Casos Clínicos em Dermatologia

Diego Toso Simões de Oliveira

6º ano de Medicina da UFPR

Monitoria de Dermatologia
2º semestre de 2007
Caso Clínico
 Id: M. J. H. R., s. feminino, 58 anos, casada, do lar,
natural de Umuarama - PR, procedente de Curitiba –
PR
 QP: “Ferida no corpo”
 HMA: Há 2 dias com lesões tipo vesiculas em
hemitórax esquerdo, de inicio súbito, extremamente
dolorosas e que “vazam ao estourar”. Refere
temperatura, medida há 20 horas, de 37,4 ºC. Em
uso de Aspirina para dor. Sem outras queixas. Nega
quadro semelhante previamente.
 HMP: HAS, dislipdemia, não soube referir sobre
doenças próprias da infância, mas acha que teve
“todas”. Apendicectomia há aprox. 20 anos.
Caso Clínico
 HMF: Irmão faleceu por câncer de cólon, filho com
hepatite.
 CHV: Alimenta se adequadamente qualitativamente e
quantitativamente, usa: Captopril 25 mg (1 + 1 + 1)
+ Hctz 25 mg/dia + Sinvastatina 20 mg/dia.
 PPS: Mora com marido, refere boa relação. Não tem
queixas quanto a qualidade de vida.
 RS: “Ciatico”: refere lombalgia há mais de 10 anos
com crises de agudização.
Caso Clínico
 EXAME FÍSICO
 Pcte BEG, LOTE, normocorada, hidratada.
 PA: 142 x 90 mmHg, pulso: 84 bpm , FR: 20 ipm, T:
36,8 ºC
 Exame segmentar sem alterações
 Exame dermatológico: Agrupamento de vesiculas de
varios tamanhos e diferentes estagios de evolução, que
extendem se da borda medial da escapula esquerda
posteriormente, até RCE anteriormente. Observa-se,
também, intensa hiperemia circundando as lesões e
extrema sensibilidade ao toque.
Caso Clínico
Caso Clínico
Principais DX diferenciais em
doenças vesico - bolhosas
 Pênfigo Vulgar
 Pênfigo Foliáceo
 Penfigóide Bolhoso
 Herpes Simples
 Herpes Zoster
 Varicela
Pênfigo Vulgar
 Doença auto-imune que forma bolhas intra-epidérmicas e
envolve a pele e as membranas mucosas. As moléculas
desmossômicas dos queratinócitos são o alvo dos auto-
anticorpos (IgG).
 Idade Média de inicio: 60 anos.
 Erosões orais, em geral, precedem as bolhas na pele em
semanas ou meses. Erosões orais, sempre pensar em P.
Vulgar.
 As bolhas medem de 1 a varios centimetros. Sinal de Nikolsky
positivo.
 Lesões duram semanas e regridem com hiperpigmentação,
sem formação de cicatrizes.
 O tto se dá com prednisona 40-120mg/dia + um
imunossupressor (ciclofosfamida 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou
azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia).
Pênfigo Vulgar
Pênfigo Vulgar
Pênfigo Vulgar
Pênfigo Vulgar
Pênfigo Foliáceo
 Doença intra-epidérmica, auto imune, formadora de bolhas,
caracterizada por lesões com crostas.
 Dor e ardência são os principais sintomas.
 As lesões surgem em uma “distribuição seborréica” na face ou
surgem primeiramente no couro cabeludo, no tórax ou na
parte superior do dorso.
 Bolhas intactas dificilmente são observadas.
 Tto: a doença localizada pode ser manejada com esteróides
tópicos, a doença ativa disseminada é tratada como Pênfigo
Vulgar.
Pênfigo Foliáceo
Pênfigo Foliáceo
Pênfigo Foliáceo
Penfigóide Bolhoso
 Doença auto imune, subepidérmica que apresenta-se
tipicamente nas superfícies extensoras de idosos.
 O prurido é de moderado a intenso.
 Inicia com uma área localizada de eritema ou com placas
pruriginosas de urticária.
 Sinal de Nikolsky negativo.
 Tto: Esteróides tópicos de potencia média a alta na doença
limitada. Usado sistemicamente tetraciclina, eritromicina ou
dapsona. Se não responder a nenhuma dessas medicações usa
se prednisona 1,0 a 1,5 mg/kg/dia. Usa se ciclofosfamida ou
azatrioprina se todas anteriores falharem.
Penfigóide Bolhoso - Localização
Penfigóide Bolhoso
Penfigóide Bolhoso
Herpes Simples
 São lesões tipo vesículas, agrupadas em uma base
eritematosa, localizadas e dolorosas.
 A lesão é causada pela infecção pelo vírus herpes simples
(HSV-1 e HSV-2).
 Infecção primaria
 A Transmissão se da pelo contato direto com a lesão ou por
perdigotos contendo vírus.
 Gengivoestomatite e faringite são as manifestações mais
freqüentes do primeiro episodio.
 Surgem vesículas na pele sã, duram de 2 a 6 semanas e
desaparecem sem cicatrizes.
 O vírus penetra nas terminações nervosas que suprem a área da
lesão e sobe até o gânglio da raiz dorsal, onde permanece latente.
Herpes Simples
 Infecção recorrente
 O trauma local à pele (p. ex., exposição à luz ultravioleta, cortes,
abrasões) ou alterações sistêmicas ( p. ex., menstruação, fadiga,
febre) reativam o vírus, que então retorna aos nervos periféricos
até o local da infecção inicial.
 Sensibilidade, dor, parestesia leve ocorrem antes do início das
lesões.
 Em cerca de 12 horas as lesões em vesículas surgem sobre uma
base eritematosa. As lesões cicatizam completamente em cerca de
8 dias.
 Tto:
 Creme de tetracaina 1,8% pode melhorar a sintomatologia e reduz
a duração da lesão.
 Antivirais orais: Aciclovir nas infecções primarias ( 200mg 4/4h
por 10 dias) ou varias recidivas/ano (400mg 12/12 h por até 12
meses)
Herpes Zoster
 Vesículas surgem em grupos, de tamanhos variados, sobre
uma base eritematosa.
 Limitado à área de um dermátomo ou dois subjacentes, o
herpes resulta da reativação do vírus da varicela que penetrou
nos nervos cutâneos durante a doença.
 A idade, as drogas imunossupressivas, o linfoma, a fadiga, as
perturbações emocionais e a radioterapia foram implicados
como fator facilitador da reativação do vírus. A duração é de
cerca de 15 dias.
 Dor é o principal sintoma.
 A principal causa de morbidade no zoster é a nevralgia pós
herpética. A incidência aumenta com a idade, sendo maior de
70% nos paciente com mais de 70 anos. Caracteriza-se por dor
na região do dermátomo, crônica, após o desaperecimento das
lesões.
Herpes Zoster
Herpes Zoster
 Tto:
 Sintomáticos
 Pacientes imunodeprimidos: Aciclovir 30mg/kg/dia E.V., dividido
em 5 doses por 5 dias.
 Pacientes imunocompetentes: Aciclovir oral: 800mg- 5x ao dia
(7dias). Valaciclovir 1g. 3 vezes ao dia por 7 dias.
 Nevralgia pós-herpética: amitriptilina 75 mg/dia pode ser usada na
tentativa de alivio da dor, assim como nortriptilina (25 – 75
mg/dia), carbamazepina ( 400 – 1200 mg/dia ) e fenitoína (300 –
400 mg/dia). Alguns autores defendem um curso breve de
esteróides (prednisona 40 – 60 mg/dia por 5 dias).
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Herpes Zoster
Varicela
 Exantema que inicia pelo tronco e dissemina-se para a face e
extremidades. Existe uma presença simultânea de lesões
(vesículas, pústulas e crostas) em todos os estagios.
