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• Farmacología de la toxina botulínica ............................49 La experiencia acumulada en los últimos años tratando espe-
cíficamente este tipo de pacientes me animó a intentar plas-
• Toxina botulínica y latigazo cervical ..............................51 mar, de la manera más práctica posible, los criterios en los
• Músculos cervicales en las lesiones por latigazo ........54 que nos basamos para un correcto seguimiento desde su
asistencia en urgencias hasta el alta definitiva.
• Irradiación del dolor ......................................................61
Con esta breve Guía práctica para el diagnóstico y tratamien-
• Técnica de inyección de BOTOX ® ................................63 to de las lesiones asociadas al latigazo cervical se pretende
• Generalidades ..........................................................63
clarificar y poner al día el manejo de este tipo de lesiones.
• Preparación ..............................................................63
Se trata brevemente el mecanismo de la lesión, la clínica, el
diagnóstico y finalmente el tratamiento que seguimos en
• Rango/dosis por músculo ........................................64 nuestro Hospital.
• Protocolo inyección ..................................................64 Asimismo, se aborda el uso novedoso de la toxina botulínica
en las lesiones asociadas al latigazo cervical mediante una
• Puntos dolorosos inyectados ..................................65
pequeña guía de localización anatómica muscular y técnica
• Inyecciones por grupo muscular ............................66 de inyección.
• Hoja de recogida de datos ............................................78 Espero que esta guía pueda servir para un mejor conocimien-
to de una patología que, por diversos motivos médico legales
• Referencias ....................................................................80
y por el impacto socioeconómico que supone, interesa a
médicos, terapeutas, forenses, abogados, etc.
Vigo, 3 de abril de 2004
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Latigazo Cervical
PARTE 1
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL
Introducción
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na cervical, sino que puede también señalarse en el occipital Síntomas del latigazo cervical
o la parte superior de los hombros.
A las pocas horas o unos días después del accidente el dolor Síntomas Asociados a latigazo cervical
o molestia de la región anterior de la columna cervical suele
desaparecer y se localiza en alguna región posterior o en los
hombros. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal, Cervicalgia 62-100%
el dolor no es muy importante para determinar el grado o Cefalea 97%
gravedad de la lesión.
Dolor de hombro 42%
El balance articular de la columna cervical suele estar res-
tringido. Hay que tener en cuenta la pérdida fisiológica de Parestesias 40%
movilidad articular de la columna cervical con la edad. Deben Mareos/inestabilidad 50%
siempre consultarse tablas de rangos de movilidad por eda-
des para establecer el déficit exacto de movilidad. Como vere- Disfagia 18%
mos, la limitación o pérdida de movilidad está asociada a un Hipoacusia 4%
peor pronóstico y es un dato importante a la hora de realizar
la baremación del daño derivado del accidente.
Al principio, la pérdida de movilidad de la columna cervical no Cervicalgia
es lo que más les suele importar a los pacientes, pero a medi- Es lo más común: ocurre entre el 62-100% de los pacientes.
da que pasan los días, si la pérdida de movilidad afecta a las Puede ser irradiada al occipital, hombros o región interesca-
rotaciones, se transforma en una queja constante, casi más pular. Muchas son las estructuras que pueden causar lesión
que el dolor. y dolor. Es importante la valoración del recorrido articular, ya
Las actividades de la vida diaria pueden estar limitadas y es que establece el pronóstico de las lesiones como hemos
imposible mantener la situación de sedestación o bipedesta- comentado anteriormente.
ción durante largos períodos de tiempo. Otro factor que refie- Cefalea
ren asiduamente los pacientes es la fatigabilidad, agravada
por el reposo y el “no uso”. Suele ser de predominio suboccipital; después de la cervical-
gia es el síntoma más común, cerca del 97% de los pacientes
Otros síntomas que describimos más adelante pueden, en un la refieren.
determinado momento, tener más relevancia que los ante-
riormente comentados. Síndrome del túnel del carpo
Es bastante común después del latigazo cervical: dolor en la
mano, pulgar o índice; dolor nocturno y parestesias. Puede
estar relacionado con un trauma directo por el salpicadero o
volante. Tener en cuanta que a veces ya está preexistente
(mujeres mayores de 40 años).
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•Rotaciones en extensión. Para explorar segmentos infe- •Pruebas de tracción cervical. Aplicando una mano del
riores cervicales. Con el paciente en sedestación, se rea- explorador en la mandíbula y otra en el occipital se efec-
liza una extensión cervical y posteriormente se realiza un túa una tracción cervical en dirección craneal para produ-
movimiento lateral hacia cada lado. Las limitaciones de cir o al menos intentar una descompresión de los cartíla-
este movimiento ponen en evidencia afectación de seg- gos intervertebrales y de las raíces nerviosas. La disminu-
mentos cervicales inferiores. ción de los síntomas radiculares indica irritación cervical.
•Rotaciones en flexión. Para explorar segmento altos cer- •Pruebas de compresión en posición neutra, flexión o
vicales. En sedestación y con flexión máxima posible de la extensión. Son maniobras para desencadenar síntomas
columna cervical se realizan movimientos hacia cada lado. radiculares segmentarios, localizar daño en estructuras
Las limitaciones de movimiento con presencia de dolor ligamentosas dorsales o afectación de articulaciones
indican posible afectación segmentaria de la parte supe- intervertebrales.
rior de la columna cervical.
Como hemos comentado hay que indicar el grado de afecta-
•Prueba de Soto-Hall. En decúbito supino, el médico apoya ción o limitación del recorrido articular que presenta el
una mano en el esternón del paciente para evitar que se paciente. Esto se puede realizar mediante goniómetros
levante, el paciente levanta la cabeza para intentar unir el estándar, inclinómetros de burbuja o magnéticos con el fin de
mentón al esternón. Posteriormente el médico, con la objetivar el recorrido articular. Lo utilizaremos para el segui-
otra mano, fuerza la flexión de la columna cervical para miento y con fines periciales de daño corporal.
explorar acortamiento muscular (desencadenado pasiva-
Siempre hay que referir la pérdida de recorrido articular con
mente) o enfermedad ligamentosa (desencadenado acti-
relación a la teórica que le correspondería por edad, como se
vamente). También se exploran los movimientos cotra-
ve en la tabla.
rrestencia. De esta manera se ponen en tensión la unión
músculo ligamentosa, sin que se movilicen los discos
intervertebrales o articulaciones interapofisarias. Con
Grados de movilidad de la columna cervical
esta maniobra, conocida como de O`Donoghue, se pue-
den localizar lesiones en ligamentos, tendones o zonas dependiendo de la edad
musculares.
Edad
•La prueba de compresión de Jackson (Maniobra de Flex-ext rotación lateral
Spurling). Para detectar afectación de las facetas o raíces, En años
mediante la compresión selectiva del foramen interverte- < 30 40º-70º 40º-40º 45º-45º
bral. Se realiza con el paciente sentado e inclinando la
cabeza hacia un lado. El explorador coloca ambas manos 31-50 30º- 55º 30º-30º 40º-40º
sobre la cabeza del paciente y efectúa una compresión > 50 25º-50º 30º-30º 30º-30º
axial en sentido caudal o golpea ligeramente sobre la
mano que apoya con la otra (spurling). Con estas manio-
bras se detectan síndromes facetarios y posibles compre-
siones radiculares.
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Finalmente, no debemos olvidar un examen neurológico com- Exploración básica de columna cervical en lesiones
pleto incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendino- asociadas a latigazo cervical
sos correspondientes. La presencia de afectación de raíces o
signos de afectación neurológica influyen en el pronóstico y
tratamiento.
Otras pruebas que hay que realizar en los pacientes con lesio-
nes por latigazo cervical son pruebas para descartar lesiones
por afectación vascular o síndromes como por ejemplo: sín-
drome del desfiladero torácico, síndrome del túnel del carpo,
etc.
•Test de Adson: el explorador palpa el pulso radial y da ins-
trucciones al paciente para que rote la cabeza hacia el
lado explorado, con la barbilla ligeramente elevada. Se le
pide que aguante la respiración (contando hasta 12). Se
puede notar alteración del pulso radial por compresión de
la arteria subclavia. Puede ser por una costilla cervical o
por un síndrome de escaleno anterior. También se puede
realizar el test reverso de Adson, en el que el paciente rota Extensión
la cabeza hacia el lado contrario de la exploración.
En caso de sospecha de síndrome de desfiladero torácico se
suelen utilizar el test de Adson, o elevar los brazos durante
unos segundos y preguntar por aparición de parestesias
(prácticamente en desuso). Hay muchas variantes de estas
pruebas. Hay que recordar que pueden dar falsos positivos
entre un 7%-10% de pacientes sanos pueden tener alterados
estas pruebas.
Asimismo, pruebas para desencadenar o comprobar compre-
sión del nervio mediano a su paso por el carpo también deben
de realizarse en caso de sospecha o clínica de atropamiento
neurológico.
Flexión
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• El uso actual de RMN proporciona una alta tasa de falsos Se usa para:
positivos.
• Para determinar si existe radiculopatía.
Generalmente
• Estudios de conducción nerviosa (Síndrome del túnel del
• Grado I: los pacientes no requieren radiología si están carpo).
conscientes y sin síntomas. Pedir estudios si hay consumo
• Recordad que la prevalencia de signos patológicos en el
de alcohol, impacto muy severo con ocupantes fallecidos o
electromiograma es de 8,6-15% en sujetos sanos.
accidente a alta velocidad.
• Grado II: solicitar estudio radiológico completo de colum-
na cervical. Se pueden solicitar bajo supervisión estudios Diagnóstico diferencial
dinámicos de flexo-extensión.
Los pacientes con lesiones asociadas al latigazo cervical pue-
• Grado III: a todos se les debería realizar AP y lateral, y pro- den distinguirse de sujetos sanos mediante EMG de superfi-
yección de odontoides. Se pueden realizar otras técnicas cie del músculo trapecio. Se puede objetivar un descenso en
específicas. la capacidad de relajación. Esta prueba puede ser una herra-
mienta objetiva en las lesiones por latigazo cervical.
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funcionales somáticos. Es verdad que no todos los pacientes • Disturbios psicológicos previos.
pretenden un grado de compensación y persisten los sínto-
• Depresión reactiva.
mas incluso después de haberse terminado el litigio. Su
manejo clínico es realmente muy difícil. • Problemas financieros o familiares actuales.
No disponemos de pruebas diagnósticas ni de exploración clí- • Pacientes mayores de 60 años.
nica para distinguir pacientes con intenciones de neurosis de
• Mujeres.
renta. Dentro de las posibles causas de cronicidad o perpe-
tuación de los síntomas hay que considerar los siguientes • Empleos parciales o desempleados.
aspectos:
Debemos recordar a la hora de evaluar estos pacientes que:
• Amplificación de síntomas por factores psicosociales.
• Entre un 16-18 % de la población tiene dolor cervical cró-
• Creer que se tiene una grave enfermedad. nico (más de 1 año).
• Papel de enfermo por litigios y compensación. • La disminución del recorrido articular de la columna cer-
vical hay que correlacionarla con las tablas de edad del
• Sensacionalismo de medios de comunicación.
paciente.
• Desconfianza de los médicos y expertos.
• Son necesarias radiología básica y pruebas complementa-
• Intereses de estamentos no médicos. rias específicas cuando existe dolor persistente, trauma
severo, cronicidad o para documentar en caso de litigio.
