Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Marcela Potin
Curso de actualización en pediatría
SOCHIPE 2015

Bordetella  pertussis:    Resurgimiento  

de  la  enfermedad  y  nuevas  vacunas  
Dra. Marcela Potin S.
Pediatra Infectóloga
División Pediatría
Pontificia Universidad Católica

OBJETIVOS

§  Generalidades
§  ¿Cuando sospechar el diagnostico ?
§  Laboratorio y notificación obligatoria
§  Brotes : Posibles causas
§  Estrategias de control
§  Tipos de vacunas sus ventajas y limitaciones
§  Mensajes relevantes

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Generalidades

§  Infección natural: inmunidad sólo por 10 a 12 años.

§  Reducción morbimortalidad con vacuna pediátrica

desde década 50 Chile.

§  Brotes continúan en Chile y otros países cada 3 a

5 años y hay incremento de casos en adolescentes
y adultos… Más intensos éstos últimos años.

§  Año 1999 Paises en vias desarrollo : 48.5 millones

casos y 295.000 muertes

¿Cuando sospechar el
diagnostico ?

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Cuadro clínico:
depende de la edad
§  Recién nacidos, prematuros y lactantes menores 3 meses
Tos en accesos con estridor inspiratorio “gallito”,
vomitos , cianosis o apnea.
20 veces mayor riesgo infección en < 6 meses
Letalidad: 1- 2 % (90% son < 6 meses).

§  Adolescentes y adultos: Cuadro en general más leve - tos

por más 2 semanas y en accesos
En ocasiones sincope y trastornos sueño

Fases  enfermedad  clásica  

§  Período catarral: 1 – 2 semanas. Coriza,

malestar, anorexia y tos nocturna.

§  Puede estar ausente en el neonato y lactante

pequeño.
§  Similar a cualquier cuadro respiratorio alto.

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Fases  enfermedad  clásica  

§  Período paroxístico: 4 semanas.
Tos en quintas, con 5 a 15 golpes de tos en espiración que t
terminan en un silbido inspiratorio (gallito) con vómitos.
Complicaciones:
-Pérdida de conciencia, encefalopatía, convulsiones,
atelectasias, neumonía, bronquiectasias, etc.
- RN y lactantes menores : Apnea y muerte

§  Período convalescencia: 2- 4 semanas. Tos

menos intensa y desaparecen los otros signos.

Descripción clínica preliminar de casos de

Coqueluche confirmados por PCR , en la red de
salud UC CHRISTUS 2010-2011
Variables Valor
N° muestras PCR (+) 8,5% (81/948)
Género femenino 65,4% (53/81)
Edad Promedio 12,8 años (1 mes-54 años)
Mediana 7,3 años
Duración de tos Promedio 40,2 días (7 a 100)

Fallecidos Ninguno
Vacunación (niños) 17,1% esquema incompleto
Restricción actividades 70%; promedio 10 días
Duración síntomas 12 días niños/ 17,4 días adultos
previo diagnóstico
Hospitalizaciones 5 lactantes/ 2 adultos

Datos no publicados. (Potin M y cols).

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Descripción clínica preliminar de casos de Coqueluche

confirmados por PCR , en la red de salud UC CHRISTUS
2010-2011

Comparación de cuadro clínico lactantes v/s adolescentes y adultos

Datos no publicados. (Potin M y cols).

Infección por B pertussis

Subestimación del problema

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Laboratorio y notificación

Examen   VENTAJAS   LIMITACIONES  

laboratorio  
      Alta  especificidad   Baja  sensibilidad  dp  2  -­‐  3º  sem    
CulCvo   Bien  estandarizado   Medio  culAvo  especial  
Sensibilidad  disminuye  si  uso  ATB    

      Fácil   Sensibilidad  y  especificidad  

IFD   No  requiere    bacterias  viables   variable    
ÚAl  fases    tardías  infección   ReacAvidad  cruzada  otra    
  especies  Bordetella  
    No  requiere  bacterias  viables   Escasa  disponibilidad    
 PCR   Sensibilidad  y  especificidad  alta   Potencial  falsos  posiAvos  
Resultados  rápidos  (hrs.)    
Rendimiento  se  reduce  con  ATB  
después  5  día  
 
    ÚAl  en  fase    convalesciente     Requiere  muestra    aguda  y  
 Serología   No  se  modifica  por  uso    ATB     convalesciente  
Poca  aplicación  en  manejo  
clínico  
 

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Estudio laboratorio según

fase enfermedad
Fase  catarral   Fase   Convalescencia  
paroxísCca  
CulCvo   ++   -­‐  /  +   -­‐  
PCR*   ++   ++   -­‐  
Serología   -­‐  /  +   ++   ++  

*PCR    =  Reacción  en  cadena    de  polimerasa  

     
Enfermedad  de  noCficación  obligatoria    con  
confirmación    de  Laboratorio  

Ex Laboratorio recomendado
según duración tos

< 2 sem •  PCR

2- 4 sem• •  PCR o serología

En lactantes PCR

•  Serología
> 4 sem •  PCR se
negativiza

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Brotes : posibles causas

Reemergencia Coqueluche
en EEUU

Source: CDC, National NotifiablDiseases Surveillance System and Supplemental Pertussis

Surveillance System and 1922–1949, passive reports to the Public Health Service.

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Epidemiología Coqueluche
REINO UNIDO 2011- 2012

hRp://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C    acceso  5  nov  2013  

Brote  Coqueluche  -­‐    Chile  

Tasas  incidencia  y  mortalidad      
Casos  incluidos:  Clínica,    epidemio  o    lab.  

Años  1996-­‐2000   Años  2011-­‐13  

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Cobertura    de  vacunas  (3  dosis  DPT)  y  

numero  casos  Coqueluche  por  año  Chile        

Tasa de incidencia de casos de Coqueluche,

Chile, año 2011 (SE N°1 a la 22).

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Posibles razones brotes de

Coqueluche
•  Pérdida inmunidad post vacuna, genera adolescentes y adultos
susceptibles .. Subdiagnóstico = reservorio permanente

•  Impacto en erradicación nasofaríngea de B. pertussis por vacunas es

limitado, en especial vacunas acelulares

•  Mayor acceso a técnicas de laboratorio mas sensibles (PCR)

•  Mayor sospecha clínica

Posibles razones brotes

de Coqueluche

§  Eficacia vacunas para enfermedad no clásica es

menor.

§  Variantes genéticas de la bacteria reducen su

eficacia?

§  Diferencias en respuesta inmune de vacunas

acelulares vs celulares ( países desarrollados)

§  Descenso en coberturas de vacunación

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Fuente  transmisión  de  Bordetella  

pertussis  a  lactantes  menores    Chile  
§  80% fueron miembros del grupo familiar.

§  70% de casos primarios en > 18 años.

§  Padres y abuela.

§  La edad promedio de fuente 27,9 años (6-62 años).

§  La duración promedio de la tos en los casos de

coqueluche fue 26,3 días (2 – 99 días).

Perret et al. Rev Chilena Infectologia 2011

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Estrategias de control

Terapia/profilaxis antimicrobiana
según edad
 Menores  de  un     1-­‐  5  meses   Niños  mayores   Adolescentes  y  
mes     de  6  meses     adultos  
Azitromicina   10mg/Kg./día     Ídem  anterior   10mg  /Kg  día  1,   500mg/día  1    
 por  5  días   5mg/Kg    días  2-­‐5   250mg/días  2-­‐5  
Eritromicina   No  recomendado   Ídem  anterior   40mg/Kg./día   2gr  /  día  
por  14  días    por  14  días  
Claritromicina   No  recomendado   15mg/Kg./día     Ídem  anterior   1gr  /  día  
por  7  días    por  7  días  
TMT-­‐  SMX   Contraindicado   TMP  8mg/Kg./día   Ídem  anterior   TMT  320mg/día  
  menor  2  meses   por  14  días   por  14dias  

Claritromicina  y  Eritromicina  se  asocian  a  estenosis  hipertrófica  píloro  en  niños  menores  un  mes  
Adaptado CDC guidelines MMWR 2005; 54(RR-14):1-16

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Vacunas

Tipos de vacunas

•  Células enteras - muerta (> 3000 antígenos)

Uso < 6 años. Contraindicada después por
reactogenicidad.
Uso en Chile PNI 2, 4, 6, 18 meses.
•  Acelulares (solo 3 -5 antígenos) muy purificadas.
Uso en cualquier edad
.
Uso en Chile PNI 1 y 8 básico (contenido antigénico
reducido).

