4.1.1.

Terapia aversiva

El objetivo es reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol. Se espera conseguir una
respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor.
Los procedimientos aversivos fueron los primeros que se utilizaron, 1929 schock eléctrico. Emparejaba la
vista, el olfato y el sabor de una gran variedad de bebidas alcohólicas con una descarga eléctrica.
Históricamente, junto al schock eléctrico se han utilizado la aversión química para producir náusea, la
aversión olfativa y la aversión encubierta a través de la imaginación. Otros procedimientos, como el de la
parada respiratoria utilizada hace 30 años mediante Anectine, llevan décadas sin usarse.
En un programa típico de tratamiento por aversión química, se le proporciona, en primer lugar, al
paciente una descripción verbal de los procedimientos de tratamiento. A menudo, se le dice al paciente
que beba sólo líquidos el día del tratamiento. También se le puede dar una droga estimulante con la
intención de facilitar el proceso de condicionamiento y eliminar cualquier efecto hipnótico de la droga
emética. El tratamiento normalmente tiene lugar en una habitación oscura e insonorizada. Después de que
se le administra el fármaco emético y cuando el paciente empieza a sentir náuseas, se le da para que tome
una bebida alcohólica. El paciente tiene que oler, saborear, darle vueltas en la boca y luego tragarse cada
bebida alcohólica que se le presenta. Una vez que se traga el licor, tendrá lugar el vómito.
En la actualidad la utilización de eméticos es un procedimiento habitual de muchos programas, pero
más como un elemento de prevención de la recaída, que del modo expuesto anteriormente. El
procedimiento aversivo más utilizado en la actualidad es la aversión encubierta y, especialmente, la
sensibilización encubierta.
* La sensibilización encubierta es un procedimiento en donde una consecuencia imaginaria altamente
aversiva para el sujeto, se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximación. Este
estímulo puede ser relevante o irrelevante al problema. Los vómitos han sido la consecuencia aversiva
más frecuentemente empleada. A veces también se incluyen procedimientos de alivio de aversión en los
que el cliente finaliza las escenas desagradables contingente con la imaginación de una respuesta
apropiada, tal como rechazar la bebida. Este es el procedimiento aversivo más utilizado en la
actualidad, con dos décadas de utilización de la misma, con buen nivel de eficacia utilizado dentro de
un paradigma de condicionamiento clásico, siendo un buen predictor de su eficacia lograr la náusea
condicionada en el sujeto.
Para su aplicación es necesario que el sujeto esté sobrio y que no tenga problemas que desaconsejen su
uso. Antes de su aplicación hay que explicar al sujeto las reacciones que va a notar y la posible aparición
de náuseas y miedo a lo largo de la misma.
 La sensibilización asistida: Es una variante de la encubierta. Se le presenta también un olor
desagradable para así incrementar la sensación de náusea. Es poco frecuente que lleguen al vómito.
En caso de que se aprecie que puede tener náuseas se suspende la sesión.
 La Sensibilización emotiva: Es otra variante de la encubierta, en la cual se presentan escenas al
sujeto distintas a las náuseas, pero con el objetivo de que le produzcan una gran emoción o descarga
de sentimientos, como disgusto, turbación, ansiedad u horror.
En el procedimiento habitual de la sensibilización encubierta se elaboran varias escenas de bebida
habituales del cliente que luego se emparejarán con la escena aversiva (náusea). Igualmente se presentan
escenas de escapa y evitación. En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a
continuación de la escena aversiva, como vaciar la bebida o abandonar la situación de bebida, junto a
sugerencias de alivio y autoestima. En la de evitación se le presentan al cliente alternativas de bebida,
previas a que éste llegue a experimentar ninguna reacción desagradable o aversiva. Incluye, como en el
caso anterior, sugerencias de alivio y autoestima.
Consta de 8 sesiones dos veces por semana de 60 minutos cada una. La duración de cada escena es de 8
minutos. Una vez al mes se vuelve a aplicar el procedimiento a modo de mantenimiento.
En el tratamiento del alcoholismo la sensibilización encubierta obtiene buenos resultados cuando se
aplica dentro de un paradigma de condicionamiento clásico, y se combina con otras estrategias para otros
problemas asociados. Tienen como gran ventaja la de ser una técnica segura, fácil de aplicar e incorpora
estímulos de la vida cotidiana del paciente.
CONCLUSIÓN: Hoy está claro que con la sola utilización de procedimientos aversivos no podemos
mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo, a pesar de que habitualmente se obtienen buenos
resultados con los mismos a corto plazo.

4.1.2. Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento

Muchas personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas habilidades interpersonales e
intrapersonales. Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira,
incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir
la tentación intrapersonal a beber, entre las más importantes.
El entrenamiento en HHSS parte del modelo de aprendizaje cognitivo social. Actualmente, éste suele
ser un componente de muchos programas de intervención de amplio espectro, es uno de los elementos que
está en casi todos los programas de tratamiento del alcoholismo y es una estrategia básica para la
prevención de la recaída, de ahí su utilidad no sólo en el tratamiento, sino en el mantenimiento de la
posterior abstinencia.
Para el alcoholismo destaca el programa de Monti, Abrams, Kadden y cols(1989), que ha sido
actualizado en Kadden, Carroll, Donovan y cols (1992) para ser utilizado dentro del proyecto MATCH.
Se dirige tanto a las habilidades sociales interpersonales (de comunicación) como a las intrapersonales.
Estas últimas están dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a sus urgencias y afrontar sus
estados emocionales que le pueden llevar a beber. Se utiliza el manejo cognitivo-conductual se utilizan
para el afrontamiento de las urgencias de beber. Es uno de los del humor para, a través del mismo,
enseñarle habilidades intrapersonales, junto a la exposición a indicios con habilidades de afrontamiento
para las urgencias a beber. Está muy estructurado, constando de 13 tópicos distintos para cada situación
específica de alto riesgo y cómo afrontarlas, tanto para el entrenamiento en habilidades de comunicación
como para el entrenamiento del manejo cognitivo-conductual del humor, junto con 8 estrategias que
programas más efectivos, especialmente útil para personas con problemas orgánicos secundarios al abuso
crónico del alcohol, se benefician más aquellos clientes con mayor educación y menor nivel de ansiedad.
En personas con una severa dependencia del alcohol es más eficaz que las
intervenciones breves.
Elementos del programa de Monti y cols (1989)
Entrenamiento en habilidades de comunicación

1-Habilidades de rehusar bebe

2- Proporcionar feedback positivo
3- Proporcionar críticas
4- Recibir críticas sobre el uso de alcohol/drogas
5- Habilidades de escuha
6- Habilidades de conversación
7-Desarrollar apoyos de personas sobrias 8-
Habilidades de resolución de conflictos
9-Comunicación no verbal
1- Expresión de sentimientos
2- Introducción en asertividad
3- Rechazar peticiones
4- Recibir críticas
Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del humor

1- Manejo de pensamiento sobre el alcohol

2- Conciencia de los pensamientos negativos
3- Manejo de los pensamientos negativos
4- Conciencia de la ira
5- Manejo de la ira
6- Decisiones aparentemente irrelevantes
7- Planificación para emergencias
8- Afrontamiento de problemas persistentes
9- Entrenamiento en relajación I. Relajación muscular profunda
Técnicas de imaginación.
10- Entrenamiento en relajación II. Dejarse
11- Entrenamiento en relajación III. Relajarse en situaciones
Estresantes.
12- Solución de problemas
13- Incremento de actividades placenteras

Afrontamiento de las urgencias de beber

1- Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva
2- Consecuencias negativas de beber
3- Consecuencias positivas de la sobriedad
4- Imaginación de la reducción de la urgencia
5- Comida y bebida alternativa
6- Conducta alternativas
7- Afirmación del dominio a nivel cognitivo
8- Distracción cognitiva

4.1.3. Programas multicomponentes o de amplio espectro

Hay que destacar dos grandes apartados: Entrenamiento en autocontrol conductual y aproximación de
refuerzo comunitario.
a conducta de bebida de cada sujeto. Se pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida por
otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber. Elementos muy
importantes para el mantenimiento son la parte social y recreativa del programa que sirven como
estrategias de prevención de la recaída.
Aparte del análisis funcional. Uno de los elementos relevantes par conseguir las metas por su utilidad y
eficacia es la "prueba de sobriedad". Ésta consiste en negociar con el cliente un periodo de tiempo
donde éste estará sobrio, entre 90 y 60, no menos. Lo que se pretende es que con el cambio de bebedor a
abstemio, éste se encuentre bien y deje de beber. La utilización de disulfiram se relaciona con este tipo de
prueba, sugiriéndole su introducción como lo más natural, y con el objetivo de ayudar a conseguir los días
de abstinencia. Si se puede introducir a la esposa mucho mejor. En programas más recientes se han
introducido otros elementos complementarios, como planificar parte del plan de trabajo en función de dos
escalas: la de felicidad y la de objetivos del consejo.
Una de las partes centrales de este programa es el entrenamiento en habilidades básicas, como el
entrenamiento en habilidades de comunicación, de solución de problemas, de rehusar beber, prevención
de recaída, así como terapia marital ya que las relaciones de pareja deterioradas suelen ser elemento
íntimamente unido a los problemas de alcohol. La pareja es muy importante en este tipo de programa.

4.1.5. Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas

Dado que en el entrenamiento en solución de problemas para pasar de uno a otro paso hay que haber
superado previamente el anterior, cuando en un paso no hay suficiente información, se ha infravalorado o
saltado una fase previa, se está en una fase de entrenamiento o la solución elegida no resulta la adecuada,
hay que volver a la fase o fases previas para que, una vez hay sido realizada bien, podamos continuar con
las siguientes.
Por su racionalidad, facilidad de explicación al sujeto y eficacia es un elemento de muchos programas
de tratamiento. A su vez, es una estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de recaídas.

4.1.6. Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso del alcohol

Destaca la intervención en las relaciones de pareja y la terapia familiar conductual, el manejo de la

ansiedad y del estrés, y los problemas de depresión. Intervenir en estos aspectos no sólo es importante
dentro del tratamiento global del alcoholismo, sino que en muchos casos solucionar esos problemas viene
a constituir un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo y, por el
contrario, un modo de evitar la recaída.

Terapia marital y familiar conductual

Desde la perspectiva conductual cuando se aplica terapia familiar, se parte de cómo uno o más
miembros de la familia mantienen el abuso del alcohol a través del reforzamiento. El tratamiento va a
consistir en pasar de reforzar el consumo de alcohol a reforzar la abstinencia al tiempo que se le implica
en actividades que sean satisfactorias, especialmente aquellas donde no se utiliza alcohol.
La aproximación conductual es la más adecuada para le terapia marital y familiar, aunque suele ser la
menos utilizada para este tipo de abordajes.
Programas que hay que desarrollar más son los dirigidos a la esposa que tienen un esposo alcohólico y
que no quiere acudir a tratamiento.

Manejo de la ansiedad y del estrés

A pesar de lo que se ha sostenido por muchos autores, la relación no suele ser estrés-alcoholismo, sin
más bien alcoholismo-problemas de estrés y de ansiedad. Sin embargo, beber para reducir la ansiedad y
afrontar situaciones estresantes es una de las razones más comúnmente indicada por los bebedores
sociales duros y por los bebedores problema para su conducta de beber. Además, hoy sabemos, que
distintos trastornos de ansiedad, como la agorafobia, la fobia social, los trastornos de pánico y de ansiedad
generalizada, se dan con más frecuencia en bebedores duros que en la población general. Parece, por
tanto, que en algunos alcohólicos el alcohol funcionaría como un ansiolítico, pero que tomado durante
largo tiempo lo que produce es, por el contrario, elevar los niveles de ansiedad, al estimular el sistema
nervioso autónomo. Tal sobreestimulación desciende gradualmente y puede desaparecaer después de dos
semanas sin beber.
El manejo del estrés suele ser una de las partes importantes en el tratamiento de un individuo que abusa
del alcohol. Sólo se entrenará a aquellos que lo necesiten.
 Los programas específicos pretenden: alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al
estertor, alterar su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores
externos, y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las
respuestas de estrés incapacitantes.
Se puede utilizar como técnicas: Entrenamiento en manejo de estrés, técnicas de relajación, técnicas
cognitivas, biblioterapia y cambio del estilo de vida.

4.2.3. El programa de beber controlado

Son programas conductuales, orientados a enseñar al sujeto un conjunto de estrategias para que pueda
conseguir la abstinencia o el control de la bebida. Consta de:
- Delimitación del objetivo
- Autorregistro
- Análisis funcional de las situaciones de bebida
- Cambios específicos en la conducta de beber
- Refuerzo por conseguir el objetivo marcado
- Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevención de recaída, componente hoy de gran
relevancia.
Estudiaremos el programa de Sobell y Sobell (1993) de beber controlado, aplicado a bebedores
problema para conseguir que no se hagan bebedores crónicos.
Consiste en una aproximación de automanejo con el objetivo de hacer una intervención breve, donde
sea el sujeto el que ponga en práctica por sí mismo muchas de las estrategias que se enseñan. Estos
sujetos están más motivados para un tratamiento y no se les aplica el apelativo de "alcohólicos". Tal
modo de conceptualizar al bebedor problema va en contra del modelo de Minnesota para el tratamiento de
alcoholismo en USA, el cual defiende un modelo de internamiento para una enfermedad crónica. Esta
situación es distinta en nuestro medio, pero una intervención como la que estamos analizando puede ser
de gran utilidad para bebedores abusivos y para algunos casos de bebedores de fines de semana. No hay
que esperar a que se conviertan en alcohólicos para tratarlos como ocurría con las concepciones
tradicionales de alcoholismo = enfermedad.
El programa de Sobell y Sobell (1993) para bebedores problema dura pocas sesiones, cuatro son las
sugeridas, de una hora y se realizan las dos primeras una vez a la semana, y las otras cada 2-3 semanas, de
modo ambulatorio, es poco intensivo en la clínica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los
aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que finalmente la persona se automaneje o produzca el
autocambio. Es un programa de entrenamiento en autocontrol conductual, de corta duración, para
personas sin problemas graves de dependencia del alcohol. Con problemas graves de dependencia, el
programa se puede utilizar de igual modo, aunque sería necesario una intervención más intensiva y tener
en cuenta todas las otras variables de los programas de abstinencia.
Realizada la evaluación y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones para reducir su
consumo de alcohol:
- No consumir más de 3 unidades de bebida estándar al día.
- No beber más de 4 días en la semana, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia al alcohol.
- No beber en situaciones de alto riesgo.
- No beber más de 1 unidad de bebida estándar por hora.
- Dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisión de beber y beber realmente, para que así revalúe las razones para beber y no
beber.
Estas recomendaciones permitirán a la persona decidir más fácilmente, así como al terapeuta, si el
objetivo adecuado es la abstinencia o el beber controlado. En este caso:
- Llevará a cabo un autorregistro de su consumo.
- Se le entrenará en el análisis conductual de su conducta de beber.
- Se le proporcionarán tareas para casa.
- Se le entrenará en la identificación de problemas y en hacer planes para evitar problemas relacionados con la bebida. Aquí
cobra gran relevancia las habilidades de solución de problemas y prevención de recaídas.
- Anticipar situaciones de riesgo.
- Tomar decisiones.
Una vez consolidadas estas estrategias, el sujeto podría delimitar aquellas situaciones relacionadas en su
vida con el consumo de alcohol y tener estrategias adecuadas para hacerles frente.
Sobell y Sobell ha aplicado este tratamiento también con bebedores duros en situaciones relacionadas
con estados emocionales negativos, estados emocionales positivos y situaciones de presión social, prueba
del control personal etc. . El programa tiene buena aceptación, pues muchos bebedores de este tipo no
quieren dejar de beber, especialmente los más educados.

4.3. Conclusión
 Las técnicas conductuales han sido y son ampliamente utilizadas en la mayoría de los países
industrializados para el tratamiento del alcoholismo. Múltiples estudios han demostrado que con ellas se
obtienen buenos resultados, siendo hoy las más eficaces.
Sin embargo, una parte de los alcohólicos siguen siendo tratados con el modelo de enfermedad. ¿Por
qué ocurre esto? :
1- Por la hegemonía económica de los programas basados en el modelo de enfermedad.
2- La aceptación por parte de la población del modelo de enfermedad en las adicciones.
3- Y, la diferencia en el entrenamiento profesional en el tratamiento de las adicciones. La orientación de
la enfermedad predomina en la profesión médica y la orientación conductual predomina entre la
mayoría de los psicólogos.
4- Según Pennuypacker, los científicos académicos no están bien preparados ni poseen adecuadas
habilidades para introducir un buen producto en el mercado, para que éste no se quede sólo en el
recinto cerrado de las universidades. Y, cuando pasa al marcado su creador no controla su aplicación
con lo que pierde efectividad, especialmente si se introduce como parte del modelo predominante, y
no dentro de un modelo basado en el análisis funcional de la conducta. Los datos por sí mismos no
son una condición necesaria ni suficiente para la transferencia de tecnología.

5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO

5.1. Evaluación e incremento de la motivación para el cambio

Tanto en el alcoholismo como en cualquier conducta adictiva nos encontramos con sujetos que acuden a
tratamiento forzados por la familia, medico, justicia, servicios sociales...y que no quieren llevar a cabo el
tratamiento. Por ello hay que incrementar la motivación para el cambio. De ahí que hoy cobre gran
relevancia el análisis de la motivación para el cambio. Hoy tenemos toda una serie de estrategias que se
pueden llevar a cabo en la entrevista inicial que permiten incrementar el número de sujetos que se
retienen para el tratamiento. De modo semejante, otras estrategias, como la autoobservación y los
contratos conductuales, facilitan incrementar la motivación de los sujetos para el tratamiento y
mantenerlos en el mismo.

5.1.1. Estadios de cambio

Prochaska y Diclemente (1983) han propuesto un modelo transteórico de cambio, en donde los estadios
de cambio han mostrado ser un elemento claramente predictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la
eficacia del mismo. Entienden la conductas adictivas, no como un fenómeno de todo o nada, sino como
un continuo en la intención a dejar una conducta adictiva. Lo mismo es aplicable al proceso de
recuperación, el cual pasa por toda una serie de fases de recuperación y recaída hasta que finalmente se
consigue la abstinencia a medio y largo plazo. Este proceso de abandonos y recaídas dura varios años.
Aunque su modelo es tridimensional, integrando estadios, procesos y niveles de cambio, el mayor
impacto del mismo está en los estadios de cambio. Estos representan una dimensión temporal que nos
permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. En su
última formulación (Prochaska,1994) considera seis estadios de cambio: precontemplación,
contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización.
1º. PRECONTEMPLACIÓN: La conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta escasos
deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses (6 meses porque parece un periodo suficiente para
que la gente planee seriamente cambios en sus conductas de salud).
2º. CONTEMPLACIÓN: La persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está
activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos 6
meses. Ellos no están considerando el dejarlo dentro de los próximos 30 días, no han hecho ningún
intento de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen
estos criterios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados comtempladores.
3º. PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓN: El sujeto se ha planteado el modificar su conducta en los
próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el
último año.
4º. ACCIÓN: Los sujetos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo
con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un periodo de 6 meses de permanencia en este estadio.
Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída.
5º. MANTENIMIENTO: Cuando ha permanecido abstinente un periodo superior a los 6 meses. Los
individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y,
de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
 La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el
estadio de precontemplación al de mantenimiento, tal y como se pensó en un primer momento. El cambio
a través de los estadios, implica un patrón en espiral. La recaída es un evento fruto de la interrupción de
la fase de acción o mantenimiento, provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales
de precontemplación y contemplación. En conductas como las adictivas, el patrón predominante de
cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente.

6º . FINALIZACIÓN: Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída nos

encontraríamos en el último estadio, donde finaliza el proceso de cambio, logrando la total desaparición
del problema.

La versatilidad de este modelo ha mostrado su utilidad en un amplio conjunto de conductas, tanto

adictivas como no adictivas.

5.1.2. Motivación para el cambio: la entrevista motivacional

Uno de los avances más recientes en el campo del alcoholismo ha sido asumir como imprescindible
para la intervención, conseguir una buena motivación para el cambio. Han sido Miller y Rollnick (1991)
quienes han detallado todo un programa de entrevista motivacional para conseguir este objetivo.
En las personas dependientes del alcohol un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de
ellos no reconozca el problema, considere que bebe lo "normal" y por ello no vea razón para dejar de
beber, o ni siquiera para reducir su consumo. Como dice Rodríguez-Martos "sin motivación para el
cambio, no hay intervención que valga"
La entrevista motivacional de Miller y Rollnick permite abordar la cuestión de la falta de motivación en
aquellos sujetos que se encuentran en las fases de precontemplación o contemplación. En ella se siguen
varias estrategias motivacionales, las cuales han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de
conducta. Éstas serían ocho:
1- Dar información y aconsejar: Proporcionar información clara y objetiva e indicarle claramente que
debe dejar de beber. Es básico identificar su problema y los riesgos que tiene, explicarle él por qué de
la necesidad del cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico.
2- Quitar obstáculos: Hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento que no pueda poner excusas
para no hacerlo. Conseguir una intervención breve y en un periodo de tiempo corto.
3- Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir: La sensación de que ha elegido por él mismo,
sin coacciones y sin influencias externas, aumenta su motivación personal. Esto facilita no sólo
asistir al tratamiento sino que mejore la adherencia al tratamiento y el seguimiento del mismo.
Igualmente, en el tratamiento, es importante discutir con él las distintas opciones, metas y objetivos
que se pretenden, y que él tenga un papel activo en la elección de la alternativa que se va poner en
práctica.
4- Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable: Identificar las consecuencias
positivas del beber para eliminarlas o disminuirlas. Analizar los pros y contras, costes y beneficios,
etc.
5- Promover la empatía: La empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que
el cliente presente menores niveles de "resistencia" al cambio.
6- Dar feedback: El terapeuta debe devolver la información que recoge, sobre cómo lo ve, su situación
actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.
7- Clarificar objetivos: Si la persona no tiene un claro objetivo, el feedback proporcionado puede que
no sea suficiente. Por ello los objetivos que se le planteen tienen que ser realistas, alcanzables y
aceptados por el cliente.
8- Ayuda activa: Cuando el cliente no acude a tratamiento, hacerle una llamada telefónica ó mandarle
una carta incrementan las probabilidades de que acuda a tratamiento o vuelva de nuevo al mismo.

Aspectos importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional(Miller)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Principios generales de la entrevista motivacional
1. Expresar empatía
2. Desarrollar la discrepancia
3. Evitar la discusión
4. Remover la resistencia
5. Apoyar la autoeficacia

 Cómo promover la motivación para el cambio

1. Hacer preguntas abiertas
2. Escuchar reflexivamente
3. Reafirmación
4. Resumir periódicamente
5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras

 Elementos básicos para producir la motivación para el cambio

1. Proporciona feedback al individuo
2. Incidirle en su responsabilidad y en su libertad de elección
3. Consejo directo y claro de qué necesita cambiar y cómo hacerlo
4. Prpoporcionarle varias alternativas para que pueda elegir entre ellas
5. Ser empático
6. Incrementar la autoeficacia, a través de incrementar el optimismo del paciente y el optimismo del terapeuta
------------------------------------------------------------------------------------------------------

51.3. Otras técnicas motivacionales: autoobservación de la conducta y contratos conductuales

Un primer paso dentro del tratamiento es la realización de autorregistro de su consumo de alcohol. El

autorregistro tiene como función que la persona observe su conducta, la conozca mejor y ello facilite
poner en marcha mecanismos de control del consumo tanto por él mismo, como mediante la sugerencia
del terapeuta con posterioridad en la sesión de tratamiento .
El autorregistro cumple la importante función en la sesión de tratamiento de ayudar a reconstruir la
situación de bebida que se ha producido en el día anterior o en días previos. Es claro que si la persona
pierde totalmente el control va a ser difícil que lo realice. De ahí la relevancia de que, una vez comenzado
el tratamiento, junto al autorregistro, se le proporcionen estrategias adecuadas de control para que sea
capaz de hacer frente a la situación de bebida, si nuestro objetivo es el autocontrol, o incidirle en que debe
dejar totalmente de beber, si nuestro objetivo es la abstinencia total.
Hay que pedirle que registre todas las conductas de bebida, pero siendo realistas, dado que es más
importante una adherencia al autorregistro, que un nivel de purismo que lleve al abandono. Hay mayor
adherencia a la cumplimentación del autorregistro cuando se realiza en grupo que individual. Un
autorregistro debe cubrir al menos el tipo y cantidad de bebida, situación en que bebe, junto a
antecedentes, consecuentes y estado emocional que le produce ese acto de bebida.
Cuando lo cumplimentan unos días sí y otros no, cuando tienen muchos episodios de pérdida de control,
cuando dan excusas para no cubrirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar
volver a la fase anterior de incrementar la motivación para el cambio.
En algunos sujetos resulta de gran utilidad el uso de contratos conductuales para de este modo facilitar
mantenerlos en tratamiento. Son un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo.

5.2. Estrategias de tratamiento para dejar de beber

Una vez que se ha realizado la evaluación, es cuando hay que decidir cuál es el objetivo que desea el
sujeto, y cuál el objetivo que le vamos a proponer: si la abstinencia o el beber controlado. La realidad en
nuestras consultas, es que dado el gran deterioro que sufren, la mayoría de las personas se adecuan a
programas de abstinencia. Además, con frecuencia tienen asociados problemas físicos incompatibles con
beber alcohol. Y ellos mismos cuando aceptan el tratamiento suelen asumir que es la abstinencia el
objetivo deseable. Los programas de autocontrol orientados a la abstinencia no se diferencian mucho de
los programas orientados al beber controlado y, además, en ocasiones a través de programas orientados a
la abstinencia se llega al beber controlado, aunque éste no sea el objetivo propuesto.
Fases : desintoxicación, deshabituación, tratamiento en grupo cuando es necesario, terapia marital cuando
es necesario, intervención en otros problemas psicopatológicos asociados, prevención de recaída y
mantenimiento y seguimiento.

5.2.1. Fase de desintoxicación

Una vez que la persona decide llevar a cabo un tratamiento es necesario que deje de beber. Una vez
abstemio, si bebía cantidades importantes de alcohol va a sufrir el síndrome de abstinencia del alcohol, el
cual produce en aquellos casos más acusados desde temblores hasta el temido delirium tremens, junto a
alucinosis aguda, amnesias parciales, etc. De ahí que pueda ser necesario un internamiento de una o dos
semanas, o bien puede hacerse ambulatoriamente por parte del médico que le recetará tranquilizantes,
siendo muy importante que tenga el apoyo del esposo/a o de algún familiar para superar los primeros días
sin alcohol, tanto por la necesidad de la desintoxicación física como por la necesidad de superar el
craving o fuerte deseo de beber. Cuando la ingesta no es excesiva o la persona tiene cierto control puede
llevarse a cabo el proceso de desintoxicación ambulatoriamente, sugiriéndole que deje de beber el fin de
semana, siendo aquí también importante el tener apoyo de alguien cercano a la persona que deja de beber.
Es importante sugerirle que beba abundantes líquidos, que esté ocupado pero al mismo tiempo relajado y
de descanso, sin situaciones de ansiedad.

5.2.2. Fase de deshabituación psicológica: aplicación de técnicas psicológicas específicas

Superada la dependencia física, viene otra parte difícil para la persona dependiente del alcohol, que es
superar el craving, querencia o deseo intenso del alcohol. Estamos ante la dependencia psicológica.
Dado que el riesgo de recaída es importante días o semanas después de dejar de beber, es frecuente que
se le den interdictores para hacer frente al problema de bebida. Si se opta por esta intervención hay que
valorar la utilidad o necesidad del interdictor y tener una persona que pueda controlar su utilización.
En la fase de deshabituación psicológica aplicaremos todas aquellas técnicas de intervención necesarias,
en función del análisis funcional del problema que hayamos realizado con anterioridad.

5.2.3. Tratamiento en grupo

Cuando es posible formar un grupo de alcohólicos, y cuando la persona lo acepta, puede resultar de
gran ayuda para muchos de ellos. Un grupo con una orientación cognitivo-conductual se va a centrar en
conocer mejor el problema de dependencia del alcohol, elementos que lo causan, qué puede llevar a la
recaída y aprender y practicar distintas estrategias relacionadas con el mantenimiento de la abstinencia,
habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemáticas, prevención de recaídas, etc.

5.3. Estrategias de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de
alcohol

5.3.1. Problemas maritales y familiares

Un problema directamente asociado a la dependencia del alcohol son los problemas maritales y
familiares. La dependencia del alcohol tiene trastornos asociados como la celotipia o delirio de celos, que
a veces es tan problemática para el otro miembro de la pareja, junto a aquellos casos donde la pareja es de
alcohólicos, siendo en este caso necesaria la intervención en ambos.
En nuestra cultura vinícola la concepción que a veces se tiene del alcohol es buena, que alimenta, que
da fuerza, etc. Reaprender dentro de la familia a no beber, o la sobriedad, es un proceso a veces tan
importante como el propio abandono del alcohol, para evitar la recaída.

5.3.2. Depresión

La depresión y la ansiedad son dos trastornos asociados con frecuencia al consumo de alcohol en
exceso. Cuando la persona tiene estos problemas, es necesario intervenir a nivel farmacológico o
psicológico. Cuando aplicamos las técnicas psicológicas utilizaremos técnicas cognitivo-conductuales
como la de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), siendo necesario incidir al principio más en los
componentes conductuales que en los cognitivos, para una vez consolidados los primeros pasar a los
segundos. Las estrategias de solución de problema resultan muy útiles en estos casos dado que sirven
para cubrir este trastorno y otros problemas asociados al funcionamiento cotidiano de la persona
dependiente al alcohol

5.3.3. Ansiedad

La ansiedad considerada genéricamente es un elemento que va parejo al trastorno del alcoholismo. Las
personas con dependencia del alcohol tienen de modo significativo mayor número de trastornos de
ansiedad que las personas normales.

5.3.4. Relaciones interpersonales

El déficit de habilidades, el usar el alcohol como estrategias de afrontamiento para solucionar los
problemas, conduce a la persona que bebe abusivamente a tener pocas y malas relaciones interpersonales,
fuera del ámbito de las personas con las que bebe, o a utilizar la bebida para superar sus limitaciones. Un
entrenamiento en asertividad y habilidades sociales suele ser habitualmente necesario en muchos casos.
Mejor en grupo.
5.3.5. Otros problemas asociados

Dado que la prevalencia de personas con dependencia del alcohol es muy elevada, se incrementa la
probabilidad de que estas personas tengan asociados muchos otros problemas, que de no darse el
consumo abusivo de alcohol también tendrían.

5.4. La prevención de la recaída

En cualquier adicción, tan difícil es abandonarla como mantenerse abstinente. La recaída tiene mayor
riesgo de producirse en los primeros meses después de la abstinencia. Por ello es necesario implantar
estrategias de prevención de la recaída en el mismo tratamiento o bien como un componente adicional
una vez finalizado el mismo.
Lo primero que hay que hacerle ver a la persona es que puede recaer, y diferenciarle la "caída" de la
"recaída". La caída es un consumo aislado o un desliz; la recaída es el restablecimiento de un hábito
previamente eliminado, en este caso beber, como consecuencia de no superar adecuadamente las
situaciones de caída. Esta diferenciación tiene una especial relevancia, dado que asume que no siempre
tras un consumo se producirá un proceso de recaída de naturaleza irreversible.
Según Marlatt y Gordon (1985), en el proceso de recaída interactúan 3 factores cognitivo
1- LA AUTOEFICACIA: Capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa.
2- LAS EXPECTATIVAS DE LOS RESULTADOS DE LA CONDUCTA DE CONSUMIR:
Variable relevante tanto del consumo como del proceso de recaída. Los efectos esperados pueden ser
diferentes de sus efectos reales. Las personas con expectativas positivas de los efectos que van a
conseguir presentan mayor probabilidad de recaer que los que tienen expectativas negativas.
3- LAS ATRIBUCIONES DE CAUSALIDAD están relacionadas con la percepción que la persona tiene
de la causa que provoca el primer consumo después de un periodo de abstinencia. Las atribuciones
estables, internas y globales, percibidas como incontrolables (p.ej., no tener voluntad) tienen mayor
probabilidad de seguir consumiendo que si fueran inestables, externas y específicas (p.ej., error
momentáneo). A partir de estas atribuciones pueden surgir reacciones emocionales de culpabilidad y
autocrítica que dificultan la mejoría o recuperación después de una caída ocasional.
Los procesos de recaída están precedidos por unos determinantes inmediatos o circunstancias
precipitantes y unas reacciones consecuentes. Aunque tradicionalmente se consideraba la pérdida de
control como el mecanismo responsable de seguir con el consumo. Marlatt ha descrito un modelo
alternativo para explicar por qué el consumo inicial tiene como resultado la continuación de la conducta, a
través del efecto de violación de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha
comprometido personalmente a un periodo de abstinencia, ya sea indefinido o limitado. La intensidad del
EVA variará en función de diversos factores, incluyendo el grado de compromiso anterior o esfuerzo
realizado para mantener la abstinencia, la duración del periodo de abstinencia (cuanto más largo sea el
intervalo, mayor será el efecto) y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el
individuo. Por el contrario, el EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, específicas y
controlables (p.ej., fracaso en planificar).
 Según Marlatt, el EVA es el común denominador en los procesos de recaída. Para él este efecto se
caracteriza por dos elementos cognitivo-afectivo:
1- Efecto de disonancia cognitiva: Pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la
definición cognitiva que uno tiene como abstinente (siempre que el sujeto haya asumido
voluntariamente la abstinencia durante un periodo de tiempo). Esto creará un estado emocional
negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por la repetición de la conducta adictiva y por
una reestructuración cognitiva de la autoimagen acorde con la recaída.
2- Efecto de atribución personal: Es decir, culparse como causa de la recaída. El sujeto atribuye la
ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales. Esta atribución de
inhabilidad personal para controlar la primera recaída, disminuye la resistencia a futuras tentaciones,
predispone a nuevas recaídas y a acabar en una pérdida de control total.
No existe un patrón único de recaída. Las características de las situaciones de recaída suelen ocurrir de
distinta forma y en respuesta a la distinta vulnerabilidad de los sujetos ante determinadas situaciones que
elicitarán, en primer lugar, una caída esporádica y aislada; y posteriormente, la recaída en el consumo. La
teoría del aprendizaje social resulta un modelo útil para identificar los tipos de factores predisponentes
(características personales y variables antecedentes). Este modelo propone asociaciones recíprocas entre
características de la persona, conducta y ambiente.
Entre las situaciones de alto riesgo, Marlatt distingue entre determinantes ambientales intrapersonales y
interpersonales. También puede deberse la recaída a factores fisiológicos, principalmente derivados de los
efectos de la abstinencia.
Dentro de un programa de entrenamiento específico de prevención de la recaída debe:
1- Informarse al sujeto de que las recaídas son posibles.
2- Hacerle ver la diferencia entre caída y recaída.
3- Asumir su papel en el proceso de caída o recaída.
4- Analizar los factores que le han llevado en el pasado, o en esta ocasión, a caer o recaer.
5- Entrenarle en habilidades específicas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo.
6- Entrenarle en la toma de decisiones hacia el no consumo ante situaciones de alto riesgo.
7- Entrenarle en estrategias globales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente

5.5. Fase de mantenimiento y seguimiento

Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos se pasaría al seguimiento. Sin embargo, en aquellas
personas con un nivel de dependencia más grave, más deteriorados y con menos recursos de todo tipo
puede ser necesario, una vez que ya no tienen problemas con el alcohol, una fase de rehabilitación
psicosocial más amplia que puede exigir un programa de apoyo importante en los meses o años
posteriores al alta terapéutica. Esta fase es muy relevante en estos casos, ya que va a ser la que va a
facilitar la prevención de recaída.
El problema del alcoholismo es muy grave en España, al ser una droga social aceptada y potenciada las
personas acuden a tratamiento en una fase tardía, haciendo más difícil el trabajo de tratamiento y
recuperación. Por ello, en estas personas sin recursos de casi ningún tipo, la fase de rehabilitación
psicosocial posterior, es imprescindible y una parte más del tratamiento. Aquí la labor del psicólogo y
más la del asistente social, son importantes. Entre los recursos contamos con: talleres terapéuticos para
alcohólicos, pisos terapéuticos, comunidades terapéuticas, asociaciones o grupos de alcohólicos
rehabilitados, asociaciones de autoayuda para drogodependientes y organizaciones no gubernamentales,
entidades benéficas y cursos para toxicómanos organizados desde institutos de empleo.

6. PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad hay cuatro aspectos de gran interés dentro de lo que es el tratamiento del alcoholismo
que, en nuestra consideración, van a ampliar esta intervención en los próximos años por esas vías. Estos
son:

6.1. La potenciación de las intervenciones breves

Uno de los "descubrimientos" más importantes que nos ha revelado la investigación sobre la eficacia de
distintas intervenciones terapéuticas, ha sido que intervenciones breves, de bajo contacto, y llevadas a
cabo casi siempre por el médico de cabecera tienen un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo.
Siendo la "más eficaz" y de las más baratas, pero teniendo en cuenta que están dirigidas a personas con
problemas de alcohol no severos. De igual modo hay que diferenciar intervenciones breves de
intervenciones mínimas. Estas últimas son consejos de dejar de beber, no dedicándole más de 5 minutos
de una sola ve. Las breves consisten en que la persona, una vez que asume que tiene un problema con el
alcohol, pase a beber moderadamente o reduzca el riesgo de su consumo de alcohol, más que dejar
totalmente de beber ya que está dirigida a personas con dependencia mínima o moderada. Se ha utilizado
para ello fundamentalmente la biblioterapia (folletos estructurados con sistema de autoevaluación y las
normas para dejar de beber o reducir el consumo). En el mundo anglosajón hay un buen número de
manuales disponibles.
Un riesgo, que ya es realidad en algunos países como el Reino Unido, es la asunción de que hay que
potenciar las intervenciones breves. Esto sería un error, ya que las intervenciones breves no van bien para
todos los pacientes, además puede llevar a no continuar investigando con la misma intensidad en el
desarrollo de nuevos tratamientos efectivos.

6.2. El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento óptimo

"No hay ninguna aproximación de tratamiento particular que sea efectiva para todas las personas con
problemas de alcohol ...El optimismo en el tratamiento de los problemas de alcohol se basa en la variedad
de alternativas prometedoras que hay disponibles, cada una de las cuales puede ser óptima para diferentes
tipos de individuos".
Pero la cuestión del emparejamiento no es nueva. Ya Miller indicó que los programas podrían
emparejar a los clientes de 4 modos, para optimizar la eficacia de las intervenciones:
1- Asignar a los clientes a "objetivos" de tratamiento alternativos, como son la abstinencia o el beber
controlado.
2- Asignar a los clientes al tratamiento variando la "intensidad" de la intervención, oscilando desde la
intervención mínima al tratamiento de intervención de larga duración
3- Utilizar distintas intervenciones en función del "contexto", tal como una intervención basada en el
modelo de "enfermedad" o en el entrenamiento en "habilidades".
4- Ofrecer varias opciones para el "mantenimiento" de sus ganancias después del tratamiento,
proporcionándoles posibilidades de cuidados o reinserción alternativos.
CONCLUSIONES:
 Los clientes con problemas más graves parecen funcionar mejor con tratamientos intensivos.
 Los clientes con problemas menos severos funcionan igual con intervenciones intensivas como
menos intensivas.
 Los clientes con una alta sociopatía deberán probablemente ser tratados con intervenciones basadas
en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
 Los clientes bajos en sociopatía probablemente obtendrán los mismos resultados o aún mejores con
un tratamiento orientado a la mejora de sus relaciones.

La importancia del emparejamiento ha llevado a que en Estados Unidos se haya puesto en marcha el
proyecto MATCH, comenzó en el 1993, durará 5 años, 1.600 pacientes, clínicos de gran experiencia, y un
coste de 30 millones de dólares. Se espera datos muy concluyentes. En él se asigna a los pacientes, según
sus necesidades, a uno de los 3 tratamientos siguientes: Programa de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos,
habilidades de afrontamiento cognitivo-conductual y terapia de incremento motivacional.

6.3. El diseño de tratamientos adecuados específicamente a grupos particulares, como son los
jóvenes, las mujeres y las personas de más edad

En España, como en los países limítrofes productores tradicionales de vino, Francia, Italia y Portugal, el
alcoholismo aparecía en personas habitualmente en la cuarta o quinta década de la vida, y en raras
ocasiones a los 20 y 30 años. En el momento actual, con el cambio en los patrones de consumo del
modelo mediterráneo(consumo diario, copioso, de bebidas de graduación baja, normalmente vino) al
modelo anglosajón (consumo en fines de semana, en grandes dosis de bebidas de alta graduación o
destilados, que lleva frecuentemente a la borrachera) en los más jóvenes, está surgiendo un nuevo tipo de
consumidor en nuestras consultas que no existía hace no más de 10 años. Para éste se precisa un tipo de
intervención nueva.
La mujer, a diferencia del varón, ha tenido y tiene un importante estigma cuando es una bebedora
abusiva, teniendo más problemas que el hombre. Aparte, por su bajo peso, mayor cantidad de agua
corporal y menor metabolización del alcohol por su estómago, incrementa su vulnerabilidad física al
alcohol. El síndrome alcohólico fetal es la consecuencia más llamativa de los efectos del alcohol en la
mujer y en su hijo, pero igualmente están presentes los restantes del varón: cirrosis hepática, úlceras,
junto a otros específicos como los trastornos menstruales y de la fertilidad y cáncer de mama, asociados al
consumo de alcohol. Por ello los límites de consumo de alcohol en la mujer son menores que en el varón,
por suerte tiene menos prevalencia de abuso y dependencia del alcohol, pero acude poco a tratamiento, y
tiene un comportamiento de beber más solitario, en casa y a escondidas.

6.4. La difusión de los tratamientos eficaces y la necesidad de su asunción por parte de todos los
profesionales

Entre los tratamientos efectivos y su aplicación en este campo, como ocurre en otros, hay un buen
trecho. Es hoy muy importante diseminar estos procedimientos eficaces, si no se seguirán utilizando los
no eficaces.

PREGUNTAS DE EXAMENES

1- El uso de la sensibilización encubierta en el tratamiento del alcoholismo debe incluir un amplio rango
de situaciones y de bebidas.
2- La aproximación de refuerzo comunitario es un tratamiento de amplio espectro para el alcoholismo
que está orientado básicamente a la abstinencia, aunque también puede ser utilizado para el beber
controlado.
3- La sensibilización encubierta en el tratamiento del alcoholismo se aplica en una única sesión y tiene
buenos resultados a corto plazo.
4- El autorregistro del consumo de alcohol debe cubrir, al menos, el tipo de cantidad de bebida,
situación en que se bebe y los antecedentes, consecuentes y el estado emocional que produce el
beber.
5- El emparejamiento (matching) está orientado al tratamiento de problemas maritales y familiares
asociados al alcoholismo.
6- Las estrategias de solución de problemas resultan muy útiles en los casos de depresión asociados con
dependencia del alcohol.
7- Según Marlatt y Gordon (1985), en el proceso de recaída interactúan tres factores cognitivos: la
autoeficacia, las expectativas de los efectos de la sustancia y la atribución de la causalidad respecto a
un consumo.
8- Entre los principios generales de la entrevista motivacional de Miller está proporcionar feedback al
individuo.
9- El craving consiste en la querencia o deseo intenso de dejar el alcohol
10- Prochaska, en su última formulación considera seis estadios de cambio: precontemplación,
contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización.