Fisiopatología de diarrea

Wilmer Guzmán Ventura

INTERNISTA - NEFRÓLOGO
Absorción y secreción intestinal de electrólitos
 Absorción y secreción
intestinal

CFTR, regulador de conductancia transmembrana de la

fibrosis quística
NHE, intercambiador sodio-hidrógeno
SLC26A3, transportador de solutos
SLC26A6 (conocido como PAT-1 [posible transportador de
aniones])
Estructura funcional de la mucosa intestinal
Absorción de sodio en vellosidad
Secreción cloro en cripta
Mediadores intracelulares de la secreción intestinal
SEGUNDOS MENSAJEROS Y CANAL CLORURO
Componentes que regulan el transporte de iones en el intestino

(1) Neuronas sensibles a estímulos

mecánicos y químicos
intraluminales (alimentos,
ácidos biliares o enterotoxinas)
(2) Interneuronas de los plexos
mientéricos o submucosos
(3) Neuronas secretoras de
acetilcolina (ACh)
(4) Interacciones: neuronas
secretoras – células
inmunitarias y células
paracrinas
 Agentes que aumenta absorción o secreción intestinal

Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción

Nutrientes -Toxinas bacterianas

. Glucosa . Toxina del Vibrión colérico
. Aminoácidos . Toxinas de Escherichia coli
. Péptidos - Contenidos del lumen intestinal
. Ácidos grasos volátiles (colon) . Ácidos biliares
. Ácidos grasos de cadena larga (colon)
Neurotransmisores o neuromodulares - Neurotransmisores o neuromoduladores
. Neuropéptido Y . Acetilcolina ,
. Noradrenalina . Prostaglandinas
. Dopamina . Leucotrienos
. Somatostatina . Serotonina
. Encefalinas . Histamina
. Angiotensina . Péptido intestinal vasoactivo
. Glucocorticoides . Neurotensina Colecistokinina
. Secretina Glucagón
. Bradicinina Sustancia P
. Radicales libres de oxígeno
. Factor de activación plaquetaria (FAP)
. Bombesina Trifosfato de adenosina (ATP)
 Tipos y causas de diarrea
Diarrea
Diarrea aguda Diarrea crónica
persistente

Menos 2 semanas De 2 a 4 semana Dura más de 4 semanas

Secretora, osmótica,
90% infecciosa Usual infecciosa esteatorrea, inflamatoria,
dismotilidad

10% fármacos, toxinas,

Giardia, C. difficile, E.
isquemias Usual no infecciosa
histolytica, Cryptosporidium,
Campylobacter
 Causas de diarrea aguda
1° Causas infecciosas
2° Causas no infecciosa:
EFECTOS MEDICAMENTOS:
Antibióticos, antiarrítmicos, antihipertensivos, AINEs, antidepresivos, los antineoplásicos,
broncodilatadores, antiácidos y laxantes

COLITIS ISQUÉMICA: > 50 años, dolor agudo, diarrea líquida, abundante, sanguinolenta

DIVERTICULITIS de colon

ORGANO FOSFORADOS, ARSÉNICOS

AMANITA Y OTRAS SETAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL inicial

Clasificación y causas de diarrea aguda
infecciosa

Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):86-115

Mecanismos patogénicos
Invasión mucosa, proliferación
intraepitelial y penetración en lámina

de diarrea infecciosa
Invasividad
propia

Causan daño celular directo inhibiendo

Producción citotoxinas síntesis proteínas

Producción Altera balance agua y sodio, mantienen

enterotoxinas morfología celular

Adherencia superficie Aplana microvellosidad, altera función.

mucosa Depende pelos, vellos, glicoproteínas
 99% son bacterias anaerobias dependen de pH
Defensas hospedador en Microbiota intestinal ácido y ácidos grasos volátiles generados por
los microorganismos
diarreas infecciosas
Ante menor acidez invaden: Salmonella, G.
Ácido gástrico lamblia. Rotavirus sobrevive acidez

Alterado por menor motilidad: atropina,

Motilidad intestinal opiácidos

Inmunidad Celular y humoral (IgG, IgM, IgA)

Determinantes GS “O” susceptibilidad a: V. cholerae, Shigella,

genéticos E. coli O157 y norovirus.
Patógenos y mecanismo de diarrea infecciosa aguda
Agentes causales y características clínicas de diarrea infecciosa
aguda
Diarrea por intoxicación alimentaria
 Características de diarrea por E. coli
Rasgo molecular Elemento genético
Tipo patológico Epidemiología Síndrome clínico
definitorio causante
STEC Alimento, agua, persona- Colitis hemorrágica, síndrome Toxina Shiga Bacteriófago codificante de
Productora de toxina Shiga persona; todas las edades, hemolíticourémico Stx1 semejante a λ o Stx2
Enterohemorrágica países industrializados

ETEC Alimento, agua; niños Diarrea del viajero Enterotoxinas termoestable y Plásmidos de virulencia
Enterotoxigénica pequeños y viajeros a países termolábil, factores de
en desarrollo colonización
EPEC Persona-persona; niños Diarrea acuosa, diarrea Adherencia localizada, lesión Isla de patogenicidad por
Enteropatógena pequeños y recién nacidos en persistente por adhesión y borramiento plásmido de factor de
países en desarrollo en el epitelio intestinal adherencia EPEC (locus para
borramiento de enterocito

EIEC Alimentos, agua; niños de Disentería Invasión de células epiteliales Múltiples genes contenidos
Enteroinvasora países en desarrollo y los colónicas, multiplicación sobre todo en un plásmido
viajeros en ellos intracelular, diseminación de grande de virulencia
una célula a otra

EAEC ¿Alimentos, agua? Niños de
Enteroagregante países en desarrollo y los
viajeros en ellos; todas las
edades, países
industrializados
Diarrea del viajero, diarrea Adherencia agregante/difusa, Genes de adherencia y toxina
aguda, diarrea persistente factores de virulencia cromosómicos o de plásmidos
regulados por AggR
 Causas de diarrea del
viajero
Turista alemán que visita el Cuzco desde hace 4 días. Presenta diarrea acuosa, 5-7
veces día acompañado de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Recibe hidratación y
sintomáticos. Se identificó E coli enterotoxigénica por método ELISA
 Diarrea secretora infecciosa por Vibrio cholerae

Pérdida agua y electrólitos con igual osmolaridad,

abundante, deshidrata, altera electrolitos y ácido
básico
Vibrio cholerae, E coli enterotoxigénica, shigella spp,
Yersinia enterocolítica y aeromonas

Se adhiere a superficie enterocito

Subunidad B se une gangliósido GM1 de membrana y
libera subunidad A en citosol, activa adenilato ciclasa
que incrementa AMPc intracelular que estimula canal
cloro e inhibe cotransporte sodio y cloro de
vellosidades
Estimula producción prostaglandinas
Activa sistema nervioso entérico
Estimula mayor secreción por 5-HT
 Diarrea osmótica:
rotavirus

1. Infecta y destruye enterocitos de

velocidad en parches
2. Migración de enterocitos de cripta a
vellosidad
3. Incremento de disacáridos en lumen
intestinal (OSMÓTICA)
4. Activación sistema nervioso
autónomo de pared intestinal
(SECRECIÓN)

Menor absorción y mayor secreción

Diarrea osmótica y secretora
 Diarrea osmótica
Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis y Microsporidios

1. Adhesión de protozoos a vellocidad enterocito

2. Bloqueo entrada agua, electrólitos y
micronutrientes
3. Exceso carbohidratos en lumen intestinal
4. Bacterias producen ácido láctico
5. Diarrea ácida con marcado eritema perianal
Produce enterotoxina Shiga
diarrea disentérica invasiva por
Activa adenilatociclasa Shigella
Causa diarrea secretora
Invade enterocitos y activa respuesta
inmune inflamatoria (célula M)
Subunidad A: inactiva ribosomas e
inhibe síntesis de proteínas: apoptosis
Subunidades B citolítica ataca enterocito
Actúa como neurotoxina y produce
edema y hemorragias en vasos
pequeños
Ocasiona lesiones y ulceraciones íleon y
colon produce diarrea inflamatoria
Las toxinas Shiga son traslocadas del
intestino a circulación. Se unen a células
efectoras en riñón y ocasionan
síndrome hemolítico-urémico
 diarrea disentérica no invasiva
Escherichia coli enterohemorrágica serotipo O157H7

