UNIDAD V

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. Proceso de atención de enfermería según:

a) Hall(1955): Proceso diferente
b) Jhonson (1959), Orlando (1961), Wiedenbach (1963):
 Proceso de tres etapas: valoración, planeación y ejecución.
c) Yura y Wasl (1967):
 Establecen cuatro etapas: valoración, planificación, realización y
evaluación.
d) Blach (1974), Roy (1975), Aspinall y otros (1976):
 Establecieron 5 etapas actuales: Valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución, y evaluación.

Definiciones:

a) Wolf y Col (1979): Conjunto de acciones que conducen a una meta

determinada
b) Leddy – Pepper (1985): Proporciona un método lógico y racional para el o la
enfermero (a) organice la información, de tal manera que la atención sea
adecuada, eficiente y eficaz.
c) Luna y Walsh (1988): Es la serie de acciones señaladas, pensadas para
cumplir el objetivo de la enfermería, mantener el bienestar óptimo del cliente.
Y si este estado cambia proporcionar la cantidad de asistencia de enfermería
que la situación exija para llevar nuevamente al estado de bienestar.
d) Iyer – Taptich – Bernocechi (1995): Enfoque deliberativo para la resolución
de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e instrumentos.

2. FASES
a) Valoración: es un proceso organizado y sistemático de recogida y
rescopilación de datos sobre el estado de salud del paciente, familia y entorno
a trasvés de diversas fuentes, éstas incluyen al paciente como fuente
primaria, al expediente clínico, a la familia, comunidad o a cualquier otra
persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser
revistas profesionales, textos de referencia. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores.

Métodos para obtener datos: Entrevista clínica (inicio – cuerpo – cierre),

observación, exploración física.
 Es importante seguir un orden en la valoración.

Diversos criterios:

 Siguiendo un orden de cabeza a pies

 Valoración por sistemas y aparatos
 Valoración por patrones funcionales de salud
 Valoración de acuerdo a la perspectiva teórica utilizada.

En el ámbito comunitario se obtiene información utilizando el marco de

referencia familiar de Evelyn Duvall: observación, interacción y medición.

 Conservación física
 Distribución de los recursos
 División del trabajo
 Socialización de los miembros de la familia
 Reproducción, incorporación y liberación de los miembros de la familia
 Conservación del orden
 Ubicación de los miembros de la familia en el núcleo social mayor
 Mantenimiento de la motivación y la moral.

 CONSERVACION FISICA: la familia tiene la responsabilidad de proporcionar

un hogar adecuado, ropa apropiada, y suficientes nutrimentos, junto con los
cuidados de salud.

Observaciones Interacciones Mediciones

Tipo de habitación: Donde vive usted? Registro de la

departamento, casa, Cuantas alimentación de tres
CONSERVACION olores, ropa, habitaciones? días. Frecuencias de
FISICA apariencia física de Tiene refrigerador? las visitas al
los miembros de la Alimentos, comida, médico, peso y
familia tiene médico estatura de los
familiar, vacunas. miembros de la
familia.
  Distribución de los recursos: incluyen los ingresos monetarios, el tiempo y la
energía y las relaciones personales. Las necesidades de los miembros de la
familia se cubren mediante la división de costos y trabajo para proveer las cosas
materiales, el espacio y los servicios y a través de las relaciones interpersonales,
compartir la autoridad, el respeto y el afecto.

Observaciones Interacciones Mediciones

Están vestidos de Como lo resuelve? Ingreso familiar

igual manera todos? Siente que su hogar Recursos familiares
Recursos Las habitaciones es adecuado para Patrimonio familiar
individuales tienen sus necesidades, Proporción de
mobiliario como decide la habitaciones por
semejante? forma es que se persona
gastará su dinero

 División del trabajo: Los miembros de la familia deciden quien asumirá

determinadas responsabilidades, como proveer los recursos económicos,
manejar las tareas de la casa, conservar todos los enseres, cuidar de los
miembros jóvenes, los ancianos o incapacitados de la familia y otras tareas
designadas.

Observaciones Interacciones Mediciones

Quien atiende a los Quien hace el

niños? quehacer de la
División de labores A las mascotas? casa?
Quien decide
cuándo y que
debería hacerse?
El sostén de la
familia, quien cuida
a los niños, quien
hace el presupuesto.
 Socialización de los miembros de la familia: la familia asume la responsabilidad
de guiar al desarrollo de patrones maduros y aceptables de conducta social al
comer, eliminar, dormir, de las relaciones sexuales, de la agresión y de la
interacción con otros.

Observaciones Interacciones Mediciones

Conducta social de Está satisfecho con

los miembros de la la conducta de sus
familia, diferencia hijos? Que le
Socialización de edades. gustaría modificar?
Conductas a la hora Que desea que
de comer. permanezca igual?
Conductas Como expresa su
agresivas ira? Hora de comer.
Comen juntos? A
qué hora duermen.
A qué hora se
levantan. Patrones
de sueño. Donde
duermen.

 Reproducción, incorporación y liberación de los miembros de la familia: la

maternidad, la adopción y la crianza de los niós son responsabilidades familiares
junto con la incorporación de nuevos miembros a través del matrimonio. Es
necesario establecer políticas para incluir a otros en la familia, como parientes
políticos, familiares, padres adoptivos, huéspedes y amigos.

Observaciones Interacciones Mediciones

Conductas no Planea tener hijos? Numero de hijos

verbales cuando se A que edad piensa planeados, numero
Expansión y contestan, se miran usted que sus hijos de hijos que viven
reducción el uno al otro, se pueden valerse por fuera del hogar
estrechan las si mismos? Como paterno.
manos, evitan se siente que los
miradas, etc. hijos abandonen el
hogar?
  Conservación del orden: el orden se mantiene a través de las comunicaciones de
una conducta aceptable. Los tipos e intensidad de las interacciones, los patrones
de afecto y la expresión sexual son sancionados por el comportamiento paterno
para asegurar la aceptación en la sociedad.

Observaciones Interacciones Mediciones

Cuando una Como sobrelleva la Nº de veces que se

persona habla los discusión? Quien es interrumpen uno a
demás escuchan? el jefe? Cada otro. Nº de veces
Son frecuentes las miembro por que un miembro
Interacción interrupciones separado siente que contesto por otro.
verbales? Quien sus necesidades Nº de gestos. Nº de
contesta las están cubiertas? manifestaciones de
preguntas? Como demuestra a afecto.
Sus expresiones otro que usted le
faciales son de ama?
felicidad? Tristeza?
Indiferencia?

 Ubicación de los miembros en el grupo social mayor: los miembros de la familia

arraigan en la sociedad donde viven a través de las relaciones en la iglesia, la
escuela, el sistema político y económico y en otras organizaciones. La familia
también asume la responsabilidad de proteger a sus miembros de influencias
externas indeseables y puede prohibirles la reunión con grupos censurables.

Observaciones Interacciones Mediciones

Exhibición de Es socio activo de Número de horas

artículos, trofeos, algún club? En que que emplea a la
Nexos sociales medallas, cintas y actividades semana en
diplomas participan los actividades fuera de
niños? Iglesia la casa.
  Mantenimiento de la motivación y la moral: los miembros de la familia se
recompensan mutuamente por sus logros y se preocupan por las necesidades
individuales de aceptación, estimulo y afecto. La familia desarrolla una filosofía
de vida y el sentido de unidad y lealtad familiar, capacitando, por tanto, a sus
miembros para adaptarse tanto a la crisis personales como familiares.

Observaciones Interacciones Mediciones

Afecto familiar. Como anima a los

Intensidad del tono miembros de su
Moral y motivación y postura del familia a hacer
cuerpo cuando se mejores sus tareas?
contestan preguntas Que hay de especial
en su familia?
Cuales son las
metas de sus
familia.

