Document1

Tratamiento de la migraña La alternativa más eficaz es la estrategia combinada de biofeedback

termal + frases autógenas (más eficaz que las técnicas de relajación).

La relación coste-eficacia es mejor en las técnicas de relajación que en las de biofeedback:

 Relajación Es la técnica a elegir en la mayoría de los problemas de cefalea. En otros síntomas

de dolor crónico (lumbalgias, dolores de espalda, fibromialgia) se utiliza formando parte de un
programa más amplio (su contribución resulta difícil de valorar).
Su riqueza estriba en su adaptación al problema global del paciente, integrando todos los
componentes.

FOGEL, 1995 Tratamiento combinado para el tratamiento de la tensión muscular paraespinal

cervical:

1. Comienza con técnicas de bloqueo anestésico para controlar el dolor.

2. Introduce la relajación y ejercicios de respiración.

3. Entrenamiento en biofeedback EMG para recuperar la funcionalidad de los

movimientos del cuello.

 Biofeedback Es la técnica especialmente eficaz con los niños con migraña o con pacientes con
un largo padecimiento de cefalea refractarios a otros tratamientos. Estas técnicas aplicadas al
dolor crónico, son susceptibles de reflejar el efectos de factores inespecíficos (placebo), esto
sugiere el uso de otras técnicas terapéuticas (hipnosis) que potencia recursos del paciente no
fácilmente movilizables desde otras técnicas más “convencionales”.

Tratamiento de los aspectos conductuales

FORDYCE, 1976 Tratamiento de los aspectos comportamentales implicados en el dolor crónico. Se

basa en el condicionamiento operante.

Objetivos Los objetivos de este programa son:

1. Extinción de las conductas de queja y evitación.
2. Incremento gradual de actividades adecuadas.
3. Progresiva reducción del uso de analgésicos.

Aplicación La aplicación del programa queda restringida a los pacientes que cumplan las siguientes
condiciones:

a) Cronicidad mínima de 4 meses.

b) Evidencia de reforzamiento de las conductas de dolor.
c) Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de
dolor.
d) Que no exista causa orgánica conocida responsable del dolor (o que sea mínima o
cuestionable).
 Document1

e) Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento (actuales, potenciales y

colaboración con personas allegadas).

KEEFE y LEFEVBRE, 1994 El conjunto de técnicas conductuales se pueden englobar en los 4

procedimientos:

1. Programación gradual de actividades y ejercicio

Al combatir el sedentarismo se pretende eliminar las consecuencias que dicho estilo de vida
origina.

Estos programas se aplican siguiendo una secuencia:

a) Establecer el nivel basal de actividad y tolerancia de ejercicio en función de los diarios.
b) Se contrastan con el paciente estos auto-informes y se integran con los prejuicios de la
inactividad y los beneficios de someterse al programa.
c) Se comienza el programa planteando siempre las metas por debajo del nivel de tolerancia
para luego ir incrementando gradualmente las actividades.
2. Reforzamiento social
Es la reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al
mantenimiento del comportamiento desadaptado presentado.

Durante el tiempo que dura la intervención suele ser frecuente el ingreso ya que, en su ambiente
habitual, el paciente está reforzado inadecuadamente (los familiares prestan atención de forma
sistemática a sus quejas y demás conductas de dolor) y el personal sanitario sí lo refuerza
adecuadamente.

En cualquier caso, hay que entrenar a los familiares en los principios de aprendizaje para que
aprendan pautas de reforzamiento a seguir.

3. Reorganización de las contingencias de medicación

El objetivo consiste en la disminución gradual de los analgésicos.

FORDYCE, 1976 La coincidencia de las tomas de medicación con los momentos de máximo
dolor actúan como un potente reforzador.

La intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos, (respetando en

principio la dosis diaria total) y sustituir la pauta de medicación contingente con el dolor por
una pauta basada en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos.

Posteriormente y de forma gradual se reducirá la medicación hasta eliminarla, aunque la cantidad

de líquido en el que se ingiere permanece constante.

4. Entrenamiento en técnicas de auto- control

Es imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo aprendido durante la intervención
a su vida cotidiana.

