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Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Xarxa Sanitària i Social de Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.
Se excluyeron: a) las causas de dolor traumático, tu- TABLA 1. Características de la muestra al inicio del estudio
moral, reumático o neurológico; b) la rotura completa Total Grupo 1 Grupo 2
de cualquiera de los tendones del manguito de los ro-
tadores; c) los casos en los que la RMN o ECO fueron N (hombros) 34 17 17
normales; d) la tendinitis calcificante; e) la capsulitis re- Edad en años,
tráctil; f) los hombros que hubieran sido infiltrados en media (DE) 54,8 (10,3) 52,6 (10,9) 56,9 (9,4)
los tres meses anteriores al estudio, y g) los casos que Sexo
hubieran realizado rehabilitación en el último año o Hombre 17,7 % 20 % 12,5 %
que hubieran sido intervenidos previamente del hom- Mujer 82,3 % 80 % 87,5 %
bro afectado. Extremidad dominante 56 % 53 % 59 %
Tiempo de evolución
en meses, media (DE) 11,4 (11,2) 10,2 (11,4) 12,6 (11,1)
Variables Situación laboral
Baja 11,8 % 0% 12,5 %
Se recogieron los datos de filiación (nombre y ape- Activo 85,3 % 100 % 81,3 %
llidos, sexo, edad y número de historia clínica), situa- Jubilado o invalidez 2,9 % 0% 6,2 %
ción laboral (activo/ama de casa, baja laboral, jubilado Lesión manguito
o invalidez permanente), tiempo de evolución (meses), Tendinitis 85,3 % 88,2 % 82,3 %
dominancia (si el hombro afectado es el que utiliza pre- Ruptura parcial 14,7 % 11,8 % 17,7 %
ferentemente el paciente es el dominante, en caso con-
DE: desviación estándar.
trario es no dominante), tipo de lesión (tendinitis o
ruptura parcial) y toma de analgésicos o de antiinflama-
torios no esteroideos (AINE). La comparación de las variables cuantitativas se rea-
Las variables principales del estudio fueron: escala lizó mediante pruebas no paramétricas. Para estudiar
analógica visual diurna (EVA diurna), de 0 a 100 mm, las diferencias con respecto a los valores basales, den-
que cuantifica el dolor durante el día; escala EVA noc- tro de cada grupo, se utilizó la prueba para medidas
turna: igual a la anterior pero para el dolor nocturno repetidas de Wilcoxon. Para comparar los valores ba-
sólo; escala de Constant: escala de función medida de sales y el incremento de las variables entre grupos se
0 a 100. utilizó la prueba U de Mann-Whitney. La comparación
de las variables cualitativas se realizó mediante la prue-
ba de probabilidad exacta de Fisher. Se consideró un ni-
Tratamiento vel de significación estadística de 0,05.
TABLA 2. Valores de las variables EVA diurna, EVA nocturna y Constant, en cada grupo, a lo largo del estudio.
Comparación de los valores a las 3 y 5 semanas con respecto al valor previo
Inicio 3 semanas 5 semanas
p p
X (DE) X (DE) X (DE)
Grupo 1
EVA diurna 48,2 (19,8) 40,1 (20,7) 0,036 35,5 (21,1) 0,013
EVA nocturna 33,5 (26,7) 20,7 (21,6) 0,037 15,6 (20,6) 0,019
Constant 49,1 (15,5) 57,4 (18,1) 0,003 61,3 (17,8) 0,001
Grupo 2
EVA diurna 52,2 (16,3) 44,6 (20,3) 0,140 44,9 (18,9) 0,244
EVA nocturna 48,2 (31,2) 25,2 (32,5) 0,009 21,6 (26,3) 0,003
Constant 47,3 (14,1) 50,1 (15,6) 0,176 51,1 (16,1) 0,127
Nivel de significación estadística: p < 0,05. EVA: escala analógica visual. X: media; DE: desviación estándar. En negrita los valores significativos.
TABLA 3. Comparación entre grupos. Valores de las variables al inicio del estudio y su variación a las 3 y 5 semanas
Inicio 3 semanas 5 semanas
p p
X (DE) X (DE) X (DE)
EVA diurna
Grupo 1 48,2 (19,8) –8,5 (15,4) 0,470 –12,6 (16,4) 0,159
Grupo 2 52,2 (16,3) –7,6 (20,1) –6,6 (18,8)
EVA nocturna
Grupo 1 33,5 (26,7) –14,8 (25,9) 0,427 –17,9 (24,6) 0,493
Grupo 2 48,2 (31,2) –23,1 (30,9) –24,4 (24,2)
Constant
Grupo 1 49,1 (15,5) 9,3 (9,0) 0,104 12,2 (9,3) 0,063
Grupo 2 47,3 (14,1) 2,7 (11,6) 4,3 (12,8)
Nivel de significación estadística: p < 0,05. EVA: escala analógica visual; X: media; DE: desviación estándar.
El porcentaje de pacientes que requirieron analgésicos significativas entre ambos grupos. No obstante, la es-
o AINE al inicio fue muy bajo en ambos grupos (20,6 %), casa mejoría del dolor diurno (inferior a 10 puntos so-
el 11,8 % en el grupo 1 y el 8,8 % en el grupo 2, y no se bre 100) o de la escala de función de Constant (inferior
modificó de forma significativa a lo largo del estudio. a 15 puntos sobre 100) no puede considerarse clínica-
Los 29 pacientes completaron el estudio a las 5 se- mente importante. Únicamente en la escala del dolor
manas, sin embargo a los 3 y 6 meses el porcentaje de nocturno apreciamos una mejoría algo mayor (alrede-
pacientes perdidos fue muy alto (el 44,1 % en total, el dor de 20 puntos sobre 100), lo que curiosamente ocu-
23,5 % en el grupo 1 y el 20,6 % en el grupo 2), por lo rrió también en el grupo placebo.
que no se pudieron analizar los resultados. La terapia con US es en muchas ocasiones utilizada
como coadyuvante en el tratamiento de RHB del sín-
drome subacromial, sin embargo en la actualidad no se
DISCUSIÓN ha establecido su eficacia. Así como hay estudios5 en los
que se demuestra que el US tiene un beneficio significa-
Los resultados del estudio nos indican que no exis- tivo sobre el placebo en la tendinitis cálcica, no hay en-
ten diferencias significativas sobre el dolor y la función sayos que demuestren lo mismo para la tendinitis no cal-
del hombro entre el grupo tratado con US terapéutico cificada (la entidad más frecuente dentro del síndrome
y el tratado con US placebo, y esto concuerda con subacromial). En el presente estudio se han excluido pa-
otros autores7,8,15. Sin embargo, al considerar cada gru- cientes con tendinitis calcificada para poder determinar
po por separado sí parece que existe una tendencia a la el beneficio de los US en tendinitis no calcificada.
mejoría con el US terapéutico: a las 3 y 5 semanas apre- Pero que en la actualidad no se haya establecido una
ciamos mejoría de todas las variables con respecto a los eficacia no quiere decir que no haya autores que no la
valores basales, sin diferencia significativa. Puede que al hayan intentado establecer. Van der Heijden et al9 pre-
aumentar la muestra sí que encontrásemos diferencias tendieron valorar en su ensayo si los US y la electrote-
rapia interferencial eran coadyuvantes a la cinesiterapia (22,5 %) toman un AINE o un analgésico. Esto puede
en el síndrome subacromial y concluyó que ni uno ni ser debido a que los pacientes cuando son remitidos a
otra eran efectivos como coadyuvantes en el trata- RHB por síndrome subacromial (tiempo medio de evo-
miento del mismo. Nykänen7 realizó un estudio pros- lución de 11,4 meses) ya han realizado las medidas ha-
pectivo aleatorizado y a doble ciego comparando el uso bituales (reposo, medicación, etc.).
del US terapéutico frente al US placebo y concluyó que Hubiera sido muy interesante comparar los resulta-
no existían diferencias entre ambos. En la misma línea dos con la aplicación de otras modalidades físicas,
otros autores8,15 compararon un grupo de pacientes como han hecho otros autores9,15,16. La comparación
tratados con US terapéutico con otro grupo tratado con un grupo control no nos pareció factible de realizar
con US placebo (en el caso de Gürsel et al15 ambos gru- por las características del circuito asistencial de nuestro
pos además fueron tratados con electroestimulación y centro (resulta difícil no aplicar ningún tratamiento tras
ejercicios), estableciendo que no había diferencias entre el tiempo de espera a la visita) y por la posibilidad de
US terapéutico y US placebo. sesgos de selección.
Parece ser que no hay un método estandarizado so- Por último, sería de especial interés analizar si el he-
bre el uso terapéutico del US, pues en los diferentes es- cho de que todos los pacientes mejoren (con US tera-
tudios hemos encontrado dosis, tiempos y modalidades péutico y US placebo) tiene alguna relación con la aten-
diversas en el tratamiento del síndrome subacromial. En ción directa del terapeuta a la hora de aplicar dicha
cuanto a las características del US terapéutico que utili- técnica, en contraste con otras terapias físicas que no
zamos en el estudio, los parámetros fueron similares al requieren la constante presencia del mismo.
trabajo realizado por Ebenbichler5, ya que fue el único
estudio que demostró efectividad del US y al mismo
tiempo el que más se aproximaba a nuestra práctica CONCLUSIONES
clínica diaria. La frecuencia de aplicación de dos o tres
días por semana utilizada por otros autores7-9 no nos Aunque el US se está utilizando en nuestro medio
parece suficiente a la hora de intentar probar la efica- como tratamiento conservador del síndrome subacro-
cia terapéutica. Sin embargo, se deberían realizar más mial, en el presente estudio el US terapéutico no ha de-
estudios para poder establecer la dosis de US más efi- mostrado ser más eficaz que el US placebo para dicho
caz en el tratamiento del síndrome subacromial, ajus- tratamiento.
tándose una pauta terapéutica similar a la que utilizarí-
amos para un fármaco. Los autores declaran que no existe conflicto
Un aspecto a considerar es si la selección de los pa- de intereses
cientes fue la correcta. Muchos de los estudios previos
sobre la eficacia de los US incluyeron pacientes con sín-
drome subacromial basándose únicamente en criterios BIBLIOGRAFÍA
clínicos5,7,9. En el actual estudio incluimos la confirmación
mediante prueba de imagen (ECO o RMN). Dado que la 1. Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ,
Bouter LM. Systematic review of prognostic cohort stud-
precisión diagnóstica varía entre ambas pruebas, es pro- ies on shoulder disorders. Pain. 2004;109:420-31.
bable que los hallazgos hubieran sido diferentes según la
2. Nuevo Vega S. Rehabilitación del hombro doloroso. En:
prueba empleada. En cualquier caso, en el análisis de los Miranda Mayordomo JL. Rehabilitación médica. Madrid:
resultados, debido al pequeño tamaño de la muestra, no Grupo Aula Médica; 2004. p. 177-87.
diferenciamos entre tendinopatía y rotura parcial. Hu- 3. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder impinge-
biese sido interesante ver si había diferencias en cuanto ment syndrome. Am J Med. 2005;118:452-5.
a la efectividad del resultado entre ambas lesiones. 4. García Chinchetru MC, Martínez Flórez A. Escalas de
Otro aspecto a considerar es el efecto a largo plazo valoración funcional del hombro. Rehabilitación (Madr).
(en cuanto a mejoría de dolor y funcionalidad). El alto 1994;28:435-41.
índice de abandonos nos ha impedido estudiarlo. Sin 5. Ebenbichler CR, Erdogmus CB, Resch KL, Funovics MA,
embargo, es probable que dicho efecto estuviese más en Kainberger F, Barisani G. Ultrasound therapy for calcific
relación con la realización de los ejercicios por parte del tendonitis of the shoulder. N Engl J Med. 1999;340:
paciente que con el US. Habría que considerar más es- 1533-8.
tudios para poder establecer si realmente los pacientes 6. García Pérez F, O’Mullony Muñoz I, Flórez García MT.
cuando son dados de alta continúan realizando los ejer- Dolor de hombro. En: Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ,
Climent JM, Conejero JA, Flórez MT, et al, editores. Ma-
cicios específicos enseñados en el servicio de RHB. nual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid:
En cuanto a la toma de analgésicos y AINE, llama la Panamericana; 2006. p. 401-11.
atención que a pesar de que los pacientes acuden a las 7. Nykänen M. Pulsed ultrasound treatment of the painful
consultas de RHB con un dolor importante (EVA media shoulder: A randomized, double-blind, placebo-con-
diurna de 50 puntos en este estudio), pocos de ellos trolled study. Scand J Rehabil Med. 1995;27:105-8.
8. Downing DS, Weinstein A. Ultrasound therapy of sub- 12. Mao CY, Jaw VC, Cheng HC. Frozen shoulder: correla-
acromial bursitis: a double-blind trial. Phys Ther. 1986;66: tion between the response to physical therapy and fol-
194-9. low-up shoulder arthrography. Arch Phys Med Rehabil.
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9. Van der Heijden GJMG, Leffers P, Wolters PJMC, Verhei-
jden JJD, van Mameren HHJP, Bouter LM, et al. No effect 13. Van der Windt DAWM, van der Heijden GJMG, van den
of bipolar interferential electrotherapy and pulsed ultra- Berg SGM, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultra-
sound for soft tissue shoulder disorders: a randomised sound therapy for musculoskeletal disorders: a system-
controlled trial. Ann Rheum Dis. 1999;58:530-40. atic review. Pain. 1999;81:257-71.
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