INFORME DE INVESTIGACIÓN DE Atención en:

ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO IMSS SME

GERENCIA DEPARTAMENTO/ AREA DE TRABAJO

UBICACIÓN EXACTA (LUGAR DONDE OCURRIO) FECHA EN QUE SUCEDIÓ HORA: FECHA EN QUE SE INFORMO
TURNO:

Datos del accidente/enfermedad DAÑO A LA PROPIEDAD OTRO TIPO DE INCIDENTE

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD DAÑO A LA PROPIEDAD PERSONA QUE REPORTO EL INCIDENTE

PUESTO TIPO DE LESIÓN/ENFERMEDAD

COSTO ESTIMADO MATERIALES PUESTO COSTO

ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

NATURALEZA DE LA LESIÓN NATURALEZA DEL DAÑO NATURALEZA DEL INCIDENTE

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE OCASIONÓ LA LESIÓN OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE OCASIONÓ EL DAÑO OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE OCASIONÓ EL INCIDENTE

PERSONA QUE CONTROLA EL EQUIPO/SUSTANCIA/OBJETO PERSONA QUE CONTROLA EL EQUIPO/SUSTANCIA/OBJETO PERSONA QUE CONTROLA EL EQUIPO/SUSTANCIA/OBJETO

DESCRIBIR CLARAMENTE (PASO A PASO) COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE. (Incluir fotos si es posible)

D
E
S
C
R ANTECEDENTES DE LESIÓN/ENFERMEDAD
I SI NO
DESCRIPCIÓN
P
C
I Nombre y firma del trabajador accidentado/enfermo.
O
N

Nombre y firma de los testigos.

QUE ACTOS, FALLAS Y/O CONDICIONES CONTRIBUYERON DIRECTAMENTE AL ACCIDENTE/ENFERMEDAD (HUBO NEGLIGENCIA?)
A
N
A CONTESTE LA SIGUIENTES PREGUNTAS:
L
I 1. CUÁLES FUERON LAS DIRECTRICES DE SEGURIDAD VIOLADAS?
S
I 2. EL SUPERVISOR TUVO CONOCIMIENTO PREVIO DE LAS INFRACCIONES COMETIDAS?
S

GRAVEDAD POTENCIAL DEL ACCIDENTE/ENFERMEDAD PROBABILIDAD DE QUE VUELVA A OCURRIR

MAYOR SERIA LEVE FRECUENTE OCASIONAL RARO

P ¿QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARAN EN CUENTA PARA EVITAR LA RECURRENCIA Y NO VUELVA A OCURRIR? ENUMERA LAS MEDIDAS Y FECHA CON
RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO.
R
E
V
E
N
C EN CASO DE ENFERMEDAD DE TRABAJO, RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
I
Ó EL IMSS HA PRACTICADO UNA VISITA AL CENTRO DE TRABAJO:
N SI NO FECHA DE LA VISITA:
COMUNICACIÓN DE RIESGOS AL TRABAJADOR: COMUNICACIÓN IMSS:
1.- ¿SE LE HA CAPACITADO PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES SEGURAS EN
EL ÁREA?
SI NO

2.- ¿SE LE HA COMUNICADO SOBRE LOS RIESGOS DE TRABAJO PARA EVITAR

ACCIDENTES?
SI NO
3.- ¿SE LE HA PROPORCIONADO SU EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA
EVITAR DAÑOS A SU SALUD?
SI NO

4.- ¿RECIBE CAPACITACIÓN CONSTANTE SOBRE EL EQUIPO Y SUSTANCIAS

QUÍMICAS EN MEDIDAS DE SEGURIDAD?
SI NO

ACCIÓN A SEGUIR:

SUPERVISOR (Nombre y Firma) FECHA Jefe de Seguridad (Nombre y firma) FECHA

COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE (Nombre y Firma) FECHA