ETAPAS DE LA VALORACION:

 Validación de datos (reformulación)

 Organización de los datos
 Documentación y registro de la valoración

b) Diagnostico enfermero:
 Baker: es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los
problemas del usuario que pueden ser modificados por la intervención del
profesional de enfermería.
 Aentde (2001): es un juicio clínico, sobre la respuesta de una persona,
familia, o comunidad a etapas de la vida, problemas de salud reales o
potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma
independiente. “La principal organización que ha desarrollado el
diagnostico enfermero es la North American Nursing Diagnosis
Association, actualmente la NANDA Internacional. En español la sociedad
científica dedicada a los lenguajes y taxonomías enfermeras es la AENTDE.
 Carpenito: Es una explicación que describe un estado de salud o una
alteración real o potencial en los procesos vitales de una persona. El
profesional de enfermería utiliza el proceso enfermero para identificar y
sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería
que reduzcan, eliminen o prevengan las alteraciones de la salud que
pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.
La NANDA 2005 reconoce tres tipos de diagnoticos:

 Diagnostico real: representa un estado que ha sido clínicamente validado

mediante características definitorias principales identificadas. Consta de tres
partes:
 Problema + Etimología + Signos / Síntomas
 Diagnósticos de riesgo: Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o
comunidad que son vulnerables a desarrollar un problema que otros en
situación igual o similar. Consta de dos componentes:
 Problema + Etimología
 Diagnostico de salud: juicio clínico respecto a una persona, grupo o
comunidad en transición desde un nivel especifico de bienestar hacia un
nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos:
 Deseo de un nivel mayor de bienestar.
 Estado o función actual eficaces.

LINEAMIENTOS PARA REDACTAR UN DIAGNOSTICO:

Se agrupan en dos categorías:

 Pautas para el proceso:

 Proporciona un método para llegar al diagnostico.
 Pautas para la estructura:
 Aclara la terminología y los tipos de diagnósticos.

PAUTAS PARA EL PROCESO

 El paciente sin problemas

 El paciente con problemas reales y reconocidas
 El paciente con un problema real pero no reconocido
 El paciente con un problema posible
 El paciente con fortaleza

PAUTAS PARA LA ESTRUCTURA:

 El diagnostico de enfermería es conciso y claro

 El diagnostico de enfermería es especifico, preciso y se centra en el paciente
 El diagnostico de enfermería puede ser un enunciado descriptivo
 El diagnostico de enfermería puede expresarse como un enunciado
etiológico
  El diagnostico de enfermería proporciona dirección para las intervenciones
de enfermería
 El diagnostico de enfermería puede ser implementado por las intervenciones
 La lista de diagnósticos de enfermería refleja el estado actual de salud del
individuo.

c) Planeacion:
 Paula Christensen (1986): Es el acto de determinar que puede hacerse para
auxiliar al paciente en el restablecimiento, la conservación o en el fomento
de la salud. Consiste en la valoración y el diagnostico del estado de salud
del paciente y de sus intereses o problemas, se inicia después de evaluar o
juzgar en forma comprensiva los problemas del paciente. Esta etapa
contempla tres elementos necesarios para dar dirección al cuidado de
enfermería:
 Juicio de prioridades: orden de problemas. Lo facilitan los modelos,
teorías y principios. La intervención del paciente es de suma
importancia en el ordenamiento de los problemas. La enfermera
debe trabajar de forma recíproca con el paciente por lo tanto debe
tomas las siguientes consideraciones: la comprensión del paciente
acerca de su situación actual, incluyendo valores, pensamientos y
sentimientos sobre la forma de resolver los problemas de salud; su
estado de salud del individuo; su capacidad para resolver problemas.
Dentro de estos juicios de prioridades están los lineamientos para
enlistar las prioridades y las metas en los problemas de salud:
problemas existentes o inminentes que amenazan la vida, problemas
existentes o potenciales que amenazan la vida, percepción del
paciente sobre sus problemas de salud.

 Establecimiento de metas: meta es un enunciado que describe un

intento, estado o condición amplio o abstracto que refleja un
resultado. Los diagnósticos de enfermería reflejan los problemas
específicos del paciente, entonces es necesario solo una meta por
diagnostico. La naturaleza de las metas dependen del diagnostico y
reflejan:
o Restitución de la salud: apropiadas cuando los recursos
internos o externos del paciente están disminuidos o son
inadecuados. Ejemplo: Alteracion de la nutrición: por defecto
r/c falta de conocimiento de dieta equilibrada. META: La
familia desarrollará un plan nutricional acorde a los
requerimientos de cada miembro en el lapso de un mes.
o Conservación de la salud: apropiadas cuando el paciente
debe aumentar los recursos existentes, internos o externos, o
 continuar usando esos recursos. Ejemplo: Deterioro de la
interacción social r/c disminución de las habilidades para la
comunicación abierta. META: el paciente incrementará el
uso de la comunicación abierta en el lapso de 1 semana.
o Fomento de la salud: reflejan el deseo de funcionar a un nivel
más elevado de salud, para prosperar más allá de la simple
conservación de la salud. Ejemplo: Lactancia materna eficaz
r/c peso y talla adecuado a edad del lactante. META: el
lactante mantendrá un peso y talla adecuado en un lapso de 6
meses.