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Vacunas acelulares
•  Extractos purificados de las moléculas bacterianas de
adherencia y/o de las toxinas.

•  Desarrolladas para reducir reacciones adversas como

dolor, fiebre, etc.

•  Comercializada en Japón 1981, y en 1991 en USA.

•  Eficacia similar a las vacunas de células enteras.

•  Menor duración de la protección.

Vacunas en base a difteria

tétanos y pertussis

§  Pentavalente (PNI) : Difteria, tetanos, pertussis, Hib

hepatitis B
§  Hexavalente acelular ( Infanrix R HexaximR)
§  dTpa ( Adacel R, BoostrixR)

§  DTP( descontinuada ..)

Por convención letras en :

mayúscula = dosis full de niños
minúscula = dosis reducida para uso en niños mayores de 6 años y
adultos

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Contenido nuevas vacunas

acelulares y comparación con
vacuna pediátrica
ANTIGENO    ADACEL®  Sanofi   BOOSTRIX®  GSK   Infanrix®GSK  
Toxoide  digérico   2  Lf   2.5  Lf   30  Lf  
       
Toxoide  tetánico   5  Lf   5  Lf   40  Lf  
Toxoide    pertussis   2.5  ug   8  ug   25  ug  
 
HemagluAnina   5  ug   8  ug   25  ug  
filamentosa  
PertacAna   3  ug   2.5ug   8ug  
Fimbriae   5  ug   No   NO  
Aluminio   0.3  mg   0.3  mg  
2-­‐fenoxyetanol   0.6%   2.5mg  
EDAD  registro   4  años  adelante     4  años  adelante     2meses  adelante    

Niguna de ellas contiene timerosal

Inmunogenicidad y eficacia
seguridad -dTpa
§  Inmunogenicidad comparable a DTPa para
difteria, tétanos y antígenos pertussis.
§  Estudio eficacia* Boostrix ® 92% (IC 95 32-99%)
caso control 2781 pacientes.
§  Sin mayor incidencia EA graves asociados en
relación a placebo.

*Ward J NEJM 2005

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Reacciones sistémicas a vacunas

pertussis de células enteras
Mas frecuentes :

Fiebre de menos de 40°C (47%),

Decaimiento (32%),
Irritabilidad (53%),
Anorexia (21%).

Menos frecuentes
Pero mas graves y atribuibles directamente al componente pertussis son :

•  convulsiones ( 1 entre 2.000 y 10.000 dosis );

•  llanto intenso y gritos estridentes de más de 3 horas de duración
(0,5 a 6 por 10.000 dosis administradas),
•  fiebre sobre 40°C
•  colapso y episodios de hipotonía y desconexión por minutos a horas
(0,06% de los niños vacunados)
•  encefalopatía aguda dentro de 7 días post vacunación sin otra explicación
( riesgo max aunque no demostrado 10,5 por 1.000.000 dosis )

Reacciones adversas vacunas

acelulares y de celulas enteras
Acelular(%) Células enteras (%)
Fiebre        20.8    44.5  
Fiebre  >  40ºC                                3.7    15.6  
Eritema      31.4    56.3  
Eritema  >  20mm      3.3    16.4  
Edema                                  20.1    38.5  
Edema  >  20  mm      4.2    22.4  
Dolor              6.9    40.2  

Decker et al, Pediatrics 1995, 96, 557-67

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Contraindicaciones vacunas
pertussis
Absolutas
§  Reacción adversa grave con dosis previa de vacuna
DPT.
§  Encefalopatía 7 dias posterior a cualquier vacuna de
pertussis (sin otra etiología).
§  Cuadro convulsivo o neurologico en estudio no
estabilizado

Contraindicaciones vacunas
pertussis
Precauciones ( se puede reconsiderar en situación brote y
se puede usar aceular )
§  Episodio hipotonia hiporespuesta post dosis previa
§  Convulsiones febriles
§  Fiebre post vacuna de mas 40C
§  Llanto inconsolable

Común a cualquier vacuna

§  Cuadro febril (solo relativo y temporal).

