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Versión: 01

INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 1 de 3

Proceso Electoral ELECCIONES CONGRESALES EXTRAORDINARIAS 2020

ODPE : LIMA NORTE 3

Conformidad para el Pago (*):

Fecha: / / 2020
_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez que el ADRH haya
dado su conformidad).

Fecha: / / 2020
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : Distrito :

Del CLV : Local de votación :
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a mi cargo,
descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI:

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV :
Del CM/CTM :
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

● Asignación de mesas.
● Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
● Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
● Asistencia técnica en la Jornada electoral.
● Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
● Conclusiones.
● Recomendaciones.

Fecha: / / 2020
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI:
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 2 de 3

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE JORNADA DE OFICINA INSTALACION DE INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
Nº DOMICILIO OTROS
CARGO CREDENCIALES CAPACITACION DISTRITAL MESAS DE (De haberse INSTALA (De haberse
MESA (*) (Nombre)
(Fecha) (*) (*) SUFRAGIO (*) Presentado) CION Presentado)
Nº 1 Nº 2

PRESIDENTE 19-01-2020 *

SECRETARIO

3er MIEMBRO
034145
1er SUPLENTE

2do SUPLENTE

3er SUPLENTE

PRESIDENTE

SECRETARIO

3er MIEMBRO
034146
1er SUPLENTE

2do SUPLENTE

3er SUPLENTE

PRESIDENTE

SECRETARIO

3er MIEMBRO
034147
1er SUPLENTE

2do SUPLENTE

3er SUPLENTE

PRESIDENTE

SECRETARIO

3er MIEMBRO
034148
1er SUPLENTE

2do SUPLENTE

3er SUPLENTE
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INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM Página: 3 de 3

Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones: