EVALUACION FISIOTERAPUTICA

DATOS DEL PACIENTE:

Nombres: Apellidos: C.I:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Edad: Sexo: F M Grado de instrucción:
Profesión: Ocupación:
Teléfonos: Correo:
Dirección:
Estado civil:

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
PREGUNTAS SI NO ¿Cuál?
¿Padece o padeció de alguna enfermedad?
¿Es alérgico a algún alimento, medicamento o
elemento?
¿Sufre de alguna enfermedad respiratoria?
¿Ha sufrido alguna vez lesiones?
¿Le han realizado alguna intervención
quirúrgica?
¿Alteraciones en la vista?
¿Sufre de algún problema digestivo?
¿Padece de dolores de cabeza?

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PREGUNTAS SI NO ¿Quien?
¿Ha muerto alguien de su familia del corazón, con
edad menor a 50 años?
¿Ha muerto alguien de su familia sin causa
conocida y de forma súbita?
¿Algún miembro de su familia sufre de presión
arterial?
¿En su familia alguien sufre de problemas del
corazón?
¿Alguien de su familia ha sufrido o sufre de cáncer?
¿En su familia alguien sufre de dolores de cabeza?
¿Existen problemas emocionales o psiquiátricos en
su familia?
¿En su familia alguien padece de diabetes?
¿Algún miembro de su familia que tenga
convulsiones?
¿Existen antecedentes de asma en su familia?
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

CUESTIONES ESPECIALES
Salud en general:
Fluctuaciones de peso:
Hábitos alimenticios:
Exploración Subjetiva: (Evaluación del Dolor)

Aparición del dolor: ___________________________________________________

Zonas relacionas: ______________________________________________________

Localización del dolor: __________________________________________________

Mapa Corporal:

Calidad del dolor:

Palpitante Penetrante Sordo

Lacerante Urente Irradiado

Punzante Nauseoso

Características del dolor:

Superficial Agudo Constante

Profundo Crónico Intermitente

Irradiado Localizado

Intensidad del dolor:

Observaciones del dolor:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Factores modificantes al dolor:

Factores Agravantes:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Factores Mitigantes:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Comportamientos de los síntomas:

Síntomas nocturnos:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________
Síntomas matutinos:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

Síntomas Vespertinos:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________

ANAMNESIS:

EXPLORACIÓN OBJETIVA
(Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano de Javier Daza Lesmez y exploración y evaluación
neuromusculoesquelética Petty Ann Moore)

VALORACION DE SIGNOS VITALES

Prueba Parámetros Normales Parámetros del Paciente

Frecuencia Cardiaca 60/80 ppm en reposo Temporal D
I
Braquial D
I
Radial D
I
Carótida D
I
Poplíteo D
I
Pedio D
I
Frecuencia Respiratoria 16/20 rpm

Temperatura 36,4

Tensión Arterial 120/80 mm Hg

EVALUACION DE LA POSTURA ESTATICA

VISTA ANTERIOR Descripción:

VISTA LATERAL DERECHA Descripción:

VISTA LATERAL IZQUIERDA Descripción:

VISTA POSTERIOR Descripción:

VISTA POSTERIOR Descripción:

EVALUACION LA POSTURA DINAMICA

EVIDENCIA
Posición de sentadillas

Ritmo escapulohumeral

OBSERVACIONES:
PRESENCIA DE SINDROMES POSTURALES: Si No
EXPLORACION DE LA MARCHA

Descripción de las Fases Extremidad Inferior Derecha Extremidad Inferior Izquierda

de Cada Fase
Contacto Inicial

Respuesta de Carga

Soporte Medio

Soporte Terminal

Pre balanceo

Balanceo Medio

Balanceo Terminal

SISTEMA RESPIRATORIO
(Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano de Javier Daza Lesmes)

EXAMEN DEL FRÉMITO TÁCTIL

Comando de voz Derecho Izquierdo
99
66
Descripción:
SIMETRIA DE TORAX Asimétrico Simétrico Descripción
Hemitorax derecho
Hemitorax izquierdo
CINTOMETRIA DE TORAX Parámetros normales Parámetros del paciente
Inspiración
Espiración
EXAMEN DINÁMICO DEL TÓRAX
Expansión Medición
Inspiración Espiración
Anterosuperior
Anteromedial
Posterobasal

