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Técnicas quirúrgicas de la cesárea

G. Kayem, C. Raiffort

La técnica de la cesárea ha evolucionado en los últimos 20 años hacia la simplificación

de los procedimientos quirúrgicos. De forma paralela, se han realizado estudios de gran
amplitud para probar las distintas variantes técnicas y su impacto sobre el riesgo de
complicación materna a corto o a largo plazo. La incisión de Joel-Cohen adaptada por
Stark es una técnica que ha demostrado ser eficaz. Se asocia a una disminución de los
tiempos quirúrgicos y de la morbilidad materna inmediata. La técnica de Mouchel es
particularmente útil en caso de útero cicatricial y de tejidos adherenciales. La realización
de una preparación vaginal antiséptica preoperatoria en caso de cesárea durante el
trabajo de parto o de ruptura de las membranas permite reducir el riesgo de endometritis
postoperatoria. El despegamiento vesicouterino no es necesario, salvo casos particulares.
El sondeo urinario es preferible y debe mantenerse menos de 24 horas. La histerectomía
se realiza con el bisturí y después con los dedos, idealmente en sentido cefalocaudal.
El alumbramiento debe efectuarse de forma dirigida pero espontánea para reducir el
riesgo hemorrágico. El útero se cierra en un plano. El cierre del peritoneo no es necesario.
El cierre cutáneo mediante una sutura continua intradérmica en comparación con las
grapas se asocia a un riesgo menor de dehiscencia de la cicatriz. Por último, ciertos casos
particulares (obesidad, placenta previa, placenta accreta, etc.) implican un tratamiento
adaptado a cada situación.
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Palabras clave: Técnica de cesárea; Incisión transversal; Histerotomía; Peritonización;

Exteriorización del útero; Placenta accreta

Plan ■ Conclusión 11

■ Introducción 1
■ Reseña anatómica 2  Introducción
■ Preparación de la intervención y colocación 2
Preparación de la paciente 2 En Francia, la tasa de cesárea es del 20,8% según los
Material 2 resultados del último estudio perinatal realizado en 2010,
■ Intervención 2 lo que supone un incremento respecto al 15,5% descrito
Elección del tipo de incisión abdominal 2 en 1995 [1] . De forma paralela, la prevalencia del útero
Técnica de Pfannenstiel 3 cicatricial ha aumentado del 8% al 11% de las parturien-
Incisión transversal de Joel-Cohen adaptada por Stark 3 tas y del 14% al 19% de las multíparas entre 1995 y 2010.
Incisión transversal según Mouchel 4 Por tanto, la cesárea es la intervención más realizada en
Extracción 5 Francia. Sin embargo, sus modalidades técnicas de realiza-
Alumbramiento 5 ción y su impacto sobre la salud materna se han estudiado
Exploración de la cavidad y cierre 6 poco.
Informe quirúrgico 6 La cesárea, desde el primer caso descrito en el siglo XVI
hasta finales del siglo XIX se asoció a una mortalidad del
■ Particularidades técnicas: revisión de la literatura
50-80% (42 fallecimientos en 73 intervenciones en la serie
que detalla los distintos elementos técnicos 6
de Baudelocque en la década de 1800). La mortalidad dis-
Antisepsia preoperatoria 6
minuyó a partir de 1880, gracias a los progresos de la
Despegamiento vesicouterino 6
asepsia y de la anestesia. A partir de 1920, el riesgo de
Tipo de histerectomía 6
la intervención disminuyó, en particular gracias a la apa-
Histerorrafia 7
rición de los antibióticos y al refuerzo de las medidas de
Sutura del peritoneo visceral 7
la asepsia entre las dos guerras. En la actualidad, el riesgo
Cierre de la pared 7
es muy bajo, con una mortalidad atribuible a la cesárea
■ Casos particulares 7 menor de una de cada 10.000.
Cesárea con dilatación completa 8 La técnica de la cesárea ha seguido evolucionando en
Cesárea en caso de obesidad mórbida 8 los últimos años hacia una simplificación de los procedi-
Placenta previa anterior 8 mientos y una reducción del tiempo quirúrgico. Sus com-
Placenta accreta 8 plicaciones inmediatas son hemorrágicas o infecciosas.

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 55 > n◦ 1 > marzo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(19)41702-5
E – 41-900  Técnicas quirúrgicas de la cesárea
A largo plazo, los principales riesgos son, por una parte,
la aparición de adherencias postoperatorias y, por otra,
el riesgo de ruptura uterina durante las gestaciones pos-
teriores. Los distintos avances técnicos de la realización
de la cesárea tratan de reducir todas estas complicaciones.
Recientemente, se han publicado en la literatura médica
varios metaanálisis y un ensayo aleatorizado muy amplio,
el ensayo Coronis, para tratar de analizar las ventajas y los
inconvenientes de las distintas secuencias quirúrgicas.
 Reseña anatómica
Existen muchas modificaciones anatómicas durante la
gestación que deben tenerse en cuenta y que hacen que
la intervención sea distinta a una laparotomía.
Entre ellas, pueden citarse:la presencia de várices pél-
vicas más o menos importantes en el ligamento ancho,
los anexos y, en ocasiones, el útero;la dextrorrotación del
cuerpo uterino expone el pedículo uterino izquierdo;el
ascenso de la vejiga;las modificaciones de las relaciones
de las arterias uterinas y de los uréteres durante la ges-
tación en función de las semanas de amenorrea. Cuanto
más se llena el segmento inferior, más tiende a alejarse
la arteria uterina del uréter y del fórnix vaginal. Cuando
el segmento inferior está bien formado, el cayado de la
arteria uterina se encuentra a alrededor de 2,5 cm del fór-
nix;la creación en el tercer trimestre del segmento inferior
y el cuerpo uterino, zona poco vascularizada que es la
localización preferente de la histerotomía.
 Preparación
de la intervención y colocación
Preparación de la paciente
La cesárea puede realizarse como intervención progra-
mada o de urgencia. En el primer caso, se planifica una
consulta de anestesia al menos 48 horas antes de la inter-
vención y se proporciona a las pacientes información
sobre la técnica quirúrgica, los beneficios y los riesgos para
obtener su consentimiento informado. Suele realizarse un
registro del ritmo cardíaco fetal (RCF) o del control de los
ruidos del corazón fetal antes de la incisión.
El rasurado se efectúa con maquinilla eléctrica para
limitar las microheridas cutáneas que aumentarían el
riesgo infeccioso y sólo engloba el pelo que obstaculiza
la sutura de la piel.
Se inserta una sonda urinaria permanente en condicio-
nes asépticas antes de la colocación de los campos. Se
realiza una preparación parietal con doble lavado anti-
séptico mediante un producto yodado, desde la apófisis
xifoides hasta la parte baja del tercio superior de los mus-
los, lo que permitiría reducir el riesgo séptico [2] .
La paciente se coloca sobre la mesa de cesárea con
medias de contención para disminuir el riesgo tromboem-
bólico y ligeramente en decúbito lateral izquierdo (15◦ )
para facilitar el retorno venoso hasta el momento del naci-
miento, aunque los beneficios sobre el feto no se han
demostrado. Debe ser posible un acceso vaginal si es nece-
sario en caso de producirse una hemorragia.
La anestesia debe adaptarse al grado de urgencia de
la intervención y puede ser general o locorregional. Se
debe dar prioridad a esta última, porque su morbilidad
es menor y, dependiendo de los equipos, puede realizarse
por vía raquídea, o peridural, o por la asociación de ambas
técnicas.
Material
El cirujano debe disponer de un material quirúrgico
básico, así como de una caja de histerectomía, por si fuese
necesaria.
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
Figura 1. Instrumentos útiles para realizar una cesárea.
El material básico está constituido por (Fig. 1):uno o dos
portaagujas, dos pinzas de Kocher, dos pinzas planas, dos
pinzas de Bengolea, dos valvas suprapúbicas de tamaños
diferentes, dos bisturíes de hoja fría, dos separadores de
Farabeuf, dos separadores de Hartmann, dos tijeras y un
par de tijeras de hilos;dos o tres hilos montados reabsor-
bibles de poliglactina 1;se debe disponer en el quirófano
de un fórceps de Pajot o de Suzor, así como una ventosa;el
separador abdominal se utiliza poco.
 Intervención
Se han descrito varias técnicas para realizar una cesárea
y han evolucionado a lo largo del tiempo. La técnica de
referencia durante mucho tiempo ha sido la de Pfannens-
tiel, quien introdujo la incisión transversal. Una versión
simplificada que utiliza una incisión transversal, introdu-
cida por Joel-Cohen, situada ligeramente más arriba sobre
una línea que une las espinas ilíacas y que se realiza casi
exclusivamente con los dedos se ha difundido en el hos-
pital Misgav Ladach (Israel) por Stark y es la más utilizada
en la actualidad.
Elección del tipo de incisión abdominal
Debe permitir garantizar una extracción fetal fácil, no
ser traumática para los tejidos maternos y ser satisfactoria
desde el punto de vista estético.
Las dos vías de acceso diferentes son las incisiones
mediales infraumbilicales y las incisiones transversales
suprapúbicas (Fig. 2). Estas últimas pueden ser de tipo
Pfannenstiel, Joel-Cohen, o transrectal con (Morley) o sin
ligadura de los vasos epigástricos (Mouchel).
La elección de la incisión depende de muchos criterios:
calidad de la exposición, obesidad de la paciente, plazo
de acceso al útero, antecedentes quirúrgicos. Una inci-
sión vertical se ha asociado a un tiempo de acceso más
rápido a la cavidad abdominal en comparación con una
técnica clásica de cesárea, pero a costa de prolongar la
duración quirúrgica total y sin un beneficio neonatal sig-
nificativo [3] . En las mujeres obesas, el riesgo infeccioso
y de eventración es más elevado cuando se usa una inci-
sión vertical [4] . El modo de entrada en el abdomen (tipo
«Pfannenstiel» o «Joel-Cohen») se ha estudiado en cinco
ensayos que se han analizado en una revisión Cochrane,
donde se muestra un beneficio en términos de tiempo
quirúrgico, así como de dolor y fiebre postoperatorios [5] .
Sin embargo, los riesgos de adherencias postoperatorias y
de ruptura uterina o de placenta accreta durante la ges-
tación siguiente no eran evaluables. La incisión medial
infraumbilical se ha abandonado salvo casos particulares,
sustituida por las incisiones transversales, incluso en caso
de antecedentes de laparotomía medial para algunos auto-
res [6] . Las razones de este éxito son múltiples: la solidez
de la cicatriz, la morbilidad menor, la rapidez de acceso al
útero y los resultados estéticos.

