(Cap. 12) Sabiston - Avaliação Do Risco Cirúrgico

Capítulo 12: Avaliação do risco cirúrgico
Sabiston, 18ª edição, págs 235-254

1
Princípios de Pré-operatório e operatórios
Preparo pré-operatório do paciente: Abrange desde o atendimento no consultório até

a consulta do paciente no serviço de emergência hospitalar. As avaliações pré-
operatórias dependem:
1- Natureza da queixa e da intervenção cirúrgica
2- Das condições clínicas do paciente e dos fatores de risco
3- Dos resultados das investigações direcionadas e das intervenções que favorecem o

quadro clínico como um todo
4- Prontidão do paciente para a operação
Determinando a necessidade da intervenção cirúrgica: O Encontro com paciente

deve ser direcionado para confirmação de achados clínicos relevantes e revisão do
histórico clínico e laboratorial; deve-se discutir a conduta da cirurgia com os familiares;
o cirurgião tem que explicar o contexto da doença e as medidas terapêuticas possíveis;
relação de confiança deve ser estabelecida com familiares e paciente; obrigatória equipe
multiprofissional
Tomada de decisões Perioperatórias (depois que já se optou pela cirurgia como a

conduta de escolha): Levar em consideração: tempo, local da intervenção, tipo de
anestesia, preparo pré-operatório necessário para entender o risco do paciente e
melhorar a sua recuperação \ Ações devem ser consideradas tanto no pré como no pós
operatório
Avaliação pré-operatória: A meta não é detectar qualquer problema, mas FATORES

DE RISCO que possam causar complicações no resultado operatório, que possam
receber ser abordadas no pré-operatório. Achados clínicos, do exame físico e
epidemiológicos (idade, sexo, progressão da doença) a direcionam. É feita de acordo
com a complexidade da cirurgia (baixa, média ou alta), técnica anestésica, ambiente
pós-operatório (ambulatorial, leito de enfermaria, UTI). Pode ser necessário auxílio de
outro especialista para controlar satisfatoriamente uma comorbidade existente.
Exemplos: Para pacientes saudáveis <45 anos, não se indica nenhum exame. Se homem
entre 45-54 anos, somente ECG. Se entre 55 e 69 anos: ECG, hemograma e plaquetas.
Para > 70 anos: ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, uréia sérica, creatinina e
glicemia. Pelas comorbidades: Se DM, pedir os mesmos exames para > 70 anos. Pelo
procedimento: Se protése ortopédica, é indicado pedir: hemograma + plaquetas,
eletrólitos, uréia, creatinina e pode ser solicitada urinálise e cultura (sugestão).
Material elaborado por Allana Jr, Danielle Darrieux, Robson, Larissa Maciel, Loiana
Neves, Marconi Costa, Maria Júlia, Maria Isabel, Michelle Rocha e Raíza Couto. Org:
Evelyn Reale. MEDB45 Clínica Cirúrgica. Ano 2015
Fatores de risco do paciente mais preditivos de mortalidade e morbidade pós
operatória: Albumina sérica reduzida, classe de ASA (≥ III), estado funcional,
operação de emergência, câncer disseminado, idade avançada, estado DNR (não
ressuscitar), plaquetas ≤ 150.000, perda ponderal > 10%, escore de complexidade
2
operatória alto, uréia sérica > 40mg/dL, hematócrito ≤ 38%, contagem de leucócitos >
11.000 e dependência de ventilação mecânica.
Observação: Os exames rotineiros são menos preditivos de morbidade perioperatória

que ASA e outros protocolos
Sistema cardiovascular: Maior causa de morte em países desenvolvidos. Nos EUA,

3,8% dos operados evoluem para complicações cardiológicas perioperatórias. O ASA
(mais subjetivo) foi uma das primeiras estratificações de riscos da anestesia: I. Paciente
saudável, II. Doença sistêmica leve a moderada, III. Doença sistêmica grave que limita
atividades, mas não incapacita, IV. Doença grave, incapacitante, com risco de vida, V.
Moribundo, sem expectativa de viver mais de 24 horas. O critério de Goldman usa
fatores mais facilmente medidos. Inclui a capacidade funcional do paciente, sinais e
sintomas. Usa 9 fatores, com pontuações diferentes que chegam a 53 (ex.: IAM recente
= 10 pontos, > 70 anos = 5 pontos, terceira bulha ou distensão venosa jugular = 11). Se
> 26 pontos, a taxa de complicação cardíaca é de 78%. Há também o Índice de Risco
Cardíaco Revisado, que usa 6 preditores: ICC, insulinoterapia, operação de alto risco,
doença cardíaca isquêmica, doença vascular cerebral e creatinina > 2mg/dL.
Alguns índices de risco cardíaco para cirurgias não cardíacas. Interessante notar os
preditores.
American College of Cardiology e American Heart Association fizeram um algoritmo
para interpretação mais fácil do risco cardíaco. Testes como o teste de esforço padrão,
ecocardiografia e angiografia podem ser requeridos na avaliação.
3
4
Benefícios + Riscos = Intervenção perioperatória?  Revascularização coronariana
(derivação coronariana ou angioplastia coronariana percutânea) + mudança da anestesia
ou monitoramento invasivo intraoperatório. Pcts que se submeteram a intervenção
coronariana percutânea com colocação de stent precisam adiar os procedimentos não
5
cardíacos por 4-6 semanas.
O tempo ideal após um IAM depende do período desde a ocorrência do IAM e da

determinação dos riscos de isquemia. Qualquer paciente pode ser avaliado como um
candidato a ser operado após um IAM (com 7 dias da avaliação) ou um IM recente (7-
30 dias). A ocorrência do infarto é considerado o principal preditor clínico no contexto
de risco progressivo de isquemia. As recomendações gerais são que se espere de 4-6
semanas após a ocorrência de um IAM para o paciente ser operado.
Metas dos cuidados pós operatório diminuir descarga adrenérgica, interromper

ativação de plaquetas e trombos microvasculares.
Metas dos cuidados pré-operatório (AHA/ACC) iniciar precocemente a terapia com

B-bloqueadores em pcts de alto-intermediário risco e titular para uma frequência
cardíaca de 60 bpm.
Um método fácil e barato de determinar o estado funcional cardiopulmonar para

operação não cardíaca é a capacidade do pct subir dois lances de escada (porque
demanda 4 equivalentes metabólicos). Este método é um bom preditor de mortalidade
associada a cirurgia torácica, em operações não cardíacas atua como um preditor
independente de morbidade, mas não de mortalidade.
SISTEMA PULMONAR
A avaliação pré operatória pulmonar é fundamental tanto nas operações torácicas

quanto em procedimentos no andar superior do abdome, pois tais procedimentos podem
diminuir o funcionamento e predispor a complicações pulmonares.
Meta  determinar não só fatores que conferem maior risco como também alvos
potenciais para reduzir o risco de complicações pulmonares.
Indicações:
- Todos os casos de ressecção dos pulmões;
- Procedimentos torácicos que requerem ventilação de apenas um pulmão;
- Operações abdominais e torácicas em pcts com idade superior a 60 anos que têm
doença de base preexistentes, fumam ou têm sintomatologia pulmonar evidente;
Testes:
- Volume expiratório forçado no primeiro segundo;
- Capacidade vital forçada;
- Capacidade de difusão do monóxido de carbono.
Adultos com uma VEF1 < 0,8L/so ou 30% do previsto têm alto risco de complicação e
6
de insuf. pulmonar pós-operatória. Soluções não cirúrgicas devem ser buscadas para
manter a VEF>0,8.
As intervenções pré-operatórias que podem diminuir as complicações pulmonares

incluem suspensão do cigarro (>2 meses antes do procediemtno), terapia
broncodilatadora, ATB para tratar infecções pré-existentes e pré-tratamento dos
pacientes asmáticos com esteroides.
As estratégias perioperatórias incluem anestesia peridural, toalete brônquica vigorosa,

reabilitação pulmonar e a terapia contínua com broncodilatadores.
RESUMO TABELA P.241
Fatores de Risco Pós operatório de desenvolvimento de pneumonia e insuficiência

respiratória:
1. Tipo de operação (reparo de aneurisma de aorta abdominal/torácica/abdome

superior);
2. Operação de emergência
3. Anestesia geral
4. Idade (>50 para pneumonia e <50 para IR)
5. Estado funcional do paciente (totalmente dependente)
6. Albumina (relevante apenas para IR - <3g/dL)
7. Perda de peso>10% em 6 meses
8. Uso crônico de esteroides (relevante apenas para pneumonia)
9. Álcool 2 drinques/dia por 2 semanas
10. DPOC
11. Tabagismo recente (1 ano para pneumonia e 2 semanas para IR)
12. Pneumonia pré-operatória (relevante apenas para IR)
13. Dispneia (relevante apenas para IR)
14. História de AVC
15. História de ICC
16. Uréia sanguínea
17. IR pré-operatória (relevante apenas para IR)
18. Transfusão pré-operatória > 4 unidades
SISTEMA RENAL
Aproximadamente 5% da população adulta tem algum grau de disfunção renal, além