EVALUACION DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

(Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano de Javier Daza Lesmes)
PESO CORPORAL: ESTATURA: IMC: masa corporal (Kg) / talla (m)2
IMC:
MEDIDAS LONGITUDINALES Referencia anatómica MID MII Diferencia
Aparente Espina iliaca
anterosuperior/ Maléolo
interno de la tibia
Real Ombligo/ Maléolo
interno de la tibia
MEDIDAS PERIMETRALES
Cefálico
Cuello
Hombros D
I
Tórax Inspiración
Espiración
Abdomen A
B
C
Brazo D
I
Antebrazo D
I
Muslo D
I
Piernas D
I

ABDOMEN
Medidas Descripción
A Entre las ultimas costillas y la cresta iliaca
B A la altura del ombligo y la apófisis espinosa de L4
C Punto más alto del abdomen, unos centímetros por debajo del ombligo

SISTEMA OSTEOMUSCULAR
PALPACION DE ESTRUCTURAS OSEAS Y PARTES BLANDAS

TEJIDO BLANDO
MUSCULATURA DERECHO IZQUIERDO
 ESTRUCTURAS OSEAS
ESTRUCTURAS DERECHO IZQUIERDO
Apófisis espinosa de C7
Apófisis espinosa de L4
Apófisis espinosa de L5
Acromion
Espina escapular
Clavícula
Epicondilo
Epitróclea
Olecranon
Apófisis estiloides radial
Apófisis estiloides cubital
Trocánter mayor
Crestas iliacas
Espinas iliacas anterosuperior
Espinas iliacas posterosuperior
Tuberosidad isquiática
Rotula
Tuberosidad medial de la tibia
Tuberosidad lateral de la tibia
Tuberosidad anterior de la tibia
Cabeza del peroné
Cóndilos femorales
Maléolo interno
Maléolo externo

1 Dolor

2 Indoloro

VALORACION DE LA AMPLITUD DE MOVIMIENTO ARTICULAR

(Goniometría Claudio h. taboladela)

Segmento Anatómico Tipo de movimiento A.M.A fisiológico Rango articular

Cervical Flexión anterior 0-50/60
Flexión posterior
Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda
Flexión anterior
 Flexión posterior
Dorsolumbar Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda

Segmento Anatómico Tipo de movimiento A.M.A fisiológico Derecho Izquierdo

Hombro Flexión 0°-180°
Extensión 0°-60°
Abducción 0°-160°/180°
Aducción 0°-30°
Rotación interna 0°-70°
Rotación externa 0°-70°/90°
Codo Flexión 0°-150°
Extensión 0°
Pronación 0°-80°/90°
Supinación 0°-60°/80°
Muñeca Flexión palmar 0°-50°/60°
Flexión dorsal 0°-35°/60°
Desviación radial 0°-25°/30°
Desviación cubital 0°-30°/40°
Cadera Flexión de cadera con 0°-90°
rodilla extendida
Flexión de cadera con 0°-140°
rodilla flexionada
Extensión de cadera con 0°-20°
rodilla extendida
Extensión de cadera con 0°-10°
rodilla extendida
Abducción 0°-50°
Aducción 0°-30°
Rotación interna 0°-30°
Rotación externa 0°-40°
Rodilla Flexión 0°-140°
Extensión 0°
Rotación interna 0°-40°
Rotación externa 0°-50°
Tobillo Flexión palmar 0°-50°
Flexión dorsal 0°-30°
Pie Inversión 0°-35°
Eversión 0°-15°
 SENSACIONES FINALES
Andrés Pilat

Segmento Anatómico Tipo de movimiento Resultado

Cervical Flexión anterior
Flexión posterior
Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda
Flexión anterior
Flexión posterior
Dorsolumbar Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda

Segmento Anatómico Tipo de movimiento Derecho Izquierdo

Hombro Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Codo Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
Muñeca Flexión palmar
Flexión dorsal
Desviación radial
Desviación cubital
Cadera Flexión de cadera con rodilla extendida
Flexión de cadera con rodilla flexionada
Extensión de cadera con rodilla extendida
Extensión de cadera con rodilla extendida
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Rodilla Flexión
Extensión
Rotación interna
Rotación externa
Tobillo Flexión palmar
 Flexión dorsal
Pie Inversión
Eversión

SENSACIÓN FINAL
FISIOLOGICAS
FUERTE( choque óseo)
SUAVE( encuentro entre masas musculares)
ELASTICA ( encuentro entre estructuras musculo ligamentosas)
PATOLOGICAS
RESISTENCIA ESPONJOSA (presencia de edema)
RESISTENCIA DURA (cambios artríticos y fibrosos)
RESISTENCIA EN RESORTE ( espasmos, hipertonía, contractura muscular)
RESISTENCIA VACIA (presencia de dolor)

VALORACION DE FUERZA MUSCULAR

(Bisbee Santoyo Segarra)

Segmento Anatómico Tipo de movimiento Resultado

Cervical Flexión anterior
Flexión posterior
Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda
Flexión anterior
Flexión posterior
Dorsolumbar Flexión lateral derecha
Flexión lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda

Segmento anatómico Tipo de movimiento Derecho Izquierdo

Hombro Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Codo Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
Muñeca Flexión palmar
Flexión dorsal
 Desviación radial
Desviación cubital
Cadera Flexión de cadera con rodilla extendida
Flexión de cadera con rodilla flexionada
Extensión de cadera con rodilla extendida
Extensión de cadera con rodilla extendida
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Rodilla Flexión
Extensión
Rotación interna
Rotación externa
Tobillo Flexión palmar
Flexión dorsal
Pie Inversión
Eversión

Grados de fuerza muscular (Pruebas musculares Daniel´s)

Grado Actividad muscular

0 Ausencia de contracción
1 Contracción sin movimientos
2 Movimiento que no vence la gravedad
3 Movimiento completo que vence la gravedad
4 Movimiento con resistencia parcial
5 Movimiento con resistencia máxima

EVALUACIÓN DE LA INTEGRIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO

PARES CRANEALES
(Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano de Javier Daza Lesmes)

Nervio Sensitivo Motor Ausente

I Olfatorio
II Óptico
III Motor ocular común
IV Patético
V Trigémino
VI Motor ocular externo
VII Facial
VIII Vestibulococlear estatoacùstico
IX Glosofaríngeo
X Vago o neumogástrico
XI Espinal o accesorio
XII Hipogloso
EVALUACIÓN DE REFLEJOS
(Bisbee Santoyo Segarra y Daza Lesmes)

REFLEJO Derecho Izquierdo

Profundos o miotáticos Bicipital C5-C6
Tricipital C7-C8
Rotuliano L3-L4
Aquileo S1-S2
Superficiales o de flexión Abdominal T4-T10
Plantar L5-S1

OBSERVACIONES:

Grado
0 Sin respuesta (ARREFLEXIA)
+ Respuesta lenta o disminuida (HIPORREFLEXIA)
++ Respuesta normal (NORMORREFLEXIA)
+++ Incremento ligero de la respuesta (HIPERREFLEXIA)
++++ Respuesta brusca con clono intermitente o momentáneo (HIPERREFLEXIA)

VALORACION DE DERMATOMAS:
(Bisbee Santoyo Segarra)

Raíz Dermatomas de Frankel: Tabla de puntos clave Tacto Dolor Temperatura

D I D I D I
C2 Protuberancia occipital
C3 Fosa supraclavicular
C4 Borde superior de la articulación acromioclavicular
C5 Borde lateral (radial) de la fosa anterocubital
C6 Pulpejo del dedo gordo de la mano
C7 Pulpejo del dedo medio de la mano
C8 Pulpejo del dedo meñique de la mano
D1 Borde lateral (cubital) de la fosa anterocubital
D2 Angulo axilar
D3 Tercer espacio intercostal
D4 Cuarto espacio intercostal (línea intermamilar)
D5 Quinto espacio intercostal, sobre la línea media del
tórax
D6 Sexto espacio intercostal (zona craneal del apéndice
xifoides)
D7 Séptimo espacio intercostal, sobre la línea media del
tórax
D8 Octavo espacio intercostal, sobre la línea media del
tórax
D9 Noveno espacio intercostal, sobre la línea media del
tórax
D10 Ombligo
 D11 Entre D10 y D12
D12 Ligamento inguinal
L1 Un tercio de la distancia entre D12 y L2
L2 Tercio medio anterior del muslo (el punto medio de la
distancia entre D12 y L3)
L3 Cóndilo femoral interno (banda por encima de la
rodilla)
L4 Maléolo interno
L5 Cara dorsal del pie, sobre el dedo medio del pie
S1 Borde externo del talón
S2 Línea media de la fosa poplítea
S3 Tuberosidad isquiática

