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1.-ANTECEDENTES
El presente informe está orientado a exponer los resultados, hallazgos y recomendaciones de la Auditoria de Caso
respecto a la atenci0n brindada a las pacientes NANCY RICSE CAMPOS con HC N° 016220 y SARA GENESIS
SANCHEZ RICSE con HC N° 016538, en el Centro de Salud HUANCAN y Centro de Salud CHILCA con HC N°
21169 NANCY RICSE CAMPOS y SARA GENESIS SANCHEZ RICSE con HC N° 0127378.
Memorándum N° 040 -2014-GRJ-DRSJ/DESP/DSS, de fecha del 11 de Junio del 2014 en Referencia al Oficio N°
168-2014 -SIS/GMR CEN-UDR JUN.
DA No. 123 MINSA/DGSP V.01- Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de
Atención en Salud.
N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02-Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos del Sector Salud.
En tal sentido el día 24 de junio se llevó a cabo la presente auditoría de caso interno, con el análisis de las
historias clínicas de las pacientes, la misma que está a cargo del Comité Técnico de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud de la sede administrativa Red de Salud Valle del Mantaro.
Auditoría de Caso Interno de las pacientes NANCY RICSE CAMPOS con HC N° 016220 y SARA GENESIS
SANCHEZ RICSE con HC N° 016538, atendidas en el Centro de Salud HUANCAN.
NANCY RICSE CAMPOS HC N° 21169 y SARA GENESIS SANCHEZ RICSE con HC N° 0127378 atendidas en el
Centro de Salud CHILCA.
Se realiza el análisis de la calidad de la atención médica registrada en las Historias Clínicas incluyendo los
antecedentes, evaluaciones, procedimientos, diagnósticos, terapéutica, análisis clínico, determinando si los actos
médicos realizados reflejan el cumplimiento de las normas establecidas vigentes.
Documentos Base:
1. Historia Clínica N° 016220 ,de la paciente NANCY RICSE CAMPOS, atendida en el Centro de Salud de
HUANCAN-HUANCAYO.
2. Historia Clínica N°016538, de la paciente SARAGENESIS SANCHEZ RICSE, atendida en el Centro de
Salud de HUANCAN-HUANCAYO.
3. Historia Clínica N°21169, de la paciente NANCY RICSE CAMPOS, atendida en el Centro de Salud de
CHILCA-HUANCAYO.
4. Historia Clínica N° 0127378, de la paciente SARA GENESIS SANCHEZ RICSE, atendida en el Centro
de Salud de CHILCA-HUANCAYO.
1. DATOS GENERALES:
Peso: 55.500 T°: 37°C PA: No registra Talla: 1.55 Servicio: Obstetricia
Fecha: 21/12/09
Acude gestante para atención prenatal, refiere mareos, CV con dolor, malestar, falta de apetito.
Antecedentes Familiares: Niega patologías, niega gemelos, niega malformaciones congénitas.
Antecedentes Personales: Niega patologías, niega cirugías, niega alergias.
GO:
Menarquía: 14 años R/C: 6-7/28 IRS: 15 a PS: 02 MAC: Óvulos Vag. Eventualmente, VATT: 02 dosis
VBG : Si Psicológica: esposo y su familia
Fecha: 21/12/09
Persona que acude en compañía de menor hijo ultimo de 3, actualmente gestante de 26 ss x FUR.
Familias extensa, (suegros, cuñada, sobrinos, hijos, esposo) disfuncional, no limites, no jerarquías, no roles ni
funciones, comunicación no efectiva, prob. Económicos y familiares, relación de pareja problemática, V.if.
Físicos, Psicológica, sexuales, omisión.
Reacciones emocionales normales al 2do Trimestre del embarazo, preocupaciones x parto x experiencias
anteriores.
Dolor cabeza, baja apetito, irritabilidad, sueño alterado (mantenimiento) , desanimo esporádico y cansancios
esporádico, tendencia al llanto y Sentimiento de minusvalía.
Nombre: NANCY RICSE CAMPOS Peso Pre gestacional: 50 K Talla: 1.55 IMC PG: ___
Edad: 34 a Fecha probable de parto: 29.03.10 Fecha: 21/12/09.
Triaje:
Fecha: 25/12/09 Edad : 34 años
Interrogatorio:
Paciente acude x Emergencia por haber sido agredida con arma punzo cortante, dedo pulgar derecho,
herida abierta + - 5cm de diámetro con 2 cm de profundidad.
Sangrado profuso, se hace presión x sutura.
Fecha: 07.01.10
Edad: 34 años
Interrogatorio: Paciente refiere desde los primeros meses presenta disminución del apetito,
sensación nauseosa , leucorrea (LETRA ILEGIBLE)
Examen Físico: PA: no registra Pulso: no registra T°: 36.8°C FR: No registra Peso: 56Kg, Talla: no
registra
DIAGNOSTICOS:
1. Gestante de 28 SS
2. Anemia (LETRA ILEGIBLE)
3. Hiperémesis Gravídica (LETRA ILEGIBLE)
4. Vulvovaginitis (LETRA ILEGIBLE)
TRATAMIENTOS:
1. Dimenhidrinato (LETRA ILEGIBLE)
2. Referencia (LETRA ILEGIBLE)
3. Clotrimazolovul. (LETRA ILEGIBLE)
Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRUJANO CMP:
45835 Firma y Sello.
Se registra la segunda atención pre natal en el establecimiento de salud el día 21/0/2010, refiriendo cefalea,
náuseas, niega otra molestia.
Fecha: 21/01/2010
Paciente acude al consultorio dental para realizarle examen odontológico, al examen bucal se observa cares
múltiples de piezas dentales superiores e inferiores, remanente radicular de varias piezas.
DIAGNÓSTICO: Ex. Odontológico
Orientación y Consejería
Fecha: 28/01/2010
Edad 34 años
Peso: no registra
Paciente refiere tener odontalgia, al examen bucal se observa pieza #4 con compromiso pulpar profundo
Fecha: 05/02/2010
Se registra la Tercera atención pre natal en el establecimiento de salud, refiere náuseas frecuentes, cefalea,
malestar renal, niega otra molestia.
Al Examen:AREG P: 57.400 g. PA: 100/60mmhg FC: 74x´ T: 36.4 Cº
Abdomen: Útero grávido ocupado por feto único.
AU: 29 cm. P: LC MF: Percibe (++) LCF: 138x´.
Miembros Inferiores: Sin Edemas.
DIAGNÓSTICO:Gestante de 32 ss. X UR.
3° APN
Rp.O y C Signos de Alarma
Sulfato Ferroso + Ac. Fólico.Cita: 18/02/2010.
Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 15638
Fecha: 22/02/2010
Se registra la Cuarta atención pre natal en el establecimiento de salud, refiere dolor lumbar eventualmente.
Al examen: ABEG Peso: 57g. PA: 100/50mmhg FC: 72x´ T: 36.2 cº
Mamas: Pezones Formados.
Abdomen: B/D AU: 32 cm. LCF: 136x´ MF: Percibe (+++) P: LCI?
Miembros Inferiores: Sin Edemas.
DIAGNÓSTICO: Gestante de 35 ss. X UR.
4 APN
Bajo Peso
Fecha: 01/03/2010
Se registra la quinta atención pre natal en el establecimiento de salud el día 01/03/2010, refiere ninguna señal
de peligro.
Fecha: 05/03/2010
Se registra la Sexta atención pre natal en el establecimiento de salud, paciente acude a consulta, refiere dolor tipo
contracción desde las 03:00 a.m. de manera esporádica, niega otra molestia, cuenta con ecografía. Con Dx:
Gestante de 36.6 SS X EC., placenta inserción baja grado III, ILA: 14.
Fecha: 08/03/2010
Se registra la atención, Acude gestante para atención del embarazo, refiere que tuvo contracciones pero
calmaron, muestra su ecografía: Placenta de inserción baja, se orienta sobre posible sangrado y el parto debe ser
en el Hospital.
TRATAMIENTO: Acudir a Hospital C/CU C/5 min. X más de una hora Cita: 15/03/2010
Fecha: 15/03/2010
Se registra la atención, Acude gestante para atención del embarazo, continúa pero calmaron y dolor de cintura,
se orienta sobre posible sangrado y el parto debe ser en el Hospital.
Paciente refiere que hace 01 semana presento perdida de tapón mucoso, acompañado de dolor tipo
contracciones , leve, normalmente las contracciones son más fuertes y frecuentes.
Examen Físico: PA: 90/50mmhg FC: 84x´ T: 36.8 Cº P: 58.700gr.
TRATAMIENTOS: No registra
Recomendaciones Adicionales: No registra
Firma y Sello del Médico Cirujano: Analie Huamán Sifuentes CMP: 54582
Fecha: 25/03/2010
Se registra la atención, paciente acude para control de puerperio en el establecimiento de salud, niega signos de
alarma del puerperio.
Fecha: 21/12/2009
N° HC: 16220
Apellidos y Nombres: RICSE CAMPOS NANCY Establecimiento: P.S. Huancan
DNI: 20093293 Ocupación: Ama de Casa Edad: 34 años
Dirección: Psje. 7 de Junio S/N Estudios: 1 Primaria
Localidad: B. AurayDepartamento: Junín Provincia: Huancayo
Estado Civil: Casada Distrito: No Registra Teléfono. 964606322
Padre RN: Sánchez Arce Marco
Antecedentes Obstétricos:
G4 P3013
Fin Gestación Anterior: Fecha: 10/03/2008
Termino: Aborto
Tipo de Aborto: Completo
RN de mayor peso: No registra
Antecedentes Familiares:Ninguno
Antecedentes Personales:Ninguno
Peso y Talla: Peso Habitual: 50 Kg. Talla: 1.55 cm. Antitetánica:2 dosis
Tipo de Sangre: Grupo: O Rh: (+)
FUR:
¿Conocida? SI Duda: NO FUR: 21/06/99 EG (Ecografía) 25 ss
Fecha: 04/12/09 Longitud Céfalo Caudal: No registra
Diámetro Biparietal: 62.9 mm.FPP: 29/03/10
Exámenes:
Clínico: Normal Pelvis: Normal BK en Esputo: No Aplica
Odontología: Normal VIH: Negativo Orina: Normal
Cérvix: No registra PAP: No Registra Glucosa: Normal
Mamas: Normal Colpos: No Aplica TORCH: No Aplica
Observaciones:
ESTADO
PARTO O ABORTO:
HCMP: No registra Producto de la concepción: No registra
Ingreso: No registra Fecha y Hora: No registra
Temperatura: No registra Edad Gestacional: No registra
Presentación: No registra Tamaño Fetal Acorde: No registra
Inicio: No registra Membranas al Ingreso: No registra
Liq. Amniotico: No registra Medicamentos en Parto: No registra
Termino: Fecha: 21/03/10 16:05 Terminación: No registra Duración: No registra
Muerte Intrauterina: No registra
Indicación Principal Parto Oper. o Inducc: Episiotomía: No registra
Desgarro: No registra
Alumbramiento: No registra
Placenta: No registra
RECIÉN NACIDO:
Sexo: F Peso: 3700 gr.Talla: 49 cmP. Cef.: 33 mmTemp: No registra
Ex. VIH: No registra Reanimación Respiratoria: No registra
S. Luteica RN: No registra Ex. Físico: No registra
Alojamiento Conjunto: No registraHospitalización: No registra
Necropsia: No registra Tipo de Sangre: Grupo: No registra Rh: No registra
Vitamina K: No registra Profilaxis Ocular: No registra
Vacuna RN: BCG: No registra Polio: No registra
PUERPERIO: No registra Atención: Nivel: Secundario Parto o Legrado: Obstetriz
Neonato: No registra N° HC RN: No registra Nombre RN: No registra Patología
RN: No registra CS. CHILCA.
1 EDAD GESTACIONAL 26 ss 32 SS 37 SS
HOSPITAL x x x
C.S
2 DONDE SE ATENDERÁ SU PARTO? P.S
DOMICILIO
OTRO
3 QUIEN ATENDERA SU PARTO? Obstetriz Obstetriz Obstetriz
ECHADA x x x
EN QUE POSICION PREFIERE DAR A LUZ? CUCLILLAS
4 ASHUTURADA
OTRO
COMO SE VA TRANSPORTAR EN EL CARRO Taxi Taxi Taxi
5 MOMENTO DEL ARTO O EN CASO DE ACEMILA
INEFICIENCIA? CAMILLA
OTRO
6 QUE TIEMPO GARDA EN LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD? 1 HORA 20 MIN 20 MIN
13 FIRMA DEL TRABAJADOR QUE REALIZA LA VISITA Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino
COP: 15638.
OBSERVACIONES: Se observa vivienda de un piso, cuenta con servicios básicos, se encuentra a gestante en
compañía de su suegra e hijos.
REFERENCIA: Gestante refiere que ya no presenta ninguna molestia
EJECUCION:
- Se realiza 3° momento del Plan de Parto
- Orientación y Consejería en signos de alarma del embarazo.
Firma del Usuario: Registra - Firma y Sello de Obstetriz: Tania I. Córdova Merino COP: 1563
1. DATOS GENERALES:
Madre de paciente refiere que hace 2 días presenta coloración de piel de color amarillo. (LETRA ILEGIBLE)
Cabeza : Normal
Piel : Se evidencia pigmentación que llega a cuello y rostro
Boca : Normal(LETRA ILEGIBLE)
Pulmones : MV pasa bien en A.C.P
Abdomen: RHA, Ombligo con adecuada cicatrización.
