Prevención y control de la hipertensión en América Latina y el Caribe

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han

reconocido durante mucho tiempo que la evaluación y el manejo de la hipertensión eran críticos para la
prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares (ECV). En 2000, el Consejo Directivo de la OPS
pidió la implementación de sistemas de vigilancia, el desarrollo de planes nacionales de prevención y un mayor
énfasis en el control de la hipertensión. 1 En 2006, la OPS adoptó su primera estrategia regional y plan de
acción para las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, 2 siendo la hipertensión un elemento clave de
esa estrategia.

En América Latina y el Caribe (ALC), una región con importantes disparidades socioeconómicas y países en
diferentes etapas de transición epidemiológica, la prevención y el control de la hipertensión se han priorizado de
manera bastante desigual. El propósito de este breve informe es proporcionar una actualización sobre la carga
del problema, los mandatos y prioridades, las actividades de vigilancia y algunas iniciativas en la agenda actual
basadas en las lecciones aprendidas para la prevención y el control de la hipertensión en ALC.

Carga del problema

Las ECV (Clasificación Internacional de Enfermedades, códigos de la Décima Revisión [CIE-10] 100-199)
representan el 29% de las muertes en ALC, y son la principal causa de muerte en todos los condados de ALC,
incluso en los países de ingresos más bajos (Haití , Bolivia y Nicaragua). Cada año, se estima que 1.6 millones
de personas mueren a causa de estas enfermedades en ALC, medio millón de ellas antes de los 70 años. 3
La mortalidad causada por ECV en la región disminuyó a una tasa de 1.9% por año entre 2000 y 2010, aunque
los países de ingresos bajos y medianos tuvieron tasas más altas de mortalidad cardiovascular en 56.7% y
20.6%, respectivamente, en comparación con la alta países de ingresos 4 La hipertensión, que es el principal
factor de riesgo de cardiopatías isquémicas y enfermedades cerebrovasculares, afecta a entre el 20% y el 40%
de los adultos en ALC. 5 5- 7 Se estima que la hipertensión en ALC representa el 6.62% de los años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD) correspondientes a ECV, superados solo por todos los riesgos dietéticos
combinados (7.16% de AVAD) y seguidos por un alto índice de masa corporal (3.13% de AVAD). 8

Mandatos y prioridades
La prevención y el control de la ECV desempeña un papel destacado en términos de los objetivos e indicadores
acordados en la Asamblea Mundial de la Salud, 9 en respuesta a la Declaración Política de la Reunión de Alto
Nivel de 2011 de la Asamblea General sobre Prevención y Control de Enfermedades no transmisibles (ENT) y
sus factores de riesgo. 10 De hecho, la reducción de la mortalidad prematura causada por ENT en un 25% para
2025 dependerá en gran medida de lo que ocurra con la mortalidad causada por ECV. Los ocho objetivos
voluntarios restantes de la OMS acordados 9 también están relacionados directa o indirectamente con la
hipertensión.

La Región de las Américas tiene un plan de prevención y control de ENT 11 alineado con los mandatos
mundiales. 9 Sin embargo, lo que es único es que esta región está poniendo más énfasis en el control de la
hipertensión. De hecho, el objetivo acordado para 2019 es lograr una tasa de control de la hipertensión en la
población del 35%. 12 Esto implicaría cifras superiores al 70% en términos de aquellos que conocen su estado
de hipertensión (conciencia), el porcentaje de aquellos tratados entre aquellos que conocen su estado
(tratamiento) y el porcentaje cuya hipertensión está controlada (<140/90 mm Hg ) entre quienes reciben
tratamiento (control entre tratados).