 É causado pelo vírus varicela zoster que é transmitido por
perdigotos ou pelo líquido vesicular.
 Na época do aparecimento das vesículas, o paciente apresenta
febre. A temperatura volta ao normal quando as vesículas
desaparecem.
 A infecção secundária ou escoriações estende o processo à
derme e pode curar com cicatrizes.
 Tto:
 Sintomáticos: febre ou dor: parecetamol 1g/kg/dose, 6/6 h.
Prurido: Polaramine: 2-5 anos: 0,5 mg 6/6h, 6-11 anos: 1mg
6/6h, adultos 2 mg 6/6h. Suspensão 2mg/5mL
Varicela
Varicela
Caso Clínico - DX
 Herpes Zoster
Outras dermatoviroses
 Verruga Vulgar
 Verruga Plana
 Molusco Contagioso
 Doença da mão-pé-boca
Verruga Vulgar
 São proliferações epidérmicas benignas causadas pela infecção
com o HPV. A transmissão ocorre por contato simples, em
geral em locais com pequenas soluções de continuidade.
 A disseminação se da por auto–inoculação.
 Pápulas de cor cinza–amarronzadas, com pontos negros na
superfície.
 O pico de incidência é entre 12 – 16 anos.
 O curso é variável, mas a resolução espontânea com o tempo é
a regra. Em crianças, cerca de 2 terços de todas as verrugas
regridem dentro de 2 anos.
 Tto:
 Preparados tópicos com ácido salicílico (p ex. Duofilm) são
aplicados uma vez por dia nas lesões. A oclusão pode acelerar o
processo de regressão das lesões.
Verruga Vulgar
 Crioterapia com nitrogênio líquido, tempo de congelamento de 15
segundos, repetir uma vez. O paciente é reavaliado dentro de 2 ou
3 semanas e o processo é repetido se necessário. Os efeitos
colaterais são dor e formação de uma bolha.
 Para múltiplos: Sulfato de Zinco, VO, 10mg / Kg / dia (dose máx.
600 mg / dia) por 60 dias. Resolução de aproximadamente 90%
das lesões.
Verruga Vulgar
Verruga Vulgar
Verruga Vulgar
Verruga Vulgar
Verruga Plana
 São Pápulas rosadas, levemente elevadas e achatadas.
 Acometem principalmente a face (testa), mas outros lugares
como dorso das mãos e perna também são comuns.
 Em geral são numerosos e podem ocorrer em linha, devido à
disseminação local por auto inoculação.
 Devido à sua localização, geralmente em áreas esteticamente
importantes, avaliar o risco de formação de cicatriz ou
hiperpigmentação por procedimentos agressivos.
 Tto:
 Creme de tretíonina, 0,05%, aplicado diariamente ao deitar sobre
toda área envolvida. *Uso de filtro solar no dia seguinte, após
limpeza e remoção do creme.
 5-fluorouracil (Efudex 5%), aplicado 2 vezes ao dia, com ponta de
algodão sobre cada lesão individual, por 3 a 5 semanas pode ser
efetivo, porém pode cursar com hiperpigmentação. Uso por
especialistas preferencialmente.
Verruga Plana
Verruga Plana
Verruga Plana
Molusco Contagioso
 Lesões em forma de domo, com 2 a 5 mm, cor de pele ou
rósea, fimes, com umbilicação central. Invariavelmente
múltiplas à apresentação.
 Infecção viral (família poxvírus). Dissemina-se por auto-
inoculação e é transmitida aos outros pelo contato pele a pele.
Pode ser transmitida por fômites e piscinas públicas aquecidas.
 Em crianças a localização em geral é de face e tronco. Em
adultos a transimissão é principalmente sexual/localização
mais comum: Área inferior do abdome, coxas, área púbica,
genitália, períneo e perianal (em crianças com lesões somente
nessas localizações, levantar a hipótese de abuso sexual)
 Tto:
 As lesões são auto-limitadas e melhoram em geral em poucos
meses após o aparecimento.