Adherencia por un plásmido que

codifica sus fimbrias
Produce 1 ó 2 enterotoxinas similares
Shiga I y II (SLT-1 y SLT-2)
Inhiben síntesis de proteínas y
causan daño directo enterocito
(DIARREA DISENTÉRICA)
Causa síndrome hemolítico urémico
(anemia microangiopática,
trombocitopenia e insuficiência
renal)
Ingestión de esporas de C. difficile toxígeno
Colonizan parte inferior tubo digestivo
Tiene toxina A (enterotoxina) y toxina B (citotoxina) DIARREA DISENTÉRICA NO
Glucosilan proteínas de GTP que regulan citoesqueleto de actina
Pérdida forma celular, adherencia y uniones ocluyentes
INVASIVA
Aumento de permeabilidad y fuga LEC Colitis por Clostridium difficile:
Toxina A es factor quimiotáctico neutrófilos, macrófagos,
mastocitos y neutrófilos
Liberación PG E2, LT B4 y C2, IL 1, IL 8, FAP, histamina
Formación pseudomembrana colónica con restos necróticos,
moco y células inflamatorias que fluyen afuera de superficie
mucosa
Complicaciones
post diarreas
infecciosas
agudas
 Alteraciones transporte líquidos y electrólitos. Voluminosas, acuosas,
Secretora: indoloras y persistente ayuno.
Fármacos, resección intestinal, hormonas,
Diarrea crónica
Osmoles no absorbibles, desaparece sin osmoles.
Osmótica Laxantes osmóticos, malabasorción carbohidratos

Heces, grasosas (> 14g), fétidas, pérdida de peso.

Esteatorrea Vibrio cholerae, fibrosis quística, enf, celiaca, espurue tropical.

Dolor, fiebre, sangrados, inflamación, malabsorción e hipermotilidad.

Inflamatoria Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica

Transito intestinal acelerado, diarrea secretora, esteatorrea leve.

Dismotilidad Hipertiroidismo, síndrome carcinoide, procinéticos, síndrome de colon
irritable (dismotilidad a diversos estímulos)
Causas y mecanismos de diarrea crónica
Fisiopatología de neumonía
Componentes
alveolares
Macrófagos
NEUMOCITOS I: planas,
intercambian O2 y CO2. 95%.
NEUMNOCITOS II: dan sostén y
producen surfactante
Definición de
neumonía
Infección microbiana
del parénquima
pulmonar (región
realiza hematosis)
alvéolos, conductos
alvéolos y bronquiolos
respiratorios y la
respuesta contra ellos
del hospedador
 Mecanismos de defensa del tracto respiratorio

Proteínas A y D de sustancia tensioactiva

Partículas menores de 5 μm de diámetro llegan al alveolo.
El tamaño de muchas bacterias es 1 μm o más
Mycoplasma, Chlamydophila y Coxiella son entre 5 y 100 veces más pequeñas
Vías de ingreso gérmenes
a) Aspiración desde la orofaringe
b) Inhalación gotitas contaminadas
c) Extensión pleural o mediastínica
d) Diseminación hematógena
 Disfunción macrófagos alveolares y neumonía

1. Receptores tipo Toll generan oxido nítrico

y EROs
2. Tabaquismo, anemia crónica, postración,
hipoxemia y las infecciones virales
3. Alteraciones de granulocitos, linfocitos,
inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas
Estados fisiopatológicos de la
neumonía neumocócica
 Estado de congestión o edema

Corresponde respuesta inflamatoria

inicial
Exudado proteináceo y a menudo
bacterias en los alvéolos
Tiempo 1 a 2 días
 Estado de hepatización roja

Parénquima pulmonar rojo, duro y de

consistencia similar a hígado
Exudado proteináceo forma bandas de
fibrina con abundantes neutrófilos y
con extravasación de eritrocitos
Dura 2 a 4 días
 Estado de hepatización gris

Parénquima pulmonar duro,

deshidratado y gris por lisis y
degradación de eritrocitos
Predominan neutrófilos y abundan
depósitos de fibrina y han
desaparecido las bacterias.
Microorganismos escasos
Dura 4 a 7 días
 Estado de resolución

Por acción enzimática degrada la fibrina y se

restablece paulatinamente el aire alveolar
Macrófagos predominan en alveolos
Los exudados y fluidos pulmonar son
eliminados por expectoración y drenaje
linfático
Dura 3 semanas
Etiología de neumonías adquiridas en la comunidad típicas y atípicas

Neumonía luego de
Infecciones virales previas

1. Predisponen a colonizacion neumococica

2. Existe daño mucosa nasofaríngea
3. Citocinas circuncritas aumenta factores de
adhesión
4. Neumococo se adhiera a través de diversas
moleculas (neumolisina y neuraminidasas)
Etiología de neumonías adquiridas en la comunidad
Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de la neumonía extrahospitalaria

Factor Patógenos posibles

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, especies

de Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis

EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de Legionella, S.

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Neumopatía estructural (p. ej., bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

Demencia, apoplejía y disminución del nivel de Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas
conciencia
Absceso pulmonar CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis, bacterias atípicas

Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Lorenzo Histoplasma capsulatum

Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en Especies de Legionella
las 2 semanas anteriores

Presencia de gripe (influenza) local Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. aureus

Exposición a murciélagos o pájaros H. capsulatum
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci
Exposición a conejos Francisella tularensis
 Neumonía neumocócica

Masculino 62 años inicia escalofríos, fiebre, tos y esputo purulento durante 2 días. Antecedente fumador, alcohólico, HTA con
insuficiencia cardiaca. Mal estado general, T° 39,7 °C, FR 32, PA 106/62 y FC 102. Matidez, diminución murmullo vesicular, crepitantes
base derecha
Radiografía de tórax: zona radiopaca y consolidación. Tinción de Gram de esputo numerosos neutrófilos y diplococos grampositivos
Histología de tejido pulmonar de la autopsia cuando murió a los 2 días del ingreso bajo tratamiento con ceftriaxona y azitromicina y
oxígeno en la unidad de cuidados intensivos
 Neumonía estafilocócica

Masculino 35 años va a emergencia por alza térmica, sin escalofríos y

artromialgias generalizadas de 2 días. Sin antecedentes importantes.
Examen físico T° 38°, resto normal. Se diagnostica resfrío común indica
antitérmicos. Regresa en dos días por fiebre, disnea y dolor torácico. PA
95/60, FC 120, T| 38, FR 30 y SpO 2 del 92% , crepitantes hemitórax
derecho y tercio inferior hemitorax izquierdo. Radiografía infiltrados
alveolares en lóbulo superior, Leucocitos de 3 × 10 9 /l con 90% de
neutrófilos, y creatinina de 1,6 mg/dl. A las dos horas presenta
hipotensión y disfunción respiratoria indicando antibióticos,
vasopresores, intubación endotraqueal y a ventilación mecánica. Se
traslada a UCI. El hemocultivo informa Staphylococcus aureus. En los 3
días siguientes los infiltrados pulmonares progresan a múltiples
cavitaciones y hemoptisis franca. Fallece a los 4 días por fallo
multiorgánico.
Características de neumonía asociada al ventilador mecánico

 Fisiopatología multifactorial
1. Aspiración de secreciones orales
y/o gástricas
2. Colonización microbiana tubo
endotraqueal
3. Supresión reflejo de la tos por
sedación
 Manifestaciones: reaparición fiebre,
leucocitosis
 Aparición en radiografía de un
infiltrado inflamatorio
• Macrófagos inician respuesta inflamatoria
Respuesta inmune y
• IL 1, FNT ocasionan fiebre manifestaciones clínicas
• IL-8 y factor estimulante granulocitos causan
neutrofilia pulmonar y periférica y secreciones
purulentas
• Eritrocitos atraviesan membrana alveolocapilar:
hemoptisis
• Mediadores inflamatorios ocasionan fuga alveolo
capilar
• Fuga capilar ocasiona síndrome de consolidación
pulmonar y hallazgos radiográficos
• Sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia
• La hiperventilación causa alcalosis respiratoria
• Disnea ocurre por disminución del volumen y la
distensibilidad pulmonares por la fuga capilar,
hipoxemia, la intensificación del impulso
respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a
veces el broncoespasmo por la propia infección
• Grave si ocurre disminuciones en volumen y
distensibilidad pulmonar con desviación
intrapulmonar de sangre y causa muerte
Sindrome de consolidación pulmonar
Proceso de aumento de densidad de parénquima pulmonar
por procesos inflamatorios
Mecanismo de la disnea

Disnea, Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e; 2016. En:
https://harrisonmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=114910878&bookid=1717&jumpsectionID=147725818&Resultclick=2 Recuperado: August 26,
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Mecanismo de la tos