SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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Título do Documento: SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017

I. AUTORES

• Elfie Tomaz Figueiredo

• Gentil Barreira de Aguiar Filho
• Jordana Parente Paiva
• Francisco Edson de Lucena Feitosa

II. FORMAS CLÍNICAS

1. Hipertensão gestacional – Hipertensão sem proteinúria, após 20 semanas de gravidez,

cujos níveis tensionais retornam ao normal 6 a 12 semanas pós-parto.
2. Hipertensão Arterial Crônica: hipertensão prévia à gestação ou antes de 20 semanas
sem a presença de proteinúria.
3. Pré-eclâmpsia leve – hipertensão com proteinúria após 20 semanas de gestação e
ausência dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia (PE).
4. Pré-eclâmpsia grave – hipertensão com níveis tensionais ≥ 160x110 mmHg após 20
semanas, com proteinúria e/ou com a presença de algum critério de gravidade (tabela 1)
5. Pré-eclâmpsia superajuntada – aparecimento da PE em gestante hipertensa crônica
6. Síndrome HELLP – Forma grave de PE caracterizada por:
a. Hemólise
1. Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose)
2. BT > 1,2mg%
3. LDH > 600 U/I
b. Elevação das enzimas hepáticas
1. TGO > 70 U/I
2. LDH > 600 U/I
c. Plaquetopenia (< 100.000/mm3)

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Tabela 1: Critérios Diagnósticos para Pré-Eclâmpsia.

Leve PA ≥ 140x90 mmHg em duas ocasiões com intervalo de 4h
Níveis
pressóricos PA ≥ 160x110 mmHg em duas ocasiões com intervalo de 30
Grave
minutos após DLE.
e
≤300mg/dl em 24h de coleta (> 2g/dl – critério de gravidade)
ou

Proteinúria Relação proteína/creatinina ≥ 0,3mg/dl (em gestações múltiplas: 0,4mg/dl)

Teste em fita 1+ em duas ocasiões (com intervalo de 4h-6h) ou 2+ ou mais em
qualquer amostra isolada (qualitativo)
OBS: 3 + ou mais é critério de gravidade
NA AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA E NA PRESENÇA DE QUALQUER UM DOS SEGUINTES
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE:
Trombocitopenia ≤ 100.000/mm3
Insuficiência Renal Creatinina ≥ 1,1 mg/dl na ausência de nefropatia; Oligúria (volume
urinário < 500 ml/24h)
Disfunção hepática Elevação das transaminases mais que 2 vezes o valor normal
Dor epigástrica ou QSD Não responsiva à medicação e sem outro diagnóstico
Alterações cerebrais ou Cefaleia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, amaurose,
visuais diplopia
Edema pulmonar

RASTREAMENTO

Não há recomendação, entretanto, é necessário a coleta de uma boa história clínica materna
com identificação de fatores de risco.

PROFILAXIA

Gestantes portadoras de quaisquer das condições a seguir apresentam alto risco de

desenvolver pré-eclâmpsia:
• Hipertensão arterial crônica.
• História de doença hipertensiva durante gestação anterior.
• Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
• Doença renal crônica.
• Doenças autoimunes, tais como Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Síndrome do Anticorpo
Antifosfolipíde.
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Essas pacientes devem iniciar AAS 150 mg/dia, à noite, a partir de 12 semanas (iniciar
no máximo até 16 semanas), mantendo-o até 36 semanas.

Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de
desenvolver pré-eclâmpsia:
• Primeira gestação.
• Idade materna maior ou igual a 35 anos.
• Intervalo entre as gestações superior a 10 anos.
• IMC maior ou igual a 30 na primeira consulta.
• História familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã).
• Gestação múltipla.
• Etnia afro americana.
• Baixo nível socioeconômico.

Nestes casos, não há indicação de profilaxia.

Reposição de vitamina C ou E, dieta restrita de sal e repouso não são recomendados como
profilaxia.
A reposição de cálcio (1000-1500mg/dia) só é recomendada em pacientes com dietas pobres
em cálcio (< 600mg/dia).

III. HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

• Diagnóstico diferencial de pré-eclâmpsia, avaliar HAS secundária e investigar lesão de

órgão alvo: ECG, ecocardiograma, perfil lipídico
• Monitorar PA domiciliar
• Perda de peso e diminuição de sódio não é recomendado
• Exercício físico moderado
• Anti-hipertensivos: se PAS estiver ≥ 150 mmHg e a PAD em 90-100 mmHg, sendo sua
escolha individualizada
OBS: PAS < 160 mmHg ou PAD < 105 mmHg: fazer anti-hipertensivo apenas se houver lesão
de órgão alvo
• PA alvo: PAS 150-130 mmHg e PAD 105-90 mmHg
• Rastreio de RCIU

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• USG doppler a partir de 26 semanas com periodicidade individualizada de acordo com a

evolução clínica
• Parto: 38 - 39 semanas se sem complicações materno-fetais e bom controle
pressórico
• PE superajuntada:
o Fazer corticoide até 36 semanas e 6 dias
o Resolução com 34 semanas na presença critérios de gravidade
o Resolução com 37 semanas na ausência de complicações
OBS: Em casos de HAC com proteinúria por nefropatia prévia, o diagnóstico de PE
superajuntada é feito baseado nos sintomas clínicos, aumento rápido dos níveis pressóricos,
elevação das transaminases ou diminuição da contagem de plaquetas. Avaliar alterações no fluxo
placentário e crescimento fetal.
• Não adiar o parto se: PA não controlada, eclampsia, CIVD, DPP ou EAP.

IV. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE e HIPERTENSÃO GESTACIONAL

• Tratamento ambulatorial com consultas semanais: avaliar sintomatologia

• Dieta normossódica e hiperproteica.
• Não prescrever diuréticos
Anti-hipertensivos nos picos pressóricos
OBS: Não permitir queda acentuada da PA evitando-se que a pressão diastólica atinja valores
abaixo de 90 mmHg.
• Avaliação da vitalidade fetal:
o Avaliar crescimento fetal e volume do líquido amniótico
o Mobilograma
o Cardiotocografia semanal
o Dopplerfluxometria quinzenal (artéria uterina, umbilical e cerebral média) a partir de
28 semanas
• Avaliação laboratorial quinzenal: relação proteína/creatinina urinárias, hematócrito,
hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, TGO e LDH.
• Interromper a gestação apenas se ocorrer comprometimento da vitalidade fetal e/ou
materna ou quando atingir IG de 37 semanas.

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V. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

• Internação da paciente e estabilização do quadro clínico.

• Controle rígido da pressão arterial (PA) e dos sintomas.
• Cateterismo venoso e vesical.
• Avaliação da vitalidade fetal: USG obstétrica com doppler
• Corticoide até 36 semanas e 6 dias
• Restringir fluidos mesmo na presença de oligúria: evitar EAP (máx. 80ml/h)

Controle dos Níveis Pressóricos:

Ataque (manter PAS < 150 e PAD entre 80 e 100mmHg):

 Hidralazina: 5 mg EV (até 30mg), em bolus, lentamente, durante um a dois minutos,
repetida a cada 20 minutos (diluir 1 ampola de 20 mg em água destilada – 20 ml – e
aplicar 5 ml). A queda na pressão sanguínea começa dentro de 10 a 30 minutos e dura
de duas a quatro horas.

Manutenção (caso a PA diastólica se estabilize em valores < 100mmHg): Iniciar após 24h
de observação dos níveis pressóricos.
 Metildopa: 750 mg VO de 8/8 horas (dose máxima de 2g/dia).
 Pindolol: 5-30mg/dia
 Nifedipina: 10-20mg VO a cada 4-6h
 Clonidina: 0,1 ou 0,3 mg 2 x ao dia
 Hidralazina: 25 a 50 mg VO de 6/6 horas (dose máxima de 200 mg/dia)

Profilaxia da Convulsão:

Ataque:
 Sulfato de Magnésio: 4 - 6 g EV, em dose única (diluir 8 – 12 ml da solução a 50% em
100 ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infusão, em 30 minutos).

Manutenção:
 Sulfato de Magnésio: 1 a 2 g por hora, EV (diluir 12 - 24 ml da solução a 50% em 480
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infusão 28gts/min ou 84ml/h).

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Monitorar:
 Diurese < 30 ml por hora: reduzir a dose na ausência de outros sintomas
 Frequência respiratória < 16 iRPM: suspender sulfato e oferecer suporte com oxigênio
(O2). Na persistência dos sintomas, fazer o antidoto.
 Reflexo patelar: se ausente, suspender. Monitorar frequência respiratória.
 Manter a medicação por 24 horas após o parto ou após a última convulsão.
 Antídoto do Sulfato de Magnésio: Gluconato de Cálcio: 1g (10ml) EV, em 10 minutos.

CONDUTA ANTEPARTO: Seguir fluxograma

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CONDUTA PÓS-PARTO:

• Sulfato de Magnésio 24h pós-parto, após a última convulsão ou se paciente se mantiver

sintomática.
• Iniciar hipotensor de manutenção se PA ≥ 150 x 100 mmHg em 2 ocasiões com intervalo
de 4-6h ou PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48h de pós- parto para evitar complicações maternas,
conforme cada cenário clínico seguinte e obedecendo a ordem de introdução dos anti-hipertensivos
descrita abaixo:
 < 40 anos + raça branca + ausência de DM/intolerância à glicose:
 Propranolol / Nifedipina ou Anlodipina / Captopril ou Enalapril / Clonidina / Furosemida
ou Hidroclorotiazida

 Qualquer idade + raça branca + presença de DM ou intolerância à glicose:

 Nifedipina ou Anlodipina / Captopril ou Enalapril / Clonidina

 Qualquer idade + raça negra + ausência de DM ou intolerância à glicose:

 Nifedipina ou Anlodipina / Losartana / Furosemida ou Hidroclorotiazida / Clonidina

 Qualquer idade + raça negra + presença de DM ou intolerância à glicose:

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 Nifedipina ou Anlodipina / Losartana / Clonidina

 Doses recomendadas:
 Propranolol: iniciar 40mg VO 12/12h (máx: 120mg/dia)
 Anlodipina 10mg/dia VO
 Hidroclorotiazida 25mg/d VO
 Losartana 50mg 12/12h VO

 Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente à gestação.

 Tratamento dos picos hipertensivos pós-parto:

 1°Opção: Captopril 25mg VO, até 4 doses com interv alo de 30 minutos
 2°Opção: Clonidina 0,1mg VO, até 4 doses com inter valo de 30 minutos

 Evitar anti-inflamatórios (principalmente em hipertensão resistente, níveis elevados de

creatinina e contagem de plaquetas baixa)
 Alta com 48h pós-parto se níveis pressóricos sem picos
 Se evoluir com cefaleia ou alteração cerebral ou visual: ressulfatar
 Evitar uso de bromoergocriptina.
 Não contraindicar amamentação.
 Revisão com 7-10 dias ou se houver sintomas.
 Planejamento familiar.

VI. ECLÂMPSIA

• Internação da paciente com assistência intensiva

• Garantir permeabilidade das vias aéreas; aspiração de secreções; Oxigênio sob cateter
nasal (5L/min)
• Cateterismo venoso e vesical com controle horário da diurese.
• Contenção da paciente no leito e proteção da língua durante a convulsão (cânula de
Guedel)
• Avaliação laboratorial:
o De urgência: hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, relação
proteína/creatinina urinárias, TGO, Creatinina, LDH.
• Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnésio conforme rotina da Pré-Eclampsia Grave.

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• Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com

benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, perdemos o controle clínico após o uso
desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como também aumentamos
o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna.
• Episódio convulsivo após Sulfato de Magnésio++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose
de manutenção.
• Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína
conforme esquema:
o 50-70kg – 1g (04 ampolas) – 750mg (3 ampolas) em 100 ml SF 0,9%, em 30 min.
250mg em SF 0,9%, nas próximas 2h.
o < 50kg – 750mg (03 ampolas) – 500mg (02 ampolas) em 100 ml de SF 0,9%, EV, em
30 min. 250mg (01 ampola) em SF 0,9%, nas próximas 2h.
o >70kg – 1,5g – 1g (04 ampolas) em 100 ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02
ampolas) em SF 0,9%, nas próximas 2h.
OBS1: A Fenitoína não pode ser diluída em solução glicosada pois precipita.
OBS2: Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para
anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
• Tratamento das complicações clínicas, como o Edema Agudo de Pulmão, se presente.
• Interromper a gestação 4 horas depois de estabilizado o quadro clínico, em qualquer
idade gestacional.
• Manter o tratamento até 48 a 72 horas após o parto.

VII. SÍNDROME HELLP

• Pode se desenvolver pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7

dias de pós-parto (média de 48 horas).

• Avaliação laboratorial:
o Relação proteína/creatinina urinárias, hematócrito, hemoglobina, contagem de
plaquetas, creatinina, TGO, LDH, TAP, TPTA e Fibrinogênio

• Classificação: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP

baseados nos níveis de plaquetas:
o Tipo III: 150 – 100.000/mm3
o Tipo II: 100 – 50.000/mm3
o Tipo I: < 50.000/mm3

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• Quadro Clínico: variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas

inespecíficos:
o Dor epigástrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)
o Náuseas/vômitos (50%)
o Hematúria/hemorragia gastrointestinal (Ultrassonografia para investigar hematoma
subcapsular hepático)
o Edema/ganho ponderal
o Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem
apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e
sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-
se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas,
independente dos níveis pressóricos.

• Diagnóstico Diferencial: Esteatose hepática aguda, Hepatite viral, Púrpura

trombocitopênica trombótica, Síndrome hemolítico-urêmica, LES.

Conduta Anteparto
» Síndrome HELLP completa
• Estabilização do quadro clínico
• Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclâmpsia grave
• Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclâmpsia grave
• Correção dos distúrbios da coagulação, se presentes.
o Corrigir o TAP e o TPTA se prolongados com 10mL/Kg de Plasma Fresco Congelado
(PFC)
o Manter o fibrinogênio plasmático > 100 mg% com transfusão de crioprecipitados 10UI.
• Transfundir concentrado de plaquetas quando sua contagem for < 20.000 mm3, 20-
49.000/mm3 prévio a cesárea e ≥ 50.000/mm3 se sangramento ativo excessivo.

Como na eclampsia, independentemente da idade gestacional, A CONDUTA É

RESOLUTIVA.

• Via de Parto: Indicação Obstétrica

o Dar preferência a via vaginal. Não há contraindicação para indução do parto.
o O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução.
• Anestesia: bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000/mm3

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• Pós-Parto
o Anormalidades laboratoriais melhoram com 4 dias pós-parto
o Estabilização do quadro clínico
o Tratamento de suporte da coagulopatia
o Tratamento da síndrome hipertensiva
o Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados
maternos quando as plaquetas se encontravam acima de 50.000/mm3
o Amamentação: não há contraindicação
o Planejamento familiar

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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