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RESUMO: INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

DEFINIÇÃO:

Por definição, insuficiência renal, é a queda da taxa de filtração glomerular


(TGF). Entretanto a azotemia (Cr plasmática ≥1,5 mg/dL em homens e ≥1,3
mg/dL em mulheres) costuma aparecer somente quando a TFG está pelo menos
50% abaixo do valor normal. Portanto, num paciente sem azotemia, a função
renal já pode apresentar perda significativa da função.
O termo injúria renal aguda (IRA) tem sido preferido por representar melhor o
amplo espectro de apresentação da doença, uma vez que a terminologia antiga
descreve bem somente um subgrupo desses pacientes, que são aqueles que
necessitam de suporte dialítico de emergência. De tal modo que a definição de
injúria renal aguda como: aumento absoluto ≥0,3 mg/dL na creatinina sérica, ou
≥ 50% do valor basal, dentro de 48h ou débito urinário inferior a 0,5 ml/Kg/h,
durante 6h consecutivas.
O termo IRA pode ser dividido em 3 subtipos, de acordo quando o débito urinário:
IRA oligúrica (débito urinário menor que 500 ml/24h, ou 400500ml/24h,
dependendo da referência), IRA não oligúrica, quando a diurese for maior que
400-500ml/24h, e IRA anúrica, para débitos urinários inferiores a 50ml/2h ou
100ml/24h. O fato é que mais de 50% das IRA cursa com a forma não-oligúrica,
com volume urinário normal em torno de 1 a 2L/dia.
Na tentativa de normatização da definição e classificação da IRA desenvolveuse
o critério de RIFLE e AKI.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
História Clínica: Identificar causas (perda de volume extracelular), fatores de
risco (drogas, contrastes radiológicos) e severidade da IRA. Manifestações
clínicas como febre, mal-estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou
articulares podem estar associados a vasculites ou glomerulonefrites. Dores
lombares ou supra púbicas, dificuldade de micção, cólicas nefréticas e hematúria
podem sugerir IRA pós-renal.

Exame físico
Devem-se procurar sinais associados com a etiologia e repercussão da IRA.
Sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato
urinário para diferenciar IRA pré-renal de pós-renal. Presença de livedo reticular
e micro-infartos digitais podem sugerir doença renal tromboembólica.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Sangue: uréia, creatinina, bicarbonato, sódio, potássio, ácido úrico, cálcio
e fósforo;
Urina: sedimento urinário, sódio, creatinina, osmolaridade;
Imagem: ultra-sonografia e tomografia computadorizada (tamanho, forma,
ecogenicidade, simetria e número de rins);
Biópsia renal: casos selecionados (causa desconhecida, evolução atípica
e/ou prolongada, nefrite intersticial por drogas, necrose cortical, doença
ateroembólica).

FISIOPATOLOGIA

A injúria renal aguda pode ser causada por três mecanismos básicos:
(1) Hipofluxo renal (azotemia pré-renal) – 55-60%
(2) Lesão no próprio parênquima renal (azotemia renal intrínseca) – 35-40%
(3) Obstrução do sistema uroexcretor (azotemia pós-renal) – 5-10% A causa
de azotemia renal intrínseca mais comum é a NTA (necrose tubular aguda),
responsável por cerca de 90% dos casos neste grupo etiopatogênico.

(1) Azotemia Pré – Renal

É a elevação das escórias nitrogenadas causada pela redução do fluxo


sanguíneo renal. As principais causas são: (a) hipovolemia; (b) estados de
choque; (c) insuficiência cardíaca; (d) cirrose hepática com ascite. De tal modo,
que todas as causas estão ligadas à queda do volume circulante arterial. Quando
a PAM cai, as arteríolas aferentes vasodilatam, reduzindo a resistência vascular
do rim, evitando hipofluxo renal. Em condições normais, o fluxo sanguíneo renal
é preservado até uma PA sistólica de 80 mmhg e abaixo deste valor, a auto-
regulação não é mais capaz de evitar o hipofluxo e a partir deste ponto, instala-
se a azotemia pré-renal. Outro fator que pode levar a esta situação é o uso de
fármacos como AINE e IECA.
A Síndrome Hepatorrenal é uma forma particular me agressiva de IRA que
acomete pacientes com cirrose hepática ou outras. Ocorre vasoconstricção intra-
renal e retenção portal de líquido. Pacientes com hepatopatia avançada
apresentam aumento no volume plasmático, mas redução no volume circulante
efetivo em conseqüência da vasodilatação sistêmica e retenção portal de líquido.
No paciente cirrótico é sinal de mau prognóstico, sendo necessária recuperação
da função hepática para melhora.

(2) Azotemia renal intrínseca

É a disfunção renal aguda causada por lesão no próprio parênquima renal. Pode
cursar com oligúria (NTA, rabdomiólise, glomerulonefrites ou nefropatias
microvasculares), anúria (necrose cortical aguda, algumas glomerulonefrites) ou
não-oligúrica/poliúria (NTA por aminoglicosídeos). A injúria renal aguda por lesão
renal intrínseca é uma entidade comum entre os pacientes com patologias
graves internados em CTI. Nessas circunstâncias está associada a uma alta
letalidade (80%), mas não por causa da insuficiência renal propriamente dita, e
sim devido à gravidade da doença de base (ex: sepse com falência orgânica
múltipla). As características patológicas clássicas da IRA renal consistem em
necrose focal do epitélio tubular com descolamento de sua membrana basal e
oclusão da luz tubular por cilindros constituídos de células epiteliais integras ou
em degeneração, restos celulares ou mucoproteínas. A IRA renal, quando
isquêmica costuma se manifestar como complicação de hipoperfusão grave, já
a nefrotóxica exige extensa revisão das medicações em uso e dos
procedimentos realizados pelo paciente. Apesar da IRA renal nefrotóxica e
isquêmica corres-ponderem à maioria dos casos devemos, pela história e exame
físico, buscar informações que poderiam levar ao diagnóstico de outras causas.
Dentre estas in-formações podemos encontrar: dor no flanco associado há
fibrilação atrial ou IAM recente pensar em oclusão de veia ou artéria renal;
presença de nódulos subcutâneos, placas retinianas, livedo reticularis, isquemia
digital, manipulação recente da aorta pode ser indício de ateroembolização;
sedimento urinário ativo, edema, hipertensão e oligúria considerar hipótese de
glomerulonefrite; hipertensão grave com cefaléia, retinopatia, papiledema
sugerem hipertensão maligna; ingestão recente de drogas, febre, exantema ou
artragias sugerem nefrite intersticial aguda.

(3) Azotemia pós-renal

Tem a menor prevalência, dentre os três tipo de IRA e exige a ocorrência de


obstrução com repercussão renal bilateral, ou unilateral, com rim único. A
obstrução do colo vesical é a causa mais comum e em geral decorrente de
doença prostática, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos. A
obstrução aguda inicialmente produz vasodilatação arteriolar com aumento da
TFG, em seguida, são produzidas substâncias vasoconstrictoras reduzindo a
TFG. Se a obstrução permanecer por mais de duas a quatro semanas pode
ocorrer fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e nefropatia obstrutiva
crônica.O diagnóstico da obstrução é usualmente feito pela ultrassonografia,
com sensibilidade e especificidade de 98% e 78% respectivamente. A IRA
pósrenal costuma apresentar-se com dor supra púbica ou em flanco associada
à bexiga palpável, dor no flanco em cólica que se irradia para a bexiga pode
sugerir obstrução ureteral; nictúria, polaciúria e hesitação costumam ocorrer na
síndrome prostática. O diagnóstico propriamente dito ocorre com a rápida
melhora da função renal após a desobstrução e realização de exames
radiológicos que comprovem essa obstrução.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
TRATAMENTO:

O tratamento da IRA é multifatorial, visando aperfeiçoar a recuperação da função


renal e prevenção de novas lesões, mesmo antes da definição da causa da IRA,
inicia se com a correção da volemia, restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e
controle das manifestações de uremia.
Sempre se tenta afastar IRA renal e pós-renal, pois simples medidas podem ter
grande impacto sobre a evolução do paciente. Deve-se logo proceder a coleta
de sangue e urina visando o diagnóstico etiológico, pois procedimentos
seguintes como o uso de diuréticos podem comprometer essa avaliação. A
nutrição é fundamental, os idosos são particularmente susceptíveis, pois estima
se que 1% dos idosos da comunidade, 20% dos hospitalizados e 37% dos
institucionalizados estão subnutridos. Pacientes com IRA são de alto risco
nutricional, pois são frequentemente hipercatabólicos e com baixa ingestão de
nutrientes. A ingestão de líquidos e eletrólitos deve ser monitorada e a orientação
dietética deve controlar também algumas consequências da uremia.