litis o fibromialgia. dad de difusión de monóxido de carbono,
La miositis se observa hasta en 80% tele de tórax o TC de alta resolución anor-
de los pacientes, en forma de debilidad males, ecocardiograma con elevación de
muscular proximal, con o sin dolor, ele- presión de la arteria pulmonar. También se
vación de los niveles séricos de las enzi- ha reportado muerte por hemorragia pul-
mas musculares CPK, TGO, DHL y aldo- monar semejante a la descrita en el lupus
lasa, electromiografía típica de miopatía eritematoso sistémico.
inflamatoria e histológicamente (biopsia)
se encuentra atrofia perifascicular, pre- Participación cardiovascular
dominio de fibras tipo I, depósitos de
inmunoglobulinas dentro de fibras mus- El hallazgo más común es la pericarditis
culares de apariencia normal, alrededor o con o sin derrame; otras manifestaciones
en la membrana celular, degeneración de son hipertrofia septal asimétrica, dilatación
fibras musculares, perivasculitis e infil- ventricular izquierda y miocarditis. Las al-
tración intersticial de linfocitos y células teraciones electrocardiográficas incluyen
plasmáticas. hipertrofia ventricular derecha, dilatación
auricular derecha, arritmias y defectos de ten alrededor de 20 diferentes y se les ha

conducción intraventricular. denominado así por extraerse de la fracción
soluble en solución salina de núcleos de
Afección renal células de timo de carnero.
Actualmente se sabe que las ribonu-
La prevalencia es de 28% y se divide en dos cleoproteínas nucleolares pequeñas snRNP
grupos: o “snurps” son componentes importantes
1. Lesión dependiente de depósitos de en el procesamiento del pre-RNA mensaje-
complejos inmunes con variedad de ro. Consisten de por lo menos 11 polipépti-
glomerulopatías semejantes a las de la dos (68k, A, A’, B, B’, B”, C, D, E, F, y G) de
clasificación de la OMS para nefritis lú- un peso molecular que va de 11 a 70 kDa y
pica, aunque aquí la participación más cinco moléculas de snRNP ricos en uridina
frecuente es la membranosa, en con- (U1, U2, U4, U5, U6); se ha encontrado que
traste con el LES en que predomina la la especificidad del anti-RNP va dirigido al
forma proliferativa difusa polipéptido 68K, A y C del U1, mientras que
2. La lesión vascular renal que pudiera ser el anti-Sm, que es el otro anti-ENA descrito,
más grave que las nefritis por complejos clásicamente precipita U1, U2, U4, U5 y U6.
inmunes en la EMTC Si se usa la técnica de anticuerpos anti-
nucleares por inmunofluorescencia, se loca-
Sistema nervioso liza un patrón moteado para los ENA (RNP,
Sm, Ro y La), que no sólo depende de los
Las alteraciones neurológicas se han obser- anticuerpos anti-U1-RNP, por lo que la uti-
vado en 10% de los pacientes con EMTC: lidad individual de este examen es limitada.
neuropatía trigeminal, síndrome cerebral or- Por hemaglutinación los títulos de anti-RNP
gánico, cefaleas vasculares, crisis convulsivas, son muy altos y un hallazgo interesante es
psicosis, meningitis aséptica, neuropatías peque con la mejoría clínica con el tratamiento,
riféricas, e infarto o hemorragia cerebral. los títulos de anti-U1-RNP se incrementan
considerablemente en la EMTC. Los meca-
Otros datos nismos de estos fenómenos han suscitado
elucubraciones como las siguientes: que este
Puede encontrarse anemia moderada o leu- anticuerpo esté asociado con una respuesta
copenia en 20 a 30% de los pacientes con inmune exitosa contra un agente infeccioso
EMTC. La anemia hemolítica Coombs- no identificado, que este autoanticuerpo se
positiva clínicamente significativa o la asocie con una respuesta inmune favorable
trombocitopenia son raras en adultos; sin dentro de la red de inmunorregulación como
embargo en niños se ha informado en 25% es, por ejemplo, respuesta antiautoidiotípica;
de los casos. Se han observado linfadeno- o bien que los anticuerpos estuvieran enmas-
megalia masiva, esplenomegalia, síndrome carados por antígenos en complejos inmunes
de Sjögren y tiroiditis de Hashimoto. y que fueran desenmascarados al mejorar el
estado clínico.
Laboratorio En los pacientes con EMTC y ausencia
de anticuerpos anti-RNP a lo largo de la en-
Desde su descubrimiento se informó que en fermedad, esto es EMTC seronegativa, las
la EMTC se encuentran anticuerpos contra diferencias clínicas son irrelevantes.
ribonucleoproteínas (RNP) que es uno de No todos los RNP positivos producen
los antígenos extraíbles del núcleo (ENA: anticuerpos antinucleares positivos. La téc-
extractable nuclear antigen); de éstos, exis- nica para determinar RNP puede ser más
sensible que la técnica para detectar anti- hipergammaglobulinemia mayor a 4 g/dL en

cuerpos antinucleares (AAN). Por ejemplo, algunos pacientes, factor reumatoide posi-
uno puede detectar anti-RNP a dilución tivo (70%), complejos inmunes circulantes,
1:1 000 000 mientras que los AAN por in- con menos frecuencia células LE positivas,
munofluorescencia sólo siguen siendo VDRL falso positivo, anticuerpos anticar-
positivos a una dilución menor. Además, diolipina y el complemento puede ser nor-
el sustrato usado para la detección puede mal o alto.
cambiar. Es importante mencionar que los
anticuerpos anti-Sm y anti-DNA nativo son Radiología
negativos, y si estos dos fuesen positivos se
considera como un dato de exclusión de Puede ser semejante a los hallazgos obser-
EMTC o, si los datos clínicos lo sugirieran, vados en la escleroderma: atrofia del tejido
una superposición EMTC con lupus erite- blando de los pulpejos, calcificación capsu-
matoso sistémico. lar, resorción de la falange distal, erosión de
Otros hallazgos serológicos son: velo- interfalángicas distales de las manos, datos
cidad de sedimentación globular acelerada, similares a lupus como artropatía defor-
mante no erosiva y osteonecrosis, datos de
artritis reumatoide como aumento de volu-
Cuadro 36-1. Criterios para la clasificación
men de tejidos blandos, osteopenia yuxtaar-
y diagnóstico de la enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (*) ticular, estrechamiento de espacios articu-
lares y erosiones; y además calcificaciones
1. Criterio serológico:
de tejidos blandos.
Anti-RNP positivo a un título de hemaglu-
tinación de 1:1 600 o mayor. Criterios diagnósticos
2. Criterios clínicos:
Edema de manos Cuatro años después de la descripción
original de la EMTC, Alarcón-Segovia (J
Sinovitis
Rheumatol. 1976;3:191-5) diseñó criterios
Miositis clínico-patológicos para la clasificación de
Fenómeno de Raynaud la enfermedad. En 1986, en ocasión del Sim-
Acroesclerosis posio internacional de EMTC y Anticuerpos
Antinucleares, se presentaron grupos de
Interpretación. Se requieren tres o más crite-
criterios: los de Alarcón-Segovia y Villarreal
rios clínicos, y el serológico, para establecer el
diagnóstico. En caso de ocurrir edema en las (Cuadro 36.1), los de Kasukawa et al., y los
manos, fenómeno de Raynaud y acrosclerosis, de Sharp. Más adelante se estudiaron la sen-
se requiere por lo menos uno de los otros dos sibilidad de esos tres grupos de criterios y se
criterios clínicos. Sensibilidad = 100%. Especi- encontró que los primeros citados ofrecían
ficidad = 99.6% (3 criterios sin el serológico: simplicidad y mayores sensibilidad y especi-
especificidad = 94.8%, 4 criterios sin el sero- ficidad. Posteriormente (1991) se añadieron
lógico = 96.4 a 99.4%, 5 criterios = 100%, 3 los de Kahn y Appelboom
o 4 criterios más el serológico = especificidad
100%). Sensibilidad de igual o mas de 3 criterios
clínicos 100%.
Tratamiento
(*) Alarcón-Segovia D, Villarreal M: Classification
and diagnostic criteria for mixed connective tissue
El manejo de los pacientes con EMTC
disease. En: Kasukawa R, Sharp GC (ed). Mixed debe basarse principalmente en la eficacia
connective tissue disease and antinuclear antibo- conocida de los tratamientos convencio-
dies. Excerpta Medica, Amsterdam 1987:33-40. nales sintomáticos y modificadores de la
enfermedad empleados para manifestacio- largo plazo es de 13% con una duración me-
nes similares en otras enfermedades reumá- dia de la enfermedad de 10 años; las causas de
ticas (LES, escleroderma y polimiositis), así muerte están encabezadas por hipertensión
como los datos disponibles de informes de pulmonar, complicación que conduce a un
casos y experiencia longitudinal con varias pronóstico sombrío. Otras causas de muerte
cohortes a través de los años. Dado el cur- son la enfermedad pulmonar intersticial, in-
so clínico heterogéneo de la enfermedad, el fección, hemorragia cerebral por trombocito-
tratamiento debe individualizarse para cada penia e insuficiencia cardiaca.
paciente y dirigirse a los órganos específicos
involucrados y a la gravedad de la actividad Colofón
del trastorno subyacente. Glucocorticoides
y citotóxicos son los más usados, aunque El estatus de la EMTC como un síndrome
se pueden incluir AINE, antipalúdicos sin- de enfermedad sistémica del tejido conjun-
téticos o metotrexato, dependiendo de las tivo reumático aparentemente diferente
manifestaciones encontradas, persistiendo permanece en controversia, sobre todo por-
a largo plazo las manifestaciones esclero- que ningún signo clínico o de laboratorio es
dermatosas, esofágicas y pulmonares. De patognomónico.
existir ataque a un órgano mayor como ri- Existe fuerte evidencia de que la EMTC
ñón, aparato cardiovascular o respiratorio, es una entidad más homogénea de lo que
músculo o sistema nervioso central están generalmente se reconoce. Los signos dis-
indicados glucocorticoides a dosis eleva- tintivos de la EMTC que apoyan esa afirma-
das (1 mg/kg/día). Existen reportes de que ción son los siguientes:
el imatinib es eficaz en el tratamiento de la • Patrón serológico de anticuerpos contra el
fibrosis pulmonar en enfermedad mixta del espliceosoma: anti (U1) snRNP y hnRNP
tejido conjuntivo. • Anormalidades de los circuitos de célu-
Para la artritis, si es leve se usan AINE y las T de inmunorregulación diferentes
cloroquinas (fosfato de cloroquina o sulfato de los ubicados en otras enfermedades
de hidroxicloroquina); de los primeros, de- reumáticas
ben usarse con precaucion ibuprofeno y su- • Depuración normal de complejos inmu-
lindaco por el riesgo incrementado de menes por el sistema reticuloendotelial en
ningitis aséptica por hipersensibilidad. Si la mayoría de los pacientes
es más intensa, se puede usar metotrexato, • Hipertensión pulmonar y vasculopatía
azatioprina o leflunomida y cuando se han proliferativa asociada con una ausencia
utilizado biológicos anti-TNF la respuesta virtual de fibrosis
es excelente. • Infiltración plasmocítica y linfocítica di-
fusa en muchos tejidos
Pronóstico
Un signo adicional es el reconocimiento
La descripción inicial de enfermedad mixta a los epítopos de la región de unión a RNA
del tejido conjuntivo sugería curso y pronós- de la proteína A2 por el anti-A2/RA33 (Anti
tico favorables. Sin embargo, trabajos subse- A1), que es capaz de distinguir a pacientes
cuentes han demostrado que no es tan benig- con LES o AR de aquellos con EMTC.
no como se pensaba en el decenio de 1970. Es muy factible que en el futuro aparez-
La evolución para la miositis o la alveolitis can cambios en el concepto de EMTC, po-
fibrosante puede ser marginalmente mejor siblemente la identificación de subgrupos
cuando se presentan en el contexto de EMTC. de la misma con predominio de miositis,
La mortalidad acumulada en varios estudios a manifestaciones cutáneas, artritis y otras e
incluso la posibilidad de que alguno de di- Bennett RM. Overlap syndromes. En: Kelley’s Text-
chos subgrupos se excluyera del concepto book of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia:
actual de EMTC y se reconociera como par- Elsevier Saunders; 2013: pp. 1431-52.
te de otra de las enfermedades existentes y Cabral AR. Enfermedad mixta del tejido conjun-
reconocidas como entidades independien- tivo. En: Vera-Lastra OL, Jiménez SA (ed).
tes y definidas del tejido conjuntivo. Esclerosis sistémica. México: Masson Doyma
Hasta donde se sabe, la EMTC es una Elsevier; 2010: pp. 547-58.
entidad diferente y para reconocerla debe Grossman JM, Furst DE. Mixed connective tis-
tenerse presente que no todas las artritis sue disease. Rheum Dis Clin N Am. August
son reumatoides, como tampoco todos los 2005;31(3):411-574.
heliotropos son dermatomiositis y no todas Hassfeld W, Skriner K, et al. Autoimmune re-
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37 Síndrome de Sjögren
Carlos G. Riebeling-Navarro, Gerardo Orozco-Barocio
Introducción res, lagrimales y salivales menores) son el

tejido blanco del proceso autoinmune. La
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfer- intensa inflamación observada es resulta-
medad crónica, autoinmune sistémica, cado de la activación e interacción de células
racterizada por una disfunción de las glán- infiltrantes, en particular de linfocitos que
dulas exocrinas, principalmente las salivales muestran una importante actividad pro-
(xerostomía) y lagrimales (xeroftalmia), a liferativa a la que se atribuye los cambios
menudo acompañada de manifestaciones estructurales (destrucción de la matriz ex-
musculoesqueléticas y fatiga. La enferme- tracelular, acinos y conductos).
dad puede complicarse por la afectación de Se han identificado múltiples autoan-
otros sistemas, como la presencia de fibro- ticuerpos en el síndrome de Sjögren sin
sis pulmonar y vasculitis hasta el potencial poder establecer hasta el momento una
desarrollo de un linfoma que empeora gra- relación clara con su expresión clínica. Los
vemente el pronóstico. autoanticuerpos dirigidos contra el recep-
Un rasgo distintivo es la llamada epi- tor muscarínico M3 han permitido enten-
telitis autoinmune, debido a que el epitelio der con mayor precisión la patogenia del SS
glandular parece ser la estructura blanco de y explicar en parte la disfunción autonómi-
la respuesta inmune. Puede ser primario o ca que tienen algunos pacientes.
estar asociado con otra enfermedad autoin- Por el tipo de manifestaciones clíni-
mune (Sjögren secundario). La expresión cas predominantes, los pacientes con SS
clínica del SS es muy amplia, desde las for- a menudo acuden con otros especialistas
mas leves con mínima hipofunción de las antes que consultar al reumatólogo. Al no
glándulas exocrinas (xeroftalmia, ojo seco o contar con una prueba diagnóstica simple
queratoconjuntivitis sicca y la xerostomía o y directa, se han propuesto históricamente
boca seca), llamado en su conjunto comple- muchos y diversos criterios de clasificación.
jo seco, hasta el compromiso funcional en En el año 2012, miembros del American
diversos sistemas. College of Rheumatology y la Comunidad
En relación con la etiología del SS se Reumatológica Europea se reunieron con
ha propuesto la interacción de factores in- el propósito de definir y validar los criterios
munológicos (autoinmunidad), genéticos, con base en que el SS es una enfermedad
ambientales (infecciones) y hormonales. multiorgánica autoinmune, tener una evo-
Característicamente el daño glandular se lución progresiva y caracterizarse por una
conceptualiza como una lesión de progre- hipofunción secretoria glandular.
sión lenta pero a menudo irreparable. Las El tratamiento ha cambiado, de ser sin-
glándulas exocrinas (parótidas, submaxila- tomático, a la inclusión de inmunomodu-
507
ladores e inmunosupresores. Se han incor- tardío subestimado tanto por los pacientes
porado diversos productos biológicos para como por el médico. Una cautelosa pero rea-
el control de la actividad inmunológica, lista estimación de los estudios presentados
prevenir sus potenciales complicaciones y hasta ahora para el SS indican que no excede
disminuir o eliminar las manifestaciones 0.6% de la población en general (6/1 000).
clínicas. Los reportes de ensayos clínicos
sobre la eficacia y seguridad de productos Etiopatogenia
biológicos han generado resultados contro-
versiales. Sin embargo, los trabajos sobre El síndrome de Sjögren se considera una en-
la fisiopatogenia han permitido identificar fermedad compleja. La susceptibilidad a la
vías y sitios clave para generar blancos tera- enfermedad se puede atribuir a una interac-
péuticos prometedores como son los proce- ción entre factores genéticos, ambientales e
sos de activación y expansión clonal de los inmunológicos.
linfocitos B y la función inmunorreguladora
de la interleucina 17. Genética
Historia y epidemiología En el síndrome Sjögren se describe una pre-

disposición genética sustentada en múltiples
En 1933 el oftalmólogo sueco Henrik Sjö- estudios que identifican dos o más casos por
gren publicó su tesis que incluyó un grupo familia, u otros familiares con historia de en-
de 19 pacientes posmenopáusicas con se- fermedades autoinmunes (30 a 35%).
quedad lagrimal y oral, llamando la aten- Los genes del complejo principal de his-
ción que 13 de ellas tenían manifestacio- tocompatibilidad (MHC) de clase II DR y
nes articulares. Estas observaciones más la DQ son los marcadores genéticos mejor do-
presencia de autoanticuerpos permitieron, cumentados en las enfermedades autoinmu-
varios decenios después, sugerir su división nes. Con respecto al síndrome Sjögren, los
en una forma primaria, cuando los síntomas alelos con mayor fuerza de asociación son el
están presentes sin asociarse con alguna en- HLADRB1* 0301, DRB3*0101, DQB1*0201.
fermedad autoinmune, y secundaria cuan- Se ha señalado que los genes HLADQ pue-
do el complejo seco se asocia con una en- den predisponer a la enfermedad, aun en
fermedad del tejido conectivo autoinmune aquellas poblaciones en donde el SS prima-
(artritis reumatoide, escleroderma, lupus rio es independiente del DRB1*0301. En po-
eritematoso sistémico, dermatopolimiosi- blaciones caucásica y griega, la enfermedad
tis, entre otras). se asocia con DQA*0501 en desequilibrio
El síndrome de Sjögren es una enferme- de ligamiento con el DQB1*0201.
dad de distribución mundial que aparece en La asociación de genes MHC clase I en
todas las edades. Sin embargo, la incidencia el SS es poco clara, restringiéndose a los ale-
máxima reportada es en el cuarto y quinto los HLAB8 y el HLA-A24; aunque por estar
decenios de vida con un cociente femenino/ en desequilibrio de ligamiento, deberá dilu-
masculino de 9:1. Numerosos estudios han cidarse en otros estudios si confieren riesgo
demostrado una gran variación en la fre- para la enfermedad.
cuencia del síndrome del Sjögren. Se ha reportado que la asociación de
Los inconvenientes para determinar la alelos clase II del MHC difiere en pacientes
incidencia y prevalencia del complejo seco y con anticuerpos (Ac) anti-Ro/SSA de acuer-
del SS incluyen el tipo de población seleccio- do con su coexistencia con Ac anti-La/
nada para el estudio, elementos diagnósticos SSB. De importancia particular es la fuerte
(criterios) de baja especificidad y diagnóstico correlación que se ha encontrado entre la
presencia de Ac anti-Ro/SSA y los alelos intenta explicar una potencial transforma-

DR3/DR2. Los Ac anti-Ro/SSA y anti-La/ ción neoplásica de los linfocitos que infil-
SSB se asocian con los alelos de DR3 y de tran la mucosa gástrica. En esta condición
DQA. En pacientes con SS que son porta- hay un riesgo aumentado para desarrollar
dores de los alelos DQ1/DQ2 se ha repor- un linfoma en el entorno del tejido linfoide
tado una enfermedad autoinmune mucho asociado con mucosas (MALT). Se ha suge-
más severa que pacientes con cualquier otra rido que la infección por H. pylori induce la
combinación alélica en HLA-DQ. expansión clonal de linfocitos B en pacien-
tes con SS. Se ha reportado una mejoría de
Factores ambientales los síntomas del complejo seco con el trata-
miento para erradicación de H. pylori.
Desde hace varios decenios se discute el
potencial papel etiopatogénico de los virus Inmunopatogenia
en la respuesta autoinmune incluyendo el y autoinmunidad
SS, ya que las glándulas salivales son un si-
tio frecuente de infecciones virales latentes. El hallazgo característico en las biopsias de
Los virus relacionados y posibles dispara- las glándulas salivales es el infiltrado infla-
dores de la respuesta inmune incluyen el matorio compuesto principalmente de cé-
virus Epstein- Barr (EBV), estudiado exten- lulas linfoides, que sustituye de forma pro-
samente. El virus cocksackie se ha asociado gresiva los diferentes elementos glandulares.
con la patogenia del SS primario en especial, Un patrón de inflamación a menudo obser-
por su sialotrofismo, sin embargo, no es cla- vado en las glándulas salivales menores es la
ra su participación. La infección del virus de sialoadenitis crónica, caracterizada por un
la hepatitis C (VHC) se ha relacionado con patrón difuso del infiltrado inflamatorio sin
la expresión del complejo seco, así como agregados focales, acompañado por cambios
una frecuencia mayor en pacientes con SSp. degenerativos (atrofia acinar, hiperplasia
La sialoadenitis linfocítica crónica encon- ductal, fibrosis e infiltración grasa).
trada en pacientes con hepatitis crónica por El análisis sobre el inmunofenotípico de
el VHC es similar a los cambios histopatoló- las células que infiltra las glándulas exocri-
gicos observados en pacientes con SS. nas demuestra un predominio de linfocitos
Los virus linfotrópicos tienen el poten- T y una menor proporción de linfocitos B,
cial para accionar un proceso autoinmune. linfocitos NK y macrófagos. No es raro ob-
Algunas de las regiones inmunorreactivas servar que los linfocitos B formen conglo-
dentro de la proteína de La/SS-B tienen se- merados cerca de los conductos, a diferencia
mejanzas de la secuencia de proteínas del de una distribución difusa de los linfocitos
EBV y el virus de la inmunodeficiencia hu- T. Existen varias hipótesis para explicar la
mana (VIH-I). Parece razonable considerar migración de los linfocitos a las glándulas
que estos virus pueden promover la pro- exocrinas a partir de los ganglios linfáticos,
ducción de autoanticuerpos (en particular tanto intraparotídeos como extraglandu-
de Ac anti-La/SS-B) a través de un mime- lares. La molécula de adhesión, antígeno
tismo molecular o exposición de secuencias tipo 1 asociado al linfocito activado (LFA-1)
homólogas de La/SS-B en las superficies es responsable de promover el direcciona-
celulares después de una translocación de miento y confluencia de linfocitos para for-
determinantes crípticos propios. mar estructuras foliculares similares a las
La participación de otros agentes infec- observadas en los ganglios linfáticos.
ciosos en la patogenia del SS ha sido pro- La expresión de la integrina de la
puesta. Su relación con Helicobacter pylori mucosa aE b7 en el linfocito y su ligando
E-caderina sugieren que las subpobla- recombinación en los genes de la región va-
ciones de linfocitos infiltrantes pueden riable de las inmunoglobulinas, ha permiti-
tener su origen en la mucosa. En mu- do explicar el potencial desarrollo de oligo-
chos pacientes se identifica en el tejido o monoclonalidad en los pacientes con SS
glandular una organización celular simi- primario y el subsiguiente desarrollo de un
lar a los centros germinales presentes en linfoma no-Hodgkin (LNH) de linfocitos B
los ganglios linfáticos, reconocida como de bajo grado extraglanglionar en el entor-
centros germinales ectópicos. La expre- no de un proceso inflamatorio intenso y la
sión aumentada de las moléculas DR/ formación de centros germinales ectópicos
DP/DQ en las células del epitelio ductal y MALT.
y su potencial papel como células pre- Este microambiente se considera per-
sentadoras de antígeno no profesionales misivo para que lleve a cabo la sinapsis in-
sugiere que se puede llevar a cabo la si- munológica in situ, alternativamente de su
napsis inmunológica in situ y no exclusi- sitio habitual que es el ganglio linfático. De
vamente en los ganglios linfáticos. esta manera queda por aclarar si las clonas
La mayoría de los linfocitos T (LT) pre- autorreactivas de linfocitos B llegan trans-
sentes en el infiltrado son CD3+, CD4+ y formadas (mutaciones y translocaciones)
CD45RO+ (fenotipo de memoria). Se ha provenientes del ganglio o si sufren trans-
encontrado que el receptor del linfocito T formación neoplásica in situ en el tejido
(RLT) puede ser tanto α/β como γ/δ, sien- ganglionar. El estudio de clonas autorreac-
do más frecuente el primero. La expansión tivas de linfocitos B y del patrón de rearre-
oligoclonal de la familia de la cadena Vβ del glo de los genes que codifican para una in-
RLT, se debe probablemente a la produc- munoglobulina con la potencial generación
ción local de IFN-γ por los linfocitos T acti- de oligo- o monoclonalidad, brindará una
vados. Entre los LT que infiltran las glándu- mayor comprensión de los eventos pro-
las salivales algunos expresan marcadores puestos para el desarrollo de linfomas en el
de activación como CD25+, CD40L+, B7+, entorno autoinmune que está presente en
pero pocos proliferan y es difícil estimular- los pacientes con SS. Se ha reportado que
los con los autoantígenos Ro/SSA y La/SSB. pacientes con SS y LNH de linfoctos B de
Estos resultados sugieren que los LT de bajo grado tienen un aumento en el número
memoria alternativamente están anérgicos de las células B CD27+ en comparación con
y, por lo tanto, bloqueadas las señales que los pacientes sin linfoma, proponiendo que
inducen apoptosis. este hallazgo puede ser un marcador impor-
Los linfocitos B (LB) componen cerca de tante del momento en el cual un paciente
20% de la población de las células que infil- está en riesgo de desarrollar un linfoma.
tran las glándulas afectadas. Una alteración Se ha identificado un gran número de
en la diferenciación y función de los linfoci- autoanticuerpos en pacientes con SS, re-
tos B en el tejido glandular de pacientes con flejando tanto una activación policlonal de
SS explica en parte la síntesis local de inmu- linfocitos B como una pérdida de la tole-
noglobulina G, inmunoglobulina A (IgA) y rancia inmunológica. En algunos estudios la
autoanticuerpos a diferencia de lo observa- presencia de estos anticuerpos se relaciona
do en sujetos sanos. Se ha reportado recien- con el grado y severidad de la enfermedad
temente que los linfocitos B con fenotipo de del SS. Los autoanticuerpos anti-Ro/SSA y
memoria se localizan en un porcentaje me- anti-La/SSB no son órgano-específicos, sin
nor a diferencia de otras enfermedades au- embargo son aceptados como parte de los
toinmunes. El estudio de la hipermutación criterios de clasificación del SS primario. La
somática, especialmente en los patrones de mayoría de sueros anti-Ro/SSA positivos
reacciona con la forma desnaturalizada de la generación del FR parece tener un papel

la proteína de 52 kDa, que es estructural- menos relevante en relación con la hiper-
mente distinta a la proteína Ro de 60 kDa. mutación somática con el que se genera en
Las dos proteínas del Ro colocalizan en las pacientes con artritis reumatoide Un nú-
células apoptósicas, en donde potencial- mero significativo de pacientes con SS pri-
mente pueden convertirse en neoantígenos. mario tienen crioglobulinemia oligoclonal l,
Los anticuerpos anticélulas parietales y muchos de ellos tienen actividad de factor
antitiroides microsomales se encuentran en reumatoide IgM. Estos últimos poseen a
cerca de una tercera parte de pacientes con menudo una reactividad idiotípica cruza-
SS primario, otros anticuerpos órgano-es- da, en particular para el idiotipo 17.109 (V
pecíficos son infrecuentes. Los Ac antiantí- kappa III b relacionado) y G-6 (VH1 rela-
genos del conducto salival fueron descritos cionado), idiotipos que pueden servir como
hace más de 30 años pero han permaneci- marcadores para el desarrollo del linfoma
do mal caracterizados y con significancia en el SS primario.
clínica incierta. Otros autoanticuerpos se La expansión oligoclonal o monoclo-
han identificado a menudo en los sueros nal de los linfocitos B, al parecer emergen
de pacientes con SS, incluidos los anticuer- principalmente de las glándulas salivales
pos dirigidos contra la anhidrasa carbónica, sin descartar que también provengan de los
subunidades proteosómicas y la α-fodrina, ganglios linfáticos. En relación con lo ante-
está última ampliamente estudiada en po- rior, el SS parece ser un evento intermedio
blación asiática. entre autoinmunidad y malignidad, lo cual
No obstante que estos resultados son sugiere que los pacientes con la evidencia de
interesantes, se debe esperar la confirma- expansión clonal de linfocitos B en las glán-
ción en estudios independientes que in- dulas salivales están en riesgo para desarro-
cluyan cohortes con un mayor número de llar un linfoma. Se ha reportado que entre
pacientes. El hallazgo en el suero de au- 25 y 80% de los linfocitos B infiltrantes en
toanticuerpos dirigidos contra el receptor pacientes con SS tienen cambios morfoló-
muscarínico M3 (expresado en las glándu- gicos e inmunofenotípicos a los observados
las lagrimal y salival) es un avance impor- en las células del linfoma B de bajo grado. Es
tante en la comprensión de la patogenia de necesario realizar estudios adicionales que
la disfunción glandular en el SS. Diversos incluyan diversas técnicas de biología mo-
estudios demuestran que el receptor M3- lecular para establecer estas observaciones
muscarínico está sobrerregulado en las cé- y su potencial correlación con una transfor-
lulas de los acinos glandulares. Estudios en mación neoplásica.
el ratón diabético no-obeso (NOD) indican Un hallazgo interesante es que una pro-
que los autoanticuerpos contra el receptor porción elevada de linfocitos B puede utili-
muscarínico están dirigidos al sitio de unión zar rearreglos productivos similares de las
agonista de la molécula en la superficie de la cadenas ligeras y pesadas de los genes de in-
célula e interfiere con la función secretora. munoglobulina, quedando por definir si los
El efecto inhibitorio de estos autoanticuer- cambios en la clonalidad realmente pueden
pos en la neurotransmisión parasimpática, predecir una progresión a un linfoma B de
demostrado de manera experimental, es bajo grado. El beneficio clínico del análisis
importante, sin embargo está pendiente inmunofenotípico en el diagnóstico del linfo-
identificar su significado clínico. ma en la glándula salival requiere ser defini-
El factor reumatoide (FR) se detecta en do con mayor precisión. Por otro lado, se ha
el suero y la saliva entre 60 y 80% de los pa- reportado que el factor activador de los linfo-
cientes con síndrome de Sjögren. En el SS citos B o BAFF (B Cell Activating Factor) se
encuentra sobrerregulado en pacientes con Recientemente la identificación de

SS. Este hallazgo se ha relacionado directa- anormalidades funcionales de las células
mente con un aumento en la proliferación y dendríticas (CD) ha sido considerada im-
sobrevida del linfocito B, es considerado un portante en la patogenia del SS. Se pro-
potencial blanco terapéutico. pone que las CD pueden causar retención
Se sugiere que el daño tisular en las glán- anormal de linfocitos en los tejidos y una
dulas exocrinas está mediado por linfocitos producción aumentada de interferón tipo 1
T CD4+. La sobrerregulación y la expresión que activa a los linfocitos e incrementa la
aumentada de las moléculas del HLA en producción de metaloproteinasas. La inte-
el epitelio glandular es un mecanismo po- racción de los diferentes elementos del te-
tencialmente eficaz para la presentación de jido glandular con los polimorfonucleares,
antígeno que junto con su reconocimiento linfocitos T, B con las CD alteran la función
por linfocitos T CD4+ y una actividad in- glandular en varios puntos: destrucción de
crementada de coestimulación de molécu- elementos glandulares por los mecanismos
las como CD5+, CD40+, CD28+, median el de interacción celular, secreción de citoci-
daño tisular de la glándula. En interacción nas que activan diversas vías para el incre-
celular durante el proceso inflamatorio en mento en la producción de interferones
el tejido glandular, se induce la producción tipos 1 y 2, producción de autoanticuerpos
de citocinas que pueden estimular tanto la antirreceptor muscarínico 3 y el aumento
proliferación como la diferenciación de lin- de la secreción de metaloproteinasas, dando
focitos T y B. como resultado un bloqueo en la interac-
En biopsias de glándulas salivales se ha ción de las células glandulares con la matriz
identificado un aumento del RNA mensaje- extracelular, necesaria para mantener una
ro y síntesis de proteínas de las interleuci- función glandular eficiente.
nas IL-1α, IL-2, IL-6, IL-10, IFN-γ, y TNF-α. Aunque los mecanismos detrás de la
Los linfocitos T son los responsables de la destrucción de las glándulas salivales en
mayor producción de IFN-γ, IL-2 e IL-10, el SS continúa siendo poco claro, los ha-
mientras que las células epiteliales lo son llazgos inmunopatológicos muestran que
para la IL-1, IL-6, y TNF-α. Lo anterior el infiltrado de linfocitos T desempeña un
sugiere un desequilibrio entre la respuesta papel importante tanto en el reconocimien-
Th1 y Th2 que aún no se define claramente to apropiado del complejo MHC-antígeno
si es permanente y si tiene un papel relevan- como en la inducción de la muerte celular
te en la patogenia del SS. programada (apoptosis). La apoptosis es el
Las moléculas de adhesión celular son proceso mejor estudiado para explicar la no
cruciales en la formación de los agregados eliminación de las clonas autorreactivas. La
linfocitarios que se observan frecuentes en activación celular permite activar vías para
pacientes con SS primario. Estas moléculas inducir o acelerar los mecanismos de apop-
participan en la interacción célula-célula tosis ya sea por granzima-perforina y/o Fas.
mediante la unión a receptores de adhesión El receptor de Fas está presente en todas
presentes en leucocitos, y se expresan por lo las células y se ha detectado una sobreex-
general en respuesta a estímulos inflamato- presión en las células mononucleares que
rios y de algunas citocinas como el IFN-γ, infiltran el tejido glandular, así como en cé-
IL-1 y TNF-α. El patrón de expresión de lulas del epitelio ductal. La fuente principal
quimiocinas permite explicar la atracción del ligando de Fas (FasL) es el linfocito T
y migración leucocitaria en las glándulas y CD4+ activado. La interacción Fas-FasL es
potencialmente en la formación de tejido el mecanismo mejor caracterizado que ex-
linfoide ectópico. plica la eliminación de las células del epite-
lio ductal y acinos. En particular las células lleva a un subdiagnóstico y dificulta que el
epiteliales ductales, las acinares y en menor paciente identifique el momento de su ini-
grado las células mononucleares (CMN) ex- cio. La queratoconjuntivitis sicca y la xeros-
presan niveles anormales de Fas y FasL, es- tomía, también llamado “complejo seco”, es
pecialmente en casos con infiltración severa la presentación clínica más frecuente. Más
de células mononucleares. de la mitad de los pacientes pueden desa-
Las células epiteliales ductales que so- rrollar manifestaciones extraglandulares
breexpresan Fas se sitúan generalmente den- durante la enfermedad.
tro o adyacente a un foco denso de CMN. Sin El espectro de la enfermedad comprende
embargo, la mayoría de los estudios in situ tres presentaciones: 1) afección glandular lo-
han demostrado claramente una mínima o calizada (exocrinopatía); 2) una enfermedad
ausente apoptosis entre las CMN del infiltra- sistémica con manifestaciones extraglandu-
do inflamatorio de pacientes con SS prima- lares (musculoesqueléticas, pulmonares, gás-
rio. La sobreexpresión de Bcl-2 (inhibidor de tricas, hematológicas, renales y neurológicas),
la apotosis) explica en parte la inhibición de y 3) el desarrollo de una neoplasia linfoide.
la apoptosis en las CMN, siendo demostrada Como ha sido señalado, el SS puede aparecer
mediante técnicas de biología molecular e in- solo (primario) o asociado con otras enferme-
munohistoquímica que evalúan la expresión dades reumáticas autoinmunes (secundario)
in situ de Bcl-2 y otros genes y moléculas como: artritis reumatoide, lupus eritematoso
como Bcl-xl, Bak, CD40, IL-10, óxido nítrico, sistémico, esclerosis sistémica progresiva y
implicadas en la patogenia del daño tisular y dermatopolimiositis, entre otras.
apoptosis de los diferentes componentes de
las glándulas salivales. Manifestaciones orales
Una proporción significativa de célu-
las de los epitelios ductal y acinar expresan La producción adecuada de saliva es crucial
marcadores apoptósicos. En el SSp se ha de- para mantener una boca sana. Los pacientes
mostrado una coexpresión del gen supresor se quejan constantemente de sequedad y ar-
del tumor p53 y su proteína. Se ha sugerido dor en la mucosa oral. Los labios, la lengua
que la transcripción aumentada de p53 y p21 y el paladar a menudo se pegan dificultando
representa un mecanismo de defensa en res- el hablar si no se ingiere constantemente
puesta al daño potencial que sufre el DNA de agua. El consumo de alimentos secos sin
las células del epitelio ductal y los linfocitos ingerir líquidos dificulta su masticación y
localizados en focos circundantes y bloquear deglución. La mayoría de los pacientes se
la inducción de la apoptosis mientras que las quejan de ardor después de consumir ali-
células acinares no expresan un aumento de mentos ácidos y múltiples caries dentales,
dichos genes explicando en parte uno de los algunos presentan periodontitis, gingivitis e
mecanismos del daño estructural observado hipotrofia de las papilas linguales.
en las glándulas exocrinas. La candidosis oral es una complica-
ción común y está asociada con queilosis
Cuadro clínico de la comisura labial y acentuación de la
hipotrofia de las papilas linguales. El creci-
En el síndrome de Sjögren los síntomas más miento de las glándulas salivales acompa-
comunes están originados por la disminu- ñadas de dolor se presenta en una tercera
ción en el funcionamiento de las glándulas parte de los casos. La parotiditis infecciosa
lagrimales y salivales. Una característica del es más frecuente en estos pacientes, prin-
SS es su curso clínico indolente, especial- cipalmente por especies de estafilococo o
mente al inicio de la enfermedad, lo cual estreptococo.
Manifestaciones oculares do nasal anterior. La sequedad nasal también

conduce a disminución en la capacidad olfa-
Son ocasionadas por una disminución en la toria y a una atenuación en la capacidad para
producción del componente acuoso de la lá- saborear los alimentos. La sequedad de los se-
grima. La queratoconjuntivitis seca se mani- nos paranasales se asocia con incremento en
fiesta con sensación de cuerpo extraño refe- la incidencia de sinusitis aguda y crónica.
rido a menudo como tener arena en los ojos.
Los síntomas son exacerbados por exposi- Manifestaciones vaginales
ción a un ambiente seco. El examen físico
demuestra eritema de la conjuntiva bulbar. La sequedad vaginal produce dolor, prurito,
La disminución de la película lagrimal y la dispareunia y candidosis vaginal recurrente.
acumulación de detritus en la córnea pueden La sequedad de la vulva produce vulvodinia
provocar dolor, presencia de filamentos mu- crónica y disuria.
cosos y visión borrosa. La blefaritis secun-
daria al adelgazamiento de las glándulas de Manifestaciones musculoesqueléticas
Meibomio se presenta en algunos pacientes.
La acumulación de secreciones espesas du- Se presentan en 55 a 90% de los pacientes.
rante la noche puede pegar los párpados y Las poliartralgias son las más comunes; sin
dificultar la apertura de los ojos al despertar. embargo, puede aparecer poliartritis tran-
La fotofobia es consecuencia de la irritación sitoria habitualmente no erosiva. Las mial-
de la córnea ocasionada por la disminución gias generalizadas también son comunes,
de la película lagrimal, puede provocar dese- en ocasiones puede presentarse asociada la
pitelización de la córnea que aumenta la sus- polimiositis. La fibromialgia se presenta en
ceptibilidad a las infecciones oculares. la tercera parte de los casos.
Manifestaciones cutáneas Manifestaciones pulmonares
Se deben a una deficiencia del componente La xerotráquea se presenta en 40 a 50% de los

acuoso del sudor. La sequedad de la piel pro- pacientes, se manifiesta con tos crónica. Otras
duce prurito y descamación. Las complicacio- manifestaciones son el dolor torácico con o sin
nes del prurito crónico son la liquenificación y derrame pleural, y disnea. El daño del parén-
los cambios en la pigmentación de la piel. quima pulmonar es frecuente y se asocia con
La vasculitis cutánea se presenta en 15% pruebas de función respiratoria con patrones
de los casos, el hallazgo histológico carac- tanto obstructivo como restrictivo; la tomo-
terístico es la presencia de leucocitoclasia grafía computada de alta resolución presenta
con predominio de infiltrado leucocitario imágenes en vidrio despulido, bronquiecta-
y clínicamente se expresa con petequias o sias, engrosamiento septal, micronódulos y
púrpura palpable. La vasculitis se asocia con quistes; las biopsias pulmonares muestran a
hipergammaglobulinemia (policlonal o mo- menudo cambios inflamatorios que incluyen
noclonal) y crioglobulinemia. El fenómeno de la bronquiolitis y fibrosis intersticial.
Raynaud se presenta entre 13 y 66% de los pa-
cientes, raramente produce úlceras digitales. Manifestaciones gastrointestinales
Manifestaciones nasales La disfagia, generalmente secundaria a la hi-

posalivación, se presenta hasta en 75% de los
La sequedad en las narinas induce dolor, erite- casos. Los síntomas gástricos aparecen en la
ma, costras pruriginosas y a menudo sangra- mitad de los pacientes. El hallazgo endoscó-
pico más frecuente es la gastritis superficial y afectación neurológica. La neuropatía peri-

en menor frecuencia una gastritis atrófica (an- férica sensitivo-motora es la más frecuente,
tral), esta última está asociada con la infiltra- se presenta en 20%; las neuropatías craneal
ción linfocitaria de la mucosa. Cuando la infil- y autonómica son raras.
tración sucede en la mucosa intestinal pueden La frecuencia de manifestaciones del
presentarse síndromes de malabsorción y SNC varía desde 0 a 30%. La interpretación
colitis microscópica. Las pancreatitis aguda y de estas cifras genera controversia debido a
crónica son raras y también son secundarias a que en los informes no existe uniformidad
la infiltración linfocitaria del tejido. en la definición de los síndromes clínicos y
La hepatitis autoinmune ocurre en 25% además no está precisada la exclusión estric-
de los pacientes, la tercera parte está asociada ta de lupus eritematoso sistémico, vasculitis
con anticuerpos antimúsculo liso. La cirrosis primaria del SNC o síndrome antifosfolípido,
biliar primaria con asociación a anticuerpos entre muchas enfermedades. Las alteraciones
mitocondriales está informada en alrededor descritas son disfunción cognitiva, labilidad
de 10%. Existe una interesante relación entre emocional, pérdida de la memoria, cambios
la hepatitis viral C (VHC) y el SS. Entre 50 y de personalidad y depresión. La mielopatía
75% de los pacientes con hepatitis C presen- desmielinizante, no obstante, es muy poco
tan datos clínicos y cambios histológicos en la frecuente, tiene presentación clínica similar a
biopsia de glándula salival menor similares a la observada en la esclerosis múltiple.
los observados en el SS. En pacientes con SS
primario, la infección por el VHC se ha de- Manifestaciones endocrinas
tectado entre 5 y 20%. Los pacientes con SS
seropositivos al VHC presentan disfunción Existe una fuerte asociación entre el SS y en-
hepática más severa que los seronegativos, así fermedad tiroidea. La frecuencia de anorma-
como mayor frecuencia de crioglobulinemia lidades tiroideas varía entre 35 y 40%. El hi-
e hipocomplementemia siendo menor la fre- potiroidismo subclínico es la alteración más
cuencia de Ac anti-Ro/SSA y anti-La/SSB. común, mientras que la frecuencia de tiroidi-
tis autoinmune se presenta sólo en 18 a 24%.
Manifestaciones renales
Manifestaciones neoplásicas
La enfermedad renal se presenta en alrede-
dor de 4% de los pacientes. La nefritis in- La frecuencia reportada del linfoma no-
tersticial linfocitaria es la más frecuente y se Hodgkin en diversas series es de 5%. El in-
manifiesta con una disminución en la capa- munofenotipo reportado con mayor fre-
cidad para concentrar la orina, glucosuria, cuencia corresponde al linaje de linfocitos B.
pérdida de potasio, acidosis tubular renal y La localización extraganglionar es predomi-
proteinuria; el infiltrado linfocitario es pre- nante. La clona neoplásica de linfocito B se
dominantemente de linfocitos T CD4+. En asienta o transforma en los tejidos que tienen
la glomerulonefritis membranosa se identifi- conglomerados de linfocitos similares a los
can complejos inmunes en la membrana glo- observados a los centros germinales de los
merular, mientras que la glomerulonefritis ganglios linfáticos (centros germinales ectó-
proliferativa se asocia con crioglobulinemia. picos) y el mucoide (MALT). Este último se
identifica no sólo en las glándulas salivales,
Manifestaciones neurológicas sino en el sistema gastrointestinal, pulmón,
piel, timo y tiroides de pacientes con SS.
Diversas series informan que cerca de la mi- El clínico deberá permanecer alerta ante
tad de los pacientes presentan algún tipo de los signos sugestivos de linfoproliferación
que incluyen un aumento de tamaño persis- La de Schirmer es una prueba simple que
tente en las glándulas salivales, esplenome- mide la capacidad del paciente para pro-
galia, infiltrado pulmonar y linfoadenopatía, ducir lágrimas; casi siempre se realiza por
así como el desarrollo de hipergammaglobu- el oftalmólogo colocando una tira de papel
linemia monoclonal, leucopenia, anemia y filtro en el saco conjuntival inferior de am-
una disminución de los títulos o concentra- bos ojos durante 5 min, habitualmente las
ciones del FR. Otros hallazgos como el con- personas normales humedecen la tira más
sumo de C3 y C4, la presencia de crioglobuli- de 10 mm, la prueba se considera positiva
nas y linfopenia les confieren a los pacientes cuando se humedece en menos de 5 mm. La
con SS un riesgo relativo que varía de 6 a 10 prueba de Rosa de Bengala detecta el daño
para el desarrollo de un linfoma. al epitelio de la conjuntiva, para su realiza-
ción se coloca solución de rosa de bengala
Síndrome de Sjögren secundario en el fórnix inferior de cada ojo y después se
le pide al paciente parpadear; las áreas dese-
Los pacientes con SS secundario se asocian pitelizadas se tiñen de rojo y son observadas
con mayor frecuencia con artritis reumatoi- con la lámpara de hendidura y después cla-
de (AR). Cuando se establece esta asociación sificadas cualitativamente.
se ha observado que los pacientes tienen La xerostomía puede ser evaluada
una enfermedad más activa, con una mayor mediante la cuantificación del flujo sali-
frecuencia de manifestaciones extraarticu- val llamada sialometría, la cual se realiza
lares, en particular la vasculitis. A diferencia con o sin estímulo. El método debe ser
de la AR los pacientes con lupus eritema- estandarizado ya que existen grandes va-
toso sistémico y SS tienen una frecuencia riaciones en individuos sanos. Uno de los
más baja de glomerulonefritis, lo que hace más utilizados es la medición basal (no
que su pronóstico sea relativamente mejor. estimulada) de la glándula parótida, colo-
Se ha descrito la asociación del SS con otras cando un tubo colector (copas de Lashley)
enfermedades autoinmunes: dermatopoli- en el conducto de Stenon, durante 15 min,
miositis, esclerosis sistémica progresiva y siendo positiva cuando se colectan menos
tiroiditis de Hashimoto; en enfermedades de 1.5 mL de saliva.
como la hepatitis B y C, hepatitis crónica Otras pruebas como la sialografía pa-
activa y cirrosis biliar primaria. rotídea, gammagrama, ultrasonido (US) y
resonancia magnética nuclear (RMN) com-
Pruebas diagnósticas plementan el estudio morfológico y funcio-
nal de las glándulas salivales. La sialografía
Para el diagnóstico del SS se dispone de parotídea muestra típicamente sialectasias
varias pruebas que incluyen un examen en contraste con la arborización fina de
cuidadoso de los ojos y la cavidad oral; el los conductos parotídeos normales. La sia-
examen histopatológico de las glándulas lografía se realiza en pocas ocasiones por
salivales, a menudo de las menores para el riesgo potencial de complicaciones. En
determinar la morfología y el inmunofeno- el gammagrama con pertecnetato de tec-
tipo del infiltrado inflamatorio, la magni- necio (99mTc) es característico encontrar
tud del daño en las diferentes estructuras una captación disminuida de las glándulas
glandulares; y la presencia en suero de au- parótidas y submaxilares. Esta prueba es un
toanticuerpos (anti-Ro/SSA, anti-La/SSB y método sensible y validado para demostrar
factor reumatoide). anormalidades funcionales, siempre que lo
La xeroftalmia se corrobora con las realice personal experto. La utilidad de otras
pruebas de Schirmer y/o Rosa de Bengala. técnicas no invasivas como el US y la RMN
es identificar cambios morfológicos que por el de lesión linfoepitelial benigna. La

correlacionen con el daño potencialmente especificidad y sensibilidad de la biopsia
progresivo del parénquima glandular. de glándula salival menor en pacientes
con SS primario es alrededor de 86.2 y
Pruebas serológicas 82.4%, respectivamente.
La mayoría de los pacientes con SS presen- Criterios diagnósticos

tan anticuerpos antinucleares (AAN) en
el suero (86%) siendo el patrón moteado el Desde hace varias decenios se han pro-
más frecuente observado. El factor reuma- puesto criterios para clasificar y diagnos-
toide (FR) es positivo en alrededor de 80% ticar el síndrome de Sjögren. Los Criterios
de los pacientes (con o sin manifestaciones Europeos se revisaron y publicaron en el
articulares). año 2002 (consenso Europeo-Americano;
La frecuencia reportada para los Ac Cuadro 37.1). En está revisión, además de
anti-Ro/SSA y anti-La/SSB depende de los los síntomas subjetivos de ojo seco y boca
métodos de detección. Los Ac anti-Ro/SSA seca, se incluyeron los siguientes elemen-
aparecen en 60 a 75% de pacientes con SS tos que deben ser satisfechos: prueba de
primario y secundario. El anticuerpo anti- Schirmer y/o Rosa de Bengala, sialoade-
La/SSB está presente en cerca de 40% de los nitis focal por histopatología, afección de
pacientes con SS primario. La presencia de la glándula salival por gammagrafía, sia-
ambos anticuerpos tienen una especificidad lografía parotídea o flujo salival sin esti-
diagnostica más alta para el SS primario que mular, y la presencia de autoanticuerpos
el anti-Ro/SSA aislado. (anti-Ro/SSA y anti-La/SSB así como del
Aunque un papel patogénico de los factor reumatoide). Es importante señalar
Ac anti-Ro/SSA y anti-La/SSB no se ha que el diagnóstico de SS es de exclusión,
demostrado, se asocian con una alta fre- diferenciándolo de diversas infecciones
cuencia de: púrpura palpable, linfopenia, (virus de la hepatitis B y C) y VIH, linfo-
hipergammaglobulinemia y con una enfer- mas, enfermedad injerto contra huésped,
medad glandular severa. Adicionalmente, sarcoidosis y el uso de medicamentos an-
la producción in situ (glándula salival) de ticolinérgicos, entre otras causas.
autoanticuerpos se ha demostrado. En el año 2012 el American College of
Rheumatology (ACR) propuso unos crite-
Biopsia de glándulas salivales rios de los cuales el paciente debe cumplir
con dos de tres para ser considerado por-
La biopsia de glándula salival menor tiene tador de SS (Cuadro 37.2). En 2016 se re-
un papel importante en el establecimien- portaron los criterios de clasificación para
to del diagnóstico del SS. Se considera la el síndrome Sjögren Primario propuestos
biopsia útil cuando se obtienen al menos por el ACR y la European League Against
5 lóbulos. Después de la preparación his- Rheumatism (EULAR). Fue realizado a tra-
tológica, la biopsia se evalúa definiendo vés de consenso que incluyó tres cohortes
un foco cuando existen más de 50 leucoci- internacionales y es aplicable para pacien-
tos mononucleares en 4 mm2. Cuando hay tes con uno o más síntomas de sequedad
más de un foco se considera biopsia posi- oral u ocular, o sospecha de SS debido a
tiva. El hallazgo histológico llamado “islas la presencia de manifestaciones sistémicas
mioepiteliales” es más común en las glán- con al menos un prueba objetiva positiva;
dulas parótidas, varios autores consideran se considera que tienen SS si la puntuación
que este término debe ser reemplazado es igual o mayor a 4 (Cuadro 37.3).
Cuadro 37.1. Revisión internacional de los criterios de clasificación para el síndrome

de Sjögren
1. Síntomas oculares
Definición: respuesta positiva ≥ 1:
a. ¿Ha tenido molestias persistentemente de ojos secos a diario y por más de 3 meses?
b. ¿Tiene una sensación recurrente de arena o mugre en los ojos?
c. ¿Usa sustitutos lagrimales más de tres veces al día?
2. Síntomas orales
Definición: respuesta positiva ≥ 1:
a. ¿Ha tenido la sensación diaria de boca seca por más de 3 meses?
b. ¿Ha tenido inflamación recurrente o persistente de las glándulas salivales?
c. ¿Frecuentemente bebe líquidos que ayuden en la deglución de alimentos secos?
3. Síntomas oculares
Definición: se componen de una o dos pruebas positivas
a. Prueba de Schirmer (< 5 mm en 5 min)
b. Prueba de Rosa de Bengala > 4 (sistema de puntuación de Van Bijsterveld)
4. Características histopatológicas
Definición: consiste en una puntuación de foco ≥ 1 en una biopsia de glándulas salivales
menores (con un foco definido como un agregado de ≥ 50 células mononucleares en 4 mm2
de tejido glandular)
5. Compromiso de glándulas salivales
Definición: se compone de ≥ 1 prueba positiva:
a. Agrandamiento de las glándulas salivales por gammagrafía (hipocaptación)
b. Sialografía parotídea
c. Flujo salival no estimulado ≤ 1.5 mL en 15 min
6. Autoanticuerpos
Definición: con evidencia de ≥ 1 de los siguientes:
a. Anticuerpos anti-Ro/SS-A
b. Anticuerpos anti-La /SS-B
c. Anticuerpos antinucleares
d. Factor reumatoide
Sjögren primario
a. Presencia de 4 de los 6 criterios con anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B
b. Biopsia positiva dentro de los cuatro criterios exigidos
Sjögren secundario
a. Criterios 1 y 2 más criterios 3 o 4, cumplir con los criterios de clasificación para
alguna enfermedad autoinmune.
Exclusiones: antecedentes de haber recibido radioterapia, sarcoidosis, linfoma preexistente,
SIDA, hepatitis, enfermedad injerto contra huésped y el uso de medicamentos anticolinérgicos
Fuente: adaptado de: Vitali C, Bombardieri S, Jonson R, et al. Classification criteria for Sjögren´s syndrome: a
revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group Criteria. Ann
Rheum Dis. 2002;61;554-8.
Cuadro 37.2. Criterios 2012 del American College of Rheumatology

