ENTREVISTA CON LOS PADRES O ENCARGADOS

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre completo: _____________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________Edad: ________________
Sexo: ________________ N° Asegurado: ___________________________________________
Nacionalidad: ________________________ Credo religioso: _________________________
Teléfon________________________________Direcciónexacta:________________________
_______________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRE

Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Teléfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupación: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el niño: _______________________________________________________________

DATOS DE LA MADRE
Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Teléfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupación: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el niño: _______________________________________________________________
Viven juntos los padres: SI____________________ NO__________________________

PERSONAS ENCARGADAS (si no son los padres): ________________________________

Nombre completo: ____________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________ Teléfono del trabajo_________________
Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________
Ocupación: _____________________________ Estado civil: _________________________
Vive con el niño: _______________________________________________________________

CONFORMACIÓN ACTUAL DEL NÚCLEO FAMILIAR

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación
SALUD
PERIODO PRENATAL
Edad de la madre en el momento del parto: _____________________________ años
Edad del padre en el momento del nacimiento: __________________________ años
Fue un embarazo deseado: __________________ No deseado __________________
Estado emocional de la madre durante el embarazo:
________________________________________________________________________________
Tuvo control médico: __________Se alimento bien durante el embarazo: __________
Hubo enfermedades o accidentes durante el embarazo: ________________________
Hubo uso de drogas durante el embarazo: ______________________________________
Numero de embarazo: ___________________
El embarazo fue
A término ________________ Post término______________ Prematuro ______________
El parto fue: Normal______ Cesárea_____ Uso de Fórceps ____Parto Prolongado____

PERIODO POSTNATAL
Peso al nacer: __________________________ Talla al nacer: _________________________
Presentó alguna de estas dificultades:
Hipoxia __________________ Anoxia____________________ Ictericia _________________
Estuvo en incubadora el niño SI________ NO_______ tiempo: ________________

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
Sostuvo la cabeza Empezó a balbucear
Se sentó solo Dijo las primeras palabras
Gateó Dijo las primeras frases
Corrió Habló adecuadamente
Comió solo

DESARROLLO DEL NIÑO

Enfermedades padece o ha padecido el niño
ENFERMEDAD EDAD ENFERMEDAD EDAD
Asma Tuberculosis
Alergias Epilepsia
Septicemia Infecciones
Diabetes Intoxicaciones
Convulsiones Encefalitis
Meningitis Asfixia

Cuadro de vacunas al día _____________________________________________________

Hospitalizaciones _______________________________________________________________
Estado de salud del niño _______________________________________________________
Presenta trastornos de sueño ___________________________________________________
Presenta trastornos de alimentación____________________________________________
Presenta trastornos de control de esfínteres ____________________________________
Medicamentos que toma_______________________________________________________
¿Está en tratamiento médico? _________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO PARENTESCO
Enfermedades mentales
Enfermedades hereditarias
Nerviosismo
Drogadicción
Alcoholismo

ÁREA: SOCIO AFECTIVA

Relación del niño con
El papá: _______________________________________________________________________
La mamá: _____________________________________________________________________
Los hermanos: _________________________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________________________________
¿Con cuál progenitor se lleva mejor? __________________________________________
¿Con cuál hermano (a) se lleva mejor?_________________________________________
¿Con cuál hermano (a) no se lleva tan bien?___________________________________
¿Cómo es la relación de los progenitores hacia el niño?
CONDUCTA MADRE PADRE
Aceptación
Rechazo
Sobre protección
Consentimiento
Apoyo
Buena comunicación
Dependencia
Indiferencia

Forma de disciplinar al niño

Aislamiento ___________________________ Conversación __________________________
Castigo verbal ________________________ castigo físico con________________________
Respuesta del niño a la disciplina del hogar
Hostilidad ______________ Respeto ________________Agresividad ___________________
Sumisión ______________ Indiferencia_____________ Rebeldía_______________________
Reglas en el hogar______________________________________________________________

Hábitos de independencia del niño

Conducta Solo Con ayuda
Come
Se viste
Se baña
Se pone los zapatos
Tiende la cama
Hábitos inapropiados que presenta el niño_______________________________________
________________________________________________________________________________
Obligaciones el hogar__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Características de Personalidad
Tipos de juego preferidos del niño: Solitario _______________Con otros ____________
Solo con adultos _____________Competitivo ________________Agresivo____________
Intereses del niño: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Deportes practica el niño______________________________________________________
Tipo de lectura preferida______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tipo de programas ve en televisión_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Características del niño
CARACTERÍSTICAS SI NO CARACTERÍSTICAS SI NO
Activo Perezoso
Alegre Triste
autocontrolado Ansioso
Buen humor Mal humorado
Cariñoso Frio
Caritativo Egoísta
Comunicativo No comunicativo
Tolerante Intolerante
Confiado desconfiado
Democrático autoritario
Dócil Terco
Emotivo Poco emotivo
Estable Inestable
Extrovertido introvertid@
Independiente Dependiente
Obediente Desobediente
Optimista Pesimista
Ordenado desordenado
Paciente Impaciente
Reflexivo impulsivo
Seguro inseguro
Sociable Retraido
Tolerante Intolerante
Tranquilo Inquieto

1. ¿Qué tipo de música escucha? __________________________________________

____________________________________________________________________________
2. ¿Hace algún trabajo fuera de la casa? ¿Cuál? ___________________________
____________________________________________________________________________
3. ¿Quién pasa más tiempo con el niño? ___________________________________
____________________________________________________________________________
4. ¿Cuál considera usted que es el principal problema de conducta o
emocional que presenta su hijo _________________________________________
___________________________________________________________________________
Área Escolar
Historia Escolar del niño
Año Nivel Institución Profesor

Servicios de Apoyo que ha recibido

Servicio Años Servicio Años
Problemas de Aprendizaje Terapia de Lenguaje
Aula Integrada Tutorías
Trastornos Emocionales PRIN
Apoyo Psicológico Otros
¿Cómo es la actitud del niño hacia la escuela?
_______________________________________________________________________________
¿Manifiesta deseo de aprender?
_______________________________________________________________________________
¿Está integrado el niño al aula?
_______________________________________________________________________________
¿Ayuda a cumplir con las normas del aula?
_______________________________________________________________________________

Vivienda
Tipo de vivienda: alquilada _____propia ______prestada ______otro: _______________
Condición de la casas: precaria ____aceptable_____ buena _____muy buena____
Ingreso Económico Familiar ¢_________________________________________________

OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Entrevista realizada por: ______________________________________________________

Información suministrada por: ______________________ Fecha: ___________________
Firma padre o encargado: ____________________________________________________
Firma docente de SAPEC: ______________________________________________________