SERVICIO ASISTENCIA MEDICA INMEDIATA SA SAP

Código EC-GC-F-01
FORMATO PARA SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLINICA Versión 02
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FORMATO PARA SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLINICA

FECHA: 25 DE NOVIEMBRE DE 2019 LUGAR: CÚCUTA

DATOS DEL USUARIO

Nombres y Apellidos LUCIANA GARCIA ALVARADO
Tipo de documento de RC: _X_ TI: __ CC:__ CE:__ PAS:__
identidad Número de documento: 1.093.610.514
Teléfono fijo o celular 3142670202 / 3102233237
Dirección de residencia CALLE 17 No. 14-100 EL CONTENTO
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE EN CASO DE FAMILIAR/ REPRESENTANTE
LEGAL
FAMILIAR:____ REPRESENTANTE LEGAL__MADRE_ _
Nombres y Apellidos ELIANA PATRICIA ALVARADO LOPEZ
Tipo de documento de RC: __ TI: __ CC:_X_ CE:__ PAS:__
identidad Numero de documento 1.090.389.397
Teléfono fijo o celular 3142670202
Dirección de residencia CALLE 17 No. 14-100 EL CONTENTO
DATOS RELACIONADOS CON SOLICITUD COPIA DE LA HISTORIA CLINICA
Fecha y hora de la 20/11/2019 Y 22/11/2019
atención
Motivo de solicitud INASISNTENCIA LABORAL MADRE PARA CUIDADO REQUERIDO

Firma de quien recibe copia de Historia Clínica: Firma auxiliar de archivo de historias clínicas:

________________________________________

Visto Bueno de coordinación médica Fecha y hora de la entrega

YO, ELIANA PATRICIA ALVARADO LOPEZ identificada con cedula de ciudadanía número
1.090.389.397, Autorizo a SAMI SA SAP, realizar envió de copia de la historia clínica solicitada al correo,
la cual será enviada en un plazo no mayor a tres días, en caso de no contar con correo electrónico el
usuario deberá traer un CD Magnético para guardar allí la información correspondiente.

Firma de solicitante:________________________________

firma de quien recibe solicitud de copia historias clínicas ________________________________

PF________ ZP_______________ COLECTIVO_____________