I.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño: ____________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento ________________________ Sexo__________________________
Edad/años/meses _________________Grado ________________ Grupo ___________________
Domicilio: Calle ___________________________ No. ____ Col. o Barrio_____________________
Población ______________________________ Municipio ________________________________
Teléfono de casa____________________cel. __________________________________
Correo Electrónico _______________________________ FECHA: ______________________
Personas que viven actualmente con el niño
Madre: ______ Padre: _______ Ambos: ______ Otros: _________________________
Datos del padre:
Nombre: ______________________________________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: _________________________
Teléfono: _______________________
Datos de la madre:
Nombre: ______________________________________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: _________________________
Teléfono: _______________________
¿Tiene hermanos el niño? SI________ NO _________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Existe algún caso similar al del niño en la familia?
Por parte de la madre: Por parte del padre:
¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia etc. ¿En la familia?
Por parte de la madre: Por parte del padre:
¿Existen antecedentes de drogadicción?
Por parte de la madre: Por parte del padre:
III. ANTECEDENTES PRE, PERI/POSNATALES
A) PRENATALES
Embarazo planeado (SI) (NO) Producto deseado (SI) (NO)
No. de embarazo ___________Abortos anteriores_________
Causas__________________________________
Edad de la madre al nacer el niño ___________Edad del Padre___________________________
Estuvo bajo control médico durante el embarazo______ ¿partir de qué mes? _________________
Frecuencia ___________________ Institución _____________________________________________
Tomó medicamentos _______ ¿de qué tipo? ________________________________
periodo____________ _ ¿bajo prescripción médica? ____________________________________
Complicaciones (amenaza de aborto, preclamsia, eclampsia, caídas, golpes)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas emocionales ____________________________________________________________
En qué mes del embarazo ___________________________________________________________
Hechos relevantes durante el embarazo ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Alimentación durante el embarazo___________________________________________________
Como era la relación de los padres antes y durante el
embarazo_______________________________________________________________________
B) PERINATALES
Institución donde fue atendido el parto
Hospital Partera Casa Sola Otros:________
El parto fue:
Natural Cesárea
Pretérmino (-38 semanas) Termino (38 semanas) Postérmino (+42 semanas)
Inducido Espontaneo
Duración del parto (desde que se inician las contracciones hasta el nacimiento del niño) __________
Se aplicó anestesia (bloqueo, anestesia local) __________________________________________
Complicaciones durante el parto_____________________________________________________
Llanto espontaneo: Si ( ) No ( ) causas ______________________________________________
Coloración ________________ peso _______________ talla _____________ apgar____________
Requirió incubadora: no ( ) si ( ) causas_______________________________________________
Se observó alguna característica relevante al nacer el niño__________________________________
________________________________________________________________________________
De qué manera participó el padre durante el parto _______________________________________
____________________________________________________________________________________
C) POSNATALES
Con que frecuencia le realizaban chequeos médicos al infante_____________________________
Alimentación: leche materna ( ) formula ( ) mixta ( )
Edad del destete (Comida más sólida, fruta verdura etc.) _______________
complicaciones __________________________________________________________
Permaneció en incubadora (si) (no) tiempo___________ motivo___________________________
Condiciones en que fue dado de alta (diagnostico)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. DESARROLLO DURANTE LA PRIMERA INFANCIA
A) Desarrollo Motor
Edad en que logró: sostener la cabeza sin apoyo _____________ sentarse sin apoyo gatear________
pararse _______________caminar sin apoyo _____________Subir y bajar ___ saltar _____________
Control de esfínteres ____________Diurno ______nocturno___________
Manipulación de objetos _________seguimiento de objetos____________ uso de andadera______
edad___________ periodo ____ lateralidad____________________
Dificultades importantes que presentó en el área motora______________________________
B) Desarrollo del Lenguaje
A qué edad: balbuceo __________ pronuncio las primeras palabras ___________________________
¿Cómo es su pronunciación? _______________________________________________
¿Cómo es su vocabulario?_________________________________________________
¿Puede expresar lo que vivencia?___________________________________________
¿Conversan los integrantes de la familia con el?_______ ¿sobre qué temas?