Valor Significado
0 Sensibilidad ausente
1 Sensibilidad disminuida o alterada
2 Sensibilidad normal
NE Sensibilidad no examinable

VALORACION DE MIOTOMAS
(Exploración y Evaluación Neuromusculoesquelética de Petty And Moore)

Raíz Constante Interrumpido Ausente

C1 Flexión cervical superior
C2 Extensión cervical superior
C3 Flexión lateral cervical
C4 Elevación de la cintura escapular
C5 Abducción de hombro
C6 Flexión de codo
C7 Extensión de codo
C8 Extensión del pulgar; flexión del resto de los dedos
T1 Abducción y aducción de los dedos
L2 Flexión de cadera
L3 Extensión de rodilla
L4 Dorsiflexión del tobillo
L5 Extensión del primer dedo del pie
S1 Eversión del pie
Flexión de rodilla
S2 Flexión de rodillas
De puntillas

OBSERVACIONES:
 PRUEBAS ESPECIALES Y ARTICULARES
(Pruebas Clínicas para Patologías, Articulares y Muscular-Exploraciones, Signos y Síntomas Klaus Buc
kup-Johanes Buckup)
CERVICAL
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
Prueba de rotación de la columna vertebral cervical
Prueba de percusión
Prueba de Odonoghues
Maniobra de vasalva
Prueba de Spurling
Prueba de comprensión de Jackson
Prueba de tracción de la columna vertebral cervical
Prueba de caudalización de los hombros

DORSOLUMBAR Y SACRO
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
Prueba de comprensión de costillas (torácica)
Prueba de percusión en las apófisis espinosas de lumbar (lumbar)
Piernas de extensión de la pierna (rodilla) (lumbar y sacro)
Signo de hoover (lumbar)
Prueba de amplitud torácica (torácica)
Prueba de Patrick (sacroilíaco)
Prueba de la espinas iliacas (coxofemoral y sacroilíaco)
Prueba de derbolowsky (sacroilíaco)

HOMBRO
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Signo de codman
Signo de bursitis
Prueba del musculo supraespinoso según jobe
Prueba del musculo subescapular
Prueba del musculo infraespinoso
Prueba del musculo redondo
Cajón anterior y posterior
Prueba de flexion horizontal del Thompson y kopell

CODO
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Prueba de hiperflexion
Prueba de esfuerzo de varo
Prueba de esfuerzo de valgo
Prueba de Thompson
Signo de codo de golfista
Signo de tinel
Prueba de la silla
Prueba de compresión del musculo supinador

MUÑECA, MANOS Y DEDOS

RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Prueba de filkenstein
Signo del túnel carpiano
Prueba rápida de la funcionabilidad del nervio radial
Signo del tinel
Sujeción grosera
Prueba de palhen
Sujeccion en la palma de la mano
Prueba de extensión del pulgar

CADERA
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Prueba de anvil
Prueba de trendelenburg-duchenne
Prueba de galeazzi·elus
Signo de rigidez en extensión de la cadera y la zona lumbar
Test de las puntas de los dedos
Signo de drehman
Signo de fabere-patrick
Prueba de comprensión según noble

RODILLA
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Prueba de desplazamiento de la rotula
Prueba de aprehensión según fairbank
Signo de payr
Signo de apley
Prueba de cajón anterior
Prueba de cajón posterior
Prueba de abducción-aducción (prueba valgo-varo)
Prueba de lachman activa
TOBILLO, PIE Y DEDOS
RESULTADO
PRUEBA POSITIVO NEGATIVO
D I D I
Prueba de flexibilidad del pie
Prueba de percusión del tendón de Aquiles
Prueba de percusión del metatarso
Prueba de presión sobre el talón
Prueba de desplazamiento de los dedos
Prueba de estabilidad externa (e interna) de la articulación del tobillo
Signo de tinel
Signo de hoffa