Desafortunadamente, hay pocas historias exitosas de control de hipertensión en toda la población en la

región. Por ejemplo, la hipertensión en siete ciudades latinoamericanas: el ensayo de evaluación múltiple de
factores de riesgo cardiovascular en América Latina (CARMELA) informó que entre el 24,3% y el 46,9% de
los pacientes no sabían que tenían hipertensión, más de la mitad de las personas con hipertensión no recibieron
tratamiento, y 12.0% a 41.0% fueron tratados y controlados. 13 Más recientemente, el estudio epidemiológico
prospectivo urbano rural (PURE) para América del Sur (Argentina, Chile y Brasil) informó una tasa de
concienciación del 57,1%, una tasa de tratamiento del 52,8%, una tasa de control entre los que reciben
tratamiento del 35,5%, y una tasa de control de la población del 18.8%. 14 En Chile, la encuesta nacional de
2010 15informó una tasa de conciencia del 65,0%, una tasa de tratamiento del 37,3%, una tasa de control entre
los tratados del 45,3% y una tasa de control de la población del 16,5%. La tasa de control de la población
recientemente reportada en Cienfuegos, Cuba, fue ligeramente más alta que la de Chile, 16 aunque las tasas de
control de la población cubana habían sido más altas en el pasado. 17

La vigilancia es crítica
En 2001, la OPS mostró las limitaciones metodológicas de los estudios comunitarios para la vigilancia de la
hipertensión en ALC 18 y promovió un instrumento para mejorar la calidad de las estimaciones de la
población. 19 En un esfuerzo conjunto con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre,
conocido como la Iniciativa Panamericana de Hipertensión, se acordó un procedimiento estándar para medir la
presión arterial en estudios de población. 20 , 21

Una década después, la vigilancia de la hipertensión en ALC todavía sufría limitaciones metodológicas
significativas. 6 6Por ejemplo, si bien el número de estudios de ALC publicados entre 2000 y 2010 aumentó, el
porcentaje que cumplió con los requisitos metodológicos mínimos para ser considerado útil para fines de
vigilancia no aumentó significativamente. De hecho, solo el 46% de los estudios publicados informaron tasas de
conciencia, tratamiento y control de la hipertensión. Además, la mayoría de los estudios publicados se
realizaron principalmente en centros urbanos, y la calidad y distribución geográfica de los publicados revela
diferencias significativas entre países. En resumen, mejorar la calidad de la vigilancia de la hipertensión será un
paso esencial para comprender mejor la magnitud del problema y la efectividad y eficiencia de las acciones en
curso en ALC.22

Esfuerzos integrales en prevención

La prevención de la hipertensión no puede separarse de la prevención de otras ECV y la estrategia de atención
primaria de salud. Esa es una de las recomendaciones más importantes que la OPS dio a los tomadores de
decisiones. 23 , 24 Sin embargo, hay ciertas intervenciones que juegan un papel esencial más allá del área
clínica. 25 Ciertamente, una de las intervenciones más rentables es reducir la sal / sodio en la dieta, una
iniciativa que la OPS está poniendo en el centro de su estrategia de prevención. 26 Como era de esperar, esto se
encuentra con una serie de obstáculos porque, entre otras razones, choca con poderosos intereses económicos,
principalmente en la industria alimentaria.

Otra estrategia mucho más amplia y a largo plazo es la de prevenir la obesidad en niños y adolescentes. 27 De
hecho, América es la primera región de la OMS en adoptar un plan de acción que incluye medidas específicas
de salud pública que van desde la promoción de la lactancia materna, pasando por la promoción de la actividad
física en las escuelas, hasta el fomento de políticas fiscales para desalentar el consumo de alimentos poco
saludables y prohibir la publicidad engañosa. de alimentos 27 Un componente importante para lograr el éxito en
estos ámbitos se basa en asociaciones con organizaciones gubernamentales, no gubernamentales, privadas y de
atención de la salud.

Simplicidad para el tratamiento y la disponibilidad de

medicamentos
La OPS está interesada en compartir las mejores prácticas y promover iniciativas exitosas en el control de la
hipertensión. En este sentido, destacan dos casos en particular, a saber, el logrado en Canadá a nivel de
población y el de Kaiser Permanente del norte de California (KPNC) en los Estados Unidos, cuya experiencia
más local con implicaciones prácticas lo hace atractivo.

