FORMATO “A-1”

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

SOLICITO AUTORIZACION SANITARIA PARA AMPLIACION,

GOBIERNO REGIONAL DE LIMA MODIFICACION DE INFORMACION DECLARADA PARA LA
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO:
DIRECCION REGIONAL DE SALUD
DIRECCIÓN REGIONAL JECUTIVA DE MEDICAMENTOS
NOMBRE COMERCIAL ( )
INSUMOS Y DROGAS HORARIO DEL ESTABLECIMIENTO ( X )
HORARIO DEL D.T. (X )
DIREMID HORARIO DEL Q. F. ASISTENTE ( )
REPRESENTANTE LEGAL ( )
ACTIVIDADES ( )
OTROS..............................................................................
…………………………………………………………..

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Calle José Arnaldo Arámbulo La Rosa Nº 134 - HUACHO Telefax 239 4672
Av Arenales 1817 LINCE – LIMA
Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( 01 )
01 = FARMACIA 02= BOTICA 03 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

04 = ALMACEN ESPECIALIZADO 05=DROGUERIA 06=BOTIQUIN

2. NOMBRE COMERCIAL: .... FARMACIA..DEL..CENTRO..MÉDICO..”SAN..GERONIMO..MEDICAL..CENTER”.......................................

(Según RUC)

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3. DISTRITO: .....................................HUACHO..................................4. PROVINCIA: ....................HUAURA..........................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera).........Avenida..28..de..Julio....................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .......221.. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: .....................................

11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: .............................DE..LUNES.....A…SÀBADO........................................................................

(Días:)
.......................................................................................DE….09:00..HORAS….A…..21:00..HORAS.............................................................................
(Horas)

12. ACTIVIDADES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS PRODUCTOS SANITARIOS Y DE HIGIENE ( )
ESPECIALIDAD FARMACEUTICA ( ) DOMESTICA
INSUMO, INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE
PRODUCTO GENERICO ( ) USO MEDICO QUIRURGICO U ODONTOLOGICO.
PRODUCTO MEDICINAL HOMEOPATICO ( ) INSUMOS MEDICOS, QUIRURGICOS Y ( )
AGENTES DE DIAGNOSTICO ( ) * ODONTOLOGICOS ESTERILES
PRODUCTOS RADIOFARMACOS ( ) * INSUMO MEDICO, QUIRURGICOS Y ( )
PRODUCTOS COSMÉTICOS Y ( ) ODONTOLOGICO NO ESTERIL
DE HIGIENE PERSONAL
PRODUCTOS GALÉNICOS ( ) * EQUIPOS MEDICOS, QUIRURGICOS Y
PRODUCTOS GALENICOS ( ) ODONTOLOGICOS ( )
PRODUCTOS Y RECURSOS NATURALES
RECURSO NATURAL ( ) * INSTRUMENTAL MEDICO QUIRUYRGICO Y
PRODUCTO NATURAL ( ) ODONTOLOGICOS ( )

PRODUCTOS DIETETICOS Y EDULCORANTES

PRODUCTO DIETETICO ( ) * REACTIVO DE DIAGNOSTICO ( )

PRODUCTO EDULCORANTE ( )

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 13. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA

14. ANEXAR CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA EN PAPEL

TAMAÑO A-3 DETALLANDO LAS AREAS SEGÚN CORRESPONDA.

15. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO X

16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS

SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:

SI NO X

17. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO BRINDARÁ SERVICIOS SANITARIOS COMPLEMENTARIOS, SEGÚN LO

ESTABLECIDO EN EL ART. 55° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:

SI X NO

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)

18. NOMBRES Y APELLIDOS: .......MARGARET…MERCEDES…VERGARA..GRANADOS.................................................

(Si es Persona Natural)

19. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: ........MARGARET…MERCEDES…VERGARA..GRANADOS..............................

(Si es Persona Jurídica)

20. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ....................MARGARET…MERCEDES…VERGARA..GRANADOS…………………

21. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: .................11..DE…JULIO….DEL…2018…………………………………………………......

22. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ..........10449984345.................................................................................................

23. DOMICILIO FISCAL:...........................................................................................................................................................................................

24. CORREO ELECTRONICO:…margaret@gmail.com………25. TELEF: …934216246…………………………………..

DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De acuerdo al Art. 11 y 41 del D.S. Nº 014-2011-SA.

26. NOMBRES Y APELLIDOS: ...ROSSMERY ….MELISSA…BRICEÑO..BALMACEDA....................................................................

27. C.Q.F.P. : ........……25100………………………………………………………………………………...………....................……..…….

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 28. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: LUNES A: SÁBADO DE: 09:00 HORAS A: 21:00 HORAS

29. DISPENSARÁ DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI NO

30. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA MARQUE:

PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES

DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS ASISTENTES:

31. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

32. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……

33. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

34. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

35. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

36. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS RESPONSABLES DE LAS AREAS TECNICAS:

37. NOMBRES Y APELLIDOS: ......ROSSMERY….MELISSA..BRICEÑO…BALMACEDA......................................................................

38. C.Q.F.P. : .......25100……………………………………………………………………………………………....................……..……

39. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………..

40. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

41. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

42. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………….

43. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

44. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

45. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………….:

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DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

46. DOMICILIO ANTERIOR: ...................................................................................................................................................................................

47. Distrito: .............................................................................................................. 39. Provincia:............................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo
teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos
Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.

DATOS ANTERIORES:

48. REPRESENTANTE LEGAL: ........ ........MARGARET…MERCEDES…VERGARA..GRANADOS...................................................

49. HORARIO DEL D.T:. .....DE ..LUNES….A…SÁBADO…DE..08:00..HORAS..A..15:00..HORAS..........................................................

50. HORARIO DEL Q.F. ASISTENTE: ..…...........................................................................................................................................................

51. QUIMICO FARNACEUTICO RESPONSABLE DEL AREA TECNICA:…………………………………………………………………

52. NOMBRE COMERCIAL: …FARMACIA..DEL..CENTRO..MÉDICO..”SAN..GERONIMO..MEDICAL..CENTER”……..…………..

53. HORARIO FUNCIONAMIENTO: ........DE..LUNES..A..SÁBADO..DE..08:00..A..15:00..HORAS............................................................

54. DOMICILIO (NUMERACION, NOMBRE DE LA CALLE, JR., AV., MODIFICADO POR LA

MUNICIPALIDAD): ........................................CALLE..JIRÓN..CARRETERA….AVENIDA..28..DE..JULIO..Nº..221.............................

55. OTROS DETALLAR:

....................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

....................................................................................................................................................................................................................................

Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se

llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de
Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27
de noviembre del 1999.

....................................................... ................................................................... .................................................................

Q.F. Director Técnico Q.F. Asistente Q.F. Asistente
N° C.Q.F. ....……………..........… N° C.Q.F. .………………................... N° C.Q.F. .………………..................

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando
así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración,
conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

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 ...

............................................................................................................
Firma y Sello del Propietario o Representante Legal

Nº DNI: .................................................
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO
DEBERÁ SER COMUNICADO A LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LIMA

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