Para definir un caso se requiere que se cumplan al menos dos de los tres criterios siguientes:
1. Prueba positiva en suero de anticuerpos anti-SSA y/o anti-SSB o factor reumatoide posi-
tivo y anticuerpos antinucleares (AAN) igual o mayor de 1:320
2. Puntuación ocular igual o mayor de 3
3. Presencia de sialoadenitis linfocítica focal con una puntuación igual o mayor de
1 foco/4 mm2 en la biopsia de glándula salival
Fuente: adaptado de: Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LA, Baer AN, Challacombe S, Lanfranchi H, Schiødt
M, Umehara H, Vivino F, Zhao Y, et al. for the Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA)
Research Groups. American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome: A Data-
Driven, Expert Consensus Approach in the SICCA Cohort. Arthritis Care Res. 2012 April;64(4):475–87.
Cuadro 37.3 Criterios de clasificación para el síndrome de Sjögren primario del ACR y EULAR§
[La clasificación del síndrome de Sjögren primario aplica para cualquier individuo que cumpla
con los criterios de inclusión,* no tenga ninguna de las enfermedades listadas en los criterios
de exclusión& y tenga una puntuación ≥ 4 de lo indicado para los cinco criterios propuestos.]
Criterio Puntuación
Glándula salival menor con sialoadenitis linfocítica y una puntuación 3
≥ 1 foco/4 mm2#
Anticuerpos anti-SSA/Ro positivo 3
Puntuación ocular ≥ 5 (o una puntuación Van Bijsterveld 1
≥ 4) en al menos un ojo^ **
Prueba de Schirmer ≤ 5 mm/5 min en al menos un ojo^ 1
Flujo total de saliva no estimulado ≤ 0.1 mL/min^ *** 1
* Los criterios de inclusión se aplican a cualquier paciente con al menos un síntoma de sequedad ocular u
oral definido como la respuesta al menos de una de las siguientes preguntas: (1) ¿Ha tenido problemas de
sequedad ocular diaria y persistente durante los últimos 3 meses? (2) ¿Ha tenido una sensación recurrente
de arenillas en los ojos? (3) ¿Ha empleado sustitutos de lágrimas más de tres veces al día? (4) ¿Ha tenido
sensación de sequedad oral durante los últimos tres meses? (5) ¿A menudo ingiere líquidos para deglutir
los alimentos? O en aquellos pacientes de acuerdo al cuestionario del índice de actividad de la enfermedad
(Activity Disease Index) del EULAR (al menos un dominio de una pregunta).
&
Los criterios de exclusión previos al diagnóstico incluyen todo lo siguiente, lo cual podría eliminar el diag-
nóstico de SS y, por lo tanto, la participación en los estudios clínicos y ensayos terapéuticos por la superpo-
sición de hallazgos clínicos y la interferencia con los criterios a prueba: (1) historia de radioterapia de cabeza
y cuello, (2) infección por hepatitis C activa (confirmada por PCR), (3) SIDA, (4) sarcoidosis, (5) amiloidosis,
(6) enfermedad injerto contra-huésped, (7) enfermedad relacionada con IgG4.
#
El estudio anatomopatológico deberá ser realizado por un patólogo con experiencia en el diagnóstico de sia-
loadenitis linfocítica focal y contabilizar el puntaje en focos empleando el protocolo descrito por Daniels et al.
^
Los pacientes que toman medicamentos anticolinérgicos deberán ser evaluados con signos objetivos en la
hipofunción salival y sequedad ocular después de tiempo suficiente sin estos medicamentos para que sea
válida la medición de la sequedad oral y ocular.
** De acuerdo con Whitcher et al. y Van Bijsterveld et al.
*** De acuerdo con Navazesh y Kumar
§
American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism.
Fuente: adaptado de: Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. Ann Rheum Dis Published Online First: 06
November 2016 doi:10.1136/annrheumdis-2016-210571
Tratamiento uso de anteojos oscuros. Otro tratamiento

opcional para el ojo seco es la oclusión del
El tratamiento para la mayoría de los pacien- conducto lagrimal con diferentes tipos de
tes es esencialmente sintomático, incluye la grapas. Usando este procedimiento, las lá-
visita regular al oftalmólogo y odontólogo grimas artificiales permanecen en el ojo por
para prevenir y tratar las complicaciones de un tiempo más prolongado.
la sequedad de mucosas, así como al reuma- La sequedad nasal y vaginal puede me-
tólogo quien deberá estar atento de las po- jorarse con lubricantes tanto acuosos como
tenciales manifestaciones extraglandulares oleosos. La sequedad vaginal se asocia con
y complicaciones asociadas. candidosis que debe recibir atención y tra-
El tratamiento de la boca seca está di- tamiento. La sequedad de la tráquea y mu-
rigido a prevenir y tratar las infecciones, la cosa bronquial produce tos crónica, por lo
enfermedad periodontal y la caries dental. que se recomienda el uso de humidificado-
Para reducir el riesgo de caries, es necesario res. La sequedad de la piel puede mejorarse
mantener una buena higiene de la cavidad con cremas humectantes a base de lanolina
oral, cepillado frecuente de los dientes, al y aloe.
menos tres veces al día, utilizar dulces y chi- La fatiga y la fibromialgia son manifes-
cles sin azúcar para estimular el flujo salival taciones muy comunes, a menudo están
residual, una crema dental especial y tam- asociadas con depresión, por lo que los pa-
bién puede ser de beneficio la aplicación de cientes deben recibir apoyo psicológico y
fluoruro. Puede emplearse alguna forma co- en algunos casos recibir antidepresivos (de
mercial de saliva artificial. En ocasiones se efecto anticolonérgico mínimo).
recomienda el uso de sustitutos de la saliva La administración de AINE y esteroides
que contengan carboximetilcelulosa. sistémicos se indica principalmente para el
Deben evitarse, hasta donde sea posible, tratamiento de complicaciones extraglan-
medicamentos que disminuyan la produc- dulares severas tales como artritis, vascu-
ción de saliva tales como antihistamínicos, litis, afección pulmonar y renal. Otros fár-
ansiolíticos, antidepresivos y medicamentos macos utilizados son la hidroxicloroquina,
con efectos anticolinérgicos. El uso frecuen- cloroquina, azatioprina, ciclosporina A y la
te de agua y la erradicación de la candidosis ciclofosfamida, todos ellos agentes inmuno-
oral proporciona por lo general una mejoría moduladores.
significativa de síntomas orales. El clorhi- La terapia biológica se ha incluido en el
drato de pilocarpina oral y el hidroclorato tratamiento de enfermedades autoinmunes,
de cemiveline, un agonista muscarínico, incluyendo pacientes con síndrome de Sjö-
han demostrado ser tratamientos seguros gren. Los resultados con el uso de anticuer-
que brindan ventajas subjetivas y objetivas pos monoclonales anti-TNF son controver-
significativas para los pacientes que sufren tidos, con una falla terapéutica reportada en
de xerostomía y xeroftalmia. la mayoría de los estudios. El empleo de an-
El manejo de la xeroftalmia debe in- ticuerpos monoclonales dirigidos contra la
cluir lágrimas artificiales, crema lubricante molécula CD20 ha creado mucha expectati-
de uso nocturno y lentes de contacto sua- va debido al papel relevante de los linfocitos
ves que alivian las molestias oculares del B en la patogenia del SS. La Fundación Sín-
paciente. Estas medidas son importantes drome de Sjögren de Estados Unidos emitió
para la prevención del daño de la córnea y recientemente las Guías de Tratamiento
conjuntiva. Un ambiente húmedo es reco- (basadas en la revisión de artículos publica-
mendable. Debido a la fotofobia en sitios dos entre enero de 1998 y abril de 2015), las
con alta intensidad de luz, se recomienda el presenta en tres puntos.
1. Terapia biológica para manifestaciones aparecen manifestaciones extraglandula-

del complejo sicca y sistémicas: los inhi- res cambia el pronóstico por la potencial
bidores de TNF-α no deben utilizarse disfunción de los sistemas involucrados y,
para tratar complejo sicca, los anticuer- sobre todo, cambia cuando se desarrolla
pos anti-CD20 puede considerarse en un linfoma. En un estudio reciente de so-
los pacientes con falla a la terapia con- brevida de una cohorte de base poblacional
vencional (lubricantes locales, secreta- se encontró que no hubo una mortalidad
gogos, inmunomoduladores y oclusión incrementada para los pacientes con SS pri-
puntual), para el control de manifesta- mario. Los pacientes bajo control médico
ciones sistémicas como vasculitis (con pueden llevar una vida cercana a lo conside-
o sin crioglobulinemia), parotiditis se- rado como normal.
vera, artritis inflamatoria, enfermedad
pulmonar y neuropatía periférica Lectura recomendada
2. Manejo de la fatiga: debe incluir la prác-
tica de ejercicio y puede considerarse el Anaya J, Liu G, D’Souza E, Ogawa N, Luan X, Talal
uso de hidroxicloroquina, no recomen- N. Primary Sjögren’s syndrome in men. Ann
dando el empleo de la terapia biológica Rheum Dis. 1995;54:748-51.
para esta manifestación clínica Anaya JM, Correa PA, Mantilla RD, Arcos-Burgos
3. Uso de inmunomoduladores e inmuno- MTAP. HLADQB1, and HLA-DRB1 polymorphism in
supresores en dolor inflamatorio mus- Colombian patients with primary Sjögren’s syn-
culoesquelético: se recomienda el uso drome. Semin Arthritis Rheum. 2002;31:396-405.
de hidroxicloroquina como primera op- Asmussen K, Andersen V, Bendixen G, Schiodt M,
ción, si no es efectiva se puede utilizar Oxholm P. A new model for classification of
metotrexato en monoterapia, de no con- disease manifestations in primary Sjögren’s
seguir mejoría se pueden usar en combi- syndrome: evaluation in a retrospective long-
nación y de no obtener un buen control term study. J Intern Med. 1996;239:475-82.
se podrán utilizar esteroides con el em- Beroukas D, Goodfellow R, Hiscock J, Jonsson R,
pleo simultáneo de leflunomida, sulfa- Gordon TP, Waterman SA. Up-regulation of M3-
salazina, azatioprina o ciclosporina, en muscarinic receptors in labial salivary gland acini
ese orden para reducir lo antes posible in primary Sjögren’s syndrome. Lab Invest. 2002;
la dosis mínima de esteroide que logre 82:203-10.
controlar los síntomas. La azatioprina Carsons SE. Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin N
se sugiere como la mejor opción cuando Am. 2008;34:833-1044.
existen otros sistemas comprometidos Carsons SE, Vivino FB, Parke A, Carteron N, Sankar
V, Brasington R, Brennan MT, Ehlers W, Fox R,
Como toda guía, es una recomendación Scofield H, Hammitt KM, Birnbaum J, Kassan S,
y está sujeta a la validación de cada centro de Mandel S, Treatment Guidelines for Rheumato-
atención reumatológica y al seguimiento y/o logic Manifestations of Sjögren’s: Use of Biolog-
realización de estudios que evalúen su efica- ics, Management of Fatigue and Inflammatory
cia y seguridad a largo plazo incluidos en un Musculoskeletal Pain. Arthritis Care & Research
programa de vigilancia y registro activo. ‘Accepted Article’, doi: 10.1002/acr.22968 2016
Cervera R, Font J, Ramos-Casals M, Garcia-Carrasco
Pronóstico M, Rosas J, Morla R, et al. Primary Sjögren’s
syndrome in men: clinical and immunological
En general el SS se caracteriza por un cur- characteristics. Lupus. 2000;9:61-4.
so aparentemente indolente de la función Dass S, Bowman SJ, Vital EM, Ikeda K, Pease CT,
secretoria glandular, sin embargo cuando Hamburger J, et al. Reduction of fatigue in
Sjögren syndrome with rituximab: results of a Ramos-Casals M, Tzioufas A, Font J. Primary

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38 Vasculitis
Natllely Itzel Ruiz-Gómez, Luis Felipe Flores-Suárez
Introducción poliarteritis nodosa en extenso, en cuyo títu-

lo introducen el término periarteritis nodosa,
Las vasculitis primarias comprenden una intercambiable con poliarteritis nodosa. Más
serie de entidades en su mayoría clínico- tarde, a inicios del siglo xx, Onishi y Taka-
patológicas, que afectan varios órganos, yasu describen los casos que posteriormente
por lo cual su diagnóstico puede ser difícil darían el nombre a la enfermedad que afecta
y requiere de abordaje multidisciplinario. grandes arterias en mujeres jóvenes princi-
En este capítulo se presentan las caracte- palmente. En 1923 Friedrich Wohlwill des-
rísticas más importantes de las vasculitis cribe la llamada forma microscópica de la po-
primarias, enfatizando que no se abordarán liarteritis nodosa, término infortunado que
las vasculitis dentro del contexto de otras retuvo el adjetivo nodoso, pero preciso en
enfermedades reumatológicas, en cuyo términos del reconocimiento de la afección
caso las vasculitis son secundarias al pade- de pequeños vasos en este grupo de entida-
cimiento inicial (p. ej., artritis reumatoide, des. En 1936 Klinger hizo la primera descrip-
lupus eritematoso sistémico), ni tampoco ción de lo que después se conocería como la
aquellas que acompañan padecimientos granulomatosis de Wegener, dado que Frie-
infecciosos o neoplásicos, ni las limitadas drich Wegener comunicó en el 29º Congreso
a atacar un solo órgano, como las vasculi- Alemán de Patología el caso de un hombre
tis cutáneas. La información se presenta con granulomatosis en la cavidad nasal y
en forma resumida, pues la descripción afección arterial y renal.
de cada una de las vasculitis primarias lle- Otras entidades fueron reconocidas: en
varía en sí mismo el desarrollo de un ca- 1937 Behçet describió la enfermedad que
pítulo individual. El propósito es presen- lleva su nombre, Zeek en 1948 describe la
tar aspectos clínicos útiles para el lector. vasculitis por hipersensibilidad y 3 años
después Churg y Strauss hablan de un sín-
Aspectos históricos drome de periarteritis nodosa asociado con
asma y eosinofilia. En 1961 Kawasaki des-
Si bien existen descripciones de vasculi- cribe en Japón el primer caso de la enfer-
tis desde tiempos lejanos,1 es dentro de la medad que lleva su nombre. En 1985 salió
escuela alemana de Patología donde surgen a la luz el estudio que aportó conocimiento
descripciones patológicas detalladas y en de un método diagnóstico fundamental en
1852 Rokitansky describe por vez primera lo granulomatosis de Wegener, los anticuer-
que ahora se conoce como poliarteritis nodo- pos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).
sa. En 1866 Kussmaul y Meier, publicaron en Otras importantes efemérides tuvieron
Friburg am Rhein los primeros dos casos de lugar en la década de los 90, cuando en
523
1990 el American College of Rheumatology a otras enfermedades antes denominadas

efectuó una propuesta de clasificación de “de la colágena”, las vasculitis inespecíficas
varias, aunque no todas, las entidades que y la enfermedad de Kawasaki.
comprenden este grupo de enfermedades, No se incluyó tampoco a la poliangeítis
y en 1994 se publicó otra propuesta donde microscópica, las vasculitis limitadas a un
se reunieron expertos de varias especialida- órgano, las vasculitis asociadas con crioglo-
des, no sólo reumatólogos. La dinámica que bulinas circulantes, las vasculitis urticaria-
en años recientes este campo ha adquirido nas, el síndrome de Goodpasture y los sín-
se manifiesta en la creación de grupos mul- dromes de Cogan y Behçet.
tidisciplinarios, interdisciplinarios y multi- Posteriormente en 1994 surge la pro-
nacionales, los que han aportado avances puesta de consenso de Chapel Hill, Caroli-
recientes que culminarán probablemente na del Norte, cuya finalidad era definir de
en nuevas propuestas de clasificación y la forma precisa a cada entidad nosológica y
primera de diagnóstico en estas enfermeda- de esta forma establecer una nomenclatura
des en la actual década.2 que fuera aceptada internacionalmente.5
Fue hasta el 2012 cuando se realizó el se-
Clasificación gundo consenso de Chapel Hill y se estableció
una clasificación teniendo en cuenta: el tama-
La heterogeneidad de estas enfermedades ño de los vasos afectados, los hallazgos histo-
y los diferentes conceptos que han sido patológicos y la presencia de los anticuerpos
usados para su descripción y diagnóstico anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), bio-
han hecho que se desarrollen esfuerzos marcador sérico descrito en 1985,6 como
para una mejor definición. La carencia en también la asociación de ciertas vasculitis
la mayoría de estas enfermedades de un de vasos de pequeño calibre con complejos
conocimiento acerca de sus causas ha hecho inmunes (Figura 38.1). El resumen de dicha
que varios intentos de clasificación se ha- propuesta se presenta en el listado siguiente.
yan propuesto, algunos de ellos basados en
descripciones clínicas, otras más en aborda- Propuesta de Nomenclatura de la reunión de
jes de acuerdo con la posible fisiopatogenia consenso de Chapel Hill 2012 (CHCC 2012)
como es el caso de la clasificación propues- Vasculitis de vasos grandes
ta por Alarcón-Segovia,3 y otras más que Arteritis de Takayasu
tienen como eje la histopatología relaciona- Arteritis de células gigantes
das al vaso afectado. El reconocimiento de Vasculitis de vasos de mediano calibre
ciertos marcadores serológicos en determi- Poliarteritis nodosa
nadas vasculitis, aspectos epidemiológicos Enfermedad de Kawasaki
de algunos tipos de estas enfermedades y el Vasculitis de vasos pequeños
uso de modelos estadísticos aplicados a la Vasculitis asociadas con ANCA
epidemiología, han hecho surgir otras cla- Poliangeítis microscópica (MPA)
sificaciones como las del American College Granulomatosis con poliangeítis (GPA)
of Rheumatology en 1990.4 Del trabajo en Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
conjunto de todo el grupo surgieron siete (GEPA)
tipos de vasculitis: poliarteritis nodosa, sín- Vasculitis por inmunocomplejos
drome de Churg-Strauss, granulomatosis Enfermedad antimembrana basal glomerular
de Wegener, vasculitis por hipersensibili- Vasculitis crioglobulinémica
dad, púrpura de Henoch-Schönlein, arteri- Vasculitis por IgA (Schönlein-Henoch)
tis de células gigantes y arteritis de Takaya- Vasculitis urticariana hipocomplementémica
su; se descartaron las vasculitis secundarias (vasculitis anti-C1q)
Figura 1 Cap 38.pdf 1 03/03/17 10:59
Vasculitis 525
Vasculitis de pequeños vasos

(poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener)
vasculitis de vasos de mediano calibre

(poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki)
C
Vasculitis de vasos grandes
M
(arteritis de células gigantes, arteritis) Capilares
Y
de Takayasu) Vénula
CM
Arteriola
MY Vena
CY
CMY
Enfermedad de Goodpasture
K
Arterias Angeítis leucocitoclástica cutánea
Púrpura de Henoch-Schönlein y crioglobulinemia
Aorta Poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener y síndrome de

Churg-Strauss
Vasculitis asociadas con ANCA
Figura 38.1. Clasificación de las vasculitis primarias de acuerdo con la propuesta de la

Reunión de Consenso en Chapel Hill.
(Adaptada de: Jennette JC, Falk RJ. NEJM. 1997;337:1512-23.)
Vasculitis de vasos de tamaño variable Vasculitis asociada con cáncer

Enfermedad de Behçet Otras
Síndrome de Cogan
Vasculitis de órgano único Patogenia
Angeítis leucocitoclástica cutánea
Vasculitis primaria del sistema nervioso De lo que se desprende del apartado ante-
central rior, es posible afirmar que pueden existir
Aortitis aislada mecanismos patogenéticos muy diferentes
Otras para cada una de las vasculitis primarias. A
Vasculitis asociadas con enfermedades pesar de que el objetivo de este capítulo es
sistémicas fundamentalmente práctico e introducto-
Vasculitis lúpica rio, vale la pena mencionar algunos apuntes
Vasculitis reumatoide respecto a este interesante aspecto.
Vasculitis por sarcoidosis
Otras Genética
Vasculitis con etiología probable
Vasculitis crioglobulinémica asociada con Muchos estudios se han efectuado buscan-
virus de la hepatitis C do la asociación de diversos marcadores
Vasculitis asociada con virus de hepatitis B genéticos en pacientes con vasculitis pri-
Aortitis asociada con sífilis marias. Así, se menciona que algunos ha-
Vasculitis por inmunocomplejos asociada con plotipos tienen asociación con GPA, como
fármacos DR2, mientras otros como DR6 y DR13
Vasculitis asociada con ANCA inducida por tienen una asociación negativa con esta
fármacos enfermedad.
En estudios amplios de asociación gené- Los más recientes avances en el desarro-

tica, se ha observado que GPA y MPA difie- llo de modelos animales que intentan explicar
ren en la expresión de determinados genes. la génesis de las más comunes de las vasculitis
Así tenemos que las vasculitis asociadas primarias, las asociadas con ANCA, permiten
con ANCA donde se expresan anticuerpos suponer un papel patogénico de los anticuer-
contra proteinasa-3 (PR3-ANCA), las prin- pos contra mieloperoxidasa. La administra-
cipales asociaciones son con HLA-DP y los ción pasiva de anticuerpos anti-MPO o de
genes que codifican determinadas proteasas esplenocitos en ratones inmunizados con tal
serina (serpina-1), y específicamente protei- antígeno, reafiman tal noción. En dichos ani-
nasa 3 (PTRN3). Por otro lado, la presencia males ocurrió glomerulonefritis y en algunos
de vasculitis MPO-ANCA positiva se asoció de ellos capilaritis pulmonar y vasculitis cu-
con HLA-DQ. También se ha sugerido que tánea similar a la observada en humanos. Un
la deficiencia de alfa-1-antitripsina está re- modelo igualmente exitoso que explique en
lacionada con las vasculitis asociadas con forma similar la patogenia de aquellos ANCA
ANCA (VAA).7 Algunos polimorfismos de dirigidos contra proteinasa-3, el principal an-
un solo nucleótido (SNP) se han asociado tígeno reconocido en pacientes con GPA, no
con la activación de estas enfermedades; se tiene aún. Más recientemente, la identifica-
en particular, el polimorfismo de PTPN22 ción de otro antígeno reconocido por el suero
620W confiere susceptibilidad para la pre- de pacientes con Wegener (human lysosomal
sencia o la activación de GPA. PTPN22 membrane protein-2, h-lamp2), el cual tiene
codifica para una proteína de tirosina fos- homología con secuencias de algunas bac-
fatasa 22 la cual sufre una sustitución de terias gramnegativas, abre otra perspectiva
un aminoácido, en este caso arginina por que intente entender cómo estas patologías
triptófano en el residuo 620, que favorece podrían desarrollarse y vincular factores ge-
la modificación entre la interacción de esta néticos con infecciones (vide infra) y la res-
proteína con los linfocitos T y la tirosinci- puesta del individuo, que de ser anómala,
nasa involucrada en la activacion de estos podría desencadenar alguna de estas enfer-
linfocitos. Esto se ha demostrado también medades. El lector interesado es referido a re-
en pacientes mexicanos.8 Se ha observado visiones adecuadas y artículos originales.12,13
que el papel de los ANCA en VAA parece
depender de la interacciones con los re- Infecciones
ceptores para la porción cristalizable de las
inmunoglobulinas (FcRs) y un ejemplo de Desde el mismo reconocimiento de estas
esto es que ciertos alelos de FcR, como el patologías, especialmente con las observa-
alelo NA1 de FCGRIIIB, influye en el desa- ciones histopatológicas en el siglo xix, las
rrollo de enfermedad renal grave.9 infecciones parecen siempre estar laten-
Por otro lado, el haplotipo B52, se ha tes, tanto como elemento inculpable en
encontrado sobreexpresado en pacientes su presencia, como quizá en su génesis. El
con enfermedad de Takayasu en Méxi- antecedente de infecciones de orden viral
co,10 al igual que lo es para enfermedad de o bacteriano, o la asociación del inicio de
Behçet en poblaciones mediterráneas.11 Es algunas vasculitis con antecedentes de in-
importante comentar que estas asociacio- munización, han hecho pensar en algunos
nes dependen de los métodos usados en la agentes infecciosos como importantes en el
determinación de los haplotipos estudia- desarrollo de estas enfermedades. En par-
dos así como de los sujetos de estudio y las ticular, en años recientes, el papel de Sta-
poblaciones que se someten a estas inves- phylococcus aureus en la génesis de la GPA
tigaciones. ha tomado importancia. No cabe duda, por
Vasculitis 527
otro lado, de la clara asociación entre infec- activación del sistema inmune que favorez-
ciones por virus de hepatitis B y C en casos ca la presencia de algunos de estos padeci-
de poliarteritis nodosa (PAN) o de vasculitis mientos. En particular, el polvo de sílice en
crioglobulinémica (para el segundo agente forma inorgánica como puede encontrarse
infeccioso citado), lo cual tiene implicacio- en minas, o el sílice en forma orgánica como
nes no solamente fisiopatogénicas, sino de es el caso del trabajo con ciertos tubérculos
orden terapeútico como se menciona en el o polvo de cereales, parece ser más frecuen-
apartado correspondiente. Asimismo, el de- temente identificado en las actividades de
clive en la prevalencia de la hepatitis B, se ha pacientes que tienen vasculitis de pequeños
reflejado en menores casos de poliarteritis vasos en comparación a la que tienen pacien-
nodosa a partir de la introducción de la intes con otras enfermedades autoinmunes
munización contra este agente. (p. ej., lupus eritematoso sistémico). Otros
potenciales tóxicos identificados en estudios
Fármacos epidemiológicos han sido plomo, humo de
soldadura, cobre e hidrocarburos alifáticos.
El caso de las vasculitis cutáneas antes llama- Nosotros hemos confirmado observaciones
das por hipersensibilidad es el más ilustrativo. de un grupo inglés acerca de un mayor ante-
El desarrollo de lesiones purpúricas palpables cedente de contacto con ganado en casos de
después de la exposición a diferentes tóxicos, vasculitis de pequeños vasos tanto asociadas
con la confirmación histológica de leucocito- como no a ANCA.14,15
clasia (fragmentación nuclear de neutrófilos
en las paredes de los vasos sanguíneos afecta- Aspectos clínicos
dos) se ha descrito para varios fármacos. Sin
embargo, este antecedente no siempre está Las vasculitis son enfermedades proteas
presente de forma clara, a pesar de lo cual, en su presentación y curso, y aunque mu-
en los casos de vasculitis asociadas con anti- chas de las enfermedades que nos ocu-
cuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) pan cursan con compromiso cutáneo, en
este aspecto se ha buscado en varios estudios, donde se reconocen inicialmente, aunque
existiendo reportes de asociación con estas en- no por ello fácilmente, puesto que las le-
fermedades en pacientes quienes previamente siones que provocan son tan variadas que
han recibido antitiroideos como propiltioura- se confunden con otros orígenes a pesar
cilo, metimazol o carbimazol, o bien otros fár- de su inmediata asequibilidad para estu-
macos como D-penicilamina o sulfasalazina, dio clínico e histológico, también pueden
aunque estas observaciones no se han confir- afectar muchos órganos, y ello detonar su
mado en estudios posteriores de seguimiento estudio más profundo. En forma práctica
longitudinal, por lo que la relación causal no hay que recordar que pueden dividirse en
puede sustentarse, pero sin que esto desmien- aquellas que afectan la piel exclusivamente
ta los reportes que al respecto se han publica- y aquellas que además de la piel o mucosas,
do con anterioridad. afectan otros órganos o que incluso llegan
a respetar los tegumentos.
Tóxicos En el Cuadro 38.1 se presentan en for-
ma sintética algunas de las características
Muchas de estas enfermedades parecen que ayudan a orientar al clínico hacia el
tener además de la participación genética, la diagnóstico de entidades específicas. Como
posibilidad de que factores en el ambiente, puede verse, algunas enfermedades son
especialmente en relación con ciertas acti- prácticamente exclusivas de la edad pe-
vidades laborales, pudiesen condicionar una diátrica como la enfermedad de Kawasaki,
Cuadro 38.1. Características clínicas orientadoras en la diferenciación de algunas

de las vasculitis sistémicas primarias*
Enfermedad Características importantes
Arteritis de Takayasu Predominio en mujeres jóvenes, raza mestiza,
poblaciones asiáticas
Arteritis de células gigantes Pacientes mayores de 50 años, asociación con
polimialgia reumática. Predominio en raza blanca
Poliarteritis nodosa Ausencia de glomerulonefritis. Asociación con infección
por virus de hepatitis B o C. Ausencia de ANCA
Enfermedad de Kawasaki Afecta niños < 5 años, afección cutánea y de
mucosas, ganglios linfáticos, coronarias
GPA Afección de vías aéreas superiores, positividad para
PR3-ANCA, granulomas en algunos casos en biopsias
Poliangeítis microscópica Muy común la glomerulonefritis. Presencia de MPO-
ANCA positivo (no exclusivo de esta enfermedad)
Granulomatosis eosinofílicas Asma, eosinofilia, granulomas eosinofílicos en biop-
con poliangeítis sias. 50% ANCA positivos. Común la afección cardiaca
Vasculitis por depósitos Más frecuente en población pediátrica, artralgias
de IgA y/o artritis, afección intestinal, cutánea, renal;
depósitos de IgA en piel u otros tejidos (50% casos)
Vasculitis crioglobulinémica Crioglobulinas en suero; asociación con infecciones
(virus hepatitis B o C), depósito de crioglobulinas
en tejidos
Vasculitis cutánea Ausencia de afección en otros órganos
leucocitoclástica
* No se incluye vasculitis aislada del sistema nervioso central. (Ver texto.)
otras afectan predominantemente mujeres A pesar de ello, el diagnóstico puede ser

como lo es la enfermedad de Takayasu, elusivo, ya que en algunos casos, las mani-
mientras que otras más tienen como ca- festaciones clínicas son tantas y el apoyo
racterística el afectar ciertos territorios que paraclínico puede ser tan escaso o poco
son raros en otras como lo son la GPA, que concluyente, que un alto índice de sospecha
afectan los senos paranasales. El caso de las en las vasculitis es el elemento fundamental
vasculitis primarias del sistema nervioso en su diagnóstico. Por otro lado, en algunos
central es particular, pues su diagnóstico casos, el hallarnos frente a un individuo
conlleva la sola afección en este territorio, joven, con pocas e inespecíficas manifes-
sin que existan alteraciones en otros órga- taciones como malestar general, mialgias y
nos. En el caso de las alteraciones cutáneas, fiebre, hacen que las vasculitis puedan pasar
éstas pueden verse al presentarse las lesio- inadvertidas. El caso característico es el de
nes en forma de máculas, pápulas, nódulos, una mujer joven que acude por vez prime-
placas, lesiones urticarianas, placas, úlceras, ra a una revisión y en quien no se detectan
livedo reticular o racemoso (Figura 38.2). pulsos o tensión arterial, pudiendo ello ser
Su traducción histológica se aprecia en la explicado por una arteritis de Takayasu.
Figura 38.3. Otro elemento clave en el diagnóstico de
Vasculitis 529
A B
Figura 38.2. Lesiones vasculíticas con diferente expresión clínica. A. Vesículas y pápulas

purpúricas coalescentes en el caso de una vasculitis leucocitoclástica. B. Lesiones purpúricas
dispersas en una paciente cuya biopsia demostró infiltrado linfocítico en las paredes de vénulas
y capilares.
vasculitis lo constituye la historia de ingesta

de medicamentos, aspecto que debe ser ex-
haustiva y cuidadosamente interrogado, de
manera especial cuando estamos frente a un
paciente con lesiones cutáneas sospechosas
o confirmadas de vasculitis. Puede decirse
que a pesar de que algún paciente se pre-
sente con lesiones cutáneas en ausencia de
datos clínicos francos de afección en otros
órganos, se debe efectuar una completa ex-
ploración física así como algunos estudios
generales para descartar compromiso extra- Figura 38.3. Vasculitis leucocitoclástica
cutáneo, pues esto tiene repercusiones en el en arteriolas y vénulas en dermis. Obsérve-
pronóstico y el tratamiento de los pacientes. se el denso infiltrado de todas las capas,
con necrosis en la media en el vaso arterio-
lar hacia la parte más inferior de la imagen.
Diagnóstico
Sin duda el elemento fundamental en el pélvicos puede en pocas horas desarrollar
diagnóstico de vasculitis primaria es la sos- isquemia digital aguda y poner entonces de
pecha clínica y la acuciosidad en el aborda- manifiesto que lo que en un inicio parecía
je diagnóstico. Un enfermo que se presente cualquier otra entidad reumatológica como
con cefalea puede ser más tarde descubier- artritis reumatoide, enfermedad mixta del
to como portador de una vasculitis pri- tejido conjuntivo e incluso enfermedad de
maria del SNC, un hombre en el quinto Still del adulto termina siendo poliarteritis
decenio de la vida quien desarrolla hiper- nodosa, o el caso de un hombre de edad
tensión arterial y tiene síndrome nefrótico madura, asmático de muchos años de evo-
o rápida pérdida de la función renal puede lución, presentar hematuria microscópica
ser un sujeto con poliangeítis microscópi- y eosinofilia en la biometría hemática que
ca; una mujer en el cuarto decenio de la lleven a sospechar granulomatosis eosinofí-
vida con mialgias, malestar general, artral- lica con poliangeítis.
gias, artritis, odinofagia y escleritis, quien En el Cuadro 38.2 se enlistan las condi-
tiene disestesias y púrpura en miembros ciones que en ausencia de alguna otra causa
Cuadro 38.2. Orientación clínica que justifica la determinación de ANCA

Glomerulonefritis, especialmente de progresión rápida
Hemorragia pulmonar, particularmente en el contexto de síndromes neumorrenales
Vasculitis cutánea con afección sistémica
Nódulos pulmonares múltiples
Enfermedad crónica, destructiva, de vías aéreas superiores
Sinusitis u otitis crónica
Estenosis traqueal o subglótica
Mononeuritis múltiple o neuropatías periféricas de causa no explicable
Masas retroorbitarias
identificable deben hacer pensar al médico en otras, sobre todo en aquellas vasculitis
que se halla frente a una de las vasculitis donde puede ocurrir depósito de comple-
primarias, con la finalidad de solicitar estu- mento y consumo del mismo en las paredes
dios complementarios pertinentes. vasculares inflamadas.
Por lo general, las pruebas de función
Laboratorio hepática no se alteran. Caso especial es la
arteritis temporal asociada con polimialgia
En forma general, los estudios habituales reumática, donde puede existir un aumento
de laboratorio brindan poca información discreto de las transaminasas así como ele-
específica que esclarezca con mayor agude- vación de la fosfatasa alcalina. La hipoalbu-
za el que nos enfrentamos a una vasculitis minemia puede ser reflejo de desnutrición
primaria, mucho menos el tipo o variante asociada con enfermedad crónica, o bien de
de ellas. En la biometría hemática puede la presencia de síndrome nefrótico, el cual
existir anemia, habitualmente normocítica también puede explicar alteraciones en el
normocrómica, en algunos casos leucocito- perfil de lípidos. Sin embargo, en conjunto
sis, como en la GPA, o en otras tromboci- con datos clínicos, algunos hallazgos pue-
tosis como puede ocurrir en la poliarteritis den ser valiosos. Así entonces, el hallazgo de
nodosa o la enfermedad de Kawasaki. En la eosinofilia, habitualmente por encima de
mayoría de estas enfermedades puede exis- 1 000 eosinófilos/μL en un(a) paciente con
tir incremento de la velocidad de sedimen- asma y sinusitis puede hacer sospechar
tación globular o de la proteína C reactiva, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
especialmente en momentos en los cuales la El hallazago de velocidad de sedimentación
enfermedad es más florida. Incluso, algunos globular extremadamente alta, en conjunto
de estos marcadores se han utilizado en el con amaurosis fugaz y cefalea en arteritis de
seguimiento y como indicadores de activi- células gigantes o temporal.
dad, aunque no debe ser tomado como un Mención especial merece en el abordaje
hallazgo constante y con correlación abso- de un paciente con sospecha de vasculitis,
luta. En varias patologías, incluso las limi- un adecuado examen general de orina. Este
tadas a piel, el factor reumatoide puede ser es un estudio esencial cuando se sospecha
positivo y errónemanete interpretado por vasculitis. La presencia de sedimento ac-
años como indicativo de artritis reumatoi- tivo (leucocitos o cilindros leucocitarios,
de. Las cifras de complemento pueden verse eritrocituria, sobre todo en presencia de
elevadas en algunos casos, pero disminuidas eritrocitos dismórficos, cilindros hemáti-
Vasculitis 531
cos, cilindros granulosos) elevan de mane- los neutrófilos. Antes de la introducción del
ra considerable la sospecha diagnóstica de método de ELISA para la detección de la espe-
vasculitis, aun en ausencia de alteraciones cificidad antigénica, el hallazgo de P-ANCA
en la función renal. En caso de sospecharse obligaba a su repetición con neutrófilos fi-
vasculitis primaria del SNC, una medida de jados en formaldehído para distinguir entre
importancia fundamental es el análisis del ANCA y anticuerpos antinucleares.
líquido cerebroespinal. Prácticamente 90% El reconocimiento de los antígenos res-
de los pacientes con vasculitis primaria del ponsables de estos patrones de tinción y
SNC tienen alteraciones del mismo, siendo la introducción de métodos más sensibles
las más frecuentes la presencia de pleoci- (ELISA) han permitido establecer asociacio-
tosis linfocítica e hiperproteinorraquia en nes de los patrones de tinción por IFI descri-
70% de los casos. tos en un inicio, con los antígenos contra los
Muy importante ha sido en años recien- cuales van dirigidos estos anticuerpos, y han
tes la identificación de un grupo de autoan- dado mayor sustento a las observaciones ini-
ticuerpos dirigidos en contra de componen- ciales de asociación de C-ANCA o P-ANCA
tes de los gránulos presentes en neutrófilos con algunas entidades clínicas particulares.
y monocitos, denominados ANCA por sus De esta forma, se sabe ahora que aquellos
siglas en inglés, que se identifican mediante anticuerpos responsables de un patrón cito-
inmunofluorescencia indirecta (IFI) a partir plasmático mediante IFI tienen como prin-
de la incubación de suero del sujeto de estu- cipal antígeno blanco a la proteinasa-3 (PR-
dio con neutrófilos obtenidos de donadores 3), mientras que aquellos que dan un patrón
sanos, fijados en etanol, y su detección con perinuclear en su mayoría van dirigidos en
un segundo anticuerpo conjugado con fluo- contra de mieloperoxidasa (MPO), aunque
resceína. La positividad se establece al obser- muchas otras especificidades antigénicas
var principalmente dos patrones de fluores- para P-ANCA se han descrito, incluyendo
cencia, uno de ellos citoplasmático, llamado α-enolasa, catepsina G, proteína bactericida
C-ANCA, que característicamente produce que incrementa la permeabilidad (BPI, por
un patrón de tinción granular disperso en el sus siglas en inglés), elastasa, lactoferrina,
citoplasma de los neutrófilos y una acentua- lisozima, defensina y muchos otros consti-
ción sobre el núcleo multilobulado de estas tuyentes de estas células.
células, y el otro patrón, llamado perinuclear Con ello es ahora posible ser más es-
(P-ANCA), el cual se observa como fluores- pecíficos también en la terminología usada
cencia que rodea y delimita al núcleo de los y hablar, por ejemplo, de PR3-ANCA, de
neutrófilos, y que puede extenderse sobre el MPO-ANCA, BPI-ANCA, etc. Las asocia-
mismo y cubrirlo; este patrón de tinción es ciones más consistentes de estos autoanti-
resultado de un artefacto producido con la cuerpos con entidades clínicas particulares
fijación en etanol, ya que si ésta se efectúa son con la GW en el caso de anticuerpos
con formaldehído, la fluorescencia obtenida dirigidos contra PR-3 (PR3-ANCA), que
es citoplasmática. producen a su vez un patrón C-ANCA por
La explicación de este fenómeno radi- IFI, así como de MPO-ANCA (P-ANCA
ca en la redistribución de ciertos antígenos por IFI) con poliangeítis microscópica y
catiónicos (p. ej., mieloperoxidasa) hacia el vasculitis renal limitada (VRL); alrededor
núcleo cuando se usa etanol como fijador. La de 50% de los pacientes con granulomatosis
permeabilidad de la membrana de los gránu- eosinofílica con poliangeítis también tienen
los que contienen a dichas proteínas catióni- positividad para ANCA, fundamentalmente
cas no se afecta al usar etanol, por lo que los contra mieloperoxidasa y parece que en
antígenos difunden en dirección al núcleo de años recientes se pueden definir diversas
características clínicas en los pacientes con cuantas veces sea necesario, que el adecua-
GEPA en asociación o no con la presencia do juicio clínico es necesario para indicar,
de estos autoanticuerpos.16 justificar la indicación e interpretar la so-
Es muy importante y necesario enfatizar licitud de búsqueda de estos anticuerpos y
que un patrón C-ANCA no es sinónimo de otros estudios de laboratorio en pacientes
GPA, como tampoco lo es el que un patrón con sospecha de vasculitis.
P-ANCA lo sea para MPA o vasculitis renal
limitada. Hace varios años, una reunión de Radiología
consenso enunció una lista de aquellos sín-
tomas donde su presencia puede justificar En general los métodos radiológicos en las
la realización de ANCA.17 Éstas se indican vasculitis primarias no brindan datos que
en el Cuadro 38.2. De igual forma, en dicho puedan considerarse específicos para cada
artículo se cita con claridad que hasta 10% una de las patologías. La excepción a esta
de aquellos sueros positivos para ANCA norma lo es la arteriografía en los casos de
pueden ser negativos en ELISA, y lo opuesto vasculitis de mediano y gran calibre como
ocurre en hasta 5% de las muestras, las cua- la enfermedad de Kawasaki, la arteritis de
les son positivas solamente en ELISA, por lo Takayasu, la poliarteritis nodosa y la vas-
cual se requiere efectuar la determinación culitis primaria del SNC. En la primera, la
de ANCA por ambos métodos en la primera presencia de cambios electrocardiográficos
evaluación de pacientes en quienes se sos- sugerentes de isquemia miocárdica en un
pecha una enfermedad asociada con ANCA. niño en etapa de lactante o preescolar con
Lo antes expuesto ha llevado a algunos un exantema exfoliativo palmoplantar, fie-
autores a postular que el término ANCA se bre y adenomegalias, que requiera corona-
limite a los anticuerpos que reconocen sola- riografía, pondrá de manifiesto aneurismas
mente MPO y PR-3 y que por tanto, se aso- en las respectivas arterias. Para el caso de la
cian con vasculitis primarias, sugiriéndose segunda, una paciente con pulsos ausentes
términos como NSA (neutrophil-specific en miembros torácicos, soplo supraclavicu-
autoantibodies) o NERA (neutrophil-recog- lar y antecedentes de manifestaciones gene-
nizing autoantibodies) para aquellos que rales inespecíficas, puede obligar a la realiza-
reconocen otros antígenos de neutrófilos o ción de arteriografía que mostrará oclusión
monocitos, pero que se observan en otras de diversa magntiud en los vasos afectados,
enfermedades intestinales, hepáticas o in- siendo la misma de regular a irregular, y de
fecciosas y que no son vasculitis primarias.18 mínima a total. En el tercer caso, un sujeto
Finalmente, después de años de controver- con neuropatía periférica, eritrocituria y le-
sia, es claro que los ANCA no predicen re- siones cutáneas isquémicas con presencia de
caída en los pacientes, y su elemento como infartos puede requerir de un estudio angio-
herramienta en el seguimiento especial- gráfico abdominal que pondría de manifiesto
mente con fines de ajuste terapéutico debe dilataciones aneurismáticas múltiples que
hacerse sobre bases individuales.19 Esto ha apoyan el diagnóstico de poliarteritis nodosa.
llevado a la investigación de otros potencia- Finalmente, un sujeto con cefalea persis-
les biomarcadores en el seguimiento de patente y alteraciones en el líquido cerebroes-
cientes con estas enfermedades; un ejemplo pinal en quien se han descartado otras causas
es el potencial de medir eotaxina en pacien- de ello, puede requerir, en manos expertas,
tes con GEPA,20 y para el caso de vasculitis la realización de arteriografía cerebral, que
de vasos grandes como la AT, pentraxina-3 mostrará datos que sugerirán fuertemente
es un prometedor biomarcador.21 Por úl- vasculitis, como son dilataciones y estrecha-
timo, es sumamente importante resaltar mientos del trayecto vascular arterial, prin-
Vasculitis 533
cipalmente en ramas con calibre mayor a sine qua non la presencia de vasculitis. En
3 mm. Es importante que en años recientes las otras instancias, como en la arteritis de
otras técnicas radiológicas se han introduci- Takayasu, es posible que sólo encontremos
do para el apoyo diagnóstico de las vasculitis, fibrosis de los tejidos que sean susceptibles
especialmente las de vasos de gran calibre. de obtención para análisis histológico. En
En el caso de la arteritis temporal, el uso los siguientes renglones se mencionan algu-
del doppler color nos muestra halo hipoeco- nas características propias que en relación
génico alrededor de los vasos afectados que con las alteraciones histológicas están pre-
se ha traducido en edema de la pared vas- sentes en algunas de las vasculitis primarias.
cular. La angiotomografía con contraste y
la angiorresonancia magnética son útiles Vasculitis de grandes vasos
en las patologías de grandes vasos y parece
que tendrán aplicación extensa en un futuro Arteritis de células gigantes
para el diagnóstico y seguimiento, apunta-
lándose posiblemente como el estándar de No necesariamente en los especímenes de
oro en sustitución a la angiografía conven- arteria temporal se observan células gigan-
cional, con todos los riesgos y dificultades tes, como se le denomina también a esta en-
que esta última representa.22 fermedad. Cuando éstas existen lo hacen en
La tomografía por emisión de positro- número variable y en ocasiones se ubican en
nes con desoxiglucosa fluorada, permite de- la proximidad de la lámina elástica interna, la
mostrar áreas inflamatorias de segmentos cual se encuentra fragmentada y las formacio-
vasculares en distintas regiones del cuerpo, nes celulares multinucleadas se localizan en
especialmente cuello, tórax y abdomen, su proximidad. El infiltrado que se presenta es
aunque es muy sensible, es de alto costo.23 predominantemente macrofágico en segmen-
También, su alta sensibilidad debe tomar- tos más externos de la pared del vaso, mien-
se en cuenta, ya que puede ser positiva en tras que lo es predominantemente linfocitario
otras patologías vasculares distintas en su hacia el interior de la pared vascular, aunque
origen a las que discutimos ahora. pueden verse ambos tipos celulares en todas
las capas del vaso. Es posible encontrar estruc-
Patología turas que recuerdan, al menos, la formación de
granulomas en la capa media, cercanos a la lá-
Una parte importante de muchas de las mina elástica interna. En el mismo espécimen
vasculitis estriba en la obtención de tejidos pueden existir áreas de fibrosis. Si existe gran
afectados para efectuar análisis histopato- cantidad de necrosis fibrinoide, debe sospe-
lógico. De hecho, muchas de las entidades charse otra condición distinta, ya que este ha-
que nos ocupan son precisamente de ca- llazgo no es característico de esta enfermedad.
rácter clínico-patológico.24 A pesar de ello,
es importante resaltar que en ocasiones no Arteritis de Takayasu
existirán hallazgos patognomónicos, y que
aquellos considerados como tal no impli- Los hallazgos son variables de acuerdo con
can que necesariamente tengan que estar la etapa de daño a los vasos sanguíneos. Pue-
presentes en un espécimen de biopsia para den localizarse en fases activas alteraciones
establecer el diagnóstico. Ejemplos de ello en todas las capas del vaso, con inflama-
lo tenemos en la GPA, donde el hallazgo de ción granulomatosa o un extenso infiltra-
granulomas en una biopsia es más bien indo linfocitario y de células plasmáticas con
frecuente, y dependiendo del tejido en que destrucción en parches de la capa media y
se realice biopsia, ni siquiera es condición grados mínimos de fibrosis. Esto último se
incrementa si la lesión en donde se hizo lesión que apoya el diagnóstico de GPA es una
biopsia no es de sitios de enfermedad activa, glomerulonefritis necrosante focal y segmen-
como puede verse en muchos casos donde taria con proliferación extracapilar y forma-
se requiere cirugía como consecuencia de ción de medias lunas, lesión que puede verse
las complicaciones que la oclusión vascular en otras patologías autoinmunes que afecten
genera, especialmente con fibrosis progre- riñón, pero que en el contexto clínico apro-
siva de las capas íntima y adventicia, con piado, es la alteración histológica característica
cicatrización de la capa media. Los cambios de la GPA. Es muy importante señalar que un
iniciales parecen ocurrir en la capa media y aspecto que distingue también a esta lesión es
se extienden después a las otras dos. el poco o nulo depósito de complejos inmunes
en los glomérulos, a diferencia de lo que puede
Vasculitis de vaso mediano observarse en lupus eritematoso o nefropa-
tía por inmunoglobulina A o enfermedad de
Poliarteritis nodosa Goodpasture. Por ello es necesario efectuar
inmunofluorescencia.
La lesión clásica por definición es una vascu-
litis necrosante que afecta asimétricamente Granulomatosis eosinofílica
la pared del vaso arterial, es decir, tanto en con poliangeítis (GEPA)
relación con la circunferencia del vaso afec-
tado, como en su distribución, ya que puede Los cambios que se observan en esta enfer-
existir un segmento sin alteraciones y otro medad son muy parecidos a los vistos en la
totalmente normal. Dicha vasculitis se aso- GPA, con la característica de que el infil-
cia con ruptura de la lámina elástica interna. trado que se ve en la pared vascular es pre-
Es posible ver formación de seudoaneuris- dominantemente por eosinófilos, e incluso
mas. El infiltrado predominante está dado los granulomas tienen un componente eo-
por linfocitos y macrófagos, si bien en eta- sinofílico importante. En contraste con lo
pas iniciales pueden verse neutrófilos. visto en la GPA, en GEPA se ven lesiones
extrapulmonares como en el tracto gas-
Vasculitis de pequeños vasos trointestinal, bazo y corazón, órganos poco
afectados, así como en nervios periféricos,
Granulomatosis con poliangeítis (GPA) que se afectan menos en GPA.
En este caso, la tríada clásica se da por afección Poliangeítis microscópica (MPA)

de la vía aérea, afección pulmonar y glomeru-
lonefritis necrosante segmentaria. En caso de Lo observado es casi indistinguible de los
exisitir vasculitis demostrable, lo cual no llega cambios que se observan en la GPA con le-
a 50% de los casos, ya sea a nivel pulmonar o siones agudas necrosantes con depósito de
en mucosa de senos paranasales, ésta puede fibrina y leucocitoclasia, el cual en el curso
ser granulomatosa o no. En caso de existir inde los días pasa a ser sustituido por linfoci-
flamación granulomatosa, es entonces cuando tos y macrófagos.
se observan las características células gigantes
multinucleadas. Puede observarse también in- Vasculitis por IgA
flamación por polimorfonucleares en los capi-
lares pulmonares (capilaritis). Es probable que Las características de las lesiones renales
este hallazgo histopatológico explique muchos son parecidas a lo visto en GPA, con una
de los casos de hemorragia pulmonar vista en glomerulonefritis necrosante proliferati-
esta entidad. En caso de la alteración renal, la va, mientras que en piel puede observarse
Vasculitis 535
una vasculitis leucocitoclástica, cuya carac- Lo que en general es un hecho es que en

terística más definitoria es la presencia de la mayor parte de las vasculitis con compro-
depósitos de IgA, hallazgo que si bien orien- miso multiorgánico o grave, el uso de gluco-
tador, no puede considerarse específico. La corticoides ha permitido mejorar la sobrevi-
angeítis leucocitoclástica observada ocurre da de los pacientes. En general las vasculitis
en vénulas poscapilares, arteriolas y capila- de vasos medianos a pequeños requieren de
res y de no ser por las tinciones de inmu- prednisona de 0.5 a 1 mg/kg dependiendo de
nofluorescencia positivas para IgA, pueden la seriedad y extensión del daño. Estas do-
ser indistinguibles de lo visto en las otras sis deben de ser disminuidas lo antes posi-
patologías de vasos pequeños. ble una vez controladas las manifestaciones
más serias, aunque por lo general ello no
Tratamiento ocurre antes de 4 semanas de tratamiento.
Posteriormente, la adición de algún inmu-
Como primer punto a considerar para el nosupresor que permita reducir la dosis de
tratamiento debemos de tomar en conside- glucocorticoides mientras se mantiene con-
ración la extensión de la afección orgánica. trol de la enfermedad está indicado.
Ello tiene implicaciones inmediatas en de- En general, la ciclofosfamida es el fár-
cisiones terapeúticas, puesto que determi- maco más usado, sin embargo, la toxicidad
na tanto el tipo como la dosis de fármacos de este medicamento en conjunto con su
a usar. Como se puede inferir al tomar en potencial reconocido de predisponer al de-
cuenta los diferentes tipos de vasculitis pri- sarrollo de procesos malignos en vejiga y
marias que pueden reconocerse, algunas sistema linfático, así como de causar inferti-
tendrán una terapia simplemente encami- lidad en ambos sexos, han hecho que en los
nada a disminuir síntomas y ser cautos me- últimos años se tenga especial cuidado en
diante vigilancia, como lo puede ser el caso no prolongar su uso por más de 12 meses,
de la vasculitis o angeítis leucocitoclástica aunque en casos de actividad de enfermedad
cutánea causada por un agente identifica- de Takayasu también está indicado. Por ra-
ble, donde en conjunto con la suspensión zones poco claras, aunque casi seguramente
del fármaco o agente provocador, el simple extramédicas, en nuestro país no está dis-
uso de algún antiinflamatorio no esteroide ponible más este fármaco en presentación
más un antihistamínico, o dosis bajas de ingerible. Por ende, es ventajoso que resul-
prednisona por poco tiempo en los casos tados publicados en 200925 mostrasen en las
refractarios a las primeras medidas en con- VAA eficacia equivalente cuando se da en la
junto con observación frecuente es lo único fase de inducción a remisión vía intravenosa.
que se requiere, mientras que en casos de Esto permitió también una dosis acumulada
afección multiorgánica con daño a órgano menor, reduciendo la exposición prolonga-
blanco vital o de importancia funcional, da y los riesgos de toxicidad.
como lo pueden ser pulmones, riñones, sis- En los últimos 15 años ha surgido una
tema nervioso u ojos, está indicado el uso de alternativa igualmente eficaz, más dirigida
glucocorticoides a dosis altas, incluso me- a blancos específicos, alimentada por la ex-
diante su administración intravenosa, ade- periencia en linfomas y el renovado cono-
más de inmunosupresores, o bien medidas cimiento del papel de los linfocitos B como
como plasmaféresis para la remoción de au- efectores, además del conocimiento de los
toanticuerpos probablemente patogénicos ANCA como actores patogénicos (vide su-
y en su caso otras modalidades de soporte pra). Se trata de rituximab, un anticuerpo
funcional como la ventilación mecánica o la monoclonal dirigido contra precursores de
hemodiálisis. células plasmáticas, abatiendo a estas célu-
las en la circulación. Dos estudios llevaron a uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 80 a

la aprobación de este fármaco con dosis em- 100 mg/kg/día, y sobre todo, gammaglobu-
pleada en linfoma en las vasculitis asociadas lina intravenosa en dosis total de 2 g/kg, con
con ANCA (excepto GEPA) y en donde hay la cual el porcentaje de complicaciones car-
enfermedad grave que requiere además glu- diacas parece reducirse, en especial cuando
cocorticoides a dosis altas.26,27 se administra dentro de los primeros 10 días
Ante la disponibilidad del fármaco, pade la enfermedad.
rece ir desplazando a la ciclofosfamida, lo El uso de otros fármacos ha dado resul-
cual tiene argumentos en términos de su tados contradictorios. Mucho se esperaba
aparente menor toxicidad inmediata, pero de etanercept, fármaco cuya acción con-
debemos subrayar que existen reportes trapone los efectos del factor de necrosis
crecientes de que a largo plazo existe hipo- tumoral alfa. En GPA el uso de este medi-
gammaglobulinemia28 y que la experiencia camento no probó ser de mayor utilidad.
en términos temporales no es aún compara- Por extensión, más que por evidencia firme,
ble. Adicionalmente, el aspecto de costos es estos agentes parecen tener poco futuro en
sumamente diferente, y por tanto, se debe cuanto a la realización de estudios con su-
ser cauto en administrarlo a todo paciente. ficiente poder estadístico que contesten la
Los casos deben evaluarse individualmente interrogante en forma completa.
para decidir entre uno u otro agente, máxi- En el caso del tratamiento de las vasculi-
me en nuestro escenario socioeconómico, tis de vasos de gran calibre, existen aún op-
tanto directo, como indirecto en cuanto a ciones limitadas. Al igual que el tratamiento
costos del sistema de salud. Probablemente en general de las vasculitis, los glucocorti-
sí haya dos escenarios claramente definidos coides son todavía el puntal terapéutico.
donde sea ventajoso su empleo inicial: en- En la arteritis de Takayasu se ha emplea-
fermedad grave −especialmente renal y por do como ahorrador de glucocorticoides y
capilaritis pulmonar− recurrente y en casos adyuvante en control tanto en fase de in-
donde se desee preservar la fertilidad.26 ducción a remisión como en mantenimien-
En cuanto al empleo de trimetoprim-sul- to, MTX, pero los estudios más completos
fametoxazol en GPA, algo que aún se observa al respecto no ofrecen contundencia acerca
en la práctica, ésta podría tener lugar como de la ventaja de su empleo. También se ha
adyuvante en las formas limitadas y sobre usado micofenolato de mofetilo con simi-
todo, asociadas con la presencia de coloni- lares resultados.29 Recientemente se tienen
zación de vías aéreas por S. aureus, con vías en forma preliminar (por publicarse) re-
a eliminar este germen, y por ende, su papel sultados con abatacept, una molécula que
más importante parece ser en la prevención bloquea la coestimulación entre linfocitos,
de recaídas dado que dicho estado de porta- pero no hubo ventaja alguna en contra de su
dor se ha asociado con más recaídas.28 control usando placebo.
En los casos de las vasculitis de vaso Para el caso de la arteritis de células
mediano, la poliarteritis nodosa es una en- gigantes, el panorama es algo más prome-
fermedad que en fases iniciales requiere de tedor respecto a la utilidad de biológicos.
control con prednisona, pero que poste- Particularmente, el tocilizumab, anticuerpo
riormente en muchos casos puede suspen- monoclonal digirido contra interleucina-6,
derse tratamiento sin requerirse agregar constituye un fármaco que permite lograr y
otros fármacos. En casos refractarios, por mantener la remisión en este padecimiento,
extensión, se ha usado ciclofosfamida. En a partir de estudios controlados.30
la enfermedad de Kawasaki el tratamiento El tratamiento de mantenimiento y pre-
es diferente, teniendo en estos casos éxito el vención de recaídas es motivo de un cúmulo
Vasculitis 537
de estudios intenacionales en años recien- la vía aérea (estenosis subglótica o traqueal,

tes, donde nuestro país tiene participación colapso de puente nasal) las cuales requie-
activa. Ello involucra comparaciones de ren cuidados sumamente especiales que en
regímenes usando diversos inumunosupre- ocasiones fracasan llevando a los pacientes
sores e inmunomoduladores como son me- a requerir traqueostomía a permanencia, o
totrexato en GPA y arteritis de células gi- como ocurre en el caso de la enfermedad
gantes, azatioprina y metotrexato en GPA y de Takayasu, el manejo de aquellas compli-
poliangeítis microscópica, micofenolato de caciones derivadas de oclusiones arteriales
mofetilo y leflunomida en GPA, poliangeítis irreversibles, por mencionar algunos ejem-
microscópica y arteritis de células gigantes plos. Sin duda, estos aspectos aún requieren
y desde luego, en casos seleccionados y re- de mayor investigación y desarrollo para
fractarios a cualquier terapia, trasplante de poder enunciar lineamientos terapeúticos
médula ósea o de células progenitoras pre- con eficacia probada.
via inmunoablación con ciclofosfamida. Un apartado especial lo merecen las vas-
El RTX ha mostrado ser útil también culitis asociadas con infecciones como es la
como fármaco en esta etapa, y es probable- poliarteritis nodosa asociada con virus de
mente, en casos de VAA generalizada, el hepatitis B o C, entidad la primera en franca
que muestre a largo plazo más solidez y efi- caída de prevalencia con la introducción de
cacia. A fines de 2014, un estudio relevante profilaxis primaria en muchos países, inclui-
dio cuenta de mayor tiempo de remisión en do el nuestro. En casos donde la enferme-
fase de mantenimiento en comparación con dad se asocia con replicación viral, el uso de
azatioprina.31 Debe hacerse notar que hay prednisona a dosis bajas, vidarabina e inter-
varios regímenes de administración para ferón alfa, además de plasmaféresis permite
esta fase, que dependen de factores como observar una reducción de la antigenemia en
disponibilidad, preferencia de investigado- la mayoría de los casos.32 Son también pro-
res, costos, entre muchos, y ninguno puede, metedores estudios recientes con el uso de
en nuestra opinión, erigirse aún como su- otro fármaco antiviral, lamivudina. Desafor-
perior al otro, equilibrando persistencia de tunadamente para el caso de la PAN asocia-
remisión a largo plazo versus efectos secunda con hepatitis C, el uso de estrategias tera-
darios acumulados y su costo. peúticas similares se enfrenta a un número
Desde luego muchas de estas preguntas elevado de recaídas al disminuir o suspender
quedan por ser resueltas en el futuro, to- el tratamiento. Lo que es un hecho es que
mando en consideración tanto los resulta- la reducción de la carga viral en estos casos
dos en términos de eficacia como de efectos incrementa la recuperación de la patología
adversos, costos y sobre todo, la selección autoinmune asociada con estas infecciones.
cuidadosa de los pacientes candidatos a re- El Cuadro 38.3 presenta en forma re-
cibir nuevas formas de terapia. sumida la mayoría de fármacos disponibles
Punto especial merece el tratamiento para el tratamiento de las patologías que se
de las complicaciones tardías. Si en el caso discuten, haciendo hincapié en que en cur-
de la enfermedad en fases activas iniciales so hay varios estudios que en los siguientes
existe aún la necesidad de ampliar las in- años permitirán depurar el catálogo, in-
vestigaciones, el caso de las complicaciones corporar nuevos medicamentos y delinear
vistas a largo plazo en muchas enfermeda- de manera precisa su lugar en el arsenal
des continúa siendo un área para la cual las terapéutico en estas patologías. Cabe citar
respuestas son aún escasas. Así, tenemos que algunos fármacos empleados en series
que considerar que un paciente con GPA de casos o reportes aislados, como ciclos-
con frecuencia tiene alteraciones serias de porina A, desoxispargualina o globulina
Cuadro 38.3. Fármacos empleados en el tratamiento de las vasculitis sistémicas primarias*

Fármaco Enfermedad Fase de tratamiento
Prednisona Todas Ambas; dosis altas en inducción;
bajas en mantenimiento (no nece-
sario en todos los casos)
Metilprednisolona Todas Inducción a remisión (en casos
(pulsos IV) graves, con compromiso de vida
o función de órganos). No hay
estudios controlados
Ciclofosfamida ATa, vasculitis asociadas con Inducción a remisión (usualmente
ANCA (AASV), PANb no más de 12 meses)
Metotrexato ATa, AASV, enfermedad de Ambas (en AASV puede emplearse
Behçet, arteritis de células en casos sin afección renal grave
gigantes como inducción a remisión)
Azatioprina Todas excepto enfermedad Predominantemente en fase de
de Kawasaki y arteritis de mantenimiento
células gigantes
Leflunomida AASV Algunos casos de inducción a
remisión; predominantemente en
fase de mantenimiento
Micofenolato Algunos casos de ATa, po- Ambas fases
de mofetilo liangeítis microscópica
Plasmaféresis Enfermedad de Goodpasture, Inducción a remisión
AASV con afección renal
grave, vasculitis crioglobuli-
némica, HSPc, algunos casos
de PANb y enfermedad de
Kawasaki
Gammaglobulina Enfermedad de Kawasaki, Ambas fases
IV algunos casos de AASV
Rituximab Prometedor en AASV (estu- Ambas fases
dios en prensa) y crioglobu-
linémica
Infliximab Casos refractarios de ATa, Inducción a remisión
AASV, enfermedad de Behçet
Etanercept No demostrado. Estudio con Ninguna fase (no demostrado)
resultados fallidos
Tocilizumab Útil en artritis de células Ambas fases
gigantes
TMP-SMZ GW (afección localizada) Ambas fases/erradicación de S.
aureus en mucosa nasal
Antivirales PANb y vasculitis crioglo- Ambas fases
bulinémica asociadas con
hepatitis viral
* Se anotan las enfermedades en las que existe indicación y la fase (inducción a remisión y/o manten-
imiento) en los que se usan.
a
AT, arteritis de Takayasu; bPAN, poliarteritis nodosa; cHSP, púrpura de Schönlein-Henoch.
Vasculitis 539
antitimocito, no se incluyen, dada la esca- 4. Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michael BA,
sez de estudios controlados, datos sólidos Arend WP, Calabrese LH, et al. The American
o consistentes a lo largo del tiempo que College of Rheumatology 1990. Criteria for the
permitan al momento apuntalar su empleo classificaction of vasculitis. Arthritis Rheum.
regular. El tiempo de empleo en la fase de 1990;33:1135-6.
inducción a remisión en general se ha de- 5. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA,
mostrado puede acortarse, incluso ser de Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of sys-
sólo 3 meses, considerando que el pacien- temic vasculitides. Proposal of an international
te no tenga signos y síntomas atribuibles a conference. Arthritis Rheum. 1994;37: 187-92.
vasculitis activa, pasando después a la fase 6. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC,
de mantenimiento. No está preciso aún el Ferrario F, et al. 2012 Revised International Cha-
tiempo que esta última debe durar, pero pel Hill Consensus Conference Nomenclature of
usualmente no es menor a 18 a 24 meses. Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65: 1-11.
La respuesta a ello también es motivo de 7. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, Holle JU, Watts
trabajos actuales. RA, Jayne DR, et al. Genetically distinct sub-
sets within ANCA-associated vasculitis. N Engl
Pronóstico J Med. 2012;367:214-23.
8. Zenteno JC, Correa-Gómez V, Pompa-Mera E,
El pronóstico de estas enfermedades ha Lima G, Pedroza-Seres M, Flores-Suárez LF.
cambiado en los últimos 30 años, pasando The PTPN22 R620W polymorphism in anti-
de ser enfermedades letales en menos de 5 neutrophil cytoplasmic antibody-associated
años, a sobrevidas mayores y porcentajes vasculitis in Mexican Mestizos. Rheumatology.
de pacientes en remisión por más de 5 años 2016;55:22-71-3.
superior a 40%. Ello ha sido, sin embargo, a 9. Edberg JC, Wainstein E, Wu J, Csernok E,
costa de morbilidad importante.33 Esto no Sneller MC, Hoffman GS, et al. Analysis of Fc-
nos debe hacer bajar la guardia para conti- gammaRII gene polymorphisms in Wegener´s
nuar con la investigación de las causas que granulomatosis. Exp Clin Immunogenet.
originan, permiten la expresión de, o po- 1997;14:183-95.
tencien estos padecimientos, lo que final- 10. Vargas-Alarcón G, Flores-Domínguez C, Hernán-
mente tendrá recompensa en tratamientos dez-Pacheco G, Zúñiga J, Gamboa R, Soto ME,
menos inespecíficos y una mejor calidad de et al. Immunogenetics and clinical aspects
vida en individuos que al verse afectados, of Takayasu´s arteritis patients in a Mexi-
pueden tener secuelas importantes de por can Mestizo population. Clin Exp Rheumatol.
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39 Síndrome antifosfolipídico
Angélica Vargas-Guerrero, Mariana Moreno-Ramírez
Introducción ción sana es ~5% e incrementa con la edad.

En enfermedades autoinmunes, en parti-
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es la cular LES, llega a ser > 30%. La prevalencia
trombofilia adquirida más frecuente. Se de aFL y de SAF definido aumenta con el
caracteriza por trombosis arteriales y/o tiempo de seguimiento, principalmente en
venosas (en grandes o pequeños vasos) pacientes con enfermedades autoinmunes
y/o morbilidad obstétrica en asociación como LES.
con la presencia en el suero de anticuer- La presencia de los anticuerpos en au-
pos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos sencia de manifestaciones clínicas asocia-
o contra proteínas que se unen a fosfolípi- das no es diagnóstica del síndrome, pero
dos, sobre todo protrombina y beta 2 gli- representa un factor de riesgo para el de-
coproteína 1 (β2GP1). sarrollo del SAF, sobre todo si la presen-
Los anticuerpos antifosfolípidos (aFL) cia de aFL es persistente. Los aFL pueden
son una gran familia, si bien por el papel aparecer mucho antes del diagnóstico de
patogénico demostrado y disponibilidad de LES y del inicio de las manifestaciones
las pruebas son tres los que se utilizan en los clínicas.
criterios de clasificación y a su vez para el
diagnóstico clínico en la mayoría de casos. ¿Cuándo se debe investigar la
Estos son: el anticoagulante lúpico (AL), los presencia de estos anticuerpos?
anticardiolipina (aCL) IgG e IgM y los anti-
β2GP1 IgG e IgM. El AL es un anticuerpo En pacientes con un cuadro clínico sos-
que in vitro prolonga los tiempos de coagu- pechoso (trombótico u obstétrico), por
lación dependientes de fosfolípidos (TTPa), lo general < 45 años de edad. Idealmente
pero que in vivo se asocia con trombosis la presencia de los aFL debe confirmarse
El SAF puede ser primario cuando no por lo menos 12 semanas después, para
existe otro padecimiento autoinmune aso- evitar sobrediagnosticar y por el riesgo
ciado o secundario si se vincula con otras de falsos positivos como epifenómeno al
enfermedades, principalmente lupus erite- daño vascular (p. ej., infecciones, neopla-
matoso sistémico (LES); en ambos casos el sias). Cuando existe alta sospecha de SAF
comportamiento es básicamente el mismo. se debe tomar en cuenta que puede haber
falsos negativos, por ejemplo ante trata-
Prevalencia miento con glucocorticoides (dosis altas),
el desarrollo de síndrome nefrótico y por
El SAF es la trombofilia adquirida más co- consumo de los aFL durante el evento
mún. La prevalencia de los aFL en pobla- trombótico.
541
¿Qué pruebas de laboratorio IgA, antifosfatidilserina, antifosfatidilcoli-

se deben solicitar para na, antifosfatidiletanolamina, antianexina
detectar estos anticuerpos? A5, antifosfatidilinositol, antiprotrombina,
antivimentina o anticomplejo protrombi-
Se recomienda solicitar anticardiolipina na/fosfatidilserina. Estos anticuerpos deben
(aCL) IgG e IgM, anti-β2GP1 IgG e IgM solicitarse a juicio del médico sólo en casos
y AL. Las diversas combinaciones de los muy especiales con alta sospecha de SAF en
estudios correlacionan con el riesgo de di- la que los incluidos en los criterios fueron
ferentes manifestaciones. La triple positi- negativos.
vidad es la más relacionada con trombosis En los últimos años los anticuerpos con-
arteriales y recurrentes. El AL es el más estra dominio 1 de la β2GP1 (aDI), se han re-
pecífico y se relaciona principalmente con conocido como un prometedor marcador
tromboembolismo y morbilidad obstétrica. de riesgo para trombosis, correlacionando
Los aCL se relacionan sobre todo con trom- incluso con perfiles de alto riesgo protrom-
bosis arterial y manifestaciones obstétricas. bótico (triple positividad) y en menor grado
Los anti-β2GP1 se han correlacionado con para antecedentes obstétricos. Los anticuer-
trombosis venosa y alteraciones obstétricas. pos contra el complejo fosfatidilserina/pro-
Para la detección de AL, muchos labo- trombina (aPS/PT) son un factor de riesgo
ratorios emplean el tiempo de tromboplas- independiente para trombosis. Sin embargo
tina parcial activado o el tiempo de veneno aún no se cuenta con ensayos estandarizados
de Russell. De estar prolongado, se mezcla para la detección de aDI ni aPS/PT.
el plasma del paciente con plasma normal; La triple positividad confiere mayor ries-
en caso de deficiencias de factores de coagu- go de trombosis; el perfil de riesgo de acuer-
lación, el plasma normal corrige la prolon- do con los aFL se detalla en el Cuadro 39.1.
gación. Si persisten prolongados los tiempos,
se sospecha la presencia de un inhibidor de- Clasificación
pendiente de fosfolípidos como el AL, la cual
se confirma agregando altas concentracio- Los criterios de 2006 se muestran en el Cua-
nes de fosfolípidos, lo cual corrige los tiem- dro 39.2 y fueron realizados a partir de un
pos de coagulación. Los aCL y anti-β2GP1 se consenso internacional. Cabe destacar que no
detectan por el método de ELISA. son criterios de diagnóstico, sino que tienen el
Un número pequeño de pacientes se cla- propósito de facilitar los estudios de investi-
sifica como SAF seronegativo, por la ausen- gación dando uniformidad en el grupo de pa-
cia de los anticuerpos incluidos en los cri- cientes, aun cuando pueden servir como guía
terios pero presencia de otros anticuerpos en la práctica médica. Sin embargo, el espec-
relacionados que son: aCL IgA, anti-β2GP1 tro clínico del SAF es tan amplio que debe ser
Cuadro 39.1. Categorías de riesgo de acuerdo al perfil de antifosfolípidos

Perfil de alto riesgo Anticoagulante lúpico
Triple positividad (AL + aCL + anti-2GPI)
aCL aislados persistentemente positivos a
títulos medios o altos
Perfil de bajo riesgo Presencia aislada, intermitente de aCL o
anti-β2GPI a títulos bajos o medios
analizado de forma independiente dado que la anexina A5 que normalmente actúa

hay manifestaciones asociadas con antifosfo- como anticoagulante, inhibición de la
lípidos no incluidas en los criterios clínicos, proteína C o S, inhibición de la anti-
además de que hay casos con alta sospecha de trombina, altera la fibrinólisis mediada
SAF que se asocian con otros anticuerpos no por plasmina)
incluidos en los criterios. 5. neutrófilos al ser estimulados por los
complejos antígeno-anticuerpo ini-
Mecanismos fisiopatogénicos cian NETosis que contribuyen a la
en el SAF trombosis
La patogenia no está completamente clara, sin No trombóticos

embargo se han descrito algunos mecanismos
clave que mencionamos a continuación. Evidencia reciente indica que la vasculo-
patía con importante hiperplasia de la ín-
Trombóticos tima puede tener un importante papel en
la oclusión arterial debido a estenosis y en
Los estudios sugieren que los aFL inducen la morbilidad obstétrica. Esto demostrado a
trombosis mediante uno o varios mecanis- partir de biopsias de pacientes con nefropa-
mos. La β2GPI y la protrombina son los tía secundaria a SAF tratados con sirolimus
principales antígenos blanco. La β2GPI es (inhibe mTORC), los cuales no presentaron
una apolipoproteína que actúa normalmen- recurrencia o tuvieron disminución de la
te como un anticoagulante natural. Está proliferación vascular en comparación con
formada por cinco dominios, el primero de los que no recibieron dicho fármaco. La hi-
ellos se ha identificado como el principal pótesis es que la unión de los aFL a la célula
blanco contra el que se dirigen los anticuer- endotelial puede activar la vía del comple-
pos patogénicos. jo de la rapamicina (mTORC), a través de
En un paciente con aFL, en presencia de la vía de la cinasa 3 de fosfatidilinositol, lo
lesión endotelial se favorece la adherencia cual a su vez estimula el crecimiento, pro-
de la β2GPI mediante el dominio V, a los liferación y supervivencia celular, lo que se
fosfolípidos de carga negativa del endotelio. traduce en vasculopatía con fibrosis de la
Esto conduce a un cambio en la conforma- íntima y media.
ción de la β2GPI, lo que expone epítopos de
carga positiva contra los que se dirigen los Mecanismos fisiopatogénicos
anticuerpos patogénicos. de la morbilidad obstétrica
En presencia de un detonante (p. ej.,
infección), se activan diversos mecanismos: Además de las alteraciones trombóticas, la
1. células endoteliales y monocitos que li- unión de los aFL a la β2GPI expresada en
beran citocinas proinflamatorias, factor el trofoblasto disminuye su proliferación,
tisular y estimulan la expresión de mo- adhesión e invasión, con la consecuente pla-
léculas de adhesión, lo que favorece la centación deficiente. El ambiente proinfla-
trombosis y adhesión leucocitaria matorio y la activación del complemento fa-
2. plaquetas vía la GPIIb/IIIa y con ello su vorece la trombosis y la activación de células
agregación endoteliales, interfiere con la implantación y
3. cascada del complemento (C5a) que ac- disminuye la producción de hormona gona-
tiva neutrófilos dotropina coriónica. Disminuye la angiogé-
4. interfieren los aFL con los mecanismos nesis endometrial y se produce maduración
anticoagulantes endógenos (desplaza anormal de las arterias espirales.
Cuadro clínico vioso central (SNC). Suele cursar asinto-

mática o producir alteraciones funcionales,
Trombosis sobre todo regurgitación, pero sólo 4 a 6%
llega a lesiones graves que requieren cirugía.
La trombosis recurrente es característica del Se ha sugerido que los aFL interactúan con
SAF; puede comprometer tanto la circula- antígenos en las superficies valvulares, lo
ción arterial como la venosa, vasos de peque- que ocasiona trombosis superficial e infla-
ño o gran calibre. A nivel histopatológico se mación subendocárdica, que desde el punto
ha reportado vasculopatía no inflamatoria de vista histopatológico se caracteriza por
caracterizada por trombos y mediante es- engrosamiento valvular, trombosis intraval-
tudios ultraestructurales se ha demostrado vular y depósito de fibrina sobre la superfi-
activación endotelial. Las trombosis venosas cie valvular formando las vegetaciones, sin
son las más comunes, siendo la trombosis o con escaso infiltrado inflamatorio.
venosa profunda la de mayor frecuencia. En El SAF se asocia con disfunción endote-
una tercera parte de casos, ésta se complica lial y aterosclerosis acelerada. En pacientes
con tromboembolia pulmonar y de manera jóvenes sin factores de riesgo cardiovas-
secundaria hipertensión arterial pulmonar cular, que cursan con enfermedad arterial
en casos de embolismo pulmonar recurrente coronaria debe descartarse asociación con
o tromboembolismo crónico. SAF. Pacientes con perfiles de anticuerpos
Dentro de las trombosis arteriales, de alto riesgo necesitan un monitoreo clí-
el infarto cerebral y la isquemia cerebral nico más intenso de los factores de riesgo
transitoria son las manifestaciones más fre- cardiovascular.
cuentes, que pueden dejar graves secuelas. El infarto de miocardio se ha reportado
Si bien pueden ser trombosis in situ debe en hasta 5.5% de los casos como resultado
descartarse embolismo a partir de lesiones de tromboembolismo o aterosclerosis ace-
valvulares cardiacas (mitral y/o aórtica). lerada y 2.8% como la manifestación inicial.
Otros como infarto de miocardio o mesen- Puede desarrollarse miocardiopatía aguda o
térico tienen una alta morbimortalidad. Los crónica con disfunción ventricular secun-
pacientes con livedo reticular, hipertensión daria a trombosis de las arterias coronarias
e hipercolesterolemia tienen mayor riesgo o microtrombosis. La trombosis intracar-
de trombosis arteriales. diaca se reporta en 1.8% de los casos.
El SNC se afecta de diversas maneras
Otras manifestaciones clínicas en el SAF. La isquemia cerebral puede ser
frecuentes por trombosis in situ o por un mecanismo
cardioembólico. Pueden presentarse ata-
Es importante señalar que el espectro de ques de isquemia transitoria o infarto cere-
manifestaciones clínicas asociadas al SAF es bral. En 7% de los niños con SAF se reporta
muy amplio. trombosis del seno venoso. También se han
La valvulopatía cardiaca tiene una alta vinculado cefalea (frecuentemente migra-
prevalencia, ~50% de casos de SAF prima- ñosa), encefalopatía isquémica aguda, crisis
rio demostrada por ecocardiografía transe- convulsivas, corea, mielopatía transversa,
sofágica y hasta 89% de los pacientes con disfunción cognitiva, déficit de memoria y
LES y aFL positivos. Afecta principalmen- demencia.
te los bordes libre y medio de las válvulas. El riñón se afecta a menudo. El SAF pue-
La mitral y la aórtica son las válvulas más de ocasionar hipertensión arterial de difícil
a menudo afectadas, lo que constituye una control, secundaria a trombosis o ateros-
potencial fuente embolígena al sistema ner- clerosis de la arteria renal. La microangio-
patía trombótica con isquemia cortical son relacionado con AL y aDI. En casos de SAF
las lesiones más características; esta lesión catastrófico se reportan trombocitopenias
puede variar en gravedad pudiendo llegar a graves por consumo.
la insuficiencia renal terminal. En caso de Otras manifestaciones hematológicas
falla renal, el tratamiento es complicado ya son anemia hemolítica autoinmune, sobre
que es frecuente la trombosis de los acce- todo cuando los aFL se asocian con LES;
sos vasculares para hemodiálisis así como la púrpura trombótica trpombocitopénica; y
pérdida del injerto renal por trombosis del síndrome de Evans (púrpura trombocitopé-
mismo. nica y anemia hemolítica autoinmune).
La piel se afecta en ~50% de los pacien- Existen diversas causas que pueden
tes con SAF. La livedo reticular es la mani- ocasionar sangrado en pacientes con SAF,
festación más frecuente (25% SAF primario, como la sobreanticoagulación por anticoa-
70% asociado con LES). La livedo racemosa gulantes orales, el empleo de ácido acetilsa-
es un predictor de trombosis multisistémi- licílico (aspirina), la presencia de hipopro-
ca. Otras manifestacones asociadas son las trombinemia o defectos adquiridos en la
úlceras cutáneas (piernas), atrofia blanca, función plaquetaria.
gangrena cutánea (digital), lesiones seudo-
vasculíticas, hemorragias subungueales y Morbilidad obstétrica
anetoderma.
En pulmón, además de tromboembo- La pérdida repetida de los embarazos es otra
lismo de la arteria pulmonar e hipertensión característica del SAF, misma que se inclu-
arterial pulmonar, pueden presentarse em- ye en los criterios de clasificación (Cuadro
bolismo e infarto pulmonar y hemorragia 39.2). Se ha reportado que entre 7 y 25%
alveolar difusa. de las pérdidas recurrentes son secunda-
En el sistema gastrointentinal puede rias a SAF. El AL (anticoagulante lúpico) y
presentarse isquemia intestinal, síndrome los aCL IgG e IgM son los de mayor riesgo.
de Budd-Chiari, enfermedad hepática ve- Además de las pérdidas gestacionales se
nooclusiva, infarto hepático, cirrosis, hi- incluyen preeclampsia, eclampsia, hiperten-
pertensión portal, hepatitis autoinmune y sión crónica y la insuficiencia uteroplacen-
cirrosis biliar. En el sistema endocrino se taria que se relacionan a su vez con retraso
reportan principalmente insuficiencia su- en el crecimiento, nacimiento pretérmino
prarrenal, hipopituitarismo y trastornos y sufrimiento fetal. El riesgo de trombosis
testiculares u ováricos. durante el embarazo y en las 6 a 8 semanas
posparto, incrementa en las mujeres con
Trombocitopenia SAF incluso en aquellas sin antecedente
previo de trombosis.
Se encuentra en 20 a 53% de pacientes con Se recomienda la realización frecuente
aFL. Debido a que aún no existe suficiente de ultrasonidos obstétricos, evaluando el
información en cuanto a su patogenia y tra- adecuado crecimiento fetal, así como ana-
tamiento, no se encuentra dentro de los cri- lizando mediante doppler el flujo sanguíneo
terios de clasificación del SAF. En general es en las arterias uterina y umbilical durante el
leve (100 a 150 × 109/L-1), siendo ocasional 2º y 3er. trimestres, con el objeto de detec-
encontrar cuentas menores a 50 × 109/L-1 tar de forma temprana probables complica-
plaquetas. Sin embargo, llama la atención ciones como insuficiencia placentaria.
que la trombocitopenia protege contra la Se consideran contraindicaciones para
trombosis y sólo en 5% de los casos se aso- embarazo la hipertensión pulmonar mo-
cia a complicaciones hemorrágicas. Se ha derada a grave (absoluta), hipertensión
Cuadro 39.2 Criterios de Clasificación Revisados para SAF (Sidney 2006)

Clínicos Trombosis vascular:
≥ 1 evento arterial, venoso o de pequeños vasos en cualquier órgano
o tejido. Confirmación por imagen o histológica, excepto la trombosis
venosa superficial
Morbilidad obstétrica:
1. ≥ 1 pérdida de fetos morfológicamente normales (≥ 10 sdg)
2. ≥ 1 parto prematuro (≤ 34 sdg) debido a eclampsia o preeclampsia
grave o insuficiencia placentaria grave
3. ≥ 3 abortos consecutivos espontáneos e inexplicables < 10 sdg,
excluyendo alteraciones anatómicas u hormonales de la madre o cro-
mosómicas de los padres
Laboratorio 1. AL (anticoagulante lúpico) en plasma (de acuerdo con las guías de la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia)1
2. aCL: IgG/IgM en plasma o suero a títulos medios/altos (> 40 GPL/MPL)
mediante ELISA1
3. Anti-β2GPI IgM/IgG en plasma o suero a títulos mayores al percentil
99 mediante ELISA1
1
Los criterios de laboratorio deben cumplirse en dos o más ocasiones con ≥ 12 semanas de separación
entre ellas.
Se requiere de un criterio clínico y uno de laboratorio. (sdg, semanas de gestación.)
arterial descontrolada, eventos trombóticos trado mejorar la supervivencia con el uso

recientes (< 6 meses) y nefropatía por mi- concomitante de anticoagulación, gluco-
croangiopatía trombótica aguda o crónica. corticoides a dosis altas más gammaglobu-
lina intravenosa y/o plasmaféresis. Se han
Síndrome de anticuerpos reportado casos anecdóticos en los que
antifosfolípidos catastrófico hubo respuesta favorable con eculizumab
(inhibidor del complemento C5).
El SAF catastrófico se refiere a trombosis
vasculares múltiples (≥ 3 órganos o siste- Diagnóstico
mas) en presencia de aFL, que ocurre en
menos de una semana. Representan < 1% de Se debe pensar en SAF ante un cuadro de
los casos de SAF, 69% mujeres, predomina a trombosis recurrente o trombosis en un pa-
los 38.5 ± 17 años de edad, 49.1% se presen- ciente joven sin factores de riesgo; asimis-
ta de novo y la mortalidad ~50%. En 65.4% mo ante pérdidas repetidas de embarazo o
de los casos se reporta un factor precipitan- prematuridad así como trombocitopenia.
te dentro de los que se incluyen infecciones, En este contexto se deberán solicitar los es-
neoplasias, procedimientos quirúrgicos tudios para detectar la presencia de los aFL,
menores o mayores, infraanticoagulación tomando en cuenta las particularidades co-
y pérdida reciente de embarazo. Se carac- mentadas previamente.
teriza por una microvasculopatía trombó- En presencia de manifestaciones como
tica con predilección por riñón, pulmón, las siguientes, se debe descartar LES asocia-
cerebro, corazón, piel y tubo digestivo. Las do, ya que esto tiene implicaciones terapéu-
principales causas de muerte son SNC, car- ticas importantes. Eritema malar o discoide,
diacas, infecciones y falla multiorgánica. El úlceras orales o nasales, artritis, pleuritis o
tratamiento es empírico, si bien ha demos- pericarditis, linfopenia < 1 000 células/mL,
anticuerpos antinucleares a títulos > 1:320, tratamiento anticoagulante con INR entre
anticuerpos contra DNA de doble cadena o 2.0 y 3.0, se recomienda anticoagulación
contra antígenos extractables de núcleo y intensa (INR 3.0 a 4.0), además de valorar
glomerulonefritis por complejos inmunes la adición de ASA y/o hidroxicloroquina
(biopsia). (conocida por sus efectos antitrombóticos y
antiagregantes plaquetarios).
Tratamiento La terapia con anticoagulantes orales
conlleva un inevitable riesgo de hemorra-
A pesar de los grandes avances en el cono- gia, por lo que se debe vigilar estrechamente
cimiento de la fisiopatología, aún quedan trastornos o enfermedades que puedan in-
áreas de debate en el manejo de SAF, prin- crementar este riesgo, como úlcera gástrica
cipalmente en aquellos pacientes que no activa, hipertensión arterial grave o medi-
cumplen criterios de clasificación. De tal camentos que incrementen la acción de los
manera que el tratamiento debe ser indivi- anticoagulantes orales.
dualizado. El papel de los nuevos anticoagulantes
En pacientes asintomáticos con aFL, la como los inhibidores directos de trombina
recomendación actual va desde no dar nin- (p. ej., dabigatrán) e inhibidores directos del
gún tratamiento y mantener vigilancia es- factor X activado (p. ej., rivaroxabán, apixa-
trecha o bien el empleo de ácido acetilsali- bán y endoxabán) para tromboprofilaxis en
cílico (ASA) a dosis bajas (80 a 100 mg/día) pacientes con SAF se encuentran en inves-
en aquellos con alto riesgo protrombótico. tigación en ensayos clínicos controlados.
En pacientes con LES y aFL (antifosfolípi- Por ejemplo el rivaroxabán en un estudio
dos) positivos agregar hidroxicloroquina y fase III ha demostrado no ser inferior a war-
ASA a dosis bajas. En situaciones de riesgo farina en cuanto a seguridad y eficacia, sin
como cirugías, puerperio o inmovilización embargo existen diversos reportes de trom-
prolongada se recomienda tromboprofi- bosis. De tal manera que hasta el momento
laxis con heparina de bajo peso molecular no se recomienda su uso para estos casos ya
que hacen falta los resultados de estudios en
Trombosis este grupo de pacientes.
En algunos casos refractarios se puede
El tratamiento del episodio agudo de trom- requerir tratamiento a largo plazo con he-
bosis no difiere del tratamiento de la trom- parina de bajo peso molecular a dosis tera-
bosis en general con heparina no fracciona- péuticas, hidroxicloroquina o estatinas. El
da o heparina de bajo peso molecular. Sin rituximab se ha empleado en SAF catastró-
embargo, debido al elevado riesgo de trom- fico, así como en trombocitopenia y anemia
bosis recurrente, se recomienda profilaxis hemolítica autoinmune.
secundaria con anticoagulación oral a largo
plazo y posiblemente de por vida. Se reco- Morbilidad obstétrica
mienda que el índice de anticoagulación
(INR, international normalized ratio) se Todo embarazo en una mujer con SAF se
mantenga entre 2.0 y 3.0 en el caso de trom- considera de alto riesgo y debe ser tratado
bosis venosa. Para pacientes con eventos como tal por un equipo multidisciplinario.
arteriales se sugiere INR entre 3.0 y 4.0, sin Con el manejo adecuado, los grandes estu-
embargo en algunos estudios se reporta indios reportan un 80% de éxito.
cremento en el riesgo de hemorragia; o bien El empleo de ASA a dosis baja (80 a 100
INR entre 2.0 y 3.0 más ASA a dosis baja. En mg/día) es una práctica común en mujeres
trombosis recurrentes a pesar de adecuado con SAF obstétrico y el mayor beneficio se
obtiene si se administra desde el periodo Manifestaciones neurológicas

preconcepcional. En mujeres con abortos
recurrentes tempranos (< 10 semanas), sin En pacientes con un primer evento vas-
historia de trombosis se recomienda ASA cular cerebral no cardioembólico, en au-
o dependiendo el caso, dosis profiláctica de sencia de LES, con perfil de aFL de bajo
heparina de bajo peso molecular (HBPM) riesgo y en presencia de un factor desen-
[enoxaparina 40 mg/día subcutáneos]. cadenante existe controversia, sin embar-
En abortos recurrentes o pérdida fetal go se sugiere antiagregación plaquetaria;
> 10 semanas, preeclampsia o insuficiencia mientras que en infarto cerebral con per-
placentaria en ausencia de historia de trom- fil de alto riesgo o sin desencadenantes se
bosis se recomienda ASA más dosis profi- recomienda anticoagulación con INR 2.0 a
láctica de HBPM; dicha combinación ha de- 3.0 y/o antiagregante plaquetario/estatinas/
mostrado en un metaanálisis alcanzar 74.3% hidroxicloroquina.
de éxito de nacimientos. Dado que las muje-
res con SAF tienen un riesgo aumentado de Citopenias
trombosis durante el embarazo y puerperio,
aun en ausencia de historia de trombosis, la La trombocitopenia del SAF suele ser mo-
tromboprofilaxis debe continuarse de 6 a 8 derada y rara vez requiere tratamiento. En
semanas posparto. pacientes sintomáticos con cuentas plaque-
Las ventajas de la HBPM incluyen tarias < 50 × 109/L-1, se han empleado gluco-
la conveniencia de una aplicación diaria corticoides, gammaglobulina intravenosa y
(máximo dos), menor riesgo de trombo- agentes inmunosupresores. El rituximab ha
citopenia y probablemente de osteoporosis sido eficaz en casos refractarios al tratamien-
inducidas por heparina. to. Dado que a pesar de la trombocitopenia
Las mujeres con SAF e historia previa de no están exentos del riesgo de trombosis, se
trombosis requieren heparina a dosis ple- deberá individualizar el tratamiento y valorar
nas (heparina no fraccionada [HNF] 5 000 a la necesidad de anticoagulación, sobre todo
10 000 U subcutáneas cada 12 h o HBPM cuando las plaquetas están por arriba de 50 ×
como enoxaparina 1 mg/kg/12 h). 109/L-1. El rituximab y la plasmaféresis se han
En general se sugiere suspender los an- reportado con éxito en pacientes con anemia
ticoagulantes orales durante el embarazo hemolítica autoinmune.
y cambiar a heparina (NF o BPM), por lo
menos entre las semanas 6 y 12 de la ges- Manifestaciones cardiacas
tación por el riesgo de embriopatía por
warfarina (hipoplasia nasal, anormalidades Las válvulas cardiacas son las estructuras
del SNC como agénesis del cuerpo calloso, más a menudo afectadas por el SAF. El
malformación de Dandy-Walker y atrofia tratamiento con glucocorticoide, FARME
media de cerebelo). Así como después de la (o MARME), anticoagualación y antipla-
semana 34 principalmente por el riesgo de quetarios no ha demostrado ser efectivo
hemorragia supraventricular. en las lesiones valvulares establecidas o
La tromboprofilaxis representa un ries- para la prevención de ellas. Se recomienda
go durante el parto y en particular con el la anticoagulación para aquellos pacien-
uso de la anestesia epidural, por lo que se tes con lesiones valvulares de alto riesgo
recomienda suspender el uso de heparina trombótico, pero no para aquellos con
en las 12 h pre- y postintervención, la sus- disfunción de la misma. Recientemente se
pensión de la aspirina debe ser 7 días antes reportó regresión de las lesiones valvula-
del procedimiento. res con rituximab.
Manifestaciones renales Canaud G, Bienaimé F, Tabarin F, et. al. Inhibition

of the mTORC pathway in the antiphospho-
La microangiopatía trombótica casi siempre lipid syndrome. NEJM. 2014;371:303-12
confiere mal pronóstico, por lo que se sugiere Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Colafrancesco S, et.
la anticoagulación para prevenir progresión al. 14th International Congress on Antiphos-
y recurrencias, su papel en la evolución de la pholipid Antibodies Task Force Report on
función renal aún es desconocida. Se aconseja Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Au-
un estricto control de la presión arterial y pro- toimmun Rev. 2014;13:699-707.
teinuria. Se han reportado casos anecdóticos Chighizola CB. Update on the current recommen-
de éxito con el tratamiento con eculizumab dations and outcomes in pregnant women
para prevenir trombosis postrasplante renal. with antiphospholipid syndrome. Expert Rev
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Pronóstico Denas G, Padayattil JS, Bracco A, Zoppellaro G,
Pengo V. Antiphospholipid syndrome and the
El pronóstico de los pacientes con SAF varía heart: a case series and literature review. Au-
notablemente según las manifestaciones clí- toimmun Rev. 2015;14:214-22.
nicas. Por ejemplo hay un gran grupo de pa- D’Ippolito S, Meroni PL, Koike T, Veglia M, Scambia
cientes con SAF obstétrico que no desarrollan G, Di Simone N. Obstetric antiphospholipid syn-
trombosis, que en general con un adecuado drome: a recent classification for an old defined
manejo durante el embarazo completan con disorder. Autoimmunity Rev. 2014;13:901-8
éxito la gestación, sin otras complicaciones Espinosa G, Cervera R. Current treatment of an-
ulteriores. Mientras tanto en pacientes con tiphospholipid syndrome: lights and shadows.
otras trombosis, el pronóstico varía según Nat Rev Rheumatol. 2015;10:586-96.
el territorio afectado, recurrencias, manifes- Giannakopoulous B, Krilis SA. The pathogenesis
taciones asociadas y con base en el perfil de of the antiphospholipid syndrome. NEJM.
riesgo de anticuerpos. Sin embargo, en to- 2013;368:1033-44.
dos estos pacientes es importante evaluar y Gómez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and clas-
en su caso tratar todos los factores de riesgo sification of the antiphospholipid syndrome. J
protrombótico y cardiovascular ya que éstos Autoimmunity. 2014;48-49:20-5.
pueden ensombrecer el pronóstico. Khamashta M, Taraborello M, Sciascia S, Tincani
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Lectura recomendada & Res Clin Rheumatol. 2016, http://dx.doi.
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40 Síndrome de Raynaud
Mario Alberto Garza-Elizondo, Miguel Ángel Villarreal-Alarcón
Definiciones
El fenómeno de Raynaud es la aparición sú-
bita de una respuesta de color de tres fases:
palidez bien delimitada de los dedos de las
manos o pies, labios o lengua, que progresa a
cianosis con dolor y a menudo hipoestesia o
parestesias, seguida por hiperemia reactiva
al recuperarse la temperatura (Figura 40.1).
Esta respuesta vascular exagerada puede
Figura 40.1. Fenómeno de Raynaud.
deberse a exposición al frío, estrés o humo
de tabaco. La duración es variable (de 5 a 20
minutos) y puede presentarse varias veces ocasiona la respuesta trifásica: palidez de-
al día. Casi siempre respeta los pulgares. bida al espasmo arterial sostenido, ciano-
Habitualmente el fenómeno de Raynaud es sis secundaria al consumo de oxígeno (con
secundario a alguna enfermedad reumáti- hemoglobina reducida) y en la tercera fase
ca como escleroderma, enfermedad mixta aparece enrojecimiento o hiperemia por
del tejido conjuntivo (conectivo) o lupus vasodilatación reactiva. El fenómeno de
eritematoso sistémico; la hiperrespuesta Raynaud tiene origen multifactorial del que
vascular puede ser espontánea, de mayor se han demostrado alteraciones en la expre-
intensidad y tiempo, pudiendo condicionar sión, bloqueo o modulación de los recepto-
lesiones cutáneas o infartos digitales. res alfa-2 adrenérgicos, hay alteración en
El fenómeno de Raynaud primario es la el gen que regula el péptido vasodilatador
expresión de la respuesta vascular exagera- potente relacionado con calcitonina, que
da antes mencionada sin estar asociada con asimismo regula los cambios vasomotores
ninguna enfermedad subyacente, habitual- en arterias y arteriolas, además ocurren ac-
mente sin lesiones por la isquemia y con au- tivación y lesión endotelial, proliferación de
sencia de anticuerpos antinucleares. la íntima, fibrosis de la adventicia y en oca-
siones trombosis de arterias digitales.
Fisiopatología
Clasificación
Los cambios de coloración cutánea en el
fenómeno de Raynaud son secundarios al No hay consenso mundial sobre la nomen-
vasoespasmo episódico de las arterias di- clatura, la cual se presta a confusión. Una
gitales (isquemia digital paroxística) que nomenclatura es la que utiliza el término
551
fenómeno de Raynaud para incluir cualquier 5. Medicamentos o sustancias tóxicas.

vasoespasmo asociado con frío, que ulterior- Bloqueadores beta, ergotamina, anovu-
mente se subdivide en síndrome de Raynaud latorios orales, anfetaminas, clonidina,
cuando hay una enfermedad asociada y en- vinblastina, bleomicina y cloruro de po-
fermedad de Raynaud cuando no la hay. Otra livinilo
nomenclatura es la que divide al fenómeno 6. Distrofia simpática refleja
de Raynaud en primario y secundario. 7. Hiperviscosidad sanguínea. Crioglobu-
linemia, criofibrinogenemia, policite-
Fenómeno de Raynaud primario mia, paraproteinemia, enfermedad por
aglutininas frías
Pacientes que presentan en forma intermi-
tente por lo menos dos de las tres fases ya Diagnóstico
descritas (palidez, cianosis y eritema), con
dos o más años de evolución sin evidencia La prevalencia estimada del fenómeno de
de enfermedad autoinmune. Suele ocu- Raynaud en estudios basados en encues-
rrir en mujeres entre 15 a 40 años de edad tas a la población en general es de 5 a 20%
(promedio 25 años). Puede suceder en va- en mujeres y 4 a 14% en varones (relación
rios miembros de una misma familia como mujer:hombre de 2 a 3:1). La variabilidad en
informaran originalmente Freedman et al., prevalencia depende de la población estu-
quienes encontraron prevalencia de 26.1% diada y la influencia climática de la región.
vs. 5.5% a través de un cuestionario de au- Es, además, más común en mujeres jóvenes
torreporte y 11.2% vs. 2.8% mediante exa- y en familiares de pacientes con fenómeno
men físico, en familiares de pacientes con de Raynaud.
fenómeno de Raynaud comparado con los Generalmente los síntomas son mode-
controles. rados y requieren poca o mínima atención
médica; sin embargo, de persistir el espas-
Fenómeno de Raynaud secundario mo arterial, puede ocurrir necrosis tisular
manifestada como úlceras dolorosas, pér-
Pacientes que lo presentan asociado con: dida de dedos por isquemia persistente o
1. Enfermedades autoinmunes. Esclerosis refractaria (Figura 40.2). Los infartos en los
sistémica (Raynaud en 90%), enferme- pulpejos ocasionan cicatrices puntiformes,
dad mixta del tejido conjuntivo (80%), que suelen ocurrir en varios dedos de las
lupus eritematoso sistémico (20%), mio- manos, pero pueden aparecer en un solo
patías inflamatorias idiopáticas, síndro- dedo. Otras áreas expuestas al frío como los
me de Sjögren primario y síndromes de pies, nariz y orejas pueden ser afectados.
sobreposición Para establecer el diagnóstico se requie-
2. Trauma laboral. Ocasionado por el uso ren dos de las tres fases obtenidas por in-
de equipos neumáticos con vibración/ terrogatorio. Se deben considerar el antece-
percusión dente de tabaquismo, historia laboral y uso
3. Compresión neurovascular. Síndrome de medicamentos. En la exploración física
de salida del tórax, costilla cervical y se busca la presencia de cambios dérmicos,
síndrome de compresión de cintura es- artritis en las manos, pulsos disminuidos,
capular edema de los dedos y tendinitis, además de
4. Enfermedad arterial oclusiva. Ateros- realizar capilaroscopia.
clerosis acelerada, enfermedad de Buer- Algunos pacientes también pudieran
ger o tromboangeítis obliterante, trom- presentar livedo reticularis: aspecto reticula-
bosis y embolismo. do y moteado de la piel de brazos y piernas
la dilatación de las asas capilares se asocia

con pérdida de capilares, la vinculación es
con escleroderma.
En un metaanálisis publicado por Spen-
cer-Green se incluyeron los datos de 639
pacientes con fenómeno de Raynaud prima-
rio con seguimiento de 2 531 pacientes/año,
sólo 81 pacientes (12.6%) desarrollaron un
Figura 40.2. Necrosis digital en paciente padecimiento secundario, 80 EDTC y la ca-
con síndrome de Raynaud. pilaroscopia fue el mejor predictor para tran-
sición a EDTC, con valor predictivo positivo
(VPP) de 47% y los anticuerpos antinucleares
durante la exposición al frío. Este hallazgo mostraron VPP de 30%. El tiempo promedio
suele ser benigno y completamente reversi- para desarrollar EDTC fue de 2.8 años des-
ble con el calentamiento, sin embargo, este pués de entrar al estudio y 10.4 años después
signo podría ser la expresión de vasculitis del inicio del fenómeno de Raynaud.
(poliarteritis nodosa), de vasculopatía como
en el síndrome de anticuerpo antifosfolí- Laboratorio
pido o de la enfermedad vascular oclusiva
(trombótica o ateroembólica). La sensación Biometría hemática, velocidad de sedimenta-
de “manos o pies fríos” es una queja muy co- ción globular (VSG), pruebas de función he-
mún en la población general y deberá ser dis- pática, serología para virus de hepatitis B y C,
tinguida del fenómeno de Raynaud. Si existe electroforesis de proteínas, crioglobulinas, an-
sólo una de las tres fases, entonces puede co- ticuerpos antinucleares, anticentrómero, an-
rresponder a palidez por frío o acrocianosis ticardiolipinas y antitopoisomerasa I (Scl-70).
por frío, mientras que la hiperemia aislada Se ha informado que los anticuerpos an-
puede depender de eritromelalgia. tinucleares (AAN) tienen VPP de 65 a 71%
La evaluación de un paciente con fe- por inmunofluorescencia y por Inmunoblot,
nómeno de Raynaud debe ser completa y respectivamente, y VPP negativo de 93 y
extensa; los exámenes de laboratorio y ga- 83%, respectivamente. El empleo conjunto
binete especiales deben ser guiados y solici- con capilaroscopia incrementa estos valores.
tados juiciosamente con el fin de identificar
alguna enfermedad subyacente. Estudios de gabinete
Capilaroscopia Son de utilidad la medición de flujo san-

guíneo por láser doppler, la termografía, la
Se hace colocando una gota de aceite de determinación dúplex de la elasticidad ar-
inmersión en el área periungueal y exami- terial, medición de presión sistólica de los
nándola con el oftalmoscopio a 40 dioptrías, dedos, ultrasonido doppler, pletismografía
con capilaroscopio o con un microscopio de y medición de oxígeno tisular.
disección. Si la imagen capilaroscópica es
normal, la probabilidad de desarrollar una Evolución
enfermedad del tejido conjuntivo es muy
baja, la presencia de asas capilares tortuosas Ya se ha mencionado la progresión o evo-
o dilatadas sugieren la probabilidad de que lución hacia EDTC en los pacientes con
se desarrolle en el futuro alguna enferme- Raynaud. Aproximadamente 60% de los
dad difusa del tejido conjuntivo (EDTC), si pacientes con fenómeno de Raynaud de
menos de 2 años de evolución desarrollan 1. Bloqueadores de los canales de calcio

EDTC, en particular con AAN positivos. (nifedipino, amlodipino, diltiazem, fe-
Los anticuerpos anticentrómero tienen lodipino, nisoldipino e isradipino). Son
60% de sensibilidad y 98% de especificidad los más utilizados y disminuyen en for-
para CREST y los antitopoisomerasa I tie- ma importante la gravedad y frecuencia
nen sensibilidad de 38% y especificidad de de los ataques. La dosis de nifedipino es
90% la variedad difusa de escleroderma. de 30 a 180 mg/día, y aunque 60% de los
pacientes muestran mejoría, este bene-
Tratamiento ficio parece ser menor en aquellos con
EDTC, en particular en la escleroderma.
El tratamiento del fenómeno de Raynaud Menos útiles parecen ser el verapamilo
como tal, sea primario o secundario, no es o el nicardipino
diferente: es y no es farmacológico. Es im- 2. Vasodilatores directos. Incluye agentes
portante reconocer que el primario no es como la nitroglicerina, nitroprusiato,
un problema grave, por lo que el manejo no hidralazina, papaverina, minoxidil, nia-
farmacológico es el más relevante, aunque cina y agentes tópicos como el óxido ní-
en algunos casos es necesario el empleo de trico y hexilnicotinato, entre otros
medicamentos. En contraste, en el secunda- 3. Vasodilatores indirectos:
rio, las crisis isquémicas tienden a ser más A. Ketanserina: antagonista selectivo
intensas y las medidas farmacológicas to- de los receptores S2-serotoninérgicos
man mayor importancia. B. Inhibidores de recaptación de sero-
tonina: eficacia similar a los antago-
Tratamiento no farmacológico nistas del calcio
C. Inhibidores de la enzima converti-
• Evitar la exposición brusca al frío o a dora de angiotensina o del receptor
cambios bruscos de temperatura AT2: captopril y losartán pueden ser
• Reducir el estrés de utilidad
• Usar ropa térmica D. El péptido relacionado con el gen
• Evitar fumar de la calcitonina se ha administrado
• Evitar medicamentos simpaticomiméti- por infusión con beneficio para el
cos (anfetaminas, efedrina, descongesti- flujo sanguíneo digital, la tempera-
vos). Los bloqueadores beta no desen- tura cutánea y la cicatrización de las
cadenan episodios de vasoconstricción úlceras
como originalmente se supuso E. Sildenafil inhibe la fosfodiesterasa lo
• Evitar cafeína que puede ayudar sintomáticamente
• Evitar herramientas vibradoras en un número reducido de pacientes
• Otros: terapia conductual y entrena- F. Bosentán, inhibidor de la endoteli-
miento autogénico na 1 y potente vasoconstrictor, con
eficacia demostrada; mejora super-
Tratamiento farmacológico vivencia en la hipertensión pulmo-
nar asociada con escleroderma, sin
Como parte de los agentes terapéuticos em- influencia sobre las crisis isquémicas
pleados para el fenómeno de Raynaud se G. Ginkgo biloba parece poseer cierta
encuentran los bloqueadores de los canales eficacia
de calcio, los vasodilatadores directos e indi- 4. Agentes simpaticolíticos (metildopa, re-
rectos, los agentes simpaticolíticos, las pros- serpina y prazosina) cuya estimulación
taglandinas y los inhibidores de endotelina. de los receptores adrenérgicos alfa pu-
diera ofrecer algún beneficio, no tienen nomenon: evidence-based review. Curr Opin
ventaja en comparación con los blo- Rheumatol. 2007;19:611-8.
queadores de los canales del calcio Hochberg MC. Rheumatology. 5th ed. Raynaud’s
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efecto vasodilatador e inhibición de la 2011: pp. 1427-22.
agregación plaquetaria pueden ser úti- Kallenberg CG, et al. Develoment of connective
les y existen presentaciones de eficacia tissue disease in patients presenting with
por demostrar, tanto por la vía parente- Raynaud´s phenomenon. A 6-year follow-up
ral como oral with emphasis on the predictive value of an-
6. Inhibidores de la fosfodiesterasa como la tinuclear antibodies as detected by immunob-
pentoxifilina pueden tener algún beneficio lotting. Ann Rheum Dis.1988;47:634-41.
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41 Osteoporosis
Jorge Morales-Torres, Daniel Mora-Saucedo, Jorge Morales-Vargas
Introducción ella. Una definición holística contempla el

riesgo aumentado de fracturas, secundario a
El término osteoporosis (OP) se define como la disminución de la fuerza del hueso debida
el compromiso en la fortaleza o resistencia al deterioro de su microarquitectura y den-
ósea, integrando en estas últimas tanto a la sidad; asimismo, toma en cuenta los factores
“densidad” como a la “calidad” del hueso. que predisponen al individuo a sufrir una
Sus manifestaciones clínicas son tardías, en caída (Cuadro 41.1). Se consideran fractu-
forma de fracturas por fragilidad ósea y sus ras por fragilidad a las que −secundarias a
consecuencias incluyen: un trauma menor− afectan cualquier hueso
• aumento en la mortalidad (excepto cráneo, rostro y falanges) de una
• mayor demanda de atención médica, persona mayor de 50 años. De la misma ma-
quirúrgica y hospitalaria nera, concibe a la masa ósea baja como parte
• invalidez y estados de dependencia de del problema, pues la mayoría de fracturas
otras personas por fragilidad se presentan en las personas
• un impacto sobre la calidad de vida con esta condición.1-4 (ver el Cuadro 41.1).
• notables repercusiones sociales y eco- La patogenia del continuo masa ósea
nómicas baja-osteoporosis es multifactorial, requiere
interacción entre genotipo, alteraciones en-
Se le considera un problema de salud dógenas del individuo, y elementos del me-
pública a nivel mundial. La OP afecta prin- dio ambiente. La osteoporosis se divide en
cipalmente a mujeres posmenopáusicas y dos grupos: la relacionada con la edad (pos-
ancianos, avanza en forma silenciosa o asin- menopáusica y senil) y la forma secundaria.
tomática, hasta que se presentan las fracturas; Ambos poseen patogenia particular, pero
que en orden de frecuencia afectan la muñe- convergen en el riesgo aumentado para
ca, las vértebras, y la cadera. La incidencia de sufrir una fractura. Las fracturas osteopo-
todas estas fracturas aumenta con la edad y rósicas incrementan la probabilidad para
se presentan con traumatismos mínimos o múltiples desenlaces adversos, además de
moderados como caídas a nivel del piso.1 los ya mencionados en la introducción, debe
mencionarse el aumento del riesgo de sufrir
Patogenia una nueva fractura y padecer síndromes res-
trictivos intratorácicos o intraabdominales.2,5
Introducción En México existe una percepción inade-
cuada del riesgo para padecer osteoporosis, sólo
La osteoporosis impacta de manera relevan- 23% de las mujeres > 65 años que sufren una
te en la vida de los individuos afectados por fractura se les realiza una osteodensitometría;
557
Cuadro 41.1. Factores de riesgo para caídas3

Carencia de dispositivos de asistencia Iluminación escasa
en los baños Obstáculos en el área para caminar
Alfombras sueltas Condiciones resbaladizas
Factores médicos
Ansiedad y agitación Caída previa o miedo a caer
Arritmias Habilidades cognitivas disminuidas
Deshidratación Capacidades mentales deterioradas
Depresión Hipovitaminosis D
Sedación por medicamentos Malnutrición
Hipotensión ortostática Incontinencia urinaria o urgencia
Baja visual
Factores neurológicos y musculoesqueléticos
Cifosis Disminución en la propiocepción
Trastornos del equilibrio Debilidad muscular/sarcopenia
Disminución en la capacidad para trasladarse Desacondicionamiento físico
50% de la población reconoce factores de teoblastos (células formadoras de matriz ósea)

riesgo; existe “bajo estado de alerta” entre los y osteoclastos (células que reabsorben hueso).
menores de 45 años; 50% de la información Diversos genes modulan la diferenciación de
proviene del sector salud.2,6 dichas células. Las variantes genéticas corres-
ponden a menos de 10% de la varianza feno-
Determinantes de la masa ósea típica de la densidad mineral ósea (DMO).8
Los genes identificados contribuyen a la nor-
La masa ósea resulta del hueso acumulado malidad de las vías Wnt/B-catenina, RANK-
por crecimiento y consolidación de dicho RANK-L-Osteoprotegerina (OPG); osificación
tejido, paralelo a la pérdida del mismo con endocondral; metabolismo de vitamina D y
el paso del tiempo. acciones de la hormona paratiroidea (PTH).
En el periodo neonatal la carga aplica- Dichos hallazgos explican menos de 30% de la
da al esqueleto estimula la elongación y ex- influencia genética en la salud ósea.9
pansión del hueso. Entre los 12 y 14 años Por lo menos 500 genes se relacionan con
existe la más notable acreción ósea. En los la osteoporosis y se han estudiado a través de
8 años subsecuentes se obtendrá 95% de la GWAS (Genome Wide Association Studies);
masa ósea total. Este ciclo tiene correlación se han identificado 56 locis determinantes
directa con la masa magra y actividad física7 de la DMO y se validaron 14 locis asociados
(Figura 41.1). La masa ósea pico resulta de la con polimorfismos vinculados con fracturas
interacción entre el genotipo y el medio am- osteoporósicas. El Cuadro 41.2 muestra la
biente, y se correlaciona a la inversa con la variación funcional de los genes de acuerdo
probabilidad para desarrollar osteoporosis. con su sitio de acción.10 La pleiotropía está
implícita cuando una sola variante genética
Factores genéticos controla múltiples fenotipos (pleiotropía
directa),11 algunos genes contribuyen a la
El remodelamiento óseo se mantiene por masa ósea y a rasgos no esqueléticos como
equilibrio entre actividad y apoptosis de os- músculo, grasa y hormonas sexuales.12
Osteoporosis 559
Nacimiento
Carga
Elongación + Expansión = Modelamiento óseo
Pico de acreción ósea
Mujer 12 años Hombre 14 años
Actividad física +8 años Masa magra
95% de masa
ósea total
Predictor de OP,
correlación inversa
Figura 41.1. Modelamiento, acreción y masa ósea. Se muestra el proceso, y las variables
involucradas, a través del cual un individuo obtiene la masa ósea que tendrá durante la
adultez; asimismo, denota la correlación inversa que tiene ésta con el riesgo para desarrollar
osteoporosis.
Cuadro 41.2. Variación funcional Fenómenos epigenéticos

de los genes según su sitio de acción
Columna lumbar Los procesos más importantes son: modifi-
LRP cación de histonas, metilación del DNA y la
ESR1 regulación negativa postranscripcional del
WNT16 micro-RNA de un RNA diana. La regulación
Cuello femoral epigenética le permite al tejido óseo propor-
WNT3 cionar una respuesta rápida a los requeri-
SOX6 mientos y cambios por parte del organismo.8
Radio distal
WNT16 Factores ambientales
Talón
DKK1 Nutrición
RSPO3 Calcio (Ca), vitamina D y fósforo son esen-
Estos genes (entre otros) se han asociado con ciales para la homeostasis ósea.13 El hueso es
diversas funciones en la homeostasis ósea y, reservorio de Ca −necesario en diversas fun-
asimismo, los diversos polimorfismos han sido ciones vitales−. El esqueleto posee alta activi-
vinculados a la enfermedad de este tejido.
dad metabólica y sensibilidad a cambios del
estado mineral corporal, por ello, el genotipo Factores endógenos del individuo
y el Ca influyen en la masa ósea pico.7,14 (no genéticos, ni epigenéticos)
La vitamina D se obtiene a través de Hormonas sexuales
síntesis cutánea (en su mayor parte) y por La interacción de los estrógenos y andró-
la ingesta. El metabolismo de la vitamina genos con los receptores nucleares y de
es regulado a través de retroalimentación membrana resultará en la transducción de
negativa, fosfato sérico, Ca, PTH y factores señales en el citoplasma y transcripción
de crecimiento fibroblásticos (FGF23).15 La de genes diana, conllevando a: proliferación
deficiencia de esta vitamina resulta en me- de condrocitos, protección de osteoblastos,
nor absorción de calcio por el intestino, así formación perióstica, ganancia ósea cortical
como en debilidad muscular y aumento en (Wnt/B-catenina).24 Los cambios etarios en
la frecuencia de caídas. ovarios, testículos, suprarrenales y diversos
Las dietas con restricción proteica/ca- factores de crecimiento repercuten en el de-
lórica y los trastornos de la alimentación clive de la masa ósea.
repercuten sobre la calidad y densidad mi-
neral ósea.16-18. Hormona paratiroidea (PTH)
Regula el Ca por acción directa sobre osteo-
Actividad física blastos y osteocitos, y de modo indirecto, sobre
La danza y los deportes de alto impacto se osteoclastos. La exposición continua a la PTH
han asociado hasta con 10% mayor masa resultará en resorción ósea por aumento de
ósea en los adultos.7 En la etapa posmeno- RANK-L y disminución de OPG; la exposición
páusica se consideran benéficos aquellos intermitente generará efectos anabólicos sobre
ejercicios que implican resistencia y forta- el hueso a través de la expresión de RUNX2,
lecimiento progresivo de las extremidades COL1A1, etc.25 MCP-1 es otra vía a través de la
inferiores.19 cual la PTH regula la resorción ósea.26
Los osteocitos perciben estímulos físi-
cos sobre los huesos, poseen interconexio- Eje de la hormona de crecimiento (GH)/
nes y mecanosensibilidad. Después de un factor de crecimiento I tipo insulina I (IFG-I)
estímulo mecánico modifican la produc- La GH y el IFG-I son los principales com-
ción de moléculas que modularán el reclu- puestos que estimulan el crecimiento longi-
tamiento y diferenciación de osteoblastos y tudinal del hueso, también son importantes
osteoclastos.20 para la adquisición de masa ósea durante el
periodo prepuberal y para la homeostasis
Tabaquismo y alcoholismo: efectos esquelética durante la vida del adulto.26
desfavorables para la salud ósea
El tabaquismo aumenta el riesgo para frac- Vías de señalización
tura de cadera y cualquier otro tipo de
fractura osteoporósica.21,22 Es tóxico para Wnt/B-catenina
los osteoblastos, favorece menopausia tem- Importante para mantenimiento durante la
prana disminuyendo la producción y acele- madurez y la respuesta adecuada a condi-
rando la degradación de estrógenos.9 ciones de carga y descarga. Central para la
El consumo mayor de dos bebidas alco- homeostasis y mecanotransducción a través
hólicas al día aumenta el riesgo para sufrir del mantenimiento del osteocito.27
una fractura osteoporósica.21 El alcohol re-
percute de manera directa e indirecta sobre OPG-RANK-RANK-L
la salud del hueso, a través de sus células, Promueve diferenciación de osteoclastos.
vías de señalización y factores endocrinos.23 Las células de linaje osteoblástico son las
Osteoporosis 561
Progenitor mesenquimatoso Progenitor hematopoyético
Hormonas
sexuales PTH
Preosteoblasto
RANK
Wnt/B-catenina OPG
Tabaquismo y alcoholismo
Hormonas PTH Osteoclasto
sexuales
Osteoblasto
Epigenética Genética
RANK-L
Otros factores ambientales
Sistema inmune
Formación ósea Resorción ósea
Figura 41.2. Diferenciación celular y factores involucrados.
cuidadoras de las indicaciones de resorción; La DMO cortical permanece estable

responden a señales endocrinas, paracrinas hasta los 50 años, después disminuye. La
y a citocinas, modulando la producción de reducción en los estrógenos y otros este-
OPG y RANK-L; la relación de estos dos roides sexuales conlleva una pérdida de
factores gobierna la actividad de los os- la DMO cortical y trabecular; la pérdida
teoclastos,28 sus alteraciones resultarán en trabecular se acompaña de un mayor dé-
enfermedad (Figura 41.2). ficit en la fuerza ósea. Con el envejeci-
miento aumenta la porosidad cortical y
Procesos involucrados la resorción endocortical (trabeculización
en el deterioro de la salud ósea cortical). La masa ósea baja y la mayor po-
rosidad cortical incrementa el riesgo para
Condiciones inevitables sufrir una fractura.
Numerosas alteraciones en los determinan- Intervención del sistema inmune

tes de la masa ósea contribuirán a la des- Los linfocitos T y B intervienen en la des-
regulación del equilibrio de las vías Wnt/ regulación de la biología ósea; los Th17
B-catenina y OGP-RANK-RANK-L. promueven la formación de osteoclas-
tos a través de IL-17 que induce RANK,
Papel del tiempo RANK-L, TNF-α. Las células T activadas
Sufrir una fractura del tercio distal de antebra- participan en la pérdida ósea asociada con
zo durante la adolescencia puede indicar un deficiencia de estrógenos, misma que ac-
defecto esquelético sistémico con repercusión tiva células T, incrementa CD40L, expre-
durante la adultez, asociado con un riesgo uno sión de M-CSF y disminuye la OPG. Las
a dos veces mayor de sufrir una fractura os- células B son las principales productoras
teoporósica en cualquier localización.29 de OPG en el microambiente del hueso.30
Factores involucrados en el riesgo Epidemiología

de sufrir fracturas por fragilidad
Esto depende de: En México y en el mundo
A) Factores esqueléticos: como la densidad
ósea (que confiere 70 a 80% de la resis- La comprensión del impacto epidemioló-
tencia del hueso), la calidad del hueso gico de esta enfermedad requiere analizar
(dependiente de la arquitectura, remodela frecuencia de la osteoporosis definida de
lamiento, daño por microfracturas, plasti- acuerdo con los criterios de la Organización
cidad) y, por último, la geometría (inclui- Mundial de la Salud (OMS). Además, como
da la longitud del eje femoral y su ángulo la principal manifestación de la osteoporosis
en relación con la diáfisis) es la fractura, es indispensable entender la
B) Factores extraesqueléticos: que inclu- incidencia y prevalencia de éstas, así como su
yen la propensión a presentar caídas por morbilidad, mortalidad y costos asociados.
trastornos neurológicos, musculares y Las fracturas pueden presentarse duran-
osteoarticulares; los riesgos ambientales te toda la vida, pero su incidencia en la co-
(obstáculos, pisos resbaladizos, etc.), el munidad muestra dos picos diferenciables.
grosor de los tejidos blandos (por la po- En los jóvenes, las fracturas suelen asociarse
sibilidad de disipar la energía derivada con trauma significativo, afectan principal-
del impacto) y los mecanismos adapta- mente a huesos largos y son más comunes
dores de defensa al trauma. Esto se esen hombres. La fortaleza ósea suele no estar
quematiza en la Figura 41.3. comprometida en éstas. El otro pico ocurre
en personas de edad avanzada, con predo-
Causas de osteoporosis secundaria minio en el género femenino, se asocian con
trauma menor o moderado y afectan a zo-
Se ha observado que hasta 30% de las mu- nas esqueléticas con elevada proporción de
jeres posmenopáusicas y 50 a 80% de los hueso trabecular, como el antebrazo distal,
hombres tiene factores que pudieran con- columna vertebral y cadera.
tribuir al desarrollo de osteoporosis cuando Estas son las clásicas fracturas osteopo-
se someten a una evaluación minuciosa de rósicas, asociadas con fragilidad ósea y su fre-
las causas principales de esta enfermedad cuencia aumenta con la edad en ambos sexos a
como fenómeno secundario. El Cuadro 41.3 partir del quinto decenio de la vida, por la com-
muestra una lista de las condiciones cau- binación de una decreciente densidad mineral
santes de osteoporosis secundaria.31 ósea (DMO) y un aumento en la tendencia a
Función neuromuscular
Riesgos del medio (obstáculos) Riesgo para sufrir caídas
Duración de la exposición a dichos riesgos
Tipo de caída Densidad mineral ósea

Respuesta protectora Geometría del hueso
Absorción de energía Calidad del hueso
Riesgo
de fractura
Fuerza del impacto Resistencia del hueso
Figura 41.3. Esquema de los determinantes del riesgo de fractura

Osteoporosis 563
Cuadro 41.3. Causas de osteoporosis secundaria31

Desórdenes endocrinos
Osteoporosis inducida por glucocorticoides Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo Diabetes mellitus
Hipogonadismo Deficiencia de hormona del crecimiento y
acromegalia
Desórdenes gastrointestinales, hepáticos y nutricionales
Enfermedad celiaca Anorexia nerviosa
Enfermedad inflamatoria del intestino Hemocromatosis y enfermedad hepática
Cirugía de bypass gástrico crónica
Alcoholismo
Desórdenes hematológicos
Gammapatía monoclonal de significancia Mastocitosis sistémica
incierta Beta-talasemia mayor
Mieloma múltiple
Desórdenes renales
Hipercalciuria idiopática Enfermedad renal crónica
Acidosis tubular renal
Enfermedades autoinmunes
Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante
Lupus eritematoso sistémico Esclerosis múltiple
Fármacos
Antiácidos con aluminio Glucocorticoides (prednisona más
Inhibidores de la aromatasa de 7.5 mg por más de 3 meses)
Depomedroxiprogesterona premenopáusica Inhibidores selectivos de la recaptura
Ciclosporina A y tacrolimus de serotonina
Inhibidores de la bomba de protones Tiazolidindionas
Tamoxifeno premenopáusico Anticonvulsivos
Heparinas Quimioterapéuticos para el cáncer
Barbitúricos Agonistas de la GnRH
Nutrición parenteral
Exceso de hormonas tiroideas
sufrir caídas en los ancianos.1 La Figura 41.4 Se ha estimado que ocurren unas 740 000
esquematiza la distribución de estas fractu- muertes por año en todo el mundo como
ras.32 Con el aumento de la esperanza de vida consecuencia de una fractura de cadera. Las
observado en todo el mundo –incluyendo a fracturas osteoporósicas causan 0.83% del
México– sólo cabe esperar que las poblaciones Impacto Mundial de las Enfermedades No-
de edad avanzada y, por tanto, susceptibles de Transmisibles.1
sufrir osteoporosis y sus consecuencias, mues-
tren un constante incremento. Distribución de valores
Todas las fracturas osteoporósicas tie- de la densidad ósea
nen un notable impacto en morbilidad.
Además, las fracturas vertebrales y de cade- La Figura 41.5 esquematiza la distribución
ra se asocian con mortalidad considerable. de los valores medios de DMO en columna
40
Vértebras
Incidencia anual por 1 000 mujeres
30
20
Cadera
10 Muñeca
50 60 70 80
Edad (años)
Figura 41.4. Tasas de incidencia de fracturas vertebrales, de muñeca y de cadera
en mujeres después de los 50 años de edad.32
1.3
1.2
1.1 Columna
Fémur
1
DMO
0.9
0.8
0.7
0.6
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+
Edad
Figura 41.5. Valores medios de densidad mineral ósea en columna lumbar y cuello del
fémur en mujeres mexicanas, por decenio de edad. Valores DXA, Lunar ®.33
DMO, densidad mineral ósea
y fémur proximal en las mujeres mexicanas yó a 4 460 mujeres y 354 hombres de 20 a

de 20 años en adelante. Estos datos provie- 90 años de edad, aparentemente sanos, es-
nen de un estudio multicéntrico que inclu- tudiados por densitometría ósea por DXA
Osteoporosis 565
Clasificación con base en la DMO
1 955 917
Osteoporosis 16%
6 967 957 3 300 611
Normal 27%
Osteopenia 57%
Mujeres de 50 y más años en México en 2015: 12 224 486 (Conapo)
Figura 41.6. Mujeres mexicanas ≥ 50 años con osteoporosis de columna lumbar y/o cadera.
Proyección al año 2015.34
de columna lumbar y cuello femoral.3 Lo Conocer la distribución de los valores

que resulta evidente es que conforme avan- de DMO baja en la población es crucial,
za la edad, la DMO decrece. Sobre la base pues ésta se halla directamente relacionada
de este estudio se ha podido concluir que con el riesgo de fractura: a menor densidad
la prevalencia de osteoporosis en colum- ósea y mayor edad, mayor riesgo de fractu-
na y/o fémur proximal es de 16% entre las ras por fragilidad.36
mujeres mayores de 50 años. La Figura 41.6
muestra la proyección de la prevalencia de Incidencia de fracturas
osteoporosis, considerando la población vertebrales y no vertebrales
estimada en el año 2015, según las proyec-
ciones elaboradas por el Consejo Nacional Existen diferencias étnico-raciales y de gé-
de Población (Conapo) por decenios de nero en densidad ósea e incidencia de frac-
edad, lo que permitiría estimar la existencia turas por osteoporosis, las mujeres tienen
en México de 1 955 917 mujeres mayores una densidad ósea menor que los hombres
de 50 años con osteoporosis, aparte de casi de la misma raza o grupo étnico y después de
7 millones con masa ósea baja.33,34 la menopausia una incidencia de fracturas
Otro estudio realizado en la comunidad dos a tres veces mayor que los hombres.
a una muestra de hombres y mujeres de 50 y Las mujeres de raza blanca caucásica tie-
más años, aleatoriamente seleccionados de la nen mayor incidencia de fracturas que las
ciudad de Puebla, reveló una prevalencia de “hispánicas” (población hispanoparlante
osteoporosis de columna lumbar en 9% de los de Estados Unidos) y que las de raza negra.
hombres y 17% de las mujeres, mientras que Las mujeres asiáticas tienen la mitad del
se encontró osteopenia en 30 y 43%, respecti- riesgo de presentar fracturas de cadera que
vamente. En el cuello del fémur, se encontró las de raza caucásica, aun cuando aquéllas
que 6% de los hombres y 16% de las mujeres tienen menor densidad ósea, quizá por te-
tenían osteoporosis y 41% de los hombres y ner un cuello femoral más corto. El estilo
56% de las mujeres tenían osteopenia.35 En de vida y la alimentación influyen sobre la
ambos estudios se mostró un aumento de la densidad ósea.
prevalencia de la osteoporosis por decenio La relación de la DMO con las fracturas
de edad por encima de los 50 años.33-35 puede compararse con la relación existente
entre la presión arterial y el evento cerebro- flexionando el tronco como agente incitador
vascular. Aunque la hipertensión arterial en aquellas detectadas por un inicio doloroso.
es un factor de riesgo para sufrirlos, pue- Gracias al estudio LAVOS (Estudio La-
den ocurrir eventos cerebrovasculares en tinoamericano de Fracturas Vertebrales), se
ausencia de hipertensión y de manera simi- conoce la prevalencia de fracturas vertebra-
lar, pueden acontecer fracturas por fragili- les en Latinoamérica. En el Cuadro 41.4 se
dad en ausencia de osteoporosis.1 muestra la prevalencia de éstas en mujeres
Casi todas las fracturas por osteoporo- mayores de 50 años en cinco países.
sis ocurren en ancianas y su incidencia au- La prevalencia de fracturas vertebrales
menta con la edad. Las mujeres se fracturan en mujeres mayores de 50 años es de 14.77%
dos veces más que los hombres, por tener en promedio en la población de Latinoamé-
menor masa ósea, mayor riesgo de caídas y rica (19.21% en México). Dicha prevalencia
mayor expectativa de vida. El riesgo que una aumenta de manera exponencial con la
mujer tiene de sufrir una fractura durante edad y es similar a lo informado en estudios
su vida está en casi 40%. México se sitúa similares realizados en países como Estados
entre los países del mundo con un riesgo Unidos y China. Utilizando una metodolo-
“intermedio” de fracturas de cadera en am- gía equiparable, este mismo grupo reportó
bos géneros. Aún quedan demasiadas regio- la prevalencia de fractura vertebral asinto-
nes del mundo donde esta información se mática en hombres en México, situada en
desconoce. Es altamente probable que esta 9.6%, aproximadamente, a la mitad del va-
distribución del riesgo esté relacionada con lor encontrado en las mujeres en México y,
factores raciales y genéticos, pero también como en ellas, la prevalencia aumenta por
con factores propios del estilo de vida.37 decenio de edad.38,39
La fractura vertebral es la más asociada La fractura osteoporósica más temida,
con osteoporosis, aparece tempranamente más costosa y mejor estudiada es la de ca-
después de la menopausia. Suelen ser sub- dera. En el año 2000 se estimó que ocurrie-
diagnosticadas, ya que sólo 30% se manifies- ron en el mundo 1.7 millones de fracturas
tan clínicamente y su detección reviste gran de fémur proximal, 1 197 000 en mujeres y
importancia, pues es bien conocido el hecho 463 000 en hombres entre las personas de
de que su sola presencia incrementa el ries- 50 y más años. La edad promedio a la que
go de fracturas futuras.1 Usualmente no es- ocurre es por encima de los 75 años, con
tán asociadas con una caída o trauma obvio, variaciones en diferentes países, según sus
aunque a veces se refieran esfuerzos mínimos características demográficas. Por lo general
Cuadro 41.4. Prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres ≥ 50 años de cinco países

de Latinoamérica38
Fractura vertebral (%)
Edad Argentina Brasil Colombia México Puerto Rico Total LAVOS
N = 420 N = 415 N = 261 N = 406 N = 400 N = 1 902
50-59 10.4 6.7 3.6 7.7 5.3 6.9
60-69 13.7 7.6 7.9 13.8 8.2 10.2
70-79 16.8 17.7 22.0 18.0 16.8 18.0
80+ 24.4 25.0 - 38.1 21.5 27.8
Total 16.19 14.21 - 19.21 12.0 14.77
Osteoporosis 567
acontece al caerse de la propia altura y reci- osteoporosis. Contrario a esta tendencia, la

bir trauma directo en la cadera, la mayoría incidencia de fracturas sigue aumentando
de estas fracturas ocurre dentro del domi- en el sur de Europa, partes de Asia1 y por
cilio de los pacientes.1 El tipo de caída es lo que se ha observado, también en México.
muy importante en la génesis de la fractura, De acuerdo con los datos de la División de
aunque algunos pacientes tienen fracturas Información en Salud en el Instituto Mexi-
parciales antes de la caída definitiva. Una cano del Seguro Social (IMSS), la inciden-
revisión hecha en los hospitales públicos cia específica para la edad de las fracturas
de León, Guanajuato, que incluyó 113 410 de cadera aumentó 1% por año entre 2000
egresos hospitalarios de 1988 a 1992, repor- y 2005.42
tó una frecuencia de 3.78 fracturas de cade-
ra por osteoporosis por cada 1 000 egresos Morbimortalidad asociada con las
totales en instituciones públicas de salud. fracturas de cadera y vértebras
Éstas ocurrieron a una edad promedio de
74.6 años.40 Las fracturas vertebrales pueden afectar la
La tasa de incidencia (estandarizada por calidad de vida, ya que pueden provocar
edad) de las fracturas de cadera en México dolor crónico e incapacidad física, sin em-
es de 203 en mujeres y 108 en hombres por bargo, sólo una minoría de éstas depende de
100 000 personas por año en los de 50 y más una caída u otro evento desencadenante. Es
años. Así, se estima que una de cada 12 mu- común que condicionen cierta pérdida de
jeres y 1 de cada 20 hombres de 50 y más estatura y cifosis, pero la mayoría cursan re-
años en México sufrirán una fractura de lativamente libres de síntomas y han de ser
cadera (lo que nos da un riesgo en el resto detectadas por medio de radiografías con
de la vida de 8.5 y 3.8%, respectivamente).41 las técnicas de evaluación semicuantitativa
Esta incidencia se ilustra en la Figura 41.7. o por medio de técnicas de morfometría. De
La tendencia observada en Estados Uni- las fracturas vertebrales así detectadas, sólo
dos y el norte de Europa mostró un aumen- un tercio busca atención médica y es raro
to de la incidencia de fracturas de cadera que requieran hospitalización.1
entre los años 60 y 80 del siglo xx. A partir El impacto de las fracturas de cadera es
de los 90, se observó una estabilización de más alto que el de todas las demás combi-
dicha tendencia e incluso una franca dis- nadas, se asocia con más muertes, más dis-
minución del número de fracturas, lo que capacidad y más costos. En los casos que los
se ha atribuido a la generalización de los pacientes reciban óptimo cuidado en salud,
programas de detección y tratamiento de la casi 25% de los fracturados permanecen
Fx de cadera año 2000. México

