Revisão de Vasculites

Curso de Revisão da SRRJ

Verônica Mello Maia

Reumatologista - TE 2018
Classificação
Grandes vasos =
aorta e ramos

Médios vasos =
artérias com lâmina elástica
e camada muscular

Pequenos vasos =
capilares, vênulas
e arteríolas
 Classificação
Médios vasos = Pequenos vasos =
Grandes vasos =
artérias com lâmina elástica capilares, vênulas
aorta e ramos
e camada muscular arteríolas

Púrpura
Lesões
Claudicação de
Nódulos cutâneos vesicobolhosas
membros
Úlceras Urticária
Assimetria de PA
Livedo reticular Glomerulonefrite
Ausência de pulsos
Gangrena digital Hemorragia alveolar
Sopros
Mononeurite múltipla Granulomas
Dilatações
Microaneurismas cutâneos
vasculares
HAS renovascular extravasculares
HAS renovascular
Uveíte / esclerite /
episclerite
2016 – Qual das doenças apresenta acometimento predominante de
vasos de médio calibre, de acordo com a classificação das vasculites
sistêmicas?

a) Vasculite por IgA

b) Crioglobulinemia.
c) Poliangiíte microscópica
d) Goodpasture
e) Doença de kawasaki
 Fisiopatologia
Imuno- Pauci-
Pequeno Médio Grande Granuloma
complexo imune
ACG X X
Takayasu X X
HbsAg/anti-
Poliarterite nodosa X
HBs
Kawasaki X
GPA X Possível ANCA X
MPA X Possível ANCA
EGPA X Possível ANCA X
Henoch-schonlein X IgA
Crioglobulinemia X IgG / IgM
Behçet X X X
Goodpasture X Anti-MBG
Buerger X X X*
Cogan X X X X
Policondrite R. X X X
Vasculite urticarial X X
Primária do SNC X X X (possível)
 Fisiopatologia
Imuno- Pauci-
Pequeno Médio Grande Granuloma
complexo imune
Artrite reumatoide X FR X
LES X X
Outras doenças do
X X
tecido conjuntivo
Infeções X X X X
Drogas X X ANCA
Malignidades X X X
2013 – Formação de imunocomplexos são essenciais na fisiopatogenia
de algumas vasculites de pequenos e médios vasos, EXCETO:

a) Doença de Goodpasture
b) Púrpura de Henoch-Schonlein
c) Crioglobulinemia mista
d) Vasculite reumatoide
e) Poliangiíte microscópica
 Grandes vasos
Idade F:M Etnia Observação

HLA-DRB1*04 e 0101
Vasculite primária mais comum
Norte Europa
(adultos)
Caucasianos
> 50 anos
ACG 2:1 a 3:1
Média 72/79 Principal FR: idade
Rara em negros
Tabagismo: aumenta o risco em
e asiáticos
mulheres
Diabetes: reduz o risco
< 40 anos
Pico: 15-25 anos
Média: 25 anos Ásia (150/milhão/ HLA-B52 e HLA-B39
Takayasu 9:1
ano) Mycobacterium tuberculosis
10-20% após 40
anos
Relação íntima com ACG - 30 a
40% dos pacientes
Polimialgia 2-3x mais comum 2/3 sexo Norte Europa
reumática que ACG F (escandinavos)
10-15% dos pacientes com PMR
têm bx de artérias temporais +
 Grandes vasos
IMUNIDADE CELULAR
Macrófagos / monócitos / DC Aneurismas Dissecção é incomum
Th1, Th17, células NK, TCD8+ Estenoses
Tromboses

Proliferação da íntima /
aterosclerose sobreposta
Necrose da média
Fibrose da adventícia

INFLAMAÇÃO SISTÊMICA INSUFICIÊNCIA VASCULAR

Fadiga, mal estar Claudicação de membros / mandíbu
Febre, perda ponderal Assimetria de pulsos e PA
Sudorese noturna Sopros* e frêmito
Polimialgia reumática Carotidínia
 Grandes vasos
TAKAYASU
Sopro: sinal + comum
Claudicação: MMSS 2x > MMII
Estenoses C/V: AVE, síncope, alt. visuais
HAS renovascular
Retina - 14% - Hipoperfusão central
Perda visual incomum
Regurgitação aórtica - 5 a 55%
Estenose de coronárias - 25%
Miocardite
Pericardite é rara.
Pulmonar - 50-86% / <3% com sintomas
Pode simular TEP na cintilo
Pele - 3 a 28%
Eritema nodoso é o + comum
Pioderma gangrenoso
Pseudotumores inflamatórios em mama/ovários
ACG
Ramos extracranianos da carótida
Claudicação da mandíbula
Cefaleia + sintomas constitucionais
Febre - 40% / FOI - 15%
Perda visual 15% - indolor / súbita
Artéria ciliar posterior, ramo da oftálmica
Febre protege
Oftalmoplegia 2-15% diplopia
Neuropatia isquêmica III par
Grandes vasos / aortite 10% na abertura
27% na evolução
Aorta >> Subclávia (distal), axilar, braquial
Tardia (7anos): aneurismas de aorta torácica
Neuropatias (mono ou poli)
Raiz de C5 - perda de abdução do ombro
AVE/AIT - circulação posterior
 Grandes vasos
TAKAYASU ACG
VHS alta em 80% / PCR alta em 50% VHS elevada (>50 em 90%)
PQ > 500.000: relação com atividade VHS normal não exclui completamente

Padrão-ouro: angiografia Padrão-ouro: Bx de artérias temporais (S 90-95%)

AngioTC
AngioRM: espessura da parede Doppler de artérias temporais: sinal do halo
Doppler: examinador dependente AngioRM / angioTC: casos atípicos e rastreio
FDG-PET: estudos conflitantes de lesões tardias

Classificação ACR 1990: 3+

Aorta e seus ramos para todos
1. > 50 anos
Repetir a cada 6-12 meses
2. Cefaleia localizada nova / diferente
Critérios ACR 1990: 3. Dor ou diminuição de pulso nas artérias
Início < 40 anos temporais
Claudicação de membros 4. VHS >=50
Redução do pulso da artéria braquial 5. Bx com vasculite granulomatosa
Sopro subclávia ou aórtico
Angiografia com estreitamento/oclusão
Não tem poliartrite
da aorta ou principais ramos ou arterite de
membros inferiores
Claudicação de mandíbula:
amiloidose, ANCA-V, PAN
 Grandes vasos
Polimialgia Reumática - 4 pontos (sem US) ou 5 pontos (sem US)

Idade > 50 anos

Critérios necessários Dor bilateral em ombros
Anormalidade de PCR ou VHS

Critérios maiores (2 pontos) Rigidez matinal > 45 min

FR ou ACPA negativos

Dor ou limitação de arco de movimento do quadril

Critérios menores (1 ponto) Ausência de outras articulações envolvidas

US: bursite subdeltoideana, tendinite bicipital,

sinovite glenoumeral, bursite trocanteriana ou
sinovite de quadril
US positivo bilateralmente
 Grandes vasos
TAKAYASU
1. Glicocorticoides: base do tratamento
• 0,5 a 1,0mg/kg/dia
• 4-12 semanas
• Alta taxa de recidiva
2. MTX > AZA > CFM
3. ANTI-TNF: Etanercepte, infliximabe
4.Tocilizumabe: em estudo
5. Angioplastia: alta tx de reestenose
6. Cirurgia: complica muito / enxertos
autólogo são melhores
Sinais de atividade de doença NIH:
1. Febre ou sinais de inflamação sistêmica
2. Aumento da VHS
3. Sinais ou sintomas de isquemia ou
inflamação vascular: claudicação,
ausência de pulsos, carotidínia
4. Lesões angiográficas típicas
ACG
1. Glicocorticoides: início imediato
• 40-60mg/dia
• Melhora em 48-96h
• Manter 2-4 sem e reduzir lento
• Muitos meses de tratamento
2. Pulsoterapia: MP 1g 3 dias se perda
visual
3. MTX: poupador de GC em pacientes
com várias recidivas
4.Tocilizumabe - aprovado pelo FDA
PMR
Prednisona 15-20mg/dia por 2-4 semanas
Se não responder a 30mg/dia: rever Dx
Sempre excluir ACG.
Gestação: CI se insuficiência aórtica
grave / aneurisma de aorta
Cesárea: HAS descontrolada /
complicações prévias / doença grave
2007 - Qual afirmação é verdadeira sobre
vasculites?
a) A incidência de arterite temporal apresenta queda da incidências após os
60 anos de idade.
b) A arterite temporal acomete mais frequentemente a raça negra e o sexo
masculino.
c) A granulomatose de Wegener incide 7 vezes mais no sexo feminino que
no masculino.
d) A arterite de Takayasu predomina no sexo feminino (nove vezes mais
comum) e a maioria dos casos ocorre entre 10 e 30 anos de idade.
e) Vasculites leucocitoclásticas agudas / crônicas predominam no sexo
masculino.
2008 – Indique qual dos aspectos faz parte dos critérios de Classificação
da arterite de Takayasu (ACR, 1990):

a) Aneurisma de subclávia
b) Infartos cerebrais
c) Início da doença até os 40 anos
d) Fenômeno de Raynaud
e) PPD positivo.
2011 – Quais das alterações arteriográficas abaixo são características da
arterite de Takayasu?

a) Ectasia de raiz de aorta, estenose alongada em 1/3 médio de artéria

subclávia esquerda e de carótida comum direita
b) Estenose crítica de segmento distal da artéria carótida interna
bilateralmente
c) Estenose proximal envolvendo o óstio da artéria renal esquerda
d) Múltiplas áreas de estenose e dilatação em contas de rosário em 1/3
médio de artéria renal esquerda
e) Estreitamento de aorta torácica descentende após a emergência da
artéria subclávia esquerda.
(2018) É ERRADO afirmar sobre as vasculites necrosantes que:
(A) Polimialgia reumática é frequentemente observada em pacientes com arterite de 

células gigantes. 