disso, um nível pré-operatório de creatinina igual ou superior a 2,0 mg/dL é um fator de
risco independente de complicações cardíacas.
Meta  identificar transtornos cardiovasculares, circulatórios, hematológicos e
metabólicos secundários à disfunção renal.
Pacientes com Insuficiência Renal conhecida devem ter a anamnese e o exame físico
7
direcionados a questionamentos específicos sobre IAM prévio e sintomas compatíveis
com doenças isquêmicas (procurar sinais de sobrecarga de fluido, estado funcional do
paciente e tolerância a exercícios).
Testes para pacientes com disfunção renal*:
- ECG;
- Análise bioquímica sérica;
- Hemograma Completo;
- Rx tórax (se o quadro sugerir insuficiência cardíaca).
* Exame de urina e análise dos eletrólitos urinários em geral não são úteis nos quadros
de IR estabelecida. Servindo para diagnosticar quadros com novas disfunções renais
inicialmente.
Pacientes com insuficiência renal avançada comumente tem alterações nos exames
laboratoriais. Alguns transtornos metabólicos podem ser moderados a assintomáticos
não sendo identificados com analise de eletrólitos e gasometria arterial.
A anemia desses pacientes pode ser de branda à grave, e o tratamento pode ser feito
com eritropoietina ou darbepoietina no pré-operatório ou Peri operatório. A disfunção
das plaquetas na uremia geralmente é qualitativa, o que implica em contagem de
plaquetas normais (neste caso pode-se utilizar no Peri operatório agentes para melhorar
a função plaquetária).
Pacientes com insuficiência renal em estagio terminal necessitam de uma atenção

diferenciada no Peri operatório. Geralmente são necessários tratamentos farmacológicos
para hipercalemia, hipocalcemia (com reposição de cálcio) e hiperfosfatemia (com
antiácido espoliador de fosfato). Bicarbonato de sódio é utilizado em casos de acidose
metabólica sem hipoperfusão com causa. A hiponatremia é tratada com restrição de
volume, mas é comum a utilização de hemodiálise no Peri operatório para controle de
volume e anormalidades eletrolíticas.
Pacientes com doença renal crônica em estagio terminal devem ser submetidos a
hemodiálise antes da operação no sentido de equilibrar o volume intravascular e
controlar o nível de potássio ( a hipercalemia intra operatória pode ser resultante da
manipulação de tecidos ou da transfusão sanguínea). São frequentemente submetidos a
hemodiálise no pós operatorio também.
*Pacientes no quadro agudo com volume intravascular estável podem ser operados sem
o uso de hemodiálise.
A prevenção da agressão renal secundária no período Peri operatório é feita evitando
agentes nefrotóxicos e mantendo o volume intravascular adequado. Deve ser feito
também o ajuste de dosagens de acordo com as recomendações farmacológicas, no
período pós operatório, e evitar o uso de narcóticos para o controle da dor (por terem
8
efeito prolongado apesar da depuração hepática) e de agentes não esteroidais.
SISTEMA HEPATOBILIAR
Inúmeras agressões ao fígado, como vírus, drogas e toxinas, levam a disfunção hepática.
Paciente com disfunção hepática necessita de avaliação cuidadosa do grau dessa
disfunção e do dano, e de esforços coordenados para evitar danos adicionais no período
Peri operatório.
É importante saber do paciente histórico de transfusão sanguínea ou hemoderivados ou

exposição a agentes hepatotóxicos, bem como se o mesmo é diagnostico com hepatite (
caso seja, quando foi feito o diagnóstico e o que levou à infecção).
No Interrogatório sistemático deve-se perguntar ao paciente sobre sintomas como

prurido, fatigabildade, sangramento excessivo, distensão abdominal e ganho de peso.
No exame físico deve-se atentar para Icterícia, teleangiectasias, circulação colateral

periumbilical, eritema palmar e baqueteamento digital. Pode-se analisar também
encefalopatia, perda muscular e caquexia. Ao exame abdominal pode ser visto
distensões, evidencias de perdas liquidas e hepatomegalia.
Aos exames de função hepática, elevados níveis de transaminases podem sugerir

