Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
JHPIEGO Corporation
Brown’s Wharf
1615 Thames Street, Suite 200
Baltimore, Maryland 21231-3492, USA
http://www.jhpiego.org
Copyright© 2005 por JHPIEGO Corporation. Todos los derechos reservados. Traducción en español
publicada en 2007.
MARCAS DE FÁBRICA: Todas las marcas y nombres de productos son marcas de fábrica o marcas
registradas propiedad de sus respectivas compañías.
El apoyo financiero fue proporcionado por la Fundación Bill y Melinda Gates a través de la Alianza para
la Prevención del Cáncer Cervicouterino. La traducción al español se hizo posible gracias al apoyo
financiero de BasicHealth.
PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS........................................................................................... xi
ABREVIATURAS Y SIGLAS.......................................................................................................xii
UNO INTRODUCCIÓN
Antecedentes ........................................................................................................2-1
El virus...................................................................................................................2-2
De qué forma el VPH induce el cáncer .................................................................2-4
Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino.............................................2-4
Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino ...........................................................2-6
Prevención primaria ..............................................................................................2-7
Prevención secundaria..........................................................................................2-8
Referencias ...........................................................................................................2-9
Antecedentes ........................................................................................................3-1
Principales consideraciones para áreas de bajos recursos ..................................3-2
Anatomía y fisiología del cuello uterino normal.....................................................3-3
Aspecto del cuello uterino en estados normales y anormales ..............................3-4
Referencias .........................................................................................................3-12
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos iii
CUATRO CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO
Antecedentes ........................................................................................................4-1
Derechos de las usuarias......................................................................................4-2
Confidencialidad....................................................................................................4-3
Privacidad..............................................................................................................4-3
Quién debe hablar con la mujer ............................................................................4-4
Cómo ser un buen orientador................................................................................4-4
Orientación previa a la IVAA .................................................................................4-5
Orientación previa a la crioterapia.........................................................................4-6
Orientación posterior a la crioterapia ....................................................................4-7
Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia ................................................4-7
Referencias .........................................................................................................4-10
Antecedentes ........................................................................................................5-1
Ciclo de transmisión de las enfermedades ...........................................................5-2
Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud............................................5-2
Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones....................5-4
Cómo hacer más segura la atención de salud ......................................................5-4
Qué hacer si alguien ha sido expuesto .................................................................5-8
Mantenimiento de un ambiente seguro .................................................................5-9
Referencias ...........................................................................................................5-9
Antecedentes ........................................................................................................6-1
Quiénes deben ser examinadas............................................................................6-1
Cuándo se debe realizar la IVAA ..........................................................................6-2
Evaluación de la usuaria .......................................................................................6-2
Instrumentos y suministros....................................................................................6-5
Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) .........................................................6-7
Referencias y lectura adicional ...........................................................................6-13
Antecedentes .......................................................................................................7-1
Procedimiento para el tratamiento ambulatorio.....................................................7-2
Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes ..........................................7-7
Instrumentos y equipo .........................................................................................7-11
El procedimiento de crioterapia...........................................................................7-14
Seguimiento de rutina .........................................................................................7-20
Referencias .........................................................................................................7-22
iv Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICES
A PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO
Descontaminación................................................................................................ C-2
Limpieza ............................................................................................................... C-5
Desinfección de alto nivel..................................................................................... C-6
Esterilización ..................................................................................................... C-15
Referencias ........................................................................................................ C-17
Pasos para procesar los componentes del sistema de crioterapia ...................... E-1
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos v
F PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS
Introducción.......................................................................................................... G-1
Propósito .............................................................................................................. G-1
Antes de comenzar .............................................................................................. G-2
Sugerencias para realizar exámenes pélvico y de las mamas ............................ G-2
Preparativos ......................................................................................................... G-3
Cómo realizar el examen de las mamas .............................................................. G-3
Autoexamen de las mamas.................................................................................. G-9
Preguntas más comunes sobre los exámenes de las mamas ........................... G-12
Cómo realizar el examen pélvico ....................................................................... G-14
Examen del bajo abdomen y de la ingle ............................................................ G-14
Examen de los genitales externos ..................................................................... G-17
Examen con espéculo ........................................................................................ G-21
Examen bimanual............................................................................................... G-25
Examen rectovaginal.......................................................................................... G-30
Conclusión del examen pélvico.......................................................................... G-31
Preguntas más comunes sobre los exámenes pélvicos .................................... G-33
Referencias ........................................................................................................ G-35
Guía de aprendizaje para realizarlos exámenes de las mamas ........................ G-36
Lista de verificación para realizar los exámenes de las mamas ........................ G-38
Guía de aprendizaje para realizar los exámenes pélvicos................................. G-40
Lista de verificación para realizar los exámenes pélvicos.................................. G-44
GLOSARIO
LECTURAS ADICIONALES
vi Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUADROS Y FIGURAS
Figura 1-1 Número estimado de nuevos casos de cáncer del cuello uterino por año .......1-1
Figura 1-2 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................1-2
Figura 1-3 Incidencia del cáncer del cuello uterino, por edad............................................1-3
Cuadro 1-2 Reducción de la tasa acumulativa de cáncer del cuello uterino con diferentes
frecuencias de tamizaje ....................................................................................1-6
Cuadro 1-6 Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino
(por nivel de establecimiento de salud y personal).........................................1-17
Cuadro 2-1 Factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino ........................................2-5
Figura 3-1 Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual................3-2
Figura 6-1 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino ...............................................................................................................6-3
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos vii
Figura 6-2 Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer
del cuello uterino...............................................................................................6-4
Cuadro 6-1 Clasificación de la IVAA en relación con los resultados clínicos ......................6-8
Cuadro 7-3 Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o
más de observación posterior al tratamiento ....................................................7-3
Figura 7-2 Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello
uterino .............................................................................................................7-10
Figura B-1 Organización de los datos para medir las características de la prueba .......... B-2
viii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Figura C-1 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir
de la solución concentrada .............................................................................. C-4
Cuadro C-3 Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo... C-4
Figura C-2 Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir
del producto en polvo....................................................................................... C-5
Figura E-1 Cómo quitar la punta del aplicador de crioterapia ........................................... E-1
Figura E-2 Cómo quitar la funda protectora de plástico e insertar el tapón de goma ....... E-2
Cuadro F-1 Sugerencias para evitar problemas con los guantes ........................................F-3
Figura G-1 Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo) .................. G-5
Figura G-3 Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre
la cabeza, manos en las caderas, inclinada hacia delante.............................. G-6
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos ix
Figura G-9 Palpación del abdomen ................................................................................. G-16
Figura G-10 Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen pélvico.......... G-18
Figura G-11 Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen pélvico........... G-18
Figura G-18 Espéculo en su sitio con las hojas abiertas ................................................... G-23
Figura G-21 Verificación del movimiento del cuello uterino ............................................... G-26
x Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
PRÓLOGO Y AGRADECIMIENTOS
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos xi
ABREVIATURAS Y SIGLAS
ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés)
ADVS Año descontado de vida saludable
AMEU Aspiración manual endouterina
ASCUS Células atípicas de importancia incierta (por sus siglas en inglés)
CIS Carcinoma in situ
CLC Congelar-liberar-congelar
DAN Desinfección de alto nivel
EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa
IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés)
ITS Infección de transmisión sexual
IVAA Inspección visual con ácido acético
IVAAM Inspección visual con ácido acético y amplificación
LIAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
LIBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIS Lesión intraepitelial escamosa
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
OMS Organización Mundial de la Salud
ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una
prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables)
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
UEC Unión escamoso-columnar
VHB Virus de la hepatitis B
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
VPH Virus del papiloma humano
Zona T Zona de transformación
xii Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
UNO
INTRODUCCIÓN
200000
150000
100000
50000
0
Asia Africa América Latina Países
desarrollados
ANTECEDENTES
Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están
directamente relacionados con infección previa de uno o más tipos del
virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas
sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992;
Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden
infectar el tracto genital, 15 a 20 tipos se han vinculado con el cáncer del
cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados
más a menudo en los casos de este cáncer, y el tipo 16 es el causante de la
mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-1
Introducción
Figura 1-2. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual
Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas)
pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus.
1-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Una vez infectada, lo más probable es que la persona quede infectada para
toda su vida. En la mayoría de los casos, una infección activa es
controlada por el sistema inmunológico y, con el transcurso del tiempo, se
convierte en latente. No es posible, sin embargo, predecir si el virus
volverá a estar activo o cuándo lo hará.
60
Tasa de incidencia 50
40
30
20
10
0
0 15 45 55 65
Edad
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-3
Introducción
1-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino sería desarrollar
una vacuna contra el VPH. Ésta sería de gran beneficio particularmente en
los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son
mínimos o muy limitados. Una vacuna, sin embargo, solamente protegería a
la persona contra algunos tipos de VPH, y no contra sus posibles subtipos.
Además, los tipos de VPH asociados con la enfermedad del cuello uterino
varían según la región geográfica. Por lo tanto, una vacuna contra el VPH
tendría que contener una mezcla de varios tipos de virus (Groopman 1999;
Stewart et al 1996).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-5
Introducción
Prevención secundaria
Se debe evaluar a las mujeres que ya tienen la infección por el VPH a fin
de determinar si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente
tratables (es decir, el tamizaje). Si se detectan lesiones, debe
proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen para convertirse en
cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es el método de
tamizaje más estándar para detectar lesiones precancerosas, se han
investigado también otros enfoques de tamizaje de las mujeres en riesgo
de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual, las
pruebas del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el Apéndice A
se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con
sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.
Tamizaje
Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del
cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de
mujeres. En forma ideal, los programas evaluarían al 80% de la población
en riesgo. Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables
recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. Cuando
la cobertura es amplia, no es necesario realizar evaluaciones anuales para
que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas
las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa
tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que
tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría
aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada
10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.
1-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en
desarrollo, en parte, porque en esos países faltan buenos programas de
tamizaje. En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de
países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para
detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con
recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y
mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como
método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y
costosos. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden
parecer relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado,
contra con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la
muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles
son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o
resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede
fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud
pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, estos casos pueden crear
problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las
pruebas de Papanicolaou solo se ofrecen en las áreas urbanas en
establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de
referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos
capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras.
Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan a
la clínica y es imposible hacerles seguimiento.
Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con
ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de
Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas
y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la
IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil
equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al
1996). Ya sea inmediatamente después o luego de unos días, un
ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. El valor
de predicción positiva para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los
autores llegaron a la conclusión de que la “inspección a simple vista del
cuello uterino después del lavado con ácido acético diluido… merece
considerarse como alternativa al método citológico.”
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-7
Introducción
En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, la IVAA y las pruebas
de Papanicolaou realizadas por citotécnicos demostraron resultados muy
similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o
grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la
IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% de las pruebas
de Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la
cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de
Papanicolaou, la IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra
prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, la IVAA
fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores
llegaron a la conclusión de que “la naturaleza no invasora y fácil
implementación de la prueba, aparejada a la disponibilidad inmediata de los
resultados… hace de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva.”
1-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-9
Introducción
Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de
tamizaje en lugares de bajos recursos
NÚMERO DETECCIÓN DE LIAGa Y CÁNCER
ESTUDIO PAÍS
DE CASOS SENSIBILIDADb ESPECIFICIDADb
Belinson (2001) China 1.997 71% 74%
Denny et al (2000) Sudáfrica 2.944 67% 84%
Sankaranarayanan et al (1999) India 1.351 96% 68%
University of Zimbabwe 2.148 77% 64%
Zimbabwe/JHPIEGO (1999)
Sankaranarayanan et al (1998) India 2.935 90% 92%
Megevand et al (1996) Sudáfrica 2.426 65% 98%
Sankaranarayanan y Wesley India 2.462 84% 90%
(no publicado)
Sankaranarayanan et al (2004) India 56.939 76,8% 85,5%
a
LIAG =lesión intraepitelial escamosa de alto grado
b
Cálculo a partir del número proporcionado en el manuscrito y no refleja el ajuste(s) por verificación del sesgo.
Adaptado de: Belinson et al (2001); Denny et al (2000); Megevand et al (1996); Sankaranarayanan et al (1999);
Sankaranarayanan et al (1998); Sankaranarayanan y Wesley (no publicado); y University of Zimbabwe/JHPIEGO
Cervical Cancer Project (1999).
TRATAMIENTO
Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean
verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas
deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión
precancerosa que sea detectada.
1-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-11
Introducción
hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en
comparación con otros métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no
proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en
cambio, permite cortar una parte o toda la unión escamoso-columnar (UEC),
con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la
posibilidad de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares
de bajos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el
equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado
que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente
más serias que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones
donde se cuenta con respaldo de personal médico.
1-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-13
Introducción
esta técnica, se les ofrece tratamiento a las mujeres que tienen resultados
de IVAA positivos y para quienes la crioterapia es la modalidad indicada.
La mayor ventaja de ella es que reduce el número de mujeres a quienes es
imposible dar seguimiento. Esto generalmente ocurre cuando tienen que
regresar al establecimiento de salud para saber los resultados de la prueba,
para seguimiento diagnóstico y posible tratamiento.
1-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-15
Introducción
1-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Cuadro 1-6. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino (por nivel del
establecimiento de salud y el personal)
PERSONAL QUE
NIVEL SERVICIOS REQUISITOS
PUEDE INCLUIR
Comunidad z Líderes de la z Reconocimiento de la Movilización comunitaria
comunidada importancia que tiene el
cáncer del cuello uterino Información, Educación y
z Grupos de defensa
Comunicación: mensajes
de la mujer z Referencia a
por radio, panfletos y otra
Trabajadores de establecimientos donde se
z información para el público
salud de la pueda realizar el tamizaje
comunidad z Cuidado paliativo (de Capacitación y acceso a los
apoyo) suministros necesarios
Nivel primariob Enfermeras, matronas o Las actividades mencionadas Examen pélvico
asistentes de médicos arriba, más:
(Atención primaria, z Orientación (riesgo sexual Prevención de infecciones
planificación y de cáncer)
familiar o Equipo básico, CO2 y
z IVAA
policlínicos) suministros
z Tratamiento con
crioterapia o referencia
Primer nivel de El personal mencionado Las actividades mencionadas Hospital con especialidades
referencia arriba, más: arriba (IVAA, crioterapia), más: limitadas
z Funcionarios z Inspección visual del
(Hospital de distrito) médicos cuello uterino con ácido Laboratorio con capacidad
acético y amplificación de de evaluar el VPH
z Enfermeras-
matronas poca potencia (IVAAM) o
pruebas de detección del Aparato para la EEA y asas
z (Especialistas en de alambre fino
VPH
gineco-obstetricia)
z EEA o biopsia por
Anestesia general
conización
z Histerectomía simple
Nivel secundario y El personal mencionado Las actividades mencionadas Hospital con todas las
terciario arriba, más: arriba, más: especialidades
z Especialistas en z Todas las pruebas de
(Hospital regional o gineco-obstetricia diagnóstico (colposcopia, Servicios de radioterapia
de referencia) biopsia, VPH)
z (Oncólogos gineco-
Quimioterapia
obstetras) z Cirugía radical
z (Tecnólogos de z Radioterapia
radioterapia)
a
Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados
b
Nivel donde es apropiado realizar la IVAA y la crioterapia
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-17
Introducción
REFERENCIAS
American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004. ACOG
Statement of Policy: Cervical cancer prevention in low-resource settings.
Obstetrics & Gynecology 103: 607–609.
1-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-19
Introducción
1-20 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Introducción
Singh et al. 2001. Early detection of cervical cancer through acetic acid
application—an aided visual inspection. Singapore Medical Journal
42(8): 351-354.
Wright TC, Bosch FX, Franco EL, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP,
Meheus A. 2006. HPV Vaccines and Screening in the Prevention of
Cervical Cancer; conclusions from a 2006 workshop of international
experts. Vaccine 24 (Supplement 3): S1-S264.
Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors for
cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer 81(3):
357–365.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 1-21
Introducción
1-22 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
DOS
ANTECEDENTES
El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual
de mayor prevalencia en el mundo, puesto que en determinada ocasión
ocurre en hasta el 75% de las mujeres sexualmente activas (Groopman
1999). Aunque la infección por el VPH está ampliamente difundida, pocas
personas saben que están infectadas porque casi nunca presentan síntomas.
En los hombres, por ejemplo, cuando el virus infecta las células de la
uretra, rara vez se observa una secreción o lesiones visibles en el pene.
Aún menos conocido es el hecho de que casi todos los cánceres cervicales
(99,7%) están directamente vinculados a una infección previa por uno o
más de los tipos oncogénicos (que inducen al cáncer) del VPH (Judson
1992; Walboomers et al 1999). A pesar de que las mujeres quedan
infectadas al poco tiempo de iniciar la actividad sexual —en la pubertad,
los 20 años o los 30 años— la evolución al cáncer del cuello uterino
generalmente tiene lugar a lo largo de un período de 10 a 20 años. En muy
pocos casos, algunos tipos de lesiones tempranas se vuelven cancerosas en
un período de tiempo más corto, como uno o dos años.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-1
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
EL VIRUS
Los virus del papiloma se identificaron primero hace muchos años como
causantes de verrugas en las manos o los pies o condilomas acuminados
en la zona pubiana (el pene y la uretra en los hombres o la vulva y la
vagina en las mujeres). Durante muchos años, las verrugas se consideraron
principalmente molestas o desagradables a la vista, en lugar de
precursoras del cáncer. De hecho, los tipos de virus que generan verrugas
en los dedos de las manos y de los pies generalmente no son peligrosos.
Los tipos que producen verrugas en la cara, sin embargo, pueden aumentar
el riesgo de que una persona desarrolle cáncer de la piel. Otros tipos, que
crecen principalmente en la boca y producen masas/nódulos del tamaño de
un guisante, pueden convertirse en los letales cánceres de células basales
(Terai et al 1999).
2-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-3
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
En las etapas iniciales, las células infectadas del cuello uterino pueden
mostrar solamente cambios pequeños en tamaño y forma cuando se
examinan bajo el microscopio. Al pasar el tiempo, sin embargo, dichas
células no sólo se expanden y distorsionan sino que su disposición en filas
o columnas sobre la superficie del cuello uterino queda destruida. Estos
cambios son compatibles con los de la displasia cervical —o neoplasia
intraepitelial cervical (NIC)— de varios grados de gravedad, tal como los
observa el patólogo al examinar una muestra para biopsia del tejido del
cuello uterino. En algunas mujeres, estas células premalignas, si se dejan
sin tratar, reemplazarán gradualmente a las células normales de la
superficie del cuello uterino y entonces se desarrollará el CIS. Finalmente,
cuando las células comienzan a crecer a través de la capa superficial
normal hacia dentro del tejido muscular y otros más profundos, hay
presencia de cáncer.
2-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-5
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
2-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
PREVENCIÓN PRIMARIA
La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino y otros
cánceres genitales sería una vacuna. Las personas tendrían que ser
inmunizadas a edad temprana, antes de iniciar la actividad sexual. Los
beneficios de dicha vacuna serían particularmente significativos en los
países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son
mínimos. No obstante, formular una vacuna no será fácil puesto que la
respuesta inmunológica de un individuo parece estar dirigida
específicamente al tipo de VPH. Por ejemplo, una persona que tenga
protección contra el tipo 16 de VPH seguiría en riesgo de ser infectada por
otros tipos de este virus que inducen el cáncer, como el 18 o el 33. Es más,
parece haber subtipos o variantes dentro del tipo 16, y quizás también de
otros. Por último, como se mencionó antes, los tipos del VPH asociados con
la enfermedad cervical varían según la región geográfica. Con el aumento de
los viajes internacionales, los varios tipos carcinogénicos del virus pronto se
propagarán a través del mundo entero. Por lo tanto, si se crea una vacuna,
ésta tendría que contener una mezcla de varios tipos del virus (Groopman
1999, Stewart et al 1996).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-7
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Tal como se discutió en el Capítulo 1, a pesar de que al presente la
prevención del VPH resulta difícil, para las mujeres ya infectadas por el
virus la necesidad inmediata consiste en:
identificar a aquéllas que tienen lesiones precancerosas tempranas,
fáciles de tratar; y
brindarles tratamiento costo-eficaz antes de que las lesiones
evolucionen a cáncer.
1
Un estudio reciente de casos controles, sin embargo, ha demostrado que el uso del condón masculino, el cual
reduce significativamente la cantidad de virus infecciosos depositados en la vagina durante el coito, ofrece protección
substancial (Wen et al 1999).
2-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
REFERENCIAS
Blumenthal, P. 2002. Immunization against cervical cancer: Who? When?
Where? Medscape General Medicine 4(4), 2002. Disponible visitando
http://www.medscape.com/viewarticle/444979.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 2-9
El virus del papiloma humano y el cáncer del cuello uterino
Wen LM et al. 1999. Risk factors for the acquisition of genital warts: Are
condoms protective? Sexually Transmitted Infections 75: 312–316.
Ylitalo N et al. 1999. Smoking and oral contraceptives as a risk factors for
cervical intraepithelial neoplasia. International Journal of Cancer 81(3):
357–365.
2-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
TRES
ANTECEDENTES
Es esencial tener un claro conocimiento de la historia natural del cáncer
del cuello uterino para planear e implementar un programa de prevención
racional y costo-efectivo. Los modelos aceptados al respecto han
cambiado en los últimos años. Debido a que la historia natural de la
enfermedad tiene un impacto directo sobre las pruebas, el tratamiento y las
estrategias de seguimiento, los programas deben basar sus decisiones en
los modelos más actuales.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-1
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Figura 3-1. Historia natural del cáncer del cuello uterino—Conocimiento actual
En algunos países las cifras sugieren que las tasas de NIC, CIS y cáncer
del cuello uterino en grupos de edad específicos se han adelantado por
unos 5 años de edad debido, en parte, a la creciente incidencia de ETS y
VIH/SIDA. De ser cierto, las pruebas de detección recomendadas para
dichos países deberán ajustarse en consecuencia. Sin embargo, el hecho de
que se hayan observado más casos en mujeres jóvenes puede ser
simplemente debido a cambios en la estructura etaria de la población o en
los patrones de pruebas de detección, en vez de ser un cambio en la
incidencia por grupos de edad específicos.
3-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-3
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Nulípara
Observe que el orificio externo
del cuello uterino es redondo y
liso. El traumatismo normal
asociado con el paso del feto por
el mismo durante el parto (o
aborto tardío) generalmente
origina un cuello uterino menos
simétrico y “desgastado”. La
UEC es visible como una
pequeña y delgada línea blanca, justo a la entrada del canal cervical.
Observe la diferencia en el color del epitelio glandular (cilíndrico), que es
rojo debido a los vasos sanguíneos debajo de una sola capa de células. El
epitelio escamoso es de color rojo menos pronunciado (rosado) porque
consta de varias capas de células.
3-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Multípara
Comparen esta foto con el
cuello uterino nulíparo. El
orificio externo del cuello
uterino es irregular con una
apariencia “desgastada”. A
este cuello uterino con
frecuencia se le describe
como si tuviera la apariencia
de una “boca de pescado”. Debido a los contornos y superficies del cuello
uterino, puede ser necesario que quienes examinan manipulen el mismo
con un hisopo de algodón para poder visualizar bien la UEC. Para ver la
totalidad de dicha unión en el cuello uterino que se muestra en la foto, hay
que mover el labio inferior del mismo hacia abajo. Quizás la mejor forma
de hacerlo sea presionando con un hisopo ya sea en el mismo cuello, o
empujando hacia arriba en el fondo de saco, para hacer bajar el cuello
uterino y poder visualizarlo mejor. En cuellos uterinos grandes y anchos
(separados), puede que sea necesario abrir más el espéculo bivalvo para
poder ver bien la UEC. También puede verse un área de metaplasia
escamosa (ver descripción abajo) en una parte ensanchada del cuello
uterino. Esta área ensanchada probablemente se deba a traumatismo
obstétrico que ha cicatrizado y sanado.
Metaplasia escamosa
La metaplasia escamosa es
un proceso fisiológico
mediante el cual las células
glandulares que revisten el
canal cervical cerca de la
UEC son paulatinamente
reemplazadas por células
escamosas. Este proceso se
debe a que el cuello uterino
se ve expuesto a agentes nocivos en el medioambiente, como bacterias,
virus y objetos extraños sucios. En el cuello uterino que se muestra en la
foto, hay un área visible de metaplasia escamosa en el labio inferior, cerca
de la UEC. Su aspecto es pálido, como si un velo semi-transparente lo
hubiera cubierto y, a diferencia del moco, éste no se puede limpiar.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-5
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Ectopia/Ectropión
La exposición a hormonas
como estrógeno y
progesterona puede afectar
el aspecto del cuello uterino.
Este efecto normalmente se
caracteriza por la presencia
de mayor tejido glandular en
la superficie externa del
cuello uterino. Este
hallazgo, comúnmente llamado ectropión o ectopia no es una condición
patológica, sino una variante del aspecto del cuello uterino. La causa no
está clara, pero puede deberse a la exposición a fuentes hormonales
internas (como puede ocurrir durante períodos de anovulación,
menstruación normal o embarazo). Asimismo, puede deberse a exposición
a hormonas sintéticas, cuando las pacientes utilizan métodos
anticonceptivos hormonales, como las píldoras de estrógeno/progestágeno
y los métodos con sólo progestágeno. En esta foto no se ven áreas de
cambio acetoblanco (ver abajo), ni parece que el cuello uterino sangre con
facilidad al tocarlo (friable), los cuales indican que se trata de un cuello
uterino normal.
Inflamación
Un cuello uterino inflamado
tiene un aspecto rojo e
hinchado y consistencia
“carnosa”. Las áreas de
ectropión también se ven
algo rojas e inflamadas. A
veces, las partes inflamadas
pueden sangrar al contacto.
Ciertas infecciones pueden
hacer que el cuello uterino tenga un aspecto determinado. En particular, la
infección por organismos de tricomonas produce lo que a veces se
denomina un cuello uterino de “fresa”, con áreas de epitelio rojo
alternadas con manchas pálidas en la superficie (como en las fresas) y un
aspecto general inflamado. Debido al proceso inflamatorio, puede que la
UEC se vea borrosa o poco definida, pero debe poder identificarse
claramente después de aplicar ácido acético al cuello uterino. En la foto
del cuello uterino que se muestra aquí, dicha unión es visible si se mira de
cerca, aunque habrá que manipular el área para poder ver más allá del
tejido glandular inflamado.
3-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Quistes de Naboth
Los quistes de Naboth se
forman cuando el tejido
glandular es plegado y
cubierto por el epitelio
escamoso, lo que ocurre con
frecuencia en el proceso
metaplásico. No son
patológicos. En dichos
casos, las células
glandulares secretoras de moco quedan atrapadas debajo de la superficie
del epitelio escamoso. A medida que las células glandulares continúan
secretando moco, pequeños quistes se desarrollan debajo de la superficie y
frecuentemente sobresalen. Estos quistes pueden tener un aspecto azulado
o, como se ve aquí, claramente blancuzco. Por lo general, ocurren a cierta
distancia de la UEC y raras veces se ven en el tejido glandular. A
diferencia del moco, éstos no pueden limpiarse, pero normalmente es
posible distinguirlos de las lesiones patológicas debido a su marcada
apariencia de pústulas. De hecho, los quistes de Naboth son pústulas
cervicales. En esta foto se ven numerosos quistes pequeños en el labio
posterior, y uno mayor en la posición de las 10 en punto. El quiste más
grande tiene elementos azules y blancos, y un aspecto turgente y
sobresaliente. En el labio anterior se ve claramente que la UEC es normal,
y después de cierta manipulación del cuello uterino, también puede
observarse lo mismo en el labio inferior.
Pólipo
Los pólipos son un hallazgo
bastante común y representan
tejido glandular que ha
crecido fuera del
revestimiento del cuello
uterino o del endometrio,
convirtiéndose en
proyecciones en forma de
dedo dentro del canal
cervical y/o la vagina. Las pacientes con pólipos pueden presentar
sangrado menstrual prolongado o abundante o, más comúnmente,
sangrado postcoital. Como muestra la foto, los pólipos pueden empujarse
en diferentes direcciones para poder ver la UEC. La presencia de un
pólipo puede a veces obstaculizar las pruebas de detección por inspección
visual. Debido a que están constituidos de tejido glandular en su totalidad,
los pólipos no se vuelven acetoblancos cuando se les tiñe con ácido
acético, y no se les debe confundir con cáncer del cuello uterino o las
etapas precursoras del mismo. Los fibromas prolapsados (leiomiomas)
pueden a veces presentar el mismo aspecto que los pólipos.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-7
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Secreción
En algunas situaciones,
puede que haya una
secreción por el cuello
uterino. Esta secreción de
apariencia purulenta es
usualmente una mezcla de
color verde, amarillo y gris,
o de apariencia de queso y
blanca, tal y como se muestra aquí. Hay que limpiar toda secreción que se
identifique sobre el cuello uterino antes de hacer la IVAA, debido a que
puede impedir la visualización de la UEC o confundirse con una lesión.
En este caso, el cuello uterino es normal y dicha unión puede observarse
claramente.
Verrugas
Los condilomas cervicales
(verrugas son causados por el
virus del papiloma humano
(VPH), el cual constituye la
raíz del proceso patológico
que desencadena problemas
del cuelo uterino tales como
la displasia y el cáncer. Las
verrugas son con frecuencia
bastante notables cuando aparecen en los genitales externos, pero también
pueden causar lesiones visibles cuando la infección se produce en el cuello
uterino, como se muestra en la foto. Al teñirlo con ácido acético, el tejido
verrugoso toma un color blanco brillante, con engrosamiento notorio de la
mucosa vaginal o cervical. Si se observa de cerca, a menudo puede también
notarse un contorno irregular granuloso en la superficie del área afectada.
En la foto, la totalidad de la UEC parece tener tejido verrugoso, el cual
incluso parece extenderse dentro del canal cervical.
3-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-9
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
3-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
Cáncer
El cáncer invasor puede tener
una variedad de aspectos.
Comúnmente, si el cáncer se
detecta temprano, el aspecto del
cuello uterino será densamente
blanco, con una masa nodulosa
gruesa que sobresale de una
parte del mismo. Tales masas
pueden tener forma de “coliflor”
y sangrar fácilmente al contacto.
Algunas veces, el contacto
puede desprender parte del
tejido, lo cual también puede
provocar sangrado. Un examen
bimanual confirmará la
presencia de un cuello uterino
endurecido y agrandado, el cual, dependiendo de la progresión de la
enfermedad, puede ser o no móvil. En las fotografías que se muestran aquí,
se observan las cualidades visiblemente aparentes descritas arriba. En la
fotografía superior se observa un crecimiento fungoso (exofítico) de color
blanco. Pueden también verse vasos sanguíneos anormales en forma de
profundos surcos en el cuello uterino. En la fotografía inferior se ve una masa
hemorrágica con apariencia de coliflor que se extiende hacia la vagina y es
tan grande que no permite ver el cuello uterino. De ser posible, las pacientes
con cuellos uterinos como éste deben ser referidas a un centro donde pueda
llevarse a cabo el tratamiento, ya sea cirugía radical, terapia de radiación o,
en algunos casos, medidas paliativas.
Poscrioterapia
La crioterapia crea una “bola
de hielo” en el cuello uterino.
Inmediatamente después de su
aplicación, casi la totalidad del
cuello uterino presenta un
aspecto congelado y blanco,
que se irá descongelando
paulatinamente, dando lugar a
una secreción acuosa, que
puede durar por varias
semanas. El tejido empieza a
descongelarse una hora después
del tratamiento, y vuelve a
recuperar parte de su color
original, pero continúa en
estado frágil y tarda varias
semanas en sanar.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 3-11
Patofisiología del cáncer del cuello uterino
REFERENCIAS
Anderson M et al (eds.). 1997. A Text and Atlas of Integrated Colposcopy.
Mosby. St. Louis, Missouri, 10–11.
3-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CUATRO
ANTECEDENTES
Las mujeres que están siendo examinadas para detectar la presencia del
cáncer del cuello uterino mediante la IVAA necesitan información
correcta sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los
trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, y especialmente a
las que se encuentran entre los 25 y 45 años de edad, a que se sometan a
pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las
mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que desean
hacer, en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones.
Los puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los
siguientes:
Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra,
Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se detecta,
Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que
promueven su desarrollo,
Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las lesiones o
enfermedad precancerosas, y
Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar el
cuello uterino y proporcionar tratamiento, de ser necesario.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-1
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
1
DERECHOS DE LAS USUARIAS
Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones precancerosas,
o tratada por habérsele encontrado algo anormal, tiene derecho a ser
informada sobre su estado. Dicha información debe proporcionársele (a
ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera confidencial,
brindándole apoyo y sin juzgarla, y debe considerar lo siguiente:
los resultados de la prueba;
el marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde;
el procedimiento que se usará, y los riesgos y beneficios;
su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y
la necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario.
La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen físico al que será
sometida (por ejemplo, un examen pélvico) o el procedimiento (por
ejemplo, la crioterapia) que se va a realizar.
1
Adaptado de: Huezo y Carignan 1997.
4-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
CONFIDENCIALIDAD
Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse
confidencial. Ello incluye información sobre su historia médica y la
condición que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que
se le brindan y las decisiones que pueda tomar sobre la planificación
familiar. La confidencialidad implica que el proveedor de salud no
divulgará dicha información a la pareja de la mujer, ni a la familia de ésta
o a la persona que la acompañe a las instalaciones de salud, o a miembros
del personal que no participen directamente en su tratamiento, sin primero
recibir su consentimiento (excepto en el caso de que sea necesario debido
a una emergencia médica que ponga en peligro la vida de la mujer). Por
otra parte si la mujer desea que su esposo o pareja participe en la toma de
decisiones, habrá que acceder a su deseo.
PRIVACIDAD
Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la
mujer, para que se sienta segura y digna, y esté dispuesta a comunicarse
honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico donde se
trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor
privacidad. Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la
privacidad:
Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento cerrada,
o un espacio separado con cortinas, para alentar una comunicación
abierta cuando proporcione información antes del procedimiento, al
tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la mujer.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-3
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
4-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-5
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
4-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
2
En vista de que las mujeres seropositivas al VIH pueden tener mayor probabilidad de liberar el virus después del
tratamiento y durante el proceso de curación, se recomienda seriamente a todas las mujeres la abstinencia sexual
durante 4 semanas.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-7
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
4-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
P: ¿Duele el tratamiento?
R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y
una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. Los
cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden
tratarse fácilmente con analgésicos orales. En los días siguientes
puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que puede
combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos menstruales.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 4-9
Cómo hablar con las mujeres sobre el cáncer del cuello uterino
REFERENCIAS
Huezo CM y C Carignan.1997. Medical and Service Delivery Guidelines.
2nd ed. International Planned Parenthood Federation, Medical Department:
London.
4-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
CINCO
ANTECEDENTES
Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y
el cólera, siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel
mundial. Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que
atienden, están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación
de las infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran
parte, a que los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y
después del contacto con cada usuaria o paciente: una lección que se
aprendió hace más de un siglo (BMJ 1999). La propagación epidémica
actual de las enfermedades virales portadas en la sangre, incluidas la
hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la importancia de la
seguridad/protección de los trabajadores de salud. A consecuencia de ello,
las estrategias para la prevención de infecciones se deben concentrar en:
prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y
proteger a los trabajadores de salud a todos los niveles,
proporcionando un ambiente de trabajo más seguro.
1
Adaptado con permiso de: Tietjen LG. 1997. Preventing infections in healthcare workers (Prevención de las
infecciones en los trabajadores de salud). Outlook 15(4): 1–3.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-1
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan
sobrevivir con éxito y propagarse, tienen que darse ciertos factores o
condiciones. Los factores esenciales para la transmisión de los
microorganismos que producen enfermedades (patógenos) de una persona a
otra se ilustran y definen en la Figura 5-1.
5-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-3
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
5-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-5
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las manos,
barata y no irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en 100 ml de
alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml para cada
aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que queden secas (por
lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10 ml por restregado.
a
La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como un
suavizador para las manos.
Uso de guantes
Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria
o paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye
al personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar
los instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer.
Por ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados
a la mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de
exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para
lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos
médicos. Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una
usuaria o paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo,
después de realizar una prueba de IVAA o la crioterapia, el personal se
debe quitar los guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la
historia clínica o de hacer cualquier otra cosa.
5-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-7
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
5-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
REFERENCIAS
Handwashing: A modest measure—with big effects. 1999. British Medical
Journal 318:616.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 5-9
Cómo prevenir las infecciones en los trabajadores de salud
5-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
SEIS
ANTECEDENTES
La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los medios para
detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el
Capítulo 1, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad
de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con
cualquier otro procedimiento médico, se requiere capacitación práctica
dirigida con el fin de realizarlo en forma competente, pero dicha capacitación
puede ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-1
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
45 años de edad o que tienen factores de riesgo, como alto riesgo de ITS,
probablemente mejore el valor de predicción positiva de la IVAA.
Asimismo, debido a que las tasas de la enfermedad son probablemente más
altas en este grupo, las posibilidades de detectar las lesiones precancerosas
son mayores, elevando así la costo-eficacia del programa de evaluación y
reduciendo la posibilidad de tratamientos innecesarios.
EVALUACIÓN DE LA USUARIA
Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se
realizan dentro de un programa grande de evaluación de la salud
reproductiva u otro servicio de atención primaria de salud, como el control
prenatal o las visitas posparto, el inicio o continuación de planificación
familiar, la atención postaborto, la esterilización voluntaria o la evaluación
para ITS. Por lo tanto, la breve historia y el examen limitado, según
indicado en este capítulo, deben ser introducidos en el contexto del
servicio de salud reproductiva que se está ofreciendo.
6-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Figura 6-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-3
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Figura 6-2. Muestra del formulario de registro para la prevención del cáncer del cuello uterino
HISTORIA REPRODUCTIVA
Edad ______ Paridad ________ • Actualmente embarazada (No. de Ejemplo de mapa del cuello uterino
semanas) _____________________
Anticonceptivo actual_______________ Edad al momento del primer coito
• Irregular ___________________________________________________
Factores de riesgo
• Fumadora • Papanicolaou anormal previo ______________________________________
• VIH/SIDA • Madre o hermana(s) con cáncer del cuello uterino _____________________
• Uso crónico de corticoesteroides ___________________________________
EXAMEN
Examen bimanual
Vulva ____________________ Útero ______________________
Vagina ___________________ Anexos_____________________
Cuello uterino______________ Examen rectovaginal
(de estar indicado) ____________
MANEJO
IVAA normal (Prueba negativa) IVAA anormal (Prueba positiva)
• Se orienta para que regrese en años • Se la orienta sobre el riesgo del cáncer del cuello uterino y
para hacerse otra prueba las opciones de tratamiento
Sospecha de ETS • Acepta el tratamiento recomendado
• Tratada ______________________________ • Se le brinda tratamiento
• Referida _____________________________ • Crioterapia (se proveen instrucciones)
• Otro tratamiento (se proveen instrucciones) _________
• Fecha de la próxima visita__________________________
REFERIR POR:
• Sospecha de cáncer del cuello uterino • Lesión que se extiende a las paredes de la vagina
• Lesión de > 75% • Embarazo (> 20 semanas)
• Lesión de > 2 mm más allá del aplicador de • Referida para evaluación o tratamiento adicional
crioterapia, incluyendo la punta del mismo
6-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS
La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que
cuente con los siguientes artículos:
mesa de examen
fuente de luz adecuada
espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
bandeja o recipiente para los instrumentos
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-5
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos
se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar
guantes estériles.) Use un nuevo par de guantes con cada mujer.
⎡% concentrad o⎤
Partes totales (PT) de agua = ⎢ ⎥ −1
⎣ % diluido ⎦
6-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una
solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente:
⎡20%⎤
PT de agua = ⎢ ⎥ − 1 = 3 paretes de agua por 1parte de concentrad o
⎣ 5% ⎦
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-7
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
6-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Prueba de IVAA
Paso 1 Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay
alguna secreción en el orificio uretral. Palpe las glándulas de
Skene y Bartholin. Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser
insertado y que puede sentir alguna presión.
1
Si hay guantes adicionales disponibles, colóquese dos guantes en una mano para que, cuando esté listo para usar
la fuente de luz, pueda quitarse el segundo guante y mover la fuente de luz usando un guante limpio.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-9
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Paso 3 Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las
hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que
permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto
permite al proveedor tener al menos una mano libre.
Paso 9 Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de
ácido acético, obsérvelo para identificar cualquier cambio
acetoblanco. Sin embargo, espere por lo menos 1 minuto antes
de evaluar si aparece cualquier lesión acetoblanca en el cuello
uterino.
6-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-11
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
IVAA anormal
(lesión de <75%, lesión de < 2mm más allá del margen del aplicador de
crioterapia, incluyendo la punta del mismo, sin extenderse a la pared vaginal
ni dentro del canal cervical más allá del alcance del aplicador)
6-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 6-13
Evaluación de la mujer que va a ser sometida a la IVAA
6-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
SIETE
ANTECEDENTES
En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos
se utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones
precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la
biopsia por conización —ambas requieren hospitalización y traen
asociados costos y riesgos significativos— eran los procedimientos más
comunes. Sin embargo existen pruebas científicas que respaldan el uso de
varios procedimientos ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión
Electroquirúrgica mediante Asa o EEA) que son altamente efectivos
(Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que se continúen usando métodos que
requieren internación, como la biopsias por conización y la histerectomía,
que son más costosos y potencialmente más peligrosos para las mujeres se
debe, en parte, a la falta de equipo y suministros para realizar estos
procedimientos más sencillos y seguros. También se deber, en parte, al
hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de detección de
cáncer del cuello uterino en los niveles más bajos del sistema de salud,
donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria (ver el
Apéndice G para mayores detalles).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-1
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Crioterapia
La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de
carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes. El tratamiento
consiste en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3
minutos, seguido por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una
segunda aplicación del refrigerante durante 3 a 5 minutos. Este
procedimiento, denominado “doble congelación”, puede realizarse
fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación son 10% mejores si se utiliza
la técnica de doble congelación en vez de la congelación simple (Bryson,
Lenehan y Lickrish 1985; Schantz y Thormann 1984). Cuando se realiza de
la forma descrita, se han notificado tasas de curación de casi 90% en lesiones
tan avanzadas como la NIC III. El Cuadro 7-3 enumera una serie de estudios
que indican la eficacia de la crioterapia (tasas totales de curación y curación
de la NIC III). Una amplia revisión de la literatura sobre crioterapia
publicada en 2003 confirma la utilidad y seguridad general de este método
(Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003).
Cuadro 7-3. Crioterapia para el tratamiento de la NIC: Principales estudios con un año o más de
observación posterior al tratamiento
TASA DE
NÚMERO DE TASA TOTAL DE SEGUIMIENTO
ESTUDIO CURACIÓN DE
MUJERES CURACIÓN (%) EN AÑOS
NIC III (%)
Mitchell et al (1998) 139 76a S/Cb 1,5 (promedio)
Andersen y Husth (1992) 261 84 78 7 (promedio)
Olatunbosum et al (1992) 70 90 81 5
Berget et al (1991) 93 96 90 2
Draeby-Kristiansen et al 96 92 86 10
(1991)
Wright y Davies (1981) 152 86 75 1 to 3.5
Hemmingson et al (1981) 181 84 82 5 to 8
a
Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado no fueron
estadísticamente significativas.
b
Sin calcular
Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-3
Tratamiento y visitas de seguimiento
EEA
La excisión electroquirúrgica de las lesiones del cuello uterino mediante
asa (EEA) se realiza aplicando una corriente alterna de bajo voltaje y alta
frecuencia a un electrodo de alambre fino en forma de asa, que se pasa
lentamente por el cuello uterino (Figura 7-1). Luego la superficie cruenta
del cuello uterino se cauteriza con un electrodo en forma de bola. Esta
técnica tiene una ventaja clara respecto a otros procedimientos como la
crioterapia, ya que puede obtenerse una muestra de tejido para el análisis
histológico. En vista de que la EEA es una técnica relativamente nueva,
hay pocos estudios amplios que documenten sus tasas de éxito a largo
plazo más allá del primer año (Cuadro 7-5).
7-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Electrocauterización
La electrocauterización del cuello uterino se realiza por medio de una
transferencia pasiva de calor, del aplicador al tejido. Los aparatos antiguos
de electrocauterización utilizaban un electrodo con chispa para quemar y
destruir el tejido. Esto causa fuertes cólicos uterinos y considerable
transferencia de calor a la vagina, lo cual es sumamente doloroso y
requiere el uso de anestesia local (bloqueo paracervical) y analgésicos.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-5
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
1
Las mujeres embarazadas de menos de 20 semanas (5 meses) pueden someterse a la crioterapia, ya que este
procedimiento no se asocia con el sangrado cerca de la operación o después del tratamiento.
2
Si se sabe que la mujer es VIH-positiva, ella deberá regresar en 6 meses.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-7
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
3
La cervicitis purulenta se define por la presencia de una secreción mucopurulenta en el orificio externo del cuello
uterino o el canal cervical, un cuello uterino de aspecto rojo “carnoso” que sangra con facilidad al tocarlo, o una
secreción de la uretra.
4
La administración de doxiciclina (100 mg por vía oral, 2 veces al día durante 7 días) es una alternativa aceptable,
pero las mujeres no siempre cumplen el tratamiento. La doxiciclina no debe usarse durante el embarazo.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-9
Tratamiento y visitas de seguimiento
Figura 7-2. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino
7-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
INSTRUMENTOS Y EQUIPO
La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud
que cuente con los siguientes artículos:
mesa de examen
fuente de luz adecuada
espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
bandeja o recipiente para los instrumentos
aparato de crioterapia
suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido
nitroso
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-11
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una
variedad de puntas de crioterapia. Para el tratamiento del cáncer cervical,
se recomienda una punta de crioterapia exocervical, la cual tiene un
extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda sin
filo (como un “pezón”) en relieve (Figura 7-4). Algunos aparatos de
crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes, las
cuales evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con
el tejido vaginal y lo congele.
Suministros
Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia son los
mismos que para la IVAA:
hisopos de algodón
guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a
desinfección de alto nivel
bajalenguas de madera nuevo
solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es
aceptable)
solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e
instrumentos
formulario para registrar los hallazgos
Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos
se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-13
Tratamiento y visitas de seguimiento
EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA
Procedimiento general
Primero se inserta un espéculo vaginal para inspeccionar el cuello uterino.
Una vez que se identifica la lesión, el proveedor de salud coloca la punta
del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y aplicando presión
ligera. El “gatillo” del instrumento de crioterapia se engancha y se fija en
posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del
aplicador. El proveedor de salud congela la lesión del cuello uterino
aplicando el refrigerante en forma continua por 3 minutos, deja
descongelar la lesión por 5 minutos, y luego aplica el refrigerante por
otros 3 minutos. Para obtener máxima eficacia, la bola de hielo que se
forma sobre el cuello uterino debe ser de por lo menos 4 mm de grosor y
extenderse unos 3–5 mm fuera del área de la lesión.
5
Instrucciones paso a paso
Evaluación de la mujer y preparación
Paso 1 Antes de proceder a la crioterapia, discuta el procedimiento con
la paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles
son las alternativas de tratamiento y la razón por la que es
importante abstenerse de tener relaciones sexuales (o usar
condones) después del procedimiento. Infórmele también sobre
los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace el equipo y
el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios
que experimentará después. Si está embarazada, asegúrese de
que tenga menos de 20 semanas de gestación.
5
Las instrucciones en el presente documento siguen el modelo de uso de la Unidad de Crioterapia Wallach LL100. Si
bien los principios de la crioterapia son los mismos, los instrumentos de otros fabricantes pueden diferir en cuanto a
la preparación del instrumento previa al procedimiento o en cuanto al procesamiento del aparato después de su uso.
7-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Procedimiento de crioterapia
Paso 1 Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que
puede sentir alguna presión.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-15
Tratamiento y visitas de seguimiento
Paso 3 Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las
hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que
permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto
permite al proveedor tener al menos una mano libre.
7-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Nota: De ser posible, cuente con un asistente que diga “liberar” cada 15
segundos.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-17
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-19
Tratamiento y visitas de seguimiento
SEGUIMIENTO DE RUTINA
Instrucciones
La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después
para la paciente de la crioterapia. Informe a la mujer que tendrá cólicos
moderados y secreción vaginal acuosa y transparente (o ligeramente
manchada de sangre) que puede durar hasta 6 semanas. Si la secreción
comienza a tener mal olor o adquiere color purulento, o si hay dolor, la
paciente deberá regresar al establecimiento inmediatamente para
determinar si existe alguna infección.
6
En vista de que las mujeres seropositivas al VIH pueden tener mayor probabilidad de liberar el virus después del
tratamiento y durante el proceso de curación, y porque durante este período las mujeres pueden ser más vulnerables
a adquirir el VIH si están expuestas a él, se recomienda seriamente a todas las mujeres la abstinencia sexual
durante 4 semanas.
7-20 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Seguimiento
La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En dicha visita,
después de registrar en la historia clínica cualquier problema que hubiese
surgido, se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier
anormalidad. Debido a que la unión escamoso-columnar (UEC) puede no
estar visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para
verificar si ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar
un segundo tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento
durante esta visita aparecen en el Cuadro 7-7.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-21
Tratamiento y visitas de seguimiento
REFERENCIAS
Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2003. Effectiveness, Safety, and
Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature Review. Cervical
Cancer Prevention Issues in Depth #1. Seattle: ACCP.
http://www.path.org/files/RH_cryo_white_paper.pdf
7-22 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Tratamiento y visitas de seguimiento
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos 7-23
Tratamiento y visitas de seguimiento
7-24 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE A
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-1
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
CERVICOGRAFÍA™
Utiliza una cámara Se le describe el Satisface algunos Requiere la compra de
especializada para procedimiento a la mujer: criterios de una buena una cámara y los
fotografiar el cuello z Razón de realizar la prueba de tamizaje. servicios de un lugar de
uterino. La película se prueba z Práctica procesamiento con
desarrolla en el z Procedimiento (qué z Existe tratamiento licencia (costo de la
laboratorio y las puede esperar) z Sensible/específica cámara = $US 2.000)
fotografías son z Seguimiento
interpretadas por De acuerdo al fabricante Es posible que la cámara
personal especialmente Se visualiza el cuello y a otros estudios sea difícil de mantener/
capacitado. uterino publicados, la reparar.
sensibilidad y
Se usa principalmente Se visualiza el cuello especificidad son Requiere infraestructura
como prueba adjunta al uterino aceptables para algunos para enviar la película al
frotis de Papanicolaou, profesionales clínicos y lugar de revelado y para
pero puede ser un Se lava el cuello uterino legisladores. recibir los resultados.
método de tamizaje con una solución de ácido
primario. acético al 5%. Existe un registro Retraso en la obtención
permanente en forma de de los resultados (vea
Se reportan los Se fotografía e cuello fotografía. frotis de Papanicolaou)
resultados como: uterino usando un
Normal Cerviscopio ™, teniendo No es posible la
z LIBG cuidado de incluir una “detección y tratamiento”.
z LIAG imagen de la UEC.
z Cáncer Es una representación
Se envía la película al bidimensional de un
laboratorio pertinente, objeto tridimensional.
donde se revelará y será
interpretado por personal Es posible que la
especialmente fotografía no sea una
capacitado, y luego la “muestra” de todo el
película y los resultados cuello uterino.
serán enviados de
regreso al centro de
servicios.
A-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
COLPOSCOPIA
Examen visual de alta Se le describe el Ampliamente aceptada El colposcopio es un
potencia (con ampliación procedimiento a la mujer: como “prueba de equipo sofisticado,
de 15-25 veces) del z Razón de realizar la diagnóstico” definitiva, costoso y que se rompe
ectocérvix, la UEC y el prueba especialmente cuando va con facilidad (costo
canal endocervical. z Procedimiento (qué acompañada de biopsia. mínimo = $US 3.000)
puede esperar)
Generalmente va z Seguimiento Satisface algunos Requiere entrenamiento
acompañada de la criterios de una buena especial para usarlo.
biopsia del tejido de Se inserta el espéculo prueba de tamizaje.
aspecto anormal. Se usa z Práctica La biopsia requiere
principalmente como Se visualiza el cuello z Existe tratamiento instrumentos e
“prueba de diagnóstico”. uterino z Sensible/específica infraestructura
Fue introducida por especiales.
primera vez en 1929. Por lo general, se toma La sensibilidad/
una muestra para frotis especificidad son La biopsia prolonga el
Por lo general, se de Papanicolaou para aceptables para la plazo (tiempo desde que
reportan los resultados confirmar los resultados. mayoría de profesionales se toma la muestra hasta
como: clínicos y legisladores. que se reportan los
z Satisfactorio–Se ve Se lava el cuello uterino resultados).
toda la UEC; se con una solución de ácido Es posible tener un
visualiza un área acético al 3–5%. registro permanente en
anormal en su forma de:
totalidad. Se coloca el colposcopio z fotografía
z Insatisfactorio–No en posición adecuada y z dibujo que
se ve toda la UED; se inspecciona el cuello representa los
las áreas anormales uterino usando una hallazgos
no se visualizan en ampliación de 4 a 40
su totalidad. veces. Potential for see and treat
z Normal–Colposcopia
satisfactoria; no se Se toman muestras de
ven áreas biopsia de las áreas
anormales. anormales.
z LIBG–Se ve
probable lesión de El tratamiento se puede
bajo grado proveer de inmediato o
z LIAG– Se ve cuando se tengan los
probable lesión de resultados de la biopsia.
alto grado
z Cáncer–Probable
cáncer
Generalmente los
resultados se confirman
mediante biopsia.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-3
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
PRUEBA PARA DETECTAR EL VPH
Mediante técnicas Se le describe el Satisface algunos Requiere infraestructura
moleculares, se analiza el procedimiento a la mujer: criterios de una buena elaborada y compleja.
ADN asociado con el z Razón de realizar la prueba de tamizaje. z Materiales (cepillos,
VPH en una muestra de prueba z No invasiva frascos, tubos,
material celular tomada z Procedimiento (qué z Existe tratamiento medios)
del cuello uterino o la puede esperar) z Sensible/específica z Establecimiento y
vagina. z Seguimiento capacidad para
De acuerdo al fabricante realizar el ensayo (se
Podría usarse como Se inserta el espéculo y a otros estudios requiere un juego de
tamizaje primario o como publicados, la componentes)
prueba adjunta. Se visualiza el cuello sensibilidad y z Tecnólogos de
uterino especificidad son laboratorio
Se reportan los aceptables para los capacitados
resultados como: Se usa un cepillo o profesionales clínicos y z Transporte confiable
z Negativo hisopo para obtener legisladores. de los tubos al lugar
z Positivo células del cuello uterino. de procesamiento.
Existe un registro z Costosa
En algunos casos, la Una vez tomada la permanente en forma de
presencia de subtipos muestra, el cepillo se un reporte objetivo del Si falta cualquiera de
vitales específicos puede coloca dentro de un ensayo. estos componentes,
observarse o someterse a recipiente con un medio potencialmente el sistema
pruebas específicas. especial; el cepillo se Es posible que la puede deteriorarse.
menea de un lado a otro tecnología se vuelva
para crear una menos costosa en los Los tubos se rompen con
suspensión. próximos años. facilidad o pueden filtrar.
A-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
FROTIS DE PAPANICOLAOU
Examen citológico de una Se le describe el Ampliamente aceptado Requiere infraestructura
muestra de células procedimiento a la mujer: como método de tamizaje elaborada y compleja.
tomadas del cuello z Razón de realizar la primario. z Materiales
uterino, específicamente prueba (laminillas,
de la UEC. z Procedimiento (qué En lugares con recursos bajalenguas)
puede esperar) adecuados, satisface la z Reactivos (para fijar,
La laminilla es analizada z Seguimiento mayoría de los criterios teñir, etc.)
por un de una buena prueba de z Microscopios
citotécnico/patólogo para Se inserta el espéculo tamizaje. z Citotécnicos o
detectar cambios z Práctica (segura, citopatólogos
celulares que indiquen Se visualiza el cuello fácil, no invasiva) capacitados
inflamación displasia o uterino z Disponible z Transporte confiable
cáncer. z Económica de las laminillas al
Se usa un bajalenguas de z Existe tratamiento lugar donde las
Por lo general, se madera o plástico para para la enfermedad mismas se preparan
reportan los resultados “raspar” células del cuello y se leen
como: uterino y aplicarlas sobre La sensibilidad y
z Normal una laminilla de vidrio. especificidad de los Si falta cualquiera de
z Inflamación laboratorios de alta estos componentes, el
z Células atípicas de Se “fijan” las laminillas y calidad son aceptables programa entero de
importancia incierta se las tiñe para para la mayoría de tamizaje se deteriora.
(ASCUS) analizarlas al profesionales clínicos y
z LIBG microscopio. legisladores. Los programas de menor
z LIAG escala tendrán
z Cáncer Existe un registro proporcionalmente costos
permanente del evento mayores.
de tamizaje en forma de
laminilla. Potencial de tener plazos
prolongados. Esto
afectará adversamente la
capacidad de brindar
seguimiento.
No es posible la
“detección y tratamiento”.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-5
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)
Examen visual del Se le describe el Satisface los criterios de Hay pocos estudios
exocérvix y la UEC, a procedimiento a la mujer: una buena prueba de publicados que
simple vista (sin usar z Razón de realizar la tamizaje. documentan el valor
aumento) y utilizando prueba como prueba de tamizaje
ácido acético. z Procedimiento (qué Evaluaciones múltiples de en el uso a amplia escala.
puede esperar) su sensibilidad y
Usada únicamente como z Seguimiento especificidad indican que Los resultados positivos
prueba de tamizaje. es comparable al frotis de falsos pueden
Se inserta el espéculo Papanicolaou y la prueba sobrecargar el sistema de
Se reportan los del VPH o a la referencia.
resultados como: Se visualiza el cuello colposcopia.
z Positivo a la prueba uterino Requiere capacitación
z Negativo a la prueba Tiene potencial para el basada en la
z Sospechoso de Se lava el cuello uterino enfoque de una sola competencia para realizar
cáncer con una solución de ácido visita. la inspección y la
(Vea más detalles en el acético al 3-5%. evaluación.
Capítulo 6) No requiere otro equipo/
Se inspecciona el cuello mantenimiento además
uterino, incluyendo la del suministro de ácido
UEC, a simple vista. acético (vinagre), un
espéculo y una fuente de
luz (linterna).
Puede realizarse en
cualquier nivel del
sistema de salud, por
parte de un proveedor de
nivel medio que esté
adecuadamente
capacitado.
A-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
INSPECCIÓN VISUAL CON AMPLIFICACIÓN (IVAAM)
Examen visual del cuello Se le describe el Satisface los criterios de Depende de que se
uterino utilizando ácido procedimiento a la mujer: una buena prueba de cuente de un instrumento
acético y aumento de z Razón de realizar la tamizaje. de ampliación.
baja potencia. prueba
z Procedimiento (qué Hay pocos estudios El instrumento puede
Puede ir acompañada de puede esperar) publicados sobre el valor romperse, produciendo
biopsia del tejido de z Seguimiento de la prueba de tamizaje, un “paso de limitación de
aspecto anormal. pero hasta ahora los tasas” y potencial para el
Se inserta el espéculo resultados disponibles deterioro del sistema.
Se reportan los indican que esta prueba
resultados como: Se visualiza el cuello no parece tener ninguna Requiere capacitación
z Normal uterino ventaja sobre la IVAA. moderada para usarlo.
z Anormal
z Sospechoso de Se lava el cuello uterino Tiene potencial para el
cáncer con una solución de ácido enfoque de una sola
acético al 3- 5%. visita.
Se usa un instrumento de
ampliación, como un
monóculo o lente óptico
(de 2–4 de potencia),
para examinar el cuello
uterino.
Se inspecciona la UEC
para identificar las áreas
anormales.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-7
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
PREPARACIÓN DE LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU DE CAPA DELGADA (THINPREP™)
Técnica de preparación Se le describe el Satisface algunos Requiere infraestructura
de una muestra en la cual procedimiento a la mujer: criterios de una buena elaborada y compleja.
se toman células del z Razón de realizar la prueba de tamizaje. z Materiales
cuello uterino, se las prueba z No invasiva (laminillas, cepillos,
suspende en una z Procedimiento (qué z Existe tratamiento frascos)
solución especial, y luego puede esperar) z Sensible/específica z Reactivo (medio de
ésta se aplica en una sola z Seguimiento transporte)
capa delgada sobre una z De acuerdo al fabricante z Establecimiento
laminilla. Se inserta el espéculo y a otros estudios donde sea posible la
publicados, la técnica ThinPrep™
Luego, el citotécnico/ Se visualiza el cuello sensibilidad y z Microscopios
patólogo analiza la uterino especificidad son z Citotécnicos o
laminilla para detectar aceptables para los citopatólogos
cambios celulares que Se usa un cepillo para profesionales clínicos y capacitados
indiquen inflamación, “raspar” células del cuello legisladores. z Transporte confiable
displasia o cáncer. uterino y aplíquelas sobre de los frascos al
una laminilla de vidrio. Existe un registro lugar donde las
Se usa como método de permanente en forma de laminillas se
tamizaje primario. Una vez tomada la laminilla. preparan y se leen
muestra, el cepillo se z Costosa
Por lo general, se coloca dentro de un El medio (solución en la
reportan los resultados frasco/recipiente con un cual se colocan las Si falta cualquiera de
como: medio especial; el cepillo células) también se estos componentes:
z Normal se menea de un lado a puede usar para detectar z Los programas de
z Inflamación otro para crear una el VPH. menor escala
z Células atípicas de suspensión. tendrán
importancia incierta proporcionalmente
(ASCUS) El frasco/recipiente se costos mayores
z LIBG envía luego al laboratorio, z Hay potencial para el
z LIAG donde la muestra se deterioro del sistema
z Cáncer aplica sobre laminillas, se z Los frascos se
tiñe y es analizada por un rompen con facilidad
citotécnico/patólogo o pueden filtrar
z No es posible la
“detección y
tratamiento”.
A-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
DEFINICIÓN/
MECANISMO DE PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES
ACCIÓN
INSPECCIÓN VISUAL CON SOLUCIÓN DE YODO DE LUGOL
Examen visual del Se le describe el Satisface los criterios de Hay pocos estudios
exocérvix y la UEC, a procedimiento a la mujer: una buena prueba de publicados que
simple vista (sin usar z Razón de realizar la tamizaje, pero la solución documentan el valor
aumento) y utilizando prueba de yodo de Lugol está como prueba de tamizaje
solución de yodo de z Procedimiento (qué menos disponible y es en el uso a amplia escala
Lugol. puede esperar) más costosa que el ácido
z Seguimiento acético (vinagre). Los resultados positivos
Usada únicamente como falsos pueden
prueba de tamizaje. Se inserta el espéculo Evaluaciones iniciales de sobrecargar el sistema de
la sensibilidad y referencia.
Se reportan los Se visualiza el cuello especificidad indican que
resultados como: uterino es comparable al frotis de Requiere capacitación
z Positivo a la prueba Papanicolaou, la prueba basada en la
z Negativo a la prueba Se lava el cuello uterino del VPH o a la competencia para realizar
z Sospechoso de con una solución de yodo colposcopia. la inspección y la
cáncer de Lugol. evaluación.
Tiene potencial para el
Se inspecciona el cuello enfoque de una sola
uterino, incluyendo la visita.
UEC, a simple vista.
No requiere otro equipo/
Después del
mantenimiento además
procedimiento, se limpia
del suministro de la
el cuello uterino y la
solución de yodo de
vagina cuidadosamente
Lugol, un espéculo y una
puesto que la solución de
fuente de luz (linterna).
yodo puede manchar la
ropa y artículos de tela si
Puede realizarse en
gotea fuera de la vagina.
cualquier nivel del
sistema de salud, por
parte de un proveedor de
nivel medio que esté
adecuadamente
capacitado.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos A-9
Pruebas de tamizaje para el cáncer del cuello uterino
A-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE B
Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica
de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto
en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las
características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad
(por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de
hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y
Cummings 1988).
La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir
las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas
anteriormente.
1
Adaptado de: Gaffikin L et al (eds.). 1998. Alternatives for Cervical Cancer Screening and Treatment in Low-
Resource Settings. Workshop Proceedings. JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland.
2
El VPP y el VNP dependen de la sensibilidad y especificidad de la prueba, respectivamente, así como de la
prevalencia de la enfermedad entre la población.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-1
Características de la prueba y su interpretación
3
Exactitud: grado en que una medida o cálculo representa el valor real de la característica que se mide.
4
Validez: grado en que una prueba mide aquello para lo que ha sido concebida (Weiss 1986).
z Validez interna: la validez de las inferencias/conclusiones que se hacen respecto a los sujetos reales del
estudio; es decir, si los métodos de estudio son apropiados para las hipótesis bajo investigación y si las
conclusiones hechas sobre los resultados del estudio son válidas.
z Validez externa: la validez de las inferencias/conclusiones que se hacen respecto a las personas fuera del
estudio; es decir, la posibilidad de generalizar los resultados más allá de la muestra del estudio (Rothman 1986).
B-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Características de la prueba de detección y su interpretación
5
Receiver operating characteristic (ROC): Es una forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de
detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables. La sensibilidad se representa como una función
de [1-] especificidad en varios puntos de corte a lo largo de la curva. La prueba ideal (con 100% de sensibilidad y
especificidad) se representaría como un punto de la curva en el extremo superior izquierdo de la gráfica (Hulley y
Cummins 1988).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-3
Características de la prueba y su interpretación
B-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Características de la prueba de detección y su interpretación
estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que estar
exentos del sesgo de verificación.6
REFERENCIAS
Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of
Epidemiology 141(7): 680–689.
6
Meta-análisis: Es un enfoque cuantitativo mediante el cual los datos de diversos proyectos de investigación
(individuales) que miden la misma cosa se utilizan en forma colectiva como puntos de un análisis estadístico de la
misma medida (Last 1983; Vogt 1983).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos B-5
Características de la prueba y su interpretación
B-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE C
Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos,
guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:
la descontaminación,
la limpieza, y
la esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN).
1
Adaptado de: Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de
planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems,
Inc.: Durant, Oklahoma.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-1
Procesos de prevención de infecciones
Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106 kPa (15
libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30 minutos si están
envueltos. Deje secar todos los artículos por completo antes de extraerlos.
Calor seco:
170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los
instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por
1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o
160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).
Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede usarse sólo
para los instrumentos de metal.
DESCONTAMINACIÓN
La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de
objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el
manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios
(contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido
entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante.
Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros
artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso
inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace
que los instrumentos sean más seguros para su manipulación.
2
El glutaraldehído y el formaldehído son agentes tóxicos. Se deben usar en áreas con buena ventilación y limitar el
tiempo de exposición.
C-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-3
Procesos de prevención de infecciones
Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la
solución concentrada
PASOS
⎡% concentrad o⎤
Partes totales (PT) de agua = ⎢ ⎥ −1
⎣ % diluido ⎦
Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto
en polvo
CLORO DISPONIBLE REQUERIDO GRAMOS POR LITRO DE AGUA
0,5% 0,1%a
Hipoclorito de calcio (70% de cloro 7,1 1,4
disponible)
Hipoclorito de calcio (35% de cloro 14,2 2,8
disponible)
NaDCC (60% de cloro disponible) 8,3 1,5
Cloramina (25% de cloro disponible) 20 4
Tabletas a base de NaDCB (1,5 g de 4 tabletas/litro 1 tableta/litro
cloro disponible por tableta)
a
Use boiled a Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la
DAN porque el agua corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que
inactiva el cloro.
Adaptado de: World Health Organization 1989.
C-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del
producto en polvo
PASOS
⎡ 0 .5 % ⎤
Calcule los gramos/litro:
⎢ 35% ⎥ × 1000 = 14.2 g/L
⎣ ⎦
Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua.
LIMPIEZA
La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos
seguros y libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón
líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, como la
sangre y los fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar
microorganismos en un residuo que los protege contra la esterilización o
la DAN. Además la materia orgánica también puede inactivar en forma
parcial a los desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-5
Procesos de prevención de infecciones
C-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-7
Procesos de prevención de infecciones
C-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-9
Procesos de prevención de infecciones
C-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos
PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS
Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel
Desinfectante Concentración Cómo diluir Irritante Irritante Irritante Corrosivo Deja Tiempo Tiempo Vida en
(solución común eficaz para la piel para los respiratorio residuos requerido requerido almacenamiento
o marca) ojos para DAN para cuando
a,b
esterilización activado
d
Cloro 0,1% Los procedi- Sí (si hay Sí Sí Sí Sí 20 minutos No usar Cambiar
(3–15%) mientos de dilu- contacto diariamente;
c
ción varían prolongado) antes si se
enturbia
e
Formaldehído 8% 1 parte de solu- Sí Sí Sí No Sí 20 minutos 24 horas Cambiar cada 14
(35–40%) ción al 35–40% días; antes si se
por 4 partes de enturbia
agua hervida
Glutaraldehído Varía Varía: leer Sí Sí Sí No Sí 20 minutos 10 horas para Cambiar cada 14
f
(Cidex) (2–4%) instrucciones en (vapores) a 25 °C el Cidex días; antes si se
recipiente enturbia
Peróxido de 6% 1 parte de solu- Sí Sí No Sí No 30 minutos No usar Cambiar
hidrógeno ción al 30% por diariamente;
(30%) 4 partes de agua antes si se
hervida enturbia
Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)
Alcohol 60–90% Usar sin diluir Sí (puede Sí No No No No usar No usar Cambiar
(etílico o resecar la semanalmente;
isopropílico) piel) diariamente si se
usa mucho; antes
si se enturbia
Yodóforos Aproximadamente 1 parte de PVI al No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar
(povidona 2,5% 10% PVI por 3 diariamente
yodada/PVI al partes de agua
10%)
a
Todos los desinfectantes químicos son sensibles al calor y a la luz y deben almacenarse apropiadamente.
b
Siempre consulte las instrucciones del fabricante sobre cuándo debe desecharse.
c
En los Cuadros C-3 y C-4 se proveen instrucciones para preparar las soluciones de cloro.
d
Es corrosivo con el contacto prolongado (> 20 minutes) y/o en concentraciones ≥ 0.5% si no se enjuaga inmediatamente con agua hervida.
e
Usar con suma precaución porque el formaldehído es un agente que se prevé razonablemente como un carcinógeno para los seres humanos (DHHS 2000).
f
Las diferentes preparaciones comerciales de Cidex y otros glutaraldehídos son eficaces a temperaturas más bajas (20 °C) y por una vida de almacenamiento cuando son
activados más larga.
Adaptado de: Rutala 1997.
C-11 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
C-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
3
Para asegurarse que los recipientes de plástico no vuelvan a utilizarse, perfore la base de cada recipiente antes de
desecharlo de manera que ya no se pueda usar para llevar agua u otros líquidos.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-13
Procesos de prevención de infecciones
Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son
el fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol®), el ácido carbólico al 5% (por
ejemplo, Lysol®) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario
del amonio (por ejemplo, Zephiran®). Estos son desinfectantes de bajo
nivel y sólo deben usarse para descontaminar las superficies ambientales
(por ejemplo, mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos
del cloro.
C-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
ESTERILIZACIÓN
Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren
en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse
después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente,
enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los
microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las
endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su
recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas
incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano.) La esterilización puede
lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o
los productos químicos (“esterilización en frío”).
Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250•°F); la presión debe
ser de 106 kPa (15 libras/pulgada2); 20 minutos para los artículos no envueltos; 30 minutos
para los artículos envueltos. Permitir que los artículos se sequen antes de extraerlos.
Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar ligeramente
dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir las recomendaciones del
fabricante.
Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación de los
instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y
luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del
ciclo es de 3 a 32 horas).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-15
Procesos de prevención de infecciones
Esterilización química
Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la
esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10
horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24
horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales
como el Cidex7, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los
formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para
algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a
la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos
requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos
tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede
prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no
inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida
puede recontaminar los instrumentos estériles.)
C-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesos de prevención de infecciones
REFERENCIAS
Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5a ed.
Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos C-17
Procesos de prevención de infecciones
C-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE D
1
Basado en el Sistema de Criocirugía Modelo LL100 de Wallach Surgical Devices, Inc.
2
Los tanques de gas están a la venta en diferentes tamaños. Los tanques que miden aproximadamente 1.2B1.5 m
de alto son los mejores para uso clínico. Los tanques más pequeños pueden contener gas sólo suficiente para uno o
dos procedimientos y son adecuados para uso portátil ocasionalmente. Utilice tanques de gas que no sean "tipo
sifón" (es decir, tanques sin el tubo interior que se extiende desde la válvula en la parte superior del tanque hasta la
base del mismo). Asegúrese de que el suministrador de gas proporcione tanques que no sean tipo sifón.
3
La decisión de usar CO2 o N2O dependerá del costo y la disponibilidad de los gases a nivel local.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-1
Uso del sistema de crioterapia
4
Wallach Surgical Devices, Inc., 235 Edison Rd., Orange, CT 06477 USA; Teléfono, 203-799-2000; Sitio en Internet:
www.wallachsd.com
D-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Uso del sistema de crioterapia
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-3
Uso del sistema de crioterapia
Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal
de la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del
regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del
rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y
40–50 kg/cm2 para N2O) del aparato de crioterapia modelo LL100. Si la
aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión
está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).
D-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Uso del sistema de crioterapia
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PROBLEMA EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN
1. Hay una filtración La conexión con el tanque no está lo suficientemente
de gas en el punto ajustada o requiere de una arandela.
donde el regulador Cierre la válvula principal del tanque y quite el regulador
se conecta con el z Si está usando el regulador del conector americano
tanque de gas. de CO2, reconecte el regulador al tanque de gas y
asegúrese de que la conexión esté bien ajustada.
z Si está usando el regulador del conector inglés de
CO2, coloque la arandela provista sobre la boquilla
roscada de bronce, conecte el regulador al tanque y
ajuste bien. Si falta la arandela que debió ser
provista, puede usar temporalmente otras arandelas
(por ejemplo, arandelas de goma o plástico usadas
en plomería, anillos en forma de “O”, o de ser
necesario arandelas cortadas del neumático de una
llanta de automóvil). Si se usan arandelas de goma,
la boquilla roscada de bronce debe ajustarse con
cuidado para evitar que se rompan. Todas las
arandelas deberían quedar justas —o cortarse para
que queden justas— dentro de la boquilla roscada de
bronce cuando ésta se deslice sobre la arandela para
conectarse al tanque.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-5
Uso del sistema de crioterapia
PROBLEMA EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN
2. Cuando se abre el La presión del gas en el tanque está demasiado alta.
paso de gas, la Purgue el tanque del siguiente modo:
aguja del
manómetro se CÓMO PURGAR EL TANQUE
mueve hacia el área z Cierre la válvula principal del tanque.
roja. z Desatornille lentamente el regulador del cilindro para
liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible.
z Asegúrese de que la válvula principal del tanque no
esté dirigida hacia ninguna persona.
z Abra lentamente la válvula principal del tanque sólo
hasta poder oír que está escapando el gas. Deje
escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10
segundos.
z Cierre la válvula del tanque.
z Reconecte el regulador al conector de la válvula del
tanque.
z Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la
presión continúa demasiado elevada, repita el
procedimiento.
3. Cuando se abre el Como la presión del gas dentro del tanque estaba
paso de gas de un demasiado alta, el disco de ruptura de la válvula de
tanque nuevo por seguridad se rompió para que el gas pudiera escapar
primera vez, se antes de causar daño al sistema de crioterapia.
produce un ruido
fuerte y se puede Cierre la válvula principal del tanque. Quite el regulador.
oír escapar el gas Luego, purgue el tanque, como se explicó antes en el # 2
por la válvula de (CÓMO PURGAR EL TANQUE), luego reemplace el disco
seguridad del de ruptura que está roto por uno nuevo, haciendo lo
regulador. El siguiente:
aparato de z Utilizando una llave, quite solamente la parte al final
crioterapia ya no de la válvula de seguridad de bronce —la tuerca
funciona y el gas hexagonal con dos orificios a los lados. No saque el
continúa accesorio de bronce entero del cuerpo del regulador.
escapando. Tal vez requiera dos llaves para quitar la tuerca de
bronce; una para evitar que gire la parte más cercana
al regulador y la otra para quitar la parte final.
z Deseche el disco de ruptura viejo y la tuerca.
z Instale el disco de ruptura nuevo. Asegúrese de que
el pequeño anillo de goma negro en forma de “O”
esté en la parte de repuesto.
z Ajuste el disco de ruptura sobre la válvula de
seguridad.
4. Filtra gas del tubo El tubo flexible tiene un agujero o está roto.
flexible o del lugar
donde ese tubo se Reemplace el tubo flexible o envíe el aparato a la
conecta con el compañía de la cual obtuvo el sistema de crioterapia para
mango del aparato que lo arreglen.
de crioterapia o con
el regulador.
5. Filtra gas del Las válvulas que se encuentran en el mango o en el
mango del aparato regulador podrían estar trabadas o desgastadas, o podría
de crioterapia o del haber agujeros en los tubos interiores.
regulador.
Envíe el aparato a la compañía de la cual obtuvo el
sistema de crioterapia.
D-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Uso del sistema de crioterapia
PROBLEMA EXPLICACIÓN/SOLUCIÓN
6. Los botones para Los botones se han roto o las válvulas están trabadas o
CONGELAR y/o dañadas.
DESCONGELAR no
funcionan, están Envíe el aparato a la compañía de la cual obtuvo el
muy sueltos o bien sistema de crioterapia. Esto también se aplica si las
no se mueven. El palancas de plástico que forman los botones se han roto.
gas no fluye
cuando se
presionan los
botones.
7. Cuando se está Hay pedazos de dióxido de carbono congelado que están
realizando un bloqueando el flujo del gas en el conducto de escape del
procedimiento de aparato de crioterapia.
crioterapia, el flujo
de gas cesa y el Cierre la válvula principal del tanque. Permita que el
aparato de aparato de crioterapia caliente. Si el botón para
crioterapia deja de CONGELAR queda en posición cerrada, se escuchará un
funcionar. sonido como un “POP” fuerte, que no es dañino, cuando
el aparato haya calentado lo suficiente (aproximadamente
un minuto) para que el hielo se descongele y despeje el
escape. Después de escuchar el “POP”, presione
brevemente el botón para DESCONGELAR y reinicie el
tratamiento de crioterapia utilizando la técnica de
congelar-liberar-congelar (ver abajo).
TÉCNICA DE CONGELAR-LIBERAR-CONGELAR
Cuando se usa dióxido de carbono (CO2) como refrigerante para la
crioterapia, algunas veces el aparato de crioterapia puede quedar
bloqueado por pedazos congelados, suprimiendo el flujo de gas dentro del
sistema y haciendo que se detenga el procedimiento. Para evitar que esto
ocurra, es importante utilizar la técnica de congelar-liberar-congelar
(CLC) (descrita antes) a lo largo de todo el período de congelación.
Cuando se la aplica correctamente, esta técnica impide que el aparato de
crioterapia se bloquee con hielo mientras está en uso. La técnica CLC no
afectará en forma adversa la congelación adecuada del tejido del cuello
uterino. El proveedor debe aplicar este método para realizar todos los
procedimientos de crioterapia.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos D-7
Uso del sistema de crioterapia
D-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE E
PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN
DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE
CRIOTERAPIA WALLACH LL100
1
Esta guía de prevención de infecciones ha sido preparada para el Sistema de Criocirugía Wallach, Modelo #LL100;
Wallach Surgical Devices, Inc., 235 Edison Rd., Orange, CT USA, sitio en Internet: www.wallachsd.com
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos E-1
Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100
E-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100
Esterilización
La punta metálica del aplicador de crioterapia puede ser esterilizada
sometiéndose a esterilización por vapor a alta presión (autoclave) o a
esterilización por calor seco (horno de aire caliente), si los hay
disponibles. No coloque la funda plástica ni el mango y el aplicador
mismo del aparato de crioterapia dentro del autoclave o del horno de aire
caliente cuando esté esterilizando la punta del aplicador.
Almacenamiento
Una vez realizada la desinfección de alto nivel (o esterilización), la punta
del aplicador y la funda plástica pueden reensamblarse y conectarse
nuevamente al aplicador del aparato de crioterapia. Luego se debe colocar
el aparato de crioterapia en el soporte que se encuentra en el regulador.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos E-3
Procesamiento de prevención de infecciones para el sistema de crioterapia Wallach LL100
E-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE F
1
Adaptado de: Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de
planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems,
Inc.: Durant, Oklahoma.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-1
Procesamiento de los guantes quirúrgicos
Paso 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes
de proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que
permanecen mojados por largos períodos de tiempo
absorben el agua y se vuelven pegajosos.)
Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor)
F-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesamiento de los guantes quirúrgicos
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-3
Procesamiento de los guantes quirúrgicos
Paso 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los
dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin
contaminarse después de la DAN.
Paso 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con guantes
hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile las cacerolas
con los guantes, en forma de una torre, encima de la
cacerola de la base que contiene el agua para hervir. Una
segunda cacerola (vacía) sin perforaciones debe colocarse
sobre la mesa o superficie donde trabaja, junto a la fuente
de calor (vea el Paso 9).
Paso 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre las
cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el
tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de
registro de la DAN.
F-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Procesamiento de los guantes quirúrgicos
Paso 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de las cacerolas
del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de volver a
usarlos.2
REFERENCIAS
Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment of the
antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in dental practice.
Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82.
2
Como alternativa, permita que los guantes se enfríen durante 5 a 10 minutos antes de usarlos “húmedos”. De ser
posible, se deben utilizar dentro de un período de 30 minutos. Después de ese tiempo, los dedos de los guantes se
pegarán y será muy difícil ponérselos a pesar de estar húmedos. Los guantes que se retiraron del vaporizador para
usarse “húmedos” pero que no se utilizaron durante la sesión clínica deben volver a procesarse antes de usarlos.
3
Para preparar un recipiente sometido a desinfección de alto nivel, debe hervirlo (si es pequeño) o llenar un
recipiente de plástico con una solución de cloro al 0,5% y remojarlo por 20 minutos. (Después, la solución de cloro
puede transferirse a otro recipiente y volver a usarse.) Enjuague el interior del recipiente minuciosamente.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos F-5
Procesamiento de los guantes quirúrgicos
F-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE G
INTRODUCCIÓN
Una parte importante para mejorar la salud de todas y cada una de las
mujeres consiste en realizar exámenes pélvico y de las mamas con
regularidad. Los mismos pueden ayudar a identificar problemas antes de
que la mujer presente algún síntoma y brindan una oportunidad para la
prevención o el tratamiento temprano (por ejemplo, cáncer de mama o del
cuello uterino). Además, esos exámenes proporcionan al/la proveedor/a de
salud la oportunidad de hablar con la mujer sobre su salud y permiten que
se brinde la orientación apropiada si el estilo de vida pone su salud en
peligro. Por ejemplo, si durante un examen, el/la proveedor/a encuentra que
la mujer tiene múltiples parejas sexuales, la debe orientar sobre el riesgo de
esa conducta y aconsejarle que use un condón durante el coito. Asimismo,
el someterse con regularidad a exámenes pélvico y de las mamas ayuda a la
mujer a aprender información sobre su propio cuerpo. Por último, los/as
proveedores/as de salud con frecuencia tienen que realizar un examen
pélvico antes de proporcionar algunos métodos de planificación familiar
(por ejemplo, los DIU) con el fin de tener la seguridad de que el método es
apropiado para la mujer.
PROPÓSITO
Examinar las mamas y determinar si hay diferencias en la forma o
tamaño, o alguna otra anomalía
Determinar si existen anomalías en el bajo abdomen y la ingle
Examinar los genitales externos y determinar si hay secreción de las
glándulas de Bartolino y de Skene
Examinar la vagina y el cuello uterino para determinar si hay infección,
desgarraduras u otras anomalías (por ejemplo, pólipos, cáncer)
Examinar los órganos pélvicos (útero, trompas de Falopio y ovarios)
para determinar si hay infección o anomalías
1
Adaptado de: Schaefer L, N McIntosh y A Blouse (eds.). 2000. Guías para realizar exámenes pélvico y de las
mamas. JHPIEGO: Baltimore, Maryland.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-1
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
ANTES DE COMENZAR
Con miras a que estas guías sean fáciles de usar, el texto sigue el orden en
que se hacen los exámenes, y la información esencial e imprescindible para
cada examen está organizada bajo los siguientes encabezamientos:
Preparación
Procedimiento
Saber que los exámenes serán realizados por un/a proveedor/a atento/a y
competente puede alentar a la mujer a continuar asistiendo al centro de
salud para sus necesidades futuras de salud reproductiva.
G-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Para ayudar al/la proveedor/a respecto a cómo hablar con las mujeres sobre
estos exámenes de salud reproductiva, se incluye una sección corta, titulada
Preguntas más comunes, al final de las secciones pertinentes al examen de
las mamas y al pélvico.
PREPARATIVOS2
Estos exámenes se deben hacer en una sala de examen privada o de
procedimientos limpia y bien iluminada, y que cuente además con una
fuente de agua limpia.
Si se hará un examen pélvico, antes de pedirle a la mujer que se
desvista, verifique para asegurarse que:
haya evacuado la vejiga, y
lavado y enjuagado concienzudamente la zona abdominal y genital
con agua y jabón si no tiene buenos hábitos de higiene personal.
Pídale a la mujer que se quite sólo la ropa necesaria para hacer cada
examen. Por ejemplo:
Para el examen de las mamas, se debe quitar las prendas de vestir
que lleve en la parte superior del cuerpo.
Para el examen pélvico, se debe quitar toda ropa interior que lleve
en la parte inferior del cuerpo.
2
En todos los casos en que sea un profesional de salud hombre quien realice el examen, deberá estar presente una
asistente femenina que acompañe a la mujer durante todo el procedimiento.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-3
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Preparación
Dígale que le va a examinar las mamas.
Procedimiento
Inspección
Observe las mamas para determinar la forma y el tamaño (Figura G-1).
Determine si hay alguna diferencia en la forma o el tamaño, y si hay
depresiones o retracciones del pezón o la piel (Figura G-2). Si bien es
normal que haya cierta diferencia en el tamaño de las mamas, las
irregularidades o diferencias en el tamaño o la forma podrían indicar
masas. La presencia de inflamación, aumento de la temperatura o
sensibilidad a la presión en cualquiera de las dos mamas podría sugerir
una infección, en especial si la mujer está lactando.
G-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Figura G-1. Apariencia de las mamas (con las manos a los lados del cuerpo)
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-5
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Figura G-3a, b, y c. Apariencia de las mamas (de izquierda a derecha): brazos sobre la cabeza, manos
en las caderas, inclinada hacia adelante
Palpación
Haga que la mujer se acueste en la mesa de examen.
El mojarse las puntas de los dedos con una solución diluida de jabón o
betadina podría ayudarle a identificar la presencia de masas o ganglios
axilares.
G-6 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-7
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-8 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-9
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-10 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Es posible que haya algo de secreción por una o ambas mamas hasta un año
después de haber dado a luz o de haber interrumpido la lactancia.
1. Observe la forma y el tamaño de las 2. Observe las mamas con los brazos por encima de la cabeza y
mamas en un espejo con los brazos a los con las manos sobre las caderas.
costados.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-11
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
3
Parkin DM, P Pisani y J Ferlay. 1999. Estimates of worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. International
Journal of Cancer 80: 827-841.
G-12 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Los cambios que se pueden detectar con el examen de las mamas son:
Masa/nódulos en la mama
Inflamación/agrandamiento de los ganglios linfáticos de la axila o del
cuello
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-13
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-14 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Preparación
Asegúrese que la mujer haya evacuado la vejiga.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-15
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Palpación
Antes de palpar el abdomen, pregúntele a la mujer si tiene algún dolor
o malestar abdominal. De ser así, pídale que le indique dónde. Examine
esas zonas al final.
Aplique una presión ligera para palpar todas las zonas del abdomen
(Figura G-9). El abdomen se debe sentir suave y liso/uniforme.
G-16 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Preparación
Si está usando una mesa con estribos o apoyo para los pies, ayuda a la
mujer a colocar sus talones en los mismos. Pídale que se empuje hacia
el borde de la mesa de examen hasta que las nalgas sobresalgan apenas
del borde de la mesa. Después, pídale que abra y separe las rodillas, y
que relaje las nalgas (Figura G-10).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-17
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Figura G-10. Mujer posicionada en una mesa con estribos para el examen
pélvico
Figura G-11. Mujer posicionada en una mesa sin estribos para el examen
pélvico
4
Si se lavó las manos al concluir el examen de la ingle, entonces omita este paso.
G-18 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Siéntese cómodamente para que pueda ver con facilidad los genitales
externos.
Toque con delicadeza la parte interior del muslo antes de tocar la zona
genital, para que así ella no se sobresalte.
Inspeccione los genitales externos.
Determine si hay erupciones o lesiones en los muslos.
Determine si hay piojos en el área púbica.
Determine si hay erupciones, llagas y verrugas (condiloma
acuminado) en el orificio vaginal y el periné.
Con dos dedos, separe los labios mayores y observe los labios menores,
el clítoris, la ampolla (orificio) uretral y el orificio de la vagina. (Figura
G-12).
Palpe los labios menores entre el dedo pulgar y el medio.
Determine si hay rubor (inflamación), secreción, sensibilidad a la
presión, úlceras o ampollas.
Palpe para determinar si hay irregularidades o masas (nódulos).
Determine si hay secreción y sensibilidad a la presión en las glándulas
de Skene y en la uretra (Figura G-13).
Hágalo a cada lado de la uretra y después, directamente debajo de la
uretra.
De haber secreción, haga un frotis para una coloración de Gram, y
para pruebas de gonorrea y clamidia (si se dispone de instalaciones
de laboratorio).
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-19
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos y
determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de
la vagina. (Un abultamiento en la pared vaginal anterior indica un
cistocele; un abultamiento en la pared vaginal posterior es debido a un
rectocele. Si el cuello uterino sobresale a través del orificio vaginal, se
trata de un prolapso uterino.)
G-20 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Inspeccione el periné.
En una mujer nulípara, la superficie debe ser gruesa y uniforme; será
más delgada y rígida en una mujer multípara.
La piel anal tiene una pigmentación más oscura y puede tener un
aspecto rugoso. No debe haber ninguna cicatriz, lesión, inflamación,
masas/nódulos, estrías, grietas ni desgarros de la piel.
De haber llagas abiertas en esa zona, cámbiese los guantes antes de hacer
los exámenes con espéculo y bimanual. Así evitará introducir
microorganismos fecales en la vagina, en especial la E. coli.
Preparación
Una vez que la mujer esté preparada para el examen de los genitales
externos, no se requiere preparación adicional alguna.