Auto-observación Es un componente imprescindible para el auto-refuerzo. El paciente toma

conciencia de los comportamientos a modificar mediante los auto-registros diarios que,
posteriormente, le ayudarán a reconocer las señales de peligro.
Las habilidades de auto-control se complementan con otras estrategias auto- aplicadas de
afrontamiento (relajación breve).
 Document1

Eficacia de los programas conductuales Su contribución individual es difícil de valorar debido a que
normalmente se aplican combinadas y a veces junto a estrategias cognitivo-conductuales.
Aunque la disminución del dolor no es uno de sus objetivos prioritarios, lo normal es que inicialmente se
reduzca y que a largo plazo se mantenga entre el 20 – 30 %.

Tratamiento de los aspectos emocionales

La relación entre estados emocionales (ansiedad o depresión) y el dolor puede ser:

1. Generalmente hay una relación bidireccional de causa-efecto.
2. A veces hay una independencia:
a) El tratamiento mejora el estado emocional (ansiedad o depresión) pero no el
dolor.

b) El dolor se reduce pero no el estado emocional (es menos frecuente, ya que la

mayoría de los cambios emocionales están originados por el dolor). En este caso
deben indagarse otros factores no relacionados con el dolor.

 Ansiedad y dolor
De la relación entre ansiedad y dolor se observan dos efectos:
1. El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, pero sólo cuando están producidos por
una situación que no tiene que ver con el dolor.

2. Cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor se produce un aumento en la

percepción del propio dolor (el bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a sí mismo).

La mejoría observada en los pacientes de dolor que practican técnicas de reducción de la ansiedad
(relajación o biofeedback) viene mediada por una disminución en la activación simpática.

- Relajación Reducción de la tensión muscular.

- Biofeedback Reducción de la labilidad vascular.

Estos 2 objetos de reducción son producto del control de la activación simpática.

 Depresión y dolor
La depresión es el problema emocional más frecuentemente observado en el dolor crónico.
La eficacia de los antidepresivos en el control del dolor persistente está reconocida.

La depresión suele ser una consecuencia del estilo de vida de estos pacientes, y a su vez, agrava el
dolor (se produce un círculo vicioso dolor-depresión-dolor).

La depresión no se ha abordado tanto como la ansiedad, no ha llegado a ser uno de los componentes
principales en el tratamiento del dolor crónico, aunque en los programas de tratamiento sí se incluyen
técnicas con poder antidepresivo (programación de actividades gratificantes y reestructuración
cognitiva).
 Document1

Técnicas cognitivas

Los aspectos cognitivos implicados en el dolor se desarrollaron en paralelo a los conductuales (finales de
los 70).

TURK, 1978 Adaptación de la técnica de la inoculación del estrés al ámbito del dolor. Sigue las
mismas 3 fases que el programa original:
1. Educacional.
2. Adquisición de habilidades específicas.
3. Aplicación práctica.

Los programas cognitivo-conductuales que actualmente se utilizan se derivan de las formulaciones

originales. Se aplican generalmente en grupo e integrados en programas multidisciplinares más amplios,
en el contexto de las Clínicas del Dolor.

TURK y MEICHENBAUM Los objetivos son:

1. Combatir la desmoralización y cambiar la actitud hacia el dolor y sufrimiento de

insoportable a manejable.

2. Enseñar técnicas de afrontamiento y habilidades para que se adapten y respondan al

dolor.

3. Reconceptualizar la perspectiva que tienen sobre sí mismos como pasivos, reactivos e

indefensos pasando a ser activos, competentes y con iniciativas.

4. Que aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y su conducta e

identifiquen y alteren los patrones desadaptativos.

5. Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cuándo y cómo utilizarlas.

6. Alentar la autoconfianza y animarles para que atribuyan los resultados exitosos a su

propio esfuerzo.

7. Que anticipen sus problemas y generen soluciones para el mantenimiento y

generalización.

Estrategias Para lograr los objetivos se utilizan 6 estrategias que se pueden solapar en el tiempo:

1. Evaluación inicial y Reconceptualización

Se suelen realizar simultáneamente. Se trata de realizar el programa de tratamiento más
adecuado para su problema y prepararle para su aplicación. Se actúa sobre las creencias,
expectativas y atribuciones causales.

2. Adquisición y consolidación de habilidades

Se comienza una vez acordados los objetivos. Se adapta a cada persona. Los programas
suelen estar compuestos por un conjunto de técnicas cognitivo-conductuales (de
relajación y biofeedback a autoinstrucciones y resolución de problemas).

3. Ensayo y aplicación
Una vez aprendidas las estrategias, se entrena y consolida su uso en diferentes
situaciones.
4. Generalización y prevención de recaídas
 Document1

La utilización de estas habilidades debe generalizarse a una amplia gama de situaciones.

El sujeto debe saber identificar las posibles dificultades a superar y hacerles frente
adecuadamente.
Es importante que el paciente aprenda a evaluar los progresos terapéuticos y atribuir el
éxito conseguido a sus propios esfuerzos de afrontamiento.

5. Sesiones de seguimiento
Finalizada la intervención, es conveniente realizar sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12
meses para revisar el mantenimiento de las ganancias terapéuticas y resolver posibles
dificultades.

Eficacia de los programas cognitivo-conductuales Ha sido documentada para pacientes con dolor
temporomandibular, lumbar o cefaleas. La contribución de cada componente no ha sido documentada. Se
señala que empleo aislado de alguna técnica parece tener menos efectividad que la adecuada combinación
de ambas estrategias: Cognitivas + Conductuales.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

Terapia de conducta Se enfatiza la importancia de que las intervenciones sean individualizadas,

Tratamiento del dolor crónico Una de las prácticas más frecuentes ha sido la aplicación de técnicas
terapéuticas de forma estandarizada.

Su abordaje es similar al hecho desde el modelo médico:

Ante una serie de síntomas (dolor de cabeza unilateral, pulsátil) se diagnóstica un determinado
trastorno (migraña) y se aplica de forma estándar de alguno de los tratamientos (biofeedback de
temperatura periférica).

Proyecto SUNYA para el tratamiento de las cefaleas Es un ejemplo de programas de tratamiento

estándar. Existe traducción española.
Todos reciben relajación y sólo si no se consigue mejoría se aplica biofeedback, que se adapta al
diagnóstico del caso:

EMG Cefaleas tensionales.

Temperatura Migrañas.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DEL DOLOR CRÓNICO

Se inicia realizando el análisis conductual del caso y, en función de éste, se planificarán los objetivos y
las técnicas adecuadas.
Auto-registro diario del dolor Es el instrumento más utilizado en la práctica clínica. Se pretende que
el paciente atienda (auto-observe) aquellos aspectos útiles para la intervención.

Los elementos básicos para planificar la intervención son los datos:

- Procedentes de los auto-registros.
- Aportados directamente por el paciente en las entrevistas.
 Document1

- Procedentes de cuestionarios.

Estos 3 tipos de datos también son útiles para averiguar los déficit o excesos comportamentales.

Es importante en las primeras sesiones valorar el concepto que tiene el paciente de su problema de dolor
(creencias, expectativas).
El terapeuta elaborará un programa explicativo del problema que sea entendido y compartido por el
paciente.

Lo más práctico es adaptar todo el conjunto de datos al esquema más sencillo posible, es decir, un
esquema que contenga sólo aquellos elementos cruciales para la intervención, que sean fácilmente
identificados y compartidos por el sujeto.

Círculo estrés-tensión-dolor

ESTRÉS TENSIÓN DOLOR

Esquema de las relaciones funcionales del dolor

Factores Respuestas Consecuencias

Desencadenantes Estereotipadas de padecer dolor
de activación
Psicosociales:
- Conductas
- Situaciones
de dolor
estresantes
- Inactividad
- Déficit de - Incremento
habilidades de - Ansiedad
afrontamiento
de la tensión - Depresión
muscular - Pensamientos
Ambientales: de incontrola
Predisposición
   Dolor  bilidad
- Cambios psicobiológica y catastrofismo
climatológicos - Insomnio
- Contaminación - Consumo excesivo
de tabaco
Biológicos: - Vasoconstricción
periférica
- Cambios
hormonales,
metabólicos

El esquema reproduce el clásico esquema de análisis funcional E-O-R-C:

1. Factores desencadenantes Responsables de las respuestas estereotipadas de
activación que se producen en ciertos individuos predispuestos psicobiológicamente.

Antecedentes Pueden cambiar tanto inter como intrasujeto. Son de 3 tipos:

- Psicosociales El más frecuente es el estrés (relevante en la migraña), la
carencia de habilidades de afrontamiento.

- Biológicos y Ambientales Pueden actuar como un único factor

desencadenante o potenciador.
 Document1

2. Respuestas estereotipadas de activación Las más influyentes son el aumento de la

tensión muscular y la vasoconstricción periférica (son frecuentes en el inicio del
problema crónico). Cuando es más crónico no es posible identificar las respuestas
estereotipadas de activación.

3. Dolor

4. Consecuencias de padecer dolor Actúan también como factores precipitantes y

agravantes (circularidad y mantenimiento).

Las más frecuentes son:

- Cambios en el comportamiento.
- Alteraciones emocionales: ansiedad, depresión.
- Pensamientos de incontrolabilidad y catastrofismo.
- Problemas derivados: insomnio, consumo excesivo de tabaco o alcohol.

Fenómeno común Incomprensión inicial de cómo el psicólogo puede ayudar en un problema

concebido como orgánico.

Secuencia de tratamiento Se recomienda la siguiente secuencia:

1. Objetivos fisiológicos Comenzar por aquellas técnicas que fomenten la credibilidad y
adherencia del sujeto al tratamiento. Es conveniente empezar por objetivos fisiológicos ya
que resultan más creíbles para este tipo de pacientes.
Suele empezarse con el tratamiento en relajación ya que:
- Mejora otros aspectos del problema global (ansiedad e insomnio).
- Puede utilizarse como estrategia de afrontamiento.

2. Objetivos conductuales También se acometen al principio de la intervención

(incremento de actividades).
Cuando se implanta un programa de incremento gradual de ejercicio físico y de actividades
gratificantes se consigue:

- Combatir la inactividad del sujeto.

- Efectos beneficiosos sobre el estado de ánimo (se recuperan reforzadores
perdidos).

La secuencia de implantación de los programas de control de contingencias para la

extinción de las conductas de dolor ha de asegurar la consecución de reforzadores
equivalentes para las conductas adaptativas que aquellos retirados para las desadaptativas.

3. Objetivos cognitivos Las estrategias dirigidas a objetivos cognitivos (control y

redirección de la atención o reestructuración) pueden ser inicialmente difíciles de aceptar.
Estas estrategias serán más eficaces si son introducidas cuando el tratamiento esté más
avanzado (cuando haya alguna mejoría y adherencia).

Es imprescindible durante todo el proceso motivar al paciente y enseñarle a detectar

situaciones para aplicar las estrategias y valorar la mejoría en todas las áreas (no sólo en el
dolor).

Problema de los tratamientos individualizados Son costosos, tanto para el paciente como para la
comunidad cuando la intervención se financia con fondos públicos.
 Document1

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADOS

La aplicación de programas estandarizados a grupos de pacientes mejora la relación coste-beneficio, ya

que un terapeuta atiende a varias personas.

El protocolo está fijado y se puede sistematizar y acortar el tiempo, pero debe cubrir todas las conductas
problema.

Ventajas del grupo Son las siguientes:

- Apoyo mutuo entre sus miembros.
- Reducción del aislamiento, la soledad y la inactividad característica.

 CLARE PHILIPS, 1988/1991 Protocolo que integra la mayoría de los aspectos expuestos.

- Está publicado es español, presentado como una práctica guía que incluye el diario de
sesiones y un pequeño apéndice con el llamado “material para los pacientes”.

- Aplicado en régimen ambulatorio.

- Aplicado en grupo (entre 4-7 personas).

- Integrado en un equipo multidisciplinar (psicólogos, médicos, farmacéuticos y

fisioterapeutas).

- Hay una serie de factores incluyentes y excluyentes que determinan la aceptación, o no,
en el programa.

- Es un programa muy estructurado. Se compone de:

· Aplicación 9 semanas (si se incluye la línea base y el post-tratamiento son 12
semanas).

· Sesiones Semanales.

· Duración 1,5 horas.

· Cada sesión Consta de 4 fases:

1. Revisión de tareas para casa.
2. Presentación didáctica del tema a tratar en esa sesión.
3. Introducción y práctica de las estrategias terapéuticas presentadas.
4. Asignación de tareas para casa

Estrategias A lo largo de las 9 semanas se van incluyendo y practicando, secuencialmente, una

serie de estrategias para manejarse con los diferentes aspectos del problema del dolor:

1. Relajación
En la 1ª sesión Se enfatiza la importancia de la importancia de las técnicas de
relajación en el dolor crónico. Se enseña respiración profunda diafragmática.

En la 2ª sesión Se comienza la relajación progresiva y se recomienda practicarla 2

veces/día en casa.
 Document1

En la 7ª sesión Se introduce la relajación controlada por claves asociada a la

respiración diafragmática. Se practica en casa hasta el final de la intervención.

2. Incremento de las actividades y del vigor físico

En la 3ª sesión Se introduce el incremento gradual durante las sesiones de la actividad
física general, así como ejercicios específicos en función de la localización del dolor.

3. Independencia de las drogas

Al final de la 3ª sesión Se entrega la dosis habitual de medicación.

A partir de la 4ª sesión Se comienza a reducir la dosis de medicación:

4ª sesión 90% de la dosis habitual.

5ª sesión 75% de la dosis habitual.
6ª sesión 55% de la dosis habitual.
7ª sesión 35% de la dosis habitual.
8ª sesión 15% de la dosis habitual.
9ª sesión 0% de la dosis habitual.

4. Reducción de la hiperreactividad emocional

En la 5ª sesión Se entrenan métodos de reducción de las respuestas autonómicas ante
situaciones estresantes.
Primero se ensaya en imaginación en la consulta (Desensibilización Sistemática) y luego
en vivo en las situaciones estresantes de la vida real.

5. Focalización atencional
En la 6ª sesión Se focaliza la atención en sucesos externos al individuo para desviar la
atención del propio dolor y reducir indirectamente la percepción del mismo.

6. Asertividad
En la 6ª sesión También se entrena en el empleo de respuestas asertivas (hablar
directamente de sus necesidades y deseos) en vez de quejarse para conseguir las
consecuencias deseadas y evitar las indeseadas.

La tarea para casa consiste en instruir a los familiares en las nuevas pautas de
comunicación y practicarlas en la vida diaria.

7. Revaloración del dolor

En la 7ª sesión Se trata de conseguir la modulación de los niveles de dolor.
Algunas estrategias a emplear son:
- Transformación de sensaciones (imaginar anestesia en la zona).
- Transformación del contexto (situación en la que ese dolor sea apropiado).
- Limitar la extensión del dolor únicamente al área afectada.
- Relocalización (trasladar el dolor a una nueva localización en el cuerpo).

8. Habla interna
En la 7ª sesión Primero se localizan los pensamientos negativos de los auto-registros y
luego se reduce y reemplaza el habla interna negativa por pensamientos positivos y de
enfrentamiento.
 Document1

9. Distribución o espaciamiento del trabajo y no-evitación de actividades

En la 8ª sesión Se incide en la puesta en práctica. También se entrena en la distribución
y espaciamiento del trabajo, como estrategia para abordar metas difíciles de conseguir por
el dolor.

Programa de tratamiento estandarizado No se realiza una adaptación a priori del tratamiento a

las características del sujeto. Para adaptarse al sujeto se le pide que pruebe todos los métodos que se le
están enseñando.

La adaptación la realiza el sujeto a posteriori, experimentando consigo mismo cada nueva estrategia y
decidiendo su utilización o no en función de su eficacia.
Eficacia  La eficacia de este programa:
- Se valora a lo largo de la intervención mediante registros de dolor y cuestionarios
adaptados a cada uno de los objetivos.

- Se realiza una valoración final y evaluaciones periódicas en el seguimiento.

PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO

El desarrollo del tratamiento del dolor en los próximos años pasa por 3 ejes:

a) Integración con la actividad médica Se trata de abordajes complementarios, no

alternativos. Pero en la práctica es inexistente el abordaje psicológico temprano. Se ha de
integrar la evaluación psicosocial en el diagnóstico y valoración del dolor. Determinar
funcionalmente el papel de los cambios comportamentales y emocionales en la
percepción del dolor, y contribuir a caracterizar el problema de un modo más acorde con
su complejidad. Es preciso desarrollar protocolos de tratamiento que recojan
conjuntamente el tratamiento médico y psicológico del problema.

b) Identificación de las variables responsables de la eficacia terapéutica La influencia

de diversas variables va más allá del tipo de tratamiento, así que la importancia en la
delimitación de la influencia de estas variables constituye una tarea prácticamente
exclusiva del psicólogo.

c) Desarrollo de nuevos recursos terapéuticos El avance en el tratamiento psicológico

del dolor crónico ha de tener dos puntos centrales:

1. Ayudar a la persona a afrontar un problema que puede no tener una

solución definitiva = hay que dotarle de recursos que le faciliten una mejor
adaptación.

2. Manejar y potenciar efectos terapéuticos menos conocidos:

Hipnosis Es útil para:
- Dotar al paciente de estrategias de control.
- Actuar directamente sobre el sistema de modulación del
dolor.
 Document1

Tratamientos que potencien la actividad o la pasividad del paciente

Ajuste de las expectativas de cara al tratamiento (acude pensando que
no tendrá que hacer nada) con respecto a la eficacia de éste.