GINECOLOGÍA I

Clase 1: Historia Clínica Ginecológica.

Dr. Alfonso Orta
En el servicio de ginecología se llevan 3 tipos de historias, anteriormente eran 4. Las cuales
debemos aprender a hacerlas. Una de las historias, es la misma que vieron en semiología y lo que
vamos a ver es como se hacen las otras 2 historias.
A manera de recordatorio:
Historia Clínica: Es un documento legal, que es escrito estrictamente por el médico, donde
se refieren todos los datos patológicos del paciente, desde los primeros años de vida hasta el
momento de su padecimiento actual. Escrito en forma narrativa, coherente, sencilla, clara, diáfana,
que está basada en hechos ciertos, utilizando un lenguaje medico apropiado, expuesto en forma
clara para que pueda entenderse. Recuerden que este documento que es legal va a las manos de una
persona que es el médico, va a un abogado, ese abogado de repente es juez, y si no escribimos bien
nos estamos echando la culpa de lo que allí va a suceder y bien es sabido que todos nosotros en
algún momento somos susceptibles de entrar en un conflicto legal por alguna situación con un
paciente y lo primero que es tomado en cuenta es la historia clínica y la manera de cómo ésta es
llevada.
“Los médicos nos debemos a la escritura, razón por la cual debemos tener buena letra y
buena ortografía. La historia es nuestro papel de trabajo.”
Una buena historia clínica funda en el análisis y razonamiento que conduce finalmente
al diagnostico.
La historia clínica tiene 2 aspectos fundamentales:

 El interrogatorio o anamnesis, que consiste en todos aquellos datos que obtenemos del
paciente a través de la conversación, preguntándole al paciente.
 El examen físico, donde utilizamos las técnicas básicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Tocamos al paciente, lo colocamos en una camilla, lo palpamos, auscultamos,
lo examinamos.

En el interrogatorio necesitamos estar cómodos, generándole confianza al paciente, para que

pueda hablar claramente y en el examen físico debemos ganarnos la confianza del paciente
sobretodo en el área de ginecología ya que después de la inspección, y estudio del paciente lo
primero que le hacemos es un tacto vaginal.

El interrogatorio comprende:

 La ficha patronímica, que comprende todos los datos que identifican al paciente. Colocar
el nombre y apellido completos.
 Motivo de consulta, se trata de identificar cuál o cuáles son los síntomas que obligaron al
paciente a acudir al médico. El paciente no te va a decir que tiene un edema de papila
ocular, el te dice “tengo un dolor en el ojo”, entonces en el motivo de consulta se van a
colocar los síntomas, lo que refiere el paciente, “dolor de barriga” “dolor de cabeza”
“fiebre”, si se tomo la temperatura, “vengo porque tengo la temperatura en tanto...” si se
tomo la tensión “vengo porque tengo la tensión en tanto...”.
 Enfermedad actual: relato escrito, en estricto orden como aparecieron los síntomas, desde
que empezaron hasta que consulta.
 La historia clínica que se lleva en el hospital (buscar historias en fotocopiadora), donde se
recolectan los datos que corresponden al paciente que es la ficha patronímica y donde anotamos lo
que es el motivo de consulta. Es una historia bastante diferente a la que ustedes ya conocen pero se
ha diseñado este tipo de historias de manera de que podamos hacer el trabajo más rápido. Es casi
una historia resumida, pero se hace así porque vemos un volumen de pacientes muy grande en la
sala de parto del hospital y por eso nos limitamos a trabajar en forma rápida y por eso el diseño de
una historia donde tengamos que escribir lo menos posible es lo ideal.

 La ficha patronímica

Debe estar en todas las historias. En la esquina superior derecha colocamos el servicio donde va
el paciente, la sala, la cama y la fecha y hora de ingreso del paciente. Donde dice numero de
entrada, orden general y todo aquello queda para historias medicas, ellos se encargan de ubicar al
paciente, igual donde dice libreta del seguro social (nosotros no vemos en el hospital pacientes del
seguro social, y si tienen libreta igual no las colocamos). Y el numero de cedula, el cual es muy
importante porque nos permite identificar de mejor manera al paciente.

 En motivo de admisión,

Allí colocamos los síntomas que llevaron a al paciente a acudir al médico.

 Enfermedad Actual

Inmediatamente después del motivo de admisión, la enfermedad actual (una pequeña

enfermedad actual).
Recuerden que cada paciente se individualiza, no se coloca lo mismo para todos los pacientes,
sin embargo casi todos los pacientes que vienen al servicio de ginecología vienen generalmente por
lo mismo, a dar a luz, dolores de parto, sangrado, amenorrea, entonces para nosotros es más fácil
redactar una enfermedad actual que ya nosotros tengamos en nuestra mente, previamente diseñada y
elaborada. “se trata de paciente que acude a este centro por presentar una leucorrea (blanca,
amarilla), de fuerte olor, con mucho prurito…”. A cada paciente tienen que hacerle la
semiología a esa sintomatología si es Fiebre, “cuando apareció, que se tomo, de cuanto era,…” si es
una leucorrea “características, forma, color,…”

 Tacto

Aquí nosotros vamos a mezclar lo que es el interrogatorio con el examen físico, donde vamos a
colocar el tacto que le hacemos a la paciente (un examen físico), anotando lo que encontramos al
momento de la evaluación ginecológica ya que se trata de historias que están diseñadas
estrictamente para pacientes que van a dar a luz. La historia ginecológica es otra y la perinatal es
otra. Inmediatamente si hacemos una evaluación con el especulo anotamos lo que encontramos y
podemos colocar una Impresión Diagnostica de lo poco que hemos evaluado (lo que nos dice el
paciente, lo que encontramos), “vulvovaginitis” “cervicitis” “inicio de trabajo de parto” “embarazo
de tantas semanas”.
  Firma del medico

Siempre que hagan una historia debe ir firmada por uds. Pueden poner: “I.P 8vo semestre.
Rodríguez” (interno de pregrado, 8vo semestre y el apellido), ya sabemos que es un bachiller del
8vo semestre el que hizo la historia, esto con el fin de saber quien hizo la historia para llamarlo y
corregir los errores que pueda tener. NUNCA pueden dejar que una historia pase a otro nivel
(1er nivel: admisión, 2do nivel: pre parto, 3er nivel: atención del parto) si previamente esa
historia no está bien evaluada y revisada por un médico del área, generalmente el residente de
postgrado, puede ser también el residente asistencial, inclusive pueden pedirle opinión a un
bachiller de ultimo año sin embargo ellos no pueden firmar, pueden orientarlos pero tiene que ir al
lado de la firma del médico que haya evaluado al paciente. Todas las historias son revisadas por los
médicos en admisión, una vez que termina el paciente y se va y la historia es archivada e
inmediatamente también debe revisarse.
En la otra parte de la historia (mitad inferior), nosotros podemos hacer en esta parte un pequeño
resumen de la situación como viene la paciente. Época de la última regla, se refiere a la fecha de
la última menstruación. Partos probables del, se refiere a la fecha probable de parto. (Nosotros
vamos a aprender en esta pasantía como calcular la fecha probable de parto a partir de la fecha de la
última menstruación). Es básico preguntarle al paciente F.U.M para poder contabilizar las semanas
que tiene de embarazo y también podemos calcular la fecha aproximada de cuando dará a luz.
También podemos colocar en esta parte la percepción de los movimientos por parte del
paciente, “edad gestacional a la cual comenzó a sentir los movimientos del feto”. Un embarazo dura
40 semanas, generalmente, hay unos que duran menos y otros que duran más. Debemos dejar de
hablar en meses y comenzar a hablar en semanas. “deben saber cuándo se dice embarazo pre-
termino, a término y post-termino, son definiciones del día a día, deben ir buscándolas y deben
tenerlas claras. SE PREGUNTA MUCHO EN LOS EXAMENES”
Este es un cuadro que se llena una sola vez, una sola línea, el dia que acudió la paciente, cuando
hacemos la medida de la altura uterina, circunferencia abdominal, presentación de la cabeza fetal o
la presentación del feto, grado de encajamiento (eso lo notamos a través del tacto), la posición del
feto, y el foco fetal cuando lo hemos escuchado y cuantificado, lo anotamos. La edad (se refiere es a
la edad gestacional). Y si encontramos alguna anormalidad podemos anotarla allí.
Abajo donde dice observador, deben colocar su nombre: “I.P 8vo semestre. Rodriguez”
Hay términos nuevos que deben ir buscando ya, esto se refiere a la estática fetal (presentación,
posición, situación fetal), tienen que ir buscando también la manera de auscultar el foco,
utilizamos un estetoscopio de Pinard y lo colocamos en el abdomen de la paciente para auscultar el
foco, donde hay un sitio (punto) exactamente donde se escucha el corazón del bebe y este punto es
llamado FOCO FETAL.
Puedo concretar que es el foco donde se escucha la frecuencia cardiaca, es un punto.
NOTA: Cuando pregunten ¿cómo está el foco?, realmente lo que quieren preguntar es la
frecuencia cardiaca del feto.
Toda vez que se haga una historia, tenemos que decirle al paciente lo que tiene, y que se le
va a hacer y saber si está de acuerdo con eso. Una autorización de este tipo tal vez no nos ayude
mucho, porque no le estamos explicando al paciente claramente lo que le vamos a hacer,
simplemente dice:
“El suscrito autoriza al médico o los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre
aparece en el anverso de esta hoja, a efectuar todo examen, terapéutica, anestesia, intervención
quirúrgica, etc., que se consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico o tratamiento del
caso, inclusive autopsia en caso de muerte”
Suscrito: el que está identificado
Aquí solo le decimos a la paciente: “póngase en nuestras manos, que nosotros vamos a hacer
lo que nos dé la gana”. Actualmente eso no es así, los principios deontológicos están llevando a
reformar este tipo de autorización o consentimiento.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Preguntaremos sobre antecedentes Fímicos (Se refiere a TBC), Luéticos (Se refiere a Sífilis),
alcohólicos, neuropáticos, cualquier otra cosa que tenga la paciente, se puede anotar ahí.

Antecedentes Personales
Nos piden que marquemos con una X el cuadro donde refiere la paciente. Eruptivas,
venéreas, leucorreas, parasitosis, diabetes, cistitis, paludismo, TBC, alergias, tiróides, flebitis,
várices, etc.
IMPORTANTE: anotar las alergias, sobre todo a los medicamentos, y deben ser resaltados (con
algún resaltador). También puede ser anotado en el Dx.: “la paciente es alérgica a -tal-
medicamento”.
- Antecedentes Ginecológicos:
 Menarquía: a qué edad fue, caracteres (se refiere al tipo de menstruación que tiene esta
paciente, regular o no, dolorosa o no) que van a ser identificados en números fraccionados:
3/28
Numerador: corresponde a los días que dura la menstruación
Denominador: días que dura entre una menstruación y otra
 Esto es para pacientes cíclicas
 Primeras relaciones sexuales o sexarquia (este último término no es aceptado por algunos
médicos).

- Antecedentes Quirúrgicos
Acuérdense que toda entrada a pabellón (así sea un legrado), es una actividad quirúrgica, y
así no le hayan abierto el abdomen es una actividad quirúrgica.

- Antecedentes Obstétricos
Deben anotarse la cantidad de partos, la cantidad embarazos (en números romanos, y
recuerden que NO existe el 0, ejemplo: V gestas, II paras, I cesárea). No deben colocar
0paras, 0 cesarías, 0 abortos, es sobreentendido que no hay. Se puede colocar Nulípara.
Si la paciente se hizo un control del embarazo, dónde se hizo el control prenatal, a cuantas
consultas fue; si fue en el hospital debe tener un número de historia asignado

EXAMEN FÍSICO
- Aspecto general: lo podemos anotar, porque nosotros vemos al paciente
- Piel: la tocamos y vemos su turgor, temperatura.
 - Funciones Nerviosas: debemos usar instrumentos para poder cuantificar y medir las
funciones nerviosas de la paciente, porque si preguntamos ¿Dónde está? ¿qué día es hoy?
Eso es interrogatorio. Lo que no fue evaluado, NO se anota (no poner “pares craneales
indemnes” si no fueron evaluados todos).
- Ap. Digestivo, y urinario son difíciles de ser evaluados porque no hay instrumentos.
- Ap. Circulatorio: se utilizan tensiómetro, pulso.
- Ap. Respiratorio.
- Várices y edema si pueden ser observados
- Mamas (en la historia dice “sexos” es “senos”)
- Abdómen: circunferencia abdominal. Semiológicamente hay maniobras, como la de
“Leopold”. Altura uterina, foco fetal y estática fetal, que es lo que vimos en el cuadro
anterior. Semiológicamente hay maniobras, como la de “Leopold” que nos permiten
examinar el abdomen en la embarazada.
- Tipiaje sanguíneo
- Pelvimetría: cuando es necesario se hace, impresión radiológica. Y si está un médico
presente puede hacer una pelvimetría clínica (en el HULR lo normal es que sea por
radiografías porque no hay instrumentos de medida)

Este tipo de historia que estamos revisando, queda para casos cuando la paciente venga con abortos,
o tenga una patología relacionada.
Lo mismo que ya hemos visto:
 Identificamos al paciente
 Amenorrea desde: última menstruación
 Semiología del sangrado:
 Inicio
 Duración
 Cantidad
 Coloración
 Sintomatologías asociada
 Cefalea
 Mareo
 Nauseas
 Vómitos
 Signos y síntomas que se pudieron haber encontrado
 Examen genital: Debemos anotar: vulva, vagina, cuello, útero, anexos. Si es necesario
colocarle un especulo a el paciente para ver la posición del cuello y la vagina, si se coloca se
anota e inmediatamente se coloca la impresión diagnostica.
 Intervención: se refiere a si se hizo o no un Legrado uterino. Si se hizo, se coloca quien lo
hizo, como se hizo y la técnica que utilizaron para hacerlo (lo que llaman nota operatoria).

Esta es la forma de cómo llenar la historia de aborto. Antes se tenía otra historia que era
cuando se llenaba el partograma.
OJO: se debe hacer la historia correspondiente con el ingreso, es decir, bien sea un ingreso de
aborto o de trabajo de parto.
HISTORIA DE TRABAJO DE PARTO
Esta historia es la que tiene el partograma.
Si se va a atender un parto y se hace un ingreso a una paciente con un embarazo a termino o
que esté dando a luz o que este por parir se va a anotar como ha sido el proceso de trabajo de parto
desde que empezó hasta que la finaliza.
Un trabajo de parto tiene 3 periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. Allí anotamos el
periodo en el que se encuentra.

1. Periodo de dilatación:

 Primeros dolores se anota cuando fue: día, mes y hora y minutos si fue en la mañana o en
la tarde. Ej: 03 de mayo a las 3:00 am. Si se está examinando al paciente y tiene 2-3 cm por
ejemplo de dilatación y a las pocas horas se examina nuevamente y se ve que ha dilatado por
completo, es decir, tiene 10 cm. Cuando se sabe que la paciente ya tiene los 10 cm se anota
Ej: dilatación completa el 03 de mayo a las 5:00 pm. Tiempo que pasó la paciente en
periodo de dilatación: Desde las 3 de la mañana hasta la 5 de la tarde.
 Variedad de posición se conoce cuándo se hace la evaluación ginecológica, al momento del
tacto,

NOTA BUSCAR: Variedad de posición y posición fetal. Son dos términos distintos.
 Rotura de membranas: Como todo embarazo y gestación se debe revisar si las membranas
que recubren el feto (llamadas membranas amnióticas) están integras o están rotas, en caso
de encontrarlas rotas se puede anotar a qué hora hubo esa rotura de membrana Ej: a las 6:00
am del 03 de mayo. Por lo tanto se puede saber que la paciente tuvo un periodo de tantas
horas de dilatación y la rotura de la membrana fue 2 horas después de que fue empezado su
proceso de dilatación y se sabe cuánto tiempo pasó desde que se rompió la membrana hasta
que finalmente llego a la dilatación que faltaba, es importante conocerlo porque mientras
más tiempo tenga el feto dentro del útero con las membranas rotas más tiempo tiene el bebe
de estar en riesgo.

La rotura de membranas podemos clasificarlas:

a. Espontanea: Si hubo rotura de la membrana y no hubo ninguna intervención por parte
del médico, el paciente referirá que estaba parada o acostada y de repente vio agua.
b. Artificial: si el médico hace algo para romper la membrana, generalmente se debe
utilizar un instrumento largo que se llama amniotomo (Corta la membrana amniótica),
llamado coloquialmente “corta membrana” y se anota artificial.

Es importante tambien anotar y conocer el momento en el que ocurre la rotura de estas membranas.
(PREGUNTA DE EXAMEN)
a. Rotura prematura de membrana: Cuando la membrana se rompe antes del inicio de
trabajo de parto.
b. Rotura precoz de membrana Cuando se rompe durante el trabajo de parto.
c. Rotura tempestiva: Cuando se rompe alcanzada la dilatación completa.
d. Rotura tardía: Cuando se rompe después que se ha expulsado el feto. Si se observa el
liquido amniótico se puede anotar sus características bien sea claro, claro con rojo,
amarillo, verde, rojo, vinoso.
  Duración del periodo de dilatación corresponde desde que empezó hasta que alcanzo la
dilatación completa.

 Partograma: Si se está en un trabajo de parto se debe de anotar e n el partograma, la cuál es

una tabla en donde cada 4 horas de forma regular se debe evaluar al paciente que está en
trabajo de parto. Ej: 03 de mayo, 7:00 am, se anota como está el cuello, como es la
consistencia y la longitud, si esta dilatado colocar cuantos centímetros de dilatación tiene, si
el segmento inferior está formado se debe de anotar o si se está formando también, recordar
que el cuello se dilata a expensas del segmento inferior, cuando el tercio inferior se va
formando el cuello se va dilatado. Si se escucha la frecuencia cardiaca fetal se debe de
anotar y se debe de anotar el horario (lo ideal), la evaluación es cada 4 horas. Si las
contracciones y la función contráctil de ese útero es regular se coloca, si las membranas
están rotas o no y la temperatura que se plantea cuando se le hace el tacto al paciente.

Recordar siempre firmar como: IP apellido 8vo semestre y con la firma del médico al lado de la
nuestra. También podemos colocar en esta parte si hay alguna observación o algún medicamento
que se le este colocando al paciente.

2. Período expulsivo:

Hay que anotar nacimiento, si fue masculino o femenino, el día-mes-año en que está
naciendo el feto y la hora ( hora y minutos y colocar siempre si es am o pm), peso y talla.
El feto una vez que sale de la cavidad uterina es llamado recién nacido, dentro de la cavidad
uterina se le llama feto.
NOTA BUSCAR: Diferencia entre feto, embrión y huevo.
Se debe anotar:
 La Variedad de posición durante el desprendimiento, es decir, cuando está saliendo la
cabeza. Recordar que anteriormente ya se anoto la variedad de posición en el momento de la
evaluación y se debe anotar ahora la variedad de posición al momento de la salida del feto.
 Duración del periodo expulsivo, el cual va desde que se alcanza la dilatación completa
hasta que nace completamente el feto (hasta que se tiene el recién nacido).
 Duración total del trabajo va desde que empezaron los dolores hasta que ha nacido el feto,
calcular y anotar.

Si durante el trabajo de parto hay lesiones genitales o en periné, si fue en vagina o cuello se
marca con X (en el lugar correspondiente de la historia) y si se hace episiotomía se debe de anotar
cual tipo de episiotomía se hizo.
 3. Período de alumbramiento:

Este periodo es de igual importancia que los anteriores y se debe valorar como tal, no se puede
descuidar. Se debe anotar:
 Cuantos minutos tarda desde que nace el feto hasta que se tiene la placenta, más de 30
minutos podemos considerar que está pasando algo y que la placenta no va a salir de forma
espontanea y por ende hay que ayudarla; se da hasta 30 minutos para que se expulse la
placenta, muchas veces inclusive a los 10 minutos ya se ha expulsado; si pasa 1 hora y no
ha salido la placenta está pasando algo con la paciente. Si se expulsa la placenta sola es
espontanea y si la paciente no la ha expulsado y el médico tiene que meter la mano,
buscarla y traérsela será provocada por maniobras u obtención manual u otra cosa que se
haya hecho para sacar la placenta.
 La cantidad de sangre perdida no se puede cuantificar o medir por lo tanto se hace un
basamento en lo que dicen los libros, en un trabajo de parto se pierden aproximadamente
500cc de sangre y es lo que se coloca, si es una cesaría se pierde un poco más según los
libros por ende se coloca que se pierde 1000cc de sangre, no se puede medir la cantidad de
sangre solamente se puede aproximar. Se tiene que considerar que si por ejemplo la paciente
solo mancha el sobrecama que se coloca o un poquito la bandeja en donde está la placenta se
puede poner 500cc o menos de 500cc, pero si se está en sala de parto y todo está lleno de
sangre puede inferir que perdió más de 500cc y puede colocar que fue más de 500cc de
sangre.
 Si se le coloca algún medicamento al paciente como analgesia, anestesia o antibiótico o
alguna otra cosa se debe colocar en la historia. Generalmente lo que se coloca después del
parto son antibióticos o un medicamento que se utiliza para que útero se mantenga tónico
que se llama oxitocina.

Cada vez que se atiende un parto se debe llenar el protocolo de lo que se hizo, esto es llamado
nota operatoria y se anota todo en la hoja, todo lo que se le hizo a la paciente desde posición
ginecológica, asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles, se obtiene recién nacido,
masculino, de peso “tanto”, talla “tanto”, el APGAR, (debemos conocerlo y su utilidad), si se
hizo o no episiotomía, episiorrafia, y las condiciones del recién nacido al salir. Generalmente se
culmina con una impresión diagnostica una vez que se ha terminado.
Ya vimos entonces una historia de trabajo de parto y una historia de aborto.

Hoja de evolución
Toda historia debe tener una hoja de evolución, donde nosotros vamos a llevar la evaluación
diaria del paciente; cuando es necesario, a ustedes se les puede pedir que hagan un resumen de todo
el ingreso, y es allí donde pudieran hacerlo; en casos contrarios no vamos a usar esta hoja (porque
no le vamos a hacer la evolución al paciente, recuerden que nosotros tenemos nuestra hoja para las
evoluciones y evaluación del paciente durante el trabajo de parto), salvo en el casos en que ocurra
una eventualidad se puede hacer una nota allí.

Hoja de Órdenes Médicas

Debajo de la hoja de evolución siempre esta una hoja de órdenes médicas, donde se pueden ir
anotando las órdenes medicas básicas, por ejemplo: el lugar a donde va el paciente. (Ej: preparto),
la dieta que va a tener el paciente (Ej: Absoluta, y si es así indicarle hidratación y el tipo de
hidratación que se le va a colocar), y los medicamentos que se le van a administrar a la paciente.
Hoja de Laboratorio
Algún tiempo atrás, a la hoja de órdenes médicas le seguía la hoja de laboratorio, donde se iban
pegando los resultados de laboratorio en orden y así acceder más fácilmente y observar la
evolución de la paciente, ahora no se hace así y los exámenes se encuentran dispersos.

Hoja de Enfermeria
Donde las enfermeras llevan su evolución y los medicamentos que ellas suministraron o
deben suministrar a las pacientes; por su puesto esos medicamentos que ellas anoten son los
medicamentos que nosotros como médicos hemos ordenado por escrito; si se coloca que la paciente
debe recibir cefalosporina, la enfermera va a colocar en su hoja la hora o el turno en que le toca a la
paciente el tratamiento. Las enfermeras hoy por hoy se están especializando mas y se encuentran en
la capacidad de omitir una orden, siempre y cuando ella observe y note que la paciente es alérgica al
medicamento le debe informa al médico para que este cambie el medicamento; porque ella está
autorizada para hacer eso, mientras hay otras que son todo lo contrario, y dicen que si eso fue lo que
mando el doctor eso es lo que ella va a colocar.

HISTORIA GINECOLOGICA
No tiene nada que ver ni con embarazo ni con aborto, es netamente ginecológica (tumores de
ovarios, enfermedad inflamatoria pélvica, leucorrea). Tenemos entonces:
 Ficha patronímica, que es la misma para todas las historias;
 Motivo de consulta tal cual como lo conocen hasta ahora
 Enfermedad actual, tal cual como se aprendió el semestre pasado en semiología,
 Motivo de admisión, se va a colocar la impresión diagnostica.
 Recuerden identificarse como estudiantes de 8vo semestre, su apellido y SIEMPRE la firma
del médico.
 Luego se encuentra el área donde va a ir los datos cuando se le da de alta a una paciente
llenados por el médico y firmados por el jefe del departamento; pero deben saber qué es lo
que va allí, pues no es más que el porqué de la salida del paciente, si es por mejoría o por
muerte, diagnostico final o diagnostico de egreso, también si al paciente se le hizo algún
tratamiento bien sea medico o quirúrgico, y la fecha de salida.

Nota: Si el paciente decide irse en contra de la voluntad del médico, existe una hoja de
consentimiento informado o autorización donde el paciente autoriza que se haga cualquier cosa
que sea necesaria, hay que destacar que es una cosa que está mal formulada, porque ahora con
los nuevos principios de la bioética y deontología eso ya no debe ser así, se debería realizar un
nuevo consentimiento informado para cada paciente. En caso de que este le diga que le cayó
mal o lo trato mal y este decide irse, no ponerlo a firmar y ya porque no es ético hay que buscar
cualquier otra manera de brindarle ayuda, bien sea a través de otro colega; ustedes no están
obligados a atender ningún paciente pero si a brindarle atención medica sea cual sea la vía.
 Examen funcional: la recomendación es leer bien el titulo que dice: marcar con un V (de
visto bueno) lo encontrado normal después de examinar y dejar en blanco lo no examinado
o interrogado” Si la paciente presento alguno de los síntomas debemos desarrollarlo y si es
tratada debemos colocar el medicamento.

Aquí vamos a preguntar por órganos y sistemas, es importante que cuando lleguen a la parte
ginecológica desarrollen lo mas que puedan, desarrollen perfectamente todo lo que dice en la
historia. Recuerden que estamos en ginecología, es posible que ustedes omitan que la paciente tiene
anosmia y eso no va a ser relevante, pero si olvidan redactar algo de la parte ginecológica si va a
tener alguna repercusión.
 Examen físico: aquí desarrollaremos todo el examen físico que ya todos conocen (temp,
pulso, presión, etc), recuerden marcar con una V lo encontrado normal, lo que este anormal
desarrollarlo y lo no examinado dejarlo en blanco.

Cuando lleguen a al genitales femenino y mamas desarrollen lo mejor que puedan, (si ustedes
no colocan que a la paciente le falta una oreja, está bien se le olvida pero si no me hace una buena
descripción de los genitales femeninos allí si vamos a tener problemas) tienen que desarrollar bien
todo lo que allí aparezca.
 Existe también una hoja aparte que es estrictamente para el área ginecológica, aparte de eso
vamos a llenar el esquema menstrual del paciente, entonces leemos claramente: “llenar en el
cuadro los 2 o 3 meses del ciclo menstrual cada división corresponde a 6 dígitos”

Ejemplo: recuerden que podemos tener una menstruación normal (hablamos de dia y cantidad).
La cantidad de ml mensuales es muy difícil de cuantificar. Existe una forma pero yo creo que nadie
la hace, nos basamos en el interrogatorio del paciente. Cuando una paciente dice: “me eche un
paquete de mode el día de hoy”, Hablamos en este caso de una Hipermenorrea. Si dice: “me vino
dos góticas”, Hablamos de hipomenorrea. Normal dice: “me vino hoy bastante después dos día
normal luego poca”
Si la paciente le dice a ustedes: “me vino el 20 de abril yo anoto mes abril como fueron tu
menstruación? al principio abundante y luego fue poquita en 3 día ya estaba lista, normal”
Si te dice que fue del 20 abril al 25 de abril donde marco? De donde esta normal si aquí es 6
luego 12 después 18 sería un poquitico mas entonces marcas allí una línea y relleno el cuadrito, yo
se que a la señora le vino el periodo el 20 de abril fue normal.
Siempre harán estos en los 2 o 3 últimos meses siempre que la menstruación en ese paciente sea
regular. Hacer todo el examen físico del examen del área ginecológica. Incluyendo los parametrios
(la manera de explorarlos es a través de un tacto rectal).
Recuerden colocar fecha y hora del examen quien lo hizo y siempre tiene que tener la firma del
médico al lado, lo mismo cada hoja ginecológica tiene una hoja de evolución atrás y TODAS las
pacientes ginecológicas llevan un resumen de ingreso, y también de ordenes medicas.
Revisar historia perinatológica y la forma de llenarla: pagina web: www.clap.ops-oms.org
(consultar)
Recomendaciones:

 Al realizar una historia estar cómodos

 Llevar al paciente a un sitio donde pueda conversar tranquilamente
 Evitar la fatiga y cansancio metal
 Utilizar un lenguaje adecuado, coherente, adecuado
 Dirigir el interrogatorio
 Mostrar interés en lo que se está haciendo (comportamiento respetuoso)
 No sugerir respuestas
 Ser siempre amables y respetuosos con el paciente
 Evitar la iatrogenia y sobretodo la iatrolalia
 Clase 2: Historia Prenatal.
Dr. Alfonso Orta.

Secciones de la Historia Clínica

1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE – APELLIDO: Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno)

de la mujer.

DOMICILIO – LOCALIDAD Se refiere a la residencia habitual de la mujer. Anotar la

calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no se pudiera
identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicación.

TELÉFONO (TELEF): Anotar el teléfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotará

un número de teléfono alternativo que permita la comunicación del establecimiento con la familia.

FECHA DE NACIMIENTO: Anotar día, mes y año del nacimiento de la mujer.

EDAD (años): Al momento de la primera consulta preguntar: ¿Cuántos años cumplidos

tiene? Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de 15 años o mayor de 35,
marcar también el casillero amarillo.

ETNIA: Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígena y las
comunidades afrodescendientes representan más del 40% de la población de la región. Este
importante grupo de población presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y
de educación, desfavorables.
Si bien existe una sola Raza (Humana), sinónimo de especie humana las poblaciones se
agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humanos que comparten mitos, ancestros,
religión, territorio, vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las
relaciones de una comunidad humana.

ALFABETA Preguntar: ¿Sabe leer y escribir? Anotar la respuesta (SI o No) según
corresponda. Si la respuesta es no, se considera un riesgo ya que será difícil para la px cumplir con
un tratamiento.

ESTUDIOS: Se refiere a estudios cursados en el sistema formal de educación. Preguntar

¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió? ¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria?
Registrar únicamente el máximo nivel alcanzado.
AÑOS EN EL MAYOR NIVEL: Preguntar: ¿Cuál fue el año más alto que aprobó en ese
nivel? Registrar únicamente el año más alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la mujer refiere
haber completado hasta el 3er año de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar “3” en el
espacio que corresponde a ‘años en el mayor nivel’.

ESTADO CIVIL: Registrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable,
soltera, otro. También se registrará si vive sola o no.
 LUGAR DEL CONTROL PRENATAL: Cuando se trate de mujeres que se encontraban
asistiendo a control antenatal se anotará el código asignado por las autoridades nacionales de salud
al lugar donde se realizó el control prenatal.

LUGAR DEL PARTO/ABORTO: Anotar el código asignado por las autoridades de salud
al establecimiento en el que se efectuó la asistencia del aborto. Si el control prenatal y el aborto se
realizaron en el mismo establecimiento, entonces el código se repite en ambas variables.

NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad): Corresponde al número de identificación de

la mujer (por ejemplo, número de historia clínica o número de documento de Identidad).

2. ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS.

Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer es hospitalizada (por

trabajo de parto, por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferente al lugar del control
prenatal, los datos de esta sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio
directo al momento del ingreso.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Se refieren a los antecedentes de la pareja, padres o

hermanos. Preguntar: ¿En su familia alguien ha tenido… (Mencionar cada una de las patologías de
la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar ¿Quién? y anotarlo en el espacio correspondiente.

ANTECEDENTES PERSONALES: Se refieren a los antecedentes propios de la mujer.

Notar que la lista incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más otros 5
antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía, nefropatía y violencia). El término
cirugía genito urinaria no incluye a las cesáreas. En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar
simultáneamente tanto el antecedente como la presencia o no de violencia en el embarazo actual ya
que lo mas seguro es que la px responderá que no. Marcar el círculo “SI” o “NO” según
corresponda

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

GESTAS PREVIAS: Se refiere al número de gestaciones previas, sin incluir el embarazo

actual. Se coloca en número arábigos en las casillas correspondientes. Colocar 00 si es el primer
embarazo.

PARTOS / VAGINALES – CESÁREAS: Se refiere al número de partos. Si corresponde

se anotará el número de partos y de ellos preguntar: ¿Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos
fueron por cesárea? Toda operación sobre el útero remite un alto riesgo para el embarazo. Además
se indagará sobre el peso del recién nacido en el último embarazo. Marcar si pesó menos de 2500 g
o fue mayor o igual a 4000 g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos.
Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de embarazo múltiple
(gemelar) (SI/NO) según corresponda.

ABORTOS: Se define como Aborto a la expulsión del producto de la gestación antes de las
22 semanas o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarán de la misma manera los antecedentes
de abortos espontáneos o inducidos. En relación al número de abortos, si la mujer reporta haber
tenido 3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectángulo amarillo correspondiente.

NACIDOS VIVOS

NACIDOS MUERTOS
 VIVEN Se refiere al número de hijos que están vivos al momento de la consulta.

FIN DEL EMBARAZO ANTERIOR: Anotar día, mes y año de finalización del embarazo
inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto. Dejar en blanco si se
trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo si la finalización del embarazo anterior ocurrió
antes de un año del inicio del embarazo actual. Marcar el círculo amarillo en los siguientes casos:
•Intervalo entre parto previo y gestación actual menor a 1 año;
•Intervalo entre aborto previo y gestación actual menor de 1 año.

EMBARAZO PLANEADO: Se refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento

oportuno, cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando no se cumpla una de las dos
condiciones se marcará NO (en amarillo). Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado
preguntar: ¿Cuando supo de este embarazo ¿quería estar embarazada?, ¿quería esperar más tiempo?
o ¿no quería tener (más) hijos?

FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO

ACTUAL (Fracaso Método Anticonceptivo.): Preguntar: cual método anticonceptivo usó,

si lo dejó y si lo usaba regularmente porque lo dejó.

3. GESTACIÓN ACTUAL

PESO ANTERIOR Y TALLA

FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACION (FUM) – FECHA DE PARTO

PROBABLE: Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado por el
CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice “fecha en que comenzó la
última menstruación” con la fecha del primer día de la menstruación, la FPP quedará indicada por la
fecha calendario que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un
gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 días, partiendo de la fecha del primer día de
la menstruación se contarán 280 días consecutivos sobre un calendario, el día 280 coincidirá con la
FPP. Existen fórmulas matemáticas que facilitan el cálculo de la FPP (Regla de Naegele, Pinard,
Wahl, etc.).

ECOGRAFÍA CONFIABLE: todos los que se hacen en el primer trimestre de la

gestación, se colocara en el punto correspondiente.

ESTILOS DE VIDA: si en el primer, segundo o tercer trimestre la px fumó de forma

pasiva o activa, se drogó, tomó alcohol o se generó algún tipo de violencia durante el transcurso de
su embarazo, se debe de marcar en el espacio que corresponda. El fin de esto es que si son positivas
estas situaciones, determinar el grado de riesgo que presenta el embarazo para ponernos en alerta.

