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Hemostasia
Inflamação
Está sempre presente nos locais que sofreram alguma forma de agressão e que,
portanto, perderam sua homeostase
Estímulos endógenos e exógenos capazes de causar lesão celular também provocam
uma complexa reação no tecido conjuntivo denominada inflamação
Reação dos vasos sanguíneos, causando acúmulo de líquido e leucócitos nos tecidos
extravasculares
O processo inflamatório visa compensa essas alterações de forma e função por
intermédio de reações teciduais, principalmente vasculares, que buscam destruir o
agente agressor.
A inflamação pode ser considerada uma defesa local, exclusivo de tecidos mesenquimais
lesados. Pode ser definida como sendo:
o Resposta local do tecido vascularizado agredido, caracterizada por alterações
do sistema vascular, dos componentes líquidos e celulares, bem como por
adaptações do tecido conjuntivo vizinho alterações resultantes de
modificações nas células agredidas que passam a adquirir comportamentos
diferentes, em relação à forma, liberação de enzimas e substâncias
farmacológicas visando destruir, diluir ou isolar o agente lesivo
o Agente lesivo se torna inflamatório quando é suficientemente intenso para
provocar tais reações e ultrapassar as barreiras de defesa, sem alterar a
vitalidade do tecido em que atua agente flogístico
o O tempo de duração e a intensidade do agente inflamatório determinam
diferentes graus ou fases de transformação nos tecidos, caracterizando uma
inflamação aguda ou crônica
Inflamação aguda: reação rápida, com evolução de alguns dias até 2 ou
3 semanas. Tem predominância de fenômenos vasculares e exsudativos
com predomínio de neutrófilos
Inflamação crônica: além do tempo mais longo de duração,
predominam as células mononucleares (linfócitos, macrófagos e
plasmócitos) e os fenômenos proliferativos
o As fases da inflamação são:
Fase irritativa
Modificações morfológicas e funcionais dos tecidos agredidos
que promovem a liberação de mediadores químicos, estes
desencadeantes das demais fases inflamatórias
Ocorre mediação química, ou seja, fenômeno em que há
produção e/ou liberação de substâncias químicas diante da
ação do agente inflamatório
Essas substâncias atuam principalmente na microcirculação do
local inflamado, provocando, dentre outras modificações, o
aumento da permeabilidade vascular
Ex: liberação de histamina pelos mastócitos, aumento da
produção de muco, contração muscular
Os fenômenos irritativos estão intimamente ligados aos
fenômenos vasculares, por envolverem a mediação química de
fármacos que agem diretamente sobre a parede vascular,
ocasionando as alterações vasculares
Fase vascular
Alterações hemodinâmicas da circulação e de permeabilidade
vascular no local da agressão
Ocorre vasodilatação, alteração do fluxo sanguíneo, da pressão
hidrostática e da distribuição do sangue da área inflamada
Hiperemia
Contração das células endoteliais, com aumento da
permeabilidade vascular
Modificações hemodinâmicas: aumento do fluxo sanguíneo,
exsudação, hemoconcentração pós exsudação, alteração na
corrente axial (marginação leucocitária)
Fase exsudativa
Característica do processo inflamatório, esse fenômeno
compõe-se de exsudato celular e plasmático, oriundo do
aumento da permeabilidade vascular, da pressão hidrostática,
que permite a passagem de proteínas e células do vaso para o
interstício
Denomina-se exsudato ao material acumulado na área
inflamada
Fase degenerativa-necrótica
Composta por células com alterações degenerativas reversíveis
ou não (nesse caso, originando um material necrótico),
derivadas da ação direta do agente agressor ou das
modificações funcionais e anatômicas consequentes das três
fases anteriores
Fase produtiva-reparativa
Relacionada à característica de hipermetria da inflamação, ou
seja, exprime os amentos de quantidades dos elementos
teciduais- principalmente de células- resultado das fases
anteriores
Essa hipermetria da reação inflamatória visa destruir o agente
agressor e reparar o tecido injuriado
As manifestações clínicas dessas fases se são por intermédio de cinco
sinais, intitulados sinais cardinais, que caracterizam a agudização do
processo inflamatório:
Tumor: causado principalmente pela fase exsudativa e
produtiva-reparativa, representadas pelo aumento de líquido
(edema inflamatório) e de células
Calor: oriundo da fase vascular, em que se tem hiperemia
arterial e, consequentemente, aumento da temperatura local
Rubor: decorrente da fase vascular, em que se tem hiperemia
arterial e, consequentemente, aumento da temperatura local
Dor: originada de mecanismos mais complexos que incluem
compressão das fibras nervosas locais devido ao acúmulo de
líquidos e células, agressão direta às fibras nervosas e ação
farmacológicas sobre as terminações nervosas; portanto,
engloba pelo menos três fases da inflamação (irritativa,
vascular e exsudativa)
Perda da função
o Decorrente do tumor (principalmente em articulações,
impedindo a movimentação) e da própria dor,
dificultando as atividades locais
Todo esse processo de restituição da normalidade tecidual é concluído pela reparação,
fenômeno inseparável da inflamação
Fatores que alteram a inflamação
o Relacionados com o agente agressor e com o hospedeiro
o Essa inter-relação estabelecida assume características particulares, ou seja,
cada hospedeiro, dependendo de suas características próprias e da relação com
as características do agente agressor, manifestará um quadro inflamatório
peculiar a seu estado pessoal
o Assim, ao se analisar um processo inflamatório, deve-se observar
principalmente o binômio Agressão-reação que variam segundo:
Agente agressor:
Tipo: a natureza dos agentes agressores pode ser física, química
ou biológica; cada um desses tipos provoca uma reação
inflamatória particular, para cada um deles existem subtipos
que também interferem diretamente na reação inflamatória.
Assim, a agressão por calor ou pela eletricidade, determinam
reações diferentes, bem como um bacilo pode provocar
quadros inflamatórios diversos provocados por bactérias
Características do agente: as características determinam
reações inflamatórias típicas, e elas envolvem principalmente a
Fonte geradora agentes físicos;
Composto ativo agentes químicos;
Família, gênero e espécie agentes biológicos
Intensidade do agente: Quanto maior a intensidade maior será
a resposta inflamatória, dependendo das características do
hospedeiro
Tempo de exposição: Quanto maior o tempo de exposição ao
agente, maior será a resposta inflamatória
Capacidade de invasão: A capacidade do agente invasor de
ultrapassar as barreiras de defesa do organismo
Hospedeiro
Estado de saúde: indivíduos já portadores de outras doenças
podem manifestas quadros inflamatórios mais graves. É o caso,
por exemplo, de portadores de diabetes mellitus, por
possuírem dificuldade de reparação
Estado nutricional: carência de vitaminas e de proteínas pode
interferir no sistema de defesa do organismo, originando
inflamações com características diversas
Estado hormonal: existem hormônios que favorecem a
inflamação (chamados protoflogísticosaumentam a
permeabilidade vascular) e os que evitam ou diminuem a
inflamação (os antiflogísticos diminuem a permeabilidade
vascular)
Local agredido
Suprimento sanguíneo: em geral os tecidos vascularizados são
mais resistentes a agressão, uma vez que o processo
inflamatório se instala mais rapidamente; tecidos não-
vascularizados, como córnea e cartilagem, primeiro devem
desenvolver neovascularização para depois iniciar seu
mecanismo de defesa
Mecanismos de destruição do agente
o Ocorrem principalmente na fase dos fenômenos exsudativos, através da ação
de neutrófilos, numa sequência que ocorre da seguinte forma:
1. Pavimentação: adesão dos leucócitos à parede dos vasos. Ocorre
devido ao fluxo mais lento do sangue e por ação de substâncias que
promovam adesividade
2. Diapedese ou migração: os neutrófilos migam através da parede
vascular, até que alcançam o interstício
3. Fagocitose: característica de englobar no seu citoplasma uma
partícula e é exercida principalmente por macrófagos e neutrófilos.
Divide-se em 3 partes: reconhecimento, ingestão e digestão
Reconhecimento: para que um neutrófilo ou monócito
reconheça uma partícula é necessário que ela esteja envolvida
por um fator plasmático (opsonização). Esse fator pode ser um
anticorpo ou fragmento do complemento
Ingestão: ocorrido o reconhecimento, o neutrófilo ingere
rapidamente a partícula através de pseudópodes que
circundam a partícula formando o fagossoma lisossomos
digerem até a parede do fagossoma, fundem-se com ele e
vertem enzimas em seu interior
Digestão: consiste na degradação da partícula pelas enzimas,
pelo pH ácido e por outros produtos lisossômicos
Conceito de fenômenos vasculares
o Modificações hemodinâmicas da microcirculação comandadas por mediadores
químicos durante fenômenos irritativos e menos frequentemente por ação
direta do agente flogógeno
o Ocorre vasodilatação, alteração do fluxo sanguíneo, da pressão hidrostática e
da distribuição do sangue na área inflamada
o Hiperemia
o Contração das células endoteliais, com aumento da permeabilidade vascular
o Modificações hemodinâmicas: aumento do fluxo sanguíneo, exsudação,
hemoconcentração pós exsudação, alteração na corrente axial (marginação
leucocitária)
o Vasoconstrição passageira
Ação do flogógeno sobre fibras nervosas vasoconstrictoras
Liberação de endotelina 1 por lesão direta
o Vasodilatação arteriolar
Por ação da histamina
Pelo reflexo axônico: acionado pela substância P e histamina
o Hiperemia ativa transitória com fluxo rápido
o Hiperemia passiva reduz a velocidade do fluxo
o Vênulas maiores sofrem vasoconstrição aumentando o pH na microcirculação
o A presença de mediadores causa aumento da permeabilidade vascular
o Início da exsudação de plasma para o interstício
Exsudação líquida
o Hipóxia local aumento da excreção de catabólitos
o No início da vasodilatação, quando surge o fluxo mais lento, os leucócitos
deixam o centro da corrente sanguínea e se deslocam para a margem
Fenômenos exsudativos
o A grande variedade e complexidade de características permite classificar os
tipos de inflamação
o Embora independentes, geralmente, a exsudação plasmática precede a celular
o Exsudação leucocitária é o elemento morfológico mais característico da
inflamação
o Exsudação plasmática: geralmente, inicia-se nas fases inicias da hiperemia e se
mantem durante o processo inflamatório, a quantidade de proteínas no líquido
exsudado é variável
A saída de plasma depende principalmente do aumento da
permeabilidade vascular
Formação de poros interendoteliais, por contração do citoesqueleto
endotelial venular, principalmente
Mediadores: histamina, prostaglandinas, substância P, leucotrienos
As proteínas exsudadas aumentam a pressão oncótica intersticial
Enzimas plasmáticas ativadas no interstício ou enzimas de células
exsudadas atuam sobre a SFA, quebram moléculas de proteoglicanos e
aumentam a hidrofilia local
Células mesenquimais sintetizam ácido hialurônico: interstício mais
hidrofílico
Circulação linfática: sobrecarga, sendo que, exsudato comprime e
deforma vasos com perda da eficiência da drenagem
Saída de anticorpos e de complementos com ação inibitória, lítica e
opsonizadora sobre microrganismos
Fibrinogênio exsudado se polimeriza e forma uma rede sólida de fibrina
(favorece migração de leucócito e serve como barreira contra
microrganismos)
Permite a saída de antiproteases
Removem radicais livres
Pode ser classificado de 3 formas:
Seroso: Pobre em fibrinogênio- fibrina e em leucócitos
o Poucas células, inclusive leucócitos;
o Pouco efeito lesivo, provocando geralmente apenas
efeitos compressivos, ex: compressão nos pulmões
Fibrinoso: Rico em fibrinogênio- fibrina
o Mais comuns nas superfícies tanto da serosa quanto
nas mucosas
o Serosas evolução para fibrose
o Mucosas são degradadas
o Ex: pneumonia
Purulento: Rico em neutrófilos e macrófagos
o Composto por: pus líquido de densidade, cor e cheiro
variáveis, constituído por soro, exsudato e células
mortas- principalmente neutrófilos e macrófagos- e
restos teciduais necróticos (por causa da morte de
liquefação induzida pelo processo de fagocitose)
o O pus pode conter também o agente biológico:
bactérias, fungos..
o Dependendo do local da inflamação recebe nome
diferentes:
Epiderme: pústula
Derme: furúnculo
No tecido celular subcutâneo: antraz
Cavidades: empiema
Interior dos tecidos: abscesso
Espalhado dentro dos tecidos: flegmão
Elementos relevantes dos exsudatos
Líquido plasmático com concentração protéica
Fibrinogênio- fibrina
Leucócitos:
o Neutrófilos: primeira linha de defesa do organismo,
granulócitos de maior população=70% dos leucócitos,
apresentam de 9 a 12 micrômetros de diâmetro,
podem ser em bastonete (aumento infecção) ou
segmentados, deixam os vasos sanguíneos quando
estimulados por agentes quimiotáticos
Anafilatoxinas, principalmente C5a
Leucotrienos, mais intensamente o LTBA
Quimiocinas do grupo C-X-C
Substância P
Fator quimiotático de alto PM armazenado em
mastócitos e basófilos
Produtos bacterianos solúveis
Sua função é a fagocitose. Os grânulos
azurófilos e os grânulos específicos possuem,
enzimas digestivas e atuam nos fagossomos
Grânulos neutrofílicos específicos:
Citocromo
Lisozima
Lactoferina
Proteína ligadora de vitamina b12
Colagenase
o Monócitos
Fagocitam especialmente células e bactérias
revestidas com o complemento,
imunoglobulinas e lectinas uma vez que têm
receptores para C3b, Fc e para carboidratos
existentes na parede bacteriana. São ativados
principalmente por:
Bactérias e protozoários intracelulars
Fungos diversos
Ativadores de macrófagos liberados
por LT (Th1 e TCD8+), sobretudo IFNy
Para levar a efeito a atividade fagocitária
dispõem de uma série de enzimas tais como:
colagenases, elastase, ativador do
plasminogênio
Atividade angiogênica dos macrófagos:
associada com a sua atividade secretora e
necessita de ativação específica. LPS induz
atividade angiogênica, assim como baixas
tensões de oxigênio e altas com concentrações
de lactato, piruvato ou de íons H+, citocinas
IFN-y, GM-CFS, PAF, MCP
Para estimular a angiogênese liberam
produtos como PDGF, IL-6 e HAF e angiotropina
o Linfócitos
São os mais numerosos leucócitos
agranulócitos
20-40% de contagem de leucócitos
Podem ser classificados como pequenos (6-10
micrometros), médios e grandes
São células esféricas com núcleo densamente
corados e delgada borda citoplasmática
acinzentada
Função:
B diferenciação em plasmócitos
T destruição de células infectadas
por vírus
o Basófilos
Leucócitos menos numerosos
Menos de 2% dos leucócitos do sangue
Possuem núcleo volumoso de forma retorcida
e irregular
Citoplasma repleto de grânulos basófilos
Peroxidase
Heparina
Histamina
Condroitim sulfatado
A membrana citoplasmática possui receptores
para Ige
Estímulos que provocam a saída dos grânulos
são os mesmo dos mastócitos
o Eosinófilos
Exercem atividade fagocitária com menor
eficiência que as PMN
Fagocitam imunocomplexos e microrganismos
São capazes de destruir helmintos nos tecidos
Aderem ao verme e degranulam liberando
produtos como MBO, neurotoxina e radicais
livres derivados do oxigênio que são lesivos
para o helminto
Pequena atividade fagocitária
Grande capacidade de realiza exocitose e
explosão respiratória quando ativados,
eliminando peróxido de hidrogênio,
superóxido e radicais hidroxila
Explosão respiratória: conjunto de alterações
metabólicas coordenadas que têm início
quando o fagócito recebe estímulo para
englobamento com grande aumento no
consumo de oxigênio
O oxigênio consumido é transformado em
metabólitos muito reativos
Acreditava-se que o oxigênio fosse utilizado na
respiração mitocondrial para a síntese de ATP
para a endocitose início 30 segundos após o
estímulo para a endocitose
o Mastócitos
Célula globosa, grande, com citoplasma
carregado de grânulos basófilos
Produzem e armazenam mediadores químicos
do processo inflamatório
Núcleo esférico e central geralmente
mascarado pela grande quantidade de
grânulos
o Plaquetas
Fragmentos citoplasmáticos móveis envolvidos
por uma membrana plasmática
Se originam a partir de magacariócitos da
medula óssea
Discos anucleados
Promovem a coagulação do sangue e auxiliam
no reparo da parede de vasos sanguíneos,
evitando a perda de sangue
Trombócitos
Fonte de mediadores da inflamação, os quais
ficam armazenados em seus grânulos
Sintetizam tromboxano e lipoxinas
Eventos da exsudação celular
1. Marginação leucocitária
Pavimentação, aderência, deslocamento, diapedese,
Moléculas de adesão na superfície do endotélio e de leucócitos
PMN neutrófilos: mais numerosos e apresentam receptores
para vários quimiotáticos: predominam nas primeiras 24 horas
Diversas modificações sofridas pelas células após a exsudação
e migração de leucócitos nas diferentes fases tornam o
exsudato muito dinâmico
A primeira modificação funcional: aumento da sobrevivência
o Leucócitos sofrem estímulos de citocinas que ativam
células antiapopitóticas
o A ativação de linfócitos, produzindo citocinas e
quimiocitocinas comandam as modificações
subsequentes das células do exsudato
o Citoplasma dos linfócitos fica aumentado
linfoblastos
o Venulas adquirem endotélio cubóide
o Macrófagos se fundem originando as células gigantes
Uma inflamação crônica infecciosa não se cura porque:
Os mecanismos pró-inflamatórios estão parcialmente inibidos
pelos anti-inflamatórios, assim o agente persiste irritando e
mantendo a inflamação, ao contrário de agudas em que
antiproteases e removedores de radicais livres solucionam a
inflamação
Os mecanismos anti-inflamatórios são ineficientes, permitindo
ação exacerbada dos pró-inflamatórios
Surgem porque os mecanismos de eliminação da causa
fracassaram, ou porque surgem fenômenos de auto-agressão
imunitária
Na inflamação aguda tem tempo de cura relacionado com a
eficácia dos processos de eliminação da cauda e dos
mecanismos de resolução
Mecanismos de resolução:
o Locais:
Modificações em receptores das células do
exsudato e dos tecidos
Geração local de mediadores com efeito anti-
inflamatório
Mudança comportamental celular (apoptose
ou, ao sobreviver adquirem funções anti-
inflamatórias)
Exsudação de células com função reguladora
o Sistêmicos
Cura com restituição da integridade anatômica
e funcional enterocolites com ulceração
superficial extensa: febre tifoide, gastrites,
enterites, proctites catarrais, fígado
Cura por cicatrização comprometimento da
muscular própria: inflamações destrutivas do
tecido nervoso, músculos esqueléticos e
cardíacos, glomerulonefrites
Cura por cicatrização em serosas ocorre
principalmente na presença e derrames
serosos exuberantes, a presença de fibrina e
fibrinopeptídeos estimulam os fibroblastos
tecido de granulação e posteriormente o tc
vascularizado
Cura por encistamento eliminação do
exsudato por absorção, organização, vias
naturais ou neoformadas mas pode
permanecer no local devido a falhas ou
presente em muita quantidade
O exsudato encistado poderá ser
estéril ou se transformar em foco
latente de infecção
Cura por calcificação progressão da parte
periférica para a central do exsudato ou do
tecido necrótico; poderá ser parcial ou total
tuberculose
Processos de cura anatômica, por cicatrização,
pode evoluir clinicamente com funcionamento
insuficiente endocardite, hepatite,
peribronquite