hepatite aguda ou crônica A, B ou C, sendo necessária a posterior investigação com
testes séricos específicos.
Níveis baixos de transaminases e uma relação aspartato/ alanina transaminase maior que
2, sugere hepatite alcóolica.
Esse tipo de investigação não é possível em pacientes urgentes, neste caso um paciente
com Hepatite aguda e elevação das transaminases não deve ser operado, pois há
aumento da morbidade e mortalidade nestes casos.
Pacientes com histórico de Hepatite crônica podem ser operados de forma segura.
Paciente com cirrose pode ser avaliado usando a classificação de Chil-Pugh para o risco
cirúrgico. A classificação leva em consideração níveis de bilirrubina e albumina, tp
prolongado e grau de ascite e encefalopatia.
Hérnia (umbilical e inguinal) e colecistite são dois problemas comuns que vão requerer
uma avaliação cirúrgica em pacientes cirróticos. Em caso de hérnia umbilical associada
à ascite pode haver ruptura espontânea, que esta associada a maiores taxas de
mortalidade.
A subnutrição é comum em pacientes cirróticos e está associado à diminuição da
reserva hepática de glicogênio e da síntese hepática de proteínas. Estes pacientes
costumam ter pouco apetite, ascite volumosa e dores abdominais. Nestes casos deve ser
dada uma atenção apropriada à suplementação enteral (da mesma maneira que em
9
pacientes com risco nutricional significativo).
SISTEMA ENDÓCRINO
Pacientes que apresentam disfunções endócrinas à cirurgia como DM, hipo ou

hipertireoidismo ou insuficiência adrenal é vítima de estresse adicional durante a
cirurgia, por isso, a avaliação pré-operatória deve considerar essas disfunções para que o
pré-operatório seja favorável. O paciente diabético, por exemplo, deve ter bom controle
da glicemia e a presença de complicações devidas a doença devem ser avaliadas. Para
isso, um bom exame físico e anamnese devem se atentar para essas possíveis
complicações como (DAC, retinopatia, neuropatia ou nefropatia, etc...) entre outras
complicações relacionadas ao DM. Exames pré-operatórios também são fundamentais
na avaliação do paciente diabético, entre eles pode-se citar: dosagem de glicemia em
jejum e pós prandial, níveis de Hb1aC, Ur, Cr, ECG, entre outros.
O paciente diabético necessita de atenção especial para otimizar o controle glicêmico

perioperatório. Com isso, os diabéticos não insulino dependentes devem ter as suas
sufonilureias (clorpropamida, gliburida) suspensas para evitar o risco de hipoglicemia
intraoperatória. A metformina também deve ser suspensa devido a sua associação à
10
acidose lática nos casos de insuficiência renal. Insulinas de longa duração também
devem ter as suas preparações suspensas no dia da operação e devem ser administradas
insulinas de ações intermediárias que devem ser aplicadas na manhã da operação.
Durante a operação é utilizada infusão de glicose padrão a 5 ou 10% com insulina de
rápida duração ou insulina sob infusão contínua para manter o controle glicêmico.
Pacientes com DM bem controlada podem não necessitar de insulina no perioperatório,
porém, outros com controle menor podem precisar tanto de glicose quanto de infusão de
insulina durante a operação. Uma determinação dos níveis de glicose deve ser mantida
ao longo do período pós operatório. Atualmente recomenda-se manter a glicose no nível
perioperatório entre 80 e 150 mg/dL. Deve ser feita boa hidratação para evitar
hipovolemia.
As prescrições do pós operatório devem incluir testes de glicemia capilar frequentes

com o uso de insulina de curta duração conforme o resultado os níveis de glicemia.
Podem ocorrer eventos cardíacos no período pós operatório, com manifestações
incomuns nesses pacientes, nesses casos, avaliações com ECG e níveis de troponina
podem fazer-se necessárias. A profilaxia para TEP é essencial devido ao risco de
trombose. A adequação do controle glicêmico perioperatório compromete a cicatrização
da ferida e o risco de infecção hospitalar.
TRATAMENTO PERIOPERATÓRIO DO DM
A evolução no tratamento dos pacientes com DM evoluiu substancialmente nos últimos

anos e mudou a abordagem dos mesmos no perioperatório. Alguns pacientes usam
bombas de insulina de curta duração como método de tratamento da glicose. Essas
bombas possuem uma taxa variável de liberação que pode ser programada para simular
a produção endógena.
Pacientes que usam hipoglicemiantes orais geralmente tem a sua dose normal suspensa
no dia da operação e tem retornam a dose normal logo que a dieta é retomada. A
cobertura para hiperglicemia é feita com preparação de insulina de curta duração com
base no monitoramento da glicose sanguínea. Uma exceção é a metformina, pois, caso o
paciente tenha a função renal alterada, esse agente precisa ser descontinuado ate a
normalização da função renal.
Paciente com doença da tireoide conhecida deve ser avaliado com um quadro funcional
de tireoide. Evidencias de hipertireoidismo deve ser tratada antes da operação e a
mesma deve ser adiada até que o paciente atinja um estado de eutireoidismo. Níveis de
que tomam propiltiuracil ou metimazol devem continuar a terapia no dia da operação.
B-bloqueadores ou digoxina também devem ser continuadas. O paciente com
diagnóstico recente do hipotireoidismo geralmente não necessita de tratamento pré-
11
eletrólitos ECG fazem parte da sua avaliação pré-oper. Pacientes com hipertireoidismo
operatório, já o hipotireoidismo grave, associado a disfunção do miocárdio,

anormalidades de coagulação e distúrbios eletrolíticos necessitam de correção antes das
cirurgias eletivas. Os pacientes com história de uso de esteroides podem necessitar de
suplementação para uma suposta resposta adrenal anormal aos estresse perioperatório.
Pacientes que tomaram mais que 5mg de prednisona por dia por mais de 3 semanas são
considerados de risco quando submetidos a grandes operações.
Pacientes com feocromocitoma requerem adm farmacológica pré operatória para

prevenir crises de hipertensão intraoperatória ou hipotensão levando a um colapso
cardiovascular. O excesso de catecolamina associado com feocromocitoma deve ser
controlado por uma combinação de bloqueadores alfa-adrenergicos (uma a duas
semanas antes) e beta-adrenérgicos (alguns dias após os alfa-adrenérgicos) antes da
operação. Os pacientes com feocromocitoma só podem ser operados depois de atingido
o controle farmacológico da pressão sanguínea.
SISTEMA IMUNOLÓGICO
A abordagem a qualquer paciente com imunossupressão é sempre a mesma. O objetivo

é melhorar a função imunológica anteriormente à operação e minimizar os riscos de
infecção e deiscência da ferida.
A análise pre-operatória deve incluir um histórico completo da doença de base e sua

atual condição funcional, histórico do tratamento, buscando saber o nome dos
medicamentos em uso e a duração do tratamento, histórico de mudanças recentes de
peso. Deve ser feito exame físico buscando encontrar possíveis sinais de disfunções de
órgãos. Avaliação completa laboratorial (hemograma, eletrólitos, função hepática, renal,
ECG, RX tórax, )
Para pacientes suspeitos de imunossupressão, possíveis locais de infecção devem ser

investigados, incluindo cateteres de longa permanência. Estudos de leucócitos podem
ser úteis para delinear o grau do comprometimento imunológico. Uma atenção
redobrada é dada à deficiência nutricional, com suplementação apropriada, bem como
é necessária antibioticoprofilaxia.
Atenção: pacientes com comprometimento imunológico provocado pelo uso de

esteroides também apresentarão complicações da ferida cirúrgica, sobretudo pela
redução do grau de inflamação, epitelização e síntese de colágeno.
Pacientes infectados pelo HIV: com a melhora o tratamento clínico, mais

pacientes infectados pelo HIV estão exigindo intervenção cirúrgica. É importante
observar que as drogas utilizadas por eles não são agentes imunossupressores (atuam
diretamente na via de integração celular e reprodução do HIV), logo, não têm efeito
12
significativo na cicatrização da ferida. Apesar disso, os inibidores da transcriptase
reversa, por exemplo, podem provocar acidose metabólica de ânion gap elevado (por
causa do acúmulo de lactato). Muito mais importante do que as drogas é a contagem de
leucócitos do paciente, sobretudo neutrófilos, além do título direto do HIV  esses
sim são índices preditivos de complicações pós-operatórias.
SISTEMA HEMATOLÓGICO:
O estudo do sistema hematológico pode levar à identificação de problemas como

anemia, coagulopatia herdada ou adquirida ou a um estado de hipercoagulabilidade.
A anemia é a anormalidade
laboratorial mais encontrada em pacientes
no pré-operatório. A história do paciente e
o exame físico podem desvendar
reclamações como perda de energia,
dispneia ou palpitações e palidez ou
cianose podem ser evidentes. Que exames
pedir para investigar causas de anemia:
hemograma, contagem de reticulócitos,
ferro sérico, capacidade de ligação do
ferro, ferritina, vitamina B12 e níveis de
folato. Tratamento pré-operatório: a
decisão de fazer uma transfusão antes da
cirurgia leva em consideração os fatores
de risco do paciente para doença
isquêmica do coração. Em geral, pacientes com anemia normovolêmica, sem risco
cardíaco ou perda sanguínea antecipada, podem ser operados sem transfusão, tolerando
Hb de 6 ou 7 g/dL (observar Quadro 12-2).
Todos os pacientes devem ser questionados para avaliar risco de sangramento. A

coagulopatia pode ser resultado de alterações de fatores plaquetários herdados ou
adquiridos. Na investigação:
 Questionar sobre histórico pessoal ou familiar de sangramentos anormais;

 Coletar informações sobre: fácil formação de hematomas ou sangramento
anormal em procedimentos pequenos ou ferimentos;
 Histórico de disfunção hepática ou renal deve ser anotado;
 Uso de medicações: muito importante rever anticoagulantes, salicilatos,
AINES e drogas antiplaquetas;
 No exame físico: buscar hematomas, petéquias ou sinais de disfunção hepática;
 Provas de coagulação podem ser pedidas para pacientes com histórico que sugira
coagulopatia.
Pacientes com doenças de coagulação documentada podem necessitar de
13
administração dos fatores deficientes. Pacientes que recebem terapia anticoagulante
podem requerer a reversão de seu efeito: as recomendações de suspensão ou não
dessas medicações depende da análise do risco x benefício. Pacientes com histórico
recente de tromboembolia venosa ou embolia arterial aguda geralmente requerem
heparinização pré-operatória  a heparinização sistêmica pode ser suspensa 6h
antes da operação e reiniciada 12h após o procedimento cirúrgico (acompanhar
Tabela 12-8 para indicações mais precisas).
Todos os pacientes cirúrgicos devem ser avaliados para risco de tromboembolismo

venoso e receber profilaxia adequada (ver Tabela 12-9). A estratificação de fatores de
risco leva em conta: idade, tipo de procedimento cirúrgico, tromboembolismo
prévio, câncer, obesidade, veias varicosas, disfunção cardíaca, cateteres venosos
centrais de longa permanência, doença inflamatória do intestino, síndrome
nefrótica, gravidez, uso de estrogênio. Diversos regimes podem ser feitos: uso de
heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, aparelhos de compressão
intermitente e deambulação precoce.
14
Considerações adicionais do pré-operatório
Idade: A idade é considerada um fator de risco para mortalidade devido aos aspectos
relacionados as comorbidades inerentes a essa população. Dessa maneira, no pré-
operatório é importante identificar e quantificar a magnitude das comorbidades desses
pacientes. Os exames devem ser baseados nos achados da anamnese e exame físico. Nos
idosos geralmente se faz ECG, Rx tórax, hemograma completo, glicose, ureia e
albumina.
Os pacientes tem 50% de risco de delírio pós-operatório, com três ou mais dos
seguintes: maior ou igual 70 anos, abuso de álcool relatado, estado cognitivo deficiente,
estado funcional deficiente, nível sérico pré-operatório de sódio, potássio ou glicose
acentuadamente anormal, operação cardíaca não torácica e operação para aneurisma
aórtico.
Estado Nutricional: Deve ser feito no pré-operatório. Historico de perda de peso >10%
em seis meses ou 5% em um mes é considerado significativo. Níveis de albumina, pré-
albumina, transferrina (essas proteínas são sensíveis as condições de estresse),
imunocompetencia, achados físicos de perda de peso, caquexia, ascite, edema. 15
Obesidade: A mortalidade aumenta nos pacientes com obesidade clinicamente grave
com IMC>40 ou >35 com condições mórbidas associadas. O objetivo é identificar
fatores de risco que possam modificar o tratamento perioperatorio. Esta associada a
hipertensão essencial, hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular esquerda, ICC e
doença cardíaca isquêmica. Os pacientes com nenhum ou um desses fatores, recebem
beta-bloqueadores no pre-operatorio. Os que possuem dois mais, realizam exame
cardíaco não invasivo. A obesidade também está associada ao risco de infecção
cirúrgica da ferida. É indicado também para esses pacientes profilaxia para TVP e EP
A avaliação pré-operatoria se conclui com a revisão de todo o estudo e dados obtidos

nos testes, documentados em uma tabela. Consentimentos informados também devem
estar presentes, assim como as prescrições pre-operatorias. O paciente deve receber por
escrito os medicamentos ou o preparo intestinal que possa ser necessário.
PROFILAXIA COM ATB
Depende dos patógenos mais comumente encontrados durante o processo cirúrgico, o

tipo de procedimento. Normalmente não são necessários para casos de feridas limpas (I
na tabela), exceto em caso de colocação de prótese ou quando o osso é cortado. Os
pacientes submetidos a II utilizam uma única dose do ATB indicado e administrado
anteriormente a incisão (geralmente se usa cefazolina). Os casos III requerem preparo
mecânico e ATM de amplo espectro (aeróbio e anaeróbio). Nos casos IV, utiliza-se o
mesmo espectro de ATB que o anterior, que pode ser continuado nos pos-operatorio nos
casos de infecção continuada.
Dosagens repetidas devem ocorrer em um intervalo aproriado. A profilaxia deve ser

continuada além do dia da operação. Em operações minimamente invasivas seu uso não
é muito recomendado (colecistectomia por vídeo, po ex). Porém, em laparoscopias
reparadoras de hérnias que utilizam enxerto (tela) É indicado!
16
Com o advento da cirurgia de minimo acesso, o uso de ATB parece menos

justificado pois o risco de infecção da ferida cirúrgica é muito baixo.
Limpeza Mecânica Pré-Operatória do Intestino
Durante várias décadas, preconizava-se o uso combinado de ATB orais

associada a limpeza mecânica em qualquer operação intestinal. Contudo, estudos que
avaliaram a eficácia das duas medidas mostraram que: 1) os ATB não conferem o
benefício esperado ao paciente e podem aumentar o risco de infecções pós-cirúrgicas
por Clorstridium Difficile; 2) a limpeza mecânica que aparentemente reduziria o risco
de complicações anastomóticas e infecção, na verdade, pode potencializar os dois
eventos.
Revisão das Medicações
O detalhamento das medicações utilizadas anteriormente pelo paciente é de

extrema importância antes de qualquer cirurgia para avaliar se tais medicações estão
sendo efetivas no manejo da doença do paciente, bem como para avaliar o risco de
interações com a anestesia e outras drogas (de modo a gerar efeitos hematológicoss ou
metabólicos). Por isso, deve-se solicitar que o paciente descreva todas as drogas em uso
(incluindo drogas psiquiatricas, hormônios e outras medidas alternativas como ervas e
chás).
Pacientes em uso de drogas cardíacas, pulmonares, anti-hipertensivos, anti-

convulsivos ou anti-psicóticos devem fazer o uso de suas medicações na manhã de
cirurgia com apenas um gole de agua. Após a cirurgia, tais medicaçõs podem ser
administradas por via parenteral (ou usando substituições) caso o paciente necessite
permanecer em jejum. é importante retornar o paciente ao esquema anteriormente
utilizado o mais rápido possível.
17
Drogas que afetam a função plaquetária devem ser suspensas por períodos variáveis:


Aspirina e clopidogrel: suspensos por 7-10 dias
AINES: suspensos por 1-3 dias
18
O uso de estrogênio tem sido associado a um aumento do risco de tromboembolismo, e
provavelmente deve ser interrompido por um período de quatro semanas anteriormente
à operação.
O uso de drogas fitoterápicas geralmente deve ser interrompido no pré-operatório.
Jejum pré-operatório
 Redução do volume e da acidez dos conteúdos gástricos durante a operação.

 A ASA recomenda que adultos suspendam a ingesta de sólidos por pelo menos
seis horas e de líquidos por duas horas.
Causas potenciais de instabilidade intraoperatória
Anafilaxia/ Alergia a Látex
 As manifestações de uma reação anafilática ocorrida durante o efeito da

anestesia podem variar de erupções cutâneas leves até hipotensão, colapso
cardiovascular, broncoespasmo e morte.
 Os agentes causadores são geralmente relaxantes musculares, látex, agentes
indutores, como etomidato e propofol, e drogas narcóticas.
 A sensibilidade ao látex é a segunda causa mais comum de reações anafiláticas
(depois dos relaxantes musculares). Naqueles que apresentam um histórico
consistente com uma possível sensibilidade ao látex devem ser feitos testes
cutâneos antes de cirurgias eletivas.
 Agentes adicionais incluem corantes, soluções coloidais, antibióticos, produtos
sanguíneos e manitol.
 Quando suspeitado, o agente invasor deve ser interrompido, dando-se ao
paciente epinefrina 0,3 a 0,5 mL de 1:1000 por via subcutânea; na anafilaxia
grave isso é feito de forma intravenosa e a aplicação é repetida em intervalos de
5 a 10 minutos, conforme necessário.
 Bloqueadores de histamina-1 (H1) com difenidramina 50 mg IV ou IM e
bloqueadores H2 com ranitidina 50 mg IV, assim como hidrocortisona, 100 a
250 mg IV, são geralmente requeridos em cada 6h.
 Medidas adicionais incluem líquidos endovenosos, drogas vasoativas, entubação
orotraqueal, nebulização com B2 agonistas ou epinefrina racêmica.
Hipertermia maligna
19
 Episódio agudo de hipermetabolismo e lesões musculares relacionadas à
administração de agentes anestésicos halogenados ou succinilcolina.
 Características: aumento da atividade do sistema nervoso simpático, rigidez
muscular e febre alta.
 Transtornos associados: hipercapnia, arritmia, acidose, hipexemia e
rabdomiólise.
 Tratamento: interrupção de agentes anestésicos inalantes e succinilcolina e uso
de dantolene sódico doses IV de 2 a 3 mg/kg. Medidas adicionais incluem
esfriamento ativo ou passico e tratamento farmacológico de arritmia,
hipercalemia e acidose.

(Cap. 12) Sabiston - Avaliação Do Risco Cirúrgico

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

(Cap. 12) Sabiston - Avaliação Do Risco Cirúrgico

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Capítulo 12: Avaliação do risco cirúrgico

Sabiston, 18ª edição, págs 235-254

Preparo pré-operatório do paciente: Abrange desde o atendimento no consultório até

1- Natureza da queixa e da intervenção cirúrgica

2- Das condições clínicas do paciente e dos fatores de risco

3- Dos resultados das investigações direcionadas e das intervenções que favorecem o

4- Prontidão do paciente para a operação

Determinando a necessidade da intervenção cirúrgica: O Encontro com paciente

Tomada de decisões Perioperatórias (depois que já se optou pela cirurgia como a

Avaliação pré-operatória: A meta não é detectar qualquer problema, mas FATORES

Observação: Os exames rotineiros são menos preditivos de morbidade perioperatória

Sistema cardiovascular: Maior causa de morte em países desenvolvidos. Nos EUA,

O tempo ideal após um IAM depende do período desde a ocorrência do IAM e da

Metas dos cuidados pós operatório diminuir descarga adrenérgica, interromper

Metas dos cuidados pré-operatório (AHA/ACC) iniciar precocemente a terapia com

Um método fácil e barato de determinar o estado funcional cardiopulmonar para

A avaliação pré operatória pulmonar é fundamental tanto nas operações torácicas

- Todos os casos de ressecção dos pulmões;

- Procedimentos torácicos que requerem ventilação de apenas um pulmão;

- Volume expiratório forçado no primeiro segundo;

- Capacidade de difusão do monóxido de carbono.

As intervenções pré-operatórias que podem diminuir as complicações pulmonares

As estratégias perioperatórias incluem anestesia peridural, toalete brônquica vigorosa,

RESUMO TABELA P.241

Fatores de Risco Pós operatório de desenvolvimento de pneumonia e insuficiência

1. Tipo de operação (reparo de aneurisma de aorta abdominal/torácica/abdome

Aproximadamente 5% da população adulta tem algum grau de disfunção renal, além

Testes para pacientes com disfunção renal*:

- Análise bioquímica sérica;

- Rx tórax (se o quadro sugerir insuficiência cardíaca).

Pacientes com insuficiência renal em estagio terminal necessitam de uma atenção

É importante saber do paciente histórico de transfusão sanguínea ou hemoderivados ou

No Interrogatório sistemático deve-se perguntar ao paciente sobre sintomas como

No exame físico deve-se atentar para Icterícia, teleangiectasias, circulação colateral

Aos exames de função hepática, elevados níveis de transaminases podem sugerir

Pacientes que apresentam disfunções endócrinas à cirurgia como DM, hipo ou

O paciente diabético necessita de atenção especial para otimizar o controle glicêmico

As prescrições do pós operatório devem incluir testes de glicemia capilar frequentes

A evolução no tratamento dos pacientes com DM evoluiu substancialmente nos últimos

operatório, já o hipotireoidismo grave, associado a disfunção do miocárdio,

Pacientes com feocromocitoma requerem adm farmacológica pré operatória para

A abordagem a qualquer paciente com imunossupressão é sempre a mesma. O objetivo

A análise pre-operatória deve incluir um histórico completo da doença de base e sua

Para pacientes suspeitos de imunossupressão, possíveis locais de infecção devem ser

Atenção: pacientes com comprometimento imunológico provocado pelo uso de

Pacientes infectados pelo HIV: com a melhora o tratamento clínico, mais

O estudo do sistema hematológico pode levar à identificação de problemas como

Todos os pacientes devem ser questionados para avaliar risco de sangramento. A

 Questionar sobre histórico pessoal ou familiar de sangramentos anormais;

Todos os pacientes cirúrgicos devem ser avaliados para risco de tromboembolismo

Considerações adicionais do pré-operatório

A avaliação pré-operatoria se conclui com a revisão de todo o estudo e dados obtidos

PROFILAXIA COM ATB

Depende dos patógenos mais comumente encontrados durante o processo cirúrgico, o

Dosagens repetidas devem ocorrer em um intervalo aproriado. A profilaxia deve ser

Com o advento da cirurgia de minimo acesso, o uso de ATB parece menos

Limpeza Mecânica Pré-Operatória do Intestino

Durante várias décadas, preconizava-se o uso combinado de ATB orais

Revisão das Medicações

O detalhamento das medicações utilizadas anteriormente pelo paciente é de

Pacientes em uso de drogas cardíacas, pulmonares, anti-hipertensivos, anti-

O uso de drogas fitoterápicas geralmente deve ser interrompido no pré-operatório.