(B) A principal indicação do PET-CT na arterite de Takayasu tem sido para o

diagnóstico desta vasculite. 


(C) Poliangiíte granulomatosa está comumente associada com ANCA padrão

citoplasmático e anticorpos anti-proteinase 3. 


(D) Hematúria com envolvimento renal glomerular é raro na poliarterite nodosa, mas
pode ocorrer como resultado de infarto renal.
 Médios vasos
Idade F:M Etnia Observação

Média: 51 anos

1-5% de prev. nos Hepatite B = principal fator

infectados HBV de risco
Poliarterite nodosa F<M Causasianos
Rara Outros: HIV, parvovírus B19,
HCV
Crianças: 9 anos (PAN
cutânea)

Vasculite primária mais

Crianças
Kawasaki Ásia comum (crianças)
(80% < 5 anos)
Inverno / primavera

PRIMÁRIA
Mecanismo desconhecido
Estresse de cisalhamento
(bifurcação)
PAN LEUCEMIA DE CÉLULAS
HBV PILOSAS
Dano vascular direto Reação cruzadas de AC
Imunocomplexos Dano endotelial direto
Produção de citrinas
inflamatórias

Inflamação transmural focal e segmentar,

necrosante, de artérias de médio calibre
ORQUITE (20%)*
Unilateral
Febre
+ típica
Mialgia (50%)
Poliartrite (20%) RENAL SNP (85%)*
Nefropatia vascular (35%) Muito aguda
HAS (20-50%)* Sensitivo > motor
PELE (25-60%) Múltiplos infartos MMII
Livedo reticular
TGI* CARDÍACO
Nódulos SC
Dor abdominal (70%) IAM
Isquemia / úlceras
Diarreia / hemorragia Cardiomiopatia
Aumento transaminases Cardiomegalia (20%)
(*) Mais comum na PAN-HBV
 Critérios ACR 1990: (+3)
PAN
Excluem PAN (Grupo Francês):
1. Perda ponderal > 4kg
2. Livedo ret.em extremidades ou dorso - ANCA +

3. Dor testicular
- Asma

4. Mialgia, fraqueza, polineuropatia

- Sinais de vias aéreas superiores
- Crioglobulina +
5. Mono ou polineuropatia - Glomerulonefrite
6. HAS de início recente (PAD > 90)
7. Aumento BUN (> 40) ou Cr (>1,5) Arteriografia:
8. Infecção pelo HBV: HbsAg, anti-HBc, - Estenoses suaves
anti-HBe - Aneurismas fusiformes e séculaires
9. Arteriografia: aneurismas / estendes - Renais, hepática, mesentérica
10. Bx: granulócitos e MN na parede arterial
FFS:
TRATAMENTO: 1. Ptnuria > 1g/dia
1. Glicocorticoides: remissão sustentada em 50% 2. Cr > 1,58
3. Cardiomiopatia
2. CFM: 15mg/kg nas semanas 0, 2 e 4 e depois a cada 3 semanas. FFS > 1 ou cortico-
resistentes 4. Sinais TGI
3. RTX: relatos de caso 5. SNC

PAN-HBV: terapia antiviral + GC + Plasmaférese 4x/sem por 3 semanas, depois 3x/semana por 2
a 3 semanas. Parar plasmaférese de anti-HBs +

PAN cutânea: AINE, colchicina, dapsona

2008 – Sobre as vasculites, marque a correta:
a) A poliarterite nodosa é 2-3 vezes mais frequente em homens do
que em mulheres;
b) A arterite de Takayasu tem seu pico de início após os 50 anos de
idade;
c) A arterite temporal é mais comum no sexo masculino;
d) A maior parte dos pacientes com granulomatose de Wegener é de
negros;
e) A policondrite recidivante tem seu pico de incidência em torno da
segunda década de vida.
2011 – Mulher de 30 anos refere nódulos violáceos e dolorosos em
MMII que ulceram e deixam cicatriz há 3 anos, acompanhados de
parestesias. Refere melhora das lesões com prednisona em altas doses e
nega outras queixas. Traz biópsia da lesão mostrando vasculite
neutrofílica com leucocitoclasia de pequenas artérias na derme
profunda. Qual o diagnóstico mais provável?

a) Vasculite leucocitoclástica.
b) Poliarterite nodosa cutânea.
c) Vasculite livedoide;
d) Poliarterite nodosa sistêmica;
e) Eritema nodoso.
 ANCA - vasculites
Idade F:M Etnia Observação

GPA: MPA = 2:1 Homens com doença mais

(Europa / EUA) severa
Caucasianos
GPA 1:1 Silica, agricultura, pecuária,
(90%)
Pico: 5a década solventes orgênicos,
(65-75 anos) pesticidas
GPA: MPA = 1:2 (Ásia / Silica
MPA 1:1 Ásia > Europa
Espanha) HLA-DRB*0901 e HLA-DQ
EGPA Mais rara

EGPA
GPA MPA
Asma
GN Síndrome pulmão-rim
X X Mononeurite múltipla
Vasculite Sem VAS (ORL)
Vasculite
VAS (ORL)
p-ANCA / anti-MPO
p-ANCA / anti-MPO
c-ANCA / Anti-PR3
eosinofilia / IgE
ANCA - vasculites
 GPA x MPA x EGPA
GPA MPA EGPA

>90%

Sinonasal: rinorreia persistente,

Rinossinusite alérgica (80%)

VAS crostas, perfuração de septo, Não é acometido

Pólipos nasais
nariz em sela

Estenose subglótica

Infiltração eosinofílica (EDA)

Angiite mesentérica
TGI Angiite mesentérica
(20-40%)
(20-40%)

Asma > 95% (persistente)

Nódulos pulmonares: múltiplos, podem cavitar.

Infiltrados transitórios / DP
Pulmão Capilarite: MPA 10% x GPA 15% - Hemorragia alveolar
eosinofílico / hemorragia
Estenose brônquica alveolar

Nódulos sem cavitação

80% na GPA e MPA


GNRP >> IRA (Bx: GN necrosante segmentar e focal com
Rim + leve (apenas 20%)
crescentes)

Vasculite limitada ao rim (P-ANCA +)

 GPA x MPA x EGPA
GPA MPA EGPA
Esclerite necrosante / escleromalácia perfurante / ceratite
Olhos ulcerativa periférica

Pseudotumor retro-orbitário (GPA)

50% dos casos

Pele Púrpura palpável (50%) / nódulos SC / levedo reticular / úlceras / pioderma gangrenoso

Granulomas cutâneos extravasculares necrosantes

SNP: 15 a 60%
SNP: 70-80%

SN
SNC: incomum SNC: incomum

ME Artralgia > artrite / Oligoarticular migratória / grandes articulações / mialgia

SCA / Miocardite /
Pericardite / Valvopatia /
Incomum

Fibrose endomiocárdica

Cora-
Cardiomiopatia restritiva ou
ção Pericardite, lesões valvares

dilatada

Vasculite de coronárias
Dist. de condução,
arritmias, morte súbita
GPA / MPA
Pseudotumor RO e
estenose subglótica
não respondem a CFM

Bactrim prof:
IS + pred > 20mg/d

Remissão completa: sem

hematúria dismórfica

Remissão parcial: hematú

ria dismórfica + função
renal estável

MANUTENÇÃO:
AZA
RTX (500mg)
MTX
MMF
 EGPA

Óbito: ICC / IAM, hemorragia

MANUTENÇÃO: intracraniana, IRA, sangramento
Bactrim prof: AZA (preferida) TGI, asma
IS + pred > 20mg/d MTX
Leflunomida
2008 – Um homen de 65 anos com uma história de Granulomatose de Wegener
(GW) retorna ao ambulatório. Tem diagnóstico de GW desde os 59 anos, com
envolvimento de seios da face, pulmonar e renal e foi tratado com prednisona e
ciclofosfamida. Recebeu 14 meses de ciclofosfamida 2mg/kg/dia VO, com
diminuição da prednisona, obtendo resposta completa. Está sem qualquer
medicação há 3 anos. Completamente assintomático e com exame físico normal.
Exames laboratoriais revelam: Hb 10,4g/dl; VHS 41mm. Creatinina 1,1mg/dl.
ANCA 55UI. EAS 25 hemácias/campo, ausência de cilindros sem traços de
proteína. Função hepática e Rx de tórax normais. Qual a conduta mais
apropriada no momento?

a) Iniciar ciclofosfamida 2mg/kg

b) Iniciar ciclofosfamida 2mg/kg com prednisona 60mg/dia
c) Biópsia renal.
d) Avaliação urológica incluindo cistoscopia.
e) Iniciar metotrexato 20mg/semana.
2009 – Na poliangiite microscópica, o antígeno responsável pela
fluorescência perinuclear do ANCA é:

a) Proteinase III
b) Elastase
c) Catepsina G
d) Mieloperoxidase
e) Ferritina
2010 – Mulher de 30 anos, com granulomatose de Wegener (GW),
apresenta há um mês artralgia, VHS elevado e aumento de massas
pulmonares. Havia recebido 1 anos de ciclofosfamida até há 8 meses e
atualmente está em uso de metotrexato (MTX) 15mg/semana e sem
prednisona. Um mês após reinício de prednisona (20mg/dia) houve uma
melhora da artralgia, mas ainda persiste com taquipneia. TC de controle
mostrou melhora mínima sem resolução de duas lesões pulmonares e a
broncoscopia foi negativa para infeção. Além de aumentar a dose de
prednisona para 60mg/dia, qual conduta é MENOS adequada?

a) Aumentar o MTX para 25mg/semana e repetir a TC em um mês.

b) Iniciar ciclofosfamida oral 1mg/kg/dia
c) Iniciar ciclofosfamida IV
d) Iniciar rituximabe
e) Substituir MTX por azatioprina 2mg/kg/dia.
2011 – Assinale a alternativa correta sobre o tratamento de pacientes com
vasculites associadas ao ANCA:

a) O sulfametoxazol-trimetoprim previne reativação de manifestações renais,

pulmonares e de vias aéreas superiores na GW quando usado diariamente por 2
anos;

b) Interferon-alfa e RTX são agentes biológicos eficazes na prevenção de reativação

de doença em pacientes com síndrome de Churg-Strauss;

c) O MTX pode substituir a ciclofosfamida no tratamento de indução na GW com

envolvimento renal e de vias aéreas superiores;

d) O MMF é tão eficaz quanto a AZA e o MTX no tratamento de manutenção dos

pacientes com GW e PAM

e) O tratamento de indução da síndrome de Churg-Strauss sem fatores de mau

prognóstico (Five Factor Score) pode ser realizado apenas com corticoisteroides.
(2018) Assinale a alternativa correta acerca das vasculites:
• (A) A poliarterite nodosa é uma vasculite necrosante que afeta artérias e
veias musculares de médio calibre e é caracterizada por lesões cutâneas,
hipertensão, doença renal, alterações neurológicas e dor abdominal. 


• (B) Observam-se anticorpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) em

doenças gastrintestinais autoimunes, fibrose cística e exposição ao levamisol
(associado a cocaína). 


• (C) A inflamação granulomatosa necrosante, achado histopatológico

característico da granulomatose com poliangeíte (GPA), não é encontrado em
pacientes ANCA positivos com especificidade anti-mieloperoxidase (anti-
MPO). 


• (D) Em pacientes com granulomatose com poliangeíte ou poliangeíte

microscópica ANCA-positivos, uma elevação nos títulos do ANCA indica
incremento na atividade da doença.
2011 – Em relação às vasculites citadas abaixo, qual a afirmação correta?

a) Apesar do tratamento da PAM e da GPA serem o mesmo, a primeira é mais

recidivante.
b) Na doença por anticorpos antimembrana basal (Goodpasture), quando
encontrado o anticorpo ANCA, este geralmente é anti-mieloperoxidase.
c) A glomerulonefrite observada nos pacientes com vasculites relacionada ao
ANCA é do tipo proliferativo com crescentes celulares.
d) Nas formas mais graves de vasculite do grupo ANCA, com síndrome pulmão-
rim, o tratamento de indução com ciclofosfamida deve se estender a um ano
após ter ocorrido remissão total da doença.
e) A plasmaférese tem de mostrado útil como coadjuvante no tratamento das
vasculites do grupo ANCA, mas tem sido de pouca utilidade quando há
comprometimento renal grave.
 Pequenos vasos
Idade F:M Etnia Observação

Crianças (3-10a) Adultos cronificam e têm

HLA-B35 (+
Pico: 4-6a pior prognóstico renal
Henoch-schonlein 2:3 nefrite)
10% em adultos Infecções e drogas como
ECAp
(média: 50a) gatilho
Crioglobulinemia Sul da Europa Hepatite C (ppm 2a)
1:1
HLA-B51 (ppm 01 e 08) / +
Behçet 20 a 30 anos Homens + Rota da Seda
grave
graves
Buerger Média: 35 anos F <<< M Tabagismo (obrigatório)
Tabagismo, Chron, RCU,
Adultos jovens
Sarcoidose,
Cogan (20-30a) 1:1
hipotireoidismo, nefrite
Média: 25 anos
intersticial
Primária do SNC 4a a 5a década 2:1
 PHS = Vasculite por IgA
PÚRPURA
ARTRITE
DOR ABDOMINAL

Leucocitose, PQ normais
Aumento de IgA em 50%
Coagulograma normal
FAN, FR, C3 e C4 normais

- Doença sistêmica aguda: 2sem / 2-4 sem / >4 sem

RIM criança RIM adulto

- Febre baixa, fadiga são comuns

- PELE: Púrpura (sempre) / lesões hemorrágicas 20-60%

45-85%

necróticas adultos) / edema SC

DRC 2-15% DRC 30%
- ME: Monoartrite transitória não migratória (60-80%)

- TGI (50-75%): Dor abdominal pós alimentar / HDB / Hematúria micro + Sd nefrítica,
Intussuscepção ileocecal (1-5%) / Perfuração / ptnúria leve nefrótica e GNRP
Pancreatite

- Orquite: 10-20% / Estenose uretral

> 7 anos, TGI
> 20 anos,
- Neuro (1-8%): cefaleia, alt. consciência, convulsões, grave, púrpura
envolvimento TGI
déficits focais, neuropatia periférica
persistente,
no início, erupção
- Pulmão: HAD raramente
redução de at do F
persistente
- Associação com tumores sólidos em adultos VIII
PHS = Vasculite por IgA
• Suporte: hidratação, repouso, analgésicos (Evitar AINEs de HDB ativa ou GN)

• Glicocorticoides: NÃO FAZER PARA TODOS

• Envolvimento TGI severo, dor de difícil controle

• Não altera evolução

• Pode mascarar sinais de perfuração intestinal

• PDN 1-2mg/kg/dia por 2 semanas

• Envolvimento renal:

• Moderado: IECA se penúria > 0,5g/dia

• Grave (crescentes, síndrome nefrótica / nefrítica ou IRA): MP 0,5 a 1,0g por 3 dias + PDN
1mg/kg/dia por 1-2meses com desmame lento.

• Refratários: MMF, CFM // IVIG, RTX, plasmaférese

(2018) Em relação à Púrpura de Henoch-Schonlein é correto afirmar que:

(A) Depósito de IgG mesangial segmentar com crescente é característico. 


(B) Em adultos tem curso menos grave e auto-limitado. 


(C) Envolvimento renal ocorre mais frequentemente nas crianças. 


(D) A artrite frequentemente é oligoarticular e pode preceder o quadro cutâneo.

 Crioglobulinemia
Tipo I: Monoclonal Tipo II: IgG poligonal + Tipo III: IgG poligonal +
(IgG ou IgM) IgM monoclonal IgM policlonal

M.Waldenstrom e MM HCV (90-95%) DAI, inflamação crônica

Síndrome de FR + altos títulos FR + altos títulos

hiperviscosidade
Mais manifestações de vasculite
Púrpura + artralgia + mialgia
 Crioglobulinemia
- Febre, fadiga, fibromialgia-like, síndrome seca
Crioglobulina + / FR +
- Linfadenopatia generalizada, aumento de parótidas
Componente monoclonal IgM kappa
- Raynaud em 25%
Sorologias e PCV para HCV
- PÚRPURA PALPÁVEL: apresentação / úlceras em 22%
Consumo de complemento
- ARTRITE: padrão reumatoide x oligoarticular

- GN membranoproliferativa tipo I (1/3 dos casos) Aumenta em 35x o risco de linfoma

- NEUROPATIA PERIFÉRICA (>90%): sensitiva > motora NH células B
*Desmielinização imunomediada + vasculite vasa *Negativação das crioglobulinas / FR,
nervorum (axonal) queda de gamaglobulinas, aumento
- Outras: Vasculite mesentérica, Pneumonite / HAD, de C4
Síndrome de Hiperviscosidade
2009 – Mulher, 57 anos, há 1 mês vem apresentando parestesias em mãos e pés,
fadiga, artralgias migratórias e púrpura palpável em membros inferiores. Refere
transfusão sanguínea em 1974 e traz exames: anti-HCV positivo, RNA para HCV+,
com genótipo 2, AST 78UI/L, ALT 85 UI/L. Urina I com Proteinúria e hematúria;
Proteinúria de 24h = 2,3g. Crioglobulinas positivas 12.500mg/dl e eletroforese de
proteínas com base policlonal e pico monoclonal na fração gama. Fator
reumatoide positivo 640 UI/ml e FAN positivo nuclear pontilhado fino 1/160,
anti-Ro e anti-La negativos. Hemograma, uréia, creatinina e eletrólitos normais.
Qual o diagnóstico deste caso?