2 500
Tasa estandarizada
Tasa por 100 000
2 000
por 100 000
Hombres
años persona 1 500
(año 2000) 1 000 Mujeres
♂ 108, ♀ 203 500
(Mayores de 50 a) 0
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90
Grupos de edad
Figura 41.7. Tasa de fracturas de cadera en México.41

Cuadro 41.5. Mortalidad asociada con fractura de cadera43

Estudio Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad a un año
La Plata, Argentina 1.02% ND
Luján, Argentina 10% 30.5%
Lima, Perú ND 23.2%
León, México 1.86% ND
Ciudad de México 6.8%* ND
Sao Paulo, Brasil ND 30.35%

Río de Janeiro, Brasil ND 21.5%
* Mortalidad dentro del primer mes de la fractura.
recluidos bajo cuidados especiales un año ticos y extraesqueléticos), potenciales cau-

después de ocurrida la misma; otro 25% si- sas de osteoporosis secundaria y, asimismo,
gue requiriendo de alguna ayuda o instru- condiciones inherentes al sujeto, o a su me-
mento para poderse movilizar. El Cuadro dio ambiente, que aumentan el riesgo para
41.5 presenta información sobre mortali- que el paciente sufra caídas y, de manera
dad de las fracturas de cadera en América implícita, fracturas por fragilidad.
Latina. En breve, entre 1 y 10% mueren
durante la hospitalización y entre 20 y 30% Factores de riesgo
mueren en el primer año como resultado
de la fractura o de comorbilidad.43 Múltiples condiciones, enfermedades y me-
Tanto las fracturas vertebrales como dicamentos causan o contribuyen al desa-
las de cadera se asocian con significativos rrollo de osteoporosis y a la incidencia de
impactos sobre la calidad de vida relaciona- fracturas. El Cuadro 41.6 muestra la lista
da con la salud.44,45 de dichos elementos; asimismo, resalta (**)
El costo promedio de la atención aguda aquellos que cuentan con un fuerte susten-
de una fractura de cadera en México se ha to estadístico de causalidad-asociación con
estimado en 4 365 USD, encontrando dife- masa ósea baja-osteoporosis (metaanálisis o
rencias en estos costos en diversas institu- grandes estudios de cohorte).2,47
ciones públicas y privadas.46 Esto, sin em-
bargo, es sólo parte del impacto económico Calculadores de riesgo
real y se tiene sólo información limitada del
verdadero costo médico y no-médico del Existen diversas herramientas que permiten
seguimiento de las fracturas de cadera. calcular la posibilidad para tener alteracio-
nes en la masa ósea, asimismo, para de-
Diagnóstico terminar el riesgo de padecer una fractura
osteoporósica. La OMS y el United States
El proceso para el diagnóstico del continuo Preventive Service Task Force proponen el
masa ósea baja-osteoporosis requiere eva- uso de la herramienta FRAX, sin embar-
luación médica integral, por lo tanto, la his- go, otros instrumentos están disponibles,
toria clínica completa y detallada es crucial como: Osteoporosis Risk Assessment Instru-
para detectar factores orgánicos asociados ment (ORAI), Osteoporosis Self-assessment
con el deterioro de la masa ósea (esquelé- Tool (OST u OsteoRisk), Osteoporosis Index
Osteoporosis 569
Cuadro 41.6. Condiciones que causan o contribuyen al desarrollo de masa ósea

baja-osteoporosis e incidencia de fracturas
**Variables con fuerte sustento estadístico.
Factores del estilo de vida
**Abuso de bebidas alcohólicas Alta ingesta de sal
**Caídas frecuentes Baja ingesta de calcio
Inactividad física Hipervitaminosis A
Hipovitaminosis D Inmovilización
**Peso bajo **Tabaquismo
Condiciones clínicas
Amenorrea atlética Esclerosis múltiple
Menopausia prematura Mielopatías
(antes de los 40 años)
Obesidad central Evento vascular cerebral
Epilepsia Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad de Parkinson Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
**Fractura previa VIH/SIDA
**Historia familiar de fractura de cadera
Causas médicas y farmacológicas de osteoporosis secundaria
**Glucocorticoides (prednisona mayor de 7.5 mg/24 h por más de 3 meses)
**Artritis reumatoide
Ver Cuadro correspondiente para detalles.
of Risk (OSIRIS), y Simple Calculated Risk mite una especificación más fina de los
Estimation Score (SCORE), entre otros. Al- resultados y, cuando se agregan los valores
gunos de ellos, ya evaluados en México. del cuello femoral obtenidos por la osteo-
FRAX está diseñado para la atención densitometría, tiene un área bajo la curva
primaria. Es una herramienta desarrollada (AUC) de 0.74 a 0.79 para mujeres y 0.71 a
por la OMS para el cálculo de la probabili- 0.77 para hombres. QFracture tiene el me-
dad de sufrir una fractura de cadera en los jor desempeño y exactitud para la predic-
próximos 10 años o alguna otra fractura ción de riesgos (AUC 0.89 en mujeres y 0.87
osteoporósica mayor. Esto se deriva de la en hombres), sin embargo ha sido validado
interacción de diversos factores de riesgo sólo en dos países y es más complejo dado
estudiados de manera amplia. La densidad el gran número de factores de riesgo que
mineral ósea se puede considerar, de mane- considera.48
ra opcional, para mejorar el desempeño de Debido a que la herramienta FRAX es la
la herramienta. En la Figura 41.8 se muestra que cuenta con mayor número de estudios
el recurso electrónico disponible en Inter- de validación y tiene amplia difusión en el
net de manera gratuita. campo clínico, se han establecido umbrales
De los diversos calculadores de riesgo de intervención basados en los resultados
disponibles, FRAX ha sido validado en un obtenidos a través de ésta. Dos abordajes
mayor número de países, asimismo, per- se han utilizado para normar el umbral de
Figura 41.8. Recurso electrónico para el cálculo FRAX.

https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=24
Cuadro 41.7. Umbrales fijos de probabilidad para proporcionar tratamiento o realizar

un estudio para determinar la DMO
Indicación para tratamiento antirresortivo (con o sin DMO)
Porcentaje de probabilidad, dentro de • Mayor de 3% para fractura de cadera
los próximos 10 años, obtenido por FRAX • Mayor de 20% para fractura osteoporósica
mayor
Necesidad para la determinación de la DMO en mujer menor de 65 años u hombre menor de
70 años
• Mayor de 9.3% para fractura osteoporósica mayor.
intervención basándose en la derivación Los umbrales dependientes para la edad

de probabilidades de riesgo obtenidas por tienen mejor capacidad para discriminar
FRAX: el “umbral fijo de probabilidad” y los grupos de riesgo y adaptarlos a los resultados
“umbrales dependientes para la edad”. Los obtenidos en la determinación de la DMO,
umbrales fijos de probabilidad, para pro- el NOGG (National Osteoporosis Guideline
porcionar tratamiento, han variado entre Group) estableció directrices basadas en los
diversos países, desde 4 a 20% para fractura grupos de riesgo obtenidos a través de FRAX
osteoporósica mayor, asimismo, entre 1.3 y y diversas variables clínicas. Las Figuras 41.9
5% para fractura de cadera. El Cuadro 41.7 y 41.10 ponen en evidencia dicho proceso
muestra los valores con umbral fijo de pro- de abordaje clínico.49 El NOGG cuenta con
babilidad, para tratamiento y necesidad de un recurso electrónico, ligado a la web de la
realizar un estudio para medir la densidad herramienta FRAX, para el cálculo del riesgo
mineral ósea.49 ajustado para la edad.
Osteoporosis 571
Hombre de 50 años o más, Mujer posmenopáusica

con o sin fractura previa, sin fractura previa,
con 1 factor de riesgo (OMS). con 1 factor de riesgo (OMS).
IMC < 19 kg/m2 IMC < 19 kg/m2
Indicaciones para evaluación con FRAX
Estratificación de riesgo
Bajo Intermedio Alto

Reevaluación en 5 años Determinar la DMO Proporcionar tratamiento,
o menos, de acuerdo y recalcular incluso sin determinar DMO
al contexto clínico el riesgo
Figura 41.9. Algoritmo clínico basado en la estratificación de riesgo, partiendo del cálculo FRAX.
FRAX para fractura osteoporósica mayor
FRAX para fractura osteoporósica mayor

Sin densidad mineral ósea Con densidad mineral ósea
45 45
40 40
35 Tratamiento 35 Tratamiento
30 30
25 25
20
DMO 20
r
15
m ina 15
r
10
Dete 10
5 Estilo de vida 5 Estilo de vida
0 0
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Edad, en años Edad, en años
Figura 41.10. Tablas con ajuste etario de probabilidad, en los próximos 10 años, para fractura
osteoporósica mayor
Imágenes tomadas de: Compston J, et al. NOGG 2014
Estudios paraclínicos Con base en la densidad mineral ósea se

puede clasificar a las personas de acuerdo
Osteodensitometría con los siguientes criterios:
• Densidad mineral ósea normal: T-SCO-
La determinación de la densidad mineral RE (desviaciones estándar bajo el valor
ósea, a través de la absorciometría dual de medio encontrado en la población joven
rayos X (DXA), es el método más utiliza- sana) en cuello femoral y columna lum-
do para el diagnóstico de los trastornos del bar, de +0.9 a -0.9
continuo masa ósea baja-osteoporosis; exis- • Masa ósea baja: T-SCORE, en cuello
ten directrices para el óptimo proceso de femoral o columna lumbar, de -1.0 a
realización de dicho estudio.50 -2.4
- Osteopenia leve: T-SCORE, en cuello condiciones causales para osteoporosis se-

femoral o columna lumbar, de -1.01 cundaria y son importantes en la evaluación
a -1.49 inicial de un paciente en riesgo.2 Los marca-
- Osteopenia moderada: T-SCORE, en dores de recambio óseo permiten evaluar el
cuello femoral o columna lumbar, de equilibrio entre formación y resorción ósea
-1.50 a -1.99 y se dividen en:
- Osteopenia avanzada: T-SCORE, en a) marcadores de resorción
cuello femoral o columna lumbar, de b) marcadores que reflejan el número de
-2.00 a -2.49. osteoclastos
• Osteoporosis c) marcadores de formación
- T-SCORE, en cuello femoral o colum-
na lumbar, menor o igual a -2.5 en una Una de sus principales aplicaciones es
mujer posmenopáusica o en un hom- verificar la eficacia de terapias para osteo-
bre mayor de 50 años porosis en los ensayos clínicos, en donde
- Z-SCORE, en cuello femoral o colum- son aplicados como medidas subrogadas de
na lumbar, menor o igual a -2.0 en una la densidad mineral ósea. La importancia
persona menor de 50 años yace en el hecho de la observación de cam-
• Osteoporosis severa: criterio para osteo- bios en dichos biomarcadores de manera
porosis + fractura por fragilidad muy temprana, cuando se comparan con
las modificaciones evidenciadas por osteo-
Marcadores de recambio óseo densitometría. Las alteraciones en los mar-
cadores de recambio óseo a los 3 meses son
Los exámenes de laboratorio habituales predictores de los cambios en la densidad
pueden contribuir a aclarar la existencia de mineral ósea a 3 años.51
Cuadro 41.8. Marcadores de recambio óseo51

Marcadores de formación
PINP/PICP Propéptidos N y C terminales de colágeno tipo I
BSAP Fosfatasa alcalina osteoespecífica
Osteocalcina
Marcadores de resorción
alfa-CTX-I Fragmento del telopéptido C terminal del colágeno tipo I, alfa
beta-CTX-I Fragmento del telopéptido C terminal del colágeno tipo I, beta
NTX Fragmento del telopéptido N terminal del colágeno tipo I
ICTP Metaloproteinasa de matriz de colágeno tipo I
DPD/DPYR/PYR Desoxipiridinolina
OH-Prolina
Marcadores que reflejan el número de osteoclastos
TRACP5b Fosfatasa ácida tartrato-resistente
Catepsina K
Marcadores con función poco clara hasta la fecha
Esclerostina
DKK1
Osteoporosis 573
Se ha observado correlación inversa en- Otros estudios de imagen

tre la densidad mineral ósea y estos biomar-
cadores, misma que es mayor para aquellos Radiografía, evaluación vertebral
involucrados en la resorción, comparados por DXA, tomografía y resonancia
con los implicados en la formación de hue- magnética
so. El Cuadro 41.8 muestra los marcadores
de recambio óseo.51 Un metaanálisis recien- Diversos estudios de imagen son útiles en
te demostró asociación moderada, pero sig- el diagnóstico y tratamiento de las personas
nificativa entre s-PINP y s-CTX con el ries- con masa ósea baja-osteoporosis. Un tópico
go de fractura, no ajustado para la densidad de gran relevancia es la detección de fractu-
mineral ósea. Los sujetos cuyos marcadores ras por fragilidad en los cuerpos vertebra-
de recambio óseo se sitúan por arriba de les, ya que en hasta la mitad de los casos son
95% de los límites definidos para la pobla- asintomáticas. Las radiografías de columnas
ción de referencia pueden tener remodela- torácica y lumbar, asimismo, los cortes sagi-
miento óseo, a una tasa inusual, debido a un tales por tomografía de multidetectora son
proceso patológico.52 de utilidad para este fin. A través de los es-
El NTX urinario y el s-CTX son los que tudios antes mencionados se pueden detec-
mayor respuesta presentan después del uso tar y clasificar las anomalías en la morfolo-
de terapias antirresortivas. Existe evidencia gía vertebral (consistentes con fracturas) de
sobre el empleo de umbrales diana ante el acuerdo al sistema desarrollado por Genant
uso de tratamiento para evitar la resorción en 1993; según este sistema, una fractura
ósea; u-NTX menor de 21 nmol BCE/mmol, vertebral se define como una deformidad de
equivalente a s-CTX menor de 250 ng/L.52 T4-L4 con más de 20% de pérdida de altura,
Normal (grado 0)
Deformidad en cuña Deformidad bicóncava Aplastamiento
Deformidad ligera
(grado 1)
Deformidad moderada
(grado 2)
Deformidad severa
(grado 3)
Figura 41.11. Método semicuantitativo de H. Genant para clasificar fracturas vertebrales.

y un área de reducción de altura de 10 a Técnicas para la medición

20%. Con base en lo anterior se divide en de la calidad ósea
grados (Figura 41.11).
• Grado 0: sin fractura. Las más utilizadas son la TC cuantitativa de
• Grado 1: fractura leve (reducción de 20 alta resolución y el ultrasonido cuantitati-
a 25% en la altura de una vértebra, com- vo, ambas se encuentran menos estandari-
parándola con alguna adyacente) zadas y son más limitadas, en cuanto a sus
• Grado 2: fractura moderada (reducción aplicaciones clínicas, al compararlas con la
de 25 a 40% en la altura de una vértebra, osteodensitometría. Existen técnicas más
comparándola con alguna adyacente) novedosas como la espectroscopia de mé-
• Grado 3: fractura severa (reducción ma- dula ósea por RM y los análisis de textura
yor de 40% en la altura de una vértebra, por absorciometría dual de rayos X.
comparándola con alguna adyacente) La TC cuantitativa de alta resolución
fue desarrollada para mostrar imágenes del
Sobre esta misma base, la evaluación hueso trabecular y cortical de las porciones
vertebral lateral por DXA muestra razonable distales del radio y la tibia, tiene una mayor
sensibilidad en detectar y clasificar fracturas, resolución espacial, comparada con la to-
utilizando la misma mesa de la osteodensi- mografía estándar y la RM. A través de esta
tometría, con mínima exposición a rayos X. técnica, en osteoporosis, se ha demostra-
De manera adicional a las fracturas ver- do aumento de la grasa en la médula ósea;
tebrales, existen otras fracturas por fragili- asimismo, en otras condiciones con riesgo
dad que se pueden encontrar de manera no aumentado para fracturas, tales como: dia-
infrecuente. Por ejemplo, las radiografías betes mellitus, inmovilidad y terapia con
pueden no detectar hasta 40% de las fractu- esteroides.53
ras de sacro, en esta lesión la TC mostrará El ultrasonido cuantitativo sólo está
líneas e hiperdensidad con la eventual for- validado para realizar mediciones en el cal-
mación de callo. La RM y las técnicas de cáneo. Ha logrado diferenciar entre sujetos
medicina nuclear son muy sensibles para la con y sin fracturas, asimismo, ha mostrado
detección de fracturas por fragilidad, aun- ser predictor del riesgo de estas lesiones; sin
que suelen ser poco específicas para discri- embargo, no tiene un papel diagnóstico es-
minar entre una lesión neoplásica y una no tablecido en osteoporosis, ni se recomienda
neoplásica. Los hallazgos por resonancia para vigilar la respuesta al tratamiento.53
suelen ser zonas con edema de médula ósea
−que se observa mejor en secuencias como Prevención y tratamiento
STIR−, y líneas de fractura −que se visua-
lizan mejor en secuencias T1. Otros sitios Prevención
en la pelvis que suelen mostrar fracturas por
fragilidad son los huesos púbicos y las regio- La prevención primaria de la osteoporosis se
nes supraacetabulares.53 refiere a la efectuada durante las etapas tem-
Además de las fracturas vertebrales y pranas de la vida (los dos primeros decenios),
pélvicas, la RM puede evidenciar lesiones procurando influir sobre la adquisición de
en los cóndilos y cabezas femorales; los una óptima masa ósea pico, y la prevención
patrones de imagen observados son trazos secundaria se realiza cuando se inicia o au-
de fractura contiguos a la superficie ósea y menta la pérdida de masa ósea, consiste en
una gran cantidad de edema medular. De implementar todas las medidas para evitarla.
manera típica estas lesiones se asocian con Un programa de prevención efectivo
osteoartritis acelerada. consiste en tres aspectos fundamentales.
Osteoporosis 575
1. Asegurar que se alcance el óptimo pico El calcio es el nutrimento específico más

de masa ósea durante la niñez, adoles- importante para el tejido óseo. Los individuos
cencia y adultez temprana. Aunque el que han tenido una ingestión suficiente de cal-
desarrollo de la masa ósea está influen- cio durante toda su vida, son menos suscepti-
ciado por cuestiones genéticas, existen bles a presentar OP en edades avanzadas. Para
factores importantes que pueden ser cubrir los requerimientos, es recomendable
controlados, como la dieta con conte- alcanzar las necesidades diarias de este ele-
nido adecuado de calcio y la nutrición mento a través del consumo de calcio dietético
apropiada en general, con un aporte (productos lácteos y sus derivados, principal-
suficiente de vitamina D aunados a la mente). Las personas con intolerancia a la lac-
práctica regular de actividad física tosa pueden consumir en lugar de leche, yo-
2. Mantener la masa ósea alcanzada, en la gur o leche deslactosados. Los suplementos de
que además de lo señalado deben limi- Ca deben indicarse cuando el aporte dietético
tarse factores tóxicos como el alcohol y del mismo no alcanza las cantidades diarias
el tabaco, evitar el consumo excesivo de recomendadas, las cuales están entre 1 000 y
cafeína, la ingestión excesiva de proteí- 1 500 mg al día.
nas de origen animal y sodio y limitar el La vitamina D es otro nutrimento fun-
empleo de medicamentos que afectan la damental para el mantenimiento de la salud
biodisponibilidad del calcio o aumenten ósea, el requerimiento recomendado de vi-
su excreción urinaria tamina D (colecalciferol) para adultos es de
3. Contrarrestar el proceso de pérdida de 800 a 1 000 UI/día o lo necesario para alcan-
masa ósea: relacionada con la edad y que zar niveles óptimos en suero de 25-hidroxi-
ocurre de forma natural después de los vitamina D (más de 30 ng/mL). La principal
40 a 45 años de edad, pero que en las mu- fuente de vitamina D para el organismo es
jeres se presenta de forma acelerada des- la síntesis cutánea a partir de los rayos UV
pués de la menopausia. En aquellas con solares, los requerimientos dietéticos de vi-
síndrome climatérico puede requerirse tamina D son muy bajos o casi nulos si exis-
la terapia de reemplazo hormonal, con te una adecuada exposición al sol. Existen
un efecto benéfico sobre la masa ósea.54,55 diversos factores que interfieren con la ca-
Así, deberá atenderse especialmente los pacidad de la piel para sintetizar la vitamina
casos cuyas comorbilidades predispon- D tales como factores étnicos/raciales, me-
gan a una mayor pérdida ósea, la auto- nor exposición al sol, el uso de protectores
medicación prolongada o el uso crónico solares y el proceso de envejecimiento.
de muy diversos fármacos que modifican Existen pocas fuentes naturales de vi-
el metabolismo mineral y remodelado tamina D. Algunos alimentos industrializa-
óseo y que aumentan el riesgo de sufrir dos de leche, margarina, mantequilla y ce-
fracturas (ver el Cuadro 41.3). reales están mínimamente suplementados
con vitamina D2; sin embargo, existe poca
Recomendaciones no farmacológicas disponibilidad de estos alimentos en el mer-
cado de alimentos mexicano. En adultos
Aquí se incluyen diversas recomendacio- mayores y/o en personas con evidencia de
nes de salud pública aplicables a la pobla- niveles subóptimos de vitamina D sérica, se
ción en general, a continuación se enun- debe considerar la suplementación. El trata-
cian las que son aplicables a la mayoría de miento óptimo de la OP con cualquier tipo
los casos, aunque puede haber recomen- de medicamentos también requiere alcan-
daciones específicas para pacientes indivi- zar las recomendaciones de ingestión diaria
duales. de calcio y vitamina D.54,55
Debe limitarse el consumo de alcohol morbilidad y mortalidad asociada con ellas.

y bebidas con cafeína (café, té, refrescos de Las condiciones para que la terapéutica de
cola) porque se asocian con la disminución la OP sea eficaz incluyen:54,55
de masa ósea y mayor riesgo de fracturas. El 1. Seleccionar adecuadamente los candi-
tabaquismo es también un factor de riesgo datos a recibir tratamiento. Estos son:
para el desarrollo de OP y se recomienda la a. toda persona susceptible que ha sufri-
abstención del mismo en toda persona sus- do una fractura por trauma mínimo
ceptible, antecedentes hereditarios o con b. personas con OP demostrada por
factores de riesgo; de igual manera también osteodensitometría, de acuerdo con
se recomienda limitar el consumo de sodio los criterios de la OMS
por causar balance negativo del calcio.54,55 c. personas con densidad ósea baja
La actividad y ejercicio físicos en la in- (osteopenia) y factores de riesgo
fancia y juventud contribuyen a alcanzar un significativos, evaluados por medio
mayor pico de masa ósea. Se debe promover de FRAX
el ejercicio a lo largo del ciclo de la vida como d. situaciones particulares, como los
una estrategia de promoción de salud ósea. En pacientes con cáncer de mama o
individuos susceptibles a la OP y fracturas, la próstata tratados con agentes anti-
realización de ejercicio en forma regular puede hormonales
resultar en un discreto incremento en la densi- 2. Identificar causas contribuyentes a la
dad ósea, además de notables beneficios en la OP y riesgo de fracturas, como las con-
fuerza y coordinación muscular disminuyendo diciones asociadas con OP secundaria
la posibilidad de caídas. El prevenir accidentes 3. Identificar y corregir alteraciones fisiopa-
debe ser una prioridad durante toda la vida, las tológicas que aumentan el riesgo, como la
caídas favorecen la presencia de fracturas in- hipercalciuria o el bajo peso corporal
dependientemente de la masa ósea, por lo que 4. Suplementar calcio y vitamina D de ma-
conviene revisar circunstancias (de las perso- nera adecuada
nas o su entorno) que aumenten el riesgo de 5. Instalar tratamiento con un agente tera-
que se presenten (ver el Cuadro 41.1).54,55 péutico con eficacia en la reducción del
La sarcopenia se define como masa mus- riesgo de fracturas demostrada en en-
cular disminuida, asociada con reducciones sayos clínicos apropiados, apegándose a
en la capacidad funcional y en la fuerza, esta los esquemas de dosificación comproba-
condición se asocia con un incremento en la dos y planeando el manejo a largo plazo,
morbilidad, mortalidad, y riesgo de caídas; nunca menor a un año. Un resumen de
la fisiopatología de la sarcopenia comparte las características de estos agentes está
mecanismos en común con la osteoporosis, disponible en los Cuadros 41.9 y 41.10
y por eso a menudo coexisten ambas con- 6. Asegurar la adherencia a dicho trata-
diciones. Es importante la identificación y miento, diseñando esquemas de segui-
corrección de los factores de riesgo modifi- miento y evaluación
cables para el desarrollo de esta condición,
como hipovitaminosis D, malnutrición (en Suplementos de calcio
especial la ingesta insuficiente de proteínas y
calorías), así como la inactividad.56 Los suplementos de Ca no pueden conside-
rarse como el único agente terapéutico con-
Tratamiento farmacológico tra la OP, deben indicarse cuando la dieta
no aporte las cantidades diarias recomen-
El objetivo del tratamiento de la OP es la re- dadas. Los suplementos se absorben mejor
ducción de la frecuencia de fracturas y de la cuando se toman junto con los alimentos y
Osteoporosis 577
Cuadro 41.9. Resumen de las propiedades de los diversos fármacos utilizados en el

tratamiento de la OP
Terapia Vía Adm. Dosis Frecuencia BRO DMO
Calcio VO 500 mg/1 000 UI Diaria SÍ SÍ
+ Vitamina D
Raloxifeno VO 60 mg Diaria SÍ SÍ
Alendronato VO 10/70 mg Diaria/Semanal SÍ SÍ
Ibandronato VO, IV 150/3 mg Mensual/Trimestral SÍ SÍ
Risedronato VO 5/35 mg Diaria/Semanal SÍ SÍ
Ácido zoledrónico IV 5 mg Anual SÍ SÍ
Calcitonina IN, IM 200 UI Diaria SÍ SÍ
Estroncio VO 2g Diaria SÍ SÍ
Teriparatida SC 20 µg Diaria NO SÍ
Denosumab SC 60 mg Semestral SÍ SÍ
VO, vía oral; IV, intravenoso; IN, intranasal; IM, intramuscular; SC, subcutáneo.
 BRO, disminución de marcadores de bioquímica del remodelado óseo; DMO, aumento de la densidad
mineral ósea.
Cuadro 41.10. Resumen del efecto de los diversos fármacos utilizados en el tratamiento
de la OP, sobre el riesgo relativo de fractura
Reducción de riesgo relativo Reducción de riesgo
Terapia
Fract. Vert. No Vert. relativo Fract. Cadera
Calcio + Vitamina D* ND ND 16%

Raloxifeno* 40% 47% §
ND
Alendronato* 45% 16% 40%
Ibandronato 50 a 62% 38%** ND
Risedronato* 37% 20% 26%
Ácido zoledrónico 70% 25% 41%
Calcitonina 31% 20% (NS) ND
Estroncio* 37 % 14% 45%
Teriparatida 65% 53% ND
Denosumab 69% 20% 40%
*
Resultados de metaanálisis ND, información no disponible;
**
Resultados de grupo con dosis alta NS, estadísticamente no significativo;
§
Resultados de análisis post-hoc de grupos de alto riesgo Fract, fractura; Vert, vertebral.
en dosis divididas. Tanto el carbonato como respectivamente). Es conveniente mantener

el citrato de calcio ofrecen un alto conteni- el ingreso diario de calcio (dieta + suple-
do por unidad de peso por tableta (40 y 30%, mentos) entre 1 000 y 1 500 mg.
Los suplementos de Ca preservan la a las dosis recomendadas de 800 a 1 000 UI

masa ósea en ancianos al parecer por un diarias de vitamina D3 (colecalciferol), por
efecto antirresortivo débil, se ha demostrado lo que puede recomendarse aun sin eva-
que la terapia con suplementos de Ca asocia- luar por laboratorio los niveles de vitamina
dos con vitamina D pueden reducir discreta- D. Sin embargo, puede ser una guía útil el
mente la frecuencia de fracturas vertebrales medir 25-hidroxi-vitamina D en suero, de-
y de cadera. Todos los estudios diseñados finiendo como meta el mantener este valor
para evaluar la efectividad de medicamentos por encima de 30 ng/mL.54,55
contra la OP han incluido suplementos de
Ca y vitamina D. La práctica habitual es ad- Análogos de la vitamina D
ministrarlos en forma concomitante con los
demás tratamientos para la OP. El calcitriol y el alfacalcidiol son análogos sin-
Los suplementos de calcio pueden téticos de la vitamina D. El calcitriol tiene in-
causar dispepsia de diversos grados, fla- dicación incuestionable en el tratamiento de
tulencia, diarrea o estreñimiento, pueden la hipocalciemia en pacientes con insuficien-
aumentar el riesgo de nefrolitiasis en pa- cia renal crónica, hipoparatiroidismo quirúr-
cientes susceptibles, en especial cuando gico o seudohipoparatiroidismo. El calcitriol
se emplean a dosis altas. En estos casos y el alfacalcidiol se han propuesto como una
conviene administrarlos junto con los ali- alternativa contra la pérdida ósea posmeno-
mentos, mantener un aporte abundante de páusica y la inducida por glucocorticoides;
líquidos y evaluar la excreción de calcio en sin embargo, su eficacia en la reducción del
orina de 24 horas. riesgo de fracturas no ha sido suficientemen-
La posibilidad de que los suplementos te sustentada. Además estos agentes tienen
de Ca aumenten los riesgos cardiovascu- un costo mayor que la vitamina D (colecalci-
lares ha sido motivo de controversias re- ferol) y debe recordarse el riesgo de hipercal-
cientes pero el riesgo es muy pequeño y ciemia, hipercalciuria y nefrolitiasis asociadas
limitado al uso de dosis altas de esos sual calcitriol, en especial a dosis altas.54,55
plementos. Para reducir los riesgos de la
hipercalciuria que se presenta en algunos Antirresortivos
pacientes (en especial aquellos con historia
de nefrolitiasis), pueden agregarse dosis ba- Moduladores selectivos de los
jas de tiazidas que reducen la eliminación receptores estrogénicos (SERM)
de calcio por vía urinaria.54,55 Son compuestos que manifiestan efecto es-
trogénico sobre la densidad mineral ósea
Vitamina D y no estimulan receptores estrogénicos en
tejidos uterino y mamario. El raloxifeno
El principal efecto biológico de la vitamina está indicado para la prevención y el trata-
D es mantener los niveles del calcio sérico miento de la osteoporosis. En mujeres pos-
dentro de límites normales y además pro- menopáusicas ha demostrado, a dosis de
badamente tiene efectos benéficos sobre 60 mg/día, aumento de la DMO en forma
coordinación y fuerza muscular. Sus niveles discreta (2.7% en promedio, a los 3 años)
séricos adecuados aumentan hasta el doble y reducción de las fracturas vertebrales en
la eficacia del intestino para absorber el cal- mujeres con OP. Por lo demás, sólo se ha
cio ingerido. Su asociación a suplementos demostrado en forma significativa la reduc-
de Ca facilita la preservación de la masa ción de fracturas no vertebrales (antebrazo
ósea, la reducción del riesgo de caídas y de y cadera) en mujeres que ya tienen fractura
fracturas. Tiene pocos efectos indeseables vertebral múltiple.
Osteoporosis 579
El raloxifeno tiene una serie de efec- algunas de las características de los bisfosfo-
tos extraesqueléticos benéficos como la natos, resumidas en los Cuadros 41.9 y 41.10:
disminución del nivel de colesterol total.
Además, reduce significativamente la fre- Alendronato
cuencia de cáncer de mama invasor. Sus A dosis de 10 mg/día por vía oral o 70 mg
efectos indeseables incluyen fenómenos va- una vez cada semana ha demostrado efica-
somotores (bochornos), calambres, edema, cia en la prevención de fracturas vertebrales,
un cuadro semejante a un proceso gripal y un no vertebrales y del cuello del fémur en las
aumento en el riesgo de procesos trombo- mujeres osteoporósicas posmenopáusicas,
embólicos, aunque en general se tolera mejor con o sin fracturas, coincidiendo con au-
que los estrógenos u otros fármacos activos mento significativo de la DMO e inhibición
sobre el hueso. El basedoxifeno, otro SERM, en marcadores bioquímicos del remodelado
comienza a estar disponible. También tiene óseo. El tratamiento con alendronato pro-
eficacia en la reducción de fracturas verte- duce una reducción en el impacto sintomá-
brales y no vertebrales.54,55 tico y funcional de las fracturas vertebrales
y la prevención de fracturas es mayor entre
Bisfosfonatos las mujeres que obtienen mayor ganancia
Son compuestos químicos originalmente de DMO. Además, se ha demostrado la
derivados del pirofosfato, altamente espe- efectividad del alendronato en el tratamien-
cíficos para fijarse en las zonas de mayor to de la OP inducida por glucocorticoides,
actividad metabólica, en especial zonas de incluso en niños y en la OP en el varón, con
resorción ósea. Los mecanismos para su efi- incrementos significativos en la DMO.
cacia involucran una potente inhibición de Los efectos indeseables que se han obser-
la actividad osteoclástica. Algunos de estos vado son escasos. El riesgo −aunque bajo− de
compuestos han demostrado eficacia en el ulceraciones esofágicas debe considerarse en
tratamiento de los diferentes tipos de OP todos los casos y advertir a los pacientes que
y se consideran fundamentales para el malo tomen con un vaso completo de agua y
nejo actual de la OP. Las formas orales han que no deben acostarse después de ingerirlo
de ser tomadas en ayuno (al menos 30 min para evitar el reflujo. Deben tomarse precau-
antes de ingerir algún alimento) y sólo con ciones especiales en pacientes con hernia
agua, para asegurar su absorción. Tienen un hiatal, reflujo gastroesofágico y sintomato-
favorable perfil de seguridad, aunque en los logía acidopéptica. Cuando se interrumpe el
últimos años se ha identificado la aparición tratamiento se reanuda la pérdida ósea.54,55
de casos de osteonecrosis de mandíbula, en
particular en aquellos tratados con las for- Risedronato
mas intravenosas1,2 y también de fracturas Los estudios que incluyen mujeres posme-
femorales subtrocantéricas atípicas en pa- nopáusicas con OP han mostrado incre-
cientes tratados con bisfosfonatos por pe- mento en la DMO y disminución signifi-
riodos prolongado (7 o más años).54,55 cativa del riesgo de fracturas vertebrales y
Todos los componentes de este grupo de cadera con una dosis oral diaria de 5 mg
pueden asociarse con mialgias, artralgias o semanal de 35 mg. En algunos países exis-
e incluso fiebre al inicio del tratamiento, ten formas para administración mensual
usualmente transitorios y de fácil control. de 150 mg. Se ha estudiado en la preven-
Las formas orales pueden inducir irritación ción y el tratamiento de la OP inducida por
esofágica. Debe restringirse su uso en pacien- glucocorticoides, tanto en hombres como
tes con depuración de creatinina por debajo mujeres, con mejoría o preservación de la
de 30 mL/min.1,2 A continuación, se discuten DMO y reducción del riesgo de fracturas.
También se caracteriza por una escasa de la frecuencia de fracturas vertebrales

absorción y requiere cuidados semejantes al y de cadera con una dosis única anual de
alendronato para su administración. En ge- 5 mg por vía intravenosa de ácido zoledró-
neral es bien tolerado, con escasos efectos nico en mujeres con OP posmenopáusica y
indeseables, en especial del tubo digestivo, en personas de ambos géneros que han sufri-
donde puede causar esofagitis y úlceras eso- do recientemente una fractura de cadera.54,55
fágicas, sobre todo cuando su uso se asocia Por su forma de administración se evitan los
con tratamientos con antiinflamatorios o efectos adversos gastrointestinales aunque
aspirina. Su interrupción también conlleva se requiere una mayor vigilancia acerca de la
a un aumento en la pérdida ósea.54,55 posibilidad de osteonecrosis de mandíbula,
en especial en aquellos que han de someterse
Ibandronato a tratamientos dentales agresivos.
Este es un potente bisfosfonato que se ha es-
tudiado en el tratamiento de la enfermedad Denosumab
ósea metastásica, donde ha mostrado un Este agente es un anticuerpo monoclonal
efecto analgésico y antirresortivo. El iban- humanizado, de alta afinidad, dirigido contra
dronato a una dosis mensual oral de 150 el ligando de RANK. Este es indispensable
mg o de 3 mg IV cada tres meses, reduce para la diferenciación, activación y sobrevida
significativamente la incidencia de fracturas de los osteoclastos y al inhibirse su ligando,
vertebrales Su capacidad de reducir las frac- se impide la acción sobre el receptor, con la
turas no vertebrales sólo se ha mostrado en consecuente reducción de la resorción ósea.
análisis de las mujeres con menor densidad La dosis de 60 mg aplicados por vía subcu-
ósea en fémur proximal (T-score < -3.0) y tánea cada 6 meses causa una significativa
en el análisis post-hoc de los que recibían reducción del riesgo de todas las fracturas
las dosis más altas. La frecuencia de efectos osteoporósicas y este efecto demostrado en
indeseables fue apenas ligeramente mayor a el estudio inicial a 3 años contra placebo,
lo encontrado con el placebo y similar entre continúa hasta los estudios de extensión has-
las que recibieron. ta 10 años ahora. Tiene relativamente pocos
También se caracteriza por una escasa efectos adversos y los más mencionados in-
absorción y requiere cuidados semejantes cluyen eccema. Se han reportado raros casos
a los demás bisfosfonatos en el sentido de de osteonecrosis de mandíbula. La frecuen-
tener que tomarse con el estómago vacío. El cia de eventos adversos no parece aumentar
ibandronato está indicado para la terapia de con el tiempo de uso.54,55
osteoporosis posmenopáusica, en particular
en aquellos casos en los que se busque faci- Agentes osteoformadores
litar la adherencia al tratamiento a través de
un esquema terapéutico simplificado o se Los agentes que se han descrito tienen pri-
encuentren limitaciones para su adminis- mordialmente un efecto antirresortivo. Ha
tración oral.54,55 existido gran interés en contar con agentes
capaces de promover la formación ósea. A
Ácido zoledrónico continuación, se comentan brevemente al-
El ácido zoledrónico se ha utilizado por gunos conceptos sobre estos agentes.
su efecto analgésico y antirresortivo como
coadyuvante en el tratamiento de la en- Teriparatida
fermedad ósea metastásica, fundamental- Diversos estudios han mostrado la eficacia
mente en las lesiones líticas. Además, se del tratamiento con derivados de la hormo-
ha demostrado la reducción significativa na paratiroidea, en especial del análogo 1-34
Osteoporosis 581
o teriparatida. El principio para su empleo se un incremento de la DMO junto con un

basa en el aumento que causan las dosis in- aumento significativo de marcadores de
termitentes (como las de una inyección dia- formación ósea, una reducción de los mar-
ria del agente) en el número y actividad de los cadores de resorción ósea.
osteoblastos. Una dosis subcutánea diaria de Una dosis diaria de 2 g reduce significa-
teriparatida de 20 microgramos disminuye la tivamente la incidencia de fracturas verte-
aparición de nuevas fracturas vertebrales y brales y no vertebrales, así como las fractu-
no vertebrales en mujeres con OP posmeno- ras de cadera en mujeres posmenopáusicas,
páusica en comparación con placebo. Estu- en especial aquellas de mayor edad y densi-
dios en hombres con masa ósea baja mostra- dad ósea más baja. Los estudios en hombres
ron efectos similares que los hallados en las muestran una similar eficacia. Dos gramos
mujeres, sobre la densidad mineral ósea y los diarios de este fármaco disueltos en líquido
marcadores del remodelamiento óseo. Aun- pueden causar diarrea, en especial al princi-
que la terapia con teriparatida se asocia con pio del tratamiento; sin embargo, ésta rara
un prolongado efecto posterapéutico sobre vez es causa de interrupción del tratamiento
la densidad ósea de 18 a 24 meses, se acepta o de complicaciones mayores. Se ha reporta-
por lo general que debe ser seguido del uso do que esta dosis parece aumentar (en com-
de un antirresortivo. paración con placebo) el riesgo de presentar
Los estudios revelan una baja frecuencia eventos venosos tromboembólicos (incluso
de efectos indeseables serios. Puede haber tromboembolia pulmonar) y trastornos del
náusea y artralgias, en especial al iniciar el SNC. El riesgo cardiovascular ha llevado a li-
tratamiento. La hipercalciemia es un evento mitar su empleo en personas con factores de
más bien raro y cuando se presenta es leve y riesgo significativos. Por esto se ha suge-rido
transitoria. El riesgo de osteosarcoma, infor- que el ranelato de estroncio se limite al tra-
mado en los estudios toxicológicos en ratas, tamiento de OP severa, que no haya factores
no se ha localizado en humanos expuestos a de riesgo para trastornos cardiovasculares.55
este fármaco, las evidencias experimentales
no sugieren que parezca predecir un riesgo Combinación de agentes
similar en seres humanos. La teriparatida terapéuticos
es un agente costoso y probablemente su
empleo actual debe limitarse a los pacientes Algunas combinaciones de tratamientos se
con las formas más graves de osteoporosis. han evaluado en ensayos clínicos menores,
En síntesis, la teriparatida está indicada en tanto en forma simultánea como secuencial.
pacientes con osteoporosis y fracturas, in- La administración de teriparatida seguida
cluso aquellas sintomáticas, y en personas (al interrumpirse) por un bisfosfonato o un
con pobre respuesta a otras terapias.54,55 SERM parece ser eficaz en mantener o in-
cluso potenciar el efecto benéfico en el es-
Ranelato de estroncio queleto observado durante el tratamiento
El ranelato de estroncio aumenta en mode- osteoformador. Estudios recientes de la
los animales la síntesis de colágena por los combinación de teriparatida con denosumab
osteoblastos maduros, aumenta la replica- han mostrado claras evidencias de mejoría
ción de células preosteoblásticas e induce de la DMO y de marcadores de calidad ósea.
una reducción de la actividad resortiva de Sin embargo, poco se sabe acerca de poten-
los osteoclastos, además de inhibir la dife- ciales sinergias entre medicamentos en tér-
renciación de preosteoclastos. El mecanis- minos de reducción del riesgo de fractura.
mo de acción en humanos es poco claro, El más importante de los pasos en el
pero en los ensayos clínicos se demuestra manejo de la OP estriba en decidir el iniciar
un tratamiento efectivo (raloxifeno, bisfos- de fracturas se limita a su empleo en mujeres

fonatos, denosumab, teriparatida o ranelato en la etapa posmenopáusica temprana con
de estroncio) según las características del síndrome climatérico, antes de los 60 años de
paciente en riesgo de sufrir fracturas. Los edad, por periodos de tratamiento no mayo-
enfermos deben recibir información acerca res a 5 años y observando estrechamente los
de los beneficios y las modalidades de trata- factores de riesgo que pueden aumentar la
miento a largo plazo.54,55 posibilidad de presentar complicaciones.54,55
No puede considerarse una terapia primaria
Otras modalidades terapéuticas contra osteoporosis y fracturas.
Calcitonina Andrógenos
La calcitonina de salmón tiene un efecto Disminuyen la pérdida de masa ósea e in-
antirresortivo débil y a la dosis de 200 UI crementan la masa muscular, pero no hay
diarias por administración parenteral o na- estudios controlados que evalúen su im-
sal, disminuye la pérdida ósea en pacientes pacto en riesgo de fractura. Están indicados
con osteoporosis. Sin embargo, tiene una en hombres con hipogonadismo, pero no
reducida eficacia en la prevención de frac- como terapia única contra la osteoporosis.
turas vertebrales. Su discreto efecto anal-
gésico ha favorecido una buena aceptación Tibolona
por algunos clínicos. La calcitonina por vía Es un esteroide sintético derivado de la 19-nor-
nasal tiene pocos efectos indeseables. Las pregnenolona, indicado como alternativa a los
formas inyectables causan algunos efectos estrógenos; a dosis de 1.25 a 2.5 mg diarios,
vasomotores y pudieran asociarse con reac- controla el síndrome climatérico. Tiene efecto
ciones alérgicas. Su principal limitante es su antirresortivo. Aumenta la DMO y disminuye
pobre relación costo-eficacia por lo que se la frecuencia de fracturas. Sin embargo, au-
limitaría actualmente para pacientes que no menta el riesgo de complicaciones cerebrovas-
toleran otros tratamientos más eficaces.54,55 culares en mujeres de mayor edad.
Estrógenos El futuro de la terapéutica de la OP

La deficiencia estrogénica asociada con la
menopausia es un elemento decisivo en la En el horizonte se encuentran diversos fár-
pérdida ósea. La terapia de reemplazo hor- macos en etapas relativamente avanzadas
monal o TRH (estrógenos asociados con de estudio. Es probable que el armamen-
progestina en mujeres con útero intacto) tario terapéutico se enriquezca con nue-
disminuye la incidencia de fracturas ver- vos agentes del grupo de los SERM (como
tebrales y no vertebrales, junto con un in- el lasofoxifeno y el arzoxifeno) y algunos
cremento en la DMO. Sin embargo, causa agentes biológicos como el romozosumab,
un aumento inaceptable de riesgos (cán- que es un anticuerpo contra la esclerostina
cer de mama, problemas cardiovasculares, o el abaloparatide, péptido análogo de la
tromboembólicos y cerebrovasculares) en fracción 1-34 de hormona paratiroidea hu-
mujeres mayores, lo que ha obligado a una mana. Ambos agentes muestran un efecto
revisión de los límites de sus indicaciones. osteoformador y se encuentran en ensayos
Algunas de sus complicaciones, potencial- clínicos con resultados prometedores
mente riesgosas a la vida, exigen una discu- Sin embargo, el principal reto para el
sión amplia con cada paciente. futuro es aumentar el número de personas
El papel actual de la TRH en la preven- susceptibles que deben ser evaluadas y que
ción y tratamiento de la osteoporosis y riesgo eventualmente deberán recibir tratamiento.
Osteoporosis 583
Para esto, el clínico debe basar sus deci- not aware? A Cross-Sectional Study. J Commu-
siones sobre bases clínicas sólidas y con el nity Health. 2015;40:245.
juicioso empleo de recursos diagnósticos en 7. Meaver C, et al. The National Osteoporosis
pacien-tes individuales. La forma de selec- Foundation’s proposition statement on peak
cionar pacientes para tratamiento puede ser bone mass development and lifestyle factors:
un reto en ambientes con limitaciones so- A systematic review and implementation reco-
ciales y económicas y es aquí donde la toma mendations. Osteoporos Int. 2016;27:1281.
de decisiones exige afinar el juicio entre lo 8. Marini F, Cianferotti L, Brandi ML. Epigenetic
que se debe hacer y lo que se puede hacer. mechanisms in bone biology and osteoporo-
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co puede detectar de manera relativamente 10. Karasik D, et al. The genetics of bone mass
simple a las personas susceptibles. Los re- and susceptibility to bone diseases. Nat Rev
cursos diagnósticos ayudarán a decidir quién Rheumatol. 2016;12:496.
es candidato a recibir medidas preventivas 11. Wang Y, et al. Pleiotropy analysis of quan-
secundarias y quién debe recibir un trata- titative triats at gene level by multivariate
miento específico. La meta final es la reduc- functional linear models. Genet Epidemiol.
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con su considerable carga de morbilidad y 12. Sivakumara S, et al. Abundant pleiotropy in
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cada vez mas frecuente y que durante su evo- Genet. 2011;89:607.
lución y desarrollo suele ser asintomático y, 13. Ross AC, et al. The 2011 Report on Dietary
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42 Manifestaciones oculares
José Ramón Ponce-Martínez, Píndaro Martínez-Elizondo
Introducción inmune se manifiesta con sintomatología

diversa, dependiente de la o las estructuras
Las manifestaciones oculares son frecuentes oculares afectadas.
en algunas de las enfermedades reumáticas La similitud en la composición de los te-
que conforman un amplio grupo. Lamenta- jidos oculares con los articulares explica, al
blemente el médico, sea su actividad como menos parcialmente, la posibilidad de manifes-
de primer contacto o especialista, ignora o taciones oculares en las enfermedades autoin-
no recuerda esa asociación y ocurre enton- munes que afectan la colágena (Cuadro 42.1).
ces el retardo en el diagnóstico y tratamiento Es evidente que los problemas inflama-
integrales adecuados, el reconocimiento de torios oculares no ocurren en todas las en-
las probables consecuencias para la visión e fermedades reumáticas y viceversa. Por ello,
incluso para la integridad del ojo como un todo médico no especialista en Oftalmología
todo, además de que tal asociación es eviden- o en Reumatología debe conocer las mani-
cia de la gravedad de la enfermedad. festaciones oculares comunes en algunas de
La afección ocular asociada con enfer- las enfermedades reumáticas para así poder
medades reumáticas de naturaleza sistémica orientar o hacer el diagnóstico oportuno
autoinmune comprende diversas estructuras y referirlo con el o los especialistas para su
como son el tracto uveal, el sistema lagrimal, tratamiento, ya que de ello dependerá el pro-
la conjuntiva, la esclera, la córnea, el nervio nóstico de la función visual que comúnmen-
óptico, la retina, la órbita y los músculos ex- te está comprometida y que en ocasiones
trínsecos. El ojo es un sistema inmune pri- desarrolla graves complicaciones; siempre
vilegiado, sobresaliente, puesto que modula es aconsejable la participación conjunta del
la respuesta al antígeno y se expresa en for- oftalmólogo y el reumatólogo. Las manifes-
ma constitutiva en sus órganos; este sistema taciones oculares comunes en las diversas
Cuadro 42.1. Tejidos compuestos por colágena en el cuerpo humano