Molusco Contagioso
 Lesões em áreas que permitam a transmissão sexual devem ser
tratadas. Em outras localizações deve ser avaliado o risco-
benefício.
 Curetagem: método pouco indolor, com pouco risco de formação
de cicatrizes. Remove as lesões imediatamente.
 Crioterapia, uma aplicação sobre a lesão. Em mãos treinadas
raramente produz cicatriz.
 Cantaridina 0,7%: Aplicação de uma gota sobre a lesão, aguardar
formação de vesícula / bolha. Raramente produz cicatriz. Não
recomendado o uso em lesões peri-oculares.
Molusco Contagioso - Adultos
Molusco Contagioso - Crianças
Molusco Contagioso
Doença da mão-pé-boca
 Doença causada pelo coxsackie vírus A16, altamente
contagiosa que causa erosões orais semelhantes a aftas e uma
erupção vesicular nas mãos e nos pés.
 Febre baixa, em geral, acompanha a estomatite.
 A lesões orais assemelham-se a aftas, as lesões cutâneas são
máculas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas
brancas com aréolas vermelhas.
 A doença em geral é leve e auto limitada, com melhora sem
tto em cerca de 10 dias.
 Tto:
 Sintomático: Crianças: Ibuprofeno 1-2 gotas / Kg / dose de 6 / 6h,
adultos 400 – 800 mg / dose, 6 / 6h.
Doença da mão-pé-boca
Caso Clinico
 Id: F. M., masculino, 8 anos, natural e procedente de Fazenda
Rio Grande – PR. (informante: mãe)
 QP: “Alergia no corpo”
 HMA: Refere pápulas vermelhas em pulsos, que rapidamente
evoluíram para abdome e axilas, extremamente pruriginosas
há 2 meses. Refere prurido incessante que torna-se mais
intenso “na hora de dormir”. Banhos frios melhoram os
sintomas, dias quentes pioram. Diz ter usado prednisona 20
mg/dia por 5 dias, conforme prescrito em unidade de saúde,
com pouca ou nenhuma melhora. Nega quadro anterior com
mesmas caracteristicas. Nega uso de medicação. Refere que
irmã com 3 anos passou a apresentar coçadura constante em
couro cabeludo e abdome há uma semana. Sem outras
queixas.
Caso Clínico
 HMP: Varicela aos 2 anos de idade. “Rinite” s/
acompanhamento médico. Nega cirurgias. Nega outros
 HMF: Avô paterno faleceu por AVC (sic). Mãe rinite. Nega
outros.
 CHV: Alimentação adequada qualitativamente e
quantitativamente.
 PPS: Tem bom relacionamento familiar e escolar.
 RS: s/ outras queixas.

 Exame físico:
 Pcte BEG, normocorado, hidratado, pulso 88 Bpm, FR: 20 ipm, T:
36,2 ºC.
 P: BCRNF, sopro sistólico +/4 em foco aórtico. S/ outras alterações
no exame segmentar.
Caso Clinico
 Exame dermatológico:
 Lesões nº 1: Multiplas pápulas eritematosas, elevadas cerca de 1
mm, com cerca de 2-5 mm de diametro, em abdome, mãos e
pulsos. Não coalecem. Não descamam.
 Lesões nº 2: Placas acizentadas, liquenificadas em região
interdigitais de ambas mãos.
 Lesão nº 3: Lesão eritematosa, elevada, com cerca de 3 mm de
largura e 10 mm de extensão em face anterior de antebraço,
compativel com túnel.
 Múltiplas lesões compatíveis com escoriações sobre e próximo as
lesões nº 1.
Lesões nº 1
Lesões nº 1
Lesões nº 2
Lesão nº 3
Caso Clínico
 Diagnóstico: Escabiose
Dermatozoonoses mais comuns
 Escabiose
 Piolhos (pediculose)
 Piolhos Púbicos
 Miíase
 Larva Migrans
Escabiose
 Infestação pelo ácaro Sarcopotes scabei. Contagiosa entre
humanos.
