VADEMECUM DI EMERGENZA

Inf. Paolo Formentini

edizione 2019 is bn 978-88-908922-3-3

Questo Vademecum è dedicato a mio figlio Luca, ai colleghi Infermieri, alle persone
con cui lavoro, ai coraggiosi colleghi migranti e a tutti coloro che svolgono con
passione la propria professione nell’Emergenza extra ospedaliera e nei Pronto
Soccorso.
P.F.

"Quest'opera è soggetta alla licenza Creative Commons Attribuzione

CC BY: Questa licenza permette a terzi di distribuire, modificare,
ottimizzare ed utilizzare la tua opera come base, anche commercialmente,
fino a che sia riconosciuto il credito all’autore della presente opera per la
creazione originale

Questo testo è presente in maniera gratuita in formato PDF a questo indirizzo web:
https://drive.google.com/drive/folders/1R19NEsO0fRAPrb5vQo3dLmU0VQc_EiUG ed in versione
“supporter” su amazon

1
Sommario
NUMERI UTILI .................................................................................................................................................... 9
Cosa dire al 112 / 118 ...................................................................................................................................... 10
Sistema SBAR ............................................................................................................................................... 11
Sistema RSVP ............................................................................................................................................... 11
Posizione Elisoccorso ....................................................................................................................................... 12
Codici NSIS ....................................................................................................................................................... 13
Criteri clinici / situazionali maggiori per i traumi ............................................................................................ 14
BLS Basic Life Support E.R.C. 2015................................................................................................................... 15
BLS Gravida ...................................................................................................................................................... 16
BLSD AHA 2015 ................................................................................................................................................ 17
PBLS – ERC 2015 .............................................................................................................................................. 18
PBLS AHA 2015 ................................................................................................................................................ 19
PBLS AHA 2015 – 2 Soccorritori ....................................................................................................................... 20
ALS (procedura) ............................................................................................................................................... 21
ALS ERC 2015 ................................................................................................................................................... 22
PALS ERC 2015 ................................................................................................................................................. 23
Valutazione Rapida del Paziente ..................................................................................................................... 24
SHOCK classificazione ...................................................................................................................................... 25
Shock settico - valutazione .......................................................................................................................... 26
qSOFA score (quick SOFA) ....................................................................................................................... 26
Miami sepsi score .................................................................................................................................... 26
Shock Index .............................................................................................................................................. 26
IPOTENSIONE – cause ...................................................................................................................................... 27
MAP Mean Arterial Pressure ....................................................................................................................... 28
ALGORITMO OPPIOIDI AHA 2015 .................................................................................................................... 29
In Hospital Resuscitation ERC 2015 ................................................................................................................. 30
Anafilassi ERC 2015.......................................................................................................................................... 31
IPERKALIEMIA ERC 2015 .................................................................................................................................. 32
Valutazione AMLS ............................................................................................................................................ 33
Annegamento .................................................................................................................................................. 34
Ipotermia ......................................................................................................................................................... 35
Incidente da valanga........................................................................................................................................ 36
TVP – criteri di Wells........................................................................................................................................ 37
NEWS 2 - National Early Warning Score .......................................................................................................... 38
MEWS Modified Early Warning Score ............................................................................................................. 39
2
RSTP - RISK SCORE FOR TRANSPORT PATIENTS ............................................................................................... 40
Intraossea EZ-IO Teleflex © ............................................................................................................................. 41
Agitazione ........................................................................................................................................................ 42
SCALA VAS Multi lingue (WONG – BACKER) .................................................................................................... 43
NEBULIZZATORE NASALE MAD© .................................................................................................................... 44
Sindrome Maligna da Neurolettici .................................................................................................................. 45
Patologie da Montagna ................................................................................................................................... 46
Squilibri Elettrolitici (segni).............................................................................................................................. 47
IpoKaliemia .................................................................................................................................................. 48
Iponatriemia ................................................................................................................................................ 49
Ipernatriemia ............................................................................................................................................... 49
Ipo Cloremia ................................................................................................................................................ 50
Iper Cloremia ............................................................................................................................................... 50
INTOSSICAZIONI ............................................................................................................................................... 51
Intossicazioni da farmaci / droghe atipiche ................................................................................................ 52
Intossicazione da oppiacei (sintomi) ........................................................................................................... 53
Intossicazione da Metanfetamina ............................................................................................................... 54
Chetoacidosi diabetica ................................................................................................................................ 55
TRIAGE ............................................................................................................................................................. 56
TRIAGE tabella mnemonica ......................................................................................................................... 57
TRIAGE RAPIDO MAXI EMERGENZE ............................................................................................................. 58
Scheda di Triage rapido ............................................................................................................................... 59
Triage metodo START .................................................................................................................................. 60
JUMP START PEDIATRICO ............................................................................................................................ 61
TRIAGE metodo C.E.S.I.R.A. ......................................................................................................................... 62
Metodo FAST ............................................................................................................................................... 63
FAST Modificato........................................................................................................................................... 64
Sistema Respiratorio Riferimenti e Protocolli ................................................................................................. 65
Pattern respiratori ....................................................................................................................................... 66
TARGET O2 TERAPIA .................................................................................................................................... 67
Pneumotorace iperteso ............................................................................................................................... 68
PNX Aperto (ferita soffiante) ....................................................................................................................... 68
PNX Chiuso................................................................................................................................................... 68
Cause di dispnea .......................................................................................................................................... 69
Asma – Esacerbazione Acuta ....................................................................................................................... 70
Severità dell’asma ....................................................................................................................................... 71
3
 Scala di Cormack - Lehane ........................................................................................................................... 72
Scala di Mallampati ..................................................................................................................................... 73
Predittività di intubazione difficile .............................................................................................................. 74
Regola 3-3-2................................................................................................................................................. 74
Predittività di intubazione ai limiti della norma .......................................................................................... 74
Predittività di difficoltà nella Cricotiroidotomia .......................................................................................... 75
Tubo Laringeo Riferimenti ........................................................................................................................... 76
Tubo Larinegeo – Inserzione ....................................................................................................................... 77
Sequenza Intubazione Rapida Adulto.......................................................................................................... 78
6 P della Sequenza di Intubazione Rapida ................................................................................................... 79
Farmaci dell’RSI ........................................................................................................................................... 80
Farmaci per l’Induzione ............................................................................................................................... 82
PRE TRATTAMENTO ................................................................................................................................. 82
INDUZIONE .............................................................................................................................................. 82
Manovra di Sellick........................................................................................................................................ 83
BURP ............................................................................................................................................................ 84
Intubazione – profondità del tubo e End Tidal Volume .............................................................................. 85
Capnografia ................................................................................................................................................. 86
Farmaci somministrabili in albero bronchiale ALAN ................................................................................... 87
Emogas analisi algoritmo ALS ...................................................................................................................... 88
EMOGA ANALISI - Riferimenti..................................................................................................................... 89
Regola ROMA............................................................................................................................................... 89
Normogramma EGA..................................................................................................................................... 90
Interpretazioni EGA ..................................................................................................................................... 90
NIMV ............................................................................................................................................................ 91
NIMV Scala di Kelly ...................................................................................................................................... 92
NIMV riferimenti.......................................................................................................................................... 92
Embolia Polmonare - Criteri di Wells .......................................................................................................... 93
Embolia Polmonare GENEVA SCORE ........................................................................................................... 93
Embolia Polmonare – Geneva Score Semplificato ..................................................................................... 94
Embolia Polmonare – criteri di Kline ........................................................................................................... 94
Embolia Polmonare - Regola di PERC .......................................................................................................... 95
Emergenze Ostetriche – Ginecologiche........................................................................................................... 96
Regole del parto .......................................................................................................................................... 97
Calcolo della settimana di gravidanza ......................................................................................................... 98
Malinas Score .............................................................................................................................................. 98
4
 Settimana di gravidanza .............................................................................................................................. 99
Supporto vitale neonatale ......................................................................................................................... 100
APGAR SCORE ............................................................................................................................................ 101
Parto Distocico – Manovre ........................................................................................................................ 102
Valutazione Post Partum ........................................................................................................................... 104
Segni di pericolo in gravidanza .................................................................................................................. 105
Emergenze Pediatriche .................................................................................................................................. 106
Broselow .................................................................................................................................................... 107
Parametri vitali Pediatrici .......................................................................................................................... 108
PASS ........................................................................................................................................................... 109
Pram .......................................................................................................................................................... 109
Westley Croup Score ................................................................................................................................. 110
Dosaggio farmaci pediatrici ....................................................................................................................... 111
PECARN ...................................................................................................................................................... 112
Glasgow Coma Score Pediatrico ................................................................................................................ 113
Trauma score pediatrico – Pediatric Trauma Score .................................................................................. 114
Scala V.A.S. Pediatrica ............................................................................................................................... 115
Stato epilettico nel bambino ..................................................................................................................... 117
Pediatric Pre Hospital Care ........................................................................................................................ 118
Pediatric Pre Hospital Care – Algoritmo .................................................................................................... 119
PBLS – D ..................................................................................................................................................... 120
Ostruzione Corpo Estraneo Pediatrico Paziente Incosciente .................................................................... 121
Ostruzione Corpo Estraneo Pediatrico con Paziente Cosciente ................................................................ 122
PBLS AHA 2015 .......................................................................................................................................... 123
PBLS AHA 2015 – 2 Soccorritori ................................................................................................................. 124
TPSV - Manovre vagali nel bambino .......................................................................................................... 125
Fino a 1 anno ......................................................................................................................................... 125
Manovre vagali dopo l’anno di età ........................................................................................................ 126
Appendicite (scores) .................................................................................................................................. 127
Alvarado score ....................................................................................................................................... 127
PAS Score ............................................................................................................................................... 127
SEZIONE TRAUMI ........................................................................................................................................... 128
PTC ............................................................................................................................................................. 129
PHTLS ......................................................................................................................................................... 130
ATLS ........................................................................................................................................................... 131
TRAUMATIC CARDIAC ARREST................................................................................................................... 132
5
 Rianimazione di arresto cardiaco in Pz traumatizzato .............................................................................. 133
Classi emorragiche..................................................................................................................................... 134
Rimpiazzo Volemico................................................................................................................................... 135
Algoritmo uso di K.E.D. (estricatore) ......................................................................................................... 136
Asse spinale – algoritmo di applicazione ................................................................................................... 137
Shock Index................................................................................................................................................ 138
SMS Simplified Motor Score ...................................................................................................................... 138
SCALA – AVPU ............................................................................................................................................ 138
Glasgow Score GCS – P .............................................................................................................................. 139
PECARN ...................................................................................................................................................... 140
RTS – REVISED TRAUMA SCORE ................................................................................................................ 141
ISS Score – Injury Severity Score ............................................................................................................... 142
GCS Ped - GLASGOW COMA SCORE PEDIATRICO ...................................................................................... 143
Pediatric Trauma Score - Trauma score pediatrico ................................................................................... 144
Sindrome Compartimentale ...................................................................................................................... 145
USTIONI ......................................................................................................................................................... 146
Tabella di Wallace - Regola del 9 per le ustioni – adulto........................................................................... 147
Tabella di Wallace - Regola del 9 per le ustioni – Pediatrico..................................................................... 148
Tabella riassuntiva Ustioni......................................................................................................................... 149
Formula di Parkland................................................................................................................................... 150
Sistema Neurologico - Riferimenti................................................................................................................. 151
CPSS ........................................................................................................................................................... 152
FAST ........................................................................................................................................................... 153
Nervi Cranici .............................................................................................................................................. 154
MAPPA DERMATOMERI............................................................................................................................. 155
Decortica o Decerebra? ............................................................................................................................. 156
Cefalea ....................................................................................................................................................... 157
Sistema Cardiaco - Riferimenti e protocolli ................................................................................................... 158
Cause di Sincope sistema S.V.N.C.O.P.E. ................................................................................................... 159
Punti di auscultazione valvole cardiache................................................................................................... 160
Come applicare gli elettrodi ECG ............................................................................................................... 161
6 derivazioni periferiche ........................................................................................................................ 161
6 Derivazioni precordiali standard......................................................................................................... 162
6 Derivazioni precordiali DESTRE........................................................................................................... 163
Derivazioni precordiali posteriori .......................................................................................................... 164
Derivazioni di Lewis ............................................................................................................................... 165
6
 Ritmo sinusale ........................................................................................................................................... 166
Analisi ECG ................................................................................................................................................. 167
Sette passi nell’ECG ................................................................................................................................... 168
Sette passi nell’ECG 2 ................................................................................................................................ 169
Algoritmo di Interpretazione Rapida dell’ECG........................................................................................... 170
Goniometro cardiaco ................................................................................................................................. 171
Gruppi derivazioni ECG .............................................................................................................................. 174
Assi cardiaci ............................................................................................................................................... 175
Front Door Score (FDS) .............................................................................................................................. 176
Chest Pain Score ....................................................................................................................................... 177
Dolore toracico non indicativo di IMA....................................................................................................... 177
OESIL RISK SCORE ...................................................................................................................................... 178
EGSYS RISK SCORE ..................................................................................................................................... 178
Linee guida 2013 per il riconoscimento / gestione dello stemi ................................................................ 179
Dosaggio e protocollo Digossina ............................................................................................................... 180
Bradicardia................................................................................................................................................. 181
Bradicardia – IDEAA ................................................................................................................................... 182
Tachicardia – Tachiaritmia......................................................................................................................... 183
Tachicardie ................................................................................................................................................ 184
Cause reversibili di patologie cardiache acute .......................................................................................... 185
Ripresa post arresto cardiaco (ROSC) ........................................................................................................ 186
RITORNO DI CIRCOLO ................................................................................................................................ 187
Tamponamento cardiaco - triade di Beck......................................................................................... 188
Protocollo MANO ...................................................................................................................................... 189
Dosaggio e protocollo Adenosina .............................................................................................................. 190
Disturbi Elettrolitici e Modificazioni ECG................................................................................................... 191
IperKaliemia ............................................................................................................................................... 192
IpoKaliemia ................................................................................................................................................ 193
IperCalciemia ............................................................................................................................................. 194
IpoCalciemia .............................................................................................................................................. 195
ECG Patologici ................................................................................................................................................ 196
STEMI / NSTEMI ......................................................................................................................................... 197
IMA – STEMI .............................................................................................................................................. 198
IMA – NSTEMI ............................................................................................................................................ 199
Criteri di Sgarbossa (Smith) ....................................................................................................................... 201
Criteri di Sgarbossa Modificati .................................................................................................................. 201
7
 Segno di Chapman ..................................................................................................................................... 202
Onda T gigante........................................................................................................................................... 203
Indicazione alla fibrinolisi secondo i criteri di Sgarbossa .......................................................................... 204
Pace maker ................................................................................................................................................ 205
Fibrillazione Atriale .................................................................................................................................... 206
Flutter atriale ............................................................................................................................................. 207
TPSV ........................................................................................................................................................... 208
Fibrillazione Ventricolare........................................................................................................................... 209
Tachicardia ventricolare ............................................................................................................................ 210
Torsione di punta....................................................................................................................................... 211
Blocco di branca Sinistra............................................................................................................................ 212
Blocco di Branca destra ............................................................................................................................. 213
Sindrome di Brugada ................................................................................................................................. 214
Blocco AV 1° grado .................................................................................................................................... 215
Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 1 (Wenckebach)...................................................................................... 216
Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 2 .............................................................................................................. 217
Blocco AV 3° grado .................................................................................................................................... 218
Morso di vipera – Riferimenti ........................................................................................................................ 219
Differenza fra biscia e vipera ..................................................................................................................... 219
Scheda di Audibert sul morso di Vipera ................................................................................................... 219
Tabella di Calori / Davanza (modificata).................................................................................................... 220
Intossicazioni, farmaci e antidoti ................................................................................................................... 221
Farmaci e antidoti ...................................................................................................................................... 222
ANTIDOTI DA USARE CON CAUTELA IN GRAVIDANZA............................................................................... 224
Tabella farmaci non compatibili nello stesso accesso venoso .................................................................. 225
Anti Ipertensivi .......................................................................................................................................... 226
Anti Ipertensivi diuretici ............................................................................................................................ 227
Ipoglicemizzanti Orali ................................................................................................................................ 228
Sicurezza - Riferimenti ................................................................................................................................... 229
Codice Kemler............................................................................................................................................ 230
Simboli di Pericolo norme ADR/RID .......................................................................................................... 231
Simboli di pericolo rischio chimico ............................................................................................................ 232
Identificazione bombole gas medicali ....................................................................................................... 233
Gas medicali maggiormente utilizzati ....................................................................................................... 233
Precauzioni nel folgorato........................................................................................................................... 234
Ringraziamenti ............................................................................................................................................... 236
8
NUMERI UTILI

118 / 112 Emergenza Sanitaria

112 Emergenza Generica (europeo)
115 Vigili del Fuoco
113 Polizia
Centro Anti Veleni Milano 06 – 66101029
Centro Anti Veleni Bergamo 800 - 883300
Centro Anti Veleni Pavia 0382-24444
Centro Antiveleni Firenze 055 7947819
Centro Anti Veleni Genova 010-5636245
Centro Anti Veleni Roma 06-49978000
Centro Anti Veleni Napoli 081-7472870
Centro Anti Veleni Foggia 0881 - 732326
Ospedale Locale ___________
Ospedale Locale ___________
Medico di famiglia ___________
Pediatra ______________

9
 DISCLAIMER
Il presente vademecum non vuole sostituire in alcun modo la consulenza e la
competenza Professionale Medica e/o Infermieristico, ma si intende quale
strumento divulgativo generico. Fare SEMPRE riferimento ai Professionisti Medici
e/o Infermieristici

Cosa dire al 112 / 118

• NATURA DELL’EMERGENZA (sanitaria, di pubblica sicurezza…etc.)

• Il numero da cui si chiama
• Nome e cognome
• Dove ci si trova
• Eventuale riferimento
• C’è pericolo di esplosione, incendio, o altro pericolo?
• Incidente? Malore? Altro?
• Vedi l’infortunato?
• L’infortunato è sveglio?
• L’infortunato risponde?
• Quante persone hanno bisogno di una ambulanza?
• Ci sono incastrati/intrappolati?
• C’è bisogno solo di un trasporto?

10
Sistema SBAR

Situazione: rapido inquadramento della situazione

S – Situation – cosa è avvenuto
Anamnesi; anamnesi specifica
B – Background
Segni vitali; valutazioni cliniche
A – Assessment
Richieste specifiche
R - Reccomendation
Sistema RSVP

Causa dei fatti: dinamica

R – Reason
Anamnesi; anamnesi specifica
S – Story
Segni vitali; valutazioni cliniche
V – Vital signs
Richieste specifiche
P - Plan

11
Posizione Elisoccorso

ideazione S.A.R. Elisoccorso Pavullo/Soccorso Alpino Emilia

Romagna Rielaborazione P. Formentini www.amicidel 118.org

Posizionate l’immagine fra voi e

l’elicottero

Orientate l’immagine secondo la

direzione del “muso” dell’elicottero

Individuate ora la posizione

dell’elicottero rispetto alla vostra

“…mi trovo ad ore XX rispetto a te”

Comunicate se sentite il rumore

dell’elicottero

Se vedete la sagoma la distanza sarà > 2km

Se vedete la livrea la distanza sarà circa 1 km

Se vedete chiaramente i marchi del veicolo la

distanza sarà di circa 500 m

12
Codici NSIS

Codici Charlie – sospetto diagnostico Codici Delta – sospetto dinamica evento

C01 Traumatica 00 Non definita
C02 Cardiocircolatoria 01 Precipitato < 3 mt
C03 Respiratoria 02 Precipitato > 3 mt
C04 Neurologica 03 Aggressione
C05 Psichiatrica 04 Arma bianca
C06 Neoplastica 05 Arma da fuoco
C07 Tossicologica 06 Violenza sessuale
C08 Metabolica 07 Morso animale
C09 Gastroenterologica 08 Esplosione
C010 Urologica 09 Incendio
C011 Oculistica 10 Incidente auto
C012 ORL 11 Incidente moto
C013 Dermatologia 12 Incidente mezzo pesante
C014 Ostetrica – ginecologica 13 Incidente bicicletta
C015 infettiva 14 Incidente pedone
C019 Altra patologia 15 Proiettato
C020 Non identificata 16 Incastrato
Lima / luogo 17 Tuffo / immersione
S ierra Strada 18 Altra dinamica
K ilo Casa
P apa Luogo pubblico 19 Soccorso a persona
Y ankee Impianti sportivi Non grave / trasferimento / programmato

L lima Luogo di lavoro Non grave / partire a breve

Q uebec Scuola Rischio evolutivo / partire subito

Z ulu Altro Pericolo di vita / partire subito / sirene

E lampeggianti attivi

13
Criteri clinici / situazionali maggiori per i traumi

CRITERI CLINICI
Ustioni II / III grado Adulto > 20%
Ustioni II / III grado Bambini > 10%
2 fratture prossimali (es. omero – femore)
Ferite penetranti tronco – radice – collo – testa
Amputazione sopra polso – caviglia
Trauma chiuso del torace/addome con P/A Sistolica
≤ 90 o FC > 120 o FR > 29 o SpO2 < 90
Trauma spinale con deficit sensorio-motorio
Instabilità pelvica

CRITERI SITUAZIONALI
Estricazione complessa
Caduta > 3 metri
Diminuzione del volume dell’abitacolo
Arrotamento
Proiezione esterna / sbalzato
Roll over del veicolo
Pazienti deceduti nello stesso veicolo
Età < 5 anni

14
BLS Basic Life Support E.R.C. 2015

NON RISPONDE
e non respira normalmente

CHIAMA IL 112 (118)

FAI 30 COMPRESSIONI TORACICHE

al centro del torace; di circa 5 cm di profondità; con
una frequenza di 100/120 bpm

DUE INSUFFLAZIONI
bocca/bocca; con Ambu; Con maschera + valvola

CONTINUA LA RCP 30 COMPRESSIONI/2 VENTILAZIONI

APPENA ARRIVA IL DAE SPOSTATI E SEGUI LE ISTRUZIONI

15
BLS Gravida

NON RISPONDE
e non respira normalmente

CHIAMA IL 112 (118)

Prioritario: per la donna incinta è fare una RCP di alta qualità

e alleviare la compressione aorto-cavale
Se il fundus uterino è pari o superiore all'altezza
dell'ombelico ESEGUIRE LA MANOVRA MANUALE DI
SPOSTAMENTO UTERINO A SINISTRA per alleviare la
compressione aorto cavale durante la RCP (LUD)

LUD

FAI 30 COMPRESSIONI TORACICHE

al centro del torace; di circa 5 cm di profondità; con una
frequenza di 100/120 bpm

DUE INSUFFLAZIONI DI SOCCORSO

bocca/bocca; con Ambu; Con maschera + valvola

CONTINUA LA RCP 30 COMPRESSIONI/2 VENTILAZIONI

APPENA ARRIVA IL DAE SPOSTATI E SEGUI LE ISTRUZIONI

16
BLSD AHA 2015
(AHA 2015)

17
PBLS – ERC 2015
ERC 2015

NON RISPONDE ?

CHIAMA PER AIUTO

APRI LE VIE AEREE

NON RESPIRA?

5 INSUFLAZIONI DI SOCCORSO

NON SEGNI DI VITA?

15 COMPRESSIONI TORACICHE

2 INSUFLAZIONI + 15 COMPRESSIONI

CHIAMA IL 112 (118) DOPO 1 MINUTO DI RCP

18
PBLS AHA 2015
AHA 2015

19
PBLS AHA 2015 – 2 Soccorritori
AHA 2015

20
ALS (procedura)

Airways Osservazione GAS per 10 secondi

A 3 “O” Ostruzione Breve controllo se le vie aeree sono ostruite
Ossigeno Fino al raggiungimento del target
O FiO2 a seconda della risposta del Paziente
O - BPCO riacutizzata 88/92% SaO2 ;
O - IMA Stroke 94 / 96%:
- Trauma Shock, avvelenamento CO2 100%
Breathing O Osservazione Colore della cute; tipo di respiro; qualità del respiro
B O P Palpazione Palpazione del torace: controllo dell’espansione toracica e della
P simmetria; ricerca eventuali “volet” o respiro paradosso;
A qualità del respiro
C A Auscultazione MV presente / assente: rumori secchi o umidi; sibili/ronchi
S
C Conto FR Ricerca tachi / bradipnea
S SaO2 Saturimetria:
SaO2 88/92% BPCO;
≥ 94 / 98% negli altri casi
Attenti ai falsi risultati; Pz non in FA/Flutter; dito con smalto; è
un risultato tardivo
Cardio Mentre controllo Refill c. ≤ 2 sec.
C eventuali foci Polso pieno e
“C” emorragici regolare
proseguo dal PAS 100/135
polso all’altro Accesso EV min
polso in maniera 20 G se deve
logica (formare infondere 18 /
una “C”) 16 G
Prelievo EV ed
EGA

Disability GCS Apertura Occhi 4

D Risposta Verbale 5
GCS LAMP Movimento 6
LAMP -----
L Last meal
A Allergies
M Medicine
P Pain
Exposure Esame testa-piedi
E Anamnesi recente
EAR Raccolta dati
S situation
SBAR B background
A assessment
R raccomandation
Mews score
Rivaluta MEWS > 4 elevato
rischio di
deterioramento
clinico
2 – 4 medio
<2 non rischio

21
 ALS ERC 2015
ERC 2015
SHOCK CONSIGLIATO
(FV/TV Senza Polso)
1 SHOCK
NON INTERROMPERE RCP
RIPRENDI RCP PER 2 MINUTI
NON INTERROMPERE RCP
DURANTE RCP
Assicurati di comprimere
bene il torace
Minimizza le interruzzioni
Dai Ossigeno
Usa un Capnografo
Continua le compressioni
anche quando le vie aeree
sono sicure
Acquisisci un accesso venoso
Somministra Adrenalina ogni
3/5 min.
Somministra amiodarone
dopo 3 shock
NON RISPONDE
O NON RESPIRA
NORMALMENTE
CHIAMA ANESTESISTA
CPR 30:2
COLLEGA DAE
MAI INTERROMPERE RCP
VALUTA IL RITMO
SHOCK NON CONSIGLIATO
PEA/ASISTOLIA
RITORNO DI CIRCOLO
TRATTAMENTO IMMEDIATO
POST-ARRESTO CARDIACO
• Usa il sistema ABCDE
• Target SaO2 94% - 98%
• Target PaCO2 a valori RIPRENDI RCP PER 2 MINUTI
normali
NON INTERROMPERE RCP
• ECG 12 derivazioni
• Tratta le cause primarie
• Gestione della temperatura
TRATTA LE CAUSE REVERSIBILI
Ipossia / Ipovolemia
Ipo / iperkaliemia
Ipotermia / ipertermia
Trombosi coronarica / polmonare
Tensione polmonare / PNX
Tamponamento cardiaco / Tossici
t
Considera:
Ecografia
Compressione toracica con ausilii meccanici
Coronarografia /Angiografia anche interventista
RCP Extracorporea
22
 PALS ERC 2015
ERC 2015 NON RISPONDE
/ NON RESPIRA NORMALMENTE / GASPING

CHIAMA ANESTESISTA
RCP 15:2
COLLEGA DAE
MAI INTERROMPERE RCP

VALUTA IL RITMO
SHOCK CONSIGLIATO SHOCK NON CONSIGLIATO
(FV/TV Senza Polso) PEA/ASISTOLIA

RITORNO DI CIRCOLO

1 SHOCK
4 J/ Kg TRATTAMENTO IMMEDIATO
POST-ARRESTO CARDIACO

• Usa il sistema ABCDE

RIPRENDI RCP PER 2 MINUTI
•Target SaO2 e ventilazione RIPRENDI RCP PER 2 MINUTI
NON INTERROMPERE RCP
Al 3° e 5° ciclo considera •Investiga e tratta le cause
NON INTERROMPERE RCP
AMIODARONE nella FV/TV resistente primarie
• Gestione della temperatura

DURANTE RCP

Assicurati di comprimere
bene il torace TRATTA LE CAUSE REVERSIBILI
Minimizza le interruzioni
Dai Ossigeno
Continua le compressioni Ipossia
anche quando le vie aeree Ipovolemia
sono sicure (IOT) Ipo / iperkaliemia
Acquisisci un accesso venoso Ipotermia
Somministra Adrenalina ogni Trombosi coronarica / polmonare
3/5 min. Tensione polmonare / PNX
Considera uso del capnografo Tamponamento cardiaco
Correggi le cause reversibili Tossici

23
Valutazione Rapida del Paziente

TABELLA MNEMONICA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE TRIAGE
A Vie Aeree A Alert
B Breathing (respiro) V Vocal
C Circolazione P Pain (dolore)
D Disability (stato neurologico) U Unresponsive
E Esponi (spoglia) DOLORE
STATO MENTALE ALTERATO O Onset (esordio)
A Alcool / Droghe
P Provocato / Alleviato
E Endocrino
I Insulina / Infezioni
Q Qualità / Caratteristiche
O Overdose
U Uremia
R Regione / Irradiazione
T Traumi
S Segni / sintomi
I Infezioni
P Psichiatrico Tempo dall’inizio / durata /
T
S Shock Intensità
ANAMNESI VALUTAZIONE PEDIATRICA
S Segni e Sintomi A Come Appare
A Allergie P Pulsazioni
M Medicine G Grimace - Smorfia
P Precedenti Esami del disturbo
A Attività
presente
L uLtimo Pasto R Respiratorio
E Eventi concomitanti

24
SHOCK classificazione

25
Shock settico - valutazione
qSOFA score (quick SOFA)

INDICATORE RISPOSTA AFFERMATIVA

Stato mentale alterato (GCS < 15) +1
Frequenza respiratoria ≥22 +1
Pressione sistolica ≤100 +1

0/1 Rischio non elevato. Continuare la valutazione.

2/3 rischio elevato: supporto respiratorio; supporto volemico; supporto pressorio; monitoraggio accurato

Miami sepsi score

INDICATORE PUNTEGGIO
Temperatura corporea ≥ 38° C 1
Frequenza respiratoria ≥22 APM 2
Shock Index ≥0.7 1

1 punto rischio basso; 2 punti rischio intermedio; 3/4 punti rischio elevato

Shock Index
©Manuel Mutschler, MD

FC / PRESSIONE SISTOLICA
Range di normalità 0.5 – 0.7
Oltre 0,7 proporzionalmente aumenta la probabilità di un iniziale shock non
percepibile visualizzando i parametri vitali -> occorre agire

26
IPOTENSIONE – cause

VASODILATATORIO
• Sepsi
• Anafilattico
• Neurogenico

OSTRUTTIVO
• Pneumotorace
• Tamponamento cardiaco
• Embolia polmonare

CARDIOGENO
• Aritmogeno
• Ischemico
• Valvulopatia
• miopatia

TOSSICOLOGICO / FARMACOLOGICO
• Ca antagonisti
• Beta bloccanti
• Clonidina
• Digossina
• Oppiacei
• Sedativi
• Acido valproico
• Triciclici
• Fenotiazine
• Cloroacetofenone (gas lacrimogeno)
• CO

IPOVOLEMICO
• Emorragia
• Vomito / diarrea / Diaforesi
• Trauma / Ustione
• Diuretici

METABOLICO
• Morbo di Addison / ipoadrenalismo
• Ipo / iper tiroidismo
• Iperglicemia

STRUMENTALE / ERRORE UMANO

• Errata manutenzione / uso della strumentazione
• Strumentazione guasta o non adatta al Paziente

27
MAP Mean Arterial Pressure
Dr. Sheldon Magder

𝑝/𝑎 𝑠𝑖𝑠 + (2 ∗ 𝑝/𝑎 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑐𝑎)

3
Range 60 – 100
MAP ≥ 65 indica una perfusione sufficiente anche nei casi di sepsi e shock settico

Indica la perfusione tissutale. Più precisa della sola P/A Sistolica

Da utilizzare nella sepsi, nei traumi cranici, nell’emorragia intracranica e

in tutti i casi in cui occorra stimare in maniera non invasiva la perfusione
tissutale

28
ALGORITMO OPPIOIDI AHA 2015
AHA 2015

NOTA BENE IN ITALIA IL NUMERO DA CHIAMARE E’ IL 118 O IL 112

29
 In Hospital Resuscitation ERC 2015
ERC 2015

PZ COLLASSATO / EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA

CERCA AIUTO E VALUTA IL PAZIENTE

NO SEGNI DI VITA ? SI

Valuta ABCDE
RCP 30:2 CON OSSIGENO E
CONTROLLO DELLE VIE AEREE VALUTA & TRATTA; O2; MONITORIZZA ,
ACCESSO EV

APPLICA LE PIASTRE CHIAMA

DEFIBRILLA SE CONSIGLIATO L’ANESTESISTA SE OCCORRE

ALS APPENA ARRIVA IL TEAM DI CONSEGNA AL TEAM DI

RIANIMAZIONE RIANIMAZIONE

30
 Anafilassi ERC 2015
ERC 2015

REAZIONE ANAFILATTICA ?

Valuta usando il metodo ABCDE

Cerca segni di insorgenza acuta di patologia e minaccia per la vita con problemi in

“A” (Airways): tumefazioni / stridori / raucedine

“B” (Breathing): tachipnea / rantoli/ cianosi / stato confusionale / fatica / SpO2 < 92%
“C” (Circulation): cute pallida / umida / ipotensione / debolezza / sopore / coma
segni di cianosi

Chiama per aiuto (112/118 –aiuto generico)

Poni il Paziente in posizione supina e con le gambe sollevate se la respirazione lo

consente

ADRENALINA
Somministra IM a meno che hai pratica on somm.ni EV
La dose IM di Adrenalina. è di 1:1000 ripetibili ogni 5 min. se non migliora
ADULTI 500 mcg IM (0,5 ml)
Bambini >12 Anni 500 mcg IM (0,5 ml)
BAMBINI 6/12 ANNI 300 mcg IM (0,3 ml)
BAMBINI < 6 ANNI150 150mcg IM (0,15 ml)
Adrenalina EV: ADULTI 50 mcg; Bambini 1 mcg/Kg – solo personale medico esperto

Appena le capacità e l’equipaggiamento lo consentono:

• RIPRISTINA LE VIE RESPIRATORIE • MONITORAGGIO

• O2 AD ALTI FLUSSI • SpO2
• Cristalloidi EV Adulti 500/1000 ml • ECG
• Cristalloidi EV bambini 20 ml / Kg • P/A
• Clorfenamina (trimetron)
• idrocortisone

Clorfenamina (trimetron) IM o lento EV Idrocortisone IM o lento EV

Adulti o > 12 AA 10 mg 200 mg
Bambini 6/12 AA 5 mg 100
Bambini 6 mesi / 6 anni 2.5 mg 50 mg
Bambini < 6 mesi 250 mcg 25 mg 31
 IPERKALIEMIA ERC 2015

• VALUTA USANDO IL SISTEMA ABCDE

• ECG 12 DERIVAZIONI + monitoraggio ECG se K+ >65 mmol/L
• Escludi pseudo iperkaliemia
• Tratta le aritmie se sospetti l’iperkaliemia (trattamenti empirici)

MODERATA SEVERA
MEDIA
K+ 6.0/6.4 mmol/L K+ => 6.5 mmol/L
K+ 5.5/5.9 mmol/L Trattamento guidato TRATTAMENTO DI
Indaga le cause e dallo scenario dall’ECG e EMERGENZA
tratta dal tasso di crescita di K+
nel tempo

L’ECG CAMBIA? COME?

Onde T “ a picco” QRS ALLARGATO BRADICARDIA

PROTEGGI IL CUORE

Onde “P” assenti Onda sinusoidale TV

CALCIO EV
10 ml / 10% Ca Cloruro EV o
30 mL 10% Calcio Gluconato EV
Usa un accesso EV => 18 G infondi in oltre 5/10 min.
Ripeti ECG
Considera infusione più rapida se le variazioni ECG
permangono a 5 min.. dall’inizio della terapia
METTI IL K+ NELLE

INFONDI GLUCOSIO & INULINA EV

CELLULE

Glucosio (25 g) con 10 UI di insulina in => 15 min. EV

25 g di glucosio = ca 75 ml / 33% O 500 ml / 5%

SALBUTAMOLO 10 / 20 mg via aerosol

Sodio Polistirene Solfato
TOGLI IL
K+ => 6.5 mmol / L nonostante le cure? CONSIDERA
K+ DAL 15g 4/die OS DIALISI
CORPO
30g 2/die rettale
MONITORA IL k SIERICO E LA GLICEMIA

CONSIDERA LE CAUSE DI IPERKALIEMIA E PREVIENI RECIDIVE

32
 Valutazione AMLS
OSSERVAZIONE INIZIALE

PAZIENTE
SCENARIO / SITUAZIONE
Presentazione / sintomo principale
minacce alla sicurezza
lamentato
indizi suggestivi del caso
Primary Survey A-B-C

PRIMA IMPRESSIONE

Identrifica e tratta pericoli per la vita immediatamente

malato / non malato ?
ipotizza una prima diagnosi differenziale
RIVALUTA

VALUTAZIONE ACCURATA

STORIA SECONDARY SURVEY

DIAGNOSTICA
A.M.P.L.E. PV; esame full body e/o focus
sul problema principale Glicemia; ECG; SaO2; ETCO2
O.P.Q.R.S.T.

DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI

(basata sulla valutazione ed il ragionamento clinico)

Non Emergenza /
Pericolo per la vita Criticità
Urgenza

MANAGEMENT DEL CASO

rivaluta la diagnosi
condizioni del Paziente
Modifica il trattamento

• A - Allergie • O – On Set / origine

• M – Medicine/medicamenti
• P – Patologie pregresse
• L – Ultimo Pasto (Last Lunch)
• E – eventi antecedenti il sintomo/segno
• P – Peggiora/migliora
• Q – Qualità del dolore / dispnea
• R – Regione/irradiazione del dolore
• S – Severità del dolore
• T – Tempo e durata del sintomo

© the National Association of Emergency Medical Technician

33
Annegamento
ERC 2015

Non risponde / non respira normalmente ?

Chiama aiuto e chiama il 112 / 118

APRI LE VIE AEREE

Dai 5 ventilazioni di soccorso, se possibile con O2

SEGNI DI VITA ?
NO

INIZIA RCP 30:2

COLLEGA DAE E SEGUI ISTRUZIONI

34
 Ipotermia

• Rimuovere i vestiti bagnati

• Posizione del Pz supino
• Non fare manovre brusche sul Pz
• Se disponibile applicare sensore di temperatura (meglio se interno)

Considera cause primarie:

• Overdose
• Alcool
• trauma
• malattie non note

TC 31° - 36° C TC < 30°C

riscaldamento passivo riscaldamento attivo e

aggressivo SE MO.TO.RE.
• coperte
• ambiente • lavaggio NEGATIVO
moderatamente peritoneale
BLS-D
riscaldato • tubo riscaldatore
esofageo, ACLS
• Altri sistemi

NO MASSAGGI ; NO SFREGAMENTI ; NO ALCOOL

35
 Incidente da valanga

Valuta il Paziente durante l’estricazione

Lesioni letali SI NON INIZIARE

RCP
Corpo completamente congelato

Considera:
PROTOCOLLO
Durata della sepoltura (se nota) =< 60 min. / => 30°C ALS
Temperatura corporea

> 60 min. <30° C

SI RISCALDAMENTO
Segni di vita? GRADUALE E MINIMAMENTE
INVASIVO

Inizia RCP VF/pVT/PEA

MONITOR ECG

ASISTOLICO

CONTROLLA IL OSPEDALIZZAZIONE
VIE AEREE NON OSTRUITE
Si/dubbio K+ EMATICO CON ECLS

NO

CONSIDERA DI TERMINARE LE
MANOVRE DI RCP
> 8 mmol/ L

Il Paziente con complicazioni o lesioni (EPA etc..) deve essere portato nell’ospedale più adatto
Controlla la respirazione-se spontanea, e il circolo per almeno 1 min.
Trasporta il Paziente instabile o TC <28°C in un ospedale con supporto di circolo extracorporeo (ECLS)
Non praticare RCP /manovre rianimatorie se il rischio ambientale è eccessivo
La Sindrome da schiacciamento e i curari depolarizzanti causano un aumento del K+ ematico 36
TVP – criteri di Wells

Segni Punti
Cancro in fase attiva 1
Paralisi, paresi o recente immobilizzazione 1

Recente allettamento (>3 giorni) o intervento di chirurgia nelle 1

ultime 12 settimane

Gonfiore dell’intero arto 1

Polpaccio gonfio e dimensioni > 3 cm rispetto al sano 1

Edema confinato alla sola gamba sintomatica 1

Vene collaterali superficiali (non varicose) 1

Diagnosi alternative più probabili della TVP? -2

Lassità localizzata nel sistema venoso profondo 1

Probabilità clinica di TVP

-2 / 0 BASSA
1/2 MEDIA
3/8 ALTA

37
 NEWS 2 - National Early Warning Score
MD Gary Smith

NEW SCORE CLINICAL RISK RESPONSE

SCORE AGGREGATO 0/4 BASSO RISPOSTA IN REPARTO
SCORE ROSSO BASSO – MEDIO RISPOSTA URGENTE IN REPARTO *
Score di 3 ogni parametro individuale
SCORE AGGREGATO 5/6 ARANCIONE MEDIO RISPOSTA URGENT REPARTO/EMERGENZA
*
SCORE AGGREGATO ≥ 7 ROSSO ALTO RISCHIO RISPOSTA URGENTE O IN EMERGENZA**

* Decisione da prendersi dopo consulto del team di reparto con competenza

nel trattamento di Pazienti con patologie acute e dove l’escalation
dell’assistenza da parte del team di assistenza critica è appropriata

** La risposta del Team deve includere personale con competenze in

assistenza di Pazienti critici e di gestione delle vie aeree

PARAMETRI 3 2 1 0 1 2 3
FR ≤8 9 – 11 12 – 20 21 – 24 ≥ 25
SpO2 Scale 1 ≤91 92 - 93% 94 – 95 ≥ 96
SpO2 Scale 2 ≤83 84 – 85 % 86 – 87 88 – 92 % ≥ 93 in 93 - 94 95 – 96 ≥ 97 con
AA con O2 con O2 o2
Air or O2 O2 AA
P/A mmHg ≤90 91 – 100 101 – 110 111 - 219 ≥ 220
%
Pulse per ≤60 41 – 50 51 – 90 91 – 110 111 – 130 ≥ 131
min.
Coscienza Alert (AVPU) CVPU
Temperatura ≤35 35.1 – 36.1 - 38 38.1 - 39 ≥39.1
36.0

38
 MEWS Modified Early Warning Score

punti 3 2 1 0 1 2 3
F.R. <8 9/14 15/20 21/29 > 30
F.C. < 40 40 / 50 51-100 101-110 111-129 > 129
P/A Max. < 70 71-80 81-100 101-199 > 200
AVPU U P V A Agitazione
di nuova
insorgenza
T.C. < 35 35-36 36-38 38-38.5 > 38.5
Diuresi oraria < 10 < 30 < 45
nelle ultime ml/h ml/h ml/h
due ore

SCORE

> 4 Paziente ad alto rischio di deterioramento clinico

2 / 4 medio rischio di deterioramento clinico

< 2 rischio lieve di deterioramento clinico

39
RSTP - RISK SCORE FOR TRANSPORT PATIENTS
EMODINAMICA
Stabile 0
Moderatamente stabile – richiede < 15 ml/min (adulti) 1
Instabile – richiede un volume > 15 ml/min o inotropi / sangue 2
ARITMIE
No 0
SI, occasionali e IMA > 48 ore 1
Frequenti e IMA nelle 48 ore 2
Monitor ECG
No 0
Si – consigliato 1
Si indispensabile 2
Accesso venoso
No 0
Si 1
Si – centrale (catetere in arteria polmonare) 2
Pacemaker temporaneo
No 0
Si – esterno / non invasivo (IMA entro le 48 ore) 1
Si – endocavitario 2
RESPIRATORIO
FR 10/14 (adulti) 0
FR 15/35 1
Apnea / FR < 10 o >36 o IRREGOLARE (es. BIOT) 2
AIRWAY
No 0
Si – Guedel/Rinofaringea 1
Si – ventilazione meccanica 2
Glasgow
15 0
8/14 1
<8 e/o disordini neurologici 2
Prematuro
Neonato < 2000 gr 0
Neonato 1200/2000 gr 1
Neonato < 1200 gr 2
Supporto tecnico / farmacologico
No 0
Gruppo 1 1
-Inotropi ; Vasodilatatori; Antiaritmici; Bicarbonato; Analgesici; Antiepilettici; Steroidi; Mannitolo
20%; Trombolitici; Naloxone; Drenaggio toracico; Aspirazione
Gruppo II:

Gruppo 2 2
Inotropi + vasodilatatori; Anestetici generali; Miorilassanti utero
Punteggio 0 – 2 Ambulanza Convenzionale non specializzata
Punteggio 3 – 6 Ambulanza con Infermiere
Punteggio > 6 Ambulanza con Infermiere + Medico
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2579512/

40
Intraossea EZ-IO Teleflex ©
h t tp : / / w w w. te le f le x. co m / e n /u s a / e z io e d u c a t io n / in d e x. h tm l

41
Agitazione

42
SCALA VAS Multi lingue (WONG – BACKER)

43
NEBULIZZATORE NASALE MAD©

Dividere sempre il farmaco in parti uguali per ogni narice

NON diluire il farmaco

Indicazione Dosaggio totale

Overdose da oppiacei Naloxone 1 fl 2mg
Grande male epilettico Lorazepam 0.1 / 0.2 mg/Kg
Midazolam 0.2 / 0.3 mg/Kg (in forma concentrata 5mg/ml)
Sedazione Midazolam 0.4/0.5 mg/Kg
Sedoanalgesia Pediatrica Ketamina 3mg/Kg
Sedoanalgesia Ketamina 6 – 9 mg / Kg
Ipoglicemia documentata Glucagone 2 mg
Analgesia Fentanyl s. 1 mcg/kg (fiale da 100 mcg/2ml)
Epistassi Fenilefrina 0.5 ml
Cefalea a grappolo Lidocaina 2% 2ml
Procedure nasali (SNG, Lidocaina 4% 1.5 ml
intubazioni, etc..)

44
Sindrome Maligna da Neurolettici

Ipertermia
Rigidità tipica
Temperatura > 38°C
alle articolazioni
(spesso oltre i 40°C)

SINTOMI

instabilità
Stato mentale alterato
cardiovascolare
agitazione, delirio,
tachicardia; tachipnea;
confusione
ipertensione arteriosa

45
 Patologie da Montagna

Mal di montagna acuta
MMA
Clinica Mal di testa, vomito,
nausea, astenia, vertigini,
difficoltà a dormire
Quota Da 2000/2500 metri
Presentazione Da ore a 1 / 2 giorni
Trattamento Sintomatico:
• ibuprofene
• paracetamolo
• anti emetici
• O2 durante il sonno
se necessario
• Discesa se i sintomi
non si attenuano o
se le condizioni
peggiorano
EPA da alte quote (EPAQ) Edema Cerebrale da alte
Quote (ECAQ)
Atassia, stato confusionale, Affaticamento/Astenia,
cianosi, tachicardia, coma atassia e atassia
deambulatoria, cefalea,
confusione mentale,
allucinazioni
Cianosi, tosse, dispnea,
Distress respiratorio, coma
Da 2500 metri in poi Da 2500 metri in su
Entro 24 e fino a 96 ore Da 1 a 4 giorni
dall’ascesa
• Discesa • Discesa immediata
• Ossigeno • Ossigeno
• Tp iperbarica • Niv / Intubazione
• Desametasone • Tp iperbarica (sacca
• Nifedipina Gamow)
In seconda battuta, se
evolve, considera:
• Morfina
• Intubazione
• furosemide

Prevenzione • Acclimatamento • Acclimatamento • Acclimatamento

• Sospendere fumo / • Valutazione clinica • Valutazione clinica
alcool / BDZ pre ascesa pre ascesa
• Acetazolamide
• Desametasone

46
 Squilibri Elettrolitici (segni)

ELETTROLITI
ELETTROLITI E RIFERIMENTI CAUSE E INDAGINI
Ca – Calcio IPOCALCIEMIA IPERCALCIEMIA
• Ipoparatiroidismo • Immobilizzazione prolungata
• Pancreatite acuta • Iperparatiroidismo
4.5 / 5.5 mEq/L • iperfosfatemia • Patologie croniche evolutive
• K tiroide delle ossa
• Deficienza di vitamina D
K – Potassio IPOKALIEMIA IPERKALIEMIA
• Eccessiva perdita col • Insufficenza renale
vomito, urina, respirazione, • Ipoaldosteroidismo
diarrea • Uso di droghe
3.5 / 5 mEq/L • Uso di droghe • Eccesso di apporto di potassio
• Scarso apporto di potassio • Condizioni che fanno migrare
• Iperaldosteroidismo il K dal comparto
intracellulare al plasma
Na - Sodio IPONATRIEMIA IPERNATRIEMIA
• Eccessiva perdita col • Perdita di liquidi con la
vomito, sudorazione, diarrea
diarrea, uso di diuretici • Disidratazione
135 – 145 mEq/L • Abnorme assunzione di • Eccessivo apporto di sale
liquidi • Diabete insipido
• Trauma cranico • Ictus
Cl - Cloro IPOCLOREMIA IPERCLOREMIA
• Morbo di Addison • Scompenso cardiaco
• Diarrea • Acidosi metabolica
95 -108 mEq/L • Alcalosi metabolica • Alcalosi respiratoria
• Acidosi respiratoria • Terapia con corticosteroidi
• Vomito • Uremia
Mg - Magnesio IPOMAGNESIEMIA IPOMAGNESIEMIA
• Perdita eccessiva dal tratto • Insufficenza renale
gastrointestinale • Assunzione di Mg o farmaci
• Uso di droghe che contengono Mg
1.5 – 2.5 mEq/L
• Alcolismo cronico
• Chetoacidosi diabetica
• iperparatiroidismo
P - Fosforo IPOFOSFATEMIA IPERFOSFATEMIA
• Alcalosi • Insufficienza renale
• Diabete • Ipoparatiroidismo
2.5 – 4.5 mEq/L • Alcolismo cronico • Assunzione di fosforo
• Malnutrizione • Trauma
• Diarrea severa • Ictus

47
IpoNatriemia
I valori normali della potassiemia sono compresi tra 3,5 mEq/L e 5.0 mEq/L

ACIDI PRE - LETARGIA

Alcalosi – Aritmia
Confusione
Debolezza e Fatica
Irritabilità
Polso sottile
Respiro superficiale
Letargia

48
Iponatriemia
Osserva e chiedi informazioni circa assunzione di diuretici, presenza di iperlipidemie/mieloma, cirrosi
epatica, insufficienza renale, sindromi nefrosiche; presenza di vomito/diarrea/febbre/sudorazione profusa

• Nausea / Vomito
• Crampi addominali
• Letargia
• Cefalea
• Allucinazioni
• Convulsioni
• Arresto Respiratorio
• Coma

Ipernatriemia

Osserva e chiedi notizie riguardo la diuresi del Paziente, presenza di febbre / diarrea / vomito,
assunzione di diuretici; diabete mellito. Importanti i segni neurologici.

• Astenia
• Tachicardia
• Nistagmo
• Irritabilità
• Confusione Mentale
• Disartria
• Letargia
• Mioclonia

49
Ipo Cloremia
Osserva e chiedi informazioni circa assunzione di farmaci, attività lavorativa / sportiva intensa; diuresi del
Paziente; DIETE in corso; presenza di vomito/diarrea/febbre/sudorazione profusa; stati diabetici;
potomania/poliuria

• Nausea / Vomito
• Sudorazione profusa
• Chetoacidosi diabetica
• Alcalosi metabolica
• Diarrea

Iper Cloremia

Osserva e chiedi notizie riguardo la diuresi del Paziente, presenza di febbre / diarrea / vomito,
assunzione di salicilati esagerata

• Disidratazione
• Sindrome nefrosica
• Acidosi tubulare renale
• Acidosi metabolica da diarrea

50
INTOSSICAZIONI

51
Intossicazioni da farmaci / droghe atipiche

Sindromi da intossicazioni da farmaci / droghe atipiche

Segni Cardiocircolatori
Tachicardia e/ o ipertensione
Amfetamine
Droghe /Farmaci
anticolinergici
Antistaminici
Cocaina
Teofillina/caffeina (energy
drink)
Segni Metabolici e/o del Sistema Nervoso Centrale
Convulsioni
Antidepressivi triciclici
Isoniazide
SSRI e NSSRI (es.
bupropione)
Stato di ritiro
sociale/sociopatia
Bradicardia e/o ipotensione Ritardo di conduzione -QRS
allargato
Betabloccanti Cocaina
Bloccanti dei canali del Calcio Antidepressivi triciclici
Clonidina Anestetici locali
Digossina e relativi Propxyphene
(destropropossifene)
Organo fosfati e carbamati Antiaritmici (flecainide …)
Depressione respiratoria / SNC Acidosi metabolica
Antidepressivi (altre categorie) Cianuro (bacche/piante)
Benzodiazepine Glicole etilene
Monossido di carbonio Metformina
Etanolo Metanolo
Metanolo Salicilati
Oppioidi
Ipoglicemizzanti orali

Fonte: https://eccguidelines.heart.org/index.php/tables/2010-common-toxidromes/

52
Intossicazione da oppiacei (sintomi)

RADICARDIA

POTENSIONE

IOSI

RADIPNEA

POTERMIA

RURITO

UFORIA

OSSORE

ONNOLENZA

NFERIORE AMPIEZZA DEL RESPIRO

O “EMPI SBARBI”?

53
Intossicazione da Metanfetamina
Effetti della Metanfetamina
Midriasi, irrequietezza,
spasmi muscolari
Agitazione psicomotoria
Allucinazioni, stato d’ansia
elevato
Sintomi psichiatrici
Temperatura elevata prima
causa di mortalità
Ipertermia
Ipertensione, disritmie: FA,
TS, TV
Evoluzione rapida verso il
Effetti cardiovascolari collasso circolatorio e
l’ipotensione marcata
IMA, dissezione aortica,
ARDS
Distacco di placenta – morte
Effetti ostetrici - fetale
ginecologici
Effetti su sistema Coliti di origine ischemica
gastrointestinale
Considera anche il lavaggio con clistere irrigativo (informarsi tramite il CAV) e l’ingestione
per os di 50 gr di carbone attivo (se non vi sono controindicazioni) se vi è stata ingestione
della sostanza entro1-2 ore
Interventi
ABC
In caso di SRI NON usare
succinilcolina (rischio di
Iperpotassiemia da rabdomiolisi)
Benzodiazepine
Lorazepam da 1-2 a 2-4 mg EV
Diazepam da 5 – 10 mg EV a 10 –
20 mg EV
RIPETIBILI
Applicare infusioni fredde (non
ghiacciate) e raffreddare il paziente
con ghiaccio (anche bagno
ghiacciato in caso di ipertermia
severa)
Protocolli ACLS
ABC; osservare le perdite;
conservare ogni materiale uscito
dal corpo; posizione laterale
sinistra della puerpera
54
Chetoacidosi diabetica
“Da Patire”

• Disidratazione
• Dolore addominale (nausea, vomito)

• Alitosi fruttata / ACETONE

• Poliuria
• Polidipsia
• Enuresi
• Alterazione dello stato mentale: irritabilità, coma, pseudo
ubriachezza

• Tachicardia

• Ipotensione ortostatica

• Respiro di Kussmaul

Si interviene con:

• Reidratazione
• Insulina
• Potassio
• Bicarbonati

Diagnostica d’urgenza: Ega venoso e arterioso; emocromo, elettroliti, PCR, urea, creatinina,
amilasi, lipasi, ECG

In caso di sintomi neurologici: TAC per valutazione di eventuale edema cerebrale

55
TRIAGE

56
TRIAGE tabella mnemonica

TABELLA MNEMONICA
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE TRIAGE
A Vie Aeree A Alert
B Breathing (respiro) V Vocal
C Circolazione P Pain (dolore)
D Disability (stato neurologico) U Unresponsive
E Esponi (spoglia) DOLORE
STATO MENTALE ALTERATO O Onset (esordio)
A Alcool / Abuso (droghe & farmaci)
E Endocrino / epilessia / P Provocato / Alleviato
encefalopatie
I Ipoglicemia / Infezioni / Ipertens.
Q Qualità / Caratteristiche
O Overdose / Ossigeno
U Uremia
R Regione / Irradiazione
T Traumi / Temperatura / Tumori
S Segni / sintomi
I Infezioni
P Psichiatrico / Poisoning Tempo dall’inizio / durata /
T
S Shock / Stroke / ESA Intensità
ANAMNESI VALUTAZIONE PEDIATRICA
S Segni e Sintomi A Come Appare
A Allergie P Pulsazioni
M Medicine G Grimace - Smorfia
P Precedenti Esami del disturbo
A Attività
presente
L uLtimo Pasto R Respiratorio
E Eventi concomitanti

57
TRIAGE RAPIDO MAXI EMERGENZE

PRIORITA’ CODICE TRATTAMENTO NOTE

1 ROSSO Immediato Interventi salvavita

2 GIALLO Urgente Interventi entro 1 ora

3 VERDE Posticipabile Interventi entro 3 ore

4 NERO Decesso Nessun intervento

Priorità 1
Non cosciente, disorientato, tachipnoico, ripetitivo, polso
debole e irregolare, sanguinamenti copiosi, segni di shock

Priorità 2
Cosciente, orientato, non fratture importanti o altri
traumi a dinamica importante. Non segni di shock

Priorità 3
Cammina normalmente, traumi minori
Priorità 4
Dopo esplorazione vie aeree, ABC Negativo
ASSESSMENT
Pz incoscienti sempre ROSSI, Pz che camminano VERDI,
ABC Negativo, NERO
CONSIDERA UTILIZZO AVPU

58
Scheda di Triage rapido
P. Formentini 2017 revisione 2

PRIORITA’ PROBLEMA Intervento fatto Ora

1 1
IMMEDIATO
2
2 1
Urgente
2
3 1
Posticipabile
2
4 1
Decesso
2
Presa in
carico

Segnala con X traumi; con U ustioni; E emoraggia

AVPU = GCS = SI =
P/a FC SaO2 FR
AMPLE e Note

Peso Pz Kg ____
59
Triage metodo START

60
JUMP START PEDIATRICO

61
TRIAGE metodo C.E.S.I.R.A.

IL PZ CAMMINA SI
VERDE
PRIVO DI COSCIENZA? SI
ROSSO
EMORRAGIE ? SI
ROSSO
SHOCK ? SI
ROSSO
INSUFF. RESPIRATORIA ? SI
ROSSO
ROTTURE OSSEE? SI
GIALLO
ALTRE LESIONI ? SI
GIALLO

62
Metodo FAST
First Assessment and Sequential Triage

INDICATORE LIMITI COD. ROSSO VALORE V G R

1A PERVIETA’ VIE AA NO
2B FR > 25 <9
3B SpO2 90/94 < 90
4B Ipoventilazione SI
5C FC >130
6C P/A Sistolica < 100
7C Emorragie incontrollabili SI
8D AVPU V V, P , U
NC SC C

L’assenza di alterazioni di tipo Non Critico, Sub critico, Critico, codifica il paziente come VERDE

Un’alterazione di tipo Non Critico porta il cod. da verde a giallo e codifica il pz come GIALLO

Ma anche più alterazioni di tipo non critico se non associate ad alterazioni subcritiche o critiche codificano il
pz come GIALLO non producendo mai un codice Rosso.

La presenza solo di un unico parametro sub critico e i rimanenti normali codifica il pz GIALLO

La presenza di un parametro Non Critico + un Sub Critico, o di due + parametri Sub Critici, o di 1 parametro
Critico codifica il pz come ROSSO. In caso di decesso si codificherà come NERO.

VERDE: nessun NC / SC / C

GIALLO: 1 o più NC o 1 SC

ROSSO: NC + SC / C

NERO: Deceduto

Il FAST è da ripetere ogni 15 minuti.

63
FAST Modificato
(© Dr. A. Revello, Dr F.R. Pugliese, Inf. V. Capparrozza DEA PS Pertini, Roma)

STEP PARAMETRO LIMITI

NON critico SUB critico Critico

1° Pervietà delle vie aeree SI NO

2B Frequenza Respiratoria < 25 <12 >25 <8
FR Pediatrica 15/40 40 / 60 <15 >60
3B Ventilazione ridotta SI
4B SaO2 > 94 94/90 <90
SaO2 Pediatrica > 96 92/96 <92
5B Frequenza Cardiaca <130 130/150 <40>150
FC Pediatrica <110 110/160 <60>160
6C P/A Sistolica >100 80/100 <80
Refill Capillare <2 sec 2/3 sec. > 3 sec.
7C Emorragia importante NO SI
8D AVPU A V / no lato P/U o V lato

IL CODICE INIZIALE E’ SEMPRE VERDE

Ogni STEP valuta TRE possibilità:

NON CRITICO: determina la possibilità di passaggio al codice GIALLO, ma mai a quello ROSSO

SUB CRITICO: determina la possibilità del passaggio da codice GIALLO a codice ROSSO

CRITICO: CODICE ROSSO, se immediato FINE TRIAGE

= PEDIATRICO

© Dr. A. Revello, Dr F.R. Pugliese, Inf. V. Capparrozza

64
Sistema Respiratorio Riferimenti e Protocolli

65
Pattern respiratori

66
TARGET O2 TERAPIA

In caso di IMA o Stroke 94% – 96%

In caso di Avvelenamento da CO /CO2; Shock; Politrauma 100%
BPCO: 88% - 92%

Politrauma, Shock,
Avvelenamento CO, Co2
IMA E STROKE

BPCO
100 %
94 % 88 %
96 % 92 %

RICORDA NON RISCHIARE L’IPEROSSIEMIA IN IMA

67
Pneumotorace iperteso
Presenza di aria nel cavo pleurico

Sintomi:
Dolore toracico; tachicardia; dispnea / fame d’aria; tachipnea; enfisema sottocutanea (senso di
“neve sotto le mani” alla palpazione); assenza / riduzione monolaterale del MV; diminuzione
SaO2; turgore delle vv giugulari; deviazione del mediastino / trachea

Nel trauma si evidenzia nella fase O.P.A.C.S. del PTC/ATLS: Osservazione; Palpazione;
Auscultazione; Conto (FR); Saturazione. La diagnosi è sul campo e clinica.

PNX Aperto (ferita soffiante)

Chiudere il collegamento con l’esterno con

chiusura ermetica a tre lati (o similare)

PNX Chiuso

Materiale:

• ago da 14/16 ch;

• eventuale siringa da 5 cc con lidocaina;
• siringa da 10 cc con 3-5 cc di
fisiologica;
• valvola “guanto” (o Heimlich)

Repere:

II spazio intercostale, margine superiore della

III; linea emiclaveare

Procedura:

• eventuale inserimento della puntura

esplorativa: siringa da 10 cc “aperta”
con 5 cc di fisiologica
• se la puntura esplorativa è positiva –
presenza di bolle d’aria- sostituire la
siringa con catetere ch 14 / 16
• applicare la valvola di Heimlich o
similari

68
Cause di dispnea

69
 Asma – Esacerbazione Acuta
Basato sulle indicazioni del Dr R.Ferrari PS S.Orsola / Malpighi e del sito ginasthma

F.R.
F.C.
SPO2
PEF /FEV1 se
possibile
Livello di dispnea

Segni di scompenso?
EPA?
Corpo Estraneo?
Embolia polmonare?
Inquadra Disfunzioni vie AA
la superiori?

situazione

INTERVIENI

Considera il ricorso a: Precedente ricorso a ventilazione

meccanica / Intubazione ?
• O2 con target 93/95%
Precedente ricovero / PS per ASMA
• Broncodilatatori B2 agonisti
nell’anno?
SABA: salbutamolo / fenoterolo /
Terapia in atto con corticosteroidi
terbutalina / orciprenalina con
sistemici ?
distanziatore 4/10 puff x 3
Ricorso a SABA frequente ?
• Ipatropio bromuro
Psicopatologia / problemi
• Corticosteroidi
psicosociali?
• MgSO4 (2gr/20min)
Scarsa adesione alla terapia per
asma?
ADRENALINA EV SOLO IN CASO DI
Allergie ?
ANAFILASSI

70
Severità dell’asma

Asma fatale Aumento della PaCO2 e / o ventilazione con aumento

delle pressioni di insufflazione
Asma con pericolo di vita Uno dei seguenti segni in un Paziente con Asma severa
Segni Dati strumentali
• Stato di coscienza • PEF < 33% (picco
alterato flusso espiratorio)
• Esaurimento • SpO2 < 92%
• Aritmia • PaO2 < 8 kPa (60
• Ipotensione mmHg)
• Cianosi • PaCO2 Normale
• MV non rilevabile (4.6/6 kPa / 35/45
• Sforzo espiratorio mmHg)
non efficace
Asma acuta severa Ognuno di questi segni
PEF 33/50 %
Fr > 25
FC > 110
Incapacità di rispondere ad una domanda con un solo
respiro

71
Scala di Cormack - Lehane

II

III

IV

72
Scala di Mallampati

73
Predittività di intubazione difficile
Linee guida SIAARTI 2005

• Distanza interdentaria < 20 mm

• Marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli inferiori (prognatismo)
• Distanza mento – tiroide = < 60 mm
• Mallampati 4 non modificato alla fonazione
• Collo fisso in flessione
• Tessuti cicatriziali o grandi cicatrici a lingua, tessuti molli e tessuti
sottomandibolari

Regola 3-3-2
● 3 dita entrano in bocca
● 3 dita entrano tra mento e ioide
● 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea
con un Mallampati 1 / 2 si può ragionevolmente pensare ad una
intubazione senza difficoltà

Predittività di intubazione ai limiti della norma

• Distanza interdentaria < 35 mm
• Modesto o correggibile prognatismo
• Distanza mandibolo-tiroidea 60/65 mm
• Mallampati 3
• Riduzione della motilità del collo
• Riduzione della distanza mento – giugulare
• Ridotta compliance sottomandibolare

74
Predittività di difficoltà nella Cricotiroidotomia

C.E.R.T.O.
Intervento Chirurgico
Ematoma
Tracce di terapia Radiante
Trauma
Obesità

75
Tubo Laringeo Riferimenti
Courtesy & © VBM Medizintechnik GmbH ( www.vbm-medical.de ) tutti i marchi dei rispettivi proprietari

Courtesy & © VBM Medizintechnik GmbH ( www.vbm-medical.de )

Disclaimer: l’autore non ha nessun collegamento di tipo economico con la ditta citata; tutti i marchi dei rispettivi proprietari

76
Tubo Larinegeo – Inserzione
Courtesy & © VBM Medizintechnik GmbH ( www.vbm-medical.de )

Courtesy & © VBM Medizintechnik GmbH ( www.vbm-medical.de )

Disclaimer: l’autore non ha nessun collegamento di tipo economico con la ditta citata; tutti i marchi dei rispettivi proprietari

77
Sequenza Intubazione Rapida Adulto

78
6 P della Sequenza di Intubazione Rapida

Preparazione
Pre ossigenazione
Pre trattamento
Paralisi e sedazione
Passaggio del tubo e verifica
Post intubazione – verifica, controllo e setting respiratorio

Preparazione di tutto il materiale occorrente:

Ossigeno, Ambu / va e vieni, Mount corrugato, Filtro, Tubi OT, Mandrino,
(eventuale device di emergenza es. tubo TL), Maschera, Guedel, Fettuccia Ferma
tubo, Lubrificante, Cerotto, Aspiratore, Sonde di aspirazione, Yankauer, Siringa da 10
cc, Farmaci

Pre ossigenazione
In maschera per almeno 2 minuti con O2 al 100% FiO2

Pre trattamento
Lidocaina titolata al 10% in mucosa orale; Fentanyl, pre curarizzazione eventuale

Paralisi e sedazione
Curari (succinilcolina, Vecuronio, Atracurio o altro) , Midazolam, Propofol,
Fentanyl, Ketamina o altro

Passaggio del tubo

B.U.R.P., Manovra di Sellick, 2 tentativi max., Verifica con fonendoscopio /
capnografo

Post – intubazione
Controllo del setting respiratorio e della compliance

79
 Farmaci dell’RSI
farmaco dosaggio attenzione a ...

LIDOCAINA 1.5 mg/kg ev si può utilizzare la siringa apposita per una anestesia locale per contatto diretto
in trachea

FENTANIL 2 / 3 y/kg ● durata dose dipendente (30 min. a dosaggio standard in mono
pretrattamento somministrazione)
● attenzione alla velocità di infusione, rischio di ipotensione e rigidità
muscolare depressione respiratoria / apnea; bradicardia marcata
FENTANIL 1/8 y/kg
● diminuisce perfusione cerebrale ATTENZIONE NEI PZ CON SHOCK!!!

ATROPINA 20 y/kg ev / im

pre trattamento ● riduce le secrezioni nelle vie aeree

● sopprime il riflesso tussigeno
● attenua la resistenza delle vie aeree

SUCCINILCOLINA 1 mg/kg ● breve emivita,

(depolarizzante) ● provoca aumento della pressione intracranica
● iperkaliemia
● ipertermia maligna (attenzione nei traumi da schiacciamento!)
● FASCICOLAZIONI
● se in deficit di colinesterasi provoca marcata bradicardia
● DISRITMIE
NON USARE IN CASO DI:

● trauma cranico
● neonati
● glaucomi/ferite oculari
● ustioni
● emi/paraplegia
● tetano
● shock
● acidosi metabolica
● lesioni di midollo spinale

VECURONIO pre 0.08 / 0.1 mg / ● lunga durata 45/60 min.

trattamento kg ev ● non usare in pazienti con insufficienza renale / epatica
(defascicolante) ● può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg
10% dose per l’inversione immediata)

VECURONIO 0.08 / 0.10 mg /

kg

ATRACURIO 0.4/0.6 mg/kg ● può liberare istamina

ev ● può causare bradi o tachicardia
● ipo o ipertensione
● broncospasmo

80
ROCURONIO 1 mg/kg ev ● usato anche nel pre trattamento (defascicolante)
● efficace e con effetto a 60 sec. dall’infusione in bolo
● può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg
per l’inversione immediata)

farmaco dosaggio attenzione a ...

PROPOFOL 1.5/2.5 mg /kg rapido; durata 5/10 min. Provoca:

● marcata ipotensione / instabilità emodinamica

● riduzione della perfusione cerebrale
● risposta variabile
NON USARE

● nei casi di ipovolemia / ipotensione marcata

● CON EMODINAMICA BORDERLINE
● lipofilo, nei pz obesi accumula se dosi ripetute

MIDAZOLAM 0.1 /0.3 mg/kg ● Usato a basso dosaggio assieme al fentanyl per l’RSI del Paziente
Shockato
● risposta variabile al farmaco
● effetti collaterali variabili
● breve emivita;
● può dare apnea; ipotensione; agitazione paradossa

KETAMINA 1 / 2 mg / kg durata 10/20 min.;

● SCARSA EVIDENZA di possibile aumento pressione intracranica

● broncodilatatore
● aumenta le secrezioni
● causa ipertensione
● può provocare laringospasmo
● cronotropo e inotropo positivo
● aumenta la pressione intraoculare
● da associare ad altri ipnotici (midazolam / propofol) per evitare il
mantenimento dei riflessi
● INDICATO NEI PAZIENTI IN SHOCK

TIOPENTALE 2/5 mg/kg ● durata 5/10 min.;

● provoca ipotensione (vasodilatazione)
● rilascia istamina
● diminuisce la pressione intracranica
● inotropo negativo
● nei pazienti obesi provoca accumulo
● infondere molto lentamente
● RISCHIO LARINGOSPASMO

SUGAMMADEX Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC
(Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2:
(bridion ® ) 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg
antagonista selettivo ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLAREATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER
di VECURONIO e RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO (eventualmente ricorrere ad un agente di
ROCURONIO blocco non steroideo)

81
 Farmaci per l’Induzione
riassuntivo

PRE TRATTAMENTO

Farmaco In uso Dose 80 kg 60 kg

consigliata

PREOSSIGENAZIONE 3 – 4 MIN. A 12 LITRI/MIN IN MASCHERA SEMPLICE

LIDOCAINA Fl 20mg/ml 1.5 mg/kg 120mg=6 ml 90MG=4.5 ml

LIDOCAINA ET Fl 20mg/ml DILUIRE AL APPLICARE CON SIRINGA A “BECCO” LUNGO

10% SULLE MUCOSE

ATROPINA Fl 1mg/ml 0.02 Mg/Kg A Pz di età < 5 aa ; 20kg=0.4ml (ca ½ fl)

FENTANYL Fl 0.1 mg/ 2 ml=100Y 1 / 2 Y / Kg 80/160Y=0.8/1.6 ML 60/120Y=0.6/1.2ml

TRACRIUM Fl 50mg / 5ml 10% dose TITOLARE 1:10 IL FARMACO

INDUZIONE

Farmaco In uso Dose consigliata 80 kg 60 kg

TRACRIUM Fl 50mg / 5ml 0.3/0.6 mg/Kg 24/48 mg = ½ O 1 fl 18/36 mg= ¼ - ½ fl

MIDARINE Fl 100mg / 2ml 1 mg/Kg 80 mg = ¾ fl – 1.6 ml 60 mg = 1.2 ml

PROPOFOL Fl 200 mg / 20 ml 1.5 / 2.5 mg/Kg 120/200 mg= 12/20ml 90/150 mg = 9/15 ml

KETAMINA Fl 50 mg/ 2ml 0.5 / 1.5 mg / Kg 40/120 mg = 0.8/2.4 ml 30/90 mg=0.6/0.9 ml

0.5 per analgesia 1.5 per sedazione

FENTANYL Fl 0.1 mg/ 2 ml=100Y 1/5 Y/Kg 80/400Y=1.6/8ml 60/300Y=1.2/6ml

MYDAZOLAM Fl 5mg / 5 ml 0.15/0.2 mg/Kg 12/16 mg – 12/16 ml 9/12 mg – 9/12 ml

GLUCAGONE 1 siringa 1 mg < 25 Kg = ½ fl > 25 Kg 1fl

82
Manovra di Sellick

Si esegue comprimendo con tre dita la cricoide verso l’esofago, con una ben
determinata forza allo scopo di visualizzare meglio la trachea e cercare di evitare
l’ingresso in esofago del tubo

83
BURP

Manovre che servono per facilitare la visualizzazione della laringe

Backward Upward
• indietro • in alto

Rightward Pressure
• a destra • premi

84
Intubazione – profondità del tubo e End Tidal Volume
Per Pazienti oltre i 20 anni di età By Anchalee Techanivate MD

Chula Formula

Profondità del tubo dagli incisivi = (0.1 x altezza) Pz + 4 cm

ETV Formula

End Tidal Volume (ETV) = 6/8 ml kg

IBW (ideal body weight) = Uomo = 50 + 2.3 x (altezza – 60)

Donna = 45.5 + 2.3 x(altezza – 60)

ETV = IBW X 6/8 ml

ETV

Uomo [50 + 2.3 x (altezza – 60) x 6 / 8 mL = mL

Donna [45.5 + 2.3 x(altezza – 60) x 6 / 8 mL = mL

85
Capnografia

• Scollegamento delle vie aeree

• Dislocazione del tubo / intubazione esofagea
CAPNOGRAFIA NORMALE
• Tubo ostruito
• Malfunzionamento del ventilatore

• Contrasto respiratorio del Pz da fine • Contrasto respiratorio del Pz da respirazione

curarizzazione spontanea

• Ventilazione con errato Vol/min

• Iperventilazione • ipoventilazione
• Ipotermia / Sedazione / anestesia • Ipertermia / Dolore / Tremore
• Iniziale curarizzazione / sedazione

• Espirazione incompleta • Perdite nel circuito

• Tubo endotracheale piegato • Tubo OT in ipofaringe
• Broncospasmo • Ostruzione parziale vie aeree
• Errore dello strumento • Circuito mal collegato

• Ipoventilazione
• ACR
• Ostruzione delle vie aeree
• Embolia polmonare
• Ipertermia
• Ipotensione / emorragia massiva
• Assorbimento di CO2 da altra fonte

• Oscillazioni cardiogene dovute al variare del

• Re-inspirazione di CO2
volume toracico e alla contrazione cardiaca e
• Valvola di espirazione difettosa
con TD Vol. e bradipnea
86
Farmaci somministrabili in albero bronchiale ALAN

Adrenalina Lidocaina

Atropina Naloxone

Titolazione 1: 10 cc con fisiologica

L’Adrenalina deve essere almeno 3 mg per avere un effetto efficace

PREFERISCI LA VIA INTRAOSSEA SE PUOI

87
Emogas analisi algoritmo ALS

Valutazione dell'Ossigenazione

Rapporto P/F >350

Valuta se la PaO2 è > 75 mmHg in AA rapporto A-a < Formula A-a=(età in
anni/4)+4

Determina il pH

Alcalosi pH ≤ 7.35 Acidosi ≥ 7.45

Determina la componente respiratoria rispetto ai valori di

pH

PaCO2 > 45 acidosi respiratoria HCO3 < 22 mEq/l ( BE < -2) Acidosi metablica
PaCO2 <35 alcalosi respiratoria HCO3 > 26 mEq/l (BE +2) Alcalosi metabolica

Valutazione degli elettroliti e dei metaboliti

Hb; meta Hb; COHb; bilirubina; Na; K; Ca; Cl; Glucosio; Lattati

88
EMOGA ANALISI - Riferimenti

Valori normali Arteriosa Venosa

pH 7.38 – 7.42 7.32 – 7.38
pCO2 36 – 44 42 – 50
HCO3- 22 – 26 23 – 27
Anion gap 8 - 12
PaO2 attesa per l’età = 102 mm/Hg – (0.33 x età)
Insufficienza Respiratoria Acuta se
PaO2 < 60 oppure PCO2 > 45
Riferimenti P/F
> 400 scambio normale 300 / 400 scambio alterato
200 / 300 molto alterato < 200 gravemente alterato

Regola ROMA

R espiratori si O pongono M etabolici si A ttraggono

↑ pH Alto↓ PCO2 ↓ pH basso↑ pCO2 ↑ pH Alto ↑ HCO3 ↓ pH basso↓ HCO3

Alcalosi Respiratoria Acidosi Respiratoria Alcalosi Metabolica Acidosi Metabolica

89
Normogramma EGA

Interpretazioni EGA

Acidosi respiratoria
pH PaCO2 HCO3
basso alto Normale o alto
Acidosi metabolica
pH PaCO2 HCO3
basso basso basso
Alcalosi respiratoria
pH PaCO2 HCO3
alto basso Normale o alto
Alcalosi metabolica
pH PaCO2 HCO3
alto alto alto

Parametri indicativi. Non sostituiscono consultazione medica.

90
NIMV

Indicazioni Controindicazioni
- Dispnea non - PNX
traumatica - Politrauma
- Pz cosciente - ACR
- FR > 35 - Sospetto IMA
- SaO2 < 90% - SHOCK
- GCS 8-15 - Instabilità emodinamica
- Agitazione psicomotoria
marcata
- Vomito
- Emorragia digestiva in atto
MONITORAGGIO
SaO2
P.V.
AUSCULTAZIONE POLMONARE
EVENTUALE EMOGAS ARTERIOSA A T0
Controllo aderenza maschera / corretta applicazione casco
Controllo Pressione manometro
Controllo trend pressori/saturazione/condizioni generali
Paziente
Non ritardare applicazione NIMV per emogas arteriosa (1
tentativo)
Schema di intervento
Assessement A – B – C
PV – auscultazione polmonare
Reperisci accesso venoso
Decidi se applicare NIMV
ECG
Rivalutazione

91
NIMV Scala di Kelly

NIMV riferimenti

VT Volume corrente per atto respiratorio 6/8 ml/Kg 300/500 cc

FR Frequenza respiratoria 10/16 a/m
VM / VE Volume Minuto = VT X FR 6000/7200 ml
VD Aria in Spazio morto anatomico 150 ml
VA Ventilazione alveolare = VT-VD 350 ml
VAm FR x (VT-VD) >3500 ml

92
Embolia Polmonare - Criteri di Wells

Segni Punti
Pregressa embolia polmonare o TVP 1,5
FC > 100 1,5
Recente intervento chirurgico (4 settimane) o 1,5
immobilizzazione > 3 giorni
Segni clinici di TVP 3
Diagnosi alternative meno probabili dell’embolia polmonare 3

Emottisi 1
Cancro in trattamento o tp palliativa? 1

Probabilità di EP: < 2 Bassa 2-6 Moderata = > 7 Alta

Embolia Polmonare GENEVA SCORE

CRITERIO PUNTI
Età 60/79 anni 1
Età > = 80 anni 2
Precedenti di trombosi venose profonde o embolie polmonari 2
Intervento chirurgico recente 3
FC > 100 BPM 1
PaCO2 < 35 2
PaCO2 36 – 39 1
PaO2 < 49 4
PaO2 49 – 59 3
PaO2 60 – 71 2
PaO2 72 – 82 1
Area di Atelettasia 1
Elevazione dell’emidiaframma 1

probabilità di EP < 5 punti bassa; 5 / 8 rischio moderato; >8 rischio elevato

93
Embolia Polmonare – Geneva Score Semplificato

Criterio Punti
Età > 65 1
Precedenti di embolia polmonare o TVP 1
Interventi chirurgici o fratture entro il mese antecedente 1
Tumore attivo 1
Dolore di un arto inferiore 1
Emottisi 1
Dolore alla palpazione di vene profonde ed edema di un arto inferiore 1
FC da 75 a 94 1
FC > 95 2

Punteggi inferiori o uguali a 2 hanno bassa probabilità di evidenza di embolia

polmonare. Il risultato è ancor più indicativo se confermato da un D-Dimero
normale

Embolia Polmonare – criteri di Kline

CRITERIO SI / NO
Età > 50 anni O FC più alta della P/A Max ⎕
Recente intervento chirurgico nell’ultimo mese ⎕
Edema di un arto inferiore ⎕
Emottisi ⎕
PaO2 < 95% senza spiegazioni plausibili ⎕

Se almeno due criteri sono positivi vi è elevato rischio di E.P.

94
Embolia Polmonare - Regola di PERC

Rapporto FC/PMax >1

A RISCHIO PER
o età > 50 SI EMBOLIA
SI

Ipossiemia inspiegabile con

A RISCHIO PER
SI EMBOLIA
SaO2<95%, no BPCO, non
fumatore, non asma SI

Edema di un arto inferiore A RISCHIO PER

SI EMBOLIA
SI

Recente intervento A RISCHIO PER

SI EMBOLIA
chirurgico
SI

emottisi A RISCHIO PER

SI
EMBOLIA
SI

NO

NEGATIVO PER EMBOLIA

95
Emergenze Ostetriche – Ginecologiche

96
Regole del parto
Algoritmo realizzato da Paolo Formentini

Periodo prodromico

Primo figlio? (primo, altri figli? quanti? )

Problemi precedenti? (aborti, complicazioni durante altri parti)
Problemi attuali? (malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende
farmaci? )
Perso le acque – il tappo mucoso? (da quanto tempo? Di che colore erano le
“acque”?)
Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle (DA INIZIO A INIZIO)

Periodo dilatante

Prepara il materiale
Parametri vitali
Malinas score

Periodo espulsivo

Premiti
Presentazione testa del neonato
Accompagna il neonato
Aspira le vie aeree
Prepara le clamp per il cordone ombelicale

Periodo di secondamento

Presentazione di placenta e annessi (ruotare) – da conservare.

Parametri vitali e quantità sangue perso
Porta il neonato il prima possibile alla madre.

97
 PUNTI N° Durata Durata Intervallo fra Rottu
GRAVIDANZE travaglio contrazioni contrazioni ra delle
successive acque
Malinas Score
0 1 < 3 h. < 1 min. > 5 min. no

1 2 3-5 h. Ca. 1 min. 3 – 5 min. < 1 h.

Calcolo della settimana di gravidanza

PREDITTIVITA’ DI PARTO IMMINENTE

Dal I giorno delle ultime mestruazioni

Se lo score è = > 6 punti, probabile parto imminente

2 =>3 > 6 h. > 1 min. < 3 min. > 1 h.

98
Settimana di gravidanza

99
 Acquisisci informazioni Pre Natali

Supporto vitale neonatale Team Briefing e controllo

Basato su “Newborn Life Support ERC equipaggiamento

ASCIUGA IL NEONATO – MANTIENI LA TEMPERATURA NASCE

Rimuovi ogni indumento / lenzuolo bagnato; asciugalo, coprilo e

prendi nota dell’ora di nascita

VALUTAZIONE
Tono muscolare, respirazione, FC
Se positivo APGAR SCORE
SE HAI BISOGNO DI AIUTO CHIAMA!!!