ANTIRRUBEOLA: toda px debe ser vacunada antes de salir embarazada, y en caso de que
no esté vacunada es susceptible de que le dé rubeola o se vacune en el embarazo, puede traer
problemas en la evolución del mismo.

TOXOIDE TETANICO: se puede colocar en el primer trimestre y se coloca si se hizo.

MAMAS Y ESFERA ODONTOLÓGICA: chequearlo todo.

 CITOLOGIA CERVICO VAGINAL: si trajo el resultado de una anterior o si no se
realiza e igual se colocan los resultados en los círculos.

GRUPO SANGUINEO.

TOXOPLASMOSIS: saber si la px se hizo un examen para la toxoplasmosis, IgG e IgM.

HIV.

VALOR DE LA HB: se comporta de forma diferente en el primer, segundo y tercer

trimestre.

VDRL: si se lo hizo o no se lo hizo, si el dx está confirmado se pone ahí.

CHAGAS, PALUDISMO.

EXAMEN DE ORINA: y todos los exámenes que se indican en el perfil prenatal.

Muchas veces cuando una paciente que ha tenido leucorrea a repetición se toma una muestra
de la secreción vaginal para cultivo buscando a ver si está presente el Estreptococo beta-
hemolítico del grupo b.

EPISOTOMÍA ANTERIOR.

PREPARACIÓN PARA EL PARTO – CONSEJERÍA LACTANCIA MATERNA

Si la px entra por primera vez al control prenatal hay que llenar el siguiente cuadrito:

Si la px trae sus controles, se coloca la información en el cuadro.

4. PARTO

FECHA DE INGRESO.

CARNET: si es portadora del mismo significa que la px ha estado vigilada o controlada, y

el médico que la estaba tratando ha considerado todas estas situaciones que estamos anotando. Si
posee el carnet hay que llenar ambos.

HOSPITALIZACION EN EL EMBARAZO: anotar cuantos días.

CORTICOIDES ANTENATELES: Si se aplico profilaxis contra la membrana hialina, se

debe colocar cual se utilizó y en qué semana comenzó.

INICIO DEL TRABAJO DE PARTO: espontaneo, inducido o si se hizo cesaria.

RUPTURA DE LA MEMBRANA: si fue prematura o no, día, mes, año, hora minutos.
Como está la cavidad con respecto a la temperatura. Si no hay termómetro se hace según la
percepción.
 SEMANA GESTACIONAL, PRESENTACION, SITUACION DEL FETO, SI SE
CONSIDERA DE TAMAÑO ACORDE.

PARTOGRAMA DE FIDMAN (TRABAJO DE PARTO): cada cuatro horas se va a

llenar para llevar el control.

5. ENFERMEDADES: que coexistan en el embarazo, si es más de una aumenta el riesgo.

NACIMIENTO DEL BEBE: (VIVO O MUERTO) - HORA Y FECHE EN QUE

NACIO - SI EL EMBARAZO FUE MULTIPLE O SIMPLE

TERMINACION DEL EMBARAZO (espontaneo, casarea, fórceps etc.) si se realiza una

cesárea, si se aplica un fórceps hay que explicar porqué.

POSICION DE PARTO: el clap dice que la mujer puede adaptar la posición con la que se
sienta más cómoda, pero para nosotros la posición más cómoda es atenderla de frente.

EPISIOTOMOIA: (SI O NO) - SI HUBO O DESGARRO - SI SE APLICO ALGUN

OXITOCICOS

EN EL ALUMBRAMIENTO si se obtuvo la placenta completa o no o i hubo retención

placentaria.

LIGADURA DE CORDON PRECOZ saliendo el feto se liga el cordón otros esperan un

rato que se oxigene mejor el bebe después liga.

MEDICACION RECIBIDA antibióticos, anestésico, analgésicos etc.

6. RECIEN NACIDO:

SEXO - PESO AL NACER - PERIMETRO CEFALICO – LONGITUD - EDAD

GESTACIONAL SEGÚN la FUM

TEST DE APGAR: se realiza colocando un puntaje a las condiciones del recién nacido
como llanto, respiración, reflejo, actividad cardiaca; en la medida que sea más alta el puntaje
significa que el bebe esta mejor.

REANIMACION DEL FETO

FALLECE EL FETO

SI SE REFIERE AL FETO para alguna parte.

 El clap nos obliga a que el feto salga con la mama después de parto, es decir que se vaya
para puerperio con la madre (alojamiento conjunto).

7. PUERPERIO: anotar las evaluaciones del puerperio, los días de evolución. 24h en la
primigesta y 18h en las multíparas.

PRUEBA DEL TALON: si se le realizo la prueba al bebe para determinar si va a tener

algún tipo de patología (las que aparecen ene l formulario) y colocarlo si no lo hizo.

8. EGRESO DEL RECIEN NACIDO. (Condiciones)

9. EGRESO MATERNO. (Condiciones).

10. ANTICONCEPCIÓN toda px que vayamos a egresarla hay que explicarle los
métodos anticonceptivos para que la px pueda cuidarse con buena orientación durante su
puerperio. El puerperio tardío dura hasta las 42 semanas.

NOTA IMPORTANTE: el formulario y la explicación de cómo se debe llenar se

encuentran en la siguiente página: http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES Y
NOVEDADES/EDICIONES DEL CLAP/CLAP
 Clase 8: MOCO CERVICAL.
Dr. Joel Di Muro.

Moco Fluido impresiona fertilidad

Compuesto de agua, Carbohidratos y Proteicos

Propiedades:
Ph 7 - 7,2
Viscosidad depende de la fase ciclo
Adhesividad: 1era fase es fluido y poco adhesivo
Filancia y elasticidad: Mas filante y elásticos los mocos que están cerca de la ovulación y 1era fase
también
Cristalización: se cristalizan los mocos fluidos F S P
Color neutro
Olor neutro
Celularidad: altamente 2da mitad del ciclo y poco 1era fase

Moco cervical estrogenico (fase folicular y ovulatorio (o proliferativa si se habla de endometrio)) se

caracteriza por: mayor agua, menor proteínas y células, progresivamente más fluido, mas filante,
menos viscoso y aderente y de alta capacidad de formar cristales

Progestacional: fase lutea (secretora si se habla de endometrio) es todo lo contrario al moco

estrogenico

Encontramos máxima filancia en el día de ovulación

Si es una mujer bien reglada y sana al conocer su día de máxima filancia en un 98% se sabe cuando
es su dia de ovulación.

Utilidad de conocer el moco cervical:

Método de Billi es un método de planificación familiar, identificar los días más fértiles de acuerdo a
la filancia.
Método Post-coital: interacción de espermatozoides con el moco

El moco tiene acción bacteriana y puede formar un tapón mucoso y lubricación regular de la mujer
 Clase 9: EXPLORACIONES FUNCIONALES EN GINECOLOGIA.
DR. CHOPITE.
Si hacemos la consulta de ginecología, podemos hacer algunas cosas que nos informan sobre
el funcionamiento del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, de eso se tratan las exploraciones
funcionales.

CITOLOGÍA
Es una prueba que deben hacerse todas las mujeres tras el inicio de la actividad sexual.
Como su nombre lo indica, Cito (célula) y Logo (estudio).
Desde la vulva hasta el orificio cervical externo (es el que se dilata o no durante el aborto) es
un epitelio poliestratificado plano no queratinizado, así que hay que decir epidérmico. Por eso es
que el cáncer que se origina allí en el exocervix, vulva y vagina, el más común es el “Carcinoma
Epidermoide”.
En el endocervix tenemos otro epitelio, que es cilíndrico simple o glandular simple. Produce
moco y se comporta como una glándula exocrina. El cáncer que se origina en el endocervix se llama
“Adenocarcinoma del cuello uterino”, es menos frecuente y muy agresivo, porque avanza muy
rápido.
La Unión escamocolumnar: Es muy importante porque allí se origina el 60-70% del “Cáncer
de cuello uterino”.
En el epitelio poliestratificado plano no queratinizado veremos unas células basales (capa
basal) que son las que por efecto del ciclo ovárico van a originar células parabasales, intermedias y
por último las superficiales. Ese es el proceso natural de maduración de las células de ese epitelio.

Factores que pueden afectar las relaciones intercelulares:

 Físicos: como las radiaciones (radiólogos), que predisponen a la persona a padecer de
cáncer
 Biológicos: pacientes inmunosuprimidos, los que tienen esteroides, SIDA, y el VPH (Sepas
16 y 18 son las que tienen alto potencial oncogénico).
 Químicos: el consumo de elementos químicos y el consumo de cigarrillo. Cuando se
terminan un cigarrillo, a nivel del moco cervical se demuestra la presencia de 500 sustancias
provenientes del cigarrillo con potente poder cancerígeno.

Entonces van a aparecer células anormales parabasales donde se pierde la relación núcleo-
citoplasma, que da sospecha de malignidad.

La citología nos da 3 tipos de información:

- Microbiológica: trichomonas, hongos, bacterias
- Hormonal: a través del índice cariopicnótico. Para un mejor información
hormonal, tomamos una muestra en el tercio superior y paredes laterales
- Oncológica: buscando células malignas
Técnica:
1. Con un bajalengua, raspamos el cuello, y llevamos eso a una lámina. Necesitamos muestra
de vagina, exocervix y endocervix. Tomamos muestra del exocervix con un baja lengua, una
espátula de ayre. Y la muestra del endocervix con un Hisopo, éste se introduce en el
conducto cervical y se rota 360º varias veces, retiramos el moco cervical y se extiende en la
lámina.
2. Luego se fija la lámina, se llena el formato.
3. Se envía al servicio de anatomía patológica donde el patólogo dará su diagnóstico.

Luego viene el reporte, con 2 escalas:

- Escala de Ayre:
o Grado 0: El Patólogo vio puras células normales de los tres estratos, en
los 3 niveles. La citología es normal. Se le hace un control anual.
o Grado I: Inflamatorio. Puede ser causado por hongo, virus, parásitos,
bacterias. La vagina deja de ser una cavidad aséptica, después de las
relaciones sexuales. Hay leve, moderado y severo. El “normal” es una
paciente que se encuentre en un grado inflamatorio leve. Si hay algún
agente patógeno se indica un tratamiento específico.
o Grado II: Sospechoso de Cáncer, tambien se llaman células atípicas.
o Grado III: Francamente positivo para cáncer

Este reporte está siendo desplazado por la clasificación de Bethesda.

- Sistema Bethesda: se reunió la Federación internacional de ginecología y
obstetricia (F.I.G.O) para tomar en cuenta una clasificación que sirviera para
citología como para biopsia (la de Ayre solo sirve para reportes de citología, de
biopsia no). Bethesda también habla de células inflamatorias.
o AUSCUS: Células del exocervix tan inflamadas que no se puede
determinar si son sospechosas de cáncer o inflamatoriad. Células de
origen y significado indeterminado.
o AUGUS: células del endocervix de origen y significado indeterminado.
o LIE de bajo grado: lesión intraepitelial de bajo grado, que incluye VPH
y NIC I. El virus no se ve en la citología, se ven las células modificadas
por el virus llamadas, Koilocitos (Células normales con un halo
perinuclear).
 NIC I: Lesiones de bajo grado. Capa intermedia y superficial
normales, pero las células parabasales afectadas.
 NIC II: está afectado el nivel 1 y 2
 NIC III: los 3 epitelios
o LIE de alto grado: incluye NIC II y NIC III
o Carcinoma in situ: es igual al NIC III, es decir, que ataca a los tres
niveles pero en el NIC III hay conservación de la arquitectura del epitelio
a diferencia del carcinoma in situ, cuando se pierde la arquitectura del
epitelio se habla de carcinoma in situ y es in situ porque respeta la capa
basal, no se va hacia abajo.
o Carcinoma microinvasor: el cáncer pasa la membrana basal, se le llama
microinvasor porque al ser medido con el microscopio tiene en
 profundidad (hacia abajo) menos de 3 mm y en extensión lateral (ancho)
menos de 7 mm.
o Carcinoma invasor: sobrepasa todos los límites.

Esto tiene importancia porque cada uno de los estadios tiene un tratamiento.
Nota: si se le realiza una citología a una mujer de 70 años lo normal es que encontremos
células basales, porque no hay la secreción de hormonas.

COLPOSCOPIA
Se realiza ante la presencia de cualquiera de estos estadios. Colpo es vagina y el
colposcopio es un instrumento óptico de baja dioptría máximo 20-40 X, es un trípode parecido a un
microscopio, el cual sin introducirse en la vagina, es decir, desde afuera se puede verificar o
amplificar la zona de la vulva, vagina y sobre todo cuello uterino, no se ven células ya que es un
instrumento óptico de muy baja dioptría, es para amplificar la imagen del epitelio
macroscópicamente.

Importancia del colposcopio:

Lo que hace generalmente el médico general es tomar la citología y hacer el test de Schiller.
Las células tienen normalmente mayor predominio de citoplasma con respecto a el núcleo, el
citoplasma de las células normales es rico en glucógeno por lo tanto si aplicamos lugol sobre células
que tienen mucho glucógeno, estas células captan mejor el lugol y se van a colorear normalmente
marrón o caoba oscuro todo el epitelio cuando es normal. Esta prueba es realizada por el médico
general el cual debe impregnar todo el cuello con un algodón con solución de lugol y lo normal es
que se tiña por completo de color caoba oscuro lo que quiere decir que hay células con una relación
de núcleo y citoplasma muy rica en glucógeno.
Si encontramos una zona del cuello uterino donde hay células en las cuales se pierde la
relación núcleo-citoplasma, vamos a ver que esta zona no se tiñe y nos va a indica que es una zona
donde hay células sospechosamente malignas o premaligna y la reportaremos como zona iodo
negativa a el lugol o lugol negativo. Se hace un dibujo con la representación de está zona (en
cuanto al lugar que se tiñe y el que no) haciendo referencia de la ubicación de la zona iodo negativa,
tomando como referencia el reloj y la describimos. Ej: “entre las 12 y las 3 hay una zona
iodonegativa”, y esta muestra es enviada a la consulta de patología de cuello en donde se
encuentran los oncologos. Se le dice test de Schiller positivo y lugol negativo (es lo mismo, solo
varia la terminología); test de Schiller positivo ya que el test está dando positivo porque hay una
zona anormal, lugol negativo porque en dicha zona el lugol no reacciona.
En las consultas ginecológicas se realiza la colposcopia buscando atípicas colposcopicas. A
las pacientes con test de Schiller positivo se les realiza la colposcopia, la cual consiste en aplicar
acido acético (vinagre al 3%) a todo el cuello. El acido acético lo que hace en las células de alto
contenido proteico es coagular las proteínas, por lo tanto en donde es detectado la zona de lugol
negativo o test de Schiller positivo al realizar el test de acido acético o test de Hienselmann las dos
coinciden 100%. El test de Hienselman es realizado por el ginecólogo, lo que se hace es colocar
acido acético y con el colposcopio se buscan atipias colposcopicas, la mancha que no tomo color en
el test de Schiller va a aparecer allí, el acido acético con las células que tienen alto contenido
proteico lo que hace es colocarlas blanquitas (como cuando se tira la clara de huevo en un sartén
caliente) a eso es llamado atipia colposcopica, hay altísimo crecimiento mitótico, es decir, un
epitelio que está creciendo aceleradamente.

Atipias colposcopicas que se pueden encontrar con el Test de Hieiselmann:

 Una mancha blanca, llamada MBL (atipia colposcopica).

 Una mancha blanca con punticos, llamado base o puntillado.
 Una mancha blanca con un patrón macular como mosaico es llamado recuadrado o
mosaico.
Lo práctico es que sobre estas atipias se realice una biopsia dirigida por colposcopia para el
estudio de cáncer de cuello uterino.

NOTA: leerlo y estudiarlo por el libro Exploraciones Funcionales de Palmer. (Biblioteca del
hospital)

Preguntas de examen:

 ¿En qué consiste una citología?

 ¿Qué información da?
 ¿Qué se hace con una citología grado I, II, III?
 Diga la clasificación de Bethesda
 ¿Qué significa un AUSCUS?
 ¿Qué significa un AUGUS?

EXPLORACION DEL EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO

 ESTUDIO DEL MOCO CERVICAL

No hay célula del organismo que se escape de la acción del ciclo ovárico ni el moco
cervical, el moco cervical tiene sus características de acuerdo al día de la fase del ciclo que este.
El moco cervical a mayor cantidad de estrógeno aumenta en cantidad, se hace cristalino
(como clara de huevo), si tomamos una muestra y hacemos un extendido al secarse forma cristales
en forma de hojas de helecho. Se hace más Filante, es decir, que si tomamos una muestra entre los
dedos y los estiramos se forman hilos con una máxima extensión de hilos de 10 cm, esto ocurre en
los días preovulatorios donde se encuentra el mayor pico de estrógeno. Si se toma una muestra
preovulatoria y se deseca ésta se cristaliza, debido a la alta cantidad de cloruro de sodio en el moco
cervical, si cristaliza en forma “amorfa o no cristaliza” la lamina, puede deberse a dos causas: un
defecto estrogenico o un defecto progestacional (progesterona). Con esto podemos hacer
exploraciones simples en el eje hipotálamo-hipofisario.
La consistencia y color característico del moco cervical debe ser como la clara de nuevo,
nunca debe de ser amarillo, ni verde, ni espumoso, ni oler a pescado (Trichomona o Gardnerella
Vaginalis, la bacteria metaboliza el glucógeno de la célula y libera ciertas aminas volátiles de olor
desagradable [putrecina y cadaverina]).
  PRUEBA DE LA CURVA DE TEMPERATURA

Es una prueba que se le puede realizar a la mujer para saber en qué fase del ciclo menstrual
se encuentra aunque ya no es muy utilizada.
La curva de la temperatura basal está basada en el efecto termorregulador de los estrógenos.
Los estrógenos causan hipotermia (disminuye la temperatura pocas decimas de grados) basado en
el efecto hipotermizante de los estrógenos sobre el centro termorregulador del hipotálamo. Se le da
a la paciente una hoja logarítmica en donde está la temperatura y los días del ciclo y un termómetro
rectal (la temperatura más fidedigna); la medición se realiza en condiciones basales, sin levantarse
de la cama habiendo reposado 8 horas se debe tomar la temperatura basal: oral, axilar o vaginal pero
la que es más fiel es la rectal y se empieza a hacer la representación, por ejemplo: el día 1 tuvo 36.8
se anota y se sigue consecutivamente con los demás días, el día preovulatorio es cuando ocurre el
pico de estrógeno entonces baja un poco, el efecto contrario lo da la progesterona, es decir, el
efecto hipertermizante. Lo normal es que la curva sea bifásica. Sabemos entonces que lo normal
es que caiga pero si se prolonga este periodo de la curva estamos ante la presencia de un embarazo,
ya que persiste el cuerpo lúteo y sigue produciendo progesterona, si es monofásica hipotermizante
no hubo ovulación.

 PERFILES HORMONALES

-Eje hipotálamo-hipófisis-ovario:
Recuerden el perfil hormonal normal de una mujer menopáusica, gonadotrofinas
hipofisarias, FSH y LH están elevadas porque no hay retroalimentación negativa porque los ovarios
no están funcionando, y como el hipotálamo esta indemne este va a bombardear a los ovarios con
FSH a ver si estos responden, pero como no los hacen no hay quien inhiba la producción de LH y
FSH; lo que quiere decir que los esteroides sexuales, estrógeno y progesterona van a estar
disminuidos por falta de retroalimentación que inhiba el asa larga. Revisar los mecanismos de
retrocontrol.
-Perfil tiroideo:
Bajando en el orden de las glándulas le sigue la tiroides, conocer el perfil tiroideo TSH, T3
Y T4, todo paciente que presente trastornos menstruales hay que pedirle además de lo anterior un
perfil tiroideo. TSH, T3, T4 y también la prolactina, de la cual hay que saber que actúa como un
anticonceptivo natural, en la mujer lactante actúa como anovulatorio, la mujer que no esté lactando
y tenga trastornos menstruales y tenga esta hormona elevada puede ser señal de un tumor
hipofisario que para verificarlo se ordenan Rx y TAC y tomar acción bien sea por terapia hormonal
(antiprolactinemicos) o quirúrgica.

BIOPSIA
Repaso de ciclo menstrual ya que es sumamente importante, este tiene 3 faces, una
menstrual, una proliferativa y una secretora, el día catorce de una mujer normo reglada de 28 días
ocurre la ovulación, la hormona que predomina en la fase proliferativa son los estrógenos, en la fase
secretora será la progesterona; todo esto se puede investigar por la siguiente prueba llamada biopsia
de endometrio.
-Biopsia de endometrio:
Esta prueba en la consulta se hace sin anestesia y se realiza con un instrumento denominado
cánula de Novak para extraer un fragmento de tejido a diferencia de la citología que son células
obtenidas por raspado; es recomendable citar a la paciente entre el día 21 y 26 de su ciclo porque
esta prueba va a establecer si existe trastornos ovulatorios, ejemplo, una paciente que presente
amenorrea tras previo descarte de un embarazo se realiza una biopsia de endometrio.
Las características del endometrio son las que ve el patólogo cuando se le manda el tejido, si
es un tejido proliférativo el día 22 del ciclo no se corresponde con la ovulación, es un ciclo
anovulatorio; si el patólogo reporta un endometrio decidual es porque allí hay un embarazo, ya que
el endometrio secretor se convierte en decidual en estos casos, este tipo de biopsia se hace con la
cánula de Novak, es un instrumento que se introduce por el útero, esta cánula esta adosada a una
jeringa, por lo que mientras se raspa el tejido se va aspirando, ese material extraído se fija en formol
y se le manda al patólogo con un formato donde se informa la fecha de última regla, para que me
diga si corresponde o no a la fase del ciclo.
Pregunta de examen: características histológicas del endometrio en cada una de sus fases. Al menos
8 características.

HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)
Se define como el estudio radiológico, seriado, que consiste en la administración de un
medio de contraste iodado hidrosoluble a través del orificio cervical.
Condiciones para el estudio

 Prueba de embarazo negativa.

 PPD negativo.
 Citología y exámenes de laboratorio.
 Indicar a la paciente un enema evacuante el día anterior y que no coma después de éste, para
tener el colon sigmoide libre de materia fecal.
 Realizar una placa simple de abdomen.
Si no hay hallazgos se comienza a realizar el estudio para el cual se introduce a través del
conducto primero 1 cc de contraste y se realiza la primera placa, se introducen 2 cc más y se toma
otra placa, así de forma seriada.

La única indicación de este procedimiento es de infertilidad.

Hallazgos o factores a evaluar en una histerosalpingografia:

 Se visualiza el canal endocervical

o el gonococo y la clamidia causan endocervicitis
y obstruyen el canal, por lo tanto para introducir
el contraste es difícil o no se puede, al igual
ocurre con la menstruación de la paciente, no
sale y el útero se contrae fuertemente y causa un
reflujo de esa sangre hacia las trompas
  Nos habla también sobre el factor cavitario, es decir, la cavidad uterina
 Se observa también el factor tubarico
 Y por último el peritoneal
Cuando la HSG se observa de la siguiente manera se dice que:

 El componente cervical se encuentra normal

 El componente cavitario se encuentra normal
 El componente tubarico derecho se encuentra normal
 El componente del peritoneo se encuentra normal; cuando
el contraste entra al espacio peritoneal, a eso se llama
cotte +
 Oclusión de trompa izquierda y por supuesto cotte -

En esta otra tenemos una obstrucción bilateral tubarica y hay

cotte -

En esta otra tenemos una dilatación de la trompa pero con cotte -

y ello recibe el nombre de hidrosalpinx, izquierdo, derecho o bilateral;
cuando hay dilatación pero tiene cotte + se habla de sactosalpinx

EXPLOPRACIONES NO FUNCIONALES

 Ecosonograma transvaginal:
Es utiliazado para embarazos ectópicos, miomas, diagnósticos de ovulación.

 Laparoscopia

Laparo: Abdomen. Oscopia: Vision. Ese es el futuro de ustedes. Hay laparoscopia

manipulada, allí se puede hacer de todo: apendicectomía, toma de biopsia, toma de folículos de
De Graff, extracción de la vesícula. Todo esto a través de incisiones pequeñas y la recuperación
es más rápida.
 Clase 10: Fisiología De La Contracción Uterina.
Dr. Orlando Guilarte.

Para hablar de la fisiología de la contracción uterina hay que tomar en cuenta que durante
toda la gestación estas contracciones van a presentar diferentes normas. Si la paciente tiene un
embarazo de 20 semanas y presenta contracciones uterinas, dolor, sangrado y de acuerdo a las
constituciones del cuello vamos a decir que es: Amenaza de aborto, Aborto en evolución, Aborto
inminente, Aborto inevitable, Aborto incompleto. Todo dado por las modificaciones que producen
las contracciones uterinas a nivel del cuello.
Cuando estas contracciones que son rítmicas, regulares que producen modificaciones
uterinas se presentan antes de la semana 37, se llama amenaza de parto pre-termino. Cuando las
contracciones se producen después de la semana 37 a la 42, la paciente está en trabajo de parto,
después de la semana 42 es parto post-término.
Durante toda la vida de la mujer se producen contracciones uterinas; cuando hay dolor
durante la menstruación se habla de dismenorrea, y no es más que la representación de las
contracciones uterinas.
Parto: proceso por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero a través
de la vagina hacia el exterior.
Clasificación según el tiempo:
Aborto: antes de las 20 semanas.
Pre-termino: después de la semana 20 y antes de la 37 (semana 36 + 6 días)
Termino: después de la semana 37 y antes de la 42 (semana 41 + 6 días)
Post-termino: posterior a las 42 semanas.
Eso es en cuanto se presenten las contracciones uterinas durante la gestación.
Según la forma de comenzar:
Parto espontaneo: la paciente comienza las contracciones uterinas sin la ayuda del médico,
comienza el proceso de dilatación y de expulsión.
Parto inducido: es cuando la paciente no tiene trabajo de parto, no tiene dolor, en el tacto
no hay modificaciones del cuello, no hay ningún tipo de contracción (se verifica colocando la mano
sobre el fondo del útero). Existen patologías en la cual tenemos que resolver el embarazo para evitar
complicaciones maternas. Ejemplo:
Paciente asmática severa, durante todo el embarazo presenta crisis asmáticas, llega a final
del embarazo y esta asintomática, entonces se induce el trabajo de parto, previniendo que ella inicie
espontáneamente trabajo de parto con una crisis asmática. Se trata de resolver el embarazo para
evitar complicaciones maternas (cardiópata descompensada, preclampsia severa), en el momento
que esta compensada se le administra drogas para que se inicie el trabajo de parto.
Para iniciar el trabajo de parto hay que evaluar tres elementos:
1. Que sea un embarazo a término. (edad gestacional)
 2. Que el cuello sea favorable para una inducción (índice de Bishop), decimos que es
favorable cuando el cuello esta corto, permeable, la presentación esta descendida. Si
por lo contrario el cuello esta largo, posterior, cerrado y se decide hacer una
inducción, vamos a fracasar porque el índice de Bishop no tiene el puntaje adecuado
para que se dé el inicio del trabajo de parto.
3. Las condiciones de la pelvis. Si la pelvis es insuficiente desde el punto de vista
obstétrico, no se logra nada administrando Oxitocina porque va a fracasar (se va a
dar la ruptura uterina o se va a dar sufrimiento fetal).

Pregunta de examen: ¿Cómo se sabe si la paciente puede parir?: midiendo ángulos,

buscando los ángulos antero-posteriores, los ángulos transversos (se verifica el ángulo
subpúbico, la accesibilidad del promontorio, la palpación de las espinas ciáticas, la
convergencia o no de las paredes vaginales).
Parto por conducción: cuando la paciente tiene contracciones uterinas rítmicas y regulares,
dos días con dolores, pero esas contracciones no son lo suficientemente intensas para provocar un
trabajo de parto (se queja de dolor pero la intensidad, frecuencia y duración no son suficientes como
para provocar descenso de la presentación y dilatación del cuello). En este tipo de parto el médico
“maneja” la contracción uterina.

Según u evolución:
Eutócico: la paciente pare sin ayuda del médico. Ejemplo: px que paren en el piso, en la
cama, en su casa sin asistencia médica, ya que el mismo feto hace sus mecanismos de trabajo de
parto y ella misma lo expulsa.
El médico en sala de parto lo que hace es ayudar a rotarlo, a desencajar los hombros, se
hacen las mismas maniobras que hace el feto pero nosotros lo ayudamos, y si no se hacen paren
igualito, a veces se puede dejar que ella lo haga sola.
Distócico: el médico tiene una actuación activa, ejemplo: si el diámetro biacromial es muy
grande, nosotros podemos fracturar la clavícula, porque tenemos que actuar en forma enérgica para
que el parto se dé (enérgica quiere decir: acortando el diámetro, rotando el diámetro, aplicando
fórceps (cucharas especiales y ayudamos a que se del trabajo de parto).
Según el número:
Simple: uno solo.
Múltiple: gemelar (doble, triple, cuádruple).

CONTRACCIONES UTERINAS.
Las contracciones uterinas en el puerperio forman las ligaduras vivientes de pinard
(torniquetes que se le hacen a los vasos para que no sigan sangrando).
Según la teoría de bayer tenemos tres capas, una longitudinal, una sinusoidal y una circular.
La que nos interesa es la capa sinusoidal, que se encuentran en el endometrio, para que se
contraigan y se pare la hemorragia de manera fisiológica cuando es expulsada la placenta.
 Una de las principales complicaciones en el puerperio inmediato es que no se formen las
ligaduras vivientes de pinard y la paciente queda con un sangrado profuso y difuso, entonces se le
administra oxitocina para que se formen las ligaduras.
La oxitocina es producida a nivel hipotalámico, almacenada en hipófisis posterior junto con
la ADH, si hay liberación de oxitocina, hay liberación de ADH, si tengo inhibición de oxitocina hay
inhibición de ADH. Si no quiero que se produzcan contracciones para que se dé un parto pre-
termino la única forma de inhibir oxitocina endógena es hidratando a la paciente porque se inhibe la
ADH y por lo tanto inhibe oxitocina.
La oxitocina se libera por descargas cada 10 minutos, se libera durante el coito por estímulos
olfatorios, visuales y auditivos; durante el embarazo produce la contracción uterina y la secreción
de la leche. Si esta hormona es capaz de producir contracciones uterinas y hay una hemorragia a
nivel del puerperio inmediato se le dice a la paciente que se apriete los pezones y eso produce
liberación de oxitocina y por la tanto se produce la contracción. La presión del pezón se traduce
como el mismo el estimulo del recién nacido para la expulsión de la leche, entonces en la lactancia
hay liberación de oxitocina, la cual va a actuar de dos formas:
1. A nivel de las células mioepiteliales de la mama produciendo la eyección de la leche.
2. A nivel de las fibras musculares uterinas produciendo el entuerto (contracciones
uterinas dolorosas, y la paciente va a referir que cuando lacta le duele el vientre).
Liberación natural de oxitocina: por dos tipos de reflejo: reflejo de Ferguson 1 y reflejo de
Ferguson 2 (revisar)
1. Descenso de la presentación dilata el cuello produciendo liberación de oxitocina. Es
un estimulo local. Esa oxitocina liberada produce mayor dilatación, descenso de la
presentación y contracción uterina.
2. Segundo reflejo, mas contracción, mayor dilatación, mayor liberación de oxitocina

Elementos presentes a momento de la contracción que podemos regular:

1. Aumento de la miosina
2. Aumento del calcio
3. Aumento de la calciomodulina
4. Unión de actina-miosina
Si se tiene incremento de calcio y se quiere evitar una contracción, se debe colocar
inhibidores de los canales de calcio.
En la relajación (post contracción):
1. Disminución del calcio
2. Disminución de la calciomodulina
3. Desunión de actina y miosina
TONO UTERINO punto de menor presión entre dos contracciones, varía entre 10-12 mmhg

CONTRACCION TOTAL es de 200 seg (45-60 SEG PALPADOS POR EL MEDICO):

*contracción rápida 50 seg hasta llegar al acmé
*relajación lenta de 150 seg hasta llegar a la horizontalización en la gráfica (llega al tono)
Hay dolor tanto en la contracción como en la relajación
 La intensidad viene dada en mmhg
El médico va a palpar la contracción cuando la intensidad alcance los 10 mmhg (por encima del
tono) o 20mmgh (partiendo desde 0). El dolor se presentará a los 15mmhg (por encima del tono),
primero se siente y después duele.
No se debe guiar por el dolor de la paciente, ya que éste es inespecífico durante toda la
gestación; el dolor sólo se cataloga como contracción cundo sea capaz de palparse.
De la contracción, el médico NO puede percibir el principio, ni el final de la contracción, sólo
es percibible a los 25mmhg (partiendo desde 0); se palpa una parte de contracción y una parte de la
relajación.
ACTIVIDAD UTERINA; es producto de la intensidad por el numero de contracciones que se
producen el 10 min.
Ejem:
*una frecuencia de 30 contracciones en 10min, y una intensidad de 40 mmhg, la actividad
uterina será igual a 150 UM (unidades Montevideo).
*Intensidad de 60 mmhg (hipertonía), 2 contracciones uterinas en 10 min, la actividad
uterina será igual a 120 UM
ACTIVIDAD UTERINA CORREGIDA: es la actividad uterina tomando en cuenta al
tono (presión máxima)
PRESIÓN MÁXIMA: intensidad más el tono
*tono: 10
*Intensidad: 25
*frecuencia 3
10+25= 35 presión máxima * 3 : actividad uterina corregida 105 UM
Para decir que una mujer está en trabajo de parto, esta debe presentar mínimo 3
contracciones en 10 minutos con una duración de 30 seg o más; deben ser regulares, rítmicas, con
una intensidad superior a 20 mmhg, ya que esta es la que va a provocar la dilatación del cuello
uterino.
ELEMENTOS DE UNA CONTRACCIÓN UTERINA
*Presión basal de 8-12 mmhg
*intensidad 40-60 mmhg
*presión máxima 50mmhg
Todas son variables a excepción del tono que siempre se tomará 10mmgh
Un parto normal, progresa con un aproximado de 120 a 250 UM de actividad uterina
El origen y destino de la contracciones uterinas se desencadenan en la implantación de las
trompas uterinas se propagan a lo largo de útero a razón de 15 seg a una velocidad de 2cm/seg.
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS:
*involuntarias: la paciente no decide cuándo le dará el dolor
*INTERMITENTES; hay un espacio de reposo fisiológico para exista la transfusión y no
se dé el sufrimiento fetal
*SOSTENIDA. En este momento no hay curva. El feto hay una insuficiencia cardíaca para
evitar hipoxia, aumentando la frecuencia cardíaca, es por eso que no se debe toma foco fetal durante
la contracción.
*RITMICAS

*PROGRESIVAS
*TOTALES
*DOLOROSAS: porque hay hipoxia de los músculos contraídos. Modificaciones del
segmento, la frecuencia cardíaca materna y la fetal, es por eso que durante una contracción,
tampoco se toma tensión arterial.

Al momento de una contracción uterina:

 Aumento de la frecuencia cardíaca fetal

 *dolor

 Aumento de la frecuencia cardiaca fetal, tengo aumento de la frecuencia cardiaca

materna, si tengo aumento de la frecuencia cardiaca martena vamos a tener aumento
de la presión arterial por que al aumentar la frecuencia cardiaca materna me va
aumentar el volumen sistólico.
(Gasto cardiaco es igual a volumen sistólico por frecuencia cardiaca materna, si aumenta la
frecuencia materna me aumenta el gasto cardiaco.)
Tensión arterial es igual a gasto cardiaco por resistencia vascular periférica, aumentando el
gasto cardiaco o la frecuencia cardiaca materna aumenta la presión arterial y por lo tanto a estas
pacientes no se le toma tensión arterial cuando tienen dolor, no se les toma foco fetal porque el feto
esta taquicardico, no podemos realizar maniobras de Leopold porque el útero se comporta como un
todo y no deja diferenciar situación, posición y presentación.
El marcapaso descendente significa que la frecuencia de la contracción es mayor en el fondo
uterino, la duración de cada contracción es mayor en el fondo uterino y la intensidad de la
contracción es mayor en el fondo uterino y de allí la importancia de que nosotros con la primera
maniobra de leopold ubicamos el fondo uterino y colocamos las manos allí para ver cuántas
contracciones se producen en diez minutos y cuanto dura desde el punto de vista clínico cada una de
esas contracciones.
Pero estas contracciones de las que hemos hablado son las que provocan modificaciones
cardiacas tanto maternas como fetales; pero existen otras contracciones de menor intensidad de
menos frecuencia, que están frecuentes durante todo el embarazo y que al final del embarazo estas
contracciones son denominadas entuertos, van a provocar las que conocemos como verdaderas
contracciones uterinas del trabajo de parto
Las contracciones de Álvarez caldeyro se producen alrededor de la 6ta semana tienen una
intensidad de 30 unidades montevideo una frecuencia y una intensidad de 2 a 4 mmhg, esa
intensidad no provoca modificaciones del cuello uterino no es una contracción uterina útil; las de
Braxton Hicks se produce una cada 10 minutos y va de 5 a 15 mmhg entonces si tengo 15 mmhg al
final de la gestación estas contracciones de Braxton Hicks van a provocar las contracciones del
verdadero trabajo de parto a medida que termina la gestación estas contracciones aumentan de
intensidad y frecuencia.
Fases uterinas de las contracciones:
Fase 0 contracción suprimida
Fase 1 aumenta la irritabilidad, aumenta la maduración del cuello, aumenta los receptores de
oxitocina, aumenta las respuestas uterotonicas, se forma el segmento y la relaxina mantienen el
útero inactivo.
Fase 2 se va a clasificar en: 1ro, 2do y 3er estadio del trabajo de parto; 1ro borramiento, 2do
dilatación y expulsión y 3er estadio expulsión de la placenta.
Importancia tiene conocer contracciones uterinas:
En una paciente en trabajo de parto sabemos que los periodos del trabajo de parto va a
depender si es primigesta o multípara, entonces tenemos límites para decir cuánto es el periodo de
dilatación, cuánto dura el periodo de expulsión y cuanto dura el periodo de alumbramiento ya sean
primigestas o multiparaas. Asumamos que tenemos una primigesta que su periodo de dilatación
dura 12 horas, cuando hablamos de periodo de dilatación significa que la señora va a partir de 2
centímetros de dilatación decimos que esta en trabajo de parto y ese periodo de dilatación tiene una
relación en cuanto a las horas, significa que ella va a dilatar de acuerdo a como progrese el tiempo
durante el trabajo de parto, esta señora que es primigesta no alcanza los dos centímetros por lo tanto
no está en trabajo de parto y lo vamos a denominar periodo de latencia; una vez que comienza el
periodo de trabajo de parto vamos a ver una grafica sinusoidal con las siguientes variables:
Ejemplo: Paciente entró a las 8 de la mañana con una dilatación de 2 centímetros se produce
una fase de aceleración, que significa que a las 10 de la mañana esta señora tiene 4 centímetros de
dilatación. volvemos a hacer un tacto y vemos que a las 12 del día tiene 8 centímetros de dilatación,
en otras palabras una fase de máxima pendiente o máxima dilatación a las 2 de la tarde la señora
completó su periodo de dilatación porque llego a los 10 centímetros, esta curva se denomina
Frigman, ¿para qué sirve? si yo se que la señora tiene 8 centímetros de dilatación a las 10 de la
mañana, a las 12 está completa más o menos en términos aceptables; si yo tengo que esa señora
tenía 8 de dilatación a las 10 de la mañana y yo le hago un tacto a las 12 y tiene 8, allí algo está
sucediendo y le hago un tacto a las 2 de la tarde y tiene 8 primero nos llama la atención que no está
cumpliendo con los criterios de Frigman; segundo está sucediendo algo. Que puede suceder 1) que a
la señora se le quitaron las contracciones uterinas ya la intensidad frecuencia y duración no se da; 2)
tiene una desproporción feto pélvica si y solo si las contracciones son efectivas tiene la misma
regularidad y la misma intensidad eso puede variar, imaginemos que la señora tiene 4 centímetros a
las 10 de la mañana y le hacemos un tacto a las 2 de la tarde a las 8 de la noche y tiene 4 esa señora
no va a avanzar va a seguir con 4 centímetros y por supuesto se va a infectar o va a desencadenar un
sufrimiento fetal.
Frigman determina la dilatación en más o menos el tiempo que se va a dar y allí viene los
sabios de sala parto y dicen bueno si la dilatación son 10 horas el periodo de expulsión de
primigesta dura de 45 minutos a 1 hora, 30 minutos en multíparas y 10 min para el alumbramiento.
No confundan frigman con las graficas de contracción uterina; frigman es un modelo de
dilatación cervical y la grafica de contracción uterina van a ver la frecuencia y duración.
 Clase 11: Trabajo de parto. Feto como móvil.
Dr.
La pelvis se compone principalmente por tres huesos: los huesos iliacos, el sacro y el coxis.
Importante en la mujer lo que se conoce como línea innominada, línea iliopectinea o línea terminal
porque esa línea divide la pelvis en dos porciones: de allí para arriba hasta las crestas iliacas es la
pelvis mayor o pelvis falsa y de ahí hacia el piso pélvico es la pelvis menor o pelvis verdadera, que
es la que nos interesa a nosotros porque es la que el feto debe flanquear para cumplir un trabajo de
parto.
Si separamos los huesos de la pelvis hay puntos importantes que debemos recordar:

 A nivel del ilion las espinas iliacas antero superiores.

 Las crestas iliacas.

 El sacro en su totalidad.

 El agujero foramen

 El isquion.

 Las espinas ciáticas.

 El pubis y la sínfisis del pubis.

Es importante que la pelvis verdadera se divide en un estrecho superior, un estrecho medio y

un estrecho inferior.
El estrecho superior va a estar limitado atrás por el promontorio y por delante por el borde
superior de la sínfisis del pubis, lateralmente las líneas iliopectinea y la articulación sacro-iliaco.
La excavación media o el estrecho medio, sus límites: por detrás la excavación del sacro y
partes del coxis, por delante la parte retro-púbica, lateralmente el agujero foramen y las espinas
ciáticas, entre otras estructuras.
El estrecho inferior, limites: punta del coxis y las tuberosidades isquiáticas o el borde
inferior de la sínfisis del pubis.
En la exploración clínica para hablar de sí una pelvis es adecuada para un parto, hay que
hablar del estrecho superior, el medio y el inferior.
En el ESTRECHO SUPERIOR es importante conocer los diámetro antero-posterior, que
son los que se pudieran evaluar clínicamente.
1.- Conjugado Anatómico: un Diámetro que va desde el promontorio hasta el borde superior de la
sínfisis del pubis. Mide: 11cm.
2.- Conjugado Obstétrico o Vera o Verdadero: Un diámetro que va desde el promontorio hasta la
parte media de la sínfisis del pubis. Mide: 10,5cm.
3.- Conjugado Diagonal: Un diámetro que va desde el promontorio hasta el borde inferior de la
sínfisis del pubis. Mide: 12cm; es el mas largo de todos.
Entonces tenemos un conjugado anatómico, obstétrico y diagonal, de los cuales nos interesa saber
determinar el mas pequeño (Diámetro obstétrico), porque es el que debe fraquear el bebe (la cabeza)
en su paso por el canal.
¿Qué me interesa? Que la pelvis tenga un diámetro por lo menos un poco mayor que el diámetro
biparietal del bebe (debe ser + o – 10,5cm)
Y de los diámetros transversales, no muy útiles, en el estrecho superior tenemos:
1.- Diámetro Transversal Anatómico: Pasa exactamente en la mitad del ovoide que forma el
estrecho superior. Mide: 12.5cm. Generalmente pasa a nivel paralelo de las espinas ciáticas).
2.- Diâmetro Transverso Maximo: Mide 13,5cm.
Es importante porque este diámetro transverso Máximo ES El que nos va a dar La división de los
diferentes tipos de pelvis. Pasa en un plano un poco mas arriba de las espinas ciáticas; depende del
tipo de pelvis y se ubica donde el diámetro trasverso es mayor.
Y tenemos (importante que los conozcan) los Diámetro Oblicuos:
1.- Diámetro oblicuo Derecho: Mide 12cm.
2.- Diámetro Oblicuo Izquierdo: Generalmente este es mayor que el derecho; mide 12,5cm.
Por eso es que vemos muchas veces cuando entra la cabeza en la pelvis, entra en este diámetro; y la
variedad de posición mas frecuente es la OII (Occipitoiliaca Izquierda); ese diámetro
generalmente es mayor.
¿Y que hace el bebe? El bebe siempre va a tratar de “ocupar el diámetro mayo que le ofrece la
pelvis”, dependiendo del diámetro que ofrezca la cabeza en ese momento.
Quien nos da la referencia para los diámetros oblicuos en derecha e izquierda es la parte anterior de
la pelvis.
¿Qué me interesa del Estrecho Superior?
- Conjugado Diagonal
- Conjugado Obstétrico (10.5cm)
- Transverso Máximo (13.5cm)
- Ambos oblicuos (Puede decirse en el examen con él: 12cm; y esta bien, aunque el
izquierdo mida 0,5cm mas)

Pasamos al ESTRECHO MEDIO; tenemos los Diámetros Antero- Posterior:

1.- En Diámetro que va entre la 2º y 3º vértebra sacra hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis;
mide 12cm.
Se los voy a mencionar para que lo vean y lo conozcan, pero este diámetro NO sirve de mucho a la
hora de una evaluación clínica,
2.- Un diámetro que va mas o menos en la unión del sacro con el coxis hasta el borde inferior del
borde inferior de la sínfisis del pubis; mide 11cm.
Ahora, ¿Qué me interesa en este estrecho? Los Diámetros Transversos:
1.- Diámetro Biciatico: Pasa entre las dos espinas ciáticas; mide 10cm.
Es importante: Es uno de los menores diámetros de la pelvis que el bebe debe pasar para poder
tener o cumplir con un mecanismo de parto.
Y finalmente tenemos el ESTRECHO INFERIOR; es este tenemos los diámetros antero-
posteriores:
1.- Diámetro que va desde la punta del coxis hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis; mide
9cm; pequeño ese diámetro, pero, ¿Qué pasa aquí? Ese coxis se puede retropulsar (porque es Mobil)
y eso aumente el diámetro a 11cm -12cm y el bebe no debería tener problema si el coxis es capaz de
movilizarse; entonces en si ese diámetro no me interesa mucho.
Entonces, ¿Qué diámetros me interesan a nivel del estrecho inferior? El Diámetro Transverso (al
igual que en el estrecho medio)
2.- Diámetro Biisquiatico Es aquel que pasa entre las dos espinas isquiáticas, y que generalmente
mide de 10cm a 11cm.

Un Diámetro que sea mayor de 8cm debería ser suficiente para que la cabeza del feto pueda pasar
en el estrecho inferior de la pelvis.
Intervención en clase: En caso de que una paciente tenga “fractura de Coxis” o algún problema
con él, que no le permita movilizarse, ¿Qué pasa?
La paciente si puede presentar problemas porque pudiera no retropulsarse; en ese caso dependerá
de la evaluación previa que realice el medico especialista, se considera si debe ir a cesárea o no.
Ahora, ¿Cómo hacemos la evaluación clínica?

¿Qué puedo medir en el estrecho superior?

Con un tacto, se ubica el promontorio y se determina la distancia que hay entre el promontorio y el
borde inferior de la sínfisis del pubis (Conjugado Diagonal; 12cm), pero me interesa el
Conjugado Obstétrico, entonces lo determino a través del Conjugado Diagonal:
La Sínfisis del Pubis tiene un grosor aproximado de 1.5 – 2cm, entonces al Conjugado Diagonal le
resto 2cm y eso me da el Conjugado Obstétrico aproximado; si es Mayor a 10cm, esa pelvis debería
ser “buena” porque el diámetro biparietal del feto mide 9.5cm y puede pasar esa pelvis.

¿Qué puedo medir del Estrecho Medio?

Los Diámetros antero-posteriores son difíciles; podemos encontrar mas fácilmente las espinas
ciáticas.
Por tacto se buscan las prominencias de esas espinas:
- Si las espinas son muy prominentes: Se supone que el diámetro Transversal del estrecho
medio esta disminuido por debajo de 1cm.
- Si las espinas no se logran palpar (apenas se toca un nudo) las espinas son poco
prominentes: es probable que ese diámetro si sea adecuado

También se evalúa la angulacion del sacro, “la excavación”, si se palpa una buena excavación,
entonces se supone que es una excavación adecuada.

¿Qué puedo medir en el estrecho inferior?

 - Lo único es el diámetro Biisquiatico: Se introduce el puño a nivel de las espinas isquiáticas,
el puño mide mas o menos 8cm, si el puño le cabe no abra problema para el paso de la
cabeza del bebe.
- Puede evaluarse además la movilidad del coxis.
- El Angulo Subpubico. El pubis le da un ángulo al colocar los dedos.
- Si el ángulo es mayor o igual a 90º es un ángulo bueno.
- Si es muy cerrado, Ud. supone que el estrecho inferior le puede complicar la salida del feto.

 PLANOS DE HODGE
Simplemente se idearon para evaluar el descenso de la cabeza fetal. Son líneas imaginarias,
paralelas entre si.
- 1º Plano: Desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis.
- 2º Plano: Pasa a nivel de la 2º vértebra sacra hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis.
- 3º Plano: Pasa por las espinas ciáticas, corta al isquion y la cuarta vértebra sacra.
- 4º Plano: Pasa por la pinta del coxis no retropulsado.

¿Cuándo un bebe esta encajado?

Cuando el diámetro biparietal del feto se encuentra en el 2º plano de Hodge.
“El diámetro que se toma en cuenta para evaluar el descenso fetal es el diámetro biparietal de la
cabeza fetal.
Si se encuentra en el 3º plano: Profundamente encajado.
En el 4º Plano ya es expulsivo, ya es parto.
Hay algunos que dicen, y es más fácil así, que en vez de tomar el diámetro biparietal, se toma la
máxima prominencia de la cabeza fetal, “Altura de presentación”
Y lo clasifican así:
- Móvil: cuando la presentación fetal se encuentra por encima del primer plano de HODGE
- Insinuada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del primer plano de HODGE.
- Fija: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del segundo plano de HODGE
- Encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del tercer plano de HODGE (a
nivel de las espinas ciáticas)
- Profundamente encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del cuarto plano
de HODGE (a nivel de cóccix)

En el Trabajo de Parto a medida que va ocurriendo dilatación cervical va ocurriendo un descenso

fetal que debe de corresponderse; es decir, una mujer no puede tener 8cm de dilatación y el bebe
estar en 1º plano, porque esto me hace pensar que algo esta pasando, que el descenso no esta
ocurriendo normalmente.
Para esto sirven los Planos de Hodge, para determinar que el descenso sea adecuado con respecto a
la dilatación.
Tipos de pelvis (pregunta de examen): hay 4 tipos de pelvis según la clasificación más
clásica, la dividen en: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide.
Señala la lámina: ¿ustedes ven esa línea que está aquí? Ese es el trasverso máximo de cada
pelvis. El estrecho superior de cada pelvis me va a dar dos porciones: una posterior y otra anterior.
 La posterior va a definir el tipo de pelvis
La anterior va a definir la tendencia de la pelvis
¿Qué quiere decir esto? Que es difícil conseguir pelvis puras, que una pelvis no puede ser
totalmente ginecoide, sino que la parte posterior será ginecoide y la parte anterior androide; sería
una pelvis ginecoide con tendencia a androide, dependiendo de la parte anterior de la pelvis
Características de la pelvis, por ejemplo la pelvis ginecoide, que es la más frecuente, como
pelvis pura se encuentra en un 50% de las mujeres blancas; diámetro posterior de la línea transversa
es unos centímetros menos que la parte anterior. El estrecho superior de esa pelvis, aunque el
diámetro trasverso sea mayor, pudiera ser más o menos circular. Generalmente los huesos laterales
tienden a ser rectos, el ángulo subpubico es de 90°, espinas ciáticas poco prominentes, el diámetro
bi-isquiático es amplio, generalmente mayor a 10cmts, escotadura ciática circular y amplia.
Pelvis antropoide: estrecho superior, porción posterior es muy pequeña con respecto a la
anterior, generalmente la parte anterior está pegada del sacro, el diámetro transverso mayor. Tiene
una forma triangular o de corazón, huesos laterales convergentes, ángulo subpubico estrecho menor
de 90°, el ángulo bi-isquiático generalmente es pequeño y la escotadura sacro-isquiática es angosta
Pelvis androide: tiene forma ovalada, con diámetro mayor antero-posterior, diámetro
transverso con una distancia similar, ángulo subpubico un poco estrecho, los huesos tienden a ser
muy poco convergentes, más bien rectos, diámetro bi-isquiático corto y la escotadura bastante
amplia. Generalmente las pacientes con este tipo de pelvis tiene una excavación profunda porque el
sacro en vez de tener 5 tiene 6 vertebras
Pelvis platipeloide: diámetro transverso mucho mayor que el antero-posterior, es una pelvis
ginecoide pero de forma más aplanada, los huesos laterales tienden a ser rectos, ángulo subpubico
mayor de 90°, es amplio, el bi-isquiatico bastante largo en diámetro y la escotadura bastante amplia.
De todas las pelvis la de peor pronóstico es la antropoide, tiene todo disminuido. Cualquiera
de estas pelvis pudiera tener un parto, y el bebe trataría de ubicarse para ir haciendo sus rotaciones
de acuerdo al diámetro que tenga la pelvis.
Entramos ahora a la cabeza fetal: interesa los diámetros de la cabeza porque es la que va a
franquear todo ese canal de parto. Tenemos que la cabeza tiene una forma ovoide con un diámetro
antero.posterior mayor que el transversal. Va a tener un polo mayor que generalmente es el occipital
y un polo menor que es la parte frontal. En ella vamos a conseguir una serie de suturas y fontanelas.
Lo bueno de estas suturas en que en algún momento se van a cabalgar sobre ellas, porque tienen una
estructura membranosa que les permite cabalgarse entre ellas cuando el bebe necesita disminuir
alguno de sus diámetros, sobre todo el diámetro biparietal, la sutura sagital es la que disminuye este
diámetro.
Conseguimos la sutura sagital o sutura biparietal, sutura coronaria o frontoparietal y la
parietooccipital; entre ellas están las fontanelas, que se deben conocer para determinarlas en la
variedad de posición, debe ser si esta palpable la fontanela o no; para eso tienen una características.
La fontanela mayor, bregmática o anterior, tiene forma de rombo, su diámetro mayor
anteroposterior mide de 3 a 4cmts y la componen 4 huesos, los frontales y parietales, y en él
confluyen 4 suturas. La posterior tiene en parte una forma romboidal y una forma triangular más
pequeña y en ella confluyen 3 suturas. Es importante saber esta característica porque pudiera
palparse.
También existen suturas laterales, anterior y posterior.
 El bebe cuando se presenta en el canal de parto puede presentar diversos grados de flexión:
flexión máxima, indiferente o en extensión. Dependiendo del grado de flexión que tenga la cabeza,
él le va a ofrecer unos diámetros a la pelvis. La máxima flexión. cuando está totalmente flexionado
ofrece el diámetro suboccipito bregmatico que mide 9,5 cmts. Cuando el está en una posición
indiferente, ofrece el diámetro occipitofrontal que mide 12cmts. Y cuando esta ligeramente
extendido no totalmente flexionado otorga el diámetro mayor que es 13,5 cmts. El bebe también
ofrece un perímetro dependiendo del grado de flexión. Cuando ofrece el de máxima flexión el
perímetro de menor de 32cmts, cuando va de frente de 34 a 36cmts y cuando va deflexionado va de
35 a 38cmts. Esto dificulta el diámetro para que avance.
De los diámetros transversales nos interesa el biparietal, 9.5cmts; quiere decir que si hay
espacio. No solo se debe evaluar la pelvis sino también al bebe, ejemplo un bebe macrosomico es
difícil pasar. Diámetro bitemporal. Diámetro biacromial, mide mas o menos 12cmts, pero la
maniobra que tracciona hacia arriba y saco un hombro, luego hacia abajo y saco el otro. Diámetro
bitrocantereo 9.5cmts
Entramos a otra clase que es la ESTATICA FETAL que se divide en intrínseca, es decir la
relación que tiene el bebe con el mismo y la extrínseca es la relación que tiene el bebe con la madre.
La relación intrínseca hablamos de la ACTITUD: la regla dentro del útero es la flexión;
flexiona la cabeza, flexiona los brazos, flexiona los muslos, flexiona las piernas sobre los muslos,
flexiona la columna y coloca los brazos en el tórax. Todo lo hace para adaptarse al continente, que
en este caso es el útero que tiene una forma ovalada, más o menos como un huevo. Y generalmente
esta actitud es como de protección

El bebe toma una forma de huevo, forma ovalada, entonces dentro del útero toma la actitud
de flexión, flexiona los brazos, flexiona la cabeza, flexiona las piernas sobre los muslos, flexiona
los muslos, flexiona la columna y coloca los brazos sobre el tórax, todo esto lo hace el para tratar de
adaptarse al útero.
La actitud antes tomada, la posición fetal es una posición de protección que desde la
embriogénesis tomamos.
ESTUDIEN LA LEY DE PAYOT (el contenido cuando puede se adapta al conducto,
siempre y cuando las paredes de ese conducto le ofrezcan una trasformación) esta es la parte
intrínseca.
En la parte extrínseca se deben aprender unos conceptos:

 Situación: es la relación entre el eje mayor de la madre (eje longitudinal), con el eje mayor
del bebe, cuando el eje mayor de la madre es paralelo al eje mayor del bebe el eje es
longitudinal; cuando es perpendicular al eje de la madre, es transverso; si forma un ángulo
menor de 90o el eje es oblicuo.

 Posición: relación que existe entre un punto del polo fetal que se presenta y la mitad derecha
o izquierda de la pelvis materna.

 Presentación: es la parte del feto que se pone en contacto con la pelvis menor o pelvis
verdadera es capaz de llenarla y capaz de cumplir un mecanismo de parto, es decir que lo
INICIA y lo CULMINA. Esta se puede clasificar en:

Dependiendo de la situación el bebe puede estar en podálico o cefálico.

 De acuerdo a la actitud del bebe la cabeza puede tener diferentes grados de flexión
(cefálico).

Cabeza totalmente flexionada: vértice ofrece el diámetro suboccipitobregmatico a la

pelvis, mide 9,5cm. Punto de reparo: Fontanela posterior. Punto de referencia: occipucio

1. Cabeza sin flexionar (indiferente) de bregma, ofrece el diámetro occipitofrontal y mide

11,5cm. El punto de referencia y punto de reparo es el mismo: el bregma.

2. Cabeza con cierto grado de extensión, de frente, mide 13,5cm. Punto de reparo: la frente.
Punto de referencia: la nariz. En esta variedad es poco probable que el bebe nazca. Para
poder salir el bebe debe terminar flexionarse o de extenderse.

3. Cabeza totalmente en extensión, de cara, submentobregmantico mide 10cm. Punto de

referencia: el mentón. Punto de reparo: los huesos de la cara y nariz.
Punto de referencia: es un punto anatómico que nos permite determinar la variedad de
presentación.
Punto de reparo: es la máxima prominencia que usted consigue cuando hace el tacto.

LA CLASIFICACIÓN PODÁLICA PUEDE SER:

Completa: es cuando el bebe esta flexionado a los muslos sobre el abdomen, las
piernas sobre los muslos y bien flexionado los brazos.
Incompleta: 1 o más miembros están extendidos en el canal de parto.
Franca: flexiona solo los muslos.

 Y variedad de posición la cual es el que no se determina por maniobras de leopold si no por

medio de tacto vaginal.
Definición: es la relación entre el punto de referencia del polo que se presenta y los
extremos anterior y posterior de los principales diámetros pelvianos del estrecho
superior: anteriorposterior, transverso y oblicuos.

Puntos de referencia de la pelvis:

 Anterior derecho, anterior izquierdo.
 Posterior derecho, posterior izquierdo.
 Transverso derecho, transverso izquierdo.
 Y el propio anterior y posterior. En total son 8 puntos de referencia es decir que en
cualquier presentación se pueden tener 8 variedades de posición diferentes.

Un bebe en trabajo de parto cuando está en vértice, el punto de referencia es el

occipucio si esta hacia la parte anterior de la pelvis, occipucio de lado izquierdo: variedad
de posición occipitoiliaco izquierdo anterior.

Un bebe en situación transverso puede iniciar un trabajo de parto pero no lo

culmina, lo culmina cuando es un feto de pocas semanas y este nace muerto pues sale
porque se puede doblar completo.
 Clase 13: MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE.
AMPLIAR MATERIAL- SON 7 PASOS DEL MECANISMO DEL TRABAJO DE
PARTO(Descenso, flexión, encajamiento, rotación interna, extensión, rotación externa y
expulsión)
Es el conjunto de movimientos que, bajo la acción de las fuerzas dinámicas del parto, debe efectuar
el feto para salir al exterior.
Los movimientos fetales son de 3 tipos :
1) Progresión
2) Cambio de actitud
3) Cambios de posición
Como el feto puede ofrecer a la pelvis diferentes diámetros según cual sea la presentación, el
mecanismo del parto será distinto en cada presentación, pero en todo parto por vía vaginal tienen
que cumplirse 4 tiempos fundamentales:
a) Entrada del conducto
b) Recorrido del conducto (descenso y encajamiento)
c) Salida del conducto (desprendimiento)
d) Salida de los hombros
Los mecanismos distintos al de vértice son anómalos, aunque no necesariamente patológicos. Por
eso los anómalos se incluyen dentro de los distócicos, porque será más fácil que se conviertan en
patológicos.
a) ENTRADA EN EL CONDUCTO
Al final del embarazo la cabeza está apoyada SES de la pelvis (insinuada o fija). La actitud es de
ligera flexión o indiferente (recta). La posición suele ser en este momento izda o dha transversa
(OIIT u OIDT), pero también puede pasar que el diámetro mayor se oriente en posición oblicua.
Al comenzar las contracciones la cabeza desciende un poco, tropezando con las estructuras de la
pelvis que le obligan a flexionarse un poco. De tal forma que ↓diámetro de la cabeza y lo que entra
en pelvis es el vértice (zona situada por delante de la fontanela menor), de ahí el nombre de
presentación de vértice.
El diámetro con la cabeza en ligera flexión ≤11cm ( SOF= sub-occipito-frontal) es menor que el
transverso obstétrico 12cm de la madre. Por tanto el feto puede entrar en pelvis en OIIT o OIDT, sin
embargo es más frecuente que lo haga en oblícuo (OIIA, OIDP, OIDA u OIIP), así aprovecha que el
diámetro oblicuo obstétrico es mayor que el tansverso.
La cabeza además puede flexionarse lateralmente gracias a los asinclitismos, así se permite que un
parietal descienda respecto al otro, facilitando aún más la penetración.
b) DESCENSO Y ENCAJAMIENTO
La cabeza avanza hacia el suelo de la pelvis sin modificar su posición., recuperando el sinclitismo
normal. Cuando el diámetro mayor de la cabeza supera el ES, la cabeza está encajada. Ello coincide
con que el punto más descendido ha llegado a espinas ciáticas (3º plano).
Al llegar al suelo de la pelvis debe flexionarse la cabeza al máximo para conseguir el menor
diámetro. La fontanela menor pasa a ocupar el centro de la pelvis. Además sufrirá una rotación
dirigiendo el occipucio hacia delante, contrubuyendo a ello la musculatura de periné y la
acomodación del sacro. Así se produce un cambio de posición, que ahora será OP (occipito-púbica)
Esta rotación depende del encajamiento previo:
1) OIIA/OIDA la cabeza girará 45º
2) OIIT/OIDT la cabeza girará 90º
3) OIIP/OIDP la cabeza girará 135º (la más difícil)

c) DESPRENDIMIENTO
Una vez rotada la cabeza es la frente la que no puede avanzar, por ello, las fuerzas dinámicas del
parto obligan a distender al máximo el periné y a retropulsar el coxis, apareciendo así el occipucio
en vulva.
La fuerza elástica del periné dirige la cabeza hacia delante y la obliga a extenderse. Poco a poco
sale toda la circunferencia occipito-frontal, después la cara y frente y por último el mentón. Tras el
mentón el periné se retrae.
d) PARTO DE LOS HOMBROS
Una vez que la cabeza está fuera, los hombros aún están en el suelo de la pelvis. Entonces se
produce una rotación externa de la cabeza, de 90º, de forma que quede mirando a uno de los muslos
de la madre. Los hombros giran solidariamente 90º, quedando el diám. bis-acromial en el
anteroposterior del EI.
El hombro anterior está en subpubis y el posterior resbala por periné, aquí suele intervenir el que
asiste el parto.
El resto fetal es expulsado sin dificultad.
 PERIODOS DEL PARTO
1. PERIODO DE DILATACIÓN
Comienza con la fase de latencia, “fase inicial” o “preparto” y continúa con la fase activa o “de
parto”, y acaba con el inicio del periodo de expulsivo. Curva de Friedman (modificada)

Curva de Friedman:
La curva de Friedman es la gráfica del trabajo de parto en cuanto a dilatación cervical y descenso de
la presentación fetal; ésta fue reportada por primera vez en 1954 y continúa siendo de apreciable
valor en la actualidad.
1.1. Fase de latencia
Concepto: El inicio de esta fase es difícil determinarlo. Es un diagnóstico más bien retrospectivo al
iniciarse el comienzo de la fase siguiente, la activa, que es de fácil conocimiento por ser el
comienzo del parto en sí.
Podemos decir que las contracciones en esta fase de latencia son poco intensas, irregulares y escasas
que provocan pocas modificaciones en la dilatación del cérvix. Durante esta fase se produce el
borramiento del cérvix, que es el fenómeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las
condiciones del inicio del parto (2-3 cm, centrado y blando).
En esta fase, es importante establecer el diagnóstico de falso trabajo de parto (concepto no aceptado
por algunos obstetras). Este se establece ante la aparición de contracciones más o menos regulares,
dolorosas que no van a causar modificación cervical y que ceden de forma espontánea tras una
sedación o aplicación de medicación con betamiméticos.

1.2. Fase activa del parto

Concepto: El comienzo del parto clínico coincide con el inicio de la fase activa. Esta comienza
cuando la dilatación cervical ha alcanzado 2-3 cm con unas condiciones favorables para su inicio,
anteriormente descritas(2-3 cm según la SEGO y 4 cm según la OMS)
La velocidad de dilatación es muy variable según la paridad. En nulípara la velocidad es de 1,2
cm/h, y en multíparas entre 1,2-1,5 cm/h.
Dentro de este periodo se distinguen varias fases:
– Fase de aceleración; desde los 2 cm de dilatación hasta los 4 cm.
– Fase de máxima velocidad; desde los 4 cm hasta los 9 cm de dilatación.
– Fase de desaceleración; desde los 9 cm hasta la dilatación completa.

La conducta ante una evolución normal en el periodo de fase activa se basa en dos pilares
fundamentales: Uno en el control del estado materno y fetal así como de la dinámica uterina, y otro
en la valoración de la progresión del parto teniendo en cuenta el estudio clínico de la pelvis
materna, dilatación cervical, posición de la cabeza fetal y altura de la presentación en relación a los
planos de Hodge, anotando de forma periódica estos datos en el partograma.
Se recomienda intervenir en el curso espontáneo del parto sólo si se diagnostica una progresión
inadecuada del descenso y/o la dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-
placentaria. Este se realizará fundamentalmente mediante:
1. Aceleración oxitócica.
2. Rotura artificial de membranas (RAM) si estaban intactas.
2. PERIODO EXPULSIVO
Periodo que abarca desde la dilatación de 10cm y el feto en 3er plano, hasta la expulsión fetal al
exterior. Es la fase más espectacular y en la que el descenso de la cabeza fetal es más acelerada y
llamativa, aunque ésta se inicia en la fase de dilatación. La duración clínica aproximada de ese
periodo es de 60 minutos en nulíparas y de 30 minutos en multíparas. Este concepto ha cambiado
desde la introducción de la analgesia en el parto, se consideran normales los tiempos de 2 horas de
expulsivo en primigestas y de 1 hora en multíparas.
En esta fase se distinguen tres periodos:
1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis.
2. Descenso de la presentación:
Por lo general el descenso comienza durante la fase de máxima dilatación cervical, suele observarse
durante la fase de desaceleración en la segunda fase del parto.La velocidad de descenso es de 3,3
cm/h en nulíparas y de 6,6 cm/h en multíparas. El diagnóstico se establece cuando el periodo de
observación de este es de 2 horas con tres exploraciones vaginales.
3. Expulsivo.

 Manejo de la Segunda Etapa

Cuando la dilatación sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posición semisentada y
guiarse por los tiempos señalados, para asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el
período de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o
patológico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto esté encajado en Espinas.
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder de 90 minutos en las nulíparas y de 60 minutos en
las multíparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrón
normal.
En el periodo expulsivo se deben extremar el control de la actividad uterina y el bienestar fetal por
varias razones:
• La intensidad, frecuencia y duración de la contracción uterina aumenta, añadiéndose a ella, el pujo
materno. Al aumentar la actividad contráctil, disminuye el intercambio materno-fetal. Desde el
punto de vista clínico, en esta fase, la madre pasa a una colaboración activa para lograr la expulsión
del feto con los pujos que normalmente son espontáneos.
• La cabeza del feto al descender y chocar con el periné, aumenta la presión intracraneal pudiéndose
causar lesiones y puede romperse el perine.
• Hasta en un 10% de los partos puede existir patología funicular (vueltas de cordón, bandoleras…)
que en ocasiones puede comprometer el intercambio materno-fetal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, por lo que la
recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la sala de partos. Si
una vez que la paciente esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se
considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su evaluación y manejo.
3. ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento es el tercer y último estadío del trabajo de parto. Se define como el tiempo que
transcurre desde la expulsión del feto hasta la expulsión de los anejos ovulares (placenta, cordón
umbilical y membranas amniótica, corial y parte de la decidua esponjosa o media).( No incido
mucho porque piso el objetivo de Aran)

 Mecanismo de Alumbramiento
El tercer periodo del parto lo podemos dividir en los siguientes procesos:
a) Desprendimiento placentario.
b) Separación del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Expulsión de los anejos.
 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO. EPISITOMÍA
La asistencia al parto se debe realizar en un recinto hospitalario, porque ofrece ventajas inigualables:

 Rigurosos principios de asepsia y antisepsia.

 Buena atención por el personal auxiliar competente.
 Mejor conducción del parto por contar con los recursos de la terapéutica actual, hemoterapia,
cirugía y servicios de laboratorio clínico y radiología.
Diagnóstico de trabajo de parto: Si bien el diagnostico es claro en las etapas avanzadas del parto,
tiene sus dificultades en los comienzos de este, porque la sintomatología dolorosa es muy variable de
una embarazada a otra; las características de las contracciones pueden modificarse en el curso de
pocas horas y las características cervicales resultan difíciles de valorar. Lo primero a realizar, es una
anamnesis que nos haga sospechar de un inicio de trabajo de parto:

 Si manifiesta contracciones uterinas rítmicas, de frecuencia y duración creciente, con o sin

dolor.
 Molestias sacropúbicas.
 Expulsión genital de mucosidades teñidas con filamentos sanguíneos.
 Expulsión de líquidoamniótico.
Solo el examen vaginal permitirá el diagnostico y lo reafirma si se repite en el tiempo, encontrando
principalmente modificaciones de las características cervicales:

 Posición: central o anterior.

 Reblandecimiento.
 Espesor (borramiento).
 Longitud.
 Dilatación (mas de 3cms es igual a trabajo de parto).

No obstante, hay que tener en cuenta las causas de error que pueden ser:

1. Falso trabajo de parto que se pone en evidencia con la prueba de parto; consiste en la
administración de sedoanalgésicas que resuelven los dolores heterotópicos y ajenos al trabajo
de parto.
2. La deshicencia cervicalde las multíparas, que ofrecen al examen modificaciones de las
estructuras cervicales confundibles con aquellas del trabajo de parto.
3. Dilatación cervical sin trabajo de parto, lo cual es una posibilidad muy rara.

Pronostico y duración del parto: Es necesario recordar que el parto depende de 3 factores; las
relaciones reciprocas del móvil (el feto), el conducto (oseo y blando) y el motor (contracciones
uterinas).

La duración del parto en la nulípara es mayor que en la multípara, y existen condiciones que
aumentan la duración del parto:

- La edad de la gestante; la primaridad tardía es causa reconocida de aumento de duración

del trabajo de parto.
- Las alteraciones del motor; distocias de contracción.
- Las características del conducto genital; distocia ósea.
- Características del conducto blando: segmento inferior, posición, reblandecimiento, espesor,
longitud, y dilatación del cervix, piso perineal y elasticidad vaginal.
- Características del móvil: tamaño del feto, diferentes presentaciones y posiciones.
La duración de la primera fase del periodo dilatante (dilatación 5-6cms),es 3 veces mayor que la
segunda fase(10cms de dilatación).OJO

El promedio de duración del parto en la nulíparaes de 10-12 horas, y en las multíparasde 6-8
horas. OJO

Higiene de la embarazada para el parto: La higiene de la parturienta la debe realizar una enfermera.
Se invita a la paciente a ducharse con agua tibia y jabón, y a evacuar la vejiga. Se le coloca luego un
enema evacuante, aunque ya haya defecado. La vejiga y el recto ocupados originan reflejos que actúan
de modo desfavorable sobre las contracciones uterinas y dificultan la cabeza del feto por el conducto
genital.

Se procede luego a rasurar el vello vulvar, y con algodón estéril al enjabonado y enjuagado del
monte de venus, regiones inguinales, muslos, perineo, surco interglúteo y ano.

Asistencia en los distintos periodos

Primer periodo (de dilatación) FASES ATENCION CONDUCCION

Se ha dividido en una fase latente y una fase activa, la primera suele ser difícil de definir porque se
inicia con contracciones, que, a pesar de ser infrecuentes e irregulares, originan borramiento y
dilatación del cuello. Se considera prolongado cuando supera las 20 horas en la nulípara y 14 en la
multípara, y es sensible a cambios como la sedación y la analgesia conductiva que lo alargan, y a los
oxitócicos que lo acortan.OJO

La fase activa se ha subdividido en una fase de aceleración, una de máxima pendiente y otra de
desaceleración. Durante esta última, la dilatación cervical ocurre más rápidamente que en la fase
latente, y no se afecta por la sedación o anestesia conductiva. OJO

Son 4 elementos que le facultativo debe manejar para la correcta conducción del parto:

 Personalidad: con su personalidad gravitara sobre la parturienta, la psicoterapia es una de las

mejores medicinas en el trance de la maternidad.
 Mano y reloj: controlara la contractibilidad uterina y mediante el tacto vaginal valorara el
progreso de la dilatación cervical.
 Estetoscopio: auscultara los latidos fetales, índice informativo de la vitalidad fetal.

La contractibilidad uterinase controlará cada 10 minutos, evaluación duración de las

contracciones; se hará tacto cada 1-3 horas sin sobrepasar las 4 ocasiones en un parto de 8 horas
ya que aumenta el riesgo de corioamnionitis, y se auscultará el feto cada 10 minutos o menos. La
parturienta debe ingerir líquidos moderadamente. La posición sentada o acostada de la parturienta
dependerá de la integridad de las membranas ovulares y de la altura de la presentación; en dicho
caso, la parturienta solo puede caminar en la habitación si las membranas están integras y si la
presentación esta en el estrecho superior siempre y cuando sea cefálica de vértice.OJO

La posición en decúbito lateral influye inmediatamente sobre la contractibilidad uterina

disminuyendo el tono y la frecuencia de las contracciones, pero aumento la intensidad de estas.
Además, la posición en decúbito lateral favorece la rotación de la presentación. Por lo tanto, se
coloca a la parturienta en el decúbito correspondiente al lado donde se halla el punto de referencia de
la presentación, por ejemplo: en una O.I.I.T se coloca a la parturienta en decúbito lateral izquierdo. Si
la paciente refiere mucho dolor se aplica analgesia.
Conducción del periodo dilatante: existe una conducta clásica, una conducta moderna y la conducta
actual.

 Conducta clásica:Abstención máxima. Sobre el concepto de que el parto es un fenómeno

fisiológico, la obstetricia ortodoxa respeto dicho evento a través de la abstención máxima.La
comadrona, encargada de su asistencia, actuaba como espectadora y solo intervenía durante
el periodo expulsivo, las membranas eran respetadas hasta el momento de la dilatación
completa.La medicaciónse reducía a la hidratación y a masajes abdominales y sacros.Las
consecuenciaseran: partos mayores de 24 horas, fiebre intraparto, sufrimiento fetal, agotamiento
materno, muerte fetal, hemorragia, shock.
 Conducta moderna:Se genera un nuevo enfoque en el cual se establece que la mayoría de las
distocias que impiden la normal evolución contráctil en el parto son determinadas por
contracciones anómalas del cuerpo o cuello uterino. Por lo tanto, se instituye un tratamiento
profiláctico denominado “parto medico” basado en:
1. Rotura artificial de las membranas con cuello borrado, por lo menos 3 cms de dilatación y
en franco trabajo de parto.
2. Inyección intramuscular de la asociación de pantapón, atrinal y papaverina (nombre
comercial Spasmalgine).
 Conducta actual: Los factores que tienen influencia sobre la contractibilidad uterina pueden ser
farmacológicos, mecánicos y psíquicos. Dentro de los factores farmacológicos encontramos los
ocitócicos, los cuales estimulan la contracción uterina.
La oxitocina se considera la hormona principal que gobierna y regula la contractibilidad del útero
grávido. Se forma en el hipotálamo (núcleos paraventriculares y supraópticos), desde donde a
través del haz hipotálamo-hipofisiario, llega a la neurohipofisis para luego pasar a la circulación. Los
fármacos conocidos: Pituitrina, Pitocin, Pitresin, etc.

 Esquema de conducción fisiología del parto:

- Al comienzo del periodo de borramiento: tranquilizantes y sedantes corticales.
- En pacientes ansiosas o excitadas: meperidina.
- Con cervix borrado, 3-4cms de dilatación, y presentación bien apoyada sobre el polo
inferior uterino: rotura artificial precoz de las membranas ovulares.

Segundo periodo: es el periodo expulsivo, y se extiende desde la dilatación máxima hasta la

expulsión del feto. Dura en promedio de 15 a 30 minutos en las multíparas, y de 30 a 45 minutos en
las primíparas. OJO

Se traslada a la paciente a la sala de parto y se administra la anestesia si no se había hecho y si la

paciente así lo desea. Se coloca a la paciente en una mesa especial en posición ginecológica, y se
prepara quirúrgicamente la zona. Las personas que tomarán parte activa en el parto deben seguir las
mismas normas de antisepsia que las de una cirugía mayor (colocar campos estériles). Se
recomienda tener el aire acondicionado apagado para no causar hipotermia al recién nacido, y se
debe contar con equipo de reanimación, lámpara de calor radiante, e incubadora de transporte.

La frecuencia cardíaca fetal se debe tomar cada 15 minutos en fetos con bajo riesgo de asfixia
perinatal, y en los de alto riesgo cada 5. En los de alto riesgo no se recomienda el monitoreo fetal
electrónico. Es normal que con cada contracción uterina haya desaceleraciones de la frecuencia fetal, y
alteraciones de la actividad cardiaca pueden indicar sufrimiento fetal.

Bajo efectos de la anestesia se procedería a realizar una episiotomía para permitir el parto
espontáneo, o se aplican fórceps, espátulas o ventosas para acelerar el período.
Cuando la cabeza esté coronando, se practica la episiotomía y se protege el periné mediante la
maniobra de Ritgen: se coloca una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión
con los dedos hacia arriba y adentro del área perineal correspondiente al mentón fetal, mientras con la
otra mano se empuja el occipucio hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexión de la
cabeza, facilita su salida y evita la expulsión violenta que puede ocasionar desgarros perineales y
hemorragia fetal intracraneal por descompresión brusca.

Luego de que haya salido la cabeza, ella rota espontáneamente o en caso de no ser así se debe hacer
manualmente. OJO Se limpia la cara y se aspiran las gleras (en un resumen de mi hermano dice que es
líquido amniótico, pero no conseguí nada en internet). Se deja el feto en esa posición unos 30
segundos, con tres finalidades:favorecer la expulsión de las gleras (la descompresión vaginal sobre
el tórax incrementa el drenaje del moco a través de las vías respiratorias superiores, lo cual no ocurre
con la cesárea y por esto los fetos nacidos así requieren resucitación con frecuencia y tienden más a
desarrollar dificultad respiratoria), que el útero se adapte al nuevo volumen para que la siguiente
contracción actúe directamente sobre las nalgas del feto y se facilite la expulsión, y acortar el
tercer periodo (esto no lo entendí, si alguien lo entiende me lo dice jeje) y que el sangrado postparto
inmediato sea menor.

Se completa la extracción del feto colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y
medio en forma de tijera, ejerciendo tracción hacia abajo y afuera para la extracción del hombro
anterior, seguido de la tracción hacia arriba y afuera para elhombro posterior y el resto del cuerpo.

Luego de la expulsión se sostiene el neonato por los tobillos y se suspende en posición invertida para
favorecer la salida de las gleras y siempre a un nivel inferior a la vulva, ya que, si se sostiene por
encima de esta antes de ligar el cordón, la presión hidrostática ocasiona el paso de sangre del niño a la
placenta, y se puede perder una cantidad importante de su volemia. OJO Si hay incompatibilidad Rh o
si la madre está infectada con enfermedades como SIDA o sífilis, se debe hacer la ligadura rápidamente
después de la salida del feto OJO (para evitar que haya paso de sangre de la circulación placentaria al
feto).

Se culmina la aspiración de las gleras,se liga el cordón y se puede hacer el primer contacto de la
madre con el neonato (colocarlo en su abdomen).En caso de depresión neonatal (puntuación Apgar
baja), se debe llevar inmediatamente a que se realice reanimación por personal especializado.

Tercer período: el alumbramiento, ocurre unos 5 a 10 minutos después del nacimiento, y consta de
la expulsión de la placenta y sus membranas. Puede seguir dos mecanismos diferentes:

Mecanismo de Schultze: la placenta se despega de su parte central y aparece en la vulva con la cara
fetal mirando al médico, con sangrado abundante luego de su salida. Es el 75% de los casos.

Mecanismo de Duncan: el desprendimiento es lateral, de tal manera que hay sangrado antes de la
salida de la placenta y aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. Es el 25% de los
casos.

Durante este periodo es importanteevitar la tracción violenta del cordón.La maniobra de Credé
(la expresión enérgica del fondo uterino para acelerar el desprendimiento placentario), debe
realizarse con mucho cuidado para evitar una inversión uterina.

Signos de desprendimiento placentario: se buscan ya que la placenta está dentro del útero y es difícil
reconocer si se está desprendiendo
  A medida que se va desprendiendo la placenta el útero: se torna más globuloso, firme,
asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
 Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la vulva, esta va a descender mientras se
desprende la placenta.
 Si se imprime un movimiento al fondo uterino, no va a repercutir sobre la pinza.
 Si se eleva el fondo uterino y la pinza no se introduce en la vagina, se considera la placenta
desprendida.
 Al hacer tracción sobre el cordón, el útero no se mueve.
 Si se sigue el mecanismo de Duncan, la salida brusca de la sangre anuncia el comienzo del
desprendimiento.
Una vez que la placenta pasa la vulva, se la sostiene con las manos y se puede realizar la maniobra de
Dublin: imprimir un ligero movimiento de rotación sobre el eje de la placenta, lo que ocasiona torsión
de las membranas y facilita su despegamiento.
 Clase 12: Alumbramiento y puerperio.

Dra: Francis Malaver.

El tercer periodo del trabajo de parto, el alumbramiento, puede ser uno de los periodos más
peligrosos donde se presentan complicaciones hemorrágicas.
Y del puerperio, debe tener mucho cuidado porque también pueden presentarse
complicaciones médicas, este periodo tiene ciertas complicaciones que si uno no tiene cuidado,
sobreviene la muerte materna.
Vamos a comenzar con el alumbramiento, este es el tercer periodo de trabajo de parto que
inicia desde la salida del recién nacido hasta la completa expulsión de todas las membranas o restos
de membranas que hayan quedado por allí. Una vez que nosotros extraemos la placenta que
hacemos la rotación sobre su propio eje para que se despeguen las membranas, una vez que
logramos extraer todo eso es cuando se ha cumplido el tercer periodo del trabajo de parto que es el
alumbramiento.
La duración, muchos libros hablan de números diferentes, se habla de que 15 minutos, no
más de 30 minutos porque sino muchos saben que se habla de retención placentaria. Pero entre 10 y
15 minutos es lo normal que nosotros podemos esperar, ya de allí uno empieza a hacer algún tipo de
maniobra. El deber ser es esperar que la placenta se desprenda solita, descienda y que nosotros
podamos extraerla pero ya cuando esté completamente desprendida. Y la perdida hemática que se
produce en este periodo de aprox 500cc en un parto vaginal, no es mucha diferencia con el parto
quirúrgico o cesárea.

El alumbramiento tiene 4 etapas que son:

1. Fase Latente: el momento en el que pinza el cordón y sale el bebe, queda el cordón
guindando, esa fase latente donde uno le dice a la paciente que se pellizque los pezones, se
meta el cabello en la boca, para que la placenta se desprenda, se inician las contracciones
uterinas del periodo de latencia.
2. Fase de contracciones uterinas: como su mismo nombre lo indica, son contracciones, no en
la misma intensidad que las contracciones q se observan en el trabajo de parto, pero es para
que esa placenta se desprenda. Una vez que se inician esas contracciones viene la siguiente
fase.
3. Fase de despegamiento placentario.
4. Fase de migración y expulsión.

Mecanismo fisiológico del alumbramiento.

Lo que sucede para que esta placenta se desprenda, una vez que ocurren esos mecanismos, esa
fase latente, de contracciones, de desprendimiento; cuando la placenta se va a desprender lo que
pasa es que una vez que ella se despega de la pared uterina ocurre hemostasia. Ya sea por efectos
mecánicos o por efecto de la coagulación, ocurre la migración y ocurre la expulsión. Si lo vamos a
detallar un poquito más, El desprendimiento viene dado por las contracciones uterinas. Cuando la
paciente inicia con las contracciones uterinas para que esa placenta se desprenda es cuando ella
comienza a despegarse ya sea del centro a la periferia o de la periferia hacia el centro. Dependiendo
de qué mecanismo de desprendimiento vaya a suceder en ese momento.
 Pero si esta iniciada por la actividad uterina, que inicia el desprendimiento de la placa basal
entre sus placas compacta y esponjosa el lugar de mayor fragilidad placentaria. Estas dos capas se
despegan y se desprenden del miometrio y esto da inicio al desprendimiento placentario. Puede ser
provocado por la oxitocina que intensifica la actividad uterina.
El útero desciende hasta el ombligo una vez que sale la placenta y esto se conoce como
acercamiento fisiológico.
Una vez que ocurre la salida del feto se presentan la fase latente y de contracciones uterinas,
entonces disminuye el tamaño del útero, hay una reducción de la superficie de inserción placentaria,
que generalmente la placenta se inserta en el fondo uterino, en la cara posterior, entonces ese sitio
donde la placenta estaba insertada se reduce, se va despegando o se va desprendiendo si es del
centro a la periferia se desprende el centro primero entonces esa capa de contacto entre la placenta y
el útero se va haciendo menor, hay un aumento de la tensión vellositaria y hay apertura de los senos
venosos. Se separa de la capa esponjosa y se forma un hematoma retroplacentario y ocurre el
desprendimiento.
La hemostasia que es el segundo mecanismo que les había dicho se produce por retracción
uterina, cuando salga la placenta se ve el útero como un globo inmediatamente al nivel del ombligo.

Disposición de las fibras musculares del útero

 Son fibras longitudinales, transversales, son fibras que producen cierre de los vasos cuando
se contraen, esas son las ligaduras vivientes de Pinard. Cuando el útero se contrae cierra
esos vasos y eso produce hemostasia cuando se desprende la placenta y hemostasia
definitiva por todo el sistema de coagulación de la paciente.