Tipo de colágena Tejido
I Esclera, córnea, piel, hueso, dentina, tendones y sus vainas
III Esclera, piel, paredes de los vasos y tejido conectivo
V Unión entre membrana basal y estroma
VII Lámina basal de tejidos
VIII Esclera y células del endotelio corneal
587
Cuadro 42.2. Manifestaciones oculares comunes en enfermedades reumáticas

Artritis reumatoide del adulto: síndrome sicca, escleritis, queratitis
Artritis idiopática juvenil: iridociclitis, uveítis 20% en paraarticular y 21% en sistémica
Espondiloartropatías:
Espondilitis anquilosante: uveítis
Artritis reactiva: uveítis, conjuntivitis
Enfermedad intestinal inflamatoria (CUCI, Crohn): uveítis, escleritis
Artritis psoriásica: uveítis
Lupus eritematoso sistémico: lesiones palpebrales, síndrome sicca, vasculitis retiniana,
lesiones neurooftálmicas
Esclerosis sistémica: escleroderma palpebral, telangiectasia conjuntival, uveítis,
vasculitis retiniana, síndrome sicca
Síndrome de Sjögren: ojos secos
Policondritis recidivante: conjuntivitis, escleritis, uveítis, vasculitis retiniana
Dermatomiositis: exantema heliotropo
Poliarteritis nodosa: retinopatía hipertensiva, escleritis, inflamación orbitaria
Wegener, granulomatosis: escleritis, queratitis periférica, inflamación orbitaria
Síndrome antifosfolípidos: vasculopatía retiniana oclusiva
enfermedades reumáticas tienen prevalencia La sintomatología es sensación de

y frecuencia diferentes. cuerpo extraño, ardor, lagrimeo, ojo rojo,
El Cuadro 42.2 contiene la relación más secreción, visión borrosa, fotofobia. La sin-
frecuente. En seguida se hace una descripción tomatología se incrementa con exposición
breve de esos problemas oftalmológicos; inten- al viento, humo o lectura. La exploración
cionalmente se omite lo relativo al tratamien- macroscópica sin ayuda de biomicroscopio
to debido a que siempre comprende medidas hace evidentes datos de blefaritis (secre-
individuales dependientes no sólo del diagnós- ción, inyección ciliar). Con tinciones espe-
tico oftalmológico y reumatológico sino de la ciales como fluoresceína o rosa de bengala
concomitancia de ambas enfermedades. y con ayuda de una luz con filtro de cobalto
pueden observarse puntilleo o tinción de la
Síndrome sicca (ojo seco) superficie corneal que se traduce en daño
epitelial provocado por las alteraciones en
Es la deficiencia primaria o secundaria de la producción de lágrima. Sin embargo, se
uno o más componentes de la película lagri- requiere de una exploración minuciosa me-
mal. Etiológicamente se clasifica por dismi- diante el uso de una lámpara de hendidura
nución en la producción o por incremento en búsqueda de otros signos.
en la evaporación de la película lagrimal. Comprende interrogatorio y exploración
La primera caracteriza a las enfermedades física ya descrita. La prueba de Schirmer
reumáticas como es el caso de la querato- puede realizarse fácilmente en el consultorio
conjuntivitis sicca provocada por hipofun- y ofrece información valiosa acerca del es-
ción de la glándula lagrimal que puede estar tado de la lágrima. Se realiza aplicando una
asociada con síndrome de Sjögren primario gota de fluoresceína y colocando una tira
(> 95%, en mujeres) o secundario. de papel filtro en el fondo de saco palpebral
Manifestaciones oculares de las enfermedades reumáticas 589
inferior de cada ojo y se deja por 5 minutos; tritis, poliartritis y conjuntivitis purulenta, el
al término de este tiempo, se mide en la tira cuadro ocular o urinario ocurre un mes antes
la longitud del papel con lágrima considerán- del inicio de la artritis, presentan el cuadro
dose como prueba positiva si ésta es menor infeccioso ocular o urinario. Se debe de to-
de 10 mm. mar en cuenta su alta frecuencia en hombres,
El diagnóstico diferencial comprende: puede iniciarse con diarrea. De 85 a 95% son
humor de glándula lagrimal, radioterapia, HLA-B27 positivos. La artritis psoriásica se
blefaritis, tracoma, ectropión o entropión, acompaña de ojo seco moderado a grave, así
parálisis de Bell, conjuntivitis. como de conjuntivitis recurrentes.
En la enfermedad de Behcet, característi-
Uveítis anterior camente se presenta la tríada de iritis con hi-
popión, estomatitis aftosa y úlceras genitales;
Se define como la inflamación del iris y el además de artritis y alteraciones en el SNC.
cuerpo ciliar. Se presenta en adultos con Aquí la iritis tiende a ser bilateral.
mayor frecuencia y en 50% de los casos es La artritis idiopática juvenil es la primera
idiopática, seguida de enfermedades aso- causa de uveítis anterior en niños. Es cróni-
ciadas con HLA-B27 (espondilitis anquilo- ca, bilateral con escaso enrojecimiento, en
sante). Se puede agrupar de acuerdo con el ocasiones presentan dolor. El control de la
grupo de edad al que pertenezca el paciente inflamación ocular es especialmente difícil
o las enfermedades que la producen. en estos pacientes y las secuelas a corto y lar-
En relación con la edad, ocurre en niños go plazos en ojos jóvenes son las principales
con artritis idiopática juvenil, espondilitis causas de ceguera. Dichas causas pueden ser
anquilosante, artritis psoriásica, enfermedad glaucoma secundario a corticoides, glaucoma,
de Kawasaki. En jóvenes las causas principa- catarata, por nombrar las más importantes.
les son sarcoidosis, enfermedad de Behcet, Clínicamente se encuentran dolor ocular
uveítis asociada con HLA-B27. En adultos intenso, fotofobia, baja de visión, enrojeci-
mayores es idiopática seguida de esclerosis miento ocular. Con ayuda de un oftalmos-
múltiple o tumores intraoculares. copio directo o una fuente de iluminación
Respecto de enfermedades asociadas con se pueden identificar inyección conjuntival,
HLA-B27, afecta un ojo a la vez, caracteri- miosis e hipopión. Además, el reflejo de fondo
zada por iritis aguda. El 50% de los pacien- retiniano pudiera estar disminuido en caso de
tes puede tener HLA-B27 positivo sin estar falta de transparencia de medios por aumento
asociado con alguna enfermedad sistémica. de celularidad en la cámara anterior del ojo. El
Predomina en hombres cuyos cuadros de resto de la exploración debe ser hecha por el
uveítis inician en la juventud, al contrario oftalmólogo quien confirmará la presencia de
que la idiopática. Sólo 25% padece de alguna iritis o reacción inflamatoria.
espondiloartropatía seronegativa. El diagnóstico clínico del oftalmólogo
Asociada con espondiloartropatías sero- será complementado para fines de patogenia
negativas están incluidas entidades 85 a 90% y/o enfermedad intercurrente, con los estu-
positiva para HLA-B27: la espondilitis an- dios de laboratorio pertinentes.
quilosante, el síndrome de Reiter, la artritis
psoriásica, enfermedad de Whipple. Específi- Epiescleritis
camente, en los pacientes con espondilitis an-
quilosante puede encontrarse uveítis anterior La epiesclera comprende las dos capas vas-
en 30% de los casos, que tiende a ser recurren- culares inmediatamente después de la con-
te en casi la mitad de ellos. En la enfermedad juntiva, se divide en superficial y profunda.
de Reiter, caracterizada por la tríada de ure- En combinación con la conjuntiva, dan
irrigación a parte de la esclera que es avas- de una enfermedad sistémica autoinmune

cular. Inmunológicamente cuenta con lin- que si no llegara a sospecharse y por lo tanto
focitos T y macrófagos, así como linfocitos a diagnosticarse, puede llegar la mortalidad
B perivasculares y células plasmáticas. Esta hasta 30% en escleritis necrosante.
estructura no se encuentra inmunológica- La escleritis anterior se divide en difusa
mente aislada del resto del organismo, por (40%), nodular (44%), necrosante (14%) que
lo que alguna manifestación inflamatoria se subdivide en, con o sin inflamación (escle-
puede ser consecuencia de enfermedades romalacia perforans) [Cuadro 42.3]. Más de
sistémicas, entre ellas las reumatológicas. la mitad de los casos es bilateral y la asocia-
La epiescleritis se define como la infla- ción con enfermedades sistémicas es de 50%.
mación del plexo vascular conjuntival y la Es frecuente en enfermedades reumá-
epiesclera superficial. Es idiopática en 80% ticas, siendo la artritis reumatoide la más
de los casos y asociada con enfermedades común seguida de espondilitis anquilosan-
sistémicas en 20% restante (artritis reuma- te, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis
toide, herpes zóster, sífilis, tuberculosis). El nodosa, granulomatosis de Wegener y poli-
75% ocurre en mujeres en el quinto decenio condritis recurrente. Además de idiopática,
de la vida. Se clasifica en simple y nodular, se presenta también en herpes zóster, sífilis,
siendo la primera la más frecuente (80%). tuberculosis, lepra, gota, porfiria y posterior
El cuadro clínico es de inicio agudo, a trauma quirúrgico.
no doloroso, con enrojecimiento, lagrimeo La historia clínica debe estar encaminada
abundante, sin cambios en la agudeza visual a conocer los factores precipitantes, el curso
y puede acompañarse de uveítis anterior. En de la enfermedad y su recurrencia en caso de
la exploración macroscópica se observa una existir. El 30% de los casos de escleritis están
zona enrojecida difusa o más comúnmente asociados con alguna enfermedad autoin-
en un sector o si es el caso, un nódulo hipe- mune, de ahí la importancia de investigarla
rémico sobre la conjuntiva nasal o temporal. cuidadosamente así como saber anteceden-
La información clínica completa y en tes de alguna infección viral o bacteriana o
caso de recurrencia y sospecha de alguna de cirugía. La sintomatología ocular es mu-
alteración sistémica se solicitarían estudios chas veces el motivo de la consulta: dolor, fo-
complementarios pertinentes. Con frecuen- tofobia, ojo rojo, quemosis, disminución de
cia el diagnóstico de epiescleritis puede pa- visión. En el caso de escleromalacia no existe
sarse por alto o confundirse con patologías dolor. Clínicamente también existe agudeza
infecciosas de la conjuntiva o crecimientos visual normal o disminuida así como inyec-
fibrovasculares (pterigión). Para evitar esto, ción conjuntival o subconjuntival con un
el interrogatorio debe enfocarse al tiempo tono violáceo acompañado de quemosis.
de evolución de la lesión, si existe dolor o
no y si presenta secreción, prurito o alguna
otra manifestación. El oftalmólogo se en- Cuadro 42.3. Formas clínicas de escleritis
cargará del diagnóstico final quien recurri- • Escleritis anterior
ría a la prueba de fenilefrina.  Difusa
 Nodular
Escleritis  Necrosante con inflamación
sin inflamación
(escleromalacia perforante)
Se define como la inflamación de la esclera:
anterior, la más frecuente (98%), o poste- • Escleritis posterior
rior, poco común (2%). La presencia de es-  Nodular
cleritis puede ser la primera manifestación  Necrosante (histopatología)
En caso de ser difusa se observará ede- dosis habitual en enfermedades reumáticas

ma escleral no localizado o si es nodular, es de 150 a 200 mg/día, respectivamente, y a
como su nombre lo indica, un nódulo o largo plazo (la dosis inicial es eventualmen-
nódulos esclerales. Puede haber dolor a la te el doble y a corto plazo); lo que se en-
digitopresión del globo ocular. El oftalmó- cuentra por debajo de la dosis tóxica diaria
logo finalmente buscará además signos de reportada. Sin embargo, el riesgo aumenta
uveítis anterior así como alteraciones en la en pacientes de bajo peso.
córnea. Sin embargo, en la mayoría de los De forma independiente a la dosis dia-
casos será el médico de primer contacto ria, existen otros factores de riesgo como la
quien deberá iniciar la búsqueda de una en- asociación a insuficiencia hepática o renal,
fermedad autoinmune. obesidad y uso previo de antipalúdicos. En
El diagnóstico diferencial principal- edad avanzada es considerado factor de
mente debe hacerse con epiescleritis; es riesgo, sobre todo si está asociado con dege-
fácil diferenciarlo mediante la prueba de neración macular relacionada con la edad.
fenilefrina tópica. También deben conside- De igual forma, si existe alguna retinopatía
rarse la uveítis anterior, flicténula (escleritis de base, cualquier alteración retiniana sería
nodular), masa retrobulbar, miositis, ectasia difícil de detectar.
escleral y estafiloma. En la mayoría de los casos el paciente
Ante la sospecha de este problema infla- no se da cuenta de alteraciones maculares
matorio ocular, se decidirá la participación iniciales, a veces tienen escotomas relativos
del reumatólogo. El pronóstico depende de y son asintomáticos. Posteriormente, con-
la etiología y de la forma de escleritis. La forme avanza la alteración macular que casi
forma necrosante es la de peor pronóstico siempre es bilateral, el paciente refiere es-
ya que puede provocar perforación ocular. cotomas paracentrales que se van haciendo
La escleromalacia perforante rara vez pro- más notorios; se ha reportado que la pérdi-
voca esta complicación. da de retina funcional parafoveal es signo de
toxicidad. La existencia de cambios en reti-
Maculopatía por antipalúdicos na y visuales unilaterales no se asocian con
sintéticos toxicidad, pero deben seguirse vigilando. Si
continúa la exposición al medicamento, la
La toxicidad retiniana por el uso de an- atrofia del epitelio pigmentario de la retina
tipalúdicos sintéticos como el fosfato y las alteraciones sensitivas incrementarán
de cloroquina y su análogo, el sulfato de provocando pérdida de campo visual, mala
hidroxicloroquina, es un evento adverso in- visión nocturna e incluso pérdida de visión.
dependiente de la enfermedad reumática en No existe tratamiento médico efectivo
que se les emplee, sea artritis reumatoide o para la toxicidad retiniana por cloroquina
lupus eritematoso sistémico y también el lu- salvo la suspensión del medicamento. En la
pus discoide (problema dermatológico que práctica, la decisión de suspender la cloro-
puede ser parte del sistémico). La maculo- quina o hidroxicloroquina no sólo depende
patía es una consecuencia rara, reportada de las características de la retina, sino tam-
de 20 casos por cada millón de pacientes. La bién hay que tomar en cuenta el estado ge-
tendencia actual es al uso de hidroxicloro- neral del paciente. De ahí la importancia de
quina que tiene menor toxicidad. mantener contacto con el especialista que
La dosis diaria de fosfato de cloroquina haya indicado el medicamento para decidir
reportada como tóxica para la retina es de en conjunto si es conveniente la suspensión
3 mg/kg/día y para sulfato de hidroxiclo- del tratamiento. Aquellos pacientes con toxi-
roquina de 6.5 mg/kg/día. Sin embargo, la cidad temprana o probable, deben vigilarse
cada 3 meses hasta que exista evidencia de dades sistémicas, infecciosas e inclusive ser
progreso. Sin embargo, si el medicamento primarias del ojo. Se considera como una
no es considerado esencial para el trata- respuesta de hipersensibilidad tipo III (de-
miento sistémico, debe suspenderse. pósito de complejos inmunes en paredes
Suspender el medicamento cuando las vasculares). Sin embargo, se puede obser-
lesiones o la sintomatología oculares son var perivasculitis sin necesidad de depósi-
tempranas existe la posibilidad, en teoría, de tos inmunes. Se han encontrado linfocitos
algún grado de recuperación. Sin embargo, T específicos para antígenos retinianos. El
encontrar a un paciente con estas caracterís- grado de daño vascular es proporcional a la
ticas es difícil. Cuando existe toxicidad com- gravedad de la enfermedad.
probada, la recuperación es casi imposible Las enfermedades sistémicas con vascu-
aun después de retirar el medicamento. Por litis retiniana más frecuentes son la sarcoi-
lo tanto, se recomienda continuar vigilancia dosis, esclerosis múltiple y la enfermedad de
trimestral por el oftalmólogo y posterior- Behcet, LES y granulomatosis de Wegener.
mente cada año hasta que se estabilicen los En estos casos, las manifestaciones oculares
cambios pigmentarios maculares. son el primer indicio de enfermedad sistémi-
ca, por lo que el oftalmólogo es el primer mé-
Vasculitis de retina dico con el que el paciente tiene contacto. De
en enfermedades autoinmunes ahí la importancia de conocerlas para referir
al paciente con el reumatólogo para iniciar el
Se define como alteraciones en la estructura tratamiento adecuado.
vascular secundaria a inflamación ocular, ya El síntoma principal es la disminución
sea anterior, media o posterior. Esta infla- de visión acompañada de miodesopsias. Sin
mación es observable por biomicroscopia embargo, pueden existir pacientes asinto-
complementada con angiografía de reti- máticos. La exploración del fondo de ojo
na. El grado de inflamación puede provo- debe realizarla el especialista bajo midria-
car desde edema macular hasta oclusiones sis farmacológica. Los hallazgos en retinitis
vasculares tan importantes que provoquen activas a menudo son envainamientos vas-
isquemia retiniana que lleve a neovascula- culares, que corresponden a áreas de cam-
rización, comprometiendo el pronóstico vi- bios endoteliales inducidos por paso de cé-
sual de forma importante si no es diagnosti- lulas inmunes hacia la retina, moléculas de
cado y tratado a tiempo. adhesión o antígenos. También se pueden
La relación causal es variable (Cuadro observar oclusiones vasculares, infiltrados
42.4) ya que puede asociarse con enferme- en retina y lesiones coroideas, dependiendo
Cuadro 42.4. Enfermedades sistémicas asociadas con vasculitis de retina

Sistémica Infecciosa Ocular primaria
Artritis reumatoide Sífilis Enfermedad de Eales
LES Tuberculosis Pars planitis
Sjögren Citomegalovirus Enfermedad de Birdshot
Behcet Herpes simple Coroiditis multifocal
Wegener Herpes zóster Isquemia ocular
Poliarteritis nodosa Toxocariosis Neoplasias
Enfermedad de Crohn Mononucleosis
Sarcoidosis Cándida
Esclerosis múltiple Amebosis
Arteritis de Takayasu
de la etiología. Además de los cambios vas- nes oculares y enfermedad reumática y a

culares retinianos, puede haber inflamación cargo del oftalmólogo si fuera sólo una en-
en vítreo que se observa como turbidez en fermedad oftalmológica.
el mismo
Lectura recomendada
Conclusiones
Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, et al. Evaluation
Con frecuencia, la manifestación inicial de of patients with scleritis for systemic disease.
alguna de estas enfermedades es la ocular, Ophthalmology. 2004;111:501–6.
siendo el médico oftalmólogo el especia- Arevalo JF, Lowder CY, Muci-Mendoza R. Ocular
lista con el que primero tiene contacto. Y manifestations of systemic lupus erythemato-
ante la sospecha de alguna enfermedad au- sus. Curr Opin Ophtalmol. 2002;404-10.
toinmune a menudo se solicitan análisis de Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and Treatment of
laboratorio no enfocados o encaminados Uveitis. Philadelphia: Saunders; 2002:653.
hacia una patología específica, haciendo del Hamideh F, Prete PE. Ophtalmologic manifesta-
diagnóstico de la enfermedad subyacente tions of rheumatic diseases. Semin Arthritis
un procedimiento de eliminación, lo que Rheum. 2001;30:217-41.
es inapropiado. Por lo que siempre se debe Kaiser PK, Friedman NJ, Pineda R. The Massa-
realizar un interrogatorio y exploración chusetts eye and ear infirmary illustrated
completos para identificar la enfermedad manual of Ophtalmology. 2nd ed. Philadel-
más probable causante del problema ocular. phia: Saunders; 2004.
De igual forma, al referirlos al especia- Kotaniemi K, Kautiainen H, Karma AI, Aho K. Oc-
lista, en este caso el reumatólogo, es reco- currence of Uveitis in Recently Diagnosed Ju-
mendable enviar un resumen de la historia venile Chronic Arthritis. Ophthalmology. 2001;
clínica oftalmológica con la o las posibles 108:2071–5.
causas de manera que exista interacción en- Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, Farjo AA, Mieler
tre las dos especialidades y se logre obtener WF. Recommendations on Screening for Chlo-
el diagnóstico definitivo pronto y así evitar roquine and Hydroxychloroquine Retinopathy.
las complicaciones que pueden llegar a ser Ophthalmology. 2001;109:1377-82.
graves y generar un pronóstico visual pobre. Miserocchi E, Baltatzis S, Ekong IA, Roque M, Fos-
En conclusión, el diagnóstico de las mater S. Efficacy and Safety of Chlorambucil in
nifestaciones oculares en las enfermedades Intractable Noninfectious Uveitis. Ophthalmol-
reumáticas está en manos del oftalmólogo. ogy. 2002;109:137–42.
El manejo terapéutico del paciente deberá Pasadhika S, Rosenbaum JT. What you need to know
estar en manos de ambos especialistas en about uveitis in rheumatic diseases. The Rheuma-
caso de haber relación entre manifestacio- tologist. 2007;1(12):14-7. www.rheumatology.org
43 Síndromes y enfermedades reumáticas
inducidas por medicamentos y otros
xenobióticos
Dolores Ramos-Bello, Francisco Ramos-Niembro
Introducción Como se muestra en la Figura 43.1A, se

ha demostrado que algunos de dichos facto-
Las enfermedades reumáticas constituyen res pueden desencadenar per se y de mane-
un grupo heterogéneo de más de 200 pade- ra directa una respuesta autoinmune pero,
cimientos diferentes que afectan de manera como se propone en la Figura 43.1B, al coin-
localizada o generalizada diversas estructu- cidir uno o más de los mismos en el indivi-
ras del aparato musculoesquelético, a me- duo genéticamente predispuesto, y derivado
nudo se acompañan de alteraciones dirigi- de su interacción, eventualmente puede de-
das contra lo propio, ello es, autoinmunes, sarrollarse una enfermedad reumática locali-
y/o manifestaciones sistémicas, a la vez que zada o generalizada, autoinmune o no.
con escasas excepciones, como es el caso de Este capítulo presenta un panorama ge-
las artritis infecciosas, la gota, los síndro- neral sobre las enfermedades y síndromes
mes de sobreuso (tendonitis, bursitis, etc.) reumáticos inducidos por medicamentos y
por citar algunos ejemplos representativos; otros factores ambientales, ello es, analiza
desconocemos su causa. el hecho de que numerosos xenobióticos
Una hipótesis plausible es que su etiolo- como los medicamentos pueden condu-
gía sea multifactorial, concepto que implica cir al desarrollo de síntomas, síndromes o
la participación e interacción de dos o más enfermedades reumáticas –iatrogénicas–
circunstancias, entre otras: a) factores genéti- propiamente dichas, situaciones que si
cos (p. ej., antígenos del sistema principal de bien son poco frecuentes por representar
histocompatibilidad [HLA]); b) polimorfismo, sólo una pequeña proporción del total de
uno más de los sistemas de procesamiento en- los padecimientos reumáticos que ocurren
zimático de las drogas (p. ej., citocromo P450 de manera espontánea o “idiopáticos”, lo
[CYP450]); c) hormonas (estrógenos, prolac- cierto es que su lista crece día a día de ma-
tina, etc.); d) factores ambientales (radiación nera continua.
ultravioleta y agentes químicos, específica- Para tener una idea de su amplio es-
mente medicamentos y xenobióticos en ge- pectro, en el Cuadro 43.1 se mencionan
neral); e) agentes infecciosos (virus, bacterias, las principales patologías reumáticas aso-
etc.), y f) factores inmunológicos, como inmu- ciadas en el paso del tiempo con la admi-
nodeficiencias y/o estados de desregulación nistración de medicamentos y otros xeno-
inmune, tanto congénitos (p. ej., deficiencia bióticos. Finalmente, en virtud de que cada
selectiva de IgA, deficiencias de proteínas del una de ellas representaría per se un solo
sistema del complemento [p. ej., C1q, C2, C3, capítulo, en el presente únicamente serán
C4, C5, etc.]) como adquiridos (p. ej., infec- tratadas –con base en su trascendencia clí-
ción por virus [Epstein-Barr]). nica– algunas patologías seleccionadas.
595
A INMUNODEFICIENCIAS y/o
DISREGULACIÓN INMUNOLÓGICA
(deficiencia selectiva de IgA, complemento, etc.)
Factores hormonales Predisposición genética
(estrógenos, prolactina, etc.) (antígenos de histocompatibilidad)
Agentes infecciosos AUTOINMUNIDAD Sistemas enzimáticos

(virus, bacterias, parásitos, etc.) (polimorfismo del citocromo P450,
deficiencia de α-1 antitripsina, etc.)

Medicamentos Factores ambientales
(hidralazina, procainamida, etc.) (radiación ultravioleta, estrés, etc.)
A. El esquema propone que los diversos grupos de factores que se indican (inmunológicos,
hormonales, genéticos, infecciosos, ambientales, farmacológicos [medicamentos], etc.) pue-
den inducir y/o desencadenar eventualmente y de manera directa una respuesta autoinmune.
B INMUNODEFICIENCIAS
DISREGULACIÓN INMUNOLÓGICA
Factores hormonales Predisposición genética
Agentes infecciosos AUTOINMUNIDAD Sistemas enzimáticos
Medicamentos Factores ambientales
Enfermedad reumática autoinmune
Efectos tisulares o enzimáticos, Enfermedad o síndrome

directos o indirectos reumático localizado
del fármaco o generalizado
B. El esquema propone que si bien los diversos factores que se indican (inmunológicos, hor-
monales, genéticos, infecciosos, ambientales, farmacológicos [medicamentos], etc.) pueden
inducir y/o desencadenar eventualmente y de manera directa una respuesta autoinmune, sería
propiamente la interacción entre los mismos, en particular en un huésped genéticamente
susceptible, lo que al final conduce al desarrollo de un síndrome o enfermedad reumática
determinada, autoinmune o no, localizada o generalizada.
Figura 43.1. Etiología multifactotrial de las enfermedades reumáticas.

Síndromes y enfermedades reumáticas inducidas por medicamentos y otros xenobióticos 597
Cuadro 43.1. Síntomas, síndromes y enfermedades reumáticas propiamente dichas in-

ducidas por diversos recursos terapéuticos y otros factores ambientales*
• Artralgias inespecíficas • Osteoartropatía hipertrófica
• Artritis inflamatorias inespecíficas • Osteoartrosis
• Artritis reactiva • Osteomalacia
• Artritis séptica y otras infecciones • Osteonecrosis (necrosis avascular)
• Artritis por cristales: apatita; • Osteopetrosis
glucocorticoides;
condrocalcinosis
• Artritis reumatoide; nodulosis • Osteoporosis
reumatoide
• ASIA • Polimialgia reumática
• Calcinosis tumoral • Polimiositis, dermatomiosi-
tis y otras miopatías
inflamatorias
• Capsulitis adhesiva • Rabdomiólisis
• Entesopatías • Reumatismo posquimioterapia
• Escleroderma y síndromes • Síndrome antifosfolípido
esclerodermoides
• Fascitis • Síndrome de canal del carpo
• Fenómeno de Raynaud • Síndrome doloroso regional complejo
• Fibromialgia • Síndrome de eosinofilia-mialgia
• Gota, hiperuricemia y tofos • Síndrome de Sjögren
• Hemartrosis • Síndromes reumáticos posvacunación
• Lupus eritematoso sistémico; • Síndromes reumáticos secun-
“lupus-like” darios a terapia biológica
• Lupus eritematoso cutáneo subagudo • Tendinopatías
• Mialgias • Vasculitis
• Osteítis pubis
* En orden alfabético.
ASIA, Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants.
Lupus eritematoso sistémico la administración de hidralazina y poste-

inducido por drogas riormente con mesantoína y procainamida.
Como se muestra en el Cuadro 43.2, y supe-
El primer caso de lupus eritematoso indu- rado únicamente por las vasculitis induci-
cido por drogas (LID) fue informado por das por medicamentos, el desarrollo de LID
Hoffman en 1945, autor que lo asoció al se ha asociado al consumo de más de 120
empleo de sulfadiazina. Hacia 1953 apare- fármacos diferentes.
cieron las primeras series de casos de esta EL LID es por antonomasia la enferme-
situación, inicialmente en asociación con dad reumática inducida por medicamentos,
Cuadro 43.2. Medicamentos y otros recursos terapéuticos asociados con el desarrollo

de lupus eritematoso inducido por drogas (LID)&
A Estatinas: Lisinopril Productos biológicos
Acebutolol atorvastatina Litio (carbonato de) diversos+ ‡
Ácido nalidíxico fluvastatina Prometazina
Ácido paraaminosali- lovastatina Mefenitoína Propranolol
cílico (PAS) simvastatina Mesalasina Propiltiouracilo
(mesalamina)
Adalimumab Etosuximida Ácido 5-aminosa- Prostaglandina E1†
Aminoglutetimida Estreptomicina licílico (5-ASA) Psoralen (PUVA)
Alopurinol Estrógenos Metilmazol
Amiodarona Etanercept‡ Metildopa Quinidina
Amoproxan Etilfenacemida Metisergida
Anticonceptivos Metiltiouracilo Ranitidina‡
orales Fenelzina Metoprolol Reserpina
Antiomalina Fenitoína Metrizamida
Atenolol Fenopirazona Minociclina Sales de oro‡
Fenotiazinas Minoxidil Sotalol
Benoxaprofen Fenilbutazona Sulindaco
Betaxol Feniletilacetilurea Naproxeno‡ Sulfonamidas:
Nifedipino‡ Sulfadimetoxina
Captopril ‡
Golimumab +
Nitrofurantoína Sulfametoxi-
piridazina
Carbamazepina Griseofulvina‡ Nomifensina Sulfasalazina
Certolizumab pegol Guanoxan
Clobazam Olsalazina Terbinafina‡
Cloropromazina* Hidralazina (disodio 3,3’aso- Tetraciclinas
Cloroprotixeno Hidrazina bis (6-hidroxiben- Tetrazina
Clortalidona Hidroclorotiazida‡ zoato) Tibolona
Cilazapril‡ Hormona de Oxifenisatina Ticlopidina
Cimetidina crecimiento† Oxprenolol‡ Tionamida
Cinarizina‡ Oxifenilbutazona Tioridazida
Clonidina Ibuprofeno Timolol (gotas)
Cromo Infliximab Penicilina Tolazamida‡
COL-3 Interferón-α Perazina Tolmetin
Interferón-β‡ Pindolol Trimetadiona
Danazol Interferón-γ Piratiazina
Diclofenaco Interleucina-2 Piritoxina Vacunas+
1,2-dimetil-3-hidroxipi- Ipilumab+ Piroxicam‡ Valpromida
ridina-4(diferiprona,L1)
Difenilhidantoína Isoniazida Perfenazina Valproato de sodio
Diltiazem‡ Isoquinazepona Practolol Venocuran
Disopiramida Prazosin Verapamilo‡
D-Penicilamina‡ Labetalol Primidona
L-canavanina Prinolol Yohimbina
Enalapril Leuprolida (acetato) Procainamida‡ Zafirlukast
Espironolactona‡ Levodopa
Levomeprazina
&
En orden alfabético.
*
Los fármacos marcados en negrillas son aquellos que de manera inequívoca se han asociado
con el desarrollo de LID.
+
Diversas vacunas y otros productos biológicos mencionados en el Cuadro han sido implicados
con el desarrollo de LID.
‡
Además de LID, también se han asociado con el desarrollo de lupus eritematoso agudo subcutáneo.
†
Fármacos asociados con reactivación/recaída de LES.
y de todas ellas, indudablemente la mejor formación y/o depósito de complejos inmu-

estudiada y caracterizada. El LID ha sido nes circulantes, tiene como desenlace final
informado en todas las poblaciones, en par- –en una tercera etapa– el desarrollo de un
ticular en caucásicos, su frecuencia es igual cuadro clínico de LID. Por último, posterior
en ambos sexos y algunos autores de Nor- a la suspensión del medicamento involu-
teamérica consideran que representa entre crado, con o sin tratamiento, es posible ob-
5 y 15% de los 15 000 a 30 000 casos anua- servar remisión progresiva y por lo regular
les nuevos de lupus eritematoso sistémico completa del LID (cuarta etapa).
(LES) en dicha población. Como se propone Las manifestaciones clínicas del LID,
en la Figura 43.2, patogénicamente pueden mismas que semejan las observadas en el
considerarse al menos cuatro etapas en el LES espontáneo, tienen algunas diferencias
desarrollo del LID. En la primera tenemos entre los diferentes fármacos. Globalmente
la interacción de la predisposición genética comparten las manifestaciones generales
asociada con diversos antígenos HLA (p. ej., (p. ej., fiebre, mialgias, pérdida de peso,
HLA-DR4 y alelos nulos de C4 en el lupus etc.), artralgias, artritis, serositis y lesiones
inducido por procainamida, DRw6 en el lu- mucocutáneas, y con menor frecuencia,
pus inducido por hidralazina, HLA-A11 y síntomas y/o signos neuropsiquiátricos y
HLA-B15 en el lupus inducido por penici- pulmonares, siendo excepcional el com-
lamina, HLA-DRB1 0301 en el lupus indu- promiso renal. No infrecuentemente las
cido por sulfasalazina y HLA-DR4 o HLA- manifestaciones son leves y ello ha llevado
DR2 en el lupus inducido por minociclina), a la denominación de “lupus like”. Serológi-
fenotipo de acetilador y polimorfismo del camente el marcador más característico son
CYP450, farmacocinética del medicamen- los AAN positivos por inmunofluorescencia
to, modificaciones (p. ej., epigenéticas) in- indirecta, mismos que en 95% de los casos
ducidas durante metabolismo del fármaco reaccionan con histonas o complejos DNA/
(p. ej., interacciones fármaco-DNA, hipo- histonas, y con menor frecuencia con otros
metilación del DNA, etc.), interacciones antígenos como DNAd, DNAn, etc. Un pa-
fármaco-enzimáticas, mimetismo molecu- trón serológico distinto caracterizado por
lar e idiosincrasia. anticuerpos anti-pANCA (> 85%) y anti-
La interacción directa o indirecta de los DNAn (> 30%) con baja frecuencia de an-
factores referidos –en una segunda etapa– ticuerpos antihistonas (< 20%) se ha infor-
alteran uno o más de los mecanismos nor- mado en el lupus inducido por minociclina,
males de inmunorregulación, evento(s) que a la vez que el marcador predominante en el
conduce(n) entre otros a autorreactividad lupus inducido por antagonistas del factor
de los linfocitos, secreción de citocinas (p. de necrosis tumoral alfa son los AAN por
ej., IL-4, IL-6, etc.), activación de los linfoci- inmunofluorescencia y anti-DNA de doble
tos B, incremento de la función de ayuda a cadena (DNAn).
los linfocitos B, disminución de la función T El diagnóstico del LID es una situación
supresora, etc., situaciones que se traducen menos definida que el LES espontáneo,
en incremento neto de la producción de nu- dado que, mientras que algunos autores
merosos autoanticuerpos como anticuerpos consideran que la mayoría de los pacien-
antinucleares (AAN), anti-DNA nativo (antes suelen reunir los criterios del American
ti-DNAn), anti DNA desnaturalizado (anti- College of Rheumatology (ACR) para la cla-
DNAd), anti-histonas, antinucleosoma, sificación del LES, otros mencionan que a
antiantifosfolípidos, anticoagulante lúpico, menudo los pacientes con LID no reúnen el
anticuerpos anti-ANCA, etc., alteraciones mínimo de 4 criterios requeridos por dicho
que de manera directa, o bien a través de la instrumento. Para efectos de lo anterior se
Fármaco disparador: procainamida, hidralazina, minociclina, etc.
1ª etapa Predisposición genética y Farmacocinética y modificacio- Otros factores:

metabolismo del fármaco: nes inducidas por el fármaco: Mimetismo
Alelos HLA Interacción fármaco-DNA molecular,
Fenotipo de acetilador Hipometilación de DNA Idiosincrasia,
Polimorfismo CYP450 Interacciones fármaco-enzimáticas Otros?
2ª etapa Alteración de los mecanismos normales de inmunorregulación
• Autorreactividad de los linfocitos

• Sobreexpresión de CD70 en células T
• Aumento de la coestimulación de células B
• Destrucción de macrófagos
• Liberación de radicales libres citotóxicos para linfocitos
• Secreción de IL-4, IL-6, etc.
• Incremento de la función de ayuda a linfocitos B
• Activación de los linfocitos B
• Disminución de la función T supresora
• Incremento de la síntesis de inmunoglobulinas
• Inducción de la producción de diversos autoanticuerpos:
 anticuerpos antinucleares de isotipo IgM e IgG
 anticuerpos anti-histonas de isotipo IgM e IgG
 anticuerpos a complejos DNA/histonas de IgM e IgG
 anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico
 anticuerpos anti-DNAn y DNAd
 anticuerpos antinucleosoma
 anticuerpos anti-pANCA y anti-cANCA
 otros autoanticuerpos
• Formación de complejos inmunes circulantes

Tiempo de exposición y/o dosis acumulada del fármaco
3ª etapa Lupus eritematoso sistémico inducido por drogas (LID) o “lupus-like”
Suspensión del fármaco
4ª.etapa Remisión del LID
Figura 43.2. Patogenia del lupus inducido por drogas (LID). El esquema indica cómo la administración
de diversas drogas, dependiendo de la presencia de las variables mencionadas en el primer nivel, ya
sea de manera individual o conjunta, favorecen y/o precipitan el desarrollo de una o más de las altera-
ciones autoinmunes mencionadas en el segundo nivel, mismas que dependiendo entre otros factores
determinantes como tiempo de exposición y/o dosis acumuladas del agente disparador, pueden conducir
al desarrollo de LID, o un síndrome semejante a este (“lupus-like”), cuadro que por lo general remite en
su totalidad al suspender el fármaco implicado (ver el texto para mayor explicación).
ha propuesto un conjunto de criterios que cedente inmediato la administración previa

se muestran en el Cuadro 43.3, mismo que de medicamentos, mismos que en la opinión
puede recomendarse como una guía gene- de algunos autores son responsables de 10
ral para la identificación oportuna de los a 20% de todas las vasculitis cutáneas, con
pacientes con LID. cifras que varían desde < 10% hasta > 40%.
El pronóstico del LID –salvo algunos Patogénicamente no existe un meca-
casos fatales informados– casi siempre es nismo único en las vasculitis inducidas por
satisfactorio, dado que la gran mayoría de drogas (VID). Así, además de las reacciones
las veces todas las manifestaciones remiten no infrecuentes de idiosincrasia, en algunos
progresiva y paulatinamente posterior a la casos están implicados mecanismos inmu-
suspensión del agente ofensivo. No obstan- nológicos mediados por IgE, otros están
te, además de la discontinuación definitiva determinados por la formación y depósi-
del fármaco disparador, puede requerirse to de complejos inmunes circulantes, en
el empleo temporal de antiinflamatorios no tanto que en otros más están involucradas
esteroides (AINE), glucocorticoides (GC) reacciones de hipersensibilidad retardada
y/o inmunosupresores, a dosis determina- mediada por células T. Derivado de lo ante-
das por las manifestaciones individuales de rior no es de extrañarse que histopatológi-
cada paciente. Por último se destaca que las camente el espectro de las lesiones sea muy
alteraciones serológicas autoinmunes tam- amplio, desde una lesión típica de vasculitis
bién disminuyen paulatinamente hasta des- por hipersensibilidad (p. ej., vasculitis leu-
aparecer por completo, aunque las mismas cocitoclástica) hasta lesiones potencialmen-
pueden persistir durante meses –o incluso te más graves como púrpura de Henoch-
años– en ausencia de síntomas. Schönlein, poliarteritis nodosa, poliangeítis
microscópica, angeítis de Churg-Strauss, etc.
Vasculitis Aunque la expresión clínica de las VID
es muy amplia, lo más frecuente es observar
Un buen porcentaje de pacientes que desa- diversas erupciones dérmicas como exante-
rrollan vasculitis cutánea tienen como ante- ma, bulas, eritema maculopapular, urticaria,
Cuadro 43.3. Criterios diagnósticos del lupus eritematoso sistémico inducido por drogas&
1. Ausencia de historia sugestiva de lupus eritematoso sistémico idiopático antes de la
ingestión del medicamento
2. Desarrollo de anticuerpos antinucleares y al menos una manifestación clínica de
lupus durante la administración sostenida del medicamento
3. Mejoría rápida de las manifestaciones clínicas y desaparición gradual de los autoan-
ticuerpos al suspender el medicamento
Interpretación. El diagnóstico de lupus inducido por drogas requiere de la presencia de los

tres criterios mencionados. Si el paciente entra en remisión completa posterior a la suspen-
sión del medicamento implicado, no es necesario retarlo de nueva cuenta con el mismo.
En caso contrario, es decir, si el paciente persiste sintomático a pesar de haber suspendido
el medicamento involucrado con LID, debe sospecharse la presencia de lupus eritematoso
sistémico “idiopático” o “espontáneo”.
&
Fuente: tomados de Cush JJ, Goldings EA. Southwestern internal medicine conference: Drug induced
lupus: clinical spectrum and pathogenesis. Am J Med Sci. 1985;290:36-45.
lesiones purpúricas, livedo reticularis e in- riables de GC, solos o asociados con agen-
cluso zonas de necrosis, acompañadas de tes citotóxicos/inmunosupresores, a dosis y
artralgias/itis y manifestaciones generales por el tiempo requerido.
como fatiga, mialgias, fiebre e incluso ade- Finalmente se destaca que cada vez
nomegalias. Como ocurre en las vasculitis tienen mayor interés cuatro situaciones di-
que semejan, eventualmente puede haber ferentes: a) las vasculitis inducidas por va-
compromiso de órganos vitales, en parti- cunas, en particular contra el virus de la he-
cular riñón, donde puede ocurrir glomeru- patitis A, B, influenza, neumococo, etc.; b) la
lonefritis, así como afectación hepática, aparición de vasculitis de Churg-Strauss en
pulmonar o del SNC y/o sistema periférico. pacientes asmáticos tratados crónicamente
Además de eosinofilia, acompañada o no con antagonistas de receptores de cisteinil-
de elevación de reactantes de fase aguda y/o leucotrienos (p. ej., zafirlukast, montelukast
la presencia de algunos autoanticuerpos, los y pranlukast); c) la vasculitis inducida por
exámenes de laboratorio son inespecíficos y minociclina, situación reportada en pacien-
por lo general de poca ayuda, excepto por tes que la reciben para el manejo de acné, y
la presencia de albuminuria, hematuria y d) las vasculitis informadas posterior al em-
elevación de aminotransferasas, indicativos pleo de diversos productos biológicos (p. ej.,
de daño renal y hepático, respectivamente. inhibidores del factor de necrosis tumoral
Aunque la eosinofilia ocurre hasta en 80% [adalimumab, etanercept, infliximab, etc.],
de los pacientes con VID, sólo se presenta interferones, citocinas [interleucina-2]) y
en 20% de las vasculitis limitadas a piel. Se- factores de crecimiento hematopoyético).
rológicamente los autoanticuerpos más ca-
racterísticos reaccionan con constituyentes Osteoporosis inducida
citoplásmicos de neutrófilos y monocitos por glucocorticoides
como proteinasa-3, mieloperoxidasa, lacto-
ferrina, elastasa, etc. De los diversos medicamentos relacionados
Aunque el diagnóstico de las VID a me- en el paso del tiempo con el desarrollo de
nudo es inferido, a la vez que en condicio- osteoporosis (OP), definitivamente los GC,
nes óptimas es deseable su confirmación posiblemente por su uso habitual en nume-
histopatológica, su presencia puede funda- rosos padecimientos (pulmonares, reumá-
mentarse cuando están presentes los crite- ticos, neurológicos, hepáticos, renales, etc.)
rios propuestos por Dreis: primero, ausen- son los más a menudo involucrados, situa-
cia de otra etiología; segundo, recuperación ción que algunas estimaciones sugieren que
total con la suspensión del medicamento, anualmente afecta a poco más de un millón
y tercero, desarrollo del mismo cuadro al de personas de la población estadounidense
ser recetado nuevamente el paciente con (Cuadro 43.4).
el mismo fármaco, situación esta última, si La OP inducida por GC (OPIGC) es la
bien confirmatoria, realmente es difícil de primera causa de OP secundaria –iatrogéni-
realizar de manera cotidiana por razones ca– observada en la práctica clínica reuma-
éticas y la seguridad de los pacientes. tológica y a su vez la causa más frecuente de
En aspecto terapéutico la suspensión OP en adultos jóvenes de < 50 años de edad.
del agente disparador debe ser la acción in- Su presencia se asocia con el empleo prolon-
mediata ante la sospecha de VID, en tanto gado de GC por cualquier vía; su desarrollo
que el manejo deberá incluir todas las medi- es mucho más importante en los primeros 6
das terapéuticas indicadas en los pacientes meses de iniciado el tratamiento, y su mag-
sin estos antecedentes, para lo cual puede nitud, del orden de 5 a 15% de pérdida de la
ser necesario la administración de dosis va- masa ósea en el primer año de su administra-
Cuadro 43.4. Medicamentos asociados y sistémicos, patogénicamente se han iden-