Se Gasping o NON respira

APRI LE VIE AEREE + 5 INSUFLAZIONI 60 SEC

MANTIENI LA TEMPERATURA

Considera monitoraggio SpO2 + ECG

RIVALUTA
SpO2 PRE-
DUTTALE
Se non risponde/migliora la FC CONTROLLA SE RESPIRA
2 Min. 60%

SE NON RESPIRA 3 Min. 70%

4 Min. 80%
CONTROLLA POSIZIONE DELLA TESTA
CONSIDERA CONTROLLO DELLE VIE AEREE CON 2 PERSONE E/O 5 Min. 85%
ALTRE MANOVRE RESPIRATORIE 10 Min. 90%
RIPETI LE INSUFFLAZIONI
Sito di rilevazione
Se riesci applica monitoraggio SpO2/ECG - controlla se migliora Pre duttale:
braccio DESTRO
e testa
Aumenta l’ossigenazione

RICONTROLLA Post-duttale
braccio sn e
Controlla se FC aumenta / riprende; controlla se respira gambe

Se respira – Si muove il torace

Controlla FC se <=60 bpm o assente: RCP 3:1

Controlla FC ogni 30 secondi

Se < = 60 bpm o assente considera accesso venoso e farmaci

100
Parla coi parenti e col team
APGAR SCORE

Punti Colorito della Respirazione Battito Tono riflessi

cute cardio muscolare
0 Pallido o Assente Assente Flaccido Assente
cianotico atonico
1 Leggera Difficoltosa < 100 Movimenti Scarsa
cianosi alle lenta Bpm deboli contrazione
estremità muscoli mimici
2 Normale Normale pianto >100 Movimenti Pianto vivace
roseo vigoroso Bpm attivi tosse starnuto

• Da rilevare al minuto 1 di nascita e al minuto 5 e 10

• Riflessi: stimolazione della pianta dei piedi

Score:

7-10 normale

4-6 moderatamente depresso

3-0 gravemente depresso

101
Parto Distocico – Manovre

Parto podalico

Manovra di Mauriceau

Manovra di Lovset

102
Distocia di spalla

Manovra di Jaquemier, estrazione della spalla posteriore

Manovra di Mc Roberts preceduta da iperflessione delle cosce della madre

103
Valutazione Post Partum

SU E VISPA! ALLATTA AL SENO!

SENO

UTERO

EPISIOTOMIA / STATO EMOZIONALE

VESCICA

INTESTINO

SEGNO DI HOMAN

PERDITE

ANNESSI FETALI
VALUTA
Seno: aspetto, simmetria, anormalità del capezzolo, ecchimosi, ferite, presenza di
colostro, segni di mastite, presenza di noduli, dolore. Porgere il bimbo al seno della
madre SE NON VI SONO EVIDENZE SI INFEZIONI MATERNE DI HIV
Utero: ritorno in posizione anatomica; anormalità
Episiotomia: (Naturale o Iatrogena): livello di lacerazione; bordi della ferita; edemi;
sanguinamenti / tenuta della sutura
Stato Emozionale: valuta segni e sintomi di depressione post-Partum e
attaccamento / empatia madre-figlio
Vescica: presenza di diuresi (30 ml/h); incontinenza, ritenzione, infezioni urinarie,
controllo di un eventuale cateterismo
Intestino: canalizzazione; dolore addominale
Segno di Homan: valuta il dolore alla dorsiflessione e segni di TVP / TAP
Perdite Vaginali: valuta quantità del sanguinamento / emorragia
Annessi fetali: Controlla se sono completi/parziali; se vi è ritenuta di annessi
104
Segni di pericolo in gravidanza

F.A. P.E.S.C.A. in P.O.

SEGNI DI PERICOLO IN GRAVIDANZA

Freddo, Febbre,

pressione Arteriosa

Pressione

Edemi

Sanguinamenti

disturbi Cerebrali aspecifici

dolore Addominale

in In
Perdita improvvisa di fluidi

vista Offuscata

105
Emergenze Pediatriche

106
Broselow

107
Parametri vitali Pediatrici

108
PASS
Pediatric Asthma Severity Score (by Dr M. Gorelick)

Sibili Nessuno 0
Moderati 1
Sibili ben presenti o assenti a causa 2
dello scarso passaggio di aria
Respirazione intesa come Normale o lieve diminuzione 0
“lavoro respiratorio”, Moderato 1
ovvero uso dei muscoli severo 2
accessori (scaleno etc…),
retrazione sternale…
Prolungamento Normale o lievemente prolungato 0
dell’espirazione Moderato 1
Ovvero: rapporto Severamente prolungato 2
espirazione/inspirazione

Applicabile a Pazienti da 1 a 17 anni con esacerbazione di asma

Eseguire il calcolo prima del trattamento e post trattamento e verificare il trend
0 – condizione nella norma; 1: condizione da trattare; ≥2 asma severa

Pram
Pediatric Respiratory Assessment Measure (by Dr. F Ducharme)

Saturazione ≥ 95% 0
92 – 94% 1
< 92% 2
Retrazione sternale No 0
Si 1
Contrazione dello scaleno No 0
Si 1
Ventilazione Normale 0
Diminuito alle basi 1
Diminuito ad apice e basi 2
Minimo o assente 3
Sibili Assenti 0
Solo espiratori 1
Inspiratori e in parte espiratori 2
Ascoltabili senza stetoscopio o 3
minimo / assente passaggio d’aria
1 – 3 asma lieve; 4 -7 asma moderata 8 – 12 asma grave

109
Westley Croup Score
Severità del croup pediatrico

Retrazione del torace Nessuna 0

Media 1
Importante 2
Severa 3
Stridore Nessuno 0

Con l’agitazione 1
Abituale 2
cianosi Nessuna 0

Con l’agitazione 4
Abituale 5
coscienza Normale 0

Disorientato 5
Ingresso d’aria Normale 0

Diminuito 1
Marcatamente ridotta 2

Score:
< = 2 bassa severità
3-5 media
6-11 severa compromissione
> 12 compromissione respiratoria

110
Dosaggio farmaci pediatrici

Salbutamolo 0.15 mg / Kg

Fentanyl 0.5 - 1 mcg / Kg

Glucosio 10% 4 mg / Kg
Midazolam 0.2 mg / Kg
Adenosina 0.1 mg / Kg
Atropina 0.02 mg / Kg
0.01 mg/Kg(1:10.000)

Naloxone 0.1 mg / Kg

Ketamina 2 mg / Kg
LIQUIDI 20 ml/Kg

Dose minima 0,1

Adrenalina E.V.

Adrenalina E.T.
Seconda scelta
Peso
ETA’

ml mg ml mg mg mg Mg ml Mg Mg mcg
Neo 3 60 0.03 0.3 0.06 / 0.3 0.6 0.3 7.5 0.4 - 3
0.1 (2.5ml/Kg)
6m 7 140 0.07 07 0.14 0.7 1.4 0.7 28 1 15 7
1a 9 180 0.09 0.9 0.18 0.9 1.8 0.9 36 1.3 18 9
2a 12 240 0.12 1.2 0.24 1.2 2.4 1.2 48 1.8 20 12
3a 14 280 0.14 1.4 0.28 1.4 2.8 1.4 56 2.1 26 14
4a 16 320 0.16 1.6 0.32 1.6 3.2 1.6 64 2.4 30 16
5a 18 360 0.18 1.8 0.36 1.8 3.6 1.8 72 2.7 35 18
6a 20 400 0.2 2 0.4 2 4 2 80 3 40 20
7a 22 440 0.22 2.2 0.44 2.2 4.4 2 88 3.3 45 22
8a 25 500 0.25 2.5 0.5 2.5 5 2 100 3.7 50 25
10 a 32 640 0.32 3.2 0.5 3.2 6.4 2 128 4.8 65 32
12 a 40 800 0.4 4 0.5 4 8 2 160 6 80 40
Dosaggi indicativi da adattare secondo indicazioni mediche. Non sostituiscono consultazione medica

111
 PECARN
Paediatric Head CT Rule MODIFICATO*

*Le modifiche sono: fontanelle non piane; centralizzazione in aggiunta alla raccomandazione di TAC e
osservazione

TRAUMA

ETA’ < 2 ANNI

ETA’ > 2 ANNI
TAC - CENTRALIZZAZIONE

STATO MENTALE ALTERATO

TAC - CENTRALIZZAZIONE
STATO MENTALE ALTERATO
O O
GCS < 15 GCS < 15
O O
FRATTURA CRANICA PALPABILE / SEGNI DI FRATTURA DI BASE CRANICA
FONTANELLE NON PIANE

NO NO
OSSERVAZIONE - CENTRALIZZAZIONE

OSSERVAZIONE - CENTRALIZZAZIONE
PERDITA DI COSCIENZA > 5 SEC PERDITA DI COSCIENZA
O O
EMATOMA NON FRONTALE VOMITO
O O
COMPORTAMENTO INUSUALE CEFALEA IMPORTANTE
O O
DINAMICA TRAUMATICA DINAMICA TRAUMATICA
MAGGIORE MAGGIORE
NO NO
DIMISSIBILE

DIMISSIBILE

NON NECESSITA DI TAC NON NECESSITA DI TAC

TRAUMA PROBABILMENTE TRAUMA PROBABILMENTE

MINORE MINORE

Dinamica maggiore: sbalzato da auto / moto / bicicletta; bambino non legato; roll
over del veicolo; trauma moto/bic VS auto senza casco; caduta > 1.5 m

112
Glasgow Coma Score Pediatrico

APERTURA DEGLI OCCHI

Spontanea 4
Stimolo verbale 3
Al dolore 2
Non risponde 1
RISPOSTA VERBALE
Balbetta 5
Irritabile – piange 4
Piange al dolore 3
Geme al dolore 2
Non risponde 1
RISPOSTA MOTORIA
Movimenti spontanei 6
Ritrae al tocco 5
Ritrae al dolore 4
Flette (decortica) al dolore 3
Estende (decerebra) al dolore 2
Non muove 1

0 - 12 Pz Rivalutabile

11 urgente

3 – 10 emergenza

0 – 3 deceduto

113
Trauma score pediatrico – Pediatric Trauma Score

114
Scala V.A.S. Pediatrica

115
Scala FLACC

PUNTI 0 1 2
CATEGORIA
F VOLTO Espressione neutra Smorfie occasionali o Da frequente a
a o sorriso sopracciglia corrugate, costante
espressione distaccata, aggrottamento
c
disinteressata/disinteresse sopracciglia, bocca
e serrata, tremore
del mento
L GAMBE Posizione normale Si agita, è irrequieto, teso Scalcia o
e o rilassata raddrizza/contrae
le gambe
g
s
A ATTIVITA’ Posizione quieta o Si contorce, si dondola Inarcato, rigido, si
c si muove in modo avanti/indietro, teso muove a scatti
naturale
t.
C PIANTO Assenza di pianto Geme o piagnucola, Pianto costante,
r (sia se sveglio che lamenti occasionali grida,
dormiente) singhiozzi/lamenti
y
frequenti
C CONSOLABILITA’ Soddisfatto/ E’ rassicurato dal contatto, Difficile da
rilassato dall’abbraccio, dal tono consolare o
della voce, è distraibile confortare
Dolore del bambino:

0 = Rilassato, a proprio agio

1-3 = Lieve sofferenza

4-6 = Dolore moderato

7-10 = Grave sofferenza o dolore, o entrambi

116
 Stato epilettico nel bambino
(Courtesy APLS)

Vie aeree pervie

Ossigeno ad alti flussi
Non scordare glicemia

Accesso
SI NO
EV / IO
?

MIDAZOLAM / DIAZEPAM / MIDAZOLAM IM / PER OS /

LORAZEPAM INTRANASALE

Accesso
EV/IO ?

MIDAZOLAM / DIAZEPAM / MIDAZOLAM IM / PER OS /

LORAZEPAM INTRANASALE

Accesso EV/IO
& PALS ?

PARALDEIDE
FENITOINA / FENOBARBITAL rettale in olio d’oliva
(50%-50%)

Accesso EV/IO
& PALS ?

SEQUENZA DI INTUBAZIONE RAPIDA CON TIOPENTALE E PROPOFOL 117

Pediatric Pre Hospital Care
Triangolo della valutazione pediatrica, valutazione rapida (prima impressione) del Paziente

ASPETTO NORMALE NON NORMALE

TONO Si muove spontaneamente, sta seduto o Non si muove

in piedi senza sforzi
Flaccido o rigido
INTERAZIONE Vigile e coerente al contesto Reazione ridotta agli stimoli
ambientali
CONSOLABILITA’ Smette di piangere se consolato dalla Non smette di piangere se
mamma; comportamento diverso nei coccolato
confronti di famigliari / estranei

SGUARDO Contatto con gli occhi del valutatore; Gli occhi non seguono gli
segue con gli occhi oggetto / luce / rumore stimoli / oggetti

PAROLA - PIANTO Piange vigorosamente; linguaggio Pianto assente – non parla

adeguato all’età
RESPIRO NORMALE NON NORMALE
Suoni respiratori Movimenti respiratori visibili e validi; Voce fioca / smorzata
MV senza rumori /stridore; respiro ansimante /
russante / non udibile
Posizione Indifferente Posizione seduta / appoggiata
in avanti / sniffing position

Retrazioni Assenti Retrazioni sopraclavicolari ,

intercostali, sottosternali,
dondolamento della testa

Allittamento Assente Allittamento delle pinne nasali

CUTE NORMALE NON NORMALE

Pallore Assenza Presenza

Marezzature Assenza Presenza
Cianosi Assenza Presenza
Sanguinamenti esterni Assenza Presenza

Aspetto normale normale Anormale normale Anormale Anormale Anormale

Respiro normale Anormale Anormale normale Normale / normale Anormale
Anormale
Cute normale normale Normale/An Anormale Anormale normale Anormale
ormale
Rischio Stabilità Distress Insuff. Shock Shock Compromis Insufficienza
respirator Respiratoria compens scompensat sione SNC o cardiopolmon
io ato o scompenso are
metabolico
118
Pediatric Pre Hospital Care – Algoritmo

VALUTAZIONE DELLA SCENA / SICUREZZA

PRIMA IMPRESSIONE

VALUTAZIONE INIZIALE - TRATTO QUANDO TROVO

• STATO MENTALE
• VIE AEREE
• RESPIRAZIONE
• CIRCOLAZIONE
• PRIORITA PER ULTERIORE TRATTAMENTO O SCELTA DI
TRASPORTARE (CUPS)

ULTERIORI VALUTAZIONI

SEGNI VITALI
ANAMNESI MIRATA
ESAME OBIETTIVO
RIVALUTAZIONE CONTINUA

119
 PBLS – D VALUTA
Linee guida SIMEUP SICUREZZA
SICUREZZA AMBIENTALE

VENTILA
Posizione di COSCIENZA POLSO VALUTA
ASSENTE Ogni 3/5 Sec.
sicurezza PRESENTE COSCIENZA
COSCIENZA Se Lattante o
POLSO E RESPIRO
Attendi i (poi respiro e polso) RESPIRO Bambino
RESPIRO CIRCOLO
soccorsi ASSENTE (Ogni 5/8 se
PRESENTI
adulto)
RIVALUTA
Polso ogni 2
POLSO min.
ASSENTE

RESPIRO
ASSENTE

INIZIA RCP FASE

BAMBINO / LATTANTE ADULTO
COMPRESSIONI + VENTILAZIONI
C
1 SOCCORRITORE 2 SOCCORRITORI

15 COMPRESSIONI 2
30 COMPRESSIONI A
30 COMPRESSIONI 2 VENTILAZIONI
2 VENTILAZIONI VENTILAZIONI
B
RCP
FINO ALL’ARRIVO DI UN DAE
APPENA ARRIVA APPLICARLO IMMEDIATAMENTE

SE IL RITMO
DEFIBIRILLABILE FASE
EROGARE LO SHOCK
D
CONTINUA RCP

RIVALUTA OGNI 2
MIN.COL DAE

IL PAZIENTE NON SI MUOVE

IL PAZIENTE SI MUOVE
FINE
CONTINUA RCP FINO ALL’ARRIVO DEI SOCCORSI
INTERROMPI RCP SORVEGLIA IL PAZIENTE
O FINO AD ESAURIMENTO FISICO

A) Paziente potenzialmente critico; B) arresto respiratorio; C) arresto cardio -respiratorio 120

Ostruzione Corpo Estraneo Pediatrico Paziente Incosciente

CHIAMO IL 118
LATTANTE BAMBINO
• DISTENDO IL PAZIENTE SU PIANO • DISTENDO IL PAZIENTE SU PIANO
RIGIDO RIGIDO
• SCOPRO IL TORACE E LA PANCIA • SCOPRO IL TORACE
• POSIZIONE SUPINA • POSIZIONE SUPINA
• TESTA IN POSIZIONE NEUTRA • TESTA ESTESA /IPER ESTESA
• CONTROLLO EVENTUALI • CONTROLLO EVENTUALI
AFFIORAMENTI DI CORPI AFFIORAMENTI DI CORPI
ESTRANEI SUPERFICIALI ESTRANEI SUPERFICIALI
LAICI: continua fino ad arrivo di ALS o ripresa spontanea respirazione

PERSONALE ADDESTRATO:

ricontrollo dopo 5 cicli 15:2 o se ricomparsa attività respiratoria o affioramento /

espulsione corpo estraneo

121
Ostruzione Corpo Estraneo Pediatrico con Paziente Cosciente

Il bimbo tossisce, piange, parla con difficoltà: Ostruzione Parziale → non fare
nulla oppure dare una modesta quantità di Ossigeno e stimolare a tossire.

PAZIENTE NON COSCIENTE

OSTRUZIONE COMPLETA
NO RESPIRO, TOSSE, VOCE,CIANOSI
PZ COSCIENTE Colpi intra scapolari nel lattante e
nel bambino

5 COLPI INTRASCAPOLARI

alternati a:
se lattante

5 COMPRESSIONI TORACICHE

Compressioni toraciche nel

lattante

se bambino

5 COMPRESSIONI SUB
DIAFRAMMATICHE

Compressioni sub-diaframmatiche

122
PBLS AHA 2015
AHA 2015

123
PBLS AHA 2015 – 2 Soccorritori
AHA 2015

124
TPSV - Manovre vagali nel bambino

Fino a 1 anno
DIVING REFLEX (riflesso di Applicare ghiaccio sul volto
immersione) del bimbo (proteggere da
ustioni da freddo!).Si può
utilizzare per 3 / 4 volte;
applicare per 30/40 secondi
il ghiaccio

Riflesso vagale Sondino rettale

Provocare conati Cucchiaino in gola

Credits originali by “Dottor Divago” Dr. Bronzetti Cardiologia Pediatrica S.Orsola.

video https://www.youtube.com/watch?v=ohw_YILF9_E
Sostenitori FB https://www.facebook.com/PiccoliGrandiCuoriOnlus

125
Manovre vagali dopo l’anno di età
Manovra di valsalva Spingere la pancia del bimbo con la
passiva mano “a taglio” per 10 / 20 secondi
poi rilasciare la mano
improvvisamente

Manovra di valsalva Chiudere il naso e la bocca;

attiva trattenere il fiato; spingere come
andare in bagno per 10 / 20
secondi; ripetibile 3 / 4 volte; si può
usare anche la tecnica del soffiare
all’interno di una siringa o soffiare
col pollice nella bocca (come
“gonfiare la mano col pollice”)o
soffiare in un palloncino.
Manovra Head-Stand Capovolgimento con i piedi in alto e
la testa in basso (con l’assistenza di
un adulto); mantenere la posizione
per 10-15 secondi; ripetere 3 / 4
volte

Manovra di Squatting Accovacciamento rapido seguito o

meno dal salto per 3 / 4 volte

Colpo di tosse Colpi di tosse forzata ripetuta

Provocare conati Con cucchiaino / dita

Credits originali by “Dottor Divago” Dr. Bronzetti Cardiologia Pediatrica S.Orsola.

video https://www.youtube.com/watch?v=ohw_YILF9_E
Sostenitori FB https://www.facebook.com/PiccoliGrandiCuoriOnlus

126
Appendicite (scores)
Alvarado score
Segno/ Sintomo Punteggio
Irradiazione del dolore (fossa iliaca destra) 1
Anoressia 1
Nausea 1
Dolore alla palpazione in fossa iliaca destra 2
Blumberg positivo 1
Temperatura Elevata 1
Leucocitosi 2
Neutrofilia e spostamento a sinistra dello s. di Arneth 1
Dolore al tossire/saltare/attuare una percussione addominale –

Se =< 4 alta probabilità di negatività per appendicite

Se 5 – 6 si consiglia osservazione del Paziente
Se = > 7 si Raccomanda intervento

PAS Score

Segno/ Sintomo PAS Score

Irradiazione del dolore (fossa iliaca destra) 1

Anoressia 1
Nausea 1

Dolore alla palpazione in fossa iliaca destra 2

Temperatura Elevata 1

Leucocitosi 0

Neutrofilia e spostamento a sinistra dello s. di

Arneth 0

Dolore al tossire/saltare/attuare una

percussione addominale 0

Se =>6 chiedere consulenza chirurgica e procedere ad esami ematici

127
SEZIONE TRAUMI

128
PTC

A AIRWAYS vie aeree libere ? Cosciente ? Applica collare cervicale

B BREATHING respiro spontaneo ?
O Osservazione • Osservazione respiro: tachi / bradipnea – dispnea?
• movimento del torace: simmetria, sfondamenti,
fratture, volet costali…

P Palpazione testa, torace, addome:

• Sfondamenti?
• Dolorabilità evocata?
A Auscultazione • Auscultazione torace in minino 4 foci
C Conta • FC, FR, senti il polso
S SaO2 • applica SaO2
C CIRCOLAZIONE Presenza di foci emorragici? Reperisci presenza di polso
radiale / carotideo; se possibile P/A [Shock Index]
D DISABILITY controllo stato neurologico: GCS-AVPU, eloquio, vigilanza;
Pupille: isocoria; riflesso oculo motorio
E EXPOSURE Spogliare il Paziente; controllare ed esaminare
A Allergie Allergie
M Medicine Medicine / sostanze assunte
P Past Medical Anamnesi
history
L Last Meal Ultimo pasto (orario)
E Exposure Spoglia e esamina
SECONDARY SURVEY - ESAME TESTA – PIEDI E RIVALUTAZIONE CONTINUA
F FULL SET PV Parametri vitali accurati e completi
G Give comfort Rendi il trasporto il più confortevole possibile
measure
H History Esame testa piedi e precedenti anamnestici
I Inspect Ispeziona la parte posteriore del Paziente

129
PHTLS

130
ATLS

131
 TRAUMATIC CARDIAC ARREST
ERC 2015
TRAUMA del PAZIENTE

CONDIZIONE DI ARRESTO CARDIACO

O PERIARRESTO?