La prevalencia de la hipertensión se ha mantenido estable en Canadá durante las últimas dos décadas, y las tasas
de tratamiento y control de la hipertensión han mejorado significativamente con el tiempo. De hecho, la tasa de
control de la población de la hipertensión es superior al 50% como resultado de una combinación de una mejor
tasa de conciencia (82,5%), la tasa de tratamiento (95,8% de los que saben) y la tasa de control entre los
tratados (81,8% de los tratados). 28 Este resultado se ha atribuido a un marcado aumento en el uso de
medicamentos antihipertensivos en Canadá desde 1990, 29 y también a la fuerte influencia del Programa de
Educación de Hipertensión de Canadá. 30

De 2001 a 2009, KPNC casi duplicó el número de pacientes en su registro de hipertensión y, según las medidas
del Conjunto de datos e información de efectividad de la atención médica de NCQA, aumentó el control entre
los tratados del 43.6% al 80.4% (de los diagnosticados). Estas mejoras fueron notablemente mejores que las
cifras comerciales nacionales para el control de la hipertensión, que aumentaron modestamente de 55.4% a
64.1% (de los diagnosticados) durante el mismo período de tiempo. 31 Los éxitos del programa KPNC son
atribuibles en parte al hecho de que gestionan activamente un registro de pacientes, mantienen y comparten
métricas de rendimiento estandarizadas, implementan guías clínicas basadas en evidencia, incluyen visitas de
asistentes médicos para medir la presión arterial y acomodan una sola píldora. farmacoterapia combinada 31

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la OPS, la Liga Mundial de Hipertensión
(WHL) y otras partes interesadas, como la Sociedad Interamericana de Cardiología, la Sociedad
Latinoamericana de Hipertensión, la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, la Sociedad
Latinoamericana de La Medicina Interna, la Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología, Healthy
Caribbean Coalition, y algunos Ministros de Salud de la Región, entre otros, comparten la convicción de que el
control de la hipertensión a mayor escala es alcanzable, incluso en los países de ingresos bajos a medianos. , y
que estos buenos ejemplos podrían replicarse adecuadamente. Para lograr esto, lanzaron una iniciativa conocida
como el Proyecto de Tratamiento de Hipertensión Estandarizada Global (GSHTP), cuyo objetivo es apoyar el
desarrollo de un enfoque para estandarizar el tratamiento farmacológico de la hipertensión y mejorar las tasas de
control. El concepto tiene como objetivo aplicar lo que aprendimos del manejo a gran escala del tratamiento de
la tuberculosis y el VIH / SIDA al manejo de la hipertensión. Se hace hincapié en tres componentes, a saber: (1)
protocolos de tratamiento estandarizados, (2) identificación y disponibilidad de un conjunto básico de
medicamentos asequibles y efectivos, y (3) un enfoque en la prestación de servicios.32 , 33

El segundo componente del GSHTP tiene como objetivo mejorar la disponibilidad de medicamentos, y ha
identificado un papel importante que debe desempeñar la OPS a través del Fondo Estratégico de la
OPS. 34 Este es un mecanismo para ayudar a los estados miembros, particularmente para promover la
adquisición de medicamentos de alta calidad y suministros esenciales de salud pública a precios asequibles para
los países de las Américas. El Fondo Estratégico ha sido reconocido como un mecanismo efectivo para mejorar
el acceso y la disponibilidad de medicamentos esenciales para enfermedades no transmisibles y particularmente
para la hipertensión. 34De hecho, los medicamentos seleccionados por el GSHTP como el conjunto básico de
medicamentos para el tratamiento adecuado de la mayoría de los adultos con hipertensión, se incorporaron
rápidamente a la lista de medicamentos bajo el Fondo Estratégico de la OPS y ahora están disponibles para que
los países puedan adquirirlos en más Precios competitivos. El conjunto básico de medicamentos seleccionados
por GSHTP cumple con los siguientes criterios: eficacia y seguridad, resultados clínicos y de efectividad
basados en evidencia, tableta puntuada, tolerabilidad (pocos efectos secundarios), dosis una vez al día, costo /
asequibilidad / disponibilidad, consideraciones regionales (es decir, diversidad de la población) e inclusión en la
lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS 32 ( Tabla ).