GU : Higiene Regular
DIAGNOSTICO:
1. Ictericia Fisiológica
Rp.Fototerapia
Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRUJANO CMP:
45835Firma y Sello.
DATOS GENERALES:
TAMIZAJE: No Registra.
N° de HC. : 16538.
Nombres y Apellidos: SARA GENESIS SANCHEZ RICSE.
Sexo femenino. Fecha de nacimiento. 21/03/2010.
Dirección: pje. 7 de junio por la laguna.
Madre o padre o adulto responsable del cuidado del niño. NANCY RICSE CAMPOS.
de 34 años de edad.
PRESTACIONES DE SALUD
Fecha. 12/04/10. 2m. 20/05/10. 3 meses. 26/6/10. 4meses. 03/08/10. 7 meses. 12/11/10. 8 meses. 10/12.
Fecha: 20/05/2010
Edad: 2 meses
Motivo de consulta: Madre de paciente refiere que hace 01 día presenta estornudos, tos seca.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: 36°C PA: No registra FC: No registra FR: No registra Peso: 5.600 Talla: No registra.
Examen Físico: LETRA ILEGIBLE
Oro faringe: congestiva
Pulmones: MV pasa bien en ACP.
DIAGNOSTICO: Resfrió Común
TRATAMIENTO: Paracetamol
Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRIJANO CMP:
45835 - Firma y Sello.
Fecha 20-05-10
Examen Físico: al examen físico aparentemente con IRA no EDA ni signos de peligro. Vacunas S/C.
Normal desarrollo, normal CRED.
Madre se compromete a venir puntualmente a sus controles.
DIAGNOSTICO:
1° control de CRED-TAP
Normal TAP
Normal P/E, T/E, P/T.
TRATAMIENTO:
Orientación y consejería EDA-IRA
LME
Higiene-lavado de manos
Próxima cita: 24/05/10
Fecha: 26/06/2010
Atendido por Nombres y Apellidos: BACILIO HUAMAN IGNACIO- MEDICO CIRIJANO CMP:
45835 Firma y Sello.
Fecha: 03/08/2010
Hora: 10:30 am Edad: 4 meses
Motivo de consulta: Madre trae a su niña para cita de control de CRED.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra
Peso: 6.800 Kg Talla: 64 CM
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113
Firma y Sello.
Fecha: 12/11/2010
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113
Firma y Sello.
Fecha: 21/12/2012
Edad: 2 años
Motivo de consulta: Visita Domiciliaria- Vacuna Influenza.
Tiempo de Enfermedad: No registra Forma de Inicio: No registra Curso: No registra
Signos Vitales: T°: No registra PA: No registra FC: No registra FR: No registra Peso: No registra
Talla: No registra
Examen Físico: No presenta signos de alarma no IRA, no EDA, Madre no refiere molestias.
DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
TRATAMIENTO: Orientación Post-vacunal.Próxima cita: 24/12/12
Atendido por Nombres y Apellidos: LUCY VIDAL PEREZ - Lic. Enf. CEP: 38541- Firma y Sello.
Con Folio N°07, se registra el formato de ESQUEMA DEL DESARROLLO DEL NIÑO,
atención en el servicio de ENFERMERIA. Se describe Retraso en el 7° mes
Con Folio N°08, se registra el formato de LONGITUD/ESTATURA PARA LA EDAD
NIÑAS, atención en el servicio de ENFERMERIA.
Con Folio N°09, se registra el formato de PESO PARA LA LONGITUD NIÑAS, atención
en el servicio de ENFERMERIA.
Con Folio N°10, se registra el formato de PESO PARA LA EDAD NIÑAS, atención en el
servicio de ENFERMERIA.
Con Folio N°11, se registra la FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA Y MALTRATO
INFANTIL Ficha no rellenada
Con Folio N°12, se registra las preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables
del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de
riesgo.
Dirección: Barrio AurayPje. 7 de Junio (2 casas arriba paradero, límite Santa Rosa)
Nombres y Apellidos: Sara SANCHEZ RICSE Edad: 8 meses
Nombres y Apellidos de la Madre: Nancy Ricse Campos.
Objetivos de la Visita:Vacunación 2° Neumococo
Informe de la Visita: Se encuentra a la madre quien refiere que está terminando de recibir tratamiento de
FAGA y se hará presente el 18/12/10; para CRED Y ESNI.
Atendido por Nombres y Apellidos: EDITH M. REYMUNDO- Lic. Enf. CEP: 48113 Firma y Sello.
Responsable de la visita.
