Ministerio de Educación

Dirección Nacional de Educación Especial

Regional de Educación de Panamá Oeste
Servicios de Apoyo Educativo (SAE)

Anamnesis (Entrevista)

Nombre: _________________________ Cedula: ______________ Nº de Seguro Social: ___________ Fecha de la entrevista:_________

Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _________ Escolaridad: ___________
Centro Educativo: ____________________ Domicilio: ____________________Teléfono:___________
Nombre de los padre: _____________________ Edad: _____________ Ocupación: __________________
Nombre de la madre: ____________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________
Estado marital de los padres: __________________ Acudiente: _________________________

Motivo de la entrevista:
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HISTORIA DEL DESARROLLO

Como fue el proceso del embarazó:___________________________________________________________________________________

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Alto riesgo: Si No Prelacía: ____________________________________
Estado emocional de la madre durante el embarazo _______________________________________________________
Consumió bebidas alcohólicas durante el embarazo: Si No Otras: __________
Amenazas de aborto: Si No: En que tiempo: _______________________________________
Tipo de parto: Normal: Cesárea: Fórceps:
Por que: ______________________________________________________________________________
Tiempo de gestación: __________ Lloró al nacer: Si: No:
Vino envuelto en el cordón umbilical: Si: No:
Estuvo en incubadora: Si: No: Por qué: ____________________________________
Que tiempo tuvo: ________
Se puso amarillo: Si No Peso al nacer: __________ Talla al nacer: _____________

Tomo leche materna: Si No por qué: ___________________________________

A que tiempo sostuvo la cabeza_______ En que tiempo se sentó: ______ A que edad camino: _______

Gateo: Si No Como: _________________________________________________________

Edad a la que dijo su primera palabra: _________ Edad a la que hablo claramente: _____________

Presento algún problema en su lenguaje: Si No

Cual: ______________________________________________________________________________________

Edad a la que controlo esfínteres: _________

ENFERMEDADES

Asma Alergias Convulsiones Fiebres Altas Hospitalizaciones

Accidentes Operaciones Falcémico Cardiacas

Otras: ________________________________________________________________________________

Toma algún medicamento: Si No Cuál: _________________________________________

Especialistas que lo han visto:

Psicólogo: Neurólogo: Fonoaudiólogo: Psiquiatría:

ESCOLARIDAD

Asistió al pre- Kinder Si No Kinder Si No

Conducta del niño según el padre:

Tranquilo: Nervioso: Obediente: Agresivo:

Débil: Tímido: Malcriado: Alegre:

Conducta reflejada
Buena Mala Regular

Comentario del maestro(a) referente a la conducta:

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Persona que viven en el hogar:_____________

Números de hermanos: __________ Lugar que ocupa entre ellos: _____________________

Estado marital de los padres: Casados: Divorciados: Unidos: Separados:

Condición de la vivienda: Propia: Alquilada:

Dentro de la familia existen algunos de las siguientes dificultades.

Retardo Mental: Epilépticos: Paralíticos:

Sordos: Trastornos de aprendizaje: Hiperactivos:

Otros: _________________________________________________________________________________

HABITOS

Hora que duerme: _____________

Sueño: Tranquilo Intranquilo Miedo: Si No

Come bien: Si No Por qué: _____________________________________

Cumple con sus tareas: Si No Por qué: ____________________________________

Se viste solo: Si No Amarre de cordones: Si No

Abotonarse la camisa: Si No Mide peligro: Si No

Comparte con sus compañeros: Si No

Por qué: ____________________________________________________________________________________

Es un niño sobreprotegido: Si No Por qué: ____________________________________

Tiene tics nerviosos: Si No Cuales: ______________________________________

Se orina en la cama: Si No Habla dormido: Si No

Duerme solo: Si No Se levanta dormido: Si No

Con quien se lleva mejor: Mamá Papá Otros: _______________________________

HIGIENE PERSONAL
Buena Mala Regular

Empleo del tiempo libre

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Otras observaciones:
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Acudiente _____________________

Docente de Educación Especial _____________________