CONSIDERA CAUSE NON TRAUMATICHE

ES: Iper / IpoKaliemia; Trombosi Coronarica; Trombosi polmonare; Tossici/droghe

IMPROBABILE PROBABILE

CAUSE REVERSIBILI SIMULTANEE

ALS
Ipovolemia; Ipotermia; Ipossia; Tamponamento cardiaco

INIZIA / CONTINUA ALS

Tensione polmonare/PNX

1. CONTROLLA SE EMORRAGIA MASSIVA

2. CONTROLLA VIE AEREE E AUMENTA OSSIGENAZIONE
3. EVENTUALE DECOMPRESSIONE PNX
Tempo trascorso
(anche bilaterale)
dall’AC < 10 Min.?
4. RILEVI UN TAMPONAMENTO CARDIACO?
5. NECESSITA' DI CHIRURGIA PER IL CONTROLLO DELL'EMORRAGIA O Capacità?
COMPRESSIONE DELLA AORTA PROSSIMALE?
Condizioni?

6. RICORSO AL PROTOCOLLO DI TRASFUSIONE O Equipaggiamento?

INFUSIONE MASSIVA DI LIQUIDI

NO
CONSIDERA DI CONSIDERA
TERMINARE RCP RITORNO DI CIRCOLO ? RESUSCITATIVE
THORACOTOMY
SI

ESTRA-H
SOLO INTERVENTI SALVAVITA
TRASPORTO IMMEDIATO AD OSPEDALE PIU’ ADATTO
INTRA-H
RIANIMAZIONE CON CONTROLLO DEI DANNI
CONTROLLO DEFINITIVO DELL’EMORRAGIA 132
 Rianimazione di arresto cardiaco in Pz traumatizzato
ANZCOR GUIDELINE 11.10.1
TRAUMA A RISCHIO VITA
TERMINE
DELLE
Cause obiettive di non reversibilità di AC MANOVRE
NO

• Ferma le emorragie
• Apri le vie aeree
• Decomprimi il torace e assisti la respirazione se necessario
• Accesso EV o IO TARGET P/A >90 mm Hg o ripresa di coscienza
• Chirurgia d’urgenza precoce (controllo precoce dei danni)

Arresto Cardiaco Traumatico • IPOSSIA

• IPOVOLEMIA
• IPO/IPERKALIEMIA
Richiesta precoce di assistenza specialistica • IPOTERMIA
Considera cause mediche • TROMBOSI
L’Assistenza Considera le 4 I e le 5 T POLMONARE
Post Resuscitation dà • TROMBOSI
priorità al controllo CORONARICA
chirurgico delle • TAMPONAMENTO
Apri le vie aeree
emorragie e alla CARDIACO
rianimazione con Proteggi il rachide cervicale • TENSIONE DA PNX
fluidoterapia fino a • TOSSICI - DROGHE
Considera l’intubazione OT o con devices sopraglottici
raggiungere un target
di 90 mm Hg di NO ROSC ?
pressione massima
(110 mm Hg se Accesso EV o IO CONTROLLA
trauma cranico) o 20 ml/kg EV plasma / sangue / cristalloidi FOCI
fino a raggiungere lo SE Indicati ulteriorii 5/10 ml/kg EV in bolo rapido EMORRAGICI
stato di coscienza
NO ROSC ?
Decomprimi il torace
ROSC
Minitoracotomia con dito o ago e, a seguire, inserzione di un tubo
di drenaggio toracico
NO ROSC ?

Ecografia per determinare eventuale tamponamento cardiaco

Toracotomia di emergenza se è identificato un tamponamento
Considera pericardiocentesi con ago solo se l’intervento chirurgico
non è possibile a breve
NO ROSC ?

BLS, ALS o massaggio cardiaco interno per 10 minuti dopo che tutte le cause reversibili TERMINE
sono state risolte 133DELLE
NO

BLS/ALS possono concorrere simultaneamente con gli interventi di cui sopra se non MANOVRE
interferiscono e se c’è sufficiente personale ROSC ?
 PARAMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Media Moderata Severa

Perdita approssimativa di < 15% 15 - 30% 31 – 40% > 40%

sangue
Classi emorragiche

Frequenza cardiaca     

P/A    

Polso pieno    

F. respiratoria    

Output urina    

GCS    

Deficit base 0 – 0.2 MeQ/L -2 /- 6 mEq/L -6 / -10 mEq -10 mEq o meno

Necessità di trasfusione MONITORAGGIO POSSIBILE SI Trasfusione

massiva

134
L’eccesso di basi è la quantità di basi (HCO3- in mEq/L) che è al di sopra del range normale. Un numero negativo indica un deficit di basi che
suggerisce una acidosi metabolica.
Rimpiazzo Volemico

135
Algoritmo uso di K.E.D. (estricatore)
Paolo Formentini 2017 -revisione 2- Algoritmo non validato

136
 Asse spinale – algoritmo di applicazione
Algoritmo non validato; P. Formentini IV versione 2017

TRAUMA

valutazione del rapporto

ENERGIA DEL TRAUMA / RESISTENZA DEL PAZIENTE / CONDIZIONI DI RISCHIO DEL PAZIENTE

• Sospetto di trauma spinale • Anzianità • Basse

• Segni di trauma spinale • comorbilità energie in
• assunzione di gioco
alcool/droghe • Paziente
• Paziente a rischio non a rischio
• traumi recenti
• Dinamica di
• Alta energia di impatto o Estricazione complessa
trauma
• Paziente sbalzato, proiettato, o Caduta > 3 metri o 3 volte
minore
arrotato • Nessun
l’altezza di un bambino
segno di
• Paziente precipitato da una o Età < 12 AA,
trauma
altezza superiore a due volte la o Diminuzione del volume
spinale
dell’abitacolo
sua altezza
o Arrotamento,
o Proiezione esterna / sbalzato
o Roll over del veicolo, Pazienti
deceduti nello stesso veicolo
• Criteri situazionali maggiori o Pazienti deceduti nello stesso
veicolo
o Età < 5 AA > 65AA;
o deficit neurologici;s
o sbalzato da mezzo a due ruote

Paziente seduto? Considera K.E.D.

ASSE SPINALE NO ASSE SPINALE

RIVALUTA COSTANTEMENTE
Considera il fatto di adattare i device allo specifico caso, ad esempio nelle donne incinta Evita di applicare
la cintura addominale e piega di 15° a sinistra l’asse…etc.
Considera il fatto che un paziente seduto / in piedi / camminante NON è fuori pericolo
Osserva e riferisci SEMPRE la dinamica del trauma e lo scenario
Ricorda che l’assenza di dolore al rachide cervicale NON è indice di assenza di danni

137
Shock Index
©Manuel Mutschler, MD

FC / PRESSIONE SISTOLICA
Range di normalità 0.5 – 0.7
Oltre 0,7 proporzionalmente aumenta la probabilità di un iniziale shock non
percepibile visualizzando i parametri vitali -> occorre agire

Relazionare l’index nel caso di sospetta dinamica traumatica o nel sospetto di evento emorragico

SMS Simplified Motor Score

©Steven Green, MD

Criterio Valore
Obbedisce ai comandi +2
Localizza il dolore +1
Retrae al dolore o non risponde 0

Pazienti con SMS di 2 non sono considerati a rischio e hanno bassa probabilità di
essere intubati o di avere necessità di cure intensive

Pazienti con SMS < 2 hanno alte probabilità di trauma cranico importante;
necessitano di cure intensive

SCALA – AVPU

A – Alert: Il Pz parla normalmente e risponde alle domande

V – Verbal: Il Pz risponde a stimolo verbale
P – Pain: Il Pz risponde se provocato con stimolo doloroso
U – Unconscious: Il Pz non risponde

138
Glasgow Score GCS – P
G.D. Murray et AL. J Neurosurg online 2018, pubblicato il 10/4 doi: 10.3171/2017.12.JNS172780

APERTURA DEGLI OCCHI

Spontanea 4
Alla voce 3
Al dolore 2
Non risponde 1
REAZIONE PUPILLARE (sottrarre)
Non reagisce alla luce OO -2
Reagisce alla luce un solo lato -1
Reagisce alla luce OO 0
RISPOSTA VERBALE
orientata 5
confusa 4
Parole inappropriate 3
Parole incomprensibili 2
Non risponde 1
RISPOSTA MOTORIA
Esegue ordini semplici 6
localizza 5
Ritrae al dolore 4
Flette (decortica) al dolore 3
Estende (decerebra) al dolore 2
nessuna 1

Lesioni

Gravi, con GCS ≤ 8 Moderate, GCS 9-13 Minori, GCS ≥ 14

139
 PECARN
Paediatric Head CT Rule MODIFICATO*

*Le modifiche sono: fontanelle non piane; centralizzazione in aggiunta alla raccomandazione di TAC e
osservazione

TRAUMA

ETA’ < 2 ANNI

ETA’ > 2 ANNI
TAC - CENTRALIZZAZIONE

STATO MENTALE ALTERATO

TAC - CENTRALIZZAZIONE
STATO MENTALE ALTERATO
O O
GCS < 15 GCS < 15
O O
FRATTURA CRANICA PALPABILE / SEGNI DI FRATTURA DI BASE CRANICA
FONTANELLE NON PIANE

NO NO
OSSERVAZIONE - CENTRALIZZAZIONE

OSSERVAZIONE - CENTRALIZZAZIONE
PERDITA DI COSCIENZA > 5 SEC PERDITA DI COSCIENZA
O O
EMATOMA NON FRONTALE VOMITO
O O
COMPORTAMENTO INUSUALE CEFALEA IMPORTANTE
O O
DINAMICA TRAUMATICA DINAMICA TRAUMATICA
MAGGIORE MAGGIORE
NO NO
DIMISSIBILE

DIMISSIBILE

NON NECESSITA DI TAC NON NECESSITA DI TAC

TRAUMA PROBABILMENTE TRAUMA PROBABILMENTE

MINORE MINORE

Dinamica maggiore: sbalzato da auto / moto / bicicletta; bambino non legato; roll
over del veicolo; trauma moto/bic VS auto senza casco; caduta > 1.5 m

140
 RTS – REVISED TRAUMA SCORE

Punti 4 3 2 1
GCS 13-15 9-12 6-8 4-5
PAS > 89 76 – 89 50-75 1–49
FR 10 – 29 >29 6-9 1-5

SCORE:
< = 10 trauma team – trauma grave
11 – border line valutare attentamente
> 11 trauma non significativo

141
ISS Score – Injury Severity Score
Dr Susan Baker

REGIONE SEVERITA’ LESIONE

MINORE 1
MODERATA 2
SERIA 3
TESTA E COLLO
SEVERA 4
CRITICA 5
NON SOPRAVVIVE 6
MINORE 1
MODERATA 2
Si assumono i 3 punteggi più
SERIA 3 alti, li si elevano al quadrato e li
PEGGIORE TRAUMA FACCIALE
SEVERA 4 si sommano. Il risultato è
CRITICA 5 compreso tra 0 e 75 (score più
NON SOPRAVVIVE 6
alto)
MINORE 1
MODERATA 2
SERIA 3
PEGGIORE TRAUMA TORACICO Es. testa e collo 5; trauma facciale 5;
SEVERA 4 trauma toracico 2; ferita addome 2;
CRITICA 5 peggiore ferita arti 1; ferita esterna
NON SOPRAVVIVE 6 peggiore 5
MINORE 1
MODERATA 2 ISS = A2 + B2 + C2 = 75
SERIA 3
PEGGIORE FERITA ADDOME
SEVERA 4
75 = TRAUMA MAGGIORE
CRITICA 5
NON SOPRAVVIVE 6
MINORE 1 Se uno qualsiasi degli score di
MODERATA 2 sistema ha uno score 6,
LA PEGGIORE FERITA AGLI
SERIA 3
ARTI automaticamente lo score
SEVERA 4
(INCLUSA PELVI)
CRITICA 5 assegnato è 75
NON SOPRAVVIVE 6
MINORE 1
MODERATA 2
SERIA 3
PEGGIORE FERITA ESTERNA ?
SEVERA 4
CRITICA 5
NON SOPRAVVIVE 6

142
GCS Ped - GLASGOW COMA SCORE PEDIATRICO

APERTURA DEGLI OCCHI

Spontanea 4
Stimolo verbale 3
Al dolore 2
Non risponde 1
RISPOSTA VERBALE
Balbetta 5
Irritabile – piange 4
Piange al dolore 3
Geme al dolore 2
Non risponde 1
RISPOSTA MOTORIA
Movimenti spontanei 6
Ritrae al tocco 5
Ritrae al dolore 4
Flette (decortica) al dolore 3
Estende (decerebra) al dolore 2
Non muove 1

LESIONI CEREBRALI DA CONSIDERARE

• Gravi, con GCS ≤ 8

• Moderate, GCS 9-13
• Minori, GCS ≥ 14

143
Pediatric Trauma Score - Trauma score pediatrico

144
Sindrome Compartimentale

tumefazione del muscolo leso all'interno di un involucro costrittivo dovuta ad

una causa artificiale o naturale

LE 5 P

Pain – Dolore

Pallore

Polso Debole / assente

Pressione aumentata

Parestesia

145
USTIONI

146
Tabella di Wallace - Regola del 9 per le ustioni – adulto

Metodo del palmo: 1% di superficie ustionate per ogni palmo del Paziente

147
Tabella di Wallace - Regola del 9 per le ustioni – Pediatrico

148
Tabella riassuntiva Ustioni
P. Formentini 2016

Eliminare fonte dell’ustione

A+B+C
A: controlla via aeree e valuta inalazione fumi
Valuta se necessita proteggere le vie aeree
Valuta se son presenti residui carboniosi
B: Somministra Ossigeno al 100% ad alti flussi (verifica nel caso di ustione chimica, l’agente
ustionante); Valuta SaO2 e FR
C: 2 accessi venosi periferici (almeno uno di grosso calibro) o intraossea
P/A + FC +VAS + Shock Index (o similare); nel folgorato applicare le piastre DAE; eventuale prelievo
ematico per chimica, emocromo, troponina, coagulazione, tipizzazione ed EGA
Detergere con acqua sterile corrente le lesioni; se lesione chimica valuta il prodotto ustionante
Coprire e proteggere le lesioni
Teli sterili; medicazioni preparate/idrogel; bendaggi sterili
evitare il rischio di consolidamento fra medicazione / ferita
Coprire e riscaldare il Paziente - ATTENZIONE: su ustioni > 20% rischio ipotermia
Fluido terapia per ustioni maggiori: Adulti 0,5 / 1ml /Kg / ora Bambini < 30 Kg: 1 ml/Kg/ora
Nel Paziente Pediatrico grave considera un bolo rapido di 20 ml / Kg
Formula di Parkland
V = 4m x (A x 100)
V = Volume da infondere
4 m = la massa in kg del Paziente x 4
A = area ustionata (vedi tabella di Wallace)
risultato è in ml
La prima metà del volume deve essere infuso in 8 ore, il
rimanente nelle altre 16 ore.
Analgesia
Adulti: 2/5 mg Morfina EV / 5 min.
Bambini 0.1 mg/Kg Morfina EV ogni 5 min. (max 0.3 mg)
Considera il ricorso a infiltrazioni di lidocaina

Criteri per ustioni minori

Ustioni di I e II grado con < 10% di area ustionata
Ustioni di II grado con area < 5%
Ustioni di III grado < 1%
Senza inalazione di vapori / fumi
Escluso ustioni a genitali e volto
Fattori di rischio per la sopravvivenza

>= 40% di area interessata

età > 60AA;
presenza di segni di inalazione di vapori/fumi

1 fattore + 3% rischio di mortalità; 2 f. 33%; 3f. 87%

note SaO2 non completamente affidabile

il nitrato d’argento chela il K
se possibile controllare il bilancio idrico (diuresi)
149
Formula di Parkland

Determina quanti liquidi devono essere infusi nelle prime 24 ore, ad un Paziente
ustionato per rimanere emodinamicamente stabile.

V = 4m x (A x 100)
Dove:

V = Volume da infondere

4 m = la massa in kg del Paziente moltiplicata per 4

A = area ustionata (vedi tabella di Wallace)

Il risultato è in ml

La prima metà del volume deve essere infuso in 8 ore, il rimanente nelle altre 16
ore.

150
Sistema Neurologico - Riferimenti

151
 CPSS

• Verbalizza correttamente la
Deviazione dello propria età
sguardo per • Verbalizza correttamente il
entrambi gli occhi mese / l’anno in cui ci si
trova
Chiude correttamente Mantiene correttamente le
gli occhi e apre/chiude braccia elevate coi palmi in
le mani su per almeno 10 secondi
Cincinnati Pre Hospital Stroke Severity Scale by Dr. Brian Katz

Se sbaglia 1 o 2 risposte nella prima domanda E non Se non mantiene entrambe

esegue uno o due comandi le braccia in posizione
2
punti
1 1
punto Punto

Da 0 a 1 scarsa probabilità di STROKE

Da 2 a 4 alta probabilità di Stroke

152
FAST
Valutazione rapida dei sintomi neurologici di ictus

FACIAL - VISO: SIMMETRICO / ASIMMETRICO: GUARDA

ANCHE LA RIMA DELLE LABBRA DIRITTA O STORTA?

ARMS – BRACCIA: MANCA FORZA IN UN BRACCIO?

RIESCE A SOSTENERE IL BRACCIO ALZATO? SI ALZA ALLA
STESSA ALTEZZA DELL’ALTRO? RIESCE A MANTENERE LA
POSIZIONE ALZATA COME L’ALTRO BRACCIO PER 10
SECONDI?

SPEECH – PARLARE: NON RIESCE A PARLARE

NORMALMENTE O HA DIFFICOLTA’ A PARLARE? SI
“MANGIA” LE PAROLE?

TIME – TEMPO: QUANDO SONO INIZIATI I SINTOMI?

non perdere tempo ad aspettare che i sintomi
svaniscono, il tempo è importantissimo, chiama il 112 o
vai al più presto in ospedale!!!

10 min. per la valutazione; 25 min. (dall’arrivo 118) per la validazione da parte del neurologo; 45 min. per la
validazione della TAC (dall’arrivo 118); 60 (dall’arrivo 118) per la terapia fibrinolitica se indicata; 3 ore
dall’inizio dei sintomi (estensibili a 4,5 ore per Pazienti a basso rischio)

Protocollo ACLS© https://www.acls.net/acls-suspected-stroke-algorithm.htm

Alcuni disegni tratti da https://www.acls.net/acls-suspected-stroke-algorithm.htm

153
Nervi Cranici

154
MAPPA DERMATOMERI

155
Decortica o Decerebra?

156
Cefalea

157
Sistema Cardiaco - Riferimenti e protocolli

158
Cause di Sincope sistema S.V.N.C.O.P.E.

S - Situazionale 5% : tosse, minzione,

defecazione

V - Vasovagale 18%: stimolazione del s.

parasimpatico e conseguente ipotensione;
preceduta da diaforesi, vertigini, disturbi della
vista

N - Neurogena 10%: eventi cerebrovascolari:

TIA, furto della succlava etc…

C – Cardiogena 18%: da disturbi del ritmo,

insufficenza di pompa, etc…

O – Ortostatica 8% : da caduta pressoria in

posizione ortostatica

P – Psicogena 2% : diagnosi per esclusione

E – Endocrina / Metabolica: ipoglicemia etc…

Tradotto e pubblicato da EM Cardiology - Cardiologia in Medicina d'Urgenza

http://www.medicinadurgenza.org/

159
Punti di auscultazione valvole cardiache

VALVOLA POLMONARE

II spazio intercostale, parasternale

VALVOLA AORTICA sinistro

II spazio intercostale,
parasternale destro PUNTO DI ERB

Valvola aortica

III Spazio intercostale

parasternale, a livello di S1/S2

V. TRICUSPIDE

IV spazio intercostale, VALVOLA MITRALE

parasternale sinistro
V spazio intercostale, emiclaveare
sinistra

160
Come applicare gli elettrodi ECG
6 derivazioni periferiche

6 Derivazioni periferiche (I, II, III, AVL, AVR, AVF)

DESTRA SINISTRA
RO - GI - giallo
rosso

NE - VERDE
nero

GI.RO.NE.VERDE

161
6 Derivazioni precordiali standard

V1: 4° spazio intercostale destro parasternale.

V2: 4° spazio intercostale sinistro parasternale.

V4: nel punto d'intersezione tra il 5°spazio intercostale sinistro e la linea emiclaveare sn

V3: in un punto equidistante tra V2 e V4.

V5: 5° spazio intercostale, all’incrocio con la linea ascellare anteriore.

V6: 5° spazio intercostale, all’incrocio con la linea ascellare media.

162
6 Derivazioni precordiali DESTRE

V1: 4° spazio intercostale destro parasternale.

V2: 4° spazio intercostale sinistro parasternale.

V4R: nel punto d'intersezione tra il 5°spazio intercostale destro e la linea

emiclaveare destra

V3R: in un punto equidistante tra V1 e V4.

V5R: 5° spazio intercostale, all’incrocio con la linea ascellare anteriore.

V6R: 5° spazio intercostale, all’incrocio con la linea ascellare media.

163
Derivazioni precordiali posteriori

V7: linea ascellare posteriore

V8: medioscapolare, all’altezza della punta della scapola

V9: paraspinale

164
Derivazioni di Lewis

Per discriminare FA / Flutter atriali evidenziando in maniera chiara le onde “P”

La derivazione periferica SINISTRA (gialla) viene posta su IV spazio intercostale parasternale destro,

La derivazione periferica DESTRA (rossa) viene posta sul II spazio intercostale parasternale destro

165
Ritmo sinusale

166
Analisi ECG

Analizza nell’ordine:

FREQUENZA
• lenta / normale / veloce

RITMO
• regolare / irregolare

ONDE P
• La P deve essere sempre presente; la P deve precedere
sempre il QRS; P positiva in I e II; P presenti ed uguali
sulla stessa derivazione

PR / QRS / QT
• PR - funzionalità AV; 0.12/ 0.20 s (3/5 quadratini )
• QRS – depolarizzazione ventricolare < 0.10 s
• QT – ripolarizzazione ventricolare 0.35 s

RAPPORTO P/QRS
• ad ogni P deve corrispondere un QRS in maniera
regolare sulla stessa derivazione

Asse elettrico
• indica la direzione del vettore di depolarizzazione del
muscolo cardiaco. Normale da -30° a +90°

ST-T e Onde Q
• controlla sopra - sottoslivellamenti di ST e presenza /
assenza onde Q

167
Sette passi nell’ECG

168
Sette passi nell’ECG 2

169
Algoritmo di Interpretazione Rapida dell’ECG
©Elizabeth Gherardin Box Hill Hospital 1999

170
Goniometro cardiaco

171
172
173
Gruppi derivazioni ECG

I AVR V1 V4
LATERALE SETTALE ANTERIORE
arteria arteria arteria coronaria
circonflessa discendente destra
anteriore
sinistra
II AVL V2 V5
ZONA LATERALE SETTALE LATERALE
INFERIORE arteria arteria arteria
arteria coronaria circonflessa discendente circonflessa
destra anteriore
sinistra
III AVF V3 V6
ZONA ZONA ANTERIORE LATERALE
INFERIORE INFERIORE arteria coronaria arteria
destra circonflessa
arteria arteria coronaria
coronaria destra destra

ZONA INFERIORE: arteria coronaria destra

SETTALE: arteria discendente anteriore sinistra

ANTERIORE: arteria coronaria destra

LATERALI: arteria circonflessa

174
Assi cardiaci

INDETERMINATO
ASSE
ASSE ESTREMO
-90° / 180°
ASSE DESTRO
90° / 180°
PATOLOGICO

-30° / -90°
SINISTRO
ASSE
FISIOLOGICO A
SINISTRA
0 / 30°
ASSE
NORMALE
0 / 90°
ASSE

III
II
I

Rapido sguardo su I e AVF

➢ Se positivo in I e AVF -> assi normali

➢ Se positivo in I e negativo in AVF -> Controllo la II, se positiva, normale

175
Front Door Score (FDS)

VARIABILI DIAGNOSTICHE PUNTI

Età ≥ 65 ANNI 1
Precedenti stenosi coronariche 1
By pass AC
IM
PTCA
Almeno 3 fattori di rischio 1
Almeno 3 fattori = 1 Ipertensione
punto altrimenti 0 Diabete
Ipercolesterolemia
Storia famigliare
di patologie
coronariche
Storia di uso di
tabacco
Uso di ac. Acetilsalicilico nei 7 giorni 1
precedenti
Almeno due eventi anginosi nelle ultime 24 1
ore
ST sottoslivellato o sopralivellato ≥ 0.5 mm 1
FDS = 5 / 6 Alto rischio
FDS = 2 / 4 Medio rischio
FDS = 0 / 1 Basso rischio

Attenzione basso rischio ≠ da “non c’è rischio”!!!

“Effectiveness of Using the Front Door Score to Enhance the Chest Pain Triage Accuracy of
Emergency Nurse Triage Decisions”

Jonathan K.M. Ho, MN, BScN, RN; Lorna K.P. Suen, PhD, MPH, BN, RN, RM

176
Chest Pain Score

Localizzazione punti
Retrosternale, Precordiale, +3
Emitorace Sn, Collo, Mandibola, Epigastrio +2
Apice +1
Carattere
Oppressione, Morsa, Lacerazione / Strappamento +3
Pesantezza, Restringimento +2
Puntorio, Pinzettatura, Pleurico +1
Irradiazione
Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1
Sintomi Associati
Dispnea, Sudorazione, Nausea +2

Score <4 dolore probabilmente ATIPICO con bassa probabilità di origine coronarica
Score >4 dolore TIPICO con probabilità di origine coronarica

Dolore toracico non indicativo di IMA

- Dolore pleurico acuto tipo coltellata, aggravato da atti respiratori o da tosse

- Localizzazione unica e limitata alle regioni medie o inferiori dell’addome
- Dolore che può essere localizzabile con la punta del dito, in particolare a livello
dell’apice cardiaco
- Dolore provocato da movimenti o dalla palpazione della gabbia toracica o degli arti
- Episodi di dolore brevi
- Dolore che si irradia agli arti inferiori
ATTENZIONE: NON SIGNIFICA CHE IL PZ NON SIA URGENTE!

177
OESIL RISK SCORE
Calcolo del rischio negli eventi di sincope

Fattore di Rischio Punti

Età > 65 anni 1

Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari e 1
ipertensione
Sincope senza prodromi 1
Alterazione dell’ECG anche aspecifiche 1

< 2 punti rischio di mortalità basso

> 2 punti rischio di mortalità elevato

EGSYS RISK SCORE

Calcolo di rischio per Pazienti soggetti a sincope

Indicatore Punti

Malattia strutturale cardiaca 4

ECG anormale 4
Palpitazioni 3
Sincope da supino 2
Prodromi (nausea e vomito) -1
Fattori predisponenti / precipitanti -1

Fattori predisponenti: luoghi caldi e affollati, prolungato ortostatismo, periodo post-

prandiale

Fattori precipitanti: paura, dolore intenso, movimento del collo

SCORE ≥ 3 Alto rischio di sincope cardiaca

178
Linee guida 2013 per il riconoscimento / gestione dello stemi

• Il nuovo, o presunto tale, blocco di branca sinistra non è più da ritenersi

indicatore di stemi

Diversi studi hanno, finalmente, dimostrato la mancata correlazione esistente tra la comparsa di un
bbsx come requisito singolo di identificazione della presenza di una stenosi coronarica critica

• E’ necessario l’utilizzo dei criteri di Sgarbossa rivisitati per il riconoscimento

di stemi nel blocco di branca sinistra

La “rivisitazione” di Smith dei criteri di Sgarbossa ne ha aumentato la sensibilità ed accuratezza

diagnostica nel riconoscimento di una lesione occlusiva critica acuta

• Un sottoslivellamento isolato del segmento ST in V1 V4 è un indicatore di

stemi posteriore

Rispetto a quello che era il criterio dell’alterazione orizzontale di ST per la valutazione della
possibile lesione posteriore, assume importanza diagnostica il sottoslivellamento nelle sedi V1 V4
con la caratteristica del riconoscimento lesionale tipo ST UP in immagine speculare

• Un diffuso sottoslivellamento st con concomitante elevazione in AVR è

indicativa di occlusione prossimale della discendente anteriore di sinistra

La concomitanza di un ST diffusamente sottoslivellato, cui fa da contraltare una elevazione in AVR

assume valore diagnostico di STEMI data la direzionalità del vettore

• Onde T iperaguzze sono un precoce indicatore di stemi

Le onde T iperaguzze, non correlate ad un quadro di aumento del potassio sierico assurgono ad
importante indicatore di lesione occlusiva acuta

Credits: empills http://www.empillsblog.com/linee-guida-2013-per-la-gestione-dello-stemi/

179
Dosaggio e protocollo Digossina

180
 Bradicardia
Le indicazioni al trattamento delle bradiritmie sono dipendenti dalle conseguenze emodinamiche
della bradicardia e dal rischio di asistolia, più che dalla precisa classificazione elettrocardiografica e
dalla FC.

Relativa = > 40 bpm ASSOLUTA < 40 bpm

MONITORAGGIO Asintomatico SINTOMATICO • IPOTENSIONE

• FC • STATO
• FR MENTALE
Trattamento
ALTERATO
• SaO2
A–B–C • DOLORE
• P/A
O2 terapia secondo ottica di target TORACICO
• Stato
Monitoraggio + ECG • SEGNI DI
Neurologico
SHOCK
• SEGNI DI Richiedi Auto Medica / Infermieristica
SHOCK
Applica piastre
Preparare e Reperire accesso e.v.
RIMUOVI CAUSE PRIMARIE SE POSSIBILE

Considera
I.D.E.A.A.
Isoproterenolo (isoprenalina)
Dopamina
Elettrostimolazione Percutanea (pacing)
Adrenalina
Atropina

Dosaggi
Isoprenalina 2-10 microgrammi/min
Dopamina 5-20 g/Kg/m’
Adrenalina 1-10 g/m’
Atropina 0.5 / 1 mg e.v. ogni 3- 5 min.; max. 3 mg

181
Bradicardia – IDEAA

• Contestualizza sempre il singolo caso

• Atropina NON MENO DI 0.5 mg (rischio di effetto paradosso) ripetibile ogni 3/5 min. max 3
mg NON usare in BAV II/III
• Elettrostimolazione transcutanea: FC 60/70 bpm (meglio con Paziente sedato)
• Adrenalina / Dopamina
• Isoprenalina come ultima scelta (B2 agonista, può indurre ipotensione)

182
 Tachicardia – Tachiaritmia
(ACLS II)

Linea generale

Assessement – ABCDE - O2 - Accesso venoso - Monitoraggio completo - ECG 12

derivazioni
Identifica le cause reversibili ( squilibri elettrolitici)

PZ STABILE SEGNI DI
PZ INSTABILE
ALLARME

Shock; Sincope;
> 0,12 MS < 0,12 MS IMA; Insufficenza
QRS
(Largo) (stretto) cardiaca

Cardioversione
REGOLARE? NO Elettrica
Sincronizzata
Tachicardia a complessi (3 tentativi)
REGOLARE?
stretti irregolare (F.A.?)
SI
CONSIDERA AMIODARONE 300 MG e.v.
B bloccanti In 10 / 20 minuti
Dilitazem Eventualmente ripetere shock
Digossina * elettrico
Amiodarone * AMIODARONE 900 mg E.V. in 24
Monitoraggio Anticoagulanti se da più ore
SI NO di 48 ore
Manovre Vagali
Adenosina 6mg ev
F.A. bolo rapido
Ritmo
con Se insuccesso NO
normale?
B.B. 12 mg in bolo ev

Flutter Atriale ?
T.V.?
F.A. con SI Considera
Pre CONSIDERA Controllo della FC con
eccitazione Amiodarone 300 mg ev in 20/60 min. + B bloccante
Amiodarone 900 mg / 24 ore
AMIODARONE
T.S.V. con B.B.? TPSV da rientro ?

V.T. Polimorfa ADENOSINA come TPSV ECG 12 derivazioni

Se si ripresenta:
Torsione di Adenosina e profilassi
punta * se evidenza di insufficienza cardiaca anti aritmica
Magnesio
Solfato 2 g in
10 min 183
Tachicardie

184
Cause reversibili di patologie cardiache acute

4 "I” e 5 “T”

IPOSSIA

IPOVOLEMIA

IPO/IPER KALIEMIA

IPOTERMIA

TROMBOSI POLMONARE

TROMBOSI CORONARICA

TAMPONAMENTO CARDIACO

TENSIONE DA PNEUMOTORACE

TOSSICI - DROGHE

185
 Ripresa post arresto cardiaco (ROSC)

Ottimizza la ventilazione
10-12 atti resp. /min
Goal CO2 35/40 mm/HgGoal
PaO2 >=94 %
non iperventilare
minima FiO2

Ottimizza il Circolo
Bolo di fluidi max 1-2 litri in
RIVALUTAZIONE CONTINUA
ambiente ospedaliero
diminuisi a 33/36°C TC se
induci ipotermia prime 24 h
Goal pressorio >= 90 mm/Hg

RIPERFUSIONE Considera farmaci

Adrenalina 0.1 – 0.5
mcg/kg/minuto (ACLS)
Dopamina 5-10
mcg/kg/minuto
Considera cause reversibili
Ipossia, Ipovolemia, Iper –
ipo
Kaliemia,Ipotermia,Trombosi
polmonari,Trombosi
coronarica,Tamponamento
cardiaco,Tensione da
pneumotorace,Tossici

186
 A–B
AIRWAYS & BREATHING
RITORNO DI CIRCOLO • Mantieni SpO2 94 – 98%
• Gestione avanzata delle vie aeree
(intubazione OT)
• Capnografia
• Ventila a normocapnia 40%

C
TRATTAMENTO IMMEDIATO

CIRCULATION
• ECG a 12 derivazioni
• Ottieni un accesso venoso / intraosseo
• Obiettivo: raggiungere almeno 100 mmHg P/A Max
• Fluido terapia per ripristinare la normo volemia
• Monitoraggio intra arterioso della P/A
• Considera l’uso di vasopressori / inotropi per mantenere la P/A valida
• Ipossia
• Ipovolemia
TEMPERATURA • Ipo/iper kaliemia
CORPOREA • Ipotermia
• Mantenere la TC fra 32 e 36 °C • Trombosi
• Sedazione e controllo dei tremori polmonare
• Trombosi
coronarica
• Tamponamento
PROBABILE CAUSA CARDIACA ?
cardiaco
Indaga le 4 i e le 5 T
• Tensione da PNX
DIAGNOSI

• Tossici - Droghe
NO SI

CORONAROGRAFIA ± PCI SI STEMI ? NO

CONSIDERA TAC Cause cardiache dell’arresto

identificate? CONSIDERA
cerebrale e/o angio TAC
NO
coronarografia ± pci
SI

Tratta cause non RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA

OTTIMIZZA IL RICOVERO

cardiache dell’AC

Management di terapia intensiva

• Mantenere la TC fra 32 e 36 °C per ≥ 24 h; previeni febbre per 72 h
• Mantieni la normossiemia e normocapnia; proteggi le vie aeree
• Ottimizza l’emodinamica
• Ecocardiografia
• Mantieni la normoglicemia
• Diagnostica / tratta le convulsioni (sedazione; anticonvulsivanti, EEG
• Ritarda la prognosi per almeno 72 ore

Prevenzione secondaria FOLLOW

Management dei fattori di rischio 187 UP E
RIABILITAZIONE
Impianto di ICD, patologie ereditarie etc…
Tamponamento cardiaco - triade di Beck

Distensione delle VV
giugulari

Toni cardiaci parafonici

Calo della P/A

188
Protocollo MANO

189
 Dosaggio e protocollo Adenosina

ECG, P.V., O2,valutazione, monitoraggio

Pz stabile? NO Instabile
Stabile SI

Segni e sintomi: FC
TPSV? (QRS < 0.12), media; ipotensione
FC 160/250, onda P con PAS < 90, segni
mascherata da onda di shock, IMA,
T, rapporto P/QRS 1:1 EPA,GCS 3, DOLORE
TORACICO

ANESTESISTA
MANOVRE VAGALI:
AUTOMEDICA
massaggio seno carotideo,
CARDIOVERSIONE
manovre di valsalva etc…
ELETTRICA

ADENOSINA AVVERTENZE SULL’USO DI ADENOSINA

6 mg + flush fisiologica IN 2 SEC. • BAV II O III grado; S. del seno malato; S. QT lungo;
grave ipotensione; Scompenso cardiaco;
Attendere 1-2 minuti • CARBAMAZEPINA aumenta il rischio di blocco AV III->
riduci a 3 mg la dose iniziale
12 mg + flush IN 2 SEC. • DOPAMINA aumenta tossicità
• DIPIRIDAMOLO potenzia l’adenosina. Riduci la dose
Attendere 1-2 minuti
iniziale a 3 mg
12 mg + flush IN 2 SEC. • Se accesso venoso centrale: riduci la dose iniziale a 3
mg
• EVITA IN ASMATICI O IN PZ CON BRONCOSPASMO
BAMBINI (Pz < 50 kg)

Considera approccio con B bloccante

Dose iniziale

0.05 mg / kg max 6 mg

Successive 0.1 mg/kg

190
Successiva 0.3 mg/kg
Disturbi Elettrolitici e Modificazioni ECG

1) Anormalità del CALCIO producono modificazioni ECG "ORIZZONTALI".

2) Anormalità del POTASSIO, invece, danno alterazioni "VERTICALI".
A) L'ipercalcemia accorcia l'ST e il QT (alle volte si amplia anche l'onda T).
L'Ipocalcemia provoca gli effetti contrari: ST e QT lungo. L'intervallo ST
generalmente si allunga e si accorcia in maniera inversamente proporzionale
ai livelli di Calcio.
B) L'Iperpotassiemia e l'Ipopotassiemia, invece, fanno si che l'onda T vada su
e giù in maniera proporzionale al livello del K sierico

(Mark Hammonds @almalydan)

191
IperKaliemia

• QT accorciato
• T appuntite e
alte
• QRS allargato
• PR allungato
• Aritmie
• Ipostenia
• Parestesie /
Paralisi
• Bradicardia
• P appiattita /
assente

192
IpoKaliemia
I valori normali della potassiemia sono compresi tra 3,5 mEq/L e 5.0 mEq/L

ACIDI PRE - LETARGIA

Alcalosi –
Aritmia

Confusion
e

Debolezza
e Fatica

Irritabilità

Polso
sottile

Respiro
superficial
e

Letargia

193
IperCalciemia

• QRS allargato
• Onda P scomparsa o molto
bassa
• Accorciamento di QT
• Onda “J” (segno di Osborn)

194
IpoCalciemia

• Prolungamento QT
• Presenza onda “U”
• Onda “T” appiattita / invertita
• Restringimento del QRS
• Prolungamento di ST
• Riduzione di PR

195
ECG Patologici

196
STEMI / NSTEMI

197
IMA – STEMI

sopra elevazione ST
(tenere conto delle sopraelevazioni; i sottoslivellamenti possono essere riflessi reciproci)

Criteri:
clinica: dolore in regione toracica, irradiato o meno a braccio o stomaco o schiena;
sudorazione; agitazione; senso di morte.
ECG: sopra elevazione ST (tenere conto delle sopraelevazioni; i sottoslivellamenti
possono essere riflessi reciproci)

198
IMA – NSTEMI

Depressione del tratto ST o T invertita; non sopraslivellamenti

Criteri:
clinica: dolore in regione toracica di tipo anginoso, irradiato o meno a braccio o
stomaco o schiena; sudorazione; agitazione; senso di morte.

ECG
Depressione del tratto ST o T invertita; non sopraslivellamenti

199
IMA VS Dilatazione aneurismatica SN – criteri

• PRIMO CRITERIO: se la somma dell’ampiezza dell’onda T nelle derivazioni da V1 a

V4 rapportata alla somma dell’ampiezza del complesso QRS nelle medesime
derivazioni è risultante maggiore di 0,22 si può identificare un evento ischemico
acuto.

• SECONDO CRITERIO: se l’ampiezza dell’onda T in una sola derivazione compresa

tra V1 e V4 ha un’ampiezza in rapporto al QRS maggiore od uguale a 0,36 si può
identificare un evento ischemico acuto.

Fonte: American Journal of Emergency Medicine

https://www.readbyqxmd.com/read/25862248/electrocardiographic-criteria-to-differentiate-acute-anterior-st-
elevation-myocardial-infarction-from-left-ventricular-aneurysm

Trad. Felice Arcamone RN

200
Criteri di Sgarbossa (Smith)
Da utilizzare per valutare la possibilità di un tracciato con sospetto di ischemie nonostante un BBSN o un
ritmo elettro indotto da Pacemaker

Segno Punti
ST sopralivellato di ≥ 1 mm in una derivazione a QRS positivo 5

ST sottolivellato ≥1 mm in V1,V2 o V3 3
ST sopralivellato ≥ 5 mm nelle derivazioni con QRS negativo 2

Se il punteggio = > 3 forte sospetto di STEMI

Immagine tratta da https://www.aliem.com/2013/modified-sgarbossa-criteria-ready-primetime/

Criteri di Sgarbossa Modificati

Segno
ST sopralivellato di ≥ 1 mm in una derivazione a QRS positivo
ST sottolivellato ≥ 1 mm in V1-V3
Una discordante rapporto fra tratto ST ed onda S≤ 0.25
Se il punteggio = > 3 indicazione alla coronarografia

Immagine tratta da https://www.aliem.com/2013/modified-sgarbossa-criteria-ready-primetime/

201
Segno di Chapman

Segno di IMA durante un blocco

di branca sinistra
Si tratta di una “dente”
presente nella parte ascendente
dell’onda R in I; AVL; V6

BASSA SENSIBILITA’
ALTA SPECIFICITA’

202
Onda T gigante

Cause di T Gigante

• Emorragia subaracnoidea
• Sindrome Post Pace Maker
• Abuso di cocaina
• Feocromocitoma
• IMA
• Addome acuto da pancreatite
• IMA non Q
• Ipertrofia Ventricolare Severa
• Sindrome WPW
• Cardiomiopatia Yamauchi
• Attacco Stokes Adams con blocco
• Embolia polmonare / edema
polmonare
• Altro
Onda T negativa con voltaggio ≥ 10 mm (2 quadri) T negativa in quasi tutte le derivazioni tranne aVR
QT spesso prolungato

203
 Indicazione alla fibrinolisi secondo i criteri di Sgarbossa

Sospetto IMA con BBSN

Instabilità
emodinamica o
insufficienza
cardiaca acuta

Sgarbossa Score

≥3

Rapporto

ST/S ≤ 0.25

PTCA ECG e Cardio VALUTAZIONE

O enzimi serializzati
NON INVASIVA
FIBRINOLISI Eco Cardio

Angiografia

204
Pace maker

Presenza dello “spike”, ovvero una linea verticale netta, evidente

205
Fibrillazione Atriale

• FC aritmica
• Assenza di onda P; presenza di onde “f” (aspetto isoelettrica frastagliato) IRREGOLARI
• Complesso QRS presente
• Diagnosi fatta con almeno 30 sec. Di tracciato

206
Flutter atriale
• Onde “P” assenti e presenza di onde “f” regolari e a “dente di sega” (aritmia “regolare”)
• Frequenza cardiaca media più elevata

207
TPSV

• Elevata FC (>180 Bpm)

• Onda P presente e regolare
morfologia (Onda P negativa se
TPSV da rientro AV)
• QRS stretto

Utilizzare:

o Manovra di Valsalva
o Manovra di scaravoltamento a
testa in giù (bambini)
o Compressione addominale
o Manovra di SQUATTING
o Tosse
o Massaggio del seno carotideo
(NON PRATICARE AD ANZIANI)

Farmaci:
▪ Adenosina
▪ Beta bloccanti
▪ Anti aritmici

208
Fibrillazione Ventricolare

• Ritmo caotico e disorganizzato

• Frequenza non identificabile
• Onda P e complesso QRS non identificabili

➢ DEFIBRILLARE!

209
Tachicardia ventricolare

ECG:

FC > 100 bpm

QRS slargato regolare

GCS = 3

➢ DEFIBRILLARE!

210
Torsione di punta

• Aspetto fusiforme
• Allungamento del tratto QT
• Allargamento dell’onda T
• QRS polimorfi
• R-R variabili e ad alta frequenza
• FC 250/350 bpm.
• Alterazioni elettrolitiche

➢ MgSO4 1/ 2 gr ev

211
Blocco di branca Sinistra

• QRS ≥ 0.12 S
• Scomparsa di Q in D1; AVL; V5 e V6
• Onda R sdoppiata a “M” in V5; V6 ; D1; AVL
• “T” negativa in V5 e V6

212
Blocco di Branca destra

• Onda R sdoppiata nelle precordiali destre V1 / V2 e in V6

• T negativa in V1 - V2
• QRS ≥ 0.12 ms
• “S” larga e profonda in D1

213
Sindrome di Brugada
TIPO 1 – COVERED TYPE TIPO 2 – saddle back
• Elevazione di ST
• Graduale discesa di ST
in V1 / V2
• Sopralivellamento di J
=> 2 mm
• T negativa in V1 e V2
• Da V1 a V3 sembra un
RBBB
TIPO 3 saddle back
• Sopralivellamento di J • Sopralivellamento
= > 2 mm di J < 2 mm
• Sopralivellamento di • Sopralivellamento
ST di almeno 1 mm ST < 1mm
• Onda T positiva o • Onda T positiva
bifasica
214
Blocco AV 1° grado

• Rallentamento della conduzione elettrica.

• Allungamento del tratto P-R > 200ms P
• QRS presenti

215
Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 1 (Wenckebach)

•Rallentamento della conduzione elettrica;

•ritmo irregolare;
• alcune onde P non seguite da QRS,
• intervallo PR che si allunga progressivamente;
• QRS periodicamente assente;
• Frequenza Atriale > Frequenza ventricolare

216
Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 2

• Rallentamento della conduzione elettrica

• Ritmo irregolare
• Intervallo PR regolare
• QRS periodicamente assente
• Frequenza Atriale DIVERSA da frequenza ventricolare

217
Blocco AV 3° grado

• P disgiunte da QRS
• Ritmo fortemente irregolare
• PR non misurabile
• QRS a complessi larghi o stretti

218
 Morso di vipera – Riferimenti

Differenza fra biscia e vipera

BISCIA VIPERA

Testa e corpo formano un "tutt'uno"
continuo e senza interruzioni; colore
uniforme; occhio tondo
presente fila di denti continua di
circa mm di diametro disposte ad arco e a
volte morso da strappo
Testa triangolare; coda tronco-conica; pupilla verticale;
sul capo presente il "calice" ove parte la livrea a zig-zag
provocano, in caso di morso, due piccole ferite
puntiformi, di circa 1mm distanti fra loro 5 - 8 mm. raro
il morso da strappo.

modesto indolenzimento locale; non segni edema locale duro con dolore intenso, cute ecchimotica;
sistemici cianosi ed ecchimosi che si estendono nel giro di 6-12
ore
in individui di piccola corporatura, (oppure in vicinanza
di grossi vasi). Il quadro clinico può comprendere senso
di angoscia, agitazione, sensazione di sete e di malessere
generalizzato, nausea, vomito, dolori addominali e
diarrea, ipertermia, vertigini, dolori muscolari e
articolari.

La situazione può ulteriormente complicarsi con la

compromissione di più organi e funzioni, dovuta
all’insorgere di insufficienza circolatoria fino allo shock,

Scheda di Audibert sul morso di Vipera

Classe di Gravità Segni e Sintomi

Grado 0 Segni dei denti nella sede del morso, assenza di edema e di reazione locale
Grado 1 Edema locale, assenza di segni o sintomi sistemici
Grado 2 Edema regionale dell’arto colpito e/o sintomi o segni sistemici moderati:
ipotensione moderata, vomito, addominalgia, dirarrea
Grado 3 Edema generalizzate interessante il tronco e/o sintomi o segni sistemici gravi:
ipotensione prolungata, shock, reazione anafilattoide, sanguinamento
Valutazione clinica del morso di vipera e del conseguente avvelenamento, tratta da Butera et. Al. 2002

219
Tabella di Calori / Davanza (modificata)

PRIMO SOCCORSO EXTRA TRATTAMENTO OSPEDALIERO

OSPEDALIERO
DA FARE DA NON FARE TERAPIA
TRANQUILIZZARE INCIDERE IDENTIFICAZIONE DEL RETTILE
IMMOBILIZZARE SUZIONE DELLA OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO
L’ARTO COME SE FERITA DEL PAZIENTE PER MIN. 24 H
FRATTURATO
TRASPORTO IN ASSUNZIONE ALCOLICI ISPEZIONE DELLA ZONA COLPITA
URGENZA IN SENZA RIMUOVERE
OSPEDALE L’IMMOBILIZZAZIONE SE APPLICATA
LACCIO EMOSTATICO: SOLO SE SUPPORTO DEI PARAMETRI VITALI
PEGGIORAMENTO IMMEDIATO O CORREZIONE DI EVENTUALI
TRASPORTO DI LUNGA DURATA ALTERAZIONI METABOLICHE
INDOTTE
GHIACCIO: NON CHIARO SE BENEFICIO O UTILIZZO DI SIERO SE NECESSARIO E
MENO PREVENIRE COMPLICAZIONI
SECONDARIE

220
 Intossicazioni, farmaci e antidoti
FC FR TC PUPILLE DIAFORESI
ANTICOLINERGICI

Antipsicotici minori
Ipatropio
Oxybutinina,
Antagonisti e bloccanti della
acetilcolina :botulino,
insetticidi, gas nervini,
pancuronio, vecuronio
atracurio, atropina, ioscina

COLINERGICI
Acetilcolina, neo/
fitostigmina; parathion
(insetticida); Donezepil

OPPIOIDI
Morfina
Eroina
Codeina
Ossicodone
Fentanyl
Meperidina
Metadone
Loperamide
Buprenorfina

SIMPATICOMIMETICI
Epinefrina
Cocaina
parasimpaticomimetico
Efedrina
Amfetamina
Metamfetamina
Metilfenidato (ritalin)
catecolamine
SEDATIVI / IPNOTICI
Benzodiazepine
Barbiturici
Antistaminici
Z-Drugs: imovane, stilnox….

221
Farmaci e antidoti

INTOSSICANTI ANTIDOTI NOME COMMERCIALE

1-2 DICLOROPROPANO N-ACETILCISTEINA HIDONAC®
(smacchiatore trielina),
ACIDO CIANIDRICO SODIO TIOSOLFATO SODIO TIOSOLFATO
ACIDO CIANIDRICO IDROSSICOBALAMINA CYANOKIT®
ACIDO FLUORIDRICO CALCIO GLUCONATO CALCIO GLUCONATO,
CALCIUM GEL
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ESERINA SALICILATO ESERINA SALICILATO
(fisostigmina) (fisostigmina)
ANTICOAGULANTI (INDANDIONICI O VIT K KONAKION®
CUMARINICI)
ANTIMONIO DIMERCAPROLO BAL®
ANTIMONIO DMPS DMPS®, MERCUVAL®
ARSENICO DIMERCAPROLO BAL®
ARSENICO DMPS DMPS®, MERCUVAL®
ATROPINA ESERINA SALICILATO ESERINA SALICILATO
(fisostigmina) (fisostigmina)
BENZODIAZEPINE FLUMAZENIL ANEXATE®
BETA BLOCCANTE GLUCAGONE GLUCAGEN®
CIANURI IDROSSICOBALAMINA CYANOKIT®
COBALTO DIMERCAPROLO BAL®
COBALTO DMPS DMPS®, MERCUVAL®
DETERSIVI ANIONICI E NON ANIONICI SIMETICONE (dimeticone) MYLICON®
E DERIVATI DA AMMONIO
QUATERNARIO

DIGITOSSINA FAB DIGIBIND®

ANTICORPI
ANTIDIGITALE
DIGOSSINA FAB DIGIBIND®
ANTICORPI
ANTIDIGITALE
EPARINA PROTAMINA PROTAMINA
SOLFATO, S OLFATO,
CLORIDRATO CLORIDRATO

222
ERBICIDI DIPIRIDILICI (PARAQUAT, TERRA DI FULLER TERRA DI FULLER
DIQUAT)

INTOSSICANTI ANTIDOTI NOME COMMERCIALE

EVACUATIVO DRASTICO (uso) POLIETILENGLICOLE 4000 SELG
ESSE®,
ISOCOLAN
FENOTIAZINE ESERINA SALICILATO ®
ESERINA SALICILATO
(fisostigmina) (fisostigmina)
FERRO FERRICO DEFEROSSAMINA DESFERAL®
FERRO FERROSO DEFEROSSAMINA DESFERAL®
GLICOLE ETILENICO ALCOOL ETILICO 95° ALCOOL ETILICO 95°
GLICOLE ETILENICO FOMEPIZOLE ANTIZOL®
INSETTICIDI ESTERI ORGANO PRALIDOSSIMA CONTRATHION®
FOSFORICI (PARATHION, MALATHION)

INSULINA GLUCOSIO GLUCOSIO

IPERTONICO 33% IPERTONICO 33%

IODIO AMIDO DI RISO AMIDIO DI RISO

IODIO SODIO TIOSOLFATO SODIO TIOSOLFATO
IPERTERMIA MALIGNA DANTROLENE DANTRIUM®
IPOCLORITO SODIO TIOSOLFATO SODIO TIOSOLFATO
IPOGLICEMIA GLUCAGONE GLUCAGEN®
MERCURIO PENICILLAMINA PEMINE®
MERCURIO SALI DMPS DMPS®, MERCUVAL®
METAEMOGLOBINIZZANTI BLU DI METILENE BLU DI METILENE
METANOLO ALCOOL ETILICO 95° ALCOOL ETILICO 95°
METANOLO FOMEPIZOLE ANTIZOL®
MUSCARIDINA ESERINA SALICILATO ESERINA SALICILATO
(fisostigmina) (fisostigmina)
MUSCARINA ESERINA SALICILATO ESERINA SALICILATO
(fisostigmina) (fisostigmina)
OPPIACEI NALOXONE NARCAN®,
NARCAN® neonatale

ORO DIMERCAPROLO BAL®

PARACETAMOLO N-ACETILCISTEINA HIDONAC®
PIOMBO PENICILLAMINA PEMINE®

223
 PIOMBO CALCIO CALCIO
EDETATO EDETATO
BISODICO BISODICO

INTOSSICANTI ANTIDOTI NOME COMMERCIALE

PIOMBO OSSIDO CALCIO CALCIO
EDETATO EDETATO
RAME SALI BISODICO
PENICILLAMINA BISODICO
PEMINE®
TALLIO BLU DI PRUSSIA ANTIDOTUM TALLI
TOPICIDI A BASE WARFARIN VIT K KONAKION®
TOSSICO ASSUNTO A STOMACO PIENO, IPECACUANA IPECACUANA
IN PEDIATRIA

TOSSINE BOTULINICHE SIERO ANTIBOTULINICO BOTULINUS

POLIVALENTE A+B+C ANTITOXIN
®
VELENI ASSORBIBILI CARBONE VEGETALE CARBOMIX®
VIPERE EUROPEE SIERO ANTIOFIDICO SIERO
ANTIOFIDIDO
SCLAVO®

ANTIDOTI DA USARE CON CAUTELA IN GRAVIDANZA

Blu di metilene Blu di Prussia Deferoxamina Dimercaprolo EDTA calcico Fisostigmina

Flumazenil Penicillamina Pralidossima Protamina Siero Antiofidico Sodio Tiosolfato

Courtesy: Azienda Sanitaria Locale 4 Torino; Dr Visetti; Dr Travaglia; CAV Milano-

Niguarda Dr. Kamga

224
Tabella farmaci non compatibili nello stesso accesso venoso

225
Anti Ipertensivi

ACE-INIBITORI BETA BLOCCANTI CALCIO SARTANI

“-PRIL” “-LOLO” ANTAGONISTI “-SARTAN”

• Enalapril • Propanololo • Verapamil • Losartan

• Captopril • Atenololo • Dilitazem • Irbesartan
• Ramipril • Metoprololo • Nifedipina • Olmesartan
• Lisinopril • Celiprololo • Isradipina • Candesartan
• Trandolapril • Betaxololo • Nicardipina • Telmisartan
• Perindopril • Acebutololo • Felodipina • Valsartan
• Fosinopril • Nevibulolo • Amlodipina
• Imidapril • Bisoprololo
• Benazepril • Esmololo

Bloccano enzima Bloccano Inibiscono l’ingresso Antagonisti del

di conversione recetterori B- di Ca nelle cellule recettore A1
dell’angiotensina adrenergici: meno cardiache dell’angiotensina II
forza di Diminuiscono la
contrazione del produzione di
cuore e minore aldosterone
frequenza cardiaca
Effetti Effetti indesiderati: Effetti indesiderati: Come ACE inibitori,
indesiderati: tosse astenia; vertigini; senso di calore, ma meno frequenti.
stizzosa che non confusione cefalea, rush
risponde ai mentale; disturbi cutanei
trattamenti; del sonno
secchezza delle
fauci
Aumentano il K+ Bradicardia; Bradicardia; Aumentano il K+
inotropismo inotropismo
negativo negativo
Attenzione al calo Alcuni Alla luce si Attenzione al calo di
di diuresi, edemi, diminuiscono la degradano; occhio a diuresi, edemi,
astenia, dispnea glicemia; occhio edemi; diarrea; astenia, dispnea
alla bradicardia dolori toracici; rush
cutanei

226
Anti Ipertensivi diuretici

Tiazidici Diuretici dell’ansa Diuretici risparmiatori di K+

• Clorotiazide • bumetamide • Amiloride

• Idroclorotiazide
• Bendroflimetazide
• Idroflumetazide
• Meticlotiazide
• Indapamide
• metolazone
Bloccano il trasporto di NaCl
nel tubulo distale del rene
Effetti indesiderati:
Ipo K+
Iper uricemia
Aumento colesterolo
Iper Ca
Impotenza
Astenia
Rush cutaneo
Attenzione all’associazione con Attenzione all’ipo K+ e
digitale (aumenta tossicità)
• acido etacrinico • Spironolattone
• furosemide • triameterene
• torasemide
Bloccano il trasportatore Bloccano il riassorbimento
Na+; K+; Cl- nel ramo di Na e la secrezione di K+
ascendente dell’ansa di
Henle
Effetti indesiderati: Effetti indesiderati:
ipo K+ iper K+
ipo Mg nausea
FANS diminuiscono ginecomastia/irregolarità
l’azione mestruali (spironolattone)
Attenzione a Iper K+
alla ipo Mg; Attenzione
all’ac. Etacrinico:
ototossico

227
Ipoglicemizzanti Orali

Classe del Principio Causa Rendimento

Medicinale attivo Ipoglicemia
• Diabete tipo 1
Insulina Insulina SI • Pz ospedalizzati con incremento
della glicemia
Glipizide • Incrementa il rilascio di insulina
Solfuniluree Gliburide SI dalle cellule B del pancreas
Glimepiride • EVITARE nell’obesità (aumenta)
• Prima scelta nella IRC / IRA
Meglitinide Repaglinide SI • Incrementa il rilascio di insulina
dalle cellule B del pancreas
• Prima scelta nell’obesità e
nell’ovaio policistico
• EVITARE nell’IRA/IRC
• EVITARE nelle cardiopatie
Biguanidi Metformina NO congestizie
• Diminuisce la glicogenesi epatica
• Diminuisce la resistenza
insulinica
• Favorisce la perdita di peso
• D’aiuto nell’iperglicemia post
prandiale
Inibitori della Alpha • Inibisce l’abbattimento dei
Acarbosio NO
glucosidasi carboidrati
• Diminuisce l’assorbimento del
glucosio
• EVITARE in Pz con cardiopatie
congestizie
Pioglitazone • Incrementa il trasporto di
Tiazolidindioni NO
Rosiglitazone glucosio
• Diminuisce la resistenza
insulinica
• Diminuiscono dell’1%
l’emoglobina glicata
Exanatide • Agonista del GLP1 e inibitore
Incretino mimetici Sitagliptin NO dell’DPP4
Bidagliptin • Diminuisce la glicogenesi
• Incrementa la sazietà e la
perdita di peso
• Diminuisce la secrezione di
Analoghi dell’amilina Pramlintide NO glucagone
• Incrementa la perdita di peso

228
Sicurezza - Riferimenti

229
 Codice Kemler

È formato da due righe. Sulla riga superiore vi è il codice di Pericolo, formato a sua volta da una prima cifra che
indica il pericolo principale, seguito da una o da due ulteriori cifre che indicano il pericolo accessorio. Se i numeri
che seguono la prima cifra sono “0”, significa che il pericolo può essere descritto in maniera adeguata da un solo
codice. La X davanti al codice di pericolo indica il divieto di utilizzare l'acqua in caso di incidente, salvo il
caso di autorizzazione contraria da parte degli esperti.

Pericolo Principale (prima cifra) Pericolo Accessorio (seconda e / o terza cifra)

3 Liquido infiammabile 1 Esplosione
4 Solido Infiammabile 2 Emanazione gas
5 Comburente 3 Infiammabile
6 Tossico 5 Comburente
7 Radioattivo 6 Tossico
8 Corrosivo 8 Corrosivo
9 Pericolo di reazione violenta 9 Reazione violenta da decomposizione
spontanea spontanea

IDENTIFICATIVO O.N.U.
identifica la sostanza chimicamente espressa in quattro cifre:

230
Simboli di Pericolo norme ADR/RID
Esplosivi / esplodibili

Gas non tossici / non

infiammabili

Infiammabili liquidi

Infiammabili solidi

Accensione spontanea

Sviluppo gas
infiammabili a contatto
con l’acqua

Comburenti

Tossici

Nocivi

Biologici

Corrosivi

Radioattivi

231
Materie diverse

Rifiuti speciali tossici

nocivi

Simboli di pericolo rischio chimico

232
Identificazione bombole gas medicali

Gas Vecchia colorazione Nuova colorazione RAL

OSSIGENO – O2 BIANCA BIANCA 9010

PROTOSSIDO BLU BLU 5010

N2O

ANIDRIDE GRIGIO GRIGIO 7037

CARBONICA C02

AZOTO N2 NERO NERO 9005

ARIA MEDICALE BIANCO + NERO BIANCO + NERO 9010-9005

ARIA SINTETICA BIANCO + NERO BIANCO + NERO 9010-9005

O2 = 20 - 23,5 %

Gas medicali maggiormente utilizzati

Gas Vecchia colorazione Nuova colorazione RAL

O2 <20% + N2 Alluminio Bianco + verde 6018
chiaro

O2 >23,5% + N2 Alluminio Bianco + azzurro 5012

O2 + N2O Alluminio Bianco + blu 9010 +

5010

O2 + CO2 Alluminio Bianco + grigio 9010 +

7037

Aria respirabile Bianco + nero Bianco + nero 9010 +

9005

Miscele elio + O2 Alluminio Bianco + marrone 9010 +

8008

233
Precauzioni nel folgorato

• SICUREZZA!
• Protocolli di BLS e applicazione di collare cervicale
• Prevenire il vomito (aspiratore)
• Controllare se condizione di ipotermia
• Continuare con protocolli BLS - ACLS

234
235
 DISCLAIMER
Il presente vademecum non vuole sostituire in alcun modo la consulenza e la
competenza Professionale Medica e/o Infermieristico, ma si intende quale
strumento divulgativo generico. Fare SEMPRE riferimento ai Professionisti Medici
e/o Infermieristici

Ringraziamenti

Ringrazio mio figlio Luca per la gioia che mi regala; i Professionisti con cui lavoro per quanto
mi insegnano; “Warrior” Mary Mile & famiglia, per l’ospitalità e la scuola Inglese a cui mi
invitano a partecipare

"Quest'opera è soggetta alla licenza Creative Commons Attribuzione

CC BY: Questa licenza permette a terzi di distribuire, modificare, ottimizzare ed utilizzare la tua opera come base, anche
commercialmente, fino a che sia riconosciuto il credito all’autore della presente opera per la creazione originale

236