Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)

Fasilitas (Facility) : No. Ijin (Permit Number) :

c Kerja Panas (Hot Work ) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
Jenis Gas Yang Perlu Dilakukan Pengukuran
c Oksigen min. 19.5% c H2S max. 1 ppm c Flammable gas (CH4) LEL 0% c CO max. 25 ppm
1. Diskripsi / Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From ) : Jam (hours ) ke (to ): Jam (hours)
Tanggal (Date) :
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below )
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 27 0 C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ………………………………………………………………………………………………………………………… `
4. Persyaratan (Precautions)
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers ) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) : ………………………………………………………………………………………………..
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam …………… tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at, hours date
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precautions
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder) : ……………………………………..
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder) : ……………………………………..
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations that applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
Isolator : all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
alasan penundaan (Reason of suspension):

dilepas oleh (disengage by) : Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….

12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to) :
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been completed
Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemegang ijin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit applicant) Pemberi Ijin / Authorized Person Perusahaan (jika diperlukan) / Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih / asli : Pemegang ijin ( White / Original : Permit Holder) Merah : Peminta ijin / pengawas kru kerja ( Red : Permit Applicant / work crew supervisor)
Biru : HSSE ( Blue : HSSE) Kuning : Pemberi Ijin ( Yellow : Filling)