Entrevistado: Nancy Ricse DNI N° 20093183. Firma
Padre : no registra
Madre: no registra
Hermanos: no registra
FISIOLOGICOS :
Menarquia : No registra e. vivos: no registra
N° de embarazos : No registra f. muertos: no registra
A términos : No registra g. natimuertos: no registra
Prematuros : No registra h. abortos
PATOLÓGICOS :No registra
HISTORIA OBSTÉTRICA:
Atendido por Nombres y Apellidos: NO SE REGISTRA LA FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE
REALIZO LA ATENCION.
Fecha: 14/06/99
Fecha: 05/07/99
Fecha: 09/04/10
Edad: 34 añosPeso: 50 Kg.Talla: 1.51
Interrogatorio: Paciente acude a su cita de planificación familiar, por certificado de nacimiento y control
puerperal (LETRA ILEGIBLE)
DIAGNOSTICOS:
1. Control Puerperal
2. Ex. Certificado Nacimiento
3. Consejería en Planificación Familiar.
4. Cita P.F.
Atendido por Nombres y Apellidos: IRMA RAMIRES POMA ONSTETRA COP 1643
Días de atención: 21,22 y 23 - Cuenta con funciones vitales en los turnos de mañana y
tarde
Fecha: 23/03/10
Altura Uterina: 13 Loquios: Sanguinolentos.Cámara: -Orina: 2
Parto Eutócico + Recién Nacido Vivo.
DATOS DE LA EMERGENCIA
Atendido por: Sello y Firma- Roció R. Miguel COP 15651. (Ilegible el sello).
HOJA DE EVOLUCION
TRATAMIENTO:
Rp. DC + LAV
Masaje Uterino
Deambulación
CFV+CSV
Observar signos de alarma
Med.
Atendido por Nombres y Apellidos: Dr. G. Matos
DIAGNOSTICO:
Hora: 16:05 Nace infante de sexo femenino peso 3700gr. APGAR al minuto 8 a los 5´ 10.
Se coloca oxitocina 10UI para alumbramiento dirigido.
Paciente queda con útero contraído, loquios sanguinolentos en poca cantidad, CFV estables.
3 Turno:Fecha: 21/03/2010
1 Turno:
Con Folio N°07, Se Registra el Formato Único de Atención - SIS, Afiliación N° 170-6-
176619- N° FUA 170-10-1077949 - Código de Prestación 069 – HC N° 128119, de Fecha de
Atención 21-03-2010-Hora: 16:05.
Con Folio N°08, Se Registra el Formato Único de Atención - SIS, Afiliación N° 170-6-
176619- N° FUA 170-11-150287880 - Código de Prestación 054 – HC N° 128116, de Fecha
de Atención 21-03-2010-Hora: 16:05.
I. FILIACION:
Apellido Paterno: SANCHEZ Materno: RICSE Nombres: Sara Génesis
Sexo: No marcado Edad: no registra Fecha de Nacimiento: 21-03-2010
Domicilio: PSJE. 7 DE JUNIO S/N HUANCAN –JUNIN-HYO-CHILCA
II. ANTECEDENTES FAMILIARES : NO REGISTRA
III. ANTECDENTES PATOLOGICOS : NO REGISTRA
IV. EXAMEN CLINICO: NO REGISTRA (Temperatura, Peso, Talla, Cabeza y cuello)
V. DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
VI. TRATAMIENTO: NO REGISTRA
Rp.
1. LME + AC
2. CFV+CFB
3. Obs. Signos de Alarma
4. ESNI
5. Med.
Firma y post Firma del médico: Dr. G. Matos
I. FILIACION:
Apellido Paterno: SANCHEZ Materno: RICSE Nombres: SARA GÉNESIS
Sexo: Femenino Edad: No registra Fecha de Nacimiento: 21-03-2010
Lugar de Nacimiento: CHILCA Domicilio: PSJE. 7 DE JUNIO S/N HUANCAN –
JUNIN-HYO-CHILCA
II. ANTECEDENTES FAMILIARES : NO REGISTRA
III. ANTECDENTES PATOLOGICOS : NO REGISTRA
IV. EXAMEN CLINICO: NO REGISTRA (Temperatura, Peso, Talla, Cabeza y cuello)
V. DIAGNOSTICO: NO REGISTRA
VI. TRATAMIENTO: NO REGISTRA
Fecha: 07/04/2014
Se registra Firma y sello del responsable de la atención, Médico Cirujano Arturo ROMERO
SULLUCHUCO – CMP 48349.
Fecha: 14/01/2014
AL Examen:
Aparato Respiratorio: MV pasa bien en ACP.
Ap. CV: RC Rítmicos de buena intensidad
Neurológico: Parálisis Cerebral.
DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico Nosológico o Sindromico
Parálisis Cerebral Infantil
Se registra Firma y sello del responsable de la atención, Médico Cirujano Matilde Aguirre Tovar
– CMP 18682.
Con Folios N°09 y 10, se registran las copias de la HOJA DE REFERENCIA N° 911.
6.-OBSERVACIONES:
Según la revisión exhaustiva de las historias clínicas se realizan las siguientes observaciones.
Sumilla:
Criterio:
Causa:
La falta de atención a detalles propios de los documentos medico legales, en este caso la historia clínica.
Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica.
Efecto:
OBSERVACIÓN 2 :
Sumilla:
Condición:
A la primera consulta el diagnostico tiene que establecer el estado de gestación de la paciente así como
especificar VIF positivo, plan de parto, orientación y consejería de pre test y post de VIH.
El IMC normal no es un diagnostico solo es un dato.
La especificación de las interconsultas a los diferentes servicios se debe realizar el mismo día de la
atención.
Criterio:
Efecto:
OBSERVACIÓN 3:
Sumilla:
Condición:
No se realiza las interconsultas con el servicio de Medicina, no aplica ficha de tamizaje de violencia
y la autorización de prueba rápida de VIH.
Criterio:
Causa:
Deficiente evaluación del paciente y por lo tanto mal planteo de diagnóstico y de seguimiento.
Sumilla.
Condición:
Criterio:
Causas:
Ante la sospecha de un caso de Violencia Intra Familiar el personal de salud debe garantizar primero la
atención y tratamiento del caso, debe realizar una evaluación clínica exhaustiva y critica del caso,
considerando todos los diagnósticos.
El profesional de Salud que realizo la atención constato, pero no notifico, informo o comunico una
situación de maltrato a instancias superiores.
El personal de salud que atendió un caso de Violencia no utilizo la ficha de Tamizaje para el caso no
registrándolo en la Historia Clínica para los casos de atención, rehabilitación y referencia.
Efecto:
Sumilla.
Condición:
En la Historia Clínica se observa que no se elaboró el Plan de Atención Individualizado del niño, el
mismo que debe ser registrado para un año de vida del niño y cada año se vuelve a hacer, el /la
responsable de realizar el plan es el primero que atiende la consulta de CRED del grupo atareo, la
programación del plan se hace en lápiz y en lapicero cuando se ejecute. (sin fechas de próximas citas).
En la Historia Clínica no registran las fechas de atención en la hoja de evaluación de la alimentación de
la niña, y solo esta rellenada hasta el 7mo mes de vida; en la misma hoja se observa una atención de RN,
sin fecha, ni edad, signos vitales incompletos, sin post firma del quien atiende, refieren que no recibe
LME, por presentar ictericia patológica.
En la Historia Clínica no registran signos vitales, en las diferentes consultas (médica y de rutina), solo
se observa registro de peso y talla.
En la Historia Clínica se evidencia la falta de nombre, sello y firma del personal que atendió la consulta
de la niña.
En la Historia Clínica se evidencia la falta de acuerdos y compromisos de la madre y/o cuidadores del
niño sello y firma del personal que atendió la consulta de la niña.
Se registra la atención en hoja en blanco teniendo formato que nos facilita el proceso de registro.
En la Historia Clínica, en la hoja de esquema de desarrollo del niño, se observa Diagnóstico de retraso,
a los 7 meses, pero no se encuentra registrado en la consulta.
En la Historia Clínica, no consignan fechas de evaluación nutricionales.
En la Historia Clínica, la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil no rellenado, pese a que la
madre ha sido agredida por su cónyuge, el 25 de 12 del 2010, con un arma punzo cortante, en dedo
pulgar derecho, llegando a emergencia del C. S. Huancan (H. Cl N° 016220)
En la Historia Clínica preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de
la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo: no registran fecha
ni firma del responsable de la atención.
En la Historia Clínica, las letras registradas en la visita domiciliaria realizado por la Lic. Enf. Edith Mery
REYMUNDO OCAÑO, no son similares a las que realizo en las otros Formatos de Visita domiciliaria.
Según la Historia clínica, se evidencia que la niña tuvo contacto directo con el establecimiento de salud
de Huancan, hasta los 7m y 21d. (F. Atc: 12/11/10) y Hasta los 9m 6d a través de visitas domiciliarias
(F. V. D.: 27/12/10), luego se pierde contacto hasta los 2a 9m (F. V. D.: 21/12/12) donde le vacunan la
1ra dosis contra la influenza estacionaria, el cual se puede evidenciar en la Historia Clínica; de ahí a la
fecha no se encuentra registrado más atenciones.