La migración de la placenta
 Va a estar dada por las contracciones uterinas, dos mecanismos principales, el de schultze y
el de Duncan, más frecuentemente el de schultze en el 75 % de los casos. Aquí los vamos a
ver, eso va a depender es, de donde va a desprenderse la placenta.
 SCHULTZE: Lo más común que suceda es que la placenta se va a desprender del centro
hacia la periferia de la placenta, y se va formando un hematoma, y se van despegando todas
las membranas, la placenta viene saliendo y una vez que ustedes sacan la placenta es cuando
sale toda la cantidad de sangre que viene detrás de ella.
 DUNCAN: es diferente, la placenta se desprende desde la periferia hacia el centro y aquí lo
que vamos a ver es el signo de la pérdida hemática. Lo que sucede es que sale una cantidad
de sangre que muchos se asustan y resulta que es eso, que se está desprendiendo la placenta
y lo que vamos a esperar es que termine de salir para nosotros terminar de sacarla.
Y la expulsión por supuesto se realiza de manera espontánea, por efecto de la gravedad y en
algunos casos requiere una maniobra.

Expresión clínica del desprendimiento placentario.

 Hay aparición del signo de la perdida hemática, el descenso del fondo uterino y tenemos que
saber identificar los signos de desprendimiento placentario, entre los más comunes; cuando
nosotros vemos que el útero desciende no es mucha la diferencia pero si se ponen a verlo si
lo van a notar.
 El signo de Kustner, una vez que ya ha salido el feto, pinzamos el cordón, nosotros hacemos
presión supra púbica y levantamos, si la placenta no está desprendida el cordón se va a
mover, si la placenta esta desprendida el cordón no se va a mover.
  El signo de Hallen, es cuando la pinza desciende una vez que la placenta este en vagina,
desciende por lo menos unos 10 cms, es signo que la placenta esta desprendida.
 El signo de barro, si la placenta esta adherida al fondo uterino y se hace tracción, que no se
debe de hacer, porque provoca la extracción incompleta de la placenta. En el fondo del útero
se tiene la sensación de la tracción que se hace sobre el cordón, por supuesto si la placenta
esta desprendida no vamos a ver ese tipo de movimiento.
 Una vez que sabemos que la placenta esta desprendida y se nos muestra a nivel de la vulva,
se toma con las manos que es el signo de Duncan se rota sobre su propio eje, se desprenden
las membranas sobre su propio eje y se despeguen del fondo uterino, hay que garantizar que
no quede nada de membrana en el útero.
 La táctica de meter la mano puede provocar un shock neurogénico a la paciente y eso no se
debe hacer, al sacar la placenta, revisarla y observar que está completa no se debe meter la
mano, lo que se hace es mover gérmenes de vagina hacia la cavidad uterina siendo una
cavidad que en teoría esta estéril provocando un shock neurogénico a la paciente, lo que se
debe hacer es revisar la placenta, si está incompleta se pasa a una revisión bajo anestesia por
el dolor que puede provocar un shock.

Manejo del alumbramiento.

 Lo que se debe hacer es la actitud fisiológica es la más adecuada, no debemos de estar
apurando a la placenta para q se desprenda. Muchas veces se le comienza a dar masajes en la
barriga a la paciente, para que la placenta se desprenda más rápido. El estar traccionando o
meter la mano no se debe d hacer, deje que se desprenda sola para que no queden restos
intra-utero.
 Se debe vigilar: perdida hemática, contracciones y globo de seguridad de pinard. Luego de
sacar la placenta se verifica la cantidad de sangre que pierde la paciente, se coloca oxitocina
para garantizar la contracción uterina y se espera que se forme el globo de seguridad de
pinard que garantiza que la paciente no siga con el sangrado.
Cuando culmina el tercer periodo del trabajo de parto la paciente entra en puerperio.

Puerperio
Periodo que se extiende desde que culmina el alumbramiento o tercer periodo del trabajo de
parto hasta la completa regresión de todos los cambios que ocurren en el embarazo, no es solamente
a nivel de útero y genitales si no todos los cambios que ocurren en todos los sistemas de la paciente
embarazada o simplemente hasta que le venga la primera menstruación, pero hay pacientes que
puede tener la primera menstruación antes de que ocurran los cambios, eso dependerá del libro,
unos hablan de 45 días, 6 semanas, pero en líneas generales a las 6 semanas a la paciente le debe
venir la primera regla, si la paciente está en lactancia exclusiva la regla tarda más.

Se clasifica:
- Inmediato: las primeras 24 horas
- Mediato: al finalizar las 24 horas a los 7 días
- Tardío: desde el Octavio días hasta los 45 días o 6 semanas post-parto

Aspectos clínicos y fisiológicos.

 Lo que nosotros vamos a ver en las pacientes en puerperio, los cambios regresivos que
ocurren al finalizar el parto.
  Lo primero que se evalúa es tocar la barriga y ver dónde está el útero. Cuando la paciente
pare y una vez que se desprendió la placenta y cumple todo su periodo de trabajo de parto el
útero queda 1 0 2 dedos por debajo de la cicatriz umbilical, esto indica que no hayan
quedado restos, que es lo primero que uno piensa cuando el útero no involuciona e útero en
el tiempo que lo debe de hacer, dependerá del alumbramiento porque debe ser efectivo
donde retire todo y el útero comience a regresar, si se tiene el más mínimo de membrana no
deja de sangrar ni baja el útero. Normalmente el útero debe descender de 1 a 1,5 cms por
día.
 Hacia la segunda semana se hace intrapelvico, generalmente después de los 12 días post
parto no se debería tocar el útero por encima de la sínfisis del pubis,
 Esta involución sucede por un mecanismo de proteólisis enzimática, por el mismo descenso
hormonal que existe, una vez que culmina el parto, también por el proceso de necrosis de
toda la decidua que va desprendiendo que son los loquios que la paciente va a tener después
todo eso hace que el útero involucione.
 La paciente va a perder aproximadamente entre feto, placenta, líquido amniótico 5 kilos
inmediatamente después del parto, ya después empieza a perder hasta 9 kilos, pero por
efecto de la diuresis aumentada.
Existen factores que van a favorecer la involución uterina por supuesto en aquellas pacientes
con trabajo de parto prolongado donde la fibra muscular se agota, y esto pasa será más lento el
proceso de regresión, en aquellas pacientes con anestesia o analgesia excesiva, sobre todo anestesias
conductivas, dependiendo de la dosis que hayan utilizado, puede pasar que se retrase la involución
uterina.
Partos difíciles, prolongados, instrumentales, en pacientes multíparas, por el mismo agotamiento
de la fibra muscular uterina, en pacientes con vejiga llega y por supuesto la expulsión incompleta de
placenta es lo primero que uno piensa cuando se tiene un UTERO SUB-INVOLUCIONADO
Factores que lo van a favorecen.

- Trabajo de parto no complicado

- Expulsión completa de la placenta
- Lactancia materna: porque la succión del bebe, estimula la producción de oxitocina y el
útero se contrae más rápido.
- Deambulación

CAMBIOS QUE OCURREN EN EL ENDOMETRIO

Una vez que la paciente está en el puerperio:
 Diferenciación de la decidua en sus dos capas en el tercer día del puerperio:
o la capa superficial se facela y es la que va a originar los loquios
o la capa basal va a permitir la regeneración del endometrio
 hay proliferación del endometrio glandular
 hay recuperación total del endometrio hacia el final de la tercera semana del puerperio
 por supuesto el sitio donde estaba implantada la placenta es el sitio que mas va a tardar en
recuperarse, ya a las 6 semanas debe estar regenerado.

LOQUIOS. PREGUNTA DE EXAMEN

Loquios hemáticos:
 de color rojo oscuro (similar a la menstruación)
  desde las primeras 24 horas hasta aproximadamente 2-3 días
 contienen células epiteliales, leucocitos, eritrocitos, restos de decidua, lanugo, unto sebáceo.

Loquios serohematicos:
 color rosado
 aspecto serosanguinolento
 a partir del cuarto y quinto dia
 contienen exudado seroso, restos de decidua, eritrocitos, leucocitos,

Loquios blancos:
 mancha blanca es lo que refiere la paciente
 de seis a diez días
 contienen principalmente leucocitos acompañado de secreción mucosa
se puede esperar hasta los 12 días, después estos no debe haber ningún tipo de secreción, la
paciente no debe sangrar ni dar loquios de ningún tipo, en caso de que los presente hay que pensar
que tiene una ENDOMETRITIS hay retención de algún resto por allí, se infecto y ocasiona la
endometritis posparto.

Cambios en el cuello uterino.

 inmediatamente después del parto, esta permeable a dos dedos
 el segmento inferior se contrae, una vez que se expulsa la placenta el segmento desciende, se
contrae y a la cuarta semana es una estructura visible, sabemos que el segmento inferior es
un área anatómicamente que se puede señalar, pero en teoría divide el cuerpo uterino del
cuello. Es el sitio exacto donde se hace la incisión en la cesárea
 el orificio cervical interno está constituido ya al tercer dia
 al decimo al decimo segundo dia hay la presencia del canal cervical bien delimitado
 el orificio cervical externo se estrecha en la primera semana, por supuesto no va a ser igual
que en una nulípara, se va a ver rasgado transversalmente

Cambios en vulva, vagina y periné.

 la vagina inmediatamente después del parto, se va a observar que hay distensibilidad, pero
en un parto si se quiere prolongado hay agotamiento también de todas las fibras
generalmente después del tercer o cuarto dia la vagina va a estar distensible. Por supuesto
blanda en el puerperio inmediato.
 Se van a evidenciar las carúnculas himeniales, sobre todo en aquellas pacientes primigestas
 Los desgarros y laceraciones van a cicatrizar en las 2 primeras semanas, depende de que tan
profundo sean esos desgarros y si se complicaron o no con infecciones o con hematomas,
puede desarrollarse en colpos cele (descenso de la pared vaginal anterior)

Cambios en la pared abdominal.

 Es una pared abdominal flácida, arrugadita, se ve hasta negrita
 Puede haber diastasis de los músculos rectos abdominales, separación de los músculos
 La recuperación es total en varias semanas, eso va a depender que la paciente lo agilice o no
con la faja o ejercicios.

Cambios en el aparato digestivo.

 Se normaliza el peristaltismo
  Puede haber estreñimiento, sobre todo si la paciente sigue tomando hierro, que sucede? La
progesterona produce hipo motilidad de la musculatura lisa. Hay musculo liso en el útero,
hay musculo liso en las trompas y en el aparato digestivo. Entonces ese exceso de
progesterona puede causar estreñimiento en las embarazadas. Una vez que se produce el
alumbramiento que ocurre el descenso brusco de los estrógenos y progesterona debería
normalizarse el peristaltismo. Sin embargo puede haber estreñimiento cuando la vía del
parto vía alta o vía cesárea hay mucha manipulación de víscera y puede haber íleon
metabólico o un íleon mecánico por manipulación, por eso la paciente puede presentar
distención abdominal y estreñimiento
 Todo tiene que mejorar en la medida que la paciente se pare deambule o mejorar con la
dieta.

Aparato urinario.
 Atonía vesical de grado variable eso va a depender.
o Cuando las pacientes son poscesareadas y usan anestesia con perianalgesia, se usa
morfina y esta ocasiona atonía vesical y retención urinaria
o Si la paciente tuvo un parto prolongado, puede haber tarumá y provocar atonía
vesical
 Los uréteres y la pelvis renal vuelven a su estado pregestacional en 2 a 8 semanas
 Persiste un aumento de la tasa de filtración glomerular, ya que el aumento del liquido o
volumen plasmático de la paciente de alguna u otra manera se debe eliminar, entonces la
TFG sigue aumentada y la paciente aumenta la diuresis, de hecho se habla de que puede
orinar hasta 3000cc por dia

Disminución de peso.
 Va a estar dada por esa gran cantidad de líquido que elimina la paciente.
 Hay que redistribuir todo ese liquido que se mantuvo durante todo el embarazo, porque el
corazón no puede manejar esa cantidad de liquido

Sistema circulatorio y hematico.

 Hay consumo de los factores de la coagulación
 En algunas pacientes puede presentarse trombocitopenia, algunas pueden tener
trombocitosis, eso va a depender si hay previo o no algún tipo de alteración, lo normal es
que bajen un poquito las plaquetas
 Leucocitosis de 12000 a 18000 aunque puede haber de 20000 hasta 25000
 Si usted tiene una paciente posparto con 20000 blancos, pero la formula les habla de 80% de
segmentados hacia abajo eso es una leucocitosis fisiológica de un posparto, si está por
encima del 80 % se debe pensar que hay un proceso infeccioso entonces busco el foco y
anexo antibióticos. IMPORTANTE ESTO PARA LOS ALUMNOS QUE EVALUARA
EL DR GREGO casos clínicos, blancos en 30000 cualquier cantidad de números
elevados…
 hay eritropoyesis elevada por la pérdida hemática, la medula va a aumentar la eritropoyesis
producir más glóbulos rojos.

Aparato cardiovascular
 El gasto cardiaco esta aumentado hasta la 6ta semana por la cantidad de líquido que se debe
manejar.
 Bradicardia. No siempre es así.
  Ligero aumento de la tensión arterial. (Recuerden que la px cuando esta al principio del
embarazo tienden a ser hipotensa)

Osteotendinoso.
 Se rectifica la curvatura de la columna
 Desaparece la pseudohiperlordosis lumbar
 Aumento de la consistencia tendinosa

Temperatura
 La temperatura es un signo de infección, el signo de elevación de temperatura en las
primeras 24 o 48 horas sin ningún tipo de foco infeccioso aparente y que no va a ser más
que la fiebre de leche. Las px cuando comienzan a amamantar, que se produce el descenso
de la leche, las mamas se tornan congestivas, y hay un ascenso leve de la temperatura. (Si
tiene 39 grados ya no es por eso, se le deben hacer los estudios correspondientes para
encontrar la razón y tratar la infección.)
 Aparición del calostro en las primeras 48 horas.

Lactogenesis
 La presencia de estrógeno, progesterona, prolactina, y el lactogeno placentario ayuda a la
proliferación celular y el desarrollo de sistema excretor.
 Mientras haya estrógeno y progesterona en secreciones altas en la sangre materna no se va a
producir la leche, ya que lo que se necesita para que se produzca esa leche es la prolactina.
 El estrógeno, la progesterona y la tiroxina son hormona que van a inhibir a la prolactina.
 Cuando se produce el alumbramiento, el descenso brusco de estrógeno y progesterona y
aumento de la secreción de prolactina es cuando se inicia la producción de la leche.

Inicio del ciclo menstrual

 Es variable ya que hay px que pasan 6 meses sin menstruación, otras en el primer mes ya la
tienen pero no ovulan, y otras que si, y esas son las que se confían de la lactancia y salen
embaraza d nuevo.
 En la primera semana hay un descenso de los niveles de estrógeno, la menstruación se debe
presentar entre la 6ta y la 8va semana, normalmente la px debe ovular entre la 4ta y la 6ta
semana. Y la primera menstruación es ovulatoria en el 60% de los casos
Recomendaciones a la px para que no salga embarazada.
Ud. tiene garantía de que las primeras 3 semanas postparto no podrá quedar embarazada. Pero
como esas 3 primeras semanas es la cuarentena que ella debe cumplir, para evitar el ascenso de
bacterias de la vagina a la cavidad uterina. (Ya que el cuello esta permeable)
Generalmente la px a la 4ta semana ya empieza a ovular, por eso cuando se usa los
anticonceptivos progestágenos que son los que se utilizan en estas px embarazadas uno los mata
después de la 3era semana, hoy en dia se usan inmediatamente que se dan de alta porq eso es lo que
le va a garantizar a ella, ya que casi nunca dan lactancia materna exclusiva que es lo que te
garantiza que te lleve un poco más lejos ese periodo de 3 semanas de completa infertilidad ya que al
poco tiempo ya le están dando tetero al bebe.

Cuidados generales cuando están hospitalizadas.

 Atención inmediata después del parto, una vez que se hace la episorrafia.
 La completa revisión de que el canal del parto no tenga desgarro, y si lo tiene que sea solo
de mucosa que no sea sangrante, no metan agujas por ahí porq la van a poner a sangrar.
 Verificamos el tono uterino y los loquios.
  Garantizar que la px deambule, ya que la px pasa mucho tiempo en la posición ginecológica
y esto puede desencadenar algún tipo de trompo que viaje a otra parte, sobre todo en px que
tengan síndromes varicosos.
 Cuidados de la vulva, cada vez que la px va al baño en vez de usar papel deben lavarse. No
se puede usar duchas vaginales porq eso favorece la entrada de gérmenes hacia los genitales
internos.
 Garantizar el funcionamiento de la vejiga, si la px no orina estimúlenla con el lava manos,
mojándole los pies, y si con eso no funciona utilice una sonda de nélaton, algo que no sea
permanente, le vacían la vejiga, hacerlo por lo menos 2 o 3 veces. Pero si la px persiste con
la atonía vesical colóquenle su sonda definitiva.
 Verificar la función intestinal, si evacua o no, si no lo hace pueden mejorarlo con la dieta, no
es aconsejable que se usen laxantes en estas px, porq si es una atonía no se hace nada
colocándole laxantes

El alta médica va a depender de:

 Si tuvo complicación en el embarazo.
 Si tiene algún signo de infección.
 El control posnatal que no tenemos aquí pero debía existir en los ambulatorios.

Anticonceptivos en estas px:

 Orales: solo progestágenos, 3 semanas después del parto
 Citrato de medroxiprogesterona, que son los inyectables.
 Solo progesterona de acción prolongada lo vamos a usar a las 6 semanas.
 Los implantes hormonales de hoy en dia se pueden indicar a las 6 semanas, ya que a las 6
semanas en teoría ya deberían haber regresión de todos los cambios, entonces puedo usar
cualquier tipo de anticonceptivos sobre todo si la px no está amamantando.
 Si se utilizan anticonceptivos combinados (estrógenos y progestágenos) ya a las 6 semanas
postparto y con una lactancia establecida.
 Los dispositivos intrauterinos, inmediatamente postparto no se deberían colocar porq se va a
salir igualito porq el cuello esta permeable.
 Los métodos de vallen.