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Posibles estrategias
§  Vacunación embarazadas II y III trimestre.

§  Vacunación madre en puerperio.

§  Desplazar DTP de los 4 a los 6 -7 años

usando dTpa.

§  Catch up a todos adolescentes 13-14 años.

§  Adelantar dosis de los 2 meses a RN.

§  Estrategia “capullo”.

Posibles estrategias
§  Vacunación embarazadas II y III trimestre.

§  Vacunación madre en puerperio.

§  Desplazar DTP de los 4 a los 6-7 años usando dTpa.

§  Vacunar adolescentes

§  Adelantar dosis de los 2 meses a RN

§  Estrategia “capullo”

§  Vacunacion personal salud

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Vacunas anti pertussis Chile

Modificación PNI 2012*

Pentavalente

dTpa

2 meses 4 meses 6 meses 18 meses 1 y 8 o básico

*PNI = Programa nacional inmunizaciones

 
Estrategia  de  vacunación  “capullo”  
 
§  Vacunación padres y contactos del menor 6
meses con dTpa.
§  Disminución 9-17% casos en los adultos y 11%
a 25% casos leves en adultos.
§  Reduce efectivamente los casos entre los
lactantes menores.
§  70% en < 3 meses
§  65% entre 4 y 23 meses
§  69% entre 2 y 4 años
§  Estrategia Australia, Francia, Alemania y Austria.

Van  Rie  A,  Vaccine  2004;22:3154  

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Vacunacion de la embarazada
racionalidad

§  Protege madre de la infección

desde antes del parto
§  Traspaso de anticuerpos
transplacentarios
§  Gran adherencia a la vacunación
§  Requisitos : asegurar seguridad
madre y niño y No interferencia
otras vacunas lactante

Niveles de anticuerpos en RN con

y sin vacunación madre en
embarazo

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Vacunación de la embarazada con

dTpa Reino unido 2012

•  Una dosis dTpa a 28 a 38 sem embarazo

•  Estudio caso control niños menores 8 sem efectividad
ajustada de 93 %( IC 95% 81-97).
•  Estrategia recomendada en nueva Zelandia Israel y
Belgica

Debrera G et al CID 2014 nov 17

Vacunacion de la embarazada
Vacunacion  de  
EEUU la  embarazada  EEUU  

•  EEUU ACIP Octubre 2012 a las 27 y 36 sem en cada

embarazo independiente numero de dosis previas
•  Sino se logra lo anterior vacunar en puerperio
inmediato
•  Indicación no será sometida a registro FDA

MMWR feb 22, 2103, vol 62 N 7

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Mensajes relevantes

•  Coqueluche enfermedad reemergente en el

mundo sin una buena solución actual
•  Es necesario mejorar sospecha clínica y
tratamiento en adultos y adolescentes.
•  Mejor test laboratorio PCR - en especial en
niños . Debiera mejorar disponibilidad en sistema
público.
•  Enfermedad notificación obligatoria en Chile con
confirmación de laboratorio (www.epi.minsal.cl).

Mensajes relevantes

Causa de brotes no del todo claro :Varía según región

Cambio a vacunas acelulares (países desarrollados ), y
menores cobertura ( vías desarrollo) , mas otros factores ..

Se requieren nuevas estrategias vacunación, por ahora

mantener pertussis celular en Chile
Otros vacunación embarazada o vacunación universal de
adolescentes

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Vacunas  candidatas  mejoradas  

§ Vacunas con mas antígenos.

§ Vacunas favorezcan respuesta Th1 y Th 17

encapsuladas en microparticulas y adyuvantadas (1)(2).

§ Vacunas vivas atenuadas y administradas por via

nasal(3).
(1)Poland GA Vaccine 2012, 30:6957–6959.
(2)Garlapati S, et al Vaccine 2011, 29:6540–6548.
(3) Cornford-Nairns R, et al J Microbiol Biotechnol 2012, 22:856-865.

Gracias por su atención

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