Según registros de las atenciones en la Historia Clínica, la atención integral de la niña no fue continua
y oportuna,
Recibió solo 4 controles de CRED en el menor de 1 año.
El Inicio del calendario de vacunación es tardío.
Vacunas incompletas para su edad, según calendario de vacunación.
No recibió suplementación de multimicronutrientes y vitamina A.
Según la Historia Clínica, los Dx. De Desarrollo fueron normales hasta el 3er control CRED (4 meses de
edad) y al 7mo mes de edad (4to control) que se observa como Dx. de desarrollo Riesgo de Trastorno de
Desarrollo.
Según la Historia Clínica se observa la fecha de la visita domiciliaria sobre puesto (corregido).
Según la Historia Clínica, se observa que la niña no cuenta con el Seguro Integral de Salud. (no hay
copia de FUA).
Criterio:
Causas:
Falta y omisión de registros de datos de atención a detalles propios de los documentos medico
legales (historia clínica).
Atención integral de la niña inoportuna, discontinuada e incompleta.
Deserción en las atenciones de salud que le corresponde según edad.
Deficiente compromiso de parte de la familia ante la salud de la niña
Efecto:
Sumilla.
En la atención en el servicio de Medicina se evidencia letra ilegible por parte del profesional responsable
de la atención.
El llenado de la Historia clínica no cumple con la Normativa vigente de Historias Clínicas de los
establecimientos de Salud.
Paciente Gestante atendida en el servicio de medicina no registra Tratamientos de acuerdo a los
Diagnósticos realizados por los otros profesionales que realizaron la atención.
En la Historia Clínica se evidencia la falta de nombre y sello de algunos médicos que evaluaron y
atendieron a la paciente.
En la Hoja de Pelmatoscopio no se registra el nombre, firma y sello del personal que recibe al RN.
En la Historia Clínica no se registran funciones vitales.
No se registra Notas de Enfermería en la hoja de Evolución del RN
No se considera ninguna observación por lo que se supone que no se evidencia problema alguno en el
RN.
Alta del RN sin indicaciones de observación de signos de alarma a la madre.
Diagnóstico médico de Ictericia Fisiológica con tratamiento de Fototerapia sin seguimiento y sin
indicación de exámenes auxiliares y otros para sus diagnósticos diferenciales.
Inadecuada búsqueda de factores de riesgo en el RN al no consignar antecedentes familiares y
patológicos en la elaboración de la Historia Clínica.
Diagnóstico de Descarte de Epilepsia con tratamiento de Referencia al Hospital DAC, la cual no registra
la Hoja de referencia en la Historia Clínica.
El llenado del Formato de referencia se observa letra ilegible, examen físico focalizado.
Paciente referida al Hospital para su tratamiento ,las hojas de referencia archivadas en la Historia
clínica lo cual indica que no se coordinó la referencia o que los padres
La Historia Clínica no lleva un orden Cronológico de acuerdo a las atenciones recibidas por el personal
del establecimiento de Salud.
Criterio:
Causas:
La falta de atención a detalles propios de los documentos medico legales, en este caso la historia clínica.
Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica.
Deficiente anamnesis y examen clínico.
Falta y omisión de registros de datos de atención a detalles propios de los documentos medico legales
(historia clínica).
Falta y omisión de registro de datos en la hoja de referencia.
Falta de seguimiento de paciente después de la referencia.
Deficiente compromiso de parte de la familia ante la salud de la niña.
Llenado de la historia clínica con letra ilegible por el personal médico.
Efecto:
7. CONCLUSIONES:
Los registros de los Médicos, Enfermeras, Obstetrices y Psicólogo en la historia clínica son
deficientes no aplicando la norma técnica del llenado correcto de la historia clínica.
Se detecta deficiencias de muchos de los registros efectuados en la historia clínica que dio
lugar a que no se acredita adecuadamente los posibles riesgos como anotaciones ilegibles,
inconclusas, falta de anotaciones de las fechas de atención, evaluación médica focalizada no
integral, diagnósticos clínicos no definitivos sin precisar los detalles clínicos relevantes.
No se realiza captación oportuna de la gestante.
No se tiene claro el orden y el contenido de una historia clínica Pre natal
Detección de Violencia intrafamiliar.
No se realiza monitoreo del trabajo de parto, parto y puerperio y del recién nacido..
No se tiene claro el orden y el contenido de una historia clínica.
No se realiza el seguimiento adecuado.
No se realiza las interconsultas a los diferentes servicios para la atención integral.
Ausencia de Guías de Práctica Clínica de actuación en los diferentes servicios de atención a
las pacientes.
El personal de salud de los establecimientos aparentemente desconoce las Guías Técnicas y
su normatividad vigente, las cuales cumplen con criterios de atención específicos.
No se cumple con las Normas Técnicas de Salud establecidas en la atención integral de la
niña.
Los registro de los médicos y enfermeras en la historia clínica son deficientes no aplicando la
Norma Técnica del llenado correcto de la historia clínica.
Falta de seguimiento de la referencia realizada por el personal de los establecimientos de
salud.
Llenado de historia clínica con letra ilegible el cual dificulta en el análisis del caso.
Falta de confianza de los padres de la niña para la atención oportuna en las diferentes
estrategias y/o programas.
Deficiente compromiso de la familia para el cuidado de la salud de la niña.
Ante la sospecha de un caso ICTERICIA en el RN, el personal de salud del establecimiento de
Salud debe garantizar primero la atención y tratamiento del caso debiendo realizar una
evaluación clínica exhaustiva y critica del caso considerando todos los diagnósticos
diferenciales posibles.
Hay demora en la realización oportuna y pertinente de la referencia de la paciente al no
realizar la anamnesis indirecta en este caso según la edad y el estado de la paciente al detalle
sobre los signos y síntomas que presenta registrando fecha y hora de aparición de cada uno
de ellos.
Paciente con secuelas.
8. RECOMENDACIONES:
Al personal de salud del establecimiento sobre todo médico deben registrar la atención de los
pacientes en la historia clínica de acuerdo a la norma técnica.
Al jefe del establecimiento disponga de manera inmediata la realización de actividades de
capacitación y actualización a todo el personal en el contenido de la historia clínica Pre Natal
y seguimiento a las gestantes según norma técnica vigente.
Vigilancia y evaluación integral a la gestante y el feto.
Identificar oportunamente la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas.
Prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones del embarazo.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal
Regirse a las normas técnicas y guías de atención según nivel
Realizar adecuadamente el monitoreo del embarazo, parto y puerperio desde el momento del
ingreso de la paciente.
Realizar una historia clínica adecuada según norma técnica para la atención del parto y
puerperio.
Vigilancia y evaluación integral en el momento del parto, puerperio y el recién nacido.
Regirse a las normas técnicas y guías de atención según nivel.
Al jefe del establecimiento deberá implementar un proceso adecuado para realización rápida
y oportuna de las referencias en forma coordinada.
Al personal de salud del establecimiento deberá brindar una adecuada información a los
familiares de los pacientes sobre los diagnósticos y posibles riesgos.
Los médicos jefes y responsables de los establecimientos de salud, deberán de implementar
y socializar las Normas Técnicas de Salud vigentes, en las diferentes estrategias, programas y
otros, para una adecuada atención integral.
Fortalecer el trabajo en promoción de la salud, para lograr la aceptación de la población.
Fortalecer la atención de la población en salud mental.
Al jefe del establecimiento debe implementar las guías de prácticas clínicas y su actualización
para las diferentes patologías y procedimientos en coordinación con los Médicos,
Enfermeras, Obstetrices y Psicólogos y personal en un plazo de 1 mes.
Al jefe del establecimiento deberá implementar la realización de auditorías continuas de los
registros y la calidad de atención en las Historias clínicas de los servicios de consulta externa
en coordinación con su comité de auditoría conformado por personal del establecimiento en
el plazo de 1 mes.
Al Personal de Enfermería se le recomienda registrar en Notas de Enfermería las ocurrencias
suscitadas de las atenciones del paciente en notas de enfermería a lo que corresponde.
Al jefe del establecimiento deberán implementar la monitorización de los RN respecto a los
niveles de bilirrubinas en las primeras 24 horas y después de los 5 o 7 días de nacido previo
seguimiento.
la atención de los pacientes debe ser en forma integral por todos los servicios brindando una
atención de calidad.
Cada observación hecha debe ser levantada en base a las recomendaciones y en el plazo fijado en forma
documentada.
Es todo cuanto se informa respecto a la auditoria de caso presentada por el equipo técnico de
Auditoria en Calidad de Atención en Salud.
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MC. Rosa A. Cervera Aguilar OBST. Liliana Olarte Sánchez
CMP. 59637- Medico Auditor COP: 15970
Presidente del comité Vice Presidente
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Lic Enf. Rosario Urco Maita Lic. Enf. Henry Juárez Velasque
CEP: 24538 CEP: 46965
Secretaria de Actas Vocal III
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Lic. Enf. Madison Avalos Cairampoma Lic. Enf. Fredy Cerrón Saldaña
CEP: 23614 CEP: 52057
Vocal IV Vocal V