Se sabe que tendrán un peor pronóstico las siguientes condi-
ciones:
• Síntomas severos o presencia de lesión radicular inmedia- Generalidades del tratamiento de las lesiones
tamente después de la lesión. asociadas al latigazo cervical
• La presencia de cefalea, dolor muscular, parestesias en Una vez atendido en el servicio de urgencias y realizadas las
manos. pertinentes pruebas se debe remitir al paciente los más pron-
• Historia de cefalea previa al accidente. to posible a las consultas especializadas en este tipo de lesio-
nes. Se acorta el tiempo y el manejo experto es mucho más
• Reacción al accidente (insomnio, ansiedad). adecuado.
• Dudas iniciales del pronóstico a largo plazo. Esta patología suele ser atendida por médicos de urgencia,
• Posición inadecuada en el asiento (agachado, inclinado) traumatólogos, neurocirujanos o médicos rehabilitadores.
del cuerpo en el momento de la lesión. Estos últimos son los más implicados a la hora de realizar el
tratamiento y la evaluación de las secuelas.
• Presencia de espondiloartrosis.
Recordad:
• Curvatura anormal en radiología simple (pérdida de la lor-
dosis cervical fisiológica) • Evitar diagnósticos poco claros: rectificación columna cer-
vical, contusiones cervicales o esguinces cervicales.
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Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de la • Facilita la contractura de partes blandas.
clasificación.
• Acorta músculos.
• Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar
• Incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad.
esteroides.
Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyo
• No recomendar ortesis cervical más de 72 horas.
inmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efec-
• Es preferible y recomendable ver al paciente en los prime- tivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto,
ros días postraumatismo para un adecuado manejo deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tie-
clínico. nen apoyo para los grados IIIV.
El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II durante
un corto espacio de tiempo.
Ortesis
Recomendaciones básicas
Observaciones sobre el uso de las ortesis cervicales
• Llevarlos durante 24 horas o retirarlos para dormir.
Su objetivo es disminuir la movilidad cervical y aliviar el dolor.
Las más utilizadas son el collar cervical blando sin apoyo, • No debe comprimir estructuras anteriores del cuello.
construido en espuma con un forro lavable de algodón y abro-
• Colocarlo en posición neutra o ligera flexión.
chado mediante velcro.
En el caso de que nos encontremos a pacientes que han utili-
El collar cervical semirrígido sin apoyo construido en polieti-
zado ortesis durante más de dos semanas, que no es infre-
leno con dos piezas superpuestas, regulable en altura
cuente, debemos proceder a su retirada de una manera pro-
mediante velcros. Los bordes están forrados de goma
gresiva. La retirada brusca puede producir un incremento
mediante skai. Tamaños estándar de aplicación inmediata.
importante de dolor. Por ejemplo: llevar 2 horas y retirar 1
Color blanco.
hora durante 3-4 días, después llevar 1 hora y retirar 2-3
El collar semirrígido con apoyo occipitomentoniano construi- horas hasta su total retirada.
do de ortholen, el apoyo anterior llega hasta el esternón, y en
la región posterior llega hasta las escápulas. También se cie-
rra lateralmente mediante velcros. Color piel y varios tama- Recomendaciones generales
ños de aplicación inmediata.
Tranquilizar: los síntomas son por la lesión, centrarse en
Uso de ortesis en el latigazo cervical mejorar, mantener las actividades de la vida diaria previas al
accidente.
La tendencia actual es no inmovilizar los Grados I-II más de
72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más Todo tratamiento por el fisioterapeuta tiene que ir siempre
prolongadas producen un retardo en el proceso natural de acompañado de constante reaseguración del buen pronóstico
curación. y promover la actividad y el retorno a las actividades.
Su uso prolongado produce: • Evitar dependencias de profesionales.
• Atrofia por desuso.
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• Evitar prolongar los tratamientos sin una correcta • Estimulación muscular/interferenciales de 80-150hz, 15
evaluación. minutos.
Insistir al paciente en actuar como antes del accidente: con • Anti-inflamatorios no esteroideos durante corto período o
dolor o sin dolor, hay que intentar actuar como antes del acci- analgésicos dependiendo de la situación.
dente para que se minimicen las posibles secuelas.
• Evitar relajantes musculares.
• Puede asociarse algún medicamento con contenido en
Protocolo de la Unidad de latigazo cervical de hierro, zinc, magnesio, etc. para favorecer la recuperación
Povisa Hospital muscular.
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• Empeora en las primeras dos semanas de tratamiento. Ejercicios recomendados para el paciente de
• Síntomas o signos de magnificación. columna cervical
• No acepta las recomendaciones.
• Sigue de reposo, no realiza actividades de la vida diaria.
• La medicación no le hace efecto o quiere más.
• No acepta volver al trabajo.
• Presencia de ganancia social o financiera por la lesión.
• Signos o síntomas de depresión.
La regla o el objetivo de la rehabilitación es la recuperación
funcional mejorando la fuerza, flexibilidad y rango de movili-
dad de la columna cervical.
Cuando el paciente se estabiliza y no se objetiva mejoría
(rango de movilidad, dolor, etc.) durante 14 días consecutivos,
se debe proceder a su alta y programar tratamiento domici-
liario con recomendaciones generales.
Retracción
Recomendaciones al paciente
Es importante decirle:
• El daño permanente es muy raro.
• A largo plazo el pronóstico es muy bueno.
• Los síntomas se reducen con el tiempo en frecuencia e
intensidad.
Aconsejarle que realice ejercicio de columna cervical.
• El ejercicio no disminuirá el dolor pero mejorará la fun-
ción.
• Realizar ejercicio de acondicionamiento cardiovascular
general (natación, caminar, etc.)
Protacción y retracción
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Rotación derecha
Extensión
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Secuelas
Es sin duda alguna uno de los capítulos con más controversia.
Realmente el tiempo medio de curación suele ser entre 40-60
días con una media de 25 sesiones de fisioterapia. No existe,
incluso no se recomienda, tratamiento pasivo más prolongado.
En líneas generales las secuelas que pueden presentar estas
lesiones suelen ser:
Grado I: sin secuelas
Grado II: cervicalgia leve-moderada o síndrome postraumá-
tico leve-moderado.
inclinación lateral con ayuda de toalla Se deben especificar a la hora del alta: la presencia de
balance articular (rigidez con limitación de flexo-
extensión o inclinaciones), siempre teniendo en cuenta
las tablas ajustadas a la edad del paciente, y la presen-
cia de hernia o protrusiones discales, siempre que den
sintomatología (recordamos la alta incidencia de imá-
genes radiológicas en pacientes asintomáticos).
Recoger también la persistencia o no de síntomas aso-
ciados como por ejemplo: mareos/inestabilidad, etc.
G r a d o I I I y IV dependerán las secuelas de la lesión neu-
rológica que presente o de la presencia de fractura-
luxación vertebral.
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La TB produce parálisis a través de una unión irreversible con muerte al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss-
el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde causa el Webster de 18-20 gramos de peso (DL50) cuando se
bloqueo de la exocitosis. Dicha acción, a su vez, interfiere en inyecta intraperitonealmente.
la liberación de la acetilcolina. El resultado es una denerva-
ción funcional transitoria que incluye relajación, atrofia mus-
cular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada Toxina y latigazo cervical
se mantiene restringida al área inyectada.
Los estudios publicados de utilización de toxina botulínica y
Existe evidencia histológica de que produce denervación tanto latigazo cervical demuestran una reducción significativa en el
de las fibras musculares extrafusales como de fibras intrafu- dolor y un aumento en el rango de movilidad.
sales. Ello causaría una alteración en la relación de las neu-
Hoy parece demostrado que el tratamiento con toxina botulí-
ronas motoras alfa y gamma, y en consecuencia, se produci-
nica es efectivo y seguro en la hiperactividad muscular local y
ría no sólo una relajación local sino también un efecto en los
segmentaria, produce una disminución del tono muscular de
mecanismos de control motor central.
carácter reversible y dependiente de la dosis. Su uso es inde-
Varios estudios sugieren que los efectos en la relajación mus- pendiente de la etiología de la hiperactividad muscular.
cular no coinciden directamente con el alivio del dolor, lo que
implicaría un mecanismo alternativo de la toxina botulínica
tipo A en el dolor. Hay evidencia de que la toxina botulínica Músculos cervicales y latigazo cervical
tipo A inhibe la liberación de sustancia P, de glutamato y del
Más de 50 músculos controlan la movilidad de la columna
péptido relacionado con el gen de la calcitonina y posiblemen-
cervical. Diversos estudios dinámicos de músculos cervicales
te de otros neuromoduladores. Estas sustancias juegan un
han demostrado que:
papel importante en la percepción del dolor, vasodilatación e
inflamación neurógena y contribuyen a la sensibilización peri- • Los músculos no pueden responder rápidamente: < de
férica. La TB-A produce alivio del dolor inducido por formali- 250 mseg.
na en animales de experimentación, observación importante
porque la formalina no causa dolor mediante tensión muscu- • La fuerza del trauma > de 12 G: los músculos tampoco son
lar, sino primero estimulando directamente nociceptores y capaces de responder adecuadamente.
luego mediante inflamación. • En mujeres los músculos son un 11% más rápidos. mien-
La toxina botulínica que usamos habitualmente en tras que en los hombres son un 60% más resistentes.
nuestro centro está comercializada bajo el nombre de • En los impactos posteriores severos se afecta más el
BOTOX®. Se presenta en viales de vidrio en forma de esternocleidomastoideo (ECM) que el trapecio o el esple-
polvo secado al vacío para solución inyectable. Los via- nio.
les se guardan refrigerados (2-8ºC ó < -5ºC). La toxina
se reconstituye en el momento de la inyección con • El ECM alcanza niveles de 179% de contracción con acele-
suero fisiológico salino estéril (sin conservantes). La raciones de 13.7m/s. El trapecio y esplenio no más del
potencia se expresa en unidades. Una unidad es equi- 35%.
valente a la cantidad de toxina capaz de producir la
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Capa I Trapecio
Capa II
Esplenios
cervis y
capitis
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Capa V
Rotadores
multifidus
Esplenios y
angular del
omóplato
Dolor músculos paracervical
Esplenios y angular
del omóplato; y
romboides mayor y
menor
Esplenios +complejo
mayor +longissimus
capitis y cervis
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Trapecio medio-inferior
Supraespinoso angular
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Esplenios Trapecio
Esplenio cervis
Pectoral mayor
Esplenius capitis
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Protocolo de inyección :
• Aguja de 27-30 Gauge.
• Tratamiento de fisioterapia o electroestimulación conco-
mitante
Los músculos que habitualmente son inyectados más fre-
• Re-inyección en 8-12 semanas. cuentemente son el trapecio, el semiespinalis, el esplenio
• Test del frontal si no hubiera respuesta (7 unidades en el capitis, esternocleidomastoideo y elevador de la escápula.
frontal para ver si responde o no en caso de falta de res-
puesta).
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Capa I Trapecio
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Esplenios + complejo
mayor + longissimus
capitis y cervis
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Esplenio capitis
También se inyecta en sedestación. Para inyectar el izquierdo
se pide al paciente que mire para la derecha y delimitar bien
el esternocleidomastoideo. Se le pide que levante la barbilla y
descienda la oreja izquierda hacia el hombro contra resisten-
cia para delimitar mejor el músculo. No infiltrar cerca de crá-
neo debido a la arteria vertebral y a la rama del nervio occipi-
tal. 1-2 inyecciones.
Capa II Esplenios
cervis y capitis
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Esplenios y elevador
de la escápula (angu-
lar del omóplato)
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Supraespinoso e infraespinoso
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Esternocleidomastoideo ECM
Maseteros
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Notas Notas
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Notas Notas
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