 Desarrollo de los objetivos: Los objetivos son instrumentos útiles en

el diseño, implementación y evaluación del cuidado del individuo,
familia y comunidad. El objetivo describe un resultado futuro de una
acción particular, no el proceso mismo de la acción por lo general se
necesitan de 3 a 6 objetivos para cada meta. Roger Mager enuncia 3
razones aplicables al desarrollo de objetivos:
o Los objetivos dan dirección para seleccionar o designar las
estrategias y el orden.
o Un objetivo definido en forma apropiada implica el
contenido de la estrategia u orden, los materiales potenciales
necesarios para ello y sus métodos.
o Proporcionar medios para la enfermera y el paciente
organicen sus esfuerzos.

LINEAMIENTOS PARA LA REDACCION DE METAS Y OBJETIVOS.

 Las metas y los objetivos están centrados en el individuo, familia y

comunidad y reflejan reciprocidad.
 Las metas son apropiadas para su respectivo diagnostico y los objetivos son
apropiados a su respectiva meta.
 Las metas y objetivos son realistas, reflejando las capacidades y
limitaciones del individuo, familia y comunidad.
 Las metas incluyen indicadores amplios o abstractos de desempeño.
Ejemplo: el uso de verbos como: mejorar, reducir, incrementar, formentar,
desarrollar y restablecer es apropiado.
 Los verbos incluyen los indicadores específicos del desempeño, deben ser
más específicos que las metas.
 Cada objetivo debe incluir la persona, el desempeño o realización y
un criterio específico.
 El tiempo debe incluirse en el objetivo.
 Los objetivos son enumerados en la secuencia apropiada para alcanzar la
meta.
PLANES DE ENFERMERIA

El plan, dirige la acción del personal de enfermería para asistir al enfermo en el

alivio de un problema o para cubrir una necesidad. El plan de atención de enfermería
comienza con el enunciado del diagnostico de enfermería y avanza hacia la meta y los
objetivos.

¿Por qué se desarrolla un plan de cuidados en enfermería?

 Para desarrollar dirección, guía, y significado al cuidado de enfermería.

 Es una fuente central de información para todos los que intervienen en la
atención de un paciente.
 Es el medio primario de comunicación, sincronización y organización de las
acciones de todo el personal de enfermería
 El plan de atención de continuidad a la atención a través de enfermeras de
primer nivel, el personal en constante cambio, los reportes que se modifican
y las rondas de enfermería.

¿Quién desarrolla el plan?

 Enfermería en conjunto con el equipo de salud, el paciente y familia después

de conferenciar, consultar y compartir información. Enfermería será
responsable del desarrollo y supervisión del plan final.

Lineamientos para redactar planes:

 Debe estar fechado y debe tener la firma del enfermero (a) responsable
 Las estrategias de implementación y las órdenes de enfermería son
apropiadas a sus objetivos respectivos.
 Se redactan en términos paciente/familia y las acciones de enfermería
suficientes para lograr más metas y objetivos.
 Los planes de atención se expresan en términos específicos dando dirección
a la conducta de enfermería y del paciente.
 Incluye aspectos preventivos, de fomento y rehabilitación.
 Incluye la colaboración y la coordinación de actividades
 Son ordenados en una secuencia apropuada basada en la prioridad
 Incorpora la autonomía y la individualidad del paciente
 Se mantienen al corriente, revisan e incluyen planes alternos cuando esté
indicado. Debe ser flexible.
 Los planes futuros para el paciente también se incluyen. Los dos conceptos
principales en el área de la planeación del futuro son el fin de la relación
enfermera (o) – paciente y el alta.
 d) Ejecución:

Es la cuarta fase del proceso de atención de enfermería y comienza una vez que
se han elaborado los planes de cuidado y está enfocado en aquellas intervenciones de
enfermería que ayudan al paciente a conseguir sus objetivos. En la fase de ejecución se
pone en práctica el plan de cuidados elaborado.

