Repensando la acción terapéutica

Introducción
Una teoría de la acción terapéutica debe describir qué cambia (los objetivos del tratamiento) y qué estrategias pueden
ser útiles para facilitar esos cambios (técnica).

Los autores creen improbable que las teorías de la acción terapéutica de mecanismo único, independientemente de lo
complejo que sea, demuestren ser útiles en este punto a causa de la variedad de objetivos del cambio y de la variedad
de métodos útiles para producir cambio en esos objetivos (tales como las técnicas orientadas a alterar diferentes tipos
de procesos conscientes e inconscientes).

Proponen que, en todas las formas de tratamiento psicoanalítico, estaríamos más acertados al hablar de las acciones
terapéuticas en lugar de la acción.

Conceptos en evolución de la acción terapéutica

Loewald fue de particular importancia en la transición hacia una visión más amplia de la acción terapéutica. Apuntó que
el proceso de cambio “se pone en movimiento no simplemente por la habilidad técnica del analista, sino por el hecho de
que el analista se vuelve disponible para el desarrollo de una nueva relación de objeto entre el paciente y el analista.

El reconocimiento de los múltiples modos de acción terapéutica y el declive del debate “interpretación
versus relación”
Wallerstein encuentra que las estrategias de apoyo resultaron en cambios estructurales tan perdurables como los
logrados mediante enfoques interpretativos.

Blatt sugiere que la clasificación de los pacientes como principalmente “introyectivos” (preocupados por establecer y
mantener la autonomía y la autodefinición) o “anaclíticos” (preocupados por aspectos relacionales) predecía en qué
medida un resultado positivo se asociaba respectivamente a elementos interpretativos versus de apoyo en el
tratamiento.

En los últimos años, la polarización uno-u-otro entre el insight mediante la interpretación versus el cambio mediante la
experiencia de un nuevo tipo de relación ha dado lugar al reconocimiento de que estos dos mecanismos de cambio
operan sinérgicamente en la mayoría de los casos, con un mayor énfasis de un componente para algunos pacientes y del
otro para otros.

Los mecanismos de cambio en el análisis serán siempre individualizados según las características de paciente y analista.

El cambio de énfasis de la reconstrucción a la interacción aquí y ahora entre analista y paciente

Aunque sigue siendo útil, la reconstrucción ya no se enfatiza y pasamos menos tiempo excavando en busca de reliquias
enterradas del pasado del paciente. En su lugar, mucho del foco se pone en el modo en que la interacción aquí y ahora
entre analista y paciente ofrece un insight sobre la influencia del pasado del paciente en los patrones de conflicto y
relaciones objetales del presente.

Ahora consideramos al analista como inevitablemente sacado al “baile” que el paciente recrea en el consultorio, de ahí
el foco en la interacción en el aquí y ahora entre paciente y analista.

Desde un punto de vista contemporáneo, un aspecto importante del rol del analista es ayudar al paciente a darse cuenta
de los patrones inconscientes expresados en su conducta no verbal, de modo que pueda lograr un sentido de control y
comprensión de lo que está siendo repetido en una relación tras otra. Fonagy y Target caracterizan este proceso como
ampliar la realidad psíquica mediante la mentalización, o desarrollar la función reflexiva. Este modelo vincula lo
interpersonal con lo intrapsíquico.
Aunque muchas de las vías para el cambio descritas por los teóricos contemporáneos implican intervenciones explícitas,
el dominio consciente de los modos implícito y reiterativo de relacionalidad a menudo está acompañado por cambios en
las conexiones afectivas e interactivas no conscientes. Los cambios en el conocimiento relacional implícito pueden
producirse en “momentos de encuentro” entre analista y paciente que no son representados ni
simbólica/verbal/conscientemente ni dinámicamente inconscientes en el sentido ordinario. Sin embargo, estos
momentos de encuentro pueden ser importantes para reorganizar la experiencia procedimental y afectiva en un
contexto relacional.

Jones, ha desarrollado recientemente un modelo integrador que tiene en cuenta tanto la interpretación como la
interacción que se produce en la relación, a las que denomina como estructura de interacción repetitiva.

Negociando el clima terapéutico

Greenberg se refiere a esto como “matriz interactiva” y sostiene que el marco mismo, así como las reglas varían
dependiendo de la naturaleza específica de las subjetividades de analista y paciente.