Según algunos autores, la incisión medial infraumbili-
cal sigue indicada en algunos casos particulares: obesidad,
trastornos de la coagulación, antecedentes de laparoto-
mía medial, sospechas documentadas de placenta accreta
o percreta.
La incisión transversal es más estética que la incisión
medial y conlleva la ventaja principal de ser más sólida
con un riesgo de eventración postoperatoria menor.
Técnica de Pfannenstiel
Es la técnica tradicional de incisión transversal. La inci-
sión se realiza 3 cm (o dos dedos) por encima del borde
superior del pubis, ligeramente arciforme a lo largo de 12-
14 cm, lo bastante ancha para evitar una extracción fetal
difícil. Puede seguir el pliegue cutáneo que adopta espon-
táneamente esta disposición, lo que permite mejorar aún
más el aspecto estético postoperatorio. En la práctica, si
se tensa la piel traccionando de ella ligeramente hacia
arriba, se puede realizar una incisión horizontal que será
ligeramente arciforme tras la relajación de la piel. La inci-
sión cutánea se puede realizar de izquierda a derecha si
el cirujano (diestro) está a la izquierda de la paciente
con un bisturí de hoja redondeada sujetado como un
arco.
El tejido celular subcutáneo se incide de forma
ligeramente oblicua hacia arriba para acceder perpendi-
cularmente a la aponeurosis. La incisión aponeurótica es
medial y paramedial. La exposición de toda la aponeurosis
se facilita a continuación mediante tracción divergente de
los separadores de Farabeuf que sujetan el tejido subcutá-
neo contactando con la aponeurosis. Este procedimiento
permite rechazar los vasos y nervios laterales subcutáneos
sin lesionarlos.
En la aponeurosis se realiza un ojal central con el bisturí
frío o eléctrico y se amplía lateralmente a ambos lados de
la línea media a lo largo de 3-4 cm. Con los separadores
de Farabeuf, se ejerce una tracción ligera hacia arriba para
exponer la aponeurosis, cuya sección se continúa lateral-
mente con tijeras de Mayo o con bisturí eléctrico según un
trayecto oblicuo de arriba hacia afuera. La incisión reali-
zada es más arciforme que la de la piel y tiene una longitud
total de alrededor de 16 cm.
A continuación, la aponeurosis se despega hacia arriba.
Dos pinzas (Kocher o JL Faure) se colocan a ambos lados
de la línea media. La vaina aponeurótica no está adherida
a los músculos rectos, por lo que se separan con facilidad
con el dedo a ambos lados de la línea media a lo largo de 5-
6 cm. La unión medial en la línea alba entre la aponeurosis
y el músculo se secciona a continuación progresivamente
hacia arriba con el bisturí eléctrico o con las tijeras de
Mayo.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Técnicas quirúrgicas de la cesárea  E – 41-900
Figura 2. Tipo de incisión.
Se realiza el mismo procedimiento hacia abajo. Los
músculos piramidales que se identifican, deben dejarse
adheridos si es posible a los músculos rectos del abdo-
men, que se separan a continuación por completo con
tijeras hasta su inserción púbica.
La abertura del peritoneo parietal se realiza lo más arriba
posible después de sujetarlo con dos pinzas planas, de rea-
lizar un pliegue transversal y de verificar con el dedo que
la vejiga o las asas digestivas no se encuentran en el plie-
gue. A continuación, se efectúa una incisión prudente del
peritoneo con tijeras, tras lo que se amplía hacia arriba
hasta el límite del despegamiento musculoaponeurótico
y hacia abajo hasta a 1 cm de la vejiga.
La exposición del segmento inferior uterino no suele
requerir separador abdominal, pero algunos autores pre-
fieren facilitar la exposición con un separador de Gosset.
La técnica más utilizada es la de la colocación de una valva
suprapúbica para separar la pared hacia abajo mientras
que con un separador de Hartmann se rechaza el borde
superior, lo que permite obtener una exposición suficiente
del segmento inferior.
Incisión transversal de Joel-Cohen
adaptada por Stark
Fue descrita inicialmente por Joel-Cohen en las histe-
rectomías y Stark la adaptó en 1984 para la cesárea en el
hospital Misgav Ladach en Jerusalén. Presenta las ventajas
de su rapidez, su sencillez y su curva de aprendizaje fácil.
En una revisión Cochrane y un metaanálisis que englobó
cuatro ensayos aleatorizados, se observó una disminución
de la pérdida de sangre, de las infecciones del posparto y
del dolor postoperatorio [7] . Además, no se observó nin-
guna diferencia significativa respecto a la aparición de una
lesión vesical o de un evento mórbido postoperatorio.
El cirujano se sitúa a la derecha de la paciente y la inci-
sión se realiza a lo largo de 13-15 cm de largo, a 3 cm por
debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosupe-
riores, es decir, en la descripción de la intervención, un
poco más arriba que en la de Pfannenstiel. En la práctica,
una incisión en el pliegue permite realizar la incisión con
facilidad.
La incisión se prosigue en su región medial horizon-
talmente a lo largo de 3 cm sobre la grasa y, después,
en la aponeurosis (Fig. 3). A continuación, se realiza la
divulsión de la grasa y de la aponeurosis mediante separa-
ción digital, en un lado con el índice y el dedo medio del
cirujano y, en el otro, con los de su ayudante. En el lado
contralateral y de forma simétrica, se realiza una divulsión
de los músculos rectos del abdomen partiendo de la línea
alba. A continuación, se sujeta el peritoneo para realizar
3
E – 41-900  Técnicas quirúrgicas de la cesárea

Figura 3. Incisión de Joel-Cohen modificada por Stark (A-F).

Figura 4. Sutura de la histerotomía en un plano (A, B). 1. Fascia; 2. miometrio; 3. endometrio.

una pequeña abertura lo más arriba posible, que se amplía
transversalmente ejerciendo una tracción divergente. Esta
abertura no suele ser hemorrágica y no requiere utilizar el
bisturí eléctrico. La descripción habitual de la interven-
ción engloba una histerotomía segmentaria sin incisión
previa del peritoneo visceral ni un despegamiento vesi-
couterino. El cirujano realiza la histerotomía mediante sus
índices traccionando lateralmente de las fibras musculares
para obtener una histerotomía transversal denominada
por digitoclasia. Después de la extracción fetal, la sutura
de la histerotomía se realiza en un plano y el peritoneo
(parietal y visceral) no se sutura (Fig. 4).
Incisión transversal según Mouchel
Esta técnica puede ser muy útil si existen antecedentes
quirúrgicos (útero uni o multicicatricial, miomectomía,
etc.) cuando el acceso es difícil debido a la presencia de
numerosas adherencias o cuando se requiere una exposi-
ción muy amplia.

