HEMORRAGIAS

OBSTÉTRICAS

Dr. David Esteban Pástor Altamirano

Ginecología y Obstreticia
Definición
Sangrado que ocurre durante el embarazo, el parto o el
puerperio.

Puede aparecer por los genitales externos o bien, más

peligrosamente, una hemorragia intraabdominal.
 HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
EN EL EMBARAZO

SANGRADO DE LA PRIMERA SANGRADO DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO MITAD DEL EMBARAZO

EMBARAZO ECTÓPICO PLACENTA PREVIA

ABORTO DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
ENFERMEDAD NORMOINSERTA (DPPNI)
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL ROTURA UTERINA
Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo

Embarazo
Aborto Mola
Ectópico
Embarazo Ectópico

u Implantación del
óvulo fecundado
fuera de la cavidad
uterina o en una
localización no
habitual del útero.

Gestación múltiple: puede

ser heterotópica

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Factores de Riesgo

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Clínica
Síntomas aparecen 6 a 8 semanas después del último
ciclo menstrual normal

Puede aparecer después si tiene otra ubicación

que no sea la trompa

Pueden haber síntomas propios del embarazo:

nausea, turgencia mamaria, polaquiuria.

Progesterona y bHCG suelen ser menores

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Clínica
SANGRADO VAGINAL DOLOR ABDOMINAL

• Hemorragia • Dolor pélvico progresivo o

• Intermitente – continuo brusco
• Precedido de retraso • Intermitente - continuo
menstrual (amenorrea) • Difuso o localizado en un
lado
• Hemi abdomen superior (e.
abdominal)
• Sangre que llega al
diafragma: dolor en
hombro izquierdo
• Sangre en saco de
Douglas: urgencia
defecatoria

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Diagnóstico

Determinar si el
Evaluar
Confirmar embarazo es
estabilidad
embarazo uterino, ectópico
hemodinámica
o heterotópico

Pruebas
Accidentado o
adicionales para
no
manejo posterior

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Confirmar embarazo
hCG en orina o en Embarazo normal: hCG
suero, hCG se aumenta aceleradamente
hasta los 41 días. Aumenta hCG es menor de lo
detecta en suero : 21 lentamente hasta la semana esperado y USTV sugestivo
a 22 días después de 10 y luego disminuye para el
la FUM segundo y tercer trimestre

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Exámenes
Examen
especular para
confirmar origen
del sangrado
Masas anexiales
Examen Dolor a la lateralización del
bimanual: ligera cérvix

presión en Útero podría estar aumentado

de tamaño pero pequeño para
anexos la edad gestacional

Hemoglobina y
hematocrito

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Evaluar estabilidad hemodinámica

ACCIDENTADO NO ACCIDENTADO

• Dolor brusco intenso • 50% asintomáticas

• Abdomen distendido con • Dolor unilateral en
matidez hemiabdomen inferior
• Dolor referido a hombro • Masa anexial dolorosa a la
• Fondo de saco posterior palpación
abombado
• Irritación peritoneal y •USTV
diafragmática
• Sensación de pujo
• Constantes vitales
comprometidas (pueden ser
normales inicialmente)
Inestabilidad
hemodinámica •FAST
https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Localización del embarazo
u ECO TRANSVAGINAL
u RESULTADOS SUGESTIVOS: MASA EXTRAOVÁRICA ANEXIAL
u BUSCAR ROTURA DE ESTRUCTURAS ( LÍQUIDO ECOGÉNICO EN FONDO
DE SACO)
hCG: zona discriminatoria

u Nivel de hcg SOBRE el que se debe ver

saco gestacional en el USTV si hay un
embarazo intrauterino
u 1200 UI/L- 3500 UI/L
u Si el embarazo IU no se ha confirmado, la hCG seguimiento – curva
BHCG es menor a 3510, el embarazo es USTV
deseado, la paciente está estable:
seguimiento hasta pasar la zona
discriminatoria

u 3500 UI/L

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1#H116040124
Progesterona

MAYOR A 25 ng ml: embarazo intrauterino viable, no se descarta ectópico

MENOR A 5 ng ml: embarazo no viable independiente de su localización

• 85% aborto espontáneo
• 14% ectópico

No de rutina
Manejo
QX:

• Salpingectomía
• Salpingostomía (riesgo de recurrencia)

MTX

• (50 mg/m2 or 1 mg/kg)

• IV, IM, LOCAL

https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-
diagnosis?search=EMBARAZO%20ECT%C3%93PICO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display
_rank=1#H116040124
Aborto

Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la

viabilidad fetal

Cronológico: 20 semanas o un peso de 500 gr

 Conceptos
ABORTO ESPONTÁNEO Pérdida involuntaria del embarazo
antes de la semana 20
ABORTO ESPONTÁNEO PRECOZ Pérdida involuntaria del embarazo
antes de la semana 12 o antes
AMENAZA DE ABORTO Sangrado uterino, cérvix no
dilatado, sin expulsión restos
ABORTO INCOMPLETO Parte del contenido uterino ha sido
expulsado
ABORTO RETENIDO Feto muerto, tejidos no expulsados,
cérvix cerrado, ausencia de FCF
hasta semana 12
ABORTO SÉPTICO Infección ha ascendido causando
endometritis, parametritis,
peritonitis
SACO ANEMBRIONADO Embrión ha fracasado en
desarrollarse

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pregnancy-
termination?search=ABORTO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Epidemiología

u Del 15 al 28% de todos los embarazos terminan en abortos

espontáneos
u 70 – 80% de fertilizaciones termina en aborto
u Después de
u 1 aborto: 19% de otro
u 2 abortos: 35% de otro Malformaciones genéticas en 70% de abortos
espontáneos.
u 3 abortos: 47% de otro
Infecciones agudas de compromiso sistémico.
Edad y probabilidad: Deficiencia hormona.
20 – 24 años: 7% Enfermedades intercurrentes

45 años: 75%

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pregnancy-
termination?search=ABORTO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1
 Etiología
Anomalías Daño por sustancias
Defectos en la Anomalías
Genéticos anatómicas químicas o
implantación endócrinas
adquiridas irradiación
•64% de abortos •Insuficiencia del •Miomas •Nicotina: •Deficiencia del
espontáneos, 80% cuerpo lúteo submucosos o vasoconstrictor y cuerpo lúteo
anembrionados, •Edad: fibrosis en intramurales: teratogénico (SOP)
20% embrionados musculatura alteración de la •Alcohol •Infecciones:
•Trisomías uterina, falla de irrigación, •Radiaciones varicela,
autosómicas: irrigación, inflamación ionizantes parvovirus,
-16, 21,22 inadecuada •Legrados uterinos •Carencia de sarampión,
- Relacionados con formación de la enérgicos: oligoelementos: toxoplasmosis, sífilis,
la edad materna decidua Asherman, zonas selenio Chlamydia
•Trombofilia y de isquemia trachomatis, otros.
enfermedades •Incompetencia
•Triploidía
autoinmunes cervical: alteración
Monosomía del de la resitencia del
cromosoma X 45x OCI, por
tetraploidía traumatismos del
cuello: desagarros,
maniobras de
dilatación, lesiones
neoplásicas

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pregnancy-
termination?search=ABORTO&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=def
ault&display_rank=1
 Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto inevitable
Sangrado Si o no, rojo oscuro, escaso, Rojo rutilante, mayor volumen Rojo rutilante, mayor volumen
intermitente

Dolor abdominal – Suprapúbico - lumbar Hipogastrio Hipogastrio

acompañantes Intensidad (+) Intensidad (++) Intensidad (+++)
Tipo cólico Tipo cólico Tipo cólico
Signos vitales No varían PA, taquicardia PA, taquicardia
EF general Ausencia de signos Ausencia de signos AFU disminuída, álgica,
peritoneales, AFU acorde peritoneales, AFU acorde o pálida, dolor en hipogastrio
disminuida

EF vaginal No hay modificaciones Sangre en introito, cuello Cuello dilatado 2 – 3 cm,

cervicales permeable expulsión de restos
Laboratorio BHCG y progesterona BHCG y progesterona BHCG progesterona
normales
Imagen Embrión, FCF, saco vitelino FCF ausente, FCF ausente,
desprendimiento del saco desprendimiento del saco

Manejo Reposo, si tiene antecedente Espontaneo…. Espontaneo….

de aborto: ingresar, no Cristaloides Cristaloides
actividad sexual Considerar Misoprostol: Misoprostol:
600 ug VO 600 ug VO
400 ug SL 400 ug SL
Qx: menor de 12S: AMEU Qx: menor de 12S: AMEU
Mayor de 12 : Aborto modus Mayor de 12 : aborto modus
parto. parto
 Incompleto Completo Séptico Diferido
Sangrado Rojo rutilante, con coágulos, Menos cantidad Variable, oscuro, purulento, Oscuro escaso
escaso- moderado constante

Dolor abdominal – Hipogastrio Hipogastrio Hipogastrio y suprapúbico No hay dolor o leve

acompañantes Intensidad (++) Intensidad (+) Intensidad (+++)
Tipo cólico Tipo cólico Tipo cólico

Signos vitales Hipotensión, taquicardia Mejoría de signos vitales hipotensión, taquicardia normales

EF general álgica, AFU disminuida álgica, AFU disminuida Dolor a la palpación, signos Dolor abdominal leve a la
peritoneales palpación

EF vaginal Sangrado, cuello dilatado, Sangrado, cuello dilatado, Dolor a la lateralización No hay signos del embarazo
rotura de membranas, rotura de membranas,
restos placentarios restos placentarios

Laboratorio BHCG y progesterona BHCG y progesterona BHCG y progesterona, BH

leucocitosis, TP, TTP y
plaquetas

Imagen Restos NO Restos, sangre, absesos FCF ausente,

desprendimiento del saco,
hematomas

Manejo Cristaloides Considerar Cristaloides Cristaloides Cristaloides

Misoprostol: según estabilidad. AINES Misoprostol:
600 ug VO Medios físicos 800 ug VO
400 ug SL Considerar metergyn. ATB 600 ug SL
400-800 V AMEU Qx: menor de 12S: AMEU
Qx: menor de 12S: AMEU Mayor de 12 : Aborto modus
Mayor de 12 : LIU parto. Misoprostol 200 -
 Etiopatogenia: Etiopatogenia:
Factores de riesgo
completa completa y parcial
• Edad: menor de 20 • Sobreexpresión de • Metaloproteinasas:
y mayor a 40 años genes oncógenos participan en
• Completa: (c-fms, c-fmy, bcl2) procesos de
diabetes • Defectos en genes invasión y
• Antecedentes de supresores (p53, metástasis tumoral
abortos pRB)
• Infertilidad • Sobre expresión de
factores de
crecimiento
epidérmicos

https://www.uptodate.com/contents/gestational-trophoblastic-neoplasia-epidemiology-clinical-
features-diagnosis-staging-and-risk-
stratification?search=enfermedad%20trofobl%C3%A1stica%20gestacional&source=search_result&select
edTitle=1~65&usage_type=default&display_rank=1#H14900522
 Mola
COMPLETA INCOMPLETA
Proliferación trofoblástica difusa, moderada a Proliferación Trofoblástica focal, leve a
severa, edema vellositario moderada, edema vellositario
No hay restos fetales ni membranas ovulares, Elementos fetales presentes
regresión temprana del desarrollo embrionario
Cariotipo 46XX Cariotipo 69 XXX o XXY, espermio que duplica
material
Sangrado Samgrado en menor cantidad
AFU mayor para la EG AFU normal o aumentado para la edad
gestacional
ECO: quistes tecaluteínicos, tumores anexiales ECO: cavidad uterina con áreas hipoecoicas
(estimulados por BHCG) pequeñas de 3 a 10 mm (panal de abeja),
estigmas fetales por cromosomopatías
Hiperemesis gravídica (alcalosis metabólica) , hipertiroidismo (BHCG, estimulante tiroideo), embolia
trofoblástica, complicaciones cardio pulmonares

https://www.uptodate.com/contents/gestational-trophoblastic-neoplasia-epidemiology-clinical-features-diagnosis-staging-and-risk-
stratification?search=enfermedad%20trofobl%C3%A1stica%20gestacional&source=search_result&selectedTitle=1~65&usage_type=default&dis
play_rank=1#H14900522
https://www.uptodate.com/contents/gestational-trophoblastic-neoplasia-epidemiology-clinical-features-diagnosis-staging-and-risk-
stratification?search=enfermedad%20trofobl%C3%A1stica%20gestacional&source=search_result&selectedTitle=1~65&usage_type=d
efault&display_rank=1#H14900522 – CONASA
Sangrado de la segunda
mitad del embarazo
Desprendimiento
Placenta previa prematuro de placenta Rotura uterina
normoinserta (dppni)
Placenta previa
Diagnóstico sobre la semana 28 (antes migración por crecimiento
uterino)

Podemos dg antes ?
Factores de riesgo
ALTERACIÓN DEL TEJIDO FIBROMUSCULAR

Multiparidad

Edad materna avanzada (35-40 años)

Cesáreas previas (RR: 1,5-5)- 46%

Raspados uterinos previos (RR: 1,5)

Antecedente de placenta previa (RR: 8)

Embarazo múltiple

Abortos previos

Tratamientos por infertilidad

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
Incidencia - etiopatogenia
u 4 de cada 1000 nacimientos
u 52% de mujeres sangrado
anteparto, 22% hemorragia
postparto

u DESCONOCIDA, vascularización
subóptima del segmento uterino
superior, implantación en
segmento uterino inferior
u Sangrado materno:
contracciones o modificaciones
de OCI (segmento uterino poco
elástico): desprendimiento
parcial

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
Historia natural
u Hallazgo de rutina por ECO
en la semana 16-20
u 90% de PP dg antes de la
semana 20 se resuelven por:
u Crecimiento de 0,5 a 5 cm
del segmento uterino inferior
hasta el término
u Trofotropismo ( migración de
la placenta hacia el fondo)

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-
morbidity-and-
 Clínica Diagnóstico

u SANGRADO Vaginal indoloro u ECO TV: identificación de

( 90%) tejido placentario sobre el oci
(ecogénico homogéneo)
u Contracciones, dolor y
sangrado (10%)