Fundamento científico: el conocimiento es la base para prescribir e implementar

órdenes de enfermería, el fundamento científico describe y explica la base de esas
órdenes de enfermería.

AL FINAL DEL TRABAJO ESTA EL CUADRO DE EJEMPLO PARA LA

ELABORACION DEL DIAGNOSTICO, META, FOMENTO, ETC…

e) Evaluación:

Es una comparación sistemática y planeada del estado de salud del

paciente/familia con objetivos y metas definidas, es una actividad deliberada,
progresiva, que comprende al paciente, enfermero (a) y a otros miembros del equipo de
salud.

Formas de evaluación:

 Estructura: instalaciones físicas, equipos, patrón de organización.

 Proceso: actividades de enfermería (procedimientos)
 Resultados: Cambios de conducta, estado de salud del paciente, evidencia
de mejoría (intervención de enfermería)

Estándares de enfermería:

 Greenough: Nivel aceptable que ayuda a asegurar el cuidado de enfermería

eficiente y libre de riesgo
 Moore: Nivel de desempeño o conjunto de condiciones consideradas
aceptables por la autoridad o por las personas comprometidas en ejecutar y
mantener tales condiciones.
 Griffith: los estándares representar niveles aceptables, esperados de
rendimiento del personal de enfermería o de otros miembros del equipo de
salud.
 Normas (Griffith): son cualidades, atributos o características medibles que
especifican destrezas, conocimientos o estado de salud, describen los niveles
aceptables de rendimiento al establecer las conductas esperadas de la
enfermera o el paciente.
Propósitos de los estándares:

 Estándar de estructura: medir la existencia y lo adecuado de las

instalaciones, equipos, procedimientos, política y personal, para cubrir las
necesidades del paciente.
 Estándar de proceso: medir lo adecuado de las acciones de enfermería y las
actividades de la implementación de cada componente del proceso.
 Estándar de resultados: medir los cambios en la conducta del paciente en
comparación con la respuesta esperada o las metas y objetivos redactados
por el paciente y enfermería.
Diagnóstico: Déficit de higiene en la vivienda relacionado con factores externos físicos, evidenciado por presencia de escombros (bloques,
basura) alrededor de la misma.
Meta: La familia implementará medidas higiénicas en la vivienda y sus espacios físicos en el lapso de 1 semana.

Objetivos Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación

De fomento: 1.1 Se realizan charlas sobre la Al lograr internalizar la La familia verbalizó la
1. La familia verbalizará la importancia de la limpieza de la importancia de la limpieza en la importancia de la limpieza de la
importancia de la limpieza vivienda. vivienda, mejorarán las vivienda en el lapso establecido.
de la vivienda en un lapso condiciones ambientales y así
de 2 días. 1.1 Se le dan recomendaciones lograr mantener la salud del grupo
sobre técnicas de aseo del hogar. familiar.
Se explica cómo retirar Al explicarle como retirar La familia eliminó los escombros
De protección especifica: escombros: escombros, les permitirá una que se encontraban alrededor de
2. La familia eliminará mayor seguridad física al la vivienda en el lapso previsto.
escombros de los 2.1 Seleccionar objetos cortantes momento de movilizar todo el
alrededores de la vivienda 2.2 Seleccionar hojas/malezas material de desecho y además
en un lapso de 3 días. 2.3 Seleccionar bloques facilitar el traslado de la misma.
2.4 Seleccionar desechos de
materiales de herradura y otros
3. La familia recolectará toda 3. Se le explica como recolectar Al explicarle la recolección por La familia recolectó la basura en
la basura en un lapso de 3 todos los desechos: separado, les permitirá una mayor un tiempo de 3 horas.
horas. 3.1 Recolectar las hojas y seguridad física al momento de
malezas en bolsas de basura movilizar todo el material de
3.2 El material sólido y pesado en desecho y además facilitar el
cajas de cartón traslado de la misma.
3.3 Colocar el aseo urbano