4 EMC - Ginecología-Obstetricia

Figura 5. Extracción del feto en presentación cefálica (A, B).
El acceso hasta la aponeurosis es el mismo que para la
incisión de Pfannenstiel. A continuación, la incisión se
continúa transversalmente sin despegar la aponeurosis de
los músculos rectos del abdomen. Este punto es funda-
mental, porque la separación de los músculos dificultaría
después su cicatrización.
Los rectos mayores se seccionan con bisturí eléctrico
(en modo de coagulación) de medial a lateral en su mitad
interna. El acceso al peritoneo se realiza con las precaucio-
nes habituales, lo más arriba posible para evitar la vejiga
y de forma transversal.
La reparación es idéntica a la de las otras técnicas. La
sutura de los músculos rectos no es necesaria si no se
realiza un despegamiento aponeurótico.
Extracción
La extracción del feto es la etapa más delicada de
la intervención, porque debe permitir un nacimiento
atraumático rápido sin ampliar involuntariamente la his-
terotomía ni causar un trazo de descarga o una lesión
vesical.
Se han descrito traumatismos fetales en alrededor del
1% de las cesáreas: con fracturas de fémur, o del húmero,
despegamientos epifisarios, pero también parálisis del
plexo braquial.
La extracción fetal por cesárea puede requerir manio-
bras particulares. Sin embargo, cuando el polo fetal se
presenta por encima o al nivel de la incisión, no suele
haber ninguna dificultad para extraer al feto después de
retirar el separador o la valva suprapúbica.
Presentación occipital de acceso fácil
No existe «desproporción» entre el polo cefálico y la
incisión de histerotomía: la mano derecha del cirujano,
si está a la derecha de la parturienta, o la mano izquierda
en caso contrario, rodea el polo cefálico por abajo, a la
vez que lo levanta hacia delante y formando a continua-
ción un auténtico plano inclinado por el que se desliza el
feto propulsado por el pujo fúndico transparietal ejercido
generalmente por el ayudante (Fig. 5).
Extracción de una presentación pélvica
Con independencia de su variedad y de su grado de
encajamiento, se realiza según el manual quirúrgico clá-
sico de una gran extracción de la presentación pélvica.
Los brazos se elevan en ocasiones, lo que requiere su des-
censo sucesivo y la liberación de la cabeza puede exigir
una maniobra de Bracht o de Mauriceau (Fig. 6).
Ayuda instrumental
Algunas dificultades de extracción pueden resolverse
mediante la aplicación de un instrumento.
Aplicación de fórceps
Basta con disponer de un pequeño fórceps de ramas cru-
zadas (Pajot o Smellie) o de ramas convergentes (Suzor).
EMC - Ginecología-Obstetricia
Técnicas quirúrgicas de la cesárea  E – 41-900
Figura 6. Extracción del feto en presentación podálica.
Un fórceps debe estar disponible en la sala de cesárea desde
el comienzo de la intervención.
Las dos ramas del fórceps se aplican de forma simétrica
sobre las mejillas (en la presentación de cara) y sobre las
prominencias parietales (en la presentación de vértex).
La extracción suele ser fácil y permite, combinada con
los movimientos de asinclitismo que se suceden alterna-
tivamente a la derecha y a la izquierda, lograr extraer la
cabeza fetal sin lesión uterina.
Aplicación de una ventosa
Esta técnica sencilla de utilizar permite no aumentar
el volumen de la presentación, disminuiría el riesgo de
ampliación de la histerotomía y puede utilizarse incluso
cuando la presentación es baja. La ventosa Kiwi, que es
estéril, resuelve los problemas de asepsia que plantea la
bomba de vacío.
Versión podálica
Se utiliza en caso de presentación transversa o si hay
dificultades de extracción fetal en presentación cefálica.
Cuando la histerotomía se encuentra, por ejemplo, al
nivel del plano de los hombros, puede parecer mucho
más fácil y menos arriesgado extraer al feto por versión:
la búsqueda de los pies suele ser fácil y la extracción de la
región pélvica se sigue de la liberación fácil de la cabeza
(Fig. 6). Ante la posibilidad de un oligoamnios o de una
ruptura prolongada de las membranas con un útero mol-
deado sobre el feto, puede ser útil una relajación uterina
con derivados nitrados.
Alumbramiento
El alumbramiento puede comprender una revisión ute-
rina, o un alumbramiento dirigido que asocie la inyección
de oxitócicos, el masaje uterino y la tracción del cor-
dón. Esta extracción implica la perfusión de oxitocina e
incluye a menudo una tracción del cordón y un masaje
uterino. Se asocia a un riesgo menor de hemorragia del
posparto [8] .
5
E – 41-900  Técnicas quirúrgicas de la cesárea
Exploración de la cavidad y cierre
La calidad de la retracción uterina se verifica manual-
mente y puede requerir la adición de oxitócicos. Se realiza
un lavado peritoneal al nivel de los surcos parietocóli-
cos con un campo y/o un aspirador, ayudándose de un
separador de Hartmann.
El lavado peritoneal con suero fisiológico no se reco-
mienda. Se realiza un recuento de campos y compresas.
Se puede efectuar una aproximación muscular en las
incisiones de Pfannenstiel y derivadas, pero la sutura mus-
cular en caso de técnica de Mouchel es inútil.
El cierre de las hojas aponeuróticas se realiza con un
punto de ángulo en el lado del cirujano y una sutura con-
tinua de poliglactina 1 partiendo del ángulo opuesto. Esta
sutura debe ser cuidadosa para evitar los riesgos de even-
tración. Las paredes superior e inferior se pueden infiltrar
a continuación con un anestésico de acción prolongada
de tipo ropivacaína.
Informe quirúrgico
El cirujano redacta al final de la intervención un
informe quirúrgico (IQ) donde precisa la indicación de
la cesárea, la técnica utilizada, las dificultades encontra-
das, el peso y el estado del niño, así como todas las
informaciones que puedan ser útiles para el próximo
embarazo. El Collège National des Gynécologues et Obs-
tétriciens Français (CNGOF) ha propuesto modelos de
IQ.
 Particularidades técnicas:
revisión de la literatura
que detalla los distintos
elementos técnicos
Antisepsia preoperatoria
Se realiza una antisepsia cutánea quirúrgica de forma
sistemática. La antisepsia vaginal se efectúa con menos
frecuencia, aunque existen varios ensayos que demues-
tran su utilidad para prevenir el riesgo de infección
postoperatoria y, en particular, de endometritis. Un
ensayo llevado a cabo con 300 mujeres ha demostrado
que la antisepsia vaginal reducía el riesgo de endometri-
tis postoperatoria (7-14,5%, cociente de probabilidades
ajustado [ORa], 0,44; intervalo de confianza del 95%
[IC 95%], 0,19-0,99), pero no el riesgo de absceso de
pared o de hipertermia postoperatoria [9] . Otro ensayo
demostró una disminución no significativa del riesgo
de aparición de un índice compuesto que incluía hiper-
termia postoperatoria, absceso de pared, endometritis y
rehospitalización (6,5-9%; riesgo relativo [RR], 0,55; IC
95%, 0,26-1,11) [10] . Un metaanálisis Cochrane ha englo-
bado los resultados de cuatro ensayos aleatorizados y ha
demostrado que la antisepsia vaginal reducía a la mitad
el riesgo de endometritis postoperatoria (9,4 frente al
5,2%; RR, 0,57; IC 95%, 0,38-0,87) y a la octava parte
en el grupo de pacientes que había tenido una ruptura
de membranas (15,4 frente al 1,4%; RR, 0,13; IC 95%,
0,02-0,66) [11] .
Despegamiento vesicouterino
La realización de un despegamiento vesicouterino es
motivo de debate. Se han realizado dos ensayos que englo-
baron, respectivamente, 102 y 258 mujeres sin [12] o con
un antecedente de cesárea [13] . La ausencia de despega-
miento se asoció a un tiempo quirúrgico más corto, a una
disminución del dolor postoperatorio y a una reducción
de la hemorragia.
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Tipo de histerectomía
Antes de realizar una cesárea, es necesario conocer la
localización placentaria para poder prever la presencia de
placentas de inserción baja, así como el riesgo de placenta
accreta.
Por lo general, la incisión es segmentaria transversal,
en la dirección de las fibras y de los vasos miometriales,
y adaptada a la altura del polo fetal. Una incisión dema-
siado baja puede dificultar la sutura y expone a una lesión
vesical en caso de trazo de descarga.
La realización de la histerotomía se inicia con precau-
ción con el bisturí frío. La introducción en la cavidad
uterina puede realizarse con bisturí o con pinzas, o
incluso con el dedo cuando el miometrio incidido es sufi-
cientemente fino para permitirlo. La incisión se amplía
mediante tracción lateral con un dedo a cada lado de la
incisión o con tijeras. La tracción lateral con los dedos
disminuiría el riesgo hemorrágico en comparación con la
sección mediante tijeras [14] . Sin embargo, estos resultados
no se han confirmado por el ensayo Coronis [15, 16] . En este
amplio ensayo internacional aleatorizado abierto se han
evaluado cinco intervenciones, como la histerotomía con
tijeras (n = 4.628) o con los dedos (n = 4.619). Los autores
no observaron diferencias entre los grupos según todos los
criterios de evaluación estudiados, que incluían las tasas
de hemorragia del posparto (HPP) (transfusión, cirugía de
segunda línea por HPP) y de infección del posparto. Asi-
mismo, los tiempos quirúrgicos eran muy parecidos en
ambos grupos.
Un método de histerotomía en el que se utiliza la trac-
ción cefalocaudal con los dedos en lugar de lateral se ha
evaluado recientemente mediante un ensayo aleatorizado
que incluyó 811 mujeres y ha demostrado una disminu-
ción del riesgo de trazo de descarga y de hemorragia del
posparto [17] .
Si se encuentran dificultades de extracción, en ocasio-
nes es necesario realizar una incisión segmentocorporal
hacia arriba en T o en J, que deberá reflejarse en el informe
quirúrgico debido a la fragilidad potencial de la cicatriz
durante las gestaciones siguientes.
La incisión corporal vertical posee raras indicaciones
(prematuridad, útero polifibromatoso) y debe evitarse,
porque su solidez no permite una vía baja para la gesta-
ción siguiente. Sin embargo, este tipo de incisión conserva
indicaciones, y aún se realizan incisiones uterinas corpo-
rales en caso de gran prematuridad cuando el segmento
inferior no es amplio, o en las situaciones con presenta-
ciones transversas, pélvicas, con placenta previa, o cuando
algunas malformaciones uterinas o un contexto adheren-
cial impiden el acceso al segmento inferior [18] . Cuando la
incisión corporal es necesaria porque el segmento inferior
no se ha ampliado en absoluto, el punto de partida de la
incisión suele ser segmentario vertical con una extensión
en el cuerpo uterino. Sin embargo, en estudios antiguos
se ha observado un riesgo del 4-9% de ruptura uterina
durante una gestación posterior [19–21] . Aunque las con-
diciones en las que tuvo lugar el trabajo de parto no se
han precisado con claridad en estas publicaciones, este
sobrerriesgo hace que se proponga una cesárea iterativa
si existen antecedentes de cesárea corporal. Esta práctica
parece estar aún más justificada porque el pronóstico de
una ruptura uterina corporal parece asociarse a un pro-
nóstico neonatal y materno peor que cuando se trata de
una ruptura uterina sobre una cicatriz segmentaria trans-
versal [22] (NE4).
Si existen antecedentes de cesárea corporal, varios tra-
bajos recientes han evaluado el aspecto de la cicatriz
de cesárea durante la siguiente reintervención de cesá-
rea [23, 24] . El estudio más reciente ha incluido 157 mujeres
en quienes se había realizado una nueva cesárea tras un
antecedente de cesárea con incisión corporal [23] . Los auto-
res observaron 15 (9%) dehiscencias. En esta serie, las
complicaciones peroperatorias que se produjeron durante

las cesáreas iterativas fueron esencialmente una perfora-
ción digestiva en tres casos (2%). Se produjo una ruptura
espontánea a las 29 semanas de embarazo (SE) que pro-
vocó la muerte neonatal.
La incisión segmentaria vertical (incisión de Krönig)
se ha abandonado. Requiere un despegamiento vesical
mucho más amplio y expondría a un riesgo mayor de
lesión vesical.
Histerorrafia
Exteriorización del útero
La realización de la sutura uterina debe garantizar una
buena solidez para los embarazos futuros. Los dos bor-
des musculares deben quedar perfectamente unidos y no
debe existir una interposición de mucosa ni de serosa, lo
que según algunos autores debilitaría la cicatriz y expon-
dría al riesgo de endometriosis. Se puede realizar con o
sin exteriorización del útero. Esta elección depende de los
equipos y solo se había evaluado en muy pocas ocasio-
nes antes del estudio Coronis [16, 25] . Permitiría tener un
buen control de la retracción uterina y lograr una expo-
sición más satisfactoria, pero aumentaría los vómitos en
caso de anestesia locorregional. En la técnica de Stark, el
útero se exterioriza. La exposición se logra mediante dos
pinzas acorazonadas colocadas sobre los bordes superiores
e inferiores. Se comienza por la realización de dos puntos
en X al nivel de los ángulos.
Sin embargo, el estudio Coronis ha permitido evaluar
recientemente un poco mejor esta práctica. En él se ha
observado que la velocidad de realización de la cirugía, el
riesgo de hemorragia posparto o de infección postopera-
toria es comparable tanto si se realiza una exteriorización
del útero (n = 4.899) como si no (n = 4.896) [15, 16] .
Cierre de la histerorrafia por sutura simple
o sutura doble
El cierre uterino puede realizarse mediante sutura con-
tinua simple, entrelazada o no, y efectuarse en uno o dos
planos.
El impacto de la sutura uterina (simple frente a doble)
se ha estudiado en un ensayo amplio [26] y un metaanáli-
sis [27] . El pronóstico a corto plazo, incluida la morbilidad
infecciosa, la hemorragia del posparto o la rehospitali-
zación era comparable con independencia del tipo de
sutura realizado. El ensayo Coronis, que incluyó 4.639
(una sutura) y 4.647 (doble sutura) mujeres, respectiva-
mente, confirmó estos datos y mostró que la mediana
del tiempo de realización de la cesárea era comparable en
ambos grupos (40 min [intercuartil 30-47] frente a 40 min
[intercuartil 30-50]) [15, 16] .
También se ha evaluado el riesgo de ruptura uterina sub-
siguiente. El riesgo de ruptura uterina durante la gestación
siguiente en función del tipo de cierre de la histerotomía
se ha analizado en nueve estudios retrospectivos obser-
vacionales y dos ensayos aleatorizados [28–34] (Coronis).
Los elementos analizados fueron el número de planos
(uno frente a dos), el tipo de hilo utilizado (catgut,
ácido poliglicólico o policaprona) y el cierre con pun-
tos cerrados (puntos en X o sutura continua entrelazada)
frente a puntos abiertos (sutura continua no entrela-
zada, puntos simples). Los nueve estudios retrospectivos
presentan deficiencias metodológicas (tamaño muestral
reducido, sesgos de indicaciones como el de la realización
en un plano que puede depender del grosor del segmento
inferior o del cirujano) y que no permiten establecer con-
clusiones sobre la técnica que se debe utilizar. Se han
publicado dos ensayos aleatorizados [16, 34] . El objetivo era
comparar los resultados inmediatos, comparando el cierre
en un plano frente a dos planos y, después, el pronóstico
obstétrico en el embarazo siguiente [34] . No se produjo
ninguna ruptura uterina completa en los dos grupos de
EMC - Ginecología-Obstetricia
Técnicas quirúrgicas de la cesárea  E – 41-900
70 y 75 mujeres, respectivamente, pero la potencia del
ensayo no era suficiente para demostrar una diferencia
entre ambos grupos. Más recientemente, se han publi-
cado los resultados del seguimiento a los tres años del
estudio Coronis [16] . La tasa de parto por vía baja era sólo
del 19% y del 18%, respectivamente en los dos grupos de
sutura simple (n = 1.611) frente a sutura doble (n = 1.623).
Los riesgos de complicación obstétrica incluyen ruptura
uterina, dehiscencia, placenta previa, hematoma retro-
placentario, hemorragia del posparto y eran comparables
en ambos grupos. Se produjo una ruptura uterina en
el grupo de sutura simple frente a dos en el de sutura
doble.
En conclusión, se pueden utilizar las dos técnicas
(sutura simple o doble) para cerrar la histerotomía y estas
técnicas presentan resultados equivalentes a corto y largo
plazo.
Sutura del peritoneo visceral
Ya no se suele realizar la sutura del peritoneo visceral,
que provoca un ascenso de la vejiga. Muchos cirujanos
recomiendan que no se cierre el peritoneo parietal. Se
asocia a una disminución del tiempo quirúrgico y del
riesgo de fiebre puerperal [35] . A largo plazo, en un estu-
dio prospectivo comparativo se observó un riesgo mayor
de adherencias [36] . Sin embargo, este resultado no se ha
confirmado por un ensayo aleatorizado que incluyó 97
mujeres en las que la presencia de adherencias se evaluó
durante la segunda cesárea [37] . Más recientemente, se han
publicado los resultados del ensayo Coronis [16] . Los gru-
pos «sutura del peritoneo parietal y visceral» (n = 4.824)
se compararon con la ausencia de cierre (n = 4.851).
A corto plazo (< 6 semanas), los autores no observa-
ron ninguna diferencia entre los grupos para las tasas
de infección del posparto, de hemorragia del posparto o
la realización de una reintervención quirúrgica de cual-
quier causa. La tasa de pacientes que necesitaban una
analgesia adicional a las 48 horas del posparto era compa-
rable en los dos grupos (5% frente al 5%), al igual que la
tasa de pacientes que presentaban dolor a las seis sema-
nas (2% frente al 2%). El seguimiento a los tres años
también se ha evaluado en caso de cierre frente a la
ausencia de cierre del peritoneo. Las tasas de dolor pél-
vico (5% frente al 6%, ORa, 0,9, IC 95%, 0,75-1,08),
de complicaciones digestivas (dos casos frente a uno) o
de infertilidad secundaria (2% frente al 3%, ORa, 0,80;
IC 95%, 0,61-1,06) eran comparables con independen-
cia de que en las pacientes se hubiese realizado el cierre
(n = 4.036) o no del peritoneo (n = 4.087), respectiva-
mente.
Cierre de la pared
En las pacientes que presentan una pared gruesa, se
puede plantear el uso de puntos de aproximación de la
fascia superficial para evitar una dehiscencia.
Para el cierre de la pared, es posible utilizar una
sutura continua intradérmica, grapas, puntos separados, e
incluso adhesivo biológico. Sin embargo, un metaanálisis
publicado en 2014 que incluyó a 3.112 mujeres muestra
que, aunque la sutura cutánea con una sutura continua
intradérmica prolonga el tiempo quirúrgico, parece que se
asocia a menos dehiscencias cutáneas (RR, 0,29; IC 95%,
0,20-0,43) [38] .
 Casos particulares
La cesárea es una intervención simple y bien estandari-
zada. Sin embargo, en algunas condiciones, su realización
técnica puede ser difícil y requiere un cirujano preparado
y experimentado.
7
E – 41-900  Técnicas quirúrgicas de la cesárea
Cesárea con dilatación completa
La cesárea con dilatación completa es difícil, porque ya
existe un continuum entre el segmento inferior, el cuello
y la vagina.
Hay que procurar que la histerotomía no se realice
demasiado baja para evitar situarse en el cuello, e incluso
en la vagina, con el riesgo de extensión hacia el ligamento
ancho, los pedículos o la vejiga. El riesgo es encontrarse
sobre el hombro o el tórax y que se produzca en ocasio-
nes una procidencia del brazo difícil de reintegrar, en cuyo
caso la extracción puede ser difícil. Si la dilatación es com-
pleta, es posible solicitar a un ayudante que ascienda la
presentación por vía vaginal bajo los campos. El cirujano
puede asociar a esta maniobra un apoyo de una mano
sobre el hombro, deslizando delicadamente la otra mano
para ascender la cabeza sin movimiento de palanca para
evitar un trazo de descarga.
En esta situación, es preferible realizar un despega-
miento vesicouterino sistemático, debido a la frecuencia
de los trazos de descarga verticales.
Cesárea en caso de obesidad mórbida
El grosor de la pared adiposa abdominal dificulta
la exposición y puede plantear auténticas dificultades
durante la extracción fetal, incluso para los recién naci-
dos de pequeño peso. Además, la morbilidad materna es
mayor en el postoperatorio, con un aumento del riesgo
de infecciones de la pared y de eventraciones. La mesa de
operaciones debe poder soportar el peso de la paciente,
que se sitúa en decúbito lateral izquierdo de 15◦ con una
ligera inclinación hacia delante.
La incisión medial infraumbilical no se recomienda,
porque expone a los riesgos de eventración, es más dolo-
rosa y aumenta las complicaciones respiratorias.
Hay tres técnicas que se han descrito con más fre-
cuencia. Si el cirujano quiere realizar una incisión en las
referencias anatómicas clásicas, se debe procurar mante-
ner el panículo adiposo realizando una contención con
vendas adhesivas elásticas de tipo Elastoplast. Dos ven-
das se colocan sobre los flancos laterales de la paciente y
se mantienen con una venda circular situada a distancia
de la zona quirúrgica. La desinfección se realiza una vez
colocadas las vendas.
Algunos equipos evitan escoger las referencias clásicas
de incisiones, porque la piel a su nivel es más fina y suele
presentar un intertrigo que expone a complicaciones de
cicatrización. Se utiliza una incisión transversal infraum-
bilical (o incluso supraumbilical en caso de ptosis muy
importante del panículo adiposo) unos centímetros por
encima de la línea que pasa por las dos espinas ilíacas
anterosuperiores [39] (Fig. 7). En esta incisión, el grosor del
tejido adiposo es menor y los cuidados de las cicatrices
son más fáciles. Siguiendo estas referencias, el cirujano
obtiene un acceso directo al segmento inferior del útero.
Por último, el separador desechable circular autoestá-
tico es de gran ayuda, cuando está disponible. Este tipo
de separador permite ampliar de forma circunferencial
la incisión y proporciona un acceso mejor a la cavidad
abdominal.
El riesgo de macrosomía incita a realizar un acceso
amplio y a tener un fórceps o una ventosa disponible en
el quirófano.
La sutura cutánea se realiza con puntos separados. En
dos metaanálisis recientes se ha observado un riesgo más
importante de dehiscencia y de infección de las cica-
trices cuando se utilizan grapas en comparación con el
hilo [38, 40] .
Placenta previa anterior
La particularidad de la cesárea en caso de placenta
previa anterior corresponde a la histerotomía. Requiere
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
que se haya identificado con cuidado la posición de la
placenta, que puede ser anterior con una lengüeta que
desciende sobre el trayecto a la histerotomía, o completa
con una parte que asciende sobre dicho trayecto. En tal
caso, se pueden utilizar dos técnicas. La primera consiste
en realizar una incisión transplacentaria, que se sigue rápi-
damente de la extracción del niño. Esta técnica expone a
un riesgo de hemorragia fetomaterna. La segunda con-
siste en despegar la placenta hacia abajo o hacia arriba,
según la posición de la placenta que permita el acceso
a las membranas. Estas pueden romperse a continuación
con el dedo, lo que permite acceder al feto. Ward ha des-
crito en tres casos una técnica que permite reducir el riesgo
de hemorragia [41] (Fig. 8). Consiste en identificar por eco-
grafía preoperatoria la inserción placentaria con precisión
para después, durante la histerotomía, despegar rápida-
mente la placenta en dirección a las membranas, de las
que se tracciona con la pinza hacia la histerotomía y des-
pués se inciden, lo que permite la extracción del niño.
Un estudio retrospectivo francés histórico ha comparado
sucesivamente un protocolo quirúrgico transplacentario
(n = 43) y después uno en el que se rechazaba placenta
(n = 41). Los autores han demostrado que la utilización de
una técnica con rechazo de la placenta se asociaba a una
reducción del riesgo hemorrágico materno (disminución
de la hemoglobina de 2,4 frente a 1,6 g/dl, p < 0,01) y del
riesgo de anemia neonatal (18,6 frente al 0%, p < 0,01)
(NE3) [42] .
Placenta accreta
La actitud de consenso respecto a la placenta accreta
consiste en no intentar una extracción forzada que pueda
provocar una hemorragia catastrófica [43] . Hay dos trata-
mientos posibles: la cesárea asociada a una histerectomía
y un tratamiento conservador consistente en el abandono
de la placenta en la cavidad uterina sin histerectomía. La
dificultad de estos tratamientos es que no existe una téc-
nica diagnóstica que permita tener la total garantía de la
presencia o no de una placenta accreta.
Con independencia del método utilizado, se debe
disponer de los medios técnicos suficientes. El equipo
anestésico y quirúrgico debe estar preparado para la difi-
cultad posible de la intervención. El centro hospitalario
debe estar equipado de un banco de sangre, de un ser-
vicio de radiología intervencionista y de una unidad de
reanimación materna.
Se debe informar a la paciente y a su familia de los
riesgos de complicación de la placenta accreta.
La edad gestacional del parto se plantea según la sinto-
matología, analizando cada caso de forma individual. Los
autores anglosajones proponen un parto a partir de las
34-35 SE para disminuir el riesgo de hemorragia grave [44] .
Sin embargo, estas recomendaciones se basan en estudios
retrospectivos y en un bajo nivel de evidencia. Cuando la
paciente está totalmente asintomática, parece preferible
no sobrepasar la edad de 38 SE para que el parto pueda pro-
gramarse en unas condiciones técnicas óptimas y evitar el
riesgo de hemorragia grave [45] .
Cesárea-histerectomía
Si la mujer no desea tener más hijos, la realización de
una histerectomía durante la cesárea es apropiada si los
factores y las pruebas de imagen sugieren con fuerza el
diagnóstico. En este caso, la placenta se deja in situ tras
la extracción del recién nacido por una incisión uterina
realizada preferentemente a distancia del lecho placenta-
rio. Si no existe una hemorragia masiva, se puede realizar
un intento prudente de extracción mediante la inyección
de 5 UI de oxitocina y una tracción moderada del cor-
dón para confirmar el diagnóstico si no es evidente. En
el estudio de Eller et al, en el 28% de las piezas de his-
terectomía se observa la ausencia de placenta accreta [46] .

Figura 7. Caso particular del obeso (A, B).
Figura 8. Acceso de la cavidad amniótica por despegamiento placentario en caso de placenta previa (técnica de Ward) (A, B).
Si esto fracasa, un equipo experto realiza una histerecto-
mía con un respeto estricto de la hemostasia. Durante esta
intervención, que debe estar perfectamente planificada, se
evalúan las pérdidas de sangre y hay que disponer de con-
centrados de eritrocitos y en ocasiones de plasma fresco
congelado por si se produce una hemorragia o para tratar
una coagulación intravascular diseminada.
En la actualidad, el American College of Obstetrics and
Gynecology (ACOG) recomienda la cesárea-histerectomía
sin intento de extracción artificial en caso de sospecha
prenatal elevada de placenta accreta [47] . Varias series
hospitalarias retrospectivas han evaluado la morbilidad
materna tras cesárea-histerectomía [46, 48–50] . Eller et al
han observado en una serie de 76 casos de cesárea-
histerectomía por placenta accreta una tasa de transfusión
(≥ 4 concentrados de eritrocitos) del 42%, de cistotomía
del 29%, de lesiones ureterales del 7%, de complicaciones
infecciosas del 33% y de morbilidad grave del 59% [46] .
En otro trabajo se ha observado una morbilidad similar
de la cesárea-histerectomía por placenta accreta [50] . Los
autores compararon 62 casos de cesárea-histerectomía rea-
lizados sin intento de extracción artificial con 37 casos
descubiertos durante el parto en un estudio monocén-
trico realizado en California. Mostraron una reducción
EMC - Ginecología-Obstetricia
Técnicas quirúrgicas de la cesárea  E – 41-900
del riesgo hemorrágico cuando el diagnóstico se realizó
antes de la cesárea. En este estudio, las pacientes que se
diagnosticaron antes del parto tenían placenta accreta en
el 52% de los casos, con una tasa de lesiones vesicales del
23% y ureterales del 8%.
El riesgo de complicaciones ureterales motiva que algu-
nos autores coloquen sondas ureterales preoperatorias,
pero su utilidad no se ha demostrado.
Entre las medidas complementarias para disminuir
el riesgo hemorrágico propuestas en caso de cesárea-
histerectomía, pueden citarse la embolización pero-
peratoria y la colocación de balones intravasculares
preoperatorios. También se ha propuesto la embolización
de las arterias uterinas tras la extracción fetal y antes de la
histerectomía. Angstmann et al han observado una dismi-
nución significativa de la pérdida de sangre, del número
de pacientes transfundidas y del número de concentrados
de eritrocitos transfundidos en una serie de 26 mujeres
cuando se realizó una embolización arterial preventiva
antes de la histerectomía [49] . También se ha estudiado la
colocación de balones intravasculares. En una serie de 11
pacientes, se han observado resultados alentadores con
una disminución de la hemorragia [51] . Otros autores han
observado resultados no significativos [52, 53] . Bodner et al
9
E – 41-900  Técnicas quirúrgicas de la cesárea
han evaluado en un estudio retrospectivo a 28 pacientes
tratadas consecutivamente por una placenta accreta, que
dividieron en dos grupos: con oclusión temporal (n = 6) y
sin oclusión temporal (n = 22) [53] . Los autores no pudieron
demostrar que una oclusión temporal o una emboliza-
ción antes de la histerectomía permitiesen reducir el riesgo
hemorrágico. Shrivastava et al no han observado resulta-
dos significativos en 69 mujeres tratadas por una placenta
accreta mediante cesárea-histerectomía [52] . Sin embargo,
este tipo de estudio es difícil de realizar, en particular
debido al sesgo de inclusión, que puede motivar la inclu-
sión de los casos más graves en el grupo tratado con balón
(o embolización). Además, se han descrito casos de disec-
ciones arteriales después del uso del balón.
Tratamiento de la placenta accreta
sin histerectomía
La histerectomía provoca una esterilidad definitiva.
Además, su realización en un contexto de placenta
accreta/percreta puede acompañarse de una morbilidad
elevada y conllevar un riesgo vital. Para tratar de minimi-
zar estas complicaciones, en particular cuando la paciente
desea tener más embarazos, se puede proponer una alter-
nativa terapéutica conservadora [54–57] .
Tratamiento conservador con abandono de la placenta en la
cavidad uterina: un estudio ha comparado una estrategia
extirpativa y un tratamiento conservador realizados con-
secutivamente en dos períodos diferentes [43, 55, 58] . En él
se ha observado una disminución del riesgo hemorrágico
y de la tasa de histerectomía en comparación con un tra-
tamiento extirpativo, pero con un incremento del riesgo
10
Figura 9. Árbol de decisiones. Tratamiento pro-
puesto en caso de diagnóstico prenatal de placenta
accreta. RM: resonancia magnética.
infeccioso materno. Este tratamiento conservador tam-
bién se ha descrito en muchas publicaciones de casos, lo
que permitiría destacar en particular el riesgo de compli-
caciones hemorrágicas e infecciosas [59] . En otras dos series
francesas, se han descrito los casos de placenta accreta tra-
tada de forma conservadora. Bretelle et al han tratado de
este modo a 26 mujeres, con una tasa de histerectomía
del 19% [56] . Sentilhes et al han recopilado en un estu-
dio nacional 167 casos de placenta accreta descritos por
diversos centros y tratados de forma conservadora. La tasa
de histerectomía es del 22% y la de morbilidad materna
grave, del 6%. Se observó un fallecimiento materno en
una paciente que presentó un cuadro de aplasia, nefro-
toxicidad y shock séptico (peritonitis) tres meses después
de la inyección de metotrexato en el cordón umbilical. La
vacuidad uterina se obtuvo espontáneamente en el 75%
de los casos después de una mediana de 13,5 semanas
(4-60 semanas). Hubo que realizar una resección histeros-
cópica y/o un raspado para obtener la vacuidad uterina en
el 25% de los casos, en un plazo (mediana) de 20 semanas
(2-45 semanas) [57] .
Se ha propuesto una descripción del procedimiento
(Fig. 9) (únicamente a título indicativo) [60] :si se descu-
bre durante el alumbramiento, la revisión uterina no es
obligatoria. La placenta adherida se deja in situ parcial
o totalmente, si el estado hemodinámico es estable y no
hay signos clínicos o de laboratorio de infección;cuando
se sospecha fuertemente una placenta accreta antes del
parto por la existencia de factores de riesgo y por unas
pruebas de imagen sugestivas del diagnóstico, el trata-
miento consta de las etapas siguientes: se determina la
posición de la placenta con precisión mediante ecografía.
EMC - Ginecología-Obstetricia

Se programa una cesárea, con una incisión cutánea medial
ampliada al nivel supraumbilical si fuese preciso. El acceso
uterino se realiza por una incisión medial alejada del lecho
placentario. Después de la extracción del niño, se realiza
un intento prudente de alumbramiento en caso de duda.
Su fracaso permite confirmar el diagnóstico. En tal caso,
el cordón se secciona a ras de la inserción placentaria y la
cavidad uterina se cierra. Para intentar disminuir el riesgo
infeccioso, se puede administrar una antibioticoterapia
postoperatoria (amoxicilina y ácido clavulánico) durante
diez días a título profiláctico, en particular si ha habido
ruptura prematura de membranas;el seguimiento poste-
rior de estas pacientes se realiza a continuación de forma
semanal, hasta la reabsorción completa de la placenta.
Consiste en una exploración física, una ecografía pélvica
y pruebas de laboratorio en busca de una infección inci-
piente (toma de muestra vaginal y proteína C reactiva).
También se puede proponer un tratamiento psicológico
en este contexto muy ansiógeno.
 Conclusión
La cesárea es en principio una intervención simple y
bien codificada. El riesgo de hemorragia del posparto,
las relaciones anatómicas con la vejiga y el uréter, así
como el impacto de las técnicas utilizadas sobre el pro-
nóstico obstétrico exigen por parte del cirujano una
vigilancia estrecha. Por último, algunos aspectos técnicos
han demostrado su eficacia para disminuir la morbilidad
materna y se deben utilizar.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Kayem G, Raiffort C. Técnicas quirúrgicas de la cesárea. EMC -
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