______________________________________________________________________
¿Cuándo se equivoca al hablar es corregido? ¿cómo?
________________________________________________________________________
¿Comunica lo que siente?_________________________________________________________________
¿Tiene rabietas?________________________________________________________________________
¿Rompe juguetes?_____________________________________________________________________
¿Se relaciona fácilmente con los demás?____________________________________________________
¿Pega sin causa? ¿busca la soledad? __________________________________________________
¿Busca la compañía de otros niños más grandes que él?__________________________
¿Qué cosas le disgustan a usted que él haga?__________________________________________________
¿Se lo reta, castiga o pone en penitencia?____________________________________________________
¿A quién obedece?______________________________________________________________________

C) Vida Social
¿El niño realiza alguna actividad extraescolar? ___________________________
¿Ve televisión? __________________________ ¿Cuánto tiempo?_____________
¿Qué programas?______________________________________________________________
¿cuántas horas diarias?__________________________________________________________
¿Utiliza revista, libros? __________________________________________________________
¿Alguien le lee regularmente? ___________ ¿Quién? __________________________________
¿El niño ve leer en la casa?_______________________________________________________
¿Qué material?________________________________________________________________
¿Ve escribir?__________________________________________________________________
¿Asiste a cumpleaños u otras reuniones infantiles?____________________________________
¿Se interesa por realizar preguntas referidas al nacimiento, diferencias de sexos?____________
¿Qué le contestó?______________________________________________________________
¿Qué religión práctica la familiar?__________________________________________________
Juego
¿A qué juega? __________________________________________________________________
¿Con quién juega? ______________________________________________________________
¿Juega en casa? ¿Fuera de casa? __________________________________________________
¿Comparte con dificultad sus juguetes? ____________________________________________
V FACTORES BIOMÉDICOS DURANTE EL DESARROLLO DEL NIÑO
El niño es derechohabiente de alguna Institución de salud ________________________________
esquema de vacunación completo ( ) Incompleto ( ) en proceso ( )
Alergias_____________________________________ tipo sanguíneo: ___________________
Presenta alguna alteración auditiva: si ( ) no ( ) causas _________________________________
O características________________________________________________________
Presenta alguna alteración visual: si ( ) no ( ) causas____________________________________
Ha presentado temperaturas mayores a 40º si ( ) no ( ) Convulsiones si( ) no( )
cuantas y de qué tipo ________________ a qué edad_____________________________________
tipo de tratamiento______________________________________________________________
Traumatismos si ( ) no ( ) causas ____________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas si ( ) no ( ) Cuantas y de qué tipo______________________________
________________________________________________________________________________
Cuáles han sido las enfermedades más importantes que ha presentado el
alumno________________________________________________________________
A qué edades han ocurrido_____________________ y de qué manera han ocurrido___________
Y de qué manera han sido tratadas _________________________________________________
Tipo de Alteraciones de sueño: ____ tranquilo ____ pesadillas ____ intranquilo ____ sonambulismo
VII ANTECEDENTES ESCOLARES
Escolaridad Institución Edad Duración Conductas o Problemas Educación
Especial o
institución
Inicial
Guardería
Prescolar
Primaria
Ha reprobado algún grado si ( ) no ( ) ¿por qué? ______________________________________
Asiste a la escuela con agrado si ( ) no ( ) ¿por qué? _____________________________________
Muestra interés para la realización de las tareas si ( ) no ( ) como lo manifiesta _______________
_______________________________________________________________________________
Quien apoya en la realización de las tareas____________________________________________
tiempo_________________ lugar____________________ tipo de apoyo ____________________
¿Qué actividades se le dificultan realizar en la escuela? ___________________________________
Está en comunicación constante con el maestro de grupo para saber la situación académica de su hijo si
( ) no ( ) porqué _____________________________ es aceptado por el docente y compañeros__ ____
como es la relación______________________________________________