 Produz lesões intensamente pruriginosas, classicamente, em
pulsos, pés/tornozelos e regiões intertriginosas quentes. O
prurido é pior à noite.
 Outros indivíduos do domicilio tornam–se infectados.
 O túnel é a lesão patognomônica, mede cerca de 1-2 mm de
comprimento por até 15 mm de comprimento, é levemente
elevada e sua cor é rosa-esbranquiçado.
 Eczema pode coexistir e deve-se à coçadura.
 Tto:
 <2 anos: permetrina, uma aplicação, repetir em uma semana.
 >2 anos: Ivermectina 200mcg Kg, dose única.
Escabiose
Escabiose
Escabiose – Túnel
Escabiose
Piolhos
 Infestação por Pediculus humanus, parasita humano
obrigatório.
 Não são vetores de qualquer outra doença.
 A transmissão se da principalmente por fômites.
 O principal sintoma é prurido em couro cabeludo.
 Tto:
 Padrão: Creme rinse à base de permetrina. Aplicar em todo couro
cabeludo, aguardar 10 minutos e enxaguar. Repetir em uma
semana.
 Sistêmico: Ivermectina 200mcg / kg, dose única, repetir em uma
semana.
 Remoção de lêndeas: vinagre : água, 1:1, aplicar e remover em
15 minutos, usar pente fino.
Piolhos
Piolhos
Piolhos Púbicos
 Problema sexualmente transmissivel mais contagioso
conhecido (90% de chance de aquisição). O contato é a forma
mais comum de transmissão, seguida de fômites.
 Até 30 % de pacientes infestados com piolhos púbicos têm no
mínimo uma outra DST.
 A principal queixa é prurido.
 Ao exame, percebe-se lêndeas firmemente aderidas aos pêlos.
 Tto:
 Creme rinse a base de permetrina a 1%: Aplicar, aguardar 10
minuos e então lavar. Repetir em uma semana.
 Medicação Sitêmica: Ivermectina 200 mcg/Kg dose única. Repetir
em 7-10 dias.
 É importante remover as lendeas.
Piolhos Púbicos
Piolhos púbicos
Miíase
 Infestação dos tecidos corporais de animais ou seres humanos
pele estagio larval de moscas (Dermatobia hominis e Tunga
penetrans)
 Larvas de moscas são depositadas na pele e penetram no
tecido subcutâneo.
 Pápulas vermelhas de 2-4 mm com um orifício central. Uma
inspeção cuidadosa mostra o verme movendo-se para cima e
para baixo.
 Tto:
 Oclusão com vaselina, gordura de bacon ou esparadrapo. Retirar
após 20 minutos.
 Injetar lidocaina sob a larva, a pressão força-a para fora do
orifício.
 Aplicação de éter sobre a lesão, após isso, comprimir a periferia da
lesão a fim de exteriorizar a larva até que seja possivel puxar com
pinça
Miíase
Larva Migrans
 Lesões moderadamente pruriginosas, inflamatórias, que
migram de forma serpenginosas com cerca de 3mm de largura.
São onduladas, de cor vermelho-púrpura.
 São causadas pelo deslocamento aleatório de larvas de
ancilostomídeo dentro da pele.
 A larva penetra a pele quando o paciente caminha sobre areia
úmida contaminada com fezes.
 Se não for tratada a larva morre em 2 a 8 semanas.
 Tto:
 Ivermectina 200mcg / Kg, dose única.
 Esteróides tópicos para prurido intenso.
 Antibiótico (cefalexina 500 mg 6/6h para adultos e peso/4=x ml de
6/6 horas para crianças por sete dias) para infecção secundária.
Larva Migrans
Larva Migrans
Larva Migrans
Larva Migrans – inf. secundária