Si el paciente siente que el analista está aplicando una técnica o desplegando una actitud o posición genérica, el análisis
posiblemente no pueda funcionar.

Una teoría de la acción terapéutica debe describir tanto qué cambios (los objetivos del tratamiento) como qué
estrategias tienen la probabilidad de ser útiles para facilitar dichos cambios (técnicas).

¿Qué cambia en el psicoanálisis?

El primero y crucial es alterar las redes de asociación inconsciente, particularmente:

- Aquéllas que desencadenan reacciones emocionales problemáticas

- Aquéllas que desencadenan estrategias defensivas problemáticas
- Aquéllas que subyacen a patrones interpersonales disfuncionales.

Un segundo objetivo del tratamiento supone alterar patrones conscientes de pensamiento, sentimiento, motivación y
regulación del afecto. Estos dos objetivos, y los subobjetivos que los constituyen, requieren a menudo diferentes tipos
de intervención.

Cambiando las redes de asociación inconscientes

Estas redes son inconscientes sean o no algo conflictivo o de lo que haya que defenderse; no tenemos acceso a ellas, y
no nos damos cuenta de su estado de activación o desactivación relativa en un momento dado, lo que determina sus
efectos sobre la actividad mental y la conducta continuadas. En la medida en que estas redes inconscientes guían la
mayoría de nuestro pensamiento, sentimiento y conducta, en la mayoría de los casos serán el foco primario de la acción
terapéutica.

Un objetivo crucial del cambio asociativo depende de los vínculos entre afectos y representaciones.

Un segundo tipo de cambio, relacionado con éste, implica alterar las redes que representan deseos inconscientes. Sin
embargo, actualmente andamos escasos de explicaciones teóricas y técnicas de cómo ayudar a las personas a cambiar
motivaciones que les son altamente gratificantes, aunque problemáticas en último lugar, y, más concretamente, de qué
pasa con las viejas motivaciones una vez que la persona comienza a buscar objetivos y objetos más adaptativos.

Un tercer tipo de cambio supone alterar las redes que constituyen creencias patogénicas inconscientes, tales como los
miedos de los pacientes acerca de qué sucederá si se permiten la felicidad o el éxito, expresan enfado, etc.
Un cuarto objetico del cambio asociativo implica defensas y formaciones de compromiso. Alterar las defensas, por
supuesto, se ha considerado durante mucho tiempo uno de los aspectos esenciales del tratamiento psicoanalítico. Un
objetivo de la acción terapéutica también enfatizado por el psicoanálisis clásico implica formaciones de compromiso
que, una vez formadas, pueden desencadenarse automáticamente en situaciones similares o formar un prototipo o
plantilla para futuros compromisos.

Aunque a menudo pensamos en los objetivos de diferentes escuelas de pensamiento psicoanalítico como incompatibles
o inconmensurables, la mayoría de estos objetivos pueden ser entendidos en términos de alterar las redes asociativas
inconscientes. Por ejemplo, cambiar las relaciones objetales internas problemáticas significa cambiar las redes que
representan a los otros significativos, a las situaciones interpersonales significativas, las reacciones afectivas a los otros o
situaciones importantes, los modos de regular afectos concretos en relaciones íntimas.

Sea nuestro objetivo alterar los motivos, las creencias o ideas patogénicas, las defensas, las formaciones de compromiso
o los vínculos entre afectos y representaciones, el cambio implica estos tres procesos:

El primero es un debilitamiento de los lazos entre los nudos de una red que se han activado conjuntamente durante
años o décadas y una disminución general de su nivel de activación crónica. Así, un cambio asociativo significa debilitar
las conexiones entre los procesos mentales que han sido conectados por asociación.

Segundo, los cambios estructurales en las redes asociativas implican la creación de nuevas vinculaciones por asociación,
o bien el fortalecimiento de vínculos que previamente eran débiles. Un cambio duradero requiere una desactivación
relativa de las conexiones más adaptativas.

Tercero, el paciente debería haber aprendido a reconocer estas dinámicas conscientemente, entender el significado de
su resurgimiento, y a usar este conocimiento consciente, así como su capacidad de autoanálisis para controlarlas.

Así, desde una postura que integra los conceptos psicoanalíticos de afecto, motivación y conflicto con el modelo
conexionista de representación, el cambio estructural es una cuestión de grado y depende de varios factores:

- Durabilidad de los cambios en las redes asociativas, frente a poderosas circunstancias de la vida que pueden
empujar hacia viejas soluciones, lo que a su vez depende de la intensidad en que éstas circunstancias se
presentan, que puede estar o no bajo el control del paciente.
- En qué medida los cambios en las redes asociativas son dominantes y clínicamente significativos en su impacto
en patrones previamente disfuncionales.
- Capacidad del paciente para realizar la autorreflexión consciente, que le permita superar las dinámicas
inconscientes una vez que sean reconocidas.

En este sentido, los pacientes no hacen ni dejan de hacer un cambio estructural, puesto que no existe una estructura
única. El grado de lo que consideramos cambio estructural depende de su durabilidad, la importancia en la vida de la
persona y que su capacidad de estar bajo control consciente cuando las circunstancias activen tirones regresivos hacia
viejas redes.

Alterar los patrones conscientes de pensamiento, sentimiento, motivación y regulación afectiva

Además de alterar las redes asociativas inconscientes, otro objetivo de la acción terapéutica reside en los patrones
conscientes de pensamiento, afecto, regulación del afecto y motivación.

La experiencia clínica sugiere que focalizarse principalmente en los pensamientos o sentimientos conscientes tiende a
producir sólo cambios de corta duración.

Los procesos implícitos son distintos de los explícitos fisiológica y neurológicamente, por lo que dirigirse solo a aquellos
procesos que alcanza la conciencia probablemente es pasar por alto muchas redes asociativas importantes.

Un mayor foco en los procesos conscientes en uno de los modos en que distinguimos el psicoanálisis de la psicoterapia
psicoanalítica.
Hay varios tipos de procesos conscientes que merecen atención terapéutica (objetivos de la acción terapéutica):

- El tratamiento puedo dirigirse a los procesos de pensamiento consciente. Los pensamientos conscientes
pueden amplificar sentimientos, lo que a su vez puede llevar a las personas a tomar o evitar acciones que
afecten profundamente su vida.
- Estados afectivos conscientes. Centrarse en los estados afectivos conscientes puede suponer esfuerzos por
alterar la frecuencia o intensidad de sentimientos concretos, ayudar al paciente a reconocer y tolerar estados de
sentimientos contradictorios, o ayudar al paciente a tolerar sentimientos incómodos.
- Estrategias conscientes que las personas utilizan para regular sus afectos, es decir, estrategias de
afrontamiento. En pacientes con trastornos severos de la personalidad que carecen de habilidades básicas de
regulación del afecto, las estrategias conscientes para hacer frente pueden ser un objetivo esencial y explícito de
la acción terapéutica.
- Motivaciones conscientes que guían la conducta de la gente cuando su conciencia está comprometida en una
actividad encaminada a un objetivo. Nuestro objetivo es traer a la conciencia motivaciones inconscientes de
modo que el paciente pueda hacer elecciones más orientadas a lo que quiere.

Técnica: estrategias para fomentar el cambio terapéutico

Fomentar el insight
Las dos técnicas más importantes para fomentar el insight, por supuesto, son la asociación libre y la interpretación. La
asociación libre es útil por dos importantes razones:

- Ofrece un modo de ver las defensas en acción, ofreciendo la oportunidad de entreverlas.

- Permite al paciente y al analista explorar y trazar un mapa de las redes de asociación implícitas del paciente.

La interpretación puede dirigirse a cualquiera de los numerosos acontecimientos mentales. Estos incluyen deseos,
miedos, fantasías y expectativas; defensas y formaciones de compromiso; conflictos, etc.

Mediante la interpretación de la transferencia, los analistas ayudan a sus pacientes a reintegrar aspectos de sí mismos
que han sido defensivamente desmentidos mediante la identificación proyectiva. A este respecto, parte de la acción
terapéutica del trabajo analítico consiste en ayudar a los pacientes a vivir en su propia piel mediante la interpretación
incesante de los fenómenos transferenciales.

“La relación” como un vehículo para la acción terapéutica

Es importante especificar qué aspectos de la relación influyen en qué objetivos del cambio terapéutico.

Desde la perspectiva actual, mucho de lo que esto supone es alterar las redes asociativas, incluyendo los deseos,
temores, motivaciones y estrategias defensivas que pueden estar asociativamente vinculadas a las representaciones de
objetos, estados y acciones.

