PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

(1) ASPECTOS GENERALES

Hora de
Actividad a Realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Hora de
Region:
Codigo Nodo Termino:

Empresa Ejecutora:

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA

¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo con seguridad ?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?

¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a
realizar y se encuentran en buen estado ?
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

(3) LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO DE
TRABAJOS TRABAJO TRABAJOS TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE,
EXCAVACIÓN /
ELÉCTRICOS EN ALTURA EN CALIENTE MAT. PELIGROSOS Y ELEV. DE ESTRUCTURAS
PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI/NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI/NO NA

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o
excavación o perforación? calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan niveles de oxigeno adecuado para el ¿El personal ha desconectado la fuente de energia de los
personal que realiza la excavación? equipos, sistemas o instalaciones electricas a intervenir?

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a un ¿Se ha bloqueado y señalizado el interruptop
distancia segura respecto al borde de la zanja? termomagnetico inetrvenido?

¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de ¿Antes de iniciar los trabajos de instalacion electricas se
las zanjas? verificó que el circuito esté sin tensión?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

TRABAJO EN ALTURA SI/NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI/NO NA

¿El operario de trabajos en altura cuenta con los equipos de ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una
protección ánti caidas adecuados y en buen estado? distancia segura (>10 metros)?

¿ Los andamios cuentan con plataforma de trabajo, baranda superior ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
e intermedia y rodapie en buen estado? incendio, en zona de trabajo?

¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar

¿Los andamios y escaleras han sido colocado en terreno adecuado
cuentan con cables y conexiones adecuadas y en buen
y en condiciones de estabilidad?
estado?

¿Las linea de vida horizontal de cuerda o linea de vida vertical de ¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y
cable de acero se encuentra en buen estado? liberada de cualquier producto inflamable ?

¿Los equipos, materiales o herramientas en alturas se encuentran ¿Las Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan
asegurados mediante sogas, cuerdas o dentro de bolsas de lona? con puestas a tierra?

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI/NO NA TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, Y ELEV. DE ESTRUCTURAS SI/NO NA

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos ¿Se ha designado a persona que ejecutará las señales para dirigir
de manipular la sustancia o material peligroso? el izaje de carga?

¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearán en el

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada
trabajo? ¿No presentan amarres o empalmes improvisados o
que evite la acumulación de gases o vapores?
deteriorados?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se
de los materiales peligrosos que usaran? encuentren bien sujetos antes de elevar cargas?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA
VIGIA DE SEGURIDAD
TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA

 Código: SIG-F-030
PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS Versión: 00
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VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS

Traje

Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Guantes Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Para Químicos Para Químicos SCBA Cara Completa Media Cara

TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS

BLOQUEO : ___________
Guante y Tarjeta
Arnés de Bota Dieléctrico Candado Lonas o ___________
Botas Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y escudos no
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas inflamables Extintor

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?

¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?

¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?

¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?

¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1.
2.
3.
4.
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, Supervisor Residente (Contratistas) FIRMA
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA

PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, Dirige Jefe Brigada:
trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio V°B° Dpto. Seguridad
Responsable del Área (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Trabajo (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Contratista
Nombre:
Jefe del Proceso (Trabajos de alto riesgo) Hora:

VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluido el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ------------------------------------------------------------

Responsable del Contratista Sr : Responsable del Área (NEXCOM) Sr: Responsable del Trabajo (NEXCOM) Sr: VºBº Cierre Permiso Dpto. Seguridad

Hora : Hora : Hora : Hora :

Fecha : Firma : ------------------------------ Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : -------------------

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA