Şcoala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Proiect
Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare
Calificarea profesională: Asistent medical de
farmacie

Medicatia antiparkinsoniana

Îndrumător, Candidat,
Prof. Cristiana Burlacu Zaharia (Bitir) Daniela

Promoţia 2017

1
 Şcoala Sanitară Postliceală ”Sanity” Bacău

Medicatia antiparkinsoniana

Îndrumător, Candidat,
Prof. Cristiana Burlacu Zaharia (Bitir) Daniela

Promoţia 2017
2
 CUPRINS

I. ARGUMENT……………………………………………………………………………….4
II. Medicatia antiparkinsoniana………………………………………………………………..5
Obiectiv 1.
Notiuni generale de anatomie si fiziologie a sistemului nervos………………………………..5
1.1. Sistemul nervos……………………………………………………………………………5
1.2. Proprietatile neuronului……………………………………………………………………6
1.3. Clasificarea reflexelor……………………………………………………………………..7
1.4. Talamusul………………………………………………………………………………….8
1.5. Hipotalamusul……………………………………………………………………………..8
1.6. Lichidul cefalorahidian……………………………………………………………………8
1.7. Trunchiul cerebral…………………………………………………………………………9
1.8. Functiile cerebelului………………………………………………….................................9
Obiectiv 2.
Parkinsonul……………………………………………………………………………………11
2.1. Definitie………………………………………………………………………………….11
2.2. Etiopatogenie…………………………………………………………………………….11
2.3. Simptome………………………………………………………………………………...12
2.4. Diagnostic………………………………………………………………………………..16
2.5. Scale de evaluare…………………………………………………………………………17
2.6. Tratament………………………………………………………………………………...18
Obiectiv 3.
Antiparkinsoniene…………………………………………………………………………….29
Definitie………………………………………………………………………………………29
Clasificare…………………………………………………………………………………….29
3.1. Levodopa………………………………………………………………………………...31
3.2. Agoniştii dopaminei……………………………………………………………………..34
3.3. Anticolinergice…………………………………………………………………………..36
3.4. Amantadina……………………………………………………………………………...37
3.5. Betablocantele…………………………………………………………………………...38
3.6. Alte medicamente folosite în tratamentul simptomatic antiparkinsonian……………….38
III. Bibliografie………………………………………………………………………………40
IV. Anexe………………………………………………………………………41

3
 I. ARGUMENT

Boala Parkinson este o boală degenerativă ce survine în urma distrugerii lente și

progresive a neuronilor. Întrucât zona afectată joacă un rol important în controlul mișcărilor,
pacienții prezintă gesturi rigide, sacadate și incontrolabile, tremor și instabilitate posturală.
Tulburările legate de boala Parkinson apar cel mai adesea între 50 și 70 ani; vârsta
medie de apariție a bolii este de 57 ani. La început, simptomele pot fi confundate cu procesul
normal de îmbătrânire, dar pe măsura agravării acestora, diagnosticul devine evident. În
momentul manifestării primelor simptome, se crede că între 60% și 80% din celulele din zona
de control a activităților motorii sunt deja distruse.
Boala Parkinson are o evoluție progresivă, iar semnele și simptomele se acumulează în
timp. Deși această afecțiune este potențial invalidantă, ea evoluează lent astfel încât
majoritatea pacienților beneficiază de numeroși ani de viață activă după stabilirea
diagnosticului. Mai mult, spre deosebire de alte afecțiuni neurologice grave, boala Parkinson
este tratabilă. Tratamentul este medicamentos și chirugical dar poate consta și în implantarea
unui dispozitiv pentru stimularea creierului. La scară mondială, boala este diagnosticată la
300 000 persoane în fiecare an. Incidența și prevalența bolii cresc odată cu vârsta. Boala
Parkinson afectează 1% din persoanele cu vârsta peste 65 ani. Rareori, boala survine în
copilărie sau adolescență. Incidența bolii este de 1,5 ori mai mare la bărbați decât la femei.
Prezentul proiect este structurat in trei obiective:
Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie a sistemului nervos.
Obiectiv 2. Parkinsonul
Obiectiv 3. Antiparkinsoniene

4
 II. Medicatia antiparkinsoniana
Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie a sistemului nervos

1.1. Sistemul nervos = totalitatea organelor (centrii nervosi si nervi) in constitutia

carora intra predominant tesutul nervos; are rolul de a asigura comanda si coordonarea
viscerelor (organelor interne), a aparatului locomotor, primirea mesajelor senzoriale si
functiile psihice si intelectuale.
Anatomic distingem:
-SNC (sistemul nervos central) = encefalul (creier, cerebel, trunchiul cerebral) –
protejat de cutia craniana + maduva spinarii – situata in coloana vertebrala.
-Sistemul nervos periferic – prelungire a SNC, cuprinde totalitatea nervilor si a
ganglionilor nervosi. Nervii – sunt conectati printr-o extremitate la SNC, prin cealalta la restul
corpului. Sunt de 2 tipuri: cranieni (conectati la encefal) si rahidieni (conectati la maduva
spinarii).
Unitatea morfo-functionala elementara a SN este neuronul. E alcatuit dintr-o celula
(corp celular) ce prezinta prelungiri: dendritele, mai multe (prin care primeste informatii de la
mai multi neuroni) si axonul, unic, prin care, dupa ce prelucreaza informatiile in corpul
celular, transmite rezultatul mai multor neuroni (axonul se ramifica). Deci: neuronul este o
celulă adaptată la recepționarea, prelucrarea și transmiterea informației.
Cum functiioneaza neuronul?
Prin dendrite culege informatii de la alti neuroni.
Ex: cu ce stimul a intrat in contact (vizual+auditiv) organismul?
 Dendrita 1
 Dendrita 2
 Dendrita 3
 Dendrita 4
Corpul celular proceseaza si ajunge la concluzie, iar prin axon transmite concluzia
celorlalti neuroni, care, prin dendritele lor sunt conectati de ramificatiile axonului.
Numarul neuronilor din creier: 100 de miliarde.
Fiecare din ei are conexiuni cu (in medie) alti 7000 de neuroni. Conexiunea dintre
ramificatia axonului unui neuron si dendrita altuia = SINAPSA!
Substratul transmiterii influxului nervos de la un neuron la altul prin intermediul
dendritelor si axonilor este electric.

5
 Axonul e invelit in teaca de mielina = teaca lui Schwann (lipidica), ce are rolul de
izolator al axonului (ca izolatorul unui cablu electric). Mielina are ingustari la anumite
intervale =strangulatiile Ranvier. Impulsul nervos sare de la o strangulatie la alta!
Prelungirile neuronilor din interiorul SNC= fascicule nervoase; prelungirile din afara
SNC = nervi periferici.
Scleroza in placi = inlocuirea mielinei cu placi de tesut conjunctiv!
Sinapsa = conexiunea dintre ramificatia unui axon al unui neuron si o dendrita a altui
neuron sau un organ-tinta.
Influxul nervos (potential de membrana = curent electric) ajunge la capatul
ramificatiei axonale si determina eliberarea pe dendrita a unor substante = neurotransmitatori.
Neurotransmițătorii sunt subsțante chimice care se găsesc în sistemul nervos (de
exemplu creier), prin intermediul cărora se face transmiterea, modularea și amplificarea
impulsurilor nervoase în sinapse (zona de contact dintre doi neuroni).
Neurotranmițătorii se categorizează în patru grupe:
-aminoacizii: de exemplu GABA, glutamat
-peptide: de exemplu somatostatină, vasopresină
-aminele biogene: de exemplu norepinefrină, dopamină, serotonină
-acetilcolina
Principalii transmițători din creier sunt glutamatul (excitator) și GABA (inhibitor)
Sinapsă: A: terminal presinaptic B: fantă sinaptică C: terminal postsinaptic. 1.
veziculă cu neurotransmițător 2. proteină G 3. canale de Ca++ 4. moleculă de
neurotransmițător 5. canal de reabsorbție a mediatorilor deja eliberați (neutralizare) 6.
receptori .

1.2. Proprietatile neuronului

-excitabilitatea = proprietatea neuronului de a raspunde la stimuli.

-conductibilitatea = proprietatea neuronului de a propaga potentialul de actiune in
lungul prelungirilor sale.
Centrii nervosi = 2 sau mai multi neuroni care, fiind conectati sinaptic, regleaza o
anumita functie.
Raspunsul centrilor nervosi la un anume stimul = REFLEX.
Exista 3 tipuri de neuroni:

6
 -senzitivi (reactioneaza la stimul)
-de asociatie (fac legatura intre n senzitiv si cel motor)
-motori (determina actiunea de raspuns la stimul)

1.3. Clasificarea reflexelor

Dupa localizare: spinale, bulbare, pontine etc.

Dupa numarul sinapselor implicate: monosinaptice, polisinaptice.
Dupa momentul aparitiei:
-innascute = neconditionate
-dobandite = conditionate.
Exista si reflexe atavice, care dispar dupa o anumita varsta!
Evaluarea reflexelor da informatii privitoare la functionarea centrilor nervosi si a
nervilor.
Encefalul este alcătuit din 3 structuri principale:
-creierul (cerebrum), situat superior, format din cele două emisfere;
-trunchiul cerebral, situat antero-inferior, la bază, alcătuit din bulb, punte și
mezencefal;
-cerebelul, situat postero -inferior, alcătuit din 10 lobuli.
Creierul este divizat în telencefal și diencefal. Telencefalul este format din cortex,
fibre subcorticale și nucleii bazali și este foarte dezvoltat la oameni în comparație cu alte
mamifere.
Cortexul formează ceea ce se numește ”substanță cenusie” a creierului, datorită
aspectului macroscopic. La nivelul cortexului (partea creierului situată cel mai extern) putem
observa o serie de circumvoluții/ girusuri. Sub acesta găsim axonii care interconectează
neuronii. Mielina care formează o teacă în jurul axonilor le conferă o culoare albă, de aici
termenul de ”substanță albă”.
Diencefalul este constituit din talamus și hipotalamus.
Creierul este cea mai voluminoasa si complexa parte a encefalului, care genereaza
activitatea intelectuala.
E alcatuit din 2 emisfere: dr si stg, reunite prin corpul calos. Fiecare emisfera
controleaza jumatatea corpului care se gaseste pe partea opusa.

7
 La periferia creierului se gaseste substanta cenusie (cea mai mare parte a ei), ce
contine neuroni, iar in profunzime – substanta alba –formata din fibre nervoase. Substanta
cenusie e punctul de plecare al motricitatii voluntare, punctul de receptionare al sensibilitatii
si sediul functiilor psihice superioare (atentie, gandire, memorie, emotie, limbaj etc).
Substanta cenusie dispusa in profunzime alcatuieste nucleii bazali, care au un rol în
modularea mișcărilor. Boala Parkinson e asociata cu leziuni/disfuncții la nivelul acestor
nuclei.
Fiecare emisfera prezinta lobii: frontal, parietal, occipital si temporal- corespunzatori
ca dispunere cu oasele omonime ale calotei craniene. Cei 4 lobi sunt separați între ei de niște
șanțuri/sulcuri (central, lateral, parieto-occipital).
Cortexul cerebral este locul unde informațiile primite de la cele cinci simțuri - văz,
auz, pipăit, gust și miros - sunt analizate și prelucrate astfel încât alte parți ale sistemului
nervos pot reacționa la informație dacă este necesar.
Fiecarei zone a creierului ii corespunde o anumita functie. S-a delimitat astfel la
nivelul creierului o proiectie senzitiva a fiecarei parti a corpului (homunculus motor) si o
proiectie a coordonarii motorii (homunculus motor).

1.4. Talamusul este o structură cu funcția de-a recepționa informații de la organele

de simț, cu excepția olfacției. Este ca o stație de filtrare a datelor.

1.5. Hipotalamusul este implicat în medierea funcțiilor endocrine, autonome,

viscerale și în menținerea homeostaziei (prin controrul temperaturii, a frecvenței cardiace și a
tensiunii arteriale, a balanței hidrice).
Ex: stimularea nucleilor mediali ai hipotalamusului se traduce prin senzația de
sațietate. Stimularea nucleilor laterali induce senzația de foame.

1.6. Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circula în

meninge, în măduva spinării și în ventriculii cerebrali (cavitali). Fluidul este produs continuu
de către plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Sunt numerotați, de la emisferele cerebrale
în jos. Lichidul circulă de la ventriculii laterali, printr-un orificiu îngust, în ventriculul al
treilea și apoi, în cel de-al patrulea, care este puțin mai larg. De aici iese prin orificii ale
planșeului ventriculului în niște spații (cisterne) pline cu lichid care înconjoară trunchiul

8
cerebral la baza creierului. După aceea, lichidul circulă către partea superioară a creierului
(emisferele cerebrale) și este reabsorbit de către vilozitățile arahnoidiene.

1.7. Trunchiul cerebral, din punct de vedere al evoluției, este cea mai
”primitivă” porțiune a creierului.
E alcatuit din bulb, punte (a lui Varolio) si mezencefal si de la el pornesc cele 12
perechi de nervi cranieni – unii senzitivi, altii motori, altii micsti.
Trunchiul cerebral :
Midbrain = bulb.
Pons = punte.
Medula oblongata= mezencefal.
Spinal cord = maduva spinarii.
Cei 12 nervi cranieni:
Cerebelul modulează controlul activității motorii și permite mișcări precise,
coordonate.
Este poziționat în spatele trunchiului cerebral. Se compune din emisferele cerebeloase
care se prezintă ca două părți laterale dispuse de o parte și de alta a unei porțiuni mediane care
le leagă și care se numește vermis. Cele două părți laterale sunt numite emisfere cerebeloase.
Din punctul de vedere al ordinii cronologice de apariție în specia umană cea mai veche
formațiune este arhicerebelul, apoi urmează paleocerebelul și neocerebelul.

1.8. Functiile cerebelului

1.Arhicerebelul are rol in pastrarea echilibrului static si dinamic.

2.Paleocerebelul regleaza tonusul muscular.
3.Neocerebelul coordoneaza miscari fine comandate de scoarta cerebrala.
Cerebelul mai e supranumit si “creierul mic” sau “arborele vietii” –pe sectiune
seamana prin dispunerea substantei albe si a celei cenusii cu un arbore. Cu toate acestea nu
este indispensabil vietii! Dupa extirpare, la cateva luni, functiile sale sunt preluate de creier!
Atât creierul cât și măduva spinarii sunt structuri acoperite de meninge. Meningele
este o teacă alcătuită din 3 straturi: pia mater (cel mai profund), arahnoida și dura mater. Pia
mater și arahnoida formează leptomeningele. Dura mater formează pahimeningele. Între pia

9
mater și arahnoidă se definește un spațiu subarahnoidian, prin care circulă lichidul cefalo-
rahidian (LCR).
De asemenea, în acest spațiu găsim și arterele principale care vascularizează creierul.
Între arahnoidă și dura mater se delimitează spațiul subdural.
Creierul este vascularizat de ramuri arteriale provenind din două mari perechi de vase:
arterele carotide interne și arterele vertebrale. Fiecare arteră carotidă internă se termină într-o
arteră cerebrală anterioară, una mijlocie și o comunicantă posterioară.
Întoarcerea venoasă este asigurată de un complex de rețele superficiale și profunde
care se unesc formând sinusuri venoase în dura mater, care vor drena sânge în venele jugulare
interne și mai departe în cele brahiocefalice și în vena cavă superioară.
Structura microscopică a creierului cuprinde neuroni, astrocite, oligodendrocite și
microglia. Astrocitele sunt celule stelate care în substanța gri acoperă sinapsele iar în
substanța albă acoperă nodulii lui Ranvier. Au rol de susținere metabolică, de izolare
electrică, de formare a barierei hemato-encefalice, homeostazie și reparare a unor leziuni
neuronale. Oligodendrocitele sunt celule gliale de suport al sistemului nervos central, mai
mici decât astrocitele. Prin microglia înțelegem niște celule mici, polimorfe, cu aspect spinos,
satelite ale neuronilor și ale vaselor sangvine de la nivelul SNC.

10
 Obiectiv 2. Parkinsonul

2.1. Definitie

Este o boală degenerativă a sistemului nervos central ce constă în alterarea motricitătii

si a abilitătii de vorbire. Parkinsonismul se caracterizează prin rigiditate musculară, tremor si
încetinirea (până la pierdere) a miscărilor. Simptomele se datorează unei stimulări insuficiente
a cortexului motor de către ganglionii bazali, datorită deficitului de dopamină în raport cu
acetilcolina. Cauza o reprezintă cel mai frecvent distrugerea idiopatică a neuronilor
dopaminergici si rareori mutatii genetice, toxine, traumatisme craniene, anoxie cerebrală sau
medicamente. Apare la aproximativ 120-180 de persoane din 100.000.

2.2. Etiopatogenie

Încă la începutul secolului XX, Gowers a presupus ca posibilă cauză a BP procesul

de „îmbătrânire precoce”. Debutul bolii între decada a 5-a şi a 6-a, cu creşterea semnifi cativă
a frecvenţei odată cu avansarea vârstei (frecvenţa maximă între 60-70 ani) este argumentul
principal, din punct de vedere epidemiologic, al rolului vârstei ca factor de risc. La ora actuală
însă este difi cil de precizat ce poate fi acceptat ca fi ziologic şi ce este patologic în procesul
de îmbătrânire, respectiv dacă procesele fi ziopatologice din BP sunt elemente ale unui
complex proces de „senilitate precoce”.
SNC nu se schimbă uniform odată cu avansarea vârstei. Este unanim acceptată
degradarea mai rapidă a sistemului dopaminergic mesostriatal, în timp ce alte structuri suferă
modifi cări nesemnifi cative sau rămân neschimbate. Există observaţii conform cărora
degenerarea sistemului dopaminergic legată de vârstă este mai importantă la bărbaţi (de
reţinut că raportul bărbaţi/femei în BP este supraunitar în toate statisticile).
Odată cu avansarea vârstei, şi în condiţii fiziologice, se remarcă o distrucţie mai
accentuată a neuronilor substanţei negre (SN), iar concentraţia dopaminei (DA) poate ajunge
la jumătate din valoarea avută la naştere. Este demonstrate de asemenea, în paralel cu vârsta,
scăderea activităţii tirozin-hidroxilazei şi a dopa-decarboxilazei (DDC), respectiv accentuarea
activităţii MAO-B (în special la nivelul SN), aspecte care duc toate la un deficit de DA. În
accepţiune

11
extremă, am putea deci enunţa, că la o vârstă „sufi cient de avansată”, apariţia semnelor
parkinsoniene ar fi obligatorii (fapt infi rmat însă de practica cotidiană; vârsta avansată nu
poate fi privită ca boală). Împotriva acestei teorii amintim şi observaţia conform căreia DA
administrată persoanelor vârstnice (îmbătrânire fi ziologică) nu duce la ameliorarea
performanţelor motorii.
La ora actuală se consideră că agravarea semnelor „axiale” (mersul şi refl exele
posturale) este rezultatul comun atât al bolii cât şi al procesului de îmbătrânire. Studii
comparative la parkinsonieni cu debutul bolii la vârstă medie respectiv avansată, au raportat
în mod constant scoruri UPDRS mai ridicate pentru cei din urmă (considerând durata bolii
comparabilă). În mod specific au fost obţinute scoruri mai mari pentru rigiditate,
bradikinezie, tulburări axiale, dar nu şi pentru tremor.
Mai multe studii au descris relaţia inversă dintre consumul de cafea şi BP (intens
semnifi cativă la bărbaţi). S-a studiat de asemenea corelaţia între cofeină, nivelul estrogenic
post-menopauză şi riscul de BP. Rezultatele studiului au arătat rolul „protector” al cofeinei la
femeile fără substituţie hormonală estrogenică şi un risc crescut de BP asociat abuzului de
cofeină la femei care folosesc preparate estrogenice.
În ciuda progresului extraordinar al neuroştiinţelor, etiopatogenia BP rămâne în
continuare un mister. Există multiplii factori care interacţionează, respective multiple procese
care infl uenţează sau contribuie la patogeneza BP. Stresul oxidativ, UPS şi disfuncţia
mitochondrială, excitotoxicitatea şi infl amaţia par să joace un rol important în degenerarea
progresivă a neuronilor dopaminergici. Factorii genetici şi de mediu se presupune că au un
impact adiţional.
Noi teorii prind contur în literatura ultimului an. Astfel, Hawkes şi Braak, pornind de
la „pattern”-ul lansat de cel din urmă, susţin ipoteza „double hit”: un agent transmisibil (virus
neurotrop?) penetrează în SNC via bulbul olfactiv, respectiv prin intermediul secreţiilor
nasale ajunge în stomac, ulterior în plexul Meissner iar în final în măduvă.

2.3. Simptome

Debutul este lent, progresiv, remarcat tardiv de pacient fie prin apariţia unui element al
triadei caracteristice, fie prin apariţia altui simptom necaracteristic (micrografie, dureri
nespecifice, dificultăţi de deglutiţie etc.). Caracteristic bolii avansate este o scădere globală a
motilităţii voluntare fără apariţia paraliziei.

12
 Triada clasica a bolii lui Parkinson este: tremor, rigiditate, bradikinezie. Chiar dacă in
multe cazuri ele nu sunt prezente de la inceput ,in formele avansate apar întotdeauna. Se pot
manifesta uni- sau bilateral, şi cu intensitate diferită.
TREMORUL: este un tremor de repaus şi este frecvent motivul pentru care pacientul
se prezintă la medic. Are o amplitudine scăzută, o frecvenţă de 4-6 cicli/sec., este
neconştientizat de pacient, dispare in somn şi in timpul mişcărilor voluntare precum şi prin
autocontrol. Se accentuează la emoţii şi la frig. Predomină la mâini (semnul numărării banilor
observat la tremorul primelor 3 degete, semnul împărţirii cărţilor de joc pentru tremorul
întregii mâini), dar poate apare şi la membrele inferioare (pedalarea labei piciorului), la cap
(semnul aprobării), la buze şi limbă.
RIGIDITATEA: apare datorită hipertoniei musculare. Predomină rizomielic, fiind
egal distribuită pe agonişti şi antagonişti. Este o rigiditate plastică, pacientul păstrându-şi
poziţia in care a fost pus şi opunând involuntar rezistenta la mobilizare, când cedează
discontinuu la mobilizare (semnul roţii dinţate care apare la extensia antebraţului pe braţ).
Diminuă la administrarea de atropină sau scopolamină. Este percepută de pacient ca o durere
surdă datorită epuizării musculare.
BRADIKINEZIA este in strânsă legătură cu rigiditatea. Se datorează necoordonării
acţiunii agonistului cu antagonistul sau pentru o anumita mişcare ceea ce are ca principal efect
pierderea mişcărilor automate. Acestui fapt i se datorează atitudinea generală particulară a
Parkinsonienilor: fijată, cu trunchiul înclinat înainte şi membrele superioare lipite de corp cu
mâinile pronate, in uşoară flexie. Degetele sunt in extensie, foarte apropiate, iar aspectul
general din profil este de semn de întrebare. Gâtul este îndesat, iar membrele inferioare uşor
flectate. Faciesul este imobil, clipitul foarte rar. Mişcările active apar încetinite realizând aşa
numitul "freezing-efect". Uneori pot apare fenomene paradoxe de tipul hiperkineziei (la
stresuri puternice apar fenomene on-off) respectiv akatisia (necesitatea de mişcare continuă).
•in afara triadei caracteristice mai pot apare şi alte fenomene: modificări de postură:
are loc o uşoara aplecare înainte sau in lateral (in funcţie de hemicorpul afectat). In timpul
mersului pacientul "uită" mişcarea involuntară de a mişca in plan antero-posterior braţul
heterolateral membrului inferior cu care calcă, gest uzual la oamenii sănătoşi. Coatele sunt
uşor flectate. Aceste modificări pot fi corectate prin control voluntar.
•tulburările de mers apar relativ frecvent. Pacientul face paşi mici, repezi, cu ridicarea
piciorului la înălţime mică faţă de sol ceea ce duce frecvent la împiedecare şi rănire.
Automatismele cu rol in menţinerea echilibrului dispar. Drept urmare mersul este târşâit cu

