CTO: Hematología.

Capítulo 1: Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación.

Fisiología del eritrocito:
Eritropoyesis: los eritrocitos proceden de una célula indiferenciada. El progenitor eritroide más primitivo es la UFCTe que
da lugar a la UFCe (ambos sensibles a la EPO). Pasan de proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el
núcleo) y finalmente eritrocitos. Ocurre en la médula ósea. En vida fetal: hígado, bazo y MO (esta ultima al 4to mes).
Hemoglobina: para cumplir su función transportadora de oxígeno los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su
citoplasma. Por ello, van acumulando cadenas de globina y sintetizan un grupo hemo. Cada hemoglobina tiene cuatro
grupos hemo y cuatro cadenas de globina.
Metabolismo del eritrocito: el eritrocito obtiene ATP para hacer funcionar la bomba de sodio potasio y el
mantenimiento/reparación de su membrana mediante la glucólisis. Además, se produce 2-3 DPG que disminuye la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno con lo que lo cede de manera adecuada a los tejidos. También existe la vía de
la hexosa-monofosfato que no proporciona energía, pero permite la creación de glutatión para evitar oxidación de Hb.
La glucosa es el combustible energético -> 90% glucólisis y 10% vía de la hexosa-monofosfato.
Eritrocateresis: los eritrocitos tienen una vida media aproximada de 120 días. Su muerte se debe a alteraciones de la
membrana, en concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos canales de la microcirculación del bazo.
Catabolismo de la hemoglobina: al ser eliminado el eritrocito, la hemoglobina que contiene es fagocitada rápidamente
por los macrófagos (sistema reticuloendotelial) que la catabolizan. Los aminoácidos son liberados por digestión
proteolítica, el grupo hemo es catabolizado por un sistema oxidante microsómico y el anillo de porfirina se convierte en
pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado. El hierro es incorporado a la ferritina (desde allí
puede ser transportado a la MO por transferrina).
Anemia: la anemia es una disminución de la masa eritrocitaria. En la práctica clínica, se habla de anemia cuando se produce
una disminución del volumen del hematíe, medido en el hemograma mediante número de eritrocitos, hematocrito y la
mejor medida, la concentración de hemoglobina.
La anemia se puede estudiar según el tamaño del eritrocito con el VCM o según la función de la médula ósea con los
reticulocitos.
VCM: es el volumen corpuscular medio y permite medir el tamaño del eritrocito para clasificar la anemia en microcítica,
normocítica o macrocítica. VCM normal: 80-100.
a. Anemia microcítica: VCM <80 fl. suele acompañarse de hipocromía ya que el tamaño del hematíe se encuentra
reducido en auqellos casos en los que disminuye la cantidad de hemoglobina (cromía). La causa más frecuente de la
anemia microcítica es la ferropenia, pero también puede ser por anemia de enfermedad crónica, talasemias,
sideroblásticas e intoxicación por plomo.
b. Anemia normocítica: VCM 80-100. La causa más frecuente es la anemia de la enfermedad crónica o por mala
utilización del hierro. También puede ser anemia hemolítica.
c. Anemia macrocítica: VCM >100. La mayoría de las anemias macrocíticas son megaloblásticas (tamaño grande de
precursores hematológicos en MO). Puede ser causada por déficit de vitaminas B12 y ácido fólico, aplasia MO,
hipotiroidismo, hepatopatía crónica, síndromes mielodisplásicos, entre otras.
Reticulocitos: los reticulocitos son formas inmaduras de eritrocitos. Su presencia en la sangre periférica traduce la función
de la médula ósea.
El porcentaje de reticulocitos en referencia al total de eritrocitos es de 1-2%. Una medida más exacta es el índice
reticulocitario corregido: IC= % reticulocitos x (HTO medido/HTO normal)/2.
a. Anemia regenerativa: las anemias que presentan elevación en el número de reticulocitos. Su prototipo son la hemólisis
y el sangrado agudo.
b. Anemias hiporregenerativas: las anemias que no elevan el número de reticulocitos en la sangre. Puede ser aplasia
medular, ferropenia o déficit de B12/B9.
Frotis de sangre periférica: se trata del estudio de la morfología de las células sanguíneas bajo microscopía óptica. Sirve
para estudiar todas las series celulares.
Algunos hallazgos en el extendido de sangre periférica son:
- Fenómeno de Roleaux: eritrocitos apilados en pila de monedas. En mieloma múltiple.
- Eritrocitos en espuela: insuficiencia renal.
- Dacriocitos o eritrocitos en forma de lagrima: mieloptisis.
- Poiquilocitosis: son variaciones en la forma de los eritrocitos.
- Dianocitos: eritrocitos en tiro al blanco. Ictericia obstructiva y hemoglobinopatías (TALASEMIAS).
- Punteado basófilo prominente: anemias sideroblásticas, talasemias o intoxicación por plomo.
- Policromatófilos: hemólisis.
- Esferocitos: esferocitosis hereditaria o inmunohemólisis.
- Cuerpos de Heinz: se producen por desnaturalización de la hemoglobina; puede ser por deficiencia de G6PDH o por
hemoglobinopatías o pacientes esplenectomizados.
- Esquistocitos: eritrocitos fragmentados por anemia hemolítica microangiopática.
- Cuerpos de Howeel-Jolly: hipoesplenismo.

Capítulo 2: Aplasia de médula ósea.

La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por la presencia de una disminución del tejido
hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la médula ósea, y que se acompaña
de disminución de células sanguíneas en la sangre periférica.
Hay que sospechar aplasia de médula ósea ante un paciente con pancitopenia + disminución de reticulocitos.
El diagnóstico se confirma mediante biopsia de médula ósea que confirme la hipocelularidad.
Etiología:
Aplasias congénitas:
a. Anemia de Fanconi: enfermedad que se caracteriza por la presencia de anomalías cromosómicas en los linfocitos de
sangre periférica o las células de médula ósea. Además de la anemia presentan malformaciones cutáneas como
manchas café con leche y óseas como hipoplasia de pulgar y malformación del radio.
b. Disqueratosis congénita: ligada al X.
c. Aplasias selectivas congénitas: se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta a una sola serie
hematopoyética.
1. Aplasia pura de serie roja: eritroblastopenia. Síndrome de Diamond-Blackfan. Se caracteriza por ausencia de
reticulocitos en sangre periférica.
2. Agranulocitosis congénitas: puede ser un síndrome de Schwachman o síndrome de Kostmann.
3. Trombocitopenia amegacariocítica.
Aplasias adquiridas:
a. Primarias: la mayoría (70% de los casos) son de causa desconocida o idiopática.
b. Secundaria:
1. Fármacos: cloranfenicol, sulfonamidas, hidantoínas, pirazolonas, antitiroideos, quimioterapia alquilante.
2. Tóxicos: benceno, tolueno, insecticidas, DDT.
3. Radiaciones ionizantes.
4. Virus: VHC, VHB, CMV, VEB, herpes, rubéola, VIH y parvovirus.
5. Enfermedades autoinmunitarias.
6. Gestación.
7. Timoma.
8. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Patogenia: existen tres hipótesis para explicar la lesión medular en la aplasia
- Defecto intrínseco de las células germinales de la médula ósea.
- Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido vascular y conjuntivo de soporte).
- Anomalías en la regulación inmunológica de la hematopoyesis.
La mayoría de los casos adquiridos son secundarios a un proceso inmunitario por expansión de células T citotóxicas que
secretan IFN-y y TNF causando muerte celular por apoptosis.
Clínica: los pacientes con aplasia presentan manifestaciones clínicas derivadas de la disminución de las células sanguíneas
de las tres series hematopoyéticas: síndrome anémico, infecciones de repetición por la neutropenia y hemorrágicos por
la trombocitopenia.
Criterios de gravedad de la aplasia:
- Anemia aplásica moderada: hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%, ausencia de pancitopenia grave y
disminución de al menos 2/3 de las series.
- Anemia aplásica grave: hipocelularidad de la médula ósea inferior al 25% + parámetros: neutrófilos debajo de 500,
trombocitopenia debajo de 20,000 o reticulocitos por debajo del 1%.
- Anemia aplásica muy grave: criterios de aplasia grave + neutropenia debajo de 200.
Tratamiento: el tratamiento de elección de la aplasia grave es el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
de donante familiar.
La alternativa al trasplante es la administración de globulina antilinfocitaria o antitimocítica, con ciclosporina como
tratamiento inmunosupresor asociados a esteroides y factor de crecimiento gránulo-monocitario, que consigue curación
del 60-80% de los pacientes.
Otros tratamientos son: esteroides a dosis altas en eritroblastopenia, citostáticos como ciclofosfamida, andrógenos en
caso de aplasias leves, transfusiones como tratamiento sustitutivo, en parvovirus B19 dar gammaglobulina IV, factores de
crecimiento hematopoyéticos.

Capítulo 3: Anemia mieloptísica.

Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsione la arquitectura
normal de dicha médula.
Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras (normoblastos, reticulocitos, cayados,
metamielocitos, mielocitos y plaquetas gigantes). La presencia de estas células inmaduras en sangre periférica se conoce
con el nombre de reacción leucoeritroblástica.
Lo característico de la mieloptisis es la asociación de reacción leucoeritroblástica y dacriocitos o células en lágrima.
También puede haber poiquilocitosis y punteado basófilo.
Etiología:
- La causa más habitual suele ser las micrometástasis de carcinoma en la médula ósea.
- Otras causas: neoplasias hematológicas, mielofibrosis primaria o secundaria, vasculitis, Granulomatosis,
enfermedades de almacenamiento y osteoporosis.

Capítulo 4: Anemia ferropénica.

Se entiende por anemia ferropénica aquella en la que existen pruebas evidentes de déficit de hierro. La ferropenia es la
causa más frecuente de anemia.
Metabolismo del hierro: el contenido total de hierro en el organismo es de unos 50-55 mg/kg en el varón y 35-40 mg/kg
en la mujer. El hierro forma parte de la hemoglobina, mioglobina y otras hemoproteínas.
La pérdida diaria de hierro es alrededor de 1 mg, como consecuencia de la descamación de las células gastrointestinales,
genitourinarias y piel. En menstruación, embarazo y lactancia aumenta esta pérdida.
La ingesta diaria de hierro es de 10-30 mg que se absorben 1 mg en duodeno y yeyuno proximal/medio. La absorción de
hierro se incrementa por ácido gástrico, ascórbico y citrato (en forma hémica).
Una vez absorbido, el hierro es transportado en la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se
realiza en forma ferrosa o reducida) -> la capacidad ligadora de la transferrina es de 33%.
El hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y
formar el pigmento hemo. El hierro que no se utiliza se queda en depósitos en macrófagos en forma de ferritina y
hemosiderina.
Etiología:
- Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada.
- Disminución de absorción: aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celíaca.
- Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crónico (es la causa más frecuente en el varón).
Menstruación y pérdidas ginecológicas (causa más habitual en mujeres).
Clínica:
- Síndrome anémico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea disnea.
- Consecuencia de la ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal), coiloniquia o
uñas en cuchara, disfagia, neuralgias y parestesias, pica.
Diagnóstico:
- La anemia ferropénica es una anemia característicamente microcítica e hipocrómica. Hay RDW incrementado.
- Perfil de hierro: disminución de la sideremia, incremento de la concentración de transferrina del suero (capacidad
ligadora de hierro) y disminución de la saturación de transferrina, hay disminución de ferritina sérica.
- El descenso de la ferritina sérica es la primera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro a la hora de
detectar la ferropenia.
- Puede haber descenso del número de leucocitos y aumento de plaquetas (ferropenia es la causa más habitual de
trombocitosis).
- No es habitual realizar biopsia de MO, pero en caso de realizarla habrá disminución o ausencia de los depósitos de
hierro.
Tratamiento: administración de hierro oral, 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (fumarato o sulfato ferroso). Debe
mantenerse hasta la normalización de los depósitos de hierro (ferritina sérica entre 20-200 microgramos/ml), que ocurre
de 3-6 meses después de corregir la anemia.
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10
días de tratamiento. La normalización de la hemoglobina suele ocurrir a los 2 meses.
En casos excepcionales, es preciso la administración de hierro parenteral en forma de complejo dextrano-hierro por vía
intramuscular o intravenosa. Indicaciones: intolerancia al hierro oral, ausencia de absorción oral, pérdida de hierro
superior a la velocidad de reposición o EII/Celíaca.

Capítulo 5: Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización de hierro.

Representa la segunda causa en orden de frecuencia de anemia. Generalmente es normocítica y normocrómica, pero en
ocasiones puede ser microcítica e hipocrómica.
Patogenia: uno de los mecanismos consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito,
que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro
plasmático (hiposideremia) y una falta de utilización del hierro por los precursores eritroides.
Este efecto parece mediado por hepcidina (reactante de fase aguda de síntesis hepática que aumenta en inflamación y
sirve para internalizar y degradar la proteína transportadora de hierro (ferroportina) además de inhibir la absorción
gastrointestinal de hierro, bloquear su transporte e inducir secuestro por macrófagos e hígado).
Otro mecanismo es la disminución de la vida media del eritrocito y la inadecuada respuesta de la médula ósea (por las
sustancias proinflamatorias como TNF/IFN).
Diagnóstico: al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica hay hiposideremia.
A diferencia de la ferropenia: hay disminución de transferrina y una saturación de transferrina que puede ser normal o
disminuida.
Si se hiciera un aspirado de médula ósea se observaría un aumento de los depósitos. Hay aumento de ferritina sérica.
Tratamiento: debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infecciones crónicas, tumores).
A pesar de la hiposideremia, NO debe administrarse hierro ya que es problema de utilización no de depósito.

Capítulo 6: Anemias megaloblásticas.

Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12 tienen en común una alteración en la
síntesis del ADN ya que se pierde la reacción del paso de uracilo a timina.
A causa de la disminución de velocidad de síntesis de ADN, se produce una multiplicación celular lenta persistiendo un
desarrollo citoplasmático normal, y esta relación provoca los cambios morfológicos característicos de las anemias
megaloblásticas. De ahí que la celularidad medular esté aumentada por la producción de eritrocitos disminuida, este
trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz.
Hallazgos en los estudios histológicos:
a. Frotis de sangre periférica: se visualizan eritrocitos de gran tamaño (macroovalocitos con aumento de VCM) y también
neutrófilos hipersegmentados. Puede haber cuerpos de Howell-Jolly. En la bioquímica sérica hay elevación de LDH
sérica consecuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea.
b. Médula ósea: aumento del tamaño de precursores hematopoyéticos, aumento de población mielopoyética y
hematopoyética.
Anemia por deficiencia de vitamina B12: la cobalamina (vitamina B12) proviene de alimentos de origen animal. Esta se
almacena en el hígado y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarde años en producirse (3-6 años).
En el estómago, la vitamina B12 se une al factor intrínseco el cual la transporta a lo largo de todo el intestino delgado
hasta el íleon terminal, donde, a partir de receptores específicos, se produce la absorción de la vitamina B12 hacia el
plasma. En la sangre, es transportada unida a la transcobalamina.
Etiología:
- Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
- Disminución de la absorción: deficiencia de factor intrínseco, alteración intestinal, bacterias/parásitos que consumen
cobalamina, deficiencia de receptores para factor intrínseco, insuficiencia pancreática exocrina y algunos fármacos.
- Alteración de la utilización: inactivación de la vitamina B12 por óxido nitroso en anestesia.
Clínica: además de las alteraciones hematológicas dadas de la afectación a la serie roja hay ->
a. Alteraciones digestivas: glositis atrófica y malabsorción.
b. Alteraciones neurológicas: motivadas por alteración en la mielinización (vitamina B12 participa en la formación de la
mielina). Las más frecuentes son las polineuropatías.
Puede haber degeneración combinada subaguda medular -> manifestada por alteración de la sensibilidad vibratoria
y propioceptiva. En fases avanzadas puede causar demencia.
Cuando hay deficiencia de cobalamina la médula ósea y el SNC compiten para utilizarla, por ello, característicamente, las
alteraciones neurológicas no siempre se presentan con las alteraciones hematológicas.
Diagnóstico: la forma más sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12 (no siempre baja). Se
puede observar también un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilmalónico (no ocurre en deficiencia de
folatos), al igual que incremento de los niveles séricos de homocisteína y ácido metilmalónico.
Tratamiento: es importante tratar la causa subyacente. La administración de vitamina B12 IM produce una respuesta
reticulocitaria rápida al 4-5to día con normalización de biometría en 1-1.5 meses.
Anemia perniciosa: la anemia perniciosa (enfermedad de Addison-Biermer) es la causa más frecuente de malabsorción
de vitamina B12. El defecto fundamental es una atrofia crónica de la mucosa gástrica oxíntica de origen autoinmunitario
que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco.
Suele aparecer en mayores de 60 años, aunque existe una variante de los 10-20 años.
Etiología: se trata de una destrucción autoinmunitaria de las células parietales gástricas, objetivándose en el suero de los
pacientes anticuerpos IgG contra células parietales y contra el factor intrínseco. Se suele asociar a otros trastornos
inmunológicos.
La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es necesario el seguimiento del paciente para el diagnóstico
precoz de cáncer gástrico.
Clínica: su clínica es superponible a la descrita en el déficit de vitamina B12. Como consecuencia de la aclorhidria puede
producirse una disminución de la absorción del hierro de los alimentos.
Diagnóstico:
- Pruebas de déficit de cobalamina.
- Determinación de anticuerpos contra la célula parietal y el factor intrínseco.
- Prueba de Schilling en la que se observa absorción de B12 al añadir factor intrínseco.
Tratamiento: administración de vitamina B12 parenteral que debe mantenerse de por vida.
Estos pacientes están predispuestos a presentar pólipos gástricos con una incidencia de adenocarcinoma gástrico por lo
que es necesario el seguimiento endoscópico para un diagnóstico precoz.
Anemia por deficiencia de folato: es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
El ácido fólico es una forma inactiva que precisa activarse por acción de las folato reductasas del organismo, para
transformarse en la forma activa, tetrahidrofolato/ácido folínico.
Su absorción es en yeyuno y se almacena en el hígado, sus reservas son útiles para 3-4 meses.
Etiología: la deficiencia de folato puede ser por ->
- Disminución de aporte: desnutrición, etilismo.
- Disminución de absorción: enteropatías y fármacos.
- Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.
- Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa.
- Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis, hepatopatía crónica.
Clínica: la misma que la deficiencia de cobalamina SIN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ya que no se usan en síntesis de
mielina.
Diagnóstico:
- Disminución de folato sérico < 4 ng/ml.
- Disminución de folato intraeritrocitario < 100 ng/ml.
Tratamiento: administración de ácido fólico por vía oral 1 mg cada 24 horas cambiándose a ácido folínico parenteral si no
hay respuesta.
Si es por alteración en la DHFR se debe administrar ácido fólico por vía oral o parenteral 1 mg/24 horas.

Capítulo 7: Anemias hemolíticas.

Se denomina hemólisis a la destrucción de hematíes. Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de
regeneración medular, sobreviene la anemia.
Las anemias se clasifican en causa intracorpuscular (las hereditarias) o las extracorpusculares (las adquiridas). En virtud de
el lugar donde se da la hemólisis se clasifican en: hemólisis intravascular (dentro de la circulación) o extravascular
(predominantemente en el bazo).
Patogenia: como consecuencia de la destrucción de hematíes se produce:
a. Incremento de LDH sérica
b. Incremento de bilirrubina indirecta sérica.
c. Disminución de haptoglobina: proteína que se une a hemoglobina liberada por hemólisis. Si la hemólisis intravascular
es grave se produce agotamiento de haptoglobina dando hemoglobina libre en plasma que puede llegar al glomérulo,
filtrarse y aparecer en orina. Por lo tanto, hemoglobinuria -> hemólisis intravascular grave.
Clínica: desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por la triada: anemia, ictericia y,
frecuentemente, esplenomegalia.
Anemias hemolíticas congénitas:
1. Defectos de la membrana del eritrocito.
2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del eritrocito.
3. Defectos de la hemoglobina o hemoglobinopatías.
Defectos de la membrana del eritrocito: en el citoesqueleto de proteínas de la membrana permite la adaptación de la
morfología del eritrocito en las diferentes zonas de la circulación. Entre las proteínas, la más importante es la espectrina.
a. Esferocitosis hereditaria (Minkowski-Chauffard): se trata de un trastorno de las proteínas de membrana (ankirina y
espectrina) que ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfolípidos. Los eritrocitos adquieren forma esférica y se
produce un aumento de su permeabilidad. Esto ocasiona una hinchazón adquiriendo forma hiperesférica. Desde el
punto de vista clínico hay fases variables, desde asintomático hasta anemia grave con ictericia y esplenomegalia.
Puede haber crisis hemolíticas desencadenadas por procesos infecciosos. Se puede complicar con colelitiasis,
mielopatía espinal, miocardiopatía y úlceras maleolares.
Además de las características generales de la clínica en esta anemia se observan esferocitos en el FSP (no son
patognomónicos). Hay aumento de la CHCM y VCM normal/disminuido.
Una prueba de diagnóstico es la hemólisis osmótica.
Tratamiento: en caso de hemólisis o anemia significativa se debe realizar esplenectomía (se aconseja retrasarla hasta
los 5-6 años y siempre previa profilaxis contra neumococo, menigococo y haemophilus influenzae). Es preciso
administrar ácido fólico para prevenir crisis megaloblásticas.
b. Eliptocitosis hereditaria: trastorno autosómico dominante, más frecuente como rasgo que como enfermedad, pero
habitualmente sin manifestaciones clínicas, que ocasiona una forma elíptica anormal del eritrocito, pero sin fragilidad
osmótica.
c. Estomatocitosis hereditaria: trastorno raro, en el que existe alteración de la espectrina y en la permeabilidad de
membrana, con lo que los eritrocitos se destruyen también en el bazo.
d. Xerocitosis: forma de hemólisis en donde existe una deshidratación del hematíe como consecuencia de la pérdida de
potasio y agua.
Enzimopatías:
a. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: causa más frecuente de anemia hemolítica por enzimopatía. Hay
falta de glutatión por lo que se oxidan los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina con formación de cuerpos de Heinz,
ocasionando hemólisis por lesión de la membrana del eritrocito. Su clínica es muy variable desde formas asintomáticas
hasta pacientes con hemólisis grave. Pueden aparecer crisis hemolíticas por infecciones, acidosis, fiebre o fármacos.
Se diagnostica mediante pruebas de dosificación enzimática en el eritrocito donde se objetiva la carencia de esta
enzima. El tratamiento consiste en evitar los factores predisponentes de crisis hemolíticas y administrar ácido fólico.
La esplenectomía está indicada en pacientes con hemólisis crónica.
b. Deficiencia de piruvato cinasa: trastorno de la glucólisis más frecuente. Es muy raro, autosómico recesivo.
Hemoglobinopatías: la hemoglobina está formada por cuatro cadenas de globina y cuatro grupos hemo. Existen dos tipos
de trastornos: defectos en la síntesis de cadenas de globina (talasemias) y formación anómala de cadenas de globina.
a. Talasemias: la disminución de síntesis de cadenas B es la más frecuente. El defecto hemolítico es provocado por el
exceso de cadena de globina que se sintetiza normalmente, que, al no poderse unir a la deficiente, precipita en el
interior del eritrocito ocasionando lesión y hemólisis del mismo, además de eritropoyesis ineficaz.
Talasemias B: Talasemia mayor (síndrome de Cooley): hay descenso importante de la formación de hemoglobina A
con el aumento de hemoglobina A2 y la F como consecuencia. La grave anemia ocasiona incremento de EPO que da
lugar a hiperplasia de médula ósea -> malformaciones óseas en el niño, como pseudoquistes en manos y pies,
 deformidad de cráneo en cepillo, alteración de los senos paranasales y mala colocación dentaria. El aumento de
cadenas F causa una mala oxigenación tisular que aumenta también la EPO y aumento en reabsorción de hierro ->
hemosiderosis secundaria. Los pacientes presentan visceromegalias por aumento de hematopoyesis extramedular.
Por la hemosiderosis secundaria hay disfunción hepática, de glándulas endocrinas, cardiovascular (causa fundamental
de mal pronóstico). El diagnóstico se sospecha en paciente con hemólisis congénita grave, microcitosis e hipocromía.
Se confirma mediante electroforesis de hemoglobina (descenso de hemoglobina A con aumento de A2 y F). Sus
manifestaciones aparecen al 6-8 mes de vida.
El tratamiento de elección, siempre que sea posible, debe ser el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos.
En casos de no disponibilidad, la esplenectomía mejora la situación de la enfermedad. Dada la gravedad, se aconsejan
las transfusiones para la anemia. Debe administrarse un quelante de hierro (desferroxamina) para evitar la sobrecarga
de hierro.
Talasemia menor (rasgo talasémico): estos pacientes no presentan anemia ni sintomatología, es la variante clínica
más frecuente. Se sospecha en paciente con microcitosis con número normal o ligeramente incrementado de
eritrocitos.
Talasemias A: son formas clínicas más raras (frecuentes en Asia). Varía desde formas congénitas graves hasta rasgos
asintomáticos. Puede haber tetrámeros de cadena gamma (hemoglobina de Bart) o tetrámeros de cadena beta
(hemoglobina H).
b. Anemia de células falciformes (hemoglobina S/drepanocitosis): consiste en una sustitución en la cadena B de ácido
glutámico por valina en la posición 6. Su gravedad clínica es variable, desde formas asintomáticas hasta formas graves.
Cuando la hemoglobina S pierda oxígeno, el eritrocito se deseca, ocasiona una polimerización de la hemoglobina y
precipitación en su interior, adoptando la morfología de hoz (célula falciforme/drepanocito). Estos hematíes colapsan
en la circulación, ocasionando crisis vascooclusivas, que producen isquemia de órganos y en situaciones prolongadas,
infartos. Hay hemólisis intravascular. Los infartos subclínicos suelen ser los más frecuentes; fundamentalmente en la
médula renal, otros pueden ser óseos, cerebrales, pulmonares, piel (úlceras maleolares) y en el propio bazo -> en bazo
causan auto-esplenectomía con aumento de infecciones por encapsulados (sepsis por neumococo es la causa más
frecuente de mortalidad). Los infartos óseos pueden sobreinfectarse, y es típica la salmonelosis.
El diagnóstico se basa en anemia hemolítica acompañada de crisis dolorosas vasooclusivas y se confirma por
electroforesis de hemoglobina. El tratamiento en las crisis es analgesia e hidratación. Se debe vacunar contra
gérmenes encapsulados y la esplenectomía NO es útil.
Aumento de hemoglobina F impiden polimerización de la S por lo que butirato, ciatrabina o hidroxiurea pueden
disminuir la hemólisis y las crisis vasooclusivas.
Anemias hemolíticas adquiridas:
a. Hiperesplenismo: suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción en el bazo o por secuestro.
b. Hemólisis química: por arsénico, cobre (enfermedad de Wilson), anfotericina B, venenos de arañas/serpientes y
toxinas de clostridios.
c. Alteraciones metabólicas: hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteren los lípidos plasmáticos. La dislipidemia
produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del eritrocito, que ocasiona deformidad del mismo y
hemólisis. El síndrome de Zieve es una variante que aparece en hepatopatía alcohólica.
d. Parasitosis: malaria, babesiosis, bartonelosis.
e. Trauma eritrocitario: hemoglobinuria de la marcha, patología cardiovascular o alteración de la microcirculación
(hemolítica microangiopática).
f. Anemia hemolítica autoinmune: se denomina inmunohemólisis a la hemólisis mediada por inmunoglobulinas y/o
complemento.
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antígenos extraños (reacciones postransfusionales/enf. Hemolítica
del RN) o bien ser autoanticuerpos que reaccionan contra antígenos propios.
La hemólisis mediada por complemento es inmediata por lo que suele ser intravascular, mientras que la hemólisis
mediada solo por inmunoglobulinas suele ser en el bazo y ocasiona hemólisis extravascular.
La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico es la prueba de Coombs: puede detectar inmunoglobulinas o
complemento sobre la membrana del eritrocito (Coombs directo) o bien detectar anticuerpos en el plasma (Coombs
indirecto).
Tipos de anemias inmunohemolíticas:
Anticuerpos calientes: constituye del 70-75%. Habitualmente secundaria a procesos o enfermedades como
infecciones, linfoproliferativos, colagenosis (lupus) o fármacos. Los pacientes pueden presentar crisis de hemólisis
 crónica o en forma de crisis hemolíticas con trombocitopenia asociada (síndrome de Evans). El mecanismo de
hemólisis es por IgG por lo que es extravascular en el bazo. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base
asociado a esteroides. Si no existe mejoría se realiza esplenectomía. Si no hay funciona se realiza inmunosupresión
(azatioprina o ciclofosfamida).
Anticuerpos fríos: anticuerpos que se fijan en el eritrocito a temperaturas bajas y ocasionan hemólisis clínica a
temperaturas inferiores a la fisiológica. Constituyen el 20% de las AHAI. Pueden tener dos cuadros clínicos diferentes:
enfermedad de las aglutininas frías -> mediada por IgM con activación de complemento y hemólisis intravascular. Las
IgM van contra antígenos I/i del eritrocito. Los pacientes presentan acrocianosis en invierno además de la clínica
hemolítica. Para su tratamiento se debe evitar el frío. Responde bien a esteroides + rituximab. El otro cuadro es la
hemoglobinuria paroxística a frigore que es muy rara y se puede asociar a sífilis o algunos virus.
Anemia inmune por fármacos: puede ser por unión del fármaco a la membrana (penicilina), por inmunocomplejos
(sulfas, quinidina) y por formación de autoanticuerpos (a-metildopa).
Hemoglobinuria paroxística nocturna: también llamada Enfermedad de Marchiafava-Micheli. Trastorno de células
madres de médula ósea que cursa con anemia hemolítica. Las células derivadas de la célula madre anormal tienen como
característica un exceso de sensibilidad al complemento.
Afecta las 3 series por lo que es frecuente la pancitopenia. Es resultado de la mutación del gen PIG-A ligado a X, lo que
ocasiona un bloqueo en la síntesis de GPI con la deficiencia parcial de sus proteínas asociadas. Al faltar sus proteínas de
membrana, se activa el complemento contra eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
La crisis parece tener preferencia nocturna por la tendencia a la acidosis que facilita la activación del complemento.
Es característica de esta enfermedad la trombosis venosa de repetición que aparece en extremidades, cerebro, venas
suprahepáticas (Budd-Chiari) o venas mesentéricas.
El diagnóstico se realiza con la prueba de hemólisis ácida/Ham que trata de demostrar la susceptibilidad de las células
hematológicas al complemento.
El tratamiento definitivo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Los alternativos son: hemoterapia en crisis
hemolíticas, ocasionalmente hay respuesta a esteroides o andrógenos. En caso de trombosis venosas profundas asociadas
a la HPN se realiza fundamentalmente con anticoagulantes orales. Puede asociar deficiencia de hierro que se debe de
tratar con hierro oral.

Capítulo 8: Síndromes mielodisplásicos.

Los síndromes mielodisplásicos son un grupo de enfermedades clonales de célula madre hematopoyética, caracterizados
por citopenias, displasias (anomalías morfológicas) en una o más líneas celulares, hematopoyesis ineficaz y un riesgo
elevado de desarrollar una LMA.
Se trata de procesos que son más frecuentes en varones y edades avanzadas (media de 70 años).
Etiología:
a. Primarios o de novo: el 90% de los casos. No presentan factores conocidos, siendo idiopáticos.
b. Secundarios (de mal pronóstico): pueden ser secundarios a factores adquiridos como alquilantes e inhibidores de
topoisomerasa (antraciclinas, mitoxantrona, etopósido), radiaciones o tóxicos. También pueden ser hereditarios como
anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, entre otros.
Cuadro clínico: generalmente son enfermedades que comienzan con curso clínico indolente y progresivo. Típicamente
aparece en personas de edad avanzada. Hay VCM normal o aumentado, anemia progresiva que es refractaria.
En fases avanzadas hay síntomas relacionados con las otras citopenias como infecciones y trastornos de la hemostasia.
Puede haber sintomatología relacionada con un acúmulo excesivo de hierro (hemosiderosis).
Hasta en 1/3 de los pacientes la clínica final es una LMA (metamorfosis blástica) que habitualmente es mieloblástica.
Diagnóstico: debe sospecharse en aquellos casos de anemias u otras citopenias inexplicadas que no responden al
tratamiento.
a. Sangre periférica: en la serie roja hay anemia normocítica o macrocítica con disminución de reticulocitos junto con
alteración funcional de los mismos. En serie blanca puede haber leucopenia y en plaquetas trombocitopenia con
alteración funcional y morfológica de las mismas.
b. Médula ósea: la médula puede ser normocelular, hipercelular o hipocelular. Puede haber displasia de las tres series.
Es típico el hallazgo de micro-megacariocitos.
En anemia refractaria sideroblástica se producen trastornos en la biosíntesis de hemo y porfirinas ocasionando
incremento de la captación celular de hierro y dando lugar a precursores eritroides anormales de médula ósea ->
sideroblastos en anillo que se obseran con tinción de Perls.
Clasificación de los síndromes mielodisplásicos:
La clasificación de la FAB los divide en:
- Anemia refractaria simple: afecta exclusivamente la biosíntesis del hemo. Blastos <5%.
- Anemia refractaria con sideroblastos en anillo: más de 15% de precursores en médula con hierro de deposito en forma
anular alrededor del núcleo (sideroblastos en anillo). Es el SMD más benigno.
- Anemia refractaria con exceso de blastos: en MO hay blastos del 5-20% (lo normal es menos de 5).
- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación: porcentaje de blastos entre 20-25%.
- Leucemia mielomonocítica crónica: proliferación de serie mieloide y monocitoide.
En la clasificación de la OMS los cambios son:
- Desaparece AREBt (por que LMA según OMS es >20% de blastos).
- Aparecen nuevas entidades: citopenia refractaria con displasia multilineal y el síndrome 5q- (en este hay anemia y
plaquetas normales o altas, sin blastos).
Pronóstico: la citogénetica condiciona el pronóstico de la enfermedad; se definen tres categorías en función de la
citogenética ->
1. Buen pronóstico: cariotipo normal, deleción aislada de 5q, del 20q o de Y.
2. Mal pronóstico: cariotipo complejo (> de 3 anomalías) o anomalía del cromosoma 7.
3. Pronóstico intermedio: resto de las anomalías.
NOTA: las leucemias agudas derivadas de otros síndromes hematológicos tienen peor pronóstico que las leucemias de
novo.
Tratamiento: no existe ningún tratamiento definitivo para esta enfermedad que no sea el trasplante alogénico de
precursores hematopoyéticos que está indicado en pacientes jóvenes (<60 años).
Tratamientos alternativos son:
- Transfusiones asociadas a desferroxamina para evitar sobrecarga de hierro.
- En algunos casos existe respuesta a vitamina B6 (anemias sensibles a piridoxina).
- Factores estimulantes de colonias y eritropoyetina.
- Quimioterapia de LMA.

Capítulo 9: Eritrocitosis.
El término poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clínica se puede estimar
con el incremento del hematocrito.
La poliglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente elevado en:
- Hematocrito: >48% en mujeres y >52% en hombres.
- Concentración de hemoglobina: > 16.5 en mujeres y > 18.5 en hombres.
- Recuento de células rojas: es el parámetro menos usado.
Clasificación:
Eritrocitosis relativas:
- Descenso relativo aislado del volumen plasmático puede elevar HTO o HB.
- Un estatus crónico de volumen plasmático disminuido con hemoglobina o hematocrito elevados. Suele verse en seno
de HAS, sobre todo en tratados con diuréticos (síndrome de Gaisbock, pseudopolicitemia).
Eritrocitosis absolutas:
a. Primarias: se deben a una mutación congénita o adquirida que conduce a anomalía de los progenitores eritroides no
dependiente de eritropoyetina. Incluye la policitemia vera y otras variantes poco frecuentes.
b. Secundarias: pueden ser adquiridas o congénitas. En ambas, un aumento de la EPO sérica representa una respuesta a
la hipoxia generalizada.
Fisiológicas: ocurre en situaciones de hipoxemia como EPOC, shunt cardíaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad
mórbida, altitud o intoxicación crónica por CO (tabaquismo).
Patológicas: aumento inapropiado de EPO -> hipernefroma, hepatocarcinoma y hemangiomas cerebelosos (como
síndrome paraneoplásico) y en enfermedades renales como poliquistosis, hidronefrosis, trasplante renal).
Otras: andrógenos, esteroides anabólicos y uso de EPO sintética.
c. Combinadas: aumento de masa eritrocitaria, así como volumen plasmático reducido.
d. Inaparente: si la masa eritrocitaria y el volumen plasmático están igualmente incrementados, la hemoglobina y el HTO
parecen normales.
Diagnóstico: en la evaluación inicial ->
- Si están documentados aumentos de Hb y HTO -> repetirse a los 6 y 14 meses pues algunos casos se resuelven
espontáneamente.
- Descartar antecedentes familiares y personales.
- Complementar hemograma con otras pruebas complementarias: bioquímica sérica, sedimento de orina y radiografía
de tórax.
- Se debe ver el valor de EPO que si es baja se debe descartar policitemia vera, si es normal se debe repetir u orientar a
policitemia vera y si es alto es una eritrocitosis secundaria.
- Si se sospecha secundaria se mide saturación por pulsioximetría; si es >92% y es fumador suspender tabaquismo si no
es fumador y su PO2 es normal sospechar neoplasia productora de EPO si su PO2 es baja sospechar hemoglobinas de
alta afinidad al oxígeno, si es <92% es enfermedad cardiopulmonar.
Tratamiento:
- En policitemia vera es especial.
- En poliglobulia secundaria lo fundamental son las sangrías cuando el hematocrito está por encima de 55% en mujeres
o 60% en hombres.
- Las sangrías son necesarias para disminuir la hiperviscosidad sérica motivada por el aumento de eritrocitos.

Capítulo 10: Síndromes mieloproliferativos crónicos.

Incluyen a las panmielopatías clonales en la que la mutación de una célula germinal pluripotencial le permite la
proliferación excesiva, dando lugar a un incremento de las series hematopoyéticas, tanto en sangre periférica como en
médula ósea.
Clasificación:
Síndromes mieloproliferativos crónicos clásicos:
1. Policitemia vera: predomina la serie roja.
2. Leucemia mieloide crónica: predomina la serie blanca.
3. Trombocitosis esencial: predomina la serie megacariocítica-plaquetaria.
4. Mielofibrosis: predomina tejido fibroso colagénico.
Síndromes mieloproliferativos crónicos no clásicos:
1. Leucemia neutrofílica crónica: predominan los granulocitos maduros.
2. Leucemia eosinofílica crónica: predominan los eosinófilos.
3. Mastocitosis sistémica: predomina infiltración por mastocitos.
4. Síndromes MP inclasificables.
Alteraciones genéticas recurrentes:
a. Mutación de la kinasa de tirosina JAK2: se ha descrito una mutación del gen en el cromosoma de la tirosina-cinasa
JAK2 en el cromosoma 9p que permite un incremento de la proliferación y diferenciación celular hematopoyética e
inhibe la apoptosis.
b. Cromosoma Philadelphia: gen de fusión BCR-ABL. Presente en 90-95% de las LMC. Es una traslocación del material
genético entre los cromosomas 9 y 22. Dicha traslocación da lugar a la formación de un híbrido anormal BCR/ABL, que
es el causante de la enfermedad, a través de la tirosina-cinasa P-210, que facilita la proliferación e inhibe la apoptosis
celular.
c. Mutaciones del receptor de trombopoyetina: en un 5-11% de pacientes con mielofibrosis y un 9% de pacientes con
trombocitosis esencial ocurre una mutación de este. Induce el crecimiento celular independiente de citocinas.
Policitemia vera: es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por un aumento de la producción de las células
rojas independientemente de los mecanismos que regulan la eritropoyesis normal.
Casi todos los pacientes son portadores de mutaciones en JAK2 que favorece la proliferación de granulocitos,
megacariocitos y eritrocitos dando lugar a una situación de “panmielosis”.
Se diferencia de otras poliglobulias secundarias que en esta NO hay aumento de la eritropoyetina.
Es un proceso trifásico: fase prodrómica, fase policitémica y una fase de fibrosis. Su historia natural incluye evolución (en
porcentajes bajos) a una fase mielodisplásica o LMA.
Cuadro clínico:
1. Fase prodrómica: los pacientes son asintomáticos o pueden presentar síntomas clínicos de policitemia con niveles de
hemoglobina o volumen de células rojas ligeramente elevados.
2. Fase policitémica: se caracteriza por rubicundez cutánea o mucosa, cefalea, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos
neurológicos derivados de la dificultad de la circulación sanguínea en el cerebro, hiperviscosidad, trombosis,
 hemorragias, síntomas de hipermetabolismo, hipersensibilidad, prurito e hipertensión arterial. Puede causar
hepatomegalia y esplenomegalia.
Como anomalías de laboratorio: incremento del número de eritrocitos, incremento de leucocitos, pero con aumento
de la fosfatasa alcalina leucocitaria. Hay disminución de eritropoyetina sérica y trombocitosis con alteración del
funcionamiento plaquetario.
En la médula ósea hay hiperplasia de las tres series y hay mutaciones de JAK2.
3. Fase gastada o de fibrosis: se produce una disminución progresiva de la proliferación clonal, lo que se traduce en
disminución progresiva del hematocrito, inclusive anemia y tendencia progresiva a la fibrosis medular.
Diagnóstico: se basa en los criterios propuestos por la OMS en 2008
Criterios mayores:
1. Hb > 18.5 g/dl en hombres y > 16.5 g/dl en mujeres / Hb > percentil 99 para edad, sexo o altitud de residencia /
Hb > 17 en hombres y > 15 en mujeres asociado a un incremento basal de 2 g/dl / Elevación de masa eritrocitaria
> 25% sobre el valor de la media.
2. Presencia de la mutación JAK2 V617F o similar.
Criterios menores:
1. Médula ósea hipercelular y panmielosis.
2. EPO baja.
3. Crecimiento de colonias eritroides endógenas.
Diagnóstico:
- 2 criterios mayores + 1 menor.
- 1 criterio mayor + 2 menores.
Pronóstico: sin tratamiento su vida media es de año y medio; con tratamiento, pueden llegar a vivir hasta 10 años. Se trata
de una enfermedad incurable a menos que se realice un trasplante de precursores hematopoyéticos (infrecuente).
La causa más frecuente de muerte en la PV son las trombosis.
Tratamiento:
a. Pacientes con PV de bajo riesgo: en este caso, la flebotomía (sangrías) son la base del tratamiento con el fin de
reducción del eritrocito.
b. Pacientes con PV de alto riesgo: deben recibir tratamiento mielosupresor, en ocasiones asociado a flebotomía. La
hidroxiurea es el tratamiento de elección actual entre los citostáticos.
c. Otros fármacos empleados:
1. AAS: a dosis bajas en ambos grupos de riesgo para protección de eventos cardiovasculares.
2. Interferón alfa: agente no citotóxico preferible en menores de 50, mujeres fértiles y embarazo.
3. Anagrelida: control del recuento plaquetario en pacientes refractarios o que toleren mal la hidroxiurea.
Mielofibrosis primaria: la mielofibrosis primaria con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogénica es una panmielopatía
clonal que se acompaña de mielofibrosis reactiva.
El evento inicial de esta enfermedad consiste en una proliferación de megacariocitos en la médula ósea, con su muerte
intramedular y liberación local de varios factores estimuladores de los fibroblastos y, por tanto, la formación de tejido
fibroso (PDGF). Por otra parte, la liberación de otras sustancias impide la degradación de este tejido con la consiguiente
fibrosis medular.
Cuando la fibrosis medular es extensa, se produce la emigración de las células germinales pluripotenciales de la médula
ósea y se dirigen a otros órganos como hígado y bazo donde se establecen formando colonias hematopoyéticas.
Se trata del síndrome mieloproliferativo más infrecuente de todos y suele tener causa idiopática.
Cuadro clínico: la enfermedad cursa con síntomas progresivos de anemia e hipermetabolismo, visceromegalias progresivas
(esplenomegalia siempre y hepatomegalia en 50%), lesiones óseas osteocondensantes por la fibrosis medular. Como
consecuencia de la hepatomegalia suele producir hipertensión portal con mayor esplenomegalia e hiperesplenismo.
Diagnóstico:
a. Sangre periférica: es característica la presencia en sangre de la reacción leucoeritroblástica (formas jóvenes de todas
las series hematopoyéticas) y dacriocitos o hematíes en forma de lagrima.
b. Médula ósea: presenta un aspirado seco, en virtud de la fibrosis medular. Hay fibrosis reticulínica y colagénica.
Criterios diagnósticos de la OMS:
Mayores:
1. Proliferación de megacariocitos y atipia acompañado de fibrosis en MO.
2. No cumple criterios de LMC, PV u otro SMD.
 3. Presencia de JAK2V617F
Menores:
1. Reacción leucoeritroblástica
2. Aumento de LDH sérica
3. Anemia
4. Esplenomegalia palpable.
Diagnóstico con 3 criterios mayores y 2 menores.
Diagnostico diferencial: LMA-M7 (leucemia megacarioblástica), tricoleucemia, síndromes mieloproliferativos y
linfoproliferativos, metástasis medulares, tuberculosis, Paget y mastocitosis.
Tratamiento: el único tratamiento útil es el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos en personas jóvenes.
En pacientes no candidatos se aconsejan transfusiones y EPO, cuando se produce anemia grave, andrógenos y folato, que
ocasionalmente mejoran la anemia.
En caso de esplenomegalia grave se aconseja la esplenectomía.
Trombocitosis esencial: se trata de un síndrome mieloproliferativo en el que predomina la proliferación megacariocítica
– plaquetaria.
Cuadro clínico: más de la mitad están asintomáticos y la trombocitosis se descubre de manera ocasional.
El resto de los pacientes se manifiesta fundamentalmente por fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos (la manifestación
más frecuente es un dolor urente en manos, pies y dedos, denominado eritromelalgia).
Puede haber esplenomegalia, menos frecuente y a consecuencia de infartos esplénicos de repetición.
Diagnóstico:
Criterios diagnósticos de la OMS:
1. Recuento plaquetario > 450,000.
2. Médula ósea con proliferación de megacariocitos sin aumento significativo de otras series.
3. No cumple criterios de PV, MFP, LMC o SMD.
4. Presencia de JAK2V617F.
El diagnóstico se realiza con los 4 criterios.
Tratamiento:
a. Pacientes de bajo riesgo: son pacientes menores de 60 sin riesgo cardiovascular. No hay consenso en usar AAS.
b. Pacientes con alto riesgo: deben recibir tratamiento mielosupresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400-
450. La hidroxiurea es el tratamiento de elección actual entre los citostáticos. El AAS se utiliza a dosis baja.
Leucemia mieloide crónica (BCR/ABL positiva): se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina
la proliferación de la serie mieloide.
Etiología: está claramente relacionada con un marcador citogenético, el cromosoma Philadelphia, t(9;22) que aparece
hasta en el 95% de los casos.
Cuadro clínico: entre un 20-40% están asintomáticos al momento del diagnóstico y se realiza por aumento de leucocitos
en análisis de rutina.
En los pacientes sintomáticos hay: síntomas de hipermetabolismo (astenia, pérdida de peso y sudoración nocturna),
hepatoesplenomegalia y síndrome anémico progresivo.
Diagnóstico:
a. Sangre periférica: en el hemograma hay incremento de glóbulos blancos en todas sus etapas madurativas, suele existir
anemia normocítica normocrómica sin aumento de reticulocitos y puede haber trombocitosis o trombocitopenia. En
las pruebas bioquímicas hay disminución de FA leucocitaria, MPO y lactoferrina en neutrófilos.
b. Médula ósea: característicamente es una médula hipercelular con aumento de relación mieloide/eritroide.
c. Citogenética: el 95% de los casos de LMC presentan traslocación característica de cromosomas 9;22 que se diagnostica
por hibridación fluorescente in situ que detectan la traslocación o técnicas de PCR que detectan el gen de fusión.
Fases de la LMC: es una enfermedad bifásica o trifásica.
1. Fase crónica: aumento progresivo de la proliferación de serie blanca, acompañada de pérdida de diferenciación o
aparición de células inmaduras en sangre periférica. Hay hepatoesplenomegalia y anemia progresiva.
a. Sangre periférica: leucocitosis, ausencia de displasia, blastos <2%, basofilia, eosinofilia, monocitos <3% y plaquetas
normales/aumentadas.
b. Médula ósea: celularidad incrementada con proliferación granulocítica, eosinofilia, blastos 5-10%, precursores
eritroides disminuidos, megacariocitos pequeños, 30% pueden mostrar fibrosis reticulínica.
2. Fase acelerada: existe un aumento llamativo de la hepatoesplenomegalia al mismo tiempo que infiltración de órganos
por las células leucémicas.
a. Sangre periférica: leucocitosis, esplenomegalia, trombocitosis persistente, trombocitopenia persistente,
evolución citogenética después del cariotipo inicial, 20% o más basófilos en sangre periférica.
b. Médula ósea: 10-19% de blastos.
3. Fase blástica o de transformación a leucemia aguda: se define cuando el porcentaje de blastos en médula ósea es
superior al 20% o en sangre periférica >15%. Ocurre en el 80% de los pacientes y predomina la leucemia aguda
mieloblástica (25% pueden pasar a linfoblástica). Presentan peor pronóstico que las leucemias agudas de novo.
Aunque la transformación ocurre casi siempre en médula ósea, excepcionalmente pueden malignizarse las células
leucémicas localizadas en otros órganos, originándose tumores que reciben el nombre de cloromas o sarcomas
granulocíticos.
Tratamiento: es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, que presenta mejores resultados en los
primeros dos años.
El imatinib es el tratamiento inicial de elección, es un inhibidor de la proteína tirosina-cinasa que produce un elevado
porcentaje de respuestas hematológicas y citogenéticas (87% de remisiones citogenéticas).
El tratamiento de la fase blástica es habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronóstico de la leucemia aguda.

Capítulo 11: Leucemia linfocítica crónica.

Es una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con la vida media alargada
que se van acumulando progresivamente. En más del 95% tienen inmunofenotipo B, el inmunofenotipo T es poco
frecuente.
Presentan una menor concentración de inmunoglobulinas de superficie y casi nunca secretan inmunoglobulina a la sangre
-> se asocia a inmunodeficiencia humoral.
Epidemiología: constituye el 25% de las leucemias y es la forma más frecuente de leucemia crónica en ancianos.
Clínica:
- Inicialmente los pacientes están asintomáticos y puede hacerse diagnóstico por hallazgo casual de linfocitosis.
- Conforme progresa se produce síndrome anémico, síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna),
hepatoesplenomegalia e infiltración de órganos, fundamentalmente adenopatías.
- En la fase avanzada los pacientes desarrollan trombocitopenia e infecciones de repetición.
Ocasionalmente se puede encontrar anemias o trombocitopenias inmunológicas.
La manifestación de inmunodeficiencia humoral es la hipogammaglobulinemia progresiva que se presenta en los
pacientes. La transformación a leucemia aguda es muy poco habitual.
La mayoría de los pacientes fallecen por el propio tumor y la situación de inmunodeficiencia humoral.
En ocasiones, hay transformación a un linfoma de células grandes (altamente agresivo e inmunoblástico) -> síndrome de
Richter.
Diagnóstico: se presenta como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeño tamaño y morfología normal. Una
característica citológica es la presencia de las manchas de Gumprecht (manchas por linfocitos que se rompen al realizar
FSP).
- Criterios diagnósticos:
a. Linfocitosis absoluta en sangre periférica con recuentos leucocitarios mayores a 15 mil. Mantenida al menos 4
semanas.
b. 30% de linfocitos en MO normocelular o hipercelular.
c. Inmunofenotipo de célula B monoclonal expresado por la mayoría de los linfocitos en sangre periférica con bajos
niveles de inmunoglobulinas de superficie.
- Inmunofenotipo:
a. CD 5: es un marcador pan-T expresado de manera aberrante en los linfocitos B de la LLC.
b. CD 19: marcador pan-B.
c. CD 20: marcador de célula madura B.
d. CD 23: marcador de activación.
e. Expresión débil de inmunoglobulinas de superficie.
f. AZP-70: parte del TCR expresado de manera aberrante.
g. CD 39: se relaciona con ausencia de mutación en la región variable de la cadena pesada de inmunoglobulina.
- Citogenética: en los linfocitos de la LLC no se observan mitosis in vitro y tienen escasa respuesta a mitógenos. Existen
aberraciones genéticas en 80% de las LLC. Las más frecuentes son:
a. Deleción del brazo largo del cromosoma 13 (13q del): la más frecuente. De buen pronóstico.
b. Deleción del brazo largo del cromosoma 11 (11q del): indica mal pronóstico.
c. Deleción del brazo pequeño del cromosoma 17 (17p del): donde está p53 -> indica refractariedad a los regímenes de
quimioterapia estándar.
Estadificación de la LLC:
Clasificación de Rai:
- Estadio 0: linfocitosis absoluta en sangre periférica y/o MO superior a 15 mil.
- Estadio I: linfocitosis con adenopatías.
- Estadio II: linfocitosis más esplenomegalia y/o hepatomegalia (con o sin adenopatías).
- Estadio III: linfocitosis más anemia menor a 11 en hombres y 10 en mujeres.
- Estadio IV: linfocitosis más trombocitopenia inferior a 100,000.
Los estadios 3 y 4 son de alto riesgo, 1 y 2 de riesgo intermedio y 0 de bajo riesgo.
Estadificación de Binet:
- Estadio A: leucemia sin anemia ni trombocitopenia, y con menos de tres áreas linfoides afectadas.
- Estadio B: leucemia sin anemia ni trombocitopenia, pero con más de 3 áreas linfoides afectadas.
- Estadio C: leucemia con anemia y/o trombocitopenia.
El estadio A tiene pronóstico de vida superior a los 10 años, el B de unos 7 años y el C de unos 2 años.
Tratamiento: en la fase asintomática, es preferible la observación de los pacientes sin realizar tratamiento.
Para iniciar el tratamiento debe existir enfermedad activa cumpliéndose al menos 1 de los siguientes criterios:
- Evidencia de enfermedad medular progresiva.
- Esplenomegalia progresiva o sintomática.
- Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas.
- Linfocitosis progresiva con aumento de >50% en dos meses.
- Anemia o trombocitopenia autoinmunes que no responden a esteroides.
Una vez activa la enfermedad los regímenes de tratamiento que existen son:
- Regímenes en monoterapia: en pacientes ancianos y con comorbilidades. Se utiliza el Clorambucilo. Puede asociarse
a corticoesteroides.
- Regímenes de poliquimioterapia: en pacientes jóvenes -> esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida y rituximab).
Tricoleucemia: también llamada leucemia de células peludas o reticuloendoteliosis leucémica.
Es una forma especial de leucemia, habitualmente B, que presenta muchas características especiales.
Desde el punto de vista morfológico, las células presentan proyecciones citoplásmicas en forma de pelos, que dan nombre
a la entidad.
Desde el punto de vista citoquímico e inmunológico: presentan tinción para fosfatasa ácida resistente al tartrato y
marcador CD25.
Desde el punto de vista clínico se trata de personas de edad media que cursan con pancitopenia y esplenomegalia masiva
con escasas adenopatías.
El diagnóstico se basa en el estudio de la sangre periférica y de la médula ósea, teniendo en cuenta que el aspirado medular
es seco como consecuencia de la fibrosis medular acompañante del tumor. Es imprescindible realizar una biopsia.
Como características clínicas especiales, hasta el 30% se asocia a vasculitis, generalmente panarteritis nodosa, y que como
complicación infecciosa frecuente aparece la neumonía por legionella.
El tratamiento clásico ha sido la esplenectomía, ya que la mayor parte de la masa tumoral se encuentra en el bazo.
Como tratamientos farmacológicos, se han utilizado interferón, pentostatina o desoxicoformicina que inducen remisiones
completas y mejor aún la cladribina que actualmente es de primera elección con 95% de remisiones.

Capítulo 12: Leucemias agudas.

Son enfermedades clonales malignas de células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la presencia de
blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo
de las células normales de las tres series hematopoyéticas.
Esta panmielopatía se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los progenitores hematopoyéticos, que les
confiere ventaja proliferativa o de supervivencia e incapacidad para la diferenciación normal con la consiguiente presencia
de estadios inmaduros.
Se considera diagnóstico de leucemia aguda la presencia de al menos 20% de blastos en médula ósea.
Etiología:
- Radiación ionizante.
- Factores genéticos: inestabilidad cromosómica (anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, neurofibromatosis) y
síndrome de Down (aumenta de 10-20 el riesgo de leucemias agudas).
- Factores químicos: sustancias como benceno, cloranfenicol, tratamientos previos con quimioterapia.
- Evolución clonal de enfermedades hematológicas previas.
- Retrovirus: el HTLV-1 se asocia a leucemia/linfoma de células T del adulto.
Incidencia: constituyen el 3$ de todas las neoplasias y el 50% de todas las leucemias.
- La leucemia linfoblástica aguda es la leucemia más frecuente en la población pediátrica.
- La leucemia mieloblástica aguda, es una enfermedad de adultos, con una edad media de diagnóstico a los 60 años.
- Dentro de las leucemias linfoblásticas, la estirpe B es la más común.
Clasificación de las leucemias agudas: las leucemias etiológicamente se clasifican en secundarias y de novo. Según la línea
hematopoyética de origen se subdividen en:
- Leucemias agudas mieloblásticas: serie roja, serie blanca o serie plaquetaria. La presencia de mieloperoxidasa o
bastones de Auer son diagnósticos de estirpe B.
- Leucemias agudas linfoblásticas: línea T o línea B.
Clasificación de las leucemias agudas mieloblásticas:
La clasificación más utilizada es la FAB/según criterios morfológicos histoquímicos:
- M0: LMA indiferenciada.
- M1: LMA con escasa maduración.
- M2: LMA con maduración.
- M3: leucemia promielocítica hipergranular.
- M4: LMA mielomonocítica.
- M5: LMA monoblástica.
- M6: eritroleucemia.
- M7: LMA megacarioblástica.
La clasificación de la OMS añade criterios citogenéticos y clínicos con significado pronóstico.
Clasificación de las leucemias agudas linfoblásticas:
La clasificación morfológica:
- L1: LLA de blastos pequeños.
- L2: LLA de blastos grandes.
- L3: LLA tipo Burkitt: blastos con citoplasma vacuolado e imagen en cielo estrellado.
La clasificación inmunológica se base en la existencia de determinados marcadores inmunológicos que definen la línea
linfoide o, dicho de otra forma, el estadio madurativo de origen.
- Inmunofenotipo B: definido por CD22, CD19, CD79.
- Inmunofenotipo T: definido por CD3. Suelen dar masas mediastínicas.
Características citológicas e histoquímicas:
- Los blastos mieloides se caracterizan por tener granulación y bastones de Auer en las variedades M1, M2, M3 y M4.
- Los blastos linfoides no tienen granulación y según su tamaño y vacuolización se clasifican en L1, L2 o L3.
Alteraciones citogenéticas: hasta en el 80% de los casos se pueden objetivar alteraciones cromosómicas en las leucemias
agudas, y lo más frecuente son las traslocaciones que provocan activación de protooncogenes.
- LMA: las traslocaciones más características son -> t8;21 en M2, t 15;17 en M3 y la inv (16) en M4. Todas son de buen
pronóstico. El cariotipo complejo (tres o más alteraciones cromosómicas) se asocia con pronóstico adverso y muy alto
riesgo de recaída.
- LLA: la hiperploida (más de 50 cromosomas) es la más frecuente, con pronóstico favorable y típica de la infancia.
Mientras que la hipoploidia se asocia con mal pronóstico.
Las traslocaciones más siggnifictavias son: cromosoma Philadelphia que confiere mal pronóstico en LLA, la t12;21 que
confiere buen pronóstico, la traslocación 4;11 y 1;19 son de mal pronóstico.
Cuadro clínico: las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben por una parte al desplazamiento progresivo
de la hematopoyesis normal por los blastos de la médula ósea, y por otra parte a la infiltración blástica de otros tejidos u
órganos.
- Fracaso hematopoyético: síndrome anémico, neutropenia progresiva y trombocitopenia con síndrome hemorrágico.
- Variante M3 es característica la aparición de CID con importante riesgo de hemorragia cerebral (responde rápido al
ácido transretinoico).
- Infiltración blástica: aparición de hepatoesplenomegalia, adenopatías, dolor óseo, infiltración al SNC (típica en M4 y
M5), masa mediastínica por crecimiento del timo (sobre todo en tipo T), infiltración de piel y encías (M4 y M5) e
infiltración testicular en LLA.
Datos de laboratorio: normalmente se objetivan citopenias (anemia, trombocitopenia y/o neutropenia) y presencia de
blastos en sangre periférica. El recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal.
El diagnóstico se basa en la punción medular objetivando infiltración por blastos superior al 20% de la celularidad
medular.
Pronóstico y tratamiento: el tratamiento de las leucemias agudas tiene como finalidad la remisión completa de la
enfermedad.
Se considera remisión completa la desaparición de signos y síntomas de enfermedad, presencia de un porcentaje de
blastos en médula ósea normal (inferior al 5%) y recuperación de la hematopoyesis normal sin blastos circulantes, con
neutrófilos > 1,500 y plaquetas >100,000.
Actualmente se utilizan técnicas genéticas e inmunofenotípicas para determinar la enfermedad mínima residual.
- Pronóstico en LMA: desfavorable edad avanzada, leucocitosis y las variantes M0, M5, M6 y M7.
Las variantes citogenéticas se utilizan para definir el pronóstico favorable o desfavorable.
- Pronóstico en LLA: son de alto riesgo mayores de 9 o menores de 1 año, adultos mayores de 30, leucocitosis arriba de
30,000 o arriba de 100,000, alteraciones genéticas como cariotipo complejo, t(9;22) e hipoploidas, respuesta lenta al
día 13 y enfermedad mínima residual positiva al final del tratamiento.
Tratamiento:
LMA:
- Inducción: con antraciclina y Ara-C. No se precisa neuroprofilaxis (solo en M4 y M5).
- Consolidación: igual a la inducción o con Ara-C en altas dosis.
- Intensificación: en buen pronóstico se utiliza Ara-C en altas dosis y en mal pronóstico se usa trasplante.
LLA:
- Inducción: se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción a la remisión: vincristina, prednisona, L-
asparaginasa, antraciclinas y ciclofosfamida.
- Consolidación: tras alcanzar la remisión completa, se realiza consolidación con metotrexato y Ara-C.
- Mantenimiento: consiste en 6-Mercaptopurina y metotrexato.
- Otros aspectos: se debe hacer neuroprofilaxis junto con cada ciclo de quimioterapia, ya que sin ella se produce recidiva
meníngea hasta en el 50% de los casos.

Capítulo 13: Linfoma de Hodgkin.

Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la célula neoplásica característica es la de Reed-Sternberg.
Constituye el 1% de todas las neoplasias y es más frecuente en varones. Presenta una curva bimodal con un pico de los
20-30 años y el segundo a los 60.
Su etiología es desconocida. En su forma clásica se ha implicado el VEB en el desarrollo (en la mitad de los pacientes se
demuestra infección por VEB en las células neoplásicas).
Clasificación y patología:
La célula de Reed-Sternberg se observa en la biopsia. Se considera que es un linfocito B activado del centro germinal.
Presenta marcadores característicos el CD15 y el CD30/Ki-1. Morfológicamente son células grandes, con abundante
citoplasma y núcleo bilobulado con grandes nucleolos que se tiñen intensamente de azul con Giemsa.
La célula de Hodgkin es la variante mononuclear y la célula lacunares la variante de la enfermedad tipo esclerosis nodular.
La clasificación de la OMS del linfoma de Hodgkin lo divide en 4 tipos:
1. Predominio linfocítico: es del 5-15% de los casos. Es la de mejor pronóstico. Hay células tumorales en un fondo de
linfocitos pequeños. No suele asociar síntomas B y se encuentra en estadios localizados.
2. Esclerosis nodular: variedad histológica más frecuente del 40-75% DE LOS CASOS. Es la segunda de mejor pronóstico.
Hay bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Típicas las células lacunares. Con frecuencia afecta al mediastino
y suele causar prurito.
3. Celularidad mixta: del 20-40% de los casos. Existen proporciones similares de células reactivas y células neoplásicas.
Es de pronóstico intermedio. Frecuentemente asocia síntomas sistémicos y extensión.
4. Depleción linfocítica: del 5 al 15% de los casos. Es la de peor pronóstico. Hay abundantes células neoplásicas y escasos
linfocitos acompañantes. Suele acompañarse de síntomas B, diseminación y edad avanzada.
La diseminación del linfoma de Hodgkin es habitualmente por vía linfática de forma que se extiende desde el origen
(normalmente cervical) hasta zonas linfáticas vecinas, y de ahí a las siguientes en vecindad. Esta patrón de diseminación
por contigüidad es característico de la enfermedad de Hodgkin.
Clasificación: se utiliza la de Ann-Arbor-Costwolds. Además del estadio, se añade la letra A o B, según haya
respectivamente ausencia o presencia de síntomas B. Los síntomas B son presencia de fiebre tumoral, sudoración nocturna
y pérdida de peso superior al 10% en los últimos 6 meses.
El sufijo X implica enfermedad voluminosa o Bulky (masa mayor de 10 cm o masa mediastínica que ocupe más de 1/3 del
diámetro intratorácico).
Se consideran áreas linfáticas: anillo de Waldeyer, cervical-supraclavicular-occipital y preuaricular, axilar, infraclavicular,
pectoral, hiliar, mediastínica, epitroclear, paraaórtica, mesentérica, ilíaca, inguinal, femoral, poplítea y bazo.
- Estadio 1: I una sola área ganglionar, IE una localización extralinfática.
- Estadio 2: II dos o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma, IIE un órgano o localización extralinfática más
una o más áreas del mismo lado del diafragma.
- Estadio 3: III áreas ganglionares a ambos lados del diafragma, III 1 limitado a abdomen superior, III2 afectación de
ganglios abdominales inferiores, III E un órgano o localización extralinfática más afectación de áreas ganglonares a
ambos lados del diafragma, III S afectación esplénica más ganglionares a ambos lados del diafragma.
- Estadio 4: afectación difusa o dismeinada de uno o más órganos con o sin afectación ganglionar.
Cuadro clínico: la mayoría de los pacientes se presentan con la aparición de adenopatías periféricas, fundamentalmente
cervicales y, en segundo lugar, mediastínicas, no dolorosas, a veces incluso fluctuantes.
La afectación mediastínica es típica de la variedad esclerosis nodular mientras que la afectación esplénica y abdominal de
la variante de celularidad mixta.
Es típico en el linfoma de Hodgkin que las adenopatías se vuelvan dolorosas por la ingesta del alcohol.
Pueden existir síntomas B hasta en el 40% de los pacientes. El prurito es otro síntoma típico de esta enfermedad.
Los pacientes tienen una leve inmuodeficiencia celular, pero raramente presentan enfermedades oportunistas. El único
que si aparece con frecuencia es el herpes zóster.
Laboratorio e imagen:
- Según la enfermedad progresa puede aparecer anemia de enfermedad crónica, leucocitosis con eosinofilia y en fases
avanzada linfocitopenia.
- El diagnóstico se basa en la anatomía patológica del ganglio.
- Para estudios de extensión se utilizan distintas técnicas complementarias: TC, RMN, gammagrafía y PET.
- La biopsia de médula ósea se realiza casi siempre.
Tratamiento:
Tratamiento de estadios limitados (IA y IIA): en la actualidad el estándar es el tratamiento combinado con 4 ciclos de
quimioterapia con esquema tipo ABVD más radioterapia de campo afectado en una dosis de 20-30 Gy.
Tratamiento de estadios avanzados (III, IV, síntomas B o masa Bulky): el tratamiento estándar es de 6-8 ciclos de
quimioterapia ABVD.
Se denomina gran masa tumoral, enfermedad voluminosa o masa Bulky a la presencia de una masa de más de 10 cm de
diámetro, o a la aparición en radiografía de tórax de una masa que ocupe más de 1/3 del diámetro de la radiografía.
Complicaciones del tratamiento: la radioterapia puede producir hipotiroidismo, lesión pulmonar y cardíaca y aparición de
segundas neoplasias.
La quimioterapia puede producir infertilidad, fibrosis pulmonar, lesión cardíaca y aparición de segundo tumores.
Existe un riesgo de 1% de desarrollar leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos.
Pronóstico: según el índice pronóstico internacional (IPS) para estadios avanzados, se considera mal pronósitco _>
masculino, más de 45 años, estadio IV, hemoglobina < 10.5, leucocitos > 15 mil, linfocitos < 600 y albumina < 4.
Otros factores desfavorables: celularidad mixta/depleción linfocítica, síntomas B, prurito pertinaz, masa voluminosa,
aumento de la VSG, lesión extranodal, 3 o > áreas ganglionares.
El PET scan realizado al final del tratamiento parece tener implicación pronóstica.

Capítulo 14: Linfoma no Hodgkin.

Son neoplasias de origen linfoide B, T y NK. Las más frecuentes derivan de linfocitos B, mientras que los linfomas T son
menos frecuentes, excepto en la infancia, donde es al revés.
Constituyen el 2-3% de todas las neoplasias, siendo 4 veces más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin. El subtipo
histológico más frecuente es el difuso de células B grandes.
Etiología:
- Disminución inmunológica previa: inmunodeficiencia combinada grave, ataxia – telangiectasia, Wistokk-Aldrich,
inmunodeficiencia variable común, trasplantes y SIDA.
- Radioterapia o quimioterapia previas.
- Virus: el VEB se relaciona con linfoma de Burkitt, HTLV-1 con linfoma de células T y H. pylori con linfoma marginal
gástrico asociado a mucosas.
Alteraciones citogenéticas:
- t 8-14: afecta oncogén c-myc; linfoma de Burkitt.
- t 11-14: linfoma del manto.
- t 14-18: linfoma folicular, afecta oncogén BCL-2.
- t 2-5: proteína Alk, propia del linfoma T anaplásico de células grandes.
Clasificación: la clasificación más utilizada es la de la OMS:
1. Neoplasia de células B:
a. De células precursoras: LLA.
b. De células maduras: predominantemente diseminadas y/o leucémicas, predominantemente extranganglionares
(MALT) y predominantemente ganglionares (del manto, folicular, zona marginal y difuso de células grandes) y
linfoma de Burkitt.
2. Neoplasias de células T:
a. De células precursoras: LLA.
b. De células T/NK maduras: predominantemente diseminadas y/o leucémicas, primarios extrangangiolnares (nasal,
asociado a enteropatía, hepatoesplénico gamma-delta, síndrome de Sézary) y predominatemente ganglionares.
En base a su comportamiento clínico se dividen en:
1. Formas indolentes:
a. Linfomas B: LLC, MALT, folicular, Tricoleucemia y macroglobulinemia de Waldenström.
b. Linfomas T: leucemia de células T granulares, micosis fungoide (linfoma cutáneo).
2. Linfomas agresivos:
a. Linfomas B: LLA, LMA M3, linfoma del manto, linfoma difuso de célula grande, Burkitt.
b. Linfomas T: LLA, todos menos la micosis fungoide.
Cuadro clínico: es similar a la enfermedad de Hodgkin, con pequeñas diferencias en cuanto a la frecuencia de las
manifestaciones clínicas.
Es más frecuente: enfermedad extralinfática, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática sin afección esplénica,
infiltración de médula ósea, expresión leucémica y presencia de paraproteína.
Es menos frecuente: síntomas B, enfermedad localizada y participación del mediastino.
a. Clínica general de los linfomas indolentes: comportamiento bastante parecido a las células benignas de las que
derivan. Las células recirculan por sistema linfático, de ahí que suele estar diseminado al momento del diagnóstico.
Son de lenta duplicación, crecimiento lento e historia clínica prolongada con escasez de síntomas iniciales. Por sus
bajas mitosis tiene vida media prolongada, pero por lo mismo, es poco sensible a la quimioterapia.
b. Clínica general de los linfomas de alta agresividad: son tumores de rápida proliferación, presentan historia corta y gran
sintomatología general. Se pueden presentar con síntomas dolorosos u obstructivos. Asimismo, el crecimiento de las
adenopatías y las visceromegalias es muy rápido.
Afectaciones extranganglionares típicas:
1. Linfoma del manto: afectación intestinal (poliposis linfomatoide).
2. Linfoma B difuso de célula grande: afectación primaria del SNC y mediastínica.
3. Linfoma primario de cavidades: derrames seros peluropericárdicos.
Algunas manifestaciones clínicas típicas en los linfomas T agresivos son:
- Hipercalcemia, lesiones óseas y eosinofilia: leucemia T del adulto.
- Afectación nasofaríngea: linfoma NK/T nasal.
- Hepatoesplenomegalia masiva: linfoma T hepatopeslénico.
- Hipergammaglobulinemia, rash y adenopatías: linfoma T angioinmunoblástico.
Tratamiento:
a. Linfomas indolentes o de baja agresividad: en asintomáticos y estadios avanzados una opción es la actitud
conservadora hasta la aparición de síntomas. En estadios localizados, puede plantearse radioterapia local con o sin
quimioterapia asociada.
Cuando se decide iniciar tratamiento en estadios avanzados, este suele ser a base de quimioterapia, ya sea en
monoterapia o combinaciones. El tratamiento tradicional ha sido el Clorambucilo o otras quimioterapias poco
agresivas asociada a esteroides.
En la actualidad, a todos los linfomas tipo B se asocia rituximab.
b. Linfomas agresivos: el tratamiento se basa en ciclos de quimioterapia agresiva, como por ejemplo, CHOP, MACOP-B
siempre asociada a rituximab en linfomas B, con o sin autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
Mal pronóstico: mayores de 60, estadios III y IV, mala situación general, 2 o más localizaciones extraganglionares y
LDH sérica elevada.
Linfoma de Burkitt: se trata de una variante de linfoma linfoblástico B. Citológicamente se observan células de tamaño
intermedio-grande con citoplasma muy basófilo y vacuolado. En su histología, es característica la imagen en cielo
estrellado. Se asocia a reordenamiento t 8-14 con afección c-myc.
Existen tres formas: variedad africana/endémica (asociada a VEB, tumores grandes en mandíbula y vísceras abdominales),
no endémica y asociado al SIDA.
Es la forma más agresiva de linfoma, su respuesta a quimioterapia produce gran destrucción celular con riesgo de síndrome
de lisis tumoral.
Se trata con regímenes de quimioterapia intensiva con combinación de rituximab.

Capítulo 15: Mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas.

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que derivan de un mismo clon. La edad mediana del
diagnóstico es a los 70 años.
Cuadro clínico:
Del 20-30% de los pacientes con mieloma están asintomáticas y su diagnóstico es casual, al encontrarse una velocidad de
sedimentación globular elevada, anemia leve o la presencia de una paraproteína en sangre.
a. Enfermedad ósea: se debe a la aparición de lesiones osteolíticas. Se produce por proliferación de células tumorales y
de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos. El dolor óseo es el síntoma más frecuente del mieloma
múltiple. Se manifiesta como dolores de espalda y costilla que empeoran con los movimientos. Ante el dolor localizado
y persistente en un paciente con mieloma hay que sospechar una fractura patológica. Las lesiones osteolíticas
predominan en huesos hematopoyéticos como cráneo, costillas, vértebras, pelvis y epífisis de huesos largos.
Puede haber compresión radicular o medular por aplastamientos vertebrales. En ocasiones forma parte del síndrome
de POEMS (polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, pico monoclonal sérico, alteraciones cutáneas).
b. Infecciones: como consecuencia de la alteración de la inmunidad humoral. Generalmente, por gérmenes
encapsulados, fundamentalmente neumonía y pielonefritis.
c. Afectación renal: el grado de insuficiencia renal depende de:
1. Hipercalcemia: produce hipercalciuria y diuresis osmótica.
2. Excreción de cadenas ligeras: proteinuria de Bence-Jones (causa más frecuente de LRA).
Hasta en el 50% de los casos de mieloma existe insuficiencia renal, que es la segunda causa de muerte después de las
infecciones. La característica histológica del mieloma es el riñón de mieloma -> cilindros eosinófilos en túbulos distales
y colectores compuestos por cadenas monoclonales rodeadas de células gigantes.
d. Insuficiencia de la médula ósea: se produce anemia como consecuencia del proceso mieloptísico.
e. Hipercalcemia: hasta el 30% de los mielomas la producen -> astenia, anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia,
estreñimiento y confusión.
f. Hiperviscosidad: menos frecuente que en la macroglobulinemia. Aparece fundamentalmente en mielomas IgM y en
tipo IgG3. Se caracteriza por alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas),
alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria.
g. Plasmocitomas extramedulares: son masas tumorales que aparecen fuera de la médula ósea y son especialmente
frecuentes en el tejido linfoide ORL.
Pruebas complementarias:
a. Hemograma y FSP: hay anemia de enfermedad crónica con gran elevación de la VSG. En fases avanzadas suele haber
leucopenia y trombocitopenia, además aparecen células plasmáticas en la sangre periférica. También hay fenómeno
de Roleux en el FSP.
b. Estudio de la hemostasia: pueden existir alteraciones de la coagulación -> prolongación del tiempo de sangrado por
alteración plaquetaria por la paraproteína (VonWillebrand adquirida).
c. Aspirado/biopsia de médula ósea: presenta un porcentaje de células plasmáticas superior al 10%, siendo criterio
mayor si es más del 30%.
d. Estudio del complemento monoclonal: presente en suero u orina en un 97% de los pacientes. En estudio de sangre se
hace electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación, cuantificación de inmunoglobulinas (Nefelometría) y
cuantificación de cadenas ligeras. En orina se realiza electroforesis y detección de cadenas ligeras (Bence-Jones).
e. Bioquímica sérica: puede existir hipercalcemia, hiperuricemia y elevación de la viscosidad. Un parámetro fundamental
es la elevación de la B-2 microglobulina.
f. Estudios radiológicos: serie ósea, gammagrafía ósea y RMN.
Diagnóstico: el diagnóstico se puede llevar a cabo a través de los criterios del SWOG/Kyle:
- Criterios del SWOG: se considera diagnóstico de mieloma cuando se reúne el criterio a) o el criterio b) con criterios
menores, cuando existe aisladamente el criterio c) o cuando se reúnen criterios menores.
Criterios mayores: a) plasmocitoma en biopsia tisular, b) células plasmáticas en MO mayores al 30% y c) pico
monoclonal sérico.
Criterios menores: 1) celularidad plasmática en MO entre 10-30%, pico monoclonal inferior al de criterio mayor,
lesiones osteolíticas y disminución de inmunoglobulinas normales.
- Criterios de Kyle: de empleo más sencillo. 1. Más de 10% de células plasmáticas en MO, 2. Demostración de
plasmocitoma. 3. Componente M en suero, cadenas ligeras en orina y lesiones osteolíticas.
Se exige criterio 1 o 2 más los 3 del 3.
Estadificación: se utiliza la clasificación de Durie-Salmon;
1. Estadio I: baja masa tumoral. Hemoglobina > 10, calcemia < 12, radiología normal o con lesión única, paraproteína
poco elevada (IgG <5, IgA <3 o cadenas ligeras en orina < 4 g/día.
2. Estadio II: intermedia masa tumoral. No cumple ni I ni II.
3. Estadio III: alta masa tumoral. Hemoglobina < 8.5, calcemia > 12, lesiones osteolíticas intensas y paraproteína muy
elevada: IgG > 7, IgA > 5 y cadenas ligeras en orina > 12 g/día.
Tratamiento: en fases iniciales, cuando el paciente no presente sintomatología, no es imprescindible el tratamiento, ya
que no prolonga la supervivencia.
Cuando hay manifestaciones clínicas, debe empezarse el tratamiento quimioterápico:
- Mayores de 70 años que no recibirán autotrasplante: Melfalán o ciclofosfamida con prednisona. Debe mantenerse
mínimo un año en pacientes que no hayan tenido fase estable.
- Menores de 70 años: se realiza poliquimioterapia tipo bortezomib (inhibidor de proteosoma) + dexametasona en dosis
altas, talidomida más dexametasona, para pasar a fase de consolidación con autotrasplante de progenitores.
- Los bifosfonatos se han demostrado útiles en la prevención y manejo de la enfermedad ósea.
- La clínica derivada de la compresión medular por plasmocitoma vertebral es indicación de radioterapia urgente.
Se considera remisión completa la ausencia de paraproteína en suero y orina, mantenida un mínimo de 6 semanas.
Variantes clínicas del mieloma múltiple:
- Mieloma smoldering (quiescente o indolente): asintomático, lenta evolución y larga supervivencia.
- Mieloma no secretor: aproximadamente 3%.
- Leucemia de células plasmáticas: se caracteriza por la presencia de más de un 20% de células plasmáticas en la sangre
periférica.
Gammapatía monoclonal de significado incierto: es una enfermedad asintomática sin signos de enfermedad. El
componente monoclonal en suero es escaso y la proteinuria de Bence-Jones es mínima o negativa y la plasmocitosis
medular es inferior al 10%.
No requiere tratamiento.
Otros trastornos de las células plasmáticas:
a. Plasmocitomas: representa un 3-5% de neoplasia de células plasmáticas. Se suelen tratar al inicio con radioterapia
local. Puede ser solitario del hueso o extraóseo (tracto respiratorio superior).
b. Enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales:
1. Amiloidosis primaria: depósito de amiloide tipo AL, constituido por cadenas ligeras que se tiñen con rojo-congo.
2. Enfermedad de cadenas pesadas.
3. Mieloma osteoslcerótico: síndrome de POEMS.
 4. Enfermedad de Waldenström: tumor linfocitario secretor de IgM con infiltración de MO mayor al 10%. Presenta
hipervisocisidad y anemia inmunohemolítica.

Capítulo 16: Hemostasia. Generalidades.

Fisiología de la hemostasia:
Hemostasia primaria: se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascular, como consecuencia de la acción del propio vaso
y las plaquetas, comprende:
1. Contracción vascular: reflejo nervioso iniciado por el dolor y el traumatismo.
2. Adhesión plaquetaria: al colágeno subendotelial que queda expuesto tras el traumatismo, se une a glucoproteínas de
membrana plaquetaria, todo esto mediado por el factor de Von Willebrand endotelial.
3. Activación plaquetaria: a medida que las plaquetas se adhieren al endotelio, se activan, ocurriendo: cambio de forma
en las plaquetas, liberación de ácido araquidónico para formación de tromboxano, reordenamiento de
fosfolipoproteínas y secreción de gránulos plaquetarios -> reclutan más plaquetas, aumentan su actividad y reclutan
células inflamatorias y fibroblastos para el proceso de reparación.
4. Agregación plaquetaria: cuando las plaquetas se exponen a agonistas que inician su activación, comienzan a expresar
glicoproteína IIb/IIIa en superficie que reconoce el fibrinógeno y permite formar puentes entre las plaquetas activadas.
Hemostasia secundaria: también llamada plasmática, coagulación propiamente dicha. Tiene como finalidad formar un
coágulo estable de fibrina.
Los factores de coagulación se pueden clasificar en varios grupos:
- Dependientes de vitamina K: son de síntesis hepática y la vitamina K actúa como coenzima en la síntesis, siendo
necesaria para carboxilar el ácido glutámico. Son: factor 2, 7, 9, 10 y las proteínas C y S.
- Factores sensibles a la trombina: el fibrinógeno (factor 1) y los factores 5, 8, 11 y 13 y la proteína C.
- Factores del sistema contacto (cuando la sangre contacta con una superficie eléctricamente negativa). Constituyen
los primeros pasos de la coagulación y son los factores 11 y 12, quininógeno de alto peso molecular y precalicreína.
Existen dos vías de coagulación:
1. Vía intrínseca de la coagulación: vía del contacto -> el proceso se inicia cuando la sangre entra en contacto con una
superficie diferente al endotelio vascular. Pudiendo ser la membrana basal del endotelio o el colágeno del tejido
conectivo. Inicia con interacción del factor 12, el quininógeno de alto peso molecular y la precalicreína.
2. Vía extrínseca de la coagulación: vía del factor tisular -> el proceso se inicia por el contacto con la tromboplastina o
factor tisular. Este factor es secretado por las células endoteliales en respuesta a una lesión o bajo el efecto de algunas
citocinas (TNF, IL-1)
Ambas vías culminan en un punto:
3. Vía común: inicia con la activación del factor 10. Termina con la conversión del fibrinógeno en fibrina para su posterior
entrecruzamiento y estabilización del coágulo.
Fibrinólisis: tiene como finalidad la destrucción de la fibrina, dando lugar a los llamados productos de degradación de la
fibrina. Esta acción se realiza por el plasminógeno tisular activado a plasmina.
La activación es estimulada por los activadores tisulares del plasminógeno (t-PA) que son de origen endotelial.
Inhibidores fisiológicos de la coagulación y la fibrinólisis:
- Antitrombina III: es el más importante. Produce una inhibición de la trombina, actividad que se acelera por la acción
de la heparina o de sustancias heparinoides de las células endoteliales.
- Proteína C y proteína S: la C se une a la S para producir una activación de los factores 5, 8 e inducir liberación del t-PA.
Estudio de la función hemostática:
- Conteo plaquetario.
- Tiempo de hemorragia (su variante es el tiempo de Ivy): mide la actividad de la hemostasia primaria. Se altera en
enfermedades del vaso sanguíneo, trombocitopenias y trombocitopatías.
- Test de funcionamiento plaquetario PFA 100: sustituye al tiempo de hemorragia y valora el tiempo de obturación de
una ventana en presencia de colágeno-epinefrina y colágeno-ADP.
- Tiempo de protrombina: mide la actividad de la vía extrínseca y sirve para el control de la anticoagulación oral, ya que
el primer factor que disminuye es el factor 7.
- Tiempo de tromboplastina parcial activada: mide la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el
tratamiento con HNF.
Capítulo 17: Alteraciones plaquetarias.
Trombocitopenias: se considera trombocitopenia a la disminución de plaquetas por debajo de aproximadamente 100,000
plaquetas/mm3. Disminuciones inferiores a 50,000 facilitan el sangrado postraumático y por debajo de 20,000 facilitan la
aparición de sangrado espontáneo.
Es la causa más frecuente de trastorno hemorrágico.
Etiología:
a. Trombocitopenias centrales: hipoproducción de plaquetas. En ellas NO aumentan megacariocitos en MO.
1. Disminución en el número de megacariocitos: infiltración de médula ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi.
2. Trombopoyesis ineficaz: Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, SMD.
b. Trombocitopenias periféricas: disminución de la supervivencia plaquetaria. Hay aumento de megacariocitos en MO.
Si es por consumo hay esquistocitos. La destrucción incrementada de plaquetas puede ser por fármacos, TIP, púrpura
postransfusional, inmunológica secundaria (LES y linfomas) y VIH.
1. Inducida por fármacos: se produce una destrucción periférica de plaquetas que ocasiona un incremento en su
formación con hiperplasia de megacariocitos en MO. Como fármacos causantes se encuentran: heparina, etanol,
quinidina, sales de oro. Pueden ser por inhibición directa de la función de plaquetaria. Las tiacidas son la causa
más común de trombocitopenia por fármacos.
2. Hiperconsumo plaquetario: PTT, CID, hemangiomas, SUH e infecciones agudas.
3. Secuestro plaquetario.
4. Hiperesplenismo.
Trombocitopenia inmune primaria: se trata de una trombocitopenia de origen inmunológico. Se distinguen dos formas
clínicas:
a. TIP aguda: duración inferior a 6 meses. Suele ser enfermedad infantil que aparece después de IRAS virales (hasta en
80% el antecedente). La mayor parte de los casos tiene recuperación espontánea y existe escasa recurrencia y
mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia y linfocitosis. Habitualmente no precisan tratamiento.
b. TIP crónica (enfermedad de Werlhof): duración mayor a 6 meses. Típica de los adultos jóvenes. Hasta el 90% no
presenta recuperación y suelen existir recidivas. Siempre hay que descartar otras enfermedades asociadas como LES.
En su patogenia se observa la aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, y que van dirigidos a
antígenos de dicha membrana, tales como las glucoproteínas Ib y IIb/IIIa. La destrucción de las plaquetas tiene lugar en
los macrófagos esplénicos.
El cuadro clínico está dado por signos y síntomas muy variables que pueden ir desde formas asintomáticas, pacientes con
hemorragias mucocutáneas hasta individuos con hemorragias activas en cualquier sitio.
El diagnóstico se basa en la demostración de trombocitopenia de origen inmunológico y descartando otras posibles causas
de trombocitopenia.
Tratamiento: se inicia cuando existe sangrado activo independientemente de plaquetas o cuando hay plaquetas < 15,000
sin sangrado.
El primer paso consiste en la administración de esteroides si la trombocitopenia es importante. Suelen ser 1 mg/kg de
prednisona por día.
Si no hay respuesta a esteroides o el tratamiento debe de ser prolongado y se quieren evitar sus efectos secundarios, está
justificada la realización de esplenectomía como segundo paso del tratamiento.
Como tercer paso, en caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar fármacos
inmunosupresores.
Otros tratamientos: gamaglobulina intravenosa en dosis elevadas (no es duradero, pero aumenta rápido las plaquetas),
danazol (disminuye la destrucción plaquetaria) y plasmaféresis (elimina los autoanticuerpos).
Púrpura trombocitopénica trombótica: se trata de una trombocitopenia de causa desconocida, que clínicamente cursa
con una péntada: 1. Trombocitopenia con sangrado, 2. Anemia hemolítica microangiopática, 3. Fiebre, 4. Afección
neurológica transitoria y fluctuante y 5. Disfunción renal.
La enfermedad suele tener un comienzo brusco, y parecerse a la CID en etapas tardías. Es más frecuente en mujeres de
edad media.
Su etiología es desconocida, pero existen antecedentes de IRAS, fármacos, antibióticos, embarazo, LES.
Su patogenia parece estar en relación con la existencia de anticuerpos contra la metaloproteasa que degrada el factor de
vW.
En su histología se muestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier tejido sin reacción inflamatoria
asociada. Para el diagnóstico se utilizan biopsia de médula ósea, piel, encías o músculo.
El tratamiento de elección es la plasmaféresis con recambio plasmático que elimina los grandes multímeros de factor Vw
y aporta factores inhibidores para la agregación plaquetaria.
Trombocitopatías: debe sospecharse una alteración de la función plaquetaria cuando el tiempo de hemorragia se
encuentra prolongado y el número de plaquetas es normal. Las Trombocitopatías congénitas son raras y de las adquiridas
la más común es la uremia.
a. Enfermedad de Bernard-Soulier: también se denomina enfermedad de plaquetas gigantes. Es un trastorno autosómico
recesivo. Consiste en una alteración de las plaquetas para adherirse al endotelio vascular por ausencia de la
glicorpoteína Ib.
b. Trombastenia: también autosómico recesivo. Se trata de un fracaso de la agregación plaquetaria por ausencia del
complejo de membrana glicoproteína IIb/IIIa. También llamada enfermedad de Glanzmann.
Otras enfermedades de la hemostasia primaria:
Enfermedad de Von Willebrand: es la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente. Se debe a anomalías cuantitativas
o cualitativas del factor de von Willebrand.
En los casos leves, la hemorragia solamente aparece tras cirugía o traumatismo, siendo característico un tiempo de
sangrado prolongado con plaquetas normales, disminución del factor vW y actividad reducida el factor 8.
Puede ser:
- Congénita: tipo I (autosómica dominante; defecto cuantitativo), tipo II (defecto cualitativo; autosómica dominante) y
tipo III (mixta; forma más grave).
- Adquiridas: puede ser por anticuerpos contra factor de vW en LES, gammapatías monoclonales, linfoproliferativos o
hipernefroma. Su expresión clínica más frecuente es la de sangrado ORL y equimosis.
El tratamiento conciste en crioprecipitados y en la forma I el acetato de desmopresina que aumenta liberación de factor
vW.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber): se trata de un trastorno autosómico
dominante que consiste en una malformación vascular congénita, con vasos reducidos a un simple endotelio, sin soporte
anatómico ni actividad contráctil. Como consecuencia hay dilataciones vasculares, telangiectasias y fístulas arteriovenosa
que sangran de manera espontánea o ante traumatismo mínimo.
Se aprecian lesiones en mucosa nasal, labios, encías, lengua, boca, tracto GI, bronquial y GU.

Capítulo 18: Alteraciones de la coagulación sanguínea.

Hemofilia A: es la carencia de factores de coagulación más frecuente. Se transmite por herencia ligada al sexo, ya que el
cromosoma X tiene los genes para la síntesis del factor 8.
La gravedad de su clínica es variable según familias, pero constante en una familia dada. Se considera hemofilia leve
cuando la actividad en el factor 8 se encuentra en concentración del 5-25%, moderada del 1-5% y grave menor al 1%.
Se manifiesta con hematomas de tejidos blandos, hemartrosis (sobre todo en rodilla), hemorragias internas de otros tipos,
sangrados tras cirugía. La causa de muerte más común es el sangrado por TCE.
El diagnóstico se realiza con dosificación del factor VIII. Hay tiempo de tromboplastina alargado con TP normal.
El tratamiento consiste en la administración del factor deficitario en forma de concentrado liofilizado o recombinante
preferentemente.
Durante el tratamiento crónico puede aparecer anticuerpos anti-factor 8 que disminuyen la actividad y la rentabilidad del
tratamiento. En tal caso, pueden utilizarse inmunoglobulinas asociadas a ciclofosfamida para disminuir la acción de los
anticuerpos.
Trombofilias congénitas: son síndromes de hipercoagulabilidad. Pueden ocasionarse procesos protorombóticos primarios
en: disfibrinogenemias, deficiencia de proteína C y S, deficiencia de antitrombina III, factor V de Leiden,
hiperhomocisteinemia y alteración de la protrombina 20210.
- La deficiencia de ATIII es el trastorno con mayor riesgo relativo de trombosis.
- El factor V de Leiden consiste en una mutación que lo hace resistente a la acción de la proteína C.
Hay que sospechar trombofilias congénitas en pacientes jóvenes con trombosis, y más si existen antecedentes familiares
o recurrencia trombótica.
El tratamiento del episodio agudo es similar al de la población en general, se mantiene la anticoagulación indefinida en
casos de trombosis grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia.
- Paciente que no responde a HNF: déficit de antitrombina III.
- Paciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagulante oral: déficit de proteína C o S.
Coagulación intravascular diseminada: consiste en trastornos en los que se produce una activación excesiva de la
coagulación sanguínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de factores de coagulación, favoreciendo la
aparición de hemorragias.
Etiología:
- Infecciones: sobre todo por gérmenes gramnegativos.
- Problemas obstétricos: DPPNI, retención de feto muerto, aborto séptico, preeclampsia, embolia de LA.
- Neoplasias: leucemias agudas promielocíticas.
- Fenómenos autoinmunitarios.
- Traumatismos masivos.
Su clínica se da por el consumo progresivo de factores de coagulación y plaquetas tras la activación, en las fases finales se
produce el fenómeno opuesto, hemorragias generalizadas. En ocasiones trombos en vasos de gran calibre.
Diagnóstico:
- FSP: por los coágulos en microcirculación hay anemia hemolítica microangiopática -> esquistocitosis.
- Laboratorio: trombocitopenia, prolongación de tiempos de coagulación, disminución del fibrinógeno, disminución de
antitrombina III, incremento de PDF y dímero D.
En su tratamiento se pueden administrar HBPM para disminuir al coagulación sanguínea exacerbada en la forma de CID
crónica.
Se recomienda administración de plasma cuando se produce un descenso llamativo de los factores o bien cuando existes
fenómenos hemorrágicos.
Es imprescindible el tratamiento del tratamiento etiológico.

Capítulo 19: Terapia anticoagulante.

Heparina: presenta un efecto anticoagulante en relación con la antitrombina III.
Heparina no fraccionada: se administra por vía intravenosa y tiene vida media corta por lo que se administra en bombas
de infusión continua. Su actividad se debe de controlar mediante el TTPa que debe mantenerse entre 1.5-2.5 veces el
control.
Contraindicaciones absolutas para el tratamiento con heparina:
- Hipertensión arterial maligna.
- Sangrado activo.
- Hemorragia cerebral o subaracnoidea.
- Cirugía ocular, cerebral o de médula espinal reciente.
Efectos secundarios de la heparina:
- El más frecuente es el sangrado por exceso de dosis.
- Trombocitopenia inducida por heparina: trastorno inmunitario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG contra
el factor IV plaquetario. Sucede en un 1-5% de los pacientes tratados con heparina. Suele ser una trombocitopenia
moderada. Suele suceder entre el 5to-10 día del tratamiento. La TIH se caracteriza por un aumento de complicaciones
tromboembólicas (sobre todo venosas). Se trata retirando la heparina.
- Otros: osteoporosis, hipersensibilidad, necrosis cutánea, alopecia e hipoaldosteronismo.
El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina, administrado a razón de 1 mg por cada 100 U de heparina en la
última hora.
HBPM: tienen características similares a la HNF, sin embargo, tienen un menor riesgo hemorrágico al no presentar acción
antitrombina, sino solamente anti-X activado.
Se administran por vía subcutánea, tienen una vida media más prolongada que las HNF y no necesitan control de tiempos
de coagulación. Requieren control en enfermedad renal avanzada y pesos extremos (se vigila con actividad anti-Xa). Se
pueden utilizar en embarazadas a partir del 3er trimestre.
Fondaparinux: análogo sintético de pentasacárido que imita la interacción heparina – antitrombina. Se une al factor Xa
bloqueando su acción. Se administra por vía subcutánea. No tiene antídoto.
Anticoagulantes orales:
Antagonistas de la vitamina K: inhiben el efecto de la vitamina K, por tanto, la síntesis hepática de los factores 2, 7, 9 y 10,
dando lugar a moléculas sin efecto coagulante (PIVKA) que presentan falta de carboxilación del ácido glutámico. También
alteran la síntesis de proteína C y S.
Por su mecanismo de acción, el tiempo eficaz para una anticoagulación es de varios días y que por la misma razón, la
recuperación de la función se demora días tras la suspensión.
El control de la medicación anticoagulante se realiza por el tiempo de protrombina. El INR es una medida de normalización
del tiempo de protrombina internacional, y debe mantenerse entre 2 y 3. En caso de válvulas protésicas mecánicas y
embolias de repetición debe ser 2.5-3.5.
Efectos secundarios:
- Sangrado por exceso de efectividad.
- Necrosis cutánea: ocurre del 3er al 8vo día del tratamiento.
- Malformaciones fetales (embriopatía por Warfarina).
El antídoto es la administración de vitamina K y plasma cuando existen efectos secundarios graves como la hemorragia.
Nuevos anticoagulantes orales:
- Inhibidores directos del factor X: apixabán y rivaroxabán.
- Inhibidores directos de la trombina (libre y unida al coágulo): dabigatrán.
Tratamiento antiagregante plaquetario:
- AAS: inhibición irreversible de la COX, acción que persiste durante toda la vida plaquetaria (10 días). Disminuye la
síntesis de tromboxano A2.
- Dipiridamol: inhibición de la fosfodiesterasa disminuyendo el paso de AMPc a ADP -> pierde efecto agregante.
- Ticlopidina y clopidogrel: inhiben la agregación plaquetaria dependiente de ADP.
- Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: abciximab, tirofibán y eptifibatida. Se utiliza en síndromes coronarios agudos.

Capítulo 20: Trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Tipos de trasplantes:
- Singénico: el donante y el receptor son genéticamente idénticos (gemelos).
- Alogénico: el donante y receptor son genéticamente diferentes, aunque HLA compatibles.
- Autólogo: el propio paciente.
Selección de pacientes: en general, no se trasplanta a mayores de 65 años, por mayor incidencia y gravedad de toxicidad.
Tipos de enfermedades:
- Genéticas: inmunodeficiencias congénitas, Granulomatosis crónicas, Chediak-Higashi, enfermedades del eritrocito y
enfermedades metabólicas de depósito.
Debe ser alogénico en caso de:
- Anemia aplásica adquirida.
- Enfermedades malignas: también puede ser autólogo.
- Tumores sólidos de la edad pediátrica y adolescencia.
Selección de donantes: personas histocompatibles con el paciente según HLA. Dentro de una familia pueden existir 4
haplotipos (conjunto de genes del cromosoma 6 que codifican antígenos del sistema HLA), dos del padre y dos de la madre,
por lo que, para un paciente dado, cada hermano tiene ¼ de posibilidad de ser compatible.
La tipificación se realiza a nivel molecular para 6 antígenos en cada haplotipo, los tres de clase I (A, B y C) y los más
polimórficos de clase II (DR, DQ y DP).
Preparación del paciente: es preciso realizar un tratamiento de acondicionamiento inmunosupresor para evitar el rechazo
del trasplante por parte del sistema inmunitario del receptor. Estos regímenes pueden ser:
- Mieloablativos: eliminan las células hematopoyéticas del paciente y crean un espacio medular para los nuevos
progenitores hematopoyéticos. Se utilizan fármacos como busulfán, ciclofosfamida y Melfalán e irradiación corporal
total.
- No mieloablativos: se administran inmunosupresores potentes y se produce una sustitución progresiva de las células
de receptor. Por su menor toxicidad se usan en mayores de 50 o con comorbilidades. Se utiliza la fludarabina.
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusión intravenosa de los progenitores hematopoyéticos del
donante, necesitándose de 2-4 semanas para que estos comiencen a funcionar adecuadamente; este tiempo puede
reducirse con el uso de factores de crecimiento granulocitario.
Complicaciones:
a. Fallo o rechazo del injerto: se produce en aplasias e insuficiencias medulares congénitas por alteraciones del
microambiente medular.
b. Infecciones: por el grado de inmunosupresión del paciente, está sometido a un alto riesgo infeccioso derivado de la
inmunosupresión grave prolongada.
En general, se realiza quimioprofilaxis: antibacteriana (quinolonas en período de neutropenia); antifúngica (frente a
candida y aspergillus con azoles; todo el período de inmunosupresión y 2 meses postrasplante); antiviral con aciclovir
 (al menos 1 mes postrasplante) y frente a pneumocystis (cotrimoxazol o pentamidina que se realiza de forma muy
prolongada).
c. Enfermedad venooclusiva hepática: también llamado síndrome de obstrucción sinusoidal hepático. Se produce por
toxicidad hepática debida a la quimioterapia y a la irradiación empleada en el acondicionamiento pretrasplante. Se
caracteriza por hiperbilirrubinemia, aumento de peso, hepatomegalia dolorosa y ascitis. Se trata con defibrotida.
d. Enfermedad injerto contra huésped aguda (EICH): se produce por acción de linfocitos T del injerto contra tekjidos del
receptor en el trasplante alogénico. Se manifiesta por rash cutáneo y luego intestinal (diarrea) y hepática. Los
medicamentos utilizados frente a esta complicación deben ser inmunosupresores -> profilaxis con
metotrexato/ciclosporina/gammaglobulina antitimocítica/tacrolimus. En el tratamiento del síndrome agudo ->
micofenolato, gammaglobulina y tratamientos con anti-TNF, fotoféresis extracorpórea. Esta complicación se observa
en ½ de los casos.
e. Enfermedad injerto contra huésped crónica: aparece en ¼ de los pacientes y afecta piel, ojos, boca, esófago, intestino,
hígado, pulmón -> similar a las conjuntivopatías. En su tratamiento se utilizan en primera línea esteroides y
ciclosporina.
f. Recurrencia de la leucemia: es más frecuente en pacientes que no sufren EICH.
Fuentes de progenitores hematopoyéticos:
- Médula ósea: la extracción de MO del donante se realiza, bajo anestesia general, mediante múltiples aspirados de
médula ósea de cresta ilíaca, hasta una cantidad de 500-1000 ml.
- Sangre perifércia: tiene una mayor velocidad de prendimiento del injerto y mayor recurrencia de EICH crónica. Con
QT y/o factores de crecimiento se consigue movilizar precursores hematopoyética que pueden preservarse tras su
extracción. Es la modalidad más frecuente realizada en trasplante de progenitores hematopoyéticos.
- Cordón umbilical: su principal aplicación es para pacientes que precisan trasplante alogénico y no tienen donantes
familiares.
Uso clínico de factores de crecimiento hematopoyéticos:
- G-CSF: movilizan células madre de la médula ósea a SP. Se utilizan en neutropenia post-quimioterapia y otras. Útiles
en SIDA. Ejemplos (Filgrastim).
- EPO: se utiliza en anemia de ERC, anemia del cáncer, anemia por QT, SMD y para disminuir necesidad transfusional.
- Factores trombopoyéticos: se está iniciando su uso en práctica clínica. Solo aprobados en TIP.

Capítulo 21: Transfusión sanguínea.

Grupos sanguíneos:
Sistema ABO: los antígenos del sistema ABO se encuentran no sólo en la membrana de los eritrocitos, sino también de
leucocitos y plaquetas, en menor cantidad, y también en células epiteliales y endoteliales.
Los genes A, B y O se encuentran en el cromosoma 9. Los genes A y B producen una sustancia presente en la membrana
de los eritrocitos (sustancia H) que se transforma en el Ag A o B. El gen O no ocasiona ninguna enzima, por lo que en
personas del grupo O el Ag H permanece como tal en la membrana.
- Fenotipo Bombay: personas que carecen de sustancia H por lo que presentan anticuerpos naturales anti-A, anti-B y
anti-H -> reaccionan contra todas células que no tengan fenotipo Bombay.
Sistema Rh: existen más de 40 antígenos asociados, pero el más importante es D, positivo en el 80% de las personas (Rh
+) y negativo en el 15% de las personas. Sus genes se encuentran en el cromosoma 1.
Los anticuerpos anti-Rh son inmunitarios, no naturales, por lo que se forman tras un estímulo antigénico (embarazo o
transfusión). Suelen ser IgG, no activan complemento y producen hemólisis extravascular. Cruzan barrera placentaria y
pueden producir enfermedad hemolítica neonatal.
Transfusiones sanguíneas: se deben transfundir hematíes del mismo grupo ABO del receptor y, si esto no es posible,
hematíes contra los que el plasma del receptor no tenga anticuerpos. Para garantizar esto se realizan pruebas cruzadas
pretransfusionales (mezclan in vitro hematíes del donante con suero del receptor). Las personas del grupo O- al carecer
de antígenos son donantes universales y las del grupo AB receptores universales.
a. Sangre completa: una unidad contiene 450 ml. Poco usada, puede estar indicada en exanguinotransfusiones y anemia
hemorrágica aguda grave.
b. Concentrados de eritrocitos (paquete globular): la transfusión varía en función de la clínica y no del valor de
hemoglobina. El nivel de hemoglobina por el que se considera transfundir en general es <7 g/dl o cuando haya clínica
de anemia grave (insuficiencia cardíaca, respiratoria o disfunción neurológica).
Cada concentrado de eritrocitos incrementa la hemoglobina 1 gr y el HTO en un 3%.
c. Leucocitos: rara vez se emplean transfusiones en pacientes neutropénicos graves sin respuesta a antimicrobianos. La
infusión de linfocitos se utiliza en pacientes leucémicos con recaída tras trasplante alogénico.
d. Plaquetas: se utilizan con finalidad terapéutica en hemorragias graves por trombocitopenias o Trombocitopatías y con
intención profiláctica en trombocitopenias centrales <10,000. La dosis habitual es de 1 U por cada 10 kg de peso.
e. Plasma fresco congelado: se utiliza para tratamiento o profilaxis de hemorragia en situaciones como CID, exceso de
anticoagulación, hepatopatías graves y como reposición en recambios plasmáticos en PTT.
f. Crioprecipitados: se utilizan deficiencia de factores de coagulación y disminución del fibrinógeno.
g. Inmunoglobulinas específicas: en inmunodeficiencias humorales.
Reacciones postransfusionales: la causa más frecuente de complicaciones es el error transfusional. Siempre que haya una
reacción debe detenerse la transfusión de forma inmediata, mantener la vía para expandir volemia y revisar si hay errores
en la sangre administrada. Se debe realizar prueba de Coombs y re-comprobación del grupo sanguíneo.
Complicaciones agudas:
a. Reacción hemolítica aguda: la más grave es aquella dada por incompatibilidad ABO. Se manifiesta con fiebre,
escalofríos, lumbalgia, hemólisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión, falla renal y CID. Se trata con
hidratación, aumento de volemia, alcalinización urinaria para evitar precipitación de hemoglobina.
b. Reacción febril no hemolítica: cursa con fiebre y escalofríos, y es la complicación transfusional más frecuente.
Motivada por sensibilización del paciente a antígenos leucocitarios o plaquetarios o existencia de citocinas en la
muestra transfundida.
c. Reacción alérgica: en forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso reacción anafiláctica. Ocurre
principalmente en pacientes con deficiencia de IgA y anticuerpos anti IgA.
d. Lesión pulmonar: es la causa más frecuente de mortalidad secundaria a transfusión y es motivada por anticuerpos,
generalmente dell donante, antigranulocitarios que ocasionan acúmulo leucocitario con degranulación y liberación de
citocinas en circulación pulmonar que produce aumento de permeabilidad vascular y edema pulmonar.
e. Infecciones agudas por bacteriemia
f. Sobrecarga aguda de volumen asociada a transfusión.
Complicaciones tardías:
a. Reacción hemolítica tardía: por incompatibilidad Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores como el Kell en
pacientes inmunizados. La hemólisis suele ser extravascular y leve.
b. Enfermedad injerto contra huésped postransfusional: por transfusión en las unidades de linfocitos T del donante. No
tiene tratamiento eficaz, pero se previene radiando las unidades transfundidas.
Indicaciones de irradiación: trasplante autólogo/alogénico de progenitores, RNPT o de bajo peso,
exanguinotransfusiones y transfusiones inutero, pacientes en tratamiento inmunosupresor, pacientes con linfoma de
Hodgkin.
c. Enfermedades infecciosas: son menos frecuentes en la actualidad por seguridad de transfusiones.
d. Hemosiderosis: acúmulo de hierro en pacientes con transfusiones múltiples de forma crónica. Se trata con quelantes
de hierro como desferroxiamina (SC) o deferasirox (oral).