De ser necesario eliminar los guantes después del examen de los
genitales externos, lávese las manos con agua y jabón y séqueselas con
un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Póngase un par de guantes
de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a una desinfección
de alto nivel en ambas manos.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-21
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
A medida que haga avanzar el espéculo, rote las hojas con delicadeza
hasta una posición horizontal, con el mango hacia abajo (Figura G-16).
Asegúrese de que los labios no se doblen hacia adentro a medida que
usted introduzca el espéculo. Introdúzcalo por completo o hasta que
sienta resistencia.
G-22 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Con delicadeza, abra las hojas (Figura G-17) hasta que se visualice por
completo el cuello uterino (Figura G-18); después fije las hojas en
posición abierta apretando/enroscando el tornillo superior.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-23
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-24 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
A medida que se retire el espéculo, las hojas tenderán a cerrarse. Para evitar
que se cierren y que pellizquen la mucosa vaginal o los labios, mantenga el
dedo pulgar sobre la palanca del espéculo.
EXAMEN BIMANUAL
En esta sección, usted aprenderá:
Cómo determinar el tamaño, la forma, la posición, la consistencia y la
movilidad del útero.
Cómo determinar si la mujer está embarazada, y si hay anomalías
uterinas (por ejemplo, fibromas o útero doble) o sensibilidad a la
presión.
Cómo evaluar los anexos (trompas de Falopio, ovarios y ligamentos
anchos), para determinar si están agrandados o si hay sensibilidad a la
presión.
Preparación
Una vez que la mujer se encuentre posicionada para el examen con
espéculo, no se requiere preparación posterior ni posicionamiento.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-25
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-26 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Para palpar el cuerpo del útero, coloque los dedos de la mano pélvica en
el espacio por detrás del cuello uterino, con la palma de la mano hacia
arriba (Figura G-22). Después, coloque la otra mano aplanada sobre el
abdomen, entre el ombligo y el hueso púbico.
Con lentitud, deslice la mano abdominal hacia la sínfisis del pubis,
presionando hacia abajo y hacia adelante (hacia el útero) con las yemas
de los dedos. Al mismo tiempo empuje hacia adentro y hacia arriba con
los dedos de la mano pélvica, tratando de atrapar el útero entre los dedos
de ambas manos. Si el útero está en anteroversión, usted sentirá el fondo
uterino entre los dedos de ambas manos, a unos 2 a 4 centímetros por
encima del nivel del hueso púbico.
Es posible que la mujer contraiga los músculos del abdomen y de las nalgas.
Usted logrará palpar con mayor facilidad el útero si le pide a la mujer que
inspire profundamente y que expire, y que relaje los músculos de las nalgas.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-27
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Si a pesar de ello sigue sin poder encontrar el útero, mueva los dedos a
cada lado del cuello uterino y presione hacia adentro lo más posible sin
causar malestar. Entonces, presione hacia abajo, lo más profundamente
posible, con la mano abdominal.
G-28 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Con frecuencia resulta más fácil palpar el ovario del mismo lado del cuerpo
que la mano pélvica (es decir, mano derecha en la vagina y ovario derecho
como se muestra arriba).
Ubicar los ovarios es una habilidad que requiere mucha práctica para
desarrollarla. Tenga presente, en todo momento, el bienestar de la mujer. Si
usted está aprendiendo, es posible que no logre palpar los ovarios en todas
las mujeres que examine. Por lo general, cuando no se logra palpar los
ovarios u otras estructuras de los anexos, ello sugiere que tienen un tamaño
normal (aproximadamente 3 centímetros de largo, 2 centímetros de ancho
y 1 centímetro de espesor), siendo importante saberlo.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-29
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Una masa dolorosa en los anexos en una mujer con regla retrasada o
ausente, sangrado irregular, una prueba de embarazo positiva (de estar
disponible), u otros signos o síntomas de gravidez sugiere un embarazo
ectópico intacto. Eso se tiene que evaluar de inmediato, preferiblemente en
un hospital con instalaciones quirúrgicas. Si no está seguro/a, pídale a otro/a
profesional de salud que verifique sus hallazgos.
EXAMEN RECTOVAGINAL
En esta sección, usted aprenderá:
Cómo verificar los hallazgos del examen bimanual (por ejemplo,
determinar la posición o el tamaño del útero, o determinar si hay masas
o sensibilidad a la presión por detrás del útero).
Este examen se debe hacer sólo si los hallazgos del examen bimanual son
confusos (por ejemplo, imposibilidad de palpar el útero en una mujer obesa
o si hay sensibilidad a la presión por detrás del cuello uterino) o si se
requiere información adicional.
Preparación
Debido a que el examen rectovaginal es incómodo para la mayoría de las
mujeres, se debe hacer con la mayor rapidez y delicadeza posible.
Explíquele a la mujer lo que piensa hacer y que el examen podría darle
la sensación de que tiene que defecar pero que en realidad no es así.
Si usted sospecha que la mujer tiene una infección vaginal, quizás sea
preferible que se cambie el guante de la mano pélvica para evitar
introducir microorganismos infecciosos de la vagina en el recto. Si
necesita cambiar los guantes, antes de quitárselos sumerja ambas manos
enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, y después quíteselos
volteándolos al revés. Si los desechará, colóquelos en un recipiente a
prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si los guantes se
reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10
minutos para descontaminarlos.
G-30 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-31
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-32 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
¿Dolerá el examen?
El examen pélvico no será doloroso. Muchas mujeres describen la
experiencia como una sensación de hacinamiento o “llenura” de la vagina;
sin embargo, no deben sentir dolor. A veces la mujer sentirá malestar, en
especial si no se relaja. Las mujeres que no hayan tenido un bebé o que
tengan una infección podrían experimentar algo de dolor.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-33
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-34 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
REFERENCIAS
Bates B. 1983. A Guide to Physical Examination, 3ra. edición. J.B.
Lippincott Company: Philadelphia, Pennsylvania.
Burns AA et al. 1997. Where Women Have No Doctor: A Health Guide for
Women. The Hesperian Foundation: Berkeley, California.
Spence WR. 1994. Breast Care: The Good News. Health Edco: Waco,
Texas.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-35
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación:
1 Necesita mejorar: El paso o tarea no se realiza en forma correcta, está fuera de secuencia (de ser
necesario) o se omitió.
3 Desempeñado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada
(de ser necesario).
G-36 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-37
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.
No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.
No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha por el
capacitador clínico.
G-38 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-39
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Califique el desempeño de cada tarea o paso observado utilizando la siguiente escala de calificación:
1 Necesita mejorar: El paso o tarea no se realiza en forma correcta, está fuera de secuencia (de ser
necesario) o se omitió.
3 Desempeñado con pericia: El paso o tarea se realiza con eficiencia y precisión en la secuencia apropiada
(de ser necesario).
G-40 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-41
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
11. Ubique los ovarios colocando los dedos de la mano pélvica en la vagina, con la
punta de los dedos en la bóveda vaginal externa. Mueva la mano abdominal
hacia el mismo lado y justo en posición externa al útero. Presione hacia abajo
con la mano abdominal y eleve los dedos de la mano pélvica. Con delicadeza
acerque los dedos de ambas manos y muévalos hacia la sínfisis del pubis.
12. Determine el tamaño, consistencia y movilidad del ovario.
13. Repita el procedimiento con el otro ovario.
14. Determine el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad a la presión
de cualquier masa presente en los anexos.
EXAMEN RECTOVAGINAL
1. Explíquele a la mujer qué es lo que usted va a hacer.
2. Si necesita cambiar los guantes, sumerja ambas manos enguantadas en una
solución de cloro al 0,5% y después quíteselos volteándolos del revés. Si los
guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o
en una bolsa de plástico. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una
solución de cloro al 0,5% para descontaminarlos.
3. Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el dedo
índice en la vagina. Pídale a la mujer que espire por la boca para ayudarla a
relajarse.
4. Con la mano abdominal, ejerza una presión firme y profunda justo por encima
del hueso púbico, mientras el dedo vaginal y el dedo rectal empujan el cuello
uterino en sentido anterior.
5. Palpe la superficie del útero para determinar si es lisa/uniforme.
6. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre el útero y el recto.
7. Una vez concluido el examen rectovaginal, extraiga los dedos con lentitud.
8. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, quítese
los guantes volteándolos del revés y deséchelos en un recipiente a prueba de
filtraciones o en una bolsa de plástico.
G-42 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-43
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.
No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.
No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha por el
capacitador clínico.
G-44 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos G-45
Cómo realizar exámenes pélvico y de las mamas
G-46 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
APÉNDICE H
1
Adaptado de: Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis.
Program for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.
2
Número de respuestas: 97.
3
Entre otras barreras estaban las siguientes: costo del viaje al hospital; accesibilidad económica del tratamiento
para las pacientes; falta de educación de la paciente/del público; falta de voluntad política; equipo, suministros y
establecimientos insuficientes para el gran número de mujeres que requerían tratamiento; alta tasa de negativos-
falsos de las pruebas de Papanicolaou; condiciones de hacinamiento; y esperas largas para el diagnóstico.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos H-1
Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino
4
ADVS = el número de años entre la edad en que hubiese ocurrido la muerte por cáncer del cuello uterino y la edad
prevista de muerte de una persona, descontando los años salvados a 3% cada año.
H-2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino
cuello uterino más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los
profesionales a nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el
tamizaje y tal vez tratamientos ambulatorios sencillos como la crioterapia,
se podría ampliar la cobertura en muchos lugares. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que la factibilidad de capacitar a las enfermeras y
matronas para realizar el tamizaje y tratamiento depende de las políticas
locales sobre la prestación de servicios de salud, y la misma debe
evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale la pena explorar
más a fondo este enfoque en la medida de lo posible.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos H-3
Barreras percibidas en la prestación de servicios para la prevención del cáncer del cuello uterino
Resumen
Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero
particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo
como la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no
están siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales
clínicos continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por
conización y la histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones
de bajo grado. Esto sugiere que la educación de los proveedores es crucial
para ayudar a cambiar sus percepciones sobre los diferentes métodos, y
eventualmente su elección de métodos. Es probable que el apoyarse
principalmente en métodos que requieren internación se deba al acceso
limitado a otros métodos alternativos y a la falta de recursos para la
detección y tratamiento temprano de las condiciones preinvasoras.
Además la incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres fue
mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve la
necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del
cáncer del cuello uterino que se base en una sola visita.
Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América
Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a la crioterapia y la EEA
que los países africanos, además de una capacidad más grande para
incorporar estos métodos dentro de sus programas. Esto implica que las
estrategias para introducir el tratamiento ambulatorio probablemente
diferirán entre estas regiones, y que los esfuerzos de introducirlas
particularmente en África tendrán que considerarse en forma cuidadosa
dentro del contexto de recursos limitados. En todas las regiones, sin
embargo, la introducción de métodos ambulatorios junto con guías claras
sobre su uso podría mejorar globalmente la calidad de la atención y llevar
los servicios de tratamiento más allá de los establecimientos centrales, con
lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento a más mujeres que lo
necesitan.
REFERENCIAS
Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing
Countries: A Situation Analysis. Program for Appropriate Technology in
Health (PATH): Seattle, Washington.
H-4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
GLOSARIO
Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello uterino
para facilitar la identificación del tejido anormal. El ácido
acético interactúa con las células enfermas, haciendo que las
lesiones epiteliales tomen color blanco.
Coagulación fría El uso de una sonda térmica que se calienta a100EC para
destruir el tejido anormal del cuello uterino.
1
NIC I, II y III y CIS representan los grados de displasia basándose en el grado hasta el cual el epitelio cervical ha
sido reemplazado por las células anormales.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Glosario - 1
Displasia Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino; se
considera como precursora del carcinoma. A veces se la
denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC), dependiendo
de cuál sistema de calificación se use.
Exocérvix Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello
(también Ectocervix) uterino.
Frotis de La técnica estándar de tamizaje del cáncer del cuello uterino que
Papanicolaou se apoya en la citología. Se toma una muestra exfoliando células
del cuello uterino, se las fija en una laminilla y se las analiza
bajo un microscopio para determinar la presencia o ausencia de
cambios cancerosos o precancerosos en esas células.
Inspección visual (IV) Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para
detectar las células anormales (precancerosas).
Glosario - 2 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
Inspección visual con Examen a simple vista del cuello uterino, después del lavado
ácido acético (IVAA) con ácido acético (usando ácido acético diluido al 3-5%), para
detectar las células anormales (precancerosas).
Inspección visual con Examen del cuello uterino, después del lavado con ácido
ácido acético y acético, usando ampliación de poco aumento (2-6) para detectar
ampliación (IVAAM) las células anormales (precancerosas).
Neoplasia Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del cuello
intraepitelial cervical uterino (ver LIAG y LIBG).
(NIC)
Solución de yodo de Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para facilitar la
Lugol identificación del tejido anormal. El yodo interactúa con las
células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adquieran
color amarillento mientras que el tejido normal se tiñe de color
pardo (café oscuro) o negro. También se conoce como yoduro
de potasio o solución yodoyodurada IKI.
Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos Glosario - 3
Glosario - 4 Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos
LECTURAS ADICIONALES