ICRA-FORM Action Plan

Risk Assesment
Current systems/
Probabilty Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Preparedness
Rare (1x/>2-5
Maybe (1x/1-
Never (1x/>5
Likely (>1x /
Catastropic serious
(1x/mgg)
Expect it
Loss(life/lim Loss(Functio Prolonged Moderate Minimal
Good
None
b/function/f n/fnancial/L Length of clinical/ Clinical
Solid
Poor
2 th)
Fair
SCORE
nancial egal) stay fnancial fnancial
th)
th)
th)
Potensial Risk/Masalah 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Antibiotik resistant organisms
MRSA
MRSA diagnostik
MRSA infeksi kasus
MDRAB
ESBL/Gram negative bacteria
VRE
C.Dif
Aktivitas Pencegahan Infeksi yang tidak berjalan
Kurangnya Hand Hygiene
Kurangnya etika batuk
Pasien dg kateter urine
Psn dg CVC
Psn dg VAP
Petugas Kesehatan
Pengetahuan ttg PPI
Kepatuhan penerapan PPI
Aktivitas Isolation
Krg Stndrt precautions
Krg Airborne precautions
Krg Droplet precautions
Krg Contact precautions
Current systems/
Rare (1x/>2-5
Maybe (1x/1-
Never (1x/>5
Likely (>1x /
Catastropic serious
(1x/mgg)
Expect it
Good
None
Solid
Poor
2 th)
Fair
SCORE
th)
th)
th)
Kebijakan dan Prosedur
Prosedur Pencegahan infeksi terkini
(Kateter Urin,CVC,Ventilator)
Penanganan infeksi dengan (Kateter

Urin,CVC,Ventilator)
Pemantauan pelaksanaan prosedur dan

Kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
Kurangnya melaksanakan prosedur

penatalaksanaan tertusuk jarum
Terpapar Pndemic Influenza

(H5N1,H1N1,H7N9)
Healthcare Acquired Infection
Surgical Site Infection (SSI)-(tertinggi)
1.SC
2.Appendictomy
VAP di ICU
CLR-BSI di ICU
CLR-BSI di Medical Surgical
Dialysis related Infection
CA-UTI
Outbreak
Sentinel Event
Current systems/
Expect it (1x/mgg)
Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
Catastropic serious
Good
None
Solid
Poor
Fair
SCORE
LINGKUNGAN
Kontaminasi water treatment HD
Kontaminasi air bersih
Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak
adekuat
Infeksi dari sistem ventilasi (udara)
Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi

Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan
farmasi
Infeksi sehubungan dengan Renovasi dan
konstruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B
Pelaksanaan MCU karyawan (Health review
informasi)
Terpapar Blood Borne Pathogen (BBP)
Terpapar Tuberculosis
Tidak ada laporan staf yang terkena
penyakit menular yang terjadi diantara staf
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Never
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) Rare
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Maybe
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Likely
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) Expect it
RISK/IMPACT
TK RIKS Deskripsi Dam
1 Tdk signifcant Tidak ada cedera
2 Minor •Cedera ringan , mis luka lecet
•Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek
•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intele
•Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor •Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelekt
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
Dampak
orik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

awatan
puh
k/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
perjalanan penyakit
ICRA - PRIORITAS MASALAH
NO Potensial Risk/Masalah SCORE
1 pembuangan limbah cair 40
ICRA - ACTION PLAN
No JenisRisiko
Kelompok Potensial Tujuan
Skor Prioritas Tujuan Khusus Strategi Evaluasi Progress / Analisis
Risk/Masalah Umum
1 PEMBUANGAN PEMBUANGAN 40 Meningkatk Mengurangi Angka Hais Mengusulkan pemenuhan Belum Pembuangan limbah cair
LIMBAH CAIR LIMBAH CAIR an Mutu RS sarana prasarana IPAL berfungsinya belum menggunakan
saluran IPAL saluran IPAL
RS PARU DUNGUS MADIUN
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
Current systems/
Expect it (1x/mgg)
Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
CatastropicL serious
SCORE
oss(life/limb Loss(Functi Prolonged
Potensial Risk/Masalah Moderate Minimal
Length of clinical/ Clinical
/function/f on/fnancial stay fnancial fnancial
nancial /Legal)
Good
None
Solid
Poor
Fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pasien yang terpasang infus
4 4 3 48
Usia < 5 th : 40 terpasang ( plebitis 6 pasien)
Usia >5o th : 160 terpasang ( plebitis 10 5 3 3 45

pasien)
Penyakit Kronik : DM (160 terpasang IV line, 3 3 3 27

50 dengan DM)
Kompetensi Petugas
Petugas Pharmasi belum mendapat 3 2 4 24

pelatihan pencampuran obat
Perawat memasang IV line peripheral >2 kali 4 3 3 36
penusukan
Prosedur
Belum ada prosedur pencegahan IADP 4 3 5 60
Prosedur pemberian obat IV 3 2 3 12
Prosedur pemasangan Invansive pada vena 3 3 4 36
sentral
Fasilitas
Tidak ada set CVC 4 3 4 48
Material IV kateter 4 4 4 64
Tidak ada IV Kit untuk IV perifer yang 5 2 2 20

terstandart (IV Kit)
Current systems/
SCORE
Potensial Risk/Masalah Catastropic serious
Expect it
Loss(life/lim Loss(Functi Prolonged Moderate Minimal