13
întoarceri lente, rigide, constând intr-o mişcare unică (in timp ce in mod normal capul este
întors primul, ulterior trunchiul şi in final membrele inferiore).
Ocazional in timpul mersului apare fenomenul de "freezing" ce constă in "îngheţarea"
piciorului pe sol timp de câteva secunde după care se revine la mersul iniţial. La pornire
pacientul necesita o serie de paşi mici "de încălzire" efectuaţi pe loc după care porneşte cu
mersul mai sus menţionat. Acest fenomen poarta denumirea de festinaţie. Suita de paşi mici
care dă impresia că pacientul aleargă după centrul sau de greutate poate duce la pierderea
echilibrului cu antepulsie sau retropulsie. Căderea este favorizată şi de absenţa reflexelor
automate compensatorii ale capului, trunchiului şi membrelor superioare de menţinere a
echilibrului.
•modificări de vorbire: apar inconstant, în general în stadiile avansate ale bolii. Iniţial
tendinţa pacientului este de a vorbi mai încet, fapt remarcat mai ales la categoriile
profesionale cu folosirea îndelungată a vocii. Altă tendinţă este de a vorbi nemodulat, fără
schimbarea intonaţiei datorită rigidităţii cutiei toracice precum şi a muşchilor vocali, a limbii
respectiv a palatului moale. Rareori se poate asocia palilalia (tendinţa de a repeta o silaba din
mijlocul unui cuvânt). Ritmul vorbirii poate fi lent sau rapid.
•dificultăţi la deglutiţie: se datorează tulburării în alternanţa contracţie-relaxare a
muşchilor deglutiţiei. Viteza de efectuare a deglutiţiei este scăzută ceea ce duce la creşterea
duratei meselor. Disfagia apărută şi la înghiţituri mici este egală pentru solide şi lichide.
Tulburările de deglutiţie, prin împiedicarea înghiţirii salivei, pot da falsa impresie de sialoree,
deşi aceasta este produsă în cantitate normală.
•modificări de tranzit intestinal: se manifestă sub forma constipaţiei. Se datorează
greutăţilor in alimentare şi ingestiei unor cantităţi mici de apă.
•dureri profunde in articulaţii şi muşchi: se datorează oboselii musculare apărute
datorită tremorului postural, ceea ce nu implică şi apariţia tulburărilor senzitive. Mai pot apare
dureri la nivelul spatelui datorate aplecării înainte (ele dispar la corectarea poziţiei), senzaţii
de frig la membrele superioare sau senzaţie de căldură abdominală, cefalee. În general aceste
senzaţii dispar sub tratament.
•disfuncţii sexuale: în apariţia lor sunt implicate atât limitarea mişcărilor corporeale
impusă de rigiditate şi bradikinezie cât şi fenomenele psihice apărute (depresia, anxietatea,
frustrarea). Un rol de loc neglijabil îl are şi medicaţia anticolinergică, antidepresivele,
tranchilizantele.
•micrografia: se referă la tendinţa pacienţilor de a scrie mic pentru a compensa
rigiditatea. În plus sunt vizibile modificări datorate tremorului.

14
 •seboreea: este evidentă la nivelul frunţii, aripioarelor nazale şi la nivelul scalpului. În
cantităţi mari aceasta secreţie este iritantă pentru piele putând produce o dermatita seboreica.
•afectarea oculară: la prima vedere este greu de diferenţiat o afectare oculară primară
de o afectare parkinsoniană. Subiectiv pacientul acuză diplopie şi scăderea acuităţii vizuale.
La un consult oftalmologic nu se găseşte nimic faţă de controlul anterior (excluzând o afectare
oculară separată). În realitate este vorba despre o necoordonare a acţiunii muşchilor oculari.
Pacientul are dificultăţi la trecerea de la un rând la altul. Alteori se poate prezenta ca o
lateropulsie oculară cu devierea privirii în direcţia opusă celei dorite. Deşi aceste fenomene
apar relativ rar, necorectarea lor la tratament antiparkinsonian implică reevaluare diagnostică.
•alte manifestări:
-studii clinice au arătat că pacienţii parkinsonieni au un risc semnificativ mai scăzut
faţă de restul populaţiei de a suferi de HTA. Este vorba mai degrabă de o compensare printr-o
hipotensiune indusă de afectarea inervaţiei simpatice cardiovasculare decât de o receptivitate
reală scăzută faţă de această boală. Dacă hipotensiunea este marcată pot apărea fenomene ca
senzaţie de slăbiciune, ameţeală ,cefalee etc. Ocazional pot apare şi edeme gambiere.
-secreţii sudorale excesive generalizate in bufeuri.
-conjunctivite favorizate de uscăciunea conjunctivei datorată absenţei clipitului cât şi
relativei deshidratări datorate vârstei şi unei deshidratări prin ingestie scăzută.
-fenomene psihice mai ales sub forma depresiei sau anxietăţii. Acestea au efect şi
asupra gradului de manifestare al simptomelor mai sus enunţate, în sensul unei agravări la cei
cu stare timică mai alterată.
Demenţa apare la cei cu boala Parkinson avansată in 1/3 din cazuri. Se instalează
insidios, anunţată de episoade de dezorientare nocturnă cu evoluţie spre halucinaţii vizuale şi
auditive, eventual declanşate de medicaţia antiparkinsoniană.
-reflexele osteotendinoase şi cutanate sunt normale. Sub acţiunea unui stres mare chiar
şi pacienţii practic handicapaţi datorită unui grad mare de rigiditate şi bradikinezie pot efectua
acte motorii complexe pentru scurt timp. Deşi boala lui Parkinson nu este mortală, prin
imobilizarea pacientului determină scăderea calităţii cu apariţia unor complicaţii specifice
(escare, scăderea imunităţii, afectarea respiratorie şi cardio-vasculară).
Clinic simptomele de mai sus se întrepătrund dând tablouri de intensitate, localizare şi
formă diferită. Pot exista forme pur akinetice, pur hipertone, pur tremorante, uni- sau
bilaterale.

15
 2.4. Diagnostic

Diagnosticul este clinic. Boala Parkinson este suspectata la pacientii peste 55 ani, cu
tremor de repaus, rigiditate si lentoare a miscarilor. Diagnosticul este confirmat de prezenta
semnelor caracteristice: lipsa expresiei faciale, clipit rar, reflexe posturale alterate, tulburari
de mers caracteristice (pasi mici, lipsa balansului braselor în
timpul mersului).
Istoricul bolii cuprinde întrebari legate de antecedentele de traumatisme craniene,
accident vascular cerebral, hidrocefalie, expunerea la toxine si prezenta simptomelor sau
antecedente de afectiuni neurologice degenerative.
Diagnosticul diferential se face cu aşa-numitele sindroame parkinsoniene. Boala lui
Parkinson poate fi greu diferenţiată de Parkinsonul postencefalitic Eknomo. In cazul acestuia
antecedentele de encefalită (somnolenţa prelungită, tulburarea conştienţei, diplopia, debutul la
un subiect tânăr, ticurile şi spasmele localizate precum şi crizele oculogire) sunt relevante.
Simptome parkinsoniene pot apare şi în intoxicaţiile cu mangan, monoxid de carbon sau
postterapeutic la doze mari de fenotiazină şi rezerpină.
Posttraumatic la boxeuri poate apare "the punch-drunk sindrome" cu pierdere
neuronală. În acest caz predomină demenţa şi tulburările comportamentale.
Rareori pot apare simptome de parkinsonism în infarctele bilaterale multiple cu
atingerea căilor corticospinale precum şi a structurilor cerebrale centrale precum şi în tumorile
S.N.C. Degenerescenţa strionigrică (altă boală de diferenţiat) se manifestă mai ales prin
hipotensiune ortostatică marcată şi absenţa răspunsului la dopamină. Paralizia supranucleară
progresivă poate induce la început unele confuzii, dar in evoluţie apar anomalii de
oculomotricitate. Hidrocefalia cu presiune normală se manifestă prin semne clinice specifice
(lărgirea poligonului de susţinere) şi proba terapeutică.
Alte diagnostice diferenţiale se fac cu boli al căror principal simptom este un simptom
al triadei caracteristice: pentru tremor accentuat se ia in considerare o eventuală afectare
cerebeloasă, dependenţa de alcool, senilitatea, tremorul familial, tremurătura basedowiană şi
cea dentorubrică, tremurătura din boli psihice, boala Wilson (unde se asociază şi distonii).
Diagnosticul diferenţial al rigidităţii se face cu diferite cauze de spasm de torsiune (leziuni
hipoxice neonatale, gangliozidoza GM1, icterul nuclear, torticolisul spasmodic, crampa
scriitorului, sindromul Meige).

16
 2.5. Scale de evaluare

 Scala lui Hoehn e Yah: examineaza parametrii expresiei faciale, tulburarile de vorbire,
tremurul, rigiditatea postura, tulburarile de mers, bradikinezia. Pentru fiecare simptom
fiindu-i atribuit un scor in 4 etape, in care 0 reprezinta normal si de invaliditate.
 Scala di Webster: examineaza limitele de miscare si de autonomie cu un scor impartit
in trei grupe de gravitate: 1-10 Parkinson usor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30
Parkinson sever.
 Indicele Barthel: analizeaza activitatea cotidiana: baia, utilizarea toaletei, continenta,
deplasarea prin casa, nutritia. Pentru fiecare aspect pot fi alocate pana la trei puncte, cu
cat scorul este mai mic, cu atat pacientul este mai autonom.
 Northwestern University Scale: este impartita in 5 scari de evaluare:mersul pe jos, de
autonomia la imbracat, igiena personala, autonomia alimentatiei si comportamentul la
masa, vorbitul. Cu cat scorul este mai mare pentru fiecare sector, cu atat pacientul este
mai autonom.
 Scala Tinetti: analizeaza mersul si capacitatea pacientului de a mentine echilibrul.
 Mini Mental State: evalueaza orientarea in spatiu, memoria, atentie si de capacitatea
de calcul, de evocare, limbajul, practica constructiv. Scorul maxim este de 30: sub 24
de puncte se presupune un deficit cognitiv, sub 17 de puncte, deficit sever. inainte de
aplicarea acestui test trebuie sa se tina seama de interferenta care o poate aduce un
deficit de auz sau vizual, tremurul sau impactul la miscare.
 Scala Beck’s si Scala Geriatrica de Depresie: consta in realizarea de chestionare cu
privire la starea de spirit prezenta si trecuta a pacientului, relatia sa cu ceilalti,
sentimentul de singuratate si gradul de satisfactie al vietii. in ambele cazuri, cu cat
scorul este mai mare , cu atat depresia pacientului este majora. Aceste teste initiale vor
fi efectuate periodic atat pentru a controla ca situatia nu s-a inrautatit, cat si datorita
faptului ca efectuarea lor ar putea fi influentata de fluctuatiile la care este supus
pacientul in timpul tratamentului medicamentos.
Prezenta tremorului în absenta altor semne caracteristice indica un stadiu incipient al
bolii sau un alt diagnostic. La vârstnici, reducerea miscarilor spontane sau mersul dificil, cu
pasi mici pot fi rezultatul depresiei sau a dementei.

17
 2.6. Tratament

La ora actuală nu există un tratament care să permită regresia modificărilor

anatomopatologice ce stau la baza maladiei lui Parkinson. Toate schemele de tratament
vizează ameliorarea simptomatologiei şi menţinerea unei bune activităţi neuromusculare.
Acestea se obţin fie prin tratament medicamentos, chirurgical sau prin tehnici de reeducare-
reabilitare. Un rol important îl are şi consilierea psihologică a pacientului acesta fiind nevoit
să înveţe cum să depăşească neajunsurile pricinuite de boala. Pentru a decide oportunitatea
începerii tratamentului s-au realizat o serie de stadializări cele mai importante fiind UPDRS şi
clasificarea HOEHN şi YAHR. Aceasta din urmă este cea mai accesibilă:

CLASIFICAREA "HOEHN şi YAHR":

Stadiul 1: afectare unilaterală

Stadiul 2: afectare bilaterală fără tulburări posturale
Stadiul 3: afectare bilaterală cu mic dezechilibru postural; pacientul duce o viaţă
independentă.
Stadiul 4: afectare bilaterală cu instabilitate posturală; e necesară susţinerea
pacientului în efectuarea activităţilor cotidiene.
Stadiul 5: evoluţia severa a bolii ;pacientul este dependent de pat sau fotoliu.

Tratamentul neuroprotector

Este un capitol şi mai puţin cunoscut ca cel al tratamentului simptomatic. Interpretarea

eficacităţii sale este îngreunată de mai mulţi factori:
- la apariţia simptomelor parkinsoniene majoritatea neuronilor dopaergici sunt deja
distruşi.
- profilul evolutiv al bolii este variabil de la un pacient la altul.
- simptomatologia este corectată de tratamentul simptomatic, efectul direct al
neuroprotectoarelor fiind greu de cuantificat.
- tratamentul simptomatic produce efecte secundare neurologice.
Actualmente neuroprotectoarele se folosesc asociat cu tratamentul simptomatic.

18
 1. I-MAO şi I-COMT

Precum s-a menţionat mai sus levodopa nu trebuie asociată cu inhibitorii de

monoaminoxidaza (I-MAO). Excepţiile de la aceasta regulă se datorează faptului ca exista 2
tipuri de I-MAO: I-MAO A, prezentă în suprarenale, inima, ficat şi I-MAO B din creier.
Asocierea levodopa cu I-MAO A poate fi toxica în timp ce cea cu I-MAO B este benefică.
Exponentul clasic al acestei clase de medicamente folosite în terapia antiparkinsoniană este
Selegilina.
Selegilina (Deprenil, Jumex) este un I-MAO B ce poate întârzia nevoia administrării
de levodopa cu 6-9 luni. Acest lucru se datorează atât atenuării simptomelor cat mai ales
încetinirii evoluţiei bolii. Asocierea selegilinei cu levodopa scade doza eficace necesara de
levodopa cu 20% - 25%, asocierea putând fi avantajoasă când starea clinica prezintă fluctuaţii
mari sau agonistul dopa îşi pierde eficacitatea. Doza este de 5-10 mg/zi (2*1/zi, dimineaţa şi
la prânz). Doze mai mari nu se recomanda deoarece la 20mg/zi se pierde selectivitatea de
acţiune MAO B şi intervine acţiunea MAO A. Selegilina se metabolizează hepatic în
amfetamina şi metamfetamina (în doze insuficiente pentru a apare efecte de tip amfetaminic),
iar eliminarea este urinara. Distribuţia tisulara este rapidă, la nivelul creierului inhibând atât
monoaminoxidaza B ce degradează intrasinaptic dopamina prelungind astfel acţiunea
acesteia, cât şi degradarea MPTP la metaboliţii toxici pentru neuronii din substanţa neagră.
Deşi în sine nu are efecte nedorite, selegilina creşte frecvenţa şi durata celor ale
levodopa: insomnii, diskinezii, greaţă, hipotensiune ortostatica. Contraindicaţiile sunt
reprezentate de asocierea cu petidina sau fluoxetina, asocierea putând fi toxică. Presupunerea
că selegilina ar creşte mortalitatea la parkinsonieni s-a dovedit a fi falsă.
Inhibitorii de COMT de tipul Tolcapon şi Entacapon sunt încă în studiu.

2. Vitaminele C şi E

Dacă rolul vitaminei C (acid ascorbic) nu este prea bine stabilit, prescrierea ei fiind
mai degrabă o stereotipie, vitamina E (alfa tocopherol) are un rol cert în încetinirea progresiei
bolii Parkinson. Vitamina C se pare chiar că antagonizează terapia antiparkinsoniana în ciuda
rolului său antioxidant care cel puţin teoretic ar trebui sa aibă un rol protector pe celula
nervoasă. Meritele sale în profilaxia antivirala sunt însă certe şi având în vedere vârsta în
general avansată a parkinsonienilor este totuşi indicată administrarea sa.

19
 Vitamina E are rol atât în antagonizarea toxinei MPTP cât şi pe degenerescenţa
neuronală, fiind utilă atât în boala Parkinson, cât şi în degenerescenţele alzheimeriene. Are
efect favorabil şi asupra degenerării nervilor periferici, diminuând manifestările parestezice.
Dozele recomandate sunt de 400UI(1 drajeu) zilnic la culcare, doze mai mari interferând cu
metabolismul vitaminei A. În vitro tocopherolul în doza de 3200UI/zi şi acidul ascorbic in
doza de 3000UI/zi şi-au demonstrat clar rolul antioxidant in timp ce în vivo asocierea lor nu
pare a avea vreun efect benefic.
In concluzie se poate afirma că tratamentul medicamentos este cel mai avantajos din
punct de vedere al raportului cost/beneficiu. Chiar dacă nu se poate vorbi de o schema unică
de tratament, medicaţia fiind adaptată individual, totuşi există unele direcţii generale de
urmat.
In debutul formelor tremorente se preferă anticolinergicele în timp ce în formele
bradikinetice se poate începe cu Amantadina sau cu Bromocriptina. Există surse care afirma
ca este mai bine să se înceapă tratamentul doar în momentul în care simptomele devin extrem
de supărătoare pentru pacient deoarece odată început tratamentul nu se mai poate întrerupe.
Dacă medicaţia de primă intenţie nu are efect sau simptomatologia reapare, se administrează
dopamină sau agonişti în funcţie de vârstă:
- la pacienţii de peste 70 ani se poate începe direct cu levodopa deoarece
anticolinergicele sunt nerecomandate la vârste înaintate, iar utilizarea agoniştilor de dopamina
impune prudenţă datorită comorbidităţii asociate (insuficienţa renală, tulburări
cardiovasculare).
- la pacienţii sub 50 ani predomina formele diskineto-hipertone. Sunt recomandaţi
agoniştii de levodopa deoarece comorbiditatea este rară, iar consecinţele socio - profesionale
sunt scăzute.
- la pacienţii între 50-70 ani, deci eşantionul cel mai numeros se urmează procedura de
mai sus, rămânând la latitudinea medicului alegerea între levodopa şi agoniştii ei. La acestea
se pot asocia pe perioade scurte (sau se poate începe cu ele) Amantadina, Bromocriptina sau
Selegilina. În caz de atingere a unor doze mari de levodopa se poate înlocui aceasta cu
agonistul şi invers urmând ca după ineficientizarea înlocuitorului să se revină la terapia
iniţială. Nu se mai recomanda întreruperea completă a terapiei antiparkinsoniene pentru
reeficientizarea tratamentului decât în cazuri extreme deoarece sevrajul este extrem de
periculos. Această cale se poate adopta numai sub supraveghere medicală continuă.

20
 Tratamentul chirurgical

A fost introdus în anii '30 ai secolului trecut. Ideea de bază era de a întrerupe caile de
conducere pentru impulsurile în exces responsabile de tremor şi rigiditatea musculară. Ca
multe alte tratamente a fost descoperit întâmplător în timpul extirpării unor tumori cerebrale.
În tratamentul antiparkinsonian ţinta iniţial vizată a fost ansa lenticulară. Problemele legate de
precizia intervenţiei, efectele secundare numeroase precum şi rezultatele bune obţinute cu
Levodopa începând cu 1967, au dus la reducerea considerabilă a numărului intervenţiilor
operatorii.
In prezent, datorită progreselor realizate de metodele imagistice precum şi datorită
evidenţierea limitelor terapiei cu Levodopa se consideră utile una din următoarele metode:

Chirurgia lezională
1. Palidotomia

Palidotomia se efectuează actualmente sub ghidaj imagistic sau microelectronic

pentru măsurarea locului optim de intervenţie, ghidajul microelectronic fiind mult mai exact
decât cel efectuat prin fixarea unor repere din radiologia clasică. În esenţă, palidotomia
presupune introducerea unui ac lung în globusul palid posteroventromedial şi efectuarea unor
leziuni fine fie prin criocoagulare, fie prin electrocoagulare locală.
Ţinta ideală a intervenţiei pare a fi un punct situat la 19-21 mm de linia mediană, 5-6
mm sub linia intercomisurală, 2-3 mm anterior de linia mediocomisurală şi 2-3 mm
superolateral de tracturile optice. Totuşi acest punct necesită stimulare intraoperatorie pentru
verificarea zonei optime de lezat. Unii chirurgi preferă producerea iniţială a unei leziuni test
cu electrodul la 46*-48*C timp de 60 secunde, iar după evaluarea pacientului din punct de
vedere senzorial şi motor, dacă nu s-au obţinut efecte negative se produce leziunea definitivă
cu electrocauterul la 70*-80*C timp de 60 secunde cu retragerea electrodului la 2 mm lateral
respectiv 4 mm deasupra primei leziuni. Mărimea ideală a leziunilor variază în funcţie de
autor intre 50 şi 181 mm3, la valori mai mici obţinându-se recidive de tip parkinsonian mai
precoce, în timp ce leziunile mari pot interesa tracturile optice. Operaţiile unilaterale se
efectuează de partea opusa celei pe care exista simptomatologie parkinsoniana. În timp ce
palidotomiile unilaterale au efecte secundare mai puţine, cele bilaterale au rezultate în timp
mai bune, dar cu efecte secundare pe măsură (hemoragii intracraniene). Medicaţia
antiparkinsoniana trebuie întreruptă cu 8-12 ore înaintea intervenţiei pentru a permite o

21
evaluare corecta intraoperatorie şi pentru a nu apare fenomene de "off" în timpul ei. Ulterior
medicaţia se poate relua.
Pacienţii mai tineri cu o stare generală bună au răspuns mai bine ca cei bătrâni cu stare
generală alterată la măsurile chirurgicale. Eventualele reintervenţii nu au avut rezultatele
scontate, efectele secundare crescând disproporţionat faţă de rezultate.
Efectele secundare ce pot apărea post palidotomie sunt: hemipareza sau hemiplegie
permanentă sau tranzitorie, defecte de câmp vizual, sindrom corticobulbar, ataxii, paralizii de
oculomotor, hipersalivaţie, tulburări de echilibru, fenomene epileptiforme, hipertermie, apnee
postoperatorie şi fenomene psihice complexe (demenţă, confuzie, psihoze, afazie, alexie,
agrafie, indiferenţă). S-au remarcat unele efecte interesante cum ar fi faptul ca o palidotomie
stângă produce afectarea fluenţei vorbirii, în timp ce una dreapta influenţează capacitatea de
orientare temporală.
Experimental s-a încercat şi ablaţia excitotoxica a globusului palid cu acid quinolonic
cu care s-au obţinut efecte benefice la şobolani cu Parkinson MPTP-indus. Acţiunea acestuia
se datorează unei afinităţi crescute pentru receptorii de N-metil D-aspartat prezenţi în număr
mare pe celulele de la acest nivel. Acest tratament s-ar putea dovedi util in viitor la
palidotomizatii fără succes pe cale chirurgicala clasică.
Rezultatele palidotomiei se manifestă mai ales prin reducerea tremorului şi a
diskineziei. Totuşi actualmente se consideră că prin alte metode (electrostimulare talamică) se
obţin aceleaşi rezultate fără atâtea efecte secundare.

2. Talamotomia

Talamotomia este o procedură mai nouă ce se poate efectua atât prin metodele
prezentate la palidotomie de chirurgie stereotactică cât şi prin metoda gamma-knife. Efectele
benefice se manifestă prin reducerea tremorului şi mai puţin a diskineziei.
Talamotomia gamma - knife este o metodă nouă asemănătoare chirurgiei stereotactice,
dar care foloseşte radiaţii gamma pentru a produce leziunea necesară. Locul optim de
producere al acesteia este nucleul lui Vim situat la 7-8 mm anterior de comisura posterioară a
talamusului, 3-4 mm deasupra ei şi 2 mm medial de marginea talamusului. De multe ori este
însa necesar extinderea leziunii spre medial şi anterior astfel încât leziunea finală are un
volum de 10mm. Expunerea se face la doze intre 100 şi 200 gray (standard 130 gray), timp de
120 secunde. Avantajele metodei sunt legate de faptul că nu sunt lezate nucleul caudat şi
capsula internă.

22
 Răspunsul pacienţilor este în general bun, cu ameliorarea tremorului până la un nivel
imperceptibil la 67%-87% din ei (asemănător palidotomiei, dar fără a avea efectele secundare
ale acesteia, iar la 3 ani la toţi pacienţii care au răspuns iniţial rezultatele postoperatorii se
menţin).

3. Subtalamotomia
Se afla încă în stadiu experimental. Deşi primele rezultate sunt încurajatoare nu exista
încă certitudini în privinţa eficientei ei.

Chirurgia stimulatorie
Se poate face la toate cele 3 nivele menţionate anterior (subtalamic, talamic, palidal)
cu electrozi ce imită acţiunea neuronilor DOPA-ergici.

1. Stimularea talamica
Implantarea electrozilor are loc la nivelul nucleilor ventrali intermediari talamici.
Principalul rezultat este îmbunătăţirea tremorului. Efectele secundare sunt relativ minore:
disartrie, tremurături axiale, parestezii contralaterale. Totuşi rezultatele la 5 ani sunt identice
cu cele ale talamotomiei gamma-knife. Probleme legate de aceasta intervenţie sunt datorate
costului ridicat, limitelor tehnicii moderne, infecţiilor şi hematoamelor ce pot apărea în timp.
Există o categorie de pacienţi care nu pot tolera intervenţia "deschisă" (cei cu insuficiente de
organ) şi de aceea se prefera metoda chirurgiei închise" a gamma-knife.

2. Stimularea subtalamica

Se realizează prin introducerea ghidată prin RMN a 5 tuburi paralele in zona

subtalamică cu un interval de 1mm între ele. Iniţial se practică o testare în aria ventrocaudală
a substanţei subtalamice cu măsurarea potenţialelor electrice a neuronilor din zona respectivă,
electrozii de stimulare fiind ulterior introduşi în zona cu cea mai intensă activitate electrica
într-un volum cât mai mic. Fiziologic în substanţa albă se înregistrează un semnal slab de
fond, în talamus se înregistrează salve de impulsuri cu valori de 5-8 V la fiecare 1-2 secunde,
iar in substanţa subtalamică se percepe o activitate neregulată cu potenţiale de 38.9 +/- 2.4V
la intervale de 8.5-25 msec. Ulterior se introduce un electrod de testare ce produce un curent
electric cu frecvenţa de 130 Hz şi cu intensitatea de 0.8 mA. Se evaluează efectele stimulatorii
ale acestuia, primul semn ce trebuie fiind scăderea rigidităţii. Dacă intensitatea curentului

23
produs de electrod este prea mare apar diskinezii. În cazul unei stimulări prea laterale apar
disartrie, distonie hemifacială contralaterală, lateralizarea privirii, iar dacă stimularea are loc
prea medial apar parestezii contralaterale. După localizarea plasamentului ideal precum şi a
parametrilor de stimulare se introduce un electrod cu diametrul de 1.3 mm ce emite un curent
în jurul a 4.3 V şi cu o intensitate de 359 microA.
Dezavantajul major al acestei intervenţii (pe lângă cele ale oricărei intervenţii
neurochirurgicale) este schimbarea bateriei electrodului la 12 luni datorită consumului ridicat.
Din acest punct de vedere stimularea talamică care necesita o putere mai mică este mai
profitabilă. În plus s-au raportat cazuri de descărcare a bateriei la trecerea prin sistemele de
securitate ale magazinelor. Ca şi avantaje se poate menţiona îmbunătăţirea scorului motor cu
62%, scăderea severităţii diskineziilor, independenţa de medicaţia antiparkinsoniana pentru
perioade de până la 2 ani.

3. Stimularea palidumului

Reprezintă o alternativă la metodele menţionate mai sus. Mecanismul ei de acţiune

este de negativare a impulsurilor globului palidus spre talamus.
Avantajele ei faţă de metodele lezionale sunt faptul că se produc leziuni nervoase
minime, permite schimbarea parametrilor de stimulare şi permite individualizarea acestora.
De asemenea medicaţia poate fi crescută fără accentuarea diskineziilor, iar complicaţiile
hemoragice cu potenţial letal sunt mai puţin frecvente ca la stimularea subtalamică.
Dezavantajele sunt legate de cost şi de sesiunile prelungite pentru reglarea parametrilor de
stimulare (fapt valabil pentru toate metodele stimulatorii), iar datorită prezentei corpului străin
pot apare uşoare infecţii ce răspund rapid la antibioterapie.
Ţinta de stimulare este aceeaşi cu cea din palidotomii, iar electrozii folosiţi emit un
curent de 2.7-4.5 V cu frecventa de 60-120 Hz. Indicaţiile sunt reprezentate de parkinsonienii
cu deficit motor sever, iar consecutiv intervenţiei se remarca o îmbunătăţire a scorurilor
U.P.D.R.S. cu 50%, fără însă a ameliora fenomenele "on-off". Efectele secundare sunt
minime (disartrie, distonii, confuzii). Datorită vecinătăţii tracturilor optice se pot semnala
scotoame ce dispar în timp. Eventual se pot manifesta depresii acute tranzitorii, iar tremorul şi
eventualele distonii dispar la reglarea parametrilor de stimulare.

24
 Implanturile neuronale

1. Grefa de celule fetale mezencefalice

Se folosesc ţesuturi prelevate de la mai mulţi feţi de 6-9 săptămâni cu introducerea

grefei de ţesut mezencefalic în porţiunile postero-comisurale ale putamenului. Se preferă
grefarea bilaterală, aceasta fiind mai eficienta ca cea unilaterală. Înainte de introducere, grefa
de ţesut nervos se păstrează 6 zile la 4*C. într-un amestec de factori neurotrofici pe neuronii
DOPA (GDNF), factori antiapoptotici (inhibitori de caspaze) şi scavangeri de componenţi
steroizi. Introducerea grefei se face prin 4 injectări succesive a 4 milioane de celule fiecare. Se
recomanda transplantul exclusiv de neuroni şi de celule gliale fără plexuri coroide deoarece
acestea pot secreta în continuare LCR cu formare de chiste şi nici cu elemente epiteliale,
mezoteliale sau celule precursoare nervoase deoarece pot prolifera necontrolat. Externarea se
face la 48 ore. Terapia imunosupresoare consecutivă se face cu azathiopirina, prednison şi
ciclosporina timp de 6 luni. Ultimele cercetări au evidentiat faptul că aceasta nici nu ar fi
necesară datorită unor proprietăţi ale barierei hematoencefalice.
Iniţial se agravează simptomatologia Parkinsoniana cu o creştere importantă a
diskineziei care durează 2-3 luni după care se ameliorează evident, efectele benefice
menţinându-se pana la 5 ani. Dintre efectele secundare menţionez episoadele depresive sau
confuzionale, halucinaţiile tranzitorii, hematoame, episoade infecţioase localizate sau
septicemice. Morbiditatea este mai mica ca pentru transplantul de medulosuprarenala. O
complicaţie importantă o constituie formarea de chiste cerebrale posttransplant ce au o
mortalitate mare datorită complicaţiilor obstructive pe care le produc.

2. Grefele medulosuprarenaliene

Fac parte din categoria transplantelor autologe, prelevându-se de la acelaşi pacient.

Evaluarea rezultatelor este îngreunată de loturile mici de pacienţi. Se pare ca principalul efect
benefic este reducerea fenomenului de "off". Între efectele secundare se numără halucinaţiile,
episoadele depresive, diskineziile. Rezultatele la 2 ani sunt mediocre, efectele benefice se
menţin la doar 32% din pacienţi, fiind astfel inferioare celor obţinute prin grefele
mezencefalice.

25
 Recent s-a încercat cotransplantul cu un nerv periferic. S-a obţinut creşterea
supravieţuirii celulare şi creşterea precursorilor de neuroni. Deşi nu s-a obţinut independenţa
de Levodopa ca în cazul transplantului mezencefalic, s-a putut reduce doza de administrat.

3. Alte metode

Cu grefe de neuroni din ganglionii simpatici s-a obţinut la 13.3% din pacienţi
independenţa de levodopa însă rezultatele nu s-au menţinut în timp. Pe post de grefe celulare
se mai pot folosi:
 xenogrefele porcine (ce au însă un răspuns autoimun accentuat)
 celule suşe modificate genetic cu asocierea de factori de creştere neuronală.
 grefe de celule feocromocitare cu celule producătoare de dopamina.
Toate metodele enumerate mai sus sunt încă în stadiu experimental.

Tratamentul recuperator

Recuperarea şi reeducarea, ca părţi componente ale tratamentului antiparkinsonian,

sunt aspecte esenţiale ale îmbunătăţirii calităţii vieţii tuturor bolnavilor. Metodele de baza
sunt cele fizioterapice (kineziterapie, electroterapie, masaj) contându-se pe receptivitatea
pacientului şi pe faptul ca acesta va continua terapia instituită zilnic acasă. Ambele se
adresează rigidităţii şi akineziei şi mai puţin tremurăturii. Prin kinetoterapie se poate
îmbunătăţii şi poziţia vicioasă. Există nivele diferite ale tratamentului recuperator în funcţie
de stadiul bolii şi în funcţie de simptomatologia de tratat:

1. Reeducarea motorie

Primul nivel, adaptat stadiilor precoce (1 şi 2 din cadrul clasificării Hoehn-Yahr)

constă mai ales în respectarea activităţii cotidiene şi practicarea de exerciţii fizice regulate. Al
doilea nivel de recuperare corespunde stadiului 3 şi necesită o adaptare a tratamentului la
fluctuaţiile zilnice ale eficacităţii tratamentului dopaminergic. În perioadele de "on" se
foloseşte o kineziterapie activă pentru a preveni deformările ortopedice, iar in perioadele de
"off" se efectuează doar exerciţii limitate adresate activităţii cotidiene.

26
 Nivelul al treilea , corespunzând declinului motor din stadiile 3 şi 4 are ca scop
menţinerea unui minim de control necesar corectării mersului şi echilibrului. Ultimul nivel se
referă la pacienţii în stadiul 5 imobilizaţi la pat şi anume la complicaţiile de decubit prelungit.
Kineziterapia efectuată pare a avea cele mai bune rezultate practicată sub
supraveghere medicală 2-3 şedinţe de 1 ora timp de 4-6 săptămâni de 2 ori pe an. În intervalul
liber pacientul trebuie încurajat să lucreze la domiciliu cu implicarea anturajului în exerciţiu
pentru a realiza un cadru propice mişcării prin psihoterapie. Pacientul nu trebuie izolat
deoarece îşi va pierde rapid interesul privind exerciţiile. Exerciţiile vor cuprinde mişcări
simple, atât prin ele însele cât şi prin descompunerea celor complexe. Acestea se vor efectua
pe grupe musculare şi funcţionale.
In 1999 Iansek şi colaboratorii au enunţat cele 5 reguli de reeducare motorii:
1.O mişcare normală poate fi generată la un parkinsonian dacă se foloseşte o stimulare
corespunzătoare.
2.O mişcare complexă trebuie divizată în secvenţele sale componente pentru a fi mai
uşor învăţată.
3.Atenţia pacientului trebuie să fie prezentă în fiecare moment al mişcării, procesele
de atenţie compensând deficitul de realizare al actelor motorii automate.
4.Terapeutul trebuie să aplice mijloace ajutătoare pentru pacient (acustice, vizuale,
cognitive) pentru a iniţia şi întreţine mişcarea.
5.Pacientul trebuie să evite efectuarea a două sau mai multe activităţi motorii simultan.
Pacienţii parkinsonieni pot practica orice sport individual sau de echipă, fiind
recomandate mai ales tenisul, golful, jogging-ul (s-au remarcat efecte benefice la efectuarea a
marşuri de 4 km pe zi). Alături de kineziterapie se mai pot practica electroterapie şi masajele
cu rol in scăderea hipertoniei. Rolul balneoterapiei (exerciţii fizice în apă la 320-340 C) nu este
prea bine stabilit.

2. Reeducarea vorbirii

Tulburările vorbirii sunt destul de frecvente, asociindu-se cu fluctuaţiile motorii şi duc

la izolarea socială a pacientului. Schema de reeducare constă în 4 şedinţe a 1 ora pe
săptămână timp de 1 luna de 2 ori pe an sub îndrumarea logopedului, începând într-un stadiu
cât mai precoce pentru a avea rezultate cât mai bune. Necesită fixarea clară a unor obiective
(intensitate vocală, timbrul vocii, antrenarea corzilor vocale) şi se bazează pe aplicarea

27
controlului voluntar asupra limbajului. Ajutorul tehnicii moderne (înregistrarea vocii) nu este
de neglijat. Ca şi în cazul reeducării motorii este necesară cooperarea pacientului pentru
continuarea exerciţiilor la domiciliu. Metodele aplicate sunt cele de modulare a respiraţiei şi
control voluntar al laringelui.

3. Reeducarea deglutiţiei

Aceasta este importantă la pacienţii aflaţi în stadii avansate ale bolii. Cuprinde
exerciţii motorii ale sferei ORL, educarea sensibilităţii gustative, protecţia căilor respiratorii
prin exerciţii de închidere a corzilor vocale, controlul posturii capului.
Alte aspecte ale reeducării cuprind menţinerea unui climat de stimulare intelectuală
pentru pacient prin reintegrare socială, corectarea scrisului, cooptarea sa în diverse activităţi,
reeducarea sfincteriană şi creşterea autonomiei pacientului.

28
 Obiectiv 3. Antiparkinsoniene

Definitie

Medicamentele antiparkinsoniene amelioreaza clinic simptomele sindromului

parkinsonian (tremor, rigiditate, hipokinezie).
Antiparkinsonienele sunt medicamente care actioneaza fiziopatogenic, in sensul
ameliorarii dezechilibrului dintre sistemele dopaminergic deficitar si colinergic in exces, in
nigrostriatum, ameliorand astfel simptomatologia sindromului parkinsonian.
Clasificarea antiparkinsonienelor, functie de mecanismul de actiune:
- Antiparkinsoniene anticolinergice (trihexifenidil, benzatropina, biperiden);
- Antiparkinsoniene care stimuleaza transmisia dopaminergica;
- Antiparkinsoniene antiglutamatergice, antagonisti ai receptorilor NMDA (receptori
pentru N-metil-d-aspartic acid): amantadina, memantadina.
Clasificarea antiparkinsonienelor ce stimuleaza transmisia dopaminergica:
- Antipakinsoniene ce influenteaza pozitiv metabolismul dopaminei;
- Antiparkinsoniene agonisti dopaminergici D 2.
a) Antiparkinsoniene ce influenfeaza pozitiv metabolismul dopaminei: al) cresc
biosinteza (levodopa)
Levodopa + inhibitori ai aromatic 1-aminoacid decarboxilazei (carbidopa, benserazid);
a2) stimuleaza eliberarea dopaminei (amantadina = amina triciclica, derivat de
adamantan);
a3) inhiba enzima MAO-B, ce metabolizeaza dopamina: IMAO-B selectivi si
ireversibili (selegilina );
a4) inhiba selectiv si reversibil enzima COMT periferica, ce metabolizeaza levodopa
si dopamina (tolcapon, entacapon).
b) Antiparkinsoniene agonisti dopaminergici D 2:
bl) derivati semisintetici si sintetici ai alcaloizilor din ergot (dihidroergocriptina,
bromocriptina, pergolid, lergotril, lisurid);
b2) derivati piperazinici (piribedil); derivati nonergolinici (pramipexol, ropinirol)
Farmacoterapie
Tratamentul poate produce ameliorari la cca 60-80% din bolnavi, care pot astfel sa-si
desfasoare activitatea. Tratamentul trebuie continuat toata viata.

29
 Principii de tratament:
a) In formele incipiente:
- anticolinergice (trihexifenidil);
- stimulatoare ale eliberarii dopaminei (amantadina);
Acestea sunt mai putin active ca levodopa, dar au mai putine efecte adverse si sunt
mai maniabile.
b) In forme avansate, cand intensitatea simptomelor deranjaza activitatea bolnavului:
- levodopa.
c) Parkinsonismul medicamentos (sindromul neurologic extrapiramidal indus de
neurolep¬ tice) se trateaza cu: anticolinergice (trihexifenidil); excluse dopaminergicele.
d) Dozele sunt crescute treptat.
e) Asocierile de antiparkinsoniene sunt indicate, pentru cresterea eficacitatii clinice
(largirea spectrului de actiune asupra tuturor simptomelor sj cresterea efectului).
f) Intreruperea administrdrii se face treptat.
Intreruperea brusca produce RA, functie de mecanismul de actiune:
- la anticolinergice, efect rebound colinergic (efect de reglare "up" a receptorilor coli-
nergici), cu o hiperfunctie colinergica, manifestata cu simptome grave (halucinatii,
transpiratii profunde, efecte vegetative colinergice);
- la levodopa, efect de obisnuinta dopaminergica (efect de reglare "down" a
receptorilor dopaminergici), cu o deficienta dopaminergica majora, manifestata printr-o
akinezie majora.
Farmacodinamie:
Antagonizeaza hipokinezia si rigiditatea.
Farmacoterapie:
• Levodopa este cel mai eficace antiparkinsonian.
• Selegilina, inhiband selectiv MAO-B ce metabolizeaza dopamina, creste si
prelungeste efectele levodopei, permitand reducerea dozelor de levodopa; intarzie evolutia
bolii.
• Amantadina si bromocriptina sunt adjuvante.
Amantadina- are si actiune antivirotica, fiind indicata in proilaxia si tratamentul
infectiei cu virus gripal A;
Farmacotoxicologie:
Efecte psihotice (confuzie, halucinatii);
Cl:

30
 - psihoze; asociere cu neuroleptice (antagonism);
- tratamentul sindromului parkinsonian indus de neuroleptice, la psihotici.
Tratament medicamentos
Este de departe cel mai folosit, fiind adaptat nevoilor pacientului.
Obiectivele sale sunt:
-înlocuirea secreţiei insuficiente de dopamină.
-creşterea eliberării de dopamină la nivelul sinapselor.
-creşterea sensibilităţii receptorilor pentru dopamina din striat.
-blocarea secreţiei excesive de acetilcolină (exces relativ prin deficit secretor de
dopamină).
La ora actuală tratamentul medicamentos se poate subîmpărţi in tratament simptomatic
şi tratament neuroprotector.

Tratamentul simptomatic

3.1. Levodopa

Este denumirea oficială a formei levogire a dopaminei. Aceasta este singura cu rol
biologic, cea dextrogiră fiind inertă. La om L-Dopa apare ca substanţă intermediară în cursul
transformării tirozinei în noradrenalină, respectiv adrenalină. La nivelul substanţei negre a
S.N.C. acest ciclu se întrerupe după formarea dopaminei cu stocarea acesteia in corpii striaţi.
Tratamentul cu Levodopa se face pe cale orală, nivelul ei maxim in sânge fiind la 1-2
ore de la ingestie cu reducerea acestuia la nivele nemăsurabile la 4-6 ore. Absorbţia
Levodopei se face la nivel intestinal şi este influenţată de calitatea şi cantitatea alimentelor
ingerate. Astfel: o masa abundentă, cu proteine multe şi o aciditate gastrica crescută, scad
absorbţia Levodopei. Doar 1% din cantitatea absorbită ajunge in S.N.C, restul distribuindu-se
in tot organismul la diverse viscere (ficat, rinichi), depozite adipoase şi muşchi. Sub forma a
diverşi metaboliţi inactivi este eliminat renal.
Clasic, Levodopa se administrează de 3 – 4 ori pe zi după masă. Chiar dacă primele
efecte benefice apar la 3-5 zile de la debutul tratamentului, maximum de rezultate se obţine
după 2-3 luni de tratament. În cazul unor cazuri grave, dacă s-a omis administrarea la timp a
medicamentului, simptomatologia poate reapare atenuată până la următoarea administrare.
Totalitatea simptomelor apare la 1-2 săptămâni de la încetarea tratamentului.

31
 Clinic Levodopa acţionează asupra triadei simptomatice clinice putând ameliora mai
ales akinezia şi tulburările posturale, mai rar tremuratul. Uneori pot apare perioade temporare
de pierdere a eficacităţii cu scăderea perioadei de acţiune simptomatică a medicamentului. O
creştere a dozei poate duce la apariţia unor fenomene de supradozaj în timp ce o scădere a ei
duce la dispariţia efectelor benefice. Dozele mai mici pot fi insă uneori mai eficiente. Uneori
alte medicamente considerate mai puţin potente (bromocriptina) pot fi mai avantajoase.
Recent s-a demonstrat că sevrajul temporar, care in trecut era folosit in tratamentul de lungă
durată al bolii lui Parkinson datorită faptului că realiza o resensibilizare a organismului la
medicaţia folosită anterior doze mai mici redevenind eficiente, comportă un risc major, iar in
cazurile excepţionale in care este neapărat necesar trebuie făcut sub strictă supraveghere
medicală. La ora actuală se preferă administrarea de Levodopa începând cu stadiul 3 Hoehn-
Yahr.
Din nefericire efectele adverse sunt numeroase, deşi tolerabile prin beneficiile
obţinute, necesitând eventual ajustări ale posologiei respectiv asocieri medicamentoase.
Paradoxal principalul efect al Levodopa îl constituie exacerbarea bruscă, temporară a
simptomelor pacientului aflat sub tratament cu revenirea rapid la starea normală de câteva ori
pe zi, fenomen cunoscut ca “fenomen on-off”. Mai pot apare diskinezii, mişcări coreiforme,
distonii, acestea alternând in stadiile avansate ale bolii cu akinezii la variaţii mici ale
posologiei probabil datorate unor modificări in absorbţie. Toate manifestările de mai sus pot
remite la ajustări de doză sau orar precum şi prin asocieri medicamentoase. Se pot administra
prokinetice, preparate de levodopa cu eliberare prelungită (Sinemet) sau soluţii buvabile
(Sinemet cu acid ascorbic).
Mai multe studii efectuate in Occident în ultimul timp, între care un studiu american
pe 618 pacienţi şi unul suedez pe 134 pacienţi care au urmărit efectele comparative ale
Sinemet şi Madopar respectiv ale formelor lor retard (Sinemet CR şi Madopar HBS ) nu au
arătat nici o diferenţă în privinţa fluctuaţiilor motrice (fenomene on-off) la 5 ani intre formele
cu eliberare rapidă şi cele cu eliberare prelungită. Diskineziile se mai pot trata cu fluoxetină,
clozapină (50 mg/zi), buspironă, asocierea Amantadinei sau a Propranololului.
Alte efecte secundare ale terapiei cu Levodopa, mai puţin întâlnite astăzi datorită
asocierii cu inhibitorii de beta-decarboxilază sunt greaţa şi vărsăturile. Centrul vomei localizat
in aria postrema este sensibil la concentraţiile terapeutice de Levodopa. Iniţial apare
discomfort, slăbiciune şi inapetenţă. La doze mai mari pacientul simte un gust metalic in gură
şi ameţeală. Activarea centrului vomei este inhibată la asocierea Levodopei cu Carbidopa sau
Benzerazidă precum şi la creşteri lente ale concentraţiei de dopamină. Acest lucru se poate

32
realiza prin administrarea postprandială ceea ce duce la absorbţia treptată a Levodopei
deoarece aminoacizii neutrii intră in competiţie cu ea la nivelul absorbţiei şi al transportului.
De asemenea pacienţii care au urmat tratament anterior cu anticolinergice de tipul
Trihexiphenidyl (Romparkin) cu acţiune antiemetică tolerează relativ uşor trecerea pe
Levodopa.
Afectarea comportamentală produsă de Levodopa este extrem de variată. Majoritatea
pacienţilor devin mai activi, mai interesaţi de mediu uneori chiar hiperactivi. In cazuri
extreme apare psihoza dopaergică ce se tratează cu neuroleptice. Un alt efect sunt visele
intense şi mai frecvente, uneori sub formă de coşmaruri ceea ce poate determina insomnii cu
toate consecinţele lor. Asupra schizofreniilor latente Levodopa are efect declanşator.
Deşi dopamina este folosită ca medicament antihipotensiv în mod paradoxal la
pacienţii sub tratament cu Levodopa s-a semnalat hipotensiune ortostatică. Acest fapt pare a
se datora unor disfuncţionalităţi ale SN simpatic iar clinic pacientul acuză ameţeli,
fatigabilitate, tulburări de concentrare.
La începutul tratamentului unii pacienţi au acuzat incontinenţă urinară. Acest simptom
apare mai ales la bărbaţi, la cei in vârstă putându-se datora asocierii unui adenom de prostată.
După o perioadă mai lungă de administrare, majoritatea pacienţilor se plâng de constipaţie,
aceasta necesitând introducerea in alimentaţie a unor alimente prokinetice.
Unii din produşii de metabolism ai dopaminei sunt pigmenţi melanici. Aceştia sunt
eliminaţi urinar şi pot alarma pacientul prin asemănarea cu hematuria.
Levodopa este contraindicată in afecţiuni cardiovasculare grave, psihoze severe
,melanom malign iar glaucomul cu unghi închis reprezintă o contraindicaţie relativă.
Preparatele comerciale de Levodopa de astăzi asociază Levodopa cu un inhibitor de
decarboxilază ce inhibă degradarea dopaminei în tot organismul cu excepţia encefalului.
Sinemetul (Nakom) conţine Levodopa şi Carbidopa şi se administrează sub formă de
comprimate de 100 şi 250 mg. Conţine Levodopa şi Carbidopa în raport de ¼ (100mg/25mg),
1/10 (10mg/100mg; 25mg/250mg) cu posologie între 300 şi 2000mg zilnic, după masă, in
funcţie de nevoile individuale.
Alt medicament folosit cu succes este Madoparul (asociere de Levodopa şi
Benzerazidă).
La ora actuală se administrează Levodopa în paliere succesive de 3-5 zile, începându-
se cu 125mg şi crescând cu 125 mg succesiv in funcţie de simptome. În timp (ani) efectele
benefice scad necesitând creşterea treptată a dozelor. Levodopa se mai poate administra
asociat cu un anticolinergic, Amantadină sau Bromocriptină.

33
 Interacţiunea cu alte medicamente constituie un avantaj al terapiei cu Levodopa
deoarece foarte puţine sunt asocierile potenţial dăunătoare. Cea mai importantă este legată de
inhibitorii de monoaminoxidază. Pare paradoxal deoarece Selegilina, un reprezentant al
acestei clase este folosit curent in tratamentul antiparkinsonian datorită unor particularităţi ce
vor fi menţionate la prezentarea ei. Aceste medicamente potenţează acţiunea Levodopei in
intensitate insă nu şi in timp ceea ce duce la accentuarea efectelor secundare ale ei. De
asemenea asocierea produce pusee hipertensive şi tahicardii, fatale pentru cardiaci.
Alte interacţiuni nerecomandate sunt:
-cu tranchilizantele care prin acţiunea lor de blocare a dopaminei
în creier diminuă efectul Levodopei.
-cu piridoxima(vitamina B12)ce poate antagoniza efectele
Levodopei. Unii autori pretind că şi papaverina ar avea acelaşi efect.
-cu metoclopramidul ar avea efect reciproc inhibitor.
-asocierea cu anticolinergice poate scădea absorbţia Levodopei.

3.2. Agoniştii dopaminei

Sunt un grup mare de medicamente cu acţiune pe receptorii Dopa-ergici şi constituie o

alternativă la terapia cu Levodopa singuri sau in asociere cu aceasta sau cu alte medicamente.
Primul agonist de dopamină folosit în laborator a fost apomorfina injectabilă in anii ’50 cu
eficacitate de 50% din cea a dopaminei. A fost abandonat datorită numeroaselor efecte
secundare(mai ales nefrotoxicitatea).
Bromocriptina, folosită pentru prima oară in 1973, constituie prototipul actual al
agoniştilor dopaminei. Spre deosebire de Levodopa ce necesită transformarea la dopamină în
creier, Bromocriptina are timp de latenţă mai scurt acţionând direct pe receptorii
dopaminergici D2, iar timpul de acţiune este mai lung. Este folosită oral sub formă de
comprimate de 25 şi 5 mg. Are biodisponibilitate redusă (circa 6%) pentru că se absoarbe
limitat şi este metabolizată in parte la prima trecere prin ficat. Se leagă de proteinele
plasmatice in proporţie de 90-96% şi e eliminată prin metabolizare hepatică. Folosită singură
(mai ales in stadiile incipiente) are 50% din eficienţa levodopei, obţinându-se răspunsuri la
doze de 15-30mg/zi. In stadii mai avansate se poate creşte doza la 50-100mg. Se începe cu
3*25mg/zi şi se creşte doza cu 2,5mg/zi. Rezultate optime s-au obţinut cu doze de 20-30mg/zi
in asociere cu Levodopa. Acţiunea sa antiparkinsoniană este similară Levodopei, având un

34
plus asupra acesteia in privinţa fenomenului ”on-off”, prelungind fazele “on” şi scurtând
,respectiv atenuând faza”off”.
Efectele secundare sunt cele ale levodopei. La debutul tratamentului apar tulburări
digestive, ulterior apar hipotensiune, diskinezii, tulburări psihice. Cele mai severe efecte
psihice sunt paranoia pacientului faţă de anturaj.
Lisuridul (Dopergine) şi Pergolidul (Permax) sunt agonişti dopaminergici mai
potenţi decât Bromocriptina, dar fără diferenţe notabile in privinţa fenomenului”on-off” deşi
sunt puternici agonişti D2 şi slab agonişti D1. Ambele se asociază cu levodopa. Efectele
benefice apar la doze de 0.1-0.2mg de trei ori pe zi. În formele uşoare spre moderate
pergolidul asociat cu levodopa pare a fi tratamentul optim la ora actuală.
Lergotril şi Mesulergide, alte medicamente din aceeaşi clasă au fost abandonate
datorită efectelor toxice.
Toate medicamentele menţionate mai sus sunt derivaţi de ergotamină. Ultimul apărut
este cabergolina alături de alţi derivaţi nonergotici, Ropinirol şi Pramipexol (Mirapexin).
Folosiţi ca medicaţie in unele studii experimentale, aceşti agonişti dopaergici au avut acţiune
bună la 90% din pacienţi in primul an şi de 40% după 4 ani. Ulterior, la asocierea levodopei,
s-a revenit la statusul clinic iniţial.
Faţă de derivaţii de ergot aceste ultime medicamente par a avea un efect
neuroprotector mai bun iar complicaţiile rare date de primii agonişti, cum ar fi fibroza
pulmonară şi cea retroperitoneală datorate structurilor ergotice nu se mai întâlnesc.
Ropinirolul(Requip) se găseşte sub forma unor comprimate de 0.25, 0.5, 1.2 şi 5 mg. Poate fi
folosit ca tratament de primă intenţie sau asociat la levodopa când se epuizează efectul
benefic al acesteia sau apar fluctuaţii in efectul terapeutic (fenomenul “on-off”). Se începe
tratamentul cu 0.25 mg de 3*1/zi, în fiecare săptămână crescându-se doza cu 0.5 mg/priză
până la 9 mg/zi. În cazuri extreme se poate ajunge la 24 mg/zi. Contraindicaţiile sunt
reprezentate de starea de hipersensibilitate la ropinirol, insuficienţe renale severe, insuficienţă
hepatică, boli psihice şi se administrează cu atenţie la conducătorii auto.
Se cuvine menţionat faptul că la ora actuală nu există un consens general asupra unui
tratament unic sau asociativ cu levodopa şi/sau agonişti dopaergici, respectiv care este primul
medicament de introdus. În timp ce levodopa are rezultate mai bune asupra simptomatologiei
parkinsoniene, agoniştii de dopamină au efecte secundare mai puţin intense; oricum ideală
pare a fi o asociere intre cele două in caz că singure oricare din ele nu mai are efect. Astfel un
studiu efectuat in SUA pe 60 parkinsonieni trataţi jumătate din ei exclusiv cu bromocriptină
50 mg/zi a evidenţiat că a fost necesară asocierea levodopa după 3 ani la doze relativ

35
mici(100mg/zi) şi cu scăderea bromocriptinei la 20mg/zi şi că s-a scăzut riscul de apariţie al
diskineziilor cu 1/4. In primii 3 ani mai puţin de 15% din pacienţi au avut diskinezii. În cazul
celeilalte jumătăţi s-a inceput cu levodopa introducându-se după 3 ani bromocriptina.
Rezultatele au fost aproape identice cu menţiunea că in cazul celui de-al doilea lot, efectele
secundare in primii 3 ani au apărut la 30% din pacienţi.
Un alt studiu a încercat să compare diversele medicamente dopaminagoniste între ele
şi cu levodopa. Bromocriptina în administrare unică s-a dovedit inferioară asocierii levodopa-
selegilină dar ultimele au dus la efecte secundare mai accentuate. Asocierea bromocriptinei cu
levodopa s-a dovedit sinonimă levodopei singulare dar efectele secundare ale acesteia au fost
mai accentuate. Lisuridul s-a dovedit inferior levodopei, dar cu efecte secundare mai puţine.
Noii agonişti, pramipexol şi ropinirol, s-au dovedit superiori (44%) atât similarilor mai vechi
din aceeaşi clasă (bromocriptina (31%) cât şi levodopei (33%). Paradoxal, cabergolina s-a
dovedit inferioară levodopei. Toate tratamentele s-au dovedit superioare terapiei placebo deşi
simptomatologia a 17% din pacienţii cu placebo s-au ameliorat timp de 8 luni. Studiul s-a
desfăşurat pe perioada a 42 luni pe loturi relativ uniforme din punct de vedere al stadiului
bolii, al sexului şi vârstei pacienţilor iar rezultatele au fost apreciate pe scara UPDRS. Totuşi
rezultatele trebuie acceptate cu rezervă deoarece numărul de pacienţi din loturi era relativ
mic(25-32), iar procentul de pacienţi sub un tratament eficace cu acelaşi medicament în
monoterapie varia cu 5% - 10%.

3.3. Anticolinergice

Sunt medicamente de primă intenţie in boala lui Parkinson, putându-se asocia la

levodopa in stadiile avansate. O altă indicaţie a lor este Parkinsonismul provocat de
neuroleptice. Mecanismul lor de acţiune este de a bloca receptorii muscarinici, respectiv
transmiterea colinergică. Ele influenţează mai ales hipertonia, mai puţin tremorul şi aproape
deloc hipokinezia, starea psihică putându-se ameliora iar sialoreea opri.
Cel mai vechi folosit antiParkinsonian anticolinergic şi încă in uz este trihexifenidilul
(Artane, Parkopan, Romparkin) apărut in 1951. Se găseşte sub formă de comprimate de 2
şi 5 mg precum şi ca formă retard de 5 mg. Tratamentul se începe cu doze mici (1 mg) care se
cresc treptat până la 4-10 mg in 3-4 prize postprandiale.
Biperidenul (Akinetonul), prociclidina (Kemadrin, Osnervan) şi pridinolul sunt
alte anticolinergice cu acţiune predominant centrală utilizate ca antiparkinsoniene. Alături de

36
forma retard, Akinetonul se prezintă şi sub formă injectabilă ca şi Benztropina mesylate
(Cogentin). Acesta se găseşte şi sub formă de comprimate de 0.5, 1 şi 2mg şi deoarece este
mai potent ca trihexifenidilul se poate administra in doze mai mici(0.5-1mg de 3 ori pe zi).
O grupă specială o reprezintă medicamentele cu acţiune triplă anticolinergică,
antihistaminică şi sedativă. Se folosesc la bătrânii la care alte antiparkinsoniene au efecte
excitatoare supărătoare. Între ele se numără orfenadrina şi benzatropina (Cogentin)
menţionate mai sus.
Efectele secundare sunt comune tuturor medicamentelor din această grupă şi se
datorează acţiunilor anticolinergice periferice. Constau în uscăciunea gurii, tulburări de
vedere (prin cicloplegie), constipaţie, tulburări de micţiune. Au fost semnalate şi câteva cazuri
de parotidită supurată şi ileus paralitic. Administrarea îndelungată cu doze mari poate provoca
stări confuzive şi delir .
Contraindicaţiile absolute sunt reprezentate de glaucom şi adenomul de prostată. Se
impune prudenţă la vârstele înaintate şi folosirea unor doze mai mici la persoanele cu boli
obstructive intestinale şi ale tractului urinar.

3.4. Amantadina

Se mai numeşte şi Symmetrel sau Viregyt. Este o amină triciclică cu acţiune

antivirală bună mai ales pe virusurile gripale A, a cărei acţiune antiparkinsoniană a fost
descoperită întâmplător, aceasta nefiind exact definită la momentul actual. Pe de o parte se
pare că are efect anticolinergic, pe de alta induce eliberarea dopaminei din terminaţiile
presinaptice. Din acest motiv este folosită mai ales in stadiile precoce ale bolii înainte ca
majoritatea neuronilor dopaminergici din etajul subcortical să degenereze. Este eficace mai
ales pe tremurătură iar efectul se validează relativ repede, după o săptămână de tratament, însă
eficacitatea se pierde la fel de repede (3 luni) necesitând întreruperea administrării şi reluarea
ei peste o perioadă variabilă de timp (cam 8 luni), interval ce îi reface potenţialul
antiparkinsonian.
Se administrează oral singură sau in asociere cu Levodopa, câte 100mg de 2 ori pe zi,
eventual cu mărirea consecutivă a dozei până la 400 mg pe zi. Pentru a evita instalarea
toleranţei se pot recomanda cure fracţionate de 3-4 săptămâni.

37
 Efectele secundare sunt insomnia (la 30%-40% din bolnavi) şi cele anticolinergice
(stări confuzionale cu sau fără halucinaţii, vertij, ataxie, constipaţie, uscăciunea gurii, disurie,
greaţă).Un efect secundar specific dar relativ inofensiv este apariţia livedo reticularis-ului, o
purpură cutanată datorată acumulării sângelui in venele mici superficiale. Apare după câteva
luni de tratament şi dispare la 1-2 luni de la întreruperea lui. Oprirea bruscă a tratamentului
poate produce exacerbarea simptomelor parkinsoniene.
Contraindicaţiile absoluta ale administrării Amantadinei sunt reprezentate de alergia
specifică, graviditate, alăptare, glaucom, miastenia gravis. Stările hipotensive şi tahicardia
sunt contraindicaţii relative, iar stările confuzionale, halucinaţiile, epilepsia în antecedente,
insuficienţele de organ impun prudenţă.

3.5. Betablocantele

Propranololul, cel mai folosit dintre ele, este util în suprimarea tremorului din boala
lui Parkinson şi in tremorul esenţial ereditar. Doza obişnuită este de 40-80mg de 3 ori pe zi. În
doze mari poate produce bradicardie şi scade tensiunea arterială, ceea ce este un dezavantaj la
pacienţii cu hipotensiune ortostatică. Metoprololul, alt betablocant, deşi este mai puţin
eficace pe tremurătură, este mai puţin riscant la pacienţii cu hiperreactivitate bronşică.

3.6. Alte medicamente folosite în tratamentul simptomatic

antiparkinsonian

Tranchilizantele uşoare benzodiazepinice sunt uneori prescrise Parkinsonienilor la

care tremorul persistă in ciuda tratamentului uzual antiparkinsonian precum şi ca remediu al
manifestărilor anxioase apărute datorită tratamentului sau datorită evoluţiei naturale a bolii.
Mai pot fi utile şi în combaterea insomniilor primare sau secundare tratamentului cu
Levodopa. Chiar şi in caz de manifestări severe nu se folosesc tranchilizante puternice de tipul
clorpromazinei, trifluorperazinei şi a haloperidolului deoarece ele blochează acţiunea
dopaminei în creier.
Cele mai folosite tranchilizante în tratamentul antiparkinsonian sunt diazepamul
(Valium), oxazepamul (Serax), lorazepamul (Ativan) şi alprazolamul (Xanax). Efectele
secundare sunt minore: somnolenţă, senzaţie ebrioasă, incoordonare motorie, ataxie,
hipotensiune arterială uşoară. La dozele mici prescrise parkinsonienilor nu există riscul de a

38
dezvolta dependenţă. Dozele variază intre 1 şi 2 mg/zi pentru lorazepam şi 10-30 mg/zi pentru
diazepam în 2-3 prize. Pentru combaterea insomniei se pot administra într-o singura priza
înainte de culcare.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de miastenia gravis şi de sarcina in primul
trimestru. Folosirea lor impune abstinenţa la alcool.
Cele mai folosite hipnotice sunt flurazepamul şi temazepamul, asemanatoare
diazepamului. Datorită tendinţei lor de a creşte bradikinezia a apărut in ultimul timp
recomandarea de a fi evitate (de altfel aceasta este o trăsătura comuna tuturor barbituricelor
într-o măsură mai mare sau mai mica). O alternativă o reprezintă primidona în doza de 90mg
in priza unica la culcare. Dacă tremurătura nu se ameliorează după o săptămână se poate
creşte doza până la 250mg.
Pentru combaterea depresiei la Parkinsonienii vechi se poate folosi imipramina
(Antideprim), o amina terţiara antidepresivă triciclica. Aceasta inhibă recaptarea
noradrenalinei şi a serotoninei în SNC având efect sedativ, anticolinergic şi alfa-blocant
periferic. La Parkinsonieni se recomandă administrarea a 1-3 drajeuri de 25 mg pe zi.
Reacţiile sale secundare sunt cele anticolinergice clasice: efecte atropinice, hipotensiune,
ameţeli, erupţii cutanate. Contraindicaţiile sunt cele ale oricărui anticolinergic (insuficienţe de
organ, glaucom, adenom de prostată, boli convulsive).
La parkinsonieni s-a remarcat o frecvenţă crescută a edemelor gambiere , mai
accentuate de partea afectată. Acest fapt s-a explicat fie ca un efect al bradikineziei, un efect
secundar al tratamentului (datorat Amantadinei), fie ca datorat unor stări morbide asociate
având in vedere vârsta destul de avansată a pacienţilor. Administrarea unui diuretic uşor
(hidroclorotiazida) odată sau de doua ori pe săptămână rezolva problema.
Constipaţia cronică apărută datorită scăderii motilităţii intestinale, secundar
tratamentului antiparkinsonian sau a tendinţei parkinsonienilor de a bea puţina apă se poate
trata fie printr-o ajustare de regim (alimente cu fibre vegetale, ingestia de prune etc.) fie cu
laxative uşoare (Dulcolax). Pentru uscăciunea mucoasei conjunctivale se pot administra
preparate de lacrimi artificiale dacă tratamentul antiparkinsonian standard nu a avut efect
asupra acestui simptom.
Seboreea şi dermatita asociată sunt reduse de terapia cu levodopa şi constituie rareori
o problemă. Seboreea poate fi controlată prin spălare cu săpunuri neutre, iar dermatita
răspunde bine la o gama larga de produse cu hidrocortizon în compoziţie.

39
 III. BIBLIOGRAFIE

1. Cristea AN (sub redacția) - Tratat de Farmacologie, Ed. Medicală,București, 2005 - tiraj

prelungit 2006-2015
2. Dobrescu D., Negreș S. și colab. - Memomed 2016, Ed. Universitară, București, 2016
3. Chiriță C., Marineci C.D. - Agenda Medicală 2016, Ed. Medicală, București, 2016
4. Katzung B.G., Trevor A.J. (Editors) - Basic & Clinical Pharmacology, 13th Ed.,
International Ed., McGraw-Hill Education, 2015

40
IV. ANEXE

41
42
43
44
45
46
47
48