Tabla 1. Medicamentos para reducir la presión sanguínea seleccionados como conjunto básico de
medicamentos por el GSHTP e incluidos en la lista de SF de la OPS para medicamentos 32 , 34

Clase de medicación Primario GSHTP OPS SF Apoyo GSHTP OPS SF

Diurético Clortalidona X X Hidroclorotiazida X X

Inhibidor de la ECA Lisinopril X Enalapril X X

ARB Losartan X X Valsartan X

CCB Amlodipino X X Ninguna

 Clase de medicación Primario GSHTP OPS SF Apoyo GSHTP OPS SF

Bloqueador β Bisoprolol X X Metoprolol SR X X

Otro Espironolactona X X Ninguna

 Abreviaturas: ACE, enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BP,
presión arterial; CCB, bloqueador de los canales de calcio; GSHTP, Proyecto Global Estandarizado de
Tratamiento de Hipertensión; OPS SF, Fondo Estratégico de la Organización Panamericana de la Salud.

Enfoque del sistema de salud

Los datos disponibles sugieren que los modelos de atención adoptados para el control de la hipertensión en
países de ingresos altos y bajos a medios no han funcionado, aunque la mayoría de los países tienen guías
clínicas basadas en evidencia y una enorme lista de medicamentos antihipertensivos seguros y efectivos. Estos
son elementos críticos que nos llevan a abogar urgentemente por un cambio de enfoque marcado por las
innovaciones en la atención.

Al reconocer los desafíos inherentes al manejo de las ENT, de los cuales la hipertensión es un buen ejemplo, la
OPS está promoviendo un modelo de atención innovador y más integral, que incluye un seguimiento a largo
plazo. 35 Como parte de este modelo de atención crónica, tanto el equipo de atención médica (no solo el
médico) como el paciente y la comunidad se mantienen más informados y participan más activamente en la
definición y el seguimiento del plan de atención para lograr mejores resultados clínicos. Este modelo es
completamente compatible con lo que promueven la American Heart Association, el American College of
Cardiology y los CDC como la forma más efectiva de controlar la hipertensión. 36Además de su eficacia, el
modelo se basa en servicios simples y prácticos y algoritmos de tratamiento que se han recomendado para
controlar la presión arterial alta. 36 , 37

Finalmente, la OPS ha iniciado una intervención que se considera una de las mejores formas de reducir la ECV
(a la que la hipertensión a menudo sirve como puerta de entrada), a saber, promover evaluaciones del riesgo
cardiovascular, brindar asesoramiento y ofrecer terapia con múltiples medicamentos a personas con alto riesgo
cardiovascular riesgo en países de ingresos bajos y medios. 37 Desafortunadamente, muchos países aún no han
incorporado la evaluación del riesgo cardiovascular en el conjunto de intervenciones ofrecidas en el nivel de
atención primaria. 38Con el fin de facilitar este tipo de evaluación y al mismo tiempo empoderar al público en
general, la OPS ha lanzado una aplicación para dispositivos móviles y computadoras que pueden ser utilizados
tanto por los proveedores de atención médica como por el público en general para estimar el riesgo
cardiovascular. Brinda asesoramiento sobre intervenciones no farmacológicas para reducir el riesgo, calcula el
índice de masa corporal y ayuda a los pacientes a recordar cuándo es el momento de tomar sus
medicamentos. 39
Conclusiones
La OPS está priorizando la prevención y el control de la hipertensión a través de una serie de intervenciones
sistemáticas y asociaciones sólidas. Los métodos de vigilancia mejorados evaluarán el impacto de la promoción
de la salud y las intervenciones clínicas. Los esfuerzos para promover la actividad física y las dietas saludables
(especialmente la reducción de la sal en la dieta) tienen como objetivo reducir la prevalencia de la hipertensión
y mejorar el control. El programa ya ha desarrollado un mecanismo para hacer que los medicamentos
antihipertensivos estén más disponibles y asequibles dentro de las Américas como un éxito clave a corto
plazo. Ayudar a los países a implementar modelos de atención crónica centrados en el control de la hipertensión
utilizando enfoques simplificados es un enfoque continuo, al igual que los esfuerzos para incorporar la
evaluación de riesgos en el manejo rutinario de la hipertensión.