a) Artrite reumatoide precoce + infecção pelo HCV + crioglobulinemia tipo II

b) Lúpus eritematoso sistêmico + infecção pelo HCV + crioglobulinemia tipo III
c) Vasculite crioglobulinêmica + infecção pelo HCV + crioglobulinemia tipo II
d) Poliangeíte microscópica + infecção pelo HCV + crioglobulinemia tipo I
e) Vasculite crioglobulinêmica + infecção pelo HCV + crioglobulinemia tipo III
2010 – Homem 54 anos infectado por HCV (genótipo 2) com cirrose e
crioglobulinemia apresentou reativação da hepatite após tratamento
inicial com interferon e ribavirina. Apresenta púrpura palpável, com
níveis elevados de crioglobulinas apesar de carga viral indetectável, após
reintrodução de dose plena de interferon alfa 2b e ribavirina
1200mg/dia. Qual seria a conduta mais apropriada para este paciente?

a) Iniciar pulso de metilprednisolona

b) Iniciar plasmaférese
c) Iniciar Rituximabe
d) Continuar com a mesma terapêutica e rechecar os exames após um
mês
e) Iniciar pulsoterapia com ciclofosfamida.
 Neutrophils are one of the major players of the innate immunity demonstration of Th17 imbalance in BD provided further support for
system. Neutrophil abnormalities have been extensively reported in the close talk between T cells and neutrophils in this disease. Endothe-

Behçet
BD. In vivo, the priming state of neutrophil has been reported
among BD patients. This primed state of neutrophils is responsible
for an easier and faster activation of neutrophil in response to the
proper signal. Hyperactivation of the neutrophil is thought to be the
lial cells have pleiotropic functions which maintain the integrity of the
vessel lumen to keep the blood flow intact through procoagulant, anti-
coagulant and fibrinolytic activities. Many studies have reported endo-
thelial activation and dysfunction in BD. Indeed, high blood levels

PUTATIVE TRIGGER FOR BD IMMUNE SYSTEM INFLAMMATORY

DYSFUNCTION LESIONS
Unknown
trigger Treg
Retinal S Ag

Other proteins
HSP Herpes virus
Th1
Molecular mimicry
Th17
Virus
Streptococcus
Sanguis

Polymorphonuclear cells
IL-21
Bacteria
Th 1
IL-17, IL8, IL-21,
IFNγγ, TNFα α Inflammation

Activated CD4 + cells Endothelial

dysfunction
-

IL-10
Th 17
IL8 IFNγγ TNFα
α Oxydative stress
- disturbance

HLA –A26
Natural Killer Cells
HLA – B5101

α
TNFα
Cytotoxic T cells
α promoter
SNP TNFα
?

Unknown genes
?

Unknown genes
MHC complex genes IL-10
Cytotoxic T cells :
SNPInterleukin 10 IL12R-IL23R - CD8+CD56+
Non MHC genes
SNP IL12R-IL23R - CD8+CD56-
- γδ T cells
BD GENETIC SUSCEPTIBILITY
 VASCULAR (25 a 33%)

Behçet
MUCOCUTÂNEAS
- Úlceras orais: múltiplas / - Mais comum em homens

orofaringe posterior, língua, - Tromboses venosas (67%):

não faz TEP

palato / pequenas /
dolorosas
OLHO (60-80%; H - 83 a 95%) - Lesões arteriais (qualquer sítio)

- Úlceras genitais: grandes - Precoce: primeiros 2 anos

- Aneurismas de artéria
pulmonar: hemoptise

lábios / bolsa escrotal / - Mimetiza qq doença

- Síndrome de Hugh-Stovin:
dolorosas / deixam cicatrizes - Elevada morbidade
aneurismas de artéria pulmonar
(>1mm)
- Acometimento posterior + TVP bilateral
- Lesões cutâneas intermitente é o mais comum

específicas: reação vascular - Panuveíte + vasculite de NEUROLÓGICO (5-10%)

neutrofílica na biópsia = retina: + frequentes

- Cefaleia, síndrome piramidal,

eritema-nodoso like, - Uveíte com hipópio (20%): síndrome cerebelar

pioderma gangrenoso, mau prognóstico; vasculite

Sweet, vasculite cutânea, retiniana associada

- Lesões parenquimatosas
(80%): TE > hemisférios >
vasculite pustular
- Uveíte anterior medula

- Lesões cutâneas - Atrofia e ponte e cerebelo +

inespecíficas: acneiformes, TGI (1/3 dos japoneses)
lesão do mesencéfalo / atrofia
pseudofoliculite
- Parece doença de Chron: isolada do TE / lesões
- Patergia: 60-70% dos úlceras mucosas, diarreia, dor
subcorticais = muito sugestivo

japoneses / 50% brasileiros abdominal

- Lesões ileocecais com - Não parenquimatosas (20%):

trombose de seio dural > HIC >
ME (40-60%) tendência a perfuração

trombose arterial > meningite

- Mono / oligoartrite não - Ileocecal > cólon ascendente >
erosiva
cólon descendente > esôfago
- Sacroiliíte unilateral ou CORAÇÃO: vasculite de coronárias, trombo VE. Mal prognóstico
PULMÃO: nódulos e cavitações / HAP
bilateral

RENAL: Lesão mínima a GNRP, amiloidose AA

- Fibromialgia SD MAGIC: Behçet + policondrite recidivante
VHS / PCR aumentam pouco
 Behçet
Critérios ISG (1990): 3+
1. Úlceras orais recorrentes (pelo menos
3x em 12 meses) - obrigatório
2. Úlceras genitais recorrentes (ou
cicatriz)
3. Olho: uveíte anterior ou posterior,
infiltrado no vítreo na lâmpada de fenda
ou vasculite retiniana
6. Lesões oculares: 2 pontos
4. Pele: eritema nodoso, pseudofoliculite,
lesão papulopustular, nódulos
acneiformes
5. Patergia
Critérios ICBD (2006): > 3 pontos
1. Aftose oral: 1 ponto
2. Pele (pseudofoliculite, aftose): 1 ponto
3. Vascular (flebite, TVP, aneurisma,
trombose arterial): 1 ponto
4. Teste da Patergia +: 1 ponto
5. Aftose genital: 2 pontos
Artrite e acometimento do SNC
não entram em nenhum dos
critérios !
 Guideline EULAR 2018

Princípios gerais:
- Curso em surtos e remissões.

- Objetivo: rápida supressão da inflamação e prevenir

reativações.

- Abordagem multidisciplinar

- Tratamento individualizado

- Acometimento ocular, SNC e TGI = pior prognóstico

- Doença pode melhorar ao longo do tempo.

Guideline EULAR 2018
2007 – Em relação ao tratamento da doença
de Behçet, NÃO podemos afirmar:
a) Tratamento conservador para doença mucocutênea leve inclui:
corticoides tópicos, intralesionais ou aerossóis, anestésicos locais,
tacrolimus tópico, colchicina e dapsona.
b) Tratamento da doença mucocutêneao severa inclui: Talidomida, MTX,
prednisona e interferon alfa.
c) Para doença sistêmica, podem ser indicados: prednisona, azatioprina,
clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina e anti-TNF
d) Uveíte refratária responde a agentes biológicos
e) Trombose da doença de Behçet mais comumente é arterial e os
pacientes devem ser mantidos em anticoagulação pelo resto da vida com
INR 3,0 a 3,5. Não há relação entre trombose e atividade de doença.
2008 – Na Doença de Behçet, NÃO participam do mecanismo
patogênico:

a) Anormalidades no endotélio e nos fatores de coagulação

b) As interleucinas 1 e 8 (IL-1 e IL-8) e fator de necrose tumoral alfa
c) Ativação de macrófagos e neutrófilos (quimiotaxia e fagocitose)
d) Complexos imunes circulantes
e) HLA-B58.
2009 – Homem, 24 anos, com doença de Behçet há 3 anos e manifestações
mucocutâneas e oculares prévias. Apresenta úlceras orais recorrentes e lesões
nodulares eritematosas em membros inferiores, apesar do uso de colchicina
1,5mg/dia, ciclosporina 200mg/dia e prednisona 10mg/dia. Peso:67kg. Que
opções terapêuticas seriam indicadas para seu tratamento nesse momento?

a) Aumentar a dose de ciclosporina para 300mg e de prednisona para 30mg/dia.

b) Associar talidomida 100mg/dia.
c) Substituir a ciclosporina por azatioprina 100mg/dia e associar infliximabe
5mg/kg
d) Introduzir etanercepte 25mg 2x/semana associado a MTX 15mg/semana e
aumentar prednisona para 30mg/dia.
e) Manter colchicina, reduzir prednisona e iniciar interferon alfa2a 6.000.000
3x/semana.
2010 – São critérios diagnósticos da Doença de Behçet, segundo o
Grupo Internacional de Estudos em Doença de Behçet:

a) Aftas orais e genitais recorrentes, eritema nodoso, meningite

asséptica.
b) Tromboflebite, pseudofoliculite, aftas orais recorrentes e artrite.
c) Aneurismas venosos e arteriais, uveíte, aftas orais e genitais
recorrentes, pseudotumor cerebral.
d) Artrite, vasculite retiniana, eritema nodoso e lesões acneiformes.
e) Aftas orais e genitais recorrentes, uveíte, eritema nodoso,
pseudofoliculite.
(2018). Assinale a alternativa correta relacionada ao tratamento da doença de Behçet:

(A) No envolvimento neurológico, a ciclosporina não deve ser usada pelo risco de
induzir neurotoxicidade. 


(B) Aneurismas da artéria pulmonar são usualmente únicos e unilaterais, sendo o

tratamento cirúrgico a melhor opção. 


(C) Azatioprina associada a corticoide é o tratamento de escolha para tratamento da

uveíte posterior refratária. 


(D) O uso prolongado (superior a seis meses) de anticoagulantes está indicado na

trombose venosa profunda.
(2018) Em relação a uveíte da doença de Behçet, assinale a alternativa correta:

(A) Acomete caracteristicamente o segmento anterior do globo ocular, semelhante

às espondiloartrites. 


(B) Acomete ambos os sexos, mas as mulheres jovens tem o curso da doença
mais grave. 


(C) Panuveíte bilateral é mais comum, com risco de amaurose quando em

segmento posterior. 


(D) A presença do antígeno de histocompatibilidade HLA B51 prediz doença

ocular.
2016 – Homem, 32 anos, com dispneia leve há 2 semanas. História de
baixa acuidade visual bilateral há 4 meses e úlceras genitais e orais de
repetição. Durante a internação desenvolveu dor e edema em MIE. TC
de tórax: dilatação aneurismática da artéria lobar direita. Doppler:
trombose de veias fibulares até a confluência com a veia poplítea.
Anticardiolipina IgM: 30 MPL e IgG 8 GPL. Qual deve ser o tratamento?

a) Prednisona (1mg/kg/dia) e anti-TNF

b) Anticoagulação plena, pulso de MP e ciclofosfamida
c) Anticoagulação plena, prednisona 1mg/kg/dia e ciclofosfamida
d) Anticoagulação plena, pulso de MP e IVIG
e) Pulso de MP e ciclofosfamida
 Outras vasculites
- Olho vermelho doloroso + perda auditiva neurosensorial (dentro de 4
meses em 75%) // 12% com aortite, aneurismas de aorta ou insuficiência
aórtica.
- Olho: Ceratite intersticial = fotofobia + olho vermelho e irritado > GC tópico
Cogan - Atípico: episclerite / esclerite / irite / uveíte = mais acometimento vascular
- Vestíbulo-Auditivo: perda auditiva bilateral parcial ou completa, ataxia,
vertigem
- Constitucional (50%): febre, linfadenopatia, esplenomegalia e púrpura
- TTO: GC sistêmico + CYC, MTX ou ciclosporina
- Doença vasooclusiva inflamatória ligada ao tabagismo
- Início com dor leve e parestesia de extremidades, principalmente no frio >
evolução rápida para isquemia crescente, cianose digital, hemorragias,
Buerger vesículas cutâneas > úlceras digitais pós-trauma > doença mais proximal
ou (anos depois)
Tromboangeíte - Arteriografia: múltiplas áreas de estreitamento/oclusão bilateral de artérias
obliterante palmares, plantares, ulnar, radial, tibial e fibular, com colaterais em forma
de saca-rolhas
- TTO: cessar tabagismo / proteger do frio / prostaciclina IV / pentoxifilina /
bloqueadores de canal de cálcio
- Só pele / Bx: neutrófilos ao redor de arteríolas e vênulas
Vasculite de - Drogas (7-14 dias): ATB (penicilinas / cefalosporinas), diuréticos, anti-HAS
hipersensibilidade - Púrpura palpável ou rash maculopapular
- TTO: Retirar a droga + GC
 Outras vasculites
- Lesão urticariforme > 48h, dor e queimação / pouco prurido / centrípeta
- Normocomplementenêmica: forma de vasculite de hipersensibilidade /
auto-limitada
Vasculite urticarial - Hipocomplementenêmica: anti-DNA, consumo de complemento,
dermatite de interface, com depósitos de Ig e complemento (parece LES)
- Sd de vasculite hipocomplementenêmica: com uveíte, DPOC,
angioedema, valvulite
- TTO: GC, HQN, dapsona, colchicina, IS, IVIG, anti-TNF

Eritema elevatum - Rara / Só pele / Pápulas em superfícies extensoras, crônicas, simétricas

diutinum - Associação com colagenoses, AR, GPA, HIV, paraproteinemias (igA)
- TTO: Dapsona, Sulfapiridina (boa resposta)

Hipergamaglobuline - Vasculite linfocítica verdadeira

mia de Waldestrom - Anti-Ro+ / Sjogren subclínico
- Púrpura pode não ser palpável
- Insidiosa / lentamente progressiva / cefaleia + confusão intermitente +
déficit focal / demência / ataxia
- AVE (15%): geralmente hemorrágico
- Pseudotumor (5%) / Medula espinhal (incomum)
Vasculite primária - LCR SEMPRE ANORMAL: meningite crônica asséptica / pleocitose
do SNC linfocítica leve / aumento moderado de proteínas / bandas oligoclonais
com aumento de IgG
- RNM: anormal em 90-100% - susbt branca > subst cinzenta profunda
- TTO: MP 1g 3-7 dias + PDN 1mg/kg/dia 4-6sem + CYC 6 meses —> AZA
ou MMF
2010 – Faça a correlação correta entre as colunas, referente às
manifestações oculares nas diferentes doenças reumáticas:
(a) Esclerite ( ) Doença de Behçet
(b) Ceratite intersticial ( ) Doença de Kawasaki
(c) Uveíte posterior ( ) Síndrome de Cogan
(d) Uveíre anterior aguda ( ) Granulomatose de Wegener
(e) Conjuntivite ( ) Espondiloartrites

a) a, b, c, d, e
b) e, d, a, c, b
c) b, e, c, d, a
d) d, a, b, c, e
e) c, e, b, a, d
2011 – O reconhecimento de um quadro de vasculite primária do SNC é
um exercício clínico dos mais desafiantes. Sobre essa doença é correto
afirmar que:

a) O achado de granuloma no parênquima cerebral é fortemente

sugestivo deste diagnóstico.
b) O sintoma/sinal mais frequente é a crise convulsiva.
c) O achado radiológico na angio-RNM é altamente específico e define o
diagnóstico.
d) O tratamento é empírico e deve incluir altas doses de corticosteroides
e imunossupressores
e) A análise do LCR não fornece dados que possam auxiliar no raciocínio
clínico.
 2014 – Homem, 42 anos, branco, tabagista apresentando pequenas
lesões em MMII há 6 meses. Negava febre, perda ponderal, fadiga,
mialgia, artralgia e/ou artrite, dor testicular, queixa neurológica,
respiratória ou gastrointestinal. O exame físico mostrou livedo reticular
acentuado, presença de úlceras necróticas e lesões purpúricas palpáveis
em MMII. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Provas de atividade
inflamatória normais e FR negativo. Qual a hipótese diagnóstica e o
melhor exame para confirmação diagnóstica?

a) PAN; angiotomografia abdominal

b) Endocardite infecciosa; ecodopplercardiograma
c) Vasculopatia livedoide; biópsia cutânea
d) Crioglobulinemia; pesquisa de crioglobulinas
e) Tromboangeíte obliterante; arteriografia de MMII.

É uma pseudovasculite / A lesão é vaso-oclusiva

Livedo + Atrofia branca + úlceras

TTO: AAS, pentoxifilina, anticoagulação

 Histopatológico
Espessamento intimal - vasculopatia oclusiva

Infiltrado inflamatório mononuclear em todas as camadas

Granulomas - células gigantes tipo corpo estranho na transição medio-

Grandes vasos
intimal (não são obrigatórias - 50%)

Fragmentação da lâmina elástica

NÃO TEM NECROSE FIBRINOIDE

Vasos: infiltrado PMN/MN, proliferação intimal, necrose fibrinoide,
destruição da lâmina elástica

Ouvido: infiltrado linfocítico do lig.espiral, hidropisia endolinfática,

Cogan
alterações degenerativas do órgao de Corte, extensa neoformação óssea
no ouvido interno; desmielinização/atrofia dos ramos vestibular e coclear
do VII par
Vasculite granulomatosa (+ comum): granulomas bem formados, com
células gigantes + inflamação mononuclear vasocêntrica. Depósitos
amiloides são frequentes

Angiite primária do Vasculite linfocítica (crianças, cocaína): linfócitos/plasmócitos em

SNC múltiplas camadas na parede vascular com destruição da arquitetura

Vasculite necrosante (incomum): necrose fibrinoide transmural de artérias

musculares pequenas, com destruição da lâmina elástica interna.
Hemorragia intraparenquimatosa e subaracnoidea são frequentes.
 Histopatológico
NECROSE FIBRINOIDE
Infiltrado pleomórfico (ppm macrófagos e linfócitos).

Destruição da lâmina elástica

PAN
Trombose, dilatação aneurismática

Proliferação de tecido fibrótico e células endoteliais.

Concomitância de lesões em diferentes estágios (típico de PAN)

Vasculite leucocitoclástica do tecido subcutâneo

PAN cutânea
Pode ter paniculite associada (ao redor da vasculite)
Pele: Vasculite leucocitoclástica de capilares e vênulas da derme superficial
e média. IFD: Depósito perivascular de IgA, C3 e fibrinogênio.

Púrpura de
Rim: Dano mesangial com diferentes graus de hipercelularidade (mesangial
Henoch-Schonlein
—> proliferação segmentar e focal —> crescentes).

Depósitos difusos de IgA no mesângio (predomínio de IgA1)

Depósitos de C3 em 75-85%
Ausência de vasculite necrosante ou células gigantes.
Maior propensão a acometer vênulas

Infiltrado linfoplasmocítico em toda a parede vascular + trombos na luz +

Behçet
infiltrado inflamatório perivascular com arterite da vasa vasorum

PELE - lesões recentes: vasculite neutrofílica ou leucocitoclástica / lesões

antigas: vasculite linfocítica
Histopatológico - ANCA
GN necrosante segmentar e focal com crescentes.
Rim IFI sem depósitos (pauci-imune)

Não tem granuloma

GPA: Vasculite de artérias, veias e capilares (com ou sem granuloma) /

Necrose geográfica = microabscessos (com neutrófilos degenerados) de
bordos irregulares

Pulmão MPA: Vasculite pauci-imune com necrose fibrinoide dos capilares dos
septos interalveolares = capilarite pulmonar

EGPA: Angeíte necrosante de pequenos e médios vasos + Granulomas

ricos em eosinófilos extra-vasculares + infiltrado intersticial eosinofílico

Vasculite leucocitoclástica + granulomas cutâneos necrosantes

Pele
extravasculares com ou sem eosinófilos

Vasculite da vasa nervorum com degeneração axonal

Nervo
Granulomas e/ou infiltração perineural com eosinófilos (50% na EGPA)
 Histopatológico - Vasculites
cutâneas
Necrose de células endoteliais / depósitos de fibrina na parede vascular

Extravazamento de eritrócitos

Geral Infiltrado de neutrófilos com restos nucleares = leucocitoclasia

Eosinófilos - lesão induzida por drogas / Linfócitos - lesões precoces

(<12h) ou tardias (>48h)

Vasculite leucocitoclástica com predomínio de neutrófilos (ppm vênulas

pós-capilares) + dermatite de interface.

Vasculite urticarial
IFD: Depósitos de imunocomplexos em torno dos vasos da derme
superficial e depósitos de Ig e complemento na junção derma-epidérmica.

Eritema elevatum Vasculite leucocitoclástica com necrose fibrinoide.

diutinum IFD sem achados típicos

Associadas a Depósitos granulares de IgG e C3, com ou sem IgM.

colagenoses “FAN in vivo”= coloração do núcleo das células da epiderme na IFD

Hipergamaglobulin Vasculite linfocítica verdadeira confinada a pequenos vasos da derme

emia de superficial. Pouca destruição da arquitetura do vaso.

Waldenstrom Não tem necrose fibrinoide.

2009 – Homem, 22 anos, com púrpura palpável em membros inferiores
após ter utilizado anti-gripal. A Biópsia cutânea mostrou infiltrado
neutrofílico em vênula pós-capilar da derme, fragmentação de
neutrófilos e necrose fibrinoide. Imunofluorescência direta com
depósitos de C3 e IgM em parede vascular. Qual a hipótese diagnóstica
mais provável?

a) Poliarterite nodosa
b) Púrpura de Henoch-Schonlein
c) Vasculite leucocitoclástica cutânea.
d) Vasculite livedoide.
e) Vasculite urticariforme.
2010 – Faça a correlação correta entre as colunas, referente às manifestações
oculares nas diferentes doenças reumáticas:

(a) Churg-Strauss ( ) Arterite necrotizante

(b) Henoch-schonlein
(c) Poliangiite microscópica
(d) Wegener
( ) Presença de IgA na parede de
arteríolas ou vênulas
( ) Presença de granulomas em parede
vascular.
( ) Presença de eosinófilos de
localização extravascular

a) c, b, d, a
b) d, c, a, b
c) a, b, c, d
d) d, b, a, c
e) c, a, d, b
Doenças sistêmicas com
manifestações
reumáticas
50% assintomáticos

95% acometimento torácico

50% extra-torácico associado

Sarcoidose
OLHO (25-50%)
2% extra-torácico isolado

Negros > brancos / F > M

- Uveíte anterior aguda bilateral (+comum)

Pico: 20-40 anos / 7a decada

- Outras: ceratite intersticial, uveíte posterior,
Brancos: + eritema nodoso / menor mortalidade pars planite, neuropatia óptica

- TTO:

TRATO RESPIRATÓRIO - Câmara anterior: GC tópico + midriático

- Adenopatia hilar bilateral (50-60%) + PID

- Posterior: GC sistêmico + IS
- Rx alterado em 90%

- PFP (70%): restritivo + redução da DLCO /

padrão obstrutivo (50%) = mau prognóstico
PELE (30%)
- BAL: >30-60% de linfócitos - CD4/CD8 > 3,5 - Lesões específicas (com granuloma):

(alta especificidade)
- Maculopapular hiperpigmentada (face,
- Bx transbrônquica: > 90% de rendimento
nuca, dorso)

- Fatores de mau prognóstico: extrapulmonar, - Placas e lesões anulares (cabeça) =

HAP, negros, > 40 anos, sintomas > 6m
crônica

- TTO:
- Darrier-Roussy: nódulos profundos na
- Assintomáticos: expectante (3-6m)
derme e SC

- Sintomáticos/ progressão (redução de - Lúpus pérnio (+ característica): malar,

10% na CPT, 15% na CVF, 20% na nariz, orelhas, lábios / violácea /
DLCO ou Rx): Prednisona 1mg/kg/d por associação com PID e lesões ósseas

8-12 meses > desmame (2 anos)

- Lesões inespecíficas: eritema nodoso
- Poupadores de GC: MTX, MMF, AZA, (mulheres jovens) > doença aguda / bom
leflunomida, Infliximabe prognóstico
ARTICULAÇÕES (até 70%) MÚSCULO (20-80%, apenas 3%
- Aguda:
sintomáticos)
- Poliartrite intermitente, aditiva ou - Miopatia crônica:

migratória
- + comum / progressão lenta

- Grandes articulações (tornozelo)

- Fraqueza proximal simétrica / atrofia

- Pouco derrame - LS predomínio linfócito

- Enzimas normais ou pouco aumentadas

- Bx: sinovite inespecífica

- ENMG: padrão miopático

- Bom prognóstico
- Miopatia sarcoide aguda: RARA

- TTO: AINE, GC dose baixa, colchicina

- Mulheres negras jovens

- Mialgia, febre, Aumento VHS e enzimas

- Crônica: Rara (1-4%) / Negros

- Bx: necrose / inflamação granulomatosa

- ECA aumentada em 50%

- Boa resposta a GC

- Pacientes mais velhos

- Nódulos musculares:

- Acompanha doença cutânea e pulmonar

- Dor, rigidez, crepitação

- Tipos:
- RM: sinal “dark star”

- Artrite não deformante com sinovite - Curso imprevisível / exacerbações

granulomatosa
frequentes
- Artropatia de Jaccoud

- Edema articular adjacente a lesões

ósseas
TENOSSINOVITE (comum)
- Dactilite
- Aquileu

- Ombros, punhos, joelhos, tornozelos, MCF, - Flexores dos dedos e punhos

IFP
- Tornozelo
- Padrão reumatoide: raro

- LS inflamatório leve / MN

- Bx: inflamação granulomatosa

- TTO: AINE, HQN, AZA, LFN, MTX, IFX, RTX

SÍNDROME DE LOFGREN (5-10%)
- Adenopatia hilar + artrite aguda + eritema nodoso

- Tornozelo em > 90%

- Simétrica (76%) e oligoarticular (87%)

- Grandes articulações
SÍNDROME DE HEERFORDT (1-2%)
- É auto-limitada
- Artrite aguda

- Eritema nodoso desaparece

- Febre

- >90% com resolução da adenopatia hilar

- Aumento de parótidas

- Sintomas articulares podem persistir por 2 - Paralisia nervo facial

anos ou recorrer
- Uveíte
- 15% com aumento da ECA > artrite mais
persistente

- HLA-DQB1*0201 (melhor prognóstico)

- < 40 anos
OSSO (3-13%)
- Associada a lúpus pérnio e doença crônica e avançada

- Alterações ungueais associadas (estrias, baqueteamento)

- Mau prognóstico / alta mortalidade

- Negros / F:M = 2:1 / Refratário ao tratamento

- Sintomática (>50%): Dor e edema

- Bilateral / assimétrica

- Falanges das mãos, osso nasal / pés, crânios, vértebras, costelas, esterno, clavícula

- Baqueteamento digital

- Lab inocente na maioria / 10% com hipercalcemia / ECA aumenta em 60-70%

- TTO:

- GC: sem resposta / HQN, MTX, antiTNF (uso eventual)

 Sarcoidose
Doenças associadas
AR, ES, LES, Sjogren, SpA
Doença inflamatória intestinal, CBP, Hashimoto, Graves
Auto-imunes Polimiosite, miopatia por corpos de inclusão, miastenia gravis
DM1, dermatite herpetiforme, vitiligo

Imunodeficiência comum variável

Mielodisplasia 5q
Imunodeficiências
Síndrome de reconstituição imune (HIV)

Doenças linfoproliferativas
Malignidades
Neoplasia de pulmão / testículo

Interferon-alfa (HCV), IL-2 (CA renal), IFN-gama

Drogas
anti-TNF
(2009) O acometimento oftalmológico mais comum na sarcoidose é:

b) Ceratite intersticial

b) Uveíte posterior

c) Nódulos conjuntiva e corneal

d) Proptose

e) Uveíte anterior aguda

(2010) O acometimento mais frequente da neurosarcoidose é:

b) Mononeurite periférica

b) Paralisia unilateral do 7o par

c) Lesão do nervo óptico

d) Meningite granulomatosa

e) Mielopatia
(2012) Aponte a alternativa correta em relação ao envolvimento musculoesquelético
na sarcoidose:

a) Na forma aguda da doença pode haver dor articular leve e transitória que
precede a febre, comumente ainda sem o achado de lesões características no Rx
do tórax ou aparelho locomotor

b) As dores articulares nas formas agudas são proporcionais aos achados

inflamatórios no exame físico, sendo geralmente fixas nos joelhos e tornozelos.

c) Quando o derrame articular está presente, o LS é acentuadamente inflamatório.

d) Na forma crônica da doença, a artrite é muito comum (70%)

e) A ocorrência de miopatia com rabdomiólise é muito frequente nesses casos.

 Amiloidose - Adquiridas
AMILOIDOSE SECUNDÁRIA - AA
AMILOIDOSE PRIMÁRIA - AL
- Associada com gamopatia monoclonal
- Proteína amilóide sérica A

- Depósitos de cadeia leve de Ig

- Associada com doenças inflamatórias
crônicas (20 anos depois): AR, AIJ (5%),
- Forma mais comum e + grave
Auto-inflamatórias, infecções crônicas

- CORAÇÃO (90%): arritmias, angina

- Doença sistêmica

- Causa de morte em 50%

- RENAL: + comum

- Renal: pior prognóstico do que na AA

- Proteinúria (>90%), Sd nefrótica

- Macroglossia
- Rins de tamanho normal ou aumentado

- Polineuropatia sensitiva e autonômica

- DRC terminal: causa de morte em 40-60%

- PELE:
- HEPATOESPLENOMEGALIA

- Nódulos e placas em tronco e face

- Diarreia e hemorragia digestiva

- Equimose ao redor dos olhos

- Óbito 50% em 10 anos
- Diátese hemorrágica (rara e grave)
AMILOIDOSE RELACIONADA A HD:
- DRC e HD de longa data

- Beta2-microglobulina

- Articular e periarticular

AMILOIDOSE SENIL - STC: 1a manifestação (3-5 anos)

- Ptn: transtirretina plasmática normal

- ARTROPATIA AMILOIDE:

- > 70%
- Artralgia, artrite, tenossinovite, hemartrose

- Predominantemente cardíaca: - Ombros, joelhos, punhos e mãos

cardiomiopatia restritiva
- Espondiloartrite
- STC em 20%
Amiloidose - Hereditárias
ATTR - Transtirretina / Pico 3a e 7a década

- Polineuropatia + cardiomiopatia

- Apolipoproteína A1 / Autossômica dominante

AApolA1 - Neuropatia + Nefropatia

- Depósitos amiloides na aorta

AApolAII - Apolipoproteína A2 / Autossômica dominante

- Predomínio renal

AFib - Fibrinogênio A / Autossômica dominante (baixa penetrância)

- Neuropatia + Nefropatia

- Lisozima / Autossômica dominante

Alys - Não neuropatia / Renal e TGI (causa de morte)

- Ruptura hepática (rara)

ACys - Cistatina C

- Hemorragia cerebral hereditária

AGeo - Gelsolina / Autossômica Dominante / Adultos

- Pares cranianos + distrofia córnea

 Hemocromatose
Articulações
Cirrose + DM + Hiperpigmentação - Artralgia / artrite (50-80%)

Tipos:
- Sem correlação com o nível dos estoques de Fe

1) Clássica: mutação no HFE

- Tende a ser mais tardia

- C282Y
- Dor e rigidez, com pouca sinovite (parece OA)

- H63D
- Crises de artrite por cristal (CPPD)

2) Juvenil: hemojuvelina ou hepicidina

- Mais característico: 2a e 3a MCF

3) Mutação no receptor de transferrina

- Coxofemoral (25%): aumento da perda
asséptica da prótese

4) Mutação na ferroportina
- FR negativo e provas inflamatórias normais

- TTO: AINE, colchicina, infiltração

Radiografia:
- Redução do espaço articular na 2a e
3a MCF

- Osteófitos tipo foice

- Condrocalcinose principalmente na
fibrocartilagem do estilize ulnar
 Hemofilia
Hemoartrose aguda
- 100% nas formas graves / 50% nas moderadas

Artropatia hemofílica terminal

- Começa no início da deambulação

- Calor e rigidez > dor intensa + derrame tenso

- Características de OA + AR

- Redução da ADM (flexão)

- Articulação aumentada e proeminente

- TTO: reposição de fator (resposta rápida) + - Grave redução do ADM

artrocentese + imobilização (< 2 dias) + - Subluxação, desalinhamento, frouxidão

fisioterapia - Menor frequência de hemartroses

- TTO:

Artrite subaguda / crônica - Artroplastia (centros especializados)

- Edema e calor crônicos

- Alta taxa de infecção e perda de
- Proliferação sinovial exuberante, com ou sem prótese
derrame articular

- Leve redução do ADM / pouca dor

Artrite séptica
- Reposição de fator não melhora
- Febre nas primeiras 12h

- TTO:
- Sem melhora com reposição de fator

- Reposição profilática de fator

- FR: artrocentese / artroplastia, uso de
- Períodos sem carga
drogas IV, cateteres venosos

- Calhas, órteses noturnas, tração

- S.aureus > S.pneumoniae

- Infiltração de GC
- Pode não ter leucocitose
- AINE

- Sinovectomia: 2 hemartroses / mês ou 4

meses de TTO conservador
 Hemofilia
Radiografia
- Alargamento do túnel intercondilar femoral

- Margem distal da patela quadrada (perfil)

- Alargamento do rádio proximal

- Achatamento talar + anquilose de tornozelo

- Crianças: supercrescimento + irregularidades

das epífises (precoce)
 Hemoglobinopatias
Artrite não séptica
Crise álgica - Durante crises álgicas / adjacente ao
- Dor difusa / difícil localização
osso

- Padrão de dor se repete nas crises

- Mono ou oligoarticular

- Começa aos 6 meses / pico 15-25 anos

- LS não inflamatório

- Duração: 2 semanas - Pode ter febre

Osteonecrose Artrite séptica
- Multifocal em 25%
- 61% no quadril

- Cabeça femoral e cabeça do úmero

- S.aureus
- Adultos jovens
Ostemielite
- Hemoglobinopatia SS > SC > Sbeta - Mais na diáfise

- Maior prevalência de Gram negativos

Síndrome mão-pé / dactilite - Salmonella > S.aureus > Pseudomonas

- 6 meses a 2 anos (máx 7 anos)

- Dor e edema difuso sem cacifo

nas extremidades

- Febre baixa

- Fechamento precoce das

epífises

- Rx: neoformação óssea

subperiosteal (tardio)
 Paraneoplásicas
RS3PE
- Idosos

- Edema de extremidades + sinovite

- 16-30% com neoplasia concomitante

- Neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma,

mielodisplasia) e adenocarcinomas

- Sintomas sistêmicos / baixa resposta a GC

Poliartrite paraneoplásica
- Síndrome reumatoide

- Dx diff:

- Mais em homens

- Início assimétrico

- Elevação marcante de provas inflamatórias

- Início explosivo

- Relação temporal com a neoplasia

- Mama, cólon, pulmão, ovário, linfoproliferativas

- FR negativo, sem nódulos reumatoides

- Melhora com o tratamento da neoplasia

 Paraneoplásicas
Fasciíte palmar / Fibromatose palmar
- Tumor de ovário > estômago /
pâncreas / pulmão / cólon / próstata