Un segundo modo en que la relación puede contribuir al cambio es mediante la internalización de su función, por la
cual el paciente desarrolla la capacidad de llevar a cabo una función hasta ese momento externa. El modo en que los
pacientes internalizan los cuidados terapéuticos y crean recuerdos procedimentales que pueden activarse
conscientemente y, en último lugar, inconscientemente, merece una atención e investigación cuidadosas.

Un tercer modo en que la relación puede ser terapéutica es cuando el paciente internaliza actitudes afectivas del
terapeuta. Para muchos pacientes, esto implica suavizar un superyó hipercrítico

Un cuarto modo en que la relación puede ser un instrumento de cambio activo es mediante la internalización de
estrategias conscientes para la autorreflexión.

Finalmente, un uso central de la relación en las formas psicoanalíticas del tratamiento reside en la identificación de
paradigmas prominentes de transferencia-contratransferencia
Desde un punto de vista más contemporáneo, lo crucial es que el analista (o la situación analítica) no sea sólo diferente
de un objeto del pasado sino, en ciertos aspectos, similar a él.

Estrategias secundarias
El primero de este tipo de intervenciones implica varias formas de confrontación que conllevan sugestiones implícitas o
explícitas para el cambio. Muchos comentarios interpretativos que incluyen elementos confrontativos llaman la
atención del paciente sobre patrones de conducta, y especialmente sobre patrones relaciones no adaptativos, con una
sugestión implícita o explícita de que los patrones son problemáticos y pueden requerir un cambio.

- El peligro de hacer nuestra perspectiva explícita al paciente es que éste pueda comenzar a externalizar sobre el
analista una faceta del conflicto y lo perciba (a veces con razón) como controlador o crítico.

Una segunda forma de intervención no enfatizada por la mayoría de las teorías de la acción terapéutica en psicoanálisis
es la confrontación de creencias disfuncionales. Simplemente el explorar una creencia o un modo de ver al self que el
analista considera digno de atención es una pista para el paciente de que aquél puede no estar de acuerdo con la visión
que él tiene de las cosas.

- El examen y confrontación de creencias disfuncionales o irracionales es un componente inevitable de cualquier

psicoterapia buena para la depresión o la ansiedad.

Una tercera clase de estrategias secundarias implica los efectos de encarar la forma consciente de solucionar
problemas y tomar decisiones por parte del paciente. Las intervenciones de este tipo, si bien no son clásicamente
“analíticas”, pueden tener efectos saludables.

- Pueden ayudar a una persona a hacer elecciones vitales más adaptativas, lo que a su vez influye en sus
elecciones posteriores.

Una cuarta estrategia, la exposición, es el mecanismo de cambio más robusto en los tratamientos conductuales,
especialmente para tratar los estados de ansiedad. La exposición significa enfrentar al paciente a los estímulos o la
situación que le provoca temor e inducirlo a afrontarla y a seguir haciéndolo hasta que deje de estar ansioso rompiendo
así, disminuyendo, la fuerza de vínculos asociativos que de otro modo lo alteraban.

- Ayudar a los pacientes a diferenciar la creencia del hecho, y el hecho de la fantasía, es una forma de exposición,
en la cual el analista reconoce la realidad psíquica del paciente de miedo al tiempo que le ofrece
simultáneamente una perspectiva alternativa que sugiere seguridad.

Una quinta clase de intervenciones “secundarias” implica formas de autorrevelación. Esto puede ser especialmente
importante para pacientes cuyas relaciones de apego fomentaron modelos incoherentes de trabajo para las relaciones,
es decir, cuyas figuras de apego fueran tan impredecibles que el niño no pudiera entender o predecir esa conducta.

- La autorrevelación sensata puede promover también la mentalización, dando lugar en el paciente a una función
reflexiva mejorada.

La discusión de la autorrevelación conduce a un sexto modo de acción terapéutica, es decir, la afirmación.

- La validación empática de la perspectiva del paciente, sin embargo, debe ser complementada en último lugar
por una perspectiva “externa” por parte del analista que presente una perspectiva diferente

Una última clase de estrategias secundarias implica lo que podíamos llamar estrategias facilitadoras: intervenciones que
ayudan al paciente a sentirse más cómodo colaborando con el analista o terapeuta para llegar a comprender su mundo
interno.

CONCLUSIÓN → En cualquier momento que nos sintamos tentados a proponer una única fórmula para el cambio,
deberíamos tomarlo como una pista de que estamos intentando reducir nuestra ansiedad ante la incertidumbre
reduciendo algo muy complejo a algo muy simple.