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-
epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selec
tedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
 ECO trans abodominal (menor
ECO TV
a 2cm, del OCI) (FP:25%)

PP SINTOMÁTICA
METAS
• Valorar
inestabilidad
hemodinámica
• Determinar si se
necesita cesárea
de urgencia

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
Desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta (dppni)

A partir de las 20 semanass de EG y

antes de la expulsión completa del feto
 Epidemiología
2% de los embarazos, 1 en 200 partos

5% de los embarazos pretérmino

0,3% de los embarazos a término

RIESGO MATERNO: magnitud del sangrado

RIESGO FETAL: prematurez y asfixia

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_ra
nk=2
Factores de riesgo
Trastornos hipertensivos gestacionales
Edad mayor a 35 años
Más frecuente en caucásicas
Tabaquismo
Trombofilias
Leiomiomas
Cordón corto
Uso inapropiado de uterotónicos
Trauma de alto impacto

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=default&display_rank=2
 Grados DPPNI

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

•Sangrado vaginal •Hemorragia de •Compromiso fetal

escaso volumen variable: importante o muerte
•Hematoma externa / oculta fetal
retroplacentario •Alteración del tono, •Coágulo
pequeño (menor a contracciones (dolor retroplacentario
150cc) permanente) mayor a 500 ml
•Sin compromiso •Sufrimiento fetal •Asociado a
materno fetal FCF: •Coágulo coagulopatías
normal retroplacentario ( •Síntomas de shock
•Hallazgo post 150-500 ml) •útero de Couvelaire
alumbramiento

https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-features-diagnosis-
morbidity-and-
mortality?search=PLACENTA%20PREVIA&source=search_result&selectedTitle=2~106&usage_type=defaul
t&display_rank=2
Ruptura uterina

Solución de continuidad en la
pared del cuerpo uterino +
sangrado
 Incidencia y Factores de Riesgo

1/5700 - 1/20,000 Placenta acreta

(RARO)
Perforaciones uterinas Trauma
Manipulaciones Maniobras: versión
traumáticas interna o externa
Cesárea previa Macrosomía

Miomectomía Gestación múltiple

Corto período
Gran multiparidad intergenésico
Uso de uterotónicos

https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-
uterus?search=rotura%20uterina&source=search_result&selectedTitle=2~132&usage_type=default&display_rank=2
 Etiología

u Resultante de fenómenos
de hiper presión
endometrial zonas de
cicatricez
u Presión uterina +
imposibilidad de dilatar el
cuello

https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-
uterus?search=rotura%20uterina&source=search_result&selectedTitle=2~132&usage_type=default&display_rank=2
 Manifestaciones Clínicas
u INTRAPARTO
u Bradicardia fetal
u Desaceleraciones tardías
u dolor penetrante intenso (puede pasar
desapercibido por la anestesia)
u Inestabilidad hemodinámica
Cese de contracciones uterinas, cambio de la
forma del útero

https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-
uterus?search=rotura%20uterina&source=search_result&selectedTitle=2~132&usage_type=default&display_rank=2
 Diagnóstico

Inestabilidad: eco fast

Laparotomía diagnóstica

Histerectomía o reparación
uterina

https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-
uterus?search=rotura%20uterina&source=search_result&selectedTitle=2~132&usage_type=default&display_rank=2
Tratamiento hemorragias de la
segunda mitad
AFU, actividad uterina, tono uterino, FCF

EVALUACIÓN NO REALIZAR TACTO VAGINAL

CLÍNICA Y
OBSTÉTRICA

Canalizar dos vías catlon 16- 18

Solicitar derivados sanguíneos si Hb es menor de 7 o

la condición hemodinámica es inestable
 FINALIZACIÓN POR
TRATAMIENTO FINALIZACIÓN POR CESÁREA
EXPECTANTE PARTO INDEPENDIENTE DE LA
EDAD GESTACIONAL
• Sangrado leve • Embarazo mayor a 34 • Sangrado moderado
• Bienestar materno y semanas, maduro con a severo que no se
fetal asegurado FCF normal controla
• Embarazo menor a 34 • Sangrado escaso o • Condiciones maternas
semanas nulo inestables
• Reposo absoluto • Condiciones maternas • Condiciones
• Tocólisis con estables cervicales
nifedipina si hay • Condiciones desfavorables
trabajo de parto cervicales favorables • Rotura uterina
pretérmino • Producto muerto con completa o
• Maduración condiciones maternas incompleta
pulmonar si es mayor estables • Placenta previa
de 24 semanas pero • DPPNI II-III con oclusiva total o parcial
menor a 34 semanas producto muerto • DPPNI GII-III con
• Placenta previa lateral producto vivo
o marginal que no • Compromiso del
presentan sangrado bienestar fetal
Gracias