- Poliartrite frequentemente associada

- Contratura progressiva de todos os

dedos

- Fibrose intensa da fáscia palmar e

pele

- Pode não melhorar com o tratamento

da neoplasia

Fasciite eosinofílica
- Endurecimento da pele dos membros
(antebraços), tronco ou pescoço

- Poupa mãos e face

- Precoce: pele em casca de laranja

- Tardia: pele marmórea + sulcos nas

veias superficiais

- Eosinofilia periférica

- Idiopática

- 10% associada a doença

hematológica (AHAI, PTI, linfomas,
leucemia, MM)
 Paraneoplásicas
Eritromeralgia
- Ataques de queimação, calor e eritema de
extremidades

- Principalmente em pés

- Piora com deambulação, calor

- Alívio parcial com elevação e frio

- Associação (10-40%): Policitemia Vera /

Trombocitemia essencial

- AAS: alívio sintomático

Osteoartropatia Hipertrófica
- Proliferação de pele e tecido ósseo das
extremidades

- CA de pulmão (adenoCA > pequenas células) /

Fibrose cística / shunts D-E / cirrose / Hodgkin

- Baqueteamento digital

- Periostite de ossos tubulares (dor à palpação)

- Derrame articular (grandes articulações)

- Possível papel de VEGF e prostaglandina E2

- TTO: AINE, tratar neoplasias, bisfosfonatos

(2008) A neoplasia mais comumente envolvida na osteoartropatia hipertrofia
secundária é:

a) Carcinoma broncogênico

b) Carcinoma de pequenas células do pulmão

c) Linfoma

d) Adenocarcinoma de esôfago

e) Mieloma múltiplo
 Neoplasias
Linfoma Angioimunoblástico de células T
- Artrite

- Anemia hemolítica Coombs direto +

- Rash maculopapular / urticarial

Leucemia
- Febre, perda ponderal
- Dor óssea / pode parecer artralgia

- Linfadenopatia generalizada
- Febre, sintomas constitucionais

- Hepatoesplenomegalia
- Rash, anemia

- Hipergamaglobulinemia policlonal
- Poliartralgia/artrite migratória: 4% em
- Vasculite linfo-histiocítica
adultos e 14% das crianças

- Mau prognóstico
- Crianças: Leucemia linfoblástica aguda

- Dx Diff: LES - Adultos: qualquer leucemia

- Alerta:

Granulomatose linfomatoide - Dor noturna

- Características angiodestrutivas + - Dor à palpação óssea

linfoproliferativas
- Sem resposta a AINE

- Pulmão, pele, SNC

- Leucopenia

- Proliferação de células B induzida por - Rx: osteopenia e lesões líricas precoces

EBV
- Dx diff: AIJ sistêmica e Still
- 25% desenvolvem linfoma

- Sobrevida 14 meses

- Dx diff GPA
 Endocrinológicas
Hipotireoidismo Hipertireoidismo
Densidade mineral óssea aumenta
Hashimoto FAN e anti-DNA podem ser + Osteopenia
com o tratamento

Fraqueza muscular proximal + Nódulos indolores vermelhos a

Mixedema
Aumento CK + ENMG normal
violáceos / Associa-se com
pré-tibial
Pseudohipertrofia / Rabdomiólise
oftalmopatia de Graves
Adultos: Síndrome de Hoffman Acropatia Baqueteamento digital / periostite em
Polimialgia-like
(aumento do músculo, rigidez, tireóide MCF

cãimbras)
(rara) Sem relação com os níveis de T4
Melhora com reposição de
Musculatura proximal + bulbar

levotiroxina
Perda de massa magra

Fraqueza
ENMG: padrão miopático

muscular
CK normal

Espessamento do músculo após

Mioedema Reverte com o tratamento
contração leve / contração
(30%) Capsulite
prolongada Insidiosa / resistente ao tratamento
adesiva

Vasculite p-ANCA em altos títulos

Neuropatia
Síndrome do túnel de carpo é ANCA por Responde à suspensão da droga, mas
periférica
comum PTU pode necessitar de imunossupressão
(15-30%)

Paralisia
Distal —> proximal

Poliartrite (rara) AR soronegativa-like tireotóxica

Início súbito
periódica
 Endocrinológicas
Hipoparatireoidismo Hiperparatireoidismo
Cistos ósseos / tumor
Pela hipocalcemia

Fraqueza muscular Osteíte fibrosa cística marrom / Fraturas,

Responde a reposição de
proximal deformidades
cálcio e vitamina D
Sem acúmulo de matriz
Doença óssea
óssea / PTH pouco
Resistência periférica ao adinâmica
aumentado
PTH

Hipocalcemia + Acúmulo excessivo de

Osteodistrofia hiperfosfatemia
Osteomalácia
osteoide / alumínio
hereditária de Baixa estatura / calcificação
Albright do ligamento paraespinhal /
retardo mental / Mulheres

encurtamento do 4-5 Aumento PTH e fósforo

Calcifilaxia
metacarpos Pseudovasculite / gangrena

Alta mortalidade

DISLIPIDEMIAS FAMILIARES
Xantomas:
- Acúmulo de LDL oxidada por macrófagos + fibras colágenas (Ex: Aquileu)

- Relação com placas de ateroma

Poliartrite transitória:

- joelhos, tornozelos e mão

- Hiperemia ocasional / LS não inflamatório / VHS normal

DIABETES MELLITUS
Hiperglicemia: glicosilação de proteínas + aumento de proteínas na matriz + vasculopatia +
neuropatia

Quiroartropatia diabética: 8-50% no DM1 / também no DM2

- Associação com complicações microvasculares

- Espessamento cutâneo + redução da ADM dos dedos = Sinal da prece

- Esclerose das bainhas tendíneais

Tenossinovite dos flexores: + comum em mulheres / relação com o tempo de DM

- Bilateral / múltiplos dedos / pouca 2o e 5o

- Menor resposta à infiltração

Contratura de Dupuytren: 16-42% / + leve / relação com o tempo de doença

Síndrome do túnel do carpo: 20% / pior resposta à cirurgia

Capsulite adesiva: 19% + Distrofia simpático-reflexa (síndrome ombro-mão)

Periartrite cálcica do ombro: 3x mais frequente / até 60% assintomáticos

DISH: DM2 + obesidade / rigidez > dor

Artropatia de Charcot (0,1-0,4%): neuropatia periférica grave / destruição grave do mediopé

Síndrome da pessoa rígida: rara / DM1

- Rigidez muscular progressiva + espasmo da musculatura axial

- Prejuízo da marcha / lordose pronunciada

- Típico - Reflexo do susto > espasmos musculares severos desencadeados por sustos

- Altos títulos de anti-GAD

Infarto muscular diabético: raro / DM de longa data e mal controlado / insulino-dependentes

- Associação com complicações micro e macrovasculares

- Dor e edema em coxas e panturrilhas / insidioso / CK normal ou aumentada / VHS aumentada

- ENMG inespecífica / RM: hipersinal em T2 / Bx: edema muscular e necrose

 Endocrinológicas
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
Três fases:
- Artralgia: mandíbulas, mãos, ombros,
quadris, joelhos, coluna cervical e lombar

1) Aumento da proliferação e regeneração:

- Aumenta produção de matriz

- Prognatismo e aumento dos espaços
interdentais

- Aumento de cartilagem e tecidos - Raynaud (25%) / STC bilateral

periarticulares

- Aumento de osteófitos
- Fraturas vertebrais

- Aumento do espaço articular

- Rx:

2) Fissura / ulceração da cartilagem

- Aumento de partes moles

- Articulações de apoio
- Aumento dos espaços articulares e
intervertebrais

- Desbalanço de proliferação celular e - Alargamento das falanges distais /

produção de matriz

falanges quadradas

3) Perda da cartilagem

- Osteoartrite severa
- Aposição periosteal

- Fibrocartilagem cobrindo o osso - Calcificação de ligamentos

- Condrocalcinose
2011 – Para qual das doenças abaixo o tratamento está associado a
maior risco de vasculites relacionadas ao ANCA?

a) Tuberculose pulmonar
b) Hipertensão arterial
c) Lúpus eritematoso sistêmico
d) Gota
e) Hipertireoidismo
(2010) Associe as manifestações reumáticas com as respectivas endocrinopatias:

I. Diabetes mellitus

II. Hipertireoidismo

III. Hiperparatireoidismo

IV. Acromegalia

A. Periostite, baqueteamento digital, com dor e edema de partes moles em mãos e dedos

B. Osteíte fibrosa cística

C. Hipertrofia e degeneração da cartilagem articular

D. Enrijecimento cutâneo e articular das mãos

a) I-D, II-A, III-B, IV-C

b) I-A, II-D, III-C, IV-B

c) I-B, II-D, III-C, IV-A

d) I-D, II-C, III-B, IV-Q

e) I-C, II-A, III-D, IV-B