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Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA

Regional Antioquia
Complejo Tecnológico, Agroindustrial, Pecuario y Turístico
Sistema Integrado de INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
Mejora Continua
Institucional

IDENTIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO

Programa de formación: Tecnólogo en Gestión de Procesos administrativos en


salud
Proyecto de formación
Competencia:
Resultado de
aprendizaje:
Tipo de evidencia Conocimiento
Instructor: Didier Alberto Zúñiga Palacio
Aprendiz: María Alejandra Berrio Gutiérrez, Andrea Carolina Anaya
Diaz, Natalia Cavadia López

Estimado aprendiz, después de leer los documentos suministrados por el instructor


desarrolle el siguiente taller donde va a fortalecer las habilidades del proceso de
facturación, cartera y auditoría de cuentas.

ACTIVIDADES

Con mi equipo de trabajo realizo las siguientes actividades que me permitirán conocer el
manual único de glosas y su aplicación.

1. Según el Manual Único de Glosas Devoluciones y Respuestas identifico y defino con mi


equipo de trabajo los siguientes conceptos:

- Glosa justificada: Es aquella en la cual la entidad que presto el servicio, posee


evidencias con documentos válidos que le permite demostrar la falla cometida.
- Glosa subsanable: En esta se pueden gestionar las posibles soluciones de acuerdo
a las irregularidades que se presentó en la factura.
- Glosa no subsanable: En esta no se pueden gestionar las posibles soluciones de
acuerdo a las irregularidades que se presentó en la factura, es decir, lo contrario de la
glosa subsanable.
- Glosa no justificada: Es aquella en la cual la entidad que presto el servicio, no posee
evidencias para demostrar la falla cometida.
- Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación
de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la
revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura.
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2. Consulto con mi equipo de trabajo el anexo técnico No. 6: Manual de glosas,


devoluciones y respuestas y realizo un mapa mental en el cual explico la clasificación
de los motivos de glosa, identificando:

- Los motivos de glosas administrativos generales


- Las cuatro respuestas a Glosas o devoluciones con su explicación.
- Las causas de devolución de una factura
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3. Identifico con mi equipo de trabajo cuando se presentan las siguientes glosas generales,
y su respectivo código, diligenciando la siguiente matriz.

CONCEPTO GENERAL APLICACIÓN CODIFICACION


FACTURACION Se presentan glosas por facturación cuando 1
hay diferencias al comparar el tipo y cantidad
de los servicios prestados con los servicios
facturados, o cuando los conceptos pagados
por el usuario no se descuentan en la factura
TARIFAS Se consideran glosas por tarifas, todas 2
aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores
facturados con los pactados.
SOPORTES Se consideran glosas por soportes, todas 3
aquellas que se generan por ausencia,
enmendaduras o soportes incompletos o
ilegibles.
AUTORIZACION Aplican glosas por autorización cuando los 4
servicios facturados por el prestador de
servicios de salud, no fueron autorizados o
difieren de los incluidos en la autorización de
la entidad responsable del pago o cuando se
cobren servicios con documentos o firmas
adulteradas.
COBERTURA Se consideran glosas por cobertura, todas 5
aquellas que se generan por cobro de
servicios que no están incluidos en el
respectivo plan, hacen parte integral de un
servicio y se cobran de manera adicional o
deben estar a cargo de otra entidad por no
haber agotado o superado los topes.
PERTINENCIA Se consideran glosas por pertinencia todas 6
aquellas que se generan por no existir
coherencia entre la historia clínica y las
ayudas diagnósticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guías de
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atención, o de la sana crítica de la auditoría


médica.
DEVOLUCIONES Es una no conformidad que afecta en forma 8
total la factura por prestación de servicios de
salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión
preliminar y que impide dar por presentada
la factura.

4. En el siguiente informe de glosas realizado por la EPS, identifico con mi equipo de


trabajo según lo descrito en el motivo de glosa el respectivo código que se puede utilizar
para el reporte de la misma, teniendo en cuenta el Manual de Glosas Devoluciones y
Respuestas.

FACTURA MOTIVO DE GLOSA CODIGO

2629079 SE GLOSA COPAGO NO DESCONTADO EN LA FACTURA. 1


LA AUTORIZACION PRESENTADA NO CORRESPONDE CON LO
FACTURADO
2788546 4
NO HAY TARIFAS CONTRATADAS PARA CUPS 881234
2792028 ECOCARDIOGRAMA BIMENSIONAL 6

GLOSA CORRESPONDIENTE A RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA


CUPS 80801, SEGUN ACUERDO AMBULATORIO DEBE SER $648.242
2796663 Y COBRAN $1.462.080 2

SE DEVUELVE FACTURA Y SOPORTES, EL PROCEDIMIENTO


2797856 FACTURADO ES NO POS Y NO TIENE TRAMITE DE CTC 5

SE DEVUELVE FACTURA Y SOPORTES, EL VALOR DEL DETALLADO


2799519 NO COINCIDE CON EL VALOR TOTAL DE LA FACTURA 8

LOS DATOS DE LOS SOPORTES NO CORRESPONDEN CON LA


2800634 FACTURA 3
SE GLOSA MAYOR VALOR FACTURADO EN TERAPIA DE
REHABILITACION CARDIACA IPS FACTURA $27136 C/U SE CANCELA
2805196 A $26790 C/U SEGUN ACUERDO TARIFARIO 1

SE GLOSA TOTAL DE SERVICIOS NO POS SIN CTC APROBADO ACTA


1868-23 NEGADO POR QUE: "La indicación del registro sanitario INVIMA
2811939 del medicamento NO POS no coincide con el diagnostico del paciente" 9
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SE GLOSA ANASTOMOSIS ARTERIAL PRIMARIA, SEGUN SOPORTES


DE H.CLINICA ES MISMO ACTO QX MISMA VIA DEBE SER AL 60% Y
2812362 FACTURAN MAYOR VALOR 6

SE DEVUELVE FACTURA CON SOPORTES, GLOSA SUPERA EL 50%


2815847 DE LOFACTURADO, TARIFA NO CORRESPONDE CON LO PACTADO 8

GLOSA TOTAL DE SERVICIOS NO POS $207240, MEDIA


2822546 ANTIENBOLICA SIN CTC APROBADO 5
SE GLOSA CLARITROMICINA 500MG TAB(9) SIN EVIDENCIA EN
EPICRISIS, IPS FACTURA 9 SOPORTE DE H.CLINICA SOLO 2
2825321 ADMINISTRADAS 3

5. Continuando con el proceso de formación aplicaré con mi equipo de trabajo los


conocimientos adquiridos en contextos reales identificando las glosas, clasificándolas
y mencionando su posible respuesta.

Analizo con mi equipo de trabajo los siguientes casos y expreso que tipo de glosa se
genera y la codifico.

 Factura No. C¬10255678 POS¬C Paciente Carolina Betancourt Beneficiaria


Nivel A. Paciente quien se encontró hospitalizado por 5 días y la cuenta total
es $5.232.625, la EPS Glosa diferencia de copago faltante ya que al paciente
solo se le cobro $124.500.

R/= tipo de glosa: glosa por factura estancia.


Código: 101

 Factura No C 19457897 POS¬S. Paciente Carlos Rodríguez. Servicio de


atención por patología de infarto de miocardio manejada clínicamente, la cual
no requirió unidad de cuidado intensivo ni cirugía cardiovascular. Glosan
433.700 por falta de cobro de copago al paciente con nivel II la cuenta total
es de 4.337.000.

R/= Tipo de glosa: glosa por factura consulta, interconsulta y visitas


médicas.
Código: 102
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 Factura No C 125635 SOAT. Paciente Daniel Perez. Quien sufrió Accidente


de tránsito (póliza vigente) y los gastos de dicha Hospitalización hacienden a
17.536.632, requiere intervención nuevamente por secuelas de su trauma y
realizan cirugía y la cuenta tiene un valor de 5.200.000, La aseguradora de
SOAT glosa $5.200.000 por exceder tope.

R/= Tipo de glosa: glosa por tarifa Atención Integral (caso, conjunto integral
de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
Código: 202

 Factura No C 19488897 POS¬S. Paciente María Pérez. Servicio de atención


por patología de Carcinoma de útero Interrogado, que a la fecha no se le ha
realizado cirugía, glosa total de la factura por no corresponder al POS¬S

R/= tipo de glosa: glosa por cobertura


Código: 5

6. De los casos relacionados a continuación, clasifique las glosas como


subsanables o no subsanables y sustente su respuesta con el referente
normativo:

Glosa No. 1:
Factura No. E-1036182 POS-C.
Servicio de Rayos X de tórax sin soporte, sin lectura se glosa el 25% del valor del RX

Argumento Glosa Sustentable No Sustentable

Es subsanable ya que se le puede agregar los soportes


correspondientes a la factura. x
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Glosa No 2.
Factura No. I-10389609.
Paciente quien ingresa por urgencias por una caída en su lugar de trabajo, se reporta a la
EPS en el tiempo establecido. La EPS glosa toda la cuenta por corresponder a un accidente
laboral.

Argumento Glosa Sustentable No Sustentable

Esta es subsanable debido a que la factura fue emitida con


tiempo y puede enviarla a la aseguradora correspondiente
(ARL).
x

Glosa No 3

Factura No. C-10255678 S

Servicio de Atención de urgencia por herida con arma de fuego en arteria femoral la cual
requirió cirugía inmediata. Se genera glosa porque no se notificó la urgencia a la EPS
durante las primeras 24 horas. (Paciente con afiliación vigente).

Argumento Glosa Sustentable No Sustentable

Esta glosa no es subsanables debido a que la notificación


se envió pasado las 24 horas vigentes la cual la ley estipula. x
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Glosa No 5

Factura No C 19457897.

Servicio de atención de urgencias de un paciente de 6 años de edad, a quien se realiza


hidratación con líquidos endovenosos y permanece en urgencias 5 horas. La EPS glosa el
cobro de sala de observación.

Argumento Glosa Sustentable No Sustentable

Es subsanable porque que la IPS puede llegar a un acuerdo


con la EPS donde solo se cobren los servicios que si se
prestaron, debido a que la paciente el médico no ordeno x
internación del paciente y además no duro las 6 horas que
estipula la ley.

Glosa No 6

Factura No C 1345689

Paciente con una semana de afiliación a la EPS, quien ingresa por urgencias y se le realiza
Apendicectomía + drenaje de peritonitis, se reporta la urgencia a la EPS a las 4 horas de
ingreso. Se genera glosa de toda la cuenta por no cobertura.

Argumento Glosa Sustentable No Sustentable