Classification of Sagittal Root Position in Relation to the Anterior Maxillary Osseous

Housing for Immediate Implant Placement: A Cone Beam Computed Tomography Study

Clasificación de la posición de la raíz sagital en relación con la carcasa ósea maxilar

anterior para la colocación inmediata del implante: un estudio de tomografía
computarizada con haz cónico

Resumen

El propósito de este estudio fue clasificar la relación de las posiciones de la raíz sagital de
los dientes anteriores superiores con sus respectivas carcasas óseas mediante
tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). También se informó la frecuencia de
cada clasificación. Se realizó una revisión retrospectiva de las imágenes de CBCT en 100
pacientes (40 hombres, 60 mujeres; edad media, 53,1 años) que cumplieron con los
criterios de inclusión. Se evaluaron las imágenes de CBCT y la relación de la posición de
la raíz sagital de los dientes anteriores superiores con su alojamiento óseo asociado se
registró como Clase I, II, III o IV. La distribución de frecuencia de la posición de la raíz
sagital de los dientes anteriores superiores indicó que, de las 600 muestras, 81.1%, 6.5%,
0.7% y 11.7% se clasificaron como Clase I, II, III y IV, respectivamente. La comprensión
de la relevancia clínica de la posición de la raíz sagital proporcionará datos adjuntos para
la planificación del tratamiento de la colocación inmediata del implante y la
provisionalización en el maxilar anterior. Un sistema de clasificación puede conducir a una
mejor comunicación interdisciplinaria en la planificación del tratamiento para la terapia
basada en implantes en el maxilar anterior.

Propósito: El propósito de este estudio fue clasificar la relación de las posiciones de la raíz
sagital de los dientes anteriores maxilares con sus respectivas carcasas óseas usando el
cálculo de haz cónico

tomografía (CBCT). También se informó la frecuencia de cada clasificación.

Materiales y métodos: se realizó una revisión retrospectiva de las imágenes de CBCT en

100 pacientes (40 hombres, 60 mujeres; edad media, 53,1 años) que cumplieron con los
criterios de inclusión. Se evaluaron las imágenes de CBCT y la relación de la posición de
la raíz sagital de los dientes anteriores superiores con su alojamiento óseo asociado se
registró como Clase I, II, III o IV.

Resultados: La distribución de frecuencia de la posición de la raíz sagital de los dientes

anteriores superiores indicó que, de las 600 muestras, 81.1%, 6.5%, 0.7% y 11.7% se
clasificaron como Clase I, II, III y IV, respectivamente.

Conclusiones: Una comprensión de la relevancia clínica de la posición de la raíz sagital

proporcionará datos adjuntos para la planificación del tratamiento de la colocación
inmediata del implante y la provisionalización en el maxilar anterior. Un sistema de

1
clasificación puede conducir a una mejor comunicación interdisciplinaria en la planificación
del tratamiento para la terapia basada en implantes en el maxilar anterior.

Int J Oral MaxIllOfac IMplan ts 2011; 26: 873– 876

Palabras clave: maxilar anterior, tomografía computarizada de haz cónico, estética,

colocación inmediata del implante, provisionalización inmediata, alojamiento óseo,
posición de la raíz sagital, reemplazo de una sola capa, planificación del tratamiento.

La colocación inmediata de implantes y la provisionalización (IIPP) de un solo diente en la

zona estética se promovió por primera vez a mediados de la década de 1990 y desde
entonces se ha considerado una opción de tratamiento predecible o el reemplazo de
dientes defectuosos. Además de preservar la arquitectura del tejido, reducir el tiempo de
tratamiento y proporcionar al paciente la comodidad de un reemplazo dental inmediato,
los procedimientos de IIPP también se han documentado con altas tasas de éxito cuando
se siguen las pautas clínicas establecidas. Para asegurar una IIPP exitosa, además de la
presencia de una cavidad ósea intacta después de la extracción y la ausencia de infección
activa, se debe lograr la estabilidad primaria del implante al enganchar el implante con la
pared palatina y el hueso aproximadamente 4 a 5 mm más allá del ápice de la raíz .
Desafortunadamente, debido a que el hueso disponible alrededor del diente que falla no
siempre es suficiente para lograr la estabilidad primaria del implante, se deben considerar
opciones de tratamiento alternativas. Factores como la longitud de la raíz, la posición de
la raíz sagital (SRP) y la morfología de la carcasa ósea son importantes para determinar
la viabilidad de IIPP y deben evaluarse mediante el uso de tomografía computarizada de
haz cónico (CBCT). Si bien el efecto de la longitud de la raíz en el IIPP se entiende
fácilmente (cuanto más larga es la raíz, menos hueso disponible más allá del ápice de la
raíz y más limitada es la selección de implantes de la longitud adecuada), la influencia de
la relación entre SRP y su alojamiento óseo en IIPP no se han documentado.

El propósito de este estudio CBCT fue clasificar el SRP con respecto a la carcasa ósea
maxilar anterior para ayudar en la planificación del tratamiento para la colocación
inmediata del implante. Se informa la frecuencia de cada clasificación y se discuten las
implicaciones clínicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Selección de pacientes

Este estudio retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la

Universidad de Loma Linda y se realizó en el Centro de Odontología de Implantes,
Escuela de Odontología de la Universidad de Loma Linda, California. Se revisaron los
registros de pretratamiento y las imágenes de CBCT (Classic i-CAT, Imaging Sciences
International) para pacientes que recibieron tratamiento entre mayo de 2006 y febrero de
2010. Cuarenta pacientes masculinos y 60 femeninos entre las edades de 19 y 84 años
(media, 53,1 años ) fueron seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios: al
menos 18 años de edad en el momento de la exploración CBCT; todos los dientes

2
anteriores maxilares (canino a canino) estaban presentes, con al menos dos dientes
posteriores ocultos (premolar y / o molar) en cada cuadrante; sin evidencia radiográfica de
infección, reabsorción severa de la raíz y / o trauma en la dentición maxilar anterior; y sin
evidencia radiográfica de tratamiento quirúrgico (regeneración ósea / tisular guiada) en la
dentición maxiliaria anterior.

Recopilación de datos

Para cada sujeto de estudio, se evaluó el SRP de cada diente anterior maxilar en relación
con el alojamiento óseo utilizando imágenes de escáneres CBCT (i-CAT Vision, Imaging
Sciences International). La herramienta de selección de forma de arco se centró a través
de la mitad del arco en el plano axial. El SRP en relación con la carcasa ósea se evaluó
visualizando la imagen de la sección transversal realizada en el punto medio del diente
paralelo a su eje largo. Se usó un sistema de clasificación propuesto durante la
evaluación de la imagen. Las imágenes de la sección transversal fueron capturadas en
pantalla y evaluadas de forma independiente y clasificadas por dos examinadores. Los
examinadores habían sido previamente calibrados mediante evaluación simultánea de 60
imágenes seleccionadas al azar. Si ocurriera algún desacuerdo con respecto a la
clasificación de una imagen, ambos examinadores reevaluaron la imagen
simultáneamente hasta que se llegó a un acuerdo sobre la clasificación más apropiada.

Clasificación SRP

Cada SRP en relación con su vivienda ósea se clasificó de la siguiente manera:

•  Clase I: la raíz se coloca contra la placa corial labial (Fig. 1).

•  Clase II: la raíz se centra en el centro de la carcasa alveolar sin enganchar las placas
corticales labiales o palatales en el tercio apical de la raíz (Fig. 2).

•  Clase III: la raíz se coloca contra la placa cortical palatina (Fig. 3).

•  Clase IV: al menos dos tercios de la raíz se aplican a las placas corticales labial y
palatina (Fig. 4).

Análisis estadístico

Se utilizaron estadísticas descriptivas para informar la frecuencia (número y porcentaje)

de cada clasificación. También se registró la distribución de cada clasificación SRP según
la posición del diente.

RESULTADOS

3
Entre las 600 imágenes SRP evaluadas en este estudio, hubo ocho desacuerdos (1.3%)
entre los examinadores. Los desacuerdos fueron entre Clase I y Clase IV (n = 7) y Clase I
y Clase II (n = 1). La distribución de frecuencias de las clases de SRP indicaba que, de las
600 muestras, 487 (81.1%) eran de Clase I, 39 (6.5%) eran de Clase II, 4 (0.7%) eran de
Clase III y 70 (11.7%) eran de Clase IV (Tabla 1).

La distribución de frecuencia se clasificó de acuerdo con la posición del diente y el SRP

(Clase I, II, III y IV) (Tabla 1). Los incisivos centrales presentaron 86.5%, 5%, 0.5% y 8%,
respectivamente, de Clase I, II, III y IV. Los incisivos laterales presentaron 76.5%, 8.5%,
1.5% y 14%, respectivamente. Los caninos presentaron 81%, 6%, 0% y 13%,
respectivamente.

DISCUSIÓN

Anatómicamente, el aspecto palatino de una cavidad de extracción en el maxilar anterior

es más grueso y de naturaleza más crítica que su contraparte labial, lo que hace que el
primero sea una base más adecuada para la colocación del implante y el segundo sea
más propenso a la resorción ósea y / o colapso. En el SRP de Clase I, en el que toda la
longitud de la raíz está en contacto con la placa cortical labial, una cantidad considerable
de hueso está presente en el aspecto palatino para que el implante se enganche para
lograr la estabilidad primaria durante el IIPP. En general, este acoplamiento de implante
palatal deja intacto el hueso labial y da como resultado un pequeño espacio entre el
implante y la placa labial. Esta brecha de la cavidad del implante generalmente se llena
con material de injerto óseo para que se pueda mantener un contorno estético de tejido
duro tanto vertical como horizontalmente. En este estudio, el 81.1% (rango, 76% a 86.5%;
Tabla 1) de las 600 muestras tenía un SRP de Clase I. Esto sugiere que,
independientemente de la posición del diente, el SRP de la mayoría de los dientes en el
presente estudio fue favorable para el IIPP según las pautas establecidas en la literatura.

La frecuencia de SRP de clase III en este estudio fue de solo 0.7% (rango, 0% a 1.5%;
Tabla 1), lo que ilustra la rareza de esta posición de la raíz. En el SRP de clase III, toda la
longitud de la raíz se aplica a la placa cortical palatina; por lo tanto, la estabilidad del
implante depende de su acoplamiento en el hueso disponible en el aspecto labial. Debido
al aumento de la naturaleza trabecular del hueso labial, existe una mayor tendencia a la
resorción ósea labial como resultado de la remodelación ósea periimplantaria. Además,
las concavidades labiales, ocasionalmente observadas cerca de la base del maxilar
anterior, pueden conducir potencialmente a la fenestración / perforación cuando se intenta
la inserción del implante labial.

Solo el 6.5% (rango, 5% a 8.5%; Tabla 1) de las muestras de estudio fueron SRP de Clase
II, en el cual la raíz se centró en el medio del alojamiento alveolar sin comprometer la
cortical labial o palatina

4
 Lates en el tercio apical de la raíz. En general, el volumen de hueso disponible que rodea
el alvéolo de extracción en los aspectos palatino y labial es menor que el que se
encuentra en los SRP de Clase I o Clase III, respectivamente. Esta cantidad de hueso,
aunque puede ser suficiente para evitar la fenestración de hueso labial / palatino, puede
no ser adecuada para garantizar la estabilidad del implante. Por lo tanto, cuando un
médico está considerando procedimientos IIPP en un sitio con SRP de Clase II, la
cantidad de hueso disponible más allá del vértice del alvéolo de extracción debe
evaluarse críticamente, ya que la estabilidad del implante depende principalmente de él.

En el SRP de clase IV, que comprendía el 11,7% de la población de este estudio, la raíz
dental existente ocupa la mayor parte del volumen alveolar, y la base del maxilar anterior
a menudo se peduncula. Después de la extracción, existe una cantidad limitada de hueso
con la que se puede obtener la estabilidad adecuada del implante. Para aumentar la
previsibilidad del tratamiento, a menudo son necesarios procedimientos de injerto óseo
complementario antes de la colocación del implante. Por lo tanto, los autores consideran
que un SRP de clase IV es una contraindicación para el IIPP. Es interesante observar que
la frecuencia de SRP de clase IV en los incisivos laterales (14%) y caninos (13%) es casi
el doble que la observada en los incisivos centrales (8%) (Tabla 1). Estos resultados
enfatizan la importancia de CBCT durante el diagnóstico y la planificación del tratamiento
para IIPP, especialmente en incisivos laterales y áreas caninas.

Este estudio demuestra la importancia de la CBCT como complemento de la planificación

del tratamiento con implantes. La evaluación previa al embarazo y la planificación
preoperatoria permitirán a los médicos reconocer adecuadamente los sitios que son
favorables para IIPP (SRP de Clase I), los sitios que son más sensibles a la técnica y
conllevan atenciones adicionales (SRP de Clase II y Clase III) y los sitios que están
contraindicados para IIPP, es decir, que requieren un aumento de tejido duro y / o blando
antes del implante (SRP de clase IV).

CONCLUSIONES

Dado que el concepto de colocación inmediata de implantes se ha aceptado más

ampliamente, comprender la importancia de la posición de la raíz sagital mediante el uso
de la tomografía computarizada con haz cónico será un complemento vital para la
planificación del tratamiento de la colocación inmediata de implantes y la
provisionalización en la maxilar anterior. Además, el sistema de clasificación propuesto
para la posición de la raíz sagital puede conducir a una mejor comunicación
interdisciplinaria en la planificación del tratamiento para la terapia basada en implantes en
el maxilar anterior.

TABLAS Y FIGURAS

5
Fig. 1 Posición de raíz sagital clase I.

Fig. 2 Posición de raíz sagital clase II.

Fig. 3 Posición de raíz sagital clase III.

Fig 4 Posición de raíz sagital tal clase IV.

Tabla 1 Distribución de frecuencia de la clasificación de la posición de la raíz sagital

OTROS

Se encontró que la posición original de la raíz en el hueso alveolar explica la morfología

del sitio de post extracción, que a su vez podría predecir la futura estabilidad del implante
y la perforación ósea. En consecuencia, Kan et al. 14 presentó una clasificación de la
posición de la raíz sagital (SRP) para ayudar a la planificación del tratamiento del
implante, en la que la relación entre la posición de la raíz y su alojamiento óseo se
clasifica como clase I, II, III o IV. ...

...

Esta información es beneficiosa para guiar las terapias de ortodoncia. [15] [16] [17] Sin
embargo, algunos autores han utilizado la clasificación SRP dentro del alojamiento del
hueso alveolar 14 para evaluar la calidad del hueso como una guía para evaluar los
desafíos de la colocación del implante o la necesidad de tejidos blandos y / o tejidos duros
complementarios aumento durante la planificación del tratamiento. [18] [19] [20] Wang y
col. 15 y Lau et al. ...

6
... Como se muestra en la Figura 1, la clase I contiene raíces enganchadas con el hueso
cortical vestibular, la clase II incluye raíces que están en el medio de la carcasa del hueso
alveolar sin comprometer el hueso vestibular o palatino en el tercio apical de la raíz , la
clase III contiene raíces comprometidas con el hueso cortical palatino, y la clase IV se
refiere a raíces comprometidas con el hueso cortical bucal y palatino. 14 ...

Estas conclusiones deben tenerse en cuenta antes de la extracción dental y la

planificación de la rehabilitación, ya que podría ser necesario utilizar técnicas de
regeneración ósea antes o durante la colocación del implante. Por esta razón, es esencial
realizar una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para que el médico pueda
seleccionar el mejor enfoque y evitar comprometer la estética en la rehabilitación [3,12,13,
[21] [22] [23] [ 24] [25] [26] [27] [28]. Es esencial comprender la morfología y el
comportamiento fisiológico del hueso alveolar, así como sus dimensiones e inclinaciones
promedio en relación con cada tipo de diente, para elegir el plan de tratamiento de
implante dental apropiado. ...

... De acuerdo con Juodzbalys et al. [41] y su sistema de clasificación para las cavidades
de extracción de maxilares anteriores, la necesidad de angulación palatina en una cavidad
de extracción adecuada varía hasta 5º y en casos comprometidos puede variar de 5º a
30º [41]. Esto ayudará al clínico a adoptar medidas adicionales para lograr este objetivo, a
saber, recurrir a técnicas de regeneración ósea [25] [26] [27]. La principal limitación de
este estudio es la precisión del CBCT en comparación con la medición directa de la cresta
ósea que da como resultado una medición más precisa. ...

Al observar las secciones sagitales, es posible clasificar la relación entre la posición de la

raíz del diente a extraer y el alvéolo que lo alberga (Fig. 2). 12-Clase I: la raíz se coloca
cerca de la mesa de hueso vestibular. Es posible identificar un "triángulo" de hueso
palatino con el ápice hacia abajo y hacia adelante. ...

... En este sentido, Kan JY et al. 12 sugieren evaluar cuidadosamente la porción de hueso
disponible más allá del ápice en el que puede confiar. -Clase III: la raíz se coloca cerca de
la mesa del hueso palatino. ...

[1] La literatura existente carece de estudios que respalden la preservación completa del
tejido y la colocación inmediata del implante. Los cambios tisulares posteriores a la
extracción son siempre esperados e impredecibles, y esta incertidumbre se entiende
mejor mediante la clasificación dada por Kan et al. [2] que describe al consultor
periodoncista e implantólogo, 1 Esta es una revista de acceso abierto, y los artículos se
distribuyen bajo los términos de la Licencia Creative Commons Reconocimiento-
7
NoComercial-CompartirIgual 4.0, que permite a otros remezclar, ajustar y construir sobre
el trabajo no comercialmente, siempre y cuando se otorgue el crédito apropiado y las
nuevas creaciones estén autorizadas bajo los mismos términos. La relación entre el
alojamiento de las raíces en el hueso alveolar y los patrones de reabsorción eventuales
esperados o vistos. ...

Aunque el grosor total de la cresta aumentó, este aumento se relacionó con la placa ósea
palatina. Anteriormente, la ubicación de estos dientes en el alvéolo se investigó mediante
CBCT [21,22], y aproximadamente el 81% y el 79% de los dientes anteriores,
respectivamente, se colocaron hacia la placa ósea labial. Esos resultados están en línea
con los resultados del presente estudio. ...

La tomografía computarizada con haz de cono ofrece muchas ventajas sobre la imagen
en 2D para la evaluación de posibles sitios de implante. Con el uso de los escáneres
CBCT cada vez más comunes, es importante que los médicos estén bien informados y
usen esta nueva tecnología de manera adecuada y juiciosa. El propósito de este artículo
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