con el desarrollo de osteoporosis& tificado diversos mecanismos en la OPIGC.
Antiácidos con aluminio Como se muestra en la Figura 43.3, la admi-
nistración de GC tiene los siguientes efectos
Antigonadotropinas
negativos –directos e indirectos– en el me-
(acetato de leuprolida)*
tabolismo óseo: a) disminución de la forma-
Ciclosporina A ción de hueso por parte de los osteoblastos;
Difenilhidantoína
b) incremento de las pérdidas corporales de
Fenotiazinas
calcio; c) hipogonadismo e hipoestrogenis-
Glucocorticoides mo; d) hiperparatiroidismo secundario, y
Hormonas tiroideas e) aumento de la resorción ósea por parte
HAART(highly active antiretroviral
de los osteoclastos, efectos que en conjunto
therapy)
ocasionan desbalance de la función normal
Heparina entre osteoblastos y osteoclastos, disminu-
Litio
ción progresiva de la masa ósea y finalmente
Metotrexato
Retinoides a dosis altas
OP. Aunado a ello está la atrofia y debilidad
Tetraciclinas muscular inducida por los GC, misma que a
Vitamina D a dosis altas largo plazo genera en el paciente que los reci-
Warfarina be el terreno propicio para caídas y fracturas.
&
En orden alfabético. Como ocurre en la OP por otras causas,
*
Los fármacos marcados en negrillas son aque- la OPIGC generalmente cursa asintomática
llos que de manera inequívoca se han asocia- hasta que aparecen las consecuencias graves
do y/o son los más frecuentemente relaciona-
del proceso, es decir, las fracturas. Dado que
dos con el desarrollo de osteoporosis.
el hueso trabecular se afecta más temprana-
mente que el cortical, los sitios que se frac-
ción, inequívocamente es dosis dependiente. turan con mayor frecuencia son costillas,
De forma global se sabe que el empleo de do- vértebras y pelvis. Aunque se ha informado
sis < 7.5 mg/día de prednisona o equivalente que el ultrasonido del calcáneo puede ser
representa un riesgo bajo y dosis mayores a un método preciso para detectarla, por lo
las referidas durante más de tres meses, un general la evaluación de la densidad mine-
riesgo intermedio a elevado, obviamente ma- ral ósea (DMO) y la detección de OPIGC se
yor cuanto mayor sea su duración. realiza mediante la técnica DEXA y/o pun-
De manera adicional se ha establecido taje FRAX (fracture risk assessment tool).
claramente que el uso de GC incrementa En los últimos 15 años diversos grupos
de forma notable el riesgo de facturas, de e instituciones de amplio prestigio interna-
tal manera que cuando los pacientes han cional han publicado periódicamente al me-
tomado < 7.5 mg/día de prednisona o su nos 15 guías de manejo para la OPIGC. Con
equivalente, en comparación con los que algunas variaciones entre ellas, en parte de-
han tomado dosis menores de 2.5 mg/día, rivada del momento en que fueron publica-
los primeros tienen un riesgo relativo (RR) dos los lineamientos basados generalmente
de fracturas no vertebrales, de cadera y vér- en la mejor evidencia clínica disponible, de
tebras de 1.44, 2.21 y 2.83, respectivamente, manera global la mayoría de ellas incluyen
en comparación de un RR de 1.0 en los tres tres apartados relevantes: a) prevención;
sitios mencionados en los segundos. b) medidas generales, y c) tratamiento far-
Pese a la complejidad del proceso de re- macológico propiamente dicho. En la pre-
modelación ósea que normalmente incluye vención cabe destacar de inicio el empleo
la interacción de numerosos factores locales de la menor dosis de GC posible durante
Administración de glucocorticoides
de la formación Pérdidas corporales Efectos de la

de hueso de calcio: absorción de calcio
por parte de los Hipogonadismo – hipoestrogenismo de la excreción de la reabsorción
osteoblastos de calcio tubular
musculares
de su función/actividad
estrógenos de los niveles
de su vida media Proteólisis
de su proliferación testosterona
séricos de calcio
de miofibrillas andrógenos suprarrenales
de la apoptosis
de la resorción ósea por de la PTH con desarrollo Disminución y atrofia

parte de los osteoclastos de hiperparatiroidismo de fibras musculares
secundario
Disminución progresiva de la masa osea Miopatia
Osteoporosis inducida por glucocorticoides Debilidad muscular
Fracturas Caídas
Figura 43.3. Fisiopatología de la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
el menor tiempo posible, uso de esquemas durante todo el tiempo que se requiera usar
alternos en lugar de dosis cotidianas, em- los GC, poniendo especial atención en la
pleo de medicamentos ahorradores de GC adherencia al tratamiento.
y el evitar permanentemente la exposición Finalmente, dado que la OPIGC es un
a factores de riesgo bien conocidos de OP, proceso predecible, o en su defecto, una vez
sobre todo el uso de alcohol y tabaco. establecida es posible tratarla de manera sa-
En el grupo de medidas generales se tisfactoria, sin duda la mejor conducta tera-
destaca la medición anual de la estatura y péutica es su prevención, ello es, el médico
DMO y puntaje FRAX anual/bianual, consi- nunca debe dejar pasar la oportunidad úni-
derar una dieta balanceada acompañada de ca que tiene de prevenirla. Por tanto, si pre-
la administración cotidiana de suplementos vé que el uso de GC puede ser prolongado,
de calcio (1 000 mg/día) y vitamina D (vita- debe referir desde su inicio al paciente con
mina D 800 UI/día, alfacalcidiol 1 µg/día o un especialista familiarizado en el manejo
calcitriol 0.5 µg/día), recomendaciones para de la OPIGC.
evitar caídas y posibles fracturas (p. ej., uso
de bastón, andadera), ejercicio regular con- Miopatías por hipolipemiantes
tra resistencia, (caminar, nadar, tres a cinco (rabdomiólisis)
veces por semana, etc.). Desde la perspecti-
va terapéutica se recomienda iniciar cuanto El espectro de las alteraciones musculares
antes tratamiento con un antirresortivo (p. asociadas al consumo de medicamentos
ej., bisfosfonatos [alendronato, risendrona- incluye diversas manifestaciones diferen-
to, ácido zoledrónico, etc.]) o teriparatida tes, ya sea de manera aislada o simultánea,
entre otras: mialgias, polimiositis, dermato- La miopatía por hipolipemiantes puede

miositis, rabdomiólisis, miopatía local, mio- ser evidente desde las primeras dosis, o bien
patía fibrosa, atrofia muscular, miofascitis presentarse meses o años después de su
macrofágica, etc., situaciones que a su vez ingestión. Clínicamente se caracteriza por
pueden dar lugar a debilidad muscular de la presencia de mialgias, sensación de ca-
grado variable, y asociarse o no con neuro- lambres y/o adolorimiento y/o debilidad
patía. Sin restarle importancia a ninguna de muscular de grado variable a nivel de gru-
ellas, y fundamentalmente por su importan- pos musculares proximales. La alteración
cia clínica, a continuación nos referiremos cardinal de laboratorio es la elevación de
brevemente a la miopatía más a menudo enzimas musculares, en particular la frac-
observada en la práctica clínica en la actua- ción MM de la CK, aldolasa, DHL y AST,
lidad, ello es, la rabdomiólisis inducida por siendo la CK la más sensible y una de las
hipolipemiantes. más tempranas, pudiéndose encontrar ele-
De todos los hipolipemiantes relaciona- vada desde las primeras 12 horas de inicia-
dos con el desarrollo de miopatía, sin duda do el cuadro y alcanzar cifras de hasta 1 000
los de mayor relevancia en el momento veces sus valores normales. La mioglobina
actual son los inhibidores de la 3-hidroxi- en sangre precede la elevación de CK y su
3-metilglutaril-CoA reductasa (iHMG- eliminación renal, traducida por la presen-
CoA) o estatinas y los fibratos. Aunque el cia de mioglobinuria, puede conducir al
riesgo absoluto anualizado de rabdomiólisis desarrollo de necrosis tubular aguda, cua-
por estos medicamentos realmente es bajo, dro que eventualmente conlleva retención
del orden de 6 por 10 000 y de 1 por 10 000 progresiva de elementos azoados, hiperpo-
sujetos tratados con fibratos y estatinas, res- tasiemia, acidosis metabólica, coagulación
pectivamente, el número de individuos que intravascular diseminada, miocardiopatía,
consumen de forma cotidiana este tipo de insuficiencia renal y muerte.
medicamentos a nivel mundial es conside- Como en todo evento inducido por me-
rable, y de ahí precisamente surge su rele- dicamentos, la primera acción debe ser la
vancia clínica. suspensión del agente disparador, aunado
Definida por la presencia de mialgias, en este caso a todas las medidas generales y
debilidad muscular y elevación de la crea- enérgicas de sostén hemodinámico, en par-
tinfosfocinasa (CK) ≥ 10 veces sus cifras ticular en los casos de rabdomiólisis severa,
normales, se considera que la frecuencia situación que nunca debe ser infravalorada.
de miopatía por hipolipemiantes es ≤ 0.1%. Aunque se han informado muchos casos fa-
Aunque el mecanismo del daño muscular tales, en lo general el pronóstico de la rab-
producido por estatinas, fibratos o su com- domiólisis inducida por estatinas y fibratos
binación, no está del todo aclarado, a la vez se considera satisfactorio. Pese a ello, la ele-
que muy posiblemente sea multifactorial, vada mortalidad asociada con el empleo de
es pertinente mencionar que casi todos los cerivastatina –la mayor parte de las veces
iHMG-CoA, con excepción de la pravasta- combinada con gemfibrozil– condujo a su
tina, son metabolizados en el humano por retiro en el 2001.
una o más enzimas de la familia del CYP450, Preventivamente debe mencionarse que
principalmente CYP450 34A, 2C9 y 2C8, dosis altas de estatinas o fibratos, así como
mismas que en caso de estar genéticamente su combinación, incrementa de manera no-
reducidas, o bien inhibidas por la adminis- table el riesgo de rabdomiólisis, sobre todo
tración concomitante de otros medicamen- cuando se combina con gemfibrozil, situa-
tos procesados por la misma vía, puede pre- ción que también ocurre cuando se admi-
cipitar el desarrollo de rabdomiólisis. nistran simultáneamente cualquier estatina
con eritromicina, ciclosporina A (CyA), de su administración. Además del tendón

ácido nicotínico, itraconazol, ketoconazol, aquíleo, también se ha descrito compromi-
claritromicina, inhibidores de proteasas, so de tendones del cuádriceps, tendonitis de
verapamilo, colchicina, etc., prescripciones De Quervain, manguito rotador, etc. El epi-
que se recomienda evitar y/o supervisar es- sodio agudo se acompaña casi siempre de
trechamente en caso de ser requeridas. inflamación local y nodulaciones del tendón
afectado, y por supuesto, incremento del
Tendinopatías y rupturas dolor a la presión del área afectada. Otras
tendinosas manifestaciones frecuentes son mialgias y/o
artralgias. La complicación más temida es
Las lesiones tendinosas secundarias a me- la ruptura tendinosa, evento que si bien al
dicamentos se han incrementado en años presentarse mejora de forma notable el do-
recientes a la par del empleo creciente de lor, deja como secuela la afectación motriz
las fluoroquinolonas (FQ) en las enferme- correspondiente. Aunque el diagnóstico es
dades infecciosas. Aunque la frecuencia de eminentemente clínico, la ultrasonografía y
tendinopatía por FQ no ha sido definida, se la resonancia magnética pueden ser de uti-
han publicado estimaciones de 15 a 20 epi- lidad para identificar lesiones incipientes,
sodios por 100 000 individuos tratados con mismas estas últimas que deben de ser in-
las mismas. Si bien en unos estudios el le- terpretadas de manera muy cautelosa.
vofloxacino fue la que se asoció con mayor Aunado a reposo, aplicación de una
frecuencia, en tanto que en otros han sido férula y fisioterapia, terapéuticamente es
el ofloxacino y el norfloxacino, el mensaje mandatorio la suspensión inmediata de la
es tener presente que la tendinopatía es un FQ. En aspecto preventivo deben destacarse
efecto de clase y, por ende, eventualmente el empleo cuidadoso de FQ en aquellos pa-
todas las FQ pueden inducirla. cientes con los factores de riesgo referidos,
En aspecto patogénico –aunque su me- a la vez de evitar la infiltración local de GC
canismo íntimo no ha sido identificado– utilizada a menudo en las tendinopatías de
está bien documentado que las FQ causan etiología diferente.
daño del cartílago y alteraciones metabó-
licas de las estructuras tendinosas. De la Artritis por cristales
misma manera, tampoco se ha precisado la
razón por la cual el tendón aquíleo es la es- De los diversos medicamentos relacionados
tructura anatómica que se afecta con mayor con el desarrollo de hiperuricemia y gota,
frecuencia. Por cierto, además del posible definitivamente los más importantes son
daño directo a dichas estructuras mediado los diuréticos, los agentes citotóxicos, algu-
directamente por las FQ per se, el desarro- nos antifímicos y la CyA. Aunque sin duda
llo de este tipo de patología se ha asociado los diuréticos son la causa más frecuente de
con otros factores de riesgo concomitantes hiperuricemia y gota inducida por medica-
como son: edad mayor de 60 años, empleo mentos, en virtud del creciente empleo de la
simultáneo de GC, nefropatía, hemodiálisis, CyA para la prevención del rechazo de aloin-
trasplante renal, gota, espondiloartropatía y jertos renales y cardiacos, será esta la única
artritis reumatoide. situación que se amplía a continuación.
En aspecto clínico la tendinopatía por Se ha informado que 30 a 84% de los
FQ se caracteriza por la aparición de dolor pacientes con trasplante renal tratados con
muy intenso de inicio abrupto, en ocasiones CyA desarrollan hiperuricemia, de los cua-
bilateral, cuadro que puede aparecer desde les 5 a 28% desarrollan gota, situaciones que
las primeras horas hasta semanas después ocurren en alrededor de 75 y 10% de los pa-
cientes con trasplante de corazón tratados mente por razones de espacio pero, a fin
con CyA, cifra que implica un incremento de evitar iatrogenia y/o la realización de es-
de 8 veces el observado en la población ge- tudios y/o administración de tratamientos
neral. Mientras que algunos autores consi- innecesarios, se enfatiza que el conoci-
deran que la hiperuricemia por CyA es de- miento de las manifestaciones reumáticas
bida a un trastorno en la secreción tubular inducidas por la terapia antirreumática no
de uratos, otros han presentado evidencias puede ni debe ser soslayada. De dicho gru-
en el sentido que pueda ser secundaria a la po de situaciones se destaca por su relevan-
reabsorción tubular incrementada de los cia el potencial de diversos medicamentos
mismos. empleados cotidianamente en el manejo de
En el aspecto clínico las crisis agudas de la artritis reumatoide, los fármacos modi-
gota se presentan desde los primeros meses ficadores de la evolución de la enfermedad
del tratamiento, teniendo como caracterís- (FARME), varios de los cuales se han aso-
ticas inusuales la afectación de ciertas arti- ciado inequívocamente con el desarrollo
culaciones como la acromioclavicular y la de LID (p. ej., sales de oro, minociclina, D-
aparición temprana de tofos en sitios dife- penicilamina, leflunomida, sulfasalazina e
rentes a los observados en la gota primaria. inhibidores del TNF-α).
Dada la interacción de la CyA, azatio-
prina, diuréticos, etc. (fármacos utilizados a Síndromes autoinmunes
menudo en los pacientes trasplantados) con e inflamatorios inducidos
los medicamentos empleados en el manejo por adyuvantes (ASIA)
de la gota primaria, el tratamiento de esta
patología es un tanto complejo. Para evitarlo El informe inicial de la enfermedad por
se sugiere: primero, manejar las crisis agudas adyuvantes ha sido atribuida a un trabajo
de gota con GC intraarticulares o dosis ba- del doctor Miyoshi publicado en 1964 y en
jas de los mismos por vía oral, o en su caso, la del síndrome ASIA (Autoimmune/in-
incrementarlos transitoriamente cuando flammatory syndrome induced by adjuvant)
los pacientes están tomándolos; segundo, por el doctor Yehuda Shoenfeld en el 2011.
realizar ajustes de la dosis de colchicina de ASIA engloba un abanico de enfermeda-
acuerdo con la depuración de creatinina, y des bien conocidas que comparten signos y
tercero, realizar un ajuste óptimo cuando se síntomas y tienen un denominador común:
administren combinados con alopurinol y/o se presentan posterior a la exposición a un
azatioprina, o bien optar desde el inicio por adyuvante, entendiendo como adyuvante
la administración de uricosúricos. cualquier sustancia que acelera, prolonga
o incrementa la respuesta inmune, o bien
Manifestaciones reumáticas aquella sustancia que tiene la capacidad de
de la terapia antirreumática producir una respuesta inmune sin tener un
efecto antigénico como tal.
Por si fuera poco lo mencionado en párrafos ASIA incluye dentro de su espectro a
previos, a la vez que de entrada el título de la siliconosis, el síndrome de la Guerra del
este apartado puede parecer paradójico, tal Golfo, la miofascitis macrofágica, algunos de
y como se muestra de manera resumida en los fenómenos observados posterior a la va-
el Cuadro 43.5, varios de los fármacos uti- cunación, así como aquellos asociados con
lizados para el tratamiento de las enferme- la administración de aceites minerales con
dades reumáticas pueden inducir a su vez fines estéticos, procesos que por lo general
otros padecimientos reumáticos. Sin poder se presentan posterior a estimulación cró-
entrar en mayores detalles, fundamental- nica por agentes que tienen características
Cuadro 43.5. Manifestaciones reumáticas inducidas por la terapia antirreumática

Ácido acetilsalicílico (dosis altas): miopatía por rabdomiólisis, vasculitis
AINE (numerosos): vasculitis; lupus eritematoso sistémico; aceleramiento de osteoartrosis
(particularmente indometacina); polimiositis, dermatomiositis
Alopurinol: vasculitis; precipitación de crisis agudas de gota al inicio del tratamiento; em-
peoramiento de las crisis agudas de gota cuando se inicia durante las mismas
Azatioprina: miopatía
Ciclosporina A: hiperuricemia y gota; artralgias; osteoporosis?; rabdomiólisis, particularmen-
te cuando se asocia con inhibidores de la HMG-CoA
Cloroquina: miopatía
Colchicina: miopatía; vasculitis
Glucocorticoides orales: osteoporosis; osteonecrosis (necrosis avascular); miopatía; artral-
gias severas (posterior a pulsos de metilprednisolona); síndrome de supresión de gluco-
corticoides, artralgias, mialgias, cansancio, etc.; retraso del crecimiento óseo en niños;
artritis séptica y otras infecciones −osteomielitis− por inmunosupresión; formación de tofos
intradérmicos; rupturas tendinosas
Glucocorticoides infiltrados localmente: dolor agudo o crónico posinfiltración; sinovitis por
cristales glucocorticoides, “gota esteroidea”; calcificaciones sinoviales, tendinosas, capsu-
lares o periarticulares; rupturas tendinosas; laxitud articular; artropatía seudoneuropática;
necrosis aséptica?; agravamiento de osteoartrosis en articulaciones que cargan peso; artritis
séptica y/o aceleramiento de sepsis articular en evolución y formación de trayectos fistu-
losos
Celecoxib: vasculitis; lupus eritematoso (“lupus-like”)
D-penicilamina*: lupus eritematoso sistémico; miopatía; vasculitis; síndrome de Sjögren?
Fluoruro de sodio: hiperostosis; osteomalacia
Gammaglobulina humana intravenosa: vasculitis
Hidroxicloroquina: miopatía
Inhibidores del TNF-α (p. ej,. adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, go-
limumab)*: lupus eritematoso sistémico; lupus eritematoso cutáneo subagudo; vasculitis;
nodulosis reumatoide?
Leflunomida*: vasculitis, lupus eritematoso sistémico, nodulosis reumatoide
Metotrexato: nodulosis reumatoide; vasculitis; osteoporosis?; fracturas de estrés?
Minociclina*: lupus eritematoso sistémico; vasculitis
Sales de oro*: artralgias transitorias, mioquimia, miopatía, lupus eritematoso
Sulfasalazina*: lupus eritematoso sistémico; vasculitis
* Medicamento perteneciente al grupo de los denominados “fármacos inductores de remisión (FARME) de la
artritis reumatoide.
de adyuvantes. Su incidencia y prevalencia de manera general que pueden presentarse

no han sido definidas y en el caso de los entre 3 semanas posterior a la administra-
eventos asociados a las vacunas, se acepta ción de la misma, o incluso años después.
Cuadro 43.6. Criterios sugeridos para el diagnóstico de ASIA*

Criterios mayores
Exposición a un estímulo externo (p. ej., infección, vacuna, silicón, adyuvante) previo a
las manifestaciones clínicas
Aparición de manifestaciones “típicas”
• Mialgia, miositis o debilidad muscular
• Artralgias y/o artritis
• Fatiga crónica, sueño no reparador o alteraciones en el sueño
• Manifestaciones neurológicas (principalmente asociadas con desmielinización)
• Alteraciones cognitivas, pérdida de la memoria
• Pirexia, boca seca
• Mejoría de los síntomas posterior al retiro del agente disparador
• Biopsia típica de los órganos involucrados
Criterios menores
Aparición de autoanticuerpos o anticuerpos dirigidos contra el adyuvante sospechado
Otras manifestaciones clínicas (p. ej., síndrome de intestino irritable)
HLA específico (p. ej., HLA-DRB1, HLA-DQB1)
Desarrollo de alguna enfermedad autoinmune (p. ej., esclerosis sistémica, esclerosis múltiple)
ASIA, Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvant.
Sobre la fisiopatología de la enfermeda por células Th1/Th17 y producir activa-

dad, se menciona que la capacidad de los ción policlonal de células B.
adyuvantes para estimular al sistema inmu- Los signos y síntomas de la enferme-
ne de manera crónica refleja la activación de dad son muy amplios e incluyen: mialgias,
la inmunidad innata teniendo como blanco miositis, artralgias, manifestaciones neu-
las células presentadoras de antígeno a tra- rológicas, fiebre, sequedad de boca, alte-
vés de los receptores tipo Toll, receptores raciones cognitivas e incluso progresión
tipo NOD, entre otros. de la sintomatología hacia enfermedades
Uno de los adyuvantes más frecuentes autoinmunes bien definidas como esclero-
son las sales de aluminio, utilizadas en el sis sistémica, lupus eritematoso sistémico,
proceso de fabricación de vacunas y al pa- artritis reumatoide y síndrome de Sjögren,
recer su capacidad de comportarse como entre otras.
adyuvante deriva de la facilidad para in- Se ha propuesto un grupo de criterios
ducir la activación de células dendríticas y de diagnósticos que se presentan en el Cua-
componentes del complemento, además de dro 43.6, situación para lo cual es necesaria
tener la capacidad de activar al inflamasoma la presencia de dos criterios mayores o un
NLRP3, evento que conduce a incremento mayor y dos menores.
de la producción de citocinas. Del mismo Actualmente no existe ningún biomar-
modo, el silicón, utilizado de manera fre- cador que incline hacia el diagnóstico, se
cuente en la fabricación de los implantes requiere un alto índice de sospecha para ha-
mamarios, es capaz de inducir una reacción cer el mismo. Por último, el tratamiento es-
granulomatosa regional la cual en lo general tará dirigido al control de las manifestacio-
se autolimita y además puede resolverse al nes clínicas que presente el paciente, siendo
retirar el implante. Algunos autores han in- probablemente los GC el tratamiento más
formado que los implantes de silicón tienen usado de manera inicial en la mayoría de
la capacidad de activar una reacción media- los casos.
Resumen y conclusiones miento; no obstante, en dichas situacio-

nes lo conducente es la vigilancia clínica
Pese a que no existe ninguna forma de pre- periódica estrecha. En el mismo orden
decir el desarrollo de alguna enfermedad de ideas se destaca que no se justifica
reumática inducida por medicamentos, es la búsqueda periódica de autoanticuer-
conveniente enfatizar lo siguiente: pos en los pacientes que reciben me-
• Primero, de los medicamentos más a dicamentos que pueden inducirlos con
menudo asociados con la inducción de cierta frecuencia, por ejemplo, procai-
patología reumática iatrogénica, acom- namida, clorpromazina, inhibidores del
pañada o no de alteraciones serológicas TNF-α, etc.
autoinmunes, ello es autoanticuerpos • Quinto, por lo general, el pronóstico de
positivos, cabe tener presente: estatinas, los síndromes o enfermedades reumáticas
GC, taxanos, vacunas, agentes citotóxi- inducidas por medicamentos es satisfac-
cos, diuréticos, FQ y terapia biológica torio en virtud de que la mayoría de las
(p. ej., inhibidores del TNF-α) veces ceden espontánea y progresivamen-
• Segundo, pese a su baja frecuencia, el te al discontinuar el agente ofensivo. No
clínico siempre debe tener presente la obstante, en algunas situaciones especí-
posibilidad en todos los pacientes que lo ficas como en la OPIGC existen diversas
consultan por presentar manifestacio- guías publicadas, mismas que de obser-
nes del aparato musculoesquelético, de varse pueden ayudar al médico tratante
que sus síntomas puedan corresponder y sus pacientes tanto a prevenirla como
a un síndrome o una enfermedad reu- controlarla. En las demás circunstancias
mática inducida por medicamentos. En el manejo debe regirse por las manifesta-
consecuencia, toda historia clínica debe ciones clínicas que presente el paciente
incluir invariablemente la recopilación • Sexto, en la medida que día a día crece
de todos los medicamentos administra- el arsenal terapéutico, en particular la
dos previamente. El no hacerlo conlleva terapia biológica que tiene como blanco
el riesgo de retrasar el diagnóstico y/o terapéutico puntos de control cruciales
realizar estudios innecesarios, algunos de la respuesta inmune, es de esperarse
incluso invasivos, a la vez de prolongar que el desarrollo de síndromes y/o en-
la morbilidad y/o administrar uno o fermedades reumáticas autoinmunes
más tratamientos innecesarios inducidas por medicamentos se incre-
• Tercero, en definitiva, no está justifica- mente en el futuro
do retrasar y más aún evitar el empleo
de un medicamento previamente rela- Lectura recomendada
cionado con alguna situación específica,
simplemente por temor de que el pa- Adachi JD, Bensen GW, Cividino A. Corticosteroid-
ciente pueda desarrollar una enferme- induced osteoporosis. JAMA. 1998;53:25-30.
dad o síndrome reumático. Incluso, en Agmon-Levin N, Paz Z, Israeli E, Shoenfeld Y. Vac-
el caso del LES espontáneo, pueden uti- cines and autoimmunity. Nat Rev Rheumatol.
lizarse –por supuesto que con la debida 2009;5:648-52.
supervisión– los medicamentos que in- Alarcón-Segovia D, Kraus A. Drug-related syndromes.
equívocamente se han asociado a LID En: Lemberger L, Reidenberg MM (ed). Proceed-
• Cuarto, el hallazgo de autoanticuerpos ings of the Second World Conference on Clini-
en ausencia de síntomas de enfermedad cal Pharmacology and Therapeutics. Bethesda:
reumática generalizada, no es indicativa American Society for Pharmacology and Experi-
de la suspensión inmediata del trata- mental Therapeutics.1984: pp 187-206.
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44 Clinimetría en las enfermedades reumáticas
Julio César Casasola-Vargas, Alejandro Martínez de la Peña,
Claudia Ivette Rodríguez-Salinas, Everardo Álvarez-Hernández
Introducción trumentos para la evaluación clínica de las

enfermedades reumáticas más frecuentes.
El término clinimetría fue introducido por En esta liga se encuentran algunos de los
Alvan R. Feinstein1 para definir la mane- instrumentos utilizados en la práctica clíni-
ra cómo se realizan las mediciones de los ca reumatológica. www.ser.es/wp-content/
síntomas, los signos y otros fenómenos uploads/2015/03/.
clínicos de las enfermedades a través de
índices, escalas y otros instrumentos. Estos Artritis reumatoide
índices, escalas o instrumentos deben de
ser realizados con todo un riguroso proce- En 1948 Keele inició un trabajo para evaluar
so metodológico, científico y bioestadístico el dolor y al complementarse con el traba-
que demuestren su validez, su buen funcio- jo de E. C. Huskisson6 nace la escala visual
namiento y su utilidad clínica en ensayos análoga del dolor que hoy conocemos.
clínicos controlados y en la práctica clínica Actualmente existen alrededor de 63
cotidiana; la idea es que universalmente las herramientas de medición de la actividad
mediciones sean homogéneas y permitan de la artritis reumatoide, de éstas, seis son
la toma de decisiones. las más ampliamente utilizadas no sólo por
La clinimetría en las enfermedades los investigadores, sino que también por el
reumáticas nos permite clasificar a los en- reumatólogo clínico. Patient Activity Sca-
fermos y su salud en diferentes estados o le (PAS),7 (PAS-II),7 Routine Assessment of
categorías, por ejemplo la actividad de la Patient Index Data (RAPID-3),8 Clinical
enfermedad, la capacidad funcional, la cali- Disease Activity Index (CDAI),9 Disease Ac-
dad de vida, la respuesta al tratamiento y el tivity Score (DAS 28)4 y Simple Disease Ac-
pronóstico. Existen algunos instrumentos tivity Index (SDAI).9
que son genéricos, es decir, que pueden me- Algunas de estas seis son autocon-
dir un estado en diferentes enfermedades, testadas y en su estructura misma em-
como el SF 36 (short form health survey)2 plean otras evaluaciones reportadas por el
que evalúa la calidad de vida relacionada paciente, como PAS que se forma por el re-
con la salud o el HAQ (Health Assessment porte del HAQ, Escala Visual Análoga para
Questionnarie)3 y otros que son exclusiva- el dolor y la evaluación global del pacien-
mente realizados para evaluar aspectos clí- te (PAS, PAS-II y RAPID-3),7,8 mientras
nicos de enfermedades específicas, como el que otras agregan evaluaciones del clínico
DAS 284 para artritis reumatoide o el BAS- (CDAI)9 o bien, agregan evaluaciones del
DAI5 para espondilitis anquilosante. En clínico y reactantes de fase aguda (SDAI y
este texto se describen los principales ins- DAS 28).4,9
613
Evaluaciones que se obtienen nerales (vestirse y arreglarse, levantarse de

por reporte del paciente la cama, comer, caminar, higiene personal,
capacidad de alcance, sujetar, actividades
HAQ (Health Assessment Questionnaire) en el exterior y actividad sexual), cada una
consiste en una o más preguntas específi-
El Cuestionario de Evaluación de la Sa- cas; por ejemplo, ¿puede lavarse la cabeza?
lud (HAQ)2 fue publicado en 1980 por el Cada pregunta da un puntaje de 0 a 3 y
Stanford Arthritis Center y se ubica entre es basado en las siguientes escalas: “Sin di-
los primeros instrumentos de resultados ficultad = 0, con dificultad = 1, con ayuda
reportados por el paciente (PRO, por sus de otra persona o un dispositivo = 2 y no
siglas en inglés), fue inicialmente creado lo puedo hacer = 3”. Donde el puntaje más
para representar un modelo de reporte de alto dentro de un componente es el resulta-
los pacientes. El HAQ ha sido exitosamente do de ese componente. El índice se calcula
empleado para evaluar predicción de un en- sumando los puntajes obtenidos y se divide
vejecimiento exitoso, inversión de la pirá- entre el total de los componentes contesta-
mide terapéutica de la artritis reumatoide, dos.3 Aunque el cuestionario original esté
cuantificación de la gastropatía por el uso escrito y hecho para la población de Esta-
de antiinflamatorios no esteroides, desarro- dos Unidos, existen diversas versiones va-
llo de modelos para factores de riesgo en la lidadas por diferentes investigadores según
osteoartrosis, y examinar el riesgo de mor- el país donde se aplique, como la versión en
talidad en la AR. Típicamente se habla de español revisada por el doctor Cardiel y co-
dos versiones del HAQ, la versión completa laboradores.10
que evalúa las cinco dimensiones y con re-
sultados en salud tales como efectos adver- PAS y PAS-II
sos de los medicamentos, costo de los fár-
macos, así como secciones suplementarias En el 2005 Frederik Wolfe, et al. desarrollan
que aportan datos demográficos, estilo de un índice compuesto para el uso en la prác-
vida, salud mental; mientras que, la forma tica clínica y para los estudios clínicos ob-
corta del HAQ se condensa en sólo el índice servacionales que consiste en la escala visual
de discapacidad del HAQ (HAQ-DI), eva- análoga para el dolor (EVA), escala visual
luación global del paciente y escala visual análoga para la evaluación global del pacien-
análoga del dolor. te y el Cuestionario de Evaluación de Salud
El HAQ se basó en estudios de valores (HAQ o HAQ II). Se evalúa con una escala
de salud centrados en el paciente, resultan- de 0 a 10: a mayor puntaje mayor actividad
do en un cuestionario de cinco dimensiones de la enfermedad, se considera remisión en-
de lo que el paciente en realidad quiere: 1. tre 0.00 a 0.25 para ambas escalas.7
evitar la discapacidad; 2. periodos sin dolor;
3. evitar los efectos adversos del tratamien- RAPID-3 (Routine Assessment
to; 4. mantener el tratamiento a bajo costo, of Patient Index Data 3)
y 5. retrasar la muerte. En conjunto, estas
cinco dimensiones, con sus respectivas sub- Theodor Pincus en el 20088 propone la rea-
categorías forman la estructura jerárquica lización de un índice compuesto por una
del HAQ. evaluación de HAQ, Escala Visual Análo-
La versión que más a menudo se emplea ga de Dolor (EVA 0-10) y una Escala Vi-
tanto en los estudios clínicos como en la sual Análoga de Evaluación Global por el
práctica diaria es el HAQ-DI que es medida Paciente (0-10), para evaluar al paciente
por nueve categorías de componentes ge- con artritis reumatoide y que es reportado
Clinimetría en las enfermedades reumáticas 615
por el paciente, ofreciendo la ventaja de estadísticos que se enfocaban en el “mar-

poderse realizar de forma rápida, tanto por cador de la actividad de la enfermedad (Di-
el paciente como por el médico evaluador. sease Activity Score)”, por lo que en 1990
Este índice se reporta en cuatro categorías: la doctora Désirée van der Heijde, et al.11
alta (> 4), moderada (2.01-4), baja (1.01-2) y publican un trabajo donde presentan un
cercana a la remisión (≤ 1) que presenta una índice de actividad de la enfermedad que
buena correlación con el índice de actividad posteriormente con diversas revisiones y
clínica de la enfermedad y el DAS 28. validaciones termina siendo lo que conoce-
mos como el DAS.
Índices compuestos entre evaluación De forma histórica, los primeros índices
del médico y del paciente articulares incluían un conteo de 60 articu-
laciones, después se redujeron a 36 y final-
CDAI (Clinical Disease Activity Index) mente en 1989 Fuchs, et al.12 proponen una
reducción a 28 articulaciones evaluadas y
En el 2005, el doctor Daniel Aletaha,9 et al. en 1994 publican un estudio de validación
proponen la evaluación de los pacientes con para el conteo de estas articulaciones, de-
AR mediante un índice de actividad de la mostrando que incluir esas 28 articulacio-
enfermedad sólo con datos clínicos, como nes tiene una alta correlación con un con-
son el conteo articular (28 articulaciones teo de 36 o incluso 44 articulaciones, pero
inflamadas y 28 articulaciones dolorosas), con un menor tiempo para el evaluador. Se
la evaluación global del paciente y del eva- considera remisión de la enfermedad con
luador y sin el empleo de los reactantes de un DAS < 2.4, baja actividad de 2.5 a 3.6,
fase aguda ya que los investigadores consi- actividad moderada de 3.7 a 5.5 y actividad
deraron que en la práctica cotidiana lo que alta > 3.5.4
realmente aportan es mínimo. Quedando la
siguiente fórmula: SDA (Spondilitis Disease Activity
Index)
CDAI = NAD + NAI + EGP (en cm) +
EGE (en cm) En el 2003, Josef Smolen9 y un grupo de co-
laboradores publican un índice simplificado
A mayor puntaje, mayor actividad de de la actividad de la artritis reumatoide para
la enfermedad. Se considera remisión una su uso en la práctica clínica diaria. El SDAI
puntuación menor a 2.8. se comparó con el HAQ, DAS 28 y ACR
(mejoría 20%, 50%, 75% y 90%) que se em-
DAS 28 (Disease Activity Score 28) plearon como criterios de respuesta en tres
estudios Fase III de leflunomida; un estudio
El DAS 28 (Disease Activity Score-con un multinacional y validado por comparación
conteo de 28 articulaciones) surge de la en otros dos estudios.
necesidad de tener una evaluación objetiva El cálculo del SDAI consiste en una sim-
y validada para iniciar el tratamiento con ple suma lineal de los resultados de los pará-
fármacos modificadores de la enfermedad metros: conteo de articulaciones dolorosas
(FARME) o bien para detener dicho trata- (TJC), conteo de articulaciones inflamadas
miento porque la enfermedad presentaba (SJC) basados en 28 articulaciones evalua-
alta actividad o remisión. Las variables de das, evaluación global por el paciente, de la
laboratorio y clínicas que explican muchas actividad de la enfermedad (PGA [Patient
de las variaciones en las decisiones de los Global Assesment], mediante una escala vi-
reumatólogos nacieron de varios métodos sual análoga [EVA 0-10 cm]), evaluación de
la actividad de la enfermedad por parte del una variable numérica continua, a mayor
médico (MD, EVA 0-10 cm) y la Proteína puntaje mayor actividad de la enfermedad.13
C Reactiva (PCR en mg/dL). Quedando la Evaluación global del médico: escala
siguiente fórmula para su cálculo: que representa el estado de salud global del
enfermo a juicio del médico, se reporta en
SDAI = TJC + SJC + PGA + MDGA+ PCR una escala visual análoga de 0 a 100 mm
como variable numérica continua.
En este estudio se establece que un valor
obtenido entre 5 y 20 se relaciona con una Índices para capacidad funcional
discreta actividad de la enfermedad, mien-
tras que un SDAI de 21 a 40 corresponde BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
a una moderada enfermedad y, finalmente, Functional Index)
un SDAI mayor a 40 es asociado con activi-
dad severa de la enfermedad.9 Cuestionario autocontestado que evalúa la
capacidad funcional de los enfermos con es-
Espondiloartritis pondilitis, constituido por 10 preguntas re-
lacionadas con el autocuidado y con la vida
Escalas de actividad cotidiana; cada pregunta se evalúa en una
escala visual análoga o numérica de 0 a 10 y a
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis mayor puntaje, mayor limitación funcional.14
Disease Activity Index)
Artritis psoriásica
El BASDAI es un cuestionario autoaplicado
que consta de seis preguntas relacionadas La evaluación clínica de esta enfermedad es
con los síntomas de actividad de la enfer- más compleja aún debido a que deben de
medad. Cada pregunta se responde en una evaluarse diferentes órganos, como la piel,
escala visual análoga de 0 a 100 mm o nulas articulaciones, las entesis, la dactilitis y
mérica de 0 a 10. Escala de salida numérica la afección axial.
continua, a mayor puntaje mayor actividad De tal manera que se utilizan diferentes
de la enfermedad. Un BASDAI > 4 se consi- índices para cada una de ellas, por ejemplo,
dera como actividad alta de la enfermedad.5 el PASI (Psoriasis Area Severity Index), ín-
dice que evalúa las características de la piel,
ASDAS (Ankylosing Spondylitis tomando en cuenta el porcentaje de su-
Disease Activity Score) perficie corporal afectada, la característica
de la escama, el eritema y la induración; la
Escala compuesta que evalúa la actividad escala es de 0 a 72, a mayor puntaje, mayor
actual de la enfermedad, se incluyen pre- actividad de la enfermedad. En relación con
guntas clínicas acerca del dolor de espalda, la evaluación articular, se hace el conteo de
artritis periférica y duración de la rigidez, 68 articulaciones dolorosas y 66 inflamadas;
una escala de evaluación global de la enfer- el índice de Leeds se utiliza para evaluar 10
medad y cualquiera de estos dos estudios sitios de entesis hipersensibles, y se hace un
de laboratorio: velocidad de sedimentación conteo del número de dedos con dactilitis.15
globular o proteína C reactiva; la clasifica Actualmente se han propuesto algunos
como enfermedad inactiva si es menor de índices compuestos para hablar de activi-
1.3, moderada de 1.4 a 2.1, actividad alta si dad mínima de la enfermedad y remisión.
es de 2.2 a 3.4 y muy alta actividad de la en- El índice CPDAI (Composite Psoriatic
fermedad si es más de 3.4. Se registra como Disease Activity Index) incluye cuenta de
articulaciones dolorosas e hipersensibles, actividad de la enfermedad, el daño crónico

PASI, índice de entesis, dactilitis, HAQ, ín- y la calidad de vida en pacientes con LES es
dice de calidad de vida para enfermedades de suma importancia para evaluar los des-
dermatológicas, para afección axial BAS- enlaces, el pronóstico y la respuesta al trata-
DAI y un índice de calidad de vida para es- miento. Esto no sólo es útil en ensayos clí-
pondilitis anquilosante. A mayor puntaje, nicos controlados o cohortes, sino también
mayor actividad de la enfermedad, dada la en la práctica diaria para que el clínico tome
mayor complejidad para el uso de este índi- decisiones importantes con base en datos
ce, no es tan utilizado.16 objetivos como ajustes en el tratamiento y
Otro índice descrito es el PASDAS (Pso- detección de recaídas, entre otros; lamenta-
riatic Arthritis Disease Activity Score), que blemente no existe un estándar de oro o una
incluye conteo articular 66/68, índice de en- variable única que permita evaluar estas ca-
tesis, dactilitis, escala visual análoga del do- racterísticas por lo cual es necesario el uso de
lor, escala visual análoga del estado de salud índices o escalas compuestas. La valoración
del paciente, componente físico del SF 36 y global de la enfermedad por el médico de-
la proteína C reactiva.17 pende de la experiencia del evaluador y tiene
Y el más reciente y más sencillo es mucha variabilidad interobservador lo que la
el DAPSA (Disease Activity Index for Pso- hace poco comparable. Desde hace más de
riatic Arthritis), ya que sólo incluye: conteo 30 años se han creado varios índices valida-
articular 66/68, escala visual análogo al dolor, dos para medir actividad y daño en LES pero
escala visual del estado global del paciente y ninguno ha demostrado superioridad y nin-
proteína C reactiva.18 guno tiene una aceptación universal.19-21
Lupus eritematoso sistémico Actividad del LES
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una En el Cuadro 44.1 se describen las caracte-
enfermedad autoinmune compleja, crónica rísticas principales de los índices compues-
y multisistémica que se caracteriza por pe- tos utilizados para medir la actividad del
riodos de exacerbaciones y remisiones con LES. Debido a que los más utilizados y con
un curso variable por lo que el monitoreo validaciones más completas son el BILAG
de los pacientes es complicado. El medir la (British Isles Lupus Assessment Group)22 y
Cuadro 44.1. Características generales de los índices empleados para medir la actividad en LES
Índice Evaluación tem- ítems Contenido Calificación Duración
poral
BILAG 2004 En el último mes 97 9 órganos o sistemas A, B, C, D, E 5-20 min
SLEDAI Últimos 10 días 24 9 órganos o sistemas 0-105 5-20 min
ECLAM En el último mes 33 10 órganos o sistemas 0-17.5 5-10 min
+ VSG
y complemento
SLAM-R En el último mes 31 9 órganos o sistemas 0-84 10-15 min
y 7 ítems
de laboratorio
BILAG, British Isles Lupus Assessment Group; SLEDAI, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Measure; ECLAM, European Consensus Lupus Activity Measurament; SLAM-R, Systemic Lupus Activity
Measure; VSG, velocidad de sedimentación globular.
el SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus o no con LES. Las respuestas de los 97 ítems
Disease Activity Measure)23 son los únicos se combinan en cada sistema para formar
que se describen más profundamente. En cinco posibles estados de actividad que son
todos los índices sólo se calificarán aquellas A: actividad grave que requiere tratamiento
características atribuibles al LES y se ten- con dosis altas de glucocorticoides (> 20 mg
drán que descartar aquellos hallazgos que al día) o pulso intravenoso de metilpredni-
pudieran ser secundarios a comorbilidades solona > 500 mg; uso de inmunosupresores
como infecciones sobreagregadas, altera- sistémicos o uso de anticoagulación plena;
ciones metabólicas o electrolíticas o bien B: actividad moderada que requiere el uso
al uso de medicamentos. Existen dos tipos de dosis medias de glucocorticoides (< 20
de índices de actividad: los globales (casi mg/día), antipalúdicos, antidepresivos y/o
todos) y los que dan una calificación espe- antiinflamatorios no esteroides; C: acti-
cífica por cada órgano o sistema como el vidad leve que requiere sólo tratamiento
BILAG. En los ensayos clínicos más re- sintomático; D: actividad previa pero no ac-
cientes existe una tendencia a utilizar la tual, y E: nunca ha tenido actividad en ese
combinación de alguna de las versiones del sistema.
SLEDAI y el BILAG para una mejor valora- El BILAG no da una calificación global,
ción de la respuesta al tratamiento sino que mide la actividad por separado
en cada uno de los órganos o sistemas va-
BILAG 2004 lorados. En 2010 se propuso una transfor-
mación a escala numérica para facilitar los
Es un índice compuesto creado a partir de la análisis estadísticos y las comparaciones
versión original desarrollada por Isenberg, con otros índices y se estableció la siguien-
et al. en los años ochenta.22 Se basa en la te equivalencia: A = 12, B = 8, C = 1 y D/E
intención a tratar e incluye nueve sistemas = 0. El BILAG puede calcularse de forma
(general, mucocutáneo, sistema nervioso, manual o bien existe un programa llamado
musculoesquelético, cardiovascular/respira- BLIPS (British Lupus Integrated Prospecti-
torio, gastrointestinal, oftalmológico, renal ve System) que puede realizarlo. El BILAG
y hematológico) y 97 ítems. Cuenta con un también se utiliza para determinar brotes
glosario con las definiciones de cada ítem y y se considera una recaída grave cuando se
cómo agruparlos por lo que es importante registre una A nueva y una recaída modera-
familiarizarse con este último. Valora las úl- da con la presencia de una nueva B.24
timas 4 semanas antes de la visita y los ítems
clínicos se califican de 0 a 4 (0 = no presente, SLEDAI
1 = mejor, 2 = igual, 3 = peor y 4 = nuevo).
Se requiere la determinación de la presión Es un índice global desarrollado en Toronto
arterial y laboratorios como biometría he- en 1985.23 Se compone de 24 ítems agrupa-
mática (hemoglobina, leucocitos, linfocitos, dos en nueve órganos o sistemas. Valora la
neutrófilos y plaquetas), creatinina sérica, actividad de la enfermedad en los últimos
filtrado glomerular con proteinuria de 24 10 días. Dos sistemas tienen una calificación
horas (puede utilizarse el índice proteínas/ máxima de 8 puntos; dos sistemas tienen
creatinina urinarias), urianálisis, prueba de una calificación máxima de 4 puntos; tres
Coombs y anticuerpos antifosfolípidos. sistemas tienen una calificación máxima de
Respecto de la presión arterial y los 2 puntos y dos sistemas con una calificación
parámetros de laboratorio se registran los máxima de 1 punto. La calificación va de 0
valores reportados y, de estar anormales, a 105 puntos. Se considera que una califi-
se tiene que determinar si están asociados cación de 6 puntos o más es clínicamente
significativa. Debido a que este índice sólo gunos ítems pueden puntearse con 2 puntos
toma en cuenta manifestaciones nuevas o si son recurrentes como los infartos, eventos
recurrentes, pero no a las manifestaciones cerebrovasculares, etc. El puntaje de salida se
persistentes, el grupo de Toronto realizó obtiene de la suma de los ítems calificados
una nueva versión llamada SLEDAI 2000 como presentes. El SDI ha demostrado que
(SLEDAI 2K)25 que toma en cuenta mani- aumenta con la evolución de la enfermedad
festaciones persistentes como la proteinu- y que puede predecir mortalidad, capacidad
ria, eritema, alopecia y úlceras orales. Esta funcional y utilización de recursos sanitarios
versión también fue validada para su uso en los pacientes con LES.
cada 30 días. Existen otros dos cuestionarios que son
Otro grupo de investigadores en Esta- autoaplicados pero poco se utilizan. El Lu-
dos Unidos que realizaron un estudio de uso pus Damage Index Questionnaire (LDIQ)
de estrógenos en LES,26 desarrollaron una consta de 56 preguntas y está diseñado para
versión conocida como SELENA-SLEDAI ser llenado como encuesta.29 El Brief Index
(Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus of Lupus Damage (BILD) es similar al LDIQ
National Assessment) que incluye cambios en pero sólo consta de 28 preguntas.30
algunas definiciones como en la proteinuria
y se define como un incremento reciente de Calidad de vida asociada con la salud
más de 500 mg/día. Además, existe una ver-
sión desarrollada por investigadores mexica- La calidad de vida en LES ha sido medida
nos llamada Mex-SLEDAI27 que para dismi- con instrumentos genéricos como el SF-362
nuir costos excluyeron la determinación de y el EuroQoL 5D que son ampliamente co-
anti-DNA y complemento. Estas versiones nocidos y utilizados en múltiples patologías.
han sido validadas y usadas en ensayos clí- También existen instrumentos específicos
nicos. Las versiones de SLEDAI registran los como son el L-QoL que tiene 25 ítems con
aspectos de la enfermedad como presentes o respuestas de verdadero y falso que miden
ausentes y no permiten medir mejoría parcial, el impacto del LES y la respuesta al trata-
por lo cual en 2011 se desarrolló el índice de miento. El SLE Symptom Checklist (SSC) que
respuesta 50 (SRI-50) para documentar un consta de 38 ítems sobre los síntomas rela-
50% de mejoría en el SLEDAI. cionados con LES y/o con el tratamiento y
su impacto. El SLEQoL tiene 40 ítems que
SDI evalúan la función física, actividades de la
vida diaria, síntomas, tratamiento, conducta
Daño acumulado. La principal herramien- y autoimagen y finalmente el LupusQoL con
ta para medir daño estructural en LES es el 34 ítems sobre salud física, dolor, planeación,
Systemic Lupus International Collaborating relaciones íntimas, carga para otros, imagen
Clinics/American College of Rheumatology- corporal, salud emocional y fatiga.20,21
Damage Index (SDI) que fue desarrollado
en 1996.28 El daño en pacientes con LES se Índices de actividad
define como un cambio irreversible en un y daño en el síndrome
órgano o sistema y que está presente al me- de Sjögren primario (SSP)
nos desde los últimos 6 meses sin importar
la causa (es decir, puede ser debido a LES, a EULAR Sjögren’s Syndrome
comorbilidades o al tratamiento). Incluye 42 Disease Activity Index (ESSDAI)
ítems de 12 órganos o sistemas, con una pun-
tuación que va de 0 a 46. Cada ítem se califica Índice que evalúa con respecto al último año
como ausente (0) o presente (1), aunque al- los siguientes 12 dominios: constitucional,
linfadenopatía, glandular, articular, cutá- ne un rango de 0 a 21 puntos. Una línea de

neo, pulmonar, renal, muscular, sistema corte ≥ 5 es exacta para distinguir pacientes
nervioso periférico, sistema nervioso cen- con actividad grave de aquellos con activi-
tral, hematológico y biológico, se otorga dad leve/moderada con una sensibilidad de
una calificación a cada dominio y al final se 86.5% y especificidad 87.6%.34
suman. La calificación tiene un rango de 0
a 123 puntos. Se consideran actividad baja, Sjögren’s Syndrome Disease Damage
puntajes ≤ 4; actividad moderada, puntua- Index (SSDDI)
ciones de 5 a 13; y actividad alta, a puntua-
ciones > 13.31 Es un índice de daño acumulado por SSP,
cuya metodología fue basada en la vali-
EULAR Sjögren´s Syndrome dación de expertos e incluye 15 ítems y 6
Patient Reported Index (ESSPRI) dominios: oral, ocular, neurológico, pleuro-
pulmonar, renal y linfoproliferativo, tenien-
Debido a que el ESSDAI no considera a la do una calificación de 0 a 16 puntos (varia-
fatiga como parte de la actividad de la enfer- ble numérica discreta 0 a 16 unidades).35
medad, se diseñó al mismo tiempo un cues-
tionario para pacientes con SSP en el cual Sjögren’s Syndrome Damage Index
valoran la intensidad de la sequedad, dolor (SSDI)
muscular/articular y fatiga en una escala de
1 a 10.32 Se basa en la metodología usada por el
SLICC/ACR en lupus. Tiene 27 ítems y 10
Sjögren’s Syndrome Clinical Activity dominios (ocular, oral, neurológico, renal,
Index (SCAI) pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
musculoesquelético, endocrino y neopla-
Es un índice compuesto de 10 dominios sias), con un puntaje de 0 a 27 puntos (va-
(fatiga, constitucional, articular, muscular, riable numérica discreta 0 a 27 unidades.36
piel, pulmonar, neurológico, renal, glándu-
las salivales y hematológico) que se evalúan Referencias
de forma similar al BILAG en LES, como
ausente (0), mejoría (1), igual (2), peor (3) 1. Feinstein A.R. Clinimetrics. Yale University
y nuevo (4) en comparación con los últimos Press, New Haven and London, 1987.
30 días. Las calificaciones se transforman 2. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36 item
en una calificación alfabética de A, B, C, D short form health survey (SF36) I. Med Care.
y E por dominio, con base en definiciones 1992;30:473-83.
establecidas. Finalmente, la calificación al- 3. Bruce B, Fries JF. The Health Assessment
fabética puede ser convertida en numérica: Questionnaire (HAQ). Clin Exp Rheumatol.
A = 9, B = 3, C = 1 y D/E = 0. La calificación 2005;23(suppl 39):S14-8.
tiene un rango de 0 a 78 puntos.33 4. Fransen J, Van Riel Pl. The disease activity
score and the EULAR response criteria. Clin
Sjögren´s Syndrome Disease Activity Exp Rheumatol. 2005;23(suppl 39):S93-9.
Index (SSDAI) 5. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, et al. A new
approach to defining disease status in ankylosing
Índice que evalúa ocho dominios: sínto- spondylitis: the Bath Ankylosin Spondylitis Disease
mas constitucionales, glandular, articular, Activity Index. J Rheumatol. 1994;21:2286–91.
hematológico, pulmonar, vasculitis, renal 6. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet.
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45 Remedios no comprobados en Reumatología
César Ramos-Remus, Píndaro Martínez-Elizondo
Introducción dencias válidas de su eficacia y seguridad y

están fundadas en anécdotas, experiencias o
Este es un tema polémico en donde la con- eventos no comprobados por método cien-
troversia inicia con la denominación: reme- tífico alguno; recuérdese que evidencia es,
dios no convencionales o no comprobados, por definición, “certeza clara y manifiesta”.
terapias alternas, medicina alternativa o Se revisarán también los aspectos más re-
complementaria remedios folclóricos, etc. levantes de la literatura biomédica sobre la
Parecería que “remedio” fuera lo más válido frecuencia, patrones de uso, riesgos y costos
por su significado lexicológico: “medio que de tales remedios en los pacientes, cuyo em-
se toma para remediar un daño o inconve- pleo no toma en cuenta el tipo de enferme-
niente” o “aquello que sirve para producir dad reumática.
un cambio favorable en una enfermedad”.
Otro tanto ocurre con la definición, com- ¿Quiénes usan remedios
plicándose por la intrusión de aspectos cono comprobados?
merciales y debilidades en las leyes genera-
les de salud de diversos países. Sin embargo, Las enfermedades reumáticas tienen una
cualquiera que fuere el término que se desee alta prevalencia en la población general,
emplear y a pesar de los avances científicos muchas cursan con dolor, conllevan un
mayores de la medicina actual, estas moda- riesgo de discapacidad y desafortunada-
lidades y remedios son una realidad en la mente no existe un tratamiento que supri-
búsqueda de la salud de la población gene- ma la enfermedad para la mayoría; por esto
ral, tengan o no sustento científico basado último, no sorprende que los pacientes
en evidencias confiables. En este estado de reumáticos recurran a remedios o acudan
cosas, se han descrito más de un centenar con proveedores de terapias alternas.1 De
de esas modalidades y más de medio millar hecho, el uso de los remedios no conven-
de remedios como intento de alivio para en- cionales es un fenómeno mundial que no
fermedades reumáticas desde ungüentos y se restringe a algún grupo étnico, geográ-
marihuana en alcohol hasta absurdos como fico, nivel social, situación económica o
aceite de motor y otras muchas cosas como de enfermedad en particular.1 Se emplea
tomar su propia orina y los implantes de hi- el vocablo “suprimir” en lugar de “curar”
pófisis de cerdo nonato. porque este último tiene un significado
En este capítulo se hace referencia a más amplio: remisión de una lesión o do-
aquellas sustancias, intervenciones o ma- lencia, disponer o costear lo necesario para
nipulaciones que no tienen un sustento la curación de un enfermo, ganar la salud,
científico puesto que no cuentan con evi- cuidar o conservar algo.
623
La investigación sobre los patrones de general, la metodología de estos estudios es

uso de remedios es escasa y no convincente deficiente, con múltiples sesgos y falta de
desde el punto de vista estrictamente cientí- control en información confundidora.
fico. En general las personas que utilizan re- Es también posible que las motivaciones
medios o acuden con proveedores de éstos de los pacientes tengan tres orígenes más
vienen de todas las clases sociales, un poco simples, que combinados –la congruencia
más en las clases medias y altas y con mayor cultural, la publicidad y el negocio– dan por
nivel de educación formal. Existe también resultado una penetrancia cultural ances-
una tendencia de mayor uso entre mujeres tral para el uso de remedios y medidas de
de 25 a 50 años de edad.2-6 Los pacientes tratamiento no convencionales, misma que
reumáticos que utilizan remedios no con- es reforzada por la publicidad habitualmen-
vencionales también provienen de todas las te incontrolada, motivada por las ganancias
clases socioeconómicas y no parece consis- cuantiosas; sin embargo, deberán hacerse
tente la asociación con el nivel de educación estudios para evaluar este punto de vista.
o ingreso económico. Al igual que la pobla- Comentemos estos tres aspectos.
ción general con las tan diversas enferme- El primero está en relación con la con-
dades, los pacientes reumáticos utilizan en gruencia cultural y su relación lógica.10 Así,
forma simultánea medicina convencional y por ejemplo, mientras que se desconoce la
remedios, aunque existen lamentablemente etiología y falta conocimiento de la patoge-
periodos, casi siempre sin diagnóstico mé- nia de la mayoría de las enfermedades reu-
dico, en los que se utilizan exclusivamente máticas inflamatorias, y los medicamentos
remedios no convencionales. Sin embargo, (además de los sintomáticos) que se em-
lo que sí es consistente a través de los di- plean hoy fueron descubiertos hace apenas
ferentes estudios de prevalencia realizados unos decenios, en contraste el pensamiento
en diferentes países es que: la mayoría de mágico del que derivan la mayoría de los
los pacientes no informan a su médico reu- remedios y terapias no convencionales asig-
matólogo que están utilizando remedios o na desde hace miles de años una “etiología”
que han acudido con algún prestador de para “la artritis” (hoy hablaríamos en plural,
estos servicios;4,7,8 la mayoría de los pacien- olvidando que se trata de una sola enfer-
tes utilizan remedios no convencionales sin medad) y sus tratamientos tienen la mis-
ninguna supervisión médica4 y la mayoría ma antigüedad.10,11 Por ejemplo, la primera
de los proveedores de terapias alternas en descripción de las pulseras de cobre para “la
diversos países, incluidos Gran Bretaña, Es- artritis” aparece en el papiro de Ebers en el
tados Unidos y México, no tienen conoci- año 1550 a.C.; estas pulseras aún se venden
miento médico alguno.9 en forma periódica en algunos mercados de
México y Europa.
¿Por qué los pacientes utilizan El segundo está en relación con la publi-
remedios no convencionales? cidad. Mientras que los remedios no conven-
cionales y los prestadores de servicios rela-
Existen muy pocos estudios de investiga- cionados con ellos utilizan generosamente
ción sobre las motivaciones de los pacientes los medios de comunicación masiva para
para buscar remedios no convencionales hacer llegar mensajes tendenciosos, los mé-
o para acudir a prestadores de terapias no dicos reumatólogos permanecen descono-
convencionales. Algunos han señalado que cidos para la población general.12 Así, en un
una causa posible es el desencanto de los estudio reciente de grupos focales de sujetos
pacientes con la Medicina, tantas veces re- sanos con alta escolaridad de la población
lacionado con la falta de información.2 En general en la Ciudad de México se encontró
Remedios no comprobados en Reumatología 625
que los entrevistados no sabían quiénes son das para no empeorar su “reumatismo”,4,7,10,12
los reumatólogos y además, no tuvieron in- el médico reumatólogo “no conoce” con pre-
formación que les permitiera identificar más cisión si existen tales elementos en el medio
de dos enfermedades reumáticas; tenían el ambiente. Lo que faltaría en este caso es co-
conocimiento primitivo de “reumatismo” municación entre médico y paciente para así
como una sola enfermedad. Sin embargo, sí conocer la verdad.
conocían la existencia de alfabióticos, pulse- El paciente evalúa el éxito de un trata-
ras de cobre, hierbas y tés para el tratamiento miento también desde una perspectiva di-
de “las reumas” y “la artritis”.12 ferente a la del médico y ambas son válidas.
El tercer origen de las motivaciones No tiene entre sus parámetros de eficacia
para el uso de estos remedios está en rela- la protección del estado articular ni la pre-
ción al factor “negocio”. Extrapolando los vención de discapacidad a largo plazo, por
datos de la literatura se puede calcular que lo que su expectativa en la mayoría de los
el mercado potencial para remedios no con- casos se restringe a que disminuyan sus
vencionales en el Continente Americano, molestias a corto plazo; las molestias, por
constituido por aproximadamente 35 países cierto, no son necesariamente síntomas, es
independientes, es alrededor de 23 mil mi- decir, manifestación de enfermedad. Dicho
llones de dólares por año, lo que constituye de otra forma, el paciente percibe que su
un buen negocio para los fabricantes y pres- problema principal es dolor y otras cosas,
tadores de remedios y terapias no conven- sin tener claro el concepto de daño y acti-
cionales.1 Cada lector tendrá su comentario. vidad de la enfermedad y, por lo tanto, su
motivo de consulta es el síntoma. Es aquí
¿Cuál es la eficacia de los remedios donde interviene el concepto de placebo.14
y las terapias no convencionales En los grandes ensayos clínicos aleatoriza-
en enfermedades reumáticas? dos, con metodología científica adecuada,
sobre fármacos de prescripción y publica-
El lector puede encontrar una revisión ex- dos en revistas biomédicas de alto impacto,
tensa sobre su eficacia desde el punto de vis- entre 20 y 40% de los pacientes con artritis
ta médico-científico en la referencia 13. Sin reumatoide a los que se les asigna placebo
embargo, si se toma en cuenta que una gran tienen mejoría clínica significativa. Si a esto
proporción de reumáticos utiliza remedios se agrega que muchas enfermedades reu-
y terapias no convencionales y que la ma- máticas tienen un curso clínico fluctuante
yoría de estos pacientes no lo informan a su y que algunas tienen remisión espontánea,
médico, sea o no reumatólogo, sería lógico entonces existe un campo fértil para pro-
entonces abordar el tema de eficacia más clamar la eficacia del remedio o terapia al-
desde el punto de vista del paciente que del terna. Estas reflexiones hacen recordar que
profesional de la salud. la entrevista médico-paciente se considera
El paciente con frecuencia está conven- entre dos expertos, el que conoce la enfer-
cido sin bases reales de no ser ignorante con medad y el que la sufre.
respecto a la enfermedad que padece. Mien- Desafortunadamente en una era de
tras que el paciente “sabe” que su artritis es grandes avances científicos y de Medicina
causada por la exposición brusca de lo frío a basada en evidencias, la tradición, la cultu-
lo caliente,4,7,10,12 el médico reumatólogo asig- ra, los medios de comunicación y los pro-
na una etiología definida y a veces descono- motores de terapias alternas emplean para
cida o “multifactorial” para el mismo proble- pregonar la bondad de los remedios y tera-
ma. Mientras que el paciente “sabe” que debe pias no convencionales las mismas medidas
evitar carnes rojas y otras consejas, no váli- de eficacia que busca la población general.
Evidencia es un concepto fundado en la riesgoso, un factor de morbilidad y de mal

cantidad y calidad de información obtenida pronóstico, aun si son de origen “natural”
del estudio y su análisis con bases científicas (Cuadro 45.1). El lector podrá encontrar una
establecidas mediante metodología estricta amplia revisión sobre seguridad de los reme-
diseñada para ese objeto para calificarla dios no convencionales en la referencia 13.
como evidencia: “certeza clara y manifies- Los remedios no convencionales es-
ta de la que no se puede dudar”; ese grado capan a la mayoría de las legislaciones y
de certeza se ha calculado y clasificado con controles gubernamentales a los que son
metodología científica en cuatro grados de- sujetos los fármacos de prescripción, ya que
pendientes de su calidad y su confiabilidad. sus productos son etiquetados como “suple-
mentos alimenticios” o con alguna varian-
¿Cuáles son los riesgos de los te de este término. Por ejemplo, muchos
remedios y terapias no convencionales? remedios pueden contener las sustancias
listadas y en las cantidades que se dice en
Existe evidencia creciente de que el uso la etiqueta, pero no necesariamente; Russell
de remedios y terapias alternas puede ser y colaboradores analizaron el contenido de
14 productos comerciales de sulfato de glu-
cosamina y encontraron que la cantidad de
Cuadro 45.1. Factores de riesgo glucosamina varió de 59 a 138% de lo de-
relacionados con el uso de remedios clarado en la etiqueta.15 Por otra parte, el
no convencionales y de proveedores de
remedio puede ser dañino por sí mismo16-22
terapias alternas
o por la adición fraudulenta y no declarada
Toxicidad directa: de fármacos como benzodiazepinas, efedri-
• Adición fraudulenta de fármacos de na, glucocorticoides o antiinflamatorios no
prescripción esteroides, por citar algunos.23-26
Antiinflamatorios no esteroides En un estudio se documentó que 23%
Analgésicos de 2 609 muestras de medicina china estu-
Glucocorticoides vieron adulteradas, principalmente aque-
Psicotrópicos
llas que proclamaban ser efectivas para
Contaminación: enfermedades reumáticas; los adulterantes
Metales pesados principales fueron cafeína, analgésicos y
Microorganismos
prednisona.25 En otra revisión de 50 prepa-
Aditivos
raciones comerciales de ginseng vendidas
• Autenticidad y adulterantes en 11 países, 12% no contenían ginseng,
• Interacciones farmacológicas con 1 contenía efedrina y en 44 de estas prepa-
fármacos de prescripción raciones la concentración de ginseng varió
• Patrones conductuales de los de 1.9 a 9.9%.27 En otro estudio realizado en
usuarios: California se encontró que 32% de los 260 re-
Discontinuidad con fármacos de medios estudiados contenían metales pesa-
prescripción dos o fármacos no declarados en la etiqueta
Ausencia de supervisión médica y 9% tenían más de un adulterante.28 Existen
Retraso para diagnóstico correcto y también reportes de contaminación con ar-
tratamiento adecuado
sénico, mercurio, microorganismos o aditi-
• Sustitución del tratamiento médico = vos27,29-32 o de interacción farmacológica en-
permitir la actividad, el progreso tre remedios y fármacos de prescripción.33,34
y las complicaciones de la
Otro origen de morbilidad que es poco
enfermedad reumática
reconocido por los clínicos está en relación
con las conductas del usuario de remedios muchas veces actúa sin contar con éstos”
no convencionales. Una de estas conductas • Si el médico quiere entrar al mundo del
es la suspensión del tratamiento con fárma- paciente para ayudarle al máximo en el
cos de prescripción para tomar los reme- menor tiempo posible, no debe ignorar
dios o acudir con prestadores de terapias la posición de su competidor (los reme-
alternas. De hecho, en una serie identifican dios y terapias no convencionales) ni
esta conducta como la principal causa sub- alejarse de la suya
yacente de muerte en pacientes con lupus
eritematoso sistémico.8 Otra conducta es Con esto en mente, el mejor abordaje
acudir a múltiples remedios y proveedores sería escuchar al paciente y brindar con la
de terapias alternas antes de buscar aten- mayor claridad y empatía la información
ción especializada.7 Esto conduce a retraso necesaria sobre los remedios y terapias no
en el tratamiento adecuado, lo que es siem- convencionales y los beneficios y expecta-
pre un factor de mal pronóstico en no pocas tivas de la medicina real y actual: el médico
enfermedades reumáticas. Otra conducta no es enemigo de los remedios, sólo preten-
más que ocurre en una proporción impor- de colocarlos en su lugar en cada paciente.
tante de pacientes usuarios de remedios es El paciente entonces tendrá el poder y la
la ausencia de consulta al médico en caso de responsabilidad de elegir.
presentarse efectos adversos debidos a los
remedios35 que al pasar desapercibidos se Referencias
convierten en un riesgo importante.
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cable para cada caso. Pero posiblemente el medicine in Israel: Consultation patterns of
punto más importante sea entender la per- the Israeli population and attitudes of pri-
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te sobre su enfermedad, lo que se espera del 1341-8.
tratamiento y el pronóstico. A tal efecto, el 4. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock
lector puede encontrar útiles tres concep- FE, Calkins DR, Delblanco TL. Unconventional
tos que adaptamos de un libro de posicio- medicine in the United States. N Engl J Med.
namiento,36 que aplicados al tema de este 1993;328:246-52.
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que el médico desea” Lopez L, Skeith KJ, Perla-Navarro AV, Galvan
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Acrónimos
5-ASA 5-aminosalicílico
AA ácido araquidónico
AAFL anticuerpos antifosfolípidos
AAN anticuerpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies)
AB agentes biológicos
aB2GP1 anticuerpos B2GP1
Ac autoanticuerpos
aCL anticardiolipina
ACR American College of Rheumatology
ACTH hormona adrenocorticotrópica
ADAM a desintegrin and metaloproteinase
AELO antiestreptolisina “O”
aFL anticuerpos antifosfolípidos
AHAI anemia hemolítica autoinmune
AI artritis infecciosa
AICAR 5-aminoimidazol-4-carboxamidorribonucleótido
AIJ artritis idiopática juvenil
AIMS Arthritis Impact Measurement Scale
AINE antiinflamatorios no esteroides
AL anticoagulante lúpico
ALT alaninoaminotransferasa
ANCA anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (antineutrophil cytoplasmic antibodies)
anti-CCP anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico (cyclic citrullinated peptide)
anti-RNP antirribonucleoproteína
anti-SRP anticuerpos antiseñal de reconocimiento de partículas
AP anteroposterior
APs artritis psoriásica
AR artritis reumatoide
ARe artritis reactiva
AS artritis séptica
ASES Arthritis Self-Efficacy Scale
AVD actividades de la vida diaria
AZA azatioprina
B2GP1 beta 2 glucoproteína 1
BASDAI Bath Ankilosing Spondylitis Disease Activity Index
631
BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BCR receptores de células B
BPI proteína bactericida que incrementa la permeabilidad (bactericidal permeabilty
increasing protein)
CAM moléculas de adhesión
C-ANCA ANCA citoplasmático
CCP proteínas cíclicas citrulinadas
CDR regiones determinantes de complementariedad
CF cuello femoral
CIF Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (ICF)
CK creatincinasa o cinasa de creatina
CK-MB creatincinasa-MB (myocardial bands)
CL columna lumbar
CMO contenido mineral del hueso
COX ciclooxigenasas
CPA células presentadoras de antígeno
CPH complejo principal de histocompatibilidad
CPK fosfocinasa de creatina o fosfocreatincinasa (creatinphosphokinase)
CPP enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio
CREST calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia
y telangiectasias
CsA o CyA ciclosporina A
CT computed tomography
CTFG factor de crecimiento de tejido conjuntivo (connective tisssue growing factor)
CUCI colitis ulcerosa crónica inespecífica
CyA o CsA ciclosporina A
DAF factor acelerador del consumo (decay accelerator factor, o CD55)
DAS Disease Activity Score
DBE dolor bajo de espalda
DC células dendríticas
DE desviaciones estándar
DHL deshidrogenasa láctica
DISH hiperostosis idiopática esquelética difusa (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)
DM dermatomiositis
DMO densidad mineral ósea
densitometría ósea
DNA ácido desoxirribonucleico
dNTP 2’-desoxirribonucleótidos
DXA absorciometría dual de rayos-x
EA espondilitis anquilosante
EBV virus Epstein-Barr
ECG electrocardiograma
EDTC enfermedad difusa del tejido conectivo
EII enfermedad inflamatoria intestinal idiopática
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EMG electromiografía
Acrónimos 633
EMTC enfermedad mixta del tejido conectivo

ENA antígenos extraíbles del núcleo (extractable nuclear antigen)
EPISER encuesta nacional de salud realizada por reumatólogos entrenados
ERA entesitis relacionada con artritis
ES esclerosis sistémica
ESP esclerosis sistémica progresiva
EULAR Liga Europea de Asociaciones de Reumatología
EVA escala visual análoga
FARME o MARME fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (DMARD, disease modify-
ing antirheumatic drugs)
Fc fracción constante
FcR receptor de unión del complemento
FDA Food and Drug Administration
FIL factor inhibidor de linfocitos
FQ fluoroquinolonas
FR factor reumatoide
FSI Functional Status Index
GC glucocorticoides
GI gastrointestinal
GM-CSF factor estimulador de colonias de monocitos y granulocitos
GMN glomerulonefritis necrosante
GMN o GN glomerulonefritis
GRa receptor a de glucocorticoides
GW granulomatosis de Wegener
HAART terapia antirretroviral altamente activa (highly active antiretroviral therapy)
HAP hipertensión arterial pulmonar
HAQ cuestionario de salud (Health Assessment Questionnaire)
HCV virus de la hepatitis C
HDL lipoproteínas de alta densidad
HHS eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
HLA human leukocyte antigen
HPA hipotálamo pituitario-adrenal
HPT hormona paratiroidea
HVJ virus hemaglutinante del Japón
ICAM molécula de adhesión
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
ICD-R&O Clasificación Internacional de Enfermedades para Reumatología y Ortopedia
(International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopedics)
IECA inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IFD interfalángicas distales
IFI inmunofluorescencia indirecta
IFN interferones
IFP interfalángicas proximales
IG inmunoglobulina
IGD infección gonocócica diseminada
iHMG-CoAr inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa
IL interleucinas
ILAR Liga Internacional de Asociaciones de Reumatología

INR índice de anticoagulación (international normalized ratio)
IRM imágenes por resonancia magnética
LAIDBack longitudinal assessment of imaging and disability of the back
LCDC células de Langerhans derivadas de DC
LES lupus eritematoso sistémico
LID lupus inducido por drogas
LMP proteínas de procesamiento
LPS liposacáridos
LS líquido sinovial
LT leucotrienos
MAA autoanticuerpos asociados con miositis
MAC complejo de ataque a la membrana (membrane attack complex)
MARME o FARME fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (DMARD, disease modify-
ing antirheumatic drugs)
MASP MBL asociada con serina-proteasas
Mb pares de bases
MBL lecitina de unión a manosa
MBP proteína de unión de manosa
MBRO marcadores bioquímicos de remodelado óseo
MCF metacarpofalángicas
MCI miositis de cuerpos de inclusión
MCP proteína cofactor de membrana (o CD46)
MHC complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex)
MM musculoesquelética
MMP metaloproteinasa de la matriz (matrix metaloproteinase)
MPA poliangeítis microscópica
MPO mieloperoxidasa
MRI imagenología por resonancia magnética
mRNA RNA mensajero
MRS espectroscopia por resonancia magnética
MSA autoanticuerpos específicos de miositis
MTF metatarsofalángicas
MTX metotrexato
MVB cuerpos multivesiculares
NF-kB factor nuclear kappa B
NK células asesinas (natural killer)
NTP trifosfatos de ribonucleótidos
OA osteoartritis
osteoartrosis
ON óxido nítrico
OP osteoporosis
OPIGC osteoporosis inducida por glucocorticoides
OR razón de momios (odds ratio)
PAF factor activador de plaquetas
PAMP patrones moleculares de reconocimiento (pathogen molecular patterns)
PAN poliarteritis nodosa
Acrónimos 635
P-ANCA ANCA perinuclear

PAPA artritis piógena, pioderma gangrenoso y acné
PCR reacción en cadena de polimerasa (polimerase chain reaction)
PCR proteína C reactiva
PDN prednisona
PET tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography)
PFA proteínas de fase aguda
PFH pruebas de función hepática
PG prostaglandinas
PM polimiositis
PMN polimorfonucleares
PPD intradermorreacción con tuberculina
PPD purified protein derivative
PR-3 proteinasa-3
Ps psoriasis
PTI púrpura trombocitopénica idiopática
QCT tomografía computada cuantitativa
QUS ultrasonido cuantitativo (quantitative ultrasound)
RM resonancia magnética
RMN resonancia magnética nuclear
RNA ácido ribonucleico
RNP ribonucleoproteínas
RPR reagina plasmática rápida
RR riesgo relativo
rRNA ácido ribonucleico ribosomal o ribosómico
RS3PE remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema
SAA amiloide sérico A (seric amyloid A)
SAAF síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
SAF síndrome antifosfolípidos
SAFP síndrome de antifosfolípido primario
SAFS síndrome de antifosfolípido secundario
SAP componente P del amiloide sérico
SAPHO sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis
SC síndrome del compartimento
SERM moduladores selectivos de los receptores estrogénicos
SET síndrome de la espina tibial
SINDRA síndromes de dolor regional apendicular
SNC sistema nervioso central
snRNP ribonucleoproteínas nucleolares pequeñas
SON sintasas del óxido nítrico
SONi sintasa del óxido nítrico inducible
SPECT TC por emisión de fotón único (single photon emission CT)
SS síndrome de Sjögren
SSP síndrome de Sjôgren primario
SSZ sulfasalazina
STC síndrome de túnel del carpo
TAC tomografla axial computada
TAP proteínas transportadoras de péptidos citoplásmicos

Tb tuberculosis
TC tomografía computada
TCR receptores de células T (T cell receptors)
TdT desoxinucleotidil-transferasa-terminal
TENS estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve
stimulation)
TEP tromboembolia pulmonar
TFGb factor transformante de crecimiento b (tumor growing factor)
TGFB factor de crecimiento transformador B (transforming growth factor)
TGO glutamicooxalacética
TIMP inhibidor tisular de metaloproteinasa (tisular inhibitor of matrix metaloproteinase)
TLR toll like receptors
TNF factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor)
TNFR-FC proteína de fusión con el receptor del factor de necrosis tumoral
TP tiempo de protrombina
TPMT tiopurina-metiltransferasa
TPT tiempo parcial de tromboplastina
TRH terapia de reemplazo hormonal
tRNA ácido ribonucleico de transcripción
US ultrasonografía
Índice
La letra c refiere a cuadros; la letra f a figuras.
A indicaciones, 157
abordaje clínico de las enfermedades reumáticas, inhibidores de COX-2, 155
97-102 interacciones medicamentosas, 158, 159c
exploración física, 100 mecanismos de acción, 153, 154f
interrogatorio, 99 nuevos compuestos, 163
laboratorio y gabinete, 101 uso durante el embarazo, 163
alteraciones en la cuenta de leucocitos en arteritis, de células gigantes, 533
enfermedades reumáticas, 105c de Takayasu, 533
alteraciones en la función renal, 104c artritis, 329, 501
análisis de líquido sinovial, 109c asimétrica, 312
anatomofisiología del sistema musculo- enteropática, 311
esquelético, 21-30 idiopática juvenil, 261
articulaciones, 27 mutilante, 310
bursas, 29 oligoarticular, 268
cápsula articular, 29 periférica, 307
cartílago hialino, 28 poliarticular seronegativa, 267
discos intraarticulares, 29 poliarticular seropositiva, 266
entesis, 25 por gonococo, 340
fascia, 26 por meningococo 340
fibrocartílago, 26 psoriásica, 269, 309
lubricación, 29 reactiva, 310
membrana sinovial, 28 séptica, 339c
músculo, 22 simétrica, 312
sistema óseo, 21 sistémica, 264
tendones y ligamentos, 24 tuberculosa, 347
tipos principales de fibras musculares, 23c artritis idiopática juvenil, 261-283
anemia en enfermedades reumáticas, 105c características de los principales biológicos
antifosfolipídico, síndrome, 541-550 utilizados en la AIJ, 280c
clasificación, 542 clasificación, 261, 262c
cuadro clínico, 544 complicaciones , 274
diagnóstico, 546 cuadro clínico, 264
prevalencia, 541 epidemiología, 261
pronóstico, 549 laboratorio e imagen, 272
tratamiento, 547 manifestaciones clínicas, 264c
antiinflamatorios no esteroides, 153-164 tratamiento, 275, 278c
clasificación, 155, 156c artritis infecciosas, 335-350
efectos adversos, 158 artritis séptica, 335, 339c
farmacocinética y farmacodinámica, 156 diagnóstico diferencial, 343
637
exámenes de laboratorio, 341 evaluación clínica del paciente

factores de riego para artritis piógena, 338c mecanismos fisiopatológicos, 68
otras artritis infecciosas, 347 tratamiento, 71
pronóstico, 344
tratamiento, 344 E
artritis reumatoide del adulto, 221-239 enfermedad de De Quervain, 391
criterios actualizados para clasificación, 221c enfermedad mixta del tejido conjuntivo, 499-505
cuadro clínico, 222 criterios diagnósticos, 503
diagnóstico, 229 cuadro clínico, 499
epidemiología, 221 epidemiología, 499
estudios de laboratorio, 228 laboratorio, 502
etiopatogenia, 222 pronóstico, 504
evaluación de actividad de la AR, 231 radiología, 503
patología, 222 tratamiento, 503
radiología e imagenología, 227 entesistis relacionada con artritis, 270
tratamiento, 233 epicondilalgia (“epicondilitis”), lateral, 387
artritis reumatoide temprana, 241-247 medial, 388
criterios de referencia para médicos de epidemiología de las enfermedades reumáticas,
primer contacto, 244 11-20
criterios EULAR/ACR para AR, 243c factores de riesgo genéticos asociados con
definición, 242 artritis reumatoide, 16c
factores pronósticos en, 243 impacto económico y social, 13
guías de manejo para artritis temprana epitrocleítis, 434
(EULAR), 245c escleredema. 492
tratamiento, 244 esclerodactilia, 500
aspectos patogénicos en enfermedades escleroderma, ver esclerosis sistémica
reumáticas, 41-53 escleromixedema, 491
artritis reumatoide, 44 esclerosis sistémica y síndromes relacionados,
dermatomiositis y polimiositis, 50 479-498
escleroderma, 50 clasificación de la esclerosis sistémica, 481
lupus eritematoso sistémico, 41 criterios de clasificación, 485
vasculitis asociadas con ANCA, 47 enfermedades fibrosantes semejantes a ES, 490
vasculitis sistémicas, 46 epidemiologia, 479
Escala Medger de gravedad de la
B enfermedad, 486-487
Bifosfonatos, 579 etiología 479
Bursitis iliopectina (iliopsas), 392 exámenes de laboratorio, 485
Bursitis olecraneana, 388 manifestaciones clínicas, 481, 483c
patogenia, 479, 480f
C pronóstico, 490
capsulitis adhesiva, 385 recomendaciones de tratamiento en ES
clinimetría en enfermedades reumáticas, 613-622 (EULAR), 489c
tratamiento, 485, 489c
D espondilitis, 310
dedo engatillado, 391 anquilosante, 306
dermatomiositis, 465 espondiloartritis, 299-322
dolor, del antepié, 402 aspectos clínicos por enfermedad, 306
del mediopié, 401 clasificación, 303
del retropié, 399, 400c definición, 299
dolor en Reumatología, 67-80 epidemiología, 299
categorías sindromáticas, 89 espondiloartropatías indiferenciadas, 312
Índice 639
estudios complementarios, 316 G

instrumentos de evaluación, 321
patogenia y fisiopatogenia, 300 glucocorticoides, 165
tratamiento, 319 efectos adversos, 170
evaluación por imagen de las enfermedades eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, 165
reumáticas, 121-151 farmacocinética, 166, 167c
anatomía de las articulaciones sinoviales, 121 mecanismos de acción, 168
esqueleto axial, 130 nuevos desarrollos en la terapéutica, 173
otros estudios, 150 gota y otras artropatías por cristales, 365-377
otros métodos de imagen, 136 tratamiento de la gota, 370
radiología convencional, 122 clasificación EULAR, para enfermedad por
semiología radiográfica, 122 depósito de cristales de pirofosfato de
exámenes de laboratorio en Reumatología, calcio dihidratado (CPPD), 374, 375c
103-120 tratamiento de CPPD, 376
pruebas específicas, 110 granulomatosis, con poliangeítis (GPA), 534
p. inespecíficas, 104 eosinofílica con poliangeítis (GEPA), 534
F H
fármacos antirreumáticos modificadores de hipouricemiantes, 372
enfermedad, 177-186, 235, 241, 319 hombro doloroso, 382, 383c
antipalúdicos, 179
azatioprina (AZA), 182 I
ciclofosfamida (CFM), 183 inflamación, 55-66
D-penicilamina, 179 células involucradas en, 62
glucocorticoides, 178 mediadores y permeabilidad vascular, 56
leflunomida, 181 mediadores y reclutamiento celular, 61
metotrexato (MTX), 180 inmunogenética y terapia génica en
micofenolato de mofetilo (MMF), 183 enfermedades reumáticas, 81-96
otros FARME, 184 terapia génica, en enfermedades reumáticas, 91
sales de oro, 178
sulfazalazina, 181 L
tofacitinib, 182 lesiones ocupacionales y deportivas, 429-443
tratamiento dirigido a un objetivo, 184 carrera y trote, 439
FARME, ver fármacos antirreumáticos modificado- lesiones deportivas, 437, 438c
res de enfermedad l. ocupacionales, 429
fascitis, eosinofílica, 493, 494c medidas preventivas, 442
plantar, 441 muñeca y mano, 434
fenómeno de Raynaud, 481, 500 osteoartritis y medicina deportiva, 442
fibromialgia, 419-428 programa de protección articular, 436
diagnóstico, 425 síndromes por uso excesivo, 432
etiopatogenia, 421 lumbalgia, 405-418
manifestaciones clínicas, 424 clasificación, 406
tratamiento, 426 diagnóstico diferencial, 406
fibrosis sistémica nefrogénica, 492 ejercicios de McKenzie, 414f
fiebre reumática, 323-334 e. de Williams, 415f
clínica, 327 exploración física, 407
criterios de Jones modificados, 328c maniobra de Bragard, 407f
epidemiología, 323 m. de Lasegue, 407f
etiopatogenia, 324 medios de apoyo diagnóstico, 409
patología, 326 patrones de, 408c
tratamiento, 331 prevalencia e historia natural, 405
pronóstico, 416 a. contra receptores de linfocitos B, 193

reposo y fisioterapia, 412 a. que interfieren con la activación de
tratamiento, 411, 416 cinasas de tirosina, 195
valoración del paciente, 407 eventos adversos asociados con iTNF, 190
lupus eritematoso sistémico, 445-462 tratamiento con IL-6, 192
afección gastrointestinal, 453 meralgia parestésica, 394
criterios de clasificación, 448 miopatías inflamatorias idiopáticas, 463—478
y embarazo, 460 autoanticuerpos en miositis, 470c
epidemiología, 445 clasificación, 463
manejo del paciente con LES, 460 diagnóstico, 464
manifestaciones cardiovasculares, 456 diagnóstico diferencial, 473, 474c
m. clínicas, 449 epidemiología y genética, 464
m. hematológicas, 451 estudios de gabinete, 472
m. mucocutáneas, 450 e. de laboratorio, 469
m. musculoesqueléticas, 449 etiopatogenia, 464
m. pulmonares, 457 tratamiento, 473
nefropatía, 452 Miositis, 501
neurológico, 455 de cuerpos de inclusión, 467
patogenia, 445 necrosante autoinmune, 467
riesgo cardiovascular, 459
serositis, 459 N
valoración de la actividad del LES, 459 nomenclatura y clasificación general de las enfer-
medades reumáticas, 1-9, 3c
M
manifestaciones oculares de las enfermedades O
reumáticas, 587-593 oligoartritis, 309
epiescleritis, 589 osteoartritis, 285-298
escleritis, 590 clasificación, 287
maculopatía por antipalúdicos sintéticos, 591 datos de laboratorio e imagenología, 295
síndorme sicca, 588 diagnóstico, 295
uveítis anterior, 589 epidemiología, 286
vasculitis de retina, 592 factores predisponentes, 287, 288c
manifestaciones reumáticas en pacientes con manifestaciones clínicas, 292
VIH/SIDA, 357-363 patogenia, 290
enfermedades autoinmunes asociadas, 360 patología, 289
e. del metabolismo óseo 361 pronóstico, 297
etiopatogenia, 358 tratamiento, 296
manifestaciones infecciosas, 360 osteodensitometría, 564
m. inflamatorias, 358 osteoporosis 557-585
manifestaciones reumatológicas asociadas con diagnóstico, 568
VHB, VHC, 351-356 epidemiología, 562
MARME, ver fármacos antirreumáticos modifica- factores de riesgo para caídas, 558c
dores de enfermedad patogenia, 557
medicamentos biológicos y otras terapias prevención y tratamiento, 574
dirigidas en Reumatología, 187-197,
235, 241 P
agentes biológicos que inhiben la poliangeítis microscópica (MOA), 534
coestimulación linfocitaria, 192 poliarteritis nodosa, 534
a. bloqueadores de IL-1, 191 poliartritis simétrica, 310
a. bloqueadores o inhibidores del TNF-α polimiositis, 466
(anti-TNF-α, iTNF), 188 pruebas serológicas en AR, 112c
Índice 641
Q manifestaciones reumáticas de la terapia

Quiste poplíteo (de Baker), 398 antirreumática, 607, 608c
miopatías por hipolipemiantes
R (rabdomiólisis), 605
Raynaud, síndrome de, 551-555 osteoporosis inducida por glucocorticoides,
clasificación, 551 602, 603c
diagnóstico, 552 síndromes autoinmunes/inflamatorios induci-
evolución, 553 dos por adyuvantes (ASIA), 609, 610c
fisiopatología, 551 tendinopatías y rupturas yendinosas, 606
tratamiento, 554 vasculitis, 601
rehabilitación, ejercicio y terapia ocupacional en Sjogren, síndrome de, 507-522
Reumatología, 209-220 criterios diagnósticos, 517, 518c, 519c
medición y evaluación de la función, 211 cuadro clínico, 513-516
modalidades de tratamiento, 212 etiopatogenia, 508
objetivos de la terapia física y la terapia historia y epidemiología, 508
ocupacional, 211c inmunopatogenia y autoinmunidad, 509
técnicas auxiliares, 213c pronóstico, 521
terminología, 210 pruebas diagnósticas, 516
visión general, 209 tratamiento, 520
remedios no comprobados en Reumatología,
623-629 T
respuesta inmune en enfermedades reumáticas, tarsitis anquilosante, 313
31-40 tendinopatía, bicipital, 386
inmunidad adaptativa, 33f, 34 del manguito rotador, 383
inmunidad innata, 31, 32f patelar, 397
tenosinovitis de De Quervain, 434
S de flexores de la mano (dedo en gatillo o en
síndrome, anserino, 397 resorte), 436
anticuerpo antifosfolípido, 456 terapia antirreumática durante embarazo y
de espina tibial, 440 lactancia, 199-207
del canal de Guyon, 436 anticoagulantes, 205
del compartimento, 441 antiinflamatorios no esteroides, 201
mialgia-eosinofilia, 494, 494c clasificación de la FDA, 200
del piriforme, 395 FARME e inmunosupresores, 202
de túnel del carpo, 389, 434 glucocorticoides, 200
del túnel radial, 433 otros medicamentos, 206
tóxico por aceite, 494c, 496 terapias biológicas, 205
trocantérico, 393 tratamiento del dolor en Reumatología
síndromes reumáticos de dolor regional analgésicos no opioides, 72
(reumatismos de tejidos blandos), opioides, 73
379-404
del miembro inferior, 392 V
del miembro superior, 382 variantes de la artritis reumatoide del adulto,
prevalencia, 381c 249-259
síndromes y enfermedades reumáticas inducidas abordaje diagnóstico de la enfermedad de
por medicamentos, 595-612 Still del adulto, 249,251f
artritis por cristales, 607 criterios de Faultrel para la enfermedad de
inmunodeficencas y/o disregulación Still del adulto, 252c
inmunologica, 596 c. de Yamaguchi para la enfermedad de Still
lupus eritematoso sistémico inducido por del adulto, 251c
drogas, 597, 598c, 602c c. diagnósticos para reumatismo
palindrómico, 255, 256c patología, 533

síndrome de Felty, 253 pronóstico, 539
vasculitis, 523-540 tratamiento, 535, 538c
aspectos clínicos, 527, 528c vasculitis, asociadas con ANCA, 47, 48
aspectos históricos, 523 de grandes vasos, 533
clasificación, 524 por IgA, 534
diagnóstico, 529 sistémicas, 46, 46c
patogenia, 525
R
eumatología es una disciplina que tomó auge durante el
siglo XX. Se obtuvieron logros importantes sobre el cono-
cimiento etiopatogénico, se conformó una clasificación
que ha sido modificada en más de una ocasión para identificar
cada vez mejor las múltiples entidades nosológicas incluidas en
esta especialidad. La terapéutica se enriqueció en forma particu-
larmente sobresaliente. Se borró la imagen de una enfermedad, el
“reumatismo" como vocablo en singular, y se generalizó el térmi-
no plural de enfermedades reumáticas.
Las publicaciones del producto de la investigación básica y clínica,

así como de libros de texto de los más diversos tamaños y alcan-
ces, tuvieron un amplio crecimiento en número y calidad. Se ha
creado información para médicos especializados y no especializa-
dos, y también para pacientes y público, con la intención de difun-
dir su conocimiento.
Esta Introducción a la Reumatología, ahora en su sexta edición

revisada y actualizada, es única en su género en México; obra que
surge como iniciativa del Colegio Mexicano de Reumatología para
hacer llegar información al no especialista y al estudiante de Medi-
cina contribuyendo así a la calidad de atención de los enfermos.
Apoyo irrestricto para la Educación Médica Continua
FONDO EDITORIAL DEL COLEGIO MEXICANO DE REUMATOLOGÍA

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6a.

FONDO EDITORIAL DEL COLEGIO MEXICANO DE REUMATOLOGÍA

Introducción a la Reumatología, Sexta Edición.

DERECHOS RESERVADOS © 2017, por:

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: info@cempro.org.mx

Cuidado de la edición: Dr. Píndaro Martínez-Elizondo, Director Médico de Intersistemas

Impreso en México Printed in Mexico

Dr. Carlos Abud-Mendoza

Dr. Francisco Javier Aceves-Ávila

Dr. Everardo Álvarez-Hernández

Dr. Luis Manuel Amezcua-Guerra

Dra. Lilia Andrade-Ortega

Dr. Yemil Atisha-Fregoso

Dra. Esperanza Ávalos-Díaz

Dra. Leonor A. Barile-Fabris

Dra. Chiara Bertolazzi

Dr. Rubén Burgos-Vargas

Dra. Nancy Camorlinga-Tagle

Dr. Juan J. Canoso-Ardigó

Dra. Sandra Miriam Carrillo-Vázquez

Dr. Julio César Casasola Vargas

Dra. Diana Castillo-Martínez

Dra. Claudia Verónica Cruz-Reyes

Dr. Enrique Cuevas-Orta

Dr. Rolando Espinosa-Morales

Dr. Luis Felipe Flores-Suárez

Dr. Everardo Alonso Fuentes-Lugo

Dr. Federico Galván-Villegas

Dr. Ignacio García de la Torre

Dr. Conrado García-García

Dr. Sergio García-Méndez

Dr. Ignacio García-Valladares

Dr. Mario A. Garza-Elizondo

Dr. Julio Granados-Arriola

Dr. Marwin Gutiérrez

Dra. Alina Hernández-Bedolla

Dra. Cristina Hernández-Díaz

Dra. Betina Hernández-Martínez

Dr. Andrés Hernández-Ortiz

Dr. Rafael Herrera-Esparza

Dra. Andrea Hinojosa-Azaola

Dra. Argelia Lara-Solares

Dr. Carlos Lozada

Dr. Luis Llorente-Peters

Dr. Horacio Lom-Orta

Dr. Marco Antonio Maradiaga-Ceceña

Dr. Alejandro Martínez de la Peña

Dra. Ana Gabriela Medina-Torres

Dr. Gabriel Medrano-Ramírez

Dr. José Francisco Moctezuma-Ríos

Dr. Daniel Mora-Saucedo

Dr. Jorge Morales-Torres

Lic. Jorge Morales-Vargas

Dra. Mariana Moreno-Ramírez

Dr. Ricardo Moreno-Valdés

Dr. José Eduardo Navarro-Zarza

Dr. Gerardo Orozco-Barocio

Dr. César F. Pacheco-Tena

Dra. Angélica H. Peña-Ayala

Dr. Carlos Pineda-Villaseñor

Dr. José Ramón Ponce-Martínez

Dr. José Manuel Ramírez-Rodríguez

Dra. Dolores Ramos-Bello