Maybe
Never
Likely
Good
None
b/function/ on/fnancial Length of clinical/ Clinical
Solid
Poor
Rare
Fair
fnancial /Legal) stay fnancial fnancial
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan dan Prosedur
Prosedur Pencegahan infeksi terkini (Kateter
Penanganan infeksi dengan (Kateter
Pemantauan pelaksanaan prosedur dan
Kebijakan PPI
Kesiapan Pencegahan
Kurangnya melaksanakan prosedur
penatalaksanaan tertusuk jarum
Terpapar Pndemic Influenza
(H5N1,H1N1,H7N9)
Healthcare Acquired Infection
Surgical Site Infection (SSI)-(tertinggi)
1.SC
2.Appendictomy
VAP di ICU
CLR-BSI di ICU
CLR-BSI di Medical Surgical
Dialysis related Infection
CA-UTI
Outbreak
Sentinel Event Current systems/
Expect it (1x/mgg)
Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
Catastropic serious
Loss(life/lim Loss(Functi Prolonged Moderate Minimal
Good
None
b/function/ on/fnancial Length of clinical/ Clinical
Solid
Poor
Fair
SCORE
fnancial /Legal) stay fnancial fnancial
LINGKUNGAN
Kontaminasi water treatment HD
Kontaminasi air bersih
a. CSSD
b. OT
c. Dapur
Infeksi dari proses sterilisasi yang tidak
adekuat
Infeksi dari sistem ventilasi (udara)
a. Jamur AC
- OT 1
- OT 2
- OT 3
- ICU
- NICU
b. Air Count
- OT 1
- OT 2
- OT 3
c.Isolasi
Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi
Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi

Infeksi sehubungan dengan Renovasi dan
konstruksi bangunan
Kesehatan Karyawan
Pelaksanaan Imunisasi Hepatitis B
Pelaksanaan MCU karyawan (Health review
informasi)
Terpapar Blood Borne Pathogen (BBP)
Terpapar Tuberculosis
Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit

menular yang terjadi diantara staf
RISK/IMPACT
TK RIKS Deskripsi Dampak
•Berkurangnya fungsi motorik/se
intelektual (reversibel.
•Setiap kasus Tdk berhub
yg meperpanjang p
4 Mayor •Cedera luas/berat, mis : cacat, lu
•Kehilangan fungsi motorik/senso
5 Katatropik intelektual
Kematian yg(ireversibel), tdk berhu
tdk berhubungan dn
Dampak
is luka lecet
P3K
is : luka robek
gsi motorik/sensorik/psikologis atau
bel. Tdk berhubungan
eperpanjang perawatandng penyakit
t, mis : cacat, lumpuh
motorik/sensorik/ psikologis atau
ibel), tdk berhubungan
erhubungan dng penyakit
dng perjalanan penyakit
RS PARU DUNGUS MADIUN
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

Current systems/
CatastropicL serious
SCORE
oss(life/limb Loss(Functi Prolonged
Potensial Risk/Masalah Moderate
Length of clinical/
/function/f on/fnancial stay fnancial
nancial /Legal)
Expect it (1x/mgg)
Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)
Never (1x/>5 th)
Likely (>1x / th)
Good
None
Solid
Poor
Fair
5 4 3 2 1 5 4 3 2 5 4 3 2 1
RISK/IMPACT
•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel.
•Setiap kasus Tdk berhubungan
yg meperpanjang perawatandng penyakit
•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
5 Katatropik intelektual
Kematian yg(ireversibel), tdk berhubungan
tdk berhubungan dng penyakit
dng perjalanan penyakit
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan) Expect it
RISK/IMPACT


•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

berhubungan dng penyakit
TINGKA DESKRIPSI
T
RISIKO

RISK/IMPACT


•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

ICRA-FORM Action Plan

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

ICRA-FORM Action Plan

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Risk Assesment

Penanganan infeksi dengan (Kateter

Pemantauan pelaksanaan prosedur dan

Kurangnya melaksanakan prosedur

Terpapar Pndemic Influenza

Maybe (1x/1-2 th)

Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi

orik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

Maybe (1x/1-2 th)

Usia >5o th : 160 terpasang ( plebitis 10 5 3 3 45

Penyakit Kronik : DM (160 terpasang IV line, 3 3 3 27

Petugas Pharmasi belum mendapat 3 2 4 24

Tidak ada IV Kit untuk IV perifer yang 5 2 2 20

Loss(life/lim Loss(Functi Prolonged Moderate Minimal

Maybe (1x/1-2 th)

Permasalahan dengan cleaning/disinfeksi

Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi

Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

Maybe (1x/1-2 th)

1 Tdk signifcant Tidak ada cedera

2 Minor •Cedera ringan , mis luka lecet

3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek

•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Never

1 Tdk signifcant Tidak ada cedera

2 Minor •Cedera ringan , mis luka lecet

3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek

4 Mayor •Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Potrebbero piacerti anche