Manual de Historia Clínica

Dr.
Alejandro Botero
Tatiana Restrepo Ocampo
Diana Verónica Giraldo L.

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 7
NORMATIVIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 8

Generalidades 8
Características de la historia clínica 8
Apertura e identificación de la historia clínica 9
Componentes de la historia clínica 9
Seguridad del archivo de historias clínicas 10
Retención y tiempo de conservación 10
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA 11

Partes de la historia clínica 11
Anamnesis 11
Identificación 11
Precaución especial 13
Motivo de consulta 13
Antecedentes médicos personales 13
Historia mental 25
Cuadro: Alteraciones sistémicas con sus manifestaciones orales 26
Cuadro: Desequilibrios alimenticios en niños en crecimiento 27
Antecedentes odontológicos personales 28
Antecedentes médicos y odontológicos familiares 28
Estado socioeconómico 29
Aspectos particulares de la historia clínica según grupos de edad 30
PRUEBAS O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 32

Examen médico, exámenes de laboratorio 32
Exámenes odontológicos 32
Frotis 32
Biopsia 33
Estudio de saliva 33
Cultivos bacterianos 34
Antibiograma 34
EXPLORACIÓN CLÍNICA SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM) 35

Examen físico 36
Examen craneofacial 37
Tipo craneal 37
Estudio y análisis de la cara 39
- Aspectos para considerar en el análisis facial 39
1
- Definición de algunos puntos claves en el análisis facial 42

Tipo facial 43
Tercios faciales 44
Quintos faciales 45
La frente 45
Cejas 45
Nariz 46
Labios 50
Barbilla 52
Orejas 52
Cuello 53
Mentón 54
Boca 54
Zona malar 54
Ojos 54
Simetría facial 55
Perfil 56
Línea de sonrisa 57
Lista rápida de análisis clínico 58
ANÁLISIS FUNCIONAL DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM) 60

Músculos 60
Deglución 62
Masticación 63
-Ciclo masticatorio 64
Fonación 67
Respiración 68
Labios 69
Hábitos 70
Articulación temporomandibular (ATM) 70
- Alteraciones articulación temporomandibular 72
Índice de Helkimo 76
RONDA ESTOMATOLÓGICA (INTRABUCAL) 78

Labios 78
Mucosa yugal, surco vestibular y rebordes alveolares 78
Lengua 79
Paladar 79
- Alteraciones en el desarrollo del paladar y de los procesos faciales 80
Orofaringe 80
Carrillo 80
Mucosa alveolar 81
2
Piso de boca 81
Frenillos 81
Área amigdalina 81
Conductos salivares 82
Tejidos periodontales 82
EXAMEN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN, SOPORTE, SENSIBILIDAD Y

NUTRICIÓN (SPSSN) 84
Componentes del SPSSN 84
EXAMEN DEL DIENTE 86

Patología cariosa 90
- Diagnóstico de la caries dental 90
Cronología de la erupción dentaria: dentición decidua 92
- Alteraciones en la cronología de la dentición temporal 92
Cronología de la erupción dentaria: dentición permanente 93
- Alteraciones en la cronología de la dentición permanente 94
Factores que influencian la cronología de la erupción 97
Estadios de Nolla 98
Problemas de erupción 98
Resumen examen del diente 101
EXAMEN SISTEMA DE PROTECCIÓN Y SOPORTE (SPS) 102

Sistema de protección (SP) 102
Examen del sistema de soporte (SS) 109
El examen visual del SP 110
Síntomas de las enfermedades del periodonto 113
Bolsas periodontales 113
- Signos y síntomas 113
El área de la bi y trifurcación 114
-Valoración de la afectación de las bi y trifurcaciones 115
Exploración para la obtención de una profundidad relativa 115
Errores inherentes al sondeo periodontal 116
Nivel de inserción 117
- Establecimiento del nivel de inserción 117
Evaluación de la movilidad dentaria 117
- Causas de la movilidad dental 118
El hueso alveolar - análisis radiográfico 118
Resumen del examen sistema de protección y soporte 120
EXAMEN DEL SISTEMA DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SSN) 121

Aspectos importantes 121
Intensidad del dolor 121
3
Diagnóstico diferencial pulpitis reversible e irreversible 122

Dolor espontáneo 122
Dolor continuo 122
Diagnóstico tentativo 123
Pruebas clínicas 123
- Percusión 123
- Palpación 124
- Sondeo de tractos fistulosos 124
- Movilidad 124
- Examen radiográfico 125
Pruebas de vitalidad pulpar 125
- Estimulación directa de la dentina 125
- Prueba con frío 125
- Prueba con calor 126
- Prueba eléctrica 126
Resumen examen de sensibilidad y nutrición 127
Diagnóstico diferencial 128
Hipersensibilidad dentinaria 128
Lesiones cervicales no cariosas 128
- Abrasión 129
- Abfracción 129
- Erosión 129
- Atrición 130
EXAMEN DE LAS DIFERENTES ORGANIZACIONES DENTALES 132

Plano transversal 132
Plano sagital 134
Plano vertical 139
Clasificación etiológica de las diferentes organizaciones dentarias
hereditarias 140
El trauma oclusal 141
-Signos de trauma oclusal 141
Análisis de modelos 144
Resumen análisis de modelos 149
Análisis de los modelos de estudio articulados 150
Resumen análisis de modelos en articulador 162
Análisis de modelos de McHorris 163
Análisis de dentición mixta 166
Resumen análisis de dentición mixta 168
Índice de Bolton 169
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA 173
4
ENFERMEDAD ACTUAL BUCAL Y GENERAL 177
DIAGNÓSTICO 178
Tipos de diagnóstico 178
Problemas del diagnóstico 179
Metodologías diagnósticas 180
Definición del diagnóstico 181
-Diagnóstico sistémico 181
-Diagnóstico dental 181
-Diagnóstico pulpar 181
-Diagnóstico periapical 184
-Diagnóstico periodontal 185
-Diagnóstico oclusal 188
-Diagnóstico facial 189
-Diagnóstico estético 189
-Diagnóstico esquelético 189
-Diagnóstico funcional 190
-Diagnóstico de ATM 190
Resumen diagnóstico 191
PRONÓSTICO 192
Gradación del pronóstico 196
Pronóstico gingival 196
Pronóstico periodontal 197
Factores que determinan el pronóstico total 197
Factores por considerar en el pronóstico individual para cada diente 199
PLAN DE TRATAMIENTO 202

Plan integral 202
Periodo I: Control de infecciones y hábitos 203
Periodo II: Reevaluativo 208
Periodo III: Periodo correctivo Inicial 210
Periodo IV: Periodo correctivo final 211
Periodo V: Periodo de mantenimiento 211
Programa de mantenimiento periodontal 213
ATENCIÓN CLÍNICA EN LA INSTITUCIÓN 216

Desplazamiento del paciente en el servicio odontológico 217
Programa 218
Protocolo para la atención integral en Odontología 224
Programa de atención odontológica al adulto (PATOTA) 226
5
DOSSIER PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL 230

Niño 230
Adolescente 234
Adulto joven 237
Adulto mayor 242
REPORTE DE CASOS CLÍNICOS 243
BIBLIOGRAFÍA 244
6
INTRODUCCIÓN
El presente manual ha sido recopilado por el Decano de la Facultad de Odontología de la

Universidad Autónoma de las Américas, Dr. Alejandro Botero Botero y las odontólogas,
Tatiana María Restrepo Ocampo y Diana Verónica Giraldo López, para servir como guía a
los estudiantes en la atención a las personas que acudan a las clínicas de la Fundación por
razones de mantenimiento y recuperación de la salud.
Profesores y estudiantes deben seguir cuidadosamente este manual. El docente aplicará la

historia clínica institucional para brindar la información necesaria y poder construir a
través del tiempo las características de atención y las bases de datos que serán utilizadas
por la Fundación, el Estado colombiano y los mismos estudiantes, y de allí, derivar las
prácticas de prevención y atención a individuos y grupos de nuestra sociedad, ejerciendo
así el liderazgo transformador que orienta la misión de la Institución.
Los elementos aquí expuestos cumplen con la normatividad que exige el Ministerio de
Protección sobre contenido, manejo y archivo tanto en espécimen como de manera
virtual.
7
NORMATIVIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
GENERALIDADES
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe
llevar fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
misma.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica:
 El usuario.
 El equipo de salud.
 Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley.
 Las demás personas determinadas en la ley.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
 Secuencialidad: Los registros de la prestación de servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en la cual ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
 Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
 Resolución número 1995 de 1999. Normas para el manejo de la Historia Clínica. República de Colombia.
8
 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica cuando se necesite,

con las limitaciones que impone la ley.
 Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe
realizar el proceso de apertura de historia clínica.
La identificación en la historia clínica se hará así:
 Los mayores de edad, con el número de la cédula de ciudadanía.

 Menores de edad, mayores de siete años, número de la tarjeta de identidad.
 Para los menores de siete años, el número del registro civil.
 Los extranjeros se identificarán con el número del pasaporte o de la cédula de
extranjería.
En caso de que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el

número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta,
seguido de un número consecutivo de acuerdo con el número de orden del menor en el
grupo familiar.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Son componentes de la historia clínica: la identificación del usuario, los registros

específicos y los anexos.
Identificación del usuario
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio y lugar de residencia,
nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Registros específicos
Registro específico es el documento donde se consignan los datos e informes de un tipo

determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar los registros
9
específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta para consignar la
información de la atención en salud brindada al usuario.
Anexos
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención; tales
como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área restringida,

con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en
condiciones que garanticen su integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de
la información.
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir
de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del
prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez
transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.
10
Al proponernos ofrecer un servicio de salud odontológica integral debemos realizar una

historia clínica que nos permita conocer al paciente en todos sus aspectos: social, médico
y dental. De esta manera, una historia clínica completa, una exploración minuciosa, un
diagnóstico correcto y un plan de tratamiento adecuado serán la base común previa para
cualquier actuación en el área bucal. La realización de una correcta historia clínica general
del paciente constituye, así mismo, un momento idóneo para establecer un primer
contacto con el paciente.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
 Anamnesis: es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente.
 Pruebas o exámenes complementarios.
 Exploración física o clínica.
 Diagnóstico, pronóstico, tratamiento.
A. Anamnesis
Es la base fundamental para el diagnóstico. Éstos, entre el 50 y el 75%, se hacen por el

interrogatorio. En un buen interrogatorio se debe dejar que el paciente se exprese libre y
espontáneamente, describir el motivo de consulta, definir todos los síntomas de la
enfermedad actual, obtener las condiciones de aparición de los síntomas, el modo de
comienzo y ordenarlos cronológicamente, la duración total del cuadro clínico, la evolución
de los síntomas, el tratamiento que ha recibido, el estado actual de los síntomas en el
momento que lo atendemos, explorar su entorno psicosocial y la relación con los
síntomas.
IDENTIFICACIÓN
1. Apellidos y nombres: permite diferenciar al paciente de los demás. Se debe anotar

el nombre completo con los dos apellidos, como figura en el registro civil o tarjeta
de identidad.
2. Número de identificación: este número corresponde, en el caso de pacientes

adultos nacionales, a la cédula de ciudadanía del paciente. Para los niños menores
de edad se debe registrar el número único de identificación que corresponde al del
 Manual para realización de historia clínica odontológica del escolar. Editorial Universidad Cooperativa de Colombia.
Bogotá. 2010. Pág: 11.
11
registro civil y de la tarjeta de identidad. Para pacientes adultos extranjeros, el

número de la cédula de extranjería correspondiente, antecedido por las letras CE.
3. Género: no es una variable determinante en el comportamiento de las

enfermedades odontológicas pero sí representa un factor importante en la
conducta de ciertas enfermedades generales. Además, se debe tener en cuenta
que las mujeres, generalmente, llegan al estado de maduración durante las etapas
de crecimiento y desarrollo más rápido que los hombres.
4. Estado civil: hace referencia a si el paciente es soltero, casado, separado, vive en

unión libre o es viudo.
5. Fecha y lugar de nacimiento: permite conocer la edad exacta del paciente (día,
mes y año). El lugar de nacimiento puede tener importancia diagnóstica al
relacionarlo con zonas endémicas para determinadas patologías. Se debe anotar
país, departamento y municipio.
6. Edad: establece un parámetro muy importante dentro de las enfermedades

bucodentales, la secuencia y el grado de erupción dental; determina el
comportamiento del niño en el consultorio y el manejo del paciente por el
profesional. La edad también es relevante en lo referente al tratamiento
odontológico: se deben registrar los años y meses cumplidos.
7. Grupo sanguíneo: se debe identificar el grupo sanguíneo del paciente (A, AB, O) y
su RH (positivo o negativo) como registro legal en la historia clínica y como
herramienta de adecuada remisión en caso de urgencia de tipo médico.
8. Ocupación: determinar si el paciente niño estudia o permanece en casa, lo cual

será un indicio de su nivel de conocimiento para asegurar una buena comprensión
de las recomendaciones que se le hagan durante la atención odontológica. En el
caso de los pacientes adultos nos da indicio de su entorno.
9. Compañía aseguradora (EPS) y tipo de vinculación: como requisito de la Seccional

de Salud de Antioquia se deben establecer la compañía aseguradora a la cual
pertenece, la IPS donde es atendido y el tipo de vinculación (cotizante, beneficiario
o subsidiado).
10. Procedencia (zona): determinar si el paciente viene de la capital o de municipios

aledaños, y luego especificar si el sitio de procedencia tiene ubicación urbana o
rural. Esto puede ser importante para asociar alguna patología del paciente con
zonas endémicas y para establecer la posibilidad de su asistencia periódica a las
citas.
12
11. Dirección del domicilio, lugar de residencia, barrio, municipio, departamento,

país, estrato: los datos del paciente se deben registrar como lo exige la Seccional
de Salud de Antioquia. De igual modo, incluir la dirección con nomenclatura
completa, lugar de ubicación de dicha dirección, barrio, municipio, departamento y
país. Además, el estrato socioeconómico del paciente, para tener una mejor idea
de su nivel social, cultural y económico, y construir un perfil más detallado.
12. Teléfonos: el número telefónico del domicilio, de la oficina, del celular y correo
electrónico son necesarios para la ubicación de los pacientes.
13. Apellidos y nombre del acompañante, teléfono del acompañante: se debe

registrar el nombre completo de la persona que acompaña al menor a las citas y su
número telefónico. Entre paréntesis se puede anotar el tipo de relación que
guarda con el niño (padre, madre, tío, entre otros). Para la atención de un menor
de edad es indispensable el acompañamiento de un adulto responsable (padre o
acudiente).
14. Ocupación del padre y de la madre: grado de escolaridad de los padres y el tipo de
trabajo que realizan. Con estos datos tenemos una idea de la colaboración que
podríamos tener por parte de ellos, tanto económica como de tiempo disponible
para supervisar el tratamiento. Es importante escribir quién está al cuidado del
niño mientras los padres trabajan, pues dicha persona será la encargada de
ayudarlo si el procedimiento involucra la colocación de un aparato.
PRECAUCIÓN ESPECIAL
Cualquier enfermedad o situación que pueda contraindicar algún procedimiento

odontológico o que requiera de ciertas precauciones especiales; así como alergias a
medicamentos se deben resaltar con color llamativo en el historial del paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
Se define como el problema principal que causa la necesidad de acudir al odontólogo. Se

debe transcribir entre comillas la queja o razón por la cual el paciente consulta, sin entrar
en detalles descriptivos o antecedentes.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Antecedentes de la madre durante el embarazo (enfermedades, consumo de drogas y/o

flúor, fiebres); cómo fue el parto y dificultades posparto. Estos datos sirven para orientar
un diagnóstico en el caso de que el paciente presente alguna malformación, alteración del
crecimiento y desarrollo o anomalías en sus estructuras orales (por ejemplo, un paciente
con desviación mandibular puede estar asociado a un daño del cóndilo con fórceps).
13
Se debe conseguir una breve información sobre la salud general del paciente y preguntar
por enfermedades pasadas usando términos comunes, de fácil comprensión. Tener en
cuenta enfermedades de la infancia (sarampión, paperas, varicela, rubéola, difteria,
amigdalitis, fiebre reumática, otitis, meningitis).
Se deben explicar al paciente y/o al acompañante por sistemas las enfermedades más
comunes para que pueda recordar cuáles presentó o presenta:
Sistema neurológico: pérdida del conocimiento, epilepsia, convulsiones, retardo mental,

parálisis cerebral.
Sistema hematológico: petequias, epistaxis, trastornos plaquetarios, transfusiones,

anemia, hemofilia.
Sistema respiratorio: rinitis, asma, infecciones respiratorias, amígdalas o adenoides

hipertróficas.
Sistema inmune: linfadenopatías, inmunodeficiencias.
Sistema cardiaco: soplos, fiebres reumáticas, endocarditis bacteriana, cardiopatía

congénita.
Sistema endocrino: hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes.
Órganos de los sentidos: trastornos de visión, trastornos auditivos, otitis, alteraciones del
lenguaje.
Infecciones micóticas, virales y bacterianas: herpes, hepatitis, parotiditis, tuberculosis,

sida, enfermedades de transmisión sexual, candidiasis. Se indaga si ha recibido
tratamiento con antibioticoterapia; de ser así, especificar los antibióticos y las reacciones
hacia ellos.
Alergias: respiratorias o dermatológicas. Las primeras, como rinitis y asma, pueden tener
influencia en la presencia de las malas relaciones oclusales, esqueléticas, musculares y en
el resultado y estabilidad del tratamiento de éstas. Las dermatológicas son importantes
porque a veces pueden ser la manifestación de alergias a medicamentos o a elementos
empleados en odontología como el látex. Se debe indagar por la presencia de alergias
conocidas o de reacciones que se hayan presentado y resaltarlas en color rojo.
Otros: fracturas, accidentes, hospitalizaciones, transfusiones, cirugías, dermatitis,

enfermedades eruptivas, desnutrición, quimioterapia o radioterapia, etc.
Cuando registre otras enfermedades, se debe enfatizar en problemas como diabetes
mellitus, hipertensión arterial, VIH, además de otras enfermedades crónicas, las cuales
14
pueden tener manifestaciones orales. Regístrelas con color rojo. (Anexo 2: Formato:
Alertas imprescindibles).
Las siguientes son algunas preguntas de gran valor para evaluar los antecedentes médicos
personales. Aquellas que tengan una respuesta afirmativa deben ser valoradas
profundamente para obtener más detalles.
1. ¿Piensa que de alguna manera la salud de sus dientes está influenciada por la salud
general del cuerpo?
Esta pregunta establece la relación entre la salud general y la salud oral; además,
concientiza al paciente de que su condición oral puede desencadenar un problema de
salud general.
2. ¿Está insatisfecho con la apariencia de sus dientes?

Frecuentemente la estética es primordial para el paciente. Esta pregunta le da la
oportunidad de expresar su preocupación con respecto a la apariencia de sus dientes.
3. ¿Siente temor cuando va a ser sometido a un tratamiento odontológico?

Esta pregunta proporciona al paciente la oportunidad de admitir que es temeroso para
recibir un tratamiento dental.
4. ¿Presenta dificultad al masticar los alimentos?

Aquí se realiza el análisis funcional del paciente.
5. ¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento médico?

Esta pregunta es importante para tener en cuenta las posibles reacciones y efectos
secundarios que pueden tener algunos medicamentos, particularmente en el
componente bucal. Por otro lado, hay procedimientos y productos odontológicos que
pueden ser riesgosos para pacientes con ciertas condiciones sistémicas. Si el paciente
no tiene claro cuál es su enfermedad, pero indica que está recibiendo algún tipo de
tratamiento se le debe solicitar información escrita por el médico antes de realizar
cualquier tratamiento odontológico.
6. ¿Está tomando algún medicamento?

Esta pregunta se relaciona con la anterior. Si el paciente no sabe el nombre del
medicamento se debe llamar al médico que lo atiende para solicitarle dicha
información.
 Kerr Donald, Ash Major, Millard Dean. Oral Diagnosis. Second edition. Saint Louis, 1965.
15
7. ¿Ha asistido a revisión médica en el último año?

A los pacientes que han sido examinados en el último año, se les debe indagar por el
motivo de la consulta. Si el paciente tiene la costumbre de realizarse el chequeo
médico anual por prevención, esto nos podría indicar que el paciente presenta buena
salud general.
8. ¿Ha presentado algún cambio en su salud general en el último año?

Una respuesta afirmativa indica un progreso en la salud general o por el contrario, el
inicio de una enfermedad importante. En cualquiera de los casos, se debe recomendar
un examen médico que le proporcione información al paciente sobre su salud general.
9. ¿Ha perdido peso en los últimos meses sin estar haciendo ningún tipo de dieta?
Hay numerosas enfermedades que están acompañadas de pérdida de peso,
particularmente en sus estadios más avanzados: diabetes, tuberculosis, cáncer,
discrasias sanguíneas, entre otras. Una pérdida rápida e inexplicable de peso de 10
libras o más debe ser siempre investigada.
10. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad grave?

Se define como enfermedad grave aquélla que requirió hospitalización por más de una
semana o que requiere tratamiento de por vida. Los deterioros en la salud pueden
requerir precauciones especiales durante el tratamiento dental.
11. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado?

Esta pregunta es para determinar si ha presentado alguna enfermedad seria. Cuando
la respuesta es afirmativa, es necesario indagar tanto la causa como el tiempo de
hospitalización; además, la presencia o no de algún evento importante como la
reacción al medicamento.
12. ¿Le han practicado cirugía?

Esta pregunta es para indagar sobre las condiciones del procedimiento. Si fue con
anestesia local o general; si fue bien tolerado; y si hubo alergia o reacción
idiosincrática a los medicamentos. Es de suma importancia saber, antes de planear
cualquier tratamiento, si el individuo ha sido operado por alguna neoplasia maligna.
13. ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?

Una respuesta afirmativa que indique repetidas transfusiones puede ser debido a un
tratamiento por alguna discrasia sanguínea.
14. ¿De las siguientes enfermedades cuál ha padecido?
a. Fiebre reumática: la importancia de antecedente de fiebre reumática es bien

conocido. Hay que tener especial cuidado cuando el procedimiento dental
produce sangrado. Se puede producir una endocarditis bacteriana.
16
b. Artritis reumatoidea.
c. Ictericia: si la ictericia es causada por enfermedad hepática o cirrosis, la
información es de gran importancia para el odontólogo por la posibilidad de que
esté reducida la producción de protrombina; por lo tanto, da como resultado
tendencia a la hemorragia. Cuando la causa es por hepatitis, el odontólogo debe
evitar el contacto directo con la sangre ya que la enfermedad se puede transmitir
a través de sangre infectada.
d. Diabetes: en general, los pacientes diabéticos son más susceptibles a las
infecciones. Otra consideración con este tipo de pacientes es el tiempo de las
citas. Se recomienda atenderlos poco después de las comidas. Las citas cortas
después de las comidas tienden a disminuir la posibilidad de un choque insulínico.
Es aconsejable tener una fuente de azúcar a la mano, pues la mayoría de
pacientes diabéticos pueden sentir el comienzo de un choque de esta naturaleza,
y así tener tiempo para recibir azúcar, elevar sus niveles en sangre y prevenir el
evento.
e. Hipertensión: es una consideración importante en odontología, principalmente en
el uso de vasoconstrictores. En general, se cree que los vasoconstrictores en las
cantidades contenidas en la anestesia no son muy significativas en estos
individuos. Pero, la tensión que puede presentar un individuo antes de la cita y
durante los procedimientos puede ser bastante significativa.
f. Tuberculosis: si un paciente declara antecedentes de tuberculosis, debe relatar
chequeos médicos semestrales. Si no es así, el odontólogo pospondrá el
tratamiento hasta que se demuestre con radiografías u otros medios que la
enfermedad está inactiva.
g. Enfermedad venérea: la historia de enfermedad venérea es más fácil de obtener
por cuestionario que por entrevista. Este dato es significativo en algunos casos en
los cuales los descubrimientos clínicos sugieren una posible artritis gonocócica
temporomandibular o lesiones de sífilis secundarias o terciarias en la cavidad oral.
h. Infarto: comúnmente tratados con el uso de anticoagulantes orales. Estos
medicamentos reducen la producción de protrombina. Los niveles de protrombina
son controlados mensualmente con el examen de tiempo de protrombina.
i. Accidente cerebrovascular: los riesgos son iguales a los de pacientes con infarto;
su tratamiento también se lleva a cabo con anticoagulantes orales. La parálisis
facial, asociada con el accidente cerebrovascular, puede interferir con la inserción
y remoción de aparatos dentales y el mantenimiento adecuado de la higiene oral.
15. ¿Alguna vez un médico le ha dicho que presenta un soplo cardiaco?

La preocupación es determinar si el soplo es funcional u orgánico. Los murmullos
orgánicos están basados en un defecto en el endocardio y hace que los individuos
afectados sean susceptibles de una endocarditis bacteriana. Está indicada la profilaxis
antibiótica antes de extracciones, detartrajes y otros procedimientos que interrumpen
la continuidad de los tejidos.
17
16. ¿Alguna vez ha tenido asma o fiebre?

Es con el fin de descubrir algún antecedente de alergia al polen, al polvo o a los
animales. Es importante tener en cuenta que un paciente con historia de asma es más
propenso a una reacción severa a la aspirina.
17. ¿Ha tenido urticaria o erupciones en la piel?

Generalmente están asociadas a comidas o reacciones alérgicas a drogas. Las
reacciones no específicas requieren un análisis cuidadoso de la ingesta de comidas o
agentes químicos para determinar el causante.
18. ¿Alguna vez has experimentado alguna reacción anormal a alguno de los siguientes
medicamentos?
Esta pregunta es para identificar las personas que han presentado serias reacciones a
algunos medicamentos.
a. Aspirina: medicamento muy usado que puede producir grandes reacciones
alérgicas, incluyendo una reacción asmática severa. Esta reacción generalmente es
irreversible y puede ser desencadenada por una baja concentración. También
puede producir urticaria y angioedema.
b. Penicilina: es un reconocido alergeno. La reacción va desde una leve erupción en la
piel hasta una reacción anafiláctica mortal. Cualquier indicio de antecedente
previo de reacción alérgica contraindica su uso, no importa si la reacción fue leve,
ya que las posteriores reacciones que se puedan presentar tienden a ser más
severas.
c. Yodo: no es un potente alergeno, pero en algunos individuos produce erupción en
la piel. El uso tópico en odontología produce pocas reacciones.
d. Sulfas: las sulfonamidas son drogas que han sido reconocidas como productoras de
una amplia variedad de reacciones adversas tanto alérgicas como tóxicas. Las
reacciones varían de igual forma que con las penicilinas. Este medicamento es
prescrito para infecciones urinarias; también, en combinación con antibióticos
para tratamiento de otras infecciones.
e. Barbitúricos: pueden producir dermatitis medicamentosa, también estomatitis. No
existe sensibilidad cruzada entre los barbitúricos.
f. Otros medicamentos: hace referencia a otros a los que el paciente ha presentado
alguna reacción y no está descrito aquí.
19. ¿Alguna vez ha tenido una reacción inusual con la anestesia usada en odontología?
La mayoría de reacciones al anestésico local utilizado en odontología consiste en un
leve síncope, y está más asociado a un componente sicológico que a un componente
alérgico. Sin embargo, las reacciones alérgicas sí existen. La procaína parece ser más
alergeno que la lidocaína. Una persona que presenta reacción a la procaína también la
tiene con la butacaína y monocaína.
18
20. ¿Cuando ha sufrido alguna lesión que implique separación de tejidos ha sangrado por
tiempo prolongado?
Esta pregunta es para descubrir una enfermedad sanguínea. Debe realizarse una
historia detallada adjuntando los estudios de laboratorio para descartar si existe
alguna enfermedad.
21. ¿Ha tenido alguna injuria en la cara o fauces?

Pueden desencadenar una posterior lesión en la ATM o lesión en los dientes. La artritis
temporomandibular traumática está frecuentemente asociada a previas injurias en
donde la ATM es sometida a un estrés severo. Es usual que se presente una injuria
pulpar después de un trauma o en accidentes automovilísticos.
22. ¿Alguna vez ha tenido una cirugía o un tratamiento para un tumor, crecimiento u otra
condición en boca o labios?
Uno de estos antecedentes modifica el enfoque en el examen clínico; requiere de un
examen muy meticuloso ya que existe la posibilidad de metástasis a los nódulos
linfáticos y también de una recurrencia en el sitio primario. La terapia con radiación
para tumores a nivel oral presenta ciertos riesgos en el tratamiento, principalmente
cuando están indicados procedimientos quirúrgicos. Es bien conocido que la radiación
disminuye la vitalidad del hueso ya que reduce su vascularidad. Se puede presentar
una osteoradionecrosis. Por lo tanto, las extracciones dentales están totalmente
contraindicadas cuando hay radiación.
23. ¿Sufre de fuertes dolores de cabeza con alta frecuencia?

La mayoría de dolores de cabeza que relatan los pacientes está asociada a situaciones
tensionantes. La hipertensión puede también desencadenar fuertes dolores de cabeza,
generalmente en la zona frontal, así como en la región occipital. Es posible que un
dolor de cabeza unilateral, particularmente en la región temporal, esté relacionado
con una alteración de la ATM o con un espasmo en los músculos de la masticación.
24. ¿Siente alguna molestia en los ojos?

Las molestias comunes indican, en su gran mayoría, el uso de lentes. Son de suma
importancia los pacientes con glaucoma por el uso de antisialagogos, pues, tienden a
aumentar aún más la presión intraocular. Ocasionalmente el oftalmólogo puede
remitir un paciente para descartar un foco infeccioso que puede ser fuente de un
proceso inflamatorio en el ojo. Esto es difícil que suceda, pero el especialista desea
desecharlo completamente.
25. ¿Ha tenido algún problema en los oídos?

Debido a la proximidad anatómica, una enfermedad en la ATM puede ser atribuida a
una enfermedad en el oído. El otólogo puede consultar al odontólogo para descartar
una enfermedad de la ATM en un paciente que presenta dolor en el oído sin evidencia
de un proceso inflamatorio.
19
26. ¿Le dan resfriados a menudo?

Continuos resfriados pueden indicar alergias o rinitis.
27. ¿Sufre sinusitis?

La historia de sinusitis aguda es bastante significativa en algunos pacientes porque es
posible que se presente un dolor dental en las piezas debido a la proximidad con un
seno maxilar infectado.
28. ¿Sufre de sangrado nasal?

El sangrado nasal puede ser ocasionado por trauma en la mucosa nasal. Otra causa es
un tumor nasofaríngeo, el cual afecta un vaso sanguíneo. Otras posibles causas son
hipertensión y discrasias sanguíneas. Por esto, si el paciente presenta sangrado, debe
investigarse para averiguar la causa.
29. ¿Siente dolor de garganta con frecuencia?

Este dolor está asociado, comúnmente, al hábito de respiración oral. También se
presenta en individuos con amígdalas hipertróficas.
30. ¿Tiene respiración oral?

La respiración oral muchas veces produce boca seca. También, susceptibilidad a la
enfermedad periodontal en los dientes de la parte anterior por la continua irritación
causada por la resequedad en los tejidos gingivales. Es totalmente posible que el
hábito de respiración oral pueda resultar de una congestión nasal, que debe ser
tratada con medicamentos. En otras ocasiones, se requiere de un procedimiento
quirúrgico para eliminar las obstrucciones nasales.
31. ¿Presenta sensibilidad dental?

Una respuesta afirmativa debe ir seguida de otras preguntas: ¿qué le produce la
sensibilidad: calor, frío, aire? Una obturación nueva y grande de metal puede producir
sensibilidad. Sin embargo, en la ausencia de una nueva restauración, la sensibilidad al
frío sugiere hiperemia pulpar y la posibilidad de que sea una situación reversible. La
sensibilidad al calor sugiere un proceso irreversible en la pulpa; mientras que la
sensibilidad al aire puede ser un problema periodontal, el resultado de un trauma
dental o de una inflamación periapical asociada a necrosis pulpar. Se debe evaluar
dicha sensibilidad hasta que se descubra la causa.
32. ¿Ha tenido dolor dental recientemente?

Esta pregunta se relaciona con la anterior.
33. ¿Le ha sangrado la encía?

Si la respuesta es afirmativa, se le pregunta al paciente si el sangrado es espontáneo o
si se da al ser estimulada la encía con el cepillado, por ejemplo. Si la hemorragia es
espontánea es necesario determinar si los tejidos gingivales están sintomáticos. En el
20
examen clínico se debe evaluar la existencia de enfermedad ulcerativa necrozante y si

es así, se debe sospechar de una discrasia sanguínea. Aunque a veces se pase por alto
el hallazgo de sangrado gingival, se debe enfatizar en cuáles condiciones de salud
gingival no debería haber sangrado con el cepillado ni durante algún otro
procedimiento de higiene oral.
34. ¿Sufre con frecuencia úlceras en la boca o herpes labial?

Se consideran frecuentes cuando ocurren más de 4 a 6 veces al año; lo que resulta
muy molesto para el paciente. La determinación de si se tratan o no estas lesiones se
basa en la severidad y el grado de incapacidad que le producen al paciente.
35. ¿Ha presentado un fuerte dolor en la boca?

Si la respuesta es afirmativa se debe indagar detenidamente para tratar de
diagnosticar el agente causante. Una variedad de enfermedades pueden producir este
síntoma: gingivoestomatitis herpética primaria, eritema multiforme, estomatitis
medicamentosa.
36. ¿Se le dificulta abrir la boca al máximo?

La intención es determinar cualquier limitación funcional en la mandíbula. Se debe
indagar profundamente. Es importante saber si la limitación del movimiento es
reciente o si es de larga evolución; además, si el movimiento es restringido por dolor o
por obstrucción mecánica.
37. ¿Siente un chasquido en la mandíbula cuando mastica?

Una respuesta afirmativa sugiere una alteración en la ATM. Se debe determinar en
qué momento y posición se da el ruido.
38. ¿Ha presentado dolor en el pecho al realizar algún tipo de esfuerzo?

Sugiere insuficiencia en el suministro de sangre del miocardio. Si la respuesta es
afirmativa, y el paciente no está tomando ningún medicamento para esto, se debe
remitir al médico. La nitroglicerina es utilizada rutinariamente para el control de la
angina de pecho. Su administración sublingual, previa a un procedimiento dental
estresante, puede ser utilizada como prevención.
39. ¿Se ha sentido con dificultad al respirar después de realizar ejercicio leve?
Puede tener muchas razones; una de las más importantes es una falla cardiaca. Un
paciente con sobrepeso y función cardiaca normal, generalmente, siente dificultad al
respirar con el ejercicio leve. Son indicativos de falla cardiaca que el paciente sea
incapaz de dormir en una posición acostada y que deba poner varias almohadas para
respirar más fácilmente.
21
40. ¿Se le hinchan los tobillos?

Dependiendo del edema, ocurre en pacientes con falla cardiaca o con nefritis crónica.
Se debe hacer una profunda evaluación.
41. ¿Ha tenido tos persistente?

Puede ser el resultado de una irritación crónica por cigarrillo, carcinoma pulmonar,
tuberculosis o bronquiectasias. Una tos persistente, acompañada de esputo, sugiere
la presencia de un proceso inflamatorio.
42. ¿Alguna vez ha tosido con sangre?

La hemoptisis puede ser el resultado de tuberculosis, bronquiectasias o cáncer
pulmonar.
43. ¿Ha tenido cambios recientes en el apetito?

Un aumento del apetito puede indicar hipertiroidismo o diabetes. Una disminución,
puede indicar hepatitis, cáncer gastrointestinal…
44. ¿Cuáles alimentos no puede consumir?

Algunos individuos no pueden consumir ciertos alimentos por problemas de úlceras
pépticas, enfermedades de la vesícula o por alergias a ciertas comidas.
45. ¿Tiene alguna dificultad con la deglución?

Esta dificultad puede relacionarse con ansiedad, carcinoma faríngeo o cardioespasmo.
46. ¿Sufre de problemas digestivos?

Causados, comúnmente, por úlcera péptica y enfermedades de la vesícula.
47. ¿Vomita a menudo?

Puede ser el resultado de una enfermedad funcional, hernia hiatal o divertículo
esofágico. Es importante determinar si se presenta reflujo gástrico. Las personas que
vomitan con frecuencia muestran signos de descalcificación del esmalte por acción de
los ácidos estomacales.
48. ¿Tiene problemas renales?

Las enfermedades renales crónicas frecuentemente producen anemia en algún punto
de la enfermedad.
49. ¿Orina más de 6 veces al día?

El aumento en la frecuencia de la orina puede ser el resultado de enfermedad
funcional, renal, hipertrofia prostática o diabetes. Cuando se asocia a diabetes
también se da con incremento en la sensación de sed.
22
50. ¿Presenta sensación de sed la mayoría del tiempo?

Una respuesta afirmativa en esta pregunta, o en la anterior, es bastante sugestiva de
diabetes; aún más si se le suman pérdida de peso y aumento en el apetito.
51. ¿Alguna vez ha tenido las articulaciones dolorosas e hinchadas?

Se debe indagar si estos síntomas ocurren en una o en múltiples articulaciones.
Generalmente, cuando ocurren en una sola articulación, se asocian con un trauma.
Pero si se dan en múltiples articulaciones, se puede sospechar de fiebre reumática,
artritis reumatoidea, u osteoartritis.
52. ¿Ha tenido zonas en la piel entumecidas o con hormigueo?

Las anestesias y parestesias de origen inexplicable pueden resultar de una lesión en el
nervio o de un posible tumor que interfiere con la transmisión de los impulsos
nerviosos.
53. ¿Ha sufrido ataques o convulsiones?

La pregunta se hace para identificar a los pacientes con epilepsia, pues, requieren de
cuidados especiales durante las citas. Es posible que a pesar de que el paciente
consuma sus medicamentos pueda sufrir un ataque debido al estrés producido por la
cita odontológica. Se puede consultar con el médico del paciente para determinar si es
conveniente aumentar las dosis de los anticonvulsivos durante el periodo de
tratamiento.
54. ¿Tiene tendencia a desmayarse?

El objetivo es identificar a los pacientes que tienden a presentar síncope después del
uso de la anestesia en la región oral. Es posible que quien experimenta esta leve
molestia, la padezca sea o no estresante la cita, y sin importar su hora.
55. ¿Le salen morados con facilidad?

Se trata de saber si existe una fragilidad capilar inusual. La mayoría de mujeres adultas
responden afirmativo sin tener necesariamente alguna fragilidad capilar.
56. ¿Presenta algún desorden sanguíneo como anemia?

Es bien conocido que estos pacientes experimentan más dificultad con los
procedimientos estresantes y que pueden ser más susceptibles a un shock cuando la
pérdida adicional de sangre ocurre durante un procedimiento quirúrgico. Esta
pregunta también se asocia a cualquier otra discrasia que pueda existir.
57. ¿Siente que, en condiciones normales, le da más calor que a otras personas?
Los individuos con hipertiroidismo se quejan de calor y prefieren una habitación con
temperaturas más bajas. Es importante reconocer a estos pacientes para evitarles
procedimientos quirúrgicos y animarlos a buscar tratamiento. Un procedimiento
quirúrgico puede desencadenarles una tormenta tiroidea.
23
58. ¿Se considera demasiado nervioso?

El exceso de nervios puede ser simplemente el resultado de un periodo de ansiedad. El
incremento en la actividad tiroidea produce aumento de los nervios. Como primera
medida, los nervios pueden ser controlados con sedación; ya en estado más avanzado
es necesaria una consulta médica.
59. ¿Se cansa fácilmente?

Puede ser producto de edad avanzada, insuficiente descanso o disminución de la
función tiroidea, así como el aviso de otras enfermedades. El inicio de una leucemia o
mononucleosis infecciosa puede estar acompañado por cansancio.
60. ¿Está en embarazo?

La importancia de esta pregunta radica en poder reconocer cambios gingivales
asociados con el embarazo y comúnmente conocidos como gingivitis del embarazo.
Aunque la leve radiación utilizada en odontología no es dañina para la madre ni para el
feto, en la medida de lo posible se debe evitar tanto como los procedimientos
estresantes en el primer trimestre del embarazo. Lo anterior, porque en este periodo
ocurren frecuentemente los abortos; además, porque en caso de que exista alguna
anomalía congénita en el infante y se haya tomado radiografías, se puede instaurar
una demanda.
24
HISTORIA MENTAL
Salud mental o "estado mental" es la manera como se reconoce, en términos generales, el

estado de equilibrio entre una persona y su entorno sociocultural, lo que garantiza su
participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de
vida.
La observación del comportamiento de una persona en su vida diaria es la principal

manera de conocer el estado de su salud mental en aspectos como el manejo de sus
temores y capacidades, sus competencias y responsabilidades, la manutención de sus
propias necesidades, las maneras en las que afronta sus propias tensiones, sus relaciones
interpersonales y la manera en que dirige una vida independiente. Además, el
comportamiento que tiene una persona frente a situaciones difíciles y la superación de
momentos traumáticos permiten establecer una tipología acerca de su nivel de salud
mental.
Durante la elaboración de la historia clínica debemos indagar sobre diferentes aspectos,

tales como:
 Síntomas de problemas actuales
 Historia de antecedentes psiquiátricos
 Estado cognitivo
 Conciencia
 Concentración
 Memoria
 Orientación
 Inteligencia
 Función ejecutiva
 Pensamientos y percepciones
 Preocupaciones
 Obsesiones
 Ilusiones
 Alucinaciones
 Apariencia
 Abuso de sustancias
 Estado de ánimo
 Relaciones
 Alcohol
 Fumar
 Drogas
 Wikipedia. <Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Salud_mental>.
25
ALTERACIONES SISTÉMICAS CON SUS MANIFESTACIONES ORALES Y

TRATAMIENTO SUGERIDO
Condición Implicación Acción

Asma Reabsorción de la raíz Valorar cada seis meses
Alergias Reacción alérgica Valorar causa
Alteraciones de Riesgo de sangrado Interconsulta médica
coagulación
Diabetes Enfermedad periodontal Interconsulta médica, y con
periodoncista
Epilepsia Hipertrofia gingival Control de placa,
interconsulta con
periodoncista
Condiciones de las Endocarditis Premedicación
válvulas del corazón
Presión sanguínea alta Hiperplasia gingival Interconsulta médica y con
tomando bloqueadores de secundaria a medicamento periodoncista
calcio
HIV Enfermedad periodontal e Interconsulta medica
infecciones oportunistas
Leucemia Infección oral, mucositis Ayudas de higiene oral
(cepillos eléctricos, water
pick), control de riesgo
Impedimento mental o Gingivitis Ayudas de higiene oral
físico (cepillos eléctricos, water
pick), control de riesgo.
Artritis reumatoidea Degeneración de ATM Interconsulta y valoración
radiográfica.
Transplante Hiperplasia asociada a Valorar higiene oral y
medicamentos realización de enjuagues.
inmunodepresores
Xerostomía Caries Enjuagues como
suplementos de la higiene
oral.
Bogotá. 2010. Pág: 157.
26
DESEQUILIBRIOS ALIMENTICIOS EN NIÑOS EN CRECIMIENTO
Desequilibrio alimenticio Características clínicas

Carencia de proteínas Erupción tardía.
Osteocemento radicular disminuido.
Deficiencia de vitamina A Calcificación dentaria afectada.
Erupción tardía.
Afección a los tejidos periodontales.
Crecimiento en general lento.
Deficiencia del complejo de Pérdida de apetito.
vitamina B Trastorno de digestión.
Crecimiento retardado.
Anemia perniciosa.
Queilosis.
Deficiencia de vitamina C Trastorno en la formación de las fibras colágeno.
Encías rojas, sangrado espontáneo.
Movilidad dentaria.
Atrofia y desorganización de los odontoblastos.
Deficiencia de vitamina D Cierre tardío de fontanelas.
Hipofosfatemia.
Calcificación dental alterada.
Calidad del esmalte alterada.
Erupción tardía.
Pérdida prematura de temporales.
Bóveda palatina profunda.
Tendencia a mordida abierta.
Hipervitaminosis D Dientes hipocalcificados.
Descalcificación de los huesos.
Actividad osteoclástica aumentada.
Bogotá. 2010. Pág: 158.
27
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Hace referencia a la experiencia del paciente con la odontología y está dirigida a dar
información que permita al odontólogo evaluar y descubrir su interés en el
mantenimiento de su salud oral.
Hay que identificar todos los problemas previos de salud bucal: caries, traumatismos,
malposiciones dentarias, odontalgias, pérdidas dentarias y su causa, patología en tejidos
blandos etc.; así como la atención recibida y el tipo de tratamiento.
Debemos indagar sobre la fecha de la última atención y su razón. Determinar la

frecuencia para consultar; los motivos de consulta (procedimientos preventivos, citas de
urgencia por dolor, traumas); tratamientos que se ha realizado; experiencias previas,
durante y después de una exodoncia; comportamiento durante las citas odontológicas.
Otros factores de interés en la salud dental hacen referencia a los hábitos de higiene oral,
dietéticos y otros que pudieran resultar perniciosos para el desarrollo de las estructuras
orofaciales. Los hábitos de higiene oral incluyen frecuencia del cepillado, tipo de dentífrico
utilizado, uso de la seda dental.
En niños es importante indagar sobre la exposición a fluoruros: presencia o ausencia de

flúor en el agua, realización de enjuagues fluorados, suplementos. Los hábitos
alimentarios han de incluir no sólo la cualidad y la variedad de los alimentos, sino también
el modo de alimentación y la eventual tendencia al consumo de bebidas azucaradas entre
las comidas o antes de acostarse.
ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Su objetivo primordial es obtener información sobre aquellas patologías con una base
hereditaria.
Médicos: se trata de identificar aspectos que tengan significado para la comprensión de

trastornos que afectan al paciente. Si otros familiares han tenido la misma patología; si
han presentado similares patrones de crecimiento anormales o repetidos en diferentes
generaciones; enfermedades familiares (congénitas, hematológicas, cardiovasculares,
diabetes, cáncer); causas de muerte.
Odontológicos: para precisar tendencias esqueléticas y de maloclusión familiares, así

como alteraciones en la erupción y anomalías de forma y número.
28
ESTADO SOCIOECONÓMICO
Se debe indagar sobre las capacidades económicas de la familia y la constitución de la

misma. Con esta información podemos establecer cómo va a ser el cumplimiento de
nuestro paciente en la consulta odontológica, si va a pagar a tiempo. En el caso de los
pacientes menores de edad, nos indica el grado de influencia que tienen los padres sobre
el niño, entre otras.
En los pacientes menores se debe indicar el lugar que ocupa el niño en la familia y el
número de hermanos; esto puede ser determinante en el manejo del paciente y de los
padres.
Por otro lado, debemos evaluar el comportamiento. Este punto se complementa con el
examen completo del paciente en el que el estudiante tiene la oportunidad de dialogar
con él, observarlo en su actitud inicial y ver su manera de actuar frente a la atención. Para
lograr una conducta adecuada del paciente escolar hay que reconocer las características
que acompañan el comportamiento, independientemente del sexo, raza, nivel
socioeconómico, presencia o acompañamiento de los padres.
La categorización de la conducta es importante, y se encuentran cuatro clases:
1. Definitivamente positivo: cooperador, buena comunicación, motivación e interés

por el tratamiento, relajación y control de las extremidades.
2. Levemente positivo: acepta el tratamiento de manera cautelosa, llanto esporádico,
reservado, se puede establecer comunicación verbal.
3. Levemente negativo: rechaza el tratamiento, movimientos leves de las
extremidades, comportamiento tímido, bloquea la comunicación, acepta y acata
órdenes.
4. Definitivamente negativo: rechaza el tratamiento, llanto intenso, movimiento
fuerte de las extremidades, no es posible la comunicación y presenta
comportamiento agresivo. (Anexo 1: Encuesta pre-elaboración historia clínica)
29
ASPECTOS PARTICULARES DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN GRUPOS DE EDAD
NIÑO
Vigilancia del crecimiento El aspecto exterior del cráneo y de la cara nos ayuda
craneofacial a descubrir alteraciones en el crecimiento y
desarrollo, anomalías congénitas, alteraciones locales
o de origen sistémico.
Vigilancia de la conformación del Evaluar la fórmula dentaria, el tipo de dentición, tipo
esquema dental e intervención de erupción, edad de erupción del primer diente,
para reorientarlo espacios primates, pérdida de espacio y causa, forma
de los arcos, simetría de los arcos, fracturas,
descalcificaciones, erupción ectópica, anomalías
dentales. En caso de presentarse alguna alteración,
se debe buscar una intervención temprana para
eliminar, o en los casos más complejos, disminuir los
problemas hacia el futuro.
ADOLESCENTE
Prevención de hábitos Existen muchos problemas orales que surgen por la
presencia de ciertos hábitos, que usualmente traen
problemas estéticos y de función. Es necesario
entonces crear un plan preventivo en el que se haga
concientización al paciente y al padre de dichos
hábitos y sus consecuencias.
Vigilancia del periodonto Debe evaluarse el estado de salud de la encía para
revisar si tiene gingivitis. La exploración de los tejidos
periodontales debe hacerse de manera sistémica
llevando el siguiente orden: presencia de placa
dentobacteriana, color, forma, consistencia, textura
superficial, sangrado, exudado, dolor y movilidad.
Finalización de la erupción Evaluar la conformación del esquema dental,
dental (enfatizando en segundo haciendo particular énfasis en la erupción del
molar) segundo molar, pues, se trata de un momento crítico
en el cual se debe profundizar en las medidas de
higiene oral, debido a mayor riesgo de caries.
30
ADULTO JOVEN
Vigilancia periodonto Al igual que en el adolescente, se debe evaluar el
estado de salud de la encía para revisar si tiene
gingivitis; además, observar detenidamente para
descartar algún problema periodontal. La exploración
de los tejidos periodontales se debe hacer de
manera sistémica llevando el siguiente orden:
presencia de placa dentobacteriana, color, forma,
consistencia, textura superficial, sangrado, exudado,
dolor y movilidad. Es de gran ayuda la toma de
radiografías en los lugares donde se sospeche de
alguna alteración.
Hábitos Debido al alto nivel de estrés, los adultos jóvenes
pueden presentar hábitos orales que pueden alterar
su salud, siendo el más común el bruxismo. Debe
diagnosticarse y tratarse adecuadamente.
Prevención de infecciones La prevención integral de las enfermedades bucales a
bucales nivel masivo, grupal e individual, debe orientarse al
mejoramiento de hábitos higienicoalimentarios,
eliminación de hábitos nocivos funcionales y
parafuncionales, a la conservación de la dentición
sana, a orientar la vigilancia en el consumo y uso
adecuado de los fluoruros sistémicos y tópicos, al
empleo de las medidas de protección específica, al
diagnóstico temprano, al tratamiento y control de
estas enfermedades.
ADULTO MAYOR
Manejo de las secuelas de las La secuela más común, presente en este tipo de
infecciones población es la causada por la enfermedad
periodontal. Puede encontrarse gran movilidad
dental y pérdida de muchas piezas dentales con la
posterior reabsorción ósea. Se debe evaluar
detenidamente para definir el tratamiento más
conveniente, según el caso.
Manejo de las secuelas de Es común encontrar grandes desgastes dentarios,
hábitos no controlados recesiones gingivales, abfracciones cervicales,
malposiciones. Se debe evaluar detenidamente para
definir el tratamiento más conveniente, según el
caso.
31
B. PRUEBAS O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Examen médico, exámenes de laboratorio
A los pacientes sanos no es necesario pedirles exámenes de laboratorio; se les solicitan a

aquéllos que presentan algún problema de salud que pueda interferir con el tratamiento
dental. Por ejemplo, si el paciente es diabético o tiene algún problema en la cicatrización,
es recomendable que presente pruebas de laboratorio como la química-sanguínea o de
coagulación (tiempo de sangrado y de protrombina). Todo depende de que en la primera
cita se haga una buena historia clínica para no tener dificultades al iniciar el tratamiento.
Algunos de los exámenes más utilizados por el odontólogo son:
 Tiempo de sangrado
 Tiempo de coagulación
 Tiempo de protrombina
 Tiempo parcial de tromboplastina activada
 Glucosa en sangre en ayuno
 Glucosa en sangre posprandial
 Hemoglobina
 Eritrocitos
 Plaquetas
 Leucocitos
Exámenes odontológicos
Frotis
Se denomina frotis a la extensión que se realiza sobre un

portaobjetos de una muestra o cultivo con objeto de
separar lo más posible los microorganismos; pues, si
aparecen agrupados en la preparación es muy difícil
obtener una imagen clara y nítida.
El frotis debe ser posteriormente fijado al vidrio del
portaobjetos para poder aplicar los métodos habituales de
tinción que permiten la observación al microscopio de las <Disponible en:
bacterias, sin que la muestra sea arrastrada en los http://www.fao.org/docrep/T0690S/t0690s41.gif>
sucesivos lavados. La fijación de una extensión bacteriana
 Cortés, Jose A. Preparación de un frotis bacteriano. <Disponible en:
http://www.joseacortes.com/practicas/frotisbact.htm>.2001.
32
hace que las bacterias queden inactivas y adheridas al vidrio, alterando lo menos posible
la morfología bacteriana y las posibles agrupaciones de células.
Biopsia
La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnóstica a

través de la remoción de tejido vivo para el estudio macro y
microscópico. Cumple función relevante en el diagnóstico
de lesiones precancerosas y en el precoz del cáncer oral.
Los resultados de las biopsias indican el grado de
diferenciación, el tipo histológico, infiltrado y borde de
lesiones malignas.
Es muy importante reconocer que la biopsia es un examen <Disponible en:
auxiliar complementario; que en ningún momento http://www.umm.edu/graphics/images/es/9894.jpg>
sustituye al examen clínico, pues se trata de un
complemento del diagnóstico clínico obtenido previamente.
Estudio de saliva
La saliva constituye una muestra biológica de fácil

obtención, bajo costo, indolora y sin el uso de
técnicas invasivas. Su composición puede reflejar,
en gran medida, ciertos acontecimientos
patológicos de manifestación sistémica.
Respecto de los análisis microbiológicos de saliva,

tienen gran utilidad como medio de diagnóstico
preventivo para la detección precoz del riesgo de
<Disponible en: http://www.queciencia.com/wp- presentar caries. El odontólogo dispone de un
content/uploads/2008/03/muestra-de-saliva.jpg)> análisis que le permite controlar la presencia de
Streptococcus mutans y de lactobacillus en la
saliva de sus pacientes.
 Cosio, Herbert. Lazo, Liceth. Biopsia en Odontología. 2006. <Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/situa/2006_n1-2/pdf/a07.pdf>
 MEDINA, Myriam L., MERINO Luis A., GORODNER Jorge O.Utilidad de la saliva como fluido diagnóstico.
<Disponible en: http://www.webodontologica.com/odon_arti_uti_saliv.asp>
33
Cultivos bacterianos
En biología, y específicamente en microbiología, un

cultivo es un método para la multiplicación de
microorganismos, tales como bacterias , hongos y
parásitos, en el que se prepara un medio óptimo para
favorecer el proceso deseado. El cultivo es empleado
en medicina humana y veterinaria como un método
fundamental para el estudio de bacterias y otros
microorganismos que causan enfermedades. <Diponible en:
http://www.educared.net/educasalud/WWW_
IMAGENES/24700MED.jpg>
Antibiograma
http://www.educared.net/educasalud/WWW_IMAGENES/247
00MED.jpg
El antibiograma es la prueba microbiológica que se realiza

para determinar la sensibilidad de una colonia bacteriana a
un antibiótico o grupo de antibióticos.
Con esta información, se clasifica el efecto del antibiótico
sobre esa determinada colonia en: resistente (R), intermedio
<Disponible en: (I) y sensible (S).
http://www.zambon.es/inf_urin
aria/curso/fotos_cap_4/4.2.gif>
En el ámbito clínico, el estudio sobre la bacteria causante de
la infección y sobre el antibiograma es entregado al médico responsable del paciente y
encargado de decidir el tipo de antibiótico adecuado, basado en los resultados del
antibiograma y de otros factores procedentes del paciente, como por ejemplo una alergia
a la penicilina.
 Wikipedia. Cultivo (microbiología). <Disponible en:

http://es.wikipedia.org/wiki/Cultivo_(microbiolog%C3%ADa)>
 Wikipedia. Antibiograma. <Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Antibiograma>
34
C. EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR

(SCCM)
El sistema
craneocervicomandibular aparece
como una unidad biomecánica
funcional, cuyos ejes son
representados por la articulación
temporomandibular, la
occipitoatlanteespistrófica y el
sistema suspensor del hueso
hioides.
Por otra parte, es integrante de

este sistema la articulación
dentaria; donde se considera la
forma de la arcada, la
característica de la posición de los
dientes, su número y su
morfología.
<Disponible en:
http://www.sanibox.com/uploads/imagenes/imagenes
_ATM_temporomandibular_6133b7c2.jpg> En la función del sistema
craneocervicomandibular se
reconoce como factor importante
la postura de la cabeza sobre la
columna cervical.
Existe una influencia recíproca entre las estructuras del sistema estomatognático y la
postura de cabeza y cuello. La tendencia actual es relacionar la disfunción
craneomandibular con la postura de cabeza y cuello.
El dolor de músculos faciales y de masticación, la producción de ruidos articulares, el

bloqueo y/o el dolor en la articulación temporomandibular, las limitaciones funcionales de
la misma, las cefaleas en sus diversos tipos, el vértigo, la raquialgia (sobre todo la cervical)
caracterizan la sintomatología más frecuente de la disfunción craneocervicomandibular.
35
EXAMEN FÍSICO
Para iniciar el examen físico se determina: peso, estatura, edad cronológica, edad escolar
(grado escolar que el niño cursa), edad cuando empezó a caminar y el desarrollo
esquelético (si es normal, retardado o avanzado para su edad). Esto nos ayudará a evaluar
si el crecimiento y el desarrollo son los adecuados. También, se debe establecer la
frecuencia de respiración, tensión y pulso.
Es necesario evaluar la actitud postural del paciente: si es recta, encorvada, si un hombro

es más caído que el otro indicando una posible escoliosis, si hay una curvatura exagerada
de la columna lumbar indicando una posible lordosis. El clínico debe tener conocimiento
de la relación que tienen la posición de la cabeza, el cuello y la columna con la postura en
general, pues, muchas de las desarmonías oclusales guardan correspondencia con el
equilibrio corporal, parámetro fundamental que contribuye al dinamismo del crecimiento
cráneo-facial. Cuando la postura de la columna es correcta, ésta se mantiene erguida con
mínimo esfuerzo y los músculos se encuentran eutónicos para evitar la pérdida de
equilibrio, contribuyendo a que las funciones del sistema estomatognático se desarrollen
normalmente.
Muchas de las alteraciones en postura generan interferencias oclusales, alteraciones

temporo-mandibulares, estrés, obstrucciones en las vías aéreas, posicionamiento anterior
de la mandíbula, flexión de la cabeza y aumento del espacio libre interoclusal.
Para descartar dichas alteraciones se debe valorar al paciente tanto en el plano sagital
como frontal, juzgando la simetría en la posición de los hombros, curvatura espinal y
posición de la cabeza en relación con la columna. Es de relevancia resaltar dos
alteraciones anteroposteriores de las curvaturas fisiológicas de la columna: cifosis y
lordosis. La primera hace referencia al aumento de la convexidad hacia atrás de la
columna dorsal y la segunda es el aumento de la concavidad posterior de la columna
lumbar; las alteraciones laterales son llamadas escoliosis, las cuales son siempre
patológicas.
36
Columna normal Escoliosis Columna normal Lordosis Columna normal Cifosis
<Disponible en:
http://www.miquiropracticopr.com/CHC/Portals/0/Imagenes/escoliosis2.png>
EXAMEN CRANEOFACIAL
Este examen involucra una evaluación detallada de la cabeza y la cara del paciente.
Cabeza
Se debe iniciar con una exploración del cabello, para evaluar la calidad, espesor y color. Se
puede encontrar sequedad, cabello descuidado o irregular y las causas pueden ser:
desnutrición, displasia ectodérmica, autoagresión, quimioterapia o descuido. Luego se
continúa con la evaluación del cuero cabelludo en donde se define su color y sequedad
para determinar si existe dermatitis, úlceras, hematomas o caspa, cuya etiología puede ser
alergias, traumatismo o descuido.
Tipo craneal
Indica la forma del cráneo, comparando su amplitud transversal (máxima distancia

biparietal) con su longitud antero posterior (máxima distancia frontal occipital), tomadas
de manera recta. La fórmula para la definición del tipo craneal tiene en cuenta cuatro
puntos anatómicos: glabela (parte más prominente del hueso frontal), eurion-eurion
(parte más prominente del hueso parietal), y opistocráneo (parte más prominente del
hueso occipital).
<Disponible en: 37
http://bibliotecabiologia.usal.es/sistema%20oseo/craneo.jpg>
Es importante aclarar que la medición de eurion a eurion nos indica la máxima anchura
cefálica, y la de glabela a opistocráneo nos indica la máxima longitud cefálica.
Fórmula para la definición de tipo craneal
Máxima anchura cefálica

_____________________ X 100
Según el resultado
Máxima longitud cefálica
<Disponible en:
http://bibliotecabiologia.usal.es/sistema%20oseo/craneo.jpg>
 Braquicefálico: un cráneo con una forma amplia y redondead, 81- 85,4%.

 Dolicocefálico: un cráneo alargado y estrecho horizontalmente, 75,9%.
 Mesocefálico: cráneo con proporciones similares entre ancho y largo, 76 -
80,9%.
El aspecto exterior del cráneo ayuda a descubrir alteraciones en el crecimiento y

desarrollo, anomalías congénitas, alteraciones locales o de origen sistémico.
<Disponible en:
http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ7ToW73T
Vtff7urdBnNwbDIQwjro6G_CmF-uTd6j1T2GCZC93B>
Braquicefálico Dolicocefálico
38
ESTUDIO Y ANÁLISIS DE LA CARA
Para la evaluación y análisis son necesario estudios radiográficos (telerradiografías

laterales, TAC, etc.), fotográficos y clínicos, y el posterior análisis cefalométrico, basado en
líneas y medidas matemáticas estandarizadas y aceptadas universalmente.
En la actualidad la imagenología computarizada ha optimizado el estudio de las

proporciones faciales. Algunos puntos y planos son tomados como referencias para el
análisis.
ASPECTOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN EL ANÁLISIS FACIAL
En el análisis facial se deben evaluar cinco factores: edad, raza, sexo, hábito corporal y la
personalidad del individuo.
Edad
El envejecimiento conjunto da modificaciones inevitables e irreversibles que se producen

en un organismo con el paso del tiempo y que en el hombre comprenden la reducción de
la flexibilidad de los tejidos, pérdida de grasa en el tejido subcutáneo, pérdida del
colágeno etc., por lo que la piel comienza a abolsarse cayendo en pliegues y arrugas que
dan como resultado la traslación de las proporciones faciales en favor de las secciones
superiores mediante la calvicie con el retroceso de la línea de implantación del cabello, la
caída de la punta nasal, pérdida de los dientes y lipodistrofia subcutánea que acentúan el
esqueleto facial.
Generalmente, los signos de envejecimiento facial aparecen a partir de los 30 años de

edad, motivando en la mayoría de los pacientes la búsqueda de tratamiento
medicoquirúrgico (cirugía plástica, cosmetología) que mejoren su apariencia.
Raza
Es la forma de clasificar al ser humano de acuerdo con sus características físicas y

genéticas; identificada principalmente por el color de la piel. También, la apariencia y
rasgos faciales son muy importantes para realizar un análisis de las proporciones de la
cara.
 Cedeño Jesús Burgué. La Cara, sus Proporciones Estéticas. Disponible en:

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf
39
Sexo
Entre el hombre y la mujer existen diferencias en su apariencia facial. Evidencia en estas

proporciones es la nariz, como veremos más adelante. Los hombres tienen el arco
supraorbitario más prominente, los ojos más pequeños y la talla cefálica mayor que la
mujer. El rostro de la mujer tiende a ser más redondo, con líneas curvas, mientras que en
los hombres sus complexiones son más fuertes y angulares.
Hábitos corporales
Existe correspondencia entre la apariencia facial y los hábitos corporales. Los individuos
brevilíneos tienden a tener cara ancha y redonda, nariz pequeña y ancha, mientras que los
individuos longilíneos tienden a tener caras alargadas y delgadas, nariz grande y estrecha.
brevilíneo longilíneo
<Disponible en: http://www.medicentro.com.co/metodo-

star/STAR-101/Image2.gif>
Personalidad
La expresión de la cara nos ofrece una impresión del individuo, y podemos juzgar su
personalidad a través de los signos faciales. No sólo nos comunicamos con el lenguaje
oral, con la mímica podemos expresar nuestros sentimientos, deseos, tendencias,
expresar alegría, pena, furia, asco, sorpresa o miedo.
40
LENGUAJE FACIAL
<Disponible en:
http://1.bp.blogspot.com/_Ak_NBphv_ow/S84XSUhv
9gI/AAAAAAAAG8w/daJu4FkAw5A/s1600/ic3j9t.jpg>
41
Definición de algunos puntos claves en el análisis facial
<Disponible en:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQuDjqYEv7Bjx0
OMBAeL5i35Z8_zJ2GVBdfC2WOAvr-holgeQDC>
 El plano horizontal de Frankfort es una línea que se dibuja desde el aspecto

superior del canal auditivo externo hasta el punto más inferior del borde
infraorbital mientras que los ojos del paciente están en forma paralela con
respecto al piso.
 El Trichion (Tr) es el punto en el plano mediosagital donde se inicia la línea de

implantación del pelo.
 La Glabela (G) es la zona más prominente de la frente en el plano mediosagital.
 El Nasion (N), depresión profunda donde se unen la piel de la frente con la raíz de
la nariz.
 Punto Subnasal (Sn) donde termina la columela (base) y comienza el labio superior.
 Surco mentolabial (Si) zona más posterior entre el labio inferior y la barbilla.
 Pogonion (Pg) punto más prominente del tejido blando de la barbilla
 Menton (Me) es el punto más bajo del tejido blando de la barbilla.
42
Tipo facial
Relación entre ancho (máxima distancia bicigomática) y largo de la cara (distancia entre
nasion y menton de tejidos blandos). Se debe medir de manera recta empleando una seda
dental y un par de bajalenguas o una regla colocada entre los dos puntos.
Puntos y trazos
Nasion: parte más profunda, raíz de la

nariz.
Menton: parte más anteroinferior del
mentón.
Zigion: parte más prominente del hueso
cigomático.
<Disponible en:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQuDjqYEv7
Bjx0OMBAeL5i35Z8_zJ2GVBdfC2WOAvr-holgeQDC>
Fórmula para la definición de tipo facial
Distancia nasion-menton
____________________ X 100
Distancia bicigomática
<Disponible en:
43
Según el resultado
 Euriprosopo: 79-83,9%. Una cara euriprosopa indica un individuo con una cara
amplia y corta. Tendencia a tener un perfil cóncavo, músculos maseteros bien
desarrollados, nariz ancha.
 Leptoprosopo: 88-92,9%. Un individuo leptoprosopo tiene una cara alargada y
estrecha; perfil convexo.
 Mesoprosopo: 84-87,9%. Una cara mesoprosopa corresponde a un individuo con
adecuadas proporciones entre ancho y largo.
La morfología facial puede reflejar la tipología del paciente. La exploración facial abarca el
estudio de la armonía facial en relación con las proporciones de la cara y su simetría.
La exploración en el plano frontal se realiza con el paciente sentado y mirando al frente

(plano de Frankfort paralelo al piso). Se deben valorar las características de
proporcionalidad entre los diferentes tercios faciales, simetría entre las dos hemicaras y
las dimensiones transversas. (Anexo 4: Formato Análisis cráneo y cara).
TERCIOS FACIALES
Se miden los tercios faciales con una regla flexible y se anota el resultado en centímetros.
El tercio superior se determina desde la línea de implantación del cabello, pasando por el
punto triquion, a la línea superciliar, cruzando el punto glabela, el medio de la línea
superciliar a la base de la nariz a través del punto subnasal y el inferior de la base de la
nariz a la parte más inferior de la mandíbula, punto menton. Este último, a su vez, se
subdivide en dos tercios: el superior desde la base de la nariz al estomion superior
(constituye 1/3) y el inferior desde estomion inferior al borde inferior mandibular
(constituye 2/3). La altura vertical del tercio inferior debe ser igual a la del tercio medio; el
aumento o disminución del tercio inferior puede determinar el tipo de aparatología que el
paciente necesita o el diseño de ésta.
<Disponible en:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQuDjqYEv7B 44
jx0OMBAeL5i35Z8_zJ2GVBdfC2WOAvr-holgeQDC>
QUINTOS FACIALES (horizontales)
El estudio de la simetría facial divide la cara en quintos.

La regla de los quintos determina que el ancho total de
la cara equivale a 5 anchos oculares; el ancho nasal
equivale al quinto central; el ancho bucal se mide de
comisura a comisura y es igual a la distancia entre
pupilas. Los quintos serán:
 Primero: de la parte más externa de la oreja

derecha al canto externo del ojo derecho.
 Segundo: del canto externo del ojo derecho al
canto interno del ojo derecho.
 Tercero: del canto interno del ojo derecho al
canto interno del ojo izquierdo.
 Cuarto: del canto interno del ojo izquierdo al
canto externo del ojo izquierdo. <Disponible en:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQuDjqYEv7Bj
 Quinto: del canto externo del ojo izquierdo a la x0OMBAeL5i35Z8_zJ2GVBdfC2WOAvr-holgeQDC>
parte más externa de la oreja izquierda.
LA FRENTE
Es el tercio superior de la cara; va desde las cejas a la línea de implantación del pelo; vista
de perfil produce una ligera convexidad, aunque varía siendo plana, protuberante y
demás.
LAS CEJAS
Forman un arco curvilíneo cubierto de pelo sobre la cuenca

de ambos ojos, que en las mujeres se ubica ligeramente por
encima del borde supraorbitario y en el hombre, descansa
sobre éste. Si se dibuja una línea que asciende desde el
surco facial-alar hasta el canto medio (interno) del ojo y
llegue perpendicularmente a una línea que pasa
paralelamente al surco palpebral, tenemos el comienzo de
las cejas, terminando en una línea dibujada desde el surco
facial-alar hasta el canto lateral (externo) del ojo. El
comienzo y el final de las cejas deben estar en un plano <Disponible en:
horizontal. El punto más alto del arco de las cejas está en la http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/l
a_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf>
línea dibujada tangencialmente al limbo lateral.
45
LA NARIZ
La inspección de la nariz no se debe pasar por alto. La valoración estética de la cara

depende fundamentalmente del tamaño, posición y morfología de la nariz. Se debe
describir si es pequeña, mediana o grande.
Para que las proporciones sean ideales desde la perspectiva frontal, la base de la nariz
debe tener una anchura aproximadamente igual a la distancia entre ambos cantos
internos, es decir, el ala nasal de cada lado debe coincidir con el canto interno del ojo
respectivo. Su forma no sólo está condicionada por factores hereditarios y étnicos, sino
también por traumatismos y ciertas manifestaciones de alteraciones en el desarrollo o por
algún proceso patológico local o general, como en el caso del aplanamiento nasal en niños
causado por el paladar hendido.
La nariz en silla de montar es de punta baja y base ancha y suele ser una característica
familiar, pero también se observa en el hipertelorismo. El aleteo nasal se asocia con la
obstrucción de la respiración y dificultades respiratorias.
La nariz constituye una unidad estética facial. A su vez, es dividida en subunidades de gran
importancia cuando vamos a realizar una reconstrucción de la misma y queremos
conseguir un mejor resultado estético, debiendo en ocasiones ampliar el defecto para
completar la unidad correspondiente.
Subunidades nasales
Dorso nasal, paredes laterales, alas, punta nasal, triángulos blandos y columela.
Subunidades nasales
<Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_cara,_
sus_proporciones_esteticas.pdf>
46
De una forma simple, basándose en los estudios de Powell, quien utilizó líneas y ángulos
interrelacionados entre sí, se puede analizar las principales masas estéticas de la cara.
Estos estudios formularon relaciones entre la nariz y la cara.
La relación Nasofacial incluye cuatro ángulos:
1. Ángulo nasofrontal: se crea en la transición de la nariz a la frente. Se forma por la

línea tangente a la Glabela a través del nasion que se intercepta con una línea
tangente del nasion al dorso nasal. El valor de este ángulo fluctúa entre 115o y
130o, y está condicionado por la prominencia de la Glabela que presenta
modificaciones de un individuo a otro, por lo que muchos autores lo consideran
quizás el menos importante.
Este ángulo sirve para evaluar la forma de la frente así:
Ángulo nasofrontal
<Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_cara,
_sus_proporciones_esteticas.pdf>
 Frente convexa: 115o-130o

 Frente plana o recta: mayor 130o
 Frente prominente: menor 115o
 Cedeño Jesús Burgué. La Cara, sus Proporciones Estéticas. Disponible en:
47
2. Ángulo nasolabial: define la inclinación angular de la columela al encontrarse con

el labio superior. Se forma con la intersección de una línea tangente del labio
superior al punto subnasal (Sn) y de éste (Sn) una tangente al punto más anterior
de la columela. Este ángulo en las mujeres mide de 100o a 105o y en los hombres
de 90o a 95 o. Durante la observación clínica se define si es un ángulo recto, agudo
u obtuso. La morfología de éste es una función de diversas características
anatómicas. La prominencia del maxilar tiende a producir un ángulo agudo y la
retrusión del maxilar, uno obtuso. Dicho ángulo también se ve afectado por la
forma nasal. De acuerdo con los valores, clasificamos la columela de la siguiente
manera:
 Columela en posición media: mujeres 100o a 105o; hombres 90o a 95o

 Columela hacia arriba: valores aumentados.
 Columela hacia abajo: valores disminuidos.
Ángulo nasolabial
<Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/la_
cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf>
3. Ángulo nasofacial: es la inclinación del dorso nasal con relación al plano facial, lo
que obliga hallar inicialmente el Plano Facial que está determinado por una línea
que une la Glabela con el Pogonion; y luego se traza la tangente al dorso nasal, que
se encuentra trazando una línea que parte de la punta del dorso de la nariz hasta
el nasion. Con este ángulo evaluamos el balance de la proyección nasal con el perfil
del paciente El ángulo nasofacial tiene una norma de 30o a 40o. Para las mujeres se
considera, estéticamente más aceptables, valores cercanos a los 30º y viceversa.
Entonces, podemos clasificar la nariz así:
 Nariz mediana: 30o a 40o
48
 Nariz pequeña: valores por debajo

 Nariz grande: valores por encima
Ángulo nasofacial
<Disponible en:
4. Ángulo nasomental: describe el ángulo entre la línea tangente desde el nasion a la

punta nasal con la intersección de la línea desde la punta al pogonion. Este ángulo
es considerado el más importante del triángulo estético de Powell. Tiene una
norma entre 120o a 132o y relaciona dos masas muy modificables quirúrgicamente
que son la nariz y el mentón. Podemos encontrar entonces:
 Mentón en posición media: 120o a 132o

 Mentón retruido: valores por debajo
 Mentón protruido: valores por encima
Ángulo nasomental
<Disponible en:
49
Existen múltiples formas de nariz y diversas clasificaciones de acuerdo con su tipo, pero
sobre la base de parámetros étnicos se pueden considerar tres grupos principales: Los
leptorrinos (nariz caucásica), los mesorrinos (nariz amarilla o mestiza) y los platirrinos
(nariz negroide).
Grupos étnicos nasales: a.leptorrinos, b.mesorrinos, c.platirrinos
<Disponible en:
La amplitud de la nariz es aproximadamente el ancho de un ojo. Para cuantificar la

proyección nasal podemos usar el método de Simon, el cual plantea que la proyección de
la punta nasal es aproximadamente igual a la del labio superior. El labio superior se mide
desde el borde libre de éste hasta la base de la columela.
Si observamos al paciente de perfil, la columela nasal debe mostrarse de 3 a 4 mm. y la

relación entre el complejo lobular del ala y la punta nasal es aproximadamente 1:1.
Proyección de la punta nasal igual a

la del labio superior
<Disponible en:
LOS LABIOS
Se encuentran en el tercio inferior de la cara. El labio superior se mide desde el punto

subnasal (Sn) hasta el punto más superior del borde libre de los mismos. El labio inferior
comprende desde el borde inferior de éste hasta el mentón.
50
El examen de los labios está dirigido a establecer cambios de color, tamaño, volumen y
textura. En la configuración de los labios se debe tener en cuenta los criterios de longitud,
anchura, prominencia, considerando que las características étnicas del paciente la pueden
influenciar. Los labios se deben describir como gruesos, delgados, evertidos o invertidos.
El examen comienza con la boca cerrada, normalmente los labios son lisos, de color
rosado y en niños las fisuras labiales y los surcos labiomarginales son mínimos. La longitud
del labio superior representa una tercera parte de la altura del tercio inferior de la cara,
mientras que la del labio inferior y el mentón constituye dos terceras partes de esta
dimensión.
La longitud normal de un labio superior es de 20 – 22mm. La longitud del labio inferior en

promedio es de 38 – 44mm.; la proporción sería de 1:2. Se debe evaluar la textura
definiendo si se encuentran labios humectados o secos. Un labio reseco puede ser
indicativo de un hábito de succión labial, de humedecer los labios con la lengua o
respiración oral entre otras. La palpación de los labios se hace con los dedos pulgar e
índice, para sentir alteraciones en sus planos más profundos.
Los labios se pueden clasificar de acuerdo con su longitud en cortos o largos; según la
posición, en protruidos o retruidos (proquelia o retroquelia), y por su tonicidad muscular,
en hipertónicos o hipotónicos. Los hipotónicos pueden asumir una posición protruida y
enrollarse hacia abajo, denominándose labio evertido. La protrusión y la retrusión se
pueden determinar durante el examen clínico proyectando una línea imaginaria desde la
punta de la nariz a pogonion o desde subnasal a pogonion, y estableciendo la posición de
los mismos con respecto a dichas líneas. Si se encuentran delante de las líneas serían
protruidos y por detrás de las mismas, retruidos.
Es importante también evaluar la relación del labio superior con el incisivo central
superior. Normalmente es de 1 a 5 milímetros (promedio de 3,5), pero a partir de los 20
años va disminuyendo debido a la progresiva caída de los tegumentos faciales.
La posición y forma de los labios se determina por dos métodos: el primero, trazando una
línea desde el Sn y el pogonion, donde los labios deben estar detrás de esta línea y el
surco mentolabial (Si).
Posición horizontal de los labios y

surco mentolabial
<Disponible en: 51
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/
la_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf>
El segundo método es utilizando el ángulo Nasomental, donde el labio superior cae detrás
de la línea a 4 mm. y el labio inferior cae detrás de la línea a 2 mm.
<Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/prote
sis/la_cara,_sus_proporciones_esteticas.pdf
>
LA BARBILLA
La posición ideal de la barbilla va a través de una línea desde el nasion que yace
perpendicularmente al plano horizontal de Frankfort. En la mujer, la barbilla debe estar
posterior a esta línea.
Posición de la barbilla: línea que

baja desde el nasion perpendicular
al plano horizontal de Frankfort
<Disponible en:
LA OREJA
Trabajos interesantes revisan las relaciones artísticas de la oreja con respecto de la cara. El
eje largo de la oreja está aproximadamente paralelo al eje del dorso nasal; no siendo así
en muchos sujetos normales.
52
Leonardo Da Vinci apreció que el borde superior del pabellón auricular está a nivel de las
cejas y el borde inferior, del ala nasal. La anchura de la oreja es aproximadamente el 55%
de su longitud; desde su borde helicoidal a la piel mastoidea es 15 a 25 mm., y el ángulo
de protrusión promedia 21o a 25o.
En las orejas se debe evaluar también la simetría entre la oreja derecha y la izquierda,
tamaño y contorno; si se presentan alteraciones como apéndices auriculares, tamaño o
forma anormal o implantación asimétrica.
Eje de la oreja paralelo al

eje del dorso nasal
<Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/
protesis/la_cara,_sus_proporciones_e
steticas.pdf>
EL CUELLO
El cuello juvenil debe poseer una mandíbula bien definida y un surco Cervicofacial
armónico. El Ángulo Mentocervical se halla trazando una línea perpendicular al plano
horizontal de Frankfort desde la Glabela al pogonion (plano facial anterior) que se va a
interceptar con una línea tangencial del mentón al punto cervical (C); el rango de este
ángulo fluctúa entre 80o y 95o.
Ángulo mentocervical
53
<Disponible en:
MENTÓN
El contorno se valora en relación con la posición del labio inferior y el trayecto del pliegue
mentolabial. No sólo depende de la estructura ósea mentoniana, sino también del grosor
de las partes blandas y del tono del músculo mentoniano, al igual que de la morfología y la
constitución de la mandíbula. Cuando la cantidad de tejido blando que la recubre es
exagerada se denomina mentón efectivo. De igual manera, se debe valorar la altura del
mentón (distancia entre el surco mentolabial y el mentón); una altura exagerada (más de
1/3 del tercio inferior de la cara) modifica la posición del labio inferior y altera el sellado
labial.
El pliegue mentolabial profundo es característico de la hipertonía del músculo

mentoniano, cuya hiperfunción impide el desarrollo sagital de la apófisis alveolar anterior
de la mandíbula.
BOCA
Se determina si es pequeña, grande o mediana. Desde una perspectiva frontal, la boca

debe tener una anchura casi igual a la distancia entre ambos iris, es decir, la comisura
debe coincidir con la parte interna del iris. Además, se debe establecer si es simétrica.
ZONA MALAR
En la zona malar se observa la proyección anteroposterior para establecer si es plana,

poco proyectada o proyectada adecuadamente. Esta evaluación es importante porque la
proyección del malar se relaciona con la proyección anteroposterior del maxilar. Una
manera más exacta de determinar la proyección es identificando que el globo ocular se
encuentre de 2 a 4 mm. más anterior que el reborde orbitario; por tanto, si existe más de
esta medida es porque el malar está poco proyectado o es plano.
Otro factor importante es el contorno de la mejilla, que se debe evaluar tanto en sentido
frontal como en el perfil. Este contorno al igual que el de la zona malar guarda relación
con la proyección anteroposterior del maxilar. La referencia para evaluar el alcance de la
mejilla es estableciendo que su punto más anterior esté localizado de 20 a 25 milímetros
inferior y 5 a 10 milímetros anterior al canto externo del ojo (mirando el paciente de
perfil).
OJOS
54
Se debe detectar los movimientos, la simetría del globo ocular, la orientación y la reacción
a la luz y los reflejos; así como los problemas o dificultades visuales, uso de lentes.
SIMETRÍA FACIAL
La simetría se debe evaluar colocando una seda dental a través de la parte media de la
cara y evaluar si cada hemicara es igual o si presenta algún tipo de alteración o asimetría.
Casi todos los individuos normales presentan una ligerísima asimetría facial que suele
deberse a una pequeña diferencia de tamaño entre ambos lados, y debe diferenciarse de
la desviación de la nariz o del mentón hacia un lado.
El análisis facial se limita a las dimensiones verticales y transversales. En la vertical se

determina el nivel facial usando líneas horizontales, tales como el plano bipupilar o
interpupilar, comisural y mental. Estos planos y las proporciones entre ellos se comparan
para ver si hay inclinaciones.
Planos horizontales
<Disponible en:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQuDjqYEv
7Bjx0OMBAeL5i35Z8_zJ2GVBdfC2WOAvr-holgeQDC>
En sentido transversal se evalúan los quintos faciales con líneas verticales, dado que la
interrelación entre las anchuras de los componentes faciales es importante en la
proporcionalidad global de la cara.
La regla de los quintos se utiliza para describir las relaciones transversales ideales de la
cara. Se divide en cinco partes iguales desde la línea que conecta el hélix de ambas orejas
(cada uno de los segmentos debe tener la misma anchura de un ojo). El quinto central de
la cara es limitado por los cantos internos del ojo (esquina interna del ojo que contiene el
conducto lacrimal). Los quintos mediales se conforman por una línea que va desde los
cantos externos de los ojos, y que debería coincidir con los ángulos goniacos de la
mandíbula hasta el hélix.
55
Quintos faciales
<Disponible en:
PERFIL
El perfil del tejido blando, con algunos matices, refleja la relación esquelética subyacente.
Por ello, permite prejuzgar la posición de las bases óseas maxilares y los dientes, con
relación a la nariz, el mentón y los labios. La evaluación se ha de hacer en los planos
frontal y lateral. Clínicamente se determina utilizando los siguientes puntos: glabela,
subnasal y pogonion de tejidos blandos. Estos tres puntos pueden encontrarse en línea
recta formando un perfil recto. Si forman una convexidad posterior indican un perfil
convexo. Si forman una concavidad anterior, el perfil es cóncavo.
Perfil
Clase I (A), Clase II
(B), Clase III (C)
Manual para realización de historia clínica

odontológica del escolar. Editorial Universidad
Cooperativa de Colombia.2007.
56
El perfil recto puede clasificarse a su vez en ortognático, divergente anterior y divergente

posterior, dependiendo de la dirección que tenga la línea recta que forman los tres puntos
antes descritos.
a. Perfil recto divergente posterior

b. Perfil recto ortognático
c. Perfil recto divergente anterior
Manual para realización de historia clínica

odontológica del escolar. Editorial Universidad
Cooperativa de Colombia.2010.
LÍNEA DE SONRISA
Se determina según la cantidad de exposición de los dientes superiores al sonreír. Si el

paciente expone toda la corona clínica del incisivo superior, más 2 ó 3 mm. del margen
gingival, se considera como una línea de sonrisa normal. Si se expone únicamente parte de
la corona clínica, se considera una línea de sonrisa baja. La línea de sonrisa alta ocurre
cuando se expone toda la corona clínica y más de 3mm. de encía marginal, incluso
mostrando la totalidad de encía queratinizada o mucosa. Las variaciones de la exposición
gingival dependen de: largo del labio, altura vertical del maxilar, largo de la corona clínica
del incisivo superior y magnitud del movimiento de elevación del labio superior.
57
Estructura Técnica Área de interés Valorar Posibles causas
LISTA RÁPIDA DE ANÁLISIS CLÍNICO
 Manual para realización de historia clínica odontológica del escolar. Editorial Universidad Cooperativa de Colombia.2010.
58
Cráneo Visual Cabello Calidad, grosor, sequedad, consistencia, Desnutrición

tumefacción y simetrías. Displasia ectodérmica
Autoagresión
Quimioterapia
Descuido.
Visual Cuero cabelludo Color, sequedad, descamación, Alergias, traumas.

inflamación, Dermatitis, úlceras,
hematomas,
Oídos Visual VII par craneal Forma del oído externo. Defectos cartilaginosos,
Palpación Conducto Capacidad auditiva. fosillas, lesiones cutáneas,
Test audición Oído externo. Observar la marcha y el equilibrio. traumas, alteraciones
Arquitectura normal. neurológicas, trastornos
Aspecto normal, genéticos.
Ojos Visual II par craneal Posición, orientación, simetría, reflejos, Estrabismo, tamaño de
III, IV, VI par Movimientos oculares elementales. pupilas, movimientos
craneal. Inflamación, desviación y exoftamía. irregulares, trastornos
Globo ocular. Ptosis, inflamación. genéticos, trauma,
Párpados. alteraciones neurológicas.
Nariz Visual I par craneal. Olfato elemental, permeabilidad, Alergia, infecciones,
Vías nasales secreción, orientación del tabique nasal, trastorno genético.
tamaño, simetría.
Cara Visual VII par craneal. Movimientos faciales. Trastorno genético, trauma.
Palpación Musculatura facial. Atrofias e hipertrofias.
Simetría. Proporciones.
V par craneal. Palpar la sensación facial.
Piel Inflamación, cicatrices, erupciones,
ulceraciones.
Labios Simetría, grosor, función, integridad. Incompetencia labial,
Función, movimientos de apertura y alteraciones funcionales.
cierre.
Auscultación ATM Trayectoria de apertura y cierre, ruidos, Ruidos, problemas oclusales,
dolor. postura craneocervical,
trauma, malformaciones
Cuello Palpación XI par craneal. Fuerza del trapecio y Infección, neoplasia
esternocleidomastoideo.
Tiroides
Palpación (linfadenopatías)
Ganglios linfáticos Tamaño, movilidad, elevación del
X par craneal cartílago o tiroides al deglutir.
59
Cavidad Visual Mucosa Inflamación, tumefacción. Eritemas, úlceras, movilidad

bucal Palpación Lengua Inflamación, valorar papilas, contorno, limitada,
Función movilidad. Eritemas, úlceras,
VII- IX par craneal Gusto elemental inflamación, mucocele,
Piso de boca Inflamación, ulceración, tumefacción, absceso
flujo salival.
Paladar duro Integridad, desviación Ulceras, úvula fisurada,

Paladar blando Tamaño, inflamación presencia de placa,
Inflamación, reflejo de arcadas infecciones por herpes,
Amígdalas anomalías genéticas,
Faringe (IX par hipertrofia de amígdalas
craneal)
Visual,
palpación, Integridad dental, valorar tamaño, Enfermedades sistémicas,
percusión, Dientes forma, número, posición, higiene oral, anomalías genéticas,
transilumi- movilidad, sensibilidad. trauma, caries, alteraciones
nación, pulpares, hábitos.
sensibilidad.
Visual, Periodonto Márgenes, inflamación, higiene,

palpación sangrado.
60
ANÁLISIS FUNCIONAL DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM)
Este análisis corresponde a la evaluación de músculos y funciones como deglución,

masticación, fonación, respiración, competencia de labios y hábitos.
MÚSCULOS
Se debe evaluar los músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo externo e

interno) tanto en función como en reposo. Se hace por medio de la palpación externa y
luego interna. Indagar por presencia de dolor a la palpación o en función, en la mañana o
en el transcurso del día. En general, evaluar forma, tamaño, consistencia y sensibilidad. La
palpación muscular directa digital es un método muy aceptado. Se utiliza específicamente
la superficie palmar del dedo medio y el dedo índice; y para áreas adyacentes el anular. Se
aplica siempre una presión sostenida y una exploración mediante movimientos circulares.
Es preferible una presión firme por 1 ó 2 segundos que varias presiones leves.
Músculo temporal
Es un músculo grande en forma de abanico y el principal para el posicionamiento de la

mandíbula. Al contraerse eleva la mandíbula vertical, retruida o lateralmente,
dependiendo del haz que se contraiga.
Se palpa en tres áreas:
 Región anterior: por encima del arco

cigomático y por delante de la
articulación temporomandibular.
 Región media: por encima de la
articulación temporomandibular y el
arco cigomático.
 Región posterior: por encima y detrás
de la oreja. <Disponible en: el documento: Componente Neuromuscular del
Dr Jose Dominguez y el Dr Alejandro Montoya>
Músculo masetero
Músculo fuerte de forma cuadrada. Su

función principal es elevar la mandíbula,
pero también la protruye lateralmente.
Se palpan las inserciones superficiales y

profundas (palpación bilateral) ubicándose
<Disponible en: el documento: Componente Neuromuscular

del Dr Jose Dominguez y el Dr Alejandro Montoya> 61
detrás del paciente. Se colocan los dedos sobre el arco cigomático (delante de la
articulación temporomandibular); se deslizan hasta la porción del masetero insertada en
el arco cigomático justo por delante de la articulación temporomandibular (haz profundo);
y luego, se desplazan hacia la inserción inferior ubicada en el borde inferior de la rama
mandibular (haz superficial).
Pterigoideo lateral externo
Es un músculo conformado por dos porciones o

vientres: uno superior que se activa durante el
cierre y la retrusión mandibular, y otro inferior
que participa en las funciones de apertura y
protrusión. Es el músculo más difícil de palpar por
su ubicación anatómica. Se realiza intraoralmente
introduciendo el dedo índice por detrás de la
tuberosidad en la boca abierta. También puede
evaluarse pidiéndole al paciente que protruya en
contra de una resistencia. Si este músculo es el
<Disponible en: el documento: Componente Neuromuscular
origen del dolor manifestado por el paciente, el
del Dr Jose Dominguez y el Dr Alejandro Montoya>
dolor aumentará con este procedimiento.
Pterigoideo medial o interno
Está ubicado por dentro de la rama

mandibular. Actúa sinérgicamente con el
músculo temporal y masetero para elevar la
mandíbula y la protruye durante el cierre.
La evaluación de la contracción se realiza

durante el apretamiento dental y la distensión
en la apertura máxima (músculo elevador). La
palpación sólo es posible en la inserción
inferior detrás del borde de la mandíbula.
<Disponible en: el documento: Componente Neuromuscular del
Dr Jose Dominguez y el Dr Alejandro Montoya>
Manipulación funcional
La manipulación funcional se basa en el principio de que un músculo se fatiga y produce

síntomas, entonces una mayor actividad del mismo produce dolor, tanto en la contracción
como en la distensión.
62
En todos los pacientes durante esta evaluación funcional se debe realizar una
manipulación mandibular para establecer si hay diferencia entre la relación céntrica y la
máxima intercuspidación; se complementa esta observación con la detección de contactos
prematuros que estén generando una deflexión mandibular anterior o lateral.
Para mayor información acerca de la manipulación funcional remitirse a la obra varias

veces ya citada Manual para realización de historia clínica odontológica del escolar de la
Universidad Cooperativa de Colombia, sede Medellín.
DEGLUCIÓN
Se debe evaluar si es normal o está alterada. Para esto se debe conocer el ciclo de la
deglución y las diferencias existentes entre la deglución infantil o visceral y la deglución
adulta o somática. Entre los dos y cuatro años se debe observar un patrón de deglución
infantil, si se observa que más allá del cuarto año persiste la deglución infantil, ya se
considera una disfunción.
Se le puede pedir al paciente que trague saliva para observarlo o se le ofrece un vaso con
agua para establecer cómo se comportan los elementos involucrados y así establecer las
posibles alteraciones. Es importante realizar el examen espontáneamente sin decirle al
paciente lo que se quiere evaluar y no condicionarlo para que cambie su patrón de
deglución.
TIPOS DE DEGLUCIÓN
Deglución infantil normal: la lengua descansa entre las almohadillas gingivales.
Deglución madura normal: caracterizada por muy poca actividad de los labios y carrillos y
la contracción de los elevadores mandibulares que llevan los dientes a oclusión durante la
dentición mixta cuando algunos dientes están faltando y hay separaciones interdentarias
normales. Los labios pueden contraerse un poco para asegurar el cierre.
Deglución con empuje lingual simple: muestra contracción de los labios, del músculo
mentoniano y los elevadores mandibulares. Los dientes no están en oclusión mientras la
lengua protruye. En una mordida abierta, es un mecanismo adaptativo. Cuando un
paciente muestra empuje lingual simple, se debe verificar si éste presenta un hábito de
succión digital, amígdalas hipertróficas o crecimiento vertical anormal.
Deglución con empuje lingual complejo: los pacientes con este tipo de deglución
combinan contracciones de los labios y de los músculos faciales y mentonianos. No hay
contracción de los músculos elevadores mandibulares. La mordida abierta se asocia con
un empuje lingual complejo, respiración bucal, enfermedades nasorrespiratorias y
alergias.
63
Deglución infantil persistente: persistencia predominante del reflejo de deglución infantil

después de la erupción de los dientes permanentes. La lengua empuja fuertemente entre
los dientes que están por delante y a los costados. Los síntomas de esta deglución atípica
son: la postura anterior de la lengua y empuje de ésta durante la deglución, contracción
de los músculos periorales y actividad excesiva del mecanismo buccinador.
Por otro lado, la evaluación de la posición de la lengua en reposo es importante para

determinar la influencia de la presión que ejerce. Su tamaño también debe evaluarse,
pero es difícil de establecer. Lo que generalmente se presenta es una cavidad oral
pequeña para el tamaño de la lengua. Visualmente se puede evaluar pidiéndole al
paciente que protruya la lengua y si ésta cubre o sobrepasa los dientes mandibulares
posteriores puede pensarse que tiene una lengua grande; si, además, puede tocarse la
nariz o el mentón y posee indentaciones laterales con diastemas generalizados se
recomiendan exámenes complementarios para establecer si existe macroglosia.
MASTICACIÓN
Para evaluar la masticación se le da al paciente un trozo de cera rosada, se le pide que lo

mastique y se observa si la masticación es unilateral o bilateral.
La masticación puede ser temporal o maseterina.
Masticación temporal
Presenta las siguientes características:

 Estímulos funcionales débiles con escaso desarrollo del aparato óseo
 Masticación superficial de los alimentos
 Abrasión mínima o nula de la dentición temporal
 Ausencia del desplazamiento anterior de la arcada inferior
 Colocación desfavorable del primer molar
 Sobremordida frontal bloqueante
Masticación maseterina
Presenta las siguientes características:

 Desarrollo favorable para el primer molar
 Ausencia de sobremordida bloqueante
 Colocación favorable del primer molar
 Abrasión de dientes temporales
 Molido de la alimentación
Es necesario conocer la importancia de la masticación en el desarrollo de los maxilares.

Según Pedro Planas, si por ejemplo hay masticación unilateral izquierda se proporciona
64
una excitación que tendrá como respuesta el desarrollo sagital de la mandíbula derecha y
el desarrollo hacia afuera (transversal) y adelante (sagital) del maxilar izquierdo. Si la
masticación se da alternando por los dos lados y durante el mismo tiempo y con el mismo
esfuerzo, el desarrollo de conjunto se hará de forma simétrica y habrá desarrollo
transversal y sagital.
La función masticatoria influye en el desarrollo dentofacial de dos formas:
 Un mayor uso de los maxilares, con fuerzas de masticación más intensas y/o
prolongadas, puede incrementar las dimensiones de los maxilares y los arcos dentales.
 La fuerza de la masticación puede influir en el grado de erupción dental, alterando la
altura del tercio inferior de la cara.
CICLO MASTICATORIO
La masticación es una función adquirida que consiste en un conjunto de movimientos

mandibulares de:
 Corte: a través de incisivos y caninos.

 Trituración y molienda: con premolares y molares.
ÁREA OCLUSAL FUNCIONAL
El área oclusal funcional es 1/10 del área oclusal anatómica y puede perderse por:
 Pérdida de piezas dentarias.

 Mala oclusión.
 Rehabilitación protésica mal hecha.
El contacto de las piezas durante la masticación debe ser puntiforme para que así la
presión masticatoria sea grande para los alimentos. Para lograr esto, las piezas deben ser
convexas y tener un buen punto de contacto, lo que permite que con menor fuerza oclusal
sea posible lograr una adecuada presión masticatoria, además de que hay reducción de la
carga a nivel periodontal y se axializa mejor la fuerza oclusal, para que así las fuerzas sean
transmitidas en sentido del eje axial de la pieza dentaria.
MASTICACIÓN UNILATERAL Y BILATERAL
El 75% de las personas con dentición natural presentan un patrón de masticación bilateral
alternada, lo que es fisiológico; el 10% presenta un patrón de masticación bilateral
 Planas Pedro. Rehabilitación Neuro-oclusal (RNO). Editorial Amolca, Segunda edición.
65
simultánea, y el 15% presenta un patrón de masticación unilateral (derecha o izquierda),

la cual es dañina ya que produce asimetrías musculares y acumulación de restos
alimenticios en el otro lado.
PATRONES DE MOVIMIENTO
En la masticación existen varios patrones de movimiento a saber:
 Movimiento de apertura y cierre.

 Movimiento protrusivo.
 Movimiento de lateralidad derecha.
 Movimiento de lateralidad izquierda.
En una buena oclusión los movimientos son verticales, mientras que en una oclusión con
atrición no hay estabilidad oclusal; los movimientos son irregulares y atípicos provocando
problemas en la articulación, además, se presentan ciclos masticatorios más anchos,
laterales y cortos.
ETAPAS DEL CICLO MASTICATORIO
Las etapas de la masticación se dividen en:
1. Incisión.
2. Corte y trituración de las partículas grandes.
3. Molimiento final y preparación para la deglución.
1. INCISIÓN
El primer movimiento para la incisión es la apertura. En el ciclo masticatorio la apertura

vertical es de 14,5 a 18,5 mm, mayor para los hombres. En este primer movimiento se
pueden presentar desviaciones y ruidos articulares.
Luego de la apertura se realiza un movimiento de cierre en protrusiva, borde a borde; la

incisión es mecánicamente un movimiento de cizalla dada por los incisivos superiores e
inferiores, los cuales actúan como hojas cortantes. En este movimiento de aprehensión es
necesaria la sobremordida vertical, la que permite la desoclusión de los dientes
posteriores con un leve movimiento de protrusión. Así, los incisivos inferiores atraviesan
el bocado con doble profundidad.
66
<Disponible en:
http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/odontologia/fisiolo
gia-oral/documentos/fisiologia-oral-iv-masticacion.pdf>
En protrusiva se pueden presentar contactos de 2:2, 2:4, 4:4, 6:4, 6:6 y 6:8. Al presentarse
los contactos se deben observar los fremitus positivos en protrusiva; en caso de
presentarse, se deben tallar los superiores maxilares y señalar los contactos en protrusiva:
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
A continuación del cierre protrusivo hay un movimiento de regreso, en el cual hay un

trabajo anterior y un balance posterior, cierre en oclusión lateral derecha e izquierda, en
donde aparecen contactos prematuros. En este momento se deben realizar los tallados
selectivos posteriores.
REGRESO EN OCLUSIÓN LATERAL DERECHA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
En el regreso en oclusión lateral sólo deben presentarse contactos en el lado de trabajo

canino con canino. En el lado de balance no se deben presentar contactos, ya que la guía o
desoclusión canina en los movimientos laterales produce ciclos masticatorios más
verticales.
67
REGRESO EN OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
En el regreso posterior, además de los contactos prematuros, también se pueden

presentar fremitus positivos. En caso de que se presenten en el lado de trabajo sobre un
canino, la carga la puede compartir el canino con el lateral y primer premolar. Sin
embargo, una guía canina siempre va a producir movimientos más verticales, mientras
que la función de grupo, movimientos más laterales.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2. CORTE Y TRITURACIÓN
Esta etapa es la masticación propiamente, cuando las partículas de alimentos han sido
incididas se produce el corte y trituración, preparando los alimentos para su trituración. El
bolo alimenticio se desplaza gracias a la acción de labios, carrillos y lengua hacia los
premolares, los que cortan los alimentos en partículas más pequeñas. En este momento
se produce una combinación de movimientos como apertura con rotación lateral lo que
permite una desoclusión; esto consta de varios ciclos y golpes.
Según la consistencia del alimento con dieta blanda los movimientos son más verticales y
hay menor desplazamiento lateral; con dieta dura hay mayor desplazamiento lateral.
Las fuerzas oclusales durante la masticación son variables entre 20 a 28 Kg de fuerza.
3. MOLIMIENTO FINAL
Esta etapa consta de varios ciclos en la región de premolares donde el bolo alimenticio
alcanza la región de los molares; aquí se produce el molimiento final a través de ciclos
masticatorios y luego la deglución del bolo.
FONACIÓN
Se debe describir si es normal o si presenta alguna alteración. Por ejemplo, una fonación
nasal puede ser indicativa de un paciente con obstrucción de la vía aérea o con hendidura
submucosa. También un frenillo lingual traccionante puede afectar la fonación.
68
La forma de evaluarla es pidiéndole al paciente que repita algunas palabras o frases. Se le

puede pedir al paciente que cuente de 1 a 10 y observarlo detenidamente.
Los problemas de la articulación de la palabra pueden ser: omisión, sustitución, inserción
(combinar dos fonemas como balanco en vez de blanco) y distorsión (decir fonemas
erradamente).
Algunas veces, las alteraciones en la emisión de fonemas pueden estar relacionadas con el
tipo de maloclusión del paciente. Se debe realizar un test de articulación y luego analizar
las alteraciones con base en la clasificación de los fonemas para lograr un adecuado
diagnóstico y luego remitir al paciente a fonoaudiología.
RESPIRACIÓN
Determinar si es oral, nasal o combinada y señalar con una X en el espacio

correspondiente. Sabemos que un patrón de respiración perturbado puede ser un factor
predisponente de maloclusión. La evaluación de la función nasal se basará en los datos de
la historia clínica de los antecedentes médicos (enfermedades de oído, nariz y garganta,
hábitos y alergias) y en el examen clínico donde se determina si hay incompetencia labial
(aunque no siempre signifique respiración bucal). En los pacientes con respiración bucal,
el sellado labial es generalmente inadecuado, la lengua tiene postura baja y función
perturbada.
Si se sospecha que el paciente es respirador oral se debe remitir a un especialista para que
confirme el diagnóstico y le realice el tratamiento necesario; esto es un requisito para
cualquier tratamiento de maloclusión.
La valoración inicial debe hacerse sin que el paciente se dé cuenta, observando

detenidamente la posición que los labios asumen durante el examen. Se puede
complementar pidiéndole que inspire y mirar el esfuerzo que le toma hacerlo y el
movimiento de los músculos alares. Luego, con el espejo bucal se evalúa la permeabilidad
de cada narina, al determinar si se empaña al colocarlo debajo de cada una. Para observar
la facilidad del paso de aire a través de las fosas nasales se le puede tapar suavemente la
boca sin alertarlo previamente o solicitarle que sostenga un papel entre sus labios durante
algunos minutos. Podemos encontrar una respiración con predominio oral (labios
separados en descanso y narinas sin movimiento durante la inspiración) y otra con
predominio nasal (labios tocándose en descanso y las narinas se dilatan al solicitar la
inspiración). En seres humanos no se encuentra una respiración puramente nasal o
puramente oral sino una combinación de las dos y el predominio de una de ellas sobre la
otra. El examen se complementa preguntándole al paciente si ronca en la noche o si se
mantiene con la boca abierta durante el día.
La respiración oral tiene una serie de repercusiones en el desarrollo maxilofacial. Sobre el

maxilar superior produce hipodesarrollo y opacidad de los senos maxilares, lo cual implica
69
hipotrofia en la arcada. Hay también predominio de los músculos elevadores del labio
superior en detrimento de los paranasales que se insertan en la parte anterior del maxilar
y favorecen el crecimiento de la premaxila; por ello se produce una elevación y protrusión
de la espina nasal anterior. En la respiración oral los labios se separan y la lengua queda
baja, rompiéndose el equilibrio entre la presión excéntrica de la lengua que no se ejerce y
la acción concéntrica de los músculos buccinadores que predominan y comprimen
lateralmente el sector premolar.
Aunque a nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes se puede observar
prognatismo mandibular funcional por la posición baja de la lengua, rotación posterior
mandibular con elongación de los rebordes alveolares, relación intermaxilar clase II y un
aumento de altura facial inferior.
De la insuficiencia respiratoria nasal se derivan otros trastornos funcionales que ayudan a

agravar la relación intermaxilar, la oclusión y la función muscular así: la interposición
lingual origina una mordida abierta y un sellado labial incompetente, lo que promueve una
contracción de la musculatura labiomentoniana y una deglución atípica.
Los pacientes que presentan respiración oral tienen unas características comunes que se
conocen en conjunto como la facies adenoidea. Presentan posición entreabierta de la
boca, nariz pequeña y respingona, orificios nasales pequeños, pobres y abiertos hacia el
frente y arriba, lo que determina mayor visualización de las narinas en una vista frontal,
labio superior corto y dirigido hacia al frente y arriba, labio inferior replegado e
interpuesto entre los incisivos.
LABIOS
Inicialmente, se palpan los labios con los dedos pulgar e índice para sentir alteraciones en
sus planos profundos. Luego, se clasifican como competentes, si hay un ligero contacto o
incluso una brecha muy pequeña entre el labio superior e inferior, o incompetentes, si hay
una brecha grande. La relación normal interlabial ocurre a una distancia interlabial de 0 –
3mm. La incompetencia labial puede ser anatómica (si el labio superior es corto) o
funcional (si hay hipotonía de labio o protrusiones dentoalveolares marcadas).
Clasificación
Labios competentes: son labios en contacto con la musculatura relajada
Labios incompetentes: corresponde a los labios anatómicamente cortos que no entran en

contacto con la musculatura relajada. Se presentan por contracción activa del músculo
orbicular de los labios.
70
Labios subjetivamente incompetentes: ocurre cuando los incisivos superiores son

protruidos e impiden el contacto labial, pero por lo demás son labios normales.
Labios evertidos: se presentan cuando hay un desarrollo excesivo de los labios con
disminución del tono muscular.
HÁBITOS
Describir cualquier hábito que presente el paciente (succión digital, succión de chupo,
succión labial, onicofagia, mordedura de carrillos, succión lingual, mordedura de lengua);
se debe especificar la intensidad (fuerza que ejerce), frecuencia (número de veces al día) y
duración (cantidad de horas).
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular (ATM) es una

articulación bicondílea, diartrósica, que trabaja
conjuntamente con el lado opuesto, generando
movimientos tridimensionales que incluyen
rotación y desplazamiento.
Hay evidencias cada vez mayores de que los

trastornos de la ATM pueden originarse durante
el desarrollo. Sus síntomas y signos están
asociados a trastornos musculares diversos y a
ciertas maloclusiones en donde se incluye la clase
<Disponible en: II, mordidas cruzadas, profundas y abiertas.
http://www.butler.org/healthGate/images/si1266.jpg>
Para el examen de la ATM debemos anotar la apertura máxima mandibular en milímetros,

medida desde el borde incisal de incisivos superiores hasta el borde incisal de incisivos
inferiores. El rango normal es de 40-50mm. Es importante aclarar que al valor obtenido se
le suma la sobremordida del paciente o se le resta la distancia interincisal en casos de
mordidas abiertas. Deben palparse ambas articulaciones poniendo especial atención a los
ruidos o el dolor en el área de la articulación.
También se debe evaluar la palpación de la articulación durante la apertura y el cierre de

la siguiente manera:
 Palpación lateral: ubíquese por delante y al lado derecho del paciente; coloque los
pulpejos de los dedos índice y medio por delante del trago lateralmente al cóndilo y
ordene al paciente realizar tres movimientos de apertura consecutivos. Registre signos
y síntomas.
71
 Palpación posterior: introduzca los pulpejos de los dedos índices en los conductos
auditivos externos del paciente con las palmas de las manos hacia el frente y ordene
movimientos de apertura y cierre consecutivos. Durante el movimiento del cierre
presione hacia adelante. Registre signos y síntomas.
 Trayectoria de apertura y cierre: se realiza tanto en sentido sagital como frontal para
determinar si existe alguna desviación mandibular durante los movimientos. Se
marcan unos puntos en la parte media de las cejas, en subnasal y en la parte media del
mentón; se coloca un trozo de seda dental que pase por estos puntos, se le pide al
paciente que abra la boca mientras se sostiene la seda y se observa si el punto
mandibular se desvía respecto a ésta. Si hay desviación, se debe escribir si es derecha
o izquierda y su magnitud. En el espacio correspondiente en la historia grafique esta
trayectoria de apertura y cierre con flechas, tanto en sentido frontal ( ), como
sagital ( ).
 Ruidos, dolor, brincos y crepitaciones: en los espacios correspondientes a ruidos,

dolor, brincos y crepitaciones, se escribe sí o no, según sea el caso. Para determinar si
existe alguna patología en la articulación durante el movimiento se debe poner el
fonendoscopio sobre la región correspondiente a la articulación con el fin de detectar
si hay o no ruidos durante los movimientos. El movimiento mandibular se debe medir
en su parte inicial, media y final para poder determinar a qué nivel existe el ruido. Se
debe diferenciar si el ruido es agudo, grave o crepitante y, si es único o múltiple.
 Contactos en lateralidad: se evalúa la lateralidad derecha e izquierda midiendo el

rango de los movimientos. Se marcan en máxima intercuspidación unas líneas
verticales de referencia sobre un diente superior y uno inferior (o las líneas medias
dentales) y se le pide al paciente que desplace su mandíbula hacia un lado y hacia el
otro (manteniendo el contacto dental). Se mide con una regla los milímetros de
desplazamiento, teniendo en cuenta que el rango normal es de 5 milímetros+/-2mm.
Durante los movimientos se establece los dientes que hacen contacto en el lado de
trabajo y con el de balance, para determinar si hay desoclusión canina (contacto sólo
del canino en el lado de trabajo) o si hay desoclusión en grupo (contacto de dos ó más
dientes en el lado de trabajo).
 Protrusiva: medir el rango de movimiento protrusivo pidiendo al paciente que lleve su

mandíbula a máxima protrusión. Medir con una regla la distancia entre la cara
vestibular del central superior y el borde incisal del central inferior (al valor obtenido
se le suma la sobremordida horizontal); el rango del movimiento es de 7mm +/- 2mm.
También debe identificarse los dientes que entran en contacto durante el movimiento.
72
ALTERACIONES ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
 Co-contracción protectora: en este caso se presenta una fijación muscular a una

amenaza o lesión que está dirigida por el SNC; la etiología está relacionada con
alteración de estímulos sensitivos o propioceptivos, estímulos dolorosos profundos
constantes y aumento del estrés funcional. Clínicamente se presenta disfunción
estructural, ausencia de dolor en reposo, aumento del dolor con la función y sensación
de debilidad muscular.
 Dolor muscular local: se presenta como mialgia no inflamatoria. Corresponde a un

cambio del entorno local de los tejidos musculares debido a una co-contracción
prolongada, traumatismo, uso no habitual o abusivo, aumento de tensión emocional o
dolor miogeno idiopático. Como antecedente, el paciente dice que el dolor comenzó
hace varias horas o máximo 1 hora. Clínicamente se presenta disfunción estructural,
ausencia de dolor en reposo, aumento con la función, debilidad muscular real y
sensibilidad muscular local.
 Mioespasmo: es una mialgia de contracción tónica inducida por el SNC. Se presenta

por trastornos locales del músculo, trastornos sistémicos y estímulo de dolor
profundo. En este caso se da una aparición súbita del dolor, tensión y a menudo un
cambio de posición de la mandíbula. Clínicamente existe disfunción estructural con
una apertura limitada, cambio brusco del patrón oclusal, dolor en reposo y aumento
de éste con la función, sensibilidad muscular local y tensión muscular.
 Dolor miofascial: es una mialgia por punto gatillo, con origen en áreas hipersensibles
de los músculos. Se presenta por dolores musculares locales prolongados, dolor
profundo constante, aumento del estrés emocional, trastornos del sueño, factores
locales y sistémicos y mecanismos de punto gatillo idiopático. El síntoma principal es
dolor heterotópico y no en el origen real del dolor. Clínicamente se da disfunción
estructural, dolor en reposo que aumenta con la función y presencia de puntos gatillo.
 Mialgia crónica de mediación central: es una miositis crónica originada por el SNC y se
percibe a nivel periférico. Se debe más a la perpetuación de dolor que a su duración
real. Asociada a presencia prolongada de sustancias algogénicas en el tejido muscular
y secundaria a inflamación neurógena. El paciente presenta antecedentes prolongados
de dolor miogeno, aproximadamente con tiempos mayores a 1 mes. El dolor es
constante y molesto, hay disfunción estructural, dolor en reposo aumentado con la
función, sensibilidad muscular local, sensación de tensión muscular y contractura
muscular.
 Okeson Jeffrey P. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 5° edición. Editorial Elsevier. 2003.
73
 Fibromialgia: es una fibrositis; dolor en el músculo esquelético global y crónico. Se da

por presencia constante de trastornos miálgicos agudos y estrés emocional. El
paciente refiere dolor en músculo esquelético crónico y generalizado en todo el
cuerpo. Generalmente son pacientes con un estilo de vida sedentario. Clínicamente se
observa disfunción estructural, dolor en reposo que aumenta con la función, debilidad
y fatiga, presencia de puntos sensibles.
 Desplazamiento funcional discal: es un desplazamiento anterior del disco por

distensión constante de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral. Se
adelgaza el borde posterior del disco situándose en este punto el cóndilo; el disco
sufre cierto grado de traslación. Esta alteración se asocia a micro o macrotraumas,
aparecen ruidos articulares. Si se presenta dolor es intracapsular y simultáneo al clic
articular. Clínicamente se da un clic simple o recíproco, amplitud normal de
movimientos mandibulares. Si se presentan limitaciones en la apertura son sólo por el
dolor.
 Luxación discal con reducción: hay un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal

inferior; el ligamento colateral fuerza el disco a través de todo el espacio discal. El
paciente presenta antecedentes prolongados de clics y alguna sensación de bloqueo
más reciente. Si se presenta dolor se relaciona con la disfunción. Clínicamente existe
limitación en la apertura, desviación de la apertura y un pop intenso y brusco cuando
el disco vuelve a su posición.
 Luxación discal sin reducción: se pierde elasticidad de la lámina retrodiscal superior. El

paciente sabe exactamente cuándo ocurre; la mordida queda bloqueada al cierre. Se
da clic antes del bloqueo. Si se presenta dolor es porque se intenta abrir más allá de
los límites de la ATM. Clínicamente se observa una amplitud de 25 a 30mm, deflexión
hacia el lado afectado y los contralaterales se encuentran limitados. En algunos casos
el paciente puede volver a acomodar la mandíbula sin ayuda.
 Alteración morfológica: las superficies normalmente lisas se alteran, inhibiendo la

función por roce o adherencias. Hay por tanto, cambios en la forma de las superficies
articulares, asociado a macrotraumas; pueden darse en disco, fosa o cóndilo.
Generalmente el paciente presenta una disfunción de larga evolución y ha aprendido
engramas musculares que suelen evitar el dolor. Clínicamente se observa disfunción
en un mismo punto concreto del movimiento, tanto en apertura como en cierre. La
velocidad y fuerza de la apertura no se alteran hasta llegar al punto de la disfunción.
 Adherencia y adhesiones: las superficies articulares quedan pegadas. Puede darse

entre cóndilo y disco o entre disco y fosa. Esta alteración se debe a una carga estática
prolongada y a falta de lubricación. En los antecedentes del paciente existe la
sensación de limitación de la apertura luego de periodos largos de carga estática con
clic simple en el intento de abrir que no reaparece al volver a abrir la boca.
74
Clínicamente, cuando se presenta entre el disco y la fosa, hay traslación inhibida,

apertura relativamente normal con limitación casi nula, pero durante el cierre hay
incapacidad de volver a ocluir los dientes. Cuando la adherencia se presenta entre el
cóndilo y el disco, la rotación está inhibida, hay traslación normal, apertura normal con
bloqueo o salto al llegar al punto máximo.
 Subluxación: se da hipermovilidad; un movimiento brusco hacia adelante durante la

fase final de la apertura de la boca, desviación cerca a la apertura máxima. El cóndilo
se desplaza más allá de la eminencia dejando una depresión detrás de él. El paciente
refiere que la mandíbula “se le sale” cada vez que abre mucho la boca, el sonido suele
confundirse con un clic pero es más un sonido sordo. Clínicamente se observa un salto
hacia adelante del cóndilo en la fase final de la apertura y desviación en la apertura.
Vuelve a su posición cuando el cóndilo se desplaza hacia la eminencia. No se asocia
con dolor.
 Luxación espontánea: es un bloqueo abierto por hiperextensión de la ATM. Esta

alteración fija la articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. Se da
un atrapamiento anterior del disco, se asocia a apertura máxima. Es de aparición
repentina y el paciente queda bloqueado con la boca abierta. Se presenta dolor.
 Sinovitis-capsulitis: inflamación de los tejidos sinoviales y del ligamento capsular. Se

presenta después de un traumatismo de los tejidos, hay una apertura amplia de la
boca o movimientos excesivos. Existe dolor continuo en el área articular; el ligamento
capsular puede palparse y duele; se da limitación de apertura secundaria al dolor y
desoclusión de posteriores homolaterales por edema.
 Retrodiscitis: es una inflamación de los tejidos retrodiscales por macro o microtrauma.

El trauma o la alteración discal es progresiva; hay dolor constante en el área articular.
Al apretar los dientes del lado afectado duele, pero si se coloca un separador entre
ellos y se aprieta no dolerá. Clínicamente se observa apertura limitada, cóndilo
descendido del lado afectado y por tanto desoclusión del mismo lado e intensa
oclusión del lado anterior contrario.
 Artritis, osteoartritis u osteoartrosis: inflamación de las superficies articulares, la cual

puede darse por poliartritis, artritis traumática, infecciosa, reumatoide o hiperuricemia
(gota). El proceso es destructivo, se produce dolor articular unilateral que se agrava
con el movimiento y limitación de apertura secundaria a dolor, además se presenta
crepitación.
 Tendinitis del temporal: inflamación del tendón del temporal por actividad constante
y prolongada del músculo; el dolor es constante a nivel de la sien o detrás del ojo; es
unilateral y se agrava con la función al activarse el temporal (elevación mandibular),
también se da dolor intenso a la palpación intrabucal.
75
 Inflamación del ligamento estilomandibular: se presenta con dolor en el ángulo

mandibular e incluso irradiado al ojo y la sien.
 Anquilosis: se presenta por adherencias de las superficies intracapsulares debido a

macrotraumatismos y traumatismos por cirugía. Generalmente existe una capsulitis
previa, limitación evidente de la apertura mandibular y limitación en todas las
posiciones. Si es unilateral se produce deflexión del trayecto de la línea media hacia el
lado afectado durante la apertura.
 Contractura muscular miostática: acortamiento clínico de la longitud de un músculo

en reposo. El paciente tiene antecedentes prolongados de limitación de la apertura
secundarios a un trastorno doloroso que puede haberse resuelto. Limitación indolora
de la apertura de la boca.
 Contractura muscular miofibrótica: se produce por adherencias hísticas excesivas

dentro del músculo o su vaina. Se presenta después de miositis o trauma muscular.
Existe antecedente de lesión muscular o limitación crónica del movimiento.
Clínicamente hay limitación indolora de la apertura de la boca; no existe maloclusión
aguda ni limitación al movimiento condíleo lateral.
 Choque coronoideo: se presenta si la apófisis coronoides es muy larga o hay fibrosis

en la zona. La limitación es indolora a la apertura después de trauma o una infección
en la zona; puede haber luxación discal anterior de larga duración. Se da una
limitación evidente en todos los movimientos (sobre todo protrusión); si el problema
es unilateral en la apertura se producirá desviación de la línea media hacia el lado
afectado.
 Trastornos del desarrollo: alteraciones del crecimiento, agenesias, hipoplasias,

hiperplasias, neoplasias. Se asocian a traumas. Los síntomas descritos por el paciente
están directamente relacionados con las alteraciones estructurales existentes.
Clínicamente se presenta asimetría. (Ver anexo 7: Registro para el examen de la
articulación temporomandibular)
76
ÍNDICE DE HELKIMO
La disfunción temporomandibular (DTM) es un término utilizado para describir, de manera

general, situaciones especiales o enfermedades de la articulación temporomandibular
(ATM). Gran variedad de índices fueron descritos para medir la presencia de disturbios de
la ATM, así como el grado de severidad de los mismos. Krogh-Paulsen en 1969
y Helkimo en 1974 son ejemplos de estas escalas ampliamente utilizadas.
El índice de prevalencia de Disfunción de Helkimo consta de una fase anamnésica y una

fase clínica, arrojando de acuerdo con ellas el grado de severidad de las alteraciones
presentes.
En la utilización del índice de Helkimo, los pacientes son analizados con base en la
evaluación de tres subniveles.
El primero de ellos es el índice de la anamnesis, sobre la base de los diferentes síntomas

de la disfunción en el sistema masticatorio (los síntomas subjetivos) reportados por las
personas en la anamnesis. Dicho índice puede tener tres diferentes niveles:
 Ai-0: formado por individuos libres de síntomas de disfunción.

 Ai-I: compuesto por personas con síntomas de disfunción leve.
 Ai-II: compuesto por personas con síntomas de disfunción grave.
El segundo es el índice de disfunción clínica, que considera una evaluación funcional del
sistema masticatorio. De acuerdo con la presencia y/o la gravedad de estos síntomas
clínicos, a los individuos se les asigna una puntuación de 0, 1, ó 5 puntos. Fueron
observados los siguientes ítems: rango de movimiento mandibular, deterioro de la función
de la ATM, Sensibilidad muscular durante la palpación, dolor durante el movimiento
mandibular, dolor de la ATM durante la palpación. Según la presencia y/o la gravedad de
estos síntomas clínicos, a los individuos se les asigna una puntuación. Por la puntuación
alcanzada, los individuos se clasifican en cuatro grupos:
 Di-0: 0 puntos: personas clínicamente asintomáticas.

 Di-I: 1 a 4 puntos: individuos con disfunción leve.
 Di-II: de 5 a 9 puntos: personas con disfunción moderada.
 Di-III: de 10 a 25 puntos: personas con disfunción grave.
Dra. Iliana M. Vence Suárez, Dra. Miriam Machado Martínez, Lic. Milagros Alegret Rodríguez y Dr. Rolando Castillo
Hernández. Estudio comparativo de los test de Helkimo y Krogh-Paulsen en el diagnóstico de los desórdenes
craneomandibulares. 1997. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol12_1_97/ord05197.htm
 Van der Weele LT, Dibbets JM. Helkimo’s index: a scale or just a set of sympotms. Journal Oral Rehabilitation. 1987.
May 14 (3): 229-37.
77
El tercer índice es el llamado oclusal, obtenido del análisis de la oclusión dental individual.
De acuerdo con los datos obtenidos en cada ítem, a los pacientes se les asigna un puntaje
de 0, 1 ó 5 puntos de la siguiente manera: número de dientes, número de dientes en
oclusión, interferencias oclusales entre relación céntrica y oclusión céntrica, e
interferencias en el lado de trabajo. A los individuos se les asigna una puntuación, la cual
clasifica a los individuos en tres grupos:
 Oi-0 = 0 puntos: no hay trauma oclusal.

 Oi-I = 1 a 4 puntos: trauma oclusal moderado.
 Oi-II = 5 a 20 puntos: rauma oclusal severo.
78
RONDA ESTOMATOLÓGICA INTRABUCAL
La exploración de los tejidos blandos debe hacerse de una forma sencilla, completa y
rápida. Es necesario hacer una visualización y palpación de cada una de las regiones
bucales.
Si al terminar la evaluación se hallara una lesión es necesario tener en cuenta los

siguientes apartes para su descripción:
 Localización: se debe ubicar la lesión en el sitio que ocupa de acuerdo con las zonas
anatómicas involucradas.
 Evolución: describir cómo y cuándo comenzó, aspectos que ha tenido y tiempo que
se ha demorado para llegar al estado actual.
 Apariencia clínica: determinar el tamaño aproximado, la forma, el color, la
consistencia, la relación con los tejidos vecinos y/o los planos profundos, la
presencia de ulceraciones, secreciones o hemorragias; precisar en los posible si la
lesión es inflamatoria, hiperplásica o neoplásica.
 Dolor: tipo, frecuencia, intensidad y localización.
 Pérdida de la función: se debe precisar si la lesión limita funciones tales como
movimientos mandibulares, fonación, deglución.
 Establecer antecedentes familiares: establecer antecedentes relacionados con la
lesión.
El orden para la Ronda Estomatológica es el siguiente:
LABIOS
Se inspecciona tamaño y contorno, definición de la

unión mucocutánea, color y consistencia de la zona de
transición o bermellón, comisuras y mucosa. También
se debe evaluar integridad, textura, humedad y <Disponible en;
sequedad. http://www.cosmobelleza.com/i/estetica/tr
ucos/2008/marzo08/26.03.08/01_g.jpg>
MUCOSA YUGAL, SURCO VESTIBULAR Y REBORDES

ALVEOLARES
Se comienza por el lado superoposterior derecho y se

termina en el lado inferoposterior derecho, cerrando
de esta manera un círculo. Se debe tener cuidado de
no ocultar con el espejo o bajalenguas zonas que
pueden ser anómalas. Poner especial atención en
<Disponible en: zonas como la papila de Stenon o desembocadura de
http://content.answcdn.com/main/content/im
g/elsevier/dental/f0022-01.jpg>
79
la glándula parótida, la presencia de gránulos de Fordyce, y frenillos; en la mucosa

principalmente se debe detectar cambios de color y consistencia.
LENGUA
Se debe observar color, textura, sensibilidad, tamaño y

movimiento; además, posición, forma y función. Al
examinar la lengua se toma su punta con una gasa y se
extiende delicadamente hacia afuera. Se observa si hay
zonas atróficas, masas, ulceraciones, indentaciones o
inflamaciones asociadas. La resequedad se asocia a
respiración oral, y deficiencia de vitaminas del complejo B
<Disponible en:
y hierro. Se le llama lengua geográfica cuando hay un área
http://comps.fotosearch.com/comp/LIF/LI
irregular cuya causa suele ser desconocida y benigna. F149/lengua-dorsum_~CA104013.jpg>
La lengua se observa en conjunto y en estado de reposo, se examina el dorso observando

las papilas y palpando toda su superficie de atrás hacia adelante. Se le debe pedir al
paciente que saque la lengua lo más que pueda para observar la parte posterior o basal;
para la parte ventral se le pide al paciente que lleve la punta de la lengua hacia la parte
más posterior del paladar; veremos entonces el frenillo, las venas de la región y cualquier
cambio que en ésta exista. Para observar los bordes se le pide al paciente que dirija su
lengua hacia afuera y lateralmente hacia las comisuras; en cada posición se observa el
borde lateral desde atrás donde se encuentran las papilas foliadas hasta la punta de la
lengua; también, se puede tomar con una gasa la punta de la lengua y hacer tracción hacia
afuera y lateralmente.
Para medir la movilidad se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia afuera y abajo
en máxima extensión y luego hacia afuera y arriba. Se debe valorar el rango de
movimiento de la lengua para determinar si existe frenillo traccionante.
PALADAR
Se debe observar muy bien el paladar duro y blando,

examinar zonas como las rugosidades palatinas, rafe
medio y úvula. Se puede reconocer las modificaciones
de forma y coloración. La palpación permite apreciar
su consistencia y la presencia de otras alteraciones
como los torus. Generalmente, la profundidad del
paladar está en relación directa con la amplitud del
arco dentario y con los hábitos de respiración. Debe
<Disponible en : http://4.bp.blogspot.com/_An_LNQo-
nkY/TFRl0gxD7lI/AAAAAAAAAEc/utGJTJPp_lo/s1600/P
clasificarse como alto, medio o bajo.
ALADAR+DURO+DE+HUMANO.jpg>
80
Alteraciones en el desarrollo del paladar y de los procesos faciales
Labio y paladar hendido
El agujero incisivo se considera la línea divisoria entre las deformaciones anteriores y

posteriores del paladar. Las anteriores al agujero incisivo comprenden el labio leporino
lateral, maxilar superior hendido y hendidura entre los paladares primarios y secundarios.
Los defectos situados por detrás del agujero incisivo dependen de la falta de fusión de las
crestas palatinas y comprenden paladar hendido (secundario) y úvula hendida.
Las hendiduras anteriores varían en gravedad desde los defectos apenas visibles en el
borde mucocutáneo del labio hasta hendiduras que se prolongan hasta la nariz.
En casos más graves la hendidura llega más profundamente y abarca el maxilar superior,
que queda separado entre el incisivo lateral y el canino. A menudo las hendiduras de este
tipo se extienden hasta el agujero incisivo.
De manera análoga, puede variar la gravedad de las hendiduras posteriores desde

aquéllas que afectan a todo el paladar secundario hasta la hendidura que se suscribe a la
úvula.
Labio hendido bilateral
El labio leporino mediano, es una anomalía poco frecuente, es causada por la fusión
incompleta de los dos procesos nasales internos en la línea media. Esta anomalía va
acompañada generalmente por un surco profundo entre los lados derecho e izquierdo de
la nariz.
OROFARINGE
Se le dice al paciente que abra la boca, y haciendo

presión hacia abajo sobre la parte posterior y media de
la lengua se le pide que diga AAAAAAA. Se trata de
evaluar amígdalas, el istmo de las fauces y la úvula.
<Disponible en: http://medtempus.com/wp-

content/uploads/Fotos4/heladosdolores2.jpg>
CARRILLO
Aquí se buscan dos señales. Una es la papila y el orificio de la

glándula parótida (conducto de Stenon). Suele observarse
<Disponible 81
en:(http://scielo.isciii.es/img/revistas/m
axi/v32n1/residente1_f2a.jpg>
saliva transparente que fluye a través del orificio. La ausencia de flujo puede indicar
xerostomía, que puede ser secundaria a algún medicamento o radioterapia, entre otras.
La otra señal no es anatómica, pero casi siempre está presente, es la raya blanca que
corresponde a la línea de oclusión y se observa en la parte media del carrillo.
MUCOSA ALVEOLAR
Verificar los cambios macroscópicos del periodonto, asociados a la historia y a la patología

de la mucosa bucal hallada (enfermedades sistémicas, diabetes, infecciones). Identificar la
presencia de manchas y/o pigmentaciones asociadas a la historia, herencia, raza
(melanina). Además, registrar el grado de inflamación gingival, los cambios de coloración
de la encía y la posición del margen gingival de la encía queratinizada con respecto a la
corona del diente.
PISO DE BOCA
Observar morfología, color y textura. Palpar y recorrer

desde atrás con el dedo índice izquierdo y derecho un
lado a la vez. Haciendo presión leve en el piso de la
boca, verificar glándulas salivales o alteraciones
anatómicas. Con frecuencia puede haber exceso de
hueso alveolar en esta región.
<Disponible en:
http://www.doyma.es/ficheros/images/45/45v08n05/
grande/45v08n05-13013364fig03.jpg>
FRENILLOS
Para evaluar el frenillo labial superior e inferior se aplica

el test de Blanche. Consiste en traccionar el frenillo y
evaluar la zona isquémica que se produce y hasta dónde
afecta. El frenillo inferior de inserción alta cerca al
margen gingival de los incisivos inferiores en un
periodonto delgado puede ser el generador de una
retracción de dicho margen.
<Disponible en:
http://nuevotiempo.org/mundoactual/files/
2009/10/frenillo_labial.jpg>
ÁREA AMIGDALINA
Abarca la visualización de la úvula. Las amígdalas de mayor

tamaño son las amígdalas palatinas, situadas a ambos lados de
los pliegues palatogloso y palatofaringeo. Pueden ser muy
grandes en los niños. Se observará color, estructura, presencia
de vesículas, ulceraciones, tamaño de las criptas, membranas,
secreción.
82
<Disponible en:
http://www.umm.edu/graphics
/image>s/es/12710.jpg>
Para la valoración del tamaño amigdalino nos podemos basar en la siguiente clasificación:
 GI: amígdala normal

 GII: amígdala que no sobrepasa la mitad del pilar
 GIII: proximal a la úvula
 GIV: las amígdalas se juntan en la línea media.
CONDUCTOS SALIVARES
En el piso de la boca (porción anterior a

ambos lados) aparecen los pliegues
sublinguales o carúnculas: cilindros
horizontales poco elevados que contienen
los orificios de las glándulas linguales en su
superficie. Tienen la forma de una “V” que
apunta hacia los dientes anteriores, y
termina en una inflamación ligeramente
mayor que contiene un orificio grande
(conducto submandibular o de Wharton).
En ocasiones se forman cálculos en algunos
de los conductos, lo que impide o detiene el
flujo de saliva. A ambos lados del carrillo se
<Disponible en: aprecian pequeños orificios de los
http://www.clinicadam.com/graphics
/images/es/9654.jpg>
conductos mucosos y una papila de la
glándula parótida (conducto de Stenon).
TEJIDOS PERIODONTALES
Se debe evaluar y registrar si existe inflamación, exudado

o fístulas; examinar la forma, posición, relación con los
dientes, amplitud de la encía adherida y frenillos
anormales y traccionantes.
Describir los signos clínicos si se presenta algún cambio

en cuanto a textura, color y niveles de inserción. Se debe
establecer el tipo de encía delgada o gruesa. Debe
evaluarse el estado de salud de la encía para revisar si
tiene gingivitis. <Disponible en:
http://www.doctorfernandofuentes.cl
/Imagenes/Enc%C3%ADa4.jpg>
La exploración de los tejidos periodontales debe hacerse
de manera sistemática llevando el siguiente orden:
presencia de placa dentobacteriana, color (pigmentaciones, enrojecimientos y lesiones
blancas), forma (tamaño, contorno, arquitectura y topografía mucogingival), consistencia
83
(firme o edematosa), textura superficial (punteada o lisa), sangrado (espontáneo o como

respuesta al sondeo), exudado, dolor (espontáneo o provocado) y movilidad dental
(fisiológica o patológica).
El fenotipo periodontal se determina mediante la observación directa de la amplitud y

grosor de la encía queratinizada y hueso subyacente, la forma de la corona clínica
(triangular o cuadrada), la forma del margen gingival (plano o pronunciado) y la palpación
directa del periodonto para establecer el espesor del hueso (si se palpan las raíces de los
dientes el hueso será delgado).
También pueden encontrarse problemas de dehiscencias, fenestraciones y retracciones

gingivales, o la erupción pasiva acelerada, que puede ser un signo temprano de las
anteriores.
El sondeo periodontal está indicado en aquellos casos en los que se detecta inflamación
gingival, exudado y movilidad dentaria; en este caso se hace la medición con sonda
milimetrada tomando en cada pieza seis mediciones, tres vestibulares y tres linguales;
deberá anotarse en la hoja de registro toda medición mayor de dos milímetros y dibujar el
contorno de la bolsas si fueran descubiertas. Se debe hacer la anotación de la forma de los
márgenes gingivales si son convexos o cóncavos, la retracción gingival, el compromiso de
los espacios interradiculares, la presencia de hendiduras y frenillos, la existencia de
excesos de restauraciones, empaquetamiento de alimentos, contactos abiertos o
deficientes, cúspides empacadoras y movilidad de las piezas dentarias, si la hubiere. (Ver
anexo 5: Ronda estomatológica intrabucal)
84
Examen del Sistema de protección, soporte, sensibilidad y nutrición

(SPSSN)
En este apartado se tendrá en cuenta el examen dental, el periodontal, pulpar y el examen

oclusal. Se explicarán los parámetros para hallar las diferentes variaciones, grados y tipos
de alteraciones presentes en boca, además de la utilidad de algunas ayudas diagnósticas
como análisis radiográficos y pruebas clínicas. En cada uno de los componentes del
Sistema de protección, soporte, sensibilidad y nutrición será necesario aplicar los sentidos
de la observación (evaluación visual en los tres planos del espacio) y el tacto (palpación
directa e instrumentación).
Al final de la evaluación los diferentes hallazgos clínicos serán registrados en los anexos
de la historia clínica.
COMPONENTES DEL SPSSN
Componente dental
En este componente se deberá especificar el tipo de dentición de acuerdo con la edad del
paciente; se evaluará el desarrollo de la erupción observando la secuencia y cronología en
los dientes deciduos y permanentes. El diente será evaluado individualmente, señalando
alteraciones de número, forma, tamaño, posición, color y estructura. En esta parte se hará
especial énfasis en la caries dental. Al final se expondrán el odontograma y sus
convenciones.
 Imágenes disponibles en: :
http://2.bp.blogspot.com/_fhnqFZVi8Xc/TAq2VbcUELI/AAAAAAAAAE8/6UFIc6Pdb5Y/s1600/diente4.jpg,
http://www.bligoo.com/media/users/10/508884/images/public/46033/enferr.gif?v=1296832529468,http://2.bp.blogsp
ot.com/_3CV8SXd7-xY/SkKFEMitUTI/AAAAAAAAKLY/ooRiH54DRV4/s400/dientes.jpg>
85
Componente de protección y soporte (periodonto)
En este componente se presentarán los valores normales en los que se encuentran las
diferentes estructuras del sistema y la forma como clínicamente se obtienen estos valores;
se explica la manera de realizar la exploración del surco gingival, la cresta ósea bucal y
lingual (estas dos últimas con un sondeo transgingival). Se explicará mediante cuadros
comparativos los signos clínicos y radiográficos presentes en normalidad, enfermedad
gingival y periodontal; se darán los parámetros para examinar el área de las bi y
m trifurcaciones, establecimiento del nivel de inserción y valoración de la movilidad dental.
Al final, se expondrán los anexos de registros clínicos de signos, síntomas y mejorías,
registro SPSSN, periodontograma y registro para el diagnóstico periodontal.
Componente de sensibilidad y nutrición SSN
En este componente se deben hallar signos clínicos, sintomatológicos y radiográficos,

mediante las diferentes pruebas clínicas. Al final se expondrá el anexo sobre registros de
pruebas de vitalidad pulpar.
Componente organizaciones dentales (oclusión)
En este componente se evaluará la oclusión en sus tres planos de espacio; igualmente, se

determinarán las diferentes alteraciones que se puedan presentar; se estudiará la
etiología de organizaciones dentarias hereditarias; se hará el examen de modelos,
individualmente, en oclusión, articulados, en oclusión estática y dinámica, análisis de
McHorris y análisis de dentición mixta. Al final, se expondrá la guía para el análisis de
modelos articulados.
86
EXAMEN DEL DIENTE
Se debe especificar el tipo de dentición, si es decidua, mixta inicial (cuando salen los
incisivos y recambio dentario y se encuentran en boca los molares e incisivos permanentes
y caninos y primeros molares permanentes), mixta intertrancisional o silente (aquella en la
que no hay molares deciduos), mixta tardía (en la que cambian los caninos y molares
deciduos) o permanente.
Dentición Dentición
decidua permanente
<Disponible en: <Disponible en:

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSnK9KNsoTEDb http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRobwTdUp5FYAN
Gy0-xEnpq9hJaznQoiCx_nwdE3QiuAa5kSrsk5Wg> UkPN6taxJ7KE96J17aS08KE4IGrXZ0vblvfr>
Se debe anotar la edad de erupción del primer diente para guiarnos si su edad dental está
adecuada respecto a su edad cronológica. Se debe señalar si la erupción es normal,
adelantada o retardada. Para definir esto, se debe tener un claro conocimiento del
desarrollo de la oclusión.
La exploración de los dientes debe reunir también una sistemática en la que primero
hemos de considerar cada diente de manera individual, de forma que cada uno debe ser
contado e identificado para posteriormente considerarlos integrados dentro de cada
arcada y por último en su relación interarcadas. De este modo es posible llevar a cabo una
evaluación dentaria que detecte tanto problemas individuales como generalizados, de
oclusión e higiene. Emplearemos las maniobras básicas exploratorias de inspección y
palpación de cada uno de los dientes, a las que de modo habitual suele añadirse la
percusión ante la sospecha de patología.
La exploración dentaria individual ha de atender a las variaciones de número, forma,

tamaño, color y estructura superficial.
Al iniciar la exploración ha de contarse el número de dientes presentes e identificar los

primarios de los permanentes. Al mismo tiempo pueden detectarse alteraciones en el
87
número de dientes, a expensas de una confirmación radiográfica. La ausencia congénita

de dientes temporales es poco frecuente y generalmente afecta a los incisivos laterales
maxilares, mientras que la agenesia de dientes permanentes, más común, afecta por lo
general a los segundos premolares mandibulares; un número de dientes en exceso,
dientes supernumerarios, también es más frecuente en dentición permanente.
Tanto la geminación como la fusión dentarias aparecen con mayor frecuencia en la

dentición temporal y afectan principalmente a incisivos y caninos. Desde el punto de vista
clínico, mientras en la primera no se afecta el número total de dientes presentes, en la
fusión puede estar reducido, salvo que la fusión tenga lugar entre un diente de la serie
normal y un supernumerario.
Geminación Fusión
<Disponible en: <Disponible en:

http://www.patooral.bravepages.com/bibli>oFOTOS http://scielo.isciii.es/img/revistas/rcoe/
/diente/Geminacion05b.jpg> v10n2/g_fig7.jpg>
Se debe evaluar la integridad dental, y si es el caso, se determina la ubicación de la

fractura y los tejidos que compromete. Se clasifican en línea de fractura (no hay pérdida
de la estructura dental), fractura coronal no complicada (compromete esmalte y dentina
sin exposición pulpar), fractura coronal complicada (compromete esmalte y dentina con
una profundidad suficiente para dar lugar a una exposición pulpar), fractura de
corona/raíz no complicada (compromete esmalte, dentina y cemento), fractura de
corona/raíz complicada (compromete esmalte, dentina, cemento y pulpa). La mayoría se
puede diagnosticar clínicamente, pero algunas requieren un examen complementario con
radiografías periapicales.
Las alteraciones de color dentario son otras anomalías de presentación relativamente

frecuente; una exploración meticulosa acerca del tipo de coloración, localización, número
de dientes afectados, asociación con otros defectos de la estructura superficial del diente,
junto con una detallada historia clínica, puede contribuir a determinar su heterogénea
naturaleza.
88
Las alteraciones del color pueden obedecer a un origen muy diverso. Así, unas ocurren
durante el desarrollo dentario y se asocian con otros defectos estructurales del diente,
como ocurre en la dentinogénesis y la amelogénesis imperfecta, o asociadas con otras
enfermedades sistémicas como la porfiria, o bien, con la absorción de medicamentos
(tetraciclinas) u otras sustancias (flúor). Otras aparecen en dientes completamente
desarrollados, en los que se ha producido patología dentaria añadida (caries, afectación
pulpar) o de origen iatrogénico (tras tratamientos pulpares o restauradores); finalmente,
en esta síntesis hemos de incluir las alteraciones extrínsecas del color con presentaciones
muy variadas de éste (negro, verde o anaranjado) y en relación con muy diversas causas:
placa bacteriana, origen alimentario, uso de colutorios y otros medicamentos.
Amelogénesis Manchas por

imperfecta Fluorosis tetraciclina
<Disponible en: http://helicase.pbworks.com/f/1239388215/1239388215/Amelogenesis%20imperfecta.jpg

http://www.fluorideinformation.com/images/image_gallery_item/image29.jpg,
http://www.creosonrisas.cl/assets/images/manchas-tetraciclinas.jpg>
La nomenclatura de Lischer se utiliza para describir malposiciones de dientes individuales;

se usa, simplemente, añadiendo el sufijo versión a la palabra que indica la dirección a
partir de la posición normal; por ejemplo: mesioversión, linguoversión, infraversión. Los
términos se combinan cuando un diente tiene una malposición que implica más de una
dirección apartándose de la normal; ejemplo: mesiolabioversión.
Por último, la exploración dentaria individual debe abarcar la evaluación de la movilidad

dentaria, alterada en casos de patología (traumatismos, enfermedad periodontal).
Tras la exploración dentaria individual debemos llevar a cabo una evaluación de la

oclusión. Cada arcada debe ser examinada de manera individual, determinando forma,
simetría y disposición de los dientes dentro de ella, alineamiento dentario y malposiciones
dentarias.
La presencia de espaciamientos interdentarios es beneficiosa en dentición primaria,

pueden estar presentes de un modo generalizado o localizados específicamente en cada
arcada, como los llamados espacios primate, situados mesial al canino temporal en el
maxilar y distal en la mandíbula; diastemas, que en dentición mixta deben ser valorados
89
con cuidado por ser, en ocasiones, condiciones transitorias del desarrollo, como ocurre al
nivel de los incisivos superiores durante el proceso eruptivo de los caninos permanentes.
Espacios
primate
<Disponible en: http://4.bp.blogspot.com/-

gtS3AJBSA9s/TgjJqGA530I/AAAAAAAAABI/csrsOb4i7qE/s1600/RespuestaTemps.jpg>
Por el contrario, la presencia de apiñamiento y malposiciones dentarias es rara en

dentición temporal y representa un mal pronóstico para el desarrollo futuro de la
dentición permanente; en dentición mixta es muy frecuente hallar apiñamiento en la
región anterior; éste debe ser valorado para determinar su gravedad y como orientación
terapéutica.
El espacio libre (leeway) resulta del espacio que se gana por la diferencia entre las
dimensiones mesiodistales de los molares temporales y de los premolares permanentes.
Dicho espacio nos servirá para alineaciones posteriores de los dientes permanentes.
Anotar si existe pérdida del espacio en el arco y sus posibles causas; por ejemplo, muchas
caries interproximales no tratadas hacen que se pierda el punto de contacto y los molares
vecinos migren mesialmente; igualmente pasa con la pérdida de algún molar deciduo.
Todo esto se debe corroborar con un análisis de dentición mixta.
En una dentición decidua son signos normales de la oclusión:
 Incisivos espaciados
 Espacios primates
 Sobremordida vertical y horizontal poco prominentes
 Plano terminal recto
 Relación canina clase I
 No hay componente anterior de fuerzas, por tanto el arco es ovoide.
(Ver anexos 9, 10, 18: Odontograma, convenciones odontograma, evolución

odontograma)
90
PATOLOGÍA CARIOSA
La patología cariosa es la más común; circunstancia

que obliga especial hincapié en su diagnóstico. Para
detectar las lesiones cariosas incipientes, tras una
meticulosa limpieza y secado de los dientes, hemos
de recorrer con la sonda sus superficies en busca de
rugosidades o verdaderas pérdidas de continuidad
de éstas. En las zonas con cavitación hay que evaluar
signos como el color de la lesión, su tamaño y
profundidad. Dado que un buen número de caries en
el niño se localizan en las superficies interproximales
<Disponible en: http://1.bp.blogspot.com/_uOfVFR- y pueden pasar desapercibidas en la exploración
iPes/Ss0mkD2lIbI/AAAAAAAAABk/MG4cH2JQhyo/s4 clínica el examen debe complementarse con una
00/caries.jpg>
exploración radiográfica que a la vez aportará otros
elementos diagnósticos.
En la exploración incluiremos la valoración de todas las restauraciones presentes que

deben ser revisadas en busca de zonas sobreobturadas, fracturas marginales o caries
secundaria.
DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL (CRITERIOS ICDAS)
En la actualidad, el diagnóstico de la caries va más allá del uso del explorador y el índice
COP. Antes, la caries se refería a una pérdida dental y a una cavidad sobre la superficie
dental y no a todo un proceso de enfermedad como se considera hoy; por tanto, la caries
se refiere a una patología de los tejidos duros del diente, los cuales se van deteriorando de
una manera progresiva, desde la pérdida inicial de minerales a nivel iónico, pasando por
las primeras manifestaciones clínicas, hasta la pérdida de tejido dental; todo como
consecuencia de la actividad bacteriana local. De acuerdo con esta definición, una lesión
microscópica y una de mancha blanca no son lesiones definitivas, pues en sus estadios
tempranos pueden ser detenidas y convertidas en
lesiones inactivas.
Lesión inicial o lesión de mancha blanca
Se presenta una disolución mineral que es más

pronunciada en la subsuperficie que en la
superficie del esmalte, y que se comporta como
una sustancia porosa que permite la entrada y <Disponible en:
http://3.bp.blogspot.com/_PvVStF33TlM/TABL314t3yI/AAAAA
<Disponible
AAAAPk/32WafpDD-NE/s1600/manchablanca.jpg>
en:
http://www.colgateprofesional.com.ar/LeadershipAR/NewsArticles/ICDAScourse/MMCariologia_ICDAS_Espanol.pdf>
91
salida de otras sustancias, principalmente minerales. Ante la luz, el esmalte normalmente

se presenta traslúcido; sin embargo, en la primera manifestación clínica visible de caries
esa transparencia se pierde y aparece la lesión de mancha blanca, la cual aparece después
de dos a cuatro semanas en el sito de constante contacto entre la placa bacteriana y
esmalte. Al comienzo, sólo será visible si se seca por unos segundos la estructura; luego,
se evidenciará, aún en condiciones de humedad. Progresivamente, además de esta lesión,
se percibirá táctilmente una rugosidad como resultado de mayor desmineralización y
erosión de prismas.
La progresión de la caries representa reacciones polipodentales con transmisión de

estímulos a través del esmalte en la dirección de los prismas. A diferencia del esmalte que
no tiene respuesta por ser inerte, la dentina tiene una respuesta de defensa, pues desde
que la lesión está histológicamente sólo en esmalte, se comienza a depositar mineral
dentro de los túbulos dentinales (esclerosis tubular). La dentina inicia su
desmineralización cuando la lesión cruza la unión amelodentinaria; y en caso de que la
lesión continúe progresando, el esmalte se romperá exponiendo directamente la dentina
a la biomasa bacteriana.
Descripción de los criterios ICDAS
El diagnóstico de la caries para tomar la decisión de un tratamiento adecuado involucra

tres pasos:
 Detección de la lesión de la caries dental.
 Valoración de su severidad (profundidad).
 Valoración de su actividad.
Se recomienda combinar este análisis con radiografías coronales.
Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere:
1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena
iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre buscando observar los
signos de caries. Algunas zonas naturales son clave por la retención de placa que
producen; es decir, se convierten en sitios de posible aparición de lesiones:
 Superficie oclusal, entrada de fosas y fisuras.

 Superficies lisas en tercio cervical.
 Interproximal, del punto de contacto hacia gingival.
2. Valorar cada superficie dental: primero se observa si hay cavidad y exposición de

dentina, en cuyo caso sería una lesión extensa. Si hay sombra subyacente se notará un
color gris azuloso que se transluce de la dentina (según la profundidad histológica
puede cubrir hasta la mitad de la dentina). Si existe una lesión de mancha blanca será
92
posible diferenciarla de una hipomineralización por su localización (generalmente en

zona retentiva de placa), por su opacidad (activa) y porque se hace más evidente al
secar y disminuye su tamaño al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie húmeda
sin necesidad de secar, será de mayor severidad (profundidad hasta una tercera parte
de dentina); si por el contrario, se requiere secar para hacerla visible (la profundidad
está en la mitad del esmalte). Estas lesiones pueden tomar un color café por
pigmentos extrínsecos; en este caso, son consideradas como lesiones más crónicas.
3. Usar un explorador de punta redonda, suavemente a lo largo de la superficie dental y

en caso único para adicionar información en la operación visual de cualquier cambio
de contorno, cavitación o uso de sellante; por tanto, no se debe intentar en ningún
momento obtener una sensación pegajosa o retentiva del uso del explorador para
evitar daño de la estructura dental.
CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA: DENTICIÓN DECIDUA
En la dentición decidua se inicia la erupción a los seis meses de edad cuando hacen
erupción los incisivos inferiores, seguidos rápidamente por los incisivos centrales
superiores, luego, los laterales superiores y los laterales inferiores; al año de edad, más o
menos, erupcionan los primeros molares deciduos superiores e inferiores, los cuales son
seguidos por los caninos superiores e inferiores que aparecen seis meses después. Los
segundos molares inferiores erupcionan a los dos años de edad, y los superiores, a los dos
y medio.
ALTERACIONES EN LA CRONOLOGÍA DE LA DENTICIÓN TEMPORAL
Erupción adelantada
Se denomina así cuando algún diente erupciona antes del final del tercer mes. Se
diferencia de dientes natales, cuando ya han hecho erupción en el momento del
nacimiento y de los neonatales, aquéllos que erupcionan en los tres primeros meses.
Los dientes natales y neonatales no son dientes supernumerarios, por lo que no deben
extraerse. Aunque el escaso desarrollo radicular hace que tengan una movilidad acusada,
no suelen exfoliarse, y progresivamente van desarrollando la raíz. Tampoco son un
impedimento serio para la lactancia natural.
Erupción retrasada
Se considera así cuando ningún diente ha hecho erupción al finalizar el mes trece. Debe
descartarse un proceso general que altere el crecimiento. Entre los factores más
frecuentes tenemos: deficiencias nutricionales, síndromes de mala absorción, alteraciones
endocrinológicas o procesos infecciosos importantes. Estos cuadros sistémicos
93
acostumbran presentar patología más florida que el retraso eruptivo, por lo que suelen
estar diagnosticados. Lo más frecuente es que el retraso obedezca a patrones familiares o
a causas idiopáticas. Salvo una correcta alimentación y tratamiento de los cuadros
sistémicos, no tiene prevención ni tratamiento.
CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN DENTARIA: DENTICIÓN PERMANENTE
En la dentición permanente se inicia la erupción con los primeros molares entre los cinco y
siete años de edad; casi simultáneamente aparecen los incisivos centrales inferiores,
seguidos por los incisivos centrales superiores, los laterales inferiores y los superiores. La
erupción de estos dientes es seguida por un periodo de reposo en el cual los arcos
dentales continúan su desarrollo. Los caninos inferiores y los primeros bicúspides
superiores aparecen casi al mismo tiempo entre los diez y once años de edad; luego, entre
los once y doce años erupcionan en su orden los segundos bicúspides superiores, los
segundos bicúspides inferiores y los caninos superiores; posteriormente, entre los doce y
trece años aparecen los segundos molares inferiores y luego los superiores. Estas
descripciones no son una norma estricta, dadas las variaciones que se pueden presentar.
Secuencia común en la erupción dental
<Disponible en: 94
http://www.facultas.org/od/images/erupcion.jpg>
ALTERACIONES EN LA CRONOLOGÍA DE LA DENTICIÓN PERMANENTE
Erupción prematura
Se denomina erupción prematura de los dientes permanentes cuando lo hacen antes de

su promedio cronológico o, antes de que se haya formado la mitad de la raíz. Tiene
efectos diferentes cuando la erupción temprana afecta a un diente localizado o de forma
general a toda la arcada.
General
 Afecta a la totalidad de los dientes permanentes. Puede asociarse a: alteraciones

endocrinológicas que cursan con aumento de la secreción hormonal, como el
hipertiroidismo, o el aumento de la hormona del crecimiento.
 Idiopatía, pues es frecuente que los padres refieran que también los dientes
temporales emergieron tempranamente. Los estudios no son concluyentes en esta
correlación.
Local
Afecta a uno o algunos dientes. Entre las causas se encuentran:
 pérdida prematura del diente temporal por caries o traumatismo. Es la causa más
frecuente, y el diente que erupciona puede hacerlo rotado o mal posicionado. La
prevención comprende las técnicas preventivas y restauradoras de la práctica
odontopediátrica unida a buenos hábitos dietéticos e higiénicos.
 aumento local de la vascularización; es el caso de los angiomas.
 Idiopatía: es frecuente no encontrar una causa concreta que se denomine
idiopática.
Erupción retrasada
El promedio cronológico ha sido ampliamente rebasado o el desarrollo radicular es

suficiente, pero no hace erupción.
General
Afecta a todos o a la mayoría de los dientes. Está asociada con:
 alteraciones endocrinológicas que cursan con deficiencia hormonal. Se presenta en

el hipotiroidismo congénito, hipopituitarismo, hipoparatiroidismo, etc.
 alteraciones cromosómicas y síndromes. Son muy numerosas las alteraciones de
este tipo que asocian retraso en la erupción. Por su frecuencia se puede citar:
95
síndrome de Down o trisomía 21, disostosis cleidocraneal, acondroplasia, displasia

ectodérmica, síndrome de Gardner.
 hipovitaminosis D
 patrones familiares
 idiopática
El retraso en todo el proceso eruptivo y desarrollo dentario, o en la emergencia, hace

necesaria una especial atención a las causas genéticas o sistémicas, para descartarlas o
establecer un tratamiento si lo tiene.
Local
Uno o algunos dientes se desvían del patrón promedio de erupción. La secuencia de

erupción es fundamental para el desarrollo de la oclusión, por tanto, con frecuencia la
erupción retrasada de un diente da lugar a una mal oclusión, por lo que ante una sospecha
hay que realizar exámenes radiográficos para determinar la causa. Las causas más
frecuentes son:
 pérdida prematura del diente deciduo; es frecuente que esto ocurra por caries o
traumatismo. Si la pérdida es muy temprana, cuando el diente está muy poco
formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la
mucosa “cicatrizan” tras la pérdida del diente deciduo y el definitivo puede
erupcionar más tardíamente.
 anquilosis alveolodentaria del diente deciduo. En la anquilosis se produce una
fusión, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con
desaparición del ligamento periodontal. Clínicamente se manifiesta por una
infraoclusión en la zona afectada causada por deficiencia de crecimiento de la
apófisis alveolar de ese diente. El diente no alcanza el nivel oclusal de los vecinos y
éstos y los antagonistas pueden desplazarse sobre los anquilosados. Puede alterar
el proceso de recambio. La prevención no existe, salvo el control cuidadoso del
recambio dentario.
El tratamiento se plantea valorando las alteraciones que produce en la oclusión y en el

recambio dentario.
Generalmente se plantea una de estas opciones:
 vigilancia periódica clínica y radiográfica.

 reconstrucción de la altura coronaria y vigilancia del recambio.
 Extracción del diente anquilosado y mantenimiento del espacio.
96
Dientes supernumerarios
Es una causa importante de la que se debe sospechar cuando hay una alteración de la
secuencia. Los supernumerarios son más frecuentes en la zona incisal superior pudiendo
ser únicos, múltiples y conoides. La prevención
no es posible, debido a que corresponde a una
alteración de la lámina dental, pero sí es
fundamental su diagnóstico temprano con
confirmación radiológica. El tratamiento es la
extracción del supernumerario, buscando el
momento oportuno para que la cirugía no <Disponible en:
suponga un riesgo para los dientes no http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQQr7r_DCO
iovzpa5xgxTor-6FDybFOMwab2zhq9xR4EzmlLRiw>
supernumerarios, pero sin demora porque
produciría alteraciones de la erupción y mal
oclusión.
Formaciones tardías del germen, que alterarán localmente el recambio, demorando la

exfoliación del temporal y emergencia del permanente.
Erupciones ectópicas, mal posiciones y trasposiciones del germen: alteraciones, en

mayor o menor grado, de la posición del germen dentario en el hueso maxilar. El
diagnóstico debe hacerse lo antes posible para instaurar un tratamiento que “reordene”
los dientes en su lugar. Las erupciones ectópicas y mal posiciones son frecuentes tras una
historia de traumatismo dentario del diente temporal. Estas lesiones requieren un
seguimiento próximo y continuado hasta la erupción del diente permanente, pues,
pueden provocar un desplazamiento del germen permanente y/o una alteración de la
morfología del mismo, teniendo como consecuencia una alteración de la erupción
dentaria y el desarrollo de una maloclusión.
Patología tumoral: lo más frecuente es que se trate de odontomas que deben ser
extirpados quirúrgicamente.
Alteraciones del espacio y de la relación tamaño óseo - tamaño dentario: la

desproporción hueso-diente dificulta el proceso de erupción. Generalmente, el tamaño de
hueso es pequeño para el tamaño dentario, pero puede ocurrir que con espacio óseo
excesivo los dientes pierdan la referencia eruptiva que les proporcionan los dientes
adyacentes y adquieran una vía aberrante. La caries o traumatismos de la dentición
decidua, en los que se pierde prematuramente una parte o la totalidad del diente, son
otra causa frecuente de la alteración del espacio y de problemas en la erupción.
Malformaciones dentarias de origen congénito o ambiental: las alteraciones graves de la

estructura dentaria como la amelogénesis imperfecta, raíces de formas aberrantes,
97
dilaceraciones, etc. cursan frecuentemente con retraso en la erupción. No se puede hablar

de una prevención específica, y el tratamiento consiste en el control y guía de la erupción.
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CRONOLOGÍA DE LA ERUPCIÓN
A continuación se explican los factores que afectan el tiempo de erupción. Es posible que
por estas razones la aparición de los dientes presenten un rango de variabilidad tan
grande en los individuos:
Estatura y peso: Maj y otros autores (1964) encontraron que los niños más pesados y
altos tienen tendencia a presentar una aparición más temprana de los dientes
permanentes.
Sexo: diferentes autores han reportado que las niñas están más avanzadas que los niños
en lo que se refiere a la calcificación y aparición de los dientes. En general, las niñas
presentan una erupción más temprana de los permanentes. Esta diferencia es más
significativa en relación con los caninos y bicúspides.
Maloclusión: los apiñamientos dentarios especialmente en el arco inferior tienden a

producir retraso en la erupción; también, se ha demostrado que la secuencia y el ritmo de
la aparición es más irregular en las maloclusiones clase I y clase II (Maj, 1964).
Extracción de dientes: Fanning (1961) encontró que si se extrae un molar deciduo una vez
que el bicúspide ha empezado su erupción, este movimiento se acelera. Si el molar
deciduo se extrae muy temprano, es muy posible que el bicúspide permanezca
estacionario y erupcione tardíamente.
Edad dental: En vista de que la edad esquelética no se correlaciona bien con la cronología
de la erupción, se ha buscado en el desarrollo dental las claves para la predicción de la
erupción dentaria. Gron (1962) ha establecido que la erupción está íntimamente asociada
con el estado de formación radicular. La mayoría de los dientes estudiados tenían tres
cuartas partes, aproximadamente, de raíz formada en el momento de la erupción. Este
factor nos permite predecir con mayor exactitud la erupción dentaria. Nolla (1960) ha
descrito los diferentes estadios de la formación del diente y ha postulado que los
movimientos eruptivos empiezan entre los estadios seis y siete cuando la calcificación de
la corona se completa (estadio seis) y hay formación de un tercio de la raíz (estadio siete).
Tal predicción tiene importancia en la prevención de maloclusiones y supervisión del
desarrollo de la oclusión en la dentición mixta.
98
ESTADIOS DE NOLLA
0 Ausencia 1 Presencia 2 Calcificación 3 Un tercio 4 Dos tercios 5 Corona casi

de cripta de cripta inicial coronario coronarios completa
6 Corona 7 Un tercio 8 Dos tercios 9 Raíz casi 10 Raíz completa

completa radicular radicular completa y ápice cerrado
<Disponible en:
http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQsXyR8gkv7ckbsdL7Y6fAtb03ADEA83ATRNyMK1TVmKlYQRtHcuA>
PROBLEMAS DE ERUPCIÓN
La erupción dental puede dar lugar a pequeñas molestias sistémicas, las cuales son más
frecuentes en la dentición decidua. Entre ellas se incluyen: irritabilidad, febrícula,
dermatitis del pañal, aumento de la salivación, etc. El tratamiento suele ser sintomático.
Patología de la mucosa
La mucosa que recubre el borde de los maxilares puede sufrir alteraciones durante el
proceso eruptivo. Los cuadros más frecuentes son:
 Quistes de erupción: se manifiestan como un aumento de volumen en la zona de

erupción de un diente. Se da por una acumulación de líquido; por lo tanto, es
blando al tacto y fluctuante. Desaparece en poco tiempo, simultáneamente a la
aparición del diente, por lo que el tratamiento consiste en controlarlo. Si adquiere
un tamaño excesivo o hay una infección de la zona será necesario proceder a su
drenaje y establecer una terapia local con geles de digluconato de clorhexidina.
 Hematoma de erupción: es igual al anterior pero el contenido es sangre, de ahí su

aspecto azulado. El tratamiento es similar.
99
 Gingivitis marginal: es un ligero enrojecimiento e inflamación en la encía cuando el

diente la perfora. El tratamiento consiste en la eliminación adecuada de la placa
dental mediante el cepillado para prevenir la formación de una verdadera
gingivitis.
 Opérculos: son restos de la mucosa de los maxilares que persisten a modo de

lóbulo tras la erupción de un diente. Es frecuente que en la parte ocluso-distal de
los molares, desaparezcan poco a poco; sin embargo, algunas veces, sufren
irritaciones durante la masticación, ulcerándose e inflamándose. Si el paciente lo
requiere, será necesario extirparlos.
 Pericoronitis: es una inflamación y, frecuentemente, infección de la mucosa que

rodea la corona de un diente en erupción. Se presentan más a menudo en los
terceros molares permanentes, convirtiéndose en una inflamación muy dolorosa.
Es necesario controlar la inflamación con terapia local o sistémica.
Dientes supernumerarios
Los supernumerarios no tienen una ocurrencia alta. Cuando aparecen en la línea media se
denominan mesiodens y pueden interferir con la erupción de los incisivos; entonces se
hace indispensable una radiografía del área cuando se observa una aparición simétrica.
Los dientes supernumerarios pueden tener formas aberrantes o presentar una anomalía
similar a los otros dientes (supernumerarios suplementarios). Cuando los
supernumerarios ocurren en la dentición decidua, no significa, necesariamente, que ellos
estarán presentes en la dentición permanente; pero de todos modos, es indispensable
tomar una radiografía del área para descartar esta eventualidad.
Dientes ausentes
La ausencia congénita de dientes se denomina oligodoncia o anodoncia. Se presenta con

más frecuencia que los supernumerarios y, generalmente, sigue un patrón familiar; pero
el diente específico no sigue un patrón familiar en todos los casos. Por ejemplo, un padre
que presente un incisivo lateral ausente puede tener un hijo con ausencia de segundos
bicúspides.
Para determinar radiográficamente la ausencia congénita de un diente es necesario tener

conocimiento claro de la cronología del desarrollo dental. En términos generales, la
calcificación de las coronas se inicia hacia los cuatro años de edad. Los dientes que más
frecuentemente se encuentran ausentes son los terceros molares; luego, están los
incisivos laterales superiores y los segundos bicúspides tanto superiores como inferiores.
100
Forma y tamaño de los dientes
El ejemplo más común de disminución de tamaño lo constituyen los laterales en forma

cónica. El tamaño de los dientes es hereditario, pero también lo determinan otros factores
como la raza y el sexo. Podemos observar tanto un aumento en el tamaño dentario
(macrodoncia) como una reducción (microdoncia); y ambos pueden presentarse de modo
aislado o generalizado.
Anquilosis
Ocurre como resultado de la obliteración del espacio del ligamento periodontal. La

apariencia clínica es la de un diente sumergido, debido al crecimiento vertical del hueso
alveolar adyacente. Las posibles consecuencias son la falta de desarrollo vertical de esta
área y la pérdida de longitud del arco por la migración mesial del molar permanente
cuando se pierde el punto de contacto. Este problema es más común en los molares
deciduos y en dientes permanentes reimplantados.
Reabsorción radicular
Generalmente, la reabsorción de los dientes deciduos está asociada con el desarrollo de

los permanentes; sin embargo, aun cuando haya ausencia congénita del permanente
sucesor se presentará reabsorción radicular del deciduo, aunque no a la misma velocidad.
Por otro lado, la reabsorción radicular no siempre procede tan rápido como se desea: si el
diente permanente tiene un 75% de formación radicular y el deciduo aún está en su lugar,
se debe considerar su extracción.
101
RESUMEN EXAMEN DEL DIENTE
EXAMEN VISUAL
 Contar e identificar cada una de las piezas dentales.

 Evaluar las variaciones de número, forma, tamaño, posición, color y estructura
superficial.
 Evaluar la integridad dental.
 Diferenciar los dientes primarios de los permanentes.
 Evaluar detenidamente cada diente en búsqueda de lesiones de mancha blanca.
 Cada arcada debe ser examinada de manera individual, determinando forma,
simetría y disposición de los dientes dentro de ella, alineamiento dentario y
malposiciones dentarias.
 Determinar si existe apiñamiento o espaciamiento dentario.
 Determinar si existe pérdida de espacio.
EXAMEN MANUAL
 Evaluar la movilidad colocando el dedo índice en la superficie lingual y aplicar

presión con el mango del espejo en la superficie vestibular.
EXAMEN INSTRUMENTAL
 Radiográficamente se puede evaluar la ausencia congénita de dientes, las caries

interproximales y el grado de desarrollo radicular.
 Para detectar las lesiones cariosas incipientes, tras una meticulosa limpieza y
secado de los dientes, hemos de recorrer con la sonda sus superficies en busca de
rugosidades o verdaderas pérdidas de continuidad de éstas.
 Secar la superficie del diente para poner en evidencia lesiones incipientes de
mancha blanca.
 En las zonas con cavitación por caries hay que evaluar signos como el color de la
lesión, su tamaño y profundidad.
 Las restauraciones presentes deben ser revisadas en busca de zonas
sobreobturadas, fracturas marginales o caries secundaria.
102
EXAMEN SISTEMA DE PROTECCIÓN Y SOPORTE (SPS)
SISTEMA DE PROTECCIÓN (SP)
El Sistema de Protección y soporte se conoce en la literatura como el periodonto. En esta

porción del manual se cubrirá la parte pertinente al examen del componente protección y
soporte del Sistema de protección, soporte, sensibilidad y nutrición (SPSSN).
Para el procedimiento de examen clínico de esta porción del sistema, el profesional debe
observar algunos elementos básicos.
Lo normal es la variabilidad; por lo tanto, en la tabla 1. se encuentran los valores

normales, promedios y rangos del sistema de protección:
SISTEMA DE PROTECCIÓN
Encía Promedio Rango Puede estar ausente; si su

margen se conserva sano y
Amplitud 4.5 mm 0 – 9 mm estable está bien
(MG-UMG)
Espesor 1,14 mm Depende del fenotipo; el cual se
(Grosor, define por la forma de los dos
epitelio a centrales superiores
tejido dentario
u óseo)
Surco gingival Bucal 1mm Bucal 0-2mm Puede llegar a medir hasta 6 mm
(MG-Fondo) (Newman, 2010)
Proximal 2mm Proximal 0-
3mm
Margen Tisular Se ubica 1mm Hasta 2 ó 3 mm Cualquier desplazamiento hacia

(MT) coronal a UCA coronal apical es pérdida de inserción
Tabla 1: Valores de protección del periodonto.
El tamaño en amplitud y el fenotipo de la encía es hereditario, pero la cantidad que

finalmente queda delante del diente después de su erupción es adquirida y depende del
sitio en que el diente perfore la encía al hacer erupción. Ella se mide en su amplitud desde
el Margen Tisular (MT) hasta la Unión Muco Gingival (UMG); su amplitud aumenta con la
 Dr. Alejandro Botero Botero.
103
edad debido a la sobreerupción dental durante la vida. Es importante localizar con la

mayor precisión posible el sitio donde la mucosa no se desplaza coronalmente al moverla
con un instrumento romo. Allí donde se dobla puede ser definido como la ubicación de la
UMG. Este límite del periodonto es uno de los más estables durante la vida y si se
desplazara apicalmente en una intervención tiende a regresar a su sitio varios años
después.
El margen gingival es un borde que tiene bastante movilidad. En sentido coronal por
aumento o crecimiento del tejido debido al infiltrado edematoso de la inflamación en sus
estadios iniciales, o fibroso si la causa etiológica se sigue presentando y la inflamación se
hace crónica. En sentido apical por retracción, exponiéndose el cemento radicular a la
observación clínica.
Otro referente bastante estable se encuentra ubicado en el diente y es la Unión Cemento

Amélica (UCA); teniéndola como base, se mide con relación a ella el desplazamiento
coronal (crecimiento) o apical (retracción) del Margen Tisular (MT).
- Margen Tisular
- Unión Cemento Esmalte
Amélica Cubierto
- Encía 1 mm
- Unión Muco
Gingival B
A
- Fibras Gingivales
- Mucosa Alveolar
Esquema 1*: Tejidos de protección en normalidad, el MT cubre 1 mm coronal a

la UCA en la vista bucal (A) y en el corte bucolingual del mismo diente (B).
*Realizado por el Dr. Alejandro Botero Botero
Esquema 2*: Localización de la Unión

Muco Gingival UMG con el
movimiento de la sonda periodontal
hacia arriba arrastrando el tejido;
UMG
donde éste se dobla, allí se encuentra
la UMG.
*Realizado por el Dr. Alejandro Botero Botero.
 Ainamo J, Talari A. The increase with age of the width of attached gingiva. J Periodontal Res 1976; 11182-88.
104
El tejido de protección tiene un espacio virtual entre la encía y el diente denominado

Surco Gingival (SG), que se detecta con el uso de la sonda periodontal con la cual
podemos determinar su profundidad real, siempre y cuando se sigan algunas condiciones.
El examen periodontal debe ser sistemático: se comienza en la región molar en el maxilar

superior o la mandíbula, y se prosigue alrededor del arco. Así se evita dar mayor
importancia de la que merecen los hallazgos espectaculares a expensas de otras lesiones
que, si bien son menos llamativas, pueden tener la misma importancia. Es necesario
reconocer los signos más incipientes de la enfermedad periodontal y gingival.
La sonda se introduce en sentido paralelo al eje vertical del diente y se recorre toda la
superficie de cada diente en sentido circular para identificar las regiones de penetración
máxima. La exploración del surco gingival debe ser tomada en la superficie de cada diente.
La profundidad de penetración de una sonda en el surco gingival va a depender de
diversos factores, como el tamaño del instrumento, la fuerza con la que se introduce, la
dirección de la penetración, la resistencia de los tejidos y la convexidad de la corona.
Debe utilizarse una fuerza controlada de 35 gramos o Newtons para así evitar penetrar el
epitelio de unión. Para aprender a controlar la fuerza se puede ejercitar la mano y el tacto
de la yema de los dedos utilizando una gramera. El ejercicio consiste en apoyar la mano y
los dedos sobre la gramera hasta sentir que marque 35 gramos; este ejercicio se debe
repetir frecuentemente. Así, será más fácil repetir la fuerza en los sitios del periodonto al
momento de explorarlo con la sonda periodontal. Con la sonda y el tacto podemos
conocer la calidad de la superficie dental, detectar irregularidades, salientes y
depresiones, el estado de salud de los epitelios del surco, tanto en su pared como en su
fondo. Si ellos están ulcerados, sangrarán luego de 20 ó 30 segundos después del estímulo
con la sonda periodontal, lo que indica la presencia de inflamación y nos da como
diagnóstico gingivitis, a menos que detectemos pérdida de inserción, cuyas características
veremos más adelante.
A B
45
Esquema 3*: Para conocer el estado del epitelio de unión se debe explorar con la sonda lo
más paralela posible al eje del diente palpando el fondo con la fuerza mencionada, a lo que
debe presentarse un poco de resistencia por estar en salud (A). 105
Dr. Alejandro Botero Botero.

Se debe recordar que este surco alberga normalmente microorganismos, contra los cuales
el tejido gingival desde el momento mismo de aparición del diente en la boca conforma
una línea de defensa que pertenece al tejido linfoide asociado a mucosas (TLAM; en inglés
MALT). Esto crea un conectivo alterado con estado inflamatorio permanente debajo del
epitelio de unión que presenta también signos de afección con espacios intercelulares
aumentados por donde salen proteínas del trasudado tisular y entra agua. El exceso de
fuerza, la angulación incorrecta de la sonda, un espesor muy delgado de ella, pueden
inducir sangrado, lo cual no significa presencia de enfermedad (falso positivo).
Este procedimiento no debe realizarse cuando el tejido gingival tiene signos clínicos de
inflamación, pues, no se obtendrá la resistencia mencionada, debido a que el epitelio de
unión está francamente inflamado y la sonda penetra fácilmente hasta el conectivo sano
pasando por el corium gingival inflamado, dando una información de profundidad sobre
estimada entre 2 y 3 mm.
Esquema 4*: La sonda

penetra el tejido del surco
afectado por la inflamación
midiendo con error entre 2 y
Fibras 3mm, debido a que al intentar
gingivales encontrar resistencia en este
estado de enfermedad la
sanas
encuentra en las primera
fibras conectivas sanas.
*Realizado por el Dr. Alejandro
Botero Botero.
En este estado de enfermedad es posible realizar una exploración del surco gingival, pero
sin la intención de obtener resistencia y mucho menos para obtener una medición. Sólo se
busca el roce en la parte profunda para detectar sangrado profundo o en la pared a 45º de
angulación como muestra el dibujo para detectar sangrado superficial. El primero nos dará
un informe del estado inflamatorio del epitelio y el corium en la base del surco o bolsa, lo
que se asocia con una periodontitis y el segundo, un estado del epitelio oral del surco que
se asocia a una gingivitis.
La colocación de la sonda hasta el fondo del surco genera salida de sangre si la encía se
encuentra inflamada y el epitelio se halla atrófico o ulcerado. Rara vez sangran los sitios
sin inflamación. En la mayor parte de los pacientes, la hemorragia al sondeo es un signo
más temprano de inflamación que los cambios de color de la encía. Según sea la gravedad
106
de la inflamación, la hemorragia varía entre una línea roja tenue en los surcos gingivales
hasta el sangrado profuso. Una vez aplicado el tratamiento conveniente, cesa la
hemorragia.
A veces, la hemorragia surge si bien se retira la sonda; otras, quizá demore algunos
segundos. Por consiguiente, el odontólogo debe volver a evaluar la hemorragia entre 30 y
60 segundos luego del sondeo.
Como signo único, la hemorragia al sondeo no es un buen factor para predecir la pérdida
de inserción progresiva, pero su ausencia es un excelente predictor de estabilidad
periodontal.
La acción de medir la profundidad de la bolsa en la primera cita nos puede llevar a los
siguientes problemas:
1. Las medidas obtenidas son sobredimensionadas; sus valores son inaceptables para
definir cualquier tipo de tratamiento.
2. La luz de la bolsa está llena de microorganismos que son recogidos por la sonda en su
camino al fondo inexistente y son impulsados dentro de los tejidos, causando
bacteremias transitorias y la formación de abscesos periodontales. Puede ser grave
contra la salud general del paciente si tiene una condición sistémica conocida o
desconocida.
3. Esta acción repetida 112 veces en una dentición de 28 dientes causa dolor y molestia
inolvidable en el paciente por su estado inflamatorio.
4. Un sangrado exagerado por parte del sistema de protección, lo cual también se

contraindica en pacientes con discrasias sanguíneas o en condición de anticoagulación.
La toma de mediciones para su registro y definición del índice de extensión y severidad se

aplaza hasta lograr la ausencia de inflamación en los tejidos marginales, luego del
desbridamiento completo. Puede hacerse en los días siguientes, y se recomienda una
medición apareada con una semana de diferencia entre las dos para obtener un promedio
y poder trabajar las definiciones terapéuticas siguientes con mayor exactitud. Lo anterior
es aplicable preferentemente para el examen de los sitios bucales y linguales.
El área interproximal merece un tratamiento especial porque en su examen se modifican

un poco las técnicas para las mediciones. En ella, el ángulo de la sonda con relación al
diente se modifica un poco para poder entrar al sitio indicado y realizar el examen
periodontal. El defecto óseo más común como producto de la enfermedad periodontal
(periodontitis) en la estructura interdentaria es el defecto óseo de dos paredes (una bucal
y otra lingual), más conocido como Cráter óseo Interproximal (COI). La mayor profundidad
se produce en su centro, debajo del punto de contacto. Para el acceso, la sonda se inclina
un poco a bucal y a lingual, logrando así que la anatomía permita su ingreso.
107
ÁREA INTERPROXIMAL
CRÁTER ÓSEO
Esquema 5*: Exploración y sondaje en sus momentos indicados,

entrando por bucal y lingual.
La sonda periodontal también se utiliza para las mediciones de las dimensiones

superficiales en el sistema de protección como la amplitud de la encía y la ubicación del
margen gingival en relación con otro punto de referencia del periodonto, el cual puede
sufrir cambios de posición cuando se expone a la cavidad bucal: abfracción, erosión,
caries, etc.
Son muchos los procedimientos utilizados para evaluar la acumulación de placa y cálculo.
Con una sonda calibrada es posible observar de manera directa la presencia de placa y
cálculo supragingivales y medir su cantidad. Para identificar el cálculo subgingival se
examina con cuidado cada superficie dentaria hasta el nivel de inserción gingival. Se utiliza
aire tibio para separar la encía y facilitar la observación del cálculo.
2
A B D
C
Esquema 6*: Medida superficial: la dimensión crevicular o surco gingival (A), el aumento
gingival (B), la retracción del margen tisular (C-1), la retracción de la cima de la papila (C-2), 108
que en conjunto se denomina “retracción del margen tisular” y la dimensión superficial (D).
Todos los datos obtenidos tienen su espacio para ser anotados en el periodontograma que
se encuentra más adelante.
ÍNDICE DE EXTENSIÓN Y SEVERIDAD
Este índice se logra promediando las profundidades sondeables residuales obtenidas

inmediatamente después de terminado el control de la inflamación para que sean más
reales y puedan ser utilizadas como las medidas de base, las cuales servirán para ser
comparadas con un segundo periodontograma que se levanta en la reevaluación, un
tercero, al final del tratamiento y los subsiguientes durante el mantenimiento.
1. Índice de extensión y severidad para profundidad clínica de sondaje
número de sitios con bolsas mayores o iguales a 4mm x 100
número total de sitios sondeados
mm
suma de los valores de PCS de 4mm o más
número total de sitios con bolsas mayores o iguales a 4mm
2. Índice de extensión y severidad para nivel de inserción clínica
número de sitios totales con pérdida de inserción mayor o igual a -2mm x 100
número total de sitios evaluados
mm
suma de los valores de NCI mayores o iguales a -2
número total de sitios con pérdida de inserción mayor o igual a -2
109
3. Índice de extensión y severidad proximal para nivel de inserción clínica
número de sitios proximales con pérdida de inserción > o igual a -2mm x 100
número total de sitios proximales evaluados
mm
suma de los valores de NCI proximal mayores o iguales a -2
número total de sitios proximales con pérdida de inserción mayor o igual a -2
EXAMEN DE SISTEMA DE SOPORTE (SS)
Está constituido por el ligamento periodontal, el cemento y el proceso alveolar, en

especial el hueso de inserción. El hueso rodea el cuello del diente a 2mm en promedio;
puede ser menor en niños. Esta distancia es muy constante en el área interproximal y más
variable en bucal y lingual por varios factores (discrepancia alveolodental, posición del
diente en el arco, etc.). En ella se ubica la dimensión subcrevicular o ancho biológico +/- 1
mm de adherencia epitelial y +/- 1mm de inserción de fibras gingivales a la raíz. La cresta
en bucal y lingual se puede ubicar hasta 6mm apical a la UCA; el resto de la raíz, en
sentido coronal estaría cubierta por inserción conectiva, hasta que aparezca 1 mm de
adherencia epitelial.
La exploración de la cresta ósea bucal y lingual se puede hacer con la sonda llevándola a
través del tejido del ancho biológico (epitelio y conectivo fibrilar); esto es conocido como
sondaje transgingival, y es de la única manera que se logra tocar un fondo duro en el
sondaje. Para ello, se requiere de anestesia en la zona y se utiliza principalmente en el
momento previo de diseñar el colgajo periodontal al levantar la topografía de la cresta
ósea y tener en cuenta si es necesaria su remodelación.
Esquema 7*: Sondaje transgingival

a través del ancho biológico (2mm
y 6mm) en bucal (A). * Realizado por
el Dr. Alejandro Botero Botero.
2mm
6mm
m
110
A B
2mm
2mm
Esquema 8*: Sondaje transgingival en proximal, donde es más estable la distancia de los 2 mm.
Vista de un corte mesiodistal (A) y bucolingual (B).
Gracias a los métodos escanográficos actuales se puede determinar fácilmente la

morfología y altura del séptum óseo y la tabla ósea bucal y lingual. En el esquema 8. se
aprecia la vista que la imagen radiográfica tradicional o digitalizada permite al trazar estas
líneas punteadas, las cuales deben ser paralelas entre sí y estar a una distancia de 2mm.
Para mayor detalle ver escrito de la decanatura “El área interproximal”, publicado en el
2010 por el Dr. Alejandro Botero Botero.
Otra manera de explorar el periodonto es la palpatoria: con el pulpejo del dedo índice se
hace presión sobre la encía para expulsar el contenido del surco o bolsa y conocer su color
y consistencia. La presencia de líquido sanguinolento y pus es indicativa de procesos
inflamatorios en el surco gingival compatibles con enfermedad gingival (gingivitis) y
enfermedad periodontal (periodontitis).
Las encías sanas no son depresibles al tacto; por lo tanto, la presencia de depresibilidad es
indicativa de edema y colección purulenta, y se puede asociar a abscesos gingivales,
fístulas de origen en lesiones apicales o laterales y a procesos osteomielíticos.
EL EXAMEN VISUAL DE SP
Es necesario secar la encía antes de hacer observaciones precisas ya que el reflejo

luminoso de la encía húmeda confunde los detalles. Los signos clínicos de inflamación
gingival son: cambios en el color, textura del tejido marginal blando y una mayor
tendencia a sangrar en el sondeo. Además de un examen visual y la exploración con
instrumentos es preciso ejercer presión firme, pero suave, a fin de identificar alteraciones
patológicas en la resilencia normal, así como zonas de formación de pus.
111
Es necesario tener en mente cada una de las siguientes características de la encía: color,
tamaño, contorno, consistencia, textura superficial, posición, facilidad para sufrir
hemorragia y dolor.
IMAGEN VISUAL CLÍNICA
Encía Color Rosa Es resiliente Es Firme, Puede o no tener A la presión digital no

Normal pálido inmóvil punteado en hay salida de líquido
cáscara de sanguinolento ni pus;
naranja no hay sangrado a la
exploración
Encía Color rojo, Es depresible Presenta un Si tenía punteado Expresa contenido

enferma Rojo poco de lo pierde. Signos sanguinolento o
azulado; movilidad de edema con purulento y sangra a la
puede aumento de exploración. Aumento
abarcar la tamaño. de temperatura
papila, el
margen o
ser difuso
Diente Amarillento Película firme Se remueve Irregularidades Cambios de posición

cubre 1/3 con la congénitas o apiñamiento,
gingival, e sonda adquiridas inclinación
interproximal
Acreciones Cálculos No es Impiden el La encía vecina a los

calcificadas amarillentos posible acceso a la cálculos puede estar
o se removerlos higiene bucal ulcerada
traslucen con la facilita más
oscuros, sonda; se formación de
debajo de la requiere biopelícula
encía otro
instrumento
Tabla 2: Signos clínicos de enfermedad gingival y periodontal en el SP. Toda periodontitis tiene
una gingivitis superpuesta.
Desde un punto de vista clínico, la inflamación gingival ocasiona dos tipos básicos de
reacción del tejido: edematosa y fibrosa. La reacción edematosa del tejido se caracteriza
por una encía roja, lisa, brillante y blanda. En la reacción fibrosa se conservan algunas
características de la normalidad. La encía es más firme, graneada y opaca, aunque por lo
general es más gruesa y sus márgenes se ven redondeados. (Ver anexos 12,13: registro
clínico y radiográfico del sistema de protección, soporte, sensibilidad y nutrición -SPSSN)
112
Estos cambios visibles en la tabla 2. deben ser, absolutamente, registrados, pues, junto
con los demás hallazgos exploratorios se puede formular el diagnóstico inicial.
IMAGEN VISUAL CLÍNICO RADIOGRÁFICO
Séptum Distancia Líneas Si existe Variabilidad en su El séptum óseo

óseo entre la línea paralelas discrepancia grosor mesiodistal, interradicular en
interdental que une entre sí cemento delgado o grueso, el medio de las
sano ambas UCA y amélica las puede tener o no raíces es
la del cresta líneas lámina dura en su también visible
ósea 2mm pueden variabilidad normal
estar (Cédula)
Hueso paralelas a
compacto, 2 mm
cancelar o
esponjoso
Séptum Mayor a 2 Líneas Líneas Si tenía lámina dura Cambios en la

óseo mm la paralelas paralelas o puede estar borrosa forma y el
interdental distancia o no entre no entre sí o ausente en la ángulo de la
enfermo entrelíneas sí cresta del séptum. cresta ósea
Cambios en
el Proximidad Pérdida en
trabeculado radicular forma de copa,
óseo, de pendiente a
osteoporosis, mesial o a distal
osteítis y al través
localizadas
condensantes
Ligamento Línea radiolúcida delgada Forma de reloj de arena Dilaceraciones

periodontal más visible en distal (0.3 más ancho en cervical y radiculares
y raíz sanos de mm) apical
Ligamento Francamente Continúa con su Pueden presentarse Imágenes radiopacas

periodontal visible forma de reloj zonas localizadas de sobre la superficie
y raíz de arena, más aumento de su radicular (cálculos)
enfermos amplia amplitud, imágenes Zonas de reabsorción
radiolúcidas apicales, interna y externa.
laterales,
intrarradiculares Tratamiento
(reabsorciones endodóntico previo
lateral o apical)
Tabla 3: Estructura, valores normales y cambios patológicos visibles en el SS
113
Síntomas de enfermedad periodontal
Clínicamente, las formas adultas de enfermedad periodontal se caracterizan por las

alteraciones de color y textura de la encía. Se pueden presentar todos los signos
cardinales de la inflamación; es decir, enrojecimiento, calor, tumefacción, dolor, pérdida
de la función y un sexto signo que se trataría de la hemorragia. También se puede
presentar cambio en la temperatura del surco gingival. En la encía normal la temperatura
del surco puede ser menor de 340C; en enfermedad gingival se puede encontrar
levemente aumentada; pero cuando existe una enfermedad periodontal puede aumentar
hasta 380C.
Por otro lado, los tejidos periodontales pueden exhibir una resistencia reducida al sondeo
(profundidad aumentada de la bolsa clínica), recesión de los tejidos o ambos problemas.
Las etapas más avanzadas de la enfermedad también se asocian con frecuencia a mayor
movilidad dentaria, así como a desplazamientos y apiñamientos de los dientes.
En la radiografía puede detectarse la enfermedad periodontal por una pérdida de hueso

alveolar. Si la pérdida ósea progresa con un ritmo similar en una zona de la dentición, el
perfil de la cresta ósea remanente se ve similar en la radiografía, y entonces se habla de
una pérdida ósea horizontal. Los defectos óseos angulares son el resultado de una pérdida
de hueso que se generó con distintos ritmos en torno a diferentes dientes y/o superficies
dentarias: pérdida ósea vertical.
En un corte histológico, la enfermedad periodontal se caracteriza por la presencia de

infiltrado celular inflamatorio dentro de un área de 1-2 mm de anchura del tejido
conectivo gingival adyacente a los depósitos bacterianos en el diente. En el área infiltrada
hay una pronunciada pérdida de colágeno. En las formas más avanzadas de enfermedad
periodontal son importantes la marcada pérdida de inserción del tejido conectivo a la raíz
y la migración apical del epitelio dentogingival a lo largo de la raíz.
BOLSAS PERIODONTALES
En el examen, es indispensable tener en cuenta lo siguiente: presencia y distribución

sobre cada superficie dentaria, profundidad de bolsa, nivel de inserción sobre la raíz; así
como tipo de bolsa (supraósea o intraósea).
Signos y síntomas
El único método confiable para identificar

bolsas es la exploración del surco gingival,
observando la presencia de signos clínicos
como cambios de color (encía marginal de
color rojo azulado, zona vertical rojo azulado
que se extiende desde el margen gingival
hacia la encía insertada), un borde
redondeado que separa el margen gingival
<Disponible en:
http://www.colgate.com/Colgate/USES/OralCare/OralHealthCenter/Com 114
monProblems/images/GumDiseaseImages/AdvancedPeriodontis.jpg>
de la superficie dentaria, una encía edematosa agrandada. La aparición de hemorragia,

supuración y dientes extruidos y móviles también denotan la presencia de una bolsa. El
examen radiográfico no revela la presencia de bolsas. La bolsa periodontal es un cambio
en el tejido blando. Las radiografías indican zonas de pérdida ósea donde se sospecha que
hay bolsas; no muestran que las hay, ni su profundidad. Por consiguiente, no indican una
diferencia entre antes y después de eliminada la bolsa, a menos que el hueso se haya
modificado.
Por lo regular, las bolsas periodontales son indoloras aunque pueden originar síntomas
como dolor localizado o, a veces, irradiado, o una sensación de presión luego de comer, la
cual decrece poco a poco. En ocasiones, se presentan también sabor desagradable en
zonas localizadas, sensibilidad al frío y al calor, así como odontalgia sin que haya caries.
Los resultados de las mediciones de profundidad de las bolsas sólo en raras situaciones
(cuando el margen gingival coincide con el límite cementodentinario) aportarán
información sobre la extensión de la pérdida de inserción al sondeo. Por ejemplo, un
edema inflamatorio puede causar tumefacción de la encía libre con el resultado de un
desplazamiento hacia la zona coronaria del margen gingival sin una migración
concomitante del epitelio dentogingival a un nivel apical respecto del límite
cementodentinario. En tal situación, una profundidad de bolsa que exceda los 3-4 mm
representa una llamada seudobolsa. En otras situaciones puede haber ocurrido una obvia
pérdida de inserción sin incremento simultáneo de la profundidad. Esta situación se puede
observar en las recesiones gingivales.
ÁREA DE BI Y TRIFURCACIÓN
Realmente, deberíamos decir “aperturas de las

bifurcaciones”, que en los molares inferiores son bucal y
lingual y en lo superiores, bucal, mesial y distal. Estas
puertas externas, unas veces están cubiertas de hueso y
otras no. Esto depende del tamaño del tronco radicular,
que es la zona de la raíz antes de la apertura. La invasión
del daño de las estructuras por la permanencia
<Disponible en: inflamatoria hace que el hueso interradicular se destruya
http://www.straumann.es/pc_ch_emd_f y se forme una profundidad (bolsa) acompañada de placa,
urc_defect.jpg>
cálculos y la propia irregularidad de la apertura, que
contribuyen a la permanencia del defecto.
Esta zona es de particular interés, debido a que en ella confluyen las tres lesiones
inflamatorias que se pueden presentar en el sistema de soporte dental:
1. La lesión marginal causada por las bacterias supra y subgingivales.
2. La lesión lateral causada por las bacterias en la cámara y conductos, si han tenido
acceso a ellos y llegan a través del conducto accesorio en el piso de la cámara pulpar
115
(conducto cavo superficial), el cual se presenta en casi el 90% de los molares. Si la

pulpa está sana es muy seguro que se verá afectada por la instrumentación
periodontal en el tratamiento de la primera lesión mencionada y podrá así la
inflamación pulpar participar agravando la lesión periodontal.
3. Por último, la lesión causada por la oclusión traumática que se ubica también en esta
región.
La obtención del diagnóstico en esta lesión donde pueden estar los tres orígenes
simultáneos, dos de ellos o uno de los tres, debe ser realizada con un protocolo cuidadoso
y bien ordenado porque los signos clínicos de los dos orígenes bacterianos, marginal y
lateral, son frecuentemente muy similares.
Valoración de la afectación de las bi y trifurcaciones
En el progreso de la enfermedad periodontal alrededor de los dientes multirradiculares, el

proceso destructivo puede afectar a las estructuras de sostén del área de las bi y
trifurcaciones.
Las lesiones bi y trifurcales pueden ser clasificadas así:
 Grado 1: pérdida horizontal de los tejidos de sostén que no excede 1/3 de la

anchura del diente.
 Grado 2: pérdida horizontal de los tejidos de sostén que excede 1/3 de la anchura
del diente, pero sin incluir la anchura total del área de la bi o trifurcación.
 Grado 3: destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos de sostén de la bi o

trifurcación.
Exploración para la obtención de una profundidad relativa
Con esta exploración se hace el registro en el periodontograma. Este procedimiento es

similar al de la exploración del surco y tiene los mismos requisitos citados para ella.
Simplemente, se ubica la sonda en el sitio de mayor profundidad exploratoria, se realizan
dos mediciones, en ambas se busca el sitio de resistencia a la penetración de la sonda y se
toma un referente diferente, así:
 Como referente el margen gingival hasta el sitio de resistencia, obtendremos

profundidad sondeable clínica.
 Como referente la unión cementoamélica, si está visible, o su palpación,

obtendremos nivel de pérdida de inserción.
Es requisito para estos procedimientos la presencia de tejido gingival sano para tener
medidas lo más confiable posibles; además, una medición duplicada con una semana de
separación para manejar el valor promedio.
116
Estos procedimientos se efectúan al final del control de la infección; son llamados

periodontograma inicial o medidas de base. Se realizan de nuevo después de un tiempo
que puede variar entre 3 y 12 meses. Se denominan periodontograma reevaluativo, y se
deben comparar con el primero para ver los cambios que ocurrieron en las medidas.
En estas condiciones no se mide la profundidad de las bolsas, porque ya fueron tratadas y

sus dimensiones fueron exploradas al inicio del examen; por lo tanto, lo que se está
calculando son las profundidades sondeables residuales o secuelas, que en verdad son un
defecto estructural del daño que causó la infección.
Existen diferentes corrientes terapéuticas para el manejo de profundidades residuales. Las

más difíciles de tratar son aquellas asociadas a defectos estructurales de la raíz (el surco
distopalatino o cervicorradicular en los laterales superiores, los compromisos de bi y
trifurcaciones en dientes posteriores y sitios donde ha ocurrido defecto angular en el
hueso, defecto intraóseo). En todos estos casos el desbridamiento correcto es difícil con
tejidos blandos interpuestos, por lo que se recomienda intervención quirúrgica para
ganar acceso a la superficie radicular y corregir el daño en su estructura y en los surcos
radiculares, o la exposición ubicando apicalmente los tejidos blandos en las entradas de
las bi y trifurcaciones.
En los defectos óseos angulares se busca ganar acceso al hueso para buscar su
regeneración. Esto también se puede usar en casos de bi y trifurcaciones, generalmente,
en grado 2.
Después de la terapia inicial se entra al periodo tercero, donde se pretende corregir la

posición y los cambios de angulación de los ejes longitudinales del diente (ortodoncia).
Como resultado de estos movimientos, la mayoría de los defectos óseos angulares
cambiarán de forma y podría no ser necesario realizar una intervención, pues, luego de
estos tratamientos se debe realizar un tercer periodontograma, con el cual se va a planear
la terapia definitiva, si es necesaria. (Ver anexo 14: Periodontograma)
Errores inherentes al sondeo periodontal
Las distancias registradas con sondeo periodontal se supone, en general, que representan
una estimación bastante exacta de la profundidad de la bolsa o nivel de inserción en un
determinado sitio. En otras palabras, se sostiene que la punta de la sonda identifica el
nivel de las células más apicales del epitelio dentogingival. Los resultados de
investigaciones realizadas en la década de 1970 demostraron, sin embargo, que eso es
poco frecuente.
Los errores de medición dependen de factores como el grosor de la sonda, el contorno de

la superficie dentaria y la angulación inapropiada de la sonda. Pueden ser evitados o
reducidos mediante la elección del instrumento correcto y la manipulación cuidadosa del
procedimiento de examen. Más difíciles de evitar, sin embargo, son los errores resultantes
de las variaciones en la fuerza de sondeo y de la extensión de las alteraciones
117
inflamatorias de los tejidos periodontales. Como regla general, cuanto mayor sea la fuerza
de sondeo, mayor será la penetración de la sonda en los tejidos.
Cuando el tejido conectivo subyacente al epitelio de la bolsa está infiltrado por células
inflamatorias, la sonda periodontal penetrará más allá de la terminación apical del epitelio
dentogingival. Esto produce una sobreestimación de la profundidad real de la bolsa. A la
inversa, cuando el infiltrado inflamatorio se reduce después de un tratamiento
periodontal satisfactorio y se produce un depósito de tejido colágeno nuevo en la zona
que tenía antes infiltrado inflamatorio, el tejido dentogingival se hará más resistente a la
penetración de la sonda. La sonda entonces, puede no llegar a la terminación apical del
epitelio, lo que produce una infraestimación de la verdadera profundidad de bolsa o nivel
de inserción.
Sin embargo, pese a las dificultades para interpretar la significación real de las mediciones
de profundidad de bolsa y del nivel de inserción, esas determinaciones dan al clínico una
estimación útil del grado de la enfermedad, y esto es particularmente válido cuando la
información obtenida se relaciona con otros datos del examen, como sangrado al sondaje
y cambios en la altura del hueso alveolar.
Nivel de inserción
El nivel de inserción es la distancia entre la base de la bolsa y un punto fijo de la corona,

como la unión amelocementaria. Los cambios en el nivel de inserción sólo se deben al
incremento o a la pérdida de inserción, y son un mejor indicio del grado de destrucción
periodontal.
Establecimiento del nivel de inserción
Cuando el margen gingival se ubica en la corona anatómica, el nivel de inserción se

establece restando de la profundidad de bolsa la distancia que hay entre el margen
gingival y la unión amelocementaria. Si ambas son iguales, la pérdida de inserción es nula.
Si el margen gingival coincide con la unión amelocementaria, la pérdida de inserción es

igual a la profundidad de la bolsa.
Evaluación de la movilidad dentaria
La continua pérdida de tejidos de sostén en la enfermedad periodontal progresiva puede

originar un incremento en la movilidad dentaria. La movilidad que supera el límite
fisiológico recibe la denominación de anormal o patológica, y puede ser clasificada de la
siguiente manera:
 Grado 1: movilidad de la corona dentaria hasta 1mm en sentido horizontal.
 Grado 2: movilidad de la corona dentaria mayor a 1mm en sentido horizontal.
 Grado 3: movilidad de la corona dentaria también en sentido vertical.
118
Esquema tomado del libro Periodontología Clínica.

Carranza – Newman. Octava edición.1998.
Causas de la movilidad dental
1. La pérdida de soporte dentario (pérdida ósea) origina movilidad. La cantidad de

movimiento depende de la magnitud y distribución de la pérdida ósea en
superficies radiculares individuales, de la longitud y forma de las raíces, así como
del tamaño radicular comparado con el de la corona. Dado que la pérdida ósea es
producto de una mezcla de elementos y no de un efecto aislado, la magnitud de la
movilidad dentaria no corresponde necesariamente con la magnitud de la pérdida
ósea.
2. El trauma de la oclusión: es decir, la lesión que provocan las fuerzas oclusales

exageradas o el resultado de hábitos oclusales anómalos como el bruxismo y el
apretamiento es una causa frecuente del desplazamiento dentario.
3. La propagación de la inflamación desde la encía o el periápice hacia el ligamento

periodontal ocasiona cambios que incrementan la movilidad.
4. La cirugía periodontal incrementa de modo temporal la movilidad de los dientes.
5. La movilidad dentaria aumenta en el embarazo y, a veces, aparece en el ciclo

menstrual o con el consumo de anticonceptivos hormonales.
6. Procesos patológicos en los maxilares que destruyen el hueso alveolar, las raíces
de los dientes, o ambos, causan movilidad. La osteomielitis y los tumores maxilares
pertenecen a esta categoría.
EL HUESO ALVEOLAR - Análisis radiográfico
Las radiografías dan información de la altura y configuración del hueso alveolar proximal.
Las estructuras en cuestión, hueso, dientes, hacen difícil a menudo identificar
119
apropiadamente el perfil de la cresta ósea alveolar vestibular y lingual. Los análisis de las
radiografías, por lo tanto, deben combinarse con una evaluación detallada de los datos de
la profundidad de la bolsa y del nivel de inserción para llegar a un diagnóstico correcto de
la pérdida ósea horizontal y vertical.
Después del tratamiento activo, los pacientes deben ser enrolados en un programa de
seguimiento y mantenimiento destinado a evitar la recidiva de la enfermedad periodontal.
Este programa incluye revisiones periódicas que estudien las condiciones periodontales.
Tales revisiones requieren radiografías repetidas de los dientes y los maxilares con
intervalos determinados. Para permitir un análisis comparativo significativo, se debe
emplear una técnica radiográfica que genere imágenes reproducibles periódicamente.
120
RESUMEN EXAMEN SISTEMA DE PROTECCIÓN Y SOPORTE
EXAMEN VISUAL, consiste en evaluar:
 Alteraciones de color y textura de la encía, es decir, enrojecimiento y tumefacción

 Higiene bucal del paciente
 Presencia o ausencia de recesión de los tejidos
 Migración apical del epitelio dentogingival a lo largo de la raíz.
EXAMEN MANUAL
 En la encía es preciso ejercer presión firme, pero suave, a fin de identificar

alteraciones patológicas en la resilencia normal, así como zonas de formación de
pus.
 Evaluar la movilidad dental colocando el dedo índice en la superficie lingual y
aplicar presión con el mango del espejo en la superficie vestibular.
EXAMEN INSTRUMENTAL
 Introducir la sonda en sentido paralelo al eje vertical del diente y recorrer toda la
superficie de cada diente en sentido circular para identificar las regiones de
penetración máxima.
 En el área interproximal el acceso de la sonda se inclina un poco hacia bucal y
lingual.
 Con la sonda y nuestro tacto podemos conocer la calidad de la superficie dental,
detectando irregularidades, salientes y depresiones; al igual que el estado de salud
de los epitelios del surco.
 Con la sonda periodontal se busca el roce en la parte profunda del surco y en la
pared para detectar sangrado
 Con una sonda calibrada es posible observar de manera directa la presencia de
placa y cálculos supragingivales y medir su cantidad.
 Realizar un sondaje transgingival para la exploración de la cresta ósea bucal y
lingual. Se puede hacer con la sonda llevándola a través del tejido del ancho
biológico.
 Las radiografías dan información de la altura y configuración del hueso alveolar
proximal.
 Con una sonda de Nabers se puede evaluar la presencia de lesiones de bi y
trifurcación en dientes multirradiculares.
 Utilizar los índices periodontales tales como el de placa y el gingival para
ayudarnos con el diagnóstico.
121
EXAMEN SISTEMA DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SSN)
Se debe anotar los dientes que presenten algún tipo de patología pulpar, los hallazgos
clínicos (síntomas y signos) y los análisis radiográficos. Dentro de los hallazgos clínicos que
encontraremos están: presencia o ausencia de caries, restauraciones recientes extensas,
restauraciones desadaptadas, destrucciones coronales por caries o por trauma, presencia
de fístulas o abscesos, cambios de color del diente, movilidad, dolor a la percusión,
asimetría facial, edema intra o extraoral, exudado, adenopatías, trismus, fiebre y malestar
general.
En cuanto a la sintomatología debemos describir el dolor, a qué tipo de estímulos

responde (calor, frío, dulce), si es de corta o larga duración, si es espontáneo o provocado,
si cesa al retirar el estímulo, si es difuso, irradiado o localizado.
En esta área podemos complementar lo analizado clínicamente con lo que encontraremos

posteriormente en una radiografía periapical del diente afectado. En los hallazgos
radiográficos debemos observar: presencia de zonas radiolúcidas cercanas a cámara
pulpar, en zona del periápice o en la furca; presencia de obturaciones recientes de
conductos; espacio del ligamento periodontal; presencia de reabsorciones radiculares
internas o externas; radiopacidad del hueso; grado de reabsorción radicular.
ASPECTOS IMPORTANTES
El dolor de gran intensidad casi siempre es intermitente, mientras que el de baja

intensidad a menudo es continuo y prolongado. El dolor también se describe como
pinchazos, piquetes, ardor o punzadas. Casi siempre el dolor pulpar o periapical grave
tiene una calidad de punzadas y están sincronizadas con la sístole cardiaca; el dolor
miofascial por lo regular es sordo, mientras que el de una neuralgia es agudo y paroxístico.
Intensidad del dolor
Mientras más intenso sea el dolor (es decir, mayor alteración del estilo de vida del
paciente), hay más probabilidad de una enfermedad irreversible, quizá sea de duración
reciente, no se alivia con analgésicos, se induce al paciente a buscar tratamiento. El dolor
intenso puede surgir de pulpitis irreversible o por una periodontitis apical aguda o un
absceso.
122
Diagnóstico diferencial pulpitis reversible e irreversible
REVERSIBLE IRREVERSIBLE
Sensibilidad o molestia moderada Dolor moderado a severo
Dolor de corta duración frente al Dolor continuo

estímulo
Dolor provocado Dolor espontáneo
Episodios de dolor poco frecuentes Dolor lento con episodios de

exacerbación
Raro dolor al masticar sólo por Dolor irradiado a otros dientes, otro arco,
exposición del órgano dentinopulpar, cara
restauración floja y oclusión traumática
Se puede volver irreversible si no se Se exacerba por múltiples estímulos

controla la causa
Síntomas se eliminan al remover la causa Requiere analgésico
Dolor espontáneo
Se presenta sin un estímulo que lo induzca. El dolor despierta al paciente o empieza sin
razón; está combinado con un dolor intenso, casi siempre indica una enfermedad pulpar o
perirradicular grave. Un dato clave es el dolor intenso, continuo y que se alivia sólo con el
frío. Es un signo patognomónico de pulpitis irreversible.
Dolor continuo
Dolor persistente que continúa o, incluso, aumenta de intensidad después de eliminar el

estímulo. Si la pulpa está vital, el dolor continuo con el estímulo térmico indica una
pulpitis irreversible. Si la pulpa está necrótica, el dolor continuo después de la aplicación
de presión al diente indica una enfermedad perirradicular.
Después de tomar la historia médica y dental e identificar los signos subjetivos y síntomas
de la enfermedad presente, el odontólogo, con frecuencia, llega a un diagnóstico
tentativo.
123
Diagnóstico tentativo
Al extenderse en la enfermedad presente y hacer preguntas subjetivas cuidadosas acerca

del problema del paciente, el odontólogo puede determinar la presencia de cambios
patológicos en la pulpa o tejidos periapicales. La calidad y cantidad de dolor pasado y
presente, así como otros hallazgos subjetivos importantes, a menudo excluyen las
entidades no endodónticas confusas. También, se determina la urgencia del tratamiento.
Las preguntas cuidadosas y la interpretación de las respuestas de la enfermedad, por lo
regular ofrecen indicios claros de un diagnóstico tentativo pulpar perirradicular. Entonces,
el diagnóstico tentativo se confirma o se niega con el examen bucal y las pruebas clínicas.
PRUEBAS CLÍNICAS
Las pruebas clínicas comprenden pruebas con espejo y explorador, periodontales, así
como las indicadas pulpar y periapical. Hay limitaciones inherentes en la mayor parte de
estas pruebas ya que sus resultados por sí mismos son inconclusos. Por tanto, es riesgoso
confiar en una sola, y es necesario hacer otras pruebas confirmatorias complementarias
que requieren cuidado en su práctica y precaución para interpretarlas; lo más importante,
es que éstas no prueban los dientes, prueban la respuesta del paciente a una variedad de
estímulos percibidos. El proceso de respuesta a las pruebas es muy complejo e involucra el
sistema nervioso periférico y el central, así como a un estado emocional en ocasiones
complicado, por lo que dan como resultado falsos positivos y falsos negativos. El paciente
puede no comprender o percibir de manera errónea o malinterpretar un estímulo. Por
estas razones, las pruebas y los hallazgos son inconstantes, se requiere paciencia y
constancia, y es útil la experiencia.
Espejo y explorador: revelan una caries grande y recurrente, exposiciones pulpares,

fracturas coronales y restauraciones defectuosas; sin embargo, los cambios patológicos no
se pueden determinar con este único método y se hace necesario recurrir a otras pruebas
clínicas.
Dientes control: un coadyuvante importante para la pruebas pulpares y periapicales es el

uso de controles (comparaciones) con dientes saludables. Para obtener información
confiable es necesario comparar tipos de dientes similares; por ejemplo, molar con molar
o premolar con premolar. Es muy importante tener en cuenta que los dientes posteriores
en los adultos, en particular los molares, no responden a las pruebas térmicas, lo que
puede hacer del frío un examen no válido si se prueba hielo en un molar saludable, ya que
el paciente no experimenta sensación.
Pruebas clínicas:
Percusión: determina la presencia de enfermedad

perirradicular. Una respuesta muy positiva indica
<Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/imagenes/ 124
Darinka/Pulpar1.bmp>
inflamación en el periodonto. Como este tipo de inflamación no siempre es de origen

pulpar y puede inducirse por enfermedad periodontal, los resultados se confirman
con otras pruebas; sin embargo, una diferencia importante es que el dolor a la
percusión relacionado con inflamación periodontal es de naturaleza ligera a
moderada. La inflamación periapical, en cambio, produce un dolor más agudo y
causa una respuesta de defensa.
La percusión se practica al golpear en la superficie incisal u oclusal con el mango de
un espejo; con un dolor subjetivo grave se aplica presión ligera (con la yema del
dedo índice), o haciendo que el paciente muerda un objeto duro, como una torunda
de algodón con el diente sospechoso.
 Palpación: igualmente, determina la extensión

de la inflamación a nivel periapical. La
palpación es firme a la presión en la mucosa
subyacente al ápice, e igual que la percusión
debe incluir por lo menos un diente control.
<Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/imagenes/
 Sondeo: la destrucción de hueso y tejido

blando periodontal inducidos por
enfermedad periodontal y lesiones
perirradiculares puede no ser fácil de
detectar a nivel radiográfico. Una sonda, en
<Disponible en:
cambio, determina el nivel de inserción de
http://www.intramed.net/UserFiles tejido conectivo, también penetra a la lesión
/imagenes/Darinka/Pulpar6.bmp> periapical inflamatoria que se extiende en
sentido cervical. Un diente con pulpa
necrótica que induce una inflamación periapical, generalmente, tiene un buen
pronóstico después de un tratamiento adecuado de conductos radiculares; sin
embargo, el pronóstico de un tratamiento de conductos en un diente con
enfermedad periodontal grave depende, casi siempre, de manera estricta del éxito
del tratamiento periodontal.
Movilidad: esta prueba determina el estado del

ligamento periodontal y el pronóstico para
cualquier tipo de tratamiento. En ocasiones, una
lesión perirradicular extensa puede dañar y alterar
en gran medida el soporte periodontal. La
movilidad por lo general disminuye después de un
exitoso tratamiento de conductos. La movilidad se
<Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/imagenes/
125
determina al colocar el dedo índice en la superficie lingual y aplicar presión con el

mango del espejo en la superficie vestibular. Un movimiento superior de 2 a 3 mm
indica que el paciente es un mal candidato para tratamiento de conductos, pues, la
movilidad se debe a una enfermedad de origen periodontal.
 Examen radiográfico: la mayor parte de los

cambios patológicos en la pulpa no son
visibles, así como las lesiones perirradiculares
no producen cambios radiográficos en sus
etapas tempranas. La evidencia de
enfermedad aparece sólo cuando el proceso
inflamatorio se disemina hacia el hueso
<Disponible en:
medular. Con estas limitaciones, las
http://www.odontologiaintegra.cl/imagenes
/fotos/radiografia.jpg> radiografías son sólo una herramienta para
obtener un diagnóstico.
Pruebas de vitalidad pulpar
La estimulación directa de la dentina, el frío, el calor y la electricidad determinan la

respuesta a los estímulos. La respuesta no garantiza una vitalidad o salud pulpar, pero
puede indicar la presencia de algunas fibras nerviosas que llevan impulsos sensoriales. Se
reúne información importante cuando los estímulos son similares a los que el paciente
informa que provocan el dolor y que se utilizan durante las pruebas clínicas; los
procedimientos y sensaciones esperadas deben ser explicados antes de la prueba.
 Estimulación directa de la dentina: la dentina expuesta se raspa con un explorador,

la caries se sondea en un sitio profundo con un explorador hasta llegar a la dentina
no cariada; si hay una sensación súbita y aguda, indica que la pulpa contiene tejido
vital.
Cuando otras pruebas no llegan a una conclusión o no se pueden utilizar, y se

sospecha de una pulpa necrótica, es útil una prueba de cavidad. Por ejemplo, en un
diente con corona se hace una preparación sin anestesia con una fresa afilada,
cuando se alcanza la dentina hay una sensación súbita
de dolor; en contraste, si no hay molestia ni dolor es
probable que la pulpa esté necrótica.
Pruebas con frío: por lo general se utilizan tres

métodos: hielo, dióxido de carbono (hielo seco) y
refrigerante. Se debe aislar los dientes con rollos de
algodón y secarlos. Este estímulo aplicado sobre la
pulpa vital produce un dolor agudo y breve cuando el
<Disponible en:
126
http://www.intramed.net/UserFiles/i
magenes/Darinka/Pulpar9.bmp>
material se retira. La respuesta se presenta en una pulpa normal; sin embargo, una
respuesta intensa y prolongada indica una pulpitis irreversible; en contraste, las
pulpas necróticas no responden. Se obtiene una respuesta falsa negativa cuando se
aplica frío a dientes con conductos estrechos, mientras que conseguimos respuesta
falsa positiva cuando el agua fría se escurre de manera inadvertida a pulpas vitales
adyacentes. Es importante recordar que el frío es más eficaz en los dientes anteriores
que en los posteriores.
 Pruebas con calor: se emplean varias técnicas y

materiales. La gutapercha se calienta y se aplica a la
superficie vestibular, o se puede hacer girar una copa
de hule de profilaxis seca, para crear calor por fricción;
también, se puede aplicar agua caliente. Esta prueba
no es muy utilizada, pero es bastante útil cuando el
síntoma principal es la sensibilidad al calor y el
paciente no puede identificar el diente afectado.
Como con el frío, una respuesta dolorosa aguda y no
persistente indica una pulpa vital; una respuesta
exagerada y persistente al calor es muestra de pulpitis <Disponible en:
irreversible, y la ausencia de respuesta indicaría una http://www.intramed.net/UserFiles
necrosis pulpar. Igual que con el frío, la metamorfosis /imagenes/Darinka/Pulpar11.bmp>
calcificante produce una respuesta falsa negativa. En

ocasiones, el calor aplicado a un diente con necrosis se percibe como dolor, y en
consecuencia, es una respuesta falsa positiva.
 Pruebas eléctricas pulpares: la mayor parte de

aparatos que se utilizan para esta prueba
suministran una corriente directa de electricidad
de alta frecuencia que se puede variar. El estímulo
casi siempre se aplica en la superficie vestibular
para determinar la presencia y ausencia de
nervios sensoriales y una supuesta pulpa vital. Es
muy importante limpiar, secar, aislar los dientes y
<Disponible en: frotar con un rodillo de algodón y aislarlo con el
http://www.intramed.net/UserFiles/
imagenes/Darinka/Pulpar13.bmp>
mismo. Se coloca una pequeña cantidad de pasta
dental o cualquier otro conductor en el electrodo;
el circuito eléctrico se establece al pedir al paciente que toque un mango metálico, el
electrodo se coloca en la superficie vestibular y el nivel de corriente se aumenta de
manera gradual hasta que sobrepase el umbral de percepción; la sensación puede
ser de hormigueo, picadura, de llenado o calor. La presencia de respuesta indica un
tejido vital, mientras que su ausencia indica necrosis. (Ver anexo 11: Registro
pruebas de vitalidad pulpar)
127
RESUMEN EXAMEN DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SSN)
EXAMEN VISUAL
 Anotar los dientes que presenten algún tipo de patología pulpar y los hallazgos
clínicos (síntomas y signos).
 Evaluar cambios de color, fracturas, traumas.
 Evaluar presencia o ausencia de caries, restauraciones recientes extensas,
restauraciones desadaptadas, destrucciones coronales por caries o por trauma.
 Evaluar la presencia o ausencia de abscesos, fístulas.
 Evaluar la presencia de edema intra o extraoral, asimetría facial, exudado,
adenopatías, trismus, fiebre, malestar general.
EXAMEN MANUAL
 La caries se sondea en un sitio profundo con un explorador hasta llegar a la dentina

no cariada para evaluar si la pulpa contiene tejido vital.
 Para evaluar la presencia de enfermedad perirradicular se aplica presión ligera con
la yema del dedo índice o haciendo que el paciente muerda un objeto duro, como
una torunda de algodón con el diente sospechoso.
 Palpación firme en la mucosa subyacente al ápice para determinar la extensión de
la inflamación a nivel periapical.
 Evaluar la movilidad colocando el dedo índice en la superficie lingual, y aplicar
presión con el mango del espejo en la superficie vestibular.
EXAMEN INSTRUMENTAL
 Con el espejo y el explorador se puede evaluar: una caries grande y recurrente,

exposiciones pulpares, fracturas coronales y restauraciones defectuosas.
 Se realiza la estimulación directa de la dentina, las pruebas al frío, calor y la
electricidad. Se describe el dolor, si es de corta o larga duración, espontáneo o
provocado, si cesa al retirar el estímulo, si es difuso, irradiado o localizado.
 La percusión se practica al golpear en la superficie incisal u oclusal con el mango de
un espejo y determina la presencia de enfermedad perirradicular.
 Con una sonda se determina el nivel de inserción de tejido conectivo; también,
penetra a la lesión periapical inflamatoria que se extiende en sentido cervical.
 Radiográficamente se pueden observar cambios patológicos. Se observa la
presencia de zonas radiolúcidas cercanas a cámara pulpar, en zona de periápice o
furca; presencia de obturaciones recientes de conductos, espacio del ligamento
periodontal, presencia de reabsorciones radiculares internas o externas,
radiopacidad del hueso, grado de reabsorción radicular.
128
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algunas estructuras normales y enfermedades no endodónticas se confunden con

enfermedades pulpares, generando un mal diagnóstico y tratamiento.
Las lesiones perirradiculares de origen pulpar tienen cuatro características:
 Pérdida apical de la lámina dura.

 La imagen radiolúcida permanece en el ápice, sin importar el ángulo del cono.
 La zona radiolúcida parece una gota de agua sostenida.
 Por lo general, es evidente la causa de necrosis pulpar.
HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA
Es común aceptar que la hipersensibilidad dentinaria está entre las condiciones que
presenta signos y síntomas muy similares a la enfermedad pulpar; por tal razón se
describe a continuación las generalidades de la hipersensibilidad.
La hipersensibilidad se define como un dolor corto y agudo, originado en la dentina

expuesta, en respuesta a estímulos térmicos, evaporativos, táctiles, osmóticos o químicos.
Hay necesidad de realizar un diagnóstico diferencial, pues, la hipersensibilidad dentinaria
puede observarse en diferentes dolencias clínicas, como la atrición, fracturas cuspídeas,
caries radiculares, restauraciones con filtración marginal, recesión marginal con pérdida
rápida de cemento y de esmalte, y apertura de túbulos dentinarios.
Esta dolencia representa un síntoma de una patología multifactorial que consiste

principalmente en procesos de erosión, abrasión o abfracción (o de una combinación de
éstos). El alivio inmediato de los síntomas se realiza ocluyendo los túbulos dentinarios,
abiertos principalmente por erosión, usando dentífricos desensibilizantes con sales de
estroncio y/o barnices o lacas fluorados a una alta concentración. También se pueden
utilizar fórmulas de sales de potasio para modular la excitabilidad de los nervios
intradentales; en casos más severos, se prefiere una terapia semiinvasiva, bloqueando los
túbulos dentinarios con agentes adherentes o con materiales restauradores adhesivos.
Lesiones cervicales no cariosas y su relación con la hipersensibilidad
Las lesiones cervicales no cariosas, producidas por la pérdida de tejidos dentarios como el
esmalte, la dentina y el cemento, generan uno de los factores que más predisponen para
la hipersensibilidad dentinal cuando la dentina se encuentra expuesta y, además, sus
túbulos dentinarios se encuentran abiertos y permeables.
Estas lesiones son el resultado de mecanismos dinámicos, en los que se combinan los
siguientes factores:
129
 Fricción y desgaste: que dan como resultado atrición y abrasión.

 Fuerzas y estrés mecánico: productores de la abfracción dental.
 Degradación química: causante de la erosión dental, renombrada últimamente
como corrosión.
Estos factores en muchos pacientes se encuentran combinados, lo que genera que las
lesiones cervicales tengan origen multifactorial, y como tal se deben tratar. Así pues, si un
paciente que tiene recesiones gingivales presenta además un cepillado fuerte, una ingesta
frecuente de alimentos ácidos y sufre de parafunción o bruxismo y como resultado de ello
presenta zonas hipersensibles, se debe tratar los factores predisponentes anteriormente
mencionados, además de curar sintomáticamente la sensibilidad.
Abrasión dental: fricción entre un diente y un

agente exógeno que causa desgaste, el cual es
patológico como resultado de un hábito o del
empleo de sustancias que causan desgaste en la
estructura dental.
<Disponible en:
http://attritionabrasionanderosionintoothwear.files.
wordpress.com/2010/06/dental-abrasion.jpg>
Abfracción: pérdida patológica de la sustancia

dentaria causada por fuerzas de cargas
biomecánicas que resultan en el desalojamiento
del esmalte y la dentina en un sitio alejado del
<Disponible en: punto de aplicación de la carga, concentrando la
http://1.bp.blogspot.com/_6Siaso1iyKM/SZnZP4FKsOI
tensión en la unión amelocementaria, causa del
/AAAAAAAAB1U/vtlDZgCeG6A/s400/abrasion.gif>
rompimiento de los prismas del esmalte y del
aumento de la susceptibilidad del diente a la lesión cervical.
Erosión: se define como pérdida

irreversible del tejido duro dental por un
proceso químico y electroquímico que no
involucra bacterias. La disolución del tejido
dental mineralizado se produce al contacto
con ácidos de origen: <Disponible en:
http://www.gmbozone.com/WebRoot/StoreES3/Shops/62245497/Me
 endógeno: por bulimia y reflujo diaGallery/Odontologia/erosion-dental1_91_1_93_.jpg>
gástrico y
 exógeno: causados, generalmente, por ácidos de la dieta, medicamentos,
alcoholismo y ciertos trabajos donde se manipulan ácidos.
130
La erosión se produce en un pH inferior a 5.5 para el esmalte y de 6.7 para la dentina. La

solubilidad de la apatita es 100 veces mayor en un pH 3 que en un pH 5, y depende de las
concentraciones de iones de fosfato y calcio en la saliva.
Atrición: aunque no es una lesión cervical se

considera una lesión de la superficie de los
dientes causada por la fricción diente a diente,
cuyo factor predisponente principal es el
bruxismo. Es relevante evaluar estas lesiones,
dado que, por su origen, también se pueden
<Disponible en:
presentar de forma concomitante con la
http://www.robertoclavijopuyana.nom.co/wp-
content/blanqueamiento-de-dientes2.jpg> abfracción dental.
Lesiones combinadas: por la diversidad de mecanismos predisponentes existe alta

probabilidad de que un paciente sufra este tipo de lesiones, como abrasión con erosión,
atrición con erosión, abfracción con erosión y atrición con abfracción.
ETIOLOGÍA
LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

Abfracción  Parafunción (bruxismo, apretamiento).
 Oclusión: puntos prematuros, cargas excéntricas.
 Hábitos de masticación: morder lápices, fumar pipa,
comer uña.
 Aparatos ortodónticos, dentaduras removibles.
Erosión  Placa bacteriana.
(corrosión)  Reflujo gástrico, bulimia.
 Consumo de alimentos ácidos.
 Exposición a gases industriales.
Atrición y  Parafunción (bruxismo, apretamiento).
abrasión  Masticación de alimentos abrasivos.
 Cepillado excesivo con cremas dentales abrasivas.
 Aparatos dentales, dentaduras removibles.
 Hábitos orales: masticar tabaco, onicofagia.
Las lesiones cervicales no cariosas ocurren de varias formas dependiendo del tipo y la
severidad del factor etiológico. Según la severidad clínica, se clasifican en clase I, II y III.
 Clase I: es una lesión superficial que involucra solamente el esmalte.

 Clase II: es una lesión localizada que involucra esmalte y dentina, sin compromiso
de más de un tercio de la superficie dental en esmalte y dentina.
131
 Clase III: lesión generalizada que involucra esmalte y dentina, con compromiso de
más de un tercio de la superficie dental en esmalte y dentina.
Objetivos terapéuticos de las lesiones cervicales no cariosas

(No todas las lesiones cervicales no cariosas requieren restauración).
 Reforzar el diente.
 Disminuir la tensión mecánica cervical y el aflojamiento dental.
 Disminuir la progresión de la lesión.
 Prevenir la hipersensibilidad dentinal y la patología pulpar.
 Mejorar la higiene.
 Mejorar la estética.
Medidas terapéuticas de las lesiones cervicales no cariosas
 Cese de los hábitos orales desencadenantes de las lesiones cervicales no cariosas.

 Modificación dietética.
 Placas miocardinantes y ajustes oclusales.
 Terapias con agentes desensibilizantes, fluoruros, sales de potasio, nuevas
tecnologías a base de arginina, carbonato cálcico y fluoruros.
 Agentes adhesivos como selladores dentinales.
 Ionómeros de vidrio convencionales o modificados con resina.
 Resinas compuestas híbridas.
 Técnicas de combinación de ionómeros de vidrio con resinas compuestas.
 Restauraciones metálicas o metalcerámicas para dientes posteriores.
 Las terapias restaurativas dependerán de la etiología de la lesión y de su severidad.
132
EXAMEN DE LAS DIFERENTES ORGANIZACIONES DENTALES
La oclusión ha de ser evaluada en tres planos del espacio: sagital, vertical y transversal.
Para ello hacemos ocluir al paciente y establecemos las relaciones oclusales.
PLANO TRANSVERSAL
Analizar si las líneas medias dentarias coinciden entre sí y si se localizan en el punto medio
entre los incisivos centrales tanto en el maxilar como en la mandíbula. En caso de
discrepancias se anota la diferencia en milímetros y se debe especificar hacia qué lado y
en qué arco está la desviación. También, se analizan con respecto a la línea media facial, la
cual se determina colocando una seda dental pasando por los puntos medios de las cejas,
subnasal y del mentón; se separan levemente los labios y se observa si la línea media
dentaria superior e inferior coinciden con la seda dental; en caso contrario se registra cuál
está desviada, hacia qué lado y en qué magnitud.
Con la seda dental en posición se le pide al paciente que abra la boca y se observa si la
línea media inferior sigue coincidiendo o sufre alguna desviación; en cuyo caso también se
escribe dirección y magnitud de dicha desviación. Se anotarán también si existen o no
mordidas cruzadas posteriores.
ALTERACIONES TRANSVERSALES
Son las alteraciones que se presentan en el plano horizontal que son independientes de la
relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar
alteraciones transversales con una relación dental y esquelética de clase I, II o III, y
también con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una
mordida profunda.
Oclusión normal en el plano horizontal: situación en la

cual las cúspides palatinas de los molares y premolares
superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares
de los molares y premolares inferiores, existiendo así un
resalte posterior de los dientes superiores
<Disponible en:
http://www.montsilver.net/Imagene
s/sintomas/OCLUSION.jpg>
Oclusión cruzada posterior: cuando las cúspides

vestibulares de los molares y premolares superiores
ocluyen en las cúspides vestibulares o en las fosas de
los premolares y molares inferiores; en este caso las
piezas inferiores desbordan las superiores
lateralmente.
<Disponible en: http://medicalpur.com/wp/wp-
content/uploads/2009/03/cruzada.jpg>
133
Puede afectar ambas hemiarcadas, mordida cruzada posterior bilateral y una hemiarcada,
mordida cruzada posterior unilateral derecha o izquierda, y puede afectar una pieza
aislada.
Son más frecuentes las mordidas cruzadas unilaterales, sin embargo, cuando se presentan
en ambas hemiarcadas el paciente presenta un paladar estrecho y profundo. Este tipo de
alteraciones se presenta más frecuentemente por falta de desarrollo que por exceso de
desarrollo transversal. Las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatación
mandibular son cuadros muy poco frecuentes y cuando se presentan (Hiperplasia
mandibular) suele presentarse tanto en el plano transversal como anteroposterior,
constituyendo prognatismos mandibulares o clase III quirúrgicas; en este caso la principal
alteración no es la transversal sino la sagital.
La etiopatogenia está asociada a factores genéticos: hipoplasia maxilar, hiperplasia

mandibular y asociación de ambas; y hábitos como la respiración oral, deglución infantil,
hábito lingual y succión anómala.
La mordida cruzada posterior unilateral puede ser de origen dental por una inclinación
dentaria anómala de los dientes superiores hacia palatino o de los dientes inferiores hacia
vestibular. También puede ser de origen esquelético por falta de crecimiento de un
hemimaxilar superior o por una asimetría en la forma mandibular con laterognacia (las
laterognacias mandibulares suponen una desviación permanente) cuya morfología está
alterada tanto en el cóndilo y rama como en el cuerpo y región alveolodentaria; sin
embargo, lo más frecuente es que la maloclusión se dé por una alteración funcional, la
cual consiste en una desviación mandibular hacia derecha o izquierda en el momento de
la oclusión; esta desviación es, generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto
prematuros. Las condiciones que con más frecuencia originan este tipo de desviaciones
son la erupción de los incisivos laterales permanentes por palatino, la mandíbula se
mesializa y desvía lateralmente, y la compresión maxilar bilateral o muy acentuada, que
provoca un contacto cúspide a cúspide de caninos temporales o dientes posteriores hace
que la mandíbula se desvíe hacia un lado para obtener un buen engranaje oclusal. En los
casos anteriores se le dice al paciente que abra y cierre la boca despacio; se verá que
desvía la mandíbula en la trayectoria final de cierre.
La mordida cruzada posterior de una pieza aislada se ve con bastante frecuencia y puede
tener dos posibles causas: falta de espacio en donde hay una erupción ectópica de un
diente maxilar por palatino o un diente mandibular por vestibular, un ejemplo típico es la
erupción por palatino de un segundo premolar superior por pérdida prematura de un
segundo molar deciduo. La otra causa es la alteración de la inclinación axial normal de
alguna pieza dental superior con inclinación coronopalatina e inferior coronovestibular.
Según Moyers en la mayoría de los casos hay inclinación en las dos piezas antagonistas.
134
Oclusión cúspide a cúspide: en esta relación no hay una oclusión cúspide fosa; se
considera una mordida cruzada incompleta.
<Disponible en: http://www.e

ortodoncia.com/foro/images/mordidacruzada/17.jpg>
Oclusión en tijera: cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores
están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores, de igual modo puede
afectar ambas hemiarcadas: mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de Brodie (en
estos casos la mandíbula suele ser micrognática), puede afectar una hemiarcada: mordida
en tijera posterior unilateral derecha o izquierda, y puede afectar alguna pieza aislada.
Las mordidas en tijera son alteraciones mucho menos frecuentes que las mordidas
cruzadas, las más comunes son las de una pieza aislada que tiene el mismo origen que las
mordidas cruzadas de un diente.
PLANO SAGITAL
Se debe especificar el tipo de relación molar existente; si el paciente presenta dentición

decidua es necesario puntualizar si su relación molar es plano terminal recto, escalón
mesial o escalón distal; en este tipo de dentición las relaciones molares se clasifican de
acuerdo con la ubicación que presentan las superficies distales de los segundos molares
deciduos. El plano terminal recto se produce cuando las superficies distales de los
segundos molares deciduos coinciden en un mismo plano, es decir, cuando las superficies
distales de los segundos molares deciduos forman una línea recta. El escalón mesial se da
cuando el segundo molar primario mandibular está mesial a la cara distal del superior. El
escalón distal ocurre cuando la superficie distal del segundo molar primario mandibular
está distal a la superficie distal del superior.
En cuanto a la relación canina decidua podemos encontrar una de clase I, II o III,

dependiendo de la correspondencia del vértice de la cúspide del canino superior con
respecto al punto de contacto entre canino y primeros molares inferiores (igual a como se
establece en la dentición permanente).
135
Relaciones molares deciduas
Escalón distal
Plano terminal recto Escalón mesial
<Disponible en:
http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2003/maloclusion_clase_i_definicion_clasificacion_caracteristicas.asp>
Cada una de estas relaciones dará origen a una oclusión molar específica en la dentición
permanente. Para que esto suceda, se presentan mecanismos que pueden resumirse en
tres áreas principales que son:
Migración molar: de acuerdo con este concepto los primeros molares permanentes
erupcionan y migran mesialmente para alcanzar una oclusión molar clase I; esto
dependerá de la relación molar decidua. Cuando está en un escalón mesial, el molar
permanente puede erupcionar directamente en una relación de clase I. Cuando ocurre un
plano terminal recto, se pueden presentar dos situaciones: si existen espacios
interdentales en la dentición decidua, el molar permanente cerrará estos espacios durante
la erupción y así establecerá una clase I; esto lo llamó Baume (1950) la migración mesial
temprana. Otros autores como Moorrees (1959), Barber (1975), Moyers (1988), han
cuestionado la migración mesial temprana y al respecto aducen que el cierre de diastemas
en el arco inferior (especialmente los espacios primates) se produce durante la erupción
de los incisivos permanentes que empujan distalmente los caninos deciduos, cerrando los
espacios y aumentando el diámetro bicanino. Cuando no existen espacios interdentales, el
molar permanente erupciona en una relación de borde a borde y los caninos permanecen
en su posición; una vez que se produce la exfoliación de los segundos molares deciduos,
los molares permanentes migran mesialmente para alcanzar una relación molar clase I.
Baume (1950) lo nombró migración mesial tardía.
Crecimiento diferencial de los maxilares: Barber (1968) ha propuesto que la velocidad de

crecimiento de la mandíbula en relación con el maxilar juega un papel importante en el
desarrollo de la oclusión. Broadbent (1937) realizó un estudió donde se pudo observar
que la velocidad de crecimiento mandibular es mayor que la del maxilar. A medida que la
mandíbula es desplazada en una dirección hacia abajo y adelante puede llevar los dientes
inferiores hacia una relación de neutrooclusión sin necesidad de que los dientes cierren
espacios.
136
Compensación dentoalveolar: este mecanismo implica que hay un cambio en la posición

de los dientes y procesos alveolares con respecto a sus bases óseas y se da por aposición y
reabsorción del hueso alveolar para compensar por los cambios de crecimiento del hueso
basal.
El periodo de la dentición mixta es crítico en el desarrollo de la dentición. El resultado final

de este periodo es la sumatoria del crecimiento craneofacial del desarrollo de la dentición
y la maduración neuromuscular. Si todos estos factores son favorables se producirá una
relación armónica. En este momento es importante entonces predecir, prevenir o
interceptar cualquier factor negativo.
En el paciente adulto se debe especificar si es clase I, II o III. La relación molar clase I pasa
cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el
surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente. La clase II o distooclusión al
ocluir ésta por delante de dicho surco; y la clase III o mesiooclusión se presenta si ocluye
por detrás. Se debe registrar los milímetros de distancia entre la cúspide y el surco en las
relaciones II y III. En caso de mordida cruzada o tijera que afecte los primeros molares
permanentes se debe usar las mismas referencias para establecer la relación molar,
aunque especialmente no coincidan.
La relación canina clase I sucede cuando la cúspide del superior ocluye entre el canino
inferior y el primer premolar inferior. La clase II, al ocluir el canino superior entre el canino
y el lateral inferior, y la III, cuando lo hace el canino superior muy distal al canino inferior.
Relaciones molares
Clase I Clase II Clase III
<Disponible en:
http://www.salvadorinsignares.com/programaonline/programarehabilitacion/oclusion/Maloclusiones.htm>
137
Relaciones caninas
Clase I Clase II Clase III
<Disponible en: http://www.ortodonciaparatodos.mex.tl/415991_Maloclusion-Dental.html>
En caso de que falte un canino inferior, la referencia para determinar la relación canina
sería mesial del premolar. Si los dos caninos están ausentes, se coloca que la relación
canina no se puede determinar.
Cuando el paciente se encuentra en la etapa de dentición mixta, es importante registrar la

relación molar decidua y la permanente al mismo tiempo debido a que la primera
determina la segunda.
Overjet
Se mide en milímetros, en sentido horizontal,

desde el borde incisal del incisivo superior a la
superficie vestibular del inferior. Podemos
encontrar un overjet negativo que indica una
mordida cruzada anterior (incisivo superior
detrás del inferior), borde a borde (los bordes
incisales de los incisivos superiores e inferiores
coinciden), un overjet normal de hasta 3
milímetros y un overjet aumentado, es decir, de
más de 3 milímetros.
En caso de ausencia de centrales por recambio

<Disponible en: de la dentición se toma con los laterales
http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQccDp6otJry0-
deciduos si están presentes. Si hay incisivos en
A6fAXEsNIZTFxLUMez710mo77VIFN_vuN6olY>
proceso de erupción se debe determinar la
relación incisal, así sea transitoria, y especificar que están en desarrollo.
Puede presentarse que los incisivos se encuentran en malposición y no exista un overjet
uniforme para los cuatro dientes, en cuyo caso debe registrarse el overjet de manera
138
individual para cada uno. En la dentición decidua el overjet normal es de 1 a 4 mm,

mientras que en la mixta y permanente es de 1 a 3 mm.
ALTERACIONES EN LAS RELACIONES DE LOS ARCOS
Clase I (neutroclusión)
En ésta hay una relación anteroposterior normal entre maxilar superior e inferior. La base
ósea que soporta la dentadura inferior está directamente por debajo de la del maxilar
superior, y ninguna de las dos está demasiado adelante o atrás, en relación con el cráneo.
La maloclusión, por lo tanto, está confinada a malposiciones de los dientes mismos (mal
alineados o mal ubicados en sus bases óseas); un ejemplo es la protrusión dentoalveolar.
También, se pueden presentar dientes grandes, acople profundo o falta de acople. El perfil
esquelético es recto o ligeramente convexo, la lengua y los labios funcionan normalmente
con más probabilidad que en las clases II y III.
Clase II (distoclusión)
Hay una relación distal del maxilar inferior respecto al superior, pero también hay muchos
casos en los que el maxilar superior es prognático, es decir, se puede presentar una
morfología craneofacial diferente, produciendo una relación molar similar. Este tipo de
maloclusiones son las que se encuentran con mayor frecuencia. En esta maloclusión se
presentan las siguientes divisiones:
 División 1: distoclusión, en la que los incisivos

superiores están en labioversión extrema, el
resalte es excesivo y la mordida
probablemente sea profunda, el perfil es
retrognático, exigiendo que los músculos
faciales y la lengua se adapten por patrones
anormales de contracción. Típicamente el <Disponible en:
http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTNodov0lE
músculo mentoniano es hiperactivo, se
obN56cRRBHreRY3qRh1wv-V410uzDsOS-gIQq6d8Fuw>
contrae intensamente para elevar el orbicular
de los labios y efectuar el selle labial.
 División 2: distoclusión, en la que los incisivos

centrales superiores están en posición casi
normal o ligeramente en linguoversión en
sentido anteroposterior, mientras que los
incisivos laterales superiores se han inclinado
labial y mesialmente. En esta maloclusión hay
una función labial más normal que en la división <Disponible en:
http://recursostic.javeriana.edu.co/wiki/images
/e/ed/Slide0114_image166.jpg>
139
1, y el esqueleto facial suele no ser tan notablemente retrognático.
 Subdivisiones: cuando la distoclusión ocurre en un lado del arco solamente, la

unilateralidad se considera como una subdivisión de esta división.
Clase III (mesioclusión):
Hay una relación mesial o ventral del maxilar

inferior respecto al superior. Se caracteriza por
prognatismo mandibular y/o deficiencia maxilar.
Existe una relación molar clase III y los incisivos
inferiores ubicados labialmente respecto de los
superiores.
<Disponible en:
http://3.bp.blogspot.com/_LEDQ5eGbOvc/RvaRxjgEv_I/A
AAAAAAABFk/GkaM54r8ykI/s400/Imagen10.jpg>
PLANO VERTICAL
El overbite o sobremordida vertical es la distancia en

milímetros que existe entre los bordes incisales de los
incisivos superiores e inferiores en el plano vertical. Se
escribe en milímetros y en porcentaje; en caso de falta de
acople se debe escribir el signo menos antes del número.
El porcentaje se determina midiendo la longitud total del
incisivo inferior y el overbite, y aplicando una regla de
tres simple; por ejemplo, si el incisivo inferior mide 6mm
y el overbite es de 3mm, tendríamos el 50%. Se puede
<Disponible en:
presentar falta de acople anterior y/o posterior, acople
http://www.patelorthodontics.com/media/ profundo o relación normal. Esta última se da cuando el
overbite.gif>
entrecruzamiento vertical no es mayor de 3 mm para la
dentición permanente y en la dentición decidua se acerca a 0mm a la edad de 6 años.
Acople profundo de dientes anteriores: se aplica

cuando hay excesiva superposición vertical de los
incisivos. Se considera profunda cuando se habla de
más de un 50% de overbite, sin embargo, en algunos
casos es tan excesiva que el tejido blando del paladar
es tocado y la salud de las estructuras de soporte es
amenazada. <Disponible en:
http://www.guillermomiralles.com/images/
mordida_cerrada.jpg>
140
Ausencia de acople: se aplica cuando hay ausencia de

oclusión localizada, mientras los dientes remanentes se
encuentran en oclusión. Este tipo de mordida se
presenta con mucha frecuencia en la parte anterior de
la boca, aunque también se presenta ausencia de
acople posterior. <Disponible en:
http://www.zonaortodoncia.com/imagenes/
chupete1.jpg>
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS DIFERENTES ORGANIZACIONES

DENTARIAS HEREDITARIAS
Hay varios sitios de tejidos primarios en los que pueden originarse problemas
ortodónticos. Ellos son:
Óseo: en esta categoría se incluyen problemas de crecimiento, tamaño, forma o

proporción anormal, de cualquiera de los huesos del complejo craneofacial. Cuando
cualquier hueso de la cara se desarrolla de manera pervertida, demorada, asincrónica o
adelantada, la aberración puede revelarse en un problema ortodóntico. Cada región tiene
un potencial de crecimiento que puede ser alterado por el medio ambiente. El hueso del
proceso alveolar reacciona mayormente a las necesidades de los dientes que soporta,
razón por la cual puede ser fácilmente alterado por movimientos dentarios. El hueso
basal, en cambio, responde menos a las fuerzas ortodónticas. Las contracciones
musculares anormales alteran rápidamente la conformación del proceso alveolar; se
requiere una anormalidad muscular mayor y que actúe por más tiempo para que altere la
zona del hueso basal.
La displasia ósea es un componente de muchas de las maloclusiones que se aprecian con

frecuencia. El análisis cefalométrico proporciona el mejor medio para estudiar las
variaciones del esqueleto craneofacial.
Muscular: cualquier alteración persistente en la sincronía normal de los movimientos

mandibulares o contracciones musculares se puede presentar en el crecimiento
distorsionado de los huesos faciales o en posiciones anormales de los dientes. El hábito de
succión del labio, por ejemplo, puede originar una dentadura y un perfil de clase II. Los
rasgos neuromusculares de la maloclusión deberán ser tratados lo más pronto posible.
Esta categoría incluye los deslizamientos a oclusión funcional debido a interferencias

oclusales. Hábitos de succión perjudiciales (pulgar, dedo, labio), patrones anormales de
cierre mandibular, reflejos normales incompetentes y contracciones musculares
anormales, como el empuje lingual durante la deglución y respiración bucal.
141
Dentaria: afectan principalmente a los dientes y sus estructuras de soporte. Con

frecuencia estos casos son los más fáciles de interceptar y retener. Es importante
determinar si la anormalidad dentaria es el problema esencial o si es secundaria a
anormalidades del crecimiento óseo o malfunción muscular. Esta categoría incluye las
malposiciones, números anormales de dientes, tamaño anormal y conformación o textura
anormal.
No es común encontrar una maloclusión que sea solamente un problema dentario,

muscular u óseo. Las interacciones del crecimiento son íntimas y un cambio en un tejido
con facilidad afecta al otro; sin embargo, un tejido siempre será dominante, es decir, el
sitio de tejido etiológico primario, y se constituye en determinante para el tratamiento y el
pronóstico.
EL TRAUMA OCLUSAL
Diagnóstico
Sólo puede darse un diagnóstico positivo si se encuentra una lesión en alguna parte del
sistema masticador y que, además, dicha lesión se encuentre relacionada con la oclusión.
Por tanto, el análisis para un buen diagnóstico se basa en las relaciones oclusales,
músculos masticatorios, dientes y estructuras de sostén, sumado con los signos que deben
coincidir con un cuidadoso examen de las relaciones oclusales, la historia y los signos
radiográficos.
Signos
 Movilidad dental aumentada:
Como ya se había mencionado, este es el signo más común del trauma oclusal y está
asociado al engrosamiento de la membrana periodontal, la resorción radicular y del
hueso alveolar. En la membrana periodontal hay un cambio de fibras colágenas densas
por un tejido blando de granulación. La movilidad va a depender de las fuerzas (origen,
dirección, magnitud y frecuencia) y la resistencia de los tejidos de soporte. La
evaluación de la movilidad dental debe combinarse con la exploración del surco y
radiografías periapicales.
 Cambios en los sonidos a la percusión:
Los dientes que presentan trauma oclusal tienen un sonido mate a la percusión en
relación con un sonido más agudo en los dientes con periodonto sano. Esto se da por la
resorción de la lámina dura y el aumento en amplitud y cambios de consistencia del
ligamento periodontal.
142
 Migración de los dientes:
Se da como resultado de las relaciones oclusales traumáticas que van más allá de los
límites funcionales de los contactos oclusales normales.
 Patrón atípico de desgaste oclusal:
Se observa por la presencia de facetas de desgaste que no se ajustan a las relaciones

interoclusales del paciente. Muchas veces, éste puede ser uno de los pocos signos
presentes en boca, pues, el trauma queda limitado a los tejidos duros del diente sin
afectar a los tejidos de soporte.
 Hipertonicidad de los músculos masticatorios:
Las posibilidades de encontrar una lesión por trauma oclusal son mayores por la
actividad aumentada y anormal de los músculos masticatorios, signo muy común en
pacientes con bruxismo.
 Abscesos periodontales:
Pacientes con bolsas periodontales intraóseas y lesiones de tipo periodontal que

afecten bi o trifurcaciones pueden presentar fácilmente abscesos periodontales como
resultado del trauma oclusal, debido a que las bacterias penetran con mayor facilidad
los tejidos traumatizados y con una resistencia disminuida.
Síntomas
Normalmente la oclusión traumática es asintomática a menos de que se trate de un

trauma agudo:
 Dolor periodontal:
Se presenta cuando los dientes son muy sensibles a la oclusión y percusión y se asocia
con restauraciones e inserción de dispositivos recientes que producen una oclusión
grave de duración bastante corta.
 Dolor pulpar:
Se puede presentar sensibilidad dental al frío como resultado de la congestión pasiva y

aumento de la presión sanguínea en la pulpa, dado que las presiones producidas por el
trauma interfieren en el abastecimiento sanguíneo arterial pulpar. Esto se da sobre
todo en casos graves de bruxismo, donde incluso se puede presentar estrangulación y
muerte pulpar.
143
 Dolor referido:
Se puede referir a los senos maxilares o a cualquier pared de la cara, sin embargo, es
más común el dolor difuso asociado con hipertonicidad y espasmos musculares.
 Alimento impactado:
Se presenta por el efecto de cuña de una cúspide émbolo relacionada con una
alteración de los contactos interproximales como consecuencia de las pérdidas
dentales o de desgaste excesivo de las crestas marginales.
 Dientes flojos y otros síntomas:
Pacientes que presentan enfermedad periodontal combinada con trauma oclusal

refieren molestia a la hipermovilidad dental.
En pacientes con trauma se presenta sensación de comezón, lo que obliga al paciente

a apretar y rechinar los dientes para sentir alivio.
144
ANÁLISIS DE MODELOS
Al analizar la oclusión del paciente se

necesita de otras ayudas diferentes al
examen clínico. Estas ayudas básicas
pueden ser: un juego de modelos, una
radiografía panorámica y una
radiografía cefálica lateral. Debemos
tener en cuenta los siguientes pasos:
observar, examinar, medir, analizar y
registrar.
El análisis de modelos nos permite

visualizar en una forma global la
<Disponible en:
maloclusión del paciente y las posibles
http://www.diagnosticodentofacial.com.mx/
images/modelos.jpg> causas por las cuales está presente. Es
además uno de los prerrequisitos para
obtener un diagnóstico apropiado. Los modelos deben por tanto mostrar los dientes, los
tejidos de soporte, tanto alveolares como los de las áreas palatinas y los frenillos. Los
modelos de estudio son sólo una ayuda y el diagnóstico no debe basarse de modo único
en ellos ya que presentan algunas limitantes como:
 Sólo podemos observar relaciones oclusales; no se puede observar las relaciones

con el esqueleto craneofacial.
 La asimetría de los arcos no está relacionada con todos los planos del espacio.
 La angulación de los dientes o de todo el arco no está relacionada con otro plano.
A continuación se presenta el análisis de modelos recomendado por la Facultad de

Odontología del Instituto de Ciencias de la Salud, CES. Los materiales necesarios para
llevar a cabo el análisis de modelos son:
 un juego de modelos adecuadamente recortado

 una regla flexible
 compás de dos puntas metálicas
 calibrador de Boley o un pie de rey
 un lápiz
Técnica para el análisis estático de los modelos
La evaluación de los modelos debe incluir un estudio cuidadoso de la oclusión, un análisis

del arco individual evaluando especialmente la forma del mismo y la disposición de los
dientes en las hemiarcadas.
145
El análisis se divide en cuatro partes, a saber:
1. Modelos en oclusión
2. Modelo superior
3. Modelo inferior
4. Observaciones
MODELOS EN OCLUSIÓN
Se requiere un buen registro de mordida en cera para lograr una oclusión estable de los
modelos. Se debe contar e identificar los dientes presentes, observar la presencia de
supernumerarios o dientes ausentes en condición anormal de acuerdo con la edad del
paciente y verificar este hallazgo con las radiografías.
Examinar las áreas correspondientes a los tejidos blandos; determinar si hay alguna
irregularidad en estas zonas que pueda estar produciendo asimetrías en los arcos,
cambios en la posición dentaria, etc.
Relación transversal
Describe el tipo de oclusión que se presenta en la zona posterior en sentido transversal. La

oclusión puede ser normal, como también, darse mordidas cruzadas posteriores que a su
vez sean unilaterales o bilaterales, dentarias o esqueléticas. Para diferenciar la mordida
cruzada posterior dental de la esquelética es necesario definir en primera instancia si el
problema está en el maxilar o la mandíbula. Para ello, se debe consultar los promedios
normales sobre amplitud de los arcos superior e inferior establecidos por Moyers .
Si el maxilar superior es normal, la mordida cruzada se da por un excesivo crecimiento del

arco mandibular. Si se presenta mordida cruzada con una mandíbula normal es porque el
maxilar superior está estrecho. Si la mordida cruzada es causada por deficiencia en la
amplitud del maxilar, se debe definir si las mordidas cruzadas bilaterales son dentarias o
esqueléticas. Para ello, es menester mirar la inclinación de los molares: si tienen una
adecuada inclinación y la amplitud de la bóveda palatina es estrecha cuando se compara
con la amplitud intermolar, muy posiblemente el problema es esquelético. Por el
contrario, si los molares tienen una inclinación hacia palatino y la amplitud de la bóveda
palatina es semejante a la amplitud intermolar, es muy probable que la mordida cruzada
sea de origen dental.
 Moyers. Manual de Ortodoncia. 4ta edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana.1996.
146
Otra posibilidad es la mordida cruzada bucal o en tijera, donde los molares superiores
están completamente por vestibular de los inferiores. Se debe determinar de igual manera
que en el caso anterior si el problema es del maxilar o de la mandíbula.
Relación anteroposterior, incluye los siguientes puntos:
Relación molar: si es dentición decidua, determinar si es escalón mesial, distal o plano

terminal recto. Si es permanente, determinar la Clase: I, II o III molar.
Relación canina: registrar tanto para caninos deciduos como permanentes. Clasificar
como Clase I, II o III.
Sobremordida horizontal: (overjet) observar si se presentan mordidas cruzadas

anteriores, sobremordida o relaciones borde a borde.
Relación vertical: determinar overbite. Observar si se presenta falta de acople anterior o

posterior, acople profundo o relaciones normales.
Líneas medias dentarias: examinar si coinciden entre sí o están desviadas. En este caso,
especificar hacia qué lado, en cuál arco y la diferencia en milímetros de la desviación.
Alteraciones dentarias: se debe analizar la anomalías de número (ausencias congénitas y

supernumerarios), de forma (cónicos, en forma de cúspide, de garra y otros), de posición
(dientes rotados, labializados, mordida cruzada de un diente individual, mordida en tijera),
de erupción (anquilosis, sobreerupciones, infraoclusión, etc.).
MODELO SUPERIOR
Forma del arco: puede ser ovoide, cuadrado o rectangular.
Simetría
Buco-lingual: para analizar la simetría se debe trazar una línea a través de la sutura media
palatina desde la papila incisiva hasta el borde posterior del modelo. La papila por sí sola
no es buen punto de referencia porque puede desviarse con la línea dental superior.
Coloque una de la puntas de un compás sobre la línea media en la zona posterior a nivel
del último molar, y la otra, en la fosa oclusal mesial del último molar; rote el compás hacia
el mismo punto del molar contralateral. Si las dos mediciones coinciden, se debe anotar
que el arco está simétrico; si por el contrario hay discrepancias en las mediciones, es
necesario anotar que el arco está asimétrico. Este procedimiento también se efectúa con
los premolares y caninos.
147
Anteroposterior: se usa la misma línea media trazada para la simetría buco-lingual. Se

coloca una punta del compás en la línea media cerca de la región anterior y la otra, en la
fosa mesial del molar más posterior. Se rota el compás hacia el mismo punto del molar
contralateral, y se repite este procedimiento para los premolares y caninos. Si las
mediciones coinciden, se debe anotar arco simétrico; de lo contrario, se registra arco
asimétrico y la diferencia en milímetros.
Diastemas o apiñamientos: los diastemas pueden ser localizados o generalizados. En la

dentición decidua es normal encontrar los espacios primates. Cuando hay apiñamiento se
debe anotar si es localizado o generalizado, si es en la zona anterior o posterior, superior o
inferior.
ANÁLISIS DEL PALADAR
Korkhaus (1939) define la altura del paladar como la vertical al plano del rafe medio que
se dirige desde la superficie palatina hasta el nivel del plano oclusal. Para determinarla se
indica:
1. Ubicar el modelo superior, de tal manera que las caras oclusales queden dirigidas
hacia arriba.
2. Colocar una regla rígida sobre las superficies oclusales de los primeros molares
superiores, determinando así el ancho posterior del paladar.
3. A partir de este plano transversal del primer molar derecho al izquierdo (ancho
posterior de la arcada dental) determinar la altura de la bóveda palatina con una
regla milimetrada.
4. Aplicar el siguiente índice reportado por Korkhaus:
Índice de la altura del paladar = altura del paladar X 100
ancho posterior de la arcada dental
5. El valor medio de este índice es del 42%; si es mayor, hay una elevación del paladar
con respecto al ancho posterior maxilar y reducción cuando el paladar se aplana.
MODELO INFERIOR
Forma del arco: debe existir concordancia entre la forma del arco superior y la del
inferior. De no ser así, se debe analizar la causa de la discrepancia.
Simetría: para poder analizarla se debe transferir la línea media superior al modelo
inferior. Para ello, se colocan los modelos en oclusión, se hace una marca en la superficie
labial de los incisivos inferiores directamente debajo de la línea media trazada en el
148
modelo superior, en la parte posterior del modelo inferior se coloca la porción en T del
calibrador de Boley, de tal forma, que quede perpendicular a la superficie posterior y
superior del modelo superior y al punto medio de la línea media superior. Es necesario
marcar el modelo inferior en el borde posterior y conectar los puntos anterior y posterior
con una línea recta.
Diastemas y apiñamientos: se observa de la misma manera que para el arco superior.
OBSERVACIONES
En este punto se describen hallazgos no incluidos en los otros numerales. Se debe hacer
una interpretación de los datos obtenidos.
Interpretación de los datos
La primera pregunta que se hace en este punto es ¿cuáles son las condiciones normales
para el estado de desarrollo de oclusión que presenta el paciente? Por ejemplo, el
espaciamiento observado en la región anterior del maxilar es normal hasta que hagan
erupción los caninos permanentes, pero no se consideran normales después de su
erupción.
Cuidadosamente interprete sus hallazgos teniendo en cuenta los siguientes puntos:
 ¿Cuáles son las condiciones normales para el estado de desarrollo de oclusión?

 ¿Cómo ocurrieron estas irregularidades?, ¿se movieron mesialmente los molares?
 ¿Por qué existe esta condición? ¿está esto relacionado con lo ocurrido?
 ¿Existió una pérdida prematura de los molares primarios de modo que permitió
una migración mesial de los molares permanentes?
 ¿Existe o existió un hábito oral?
Una vez respondidas estas preguntas podemos formular un diagnóstico y un plan de

tratamiento que consiste en reversar el proceso de cómo y por qué ocurrió dicha
condición.
149
RESUMEN ANÁLISIS DE MODELOS
 A pesar de que en este análisis no se observan relaciones con el esqueleto craneofacial

ni con todos los planos del espacio, sí nos permite visualizar en forma global
alteraciones de la oclusión y sus posibles causas, convirtiéndose en un análisis
fundamental para el diagnóstico apropiado.
 Este análisis debe incluir un estudio de la oclusión y el arco individual, evaluando la
forma y disposición de los dientes.
 Los modelos deben mostrar los dientes, los tejidos de soporte y los frenillos.
 Los modelos de estudio son sólo una ayuda, y el diagnóstico no debe basarse sólo en
ellos.
150
ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ESTUDIO ARTICULADOS
Un articulador dental representa el equivalente

mecánico de los huesos maxilares. Es un método
conveniente para describir y analizar la oclusión
estática y dinámica; y provee visibilidad en ausencia
de interferencias de los tejidos blandos.
Los modelos montados son una de las más

importantes fuentes de información. Unos buenos
modelos muestran: procesos alveolares, forma y
simetría del arco, forma del paladar, alineamiento
de los dientes, forma y tamaño de los dientes,
rotaciones, etc. Analizando los modelos y
relacionándolos entre sí podemos observar la
<Disponible en: relación de los dientes maxilares con los dientes
http://medicinadelaoclusion.com/images/imag
e/articular_diagnostico.jpg>
mandibulares, línea media, curva oclusal e
inclinaciones axiales de los dientes.
La primera parte en el análisis de los modelos consta de la identificación del paciente y del
articulador. El número del articulador es importante puesto que cada montaje es
intransferible.
Guía condilar
El ángulo al cual el cóndilo desciende a lo largo de la eminencia articular en el plano sagital

puede tener un gran efecto sobre la profundidad de la fosa y la altura cuspídea de los
dientes posteriores.
En el cráneo, esta trayectoria es curva, sin embargo, en el articulador semiajustable es

recta. Tiene un rango de 0-60o en el articulador. Se buscan los registros derecho el
izquierdo.
Ángulo de Bennett
En un movimiento laterotrusivo, el ángulo al cual el cóndilo orbitante se mueve

internamente (en el plano horizontal) puede tener un efecto significativo en la amplitud
de la fosa central de los dientes posteriores. El ángulo descrito por el movimiento interno
del cóndilo de no trabajo es llamado Ángulo de Bennett que tiene un rango de 0-45o. Se
Serna, Luz Emilia. Restrepo, María Victoria. Barrientos, Santiago. Análisis de los modelos del estudio articulados. 1990.
Documento Biblioteca Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. MO160.
151
debe obtener la información del lado derecho como del izquierdo por medio de los
registros de lateralidad.
Distancia intercondilar
La distancia entre el centro rotacional de los cóndilos puede tener un efecto en la

trayectoria mediotrusiva de las cúspides posteriores de céntrica sobre sus superficies
oclusales oponentes (en el plano horizontal). El articulador semiajustable permite duplicar
en él la distancia intercondilar. Esta distancia puede ser: S,M,L.
Dimensión vertical
En el articulador es la medida en sentido vertical entre dos puntos (vástago) cuando los
dientes están en OD. El pin incisal es ajustado hasta que toque la parte plana de la tabla
incisal. Se determina entre la rama superior y la posición del vástago. Es importante
anotar la dimensión vertical de oclusión dentaria (dimensión vertical inicial del paciente).
A. EXAMEN DE ARCOS
1. Forma de los arcos
El delineamiento de los arcos dentales se divide en tres categorías geométricas:

 Cuadrado
 Ovalado
 Triangular
2. Tamaño
En cuanto al tamaño de los arcos pueden ser:

 Grandes
 Medianos
 Pequeños
3. Simetría del arco
Trace una línea por la parte media de cada modelo, y otra perpendicular a ésta, partiendo
de la cúspide de un molar, prolónguela al molar opuesto: con un compás mida las
distancias y compare un lado con el otro. Si las medidas son iguales el arco es simétrico
4. Armonía
Marque con un lápiz la línea oclusovestibular de molares, premolares, caninos y bordes

incisales de anteriores. Si algún diente se sale de esta línea el arco no es armónico.
152
5. Forma
Existen muchas variaciones en la forma y el tamaño de los dientes. Los dientes no siempre
guardan relación con la estatura, sin embargo, por lo general los hombres tienen los
dientes más largos y grandes que las mujeres. Tampoco existe una marcada correlación
entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares.
Según su forma pueden ser:

 Triangulares
 Cuadrados
 Ovalados
6. Tamaño
Según su tamaño los dientes pueden ser:

 Grandes
 Medianos
 Pequeños
7. Integridad dentaria
Conservación de estructura dentaria a nivel coronal. La integridad se puede perder por:

caries, fracturas, parafunción, etc. Puede ser:
 Buena: integridad total del esmalte

 Regular: restauraciones mínimas
 Mala: caries profundas, coronas, fracturas, restauraciones mayores.
8. Altura cuspídea
Las cúspides de soporte son las encargadas de mantener la dimensión vertical de la

oclusión. El vértice de las cúspides de soporte se halla en contacto con líneas curvas
convexas con sus antagonistas.
Las cúspides pueden ser:

 Planas
 Agudas
9. Tabla oclusal
Las superficies oclusales de los dientes constan de numerosas cúspides y surcos. Durante
la función, esos elementos oclusales permiten efectividad en la trituración de los
alimentos para mezclarlos con saliva y formar el bolo alimenticio, que es fácilmente
153
deglutido. Las superficies oclusales de los dientes posteriores pueden ser divididas en
diferentes áreas. El área comprendida entre el vértice de la cúspide lingual y de la bucal
es llamada tabla oclusal. Ésta es el área que recibe las fuerzas durante la masticación. La
tabla oclusal representa, aproximadamente, entre el 50 y el 60% del total de la dimensión
bucolingual de los dientes posteriores.
El estado de la tabla oclusal puede ser:

 Normal
 Aumentada
 Disminuida
10. Fórmula dental:
Señale con una X los dientes presentes:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
11. Faltantes
La pérdida de un diente puede incidir en la pérdida de estabilidad del arco dental; a

menudo se realizan cambios a distancia de los dientes perdidos. Es pertinente señalar los
dientes faltantes.
12. Migraciones
Movimiento patológico en cuerpo desde su posición inicial, generalmente por falta de

contacto proximal. Indicarlo con una X.
13. Inclinaciones
Movimiento de inclinación de la corona sobre el eje del diente. Puede ser hacia mesial,
distal, vestibular ó lingual. Señale con una X.
14. Extrusiones
El contacto dentario oclusal ayuda a estabilizar el alineamiento dentario. Si una porción de

la superficie oclusal de un diente es perdida o alterada, la dinámica de las estructuras
periodontales de soporte del diente pueden cambiar. El diente opuesto puede hacer
sobreerupción hasta que el contacto oclusal se restablezca. Señale los dientes extruidos.
154
15. Intrusiones
Diente en infraerupción.
16. Malposiciones
Es la ubicación de un diente fuera del arco dentario desde que hace erupción. Las
malposiciones conservan la dirección de su eje. Las malposiciones se describen como:
 Labioversión
 Linguoversión
 Torsiversión
 Distoversión
 Mesioversión
 Bucoversión
 Mesiolabioversión
17. Rotaciones
Giro del diente sobre su propio eje.
18. Diastemas
Ausencia de contacto interproximal entre los dientes, debido a discrepancias

dentomaxilares. Es menester señalar los dientes comprometidos.
19. Apiñamiento
El alineamiento de los dientes en los arcos dentarios ocurre como un resultado de un

complejo multidireccional de fuerzas que actúan en los dientes durante y después de la
erupción.
La mayor fuerza oponente que influye en la posición original del diente es la musculatura
(labios-lengua). Si hay inadecuado espacio, las fuerzas musculares no son suficientes para
alinear el diente en el arco y ocurre el apiñamiento.
20. Proximidad coronal
Contacto interproximal de superficie de dos dientes desde cervical.
155
21. Rebordes marginales
Representan los límites mesiales y distales de las superficies oclusales. Forman el reborde
de una fosa triangular que constituye con la fosa correspondiente del diente el área de
apoyo de la cúspide antagonista. Se debe anotar los rebordes marginales defectuosos.
22. Contactos proximales
La superficie proximal del diente está sujeta a fuerzas variadas. El contacto proximal entre
dientes adyacentes ayuda a mantener los dientes en un alineamiento dentro del arco.
Cuando esas áreas están gastadas o destruidas por caries o por un diente extraído, con la
pérdida de contacto proximal el diente distal migra mesialmente, especialmente, en el
área de los molares. El contacto proximal proporciona defensa contra la impactación de
alimentos previniendo daños subsecuentes de los tejidos en dirección apical. Puede
considerarse dentro de esta categoría los contactos abiertos, así como los rebordes
marginales a diferente altura por causas diversas. Señale los comprometidos.
23. Facetas (diente a diente)
Superficies de desgaste aisladas en algunos dientes indican parafunción a nivel de éstos.

Sólo se producen si los dientes se deslizan uno sobre otro. Si se observa un diente con
desgaste y su oponente no, se debe considerar otras posibles etiologías (hábitos,
químicos, cítricos, etc). Señale los dientes involucrados.
24. Erosiones
Poseen características estructurales bastante especiales al ser anatómicamente lisas y

limpias sin acción bacteriana en superficies labiales y bucales con factores causales más o
menos definidos. Se pueden localizar a nivel cervical, oclusal o incisal.
25. Fractura coronal
Pérdida total o parcial de estructura dentaria a nivel coronal.
26. Supernumerarios
Usualmente tienen forma cónica; se pueden encontrar únicos o pares. Son más comunes
en el maxilar superior. Los más frecuentes son:
 El mesiodent: se encuentra cerca a la línea media palatina de los incisivos.

 El distodent: se encuentra distal al tercer molar.
 Suplementarios: puede parecerse mucho al grupo de dientes al cual
pertenece, por su forma y tamaño. Se clasifican como 1a, 2a, 2b.
156
27. Abrasión
Desgaste patológico por un proceso mecánico anormal, generalmente ocurre en raíces

expuestas. Puede verse en cualquier sitio. Tiene forma de “V” angulada a nivel de la unión
cementoamélica.
B. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN ESTÁTICA
1. Plano oclusal
Línea imaginaria que toca los bordes incisales de los dientes anteriores y las cúspides de
los dientes posteriores superiores.
2. Curva de Spee
Es una curva anteroposterior que se extiende desde la cúspide del canino mandibular y
sigue los vértices de las cúspides vestibulares de premolares y molares. Puede ser:
 Normal: cuando la curva de Spee presenta un

radio amplio, indicando una curva suave y
continua
 Exagerada: cuando presenta un radio corto
indicando una curva acentuada con mayor
posibilidad de prematuros excéntricos.
 Horizontal (plana): cuando está en relación
con un plano de oclusión recto.
 Invertida: cuando se presenta una curvatura
<Disponible en:
opuesta a la normal por desarreglo en la
http://gsdl.bvs.sld.cu/collect/estomato/index/
posición gingivooclusal de los dientes assoc/HASH5c0d.dir/fig10.12.png>
posteriores. Ej.: extrusión de molares
inferiores.
3. Curva de Wilson
Es la curva imaginaria formada por la unión de las

cúspides bucales y linguales de los posteriores,
bilateralmente vista desde el plano frontal. Es
convexa en el arco maxilar y cóncava en el arco <Disponible en:
mandibular. http://www.ecuaodontologos.com/revistaa
Si la regularidad de la curva de Wilson está orybg/vol1num2/imagenes/elpunto10.jpg>
interrumpida, las interferencias oclusales

perturbarán este movimiento funcional.
157
La linguoversión de los dientes posteriores determina una curva de radio más corta.
La vestibuloversión de los dientes posteriores indica una curva de radio más amplia.
Señale los dientes que se encuentran más hacia lingual o vestibular.
4. Plano incisal
Es el plano formado por los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores en el
plano frontal. Puede ser:
 Normal: plano incisal uniforme.

 Cóncavo: cuando hay altura marcada de los
bordes incisales de los laterales.
 Convexo: cuando hay una mayor altura de los
centrales inferiores. <Disponible en:
http://gsdl.bvs.sld.cu/collect/estomato/index/
assoc/HASH5c0d.dir/fig10.18g.png>
5. Colapso de mordida
La pérdida de un diente posterior causa en los dientes remanentes la inclinación mesial de

molares, inclinación distal de premolares y extrusión del antagonista dando como
resultado la pérdida progresiva del contacto dentario posterior. Esto puede ocasionar
excesivas cargas en los dientes anteriores y posible vestibularización de ellos.
Se debe señalar si es derecho, izquierdo o ambos.
6. Relación céntrica y oclusión dentaria
Las siguientes medidas deben realizarse en relación céntrica y en oclusión dentaria

habitual:
 Prematura: contacto que ocurre entre las inclinaciones mesiales de los dientes
maxilares y las vertientes distales de los dientes mandibulares.
 Clasificación de Angle: clase I, clase II división 1, clase II división 2, clase III, seudo-
clase III.
 Sobremordida horizontal (overjet): distancia entre el borde incisal labial del incisivo
superior y la superficie labial del incisivo mandibular.
 Sobremordida vertical (overbite): es la distancia en sentido vertical entre los bordes
incisales de los dientes anteriores.
Trace una línea con lápiz sobre la superficie vestibular de los incisivos inferiores
siguiendo el borde incisal de los incisivos centrales superiores. La distancia en mm
entre esta línea y el borde incisal de los incisivos inferiores representa la
sobremordida vertical.
158
 Mordida abierta: espacio que existe entre las superficies oclusales o incisales de los
dientes maxilares y mandibulares.
 Línea media o línea interincisiva: trace una línea de color rojo entre los dos incisivos
centrales superiores, proyéctela al modelo inferior en relación céntrica. Lleve los
modelos a oclusión habitual, proyecte la línea superior al modelo inferior. Observe
si coincide con la línea interincisal o si está desviada hacia la derecha o hacia la
izquierda y anote en mm.
 Acople de dientes anteriores: aproximación entre los dientes anteriores superiores
e inferiores. Se debe examinar tanto en su relación horizontal como vertical.
<Disponible en: http://infodental.org/dental/que-

es-el-overbite/2011/02/10/>
Relación horizontal:
Perfecto: cuando al colocar el shim stock, éste debe salir con una presión suave.
Casi perfecto: separación de los dientes anteriores hasta 1mm.
No hay acople: separación de los dientes anteriores mayor de 1mm.
Acople parcial: al menos un diente anterior está acoplado.
Relación vertical:
Normal (1/3): cuando el borde incisal del incisivo superior cubre el tercio incisal del
incisivo inferior.
Breve (2/3)
Moderada (3/3)
Severa (paladar)
Borde a borde
Mordida cruzada
159
 Relación buco-lingual de posteriores
El factor crítico que determina el tratamiento apropiado es la discrepancia bucolingual de

los dientes posteriores (maxilares y mandibulares) y frecuentemente la magnitud de esta
discrepancia establece el tratamiento apropiado.
Para establecer dicha magnitud, se utiliza la “regla de los tercios”. Se divide en tercios los
planos inclinados de las cúspides de soporte superiores partiendo de la línea de la fosa
central hasta el vértice de la cúspide. Cuando las cúspides de soporte contactan en la fosa
no hay desviación. Si las cúspides de soporte contactan con el primer tercio es una
desviación corta. Si lo hacen con el tercio medio es una desviación mediana; y si es con el
tercer tercio es una desviación grande. Si las cúspides de soporte contactan en sus vértices
es borde a borde. Cuando contactan en sus aspectos externos es mordida cruzada.
C. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN DINÁMICA
1. Deflexión mandibular
Es el desplazamiento desde la posición de contacto en relación céntrica a la oclusión

dentaria. Este deslizamiento genera una desviación de la mandíbula que puede ser
anterior en el plano sagital medio, lateral hacia afuera del plano sagital medio u oblicua
que es la combinación de ambas. La deflexión se presenta cuando hay un contacto
prematuro. ¿Cómo se determina?
Distancia
Mida con una regla milimetrada la distancia entre las líneas de relación céntrica y oclusión
habitual tanto al lado derecho como al lado izquierdo y anote en la historia.
Dirección
Anterior: cuando al desplazar la rama inferior del articulador desde relación céntrica a
oclusión habitual la línea interincisiva coincide y las líneas trazadas en los posteriores
presentan igual distancia en ambos lados.
Oblicua: cuando al desplazar la rama inferior del articulador desde relación céntrica a
oclusión habitual la línea interincisiva no coincide, y las líneas trazadas en los posteriores
no presentan igual distancia en ambos lados.
Lateral: cuando al desplazar la rama inferior del articulador la línea interincisiva no
coincide y las líneas trazadas en los posteriores presentan igual distancia en ambos lados.
160
Tipo
La discrepancia entre la relación céntrica y la oclusión habitual puede tener dos

componentes: horizontal y vertical. Para este análisis fije el vástago en la dimensión
vertical de la oclusión dentaria.
Horizontal: no presenta aumento en la dimensión vertical. Cuando al pasar el modelo

inferior de la oclusión habitual a relación céntrica el vástago continúa en contacto con la
mesa incisal.
Vertical: aumento en la dimensión vertical. Cuando al pasar el modelo inferior de la

oclusión habitual a relación céntrica el vástago queda levantado de la mesa incisal.
2. Movimientos excéntricos
Lateralidad: representa el trayecto efectuado por la mandíbula mientras los dientes

inferiores se deslizan lateralmente sobre las caras internas de las cúspides vestibulares de
los dientes superiores y especialmente sobre la cara palatina del canino superior.
Las zonas sobre las cuales se deslizan las cúspides de soporte inferiores se denominan
superficies guía y comprenden:
 La cara palatina del canino superior.

 Las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores.
Cuando la mandíbula se desplaza en sentido lateral hay un lado que trabaja y uno que no
lo hace. Cuando se desplaza hacia la derecha, el lado derecho se convierte en el lado de
trabajo o funcional; mientras, el lado izquierdo es el lado que no trabaja o no funcional y
sus cúspides no deben ponerse en contacto. Si el movimiento se realiza hacia la izquierda,
el lado izquierdo será el lado de trabajo y el derecho el de no trabajo.
Teniendo estas consideraciones se realizan los movimientos de lateralidad en el

articulador. Para esto se coloca papel de articular entre los modelos, tanto al lado derecho
como al lado izquierdo y se realizan los movimientos, luego se identifican las marcas sobre
el modelo superior, mostrando no sólo el contacto sino la trayectoria del movimiento. Lo
anterior se hace tanto en posición de relación céntrica como de oclusión dentaria.
Protrusiva
Representa el movimiento efectuado por la mandíbula mientras los incisivos inferiores se

deslizan sobre las caras palatinas de los incisivos superiores. La superficie que se extiende
desde los contactos interincisales hasta los bordes incisales constituye la guía incisiva. La
161
guía incisiva debe permitir una desoclusión inmediata y total de todos los dientes
posteriores.
Coloque el papel de articular a nivel de los dientes anteriores y marque los contactos en
relación céntrica. Posteriormente, realice el movimiento protrusivo desplazando la rama
inferior hacia adelante para marcar las trayectorias del movimiento. Observe los dientes
involucrados en el movimiento y la intensidad de las marcas. Finalmente, determine si
existen prematuros en los dientes posteriores y enciérrelos en un cuadro. Estos
movimientos se realizan tanto en relación céntrica como en oclusión habitual.
Retire los segmentos posteriores y haga los mismos movimientos excéntricos, es decir,
lateral derecho, izquierdo y protrusivo; esto con el fin de analizar la efectividad de la guía
incisiva y las desoclusiones caninas sin interferencias de posteriores. (Ver anexo 8:
Registro del examen dental y oclusal)
162
RESUMEN ANÁLISIS DE MODELOS EN ARTICULADOR
Los modelos montados en el articulador son una de las más importantes fuentes de
información. Relacionándolos entre sí podemos observar: la relación de los dientes
maxilares con los dientes mandibulares, la línea media, curva oclusal e inclinaciones
axiales de los dientes.
Después de realizar el análisis completo de los modelos en articulador, los resultados

pueden resumirse en siete puntos básicos; ellos son:
 Integridad dentaria
 Localización del contacto prematuro
 Discrepancia entre relación céntrica y oclusión dental habitual
 Relación de los dientes anteriores
 Relación buco-lingual de los posteriores
 Distancia, dirección y tipo de deflexión mandibular
 Contactos prematuros en protrusiva y lateralidad.
163
ANÁLISIS DE MODELOS DE McHORRIS
Papel funcional de los dientes y oclusión mutuamente protegida
Los dientes deben servir y ser útiles para el hombre. Como parte del sistema oral tiene por
objeto llevar a cabo las funciones previstas de la masticación, deglución y el habla.
Al considerar las capacidades funcionales de los dientes del hombre, podríamos colocarlos
en tres grupos separados. Cada grupo puede funcionar con sus adversarios por separado,
sin interferir en los otros grupos. Un grupo sería los incisivos centrales y laterales, el
segundo grupo, los caninos, y el tercer grupo, los premolares y molares que son los
dientes posteriores.
Los incisivos superiores e inferiores, centrales y laterales, trabajando en conjunto deben

ser capaces de reducir o cortar los alimentos sin contactos en conflicto entre los caninos,
premolares y molares. Los caninos superiores e inferiores deben ser capaces de perforar y
desgarrar los alimentos sin contactos en conflicto entre los incisivos, premolares y
molares. Por último, los premolares y molares superiores e inferiores deben ser capaces
de cortar, y picar los alimentos en pequeñas partículas sin contactos en conflicto entre los
incisivos y caninos.
En conjunto, los dientes anteriores cortan las piezas de los alimentos. Los dientes
posteriores aplastan las porciones suculentas, cortan las fibras en segmentos cortos, las
recogen en un bolo de los que se pulsa la sustancia nutritiva, y cuando está bien lubricado
por la saliva, el bolo se ingiere y es llevado al esófago por movimientos peristálticos,
completando así el primer paso de la digestión.
Por otra parte, las desoclusiones también se deben conservar, los contactos de otro
modo excesivos de la superficie de los dientes se traduciría en abrasiones y el desgaste de
sus partes. La desoclusión, tal como se define por el Dr. Harvey Stallard, "es una
separación de los dientes de la oclusión, lo contrario de la oclusión" la masticación es
por tanto un movimiento recíproco que consiste en la oclusión y la desoclusión. La
desoclusión morfológica es una mordida abierta, la desoclusión fisiológica es la separación
ordinaria de los dientes durante las funciones tales como hablar o abrir la boca para
reconocer los alimentos entre los dientes. Los dientes también se desocluyen cuando la
mandíbula está en posición de reposo.
Las funciones coordinadas de los componentes del cóndilo y de los dientes anteriores son
la clave para la preservación de los dientes posteriores. Los dientes posteriores, debido a
 McHorris, William. Oclussion and T.M.D. A Compilation of Papers.

 Concepts of occlusion. Harvey Stallard and Charles E. Stuart. 1963.
164
su complejidad anatómica, han dominado el tiempo dedicado a la enseñanza y el

aprendizaje de conceptos oclusales, para aprender el significado de alturas de sus
cúspides, profundidades de fosas, piezas anatómicas y la dirección de sus surcos. Sin
embargo, la integridad de estas piezas es también una consideración importante del
sistema estomatognático. La oclusión de los dientes posteriores es esencial para evitar el
cierre de la mandíbula con un contacto fuerte de los dientes anteriores más sensibles. La
disposición de las elevaciones posteriores con depresiones permite la masticación. Sin
embargo, si a estas partes se les permite chocar y que se desgasten entre sí, la
masticación de los alimentos aumentará el desgaste abrasivo hasta cierto punto, pero la
mayor parte de este desgaste es el resultado del esfuerzo muscular excesivo durante las
horas de sueño (bruxismo). Independientemente de cuándo se produce el desgaste, si a
los dientes posteriores no se les permite chocar en los movimientos excéntricos, no habría
ningún desgaste significativo de sus partes.
Naturalmente, el maxilar inferior tiene dos estructuras verticales inclinadas:

colectivamente los cóndilos en la parte trasera y los dientes anteriores inferiores en el
frente. Ambas son estructuras muy útiles en la separación de los dientes posteriores.
Cuando la mandíbula se mueve en cualquier dirección fuera de la relación céntrica, estas
estructuras dan el soporte necesario para que el movimiento vertical hacia abajo sea
suficiente y pueda separar los dientes posteriores. Las rampas de deslizamiento vertical
previsto para estas estructuras permiten la separación de los dientes. Estas rampas son la
eminencia articular y la superficie lingual de los dientes anteriores superiores.
El esfuerzo unido por los cóndilos y el resultado de los dientes anteriores en desoclusión
de los dientes posteriores han sido definidos como desoclusión del cóndilo y dientes
anteriores. Dado que tanto el cóndilo y los dientes inferiores delanteros se unen a la
mandíbula, sería deseable disponer de sus esfuerzos para una desoclusión en armonía
entre estas dos estructuras que se traduce en un movimiento fisiológico mandibular sin
esfuerzo.
La anatomía de la eminencia articular permite a los dientes una pronunciada guía de

deslizamiento. Cuando hay conflicto entre los componentes del cóndilo y los de los
dientes anteriores, estos últimos se pueden modificar al servicio de los cóndilos
moviéndolos con ortodoncia, cambiando sus formas por desgaste selectivo, sus ángulos,
curvas de nivel y guías de deslizamiento de las restauraciones.
En dientes restaurados, tenemos una amplia selección de técnicas y materiales para elegir
en el control de las superficies oclusales de los dientes superiores e inferiores anteriores.
Desde la llegada de los materiales de restauración de grabado ácido, el acoplamiento
anterior y el desarrollo adecuado de los ángulos de desoclusión pueden ser más
fácilmente logrados.
165
Debemos recordar que la restauración no siempre es el camino menos ofensivo de

tratamiento, y no debemos considerarlo como único tratamiento si existe una vía menos
dañina de tratamiento para obtener el mismo resultado.
En resumen, una buena oclusión de los dientes posteriores en el cierre en céntrica

asegura el apoyo a los componentes del cóndilo y la protección de los componentes de los
dientes anteriores; a su vez, la desoclusión de los dientes, con una buena posición anterior
del cóndilo garantiza la protección de los dientes posteriores en todas las posiciones
excéntricas. Este arreglo, mutuamente protegido, permitirá que el sistema
estomatognático funcione sin conflictos en cada una de sus partes y a largo plazo siendo
útil para el hombre.
Esquemas tomados de Occlusion and T.M.D A Compilation of Papers. William McHorris
166
ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA
El análisis de dentición mixta de Moyers

se hace con el objetivo de predecir la
suma de los diámetros mesiodistales de
caninos y premolares no erupcionados,
tomando como referencia el diámetro
mesiodistal de los incisivos
permanentes inferiores ya
erupcionados. Estadísticamente, existe
una alta correlación entre los diámetros
mesiodistales de los caninos y
premolares no erupcionados y los
incisivos permanentes. Es importante
recordar que este análisis no constituye
<Disponible en: un diagnóstico sino una ayuda para
http://1.bp.blogspot.com/_MejsSPydRuI/S7jmYdQt8aI/AA
establecerlo y que además, está basado
AAAAAAABk/F-Oa28Yh7Qk/s320/foto39.jpg>
en la tabla de probabilidades, por lo
tanto estadísticamente existe la posibilidad de error.
Segmento anterior
Los incisivos inferiores son los primeros dientes en erupcionar en boca y son los que
menos variabilidad presentan, por esta razón han sido usados para predecir el ancho
mesiodistal de caninos y premolares no erupcionados. Para iniciar el análisis se debe
medir la máxima amplitud mesiodistal de los incisivos inferiores permanentes, utilizando
un calibrador de Boley. En este paso se debe descartar los espacios o apiñamientos que
existan; estos valores se colocan en la casilla tamaño dental, en el centro de la hoja de
trabajo. Cada diente debe ser medido individualmente y la suma de esta anchura será
utilizada como base para determinar la longitud del arco requerida. Cuando existe
ausencia de alguno de los incisivos, se puede usar la medida del antagonista, ya que hay
una buena correlación entre el tamaño mesiodistal de los dientes derechos e izquierdos.
Una vez tomadas las medidas individuales se suman, y el resultado se coloca en la casilla
dientes; este valor nos indica la longitud de arco requerida por los incisivos inferiores para
alinearse.
A continuación, se coloca el compás en el borde incisal, entre los dos incisivos centrales y
la otra punta se coloca en el punto de contacto distal de cualquiera de los dos laterales; se
repite el procedimiento para el lado opuesto y se anota la distancia; se suman las dos
medidas y se anota el valor en la casilla del espacio. Si existe algún espacio en la región
anterior debe ser incluido, pero no se tiene en cuenta ningún espacio distal al incisivo
lateral. Al hacer la resta entre dientes y espacio se obtiene la cantidad de longitud de arco
o espacio necesarios para acomodar los incisivos inferiores permanentes.
167
El arco dental es ovoide y no recto; si tomamos medidas rectas se introducen posibles

errores; para corregir esto, debemos dividir el arco en pequeñas secciones rectas que nos
permitan minimizar el error.
Segmento posterior
Para medir el espacio disponible para caninos y premolares no erupcionados se coloca una
punta del compás en la cara mesial del primer molar permanente inferior y la otra en la
cara distal del incisivo lateral; el valor se coloca en la casilla espacio, y se repite el
procedimiento para el lado opuesto. Esta parte del análisis es igual para el arco superior.
Luego, se busca en la tabla de probabilidades de Moyers así: si los incisivos inferiores
permanentes miden 20,3. Se localiza este número o el más cercano a él, que en este caso
sería 20.5 en la parte superior de la tabla, y luego, en la casilla correspondiente al 75%; así
se determina el diámetro mesiodistal de caninos y premolares. (El mismo procedimiento
se repite para el arco superior, donde también se utiliza el diámetro mesiodistal de los
incisivos inferiores). Este número se coloca en la casilla dientes y se suman las casillas
correspondientes a dientes, lo que va a indicar la longitud del arco disponible, y la
diferencia nos dirá si existe la falta de longitud de arco o no.
Discusión
Si existe suficiente longitud de arco, la oclusión se desarrollará normalmente, pero si se

presentan factores que compliquen este proceso como pérdida prematura de dientes,
secuencia alterada de erupción y otros, se debe iniciar un tratamiento interceptivo
temprano; como por ejemplo, un mantenedor de espacio. Si la longitud del arco es
inadecuada, se debe tomar en cuenta la cantidad de la deficiencia para poder determinar
si es posible recuperar la longitud o si se debe hacer un procedimiento de extracción
seriada.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la posición de los dientes anteriores. Por
ejemplo, si el paciente tiene un hábito de protrusión de la lengua que ha producido un
excesivo espaciamiento en el segmento anterior, el análisis mostrará un exceso de
longitud de arco que será falso y que al momento de alinear correctamente todos los
dientes se verá que la longitud del arco es insuficiente.
Se puede afirmar que el análisis de modelos nos dice dónde se ha perdido longitud de
arco y que el de dentición mixta, cuánto se ha perdido.
168
RESUMEN ANÁLISIS DE DENTICIÓN MIXTA
 El objetivo de este análisis es predecir la suma de los diámetros mesiodistales de

caninos y premolares no erupcionados tomando como referencia el diámetro
mesiodistal de los incisivos permanentes inferiores para así definir si existe el espacio
suficiente para la erupción adecuada de los dientes permanentes.
 Como ayuda diagnóstica este análisis nos permitirá definir un tratamiento interceptivo
temprano como un mantenedor de espacio o una extracción seriada.
 De esta manera, el análisis de modelos nos dice dónde se ha perdido longitud en el
arco y el análisis de dentición mixta nos dice cuánto se ha perdido.
169
ÍNDICE DE BOLTON
El Índice de Bolton nos sirve para calcular las posibles discrepancias de tamaño entre los
dientes permanentes de la arcada superior con los de la inferior. Su valor diagnóstico
radica en que si el tamaño de los superiores guarda una adecuada proporción con el de los
inferiores, será posible que al final de la ortodoncia el paciente obtenga una relación clase
I bilateral molar y canina, una línea media centrada y un adecuado overjet.
Este análisis no tiene aplicación en la dentición mixta, debido a que requiere de la

presencia de todos los dientes permanentes (del primer molar derecho a primer molar
izquierdo en cada arco).
El análisis de Bolton tiene como propósito comparar la suma del ancho mesiodistal de los
doce dientes superiores permanentes (de primer molar superior derecho a primer molar
superior izquierdo) con la suma del ancho mesiodistal de los doce inferiores permanentes
(del primer molar inferior derecho a primer molar inferior izquierdo). Igualmente,
compara la suma de los seis dientes anteriores superiores con los seis dientes anteriores
inferiores (de canino a canino).
La suma del ancho mesiodistal de los doce superiores debe ser 8,7% mayor a la del ancho
mesiodistal de los doce inferiores. La suma del ancho mesiodistal de los seis dientes
superiores debe ser 22,6% mayor a la del ancho mesiodistal de los seis inferiores. Si se
cumple esta condición, el paciente podrá tener un adecuado overjet, pues los incisivos
superiores se podrán ubicar aproximadamente 2,5 mm por delante de los incisivos
inferiores.
Si la suma del ancho mesiodistal de los doce dientes superiores es menor a la del ancho
mesiodistal de los doce inferiores, se puede presentar un overjet negativo; si es igual, se
puede tener una mordida borde a borde, y si es mucho mayor, se tendrá un overjet
aumentado.
¿Cómo realizar el Índice de Bolton?
1. Medir con un calibrador de Boley o compás de doble punta el ancho mesiodistal de los
doce dientes superiores permanentes y obtener la suma de todos ellos.
2. Medir el ancho mesiodistal de los doce dientes inferiores permanentes y obtener la
suma de todos ellos.
Bogotá. 2010. Pág: 115.
170
3. Se divide la suma total de los doce mandibulares entre la suma total de los dientes
maxilares y el resultado se multiplica por 100 para obtener la proporción total.
Sumatoria mandibular 12 piezas x 100 = proporción total
Sumatoria maxilar 12 piezas
Media: 91,3%
4. Se divide la suma de los seis dientes mandibulares entre la suma de los seis maxilares,
y el resultado se multiplica por 100 para obtener la proporción del segmento anterior.
Sumatoria mandibular 6 piezas x 100 = proporción segmento anterior
Sumatoria maxilar 6 piezas
Media: 77,2%
De acuerdo con Bolton, en un paciente ideal la proporción total corresponde al 91,3%,

mientras que la proporción del segmento anterior corresponde al 77,2%. Los valores
mayores al 91,3% en la proporción total indican que la suma mesiodistal del arco
mandibular excede proporcionalmente a la suma mesiodistal del arco maxilar, es decir, los
dientes mandibulares son proporcionalmente más grandes que los maxilares. Esta
condición afectará el overjet, pudiendo producir una mordida borde a borde o incluso una
mordida cruzada anterior. Por otra parte, los valores menores a 91,3% indican que el arco
mandibular es proporcionalmente más pequeño que el maxilar, situación que se reflejará
en un overjet aumentado.
5. Después de obtener la proporción total y la anterior, debemos proceder a cuantificar,

en milímetros, cuánto es el exceso maxilar o mandibular que presenta el paciente, así:
Si la proporción total nos dio un valor superior a 91,3%, proceda de la siguiente manera:
Actual mandibular (12 dientes) - Correcto mandibular (12 dientes) = exceso mandibular total
Actual mandibular: corresponde a la medida obtenida al sumar los doce dientes

mandibulares
Correcto mandibular: es el valor mandibular ideal que corresponde a la sumatoria del
maxilar total obtenida al sumar los doce dientes superiores para lograr la proporción ideal
de 91,3%.
171
Este valor lo obtenemos a partir de la tabla de proporción de Bolton, ubicando en la

columna maxilar el obtenido de la sumatoria de los doce dientes superiores (maxilares) y
mirando qué valor de dientes mandibulares le corresponde.
SiActual
la proporción total
maxilar (12 nos dio
dientes) un valormaxilar
- Correcto inferior(12
a 91,3%,
dientes)proceda demaxilar
= exceso la siguiente
total manera:
Actual maxilar: corresponde a la medida obtenida al sumar los doce dientes maxilares.
Correcto maxilar: es el valor maxilar ideal que corresponde a la sumatoria mandibular
total obtenida al sumar los doce dientes inferiores para lograr la proporción ideal de
91,3%.

columna mandibular el obtenido de la sumatoria de los doce dientes inferiores y mirando
qué valor de dientes maxilares le corresponde.
Si la proporción anterior excede 77,2%, proceda de la siguiente manera:
Actual mandibular (6 dientes) - Correcto mandibular (6 dientes) = exceso mandibular anterior
Actual mandibular: corresponde a la medida obtenida al sumar los seis dientes

mandibulares.
Correcto mandibular: es el valor mandibular ideal que corresponde a la sumatoria del
maxilar total obtenida al sumar los seis dientes superiores para lograr la proporción ideal
de 77,2%.

columna maxilar el obtenido de la sumatoria de los seis dientes superiores (maxilares) y
mirando qué valor de dientes mandibulares le corresponde.
Si la proporción anterior nos dio un valor inferior a 77,2%, proceda de la siguiente manera:
Actual maxilar (6 dientes) - Correcto maxilar (6 dientes) = exceso maxilar anterior
Actual maxilar: corresponde a la medida obtenida al sumar los seis dientes maxilares.
Correcto maxilar: es el valor maxilar ideal que corresponde a la sumatoria mandibular
obtenida al sumar los seis dientes inferiores para lograr la proporción ideal de 77,2%. Este
valor lo obtenemos a partir de la tabla de proporción de Bolton, ubicando en la columna
mandibular el obtenido de la sumatoria de los seis dientes inferiores y mirando qué valor
de dientes maxilares le corresponde.
172
El análisis tiene como desventaja que fue trabajado en un grupo específico y que las
proporciones obtenidas no tienen que ser aplicadas a otros grupos poblacionales; así
mismo, no tiene en cuenta el dismorfismo sexual en las anchuras caninas del maxilar.
173
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica nos permita conocer al paciente en todos sus aspectos: social, médico y
dental.
Las partes de la historia clínica son: anamnesis, exploración física o clínica, pruebas o
exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
ANAMNESIS
Es la base fundamental para el diagnóstico y hace referencia a: identificación, precaución

especial, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares,
estado socioeconómico.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM)
a) Examen físico
Se determina peso, estatura, edad cronológica, edad escolar, edad a la cual caminó y el
desarrollo esquelético (si es normal, retardado o avanzado para su edad). Registrar actitud
postural del paciente, si es recta, encorvada, si un hombro es más caído que el otro, si hay
una curvatura exagerada de la columna lumbar. También, se establece la frecuencia de
respiración, la tensión y el pulso.
b) Examen craneofacial
Involucra una evaluación detallada de la cabeza y la cara del paciente. Se debe iniciar con
una exploración del cabello, para evaluar la calidad, espesor y color. El cráneo puede
clasificarse como: dolicocefálico, braquicefálico o mesocefálico.
TIPO FACIAL
Hace referencia a la relación entre el ancho y largo de la cara. Ésta puede ser:
mesoprosopa, euriprosopa o leptoprosopa.
TERCIOS FACIALES
Se miden de la siguiente manera: el tercio superior se determina de la implantación del

cabello a la línea superciliar; el medio de la línea superciliar a la base de la nariz y el
inferior de la base de la nariz a la parte más inferior de la mandíbula.
174
SIMETRÍA FACIAL
Se debe evaluar colocando una seda dental a través de la parte media de la cara y
observar si cada hemicara es igual o si presenta algún tipo de alteración o asimetría.
El análisis facial se limita a las dimensiones verticales y transversales. En la vertical, se

determina el nivel facial usando líneas horizontales, tales como el plano bipupilar,
comisural y mental. Estos planos y las proporciones entre ellos se comparan para ver si
hay inclinaciones. En sentido transversal, se evalúan los quintos faciales con líneas
verticales, dado que la interrelación entre los anchos de los componentes faciales son
importantes en la proporcionalidad global de la cara.
PERFIL
Clínicamente se determina utilizando los siguientes puntos: glabela, subnasal y pogonion

de tejidos blandos. El perfil puede ser: recto, convexo o cóncavo.
MÚSCULOS
En general, se debe evaluar forma, tamaño, consistencia y sensibilidad.
ANÁLISIS FUNCIONAL DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM)
 Músculos: evaluar los músculos masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo

externo e interno) tanto en función como en reposo.
 Deglución: se evalúa pidiéndole al paciente que trague saliva o se le ofrece un vaso
con agua. La deglución se puede clasificar como: deglución infantil normal,
deglución madura normal, deglución con empuje lingual simple, deglución con
empuje lingual complejo, deglución infantil persistente.
 Masticación: para evaluar la masticación se le da al paciente un trozo de cera
rosada y se le pide que la mastique. Ésta puede ser temporal o maseterina.
 Fonación: la forma de evaluarla es pidiéndole al paciente que repita algunas
palabras o que cuente de 1 a 10. Evaluar si es normal o si presenta alguna
alteración
 Respiración: puede ser oral, nasal o combinada. La valoración inicial debe hacerse
sin que el paciente se dé cuenta, observando detenidamente la posición que los
labios asumen durante el examen. Se puede complementar pidiéndole que inspire
y mirar el esfuerzo que le toma hacerlo y el movimiento de los músculos alares.
Luego con el espejo bucal se evalúa la permeabilidad de cada narina, al determinar
si se empaña al colocarlo debajo de cada una. Para observar la facilidad del paso
de aire a través de las fosas nasales se le puede tapar suavemente la boca sin
alertarlo previamente o solicitarle que sostenga un papel entre sus labios durante
algunos minutos.
175
 Labios: pueden ser competentes, incompetentes, subjetivamente incompetentes o

evertidos
 Hábitos: describir cualquier hábito que presente el paciente; especificar la
intensidad, frecuencia y duración.
 ATM: evaluar apertura máxima, trayectoria de apertura y cierre, lateralidad,
protrusiva, evaluar presencia de ruidos, dolor, brincos, crepitaciones.
RONDA ESTOMATOLÓGICA
En el examen estomatológico es necesario hacer una visualización y palpación de cada una

de las regiones bucales. El orden debe ser: labios, mucosa yugal, surco vestibular, reborde
alveolar, lengua, paladar, orofaringe, carrillo, mucosa alveolar, piso de boca, frenillos, área
amigdalina, conductos salivares, tejidos periodontales.
EXAMEN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN, SOPORTE, SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SPSSN)
A. EXAMEN DEL DIENTE
Se debe especificar el tipo de dentición: decidua, mixta inicial, mixta intertrancisional,

mixta tardía o permanente. La exploración dentaria individual ha de atender a las
variaciones de número, forma, tamaño, color y estructura superficial. La patología cariosa
es la más común, lo que nos obliga a hacer especial hincapié en su diagnóstico. Tras la
exploración dentaria individual debemos llevar a cabo una evaluación de la oclusión. Cada
arcada debe ser examinada de manera individual, determinando forma, simetría y
disposición de los dientes dentro de ella, alineamiento dentario y malposiciones dentarias.
B. EXAMEN SISTEMA DE PROTECCIÓN Y SOPORTE
 El examen periodontal debe ser sistemático: se comienza en la región molar en el

maxilar superior o la mandíbula y se prosigue alrededor del arco.
 Es necesario reconocer los signos más incipientes de la enfermedad periodontal y
gingival.
 La exploración del surco gingival debe ser tomada en la superficie de cada diente de
la dentición.
 La exploración de la cresta ósea bucal y lingual se puede hacer mediante un sondaje
transgingival.
 Otra manera de explorar el periodonto es la palpatoria. Con el pulpejo del dedo
índice se hace presión sobre la encía.
 Como ayuda diagnóstica se encuentra la radiografía, mediante la cual podemos
detectar pérdida de hueso alveolar.
 Se debe realizar la valoración de la afectación de las bi y trifurcaciones.
 Se debe realizar la exploración para la obtención de una profundidad relativa.
Establecimiento del nivel de inserción.
176
 Evaluación de la movilidad dentaria.
C. EXAMEN SISTEMA DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SSN)
 Se debe anotar los dientes que presentan algún tipo de patología pulpar, los
hallazgos clínicos y los radiográficos.
 En cuanto a la sintomatología, debemos describir el dolor, especificando a qué tipo
de estímulo responde, si es de corta o larga duración, si es espontáneo o
provocado, si cesa al retirar el estímulo.
 En los hallazgos radiográficos debemos observar: presencia de zonas radiolúcidas
cercanas a cámara pulpar, en zona de periápice o en la furca; presencia de
obturaciones recientes de conductos, espacio del ligamento periodontal, presencia
de reabsorciones radiculares, radiopacidad del hueso, grado de reabsorción
radicular.
 Las pruebas clínicas son: percusión, palpación, sondeo, movilidad y examen
radiográfico.
 Las pruebas de vitalidad pulpar son: estimulación directa a la dentina, pruebas con
frío, con calor y pruebas eléctricas.
D. EXAMEN DE LAS ORGANIZACIONES DENTALES
 La oclusión ha de ser evaluada en tres planos del espacio: sagital, vertical y

transversal. Para ello hacemos ocluir al paciente y establecemos las relaciones
oclusales.
 En el plano transversal es necesario analizar si las líneas medias dentarias
coinciden entre sí y si se localizan en el punto medio entre los incisivos centrales
tanto en el maxilar como en la mandíbula. Se puede encontrar oclusión cruzada
posterior, oclusión cúspide a cúspide u oclusión en tijera.
 En el plano sagital se debe especificar el tipo de relación molar existente, la
relación canina y el overjet.
 En el plano vertical se determina el overbite o sobremordida vertical. Podemos
encontrar acople profundo de dientes anteriores o ausencia de acople.
 Se realiza análisis de modelos, de modelos articulados, de McHorris y de dentición
mixta.
177
ENFERMEDAD ACTUAL BUCAL Y GENERAL
Es el motivo de consulta con palabras del odontólogo. Se debe describir detallada y

claramente la enfermedad que aqueja al paciente y los signos y síntomas que él relate
con relación a ella. Se debe realizar en forma metódica, por sistemas comprometidos. La
enfermedad actual debe explicar claramente el motivo de consulta. Especificar si es un
paciente con dolor, si ha tomado o no medicamentos, si estos han tenido eficiencia, si ha
consultado en otro lugar, si ha recibido o no tratamiento para ese mismo motivo de
consulta.
Los signos o síntomas se definen como los cambios funcionales y estructurales que
pueden ser vistos a simple vista por el paciente o el profesional. Se manifiestan cambios
en forma, tamaño, color, densidad, número, posición.
178
D. DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Es la sumatoria de los hallazgos que soportan la denominación de la entidad que está

sufriendo el paciente. Es el procedimiento por el cual se identifica la entidad nosológica,
síndrome o cualquier condición de salud-enfermedad.
El diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona. Representa

una manifestación en respuesta a una demanda para determinar tal estado, para lo cual
se requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis,
utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y
exploraciones complementarias.
TIPOS DE DIAGNÓSTICO
Tipo 1, Sintomatológico
Definición con base en los signos clínicos. Tiene por objeto identificar la enfermedad
mediante los síntomas. Generalmente, un síntoma aislado no da una indicación precisa de
la enfermedad, puesto que puede corresponder a muchas de ellas.
Tipo 2, Lesional, anatómico o topográfico

Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y tejidos.
Tipo 3, Nosológico
Definición del nombre genérico de la patología, y que se utiliza generalmente para la
clasificación. Es la determinación específica de la enfermedad.
Tipo 4, Etiopatológico
Definición de la condición que está sufriendo un paciente, teniendo en cuenta los factores
etiológicos locales, sistémicos (que puedan activar la relación etiopatológica directa) o
agravantes, como la edad, género, raza, procedencia. Se describe con el nombre de la
patología, la etiología asociada y el agravante. Ejemplo: Mujer, 18 años, mestiza,
Medellín, sana, con gingivitis crónica edematosa asociada a biopelícula bacteriana y
agravada por el consumo de anticonceptivos orales.
Tipo 5, Sindrómico y funcional

Los síndromes son un conjunto de signos y síntomas que tienen un desarrollo común;
aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un diagnóstico
petrogenético parcial, pero que posibilita un tratamiento funcional.
179
TIPO 6, Diferencial
Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus
manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
TIPO 7, Presuntivo
Es aquél que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la
anamnesis y el examen físico.
TIPO 8, De certeza
Es el diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos
complementarios.
TIPO 9, Individual o clínico

Es el total emitido a partir del contraste de todos los mencionados y de las condiciones
personales del enfermo. Factores que determinan cuali y cuantitativamente el cuadro
clínico. Máxima: “No hay enfermedades, sino enfermos”
PROBLEMAS DEL DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico tardío o ausente

 Sobrediagnóstico o diagnóstico de moda
 Etiquetamiento
 Diagnóstico genérico o inexacto: utilizar solamente el nombre genérico de la
patología propuesta para la clasificación. La formulación del diagnóstico sería
como pensar que todas las personas son iguales lo que generaría una forma única
de tratamiento, que con seguridad beneficiaría a unos pocos.
Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes:
 Hacer un resumen objetivo del caso.

 Ordenar la información.
 Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad,
valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad,
potencial, gravedad, etcétera.
 Agrupar los síntomas y signos encontrados.
 Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
 Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
 Existen enfermos no enfermedades.
180
METODOLOGÍAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico por comparación
Cuando unimos los síntomas y signos construyendo un síndrome, pesquisamos todas las
enfermedades en que éste se puede presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico
comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué
tiene y qué no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada
afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos.
Es conveniente señalar que el paciente aunque tenga una enfermedad, no precisa tener
todos los síntomas y signos de la afección, y que otras enfermedades pueden tener
síntomas y signos similares a los del paciente. El diagnóstico se realiza por la mayor
semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad.
El diagnóstico adquiere mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra
enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y
todos los otros casos posibles.
Diagnóstico por intuición
Aquí se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente, se hace en pacientes

que tienen facies, voz, manos, características de la piel, o cualquier otro elemento que
pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una
enfermedad. La experiencia previa, el discernimiento, la capacidad de asociación y la de
vincular lo que se ve con lo ya visto, son requisitos para realizar este diagnóstico.
Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland
No existe un diagnóstico firme sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el
curso de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Muchas veces hay que
utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los
procesos graves o aquellos en los cuales una demora en el diagnóstico pueda tener
consecuencias desfavorables para el paciente.
181
DEFINICIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Para fines académicos, los diagnósticos se definen de la siguiente manera: sistémico,

dental, pulpar, periodontal, de ATM, funcional, oclusal, facial, estético, esquelético. Aquí
se resume brevemente cada uno de ellos.
DIAGNÓSTICO SISTÉMICO
Se deben indicar las enfermedades sistémicas confirmadas por un médico, también,

describimos si presenta algún tipo de alergia.
DIAGNÓSTICO DENTAL
Describimos si el paciente presenta caries; también se describen alteraciones en forma,

tamaño, color, posición, número. La existencia de coronas, espacios edéntulos, prótesis,
restauraciones desadaptadas.
En caso de presentar caries, debemos hacer las siguientes especificaciones: describir si son
únicas, múltiples, si es caries rampante, si está asociada a dieta rica en carbohidratos,
higiene bucal inadecuada; Si es activa o detenida, si es cavitacional o no; es decir, se debe
especificar localización, actividad y progresión.
DIAGNÓSTICO PULPAR
Definir las alteraciones de la pulpa bien sean reversibles, irreversibles o necrosis. Para
lograr dar un adecuado diagnóstico pulpar debemos tener en cuenta los hallazgos clínicos
(signos y síntomas) y radiográficos de los dientes que estén presentando algún tipo de
patología. La base del éxito de los tratamientos pulpares radica en el diagnóstico acertado
de la enfermedad presente.
La Academia Americana de Endodoncia (AAE) recomienda la siguiente clasificación para el

diagnóstico endodóntico.
Pulpa Normal
Se presenta cuando la pulpa es asintomática y hay una respuesta vital moderada a los
estímulos. En las pruebas con frío y con electricidad hay respuesta leve que dura unos
pocos segundos. Usualmente, no hay respuesta con el calor. No hay dolor a la percusión ni
a la palpación. Radiográficamente, las estructuras están normales.
Pulpitis reversible
Es el caso de hallazgos que indican inflamación, pero que pueden resolverse. La pulpa
regresa a su estado normal. Hay una respuesta que va desde leve a severa frente a todo
tipo de estímulo (frío, calor, aire, dulce), pero el dolor cesa al retirar el estímulo. Hacia el
182
frío se presenta una respuesta rápida e intensa. La pulpitis reversible es el resultado de

caries, trauma, restauraciones nuevas o defectuosas. Debe realizarse el diagnóstico
diferencial con respecto a la hipersensibilidad dental, pues, presentan síntomas parecidos.
Es de gran importancia resaltar que en la pulpitis reversible el diente se encuentra
asintomático a menos que un estímulo externo cause una reacción.
Pulpitis irreversible sintomática

Sucede en el momento en el que hay inflamación y la pulpa es incapaz de restablecer su
salud. Otros signos son: dolor persistente, espontáneo y referido. Si una pulpitis
irreversible no se trata, llevará a una necrosis pulpar seguida de una periodontitis
periapical. Se caracteriza por un dolor severo, incluso después de retirado el estímulo.
Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual se alivia con el frío. El
dolor puede ocasionarse por un cambio de posición, sobre todo al acostarse o al
inclinarse. La etiología de una pulpitis irreversible puede ser: caries profunda, restauración
profunda, exposición pulpar, fracturas. Si la inflamación se extiende al área perirradicular,
se puede observar aumento en el grosor del espacio del ligamento periodontal o una
osteítis condensante crónica.
Pulpitis irreversible asintomática

Cuando hay inflamación y la pulpa es incapaz de restablecer su salud. No se encuentran
los signos de pulpitis irreversible sintomática. Generalmente, es de larga evolución. No
genera un dolor preocupante para el paciente. Es mal localizado por el paciente.
Frecuente en dientes muy restaurados. Puede haber cambio de color de los dientes.
Necrosis pulpar
Indica muerte de la pulpa dental. La pulpa usualmente no responde a las pruebas de
vitalidad. Pero a veces, se puede presentar dolor severo, sensibilidad a la percusión.
Ocasionalmente, el diente con necrosis puede presentar cambio de color asociado al
proceso de descomposición pulpar. De modo radiográfico, la apariencia puede variar
desde ausencia de cualquier signo hasta una gran radiolucidez apical, indicando que la
inflamación se extendió más allá del agujero apical y produjo una periodontitis apical
aguda.
Tratamiento previo
Es el caso del diente que ha sido tratado con endodoncia y cuyos canales están obturados
con material definitivo. Aquí también se incluyen los dientes con cirugía apical, dientes
con terapia de pulpotomía con hidróxido de calcio o con MTA para inducir una
apexogénesis. Para una pulpotomía es de suma importancia determinar si la pulpa tratada
está sana y para un diente tratado con endodoncia, si el espacio de la pulpa está
infectado. Esto será determinado por la respuesta de los tejidos perirradiculares. Para
determinar la calidad de la endodoncia es de gran ayuda una radiografía, aunque es
importante aclarar que ésta tiene sus limitantes ya que muestra una imagen
183
bidimensional. La radiografía también nos servirá para establecer una complicación

iatrogénica como una perforación o la fractura de un instrumental.
Tratamiento previo iniciado

El diente ha sido tratado con terapia endodóntica parcial como pulpotomía o pulpectomía.
Estos dientes podrán o no presentar signos y síntomas de enfermedad perirradicular. Si un
diente tiene un tratamiento endodóntico iniciado pero sin signos de infección, se clasifica
como diente con tratamiento endodóntico incompleto sin signos de infección. Por el
contrario, si presenta signos de infección se clasifica como diente con sistema radicular
infectado y con tratamiento endodóntico incompleto.
Pólipo pulpar
Ocurre cuando la caries invade la pulpa en un
diente inmaduro con ápices abiertos. Clínicamente,
aparece como una masa conectada con el espacio
pulpar, da la apariencia de un crecimiento por fuera
del diente. Pocas veces es dolorosa, excepto cuando
la fuerza de la masticación causa irritación y <Disponible en:
sangrado. http://mural.uv.es/elali/escanear0005.jpg>
Reabsorción interna
Es una patología en donde las células multinucleares de
la pulpa comienzan a remover las paredes dentinales.
Por lo común es dolorosa, y se observa en las
radiografías rutinarias. El diente puede responder a las
pruebas de sensibilidad, aunque ocasionalmente la
prueba es negativa cuando hay necrosis parcial con el
avance de la reabsorción interna. La corona del diente
puede presentarse con cambio de color rosa, como
<Disponible en: resultado del adelgazamiento de la estructura dentaria.
http://www.endodoncia.org/images/reabs La reabsorción interna es considerada como una forma
orcionradicular.jpg>
de pulpitis irreversible y requiere tratamiento
endodóntico.
Calcificación pulpar
Es un cambio degenerativo en la pulpa. Tanto la
calcificación como la fibrosis pulpar están relacionadas
con el envejecimiento o como resultado de una injuria
que ha causado una irritación crónica. Usualmente, la
fibrosis pulpar es un cambio histológico que no es
perceptible clínicamente. La calcificación pulpar, de
ordinario, se detectada clínicamente, y puede afectar el
<Disponible en:
http://www.patooral.bravepages.com/biblioFOTOS 184
/diente/CalcificacionPulpar03.jpg>
pronóstico del tratamiento, debido a que cuando es severa, los dientes están
predispuestos a la perforación durante un procedimiento endodóntico. Generalmente, es
indolora. Se detecta por cambios de color en la corona del diente. Hay antecedentes de
trauma (inclusive varios años atrás). La calcificación por sí no necesariamente indica que
va a darse un progreso en la inflamación o que ocurrirá una necrosis pulpar.
DIAGNÓSTICO PERIAPICAL
Tejidos periapicales sanos

Los dientes no presentan sensibilidad a las pruebas de percusión y palpación. La lámina
dura se encuentra intacta y hay un adecuado espacio del ligamento periodontal.
Periodontitis apical sintomática

Hay inflamación, principalmente en el periodonto apical, el cual produce signos como
respuesta dolorosa a la percusión, a la palpación y a la presión. Puede o no haber un área
radiolúcida a nivel del ápice. Puede haber movilidad. El diente se siente extruido. Se
puede encontrar vitalidad o necrosis pulpar.
Periodontitis apical asintomática

La inflamación y destrucción de origen pulpar aparecen
como un área radiolúcida a nivel del ápice, pero no
producen síntomas clínicos. En ocasiones, puede
observarse una osteítis periapical condensante.
Absceso apical agudo <Disponible en:

Es una reacción inflamatoria causada por infección o http://www.library.vcu.edu/pdfgif/tml/or
alpathology/38-periapical-pathosis.jpg>
necrosis pulpar. Se caracteriza por ser de inicio rápido,
dolor espontáneo, sensibilidad a la presión, formación de
pus y edema de los tejidos involucrados. Hay extrema sensibilidad a la presión y a la
palpación. Hay movilidad dentaria. En estados avanzados puede haber fiebre.
Absceso apical crónico

Consiste en una reacción inflamatoria causada por infección o necrosis pulpar. Se
caracteriza por tener un inicio gradual, leve molestia, periodos intermitentes de salida de
pus por una fístula.
Osteítis condensante
Es la lesión radiopaca difusa que aparece como
mecanismo de defensa del hueso frente a un estímulo
inflamatorio. Casi siempre, aparece en el ápice del
diente.
<Disponible en:
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/imagenes
/patologiaperiapical/osteitis-2.jpg>
185
DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
Se anotan los diagnósticos de las alteraciones que involucren los tejidos de soporte, como
encía, hueso y región periapical.
Cada día la enfermedad periodontal tiene mayor importancia, no solamente para la salud
oral, sino que se ha constituido como un factor de riesgo importante para la salud
sistémica de nuestros pacientes. Es importante tener las herramientas suficientes para su
correcto diagnóstico y, criterios unificados, los cuales son dados por el sistema de
clasificación de la enfermedad periodontal. Estos sistemas de clasificación proveen un
marco que científicamente estudia: etiología, patogénesis, tratamiento y necesidades de
cuidado.
La Academia Americana de Periodoncia (AAP), a finales de 1999 en la ciudad de Oak

Brook, Illinois, realizó el taller sobre la clasificación de enfermedad periodontal, que
fue publicado en los anales de periodoncia de diciembre de 1999, dándonos nuevos
parámetros para unificar universalmente las diferentes entidades que se presentan en la
enfermedad periodontal; además, agrupa entidades que en décadas pasadas se utilizaron.
Podemos resumir de la siguiente manera algunos aspectos que incluye esta nueva
clasificación:
 Se adiciona una extensa clasificación de la enfermedad gingival.

 Es de destacar la gran connotación hacia los aspectos sistémicos del individuo
afectado periodontalmente.
 Se da importancia a las manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades
sistémicas.
 Cambio de la denominación de periodontitis del adulto por periodontitis crónica.
De esta manera, podemos incluir personas adolescentes con dicha patología.
 Reemplazo de denominación de periodontitis de aparición temprana, que
correspondía a periodontitis prepuberal, periodontitis juvenil, periodontitis rápida
progresiva por periodontitis agresiva. De tal modo, podemos considerar que la
enfermedad puede aparecer en cualquier edad.
 Se excluye la forma de periodontitis refractaria, que había generado bastante
controversia en la especialidad, debido a que podría ser más bien cualquier
periodontitis resistente al tratamiento instaurado.
 Reemplazo de periodontitis ulceronecrotizante por enfermedad periodontal
necrotizante, que incluye gingivitis y periodontitis ulceronecrotizante.
 El absceso periodontal, que se excluyó en 1989, se adiciona a esta clasificación.
 Armitage G. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontal 1999; 4
(1): 1-6.
186
 Los aspectos que tienen relación con lesiones periodontales endodónticas son
incluidos.
 Por último, se adicionan los aspectos que tienen que ver con las alteraciones,
condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas de los tejidos
periodontales.
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
ENFERMEDADES GINGIVALES
ENFERMEDAD GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA DENTAL
1. Gingivitis asociada únicamente a placa dental
a. Sin otro factor local contribuyente

b. Con factores locales contribuyentes
2. Enfermedad gingival modificada por factores sistémicos
a. Asociada con el sistema endocrino: gingivitis asociada a la pubertad, gingivitis

asociada al ciclo menstrual, asociada al embarazo, gingivitis asociada a diabetes
mellitus.
b. Asociada a discrasias sanguíneas: gingivitis asociada a leucemia.
3. Enfermedad gingival modificada por medicamentos
a. Ampliaciones gingivales influenciadas por fármacos, gingivitis influenciada por

fármacos, gingivitis asociada con anticonceptivos orales.
4. Enfermedad gingival modificada por desnutrición
a. Gingivitis asociada a deficiencia de ácido ascórbico.
LESIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA
1. Enfermedades gingivales específicas de origen bacteriano
a. Lesiones asociadas a Neisseria gonorrea.

b. Lesiones asociadas a Treponema pallidum.
c. Lesiones asociadas a especies de Streptococcus.
187
2. Enfermedad gingival de origen viral
a. Infecciones por especies de cándida: candidiasis gingival generalizada.

b. Eritema marginal lineal: histoplasmosis.
3. Lesiones gingivales de origen genético
a. Fibromatosis gingival hereditaria
4. Manifestaciones gingivales por condiciones sistémicas
a. Desórdenes mucocutáneos: liquen plano, pénfigo, eritema multiforme, lupus

eritematoso. Inducida por fármacos.
b. Reacciones alérgicas: mercurio, níquel, acrílico, pastas dentales, enjuagues
bucales, aditivos de chicle, alimentos.
5. Lesiones traumáticas (iatrogénica/accidentes)
a. Injuria química, física y térmica.

b. Reacciones causadas por cuerpos extraños.
c. No especificado de otra forma.
ENFERMEDADES PERIODONTALES
1. Periodontitis crónica
a. Localizada
b. Generalizada
2. Periodontitis agresiva
a. Localizada
b. Generalizada
3. Periodontitis como una manifestación de enfermedades sistémicas
a. Asociada a desórdenes hematológicos: neutropenia adquirida, leucemia.

b. Asociada a desórdenes genéticos: neutropenia familiar cíclica, síndrome de
Down, síndrome de deficiencia de adherencia leucocitaria, síndrome Papillon-
Lefevre, síndrome Chediak-Higashi, síndrome histiocitosis, enfermedad de
almacenamiento de glucógeno, agranulocitosis infantil genética, síndrome de
Cohen, síndrome de Ehlers-Danlos, hipofosfatasia…
188
4. Enfermedades periodontales necrozantes
a. Gingivitis ulceronecrotizante
b. Periodontitis ulceronecrotizante
5. Periodontitis asociada a lesiones endodónticas
a. Infección por herpes virus: gingivoestomatitis herpética primaria, herpes oral

recurrente, infecciones de varicela, herpes zoster.
a. Enfermedad gingival originada por hongos Lesiones combinadas

endoperiodontales
6. Abscesos
a. Gingivales
b. Periodontales
c. Pericoronales
7. Condiciones y deformidades adquiridas o del desarrollo
a. Factores localizados relacionados a los dientes que modifican o predisponen a la

enfermedad gingival inducida por placa o a la periodontitis: factores anatómicos
dentales, aparatología, restauraciones dentales, fracturas radiculares,
reabsorción radicular.
b. Condiciones y deformidades mucogingivales adyacentes a los dientes: resección
de los tejidos gingivales blandos, ausencia de encía queratinizada, profundidad
vestibular disminuida, posición aberrante de músculos/frenillo, exceso gingival
(seudobolsas, margen gingival inconsistente, gran exceso gingival,
agrandamiento gingival, color anormal).
Según su severidad, la enfermedad periodontal se clasifica en: leve, cuando hay pérdida
de hasta el 30% de hueso; moderada, hasta el 50%, y severa, más del 50%.
DIAGNÓSTICO OCLUSAL
Este diagnóstico puede ser:
1. Oclusión fisiológica: cuando la oclusión se acepta como un sistema estomatognático

sano.
189
2. Oclusión patológica: oclusión que no es lo suficientemente armoniosa con los

controles anatómicos y fisiológicos de la mandíbula para prevenir cambios
patológicos en los tejidos del sistema estomatognático.
3. Oclusión adaptativa: existen fuerzas funcionales anormales pero el periodonto se

adapta y responde de manera fisiológica.
También debemos tener en cuenta los siguientes aspectos en el diagnóstico oclusal:
a. Sagital: establecer relación molar, canina, overjet.
b. Transversal: mordidas cruzadas posteriores (bilaterales, unilaterales), mordidas en

tijera y discrepancias de línea media.
c. Vertical: overbite.
d. Apiñamiento o espaciamiento: si existe espaciamiento se debe definir la distancia y

el arco donde se presenta. Si se halla apiñamiento es necesario precisar la ubicación
(anterior, posterior) y la magnitud (leve, moderada, severa). También, se debe
considerar si hay falta de espacio posterior según el análisis de dentición mixta.
En cuanto al factor etiológico, el apiñamiento se clasifica cualitativamente en:

primario, cuando existe discrepancia entre el tamaño de los arcos y dimensiones
dentales, determinada genéticamente; secundario, cuando hay apiñamiento causado
por factores medio ambientales como caries o pérdida prematura de deciduos;
terciario, es el apiñamiento que ocurre durante la adolescencia y postadolescencia, y
es considerado de origen multifactorial.
DIAGNÓSTICO FACIAL
Hace referencia a la forma facial, perfil y otras alteraciones encontradas durante el análisis
clínico.
DIAGNÓSTICO ESTÉTICO
Para este diagnóstico se debe tener en cuenta las simetrías tanto en el plano vertical
como transversal, tipo de sonrisa (exhibición gingival y exposición incisiva), labios, perfil y
dimensión del tercio medio inferior.
DIAGNÓSTICO ESQUELÉTICO
Aquí se da un diagnóstico clínico del paciente, indicando si se observa en relación Clase I,

Clase II o Clase III.
190
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Se especifica si la masticación es uni o bilateral, si la fonación es adecuada, el tipo de

deglución, la competencia o incompetencia labial, las funciones labiales, así como los
hábitos que relate el paciente.
DIAGNÓSTICO DE ATM
Se indica si la ATM está normal o si presenta alguna alteración. (Ver alteraciones de la

ATM). (Ver Anexo 15 y 22: Diagnósticos iniciales y definitivos)
191
RESUMEN DIAGNÓSTICO
Después de haber realizado esta revisión sobre las bases y procedimientos para efectuar
el diagnóstico, se debe dejar sentado que una buena relación médico-paciente, una
anamnesis depurada y un examen físico preciso son esenciales en cualquier razonamiento
diagnóstico. Hay diversos métodos y procedimientos para llegar al diagnóstico. Todos
tienen sus méritos, pero la utilización y combinación de varios de ellos le da más fuerza a
las conclusiones.
La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico pero no sustituye la clínica, ambas deben

relacionarse. Unas veces el peso específico es de la clínica, y otras, de la tecnología. El
diagnóstico ha sido un reto intelectual para los profesionales de la salud y una fuente de
satisfacción, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos.
192
PRONÓSTICO
El pronóstico de una condición patológica es la anticipación de la respuesta a un

tratamiento. Las condiciones básicas del pronóstico son: diagnóstico correcto,
identificación completa de los factores etiológicos y de riesgo (factores pronóstico), un
profesional con pleno conocimiento de la evidencia científica y con la habilidad necesaria,
apoyado en un equipamiento adecuado y, lo más importante, un paciente comprometido
y acatado.
Los factores que determinan el pronóstico son múltiples y de diferente origen. El dúo
representativo y finalmente determinante es el del profesional/paciente. Aquí se
presentan los elementos más importantes que actúan en esta pareja.
Particularmente, las situaciones odontológicas, por lo general, se resuelven entre el

profesional y el paciente, a menos que estén participando en el mismo tratamiento y de
manera separada varios especialistas; caso en el que pueden ocurrir diálogos entre dos o
más especialistas. Cada uno en su tratamiento es responsable de definir el pronóstico, que
debe ser conocido por el paciente y los otros profesionales, debido a que lo determinado
por uno puede afectar el pronóstico del trabajo de los demás.
Es importante recordar el adagio médico que dice que no hay enfermedades sino
enfermos. Como entidad, las patologías no están solas e independientes; las causas
afectan a un organismo en un sitio de expresión local y una influencia sistémica. Al
tratarlas no se debe dirigir todo el esfuerzo a los efectos sino primero a sus causas;
permitir en su ausencia la recuperación biológica de los tejidos afectados, luego, reevaluar
y corregir los daños estructurales residuales.
En el caso del odontólogo general, por lo común, le toca definir el pronóstico a él solo,
para lo cual debe estar preparado. Los factores que determinan el pronóstico por parte
del profesional son:
1. Conocimiento del tratamiento que va realizar.

2. Responsabilidad y compromiso que asuma en el caso.
3. Disponibilidad de instrumental y materiales adecuados.
4. Tiempo necesario para ejecutarlo.
5. Habilidad manual y experiencia.
6. Disposición de un ambiente adecuado con su correcta bioseguridad.
7. Relación profesional – paciente.
8. Educación
9. Calidad de la información dada al paciente para la obtención de la firma en el
“consentimiento informado”.
10. Apoyo del personal auxiliar disponible.
193
Por otro lado y con mayor importancia en el pronóstico se debe tener en cuenta:
1. Conocimiento del paciente, problemas y causas.

2. Participación en la prevención, tratamiento y mantenimiento de los resultados. Por
ejemplo, si está dispuesto a pertenecer al programa de citas periódicas para estar
sano.
3. Calidad del autocuidado en el tipo de alimento que va a ingerir. Del aseo bucal:
calidad, periodicidad, técnica y materiales.
4. Estar rodeado por un ambiente de bocas sanas con las que interactúe en el
entorno familiar y social.
5. Disponer de tiempo y recursos para asegurar la calidad del tratamiento.
6. Aplicar con buena adherencia los conocimientos y recomendaciones brindadas por
el profesional.
7. Estar convencido de la prevención como su mayor defensa en salud.
8. Darle importancia a sus dientes, para su alimentación, nutrición y relación con las
demás personas.
El pronóstico, además, lo podemos subdividir según la dimensión que se aborde, así: la

persona (1), la boca (1), los dientes (+/- 28) y los sitios (+/- 112). En los más numerosos
tendremos que enunciar un pronóstico diente por diente y sitio por sitio debido a la
variabilidad de lo normal y las diferentes expresiones del daño en sitio a sitio.
194
DIMENSIÓN: LA BOCA
Placa Dental Presente en el 1/3 Hay sitios de Recomendaciones: una

Bacteriana cervical en bucal y mayor formación sola limpieza completa
lingual, en el área como superficie en el día, con seda y
interproximal y lingual de dientes cepillo, con una
sobre la encía posteriores duración de 15 a 20
inferiores, minutos. Contactos con
derechos o personas sanas.
izquierdos.
Depende de la
mano utilizada en
el aseo bucal
Actividades Rechinar, apretar Etiología Recomendaciones: en

parafuncionales, los dientes en el multifactorial, el día repetir
neurosis día, en la noche o entre ellos la mentalmente: “labios
oclusales en ambas. mente y el suavemente juntos,
desarreglo de la dientes separados”; en
oclusión. la noche, dormir boca
arriba. No incidir
alimentos.
Desórdenes Ingesta exagerada y a deshoras Recomendaciones: no ingerir

alimenticios de carbohidratos. carbohidratos entre las comidas
principales.
Iatrogenia Trabajos odontológicos Recomendación: buscar

dental deficientes profesionales éticos, idóneos y
responsables, que acepten sus
limitaciones humanas, técnicas y
de materiales.
Enfermedad Existe una relación directa Recomendación: recibir el

sistémica entre las patologías generales tratamiento médico y bucal
permanente y y las bucales adecuado que controle esta
recurrente interacción
Hábitos nocivos Fumar, tomar alcohol, uso Recomendación: acatar las

exagerado de palillos o recomendaciones del médico y
mondadientes. del odontólogo.
Tabla 1: Responsabilidades que debe cumplir el paciente para asegurar su salud
195
Los problemas listados en la tabla 1 son de entera responsabilidad del paciente; ellos
pueden estar presentes por ignorancia del paciente de cómo enfrentarlos o por abandono
y descuido del paciente; el control de hábitos como el fumar es indispensable en la salud
bucal y general.
El compromiso del paciente tiene una importancia capital en el pronóstico. Se podría decir
que el paciente participa en un 70% y el profesional en un 30%. De donde se deduce que
es de vital importancia la colaboración activa del paciente para la definición del pronóstico
real.
Las patologías que afectan la cavidad bucal son en su inmensa mayoría prevenibles y
tratables en especial en estadios tempranos, salvo una condición denominada
periodontitis juvenil, la cual es de transmisión familiar, de irrupción temprana y acelerada.
Todas las demás son crónicas y lentas, con cierta dificultad para su diagnóstico precoz,
pero allí está la habilidad y el conocimiento del clínico. Es de lamentar que esté muy
difundido en la comunidad y los profesionales el asistir al médico y al odontólogo sólo
cuando se presenta dolor, deformidad y disfunción; momentos en los cuales las patologías
bucales y de la ATM generalmente están en un estado avanzado, con daños estructurales
irreversibles, cuando la recuperación se hace dudosa, difícil e incompleta.
Para la salud general existe otro tipo de enfermedades que se puede presentar por
muchas razones, quizás no totalmente prevenibles. Por esto mismo, las personas deben
estar en contacto permanente con su profesional de la salud, aun si no presenten signos ni
síntomas, lo que permitirá el hallazgo temprano de estos problemas. Todo lo anterior
tiene una alta incidencia en la calidad al momento de la formulación de un pronóstico.
El tratamiento de la caries dental ha entretenido, casi totalmente, al profesional de la

odontología y lo lleva a tener una actitud dedicada a este trabajo, dado su alto índice de
prevalencia en nuestra comunidad. El trabajo en ella es rutinario; y por ejemplo, ha
concentrado en el mismo momento el desbridamiento con la apertura y preparación de la
cavidad que se va a obturar definitivamente; sin dar el tiempo biológico necesario para la
recuperación del tratamiento del órgano dentinopulpar afectado. Con estas acciones
ejecutadas conjuntamente, se puede decir, se está propiciando una injuria más, que
puede terminar, en corto tiempo, con la vitalidad del órgano dentinopulpar.
Lo real y biológico es que se realice primero el desbridamiento sin intención de intervenir

quirúrgicamente el complejo dentinopulpar haciendo cortes adicionales en porciones
sanas del mismo para obtener formas adecuadas de paredes y pisos y así realizar una
restauración definitiva. Se recomienda que la cavidad que se logra solamente con limpieza
y remoción de algunos fragmentos de esmalte sin soporte sea sellada de la mejor manera
para aislarla de la cavidad bucal. Este trabajo, en lo posible, debe realizarse con
aislamiento total del campo operatorio (dique de goma); esperar un tiempo prudente de
dos meses, que la pulpa logre recalcificar dentina afectada no infectada y depositar
196
dentina en el techo de la cámara pulpar, con lo cual se aleja más del fondo de la cavidad
intervenida; y si en el futuro hay que realizar un retoque, no habrá comunicación pulpar
en el procedimiento final de delimitación y preparación de la cavidad definitiva. Pero ésta
no es la rutina del día a día del profesional.
Y así, ¿cómo podemos definir un buen pronóstico, si nuestras mismas acciones van en su
contra?
Gradación del pronóstico
Para fines académicos, el pronóstico se puede clasificar así:
 Bueno o favorable: cuando es posible eliminar totalmente la enfermedad, logrando

la salud y la función adecuada de las estructuras.
 Regular: pues, a pesar de poder eliminar la enfermedad, no es posible asegurar el
mantenimiento definitivo de la salud lograda.
 Pobre o reservado: dado que las posibilidades de eliminar la enfermedad, logrando
salud y función, son muy escasas.
 Dudoso: casos en que es difícil determinar entre un pronóstico regular o pobre, y
es necesario un periodo de tiempo para lograr una mejor evaluación.
 Malo: no es posible eliminar la enfermedad para lograr la función adecuada.
PRONÓSTICO GINGIVAL
Depende del papel de la inflamación en la alteración gingival. La placa bacteriana

constituye el único factor sobre el que se puede efectuar una acción directa en el
tratamiento, de modo que si la inflamación es la única responsable de la alteración
gingival el pronóstico será favorable si se eliminan los factores etiológicos, se realiza una
adecuada higiene oral y se corrige la arquitectura gingival, de ser necesario.
Si la inflamación representa un factor secundario a un cambio gingival de origen sistémico

(gingivitis de embarazo), el pronóstico dependerá del posible control del factor sistémico y
del tratamiento local. La existencia de cualquier factor sistémico condiciona la realización
del tratamiento periodontal, debido a que puede agravar la respuesta al factor local o
modificar la curación gingival postquirúrgica. Además, el pronóstico puede variar si las
posibilidades de recidiva son muy marcadas.
 Caffesse, R y Rugna, S. El Pronóstico en la Enfermedad Periodontal. II. Pronóstico Individual para cada diente. Revista
Asociación Odontológica. Argentina. 1972.
197
PRONÓSTICO PERIODONTAL
Comprende dos fases:
a. Determinación de un pronóstico total de la dentadura, a la que se toma como

unidad.
b. Pronóstico individual para cada diente.
El pronóstico total es el básico y debe analizarse en primer término tomando en

consideración factores clínicos y radiográficos de la dentadura como unidad. Una vez
determinado, se debe evaluar el pronóstico de cada pieza en particular con base en datos
clínicos y radiográficos. Ante un pronóstico total malo, no se tratará de mantener dientes
con pronóstico individual dudoso, pero, por el contrario, algunos dientes con este
pronóstico individual podrán ser mantenidos en virtud de un pronóstico total favorable.
Por otra parte, un pronóstico total favorable no implica que no pueda ser necesaria la
extracción de alguna pieza dentaria con pronóstico individual malo.
Factores que determinan el pronóstico total
El pronóstico total se logra al evaluar detenidamente los siguientes parámetros:
 Constitución o respuesta individual: es la que gobierna el grado de reacción tisular

ante el agente etiológico; asienta principalmente en reacciones de tipo inmunológico.
Puede ser evaluada en forma empírica, tomando en cuenta la edad del paciente, la
cantidad y distribución de factores irritativos locales y la severidad y distribución de la
pérdida ósea. Si los factores locales son suficientes para justificar la pérdida ósea
existe una respuesta individual positiva, pero si el grado de pérdida ósea sobrepasa el
esperado para la cantidad de factores etiológicos presentes, la respuesta individual
será negativa. El pronóstico será más favorable cuanto más positiva sea la respuesta
individual.
 Estado sistémico: puede constituir un factor importante que condicione la destrucción

periodontal al disminuir la resistencia tisular que regule la respuesta terapéutica o que
llegue aun a contraindicar la realización del tratamiento. Por ejemplo, pacientes bajo
estrés emocional severo responden más dramáticamente a los irritantes. De existir un
factor sistémico no tratado, el paciente debe ser remitido para recibir la terapia
correspondiente; no obstante, si el factor sistémico no puede ser eliminado sino
solamente controlado, el paciente debe tener la máxima cooperación con una
meticulosa higiene oral. Estos casos deben considerarse con un pronóstico menos
favorable que casos similares sin componente sistémico involucrado.
 Grado de pérdida ósea: es necesario analizar si el grado de pérdida ósea producido

permitirá que el remanente sea suficiente como para sostener funcionalmente los
198
dientes una vez detenida la pérdida ósea mediante el tratamiento. El pronóstico será
más favorable cuanto menor sea el grado de perdida ósea. Por lo menos, la mitad de
la altura ósea debe ser mantenida para asegurar un buen pronóstico. La severidad de
la pérdida ósea no está necesariamente relacionada con la profundidad de las bolsas.
El factor importante para el pronóstico total es el grado de pérdida de inserción real;
dado que, influye más el grado de pérdida ósea que la profundidad de las bolsas.
 Tipo de pérdida ósea: para el pronóstico total, la pérdida ósea horizontal es más
favorable que la vertical. Cuanto más numerosas y mayores sean las lesiones
verticales, más reservado será el pronóstico, debido a la dificultad para lograr
regeneración ósea en tantas áreas aisladas.
 Ritmo de pérdida ósea: una destrucción ósea lenta se caracteriza radiográficamente

por la ausencia de la cortical de la cresta y la esfumación de la misma en la zona
cervical, llegando a un área en la cual la densidad ósea es uniforme. Por el contrario,
cuando la esfumación aumenta a nivel de la cresta y existe un grado de penetración
mayor, que la hace difusa, la destrucción ósea sería rápida. En caso de contar con
radiografías anteriores del caso, esta evaluación puede ser más certera. Además,
cuando el hueso se pierde debido a una infección aguda (absceso) el pronóstico es
más favorable que cuando se trata de un proceso crónico.
 Cantidad de factores irritativos: es muy importante evaluar la cantidad de factores

etiológicos locales, es decir, la placa bacteriana, cálculos, en virtud de que el
tratamiento irá dirigido a su eliminación. Cuanto mayor sea la cantidad de estos
factores que puedan justificar la reacción inflamatoria, mejor será el pronóstico, pues,
la respuesta que se espera después de su remoción es favorable. Por el contrario, si la
cantidad de factores irritativos es escasa y no justifica el grado de lesión existente, el
pronóstico es reservado o malo.
 Cantidad y distribución de las piezas dentarias remanentes: además del estado de

salud periodontal, el tratamiento debe lograr que los requerimientos funcionales y
estéticos se cumplan adecuadamente, y en este sentido, la cantidad y distribución de
los dientes remanentes tienen gran importancia en el pronóstico. Si este factor se
encuentra presente, sin necesidad de recurrir a complementación protésica, el
pronóstico es favorable, pero, en muchos casos para cumplir con el requisito funcional
y estético el tratamiento periodontal debe ser complementado con tratamiento
protésico. Si la cantidad y distribución de los dientes remanentes permite solucionar el
caso con prótesis fija, el pronóstico es más favorable que si debe ser realizado con
removibles. Además, se debe evaluar si las piezas remanentes brindarán el soporte
funcional necesario para la reconstrucción protésica.
 Edad: cuanto mayor edad tiene el paciente mejor es el pronóstico. En el joven se

produce un proceso destructivo más severo, que lleva a una perdida ósea mayor, de
199
modo que el pronóstico es más desfavorable, indicando la existencia de una

resistencia individual negativa. Si bien los jóvenes tienen una mayor capacidad
reparadora, el hecho de que en escasos años se haya producido un grado mayor de
pérdida ósea, indicaría que dicho potencial reparador se encuentra disminuido. Por
otra parte, la expectativa de vida útil en la dentadura es menor cuanto mayor es la
edad, resultando en un pronóstico más favorable a edades mayores.
 Actitud del paciente: es el factor decisivo en la determinación del pronóstico. Un

paciente puede transformar un pronóstico dudoso en favorable al cooperar en el
cuidado de su higiene oral; por el contrario, su falta de cooperación puede empeorar
un pronóstico. Es fundamental lograr la motivación a través de la enseñanza y
entrenamiento, adoptando las técnicas que mejor se adecuen al paciente. Si a pesar
de esto no es posible lograr una higiene oral adecuada, los controles periódicos
deberán ser más frecuentes, sin embargo, sin la colaboración del paciente el
pronóstico es malo.
 Incidencia de caries: las caries aisladas no alteran el pronóstico total, pero ante una
alta incidencia de caries, especialmente cervicales, está contraindicado aplicar técnicas
quirúrgicas hasta que se consiga disminuir la actividad cariogénica, pues en las cirugías
se exponen áreas radiculares altamente vulnerables a las caries en pacientes
susceptibles. En estos casos es necesaria una buena higiene oral y controlar su
mantenimiento.
 Habilidad y conocimientos del profesional: el conocimiento, entrenamiento y

experiencia del profesional influye a través de un correcto y minucioso examen
diagnóstico como durante la planeación y ejecución del tratamiento. Es necesario no
sólo un conocimiento exhaustivo de los diferentes problemas periodontales, sino
también de los principios biológicos que los rigen. Por otra parte, el profesional debe
considerar y coordinar con otras ramas de la odontología que deban intervenir en el
tratamiento integral del paciente.
Factores que se deben considerar en la determinación del pronóstico individual para

cada diente
 Morfología de la deformación ósea: es el factor más importante, dado que regula las
posibilidades de regeneración ósea. En pérdidas poco marcadas, donde la raíz clínica
brinde soporte suficiente y las pérdidas óseas sean horizontales, el pronóstico es
favorable. Dentro de las pérdidas óseas verticales aquellos defectos con tres paredes
óseas son los de mejor pronóstico, pues brindan mayor potencial de regeneración. El
pronóstico de defectos de una y dos paredes se hace más favorable con técnicas de
injerto óseo o colgajos con colapso. El pronóstico de los cráteres óseos interdentales
dependerá de las posibilidades de su eliminación según su profundidad;
generalmente, es favorable al ser tratado con osteotomía o por relleno óseo.
200
El pronóstico de un diente multirradicular se ve afectado cuando la furcación ha sido

alcanzada por la lesión, ya que hay dificultad de acceso durante el tratamiento y la
higiene oral. Las furcaciones en los molares inferiores tienen mejor pronóstico que en
los molares y premolares superiores, debido a su mayor accesibilidad y anatomía más
sencilla; cuanto más grandes y divergentes sean las raíces mejor será el pronóstico. En
los molares superiores el pronóstico se hace menos dudoso si las raíces son separadas,
existiendo hueso interradicular y si la invasión se ha producido a través de la furcación
vestibular o secundariamente mesial, y así, brindar accesibilidad al tratamiento e
higiene.
El tratamiento de un diente dudoso puede llegar a perjudicar a los vecinos. La

exodoncia permitirá la regeneración parcial del hueso proximal, mejorando el soporte
óseo de los remanentes. Otros tratamientos como la hemisección en molares
inferiores o amputación radicular en los superiores también permiten mejorar el
pronóstico al descartar la raíz más afectada y eliminar la lesión en la furcación.
La aparición de caries en la furcación complica el pronóstico. Por otra parte, la

profundidad del vestíbulo y localización del margen gingival condicionan también el
pronóstico. A mayor profundidad del vestíbulo, mejor pronóstico; y cuando el margen
gingival cubre la furcación también mejorará el pronóstico, favoreciendo el resultado
de las técnicas terapéuticas.
 Localización del diente en la arcada: está íntimamente relacionada con las demandas
funcionales a las cuales está sometido el diente. Con igual cantidad de soporte óseo
remanente, tiene mejor pronóstico un diente que posee sus dientes vecinos que uno
adyacente a áreas desdentadas, pues este último está sometido a demandas
funcionales mayores.
 Anatomía radicular: longitud, forma y circunferencia de la raíz regulan el soporte

periodontal al determinar la superficie total intraósea. Las raíces de sección
rectangular brindan un pronóstico más favorable que las cónicas de igual longitud.
Igualmente, será de mejor pronóstico las raíces divergentes y largas que las cortas y
fusionadas. La hipercementosis también puede mejorar un pronóstico al aumentar la
superficie radicular.
 Relación corona-raíz clínica: la raíz clínica se define como la porción del diente apical a
la adherencia epitelial; también es llamada raíz funcional y es la que sostiene al diente
en su alvéolo. Cuanto mayor es la raíz clínica mejor es el pronóstico, debido a que el
brazo de palanca intraalveolar es más favorable. Dientes con coronas grandes y raíces
 Dr. Ricardo Rivas. En:<http://www.iztacala.unam.mx/rrivas. 2008.
201
cónicas y cortas tienen pronóstico pobre, dado que hay un soporte periodontal menor,
fácilmente lesionado por las demandas funcionales. Dientes que presentan altura
variable de hueso en su periferia, será la mayor altura ósea la que determina la raíz
clínica del diente.
 Movilidad: según la causa que la produce puede ser corregida o no. Existen cuatro
causas que pueden, independiente o simultáneamente, producir movilidad: trauma
oclusal, periodontitis marginal severa, procesos periodontales agudos (abscesos) y
causas sistémicas. La movilidad de causa traumática es reversible, pero se hace tanto
más importante cuando más avanzada es la perdida ósea. Contrariamente, la
movilidad que resulta de una pérdida ósea avanzada por periodontitis marginal severa
no es reversible, ya que a mayor pérdida ósea, habrá menor estabilidad.
La pérdida ósea generada por procesos agudos (abscesos) presenta un potencial de
regeneración ósea manifiesto y predecible. Cuanto más agudo es el proceso
destructivo, mayores son las posibilidades de respuesta exitosa, de modo que tienen
mejor pronóstico que los procesos crónicos. Existen algunos estados sistémicos
responsables de movilidad y su pronóstico dependerá de la posibilidad de eliminar la
causa y de la reversibilidad de la misma.
 Caries y procesos apicales: pueden empeorar el pronóstico individual de un diente. Por

ello, antes del tratamiento se debe analizar la posibilidad de tratamiento endodóntico
y restauración coronaria, pues de nada servirá salvar un diente periodontalmente que
no puede ser reconstruido después. Los procesos apicales no tratados dificultan el
pronóstico. En estos casos es necesario combinar la terapia endodónticoperiodontal.
El pronóstico no se ve alterado con dientes no vitales tratados, ya que puede
producirse una nueva unión en dientes vitales como no vitales.
 Accesibilidad quirúrgica: cuanto más accesible sea la zona por tratar, más favorable
será el pronóstico.
 Severidad de la maloclusión, la edad del paciente, el potencial de crecimiento,

herencia de maloclusiones similares, cooperación y capacidad económica. (Ver anexo
16: Pronóstico)
202
PLAN DE TRATAMIENTO
Establecido el diagnóstico se procederá a elaborar un plan de tratamiento teniendo en

cuenta que éste puede ser diferente para el mismo paciente y que ello depende de una
serie de circunstancias distintas entre sí, pero estrechamente relacionadas. Veamos:
 Situación socioeconómica del paciente.

 Lugar de residencia.
 Posibilidades de atender a las citas.
 El interés y posible colaboración por parte del paciente después de terminado el
tratamiento.
 Las facilidades de instrumental, materiales y equipos de consultorio donde se lleva a
cabo el plan.
 Cualidades del operador en cuanto a conocimiento de técnicas especiales.
 Duración del tratamiento y gravedad de la lesión.
 Oficio u ocupación del paciente.
PLAN INTEGRAL
 La persona: identificación y resolución de la condición sistémica, ambiente

sistémico.
 La boca: control flora microbiana, ambiente supragingival, origen, dieta y
autocuidado. Control de hábitos parafuncionales.
 Del sitio: control de la flora subgingival, limpieza mecánica y química de la
superficie radicular. Anatomía del sitio.
REVALUACIÓN
Acatamiento del paciente, respuesta de los tejidos blandos y profundidad sondeable

residual.
 De la persona, del núcleo familiar, estado sistémico, hábitos, toma de

medicamentos, estado mental, destrezas físicas, entre otros.
 De la boca, la organización dental, los hábitos bucales, autocuidado bucal, visita

periódica de prevención, márgenes de restauraciones colocados
intracrevicularmente (bucales, proximales), hábitos alimenticios, número de
dientes presentes, faltantes, empaquetamiento alimenticio interproximal, hábito
de masticar sólo por un lado, hábitos parafuncionales.
 Es importante conocer el estado pulpar de cada diente, la sospecha de

perforaciones, fracturas, la posición e inclinación (tendencia a la migración distal
del segundo molar superior), lo cual termina por abrir el contacto interproximal
con el primer molar, causando daño periodontal en el sitio más difícil de ser
203
tratado, en el cual se presentan frente a frente dos bifurcaciones). Otros aspectos

por evaluar son: la movilidad, compromisos de bifurcaciones, relación corona raíz,
proximidad radicular, longitud del tronco radicular.
 Los sitios en una dentición de 28 dientes suman 112 superficies, en las cuales se
puede presentar un defecto periodontal. Se identifican según la cara del diente
que afecte, así:
 Radiculares: caras afectadas, bucales o linguales; relativamente fáciles de

tratar. Generalmente, son defectos supraóseos por lo delgado de las tablas óseas
bucales y linguales.
 Proximales: caras afectadas, mesial o distal, defectos intraóseos; salvo casos

donde haya un séptum óseo delgado (proximidad radicular), lo cual dificulta su
tratamiento.
 En la bifurcación: cuando los defectos periodontales las invaden, tienen dos

componentes de daño, uno horizontal y otro vertical. El compromiso es
prácticamente inmodificable, lo cual complica el tratamiento. En una boca de 28
dientes hay 18 bifurcaciones, cada bifurcación tiene 2 puertas de entrada; por
tanto, el gran total de sitios es de 36. Es allí donde el periodoncista encuentra las
mayores dificultades y suma su mayor número de fracasos terapéuticos.
TRATAMIENTO
PERIODO I (CONTROL DE INFECCIONES Y HÁBITOS)
I. Control de infecciones:
 Educación, motivación, instrucción en el uso de auxiliares mecánicos y químicos para

el aseo bucal.
 Enseñar al paciente los métodos de higiene oral necesarios para el control de la placa
dental, facilitar la higiene oral del paciente mediante eliminación de cálculos,
remoción de excesos de obturaciones, eliminación de caries, extracciones
mandatorias. (Ver anexo 6: Examen de placa)
 Drenaje, detención de sangrado, etc.
 Desbridamiento de las lesiones cariosas y obturación temporal.
 Desbridamiento supragingival y subgingival.
 Desbridamiento de cámaras y conductos en pulpitis irreversible y necrosis, obturación
temporal.
 Obturación definitiva del sistema de cámaras y conductos.
 Restitución transitoria de la forma y función de los dientes afectados.
204
Se recomienda, primero controlar la infección removiendo al mismo tiempo todas las

lesiones de caries dental presentes y obturarlas temporalmente; de esta manera, se
controlan los focos infecciosos donde se encuentran bacterias que muy posiblemente van
a producir otras lesiones en otros dientes. Se sugiere colocar, dependiendo de la
profundidad de la cavidad, un material obturador de diferente color, así:
 ROJO, para aquéllas muy profundas, tratadas con la remoción de la pulpa a través
de pulpectomía completa o pulpotomía. Si se pretende dejar la pulpa vital se hará
entonces un recubrimiento directo sobre la comunicación y se evalúa su evolución.
 AZUL, cuando hacemos recubrimiento pulpar indirecto. Esto, si nos encontramos
fuera de la pulpa con un tejido afectado pero no infectado. La obturación temporal
debe permanecer cerca de dos meses para permitir que ocurra la reparación
dentinaria con dentina esclerótica. Este procedimiento nos asegura que la pulpa
vuelva a estar sana y que perdure.
 BLANCO, se utilizará en las lesiones cariosas más superficiales. Punto de partida de
la obturación, utilizando materiales definitivos tipo resina.
El aislamiento del órgano dentino pulpar durante la remoción de la caries debe ser
absoluto. Se practica con tela de caucho para asegurar la no contaminación con saliva de
la dentina, la cual debe ser tratada también con un acido débil tipo EDTA para remover el
barrillo dentinario que va quedando sobre la superficie.
El tratamiento de infección de la caries se debe complementar controlando las fuentes de

contagio. Se debe educar y motivar para evitar el consumo de carbohidratos entre las
comidas principales, durante el tiempo de estancia de los niños en el colegio, y en la
higiene bucal con los materiales y técnicas adecuadas para su realización efectiva.
En muchos casos, la pérdida de tejido periodontal afecta la estabilidad del diente, que se
inclina en sentido bucolingual o mesiodistal o que se extruye, apareciendo interferencias
oclusales y llevando al diente a una oclusión traumática. De igual forma, se va perdiendo
el punto de contacto y se da el empaquetamiento de alimentos que produce más
inflamación y daña el séptum óseo interdental. Para dar solución a estos problemas, se
recomienda que estas lesiones de gran magnitud reciban una restauración en acrílico
(líquido, polvo y pincel) encima del cemento protector pulpar por el tiempo requerido
para la recuperación de la pulpa, con lo cual lograremos restituir forma y función, de
manera transitoria, en la oclusión y en el contacto interproximal.
Acciones para tratar las infecciones
Control de los factores etiológicos, educación, instrucción en materiales y métodos para el

autocuidado.
205
Control de las fuentes de los microorganismos
La transmisión para el contagio de microorganismos exógenos se realiza vía la saliva de

personas infectadas y de otros sitios del cuerpo humano, a manera de autocontaminación.
Por lo anterior, debemos enfocarnos hacia el control de las fuentes de transmisión o
contagio y en la posible composición de la flora local. Es fundamental el aseo personal y
de alimentos, el abordaje familiar para el control de la flora bucal, la corrección de hábitos
que facilitan la transmisión y, esencialmente, una limpieza diaria de nuestros propios
dientes para evitar los “nichos colonizables”.
Duración de este periodo
Varias son las razones que determinan la duración:
 Colaboración del paciente.

 Presencia y grado de enfermedades activas (caries y enfermedad periodontal).
 Tiempo necesario para conocer la respuesta de los tejidos al control del agente
etiológico.
ORDEN DE TRABAJO EN LA SECCIÓN CLÍNICA
1. Remoción de todas las caries, procedimiento que por lo general no requiere anestesia
y que debe programarse para una duración de dos horas. El tiempo de la clínica es de
cuatro horas. Dado que el trabajo es por parejas, cada uno atenderá un paciente con
la ayuda directa del otro estudiante. En caso de presentarse compromiso pulpar se
puede requerir la intervención del docente para la aplicación de anestesia local y el
debridamiento de cámara y conductos y su obturación temporal con hidróxido de
calcio puro y material temporal rojo.
2. Obturación temporal con el material del respectivo color
3. Terminar el trabajo endodóntico con la terapia pulpar en aquellos dientes donde fue
necesario realizar pulpectomía y pulpotomía.
4. Obturación en acrílico. Se remueve parte del material de las obturaciones con azul
creando un piso para utilizar el acrílico con el cual transitoriamente se dará anatomía
en forma y función correcta.
5. Conformación de los conductos radiculares para prepararlos mecánica y

químicamente.
206
6. Obturación con material definitivo. Se comenzará con las obturaciones blancas, luego,
se diseñarán los retenedores intrarradiculares y los provisionales.
El procedimiento de debridamiento periodontal se puede realizar en cualquiera de las

citas programadas para la caries o el tratamiento endodóntico inicial. Este procedimiento
periodontal se inicia supragingivalmente en el cuadrante 4 desde distal por lingual hasta
la línea media, y luego, desde distal hasta la línea media por vestibular. Seguimos con el
cuadrante 3, terminando con el arco inferior, pasando al superior, cuadrantes 1 y 2. El
procedimiento se puede realizar con desbridamiento sónico, ultrasónico y manual. A
veces se requiere de fresas troncocónicas delgadas de diamante, de grano muy fino; con
ellas, se pulen excesos de restauraciones. Corona y raíz se deben pulir con copa de caucho
y pasta profiláctica para eliminar el barrillo que queda luego del raspado y evitar la nueva
formación de placa; finalmente, se aplica fluoruro en gel acidulado. Si es necesario, se
debe formular antibiótico y antisépticos, aplicar flúor tópico durante un minuto y un
antiséptico tipo clorhexidina al 0.20% ó al 0.12% por 30 segundos.
La siguiente cita a los dos, cuatro o siete días. Continuaremos supragingivalmente y

entraremos suavemente dentro del surco para retirar los cálculos más superficiales. Si se
recetó antibiótico en la primera cita, esta segunda debe realizarse, en lo posible, dos días
después. Con las radiografías periapicales que se deben tener previamente, observaremos
los séptum óseos interdentales para determinar si existen defectos intraóseos con bolsas
infraóseas. Si existieran estos sitios, deberán ser instrumentados en una cita particular
seleccionada para ello. El desbridamiento radicular debe hacerse con un instrumental que
no hiera la pared blanda de la bolsa.
En la tercera o cuarta cita se deben revisar signos y síntomas, y contrastar con los datos
tomados para realizar un registro de mejorías. Terminada la fase de control de la infección
se realiza el primer periodontograma, el cual llamaremos de base y que servirá de
referencia para otros que serán tomados más adelante. De aquí en adelante trataremos
de mantener la salud lograda por un periodo de nueve a doce meses, con citas periódicas
de revisión con intervalos de quince días a tres meses para realizar el segundo
periodontograma el cual se comparara con el de base, identificando los defectos
estructurales de los tejidos blandos, duros, del hueso y del diente, para definir el plan de
tratamiento definitivo. (Ver anexo 27: Hoja de evolución diaria)
II. Control de hábitos
Dos tipos de hábitos son los más comunes: diente a objeto, a diente y diente a diente.
Entre los primeros está la deglución infantil o visceral, chupar dedo, labio inferior, lengua,
carrillo, chupo, chupo del biberón, tela, comer uña, lápiz, lapicero, pata de anteojos, entre
otros. En los segundos encontramos varias modalidades como rechinar y apretar los
dientes; en este hábito, los dientes van perdiendo su anatomía y la mandíbula pierde su
control.
207
Tratamiento
Para los hábitos diente a objeto, a diente se puede recurrir a la ayuda de fonoaudiólogos y
psicólogos; en los hábitos diente a diente se presentan contactos largos y fuertes fuera del
ciclo masticatorio, denominados contactos parafuncionales. Estos contactos producen
daños en el soporte dental y en las estructuras externas (forma) e internas (pulpa) del
diente.
El hecho de apretar los dientes o rechinarlos se puede dar por estímulos cerebrales
debido a tensión emocional y a una deflexión mandibular ante la aparición de un contacto
prematuro en las vertientes distales de los dientes posteroinferiores con las mesiales de
sus antagonistas. Lo anterior hace que la mandíbula realice un giro hacia adelante y arriba
para cerrar buscando un mayor número de contactos simultáneo en premolares y
anteriores, creándose engramas musculares (repetición automática); esta acción repetida
origina el hábito o neurosis oclusal.
En la noche, por el estado de inconsciencia durante el sueño y si el paciente duerme
apoyando la mandíbula (boca abajo o de lado) se presentarán más episodios de bruxismo.
Para su tratamiento se seguirán los siguientes pasos:
 Manipulando la mandíbula: oponiendo fuerza contraria al cierre voluntario hacemos

que la mandíbula busque la mejor posición de apoyo del cóndilo contra el tubérculo
articular; con esta manipulación el paciente debe cerrar cerca a la posición más óptima
en su ensamble cóndilo, disco, tubérculo articular, pero todavía no es la correcta pues
se deben resolver condiciones de anormalidad en estructuras articulares y tejidos
musculares.
El motivo de consulta del paciente es muchas veces el dolor, (dolor/disfunción), por
tanto, en esa primera cita debemos realizar tallados selectivos y en el caso de pérdida
de estructura, disminución de dimensión vertical se procede a definir temporalmente
la forma de su restitución.
 El paciente deberá participar en el control de sus hábitos, manteniendo un mensaje de

retroalimentación cerebral en momentos de mayor concentración. Por ejemplo,
manejando el carro, al estar frente al computador, entre otros, el paciente debe estar
diciéndose “labios suavemente juntos, dientes separados”, lo que creará el hábito
nuevo remplazando el nocivo. En unos quince días a un mes, se evalúa el progreso.
Evitar el chicle y los alimentos duros.
 Se debe realizar tallado selectivo de las desarmonías mayores, reduciendo deflexiones

mandibulares, marcar con papel y tallar.
 En oclusión lateral derecha e izquierda, en el ciclo masticatorio, se pide al paciente que

abra y cierre en el lado de trabajo; marcamos con papel y definimos si tallar o agregar
208
en canino. Se evalúa lado de balance de esta posición y se aprieta hacia la línea media,
en dicho lado; marcamos con papel y tallamos. En oclusión protrusiva, en el ciclo
masticatorio, se le pide al paciente que abra y cierre en borde a borde, palpamos
golpeteo (trismus), marcamos con papel y se talla borde incisal inferior, si hay
prematuros, también, al regreso hacia OPC; el borde incisal superior, si no hay
prematuros al regreso posterior, y si solo hay prematuros al regreso pero no al borde a
borde, marcamos con papel y tallamos la cara palatina de los superiores; si no hay
contactos en borde a borde o en regresos planear ortodoncia, cirugía maxilo facial,
entre otros.
 Cuando el paciente logre un progreso positivo se realiza un cambio temporal de su

esquema oclusal con la utilización de la placa oclusal; en ella se construye un esquema
de oclusión mutuamente protegida, con desoclusión de los caninos en las excursiones
laterales y protrusiva y un contacto completo de todos los dientes superiores sobre los
sextantes posteriores, con lo cual se obtiene ausencia de interferencias oclusales; la
mandíbula busca una mejor posición contra el cráneo y se normalizan los engramas
musculares. El paciente debe llevar la placa día y noche hasta que logre él mismo el
control de los hábitos posturales, luego de esto, su uso puede ser sólo en la noche. La
mejor postura para dormir y controlar el bruxismo es boca arriba, sin almohada en la
cabeza, con un rollo de toalla o almohada tubular en el espacio del cuello, las piernas
dobladas soportadas por una almohada para evitar el dolor de espalda.
 Restitución y creación de la dimensión vertical de la oclusión, definir rebase en flancos

o dientes de removibles, construir removibles internos, con las condiciones básicas de
una prótesis dental removible definitiva.
PERIODO II, REEVALUATIVO
La reevaluación es un proceso constante dentro un plan de tratamiento integral. En cada

cita debemos aprovechar para evaluar los adelantos del paciente en su autocuidado y
cómo se van representando en la evolución de los tejidos. En este periodo queremos
hacer un alto en el camino para lograr el control de infecciones, hábitos y permitir el
tiempo suficiente para la resolución de signos y síntomas clínicos de la enfermedad e
identificar el compromiso y acatamiento del paciente con las instrucciones y
recomendaciones realizadas en la atención.
A partir de la cuarta, quinta, sexta cita o más, dependiendo de la situación individual, se

reevalúa la respuesta de los tejidos periodontales, pulpares y del sistema masticatorio; se
evalúa la condición funcional del sistema cráneo mandibular, toma de registros de la
relación cóndilo, disco, tubérculo articular del temporal, montaje en articulador, definición
del plan de tratamiento definitivo, para la posición, forma y oclusión del componente
dental en el siguiente periodo, fase III, correctivo inicial.
209
Se comparan los datos obtenidos en la reevaluación con los signos y síntomas iniciales. Se
revalúa el índice de placa: ideal, 10% a 15%; real, 20% a 25%; aceptable, 25% a 40%.
Examinamos la ausencia de sangrado al pasar la seda dental. En esta fase tomamos el
segundo periodontograma, se define el índice de extensión, severidad, la dirección del
plan de tratamiento definitivo; también, se evalúa la colaboración del paciente en el
autocuidado y en el control de sus hábitos. En este segundo periodontograma no debe
haber sangrado del fondo de los sitios con profundidad sondeable residual. Si hay alguna
anomalía, podríamos sospechar de afección sistémica no diagnosticada y es necesario
realizar interconsulta médica.
Se requiere examinar presencia o ausencia de signos y síntomas de las enfermedades

infecciosas de origen bacteriano más comunes en la cavidad bucal (caries, enfermedades
del periodonto, estomatitis) identificando aquellos que nos alerten del inicio y/o el reinicio
del problema.
El periodo II comprende los siguientes puntos:
 Evaluación, insistencia y refuerzo sobre los procedimientos de la higiene oral.

 Evaluar colaboración del paciente en autocuidado y control de sus hábitos.
 Reevaluación historia médica y odontológica.
 Evolución de los niveles de placa supra y subgingival, y presencia de factores irritativos
y de retención local.
 Factor psicológico: motivación, interés, cultura, actitud emocional, cooperación,
disponibilidad de tiempo.
 Evaluar respuesta tisular periodontal, sospechar de afección sistémica no
diagnosticada. Interconsulta médica.
 Realizar un segundo Índice de placa.
 Realizar un segundo Índice de gingivitis.
 Elaborar el segundo periodontograma.
 Definición del índice de extensión, severidad y dirección del plan de tratamiento.
 Evaluar la condición funcional del sistema cráneo mandibular. Toma de registros de la
relación cóndilo, disco, tubérculo articular del temporal, montaje en articulador,
definición del plan de tratamiento para la posición, forma y oclusión del componente
dental en el siguiente período, fase o etapa, el correctivo Inicial III.
 Factor económico: costos, formas de pago.
 Exploración tejidos blandos extraorales e intraorales.
¿Cómo se realiza la reevaluación?
Repitiendo exámenes hechos previamente al ingreso del paciente (radiografías, exámenes

de laboratorio médico), al final del desbridamiento, (periodontograma 1) y otros, un
tiempo después, enmarcado en la biología de resolución tisular (periodontograma 2).
210
Al ingreso, se debe anotar signos y síntomas observables al ojo humano, como cambios
de color, forma y posición de los tejidos; observaciones emanadas de la interpretación
radiográfica y, los elementos de la historia médicoodontológica de los antecedentes
familiares y personales. Con todos ellos es posible, con bastante certeza, formular el
diagnóstico etiopatológico inicial, con el cual se define un pronóstico inicial y se procede a
realizar la terapia antiinfecciosa en las enfermedades más comunes en boca.
Tejido Tiempo de resolución Signos y síntomas
epitelial 7 a 14 días (1 a 2 semanas) ausencia de sangrado al menor

estímulo
40 a 60 días (2 a 3 meses) ausencia de signos cardinales de

inflamación
conectivo
óseo 270 a 365 días (9 a 12 meses ) redefinición imagen radiográfica

con características individuales
PERIODO III, PERIODO CORRECTIVO INICIAL
Los procedimientos que comprende el periodo III son:
 Movimientos ortodónticos menores para corregir inclinaciones, proximidades

radiculares, sobreerupciones, rotaciones y mordidas cruzadas.
 Terapia oclusal: construcción de placas de bruxismo para la relajación
neuromuscular, fabricación de aparatos de Hawley (plano anterior de mordida) en
casos de colapso posteriores de la mordida, corrección de dientes
anterosuperiores abanicados y anteroinferiores extruidos o con diastemas,
corrección de entrecruzamientos verticales y horizontales para restituir la
dimensión vertical.
 Confección de temporales protésicos.
 Endodoncia preprotésica y preperiodontal.
 Ajuste de la oclusión, tallado selectivo.
 Reevaluación de la profundidad de las bolsas y grado de retracción gingival.
 Reevaluación del estado de salud general del paciente.
 Insistencia sobre fisioterapia oral y sugerencias de refuerzo.
 Extracciones estratégicas.
211
PERIODO IV, PERIODO CORRECTIVO FINAL
Los procedimientos realizados en este periodo tienen el carácter de definitivos. Este

periodo comprende:
 Cirugía periodontal definitiva: curetaje cerrado, gingivectomía, gingivoplastia,

curetaje abierto, reducción ósea, tratamiento bi o trifuraciones, injertos…
 Rehabilitación oral definitiva: operatoria, prótesis fija.
Se puede pasar de los procedimientos periodontales a los restauradores:
 Las impresiones definitivas se toman entre seis y ocho semanas después de la última
cirugía.
 Reevaluación periodontal de: profundidades del surco, banda de encía adherida,
localización de frenillos y áreas edéntulas.
PERIODO V, PERIODO DE MANTENIMIENTO
Este periodo está diseñado para mantener los resultados obtenidos en los periodos
previos, prevenir la recurrencia de patologías, ayudar al paciente a su control de placa
bacteriana y revisar el resultado de nuestros trabajos evitando su deterioro. Necesita,
pues, este periodo un sistema de revisión de citas periódicas. En las citas debe vigilarse la
higiene oral (cada tres meses), revisar caries (cada seis meses) y serie radiográfica, como
mínimo cada año.
Este periodo en resumen consta de:
 Citas periódicas de revisión: tres, seis, doce meses.

 Reevaluación historia médica y odontológica.
 Control de higiene oral, nuevas instrucciones, motivación.
 Exploración de tejidos blandos extraorales e intraorales.
 Supervisión de la función oclusal del paciente.
 Reevaluación de prótesis instauradas, ajuste márgenes gingivales, chequeo de la
cementación.
 Examen dental, registrando los hallazgos: movilidad dentaria, frémitos y factores
oclusales, valoración de presencia de caries coronal y radicular, factores restaurativos
y protésicos (restauraciones defectuosas), otros problemas relacionados con los
dientes tales como: contactos abiertos, malposición dentaria, zonas de impactación de
alimentos y otras condiciones dentales.
 Examen periodontal, incluyendo un periodontograma de reevaluación y valoración de
los factores de riesgo. Se debe registrar la profundidad sondeable, sangrado durante el
212
sondaje, nivel de inserción clínica, presencia de placa bacteriana y cálculos, exudado,

supuración, pruebas microbiológicas, si son necesarias, y recesiones gingivales.
 Evolución de los niveles de placa supra y subgingival y presencia de factores irritativos
y de retención local.
 Evaluación de la capacidad para el manejo de medidas de higiene oral y utilización de
herramientas adicionales de higiene.
 Examen de implantes dentales y tejidos periimplantares, y registro de los hallazgos:
evaluación de la estabilidad de los implantes, profundidad al sondaje periimplantar,
sangrado al sondaje, supuración, evaluación de los componentes protésicos y la
restauración, estabilidad de los tejidos blandos alrededor de los implantes, examen
oclusal, otros signos y síntomas de la actividad de la enfermedad: dolor, supuración.
Evaluación de las radiografías
 Radiografías periapicales y panorámica reciente.

 Evaluar estructuras de soporte periodontal.
 Parámetros radiográficos de pérdida ósea crestal alrededor de dientes e implantes
dentales.
 Radiolucidez alrededor de implantes.
 Pérdida ósea aceptada con criterio de éxito: 1 mm en el primer año y 0.02 mm en
los años siguientes. (Adell et al, 1986). (Ver anexo 17, 23: Plan de tratamiento
inicial y definitivo)
213
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL
La aplicación de medidas preventivas se divide en tres categorías:
Prevención primaria: mantener las condiciones de salud periodontal y evitar la aparición

de la enfermedad.
Prevención secundaria: pretende reconocer y tratar tempranamente la enfermedad. En

este caso la enfermedad es evidente y el objetivo de la prevención es advertir su progreso
con acciones interceptivas.
Prevención terciaria: comprende el reto de corregir el defecto y evitar la recidiva. Aquí se

trata de que la enfermedad progresa y los defectos evidentes requieren un tratamiento
correctivo.
La terapia periodontal de mantenimiento mantiene la salud natural, la resultante después

del tratamiento y necesidades restauradoras, evitando el inicio, la recurrencia e
interfiriendo con el progreso, por tanto, hace parte de las tres categorías de prevención.
El éxito del tratamiento periodontal a largo plazo dependerá tanto de los aspectos
relacionados al paciente (higiene oral) y al correcto y oportuno tratamiento; el cual debe
comprender que las citas periódicas, una vez haya terminado la fase activa, deben
continuar. El propósito de estas citas es el mantenimiento de los tejidos periodontales y
las condiciones de los tejidos alrededor de los implantes.
Los objetivos terapéuticos del mantenimiento periodontal son prevenir la recurrencia y

progresión de la enfermedad en pacientes previamente tratados, reducir la incidencia de
pérdida de dientes o implantes y aumentar la posibilidad de diagnosticar y tratar a tiempo
otras situaciones que se pueden presentar, pues, aunque se elimine la mayoría de
patógenos periodontales en la fase activa, con el tiempo es posible una recolonización de
los sitios afectados que se puede dar en tres a seis meses dependiendo de las medidas de
higiene oral y el comportamiento individual de la enfermedad.
La clínica integral del adulto inicia en el semestre VIII y finaliza en el X. Para garantizar el
mantenimiento, los pacientes quedan remitidos a otras clínicas, empalmados a los
estudiantes que inician el semestre VIII, remitidos al posgrado, principalmente a la
especialización clínica en Odontología integral del adulto con énfasis en periodoncia.
(Cabe anotar que algunos pacientes terminan su tratamiento).
214
Evaluación de la higiene oral
Para los dientes aplicamos el índice de placa bacteriana O´Leary que registra placa en
mesial, distal, lingual y vestibular, utilizando revelador de placa; de esta manera se evalúa
el número de superficies teñidas, idealmente 10% o menos.
Para evaluar la higiene oral alrededor de los implantes se sugiere un método cuantitativo,
se recomienda el índice de placa modificado, propuesto por Mombelli y Col, en 1987,
junto con el índice de sangrado modificado.
Índice de placa modificado: 0: ausencia de placa, 1: reconocimiento de la placa sólo

deslizando la sonda sobre la superficie marginal del implante, 2: presencia de placa visible
a simple vista, 3: presencia de depósitos blandos abundantes.
Índice de sangrado modificado: 0: ausencia de sangrado, 1: presencia de manchas de

sangre aisladas, 2: presencia de una línea de sangre que confluye hacia el margen del
implante, 3: sangrado abundante y prolongado.
Justificación del mantenimiento
Existen suficientes bases biológicas que justifican el mantenimiento periodontal para

preservar estables las condiciones periodontales y periimplantares. Además, se ha
reportado que la pérdida de dientes es inversamente proporcional a la frecuencia del
mantenimiento. También, se encuentra una menor pérdida de inserción clínica; sin
embargo, hay casos en los que a pesar del mantenimiento, manifiestan pérdida progresiva
de inserción; en ellos, se requiere de ayudas diagnósticas adicionales como análisis
microbiológico y administración de agentes antimicrobianos locales o sistémicos.
Reevaluación del plan de tratamiento
 Remoción mecánica (manual y con ultrasonido) de placa y cálculos supra y

subgingivales.
 Modificación de ambiente periodontal: reinstrucciones de higiene oral y control de
factores de riesgo del paciente (hábito de cigarrillo, estrés, condiciones
nutricionales).
 Reinstrumentación de los sitios activos: raspado y alisado.
 Ajuste oclusal, en caso de ser necesario.
 Uso de antibióticos sistémicos, antimicrobianos locales o agentes de irrigación
local.
 Procedimientos para reducir la sensibilidad dentinaria.
 Terapia periodontal quirúrgica, si se indica.
 Terapia alrededor de los implantes, cuando así se señala.
215
En la fase inicial se usan enjuagues e irrigación de bolsas mayores a 3 mm con agentes

antisépticos: clorhexidina al 0.2% por un periodo de ocho semanas, uso sistémico de
antimicrobianos estrictamente contra anaerobios por diez días consecutivos. Al mismo
tiempo, se puede iniciar terapia mecánica, eliminando tejido de granulación en bolsas
mayores de 3 mm. Una vez la inflamación ha disminuido, se continúa con seguimiento.
Sigue la fase de soporte si hay presencia de placa o tendencia del tejido periimplantar al
sangrado; en ella, se controlan la higiene y la placa. Si hay presencia de pus (presencia de
bolsas entre 4 y 5 mm), se aplica localmente antiséptico: irrigación con clorhexidina 0.2% y
enjuagues tres veces al día; si el surco periimplantar es mayor a 5 mm se toma radiografía.
Se debe observar si hay evidencia de pérdida ósea, si así fuere, se establece terapia
antimicrobiana y antiséptica; si la pérdida ósea es progresiva, se requiere intervención
quirúrgica y procedimiento de regeneración ósea guiada.
Comunicación
Se informa al paciente el estado actual de la enfermedad y las necesidades de

tratamiento.
Frecuencia de mantenimiento
Los intervalos de las citas de mantenimiento variarán dependiendo de las condiciones de

salud periodontal durante la cita de reevaluación; éstas que pueden ser cada dos, tres,
cuatro o seis meses; incluso, el paciente puede requerir un tratamiento periodontal
quirúrgico.
El plan de tratamiento definitivo se llevará a cabo en los periodos 3 y 4. El último periodo,

el de mantenimiento, se realizará en la estación 1, cuando haya terminado y se
contrarremite por el especialista. (Ver anexo 28: Resumen de la historia médico
odontológica).
216
ATENCIÓN CLÍNICA EN LA AUTÓNOMA DE LAS AMÉRICAS
Algunas de las falencias que se presentan en las actividades clínicas de las facultades de
Odontología consisten en la falta de atención integral del paciente. Las notas se basan en
trabajos realizados en dientes aislados que están en bocas de personas con otras
necesidades que son pasadas por alto, donde el alumno hace y el profesor supervisa.
Muchas veces, los estudiantes realizan procedimientos que nunca han visto hacer.
Con la nueva atención clínica implementada por la Universidad se pretende dar solución a
estas falencias con un servicio que se preste continuamente; organizado de tal manera
que se le permita al estudiante conocer las diferentes historias y enfermedades,
permaneciendo en las clínicas el tiempo que desee en los procesos de atención, viendo
hacer, ayudando a hacer y haciendo. Será, entonces, el docente quien realice los
procedimientos y el alumno quien siga el proceso de ver hacer, ascendiendo a ayudar
hacer y, finalmente, hará con ayuda. Esta dinámica se denomina docencia- servicio.
Dentro del servicio se proyectan varias estaciones donde se realizan integralmente las
acciones para la atención, la admisión con la recepción, el triage (del francés, un tercero),
la selección y la asignación a las otras estaciones. No habrá clínicas aparte para los
diferentes grupos de edad, aunque en algunas horas se pueda privilegiar el servicio a
niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos y adultos mayores.
El docente responsable será un odontólogo general, quién tendrá en algunas horas el

apoyo académico y procedimental de odontólogos especialistas. El alumno aprenderá las
acciones remisión y contrarremisión al ver la relación entre odontólogo general y
especialista, y será el asistente del especialista durante la ejecución del procedimiento.
El servicio odontológico también se articulará con la comunidad realizando actividades

educativas promocionales, acciones colectivas preventivas, interceptivas y correctivas.
217
DESPLAZAMIENTO DEL PACIENTE EN EL SERVICIO ODONTOLÓGICO DE LA

AUTÓNOMA DE LAS AMERICAS
ESTACIÓN 1
Administración (Pacientes, un administrador)
 Información: entregar lo solicitado por la persona que se acerca al servicio sobre la

actividad que se realiza en la clínica. Si el paciente llama para obtener una cita (de
triage), deberá informársele de la necesidad de una radiografía panorámica como
mínimo.
 Admisión: acción de vincular al paciente con el servicio. Deberá diligenciar la

papelería que se le entregue y regresarla para ser archivada en su historia
institucional. El paciente cubrirá los gastos de dicha actividad; después, será
inscrito en el sistema digital. El paciente presentará, como mínimo, una radiografía
panorámica en la cita para el triage institucional.
 Recepción: se recibe al paciente ya inscrito quien llega para su cita, se le confirma

la hora y el número de cubículo donde será atendido.
 Caja: el paciente entrega los recibos de consignación del banco asignado donde
cubre los gastos de admisión y tratamiento. Los valores serán definidos por la
administración.
ESTACIÓN 2
Atención Clínica
 Triage (un profesor, odontólogo general)
ESTACIÓN 3
 Urgencias (Un profesor, seis alumnos)
 Control de infecciones y hábitos (pareja de alumnos por cubículo)
ESTACIÓN 4
 Restitución forma y función (pareja de alumnos por cubículo)
218
PROGRAMA
Atención clínica integral a todas las edades, como normalmente ocurre en un servicio de
atención de Odontología general.
INTRODUCCIÓN
El propósito de formación de la Fundación Universitaria Autónoma de las Américas es

lograr un profesional denominado odontólogo general (OG) o simplemente como se
conoce en el lenguaje común, odontólogo. Es lógico pensar que el docente, en contacto
directo con el alumno, debe tener el mismo nivel de formación, y que en su pensar y obrar
sea espejo de formación ante el cual el alumno se mira y sea a quien emule. Esta dupla
tendrá la asesoría necesaria, según la complejidad del caso, por especialistas, a los cuales
en un futuro podría hacer la remisión para su actuar en eventos especiales y devolver el
caso al grupo general tratante.
Nota: en el evento de atención por parte del especialista, el alumno de pregrado será
auxiliar directo durante la intervención.
Las acciones previas a una remisión son obligación del OG; las realizará con la supervisión
de su profesor directo. Nos referimos a: interrogatorio, evaluación cara, boca (oclusión),
dientes y sitios; diagnóstico inicial al constatar lo obtenido en la historia médica
odontológica (M/O); lo clínico observable y lo radiográfico; plantear el plan de tratamiento
para control de infecciones y hábitos (Documento Períodos de tratamiento. Dr. Alejandro
Botero Botero), presentar al profesor en la paraclínica y definir el motivo de la siguiente
cita.
Tipos posibles de pacientes
Personas de cualquier edad con diferentes problemas que solicitan una opinión o
tratamiento: paciente sano natural, es aquél que nunca se ha enfermado; escasos, pero
que la educación a la comunidad hará que cada día sean más. Paciente sano tratado (salud
terapéutica, paciente reparado con trabajos odontológicos de cualquier índole). Paciente
enfermo, quien evidencia patología con daño estructural en su boca de cualquier grado o
índole. Finalmente, el paciente enfermo continuo, a quien no ha sido posible curar por
cualquier circunstancia local o sistémica.
 Botero, Alejandro. Períodos en el tratamiento del paciente adulto. Facultad de Odontología, U. de A. MO-190, 1976.
219
ESTACIÓN 1
Como se mencionó anteriormente, aquí se realizan todas las actividades previas a la

atención del paciente por el odontólogo tales como: información, admisión, recepción,
caja.
ESTACIÓN 2
Triage
Actividad con cita previa asignada por admisión para la separación por clase de problemas
de los pacientes que consultan al servicio. Al mismo tiempo, el paciente será informado de
sus posibles soluciones, duración del tratamiento y costos. El triage lo realizará un
profesional titulado, quien debe aplicar la historia institucional y revisar lo diligenciado en
la admisión. Con esto último se presentará al estudiante, a quien no le será posible
conocer inicialmente lo definido en el triage y podrá realizar su propio proceso. Para esta
actividad, el paciente debe aportar como mínimo una radiografía panorámica; luego, le
serán asignados un docente, una pareja de estudiantes y un cubículo en particular para
ser atendido en el servicio institucionalizado.
La historia institucional será celosamente guardada por el centro de atención; las

anotaciones las hará el mismo docente en cada cita, paralelamente con las del alumno,
para poder cumplir los fines estadísticos con facilidad y seguridad.
El paciente firma un consentimiento informado paralelamente con el diligenciamiento de

historia encuesta, autorizando al estudiante a realizar los procedimientos diagnósticos.
Esto deberá repetirse para cada acto profesional delegado al alumno por el profesor,
quien es el verdadero responsable del paciente.
La asignación de la nueva cita se hará desde el triage personalmente al paciente y por

internet al estudiante, indicando cubículo y docente para el paciente. Las siguientes citas
serán asignadas por la pareja de estudiantes con el profesor en el sistema del software
provisto por la Institución para tal fin. El costo de la cita debe ser informado al paciente
con tiempo suficiente para que realice la consignación respectiva en el banco asignado; al
presentar el recibo ingresará a la sede.
Urgencias
Así el paciente venga quejándose de dolor, hemorragia, hinchazón, deberá presentar la

consignación del banco por el valor de la cita de urgencia fijado por la Fundación al
ingresar a la sede. En caso de urgencia nocturna, la información la dará el portero de la
sede. Si el paciente viene solo, el estudiante procederá a realizar la consignación con el
dinero del paciente si éste no pudiese ir al banco.
220
La pareja de estudiantes asignada para esa labor, durante su turno asumirá con el docente
de urgencias la atención de los pacientes y los remitirá a la estación 1, para iniciar el
proceso formal.
ESTACIÓN 3
Control infecciones y hábitos
La inmensa mayoría de los pacientes que acuden en búsqueda de atención presenta uno
de estos dos problemas y, muy frecuentemente, ambos. La profesión odontológica, por
tradición, se ha dedicado a tratar el primero, y al segundo lo ha pasado por alto en la
mayoría de los momentos de atención. Cuando el dolor o la disfunción son graves, el
profesional, por lo general, remite el paciente sin tener claridad sobre cuál de los
especialistas lo debiera atender.
El problema de infección en boca
La cavidad bucal está infestada de microorganismos en su estado normal. Presenta

barreras de defensa que los controla en número, excepto a aquellos que se adhieren a la
superficie dental que no recambia y que necesitan ser diariamente removidos por el
autocuidado personal. Si éste no se realiza, no se puede realizar, o se realiza en forma
incompleta, las bacterias pegadas al diente envejecerán y estarán en capacidad de causar
las tres infecciones más comunes en boca: caries, pulpitis y gingivitis-periodontitis. Las dos
primeras causan dolor continuo, en especial, la segunda que obliga al paciente a buscar
atención. Ésta es la queja más común en los servicios de urgencias.
Durante las infecciones, el tiempo que se dejen actuar sin atención causan daño en la
estructura del diente, en los tejidos internos del diente conocidos como pulpa dental y,
finalmente, en los tejidos de protección y soporte del diente (periodonto, SPSSN).
Para el tratamiento de ellas son fundamentales: educación, motivación y acatamiento del

paciente, así como las acciones profesionales que posibiliten esta labor en la casa con
eficiencia y efectividad, lo cual asegurará la permanencia de la salud obtenida a través de
la reparación profesional de los daños estructurales, evitando que se conviertan en
autoperpetuables del problema hasta la pérdida del diente mismo. Reparar, sin asegurar
la colaboración del paciente, es una acción paliativa porque irremediablemente el
problema tarde o temprano se volverá a presentar.
Se debe asegurar primero la participación activa del paciente, la acción de limpieza por
parte del profesional de las acreciones no retirables por el paciente mismo, las
reparaciones estructurales del diente con materiales temporales de carácter transitorio,
que cumplan todas las condiciones de las definitivas, mientras se solucionan otras
condiciones como las endodónticas, las del sistema craneocervico mandibular , las
221
emocionales que influyen en la actividad parafuncional y el cambio o modificación de los

hábitos. Muchas veces, en este periodo es necesario colocar un esquema oclusal de
mutua protección, transitorio, removible vía una placa inter oclusal para borrar la
memoria muscular y generar una propiocepción autoprotectora.
Las resoluciones inflamatorias de la caries dental toman cerca de dos meses, tiempo en
cual se deposita dentina reparativa que aleja la pulpa del fondo de la cavidad cariosa. El
procedimiento consiste en retirar la dentina infectada, dejando la dentina afectada no
infectada (desbridamiento carioso y obturación temporal). La reparación del periodonto
de soporte apical o lateral, afectado por el progreso de la inflamación a lo largo de la
pulpa dental y llegando al ligamento periodontal vía el foramen apical o un foramen
radicular lateral, tarda de tres a seis meses, con un buen tratamiento del sistema de
cámaras y conductos (desbridamiento, selle apical y lateral), remoción de las acreciones
de la superficie coronaria y radicular (desbridamiento radicular y regularización de la
superficie del cemento). La resolución de tejido gingival de protección y del hueso
marginal alveolar toma entre nueve a doce meses para cambiar su imagen radiográfica,
que evidencia su resolución.
Toda esta terapia pertenece al odontólogo general, quien debe ser el guía del estudiante
durante este proceso, con la opción de que sea únicamente él quien interconsulte al
especialista y le lleve la información al estudiante de pregrado.
Estas actividades están descritas para poder calcular los tiempos de tratamiento en este
periodo antiinfeccioso que se describe en la tabla, basados en el tiempo mínimo que
requiere un profesional experimentado y calculando el tiempo que requerirá el estudiante
en aprendizaje.
Tabla de los tiempos de tratamiento
ACTIVIDAD TIEMPO TIEMPO

PROFESIONAL ESTUDIANTE
Diligenciamiento datos iniciales del examen 20 minutos De 1 a 4 horas
Desbridamiento conductos y obturación 15minutos 1 a 2 horas,

temporal unirradicular, 45 unirradicular.
multirradicular
3 a 4 horas,
multirradicular
Desbridamiento 4 a 6 cavidades cariosas y 45 minutos 1 a 3 horas

obturación temporal
Desbridamiento boca completa supragingival, 15 minutos 1 a 2 horas

aplicación de fluoruro
222
Desbridamiento, limpieza mecánica 30 minutos 1 a 2 horas

profesional, aplicación de fluoruro
Toma de impresión arco superior para 15 minutos ½ a 1 hora

fabricación de placa interoclusal transitoria
Reevaluación del resultado terapéutico 15 minutos ½ a 1 hora
El servicio tiene un carácter de híbrido, no depende del calendario de tal o cual semestre,
es continuo, 365 días al año y 24 horas diarias de atención, 14 horas diurnas y 8 horas
nocturnas, estas últimas con oferta exclusivamente de urgencias
La actividad clínica del estudiante está secundada por la asignatura Paraclínica, en la que
se programarán todas las actividades teóricas y prácticas que apoyarán el quehacer del
estudiante. Hablamos de: seminarios, clubes de revistas, conferencias de temas de
actualidad por los docentes o invitados; realizarán previamente en los fantomas el manejo
de los materiales dentales para su correcta manipulación y mantenimiento, posterior al
conocimiento teórico sobre la química e interacción con los tejidos dentarios y la cavidad
bucal.
223
ESTACIÓN 1
Información Admisión
Recepción Caja
Teléfono, presentación
espontánea, remisión
URGENCIAS
ESTACIÓN 2
TRIAGE
Examen por profesional, Descartar

necesidades terapéuticas,
tiempo de tratamiento y
costos Aceptación y remisión,
sano natural, enfermo y
enfermo continuo
ESTACIÓN 4 ESTACIÓN 3
Periodos 3,4,5 Periodos 1 y 2
Sano tratado Periodo antiinfeccioso y

Restitución forma y función
control de hábitos
224
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN ODONTOLOGÍA
El servicio es de carácter integral sucesivo: en primer lugar, la persona (historia clínica);

luego, la boca (exploración y registros); después, los dientes (arcos, oclusión e
individualmente, registros) y en cuarta instancia, los sitios (surcos alrededor de los
dientes, registros).
LA PERSONA
Diligenciamiento de la historia clínica medicoodontológica.
Método: interrogatorio, encuesta con interrogatorio complementario.

Opciones de hallazgos: si no hay hallazgos importantes, continuar con enfermedad
sistémica controlada, drogas, enfermedad sistémica no controlada, signos y síntomas de
enfermedad sistémica no controlada, interconsulta médica. En estos dos últimos casos
debemos contar con las recomendaciones del médico.
BOCA
Evaluación extra e intrabucal
Metodología: ver tejidos de la cara, piel, labios, tejidos blandos intraorales (ronda
estomatológica) y duros. Para éstos se recomienda la ayuda de imágenes radiográficas,
registrar, describir, palpar (unidigital, bidigital), instrumentar, soplar, secar, explorar
(explorador y sonda periodontal), estimular suavemente tejidos periodontales por el
mismo paciente con seda (índice de sangrado superficial), movilidad (dos mangos romos
de espejo y pinza algodonera), registrar o describir.
Evaluar sistema craneomandibular, estático, en posición de cierre mandibular; ver

relación molar y acople incisivo, detectar pérdida de soporte posterior, dientes perdidos y
no reemplazados, migraciones, inclinaciones, desgaste severo posterior y obturaciones
muy profundas. Registrar y describir, dinámica en: 1. oclusión posterior de contacto
(maniobra de oposición chin-point), marcar con papel y registrar; 2. oclusiones laterales
derecha e izquierda en lados de trabajo y lados de balance, regresos de lateralidad a línea
media con cierre fuerte, marcar con papel y registrar; 3. oclusión protrusiva anterior,
trabajo posterior bilateral, balances y regresos a oclusión posterior con fuerza, marcar con
papel y registrar.
225
LOS DIENTES Y LOS SITIOS
Diagnósticos iniciales:
 Condiciones urgentes: dolor e inflamación, abscesos, hemorragias, pulpitis,

accidentes; dolor y disfunción, oclusión traumática (prematuros, parafunción,
hábitos diente a diente y diente a objeto a diente, pérdida de soporte posterior,
colapso de mordida posterior y trauma oclusal anterior, condiciones que afecten la
estática y la función). Condiciones crónicas: lesiones cariosas, lesiones
periodontales infecciosas: apicales, laterales y marginales, desgaste dental, ruidos-
brincos articulares, limitaciones y desviaciones.
226
PROGRAMA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA AL ADULTO (PATOTA)

Introducción
El área médica ha realizado por tradición su formación en los servicios de atención de

instituciones universitarias públicas y privadas, las cuales poseen una organización
independiente pero ligada al área academicoteorica de las facultades para obtener la
formación universitaria del personal de la salud.
La relación academia-servicio ha sido abordada desde diferentes enfoques, con los cuales
se ha pretendido resolver las dificultades que se han presentado en este binomio en
relación con los profesionales del servicio, profesionales docentes, la docencia/servicio y
estudiantes de los niveles de pre y posgrado.
En esencia, cada uno de estos dos programas tendrá vida propia y se entrelazarán durante
los períodos de las prácticas de los alumnos de pre y posgrado, ampliando
transitoriamente el servicio, pero volviendo ha adquirir su dimensión básica en los recesos
intersemestrales y en las vacaciones de todo el personal. En estos últimos periodos, los
estudiantes de ambos niveles de formación podrán cumplir con pendientes e incluso,
utilizar el tiempo para avanzar y reducir hasta eliminar la práctica clínica del último
semestre, pudiéndose dedicar en este tiempo y de manera electiva a actividades de
profundización en cualquier otro campo de la profesión.
Justificación
La apropiación del conocimiento y la técnica en las facultades del área de la salud tiene
dos aspectos que se entrelazan de manera imposible de separar en la relación teoría y
práctica. La teoría incluye el saber de las ciencias básicas, de los saberes específicos en el
mundo y los particulares en su grupo poblacional, los cuales se aplican en el momento del
“acto odontológico” con el que se busca el alivio del enfermo, respetando y
comprendiendo su individualidad.
Ninguna de las áreas puede aplicarse de manera independiente porque ambas se integran
indivisiblemente en el momento de la atención. La formación profesional exige un
escenario apropiado y real, donde se adquieran y apliquen los elementos teoricoprácticos
universales y los particulares a la realidad del país, además, los objetivos de las líneas de
investigación definidas por la facultad, deben estar enmarcados por estas mismas
premisas. La investigación en la clínica exige continuidad para completar las muestras
poblacionales exigidas por el rigor de los procesos investigativos, para evaluar a corto,
mediano y largo plazo el beneficio de los procesos terapéuticos importados y engendrados
en la particularidad real y posible del entorno.
El producto de la investigación genera datos con los que se construyen las estadísticas,
idioma con el cual se comunican las ciencias biológicas y se permite la construcción de la
Odontología basada en la evidencia (OBE), hoy ausente en todas las entidades formadoras
227
en Odontología, en las cuales se ha “atendido para aprender”, producto de la manera

superficial como se han manejado tradicionalmente “las prácticas clínicas”.
Con el nuevo enfoque en Odontología se pretende, así como en la formación médica,

“aprender atendiendo”, frase que significa la continuidad del servicio y la participación del
estudiante en él durante períodos académicos programados, pero sin afectar su marcha,
lo cual le brinda al estudiante una visión de la historia natural de las enfermedades
bucales y las posibilidades de su prevención, intercepción y tratamiento. Además, la
investigación-acción con la cual se puede obtener la construcción de una Odontología
basada en la evidencia (OBE).
Los decretos gubernamentales del ministerio de salud que rigen los programas de
formación en el área de la salud, el 1665 de 2002 y el 2566 de 2003, son bien claros en la
necesidad de la existencia de un programa de atención como infraestructura fundamental
para la práctica del componente clínico; situación muy clara en la formación del médico
pero no tanto en la del odontólogo.
En la Universidad, esta entidad debe velar por la existencia de las condiciones básicas para
la correcta atención de las personas (pacientes); por la oferta de un campo de práctica
modelo para el estudiante en formación, en el cual aprenderá los “actos del odontólogo” y
a hacer de estas experiencias el objeto de investigación para el docente y el estudiante, de
las cuales se surta la construcción de una academia, que con las experiencias mundiales
adaptadas e innovadas responda a las necesidades reales y posibles de ser solucionadas
en la comunidad colombiana, su contexto real.
La administración del servicio en lo que atañe al manejo de personal, insumos, recursos, la

atención adecuada de los enfermos, archivo de las historias clínicas, cobros, pagos,
mantenimiento de los equipos, procesos de consecución de insumos, programas de
promoción de la salud, de prevención, intercepción y tratamiento de las enfermedades,
entre otros, son parte de la educación y formación del futuro profesional.
En resumen, el programa PATOTA ofrecerá las áreas de docencia, investigación y contacto

con la comunidad, pilares fundamentales en una entidad educativa que brinda programas
de la salud.
Objetivos
El programa PATOTA tiene como objetivo general la atención continua de los adultos en
las áreas clínicas de la Facultad de Odontología, al mismo tiempo ofrecer el escenario para
la formación en la práctica e investigación clínica a estudiantes auxiliares de salud bucal,
de pregrado de formación profesional y de postgrado de la formación avanzada, juntos
como un equipo para la salud bucal y sistémica de los pacientes que requieran los
servicios de dicho programa.
De manera específica, el objetivo es implantar la filosofía actual de la atención en salud

denominada “Terapia centrada en el paciente (TCP)”, con una organización ejemplar del
228
servicio que se presta para el mantenimiento de la salud natural, la recuperación de la

misma en el enfermo y el mantenimiento de ella en el sano tratado.
Además, la misión es ofrecer un servicio permanente y continuo, independiente de la

programación académica, en el cual el estudiante, de manera permanente, encuentre el
proceso de atención del paciente nuevo, el del diagnóstico, pronóstico y plan de
tratamiento en paciente admitido, la ejecución del plan aceptado por el paciente, la
mejoría o no del que está en el tratamiento activo, la evaluación de los resultados
terapéuticos a corto, mediano y largo plazo apoyada en el mantenimiento. Asimismo, el
estudiante tendrá la opción de la evaluación de distintas terapias importadas adaptadas e
innovadas, en proceso adecuado de sistematización, de control biológico y de
confrontación permanente entre la teoría y la práctica.
La ruta trazada permitirá la elaboración de la evidencia que en la salud da soporte a la

construcción y reconstrucción permanente del conocimiento apropiado y útil para
nuestros conciudadanos, basados en el registro permanente, la tabulación e
interpretación estadística como insumo para la investigación de los aspectos socio
demográfico, psicológicos, tecnológicos y de satisfacción del paciente y del profesional. La
selección de los contenidos temáticos que generarán conocimiento serán el centro de la
docencia para los profesionales en formación y en la educación continua de pre y
posgrado.
El trabajo será en realidad fruto de un equipo de la salud bucal con la participación del
odontólogo general como coordinador de la atención de las personas, con delegación y
supervisión de funciones en el personal auxiliar, remisión y contrarremisión con el
especialista, cumpliéndose así en el momento clínico la posibilidad de la existencia
simultánea de los tres niveles de atención para el mismo paciente.
La Institución definirá las líneas de investigación en la clínica que hagan el mejor aporte en
la formación de los estudiantes al participar en su ejecución, y para que el paciente pueda
recibir el conocimiento de punta, los avances en los materiales y tecnología dental al
apropiarse de técnicas y métodos innovadores en la atención. Algunas de las líneas
podrían darse en la psicología de la atención del enfermo en odontología, la relación
odontólogo-médico, las opciones terapéuticas en tecnología y materiales, la evaluación de
los tratamientos a corto, mediano y largo plazo y muchas otras que direccionen el
quehacer de la Institución como formadora y prestadora de servicios de atención en salud.
Misión
Atender los seres humanos, dedicándoles el tiempo necesario, con eficiencia y calidad
para satisfacer sus necesidades, con la opción aceptada y posible por y para el paciente.
En este proceso los estudiantes de diferentes niveles de formación podrán ver hacer,
ayudar a hacer y finalmente hacer ellos mismos.
229
Visión
Un abordaje integral al diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, como obligaciones

irrenunciables del equipo profesional y su ejecución en los niveles primario, secundario y
terciario para el cuidado del enfermo.
Modelo de atención
Varios modelos se entrelazarán en el proceso integral de tratamiento. La delegación y

supervisión de funciones en el personal auxiliar por parte del odontólogo general, la
atención a cuatro manos por el personal auxiliar (estudiante) y el odontólogo general
(estudiante), la atención a cuatro manos del paciente remitido al especialista y el personal
auxiliar (estudiante, odontólogo general).
230
DOSSIER PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL
Se analizan por grupos de edad: niños, adolescentes, adulto joven y adulto mayor; en cada
uno se identifican los riesgos adquiridos para la pérdida de salud y los problemas
hereditarios. En esta revisión inicial se incluyen las acciones recomendadas, que pueden
ser seleccionadas para el tratamiento luego del análisis particular y la participación de
cada individuo.
N I ÑO
Riesgo 1: Ponerlo a dormir boca abajo y alimentarlo única o preferentemente con

biberón
Estos hábitos vienen del temor a una broncoaspiración por regurgitación, que se presenta
por el cambio de la química del alimento materno, por otro artificial o mezcla de artificial
y natural; también, se puede presentar por la succión de aire con el biberón o sobredosis
de alimento.
Al nacer el hueso del cráneo que va más adelante en su desarrollo es el occipital; por
tanto, es el único capaz de soportar el peso de la cabeza. En cambio, la cara es una
estructura muy plástica, lo cual hace que esta postura al dormir presente interferencias en
el crecimiento y desarrollo adecuado de los maxilares. Esto podría afectar directamente la
forma de los arcos dentales y su relación espacial interarco.
Opciones para la prevención: preferir alimento materno. Desde muy temprano ofrecer
alimento del borde de una copa o pocillo, en especial cuando el niño tenga bastante
hambre, para que aprenda a tomar de él; no sobrealimentar; expulsar los gases al cargarlo
en sentido vertical, colocando la cara del niño por encima del hombro, hacer una
inclinación hacia adelante hasta que el bebé quede horizontal, luego, lentamente,
regresar a la posición erecta. Esta acción puede repetirse varias veces, y si fue
correctamente alimentado, debería ser eficiente con facilidad, lo que permitirá poner al
niño a dormir boca arriba y vigilarlo por espacio de 5 a 10 minutos mientras concilia el
sueño.
Riesgo 2: Aparición de hábitos de succión de dedo, labio, lengua, chupo
Estos eventos deben considerarse normales y generalmente transitorios, siempre y

cuando no sean promovidos al fijar el hábito en el niño. La presencia de un objeto con
larga permanencia entre los huesos maxilares antes, durante y después de la erupción de
los dientes los puede deformar, creando formas anormales de los tejidos óseos (arcos
dentales y relación interarco). Esto es reversible si el hábito desaparece antes de la
erupción de los permanentes, teniendo en cuenta la intensidad, duración y frecuencia del
hábito.
231
Opción para la prevención: respetar el horario de los alimentos y de los periodos de

sueño; entretenerlo para evitar la búsqueda de satisfacción a través de estos hábitos;
desde el mismo periodo del embarazo y por mucho tiempo después, evitar situaciones
que generen tensión, lo que se puede reflejar en actitudes de irritabilidad y estrés,
propiciando hábitos nocivos en la boca, área muy importante como centro de emociones
en el ser humano.
Riesgo 3: Dificultades no observadas en la posición de erupción de los dientes y la

organización de los arcos dentales
Muchas veces los padres dejan para llevar al niño a su primera consulta odontológica
cuando aparece un episodio de dolor dental; también, utilizan al odontólogo o sus
instrumentos como amenaza para realizar obligaciones de aseo personal, creando
sentimientos de temor en el niño.
Opción para la prevención: el niño debe ser llevado tempranamente a consulta, aun sin
dientes presentes, para la enseñanza de la limpieza de la mucosa bucal. Con una gasa
húmeda enrollada en el dedo índice se limpia carrillos, cara interna de labios y lengua.
Cuando aparece el primer diente, se indica la frecuencia, posición, materiales y técnicas
para la limpieza, además de topicaciones con flúor, el cual se debe aplicar dos veces al
año. En esta etapa, el profesional también vigilará los sitios de erupción, las relaciones de
los dientes con vecinos y antagonistas, detectando acciones interceptivas que aseguren
una correcta posición.
Riesgo 4: Desarrollo de hábitos interoclusales por apretamiento o rechinamiento de los

dientes entre sí
Este es un tema de controversia. Algunos autores opinan que los dientes deciduos deben
ser desgastados para permitir el crecimiento de la mandíbula, la cual, en el nacimiento se
encuentra retrasada en su desarrollo con respecto al maxilar. Otros autores se apoyan en
la teoría del contacto dental esporádico, es decir, aquel que se produce al final de la
masticación del bolo alimenticio, indicando que los dientes, la mayor parte del tiempo,
deben ir separados, y juntarlos o rechinarlos puede ser de origen emocional. Para otros
autores, cualquiera que sea la postura, el hábito puede desaparecer durante el recambio
de la dentición, sin embargo, los caninos deciduos para esta época se encuentran bastante
desgastados para proteger el molar permanente. Durante este tiempo (hasta los trece
años que erupciona el canino permanente) se puede abrasionar la anatomía oclusal
perdiendo muchas de sus funciones.
Con el uso de aparatología ortopédica de tipo intermaxilar se ha reportado un control
sobre los hábitos parafuncionales dentales.
Opción para la prevención: vigilancia en la posición correcta en el arco e interarco de los

incisivos inferiores y análisis del espacio libre.
232
Riesgo 5: Anomalías de posición en la erupción de los segundos molares, los bicúspides y

caninos permanentes
Los siguientes años en el niño requieren estrecha vigilancia para asegurar que los dientes
permanentes restantes lleguen a una correcta posición. Las dificultades conocidas en la
erupción de terceros molares se han desplazado a los segundos molares; razón por la cual
a esta edad se debe tener buena vigilancia.
Opción para la prevención: el paciente debe arribar a la adolescencia con la mayoría de

los problemas de malposición resueltos; tal vez, queden faltando algunos movimientos
dentales para su refinamiento final.
Riesgo 6: Alteraciones en la ubicación del margen gingival definitivo
Cuando se presenta una discrepancia ósea dentaria por exceso en el tejido dental se
pueden presentar situaciones de erupción ectópica, en la cual, el tejido blando va a tener
algunos cambios; por ejemplo, un destape de la corona a una edad muy temprana, lo que
se confunde con retracción gingival. Este diagnóstico sólo debe hacerse cuando se expone
cemento radicular. La erupción ectópica también presenta alteraciones en el ancho
superficial del tejido marginal en sentido ápico-coronal.
Estas condiciones deben ser vigiladas por el profesional, y se debe instruir al paciente para
la higiene oral en ese punto en particular donde la encía está ubicada apical de su posición
ideal. Sólo cuando el diente esté ubicado en su posición correcta se definirá si es necesario
algún procedimiento para aumentar el ancho ápico-coronal de la encía o reubicar
coronalmente el margen.
También puede pasar que la encía no migre en sentido apical para destapar el tejido
coronario, quedando la corona parcialmente cubierta. Esto causa mayor posibilidad de
inflamación y un aspecto antiestético de diente pequeño. Entre las causas de la no
migración de la encía en sentido apical podemos encontrar: un aseo bucal defectuoso, la
formación de biopelícula bacteriana sobre la corona, encía y mucosas, lo cual se traduce
en inflamación marginal; y también puede darse por una causa anatómica, cuando el
proceso óseo alveolar es bastante prominente, dependiendo de la herencia y la posición
del diente en el arco generalmente hacia lingual; la cercanía de la cresta ósea a la unión
amelocementaria, son las que hacen imposible el desplazamiento hacia apical.
Opciones para la prevención: descritas en el riesgo 4; además, tener en cuenta las

recomendaciones del riesgo 5. En cuanto a lo relacionado a las variaciones anatómicas, se
debe vigilar la posibilidad de higiene oral por el paciente, porque si la ubicación de los
tejidos marginales la hace imposible, habría que entrar a remodelarlos quirúrgicamente.
233
Riesgo 7: Formación de biopelícula bacteriana sobre tejidos bucales
Las bacterias de la boca se dividen en: las que dañan la superficie dental causando la
caries, llamadas odontogénicas y las que causan inflamación y daño infeccioso en los
tejidos que rodean el diente para protegerlo superficialmente (encía), soportarlo y
anclarlo (ligamento periodontal, cemento y hueso). Como resultante, las enfermedades
del periodonto; entre ellas, la gingivitis y la periodontitis. Los microorganismos de la boca
se obtienen principalmente de otras bocas, o por objetos que han estado en contacto con
la boca de alguien. La transmisión es vertical, de padres a hijos, y horizontal, entre
hermanos y amigos. Las mujeres, durante el embarazo, pueden agravar su condición
gingival presente; lo que se ha asociado con alta incidencia de parto prematuro y niños de
bajo peso al nacer.
Para estas enfermedades se ha hablado de la necesidad de una triada compuesta así: el

diente (hábitat), las bacterias (el agente atacante) y los nutrientes (la dieta). En esta
última, los alimentos ricos en carbohidratos ingeridos principalmente entre comidas,
constituyen la principal fuente de nutrición para los microorganismos y el aporte de
elementos para la formación de la biopelícula; primero, sobre la superficie dental y luego,
migrando por debajo de la encía al espacio que se crea allí desde la erupción dental.
Para que se presente una infección, debe romperse el equilibrio hospedero-parásito. Esto
ocurre por varias razones que interactúan como actividad multifactorial: aumento del
número de bacterias por falta de higiene, alteración en el sistema de defensa del
hospedero por contacto permanente con las fuentes del origen de los microorganismos
y/o de sus nutrientes particulares.
Opciones para la prevención: padres con boca sana, limitar los contactos boca a boca,
realizar limpieza adecuada en la boca del niño, por ningún motivo agregar azúcar al
biberón y jamás dejárselo en la boca para que concilie el sueño.
Periodontitis prepuberal
Es un daño en las estructuras de soporte del diente con pérdida de altura ósea en
interproximal, visible a la radiografía y con profundidades sondeables considerables. Estos
niños pueden presentar una variedad de síndromes sistémicos que afectan células de
defensa y/o las moléculas intermediarias en la interacción con los microorganismos o sus
productos. Clínicamente, se pueden observar pocos cambios inflamatorios o por el
contrario, se pueden ver cambios muy floridos en color y crecimiento deformante.
Esta condición es rara y debe sospecharse compromiso sistémico; razón para remitir el
paciente al médico. Algunas drogas sistémicas pueden afectar también la homeostasis del
tejido conectivo en sitios de inflamación, donde se presentan fibroblastos jóvenes y
234
células de defensa, presentándose cambios; así mismo, cambios endocrinos asociados a

las hormonas sexuales pueden producir cambios en el color, forma, textura y consistencia.
Resumen de los principales posibles diagnósticos en el niño:
 Arco de los dientes deciduos con diastemas primates.

 Desgaste excesivo de caninos deciduos.
 Hábitos de actividad parafuncional diente a objeto a diente y diente a diente.
 Infección caries dental. Infección gingivitis y periodontitis crónicas.
 Periodontitis prepuberal.
 Aumento gingival inflamatorio asociado con uso de medicamentos o cambios
hormonales.
 Apiñamiento primario en dientes inferiores permanentes.
 Apiñamiento secundario en bicúspides y caninos permanentes.
 Segundo molar impactado, con inclinación.
 Erupción ectópica.
 Erupción pasiva acelerada.
 Retracción gingival.
 Erupción pasiva retardada.
 Encía estrecha apicocoronalmente, frenillo traccionante y vestíbulo pando.
EL ADOLESCENTE
Riesgo 1: Necesidad de tratamiento ortodóntico
El adolescente puede presentar en su cavidad bucal una de las siguientes condiciones: la

primera se trata de aquella persona que ha sido atendida preventiva e interceptivamente
desde muy temprano para ser asistido en el desarrollo y conformación de sus arcos
dentales y en la interdigitación de ambos en la manera más correcta; la segunda, es aquél
que ha quedado al libre albedrio y ha desarrollado su organización dental prescrita
genéticamente, y a la cual se le han sumado otros factores adquiridos, agravando algunas
de las condiciones en la relación alterada de los arcos dentales.
En la primera condición el tratamiento puede ser muy benigno y en tiempo corto; en la

segunda, se requiere de más trabajo y por mayor tiempo, apareciendo en escena el
ortodoncista para el movimiento de los dientes; profesional que toma entre dos, tres o
cuatro años para corregir la deformidad hereditaria agravada por lo adquirido. La
instalación de aparatología y la evolución del tratamiento pueden producir daño en los
tejidos blandos y duros que protegen y soportan los dientes; cambios irreversibles se
pueden presentar en volumen, forma, arquitectura y salud.
235
Opción para la prevención: las acciones de vigilancia y las intervenciones anunciadas en el

niño deben asegurar un desarrollo normal del esquema dental. Habrá casos complicados
como anodoncias parciales, supernumerarios, hábitos muy arraigados, entre otros, que
obligarán acciones correctivas de intervención más involucradas; casos especiales que son
del manejo del especialista.
Riesgo 2: Enfermedad periodontal agresiva de inicio temprano
En personas jóvenes se puede presentar un daño periodontal de avance rápido con dos
expresiones clínicas diferentes: la una con defectos localizados en primeros molares e
incisivos y la otra con defectos generalizados, principalmente en épocas tardías de la
adolescencia y en personas adultas antes de los 30 años de edad.
Opción para la prevención: el inicio del daño en los tejidos se presenta entre los 12 y 12.5
años de edad. Por ende, los tejidos periodontales deben ser bien examinados a esta edad,
aun con la toma de tres radiografías de aleta de mordida colocadas en sentido vertical, la
denominada cédula periodontal.
Se debe tener especial atención si se va a realizar tratamiento ortodóntico a largo plazo ya
que la sumatoria de este tratamiento con problemas periodontales pueden llevar a la
pérdida de dientes.
Riesgo 3: Impactación de los terceros molares
La tendencia a la disminución del tamaño de los arcos dentales, falta de espacio para la
erupción y la tendencia a perderse el último diente de un grupo (incisivo, bicúspide y
molar) llevan a la frecuente impactación de terceros molares.
La erupción completa del tercer molar es fundamental para la formación del séptum óseo
entre segundo y tercer molar. En la erupción parcial, este séptum sufre diferentes grados
de formación incompleta. Si el tercer molar entra en contacto con la cara distal del
segundo, presentándose una comunicación entre la boca y su saco pericoronario, puede
iniciarse allí un daño local periodontal denominado pérdida incidental de inserción.
La mayoría de estos problemas de impactación debe ser solucionada con cirugía, la cual
debe realizarse protegiendo al máximo la pared radicular distal del segundo.
Opción para la prevención: muchos de los problemas hasta esta edad pueden ser
detectados tempranamente para darles una solución oportuna, simple y muy económica.
Esta medida es diferente a la postura tradicional de esperar a que los enfermos sean
traídos al profesional por el dolor, la deformidad y la hinchazón, entre otros.
El resultado de una observación programada y bien documentada es la adquisición de los

elementos necesarios para tomar la opción acertada y en el momento adecuado; además,
se debe identificar la individualidad y tenerla en cuenta en una decisión particularizada en
236
cada paciente. Si esto no se cumple se pueden tomar decisiones repetitivas, empíricas,

con mucho riesgo y pocos beneficios para el paciente.
Riesgo 4: Pérdida temprana de dientes permanentes
La exodoncia de dientes permanentes por daño irreparable de su estructura debe hacerse

teniendo en cuenta su remplazo temporal o permanente, con soluciones al alcance de las
posibilidades de tiempo, económicas y de salud general de los pacientes.
Los implantes son de costo elevado y limitado a un grupo pequeño de personas que
tienen el conocimiento, equipo y materiales para hacerlo correctamente. Las soluciones
tradicionales denominadas prótesis fijas y removibles involucran dientes vecinos que
pueden verse afectados en, durante y después del procedimiento. Por tanto, el
profesional deberá reconocer sus limitaciones, las de sus técnicas y materiales para lograr
la perfección de su producto y evitar que éste actúe como una etiología iatrogénica.
Opción para la prevención: lo más importante es la prevención como una doctrina. Esta
consigna hará del ejercicio profesional una práctica donde primen las acciones de carácter
promocional, preventivo e interceptivo, con intervenciones sencillas, limitadas y
asequibles.
Riesgo 5: Recidiva de caries dental o caries nueva
La existencia de lugares donde las bacterias se puedan retener por medios físicos es
posible asociarla a la anatomía de fosas y fisuras muy marcadas, bordes cavosuperficiales
provistos de una unión microscópica imperfecta de los materiales restauradores al diente
con restauraciones previas donde se puede ubicar una lesión cariosa (caries recidiva). Esta
lesión puede esconderse a la radiografía, y permanecer por largo tiempo hasta llegar al
tejido pulpar donde se produce infección y desde allí inducir daño en los tejidos de
soporte (enfermedad periodontal apical y lateral). En esta condición se hace necesario el
tratamiento de endodoncia, y en muchos casos, es necesario reforzar el diente con
elementos intrarradiculares y, además, encima colocarle corona, lo que exige más citas y
costos.
Opción para la prevención: en quien haya tenido historia de ataque de la caries se debe
ser más exigente con la revisión periódica, teniendo principal cuidado alrededor de
restauraciones presentes e insistiendo en la motivación por la higiene oral y en el control
de la ingesta de carbohidratos entre las comidas principales. Se recomienda tomar
periódicamente más de una radiografía con diferente angulación, interpretarlas
cuidadosamente y conservarlas para la comparación en las reevaluaciones año tras año.
237
Diagnósticos más comunes en el adolescente
 Esquema oclusal alterado por ausencia de vigilancia e intercepción durante los años de
erupción de los deciduos y permanentes, ausencia de reorientación del crecimiento
mandibular, entro otros.
 Enfermedad periodontal agresiva, localizada o generalizada.
 Caries recidivante o nueva.
 Pulpitis reversible.
 Pulpitis irreversible.
 Necrosis pulpar.
 Tercer molar impactado en angulación.
 Pérdida incidental de inserción.
 Agrandamiento gingival asociado a aparatología ortodóntica.
 Prolongación de los hábitos infantiles de: postura inadecuada al dormir, deglución
atípica, rechinamiento o apretamiento diurno y/o nocturno.
 Pérdida de integridad del arco dental por extracción de un diente intermedio.
EL ADULTO JOVEN
Reseña
Hace referencia a la segunda y tercera décadas de la vida. En ella se refleja tanto lo que se
dejó de hacer como lo que se hizo mal. El riesgo de infección por caries se ha disminuido y
el riesgo de infección en el periodonto puede ser estable, excepto si hubo daño agresivo
localizado. Ambos, o no fueron tratados adecuadamente o el defecto en el sistema de
defensa es severo. Estos casos tienden a mostrar una forma generalizada en la tercera
década de la vida.
Es frecuente ver inestabilidad en tratamientos odontológicos, debido a que se realizaron

con objetivos estéticos sin corregir factores adquiridos como hábitos; tampoco se
perfeccionaron las relaciones oclusales.
Una gran cantidad de personas en esta etapa presenta lo que se ha denominado el

síndrome dental colombiano, y que se caracteriza por:
 Ausencia y no reemplazo de los primeros molares permanentes.

 En arco inferior: inclinación mesial en diferentes grados, apilándose la encía del área
edéntula en mesial, creando un surco gingival más profundo. En muchos casos no
llega a existir contacto con el bicúspide anterior y se crea un sitio de
empaquetamiento alimenticio; se pierde soporte posterior y aparecen supra
contactos que obligan a un cierre más anterior de la mandíbula, denominado
238
deflexión mandibular anterior, la cual, por lo general, tiene un componente en

sentido lateral.
 Los bicúspides se desplazan distalmente. Se presentan cambios gingivales como
retracciones del margen tisular con exposición de tejido radicular y formación de
diastemas entre ellos. Los incisivos inferiores migran distalmente, apareciendo
diastemas entre ellos; se pierde contacto interoclusal y se extruyen haciéndose más
largos que los caninos del mismo arco.
 En el arco superior: los molares superiores tienden a desplazarse girando en cuerpo
sobre su raíz palatina y pueden lograr contacto con el bicúspide anterior. Por la
ausencia de contacto interoclusal generalmente se extruyen; al hacerlo se rompe el
contacto interproximal y aparece el empaquetamiento de alimentos, se agravan los
supracontactos deflectivos y aparecen contactos en los regresos laterales en el lado
de la balance y en el de trabajo.
 Los segundos bicúspides también se extruyen, produciendo los mismos problemas
oclusales mencionados. Los incisivos superiores, por el efecto de plano inclinado que
imponen los inferiores al extruirse hacen que los incisivos se extruyan y labialicen
con formación de diastemas entre ellos.
 El proceso se va agravando con el tiempo. Con los fenómenos de disminución de la
dimensión vertical el comportamiento de las estructuras de soporte se pueden
deteriorar más aceleradamente y algunos molares inclinados sucumben ante la
distribución anormal de las fuerzas oclusales con mayor razón si hay hábitos
parafuncionales. Se agrava la pérdida del soporte posterior al cierre llegando a lo que
se conoce como colapso de mordida posterior. En este estado, los incisivos inferiores
se clavan en la mucosa palatina, produciendo una úlcera traumática. Los incisivos
superiores en la organización dental clase 2 pueden estar impactando contra los
tejidos marginales, causando retracción traumática en los incisivos inferiores.
La corrección de estos casos en estado avanzado significa un tiempo largo de trabajo,

costos altos en materiales y mano de obra, con resultados en el tiempo pobres. La caries
recidiva del adulto, las enfermedades periodontales y los hábitos parafuncionales son
grandes enemigos de la longevidad de este tipo de tratamiento.
Riesgo 1: Oclusión traumática
El síndrome dental colombiano, la parafunción, la recidiva ortodóntica y la odontología

restauradora con conceptos de oclusión ausentes son algunas de las causas. Las huellas de
la oclusión traumática son fáciles de detectar a simple vista o con maniobras sencillas;
entre ellas, están: el desgaste incisal, oclusal, la abfracción, la movilidad, el cambio de
posición, la fractura frecuente de restauraciones, de estructura dentaria, los signos y
síntomas del sistema craneomandibular en la musculatura, la articulación
temporomandibular y las funciones mandibulares, dolores de cabeza, cuello y espalda.
239
La mayoría de las veces, los factores evaluados y tratados son sólo síntomas; dedicándose
la atención a eliminarlos sin corregir factores causantes: hábitos posicionales corporales
nocturnos y diurnos, tensión emocional, parafunción oclusal, odontología iatrogénica, el
macro y el microtrauma en el sistema. En estos casos, las mejorías son sólo temporales.
Protocolo en el manejo de los síntomas agudos y crónicos
 Realizar una evaluación en situación estática y dinámica.

 Formular un diagnóstico etiopatológico inicial.
 Iniciar la terapia realizando un ajuste oclusal de desarmonías mayores en la
posición posterior de oclusión, protrusiva, lateralidades y en los regresos de las
tres a la posición posterior de oclusión.
 Evaluar la colaboración del paciente para controlar hábitos asignándole unos 15 a
30 días para substituirlos con otros que le sean orientados. Si el paciente no es
capaz de lograrlo es muy poco lo que podemos esperar de la terapia y quizás sea
mejor desahuciarlo. Si el paciente muestra avances, se le da más tiempo y se
revisa nuevamente la oclusión; si hay ausencia parcial de dientes se deben
reemplazar y si hay disminución de la dimensión vertical se debe restituir.
Si hay un avance en la mejoría, podemos indicar el uso de la placa oclusal. Con ello se
convertirá el esquema oclusal en una oclusión mutuamente protegida, reorganizando más
firmemente la propiocepción del ligamento periodontal y la memoria muscular, logrando
una ubicación en mejor posición del binomio cóndilo-disco. Inicialmente, la placa debe
utilizarse día y noche y revisarse semanalmente para evaluar el control de hábitos, el cual
se evidencia en la ausencia de marcas en el material de la placa. Cuando esto se logre, la
placa podrá utilizarse sólo en la noche.
Se debe tener una lista de los signos y síntomas iniciales para comparar el progreso en la
mejoría debido al control que se está realizando en la etiopatología. Una vez estén
ausentes signos y síntomas, los ruidos en algunos casos pueden persistir debido a
desarreglos estructurales severos en los componentes intra y extraarticulares. El
mantenimiento del paciente se debe asumir como algo obligatorio que ayudará a la
longevidad de los resultados.
Riesgo 2: Enfermedad periodontal crónica en sus comienzos y agresiva en su progreso
La crónica es más común en la edad adulta y la agresiva, en la adolescencia. Sin

tratamiento progresan de manera diferente: la crónica, lentamente, cerca de 1mm o más
por año; por tanto, el daño severo con pérdidas de inserción mayores de 5mm se puede
encontrar en el adulto por encima de los cuarenta años y en el adolescente entre los 17 y
20 años. Para el adulto mayor, la crónica está en la categoría de graves, por encima de los
10mm, y en el adulto joven, de las agresivas.
240
Existe un número de factores que a través de la vida puede asociarse a la etiología local y
sistémica agravando el daño periodontal. Localmente están la iatrogenia odontológica, el
trauma de la oclusión, las parafunciones, las afecciones de origen endodóntico que
inciden en la severidad y forma del daño marginal, el empaquetamiento alimenticio
interproximal por cambios de posición de los dientes, pérdida de sustancia dental y
trabajos odontológicos defectuosos. Por otro lado, en la parte sistémica mencionamos la
diabetes no controlada, los daños en el sistema inmune causados, por ejemplo, por el
virus del VIH y la osteoporosis, entre las enfermedades menos comunes.
Protocolo actual en la terapéutica periodontal
 Eliminación y control de los factores etiológicos, buscando resolución de la respuesta

inflamatoria.
 Asegurar la presencia de salud por un lapso que oscila entre 9 y 12 meses o más, para
la resolución biológica de los tejidos de soporte.
 Reevaluar para controlar la inflamación infecciosa, proceder a la eliminación de los
defectos estructurales residuales.
 Compromiso de mantenimiento.
Opción para la prevención
Si la cadena preventiva viene operando continuamente desde niño, un adulto joven

debería estar sano, y si se continúa con el mantenimiento, su salud será perdurable a
través de las futuras décadas de la vida. Si se presentan fallas en esta cadena, el paciente
deberá ser tratado y continuar con el mantenimiento, y si no es posible que llegue a un
estado de salud óptimo, se dará sostenimiento al enfermo continuo, tratando de
prolongar la presencia de los dientes en la boca. Riesgo 3: Deterioro creciente de dientes,
estructuras de soporte y sistema craneomandibular.
Un alto porcentaje de personas entre 30 y 50 años padece el síndrome dental colombiano

en distintos grados de severidad (diferentes grados de inclinaciones de los ejes verticales
de los dientes, aceptable hasta 30°, de extrusiones, giroversiones, de daño y reparación de
la estructura dental con diferentes niveles de compromiso de la oclusión y de daño de
estructuras, de retracción gingival, abfracciones y restauraciones).
Existen varias opciones de abordaje terapéutico para resolver parcial o totalmente los
problemas. La atención es individual, lo que lo hace lento y costoso, lo cual limita el
acceso a un tratamiento ideal. Se requiere buscar opciones para aquellos que no pueden
rehabilitarse, y poder controlar al menos el deterioro, recuperando parte o toda la función
normal de su sistema craneomandibular.
Se presentan algunos de los diagnósticos que deben ser intervenidos de manera parcial o
completa según sea el caso:
241
 Pérdida de soporte posterior con o sin disminución de la dimensión vertical y

eficiencia masticatoria.
 Pérdida de integridad del arco, con espaciamientos, desplazamiento de dientes; lo
que crea inestabilidad oclusal, alterando homeostasis de músculos masticatorios,
ATM y articulación diente-alvéolo.
 Empaquetamiento alimenticio, induciendo sensibilidad radicular, caries e inflamación
gingival. Esta última progresa a periodontitis.
 Fractura frecuente de restauraciones, con los problema inherentes a la odontología
en cuanto a materiales y técnicas.
 Dificultad para cambiar hábitos y acatamiento de instrucciones del equipo
profesional.
 La baja adherencia a los programas de mantenimiento luego de concluida la fase
activa de tratamiento.
 Se debe cambiar el esquema del servicio de atención de encerrarse para esperar que
llegue la urgencia por el de salir a la comunidad y abordarla directamente con el
mensaje promocional, preventivo e interceptivo de todas las enfermedades que se
pueden adquirir.
 Se debe tener presente que sólo existe un diagnóstico correcto e innumerables
maneras de tratarlo. Además, el éxito dependerá del conocimiento y habilidad del
operador, los materiales y la técnica que se utilice. Ninguno de los procedimientos
será seguro y duradero sin un programa de mantenimiento de los resultados a largo
plazo.
Diagnósticos más comunes en el adulto joven
 Síndrome dental colombiano en diferentes grados de severidad.

 Actividad parafuncional del sistema masticatorio.
 Daño periodontal entre moderado y severo, periodontitis crónica moderada y
periodontitis agresiva severa.
 Síndrome de dolor y disfunción craneomandibular, originados en combinación del
primer y segundo diagnóstico, con limitación de apertura, dolor y ruidos en la
articulación temporomandibular.
 Necesidad de remplazo de dientes perdidos por caries, fracturas, enfermedades del
periodonto, traumas agudos, entre otros.
 Lesiones endoperiodontales por fallas en el tratamiento de conductos, fracturas
longitudinales, oblicuas y verticales, en especial, dientes con endodoncia, perno y
corona en pacientes con deflexión mandibular, bruxismo, hábitos de alimentos duros,
o accidentes traumáticos.
 Necesidad de cambio de odontología restauradora, obturaciones y/o coronas por
desadaptación, caries recidiva, perforación por desgaste exagerado.
 Necesidad de movimientos dentarios por migración patológica de los dientes creando
situaciones de riesgo de daño periodontal de origen pulpar.
242
EL ADULTO MAYOR
Reseña
El adulto mayor representa el cúmulo de acciones exitosas o de fracasos en

procedimientos odontológicos previos. Se puede detectar las huellas del paso del tiempo,
el efecto de los hábitos, del medio húmedo en el que han estado los materiales de
restauración, la presencia de reparaciones por caries y desajustes de los márgenes de las
coronas visibles debido al desplazamiento apical del margen gingival ante la presencia de
irritantes locales.
Riesgo 1: Reactivación de la infección periodontal
Todo lo anterior crea un ambiente propicio para acumular placa en los contactos
proximales, en las troneras y en los aspectos bucales con formas muy convexas, con una
anatomía radicular por las retracciones con exposición de la raíz y bifurcaciones. La
invasión indiscriminada del surco por preparaciones dentales y terminaciones cervicales
de las restauraciones se asocia con un aumento de la inflamación, la cual ahora se hace
visible por la migración apical. En estas irregularidades se va a facilitar el acopio de placa,
impidiendo su remoción por las medidas de aseo bucal del paciente y aun del profesional
en la cita de mantenimiento.
Opciones para la prevención.
El paciente tratado se debe considerar como de alto riesgo para una recidiva, por lo tanto,
los tiempos de citas para el mantenimiento deben ser muy estrechos entre cada cita; cada
uno, dos o tres meses según la necesidad individual. El paciente con mucha odontología
restauradora también se considera de alto riesgo por la complicación que puede tener la
limpieza personal; el paciente sistémico con una enfermedad relacionada con la boca y
difícil de controlar, también requiere de citas periódicas y, dependiendo del estado
general, tan cercanas como semanal o quincenal.
Se debe lograr la mejor función masticatoria posible, asegurando la estabilidad de los
dientes, restituir y mantener la dimensión vertical de oclusión, remplazar los dientes
perdidos de manera semi o permanente, vigilar la relación espacial mandibular con el
cráneo para buscar una relación cóndilo-disco-pared posterior del tubérculo articular.
En el paciente adulto se encuentran otros tipos de microorganismos, los cuales producen

caries radicular, atacan al diente en la región cervical y raíz, si está expuesta. Cuando el
diente ha tenido tratamiento de endodoncia, perno y corona, la lesión progresa rápido, y
sólo se dan cuenta cuando se cae la corona, o si está ferulada a otra le impone una carga
de cantilever, la cual despliega movilidad exagerada, y al explorar el sitio se encuentra que
el instrumento pasa de lado a lado por debajo del molar afectado.
243
REPORTE DE CASOS CLÍNICOS
Aquí va consignado el resumen de todos los hallazgos, se definen los diagnósticos,

pronósticos y se establece el plan de tratamiento. Sirve como ejercicio para que el
estudiante ponga en práctica todos los conocimientos adquiridos durante su formación y
para que sea capaz de brindar un tratamiento integral a sus pacientes teniendo presente
que cada persona es única, y que por ende, debe ser tratada de manera diferente según
sus condiciones.
Al principio se realizará una descripción general del paciente. Luego se clasificará según su
problema predominante (periodontal, ortodóntico, protésico). Después, se incluirá un
resumen de la historia médica, enfatizando en las condiciones que puedan afectar de una
manera especial la evolución del tratamiento. También se evaluará la personalidad y el
comportamiento. Además, se describirán los antecedentes odontológicos y la presencia
de hábitos. Posteriormente, se evaluará la articulación temporomandibular, la higiene
bucal del paciente, la oclusión, los dientes, los tejidos pulpares y radiculares.
Con toda esta información obtenida, el estudiante debe establecer los diagnósticos, los
pronósticos y un plan de tratamiento integral, siguiendo con un esquema de protocolo
terapéutico en el que debe enumerar todas las soluciones posibles, y según el paciente,
escoger la más adecuada. A esta última solución le establece el pronóstico, le determina
los materiales y métodos y le realiza el seguimiento. (Ver anexo 29: Reporte de casos
clínicos)
244
BIBLIOGRAFÍA
Leache E. Barberia. Quesada J.R.Boj. Pizarro M.Catalá. Ballesta C.García. Mendoza A.

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Cedeño Jesús Burgué. La Cara, sus Proporciones Estéticas. Disponible en:

246

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Dr.

Tatiana Restrepo Ocampo

Diana Verónica Giraldo L.

NORMATIVIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 8

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA 11

PRUEBAS O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 32

EXPLORACIÓN CLÍNICA SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM) 35

- Definición de algunos puntos claves en el análisis facial 42

ANÁLISIS FUNCIONAL DEL SISTEMA CRANEOCERVICOMANDIBULAR (SCCM) 60

RONDA ESTOMATOLÓGICA (INTRABUCAL) 78

EXAMEN DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN, SOPORTE, SENSIBILIDAD Y

EXAMEN DEL DIENTE 86

EXAMEN SISTEMA DE PROTECCIÓN Y SOPORTE (SPS) 102

EXAMEN DEL SISTEMA DE SENSIBILIDAD Y NUTRICIÓN (SSN) 121

Diagnóstico diferencial pulpitis reversible e irreversible 122

EXAMEN DE LAS DIFERENTES ORGANIZACIONES DENTALES 132

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA 173

ENFERMEDAD ACTUAL BUCAL Y GENERAL 177

PLAN DE TRATAMIENTO 202

ATENCIÓN CLÍNICA EN LA INSTITUCIÓN 216

DOSSIER PARA EL ODONTÓLOGO GENERAL 230

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS 243

El presente manual ha sido recopilado por el Decano de la Facultad de Odontología de la

Profesores y estudiantes deben seguir cuidadosamente este manual. El docente aplicará la

NORMATIVIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica:

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

 Secuencialidad: Los registros de la prestación de servicios en salud deben

 Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el

 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica cuando se necesite,

 Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La identificación en la historia clínica se hará así:

 Los mayores de edad, con el número de la cédula de ciudadanía.

En caso de que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Son componentes de la historia clínica: la identificación del usuario, los registros

Identificación del usuario

Registro específico es el documento donde se consignan los datos e informes de un tipo

SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área restringida,

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Al proponernos ofrecer un servicio de salud odontológica integral debemos realizar una

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Anamnesis: es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

Es la base fundamental para el diagnóstico. Éstos, entre el 50 y el 75%, se hacen por el

1. Apellidos y nombres: permite diferenciar al paciente de los demás. Se debe anotar

2. Número de identificación: este número corresponde, en el caso de pacientes

Bogotá. 2010. Pág: 11.

registro civil y de la tarjeta de identidad. Para pacientes adultos extranjeros, el

3. Género: no es una variable determinante en el comportamiento de las

4. Estado civil: hace referencia a si el paciente es soltero, casado, separado, vive en

6. Edad: establece un parámetro muy importante dentro de las enfermedades

8. Ocupación: determinar si el paciente niño estudia o permanece en casa, lo cual

9. Compañía aseguradora (EPS) y tipo de vinculación: como requisito de la Seccional

10. Procedencia (zona): determinar si el paciente viene de la capital o de municipios

11. Dirección del domicilio, lugar de residencia, barrio, municipio, departamento,

13. Apellidos y nombre del acompañante, teléfono del acompañante: se debe

Cualquier enfermedad o situación que pueda contraindicar algún procedimiento

Se define como el problema principal que causa la necesidad de acudir al odontólogo. Se